Rozdział 1Pielęgniarstwo i praktyka pielęgniarska Natalia Sak-Dankosky, Zofia Sienkiewicz, Maria Kózka, Iwona Malinowska-Lipień
Cele rozdziału
Po zapoznaniu się z tym rozdziałem uczący się/czytelnik powinien:
- scharakteryzować istotę pielęgniarstwa jako zawodu, nauki o pielęgnowaniu i dyscypliny naukowej;
- przedstawić różnicę między pielęgniarstwem w ujęciu tradycyjnym i ujęciu nowoczesnym;
- umotywować potrzebę zmiany systemu kształcenia pielęgniarek;
- scharakteryzować proces pielęgnowania;
- przedstawić istotę stosowania w praktyce pielęgniarskiej zasad krytycznego myślenia, opieki opartej na dowodach naukowych oraz opieki zorientowanej na osobę;
- scharakteryzować teorie pielęgniarskie;
- wskazać związek teorii pielęgniarskich z praktyką pielęgniarską opartą na dowodach naukowych;
- przedstawić uwarunkowania badań naukowych w pielęgniarstwie;
- wskazać znaczenie badań naukowych w pielęgniarstwie;
- wymienić rodzaje badań ilościowych i jakościowych;
- zróżnicować badania ilościowe i jakościowe;
- omówić korzyści i ograniczenia badań ilościowych i jakościowych;
- wyjaśnić podstawowe pojęcia statystyczne;
- zróżnicować istotność statystyczną z istotnością kliniczną;
- interpretować wyniki badań pierwotnych i wtórnych w zakresie miar ryzyka, średniej różnicy, standaryzowanej różnicy oraz ich 95% przedziałów ufności.
Słowa kluczowe
badania naukowe - krytyczne myślenie - opieka oparta na dowodach naukowych - opieka zorientowana na osobę - pielęgniarstwo nowoczesne - pielęgniarstwo tradycyjne - proces pielęgnowania - samodzielność zawodowa - teorie pielęgniarskie - badania w pielęgniarstwie - rozwój badań - badania ilościowe - badania jakościowe - interpretacja wyników - ryzyko względne - iloraz szans - przedział ufności.
1.1Istota pielęgniarstwa
Natalia Sak-Dankosky
Zgodnie z definicją Międzynarodowej Rady Pielęgniarek (International Council of Nursing, ICN), będącej największą i najstarszą organizacją zrzeszającą pielęgniarki na świecie, istotą pielęgniarstwa jest autonomiczna i oparta na współpracy opieka nad osobami w każdym wieku, rodzinami, grupami i społecznościami chorych oraz zdrowych osób we wszystkich środowiskach, w których te osoby przebywają. Poza promocją zdrowia pielęgniarstwo obejmuje zapobieganie chorobom oraz opiekę nad osobami chorymi, niepełnosprawnymi i umierającymi. Ponadto pielęgniarki prowadzą badania naukowe (mające na celu głównie opisanie zjawisk w pielęgniarstwie oraz weryfikację i aktualizację stanu wiedzy w celu promowania najlepszych wyników i poprawy praktyki pielęgniarskiej), zarządzają opieką (m.in. stawiając diagnozy pielęgniarskie i realizując samodzielnie zaplanowane interwencje) oraz biorą udział w kształtowaniu polityki zdrowotnej na różnych poziomach (ICN, 2024).
Przez wiele lat pielęgniarstwo w Polsce uznawano za zawód pomocniczy, a opieka pielęgniarska była ściśle związana z biomedycznym modelem opieki. Początkowo działania pielęgniarek ograniczały się do wykonywania zleceń lekarskich. Dopiero w latach 80. XX wieku rozpoczęto powolne wdrażanie procesu pielęgnowania chorego, który uznano za naukową metodę pracy pielęgniarek. Pielęgniarstwo w Polsce formalnie zostało uznane za samodzielny zawód medyczny w 1996 roku.
Już w latach 60. XX wieku w Stanach Zjednoczonych zauważono, że przy dobrym poziomie opieki lekarskiej jakość życia pacjentów nie jest zadowalająca. Sądzono, że może to mieć związek z niedostatecznym zaspokojeniem potrzeb pacjentów i jakością opieki. Równocześnie zaczęto się zastanawiać, jak można poprawić tę sytuację, w rezultacie czego rozpoczęto badania nad opracowaniem procesu pielęgnowania - nowego narzędzia dla pielęgniarek, którego celem było usystematyzowanie ich pracy, tak aby realnie wpływała ona na poprawę jakości życia pacjentów, w pełni pozwalając na wykorzystanie ich potencjału. Innymi słowy, postanowiono docenić wielki potencjał pielęgniarek, dając im większe kompetencje, aby nie były jedynie asystą lekarza, ale stały się samodzielnymi koordynatorkami opieki, które autonomicznie zarządzają opieką podczas procesu terapeutycznego, umożliwiając lepsze i skuteczniejsze odpowiadanie na rosnące potrzeby społeczeństwa (czemu tradycyjny system nie był w stanie sprostać). Uznano, że poza wykonywaniem zleceń pielęgniarka powinna umieć zidentyfikować indywidualne problemy zdrowotne pacjenta, zaplanować i wdrożyć interwencje oraz dokonać oceny podjętych działań. System kształcenia oparty głównie na nauce instrumentalnych czynności nie był w pełni skuteczny w nabywaniu nowych kwalifikacji związanych ze świadczeniem opieki pielęgniarskiej (Toney-Butler, Thayer, 2021). Usytuowanie kształcenia podstawowego pielęgniarek na poziomie wyższym (licencjackim) wynikało z nowego podejścia do opieki pielęgniarskiej uwzględniającego samodzielność zawodową, współpracę w zespole opieki zdrowotnej celem poprawy jakości świadczonej opieki. Istnieją dowody, że jakość opieki nad pacjentami i ogólnie społeczeństwem jest wtedy znacznie wyższa niż w miejscach, gdzie rola pielęgniarek w procesie terapeutycznym jest wciąż mocno zależna i ograniczona do jedynie instrumentalnych czynności na zlecenie (Gonçalves i wsp., 2023).
Pielęgniarstwo w ujęciu nowoczesnym odróżnia od tradycyjnego przede wszystkim odpowiedzialność za jakość opieki pielęgniarskiej skoncentrowanej na indywidualnym pacjencie na podstawie przeprowadzonej oceny jego stanu. Ocena ta to pierwszy etap procesu pielęgnowania - algorytmu, według którego powinna pracować pielęgniarka, która chce skutecznie wpłynąć na poprawę bezpieczeństwa i ogólnego stanu pacjenta, jednocześnie mając większą satysfakcję z wykonywanej pracy.
