? Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2026

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: dr n. o zdr. Agnieszka Bałanda-Bałdyga

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktor prowadzący: Anna Gardyniak

Redaktor: Małgorzata Piotrowicz

Producent: Anna Bączkowska

Ilustracja na okładce: Urszula Salamończyk

Projekt okładki i stron tytułowych: Katarzyna Konior/bluemango.pl

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2025 r. (Wydanie I)

Warszawa 2025

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN: 978-83-01-24790-4

DOI: https://doi.org/10.53271/2025.174

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.: Michał Latusek

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: br.pzwl@pwn.pl

O Autorach

dr n. med. i n. o zdr. Monika Salamończyk

Położna, specjalistka w dziedzinie pielęgniarstwa neonatologicznego, wieloletni nauczyciel akademicki prowadzący zajęcia w pracowni neonatologicznej i w oddziale patologii noworodka, autorka publikacji z zakresu praktycznych umiejętności w opiece nad noworodkiem.

Zakład Dydaktyki Ginekologiczno-Położniczej

Wydział Nauk o Zdrowiu

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. i n. o zdr. Grażyna Bączek

Położna, kierownik Zakładu Dydaktyki Ginekologiczno-Położniczej na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym, dyrektor ds. Położnych i Pielęgniarek w Szpitalu św. Zofii w Warszawie, konsultant wojewódzki w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologicznego i położniczego, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Położnych.

Zakład Dydaktyki Ginekologiczno-Położniczej

Wydział Nauk o Zdrowiu

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. i n. o zdr. Magdalena Bednarczyk

Neurologopeda, certyfikowany doradca laktacyjny, specjalista wczesnej interwencji i wspomagania rozwoju małego dziecka, wieloletni wykładowca akademicki prowadzący zajęcia na oddziale patologii noworodka, autorka publikacji z zakresu żywienia i rozwoju dzieci urodzonych przedwcześnie. Od 25 lat pomaga dzieciom urodzonym przedwcześnie, noworodkom i niemowlakom w karmieniu naturalnym, terapeutycznym oraz kontroluje rozwój mowy i komunikacji.

Dziecięcy Szpital Kliniczny

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Oddział Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka

Szpital Specjalistyczny św. Zofii w Warszawie

dr n. med. i n. o zdr. Mariola Błachnio

Położna, specjalistka w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego, wieloletni nauczyciel akademicki prowadzący zajęcia teoretyczne i praktyczne z zakresu perinatologii, w oddziale patologii ciąży oraz położnictwa, autorka publikacji z zakresu edukacji przedporodowej oraz pierwszej pomocy przedmedycznej. Absolwentka Studiów Podyplomowych w zakresie dydaktyki ratownictwa przedmedycznego. W ramach aktywności zawodowej prowadzi zajęcia szkoły rodzenia oraz edukacji w zakresie pierwszej pomocy dla noworodka wśród rodziców i opiekunów.

Zakład Dydaktyki Ginekologiczno-Położniczej

Wydział Nauk o Zdrowiu

Warszawski Uniwersytet Medyczny

mgr fizjoterapii Anna Dylewska-Domiza

Fizjoterapeuta neonatologiczny z wieloletnim doświadczeniem w pracy z wcześniakami, noworodkami z wadami wrodzonymi i złożonymi problemami medycznymi, a także z ich rodzicami. Autor publikacji naukowych z tematyki doświadczeń noworodka w środowisku intensywnej terapii. Uczestnik oficjalnego szkolenia NIDCAP - jeden z dwóch specjalistów w Polsce realizujących ten program.

Klinika Intensywnej Terapii i Wad Wrodzonych Noworodków i Niemowląt

Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

dr n. hum. Marzena Machoś

Logopeda, specjalistka wczesnej logopedii klinicznej, filolog, wieloletni nauczyciel akademicki i szkoleniowiec, autorka i współautorka kilkunastu książek z zakresu terapii małego dziecka, autorka pierwszej polskojęzycznej monografii o diagnozie i terapii niemowląt z krótkim wędzidełkiem języka.

Śląskie Centrum Niemowlaka Guguhopla w Zabrzu

mgr położnictwa Maria Rabiej

Położna, specjalistka w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego dla położnych, edukator do spraw laktacji, wieloletni nauczyciel akademicki prowadzący zajęcia praktyczne na oddziale położniczo-noworodkowym.

Zakład dydaktyki Ginekologiczno- Położniczej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Przedmowa

Z ogromną satysfakcją oddaję w ręce Czytelników monografię pt. Procedury w opiece nad noworodkiem i niemowlęciem - opracowanie, które łączy szeroki wymiar praktyczny i dydaktyczny, stanowiąc jednocześnie kompendium wiedzy oparte na aktualnych standardach opieki neonatologicznej.

Noworodek, zarówno zaraz po urodzeniu, jak i w czasie krótkiego pobytu na oddziale neonatologicznym, jest podmiotem wielu procedur medycznych. Ich wykonywanie wymaga nie tylko znajomości przepisów i rekomendacji towarzystw naukowych, ale przede wszystkim profesjonalizmu, empatii i troski o bezpieczeństwo najmłodszego pacjenta oraz jego matki. Szpitalne środowisko, choć nieodzowne, pozostaje dla matki i dziecka przestrzenią obcą i wymagającą szczególnej uważności ze strony personelu. To właśnie wysoka jakość opieki, rzetelność i zaufanie stanowią fundament relacji pomiędzy rodziną a personelem medycznym.

Niniejsza publikacja została przygotowana przez zespół doświadczonych dydaktyków, nauczycieli akademickich i praktyków - ich wiedza, poparta wieloletnim doświadczeniem klinicznym, znalazła odzwierciedlenie w każdym rozdziale książki. Autorzy w sposób zwięzły i syntetyczny przedstawili zagadnienia opieki nad dzieckiem od momentu narodzin, przez okres hospitalizacji, aż po pierwsze tygodnie życia w środowisku domowym.

W opracowaniu uwzględniono zarówno procedury podstawowe, jak i te wykonywane w oddziałach o wysokim stopniu referencyjności. Szczególną wartość stanowią zamieszczone algorytmy, w tym te dedykowane sytuacjom szczególnym oraz praktyczne wskazówki przydatne w codziennej pracy klinicznej. Bogaty materiał ilustracyjny, autorskie zdjęcia czynią książkę nie tylko cennym źródłem wiedzy, ale również praktycznym narzędziem edukacyjnym.

Monografia ta będzie nieocenionym wsparciem w procesie kształcenia przeddyplomowego i podyplomowego studentów położnictwa, pielęgniarstwa oraz ratownictwa medycznego, a także dla położnych i pielęgniarek specjalizujących się w dziedzinie pielęgniarstwa neonatologicznego. Będzie również doskonałym przewodnikiem w codziennej pracy zawodowej oraz cenną pomocą dla osób sprawujących opiekę nad noworodkiem w warunkach domowych.

Mam nadzieję, że niniejsze opracowanie przyczyni się do dalszego podnoszenia jakości opieki nad noworodkiem i jego rodziną, inspirując do refleksji, rozwoju zawodowego i doskonalenia praktyki klinicznej - zawsze z poszanowaniem godności najmłodszego pacjenta i jego rodziców.

dr hab. n. med. i n. o zdr. Grażyna Bączek

kierownik Zakładu Dydaktyki Ginekologiczno-Położniczej

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

1Procedury wykonywane u noworodka po urodzeniuMonika SALAMOŃCZYK

Narodziny są związane z utratą komfortowego środowiska wewnątrzmacicznego i rozpoczęciem życia w środowisku zewnętrznym. Noworodek po przebyciu trudnej drogi na świat podejmuje samodzielnie podstawowe funkcje życiowe. Pierwsze godziny po urodzeniu zaliczane są do najistotniejszych etapów w rozwoju osobniczym człowieka. Określane są jako krytyczny czas dla jego dalszego rozwoju. Szczególnie podatny na działanie niekorzystnych bodźców jest układ nerwowy. Zalecaną metodą ułatwiającą adaptację noworodka do życia pozamacicznego jest kontakt "skóra do skóry". Od momentu narodzin matka i noworodek - dzięki biologicznej więzi utworzonej już w życiu prenatalnym - są gotowi do optymalnego funkcjonowania w bezpośredniej fizycznej bliskości. Po urodzeniu więź biologiczna powinna być podtrzymywana głównie przez karmienie piersią, natomiast tworzeniu więzi psychicznej i fizycznej sprzyja kontakt wzrokowy, obecność, dotyk, mówienie do dziecka, a w szczególności kontakt "skóra do skóry".

Słowa kluczowe: kontakt "skóra do skóry" - oznakowanie - odpępnienie - pomiary antropometryczne

1.1. Kontakt "skóra do skóry" po porodzie drogami natury

Kontakt "skóra do skóry" polega na ułożeniu nagiego dziecka bezpośrednio po urodzeniu, w pierwszych minutach życia, jeszcze przed przecięciem pępowiny, na nagiej, suchej klatce piersiowej matki.

Zasady:

" Najbezpieczniej jest ułożyć noworodka na boku z główką skierowaną do piersi.

" Należy go delikatnie osuszyć pieluchą tetrową (mokrą pieluchę odłożyć na bok), a następnie ochronić przed utratą ciepła suchą, ogrzaną bielizną (ręcznikiem, kocykiem, pieluchą, serwetą), przykrywając głowę i plecy.

" Należy poprosić matkę, aby objęła rękoma dziecko. Można też wykorzystać pomoc osoby asystującej przy porodzie.

Rycina 1.1. Ułożenie noworodka po urodzeniu.

" W tym czasie należy dokonać oceny wg skali Apgar, oznakować i odpępnić noworodka.

" Zaleca się, aby ta procedura trwała co najmniej dwie godziny. Nie powinna być ona przerywana.

" Kontakt należy wstrzymać w sytuacji zagrożenia życia lub zdrowia dziecka bądź matki i fakt ten odnotować w dokumentacji medycznej.

" Jeżeli stan noworodka nie pozwala na przeprowadzenie kontaktu, należy go rozpocząć natychmiast, gdy będzie to możliwe.

" Gdy przeciwskazaniem do bliskości jest stan matki, kontakt może, a nawet powinien przejąć ojciec dziecka.

" Rutynowe procedury (badanie noworodka, pomiary antropometryczne) powinny być wykonane dopiero po zakończonym pierwszym kontakcie.

" W trakcie jego trwania należy zachęcać matkę do rozpoznania momentu gotowości noworodka do podjęcia karmienia piersią:

- ssanie palców kończyny górnej

- ruchy głowy w kierunku brodawki sutkowej.

" Po rozpoczęciu karmienia należy kontrolować cechy prawidłowego przystawienia do piersi i w razie konieczności pomóc matce.

" W czasie rutynowych i niezbędnych procedur wykonywanych u matki po porodzie (poród łożyska, kontrola dróg rodnych, szycie krocza) należy jej pomóc trzymać okrytego noworodka na klatce piersiowej i monitorować jego:

- oddychanie

- zabarwienie powłok skórnych

- zachowanie.

" W czasie zabiegów położniczych, które wymagają krótkotrwałego znieczulenia ogólnego (np. ręczne wydobycie łożyska), wskazane jest czasowe przerwanie kontaktu "skóra do skóry". Jego wznowienie powinno nastąpić w momencie, gdy matka jest w stanie świadomie go nawiązać lub kontynuować.

1.2. Kontakt "skóra do skóry" w sytuacjach szczególnych

Nieco inaczej należy postępować w sytuacjach szczególnych, takich jak:

" cięcie cesarskie

" poród bliźniaczy

" narodziny wcześniaka

" narodziny noworodka z wadą rozwojową,

ze względu na możliwość wystąpienia powikłań lub stanów zagrożenia życia.

Zasady:

" W przypadku cięcia cesarskiego w znieczuleniu ogólnym kontakt "skóra do skóry" powinien być rozpoczęty najwcześniej, jak to jest możliwe (optymalnie przed upływem 2 godzin od porodu). Matka musi być zdolna do rozpoczęcia świadomego kontaktu z noworodkiem.

" W przypadku cięcia cesarskiego w znieczuleniu przewodowym kontakt matki z dzieckiem powinien być rozpoczęty w sali operacyjnej i kontynuowany w sali pooperacyjnej do zakończenia pierwszego karmienia, jednak nie krócej niż jedną godzinę. Zaleca się wcześniejsze pokazanie dziecka matce, tuż po wydobyciu go przez operatora. W obu przypadkach technika kontaktu "skóra do skóry" powinna być taka, jak w przypadku porodu drogami i siłami natury. Należy zwrócić uwagę na ułożenie dziecka w stosunku do rany pooperacyjnej, która nie powinna być uciskana.

" Zwyczajem staje się obecność ojca w sali cięć cesarskich oraz realizacja przez niego kontaktu "skóra do skóry". W niektórych ośrodkach nie jest możliwe przeprowadzenie tej procedury, ze względu na nieodpowiednie warunki lokalowe. W przypadku braku miejsca do wdrażania kontaktu przez ojca, można zaproponować obszar poza salą operacyjną i cały czas nadzorować przebieg procedury.

" Jeżeli kobiecie nie towarzyszy partner, a kontakt zakończono przedwcześnie, dziecko urodzone w dobrym stanie powinno być ubrane i znajdować się w łóżeczku w zasięgu wzroku matki.

" Po przewiezieniu matki do sali pooperacyjnej należy wznowić kontakt ze skórą matki - ułożyć nagiego noworodka na klatce piersiowej i zadbać o odpowiednie jego okrycie i zabezpieczenie. Przywrócony kontakt powinien trwać do zakończenia karmienia, a nawet dłużej - tyle, ile życzą sobie matka i dziecko.

" Nieco inaczej jest podczas porodu bliźniaczego, w którym dochodzi do opóźnionego pierwszego kontaktu. W przypadku dobrego stanu u noworodków pierwszemu bliźniakowi kontakt zapewnia ojciec dziecka lub układa się go pod promiennikiem do momentu urodzenia drugiego dziecka. Oba noworodki umieszcza się na klatce piersiowej matki, zapewniając pomoc w prawidłowym okryciu dzieci i przystawieniu do piersi aktywnego noworodka.

" W przypadku innych sytuacji położniczych (np. poród zabiegowy z użyciem próżniociągu lub kleszczy, interwencje położnicze w czasie III i IV okresu porodu) może zaistnieć potrzeba opóźnienia lub przerwania kontaktu. Nie stanowią one jednak przeciwskazania do podjęcia kontaktu, jeśli stan matki i dziecka jest dobry. Pierwszego kontaktu nie powinny zaburzać czynniki takie jak: niewystarczająca liczba personelu medycznego, przyczyny organizacyjne szpitala lub wygoda personelu. Nie może go opóźnić lub przerwać wykonywanie pomiarów antropometrycznych, badanie noworodka w dobrym stanie, szczepienie lub wykonanie procedury profilaktyki noworodkowego zapalenia spojówek. U noworodków wymagających podania przed pierwszym karmieniem szczepionki WZW typu B i immunoglobuliny anty-HBS drogą iniekcji domięśniowej dopuszcza się ich wykonanie w czasie kontaktu na brzuchu/klatce piersiowej matki.