Pracując zgodnie z procesem pielęgnowania, pielęgniarka zaczyna pracę z danym pacjentem od przeprowadzenia solidnej oceny stanu pacjenta na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego, obserwacji pacjenta, pomiaru parametrów życiowych i analizy dokumentacji, co stanowi pierwszy etap procesu pielęgnowania. Następnie na podstawie wyników oceny pielęgniarka stawia diagnozy pielęgniarskie, co stanowi drugi etap procesu pielęgnowania. Aby ujednolicić ten proces między placówkami ochrony zdrowia, opracowano różne klasyfikacje diagnoz pielęgniarskich (podobnie jak w przypadku klasyfikacji diagnoz lekarskich), np. system NANDA czy ICNP (International Classification for Nursing Practice - Międzynarodowa Klasyfikacja Praktyki Pielęgniarskiej) (Grove i wsp., 2017). Miało to na celu zapewnienie ciągłości i jednolitości opieki, co nie było możliwe przy stosowaniu dowolnych zapisów diagnoz pielęgniarskich. Po zdiagnozowaniu pacjenta pielęgniarka planuje i implementuje odpowiednie interwencje pielęgniarskie, co stanowi trzeci i czwarty etap procesu pielęgnowania, po czym ewaluuje wyniki swojego planu i ewentualnie wprowadza jego modyfikacje (etap piąty) (Toney-Butler, Thayer, 2021; Zarzycka, Ślusarska, 2017). W takim modelu pracy zlecenie lekarza, które kiedyś determinowało organizację pracy w czasie dyżuru (zgodnie z zasadami pielęgniarstwa tradycyjnego), w ujęciu nowoczesnym również jest wykonywane, ale w ramach czwartego etapu procesu pielęgnowania, czyli implementacji zaplanowanych interwencji. I tak, zlecenia stają się częścią starannie zaplanowanego przez pielęgniarkę działania przy pacjencie, a nie celem pracy i jej motorem samym sobie. Pracując zgodnie z procesem pielęgnowania, w trakcie dyżuru istotą pracy pielęgniarki są działania mające na celu zaspokojenie zindywidualizowanych potrzeb pacjenta zaplanowane na podstawie samodzielnych decyzji.
W takim systemie samodzielność działania jest znacznie szersza niż w pielęgnowaniu tradycyjnym, a obszerna wiedza, której zdobycie było celem wprowadzenia programu studiów wyższych, może być w pełni wykorzystana. Pielęgniarka pracująca zgodnie z procesem pielęgnowania staje się specjalistką - liderką i koordynatorką opieki nad pacjentem. W tym modelu pielęgniarka i lekarz są równoważnymi członkami zespołu terapeutycznego (w którego skład poza pacjentem wchodzi jeszcze szereg innych specjalistów), którzy muszą ściśle współpracować, aby z sukcesem realizować zaplanowane przez siebie działania.
Realizując proces pielęgnowania, pielęgniarki codziennie wykonują różnego rodzaju interwencje, mające za zadanie poprawić stan pacjentów i jakość ich życia oraz zapewnić im bezpieczeństwo w procesie leczenia. Aby się upewnić, że zaplanowane interwencje są zgodne z aktualnie dostępnymi dowodami naukowymi, studenci kierunku pielęgniarstwo i personel pielęgniarski uczą się wyszukiwać, interpretować i oceniać wyniki badań naukowych. Umiejętność podejmowania decyzji klinicznych m.in. na podstawie oceny wyników badań naukowych jest częścią praktyki opartej na dowodach naukowych (evidence-based practice, EBP) i właśnie studia wyższe mają pielęgniarki dobrze przygotować do jej stosowania (co odróżnia system kształcenia pielęgniarek na studiach wyższych od poprzedniego systemu, w którym ich edukacja odbywała się w liceach medycznych) (Cullum i wsp., 2007; Polit, Beck, 2014).
Podstawowym atrybutem praktyki pielęgniarskiej opartej na dowodach naukowych jest to, że znacznie ogranicza ona podejmowanie decyzji na podstawie zwyczaju i tradycji, bez głębszej refleksji nad ich słusznością i skutecznością, co w dobie nadmiernej wręcz dostępności informacji jest szczególnie ważne. Dynamika zmian zachodzących na świecie, które wpływają na wartości i potrzeby pacjentów, stwarza konieczność ciągłego kwestionowania i ulepszania dotychczasowych praktyk w ochronie zdrowia (Melnyk, Fineout-Overholt, 2019). Umiejętne stosowanie EBP w codziennej praktyce klinicznej pozwala na upewnienie się, że decyzje pielęgniarek są składową najlepszych aktualnych dowodów naukowych, opierają się na ich wiedzy i doświadczeniu oraz uwzględniają wartości i preferencje pacjenta, przy odwołaniu do zasad jakże istotnej opieki zorientowanej na osobę (person-centered care, PCC) - złotego standardu w ochronie zdrowia, powszechnie rekomendowanego jako jedyny słuszny model opieki pozwalający na pełne poszanowanie podstawowych praw człowieka w procesie terapeutycznym. Założenia tego modelu zakładają równą współpracę w procesie terapeutycznym między profesjonalistami od medycyny i pielęgnowania (czyli m.in. pielęgniarkami i lekarzami) a pacjentem, który jest specjalistą "od samego siebie" (Sak-Dankosky, Serafin, 2024).
Proces ten wymaga od pielęgniarki bardzo dobrej wiedzy teoretyczno-praktycznej zdobytej na studiach oraz łączenia jej z doświadczeniem klinicznym, z jednoczesnym uwzględnianiem indywidualnej sytuacji każdego pacjenta - w myśl krytycznego myślenia. Ma to na celu upewnienie się, że pielęgniarka będzie w stanie wziąć pełną odpowiedzialność za zaplanowane przez siebie postępowanie, co jest ściśle powiązane z samodzielnością zawodową i profesjonalizmem, które wynikają z nabycia przez nią właśnie wyższego wykształcenia. Dlatego za bardzo ważne należy uznać, aby pielęgniarka zdawała sobie sprawę z konieczności posiadania odpowiednich zasobów do tego, by mogła podejmować bezpieczne decyzje kliniczne zgodne z jej kompetencjami oraz brać za nie pełną odpowiedzialność. Do zasobów tych zaliczane są przede wszystkim regularnie uaktualniana wiedza teoretyczna, umiejętności praktyczne, znajomość i umiejętność wykorzystania zasobów pomocniczych (np. ultrasonografii w kaniulacji naczyń) oraz umiejętność krytycznego myślenia. W połączeniu z wysoką świadomością zawodową może się to przyczynić do zapewnienia skutecznej i bezpiecznej opieki, której rezultatem będzie znacząca poprawa wyników opieki pielęgniarskiej, leczenia i satysfakcji pacjentów (Melnyk, Fineout-Overholt, 2019).
Niestety zdarza się, że temat samodzielności zawodowej często jest źle rozumiany, a wciąż istniejący brak systemowych rozwiązań, aby tę samodzielność stosować w praktyce (i dzięki temu w pełni wykorzystywać potencjał pielęgniarek kształconych na studiach), jedynie umacnia jej nieprawidłowy obraz. W rzeczywistości mimo zmian w kształceniu w wielu miejscach wciąż obowiązuje system pracy odpowiadający poprzedniemu modelowi, w którym praca pielęgniarek skupiała się głównie na wykonywaniu zleceń, co uniemożliwia im przyjęcie w praktyce samodzielnych ról (przy okazji negatywnie wpływając również na samą jakość kształcenia, które nie odpowiada temu, co realnie jest wymagane od absolwentów w pracy przy pacjencie). W konsekwencji dochodzi do dysonansu, w którym pielęgniarki są kształcone zgodnie z "nowym systemem", a w praktyce po studiach wykonują pracę zgodną ze "starym systemem". Prowadzi to do marnowania potencjału (i funduszy zainwestowanych w kształcenie kadr), zwiększa podziały w obrębie zawodu (i między profesjami w ochronie zdrowia) oraz negatywnie wpływa na morale pielęgniarek i ich satysfakcję zawodową (nie wspominając już o jakości opieki i bezpieczeństwie pacjentów).