" W przypadku wcześniaków urodzonych blisko terminu porodu (tzw. późne wcześniaki, 34.-36. tydzień życia płodowego) w dobrym stanie ogólnym (wydolnych krążeniowo i oddechowo) można rozważyć pozostawienie ich w kontakcie z matką tylko w przypadku wnikliwej obserwacji przez personel medyczny. Czas kontaktu jest uzależniony od stanu klinicznego matki i dziecka.

" Noworodki z wadą rozwojową, która nie zagraża życiu i nie wymaga natychmiastowej interwencji chirurgicznej, stabilne krążeniowo i oddechowo, mogą przebywać z matką w kontakcie bezpośrednim ze względu na korzyści psychiczne. Należy jednak poddać je szczególnej obserwacji.

" W przypadku stwierdzenia łagodnych zaburzeń termoregulacji u noworodków donoszonych, w dobrym stanie ogólnym, w czasie trwania kontaktu z matką należy upewnić się, czy dziecko jest prawidłowo ułożone na jej klatce piersiowej i dobrze okryte. Jeżeli temperatura ciała nadal jest nieprawidłowa, należy dziecko umieścić w inkubatorze i przenieść do oddziału neonatologicznego w celu podjęcia obserwacji.

1.3. Ocena wg skali Apgar

W pierwszej minucie życia należy po raz pierwszy ocenić noworodka wg skali Apgar. Służy ona do szybkiej oceny stanu ogólnego, pomaga podjąć decyzję co do dalszego postępowania. Jeżeli nie ma przeciwwskazań zdrowotnych, ocena ta może być dokonana na klatce piersiowej matki. Przeprowadzana jest przez lekarza neonatologa lub przez położną prowadzącą poród. Wyniki oceny należy odnotować w dokumentacji medycznej.

Tabela 1.1. Skala Apgar

CECHA

2 punkty

1 punkt

0 punktów

KOLOR SKÓRY

A - appearance

całe ciało różowe

tułów zaróżowiony, kończyny sine

sinica, bladość

CZYNNOŚĆ SERCA

P - pulse

powyżej 100/minutę

poniżej 100/minutę

brak

REAKCJA NA BODŹCE

G - grimace

kaszel/kichanie

grymas

brak

NAPIĘCIE MIĘŚNIOWE

A - activity

napięcie prawidłowe, kończyny w zgięciu

słabe napięcie, kończyny lekko zgięte

brak napięcia, wiotkość

ODDECHY

R - respiration

głośny płacz

nieregularne

brak

Noworodki urodzone w stanie dobrym w 1. minucie życia (8-10 punktów w skali Apgar) ponownie należy ocenić w 5. minucie życia.

Noworodki urodzone:

" w stanie średnim w 1. minucie życia (4-7 punktów w skali Apgar)

" w stanie ciężkim w 1. minucie życia (0-3 punktów w skali Apgar)

należy ponownie ocenić w 3., 5. i 10. minucie życia.

Dokonując oceny poszczególnych cech, należy określić:

" czynność serca - przy pomocy fonendoskopu lub oceniając tętnienie pępowiny (dopóki tętni)

" oddechy - obserwując ruchomość klatki piersiowej

" napięcie mięśniowe - obserwując ułożenie kończyn

" reakcje na bodźce - obserwując reakcję na wprowadzenie cewnika do nosa w czasie odsysania (u noworodków, które nie wymagają odśluzowania, nie wykonuje się tej procedury)

" zabarwienie powłok skórnych - obserwując kolor skóry i śluzówek.

1.4. Odśluzowanie

Nie należy wykonywać odśluzowania u noworodków urodzonych w dobrym stanie ogólnym. Odessanie z jamy ustnej, gardła oraz nosa zalegającej wydzieliny należy wykonać w przypadku:

" niedrożności dróg oddechowych spowodowanej zaleganiem płynu owodniowego, krwi, mazi płodowej, smółki

" dzieci matek HIV(+) (podrozdz. 11.5)

1.5. Oznakowanie

Przed przecięciem pępowiny należy założyć noworodkowi dwie opaski identyfikacyjne wokół nadgarstków obu rąk lub kostek obu nóg.

Na opasce należy umieścić:

" imię i nazwisko matki

" płeć dziecka: "s" - syn, "c" - córka

" datę i godzinę urodzenia.

Rycina 1.2. Umieszczenie danych na opasce identyfikacyjnej.

Zasady:

" W przypadku ciąży mnogiej należy podać kolejność narodzin noworodków, używając cyfr rzymskich: bl. I, bl. II.

" Opaski można nałożyć po potwierdzeniu prawidłowości umieszczonych na nich danych przez rodziców.

" Zakładając opaskę, należy zwrócić uwagę, aby nie była założona zbyt luźno lub zbyt ciasno - należy podłożyć palec pod opaskę w momencie zapinania zatrzasku, tak by nie uciskać kończyny noworodka.

" Nie wolno ściągać opasek w czasie pobytu dziecka na oddziale.

" W przypadku braku opaski należy potwierdzić tożsamość noworodka i umieścić na kończynie nową opaskę.

" Wypisując noworodka ze szpitala, należy jedną opaskę zostawić na kończynie dziecka, a drugą dołączyć do dokumentacji.

1.6. Odpępnienie noworodka

Optymalny czas odpępnienia uzależniony jest od stanu noworodka.

" Odpępnienie wczesne - do 15 sekund od urodzenia - należy wykonać:

- u noworodków matek HIV(+)

- w przypadku konfliktu serologicznego

- w przypadku konieczności przeprowadzenia czynności z zakresu resuscytacji oddechowo-krążeniowej (RKO) u noworodka.

" Odpępnienie opóźnione - po 60 sekundach od urodzenia lub do momentu ustania tętnienia pępowiny.

Procedura ta jest korzystna dla noworodków donoszonych ze względu na większą ilość krwi krążącej, zapasy żelaza, poprawę adaptacji układu krążenia, u wcześniaków dodatkowo ze względu na zmniejszenie ilości wylewów wewnątrzczaszkowych, zmniejszenie częstości martwiczego zapalenia jelit. Należy pamiętać, że późne odpępnienie może być związane z hiperbilirubinemią.

W przypadku noworodków urodzonych przedwcześnie warunkiem wykonania opóźnionego odpępnienia jest stabilny stan oraz zapewnienie w sali porodowej temperatury ok. 26°C.

Wykonanie procedury:

" Ułożyć pępowinę na dłoni i zacisnąć pierwszy kleszcz Kochera.

" Przesunąć zaciśnięte palce na sznurze pępowiny od kleszczy Kochera w stronę noworodka na długości pępowiny ok. 3 cm - tak by krew nie znajdowała się w tym odcinku pępowiny.

" Zapiąć drugi kleszcz Kochera w odległości ok. 3 cm od pierwszego i przeciąć pępowinę pomiędzy nimi.

" Założyć sterylny zacisk na pępowinie w odległości ok. 2 cm od pierścienia pępowinowego - u wcześniaków należy zostawić dłuższy kikut pępowiny w celu założenia cewnika do żyły i/lub tętnicy pępowinowej.

" Odciąć pozostały fragment pępowiny ok. 0,5-1 cm od zacisku.

" Sprawdzić, czy zacisk obejmuje cały przekrój pępowiny, a w niej wszystkie naczynia, oraz osuszyć to miejsce jałowym gazikiem.

" Owinąć kikut pępowiny jałowym gazikiem, który należy zdjąć po kilku godzinach - pozostawienie opatrunku na dłużej może opóźniać wysychanie kikuta.

" Zacisk należy usunąć w drugiej dobie życia noworodka, zwracając uwagę na proces wysychania pępowiny.

1.7. Sprawdzanie drożności przewodu pokarmowego

Po urodzeniu należy dokonać obserwacji odbytu oraz przebiegu pierwszego karmienia (tor oddechowy, połykanie pokarmu, ulewanie pokarmu).

U noworodków urodzonych w dobrym stanie ogólnym i bez obciążeń prenatalnych w zakresie wad przewodu pokarmowego rutynowo nie sprawdza się cewnikiem drożności przełyku i odbytu.

1.8. Pobranie krwi pępowinowej

Po odpępnieniu można pobrać krew z tętnicy lub żyły pępowinowej - najlepiej do 10. minuty od urodzenia noworodka - w celu wykonania wstępnych badań laboratoryjnych. Procedura ta zmniejsza ryzyko anemii, zakażenia i nie naraża noworodka na występowanie doznań bólowych związanych z pobieraniem próbki krwi z pięty lub żyły. Można ją pozyskać:

" z matczynej części od strony łożyska - preferowana technika

" z fragmentu pępowiny pozyskanego po założeniu zacisku (podrozdz. 7.4).

1.9. Profilaktyka noworodkowego zapalenia spojówek

Do drugiej godziny po urodzeniu u każdego noworodka należy zastosować profilaktykę zakażeń przedniego odcinka oka, najczęściej wywołanych przez Chlamydia, Staphylococcus, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus, Haemophilus. Do zakażenia może dojść w trakcie przejścia płodu przez drogi rodne matki, stwierdza się je również u dzieci po cięciu cesarskim. Zaleca się podanie 1 cm paska 0,5% maści erytromycynowej do dolnego załamka spojówki każdego oka (podrozdz. 9.2).

1.10. Pierwsze karmienie noworodka

Podczas kontaktu "skóra do skóry" należy dokonać próby pierwszego karmienia - między 20. a 50. minutą życia, dlatego że w tym czasie odruch ssania u dziecka jest najsilniejszy (podrozdz. 2.4.8).

1.11. Pomiary antropometryczne

Po zakończonym kontakcie "skóra do skóry" należy wykonać u noworodka pomiary antropometryczne niezbędne do oceny rozwoju fizycznego oraz wykrycia ewentualnych zaburzeń lub nieprawidłowości. Pomiary centymetrem należy wykonywać delikatnie, tak by nie uszkodzić delikatnej skóry dziecka.

Potrzebny sprzęt:

" stanowisko resuscytacyjne dla noworodka, z lampą grzewczą

" waga lub stanowisko z wbudowanym systemem ważenia (możliwość pomiaru masy ciała bez przenoszenia na wagę - mniejsze ryzyko wychłodzenia noworodka)

" centymetr - zalecany jednorazowy, papierowy

" urządzenie pomiarowe ze stałym ograniczeniem głowy i przesuwnym w kierunku stóp

" preparat do dezynfekcji

" pielucha tetrowa

" rękawiczki.

Wykonanie procedury:

Masa ciała

" Na zdezynfekowanej wadze ułożyć pieluchę tetrową i wagę wytarować - powinna wskazywać "0".

" Położyć nagiego noworodka na wadze i odczytać wynik uzyskanego pomiaru - najlepiej odczytać głośno i poprosić asystującą osobę o wpisanie pomiaru do dokumentacji noworodka.

" Odłożyć noworodka do stanowiska.

" W stanowisku z wbudowanym systemem ważenia należy podnieść nagiego noworodka, wytarować urządzenie pomiarowe, odłożyć noworodka na miejsce, by dokonać pomiaru, i odczytać jego wynik.

Obwód głowy

" Ułożyć centymetr pod głową dziecka, tak aby linia pomiaru przebiegała na wysokości guzowatości potylicznej i guzów czołowych - 1 cm powyżej łuków brwiowych.

Obwód klatki piersiowej

" Ułożyć centymetr pod plecy dziecka, tak aby linia pomiaru przebiegała na wysokości dolnych kątów łopatek i brodawek sutkowych.

Długość ciała - pomiar po krzywiznach ciała

Pomiar wykonywany jest za pomocą centymetra, po krzywiznach ciała - uzyskuje się pomiar dłuższy od rzeczywistego o ok. 4 cm w przypadku noworodków donoszonych.

" Ułożyć noworodka na boku.

" Rozpocząć pomiar do ciemiączka tylnego, prowadząc centymetr wzdłuż kręgosłupa do początku bruzdy pośladkowej, pod kolano i do końca pięty.

Długość ciała - pomiar w pozycji wyprostowanej

Pomiar wykonywany jest za pomocą urządzenia do pomiaru długości (neonatometr, infantometr) - w pozycji wyprostowanej.

" Ułożyć dziecko na wznak, tak aby głowa dotykała nieruchomej podstawy przyrządu do pomiaru.

" Wyprostować delikatnie kończyny w stawie kolanowym.

" Przyłożyć ruchomą część przyrządu do powierzchni podeszwowej stopy i odczytać pomiar.

Rycina 1.3. Pomiar długości ciała za pomocą urządzenia pomiarowego.

Powikłania/niebezpieczeństwa/trudności:

" Uzyskanie nieprawidłowego pomiaru.

" Wychłodzenie dziecka.

" Uraz fizyczny.

1.12. Profilaktyka krwawień z niedoboru witaminy K

Do 6. godziny życia należy przeprowadzić profilaktykę choroby krwotocznej poprzez podanie witaminy K. Jej niedobór jest przyczyną zaburzeń w układzie krzepnięcia. Krwawienia można zaobserwować w stolcu, moczu, odsysanej wydzielinie z nosa, jamy ustnej, w treści wymiotów, w miejscach, w których pobierano krew lub zakładano kaniulę. Obserwuje się też zasinienia pod skórą, krwiaki zewnątrzczaszkowe i wewnątrzczaszkowe. Noworodkom donoszonym należy podać 1 mg witaminy K domięśniowo (podrozdz. 9.8). Noworodkom urodzonym przedwcześnie zaleca się podaż domięśniową w zależności od urodzeniowej masy ciała.

Tabela 1.2.

Dawki witaminy K zalecane po urodzeniu dla noworodków urodzonych przedwcześnie

Urodzeniowa masa ciała

Zalecana dawka witaminy K wg Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego

< 1000 g

0,3 mg

1001-1500 g

0,4 mg

1501-2500 g

0,5 mg

W przypadku gdy matka jest nosicielką hemofilii A lub B oraz gdy rodzice nie wyrażają zgody na podaż domięśniową, podaje się ją doustnie w dawce 2 mg. Należy pamiętać o kolejnych dawkach doustnych między 4. a 6. dobą życia oraz 4. a 6. tygodniem życia.

1.13. Szczepienia noworodka

W ciągu 24 godzin od urodzenia należy zaszczepić noworodka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby - WZW typu B - domięśniowo w przednio-boczną powierzchnię uda (podrozdz. 9.8).

U dzieci matek HBS(+) należy dodatkowo podać immunoglobulinę anty-HBS - jest to uodpornienie bierno-czynne, które pozwoli matce karmić piersią noworodka.

Przed wypisem ze szpitala należy zaszczepić noworodka przeciwko gruźlicy - BCG - śródskórnie w 1/3 zewnętrznej górnej części lewego ramienia (podrozdz. 9.6):

" U noworodków urodzonych przedwcześnie należy wykonać szczepienie po osiągnięciu masy ciała powyżej 2000 g.

" U dzieci matek HIV(+) decyzję o szczepieniu podejmuje się po konsultacji specjalisty z zakresu chorób zakaźnych.

1.14. Test pulsoksymetryczny

Między 6. a 24. godziną życia należy wykonać przesiewowe badanie w kierunku krytycznych wrodzonych wad serca. W okresie prenatalnym wykrywanych jest 60% wad. Czas rozpoznania wady ma znaczenie - wykrycie po wystąpieniu objawów choroby wpływa negatywnie na wyniki leczenia. Pomiar wysycenia tlenem krwi tętniczej (saturacji) pozwala wykryć niewielką hipoksję związaną z wadami serca w okresie bezobjawowym. Należy dokonać pomiaru SpO2 na:

" prawej górnej kończynie - dłoń otrzymuje krew z aorty powyżej połączenia z przewodem tętniczym (pomiar przedprzewodowy)

" dowolnej kończynie dolnej - stopa otrzymuje krew po odejściu przewodu tętniczego (pomiar zaprzewodowy) (podrozdz. 6.2).

W przypadku uzyskania wyniku:

" SpO2 ? 95% na prawej dłoni i stopie oraz gdy różnica saturacji między dłonią a stopą wynosi ? 3% - wynik jest prawidłowy (test ujemny)

" SpO2 między 90 a 94% na prawej dłoni lub stopie lub różnica saturacji między dłonią a stopą > 3% - należy powtórzyć badanie po 1-2 godzinach, jeżeli wynik jest bez zmian - wynik nieprawidłowy (test dodatni), wymaga dodatkowej diagnostyki: echo serca

" SpO2 < 90% na prawej dłoni lub stopie - wynik nieprawidłowy (test dodatni), wymaga dodatkowej diagnostyki: echo serca.

1.15. Wykrywanie wad słuchu

W 2. dobie życia należy przeprowadzić u noworodka test wykrywający wady słuchu (podrozdz. 6.6).

1.16. Test suchych kropel krwi

Po ukończeniu 48. godziny życia należy noworodkowi pobrać krew przez nakłucie boczne pięty na bibułę filtracyjną. Test ten wykrywa choroby wrodzone (podrozdz. 7.8).

PIŚMIENNICTWO

1. Chmielewska A., Patro-Gołąb B., Mrukowicz J.: Zalecenia dotyczące suplementacji diety. W: Żywienie i leczenie żywieniowe dzieci i młodzieży. (red. Szajewska H., Horvath A.). Medycyna Praktyczna, Kraków 2024: 107-112.

2. Informacja Sekcji Okulistyki Dziecięcej i Strabologii PTO dotycząca profilaktyki zapalenia spojówek u noworodków. https://pto.com.pl/wytyczne#:~:text=Informacja%20Sekcji%20Okulistyki,14.07.2022 [dostęp: 1.01.2025].

3. Różdżyńska-Świątkowska A., Majcher A., Lauterbach R. i wsp.: Standard wykonywania pomiaru długości ciała noworodków i niemowląt. Standardy Medyczne. Pediatria, 2024, 1: 7-9.

4. Świetliński J.: Neonatologia, tom 1. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2021.

5. Standardy opieki medycznej nad noworodkiem w Polsce. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego. Wydanie V zaktualizowane i uzupełnione. Media-Press Sp. z o.o., Warszawa 2023.

2Karmienie naturalneMaria RABIEJ

Karmienie naturalne stanowi fundamentalny sposób żywienia noworodka i niemowlęcia i zapewnia mu najbardziej optymalny i dostosowany indywidualnie do niego skład pożywienia, warunkujący prawidłowy rozwój psychoruchowy, a także zabezpieczający go przed infekcjami. Według rekomendacji światowych i polskich towarzystw naukowych z zakresu neonatologii i pediatrii pokarm matki powinien być wyłącznym produktem podawanym dziecku do ukończenia 6. miesiąca życia, a do końca 1. roku życia obok niego powinny zostać wprowadzone produkty uzupełniające żywienie.

Słowa kluczowe: pokarm kobiecy - pozycja do karmienia - przechowywanie pokarmu

2.1. Mleko kobiece

Mleko kobiece jest unikalnym zestawem składników odżywczych precyzyjnie dobranych do potrzeb dziecka. W jego składzie znajdują się białka, węglowodany, tłuszcze, minerały, witaminy i inne biologicznie aktywne substancje.

Skład ilościowy i jakościowy mleka ulega zmianom:

" w trakcie pojedynczego karmienia

" podczas doby

" w trakcie całego procesu laktacji

" w zależności od tygodnia ciąży, w którym doszło do narodzin - w mleku matki wcześniaka będzie więcej białka, tłuszczu, przeciwciał IgA, laktoferyny, sodu, chloru, a mniej laktozy w porównaniu z mlekiem matki noworodka donoszonego.

Jest to podyktowane czynnikami matczynymi i środowiskowymi.

Pierwszym mlekiem po porodzie, wydzielanym mniej więcej do 72. godziny, jest siara:

" bardzo bogata w immunoglobuliny IgA, laktoferynę, leukocyty oraz czynniki wzrostu

" zawiera również stosunkowo niskie stężenia laktozy

" stężenia sodu, chlorku i magnezu w niej są wyższe, a potasu i wapnia niższe niż w mleku w późniejszych fazach laktacji

" dostarcza witamin A, K, B12, tłuszczy, węglowodanów oraz innych składników mineralnych

" zawiera spore ilości beta-karotenu, stąd jej żółta barwa

" ilość siary w 1. dobie życia dziecka nie przekracza 100 ml.

W momencie nawału (gwałtowny wzrost produkcji mleka przez matkę) rozpoczyna się wydzielanie mleka przejściowego. Różnice w składzie w stosunku do siary polegają na:

" zmniejszeniu stężenia immunoglobulin, białek oraz witamin rozpuszczalnych w tłuszczach

" zwiększeniu kaloryczności (udział kwasów tłuszczowych), stężenia laktozy, tłuszczów i witamin rozpuszczalnych w wodzie.

Mleko dojrzałe powstaje mniej więcej po pierwszych 2 tygodniach od porodu:

" Jest wodnistej konsystencji i ma niebieskawą barwę.

" Zwiększają się jego kaloryczność oraz stężenie laktozy i tłuszczów.

" Zmniejsza się stężenie białka.

" Objętość dobowa jest zależna od potrzeb i waha się od 1,5 do 2 l/dobę.

Charakterystyka pokarmu kobiecego:

" Podczas pojedynczego aktu karmienia wyróżnia się dwie fazy, różniące się od siebie jakością: mleko I fazy ma większą zawartość wody, a mniejszą kaloryczność w stosunku do mleka II fazy.

" Zawartość tłuszczów w czasie całej doby jest zmienna.

" Najbardziej kaloryczny pokarm jest tworzony w godzinach nocnych.

" Białka zawarte w mleku kobiecym to białka kazeinowe i serwatkowe.

" Mleko kobiece zawiera ponad 80 enzymów ułatwiających trawienie, m.in.: enzymy proteolityczne, amylazę, enzymy lipolityczne, enzym utleniający, antyoksydazy, enzymy o działaniu przeciwbakteryjnym i przeciwzapalnym (np. laktoperoksydazę).

" Znajdują się w nim również immunoglobuliny z klasy IgA, IgG i IgM, a także czynnik wzrostu, czynnik wzrostu naskórka EGF, insulinooporny czynnik wzrostu typu I (IGF-I).

" Spośród tłuszczów niezbędne do rozwoju układu nerwowego są długołańcuchowe wielonienasycone kwasy tłuszczowe LC-PUFA, a wśród nich szczególnie istotną rolę przypisuje się kwasom: dokozaheksaenowemu (DHA), arachidonowemu (AA) i eikozapentaenowemu (EPA).

" Cholesterol jest w stabilnym stężeniu, a jego zawartość w pokarmie nie jest wynikiem diety matki, pochodzi z kwasów tłuszczowych, hormonów, witaminy D - naturalnie występuje w błonie komórkowej.

" Podstawowym węglowodanem jest laktoza, stanowiąca ok. 80% węglowodanów, do pozostałych należą: oligosacharydy, polisacharydy i aminocukry.

" Makroelementy występujące w mleku kobiecym to: chlor, fosfor, magnez, potas, siarka, sód, wapń, mikroelementy: cynk, fluor, jod, miedź, selen, żelazo i pierwiastki śladowe: kobalt, mangan.

" Stężenie witamin zależne jest od diety matki oraz od zapasów zgromadzonych przez jej organizm w ciąży - ze względu na ryzyko niedoborów obligatoryjnie wszystkie noworodki powinny po urodzeniu otrzymać witaminę K w iniekcji domięśniowej i suplementować witaminę D, a kobiety niespożywające mięsa powinny suplementować witaminę B12.

" Zwykle mleko kobiece zawiera 1% białek, 5% tłuszczów, 7% węglowodanów, 0,2% minerałów oraz witamin, istotna jest również zawartość ponad 600 rodzajów drobnoustrojów.

" Wszystkie składniki są zawieszone w wodzie, która stanowi największy składnik mleka.

2.2. Laktacja

Fizjologia laktacji przebiega w trzech etapach.

Laktogeneza I:

" Rozpoczyna się w II trymestrze ciąży i związana jest z przebudową tkanki gruczołowej pod wpływem hormonów produkowanych przez łożysko: progesteron, estrogeny.

" W ciąży są obserwowane również podwyższone stężenia prolaktyny - hormonu przysadki mózgowej.

"Wszystkie wymienione hormony powodują proliferację tkanki gruczołowej - zwiększa się liczba pęcherzyków mlecznych oraz przewodzików wyprowadzających.

" Gruczoły Montgomery'ego wydzielają substancję ochronną i natłuszczającą brodawkę i otoczkę. Efektem działania hormonów jest widoczne powiększenie gruczołów piersiowych, zwiększone ukrwienie i obrzmienie.

" Widoczna jest zwiększona pigmentacja brodawki i otoczki. Możliwe jest wydzielanie niewielkich objętości mleka.

" Laktogeneza I kończy się z chwilą wydalenia łożyska i znacznego zmniejszenia stężenia hormonów, które produkowało. Dochodzi do odblokowania możliwości produkowania i wydzielania prolaktyny, której stężenie gwałtownie wzrasta.

Laktogeneza II:

" Jest to czas, w którym laktocyty (komórki wydzielające mleko) uzyskują pełną dojrzałość.

" Stężenie prolaktyny dość szybko uzyskuje stałe najwyższe stężenie w czasie trwania laktacji (200 ng/ml). Jest to powód wystąpienia nawału mlecznego, który stanowi też kliniczny przejaw laktogenezy II.

" Ten etap produkcji mleka jest niezależny do podjęcia przez dziecko ssania.

" Nawał mleczny zwykle przypada na okres 3.-4. doby po porodzie. W niektórych sytuacjach może dochodzić do jego opóźnienia. Najczęstsze przyczyny przedstawiono w tabeli 2.1.

Tabela 2.1.

Najczęstsze przyczyny opóźnienia laktogenezy II

CZYNNIKI OKOŁOPORODOWE

- cięcie cesarskie - zwłaszcza nieplanowane

- przedłużenie ponad 1 godzinę trwania II okresu porodu

- znieczulenie zewnątrzoponowe

- zatrzymanie resztek łożyska po porodzie

- inne sytuacje stresowe podczas porodu

CZYNNIKI POZAPORODOWE

- otyłość matki

- starszy wiek matki

- choroby matki: cukrzyca zwłaszcza insulinozależna, nadciśnienie tętnicze, niedoczynność nadnerczy, niedoczynność przytarczyc, PCOS

- zespół Sheehana

- uszkodzenie kompleksu brodawka-otoczka w przebiegu operacji plastycznych

- torbiele tekaluteinowe

CZYNNIKI ZE STRONY DZIECKA

- masa ciała powyżej 4,5 kg

- wcześniactwo

- choroby lub wady dziecka

Laktogeneza III:

" Od momentu nawału mlecznego rozpoczyna się produkcja mleka dojrzałego i etap laktogenezy III, trwającej do zakończenia laktacji.

" Podstawowy poziom prolaktyny stopniowo się obniża.

" Ssanie lub podrażnienie brodawki wywołuje:

- odruch oksytocynowy, który powoduje skurcz komórek mięśniowych i tym samym uruchamia wypływ mleka

- odruch prolaktynowy - stężenie prolaktyny w tym momencie rośnie dwukrotnie w stosunku do stanu wyjściowego, co stanowi ważny aspekt w utrzymaniu produkcji mleka.

" Występowanie odruchów jest przejawem neurohormonalnego mechanizmu regulacji procesu laktacji, bodźce z zakończeń nerwowych brodawki są przekazywane za pomocą nerwów czuciowych do podwzgórza i przysadki mózgowej, skąd wydzielane są obydwa hormony: oksytocyna z tylnego płata i prolaktyna z przedniego płata.

" W tym czasie regulacja laktacji jest uwarunkowana także mechanizmem autokrynnym - w piersi wypełnionej pokarmem uruchamiany jest czynnik hamujący laktację (FIL, feedback inhibitor of lactation).

" Produkcja pokarmu jest uzależniona od regularnego opróżniania piersi - im częściej, tym więcej mleka jest tworzone i odwrotnie.

2.2.1. Przeciwwskazania do karmienia mlekiem własnej matki

Zdecydowana większość dzieci może być karmiona mlekiem własnych matek. Istnieją tylko dwa przeciwwskazania bezwzględne do podawania mleka kobiecego u dzieci:

" galaktozemia

" choroba syropu klonowego.

Stałym przeciwwskazaniem do karmienia dziecka mlekiem biologicznej matki jest:

" zakażenie matki wirusem HIV-1, -2, HTLV-1, -2 i choroba AIDS u matki - obowiązuje tylko w krajach rozwiniętych; w tzw. krajach Trzeciego Świata istnieje większe ryzyko zgonu dziecka z powodu niedożywienia niż z powodu potencjalnego ryzyka zakażenia

" w trakcie leczenia matki chemioterapią i radioterapią.