Dlatego tak ważne jest umożliwienie pielęgniarkom pracy zgodnie z opisaną wcześniej istotą ich zawodu, która, prawidłowo implementowana, uwzględnia zasady EBP, gdyż brak ciągłego kwestionowania i udoskonalania praktyki pielęgniarskiej wpływa na, jej nieefektywność oraz reprezentuje wartości sprzeczne z tymi, jakich pielęgniarki zobowiązały się przestrzegać, odbierając prawo wykonywania zawodu z wykorzystaniem aktualnej wiedzy oraz wdrażając do praktyki nowe zdobycze nauki (Kodeks etyki..., 2023). Decyzje kliniczne oparte na zasadach EBP pozwalają się upewnić, że pielęgniarki zapewniają pacjentom opiekę najwyższej jakości, najbezpieczniejszą, a równocześnie najbardziej satysfakcjonującą i opłacalną.
1.2Teorie pielęgniarskie i ich znaczenie dla praktyki
Zofia Sienkiewicz
Teorie pielęgniarskie (modele koncepcyjne) stanowią zbiór wiedzy ukierunkowanej na rozwój edukacji, praktyki klinicznej i pielęgniarskich badań naukowych na konkretnym i szczegółowym poziomie. Odgrywają podstawową rolę w rozwoju zawodu i dyscypliny naukowej. Teorie podlegają analizom i badaniom, są testowane w praktyce pielęgniarskiej w ciągłym poszukiwaniu odpowiedzi na pytania o potrzeby pielęgniarstwa, o jego strukturę, a także kierunki podejmowanych badań naukowych (Poznańska, Płaszewska-Żywko, 2001). Teorie mają istotne znaczenie dla praktyki pielęgniarskiej, ponieważ:
- opisują i definiują pielęgniarstwo, wskazując jego cel i rolę teorii pielęgniarskich w środowisku opieki zdrowotnej;
- stanowią podstawę praktyki pielęgniarskiej;
- generują dalszą wiedzę i wskazują, w jakim kierunku pielęgniarstwo powinno się rozwijać w przyszłości;
- zapewniają pielęgniarkom wspólny język i terminologię, które wykorzystują w komunikacji i praktyce;
- służą jako uzasadnienie lub naukowe podstawy interwencji pielęgniarskich, dając pielęgniarkom bazę wiedzy niezbędnej do odpowiedniego działania i reagowania w sytuacjach opieki pielęgniarskiej;
- zapewniają pielęgniarkom poczucie tożsamości;
- mogą pomóc w ukierunkowaniu badań naukowych i informowaniu o praktyce opartej na dowodach naukowych;
- służą jako podstawa do rozwoju programów edukacji i szkoleń pielęgniarskich (Fitzpatrick, McCarthy, 2014).
Podstawowym celem teorii w pielęgniarstwie jest poprawa praktyki poprzez pozytywny wpływ na zdrowie i jakość życia pacjentów.
Istnieją trzy główne kategorie klasyfikacji teorii pielęgniarskich na podstawie ich poziomu: wielkie teorie, teorie średniego zasięgu i teorie na poziomie praktyki. Wielkie teorie są abstrakcyjne, złożone, mają szeroki zakres, dlatego wymagają dalszych badań w celu ich wyjaśnienia. Nie kierują konkretnymi interwencjami pielęgniarskimi, ale raczej dostarczają ogólnych ram i pojęć dla pielęgniarstwa. Teorie średniego zasięgu przedstawiają koncepcje na niższym poziomie abstrakcji, odnosząc się do konkretnego zjawiska w pielęgniarstwie. Teorie na poziomie praktyki to teorie specyficzne dla danej sytuacji, odnoszące się do określonej grupy pacjentów w określonym czasie - zapewniają ramy dla interwencji pielęgniarskich i sugerują wyniki lub efekty praktyki pielęgniarskiej. Mają bezpośredni wpływ na praktykę i są powiązane z koncepcjami ujętymi w teoriach wielkiego lub średniego zasięgu (Smith, Parker, 2015).
Podstawą każdej teorii są cztery główne metaparadygmaty pielęgniarstwa często powiązane ze sobą: osoba, zdrowie, środowisko i pielęgniarstwo. Na ich podstawie powstało wiele teorii różniących się między sobą w zależności od przyjętych przez autora założeń, posiadanych doświadczeń pielęgniarskich oraz rozmaitych czynników, które wpłynęły na jego poglądy (tab. 1.1).
Tabela 1.1.
Charakterystyka wybranych teorii pielęgniarskich
Nazwa teorii
Autor teorii
Założenia teorii pielęgniarskich
Teorie pielęgiarskie uwzględniające zaspokajanie potrzeb bytowych człowieka
Florence Nightingale
Założenia oparte na środowisku i jego czynnikach, które mają istotne znaczenie w zapobieganiu chorobie, jak również w procesie powrotu do zdrowienia
Virginia Henderson
Założenia oparte na zaspokajaniu 14 podstawowych potrzeb człowieka dzięki unikatowym funkcjom pielęgniarstwa
Dorothea Elisabeth Orem
Założenia oparte na samoopiece/deficytach samoopieki i systemach pielęgnowania (całkowicie kompensacyjny, częściowo kompensacyjny i wspierająco-uczący)
Faye Abdellah
Założenia oparte na teorii 21 problemów pielęgniarskich z uwzględnieniem podejścia skoncentrowanego na pacjencie
Teorie pielęgniarskie uwzględniające rozwój osobowościowy podopiecznych
Jean Watson
Założenia oparte na humanistycznej troskliwości, skoncentrowane na promowaniu zdrowia, zapobieganiu chorobom i opiece nad chorym
Madeleine Leininger
Założenia oparte na czynnikach kulturowych, które są podstawą unikatowych zachowań opiekuńczych, różnych wartości, przekonań i wzorców zachowań związanych ze zdrowiem i chorobą
Teorie pielęgniarskie uwzględniające relacje międzyludzkie
Hildegarda Peplau
Założenia oparte na relacjach interpersonalnych z naciskiem na relacje pielęgniarka-pacjent jako podstawę praktyki
Myra Levine
Założenia oparte na 4 zasadach, które ułatwiają powrót pacjentowi do zdrowia; są to: energia, integralność strukturalna, uczciwość osobista i uczciwość społeczna
Joan Riehl-Sisca
Założenia oparte na współdziałaniu z ludźmi w wyniku interpretacji wzajemnych zachowań podczas komunikacji pielęgniarka-pacjent
Teorie pielęgniarskie uwzględniające opiekę w aspekcie systemowym
Imogene King
Założenia oparte na teorii osiągania celów
Callista Roy
Założenia oparte na adaptacji człowieka rozumianej jako proces i stan
Betty Neuman
Założenia oparte teorii systemów i teorii stresu
Teorie pielęgniarskie uwzględniające oddziaływanie pól energetycznych
Martha Elizabeth Rogers
Założenia oparte na asystowaniu ludziom w utrzymaniu potencjału zdrowia, regenerowaniu bądź podtrzymywaniu pola energetycznego osłabionego chorobą lub niepełnosprawnością
Źródło: opracowano na podstawie Lenartowicz, Kózka, 2024; Yang, Niu, 2022.
Przykłady wykorzystania teorii/modeli w praktyce pielęgniarskiej:
- Przydatność praktyki pielęgniarskiej opartej na teorii - przegląd integracyjny.