Do czasowych przeciwwskazań należą:

" kiła, rzeżączka - powrót do karmienia po 24 godzinach od rozpoczęcia leczenia przyczynowego

" choroby infekcyjne wywołane HIB (Haemophilus Influenzae typu B), Neisseria meningitidis, Streptococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus z grupy B - powrót do karmienia piersią po 24-48 godzinach od rozpoczęcia leczenia przyczynowego, przy poprawie stanu matki

" spożycie alkoholu, zażycie substancji psychoaktywnej lub narkotyku - w zależności od substancji powrót po kilku-kilkudziesięciu godzinach od ostatniej dawki

" czynna prątkująca gruźlica - powrót po 14 dniach od rozpoczęcia leczenia przyczynowego

" w sytuacji wykwitów związanych z zakażeniem HSV-1, VZV, gruźlicy, liszajca zakaźnego umiejscowionych na brodawce istnieje zakaz jej podawania dziecku aż do czasu wygojenia - nie dotyczy piersi zdrowej; jeśli nie ma możliwości kontaminacji, mleko może być odciągnięte z piersi objętej wykwitami i podane dziecku.

2.2.2. Uwarunkowania prawidłowego pobierania pokarmu z piersi

Warunkiem koniecznym do prawidłowego pobierania pokarmu z piersi jest prawidłowa budowa anatomiczna twarzoczaszki, prawidłowa funkcja mięśni, koordynacja funkcji ssania, połykania i oddychania oraz istnienie prawidłowych odruchów oralnych u dziecka. Te ostatnie utrzymują się do 6. miesiąca życia, a później samoistnie, stopniowo ustępują. Zalicza się do nich odruchy:

" adaptacyjne: odruch szukania, otwierania ust, żuchwowy, wysuwania języka, lateralizacji języka, ssania, połykania, odruchy wargowe

" obronne: zwracania, kąsania, kaszlowy.

Do koordynacji triady ssanie-połykanie-oddychanie potrzebna jest dojrzałość neurologiczna nerwów czaszkowych. Dziecko zatrzymuje oddech tylko w momencie połykania pokarmu. Natomiast ssanie jest aktem ciągłym i nie jest przerywane w trakcie połykania. W tym czasie dziecko spokojnie oddycha. Jest to możliwe z powodu wysokiego ułożenia krtani oraz tylnego zamknięcia jamy ustnej przez zbliżenie podniebienia miękkiego do nasady języka.

2.3. Technika przystawiania do piersi

Efektywne ssanie jest możliwe podczas prawidłowego przystawienia dziecka do piersi. Muszą być spełnione określone warunki, aby akt karmienia przebiegał prawidłowo.

Ułożenie dziecka:

" Brzuszkiem do brzucha matki.

" W linii prostej muszą być ustawione: ucho, bark, biodro dziecka.

" Kręgosłup powinien być wyprostowany.

" Twarz skierowana w kierunku piersi.

" Usta dziecka powinny znajdować się na wysokości brodawki.

" Głowa nie powinna się zginać.

" Dziecko powinno przylegać ciałem do ciała matki.

Dziecko powinno być stabilnie podtrzymywane przez dłonie matki. Podparcie może stanowić poduszka do karmienia.

Podanie piersi dziecku:

" Pierś powinna być podtrzymywana dłonią matki w taki sposób, aby ustawienie brodawki sprzyjało uchwyceniu jej przez dziecko.

" Cztery palce (wskazujący, środkowy, serdeczny i mały) chwytają pierś od spodu, a kciuk uciska od góry brodawkę, w pewien sposób modelując jej ustawienie, aby stała się łatwiejsza do uchwycenia przez dziecko.

" Ustawienie palców w zależności od pozycji wybranej do karmienia zwykle przypomina literę C lub U (ryc. 2.1).

Rycina 2.1. Podtrzymywanie piersi podczas podania dziecku do karmienia.

Podczas drażnienia brodawką górnej wargi (ryc. 2.2) u dziecka dochodzi do uruchomienia odruchu szukania, kąsania i wysuwania języka.

Rycina 2.2. Drażnienie brodawką górnej wargi dziecka.

Dziecko otwiera szeroko jamę ustną, rozchyla wargi i kładzie język na dolnym dziąśle (ryc. 2.3). W tym momencie matka powinna podać mu pierś, wykonując zdecydowany ruch ciałem dziecka w jej kierunku.

Rycina 2.3. Szeroko otwarta buzia dziecka.

Przy prawidłowym uchwyceniu piersi:

" Wargi dziecka wywiną się i utworzą kąt rozwarty, a zdecydowana większość otoczki i brodawka schowają się w jamie ustnej.

" Czubek nosa i broda dziecka dotykają piersi.

" Policzki są wypełnione i nie zapadają się podczas ssania (ryc. 2.4).

" Żuchwa wraz z językiem obniża się i cofa.

" Przednia część języka tworzy rynienkę, obejmując brodawkę, tylna wygina się ku górze i opiera o podniebienie miękkie, zabezpieczając przed dopływem powietrza od strony nosogardzieli, w jamie ustnej dziecka wytwarza się próżnia, dziecko rozpoczyna ruchy ssące, a przy najniższym położeniu języka pomiędzy nasadą języka, szczytem brodawki a podniebieniem miękkim powstaje ujemne ciśnienie, dzięki któremu mleko z piersi zostaje zassane (ryc. 2.5).

Rycina 2.4. Kąt rozwarty pomiędzy wywiniętymi wargami.

Rycina 2.5. Akt ssania i pobierania pokarmu - praca języka.

Charakterystyka pobierania pokarmu przez dziecko:

" W początkowych dobach życia obserwuje się różnicę w liczbie zassań pokarmu w stosunku do aktu połknięcia - stosunek powyższych może prezentować się: 3 : 1, 2 : 1, 1 : 1.

" Dopiero w momencie nawału pokarmu zwykle każdorazowe zassanie pokarmu skutkuje jego połykaniem.

" Aktywne ssanie i słyszalny odgłos połykania na ogół trwa 5-15 minut.

" Pojedynczy cykl ssanie-przełykanie-oddychanie trwa ok. 1 sekundy.

" Zwykle w jednej serii występuje od 10 do 30 cyklów (zassań), po czym następuje krótki odpoczynek.

" W miarę upływu czasu aktu karmienia przerwy się wydłużają.

Cechy, po których można uznać, że dziecko pobiera pokarm:

" Po początkowym szybkim poruszaniu aparatem żuchwy i po uzyskaniu wypływu mleka następują głębokie ruchy żuchwy (ryc. 2.6).

" Słychać odgłos połykania - głoska "k".

" Wyczuwalny palcem jest ruch krtani.

Rycina 2.6. Akt ssania i połykania - praca żuchwy.

Prawidłowe uchwycenie brodawki nie jest bolesne. Jeśli utrzymuje się ból podczas ssania, należy karmienie przerwać. Zwykle oznacza to nieprawidłowe uchwycenie brodawki przez dziecko.

Aby uwolnić brodawkę, należy:

" umieścić palec w kąciku ust dziecka i ucisnąć dolne dziąsło (ryc. 2.7)

"po otworzeniu ust odsunąć się delikatnie od dziecka.

Rycina 2.7. Uciśnięcie palcem dolnego dziąsła w celu wysunięcia brodawki.

Nieprawidłowa technika przystawiania do piersi może wynikać z braku umiejętności i doświadczenia matki i wymagać jedynie korekty. Po wysunięciu źle uchwycona przez noworodka brodawka będzie spłaszczona (ryc. 2.8). Może być widoczna na niej pręga pozycyjna. Ułożenie tych zmian jest zwykle równoległe do ust dziecka.

Rycina 2.8. Spłaszczenie brodawki przy nieprawidłowym jej uchwyceniu w trakcie ssania.

Nieprawidłowa technika karmienia może być także wynikiem anatomicznej budowy brodawki, niesprzyjającej łatwemu uchwyceniu jej przez dziecko. Wyróżnia się kilka rodzajów brodawek: zwykłą, płaską, wciągającą się, rzekomo wklęsłą, wklęsłą, długą, szeroką, dwuczłonową, w kształcie bąbelka i inne.

Podczas oceny techniki karmienia piersią uwagę powinna zwrócić brodawka, która nie reaguje prawidłowym stawianiem się. Należy wtedy ocenić jej elastyczność i tym samym chwytliwość dla noworodka. Pozwala na to test szczypnięcia. Należy uchwycić brodawkę u podstawy palcem wskazującym i kciukiem z jednoczesnym naciskiem palców w kierunku otoczki. Brodawka rzekomo wklęsła wysunie się. Brodawka wklęsła nie wysunie się.

W przypadku brodawek o pogorszonej elastyczności można zastosować kilka sposobów, które ułatwią ich uchwycenie przez dziecko. Należą do nich:

" rolowanie brodawki u podstawy

" stymulowanie dotykiem

" wyciąganie odwróconą strzykawką lub laktatorem.

Pomiędzy karmieniami powinno się zalecać ćwiczenia Hoffmana, polegające na rozciąganiu palcami podstawy brodawki w przeciwne strony i noszenie nakładek korekcyjnych.

Ze strony dziecka trudności w ssaniu mogą wynikać z zaburzonej budowy twarzoczaszki. Do najczęściej występujących zaburzeń anatomicznych należą: rozszczep wargi i podniebienia, małożuchwie, asymetria żuchwy, cofnięcie żuchwy (ryc. 2.9), krótkie wędzidełko języka (ryc. 2.10).

Rycina 2.9. Tyłożuchwie.

Rycina 2.10. Krótkie wędzidełko.

W sytuacji nieprawidłowej techniki przystawienia do piersi i widocznych oznak nieefektywnego pobierania pokarmu należy ocenić mechanizm ssania dziecka. Badanie przeprowadza się na palcu wsuniętym do ust dziecka na długość ok. 1,5 paliczka (granica podniebienia twardego i miękkiego), opuszką skierowanego do podniebienia. Na uwagę zasługuje:

" W jaki sposób dziecko otwiera buzię?

" Czy dziecko akceptuje włożony palec?

" Jak mocno jest wysklepione podniebienie twarde?

" Czy język pokrywa dolne dziąsło i obejmuje od dołu palec?

" Czy dziecko nie zagryza palca?

" Czy ruchy ssące są mocne i rytmiczne, czy słabe i nieskoordynowane?

Drażniąc usta dziecka, można zaobserwować wysuwanie się języka poza obszar dolnej wargi - przy krótkim wędzidełku język jest unieruchomiony i nie wysuwa się (ryc. 2.11). Drażniąc kąciki ust, można zaobserwować lateralizację języka (ryc. 2.12).

Rycina 2.11. Unieruchomiony język przez krótkie wędzidełko.

Rycina 2.12. Badanie lateralizacji języka.

Podczas aktu karmienia dziecka bardzo istotna jest pozycja ciała matki. Czas potrzebny dziecku na karmienie odżywcze to ok. 20 minut. Stąd wygoda i możliwość zrelaksowania się matki w tym czasie również stanowią ważny aspekt prawidłowego przystawienia dziecka do piersi. Warto zadbać o dodatkowe przedmioty ułatwiające przyjęcie dogodnej pozycji:

" poduszki pod plecy, kolana, głowę

" fotel (najlepiej z regulowanym oparciem) lub łóżko

" podnóżek pod stopy

" poduszkę do położenia na niej dziecka (ryc. 2.13).

Rycina 2.13. Wygodna pozycja matki do karmienia piersią.

Matka powinna mieć zawsze przygotowany płyn do picia.

2.3.1. Ocena prawidłowości techniki przystawienia dziecka do piersi

Wykonanie procedury:

" Higienicznie umyć ręce.

" Poinformować pacjentkę o istocie procedury i uzyskać zgodę na jej przeprowadzenie.

" Zaproponować pacjentce ewentualną pomoc przy karmieniu dziecka.

" Zdezynfekować ręce.

" Ocenić wizualnie technikę przystawiania do piersi:

- pozycję przyjętą przez pacjentkę

- ułożenie dziecka

- uchwycenie brodawki.

" Zebrać wywiad dotyczący odczuć matki podczas karmienia.

" Ocenić zachowanie się dziecka podczas przystawienia do piersi.

" Ocenić pobieranie pokarmu - stosunek zassań pokarmu do połknięć.

" Ocenić czas, w którym słychać połykanie pokarmu.

" Po odstawieniu się dziecka od jednej piersi zaproponować przystawienie dziecka przez pacjentkę do drugiej piersi.

" Ocenić wygląd brodawki po odstawieniu się dziecka

" Jeśli technika przystawienia jest nieprawidłowa, dokonać korekty, założywszy rękawiczki ochronne.

" Jeśli zachowanie dziecka lub wygląd brodawek sugeruje nieprawidłowy mechanizm ssania, dokonać jego oceny.

" Zdjąć rękawiczki ochronne, zdezynfekować ręce.

" Założyć jałowe rękawiczki.

" Drażniąc usta dziecka, zachęcić je do ich otworzenia.

" Wsunąć palec wskazujący i przeprowadzić ocenę mechanizmu ssania.

" Po wykonaniu badania i wysunięciu palca pomóc w przystawieniu dziecka do piersi matki.

" Jeśli akt karmienia przebiega już prawidłowo, zdjąć rękawiczki i zdezynfekować ręce.

2.4. Pozycje do karmienia piersią

W każdym z poniżej zaprezentowanych sposobów istotne będzie prawidłowe ustabilizowanie i podparcie ciała kobiety. Wybór odpowiedniej pozycji do karmienia piersią powinien być podyktowany wygodą matki i dziecka.

Zasady:

" Kobieta powinna czuć się w pełni zrelaksowana, co korzystnie wpłynie na jej samopoczucie i będzie sprzyjało regeneracji sił i kondycji fizycznej organizmu.

" Wygodna pozycja dla dziecka ma przede wszystkim umożliwić mu spokojne i efektywne pobieranie pokarmu. Dlatego tak ważne jest dobranie sposobu podawania piersi dziecku do warunków anatomicznych budowy gruczołu sutkowego matki i twarzoczaszki dziecka oraz sytuacji klinicznej obydwojga.

" U dziecka w pierwszej kolejności należy zadbać o jego komfort poprzez zmianę pieluszki i stosowny do warunków atmosferycznych panujących w pomieszczeniu ubiór. Ma on nie krępować ciała dziecka i zapewnić mu optymalną ciepłotę ciała.

" Kolejnym krokiem jest odpowiedni do pozycji sposób ułożenia ciała dziecka. Należy pamiętać o odruchach noworodkowych, w tym odruchu odpychania się kończynami dolnymi od podłoża. Zatem stopy dziecka nie powinny być niczym podparte.

2.4.1. Pozycja klasyczna

Istotą tego ułożenia jest podtrzymywanie dziecka na przedramieniu kończyny dolnej po stronie podawanej piersi. Głowa dziecka spoczywa na zgięciu łokciowym, a dłoń matki podtrzymuje pośladki dziecka. Na przedramieniu spoczywają plecy dziecka. Podczas podawania piersi matka musi wykonać zdecydowany ruch całym przedramieniem, aby umożliwić uchwycenie przez dziecko brodawki. Pierś podtrzymywana jest dłonią kończyny przeciwnej uchwytem palców w kształcie litery C (ryc. 2.1).

Rycina 2.14. Pozycja klasyczna.

Wykonanie procedury:

" Higienicznie umyć ręce.

" Poinformować pacjentkę o istocie procedury i uzyskać zgodę na jej przeprowadzenie.

" Zaproponować pacjentce ewentualną pomoc przy karmieniu dziecka.

" Upewnić się, czy dziecko ma zmienioną pieluszkę; jeśli nie - zaproponować pacjentce pomoc.

" Ocenić ubiór dziecka - jeśli jest nieadekwatny do panujących warunków, zaproponować pacjentce pomoc.

" Zdezynfekować ręce, założyć rękawiczki ochronne.

" Polecić matce przyjęcie pozycji siedzącej, najlepiej na krześle lub w fotelu (zwrócić uwagę na podparcie pleców, głowy, kończyn dolnych).

" Dokonać od razu korekty, jeśli przyjęta pozycja jest nieprawidłowa.

" Położyć na kolanach pacjentki poduszkę do karmienia.

" Poprosić, aby pacjentka odsłoniła pierś, którą zamierza karmić dziecko.

" Podać pacjentce dziecko głową skierowane w kierunku zgięcia łokciowego.

" Polecić pacjentce ułożenie dziecka na poduszce, tak aby jej dłoń podtrzymywała pośladki dziecka, plecy były stabilizowane przez przedramię, a głowa spoczywała w zgięciu łokciowym, brzuszek dziecka był skierowany do brzucha matki, twarz była na wysokości piersi, a przedramię i dłoń przytulały dziecko do siebie (ryc. 2.14).

" Jeśli ułożenie dziecka jest nieprawidłowe, dokonać korekty.

" Polecić pacjentce uchwycenie piersi palcami dłoni przeciwnej, tak aby cztery palce znajdowały się pod nią, a kciuk na górze delikatnie uciskał okolice powyżej otoczki (kształt litery C).

" Jeśli pacjentka wykonała czynność nieprawidłowo, od razu przeprowadzić korektę.

" Polecić pacjentce wykonanie ruchów z góry na dół brodawką, tak aby podrażniła ona górną wargę dziecka.

" W momencie kiedy dziecko szeroko otworzy buzię polecić pacjentce nałożenie dziecka w kierunku piersi kończyną go podtrzymującą.

" Jeśli dziecko nie uchwyciło piersi, poprosić o ponowienie tej czynności.

" Jeśli pacjentka w dalszym ciągu nie wykonuje tego polecenia prawidłowo, zaproponować pomoc - stanąć za pacjentką i w momencie szerokiego otwarcia buzi przesunąć kończynę podtrzymującą dziecko w kierunku piersi.

" Po uchwyceniu przez dziecko brodawki należy ocenić prawidłowość przystawienia się do piersi.

" Kiedy dziecko zacznie ssać, ocenić prawidłowość pobierania przez nie pokarmu.

" Jeszcze raz ocenić pozycję matki i dziecka - zapytać, czy matce jest wygodnie.

" Pochwalić ją za sprawne działanie lub za cierpliwość i zapewnić, że każdy kolejny raz będzie dla niej dużo łatwiejszy.

" Jeśli akt karmienia przebiega prawidłowo, zdjąć rękawiczki i zdezynfekować ręce.

Powikłania/niebezpieczeństwa/trudności:

" W tej pozycji trudność może stanowić prawidłowe podanie piersi dziecku, zwłaszcza przy braku doświadczenia w karmieniu piersią bądź istniejących problemach z uchwyceniem brodawki przez dziecko.

" Nie należy jej proponować w początkowym okresie karmieniu piersią, zwłaszcza po pierwszym porodzie.

" U matek z pozytywnym doświadczeniem w laktacji, ale trudnościami po stronie dziecka również nie będzie to pozycja dogodna.

2.4.2. Pozycja krzyżowa

Karmienie zwykle przebiega w pozycji siedzącej. Stąd wszystkie zasady, które należy spełnić, aby zapewnić prawidłowe ułożenie i podparcie ciała matki, są zbliżone do tych dotyczących pozycji klasycznej. Różnice polegają na sposobach podtrzymywania dziecka i podawania piersi. Dziecko powinno być ułożone na poduszce do karmienia spoczywającej na kolanach matki. Głowa dziecka powinna znaleźć się na wysokości piersi, jego brzuszek skierowany w stronę brzucha matki. Dłoń kończyny przeciwnej do podawanej piersi podtrzymuje okolice potylicy dziecka, plecy dziecka podpiera przedramię, kończyny dolne dziecka o nic się nie opierają (ryc. 2.15). Cztery palce dłoni kończyny od strony piersi podtrzymują gruczoł sutkowy od spodu, a kciuk od góry uciska delikatnie okolicę nad brodawką (kształt litery C). Pozycja daje większą swobodę ruchów w nakładaniu dziecka na pierś matki. Jest proponowana zawsze w sytuacji braku doświadczenia w kamieniu piersią. Daje lepsze warunki do wykonywania zdecydowanego ruchu głową dziecka w kierunku piersi i dzięki temu ułatwia mu jej uchwycenie. Jest również polecana w sytuacji, w której dziecko nie akceptuje głębokiego umiejscowienia brodawki w jamie ustnej, co zwykle następuje po pierwotnym karmieniu go butelką. W takim przypadku zazwyczaj dochodzi do zsuwania się z brodawki i w efekcie - do nieprawidłowego jej ssania. Matka w pozycji krzyżowej ma większą kontrolę nad główką dziecka - może ją przytrzymywać podczas karmienia, by uniknąć jej odsuwania się.

Rycina 2.15. Pozycja krzyżowa.

Wykonanie procedury:

" Higienicznie umyć ręce.

" Poinformować pacjentkę o istocie procedury i uzyskać zgodę na jej przeprowadzenie.

" Zaproponować pacjentce ewentualną pomoc przy karmieniu dziecka.

" Upewnić się, czy dziecko ma zmienioną pieluszkę; jeśli nie - zaproponować pacjentce pomoc.

" Ocenić ubiór dziecka - jeśli jest nieadekwatny do panujących warunków, zaproponować pacjentce pomoc.

" Zdezynfekować ręce, założyć rękawiczki ochronne.

" Polecić matce przyjęcie pozycji siedzącej, najlepiej na krześle lub w fotelu (zwrócić uwagę na podparcie pleców, głowy, kończyn dolnych).

" Dokonać od razu korekty, jeśli przyjęta pozycja jest nieprawidłowa.

" Położyć na kolanach pacjentki poduszkę do karmienia.

" Poprosić, aby pacjentka odsłoniła pierś, którą zamierza karmić dziecko.

" Podać pacjentce dziecko głową skierowane w stronę zgięcia łokciowego.

" Polecić pacjentce ułożenie na poduszce dziecka tak, aby dłoń kończyny górnej przeciwnej do piersi podtrzymywała głowę dziecka, plecy były stabilizowane przez przedramię, a kończyny dolne o nic się nie opierały, brzuszek dziecka skierowany do brzucha matki, twarz na wysokości piersi, przedramię i dłoń przytula dziecko do siebie (ryc. 2.15).

" Jeśli ułożenie dziecka jest nieprawidłowe - dokonać korekty.

" Polecić pacjentce uchwycenie piersi palcami dłoni po stronie piersi, tak aby cztery palce znajdowały się pod nią, a kciuk na górze delikatnie uciskał okolice powyżej otoczki (kształt litery C).

" Jeśli pacjentka wykonała czynność nieprawidłowo, od razu przeprowadzić korektę.

" Polecić pacjentce wykonanie ruchów z góry na dół brodawką, tak aby podrażniła ona górną wargę dziecka.

" W momencie, kiedy dziecko szeroko otworzy buzię, polecić pacjentce nałożenie główki dziecka w kierunku piersi dłonią ją podtrzymującą.

" Jeśli dziecko nie uchwyciło piersi, poprosić o ponowienie tej czynności.

" Jeśli pacjentka w dalszym ciągu nie wykonuje tego polecenia prawidłowo, zaproponować pomoc, a następnie stanąć za pacjentką i w momencie szerokiego otwarcia buzi przesunąć kończynę podtrzymującą dziecko w kierunku piersi.

" Po uchwyceniu przez dziecko brodawki należy ocenić prawidłowość przystawienia się do piersi.

" Kiedy dziecko rozpocznie ssanie, ocenić prawidłowość pobierania przez nie pokarmu.

" Ponownie ocenić pozycję matki i dziecka - zapytać, czy matce jest wygodnie.

" Pochwalić ją za sprawne działanie lub za cierpliwość i zapewnić, że każdy kolejny raz będzie dla niej dużo łatwiejszy.

" Jeśli akt karmienia przebiega prawidłowo, zdjąć rękawiczki i zdezynfekować ręce.

2.4.3. Pozycja biologiczna, naturalna

Karmienie w tej pozycji odbywa się najczęściej w fotelu z obniżonym oparciem lub w łóżku. Pacjentka przyjmuje pozycję półleżącą na plecach. Zaletą tego sposobu jest mniejsze napięcie mięśni brzucha niż w pozycji siedzącej, ale również odciążenie krocza. Nacisk ciężaru ciała jest skierowany na kość krzyżową. Zatem pozycja biologiczna jest najczęściej preferowana w czasie pierwszych dni po urodzeniu dziecka w sposób naturalny i poprzez cięcie cesarskie. Wybierana jest również do pierwszego kontaktu "skóra do skóry". W jego czasie noworodek samodzielnie powinien odnaleźć brodawkę i podjąć ssanie. Dziecko ułożone jest na brzuchu matki skośnie, poprzecznie lub wzdłuż jej ciała z głową skierowaną w stronę piersi. Wobec tego zdecydowanie największą powierzchnią ciała dotyka matki. Podtrzymywane może być tak jak w pozycji klasycznej lub tak jak w pozycji krzyżowej (ryc. 2.16).

Pozycja jest zalecana w każdej sytuacji znacznego wypływu mleka, ponieważ na pierś nie działają siły grawitacji - pozyskiwanie pokarmu w tej sytuacji jest znacznie wolniejsze. Pozycja ta ma również nazwę potoczną "pod górkę".

W pozycji naturalnej buzia dziecka jest mocno wtulona w pierś mamy. Może to budzić wątpliwości, czy noworodek będzie w takim ułożeniu prawidłowo oddychał. W czasie pierwszego karmienia i w początkowych dniach, kiedy mobilność matki jest często zaburzona, zaleca się, aby ktoś towarzyszył jej podczas aktu karmienia i mógł w porę interweniować. Z obserwacji jednak wynika, że dzieci bardzo dobrze radzą sobie w takim ułożeniu, a w pozyskiwaniu powietrza pomaga im szerokie rozstawienie otworów nosowych. Nie bez przyczyny pozycja ta jest nazwana biologiczną.

Rycina 2.16. Pozycja biologiczna.

Wykonanie procedury:

" Higienicznie umyć ręce.

" Poinformować pacjentkę o istocie procedury i uzyskać zgodę na jej przeprowadzenie.

" Zaproponować pacjentce ewentualną pomoc przy karmieniu dziecka.

" Upewnić się, czy dziecko ma zmienioną pieluszkę; jeśli nie - zaproponować pacjentce pomoc.

" Ocenić ubiór dziecka - jeśli jest nieadekwatny do panujących warunków, zaproponować pacjentce pomoc.

" Zdezynfekować ręce, założyć rękawiczki ochronne.

" Polecić matce przyjęcie pozycji półleżącej w łóżku lub w fotelu (zwrócić uwagę na podparcie pleców, głowy, kończyn dolnych) - jeśli pacjentka jest bezpośrednio po porodzie, należy samodzielnie zadbać o prawidłowe jej ułożenie i podparcie kończyn i głowy.

" Jeśli przyjęta przez pacjentkę pozycja jest nieprawidłowa, dokonać od razu korekty.

" Poprosić, aby pacjentka odsłoniła pierś, którą zamierza karmić dziecko; podczas pierwszego karmienia klatka piersiowa i brzuch matki powinny być odsłonięte.

" Podać pacjentce dziecko głową skierowane w kierunku zgięcia łokciowego.

" Polecić pacjentce ułożenie dziecka brzuszkiem na swoim brzuchu, a swojej kończyny dolnej tak, aby dłoń podtrzymywała pośladki dziecka, plecy dziecka były stabilizowane przez przedramię, a głowa spoczywała w zgięciu łokciowym, twarz była na wysokości piersi (ryc. 2.14) - lub dłoń kończyny przeciwnej podtrzymuje okolicę potylicy, przedramię stabilizuje kręgosłup (ryc. 2.15); w obydwu pozycjach kończyny dziecka nie są niczym podparte (ryc. 2.16).

" Jeśli ułożenie dziecka jest nieprawidłowe, dokonać korekty.

" Polecić pacjentce uchwycenie piersi palcami dłoni po stronie piersi, tak aby cztery palce znajdowały się pod nią, a kciuk na górze delikatnie uciskał okolice powyżej otoczki (kształt litery C).

" Jeśli pacjentka wykonała czynność nieprawidłowo, od razu przeprowadzić korektę.

" Polecić pacjentce wykonanie ruchów z góry na dół brodawką, tak aby podrażniła ona górną wargę dziecka.

" W momencie kiedy dziecko szeroko otworzy usta, polecić pacjentce nałożenie główki dziecka w kierunku piersi dłonią ją podtrzymującą.

" Jeśli dziecko nie uchwyciło piersi, poprosić o ponowienie tej czynności.

" Jeśli pacjentka w dalszym ciągu nie wykonuje tego polecenia prawidłowo, zaproponować pomoc, a następnie stanąć za pacjentką i w momencie gdy dziecko szeroko otworzy buzię, popchnąć kończynę podtrzymującą dziecko w kierunku piersi.

" Po uchwyceniu przez dziecko brodawki należy ocenić prawidłowość przystawienia się do piersi.

" Kiedy dziecko rozpocznie ssanie, ocenić prawidłowość pobierania przez nie pokarmu.

" Podczas pierwszego kontaktu matkę i dziecko należy okryć, tak aby nie dochodziło do ich wyziębienia.

" Ponownie ocenić pozycję matki i dziecka - zapytać, czy matce jest wygodnie.

" Pochwalić pacjentkę za sprawne działanie lub za cierpliwość i zapewnić, że każdy kolejny raz będzie dla niej dużo łatwiejszy.

" Jeśli akt karmienia przebiega prawidłowo, zdjąć rękawiczki i zdezynfekować ręce.