W publikacji dokonano przeglądu 35 badań eksperymentalnych (pochodzących z lat 1997-2017), w których zastosowano model samoopieki Dorothei Orem, model adaptacji Calisty Roy i teorię relacji interpersonalnych Hildegardy Peplau, oceniając ich przydatność dla praktyki pielęgniarskiej.
Oceniono wpływ interwencji realizowanych zgodnie z teoriami pielęgniarstwa na poprawę jakości życia, poczucia własnej skuteczności, samoopieki i złagodzenia stresu u pacjentów z różnymi chorobami ostrymi i przewlekłymi. Ocena wiarygodności 35 badań została wykonana przy użyciu list kontrolnych krytycznej oceny. Trzy badania otrzymały ocenę wysoką, 25 badań - umiarkowaną, siedem zaś - niską. We wszystkich wysoko ocenionych badaniach stwierdzono, że interwencje oparte na teoriach pielęgniarskich są korzystne w porównaniu z tradycyjną praktyką pielęgniarską, a ich wykorzystanie w praktyce poprawiło wszystkie analizowane wyniki (punkty końcowe) w 26 badaniach (Younas, Quennell, 2019).
- Zaawansowana praktyka pielęgniarska oparta na teorii D. Orem: aktualizacja praktyki dotycząca zastosowania teorii pielęgniarstwa opartej na deficytach samoopieki
W badaniu wykorzystano metodę studium przypadku pacjenta, który miał częste ataki astmy w ciągu dwóch miesięcy i został przyjęty do kliniki leczenia astmy, w publicznym szpitalu w Hongkongu. Pielęgniarka zaawansowanej praktyki (advanced practice nurse, APN) z podstawowej opieki zdrowotnej w opiece nad pacjentem wykorzystała teorię pielęgniarstwa deficytu samoopieki D. Orem podczas kluczowych działań: diagnostycznych, terapeutycznych, pielęgnacyjnych i zarządzania. Obserwowano, w jaki sposób pielęgniarka podczas konsultacji z pacjentem planowała realizację opieki nad nim. Okazało się, że choć zarządzanie chorobami przewlekłymi jest zasadniczym elementem podstawowej opieki zdrowotnej i obejmuje dbanie o emocjonalne potrzeby pacjenta, opieka zgodna z teorią Orem tego nie zapewnia. Zaleca się zatem dołączenie innych teorii, np. Jean Watson czy C. Roy, które mogą uzupełniać model samoopieki. W podstawowej opiece zdrowotnej odbiorcą opieki jest rodzina, a nie tylko indywidualny pacjent, co w proponowanych działaniach uwzględniła pielęgniarka zaawansowanej praktyki podczas konsultacji z pacjentem. Opieka skoncentrowana na rodzinie leży u podstaw multidyscyplinarnego podejścia w podstawowej opiece zdrowotnej. Teoria Orem oferuje solidny, specyficzny dla danej dyscypliny model promujący wysokiej jakości praktykę pielęgniarską poprzez wzmacnianie czynników prozdrowotnych w ramach działań związanych z planowaniem opieki pielęgniarskiej, wnosi cenne refleksje w opiece nad pacjentem i wzmacnia zrozumienie ciągłej płynności oraz zdolności adaptacji ANP w podstawowej opiece zdrowotnej.
Podsumowując, należy stwierdzić, że teorie (modele) pielęgniarskie stanowią naukową podstawę pielęgniarstwa i odgrywają kluczową rolę w podnoszeniu jakości opieki i pogłębianiu wiedzy pielęgniarskiej. Zapewniają spójne ramy oceny, planowania i świadczenia opieki skoncentrowanej na pacjencie, wspierania kreatywności oraz poprawy bezpieczeństwa pacjenta. Pozostają nieocenionymi narzędziami edukacji i badań oraz okazują się niezbędne do prowadzenia i rozwoju pielęgniarstwa jako nauki i zawodu.
Zastosowanie niektórych teorii w praktyce klinicznej jest nadal ograniczone głównie z powodu luki między edukacją a praktyką kliniczną. Włączenie tych teorii do praktyki klinicznej ma zasadnicze znaczenie dla poprawy standardów opieki i wspierania rozwoju zawodowego pielęgniarek (Fitzpatrick, McCarthy, 2014).
1.3Badania naukowe w pielęgniarstwie
1.3.1Uwarunkowania rozwoju badań naukowych
Maria Kózka
Rozwój badań pielęgniarskich w świecie jest zróżnicowany i zależy od rozmaitych czynników (ryc. 1.1).
Rozwój badań naukowych w pielęgniarstwie został zapoczątkowany w USA w latach 50. XX wieku, czemu sprzyjały rozwój ekonomii, edukacji, wiedzy naukowej, medycyny i opieki nad zdrowiem oraz umocnienie autonomii pielęgniarstwa (Stolley i wsp., 2000). Znaczący wpływ na rozwój badań wywarło wczesne powiązanie szkół pielęgniarskich z uczelniami wyższymi. Już w 1923 roku rozpoczęto bowiem kształcenie pielęgniarek na poziomie licencjackim na Uniwersytecie Yale, a w kolejnych latach podejmowano je na innych uniwersytetach, również na poziomie magisterskim i doktorskim. Usytuowanie kształcenia pielęgniarek na uniwersytetach zapoczątkowało badania w zakresie edukacji, co istotnie wpłynęło na doskonalenie programów kształcenia. Powstawanie w kolejnych latach struktur organizacyjnych, instytucji wspierających badania, czasopism pielęgniarskich oraz potencjału badawczego, a także finasowanie badań pielęgniarskich zyskały spore znaczenie w dalszym ich rozwoju (Saleva, Aleksandrova-Yankulovska, 2022). Na początkowym etapie koncentrowano się na badaniach związanych z edukacją i zarządzaniem oraz rozwojem podstaw teoretycznych nauki, definiowaniu badań pielęgniarskich, opracowaniu teorii pielęgniarskich i założeń do procesu pielęgnowania jako naukowej metody pracy pielęgniarki. Zasadniczo w tym okresie nie podejmowano badań w odniesieniu do praktyki pielęgniarskiej (Stolley, 2000).
Rycina 1.1.
Czynniki mające wpływ na rozwój badań w pielęgniarstwie.
Źródło: opracowanie własne.
W 1952 roku powstało pierwsze czasopismo pielęgniarskie "Nursing Research", dając pielęgniarkom możliwość upowszechniania wyników badań. W 1976 roku zostały opublikowane pierwsze wytyczne dotyczące oceny badań pielęgniarskich w czasopiśmie "Journal of Advanced Nursing", a w 1986 roku rozpoczęto wydawanie czasopisma "Annual Review of Nursing Reaserch" (Saleva, Aleksandrova-Yankulovska, 2022). Dużą rolę w promowaniu badań w pielęgniarstwie odegrało Amerykańskie Stowarzyszenie Pielęgniarek (American Nurses Association, ANA), które powstało w 1965 roku. Z inicjatywy ANA w 1972 roku powołano Komisję ds. Badań Pielęgniarskich, a rok później Radę ds. Badań Pielęgniarskich, która opracowała w 1983 roku priorytety badań w pielęgniarstwie.