2.4.4. Pozycja futbolowa - spod pachy

Matka przyjmuje pozycję siedzącą. Przestrzegane są wszystkie zasady prawidłowego podparcia ciała kobiety opisane w pozycji klasycznej. Na kolanach i biodrze po stronie piersi, z której będzie karmiła, ułożona jest poduszka, a na niej dziecko - głową skierowane w stronę piersi, a stópkami w stronę pachy. Dziecko brzuszkiem przytulone jest do boku mamy, kończyny dolne nie powinny być podpierane. Dłoń matki przytrzymuje okolicę potylicy, a twarz dziecka zwrócona jest w stronę piersi. W tej pozycji brodawka jest podawana w sposób asymetryczny. Pierś podtrzymywana jest dłonią przeciwną do piersi, tak jak w pozycji klasycznej (ryc. 2.17). Pozycja jest chętnie wykorzystywana przez kobiety mające duże piersi oraz w sytuacjach problemów z prawidłowym chwytaniem brodawki. W tym ułożeniu matka ma bardzo dobrą kontrolę nad główką dziecka. Ten sposób przystawiania sprawdza się również u dzieci słabo ssących oraz wcześniaków.

Rycina 2.17. Pozycja futbolowa - spod pachy.

Wykonanie procedury:

" Higienicznie umyć ręce.

" Poinformować pacjentkę o istocie procedury i uzyskać zgodę na jej przeprowadzenie.

" Zaproponować pacjentce ewentualną pomoc przy karmieniu dziecka.

" Upewnić się, czy dziecko ma zmienioną pieluszkę; jeśli nie - zaproponować pacjentce pomoc.

" Ocenić ubiór dziecka - jeśli jest nieadekwatny do panujących warunków, zaproponować pacjentce pomoc.

" Zdezynfekować ręce, założyć rękawiczki ochronne.

" Polecić matce przyjęcie pozycji siedzącej, najlepiej na krześle lub w fotelu - zwrócić uwagę na podparcie pleców, głowy, kończyn dolnych.

" Jeśli przyjęta pozycja jest nieprawidłowa, dokonać od razu korekty.

" Położyć na kolanach i biodrze pacjentki poduszkę do karmienia.

" Poprosić, aby pacjentka odsłoniła pierś, którą zamierza karmić dziecko.

" Podać pacjentce dziecko brzuszkiem skierowane do jej boku, głową od strony piersi, a stópkami pod pachę.

" Polecić pacjentce ułożenie na poduszce dziecka i jej kończyny górnej - tak aby jej dłoń podtrzymywała głowę dziecka, plecy były stabilizowane przez przedramię, twarz była na wysokości piersi, stopy dziecka pod pachą - przedramieniem i dłonią matka przytula dziecko do siebie (ryc. 2.17).

" Jeśli ułożenie dziecka jest nieprawidłowe, dokonać korekty.

" Polecić pacjentce uchwycenie piersi palcami dłoni przeciwnej, tak aby cztery palce znajdowały się pod nią, a kciuk na górze delikatnie uciskał okolice powyżej otoczki (kształt litery C), lub uchwycenie piersi od spodu - palce i kciuk tworzą literę U.

" Jeśli pacjentka wykonała czynność nieprawidłowo, od razu przeprowadzić korektę.

" Polecić pacjentce wykonanie ruchów z góry na dół brodawką, tak aby podrażniła ona górną wargę dziecka.

" W momencie kiedy dziecko szeroko otworzy buzię, polecić pacjentce nałożenie dziecka w kierunku piersi kończyną go podtrzymującą.

" Jeśli dziecko nie uchwyciło piersi, poprosić o ponowienie tej czynności.

" Jeśli pacjentka w dalszym ciągu nie wykonuje tego polecenia prawidłowo, zaproponować pomoc, następnie stanąć za pacjentką i w momencie gdy dziecko szeroko otworzy buzię, popchnąć kończynę podtrzymującą dziecko w kierunku piersi.

" Po uchwyceniu przez dziecko brodawki należy ocenić prawidłowość przystawienia się do piersi.

" Kiedy dziecko rozpocznie ssanie, ocenić prawidłowość pobierania przez nie pokarmu.

" Jeszcze raz ocenić pozycję matki i dziecka - zapytać, czy matce jest wygodnie.

" Pochwalić pacjentkę za sprawne działanie lub za cierpliwość i zapewnić, że każdy kolejny raz będzie dla niej dużo łatwiejszy.

" Jeśli akt karmienia przebiega już prawidłowo, zdjąć rękawiczki i zdezynfekować ręce.

2.4.5. Pozycja leżąca na boku

Karmienie w pozycji na boku jest sposobem wybieranym zwłaszcza przez pacjentki po cięciu cesarskim. Jest wygodną pozycją karmienia piersią zwłaszcza w godzinach nocnych. Ciało kobiety ułożone jest na boku. Głowa spoczywa na poduszce, ramię powinno opierać się na podłożu i przytulać do siebie dziecko. Pomiędzy kolana dobrze wsunąć poduszkę. Można ją również wykorzystać do ustabilizowania pleców kobiety. Dziecko leży wzdłuż ciała matki, z głową opartą o jej zgięcie łokciowe i brzuszkiem skierowanym do jej brzucha. Pierś podawana jest dłonią kończyny przeciwnej, a manewr popychania dziecka w kierunku piersi kobieta wykonuje kończyną podtrzymującą dziecko (ryc. 2.18).

Rycina 2.18. Karmienie w pozycji leżącej na boku.

Wykonanie procedury:

" Higienicznie umyć ręce.

" Poinformować pacjentkę o istocie procedury i uzyskać zgodę na jej przeprowadzenie.

" Zaproponować pacjentce ewentualną pomoc przy karmieniu dziecka.

" Upewnić się, czy dziecko ma zmienioną pieluszkę; jeśli nie - zaproponować pacjentce pomoc.

" Ocenić ubiór dziecka - jeśli jest nieadekwatny do panujących warunków, zaproponować pacjentce pomoc.

" Zdezynfekować ręce, założyć rękawiczki ochronne.

" Polecić matce przyjęcie pozycji leżącej na boku - zwrócić uwagę na podparcie pleców, głowy, ułożenie kończyn dolnych.

" Jeśli przyjęta pozycja jest nieprawidłowa, dokonać od razu korekty.

" Poprosić, aby pacjentka odsłoniła dolną pierś.

" Podać pacjentce dziecko brzuszkiem skierowane do boku pacjentki, głową od strony piersi.

" Polecić pacjentce, by ułożyła dziecko na boku, brzuszkiem skierowane do jej brzucha, głowę dziecka należy oprzeć na zgięciu łokciowym, przedramię matki powinno stabilizować kręgosłup dziecka, a jej dłoń spoczywać na pośladkach dziecka - przedramieniem i dłonią powinna przytulać dziecko do siebie (ryc. 2.5).

" Jeśli ułożenie dziecka jest nieprawidłowe, dokonać korekty.

" Polecić pacjentce uchwycenie piersi palcami dłoni przeciwnej, tak aby cztery palce znajdowały się pod nią, a kciuk na górze delikatnie uciskał okolice powyżej otoczki (kształt litery C).

" Jeśli pacjentka wykonała czynność nieprawidłowo, od razu przeprowadzić korektę.

" Polecić pacjentce wykonanie ruchów z góry na dół brodawką, tak aby podrażniła ona górną wargę dziecka.

" W momencie kiedy dziecko szeroko otworzy buzię, polecić pacjentce nałożenie dziecka w kierunku piersi kończyną je podtrzymującą.

" Jeśli dziecko nie uchwyciło piersi, poprosić o ponowienie tej czynności.

" Jeśli pacjentka w dalszym ciągu nie wykonuje tego polecenia prawidłowo, zaproponować pomoc.

" Uchwycić pierś pacjentki i gdy dziecko szeroko otworzy usta, popchnąć kończynę podtrzymującą dziecko w kierunku piersi.

" Po uchwyceniu przez dziecko brodawki należy ocenić prawidłowość przystawienia się do piersi.

" Kiedy dziecko rozpocznie ssanie, ocenić prawidłowość pobierania przez nie pokarmu.

" Jeszcze raz ocenić pozycję matki i dziecka - zapytać, czy matce jest wygodnie.

" Pochwalić pacjentkę za sprawne działanie lub za cierpliwość i zapewnić, że każdy kolejny raz będzie dla niej dużo łatwiejszy.

" Jeśli akt karmienia przebiega prawidłowo, zdjąć rękawiczki i zdezynfekować ręce.

Powikłania/niebezpieczeństwa/trudności:

" Kobietom, które nie mają jeszcze doświadczenia, pozycja leżąca na boku może przysparzać więcej trudności w prawidłowym przystawieniu dziecka do piersi.

" W tej pozycji bardzo trudno jest kontrolować akt karmienia.

" Pozycja ta nie jest polecana w początkowych dniach karmienia, zwłaszcza przy braku doświadczenia w karmieniu piersią lub kiedy dziecko ma trudności z prawidłowym chwytaniem brodawki.

2.4.6. Pozycja leżąca na plecach

Jest to pozycja zwykle przyjmowaną przez pacjentki bezpośrednio po cięciu cesarskim, zwłaszcza w sytuacji niemożności przybrania pozycji półleżącej. Zasady przystawiania dziecka i ułożenia jego ciała są bardzo podobne jak w pozycji biologicznej. Plecy matki są jednak znacznie bardziej płasko ułożone. Przystawienie noworodka w tej pozycji może być wykorzystane do pierwszego kontaktu. Zawsze wymaga udziału położnej i prowadzenia nadzoru prawidłowego cyklu ssanie-połykanie-oddychanie przez dziecko. Należy dobrze zabezpieczyć pozycję ułożenia dziecka na matce, tak aby się nie zsuwało. Może ono leżeć na matce w zasadzie w każdym kierunku, najlepiej brzuszkiem do brzucha matki (ryc. 2.19, 2.20).

Rycina 2.19. Pozycja na plecach.

Rycina 2.20. Karmienie na plecach - ułożenie dziecka poprzeczne.

Wykonanie procedury:

" Higienicznie umyć ręce.

" Poinformować pacjentkę o istocie procedury i uzyskać zgodę na jej przeprowadzenie.

" Zaproponować pacjentce ewentualną pomoc przy karmieniu dziecka.

" Upewnić się, czy dziecko ma zmienioną pieluszkę; jeśli nie - zaproponować pacjentce pomoc.

" Ocenić ubiór dziecka - jeśli jest nieadekwatny do panujących warunków, zaproponować pacjentce pomoc.

" Zdezynfekować ręce, założyć rękawiczki ochronne.

" Polecić matce przyjęcie pozycji leżącej na plecach (zwrócić uwagę na podparcie pleców, głowy, kończyn dolnych).

" Jeśli przyjęta pozycja jest nieprawidłowa, dokonać od razu korekty.

" Poprosić, aby pacjentka odsłoniła pierś, którą zamierza karmić dziecko.

" Podać pacjentce dziecko brzuszkiem skierowane do jej boku, głową od strony piersi.

" Polecić pacjentce ułożyć dziecko na sobie tak, aby leżało na brzuchu z głową na wysokości piersi, twarzą skierowane do brodawki - skośnie, poprzecznie lub podłużnie do osi jej ciała; dziecko może też leżeć odwrotnie niż matka - głową skierowane w stronę kończyn dolnych matki (ryc. 2.19).

" Jeśli ułożenie dziecka jest nieprawidłowe, dokonać korekty.

" Polecić pacjentce uchwycenie piersi palcami dłoni, tak aby cztery palce znajdowały się pod nią, a kciuk na górze delikatnie uciskał okolice powyżej otoczki (kształt litery C) - lub od spodu (kształt litery U); druga dłoń w zależności od pozycji dziecka podtrzymuje okolice jego potylicy lub dziecko podtrzymywane jest przez położną.

" Jeśli pacjentka wykonała czynność nieprawidłowo, od razu przeprowadzić korektę.

" Polecić pacjentce wykonanie ruchów z góry na dół brodawką, tak aby podrażniła ona górną wargę dziecka.

" W momencie kiedy dziecko szeroko otworzy buzię, polecić pacjentce nałożenie dziecka w kierunku piersi kończyną go podtrzymującą - w sytuacji małego doświadczenia pacjentki ruch ten wykonuje położna, sterując dłonią pacjentki.

" Jeśli dziecko nie uchwyciło piersi, poprosić o ponowienie lub ponowić tę czynność.

" Jeśli pacjentka w dalszym ciągu nie wykonuje tego polecenia prawidłowo, zaproponować pomoc.

" Po uchwyceniu przez dziecko brodawki należy ocenić prawidłowość przystawienia się do piersi.

" Kiedy dziecko rozpocznie ssanie, ocenić prawidłowość pobierania przez nie pokarmu.

" Jeszcze raz ocenić pozycję matki i dziecka - ważne, aby zabezpieczyć dziecko przed ewentualnym zsunięciem się z ciała matki. Zapytać, czy matce jest wygodnie.

" Pochwalić pacjentkę za sprawne działanie lub za cierpliwość i zapewnić, że każdy kolejny raz będzie dla niej dużo łatwiejszy.

" Jeśli akt karmienia przebiega prawidłowo, zdjąć rękawiczki i zdezynfekować ręce.

2.4.7. Pozycje do karmienia bliźniąt

Urodzenie bliźniąt stanowi wyzwanie organizacyjne. Od matki wymaga przede wszystkim dużo spokoju i wiary we własne możliwości. Poród wieloraczków wiąże się ze zwiększoną częstością występowania rozmaitych problemów zdrowotnych dzieci, na ogół wynikających z różnego stopnia wcześniactwa. Często nie jest możliwe przeprowadzenie pierwszego kontaktu "skóra do skóry". Bywa, że stan dzieci jeszcze przez jakiś czas od porodu nie pozwala na karmienie naturalne. Opóźnienie w rozpoczęciu przystawiania do piersi może być deprymujące dla matki z racji dłuższego czasu, jaki należy poświęcić na nauczenie się wykonywania tej czynności. Dzieci mogą mieć trudności z prawidłowym chwytaniem brodawki, a także szybciej się męczyć i zasypiać przy piersi, co w konsekwencji skutkuje zwykle nieefektywnym ssaniem. Powodów do frustracji i zniechęcenia do podjęcia karmienia piersią dzieci może być niemało. Niezwykle istotna zatem staje się pomoc położnej, a być może również doradcy laktacyjnego lub konsultanta w tej dziedzinie. Wobec konieczności zwiększenia nakładu sił w związku z większą liczbą obowiązków pielęgnacyjnych warto nauczyć matkę karmienia piersią obydwu bliźniąt jednocześnie. Zanim to jednak nastąpi, w początkowych dniach zaleca się karmienie dzieci pojedynczo. Dopiero kiedy matka nauczy się prawidłowo je przystawiać, a dzieci chwytać brodawkę i efektywnie pobierać pokarm, można próbować przystawiać je do obydwu piersi w tym samym czasie.

Istnieje kilka wariantów pozycji, które można polecić. Podczas nauki, zwłaszcza w sytuacji opóźnionego karmienia piersią, zdecydowanie korzystniejsza jest wersja pozycji futbolowej, w której każde dziecko jest ułożone pod pachą mamy (ryc. 2.21). Można wykorzystać również pozycję biologiczną (z ułożeniem dzieci w różnych kombinacjach) lub na plecach. Zasady, jakie obowiązują w przypadku bliźniąt, są takie same jak podczas karmienia pojedynczego dziecka. W pozycji futbolowej matka ma lepszą możliwość obserwacji dzieci i interweniowania, kiedy któreś z nich wypuści brodawkę. Dzieci spoczywają na poduszce do karmienia, dlatego mają mocniejsze podparcie, zaś matka - więcej swobody. W pozycji półleżącej jej mobilność jest ograniczona, zwykle też potrzebuje wtedy osoby do pomocy i obserwacji aktu karmienia.

Rycina 2.21. Karmienie bliźniąt - pozycja futbolowa.

Jeśli bliźnięta urodzą się jako donoszone noworodki w dobrym stanie klinicznym, należy dążyć do zapewnienia im nieprzerywanego pierwszego kontaktu "skóra do skóry". Z uwagi na zwykle wykonywane cięcie cesarskie pierwsze karmienie odbywa się w pozycji na plecach z różnym ułożeniem bliźniąt (ryc. 2.22). W późniejszych dobach w zależności od mobilności matki poleca się pozycję futbolową lub biologiczną. Wymagana jest w tej sytuacji pomoc położnej i jej aktywne uczestnictwo w przystawianiu do piersi. Zasady są takie same jak w przypadku pojedynczego noworodka. Jeśli bliźnięta przyszły na świat drogami natury, to do pierwszego kontaktu wybiera się zazwyczaj pozycję biologiczną.

Rycina 2.22. Karmienie bliźniąt - pozycja na plecach.

Kiedy matka nabierze doświadczenia w karmieniu piersią bliźniąt jednocześnie, może próbować w pozycji siedzącej innych kombinacji ułożenia dzieci - dwoje w pozycji klasycznej (ryc. 2.23), jedno w pozycji futbolowej, drugie w pozycji klasycznej (ryc. 2.24).

Rycina 2.23. Karmienie bliźniąt - pozycja klasyczna.

Rycina 2.24. Karmienie bliźniąt - jedno dziecko w pozycji futbolowej, drugie w klasycznej.

Przystawienie do piersi bliźniąt w pozycji na plecach

Wykonanie procedury:

" Higienicznie umyć ręce.

" Poinformować pacjentkę o istocie procedury i uzyskać zgodę na jej przeprowadzenie.

" Zaproponować pacjentce ewentualną pomoc przy karmieniu dziecka.

" Upewnić się, czy dziecko ma zmienioną pieluszkę; jeśli nie - zaproponować pacjentce pomoc.

" Ocenić ubiór dziecka - jeśli jest nieadekwatny do panujących warunków, zaproponować pacjentce pomoc.

" Zdezynfekować ręce, założyć rękawiczki ochronne.

" Polecić matce przyjęcie pozycji leżącej na plecach - zwrócić uwagę na podparcie pleców, głowy, kończyn dolnych.

" Jeśli przyjęta pozycja jest nieprawidłowa, dokonać od razu korekty.

" Poprosić, aby pacjentka odsłoniła obie piersi.

" Podać pacjentce pierwsze dziecko.

" Pomóc w ułożeniu dziecka, aby jego twarz była skierowana w kierunku piersi, a jama ustna na wysokości brodawki.

" Polecić pacjentce uchwycenie piersi palcami dłoni przeciwnej, tak aby cztery palce znajdowały się pod nią, a kciuk na górze delikatnie uciskał okolice powyżej otoczki (kształt litery C), położyć drugą dłoń na okolicy potylicy dziecka - położna kładzie swoją dłoń na dłoni pacjentki.

" Jeśli pacjentka wykonała czynność nieprawidłowo, od razu przeprowadzić korektę.

" Polecić pacjentce wykonanie ruchów z góry na dół brodawką, tak aby podrażniła ona górną wargę dziecka.

" W momencie kiedy dziecko otworzy szeroko buzię, położna pomaga nakierować głowę dziecka na brodawkę, by umożliwić jej uchwycenie.

" Jeśli dziecko nie uchwyciło piersi, ponowić tę czynność.

" Po uchwyceniu przez dziecko brodawki należy ocenić prawidłowość przystawienia się do piersi.

" Podać pacjentce drugie dziecko.

" Ułożyć je tak, aby głowa była na wysokości piersi, a jama ustna skierowana na brodawkę.

" Chwycić jedną ręką okolicę za brodawką, sprowokować dziecko do otwarcia jamy ustnej i w momencie kiedy szeroko otworzy buzię, popchnąć je w stronę piersi.

" Po uchwyceniu brodawki przez dziecko i rozpoczęciu ssania ocenić prawidłowość przystawienia oraz pobierania pokarmu przez oboje dzieci.

" Sprawdzić, czy ciała dzieci są podparte - tak aby nie zsuwały się z matki.

" Polecić matce, aby przedramionami przytulała dzieci do siebie.

" Przez cały czas karmienia czuwać przy pacjentce i w razie potrzeby korygować przebieg aktu karmienia.

" Należy pochwalić matkę za sprawne działanie lub za cierpliwość i zapewnić, że każdy kolejny raz będzie dla niej dużo łatwiejszy.

" Po zakończeniu karmienia odłożyć dzieci do łóżek.

" Zdjąć rękawiczki i zdezynfekować ręce.

Przystawienie do piersi bliźniąt w pozycji futbolowej

Wykonanie procedury:

" Higienicznie umyć ręce.

" Poinformować pacjentkę o istocie procedury i uzyskać zgodę na jej przeprowadzenie.

" Zaproponować pacjentce ewentualną pomoc przy karmieniu dziecka.

" Upewnić się, czy dziecko ma zmienioną pieluszkę; jeśli nie - zaproponować pacjentce pomoc.

" Ocenić ubiór dziecka - jeśli jest nieadekwatny do panujących warunków, zaproponować pacjentce pomoc.

" Zdezynfekować ręce, założyć rękawiczki ochronne.

" Polecić matce przyjęcie pozycji siedzącej, najlepiej na krześle lub w fotelu (zwrócić uwagę na podparcie pleców, głowy, kończyn dolnych).

" Jeśli przyjęta pozycja jest nieprawidłowa, dokonać od razu korekty.

" Położyć na kolanach i biodrach pacjentki poduszki do karmienia.

" Poprosić, aby pacjentka odsłoniła obie piersi.

" Podać pacjentce pierwsze dziecko, brzuszkiem skierowane do boku pacjentki, głową w stronę piersi, a stópkami pod pachę.

" Polecić pacjentce ułożenie na poduszce dziecka i kończyny górnej tak, aby jej dłoń podtrzymywała głowę dziecka, plecy były stabilizowane przez przedramię, twarz na wysokości piersi, stopy dziecka pod pachą - matka przedramieniem i dłonią przytula dziecko do siebie.

" Jeśli ułożenie dziecka jest nieprawidłowe, dokonać korekty.

" Polecić pacjentce uchwycenie piersi palcami dłoni przeciwnej, tak aby cztery palce znajdowały się pod nią, a kciuk na górze delikatnie uciskał okolice powyżej otoczki (kształt litery C), lub uchwycenie piersi od spodu - palce i kciuk tworzą literę U.

" Jeśli pacjentka wykonała czynność nieprawidłowo, od razu przeprowadzić korektę.

" Polecić pacjentce wykonanie ruchów z góry na dół brodawką, tak aby podrażniła ona górną wargę dziecka.

" W momencie kiedy dziecko otworzy szeroko buzię, polecić pacjentce nałożenie dziecka w kierunku piersi kończyną je podtrzymującą.

" Jeśli dziecko nie uchwyciło piersi, poprosić o ponowienie tej czynności.

" Jeśli pacjentka w dalszym ciągu nie wykonuje tego polecenia prawidłowo, zaproponować pomoc - zająć miejsce za pacjentką i w momencie gdy dziecko szeroko otworzy buzię, popchnąć kończynę podtrzymującą dziecko w kierunku piersi.

" Po uchwyceniu przez dziecko brodawki należy ocenić prawidłowość przystawienia się do piersi.

" Podać pacjentce drugie dziecko do drugiej piersi i ułożyć je na poduszce brzuszkiem do boku pacjentki, głowa na wysokości piersi, usta na wysokości brodawki.

" Polecić pacjentce, by uchwyciła okolicę potylicę dziecka dłonią, a przedramieniem przytuliła do siebie jego plecy, i poruszając głową dziecka, podrażniła brodawkę.

" Uruchomienie wypływu poprzez przystawienie pierwszego z bliźniąt zwykle powoduje wypływanie pokarmu również z drugiej piersi.

" Poczekać, aż dziecko otworzy usta, i w podobny sposób jak przy przystawianiu pierwszego dziecka popchnąć je w kierunku brodawki.

" Jeśli dziecko nie uchwyciło brodawki, poprosić matkę o ponowienie czynności lub udzielić pomocy w uchwyceniu brodawki.

" Kiedy dziecko rozpocznie ssanie, ocenić prawidłowość przystawienia się.

" Ocenić prawidłowość pobierania pokarmu przez dzieci.

" Jeszcze raz ocenić pozycję matki i dzieci - zapytać, czy matce jest wygodnie.

" Pochwalić pacjentkę za sprawne działanie lub za cierpliwość i zapewnić, że każdy kolejny raz będzie dla niej dużo łatwiejszy.

" Jeśli akt karmienia przebiega już prawidłowo, zdjąć rękawiczki i zdezynfekować ręce.

2.4.8. Pierwsze karmienie po porodzie drogami natury

Bezpośrednio po urodzeniu dziecko jest układane na brzuchu matki. To daje obydwojgu możliwość nawiązania kontaktu w aspekcie biologicznym i psychologicznym. Dziecko w sposób naturalny pozyskuje najkorzystniejszą florę bakteryjną, czuje zapach oraz ciepło ciała matki oraz słyszy jej bicie serca. Wywołuje to u niego poczucie bezpieczeństwa. Matka zazwyczaj pragnie kontaktu z dzieckiem, na które czekała przez cały okres ciąży. Poprzez dotyk ciała dziecka i matki u obydwojga wydziela się oksytocyna - hormon, który:

" podczas porodu powoduje czynność skurczową macicy, w połogu wpływa na jej inwolucję

" wpływa na przebieg laktacji

" stabilizuje stan ogólny, normując tętno

" u matki i u dziecka zapewnia poczucie szczęścia i spokoju

" pomaga w nawiązaniu prawidłowej relacji matka-dziecko - nie bez powodu jest nazywana hormonem miłości.

Zwykle po kilkunastu minutach od porodu dziecko nabiera gotowości do podjęcia pierwszego ssania. W sytuacji umożliwienia mu nieprzerywanego pierwszego kontaktu "skóra do skóry" na ogół potrafi samodzielnie przesunąć się w kierunku brodawki i ją uchwycić. W warunkach szpitalnych, pomimo wszelkich starań w odwzorowaniu warunków naturalnych dla porodu, jest zbyt dużo czynników jatrogennie zaburzających podjęcie samodzielnego ssania piersi przez dziecko. Z tego powodu położna ma za zadanie zabezpieczyć otoczenie oraz udzielić mu pomocy w prawidłowym uchwyceniu brodawki. Matka zwykle przyjmuje pozycję biologiczną. W czasie pierwszego karmienia mogą trwać u niej jeszcze czynności związane np. z szyciem krocza.

Do zachowań dziecka świadczących o jego gotowości do podjęcia ssania należą:

" otwieranie ust

" wysuwanie języka

" wkładanie do ust rąk

" ruchy głowy połączone z odruchem szukania

" przypadkowe chwytanie ustami w poszukiwaniu brodawki

" dążenie ciała dziecka w kierunku brodawek

" ogólne odprężenie i ożywienie po trudach porodu (ryc. 2.25).

Rycina 2.25. Pierwszy kontakt i pierwsze karmienie.

Wykonanie procedury:

" Higienicznie umyć ręce.

" Poinformować pacjentkę o istocie procedury i zyskać zgodę na jej przeprowadzenie.

" Zaproponować pacjentce ewentualną pomoc przy karmieniu dziecka.

" Zdezynfekować ręce i założyć rękawiczki.

" Zadbać, aby klatka piersiowa i brzuch pacjentki były nieosłonięte, a u noworodka - okolice pośladków osłonięte pieluchą, a głowa czapeczką (opcjonalnie).

" Upewnić się o gotowości dziecka do ssania piersi.

" Zadbać, aby pacjentka znajdowała się w pozycji półleżącej - podłożyć pod głowę poduszkę i podeprzeć kończyny (jeśli jeszcze trwa szycie krocza, pacjentka pozostaje w pozycji ginekologicznej).

" Poprosić o wskazanie piersi, którą pacjentka zamierza karmić dziecko.

" Ułożyć dziecko brzuszkiem na brzuchu pacjentki, z głową na piersi matki, twarzą skierowaną do brodawki, usta na wysokości brodawki.

" Polecić pacjentce ułożenie kończyny dolnej tak, aby jej dłoń podtrzymywała pośladki dziecka, plecy były stabilizowane przez przedramię, a głowa dziecka spoczywała w zgięciu łokciowym, z twarzą na wysokości piersi; lub aby dłoń kończyny przeciwnej podtrzymywała okolicę potylicy, przedramię stabilizowało kręgosłup; w obydwu pozycjach kończyny dziecka nie są niczym podparte.

" Polecić pacjentce uchwycenie piersi palcami dłoni przeciwnej do podtrzymującej noworodka, tak aby cztery palce znajdowały się pod nią, a kciuk na górze delikatnie uciskał okolice powyżej otoczki (kształt litery C), lub aby ułożenie palców i kciuka było w kształcie U pod piersią.

" Jeśli pacjentka wykonała czynność nieprawidłowo, od razu przeprowadzić korektę.

" Polecić pacjentce wykonanie ruchów z góry na dół brodawką, tak aby podrażniła ona górną wargę dziecka.

" W momencie kiedy dziecko szeroko otworzy buzię, polecić pacjentce nałożenie dziecka w kierunku piersi kończyną je podtrzymującą.

" Jeśli dziecko nie uchwyciło piersi, poprosić o ponowienie tej czynności.

" Jeśli pacjentka w dalszym ciągu nie wykonuje tego polecenia prawidłowo, zaproponować pomoc.

" Po uchwyceniu przez dziecko brodawki należy ocenić prawidłowość przystawienia się do piersi.

" Podczas pierwszego kontaktu matkę i dziecko należy okryć, tak aby nie dochodziło do ich wyziębienia.