W wyniku intensywnych działań politycznych podejmowanych przez ANA założono w 1986 roku Narodowe Centrum Badań Pielęgniarskich (National Center for Nursing Research, NCNR), uznane za najważniejszą organizację publiczną w USA i na całym świecie (Saleva, Aleksandrova-Yankulovska, 2022). Podstawowym celem NCNR było prowadzenie i wspieranie badań biomedycznych i pielęgniarskich oraz rozpowszechnianie ich wyników, pozyskiwanie środków finansowych na badania, tworzenie programów w zakresie badań naukowych związanych z opieką nad pacjentem oraz organizowanie szkoleń. W 1993 roku NCNR przekształciło się w Narodowy Instytut Badań Pielęgniarskich (National Institute of Nursing Research, NINR), wzmacniając pozycję pielęgniarstwa i badań naukowych. Pielęgniarstwo znalazło się w głównym nurcie działalności badawczej i uzyskało status dziedziny naukowej równy statusowi innych zawodów medycznych. Wraz z utworzeniem Centrum, a następnie Instytutu zaczęto przeznaczać większe środki finansowe na badania pielęgniarskie, które wcześniej służyły przede wszystkim badaniom medycznym skoncentrowanym na diagnozowaniu i leczeniu chorób. W latach 80. XX wieku badania związane z pielęgniarstwem skupiały się na praktyce pielęgniarskiej, w tym czynnikach determinujących zachowanie zdrowia i powrót pacjentów do zdrowia.
W latach 90. XX wieku nastąpiły znaczące zmiany w pielęgniarskiej praktyce klinicznej w odpowiedzi na postęp naukowy, technologiczny oraz zmiany społeczne, co również miało wpływ na badania naukowe. Koncentrowały się one na zapewnieniu opieki, w tym jakości opieki, dostępności i kosztach. Na podstawie wyników badań pielęgniarskich zaczęto opracowywać wytyczne odnośnie do praktyki opartej na danych naukowych (Smith i wsp., 2024).
Rozwój badań pielęgniarskich w Europie jest bardzo zróżnicowany, ze względu na uwarunkowania kulturowe, językowe, tradycje, systemy opieki zdrowotnej i kształcenie pielęgniarek. Usytuowanie tego ostatniego na poziomie wyższym następowało powoli od lat 60. XX wieku i wiązało się z wstąpieniem do Unii Europejskiej i dostosowaniem szkolnictwa wyższego do procesu bolońskiego. Najwcześniej badania związane z pielęgniarstwem w Europie rozpoczęły Wielka Brytania i kraje nordyckie (Saleva, Aleksandrova-Yankulovska, 2022; Smith i wsp., 2024).
W 1996 roku z inicjatywy Rady Europy przeprowadzono badania z udziałem siedmiu krajów europejskich (Cypr, Dania, Francja, Niemcy, Irlandia, Hiszpania, Wielka Brytania), aby ocenić w nich stan badań pielęgniarskich. Analiza wyników wykazała, że badania w Europie znajdują się na wczesnym etapie rozwoju, w wielu krajach potencjał badawczy jest niewielki, brakuje wsparcia politycznego i finansowego oraz promowania tej dziedziny. W opublikowanym raporcie sformułowano rekomendacje, które dotyczyły: rozwoju struktur badawczych, integracji badań z praktyką pielęgniarską, edukacji pielęgniarek w zakresie badań naukowych, zapewnienia środków finansowych na badania oraz określenia priorytetów badawczych na poziomie Europy i każdego kraju (Building..., 1999).
Mimo podejmowania różnych działań zarówno na poziomie europejskim, jak i krajowym nadal rozwój badań pielęgniarskich pozostaje na niskim poziomie. W 2005 roku Komisja Europejska przygotowała raport o ich stanie, obejmując nim 13 krajów europejskich. W raporcie wskazano na duże ograniczenia takich badań wynikające z braku powiązania polityki rządów tych krajów z pielęgniarską praktyką badawczą oraz wskazano kierunki koniecznych działań. Kraje, w których kształcenie pielęgniarek zostało usytuowane w szkolnictwie wyższym, miały większą świadomość znaczenia tej dziedziny i lepiej przygotowaną kadrę do jej zgłębiania, a badania były w nich skoncentrowane na praktyce pielęgniarskiej. Wykazano również dużą różnorodność odnośnie do definiowania badań pielęgniarskich, ich liczby i zakresu oraz poziomu zaangażowania pielęgniarek, a poza tym brak z jednej strony wsparcia organizacji zawodowych, z drugiej zaś polityki finasowania badań (Nursing Research in Europe, 2005).
Oceny stanu badań pielęgniarskich z 21 krajów europejskich zamieszczonych w wiodących czasopismach pielęgniarskich dokonano w przeglądzie systematycznym w roku 2014 i w 19 krajach w roku 2018. Przeprowadzona analiza wykazała, że badania w pielęgniarstwie mają głównie charakter opisowy. Zaledwie 1/3 artykułów dotyczyła interwencji pielęgniarskich, a mniej niż 5% doniesień obejmowało badania z randomizacją w zakresie skuteczności takich interwencji. Autorzy przeglądu zwrócili uwagę na konieczność podjęcia działań ukierunkowanych na zwiększenie potencjału badawczego pielęgniarek (Richards i wsp., 2014, 2018).
Przeprowadzony ogólny przegląd bibliometryczny stanu globalnego rozwoju badań pielęgniarskich obejmujących lata 2000-2019 wykazał, że nastąpił znaczący wzrost liczby publikacji naukowych z zakresu pielęgniarstwa w analizowanym okresie. Publikacje pochodziły głównie ze Stanów Zjednoczonych oraz Wielkiej Brytanii, Australii i Kanady. W badaniu podkreślano konieczność zarówno wsparcia politycznego i finansowego szkolnictwa wyższego pielęgniarskiego, jak i współpracy międzynarodowej szczególnie w krajach o niskich i średnich dochodach celem promocji wysokiej jakości badań pielęgniarskich (Yanbing i wsp., 2021).
1.3.2Znaczenie badań naukowych dla praktyki i rozwoju dyscypliny
Maria Kózka
Badania pielęgniarskie dostarczają podstaw naukowych do wykonywania zawodu i wpływają na wszystkie jego aspekty. Odgrywają znaczącą rolę w rozwoju praktyki pielęgniarskiej i dyscypliny naukowej oraz w kształtowaniu polityki zdrowotnej. Są to badania skoncentrowanie na pozyskiwaniu wiedzy, którą można bezpośrednio wdrożyć do praktyki klinicznej, oraz obejmują edukację pielęgniarską, zarządzanie i aspekty zawodu (Polit, Beck, 2021 b). Obszary i cele badań naukowych w pielęgniarstwie przedstawiono w tabeli 1.2.
Tabela 1.2.
Obszary i cele badań naukowych w pielęgniarstwie
Obszary
Cele badań naukowych
Edukacja
- Tworzenie nowoczesnych programów kształcenia opartych na aktualnej wiedzy
- Określenie strategii nauczania i uczenia się celem promowania jakości kształcenia zawodowego
- Zapewnienie podstaw naukowych dla zawodu
- Wypełnienie luki między teorią a praktyką pielęgniarską
Aspekty zawodu
- Dostarczanie wiedzy w zakresie uwarunkowań w świadczeniu usług zdrowotnych, w tym określenie zasobów, obciążenia pracą, wpływu środowiska pracy na wydajność i efektywność pracy oraz opieki zdrowotnej
- Wyznaczanie nowych ról i zakresu zadań dla zawodu w aspekcie oczekiwań społecznych i systemu opieki zdrowotnej
Praktyka pielęgniarska
- Dostarczenie zasobu wiedzy uzyskanej dzięki badaniom zapewnia podstawy naukowe niezbędne dla wszystkich dziedzin pielęgniarstwa
- Zapewnienie efektywnej, skutecznej opieki opartej na aktualnych i wiarygodnych wynikach badań
Zarządzanie
- Wzmocnienie przywództwa w pielęgniarstwie, zapewniające wysoką jakość opieki oraz opłacalność opieki i systemu opieki zdrowotnej
Źródło: opracowanie własne.
Badania pielęgniarskie rozwijają wiedzę na temat zdrowia, opieki nad osobami z problemami zdrowotnymi i niepełnosprawnościami oraz działania pielęgniarskie mające na celu zwiększenie zdolności jednostek do skutecznego reagowania na rzeczywiste lub potencjalne problemy zdrowotne. Stanowią uzupełnienie badań biomedycznych, które dotyczą przyczyn i leczenia chorób. Postępy w badaniach biomedycznych doprowadziły do wydłużenia średniej długości życia osób z poważnymi obrażeniami oraz osób z chorobami przewlekłymi lub terminalnymi. W wyniku postępu nastąpił jednak wzrost liczby osób z problemami zdrowotnymi, które wymagają opieki pielęgniarskiej, w tym osób starszych, przewlekle i terminalnie chorych (Polit, Beck, 2021 b; WHO, 2020).
Biorąc pod uwagę wieloaspektowe znaczenie badań pielęgniarskich, na rycinie 1.2 przedstawiono ich znaczenie, odnosząc je do głównych celów pielęgniarstwa.
Promowanie praktyki pielęgniarskiej opartej na dowodach naukowych
Istotą badań pielęgniarskich jest wspieranie optymalnej opieki nad pacjentami, zważywszy na wzrost zapotrzebowania na świadczenia zdrowotne i niewystarczające środki finansowe. W tej sytuacji nieodzowne staje się poszukiwanie możliwie najlepszych, najefektywniejszych form i metod opieki pielęgniarskiej z wykorzystaniem koncepcji praktyki pielęgniarskiej opartej na dowodach naukowych (evidence-based nursing practice, EBNP). Koncepcja ta zakłada wykorzystanie przez pielęgniarkę w podejmowaniu decyzji klinicznych najlepszych dowodów naukowych dostępnych z badań naukowych i doświadczenia klinicznego, z uwzględnieniem wartości i preferencji pacjenta, aby zapewnić mu możliwie najskuteczniejszą opiekę (Gallagher-Ford, Melnyk, 2020). Według Grey i współautorów (2017) optymalna opieka pielęgniarska rozumiana jest jako stopień, w jakim świadczenia pielęgniarskie dla osób i populacji zwiększają prawdopodobieństwo pozytywnych efektów zdrowotnych i są zgodne z aktualną wiedzą, przy równoczesnej redukcji kosztów opieki. Podana definicja obejmuje cztery aspekty: usługi (interwencje), wyniki zdrowotne, koszty opieki i zgodność z aktualnym stanem wiedzy (wyniki badań).
Rycina 1.2.
Znaczenie badań pielęgniarskich.
Źródło: opracowanie własne.
Interwencje podejmowane przez pielęgniarkę zgodnie z aktualną wiedzą stanowią istotę zapewniania opieki bezpiecznej i skutecznej oraz zobowiązanie wynikające z Ustawy z dnia 15 lipca 2011 roku o zawodach pielęgniarki i położnej, Kodeksu Etyki Pielęgniarki i Położnej z dnia 17 maja 2023 roku i Ustawy z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta.
W piśmiennictwie światowym opublikowano wiele badań, które wykazały, że wyniki opieki pielęgniarskiej są lepsze, gdy bazuje ona na dowodach naukowych w dobrze zaprojektowanych badaniach w porównaniu z opieką tradycyjną (Connor i wsp., 2023; Dagne, Beshah, 2021).
Zapewnienie wiarygodności dla profesjonalnego pielęgniarstwa
Profesjonalizm to integralna część roli zawodowej każdej pielęgniarki. Proces dochodzenia pielęgniarki do profesjonalizmu rozpoczyna się od formalnej edukacji na poziomie kształcenia licencjackiego i jest rozwijany w ramach różnych form kształcenia podyplomowego, samokształcenia oraz nabywania doświadczenia w praktyce. Profesjonalizm pielęgniarki to koncepcja wielowymiarowa i dynamiczna obejmująca wiedzę, postawy i zachowania, które stanowią podstawę skutecznej praktyki (Cao i wsp., 2023). Według Yoder (2017) profesjonalizm jest oparty na sześciu elementach, takich jak:
- działanie w interesie pacjenta;
- prezentowanie humanizmu;
- odpowiedzialność społeczna w praktyce;
- okazywanie wrażliwości na kulturę i przekonania ludzi;
- posiadanie wysokich standardów wiedzy i kompetencji;
- wysokie standardy etyczne.
Przeniesienie wykształcenia podstawowego pielęgniarek na poziom wyższy miało kluczowe znaczenie dla rozwoju profesjonalizmu zawodowego. Wynikało to z konieczności włączenia do programów kształcenia pielęgniarek aktualnej wiedzy oraz przygotowania studentów do prowadzenia badań naukowych i wykorzystywania dowodów naukowych w praktyce, w tym zapewnienia opieki w procesie pielęgnowania, uznanym za naukową metodę rozwiązywania problemów pacjenta. Poprawa profesjonalizmu ma wpływ na dążenie pielęgniarek do doskonałości w opiece i wdrażanie innowacyjnych rozwiązań do praktyki oraz zwiększa satysfakcję z pracy i chęć pozostania w zawodzie (Cao i wsp., 2023). W pierwszym raporcie o stanie pielęgniarstwa wydanym w 2020 roku przez Światową Organizację Zdrowia (World Health Organization, WHO) zwrócono uwagę na ważność profesjonalizmu pielęgniarek związaną z oczekiwaniami społecznymi. Podkreślono też, że pielęgniarki odgrywają kluczową rolę w formułowaniu polityki zdrowotnej i podejmowaniu decyzji klinicznych, przyczyniając się do efektywnej opieki zdrowotnej i społecznej (WHO, 2020).
W przeszłości tradycyjna praktyka pielęgniarska bazowała na wiedzy z zakresu innych dyscyplin naukowych: nauk medycznych, humanistycznych i społecznych. Dopiero w latach 50. XX wieku pielęgniarki skupiły się na badaniach, tworząc unikatową wiedzę, która pozwoliła na uzyskanie odrębności i autonomii zawodu. Jedno z ważnych kryteriów zawodu jako profesji stanowi istnienie zasobu wiedzy popartej badaniami i odmiennej od innych dyscyplin. Podstawowym środkiem w rozwoju każdej wiedzy były i są badania naukowe. Podejmowane przez pielęgniarki badania naukowe:
- dają możliwość odróżnienia ich od innych profesjonalistów w ochronie zdrowia, zwiększając autonomię;
- są ważnym narzędziem do ciągłego rozwoju odpowiedniego zasobu wiedzy w pielęgniarstwie;
- stanowią źródło informacji ułatwiające zdefiniowanie roli pielęgniarstwa jako zawodu;
- pozwalają pielęgniarkom na podejmowanie bardziej świadomych decyzji na każdym etapie procesu pielęgnowania;
- umożliwiają identyfikację czynników, które muszą być brane pod uwagę w planowaniu opieki pielęgniarskiej;
- umożliwiają kontrolę występowania niepożądanych efektów;
- zwiększają zadowolenie pacjenta z opieki i satysfakcję pielęgniarek z pracy;
- umożliwiają wpływ pielęgniarek na politykę zdrowotną kraju (Cusack i wsp., 2019).