" Jeszcze raz ocenić pozycję matki i dziecka - zapytać, czy matce jest wygodnie.

" Nadzorować cały proces pierwszego karmienia i być w gotowości do pomocy przy ponownym przystawieniu do piersi.

" Jeśli dziecko wypuści pierś i zaniepokoi się, należy zaproponować podanie drugiej piersi.

" Pochwalić matkę za sprawne działanie lub za cierpliwość i zapewnić, że każdy kolejny raz będzie dla niej dużo łatwiejszy.

" Po zakończeniu karmienia i pierwszego kontaktu należy dziecko ubrać.

" Zdjąć rękawiczki i zdezynfekować ręce.

2.4.9. Pierwsze karmienie po cięciu cesarskim

Podjęcie karmienia piersią bezpośrednio po cięciu cesarskim jest uzależnione od sytuacji klinicznej położnicy i noworodka. W przypadku cięcia cesarskiego elektywnego zwykle jest możliwe w bardzo krótkim czasie po wydobyciu dziecka z macicy. Stan dziecka i matki jest na ogół prawidłowy. W sytuacji wykonywania pilnej operacji istnieje ryzyko jego odroczenia do czasu ustabilizowania stanu dziecka i/lub matki, a przy urodzeniu wcześniaka - aż do osiągnięcia jego dojrzałości. Ponieważ czas od porodu operacyjnego do momentu, w którym dziecko będzie po raz pierwszy przystawiane do piersi, jest różny, odmienne są także zalecane pozycje. Bezpośrednio po cięciu cesarskim pierwsze karmienie realizowane jest podczas pierwszego kontaktu "skóra do skóry". Od organizacji placówki zależy, w którym momencie się on rozpocznie - czy jeszcze w sali operacyjnej (ryc. 2.26), czy dopiero po zakończonej operacji w sali pooperacyjnej (ryc. 2.27). Najczęściej przyjmowaną pozycją, wymuszoną przez wykonanie znieczulenia podpajęczynówkowego, jest pozycja na plecach - najmniej korzystna dla obserwowania aktu karmienia przez matkę. Kiedy pierwsze karmienie jest realizowane po upływie dłuższego czasu od cięcia cesarskiego, najlepszą formą przygotowania do niego dziecka jest wcześniejsze jego kangurowanie. Zwykle odbywa się ono przeznaczonym do tego celu w fotelu. Stąd również pierwsze przystawienie do piersi może się odbyć w pozycji siedzącej. Do nauki może zostać wykorzystana pozycja futbolowa lub biologiczna.

Rycina 2.26. Pierwsze karmienie po cięciu cesarskim w sali operacyjnej.

Rycina 2.27. Pierwsze karmienie po cięciu cesarskim w sali pooperacyjnej.

Wykonanie procedury:

" Umyć higienicznie ręce.

" Poinformować pacjentkę o istocie procedury i uzyskać zgodę na jej przeprowadzenie.

" Zaproponować pacjentce ewentualną pomoc przy karmieniu dziecka.

" Sprawdzić, czy w przyjętej pozycji jest jej wygodnie.

" Zdezynfekować ręce i założyć rękawiczki.

" Założyć dziecku pieluszkę i ewentualnie czapeczkę.

" Poprosić, aby pacjentka wskazała pierś, którą zamierza karmić dziecko.

" Ułożyć dziecko w taki sposób, aby jego głowa była na wysokości piersi, twarz skierowana do brodawki, ciało może być ułożone skośnie, poprzecznie lub podłużnie do osi ciała pacjentki, dziecko może też leżeć odwrotnie niż matka - głową skierowane w stronę kończyn dolnych matki; brzuszek dziecka powinien być przytulony do matki.

" Polecić pacjentce uchwycenie piersi palcami dłoni, tak aby cztery palce znajdowały się pod nią, a kciuk na górze delikatnie uciskał okolice powyżej otoczki (kształt litery C), lub uchwycić pierś od spodu (kształt litery U), druga dłoń w zależności od pozycji dziecka podtrzymuje okolice potylicy dziecka, dłoń matki i głowa dziecka podtrzymywane są przez położną.

" Polecić pacjentce wykonanie ruchów z góry na dół brodawką, tak aby podrażniła ona górną wargę dziecka.

" W momencie kiedy dziecko szeroko otworzy buzię, popchnąć je w kierunku piersi.

" Jeśli dziecko nie uchwyciło piersi, ponowić tę czynność.

" Po uchwyceniu przez dziecko brodawki i rozpoczęciu ssania należy ocenić prawidłowość przystawienia się do piersi.

" Jeszcze raz ocenić pozycję matki i dziecka. Ważne, aby zabezpieczyć dziecko przed ewentualnym zsunięciem się z ciała matki. Zapytać, czy matce jest wygodnie.

" Pochwalić ją za sprawne działanie lub za cierpliwość i zapewnić, że każdy kolejny raz będzie dla niej dużo łatwiejszy.

" Jeśli akt karmienia przebiega prawidłowo, zdjąć rękawiczki i zdezynfekować ręce.

2.5. Kontrola karmienia piersią

Po raz pierwszy ocena możliwości prawidłowego pobierania pokarmu przez noworodka dokonywana jest w 1. dobie po urodzeniu. Badane są wtedy odruchy oralne (ssania, szukania i kąsania) oraz oceniana jest budowa anatomiczna jamy ustnej dziecka. W ciągu pierwszych 12 godzin po porodzie noworodek jest badany przez neonatologa, który między innymi powinien szczegółowo ocenić:

" napięcie mięśni policzków i warg

" ruchomość języka i jego ułożenie podczas ssania palca, w tym wędzidełko języka

" rodzaj wysklepienia podniebienia twardego

" budowę i ustawienie żuchwy.

Badanie może być również przeprowadzone przez doradcę/konsultanta laktacyjnego, zwłaszcza jeśli w pierwszym badaniu nie uzyskano oceny prawidłowej. W 2. dobie należy powtórzyć wszystkie jego elementy. Jeśli ponownie nie uzyskano oceny pozytywnej, jest to sygnał, że dziecko będzie wymagać opieki specjalistycznej: doradcy/konsultanta laktacyjnego, neurologopedy.

W 2. dobie, ewentualnie w dobie nawału, należy przeprowadzić ocenę chwytania i ssania piersi oraz ocenę efektywności pobierania pokarmu. Kontrolę w tym zakresie powinna przeprowadzać położna. W ocenie chwytania i ssania piersi elementami badanymi są:

1. Przed karmieniem:

- przygotowanie dziecka do chwycenia brodawki - po podrażnieniu okolicy nad górną wargą dziecko powinno szeroko otworzyć buzię.

2. Po uchwyceniu piersi:

- kąt pomiędzy wargami - powyżej 130 stopni

- ułożenie warg - górna odchylona, dolna wywinięta

- nos i broda - oparte o pierś, policzki - nie zapadają się w czasie ssania

- głębokość uchwycenia brodawki - 1,5-2 cm otoczki od podstawy brodawki znajduje się w jamie ustnej dziecka

- pozycja otoczki - górna warga obejmuje mniejszą część otoczki niż dolna

- odgłosy mlaskania i cmokania - niesłyszalne

- odczucia matki - ssanie jest niebolesne (dyskomfort przed uzyskaniem wypływu).

3. Po karmieniu:

- kształt brodawki - okrągła.

Jeśli parametry są nieprawidłowe, należy podjąć interwencję w celu jak najszybszego poprawienia chwytania i ssania piersi. Jeśli wprowadzona korekta jest nieskuteczna, należy poprosić o konsultację doradcę/konsultanta laktacyjnego lub neurologopedę.

Ocena efektywności pobierania pokarmu skupia się na określeniu prawidłowego ssania i połykania. Obydwie te czynności są wykonywane przez dziecko bez przerywania oddechu. Elementami badanymi są:

1. Przed wypływem pokarmu:

- ruchy ssące - szybkie.

2. W trakcie wypływu:

- ruchy ssące - obecne, głębokie (ok. 1 sekundy), wolniejsze niż przed wypływem

- serie zassań - 10-30 zassań w serii

- rytm ssania - miarowy, regularny, krótkie przerwy pomiędzy seriami zassań (3-5 sekund)

- połykanie - obecne, regularne, stosunek zassań do połknięć 1 : 1, 2 : 1, 3 : 1

- długość karmienia - minimum 10 minut z jednej piersi.

Jeśli zaobserwowano nieefektywne pobieranie pokarmu, należy postarać się o jak najszybsze wyeliminowanie przyczyn. Jeśli interwencja położnej jest nieskuteczna, należy skierować dziecko do doradcy/konsultanta laktacyjnego.

W każdej dobie życia noworodka podczas oceny karmienia należy także kontrolować pozycję matki i dziecka oraz dobową skuteczność karmienia.

Podczas oceny pozycji matki i dziecka podczas karmienia elementami badanymi są:

" wybrana przez matkę pozycja do karmienia - zgodna z przyjętymi zasadami, podparcie elementów ciała, wygodna

" sposób podania piersi - uchwyt dłonią podającą pierś (C lub U), palce nie zasłaniają otoczki, matka nakłada głowę dziecka na pierś w momencie kiedy otwiera ono szeroko buzię

" pozycja dziecka - głowa i ciało w jednej linii, dziecko jest przytulone przez matkę, jego ciało jest stabilnie podparte, nos naprzeciwko brodawki, głowa nieznacznie odchylona do tyłu

" sposób przystawiania - sprawny, matka zachowuje spokój.

Dokonując oceny dobowej skuteczności karmienia, należy zadać matce poniższe pytania:

" Jak często karmi pani w ciągu doby?

" Czy karmi pani również w nocy?

" Ile stolców dziennie oddaje dziecko? (do 6. tygodnia życia dziecka)

" Ile pieluch dziennie moczy dziecko? (od 3. doby do 6. tygodnia życia dziecka).

Karmienie piersią powinno odbywać się zgodnie z potrzebami dziecka i matki. Przyjmuje się, że:

" W początkowym okresie laktacji należy przystawiać dziecko 8-12 razy w ciągu doby.

" Odstępy pomiędzy karmieniami nie powinny być dłuższe niż 2-3 godziny w ciągu dnia i 4-5 godzin w ciągu nocy.

" Liczba i jakość stolców jest różna w zależności od doby życia:

- pierwszy stolec to smółka, zwykle pojawia się w 1. lub 2. dobie życia

- w 3. i 4. dobie są stolce przejściowe, a od 5. doby powinny pojawiać się papkowate stolce przynajmniej 3-4 w ciągu doby

- ich liczba może być porównywalna z liczbą karmień - mogą również mieć charakter kleksów

- po 6. tygodniu życia rytm oddawania stolca się zmienia i bywa, że dzieci oddają go raz na kilka dni.

" Liczba mikcji i jakość moczu również zmieniają się w czasie:

- w 1. i 2. dobie dzieci rzadziej oddają mocz i matka może nie mieć okazji, żeby to zobaczyć

- pomiędzy 3. a 5. dobą zwykle będzie ok. 3-5 zmoczonych pieluszek

- od 5.-7. doby - 4-6 pieluch

- od 8. doby - 6-8 pieluch

- od 6. tygodnia z reguły jest 5-6 zmoczonych pieluch.

Ostatnim elementem oceny dobowej skuteczności karmienia jest określenie przyrostu dobowego masy ciała.

" W pierwszych dwóch dobach życia dzieci na ogół tracą masę ciała. Fizjologiczna utrata do 3. doby wynosi nie więcej niż 10%. Zwykle od momentu rozpoczęcia u matki nawału pokarmowego zauważalny jest powolny wzrost masy ciała noworodka. Stanem alarmowym jest uzyskanie w 3. dobie straty ok. 7% masy urodzeniowej przy braku oznak nawału mlecznego u matki.

" W trakcie pobytu na oddziale położniczo-noworodkowym należy skupić uwagę na edukację matki w zakresie prawidłowej techniki karmienia oraz oceny efektywności pobierania pokarmu. Dzieci są ważone codziennie. Jeśli widać przyrost masy ciała, mogą zostać wypisane do domu.

" Po opuszczeniu szpitala, jeśli dziecko prawidłowo ssało pierś i matka sprawnie radziła sobie z techniką przystawiania do piersi, zalecane jest, aby kontrola masy ciała dziecka odbywała się raz w tygodniu.

" Przy widocznych nieprawidłowościach wymagających opieki specjalistycznej dziecko zwykle jest dokarmiane, a jeśli osiąga zadowalające przyrosty dobowe masy ciała, zostaje wypisane z zaleceniem kontroli w poradni laktacyjnej.

Pomocny w monitorowaniu oceny karmienia może być Protokół oceny umiejętności ssania piersi, opracowany przez lekarzy, konsultantów laktacyjnych oraz neurologopedów[1].

2.5.1. Procedura kontroli karmienia prowadzona przez położną na oddziale położniczo-noworodkowym

Wykonanie procedury:

" Poinformować pacjentkę o istocie procedury i uzyskać zgodę na jej przeprowadzenie.

" Zebrać wywiad odnośnie do wcześniejszych karmień: ich przebiegu, zachowania dziecka, oddawania stolca i moczu przez noworodka oraz samopoczucia matki.

" Zaproponować pacjentce ewentualną pomoc przy karmieniu dziecka.

" Upewnić się, czy dziecko ma zmienioną pieluszkę - jeśli nie, zaproponować pacjentce pomoc.

" Ocenić ubiór dziecka - jeśli jest nieadekwatny do panujących warunków, zaproponować pomoc.

" Zdezynfekować ręce i założyć rękawiczki.

" Polecić pacjentce przyjęcie wybranej pozycji do karmienia i ułożyć dziecko zgodnie z zasadami.

" Dokonać oceny, czy pozycja matki i dziecka do karmienia jest prawidłowa - jeśli nie, wykonać korektę pozycji.

" Polecić pacjentce przystawienie dziecka do piersi.

" Przeprowadzić ocenę czynności wykonywanych przez matkę, by zachęcić dziecko do szerokiego otwarcia ust.

" Przeprowadzić ocenę sposobu, w jaki matka podaje pierś dziecku - sposób uchwycenia piersi i sposób nałożenia dziecka na pierś w momencie, kiedy ma szeroko otwarte usta.

" Przeprowadzić ocenę sposobu uchwycenia brodawki przez noworodka.

" Skorygować ewentualne błędy.

" Przeprowadzić ocenę efektywności pobierania pokarmu.

" Po wypuszczeniu przez noworodka brodawki wykonać ocenę jej wyglądu.

" Jeśli wygląd brodawki budzi zastrzeżenia, poprosić o konsultację doradcy/konsultanta laktacyjnego.

" Pochwalić matkę, nawet jeśli w trakcie prowadzonej oceny potrzebna była korekta.

" Zdjąć rękawiczki i zdezynfekować ręce.

Fragment