Zapewnienie odpowiedzialności za praktykę pielęgniarską
Przez wiele lat można było zaobserwować z jednej strony dążenie pielęgniarek do uzyskania większej niezależności od lekarzy i samodzielności w podejmowaniu decyzji w opiece nad pacjentem, z drugiej zaś - przejmowanie przez lekarzy odpowiedzialności za wszystkie aspekty opieki zdrowotnej. W tym czasie pozwy skierowane przeciwko pielęgniarkom należały do rzadkości, a za popełnione błędy odpowiadał na ogół szpital. Obecnie pielęgniarki stały się bardziej niezależne w podejmowaniu decyzji dotyczących opieki nad pacjentem, a to się wiąże z większą odpowiedzialnością. Zmianie uległa również świadomość społeczna w zakresie opieki zdrowotnej i nastąpił wzrost oczekiwań społecznych. Odpowiedzialność zawodowa pielęgniarki za realizację praktyki jest obowiązkiem prawnym, a także etycznym i moralnym. Wiąże się ze świadczoną opieką pielęgniarską, w tym podejmowanymi decyzjami oraz działaniami, wynikającymi z doświadczenia i aktualnej wiedzy (Rubio-Navarro i wsp., 2019).
Potwierdzenie opłacalności opieki pielęgniarskiej
Z powodu tradycji humanistycznej i altruistycznej, z której powstało i rozwijało się pielęgniarstwo, nigdy nie zastanawiano się nad opłacalnością świadczonej opieki. Ograniczone środki finansowe na opiekę zdrowotną zmusiły pielęgniarki w wielu krajach do innego myślenia - w kategoriach kosztów. Dzięki przeprowadzonym przez pielęgniarki badaniom naukowym i uzyskanym wynikom wdrożono wiele rozwiązań organizacyjnych (np. skrócono okres pobytu chorego w szpitalu), zastosowano programy profilaktyczne zmniejszające ryzyko wystąpienia powikłań (np. odleżyn, zakażeń) oraz wdrożono programy edukacyjne, uzyskując poprawę jakości życia chorych.
Reasumując, badania naukowe mają istotny wpływ na bieżącą i przyszłą praktykę pielęgniarską. Stanowią podstawę współczesnego rozwoju zawodu i zapewnienia optymalnej opieki pielęgniarskiej.
1.3.3Badania ilościowe i jakościowe w pielęgniarstwie
Maria Kózka
Badania naukowe w pielęgniarstwie to naukowy proces weryfikacji stanu wiedzy oraz jej aktualizacji w celu promowania najlepszych wyników i poprawy praktyki pielęgniarskiej. Wyniki tych badań są podstawą praktyki pielęgniarskiej opartej na dowodach naukowych (Polit, Beck, 2021; Tappen, 2022). Z badaniami naukowymi wiąże się wiele terminów, opisanych w tym rozdziale i przedstawionych w tabeli 1.3. Ich zrozumienie jest istotne zarówno dla badacza, jak i praktyka.
W piśmiennictwie funkcjonują różne podziały badań naukowych w zależności od przyjętych kryteriów, takich jak cel badań, cechy zebranych danych, czas prowadzonych badań, wpływ na badaną zmienną lub źródła danych (ryc. 1.3).
W badaniach naukowych w pielęgniarstwie stosuje się najczęściej podział na badania ilościowe, jakościowe i mieszane jako połączenie metod ilościowych i jakościowych (ryc. 1.4).
Tabela 1.3.
Wyjaśnienie wybranych terminów stosowanych w badaniach naukowych
Termin
Objaśnienie
Badania naukowe
Systematyczny proces wykorzystujący zarówno rozumowanie dedukcyjne, jak i indukcyjne w celu potwierdzenia i udoskonalenia istniejącej wiedzy oraz budowania nowej
Projekt badawczy
Ogólny plan obejmujący metody badawcze, plan zbierania danych i ich analizy w badaniu naukowym
Proces badawczy
Uporządkowana seria fraz identyfikujących kroki/etapy, które pozwolą badaczowi przejść od zadawania pytań do znalezienia odpowiedzi
Rozumowanie dedukcyjne
Logiczny system myślenia, który wychodzi od całości i rozkłada je na części składowe
Rozumowanie indukcyjne
Logiczny system myślenia, który wychodzi od części składowych i łączy je w całość
Zmienna
Wartość, właściwości lub cechy charakterystyczne osób, rzeczy bądź sytuacji, które zmieniają się lub różnią
Zmienna zależna
Cecha bądź wartość, która jest przedmiotem badania i podlega ocenie lub pomiarowi w celu zrozumienia jej zmiany lub związku z innymi zmiennymi w badaniu
Zmienna niezależna
Cecha, wartość bądź właściwość, która powoduje zmiany zmiennej zależnej
Problem badawczy
Opis tematu badania, celu i pytań, na które badacz chce uzyskać odpowiedź, realizując badanie naukowe
Próba/grupa badana
Podzbiór populacji wybranej do udziału w badaniu naukowym
Hipoteza
Stwierdzenie przewidywanej zależności lub różnicy między dwiema lub więcej zmiennymi; hipoteza zawiera co najmniej jedną zmienną zależną i jedną zmienną niezależną
Świadoma zgoda uczestnika badania
Dobrowolny udział uczestnika w badaniu po uzyskaniu pełnej informacji o badaniu oraz ryzyku i korzyściach związanych z uczestnictwem
Komisja bioetyczna
Formalnie powołany komitet odpowiedzialny za przegląd wniosków badawczych w celu zapewnienia ochrony ludzi przed szkodą
Dane
Mierzalne fragmenty informacji zbierane na potrzeby analizy
Gromadzenie danych
Zbieranie informacji niezbędnych do rozwiązania problemu badawczego
Narzędzia badawcze
Instrumenty używane do zbierania danych w badaniu naukowym, np. kwestionariusz ankiety lub wywiadu, karty obserwacyjne, skale pomiarowe itp.
Źródło: opracowano na podstawie Lenartowicz, Kózka, 2024; Polit, Beck, 2021; Tappen, 2022.
Rycina 1.3.
Rodzaje badań naukowych w naukach medycznych i naukach o zdrowiu.
Źródło: opracowanie własne.
Rycina 1.4.
Rodzaje badań naukowych w pielęgniarstwie.
Źródło: opracowanie własne.
Badania ilościowe (quantitative reaserch)
Badania ilościowe nawiązują do neopozytywistycznych założeń (jak również do racjonalizmu krytycznego Karla Poppera) i prowadzone są według wzorca badań przyrodniczych. Badania ilościowe, czyli kwantytatywne (kwantum oznacza liczbę czegoś, pewną ilość), dostarczają danych policzalnych, mogą być zestawione w formie liczb i poddane procedurom matematycznym oraz statystycznym. Informują np. o częstości, wielkości, intensywności badanego zjawiska. Badania ilościowe to formalny, rygorystyczny i systematyczny proces zbierania danych liczbowych o charakterze dedukcyjnym (Lenartowicz, Kózka, 2024).
W ramach badań ilościowych wyodrębnia się dwa podstawowe rodzaje badań: badania obserwacyjne i eksperymentalne (tab. 1.4).
Tabela 1.4.
Rodzaje badań ilościowych i ich charakterystyka
Badania obserwacyjne (observational studies)
Badania eksperymentalne (experimental studies)
Badania opisowe (descriptive studies) - polegają na opisaniu stanu zbiorowości ludzi, która jest przedmiotem badania, np. stan zdrowia, narażenie na czynniki związane ze stanem zdrowia. Dane mogą pochodzić z danych zebranych i udostępnionych w ramach systemu statystyki publicznej
Badania eksperymentalne z randomizacją (inaczej: badania z randomizacją, randomized controlled trial, RCT)
Badanie polega na przydziale pacjentów do grupy eksperymentalnej i kontrolnej na drodze losowego doboru, co umożliwia podobny rozdział czynników zakłócających w obu grupach i przez to uzyskanie jednorodnych grup pacjentów.
Badania z randomizacją pozwalają określić wpływ czynnika badanego na grupę eksperymentalną na podstawie porównania z grupą kontrolną, na którą dany czynnik nie działa (grupa otrzymuje placebo lub standardowe leczenie). Celem badań jest przewidywanie i kontrolowanie ustalonych zmiennych, czyli ocena skuteczności procedur (prewencyjnych, terapeutycznych, pielęgnacyjnych, rehabilitacyjnych) dla stanu zdrowia badanych osób
Badania analityczne (analytical studies) - polegają na ocenie stanu zdrowia badanych w zależności od ich narażenia na czynniki, które mogą być przyczyną jego zaburzeń.
W ramach badań obserwacyjnych analitycznych wyodrębnia się badania:
- przekrojowe (cross-sectional study) - polegają na określeniu związku między badanymi cechami, w tym głównie między badanym narażeniem a badaną chorobą w jednym punkcie czasowym; dane pozyskiwane są głównie za pomocą techniki wywiadu lub ankiety, jednorazowo, w danym momencie i bez możliwości wnioskowania na temat związku przyczynowo-skutkowego;
Badania pseudoeksperymentalne (quasi-experimental studies) - obejmują szeroki zakres badań interwencyjnych bez randomizacji. Badania te są stosowane, gdy przeprowadzenie badania z randomizacją nie jest możliwe do wykonania (np. zbadanie wpływu nowego systemu wprowadzania zaleceń lekarskich do dokumentacji pacjenta na liczbę zdarzeń niepożądanych związanych z lekami)
Celem badań jest ocena interwencji i przeprowadzenie wnioskowania na temat związku przyczynowo-skutkowego między interwencją a badanym punktem końcowym/obserwowanym efektem. W badaniu można wykorzystać zarówno pomiary przedinterwencyjne, jak i pointerwencyjne, a także nielosowo wybrane grupy kontrolne
- korelacyjne (correlation studies) - polegają na analizie zależności między zmiennymi w tej samej badanej próbie i/lub określeniu kierunku tych zależności (dodatni i ujemny), a także ich mocy (silne, umiarkowane, słabe);
- kliniczno-kontrolne (case-control studies) - polegają na porównywaniu narażenia grup osób z badanym zaburzeniem stanu zdrowia (cases) i osób bez tego zaburzenia (controls);
- kohortowe (cohort studies) - polegają na wyborze grupy osób zdrowych (bez danej choroby) i w obserwacji wyjściowej określa się ich narażenie; na tej podstawie badana próba zostaje podzielona na podgrupy osób narażonych i nienarażonych
Badania prewencyjne (prevention studies), zwane również badaniami terenowymi (field trials) - celem badań jest obniżenie zachorowalności poprzez zwiększenie odporności na zachorowania (szczepienia) lub eliminację narażenia na czynniki związane z ryzykiem wystąpienia choroby. Uczestnikami badania są osoby zdrowe, ale narażone na zachorowania (np. ocena skuteczności szczepionek mRNA i wektorowych przeciwko COVID-19)
Źródło: opracowano na podstawie Boswell, Cannon, 2023; Pająk i wsp., 2023; Polit, Beck, 2021 a.
Badania ilościowe przebiegają w pięciu fazach:
1. Faza koncepcji, w ramach której określane są problemy badawcze i formułowane pytania badawcze z uwzględnieniem w nich zmiennych. W formułowaniu pytań badawczych należy wziąć pod uwagę kwestie: merytoryczne (czy określony problem jest ważny?), teoretyczne (czy istnieją ramy koncepcyjne dla rozwiązania problemu?), metodologiczne (w jaki sposób można uzyskać odpowiedzi na pytania, aby osiągnąć wysokiej jakości dowody?), etyczne (czy da się uzyskać odpowiedzi na pytania w sposób etyczny?). Kolejny krok to dokonanie krytycznej analizy przeglądu literatury powiązanej z przedmiotem badań oraz zdefiniowanie ram teoretycznych, aby znaleźć uzasadnienie dla koncepcji planowanych badań i sformułować hipotezy badawcze. Hipotezy stanowią przewidywania zależności, które badacz spodziewa się zaobserwować w badaniu za pomocą analizy statystycznej.
2. Faza projektowania i planowania badań, w której ważne jest określenie badanej populacji (grupy badanej), metod, technik i narzędzi zastosowanych w badaniu i mających istotne znaczenie dla jakości uzyskanych wyników. W odniesieniu do osób badanych istotne jest określenie ich cech (komponent "P" w pytaniu PICO) oraz sposobu doboru uczestników badania i ich liczby, aby odzwierciedlała podzbiór populacji. W badaniach ilościowych można dokonać doboru losowego do badania (random sampling). Dobór losowy polega na przyjęciu procedury, w której każdą osobę z badanej populacji cechuje jednakowe prawdopodobieństwo wybrania do próby. W doborze losowym wyodrębnia się sposób doboru:
- prosty, polegający na utworzeniu jednego zbioru z danymi identyfikacyjnymi i wylosowaniu konkretnej liczby osób (próby), które zostaną zaproszone do udziału w badaniu; w tym celu wykorzystuje się: komputerowe generatory liczb losowych, tablice liczb losowych lub metodę losowania urnowego;
- warstwowy, polegający na przeprowadzeniu szeregu losowań prostych w podgrupach, na które podzielona jest populacja.
W badaniach ilościowych powinna być precyzyjnie określona liczebność badanej próby na podstawie czterech wartości:
- poziomu istotności statystycznej;
- mocy statystycznej testu;
- oczekiwanej różnicy w wielkości efektu między badanymi grupami;
- rozkładu badanej cechy w populacji.
Pierwsze trzy wartości zależą od decyzji badacza. Poziom istotności (założone prawdopodobieństwo odrzucenia hipotezy zerowej, gdy w rzeczywistości odpowiada ona prawdzie) oraz moc testu (prawdopodobieństwo podjęcia decyzji na podstawie wyniku testu o istnieniu efektu, gdy taki efekt istnieje w rzeczywistości), akceptując pewne ogólne zasady, przyjmuje się najczęściej na poziomie odpowiednio 5% i 80%, ale każdorazowo pozostaje to decyzją badającego podejmowaną na podstawie wiedzy o badanym zjawisku i doświadczenia w obliczeniach statystycznych. Należy również określić różnice w wielkości efektu, czyli różnicę w badanych cechach, jaką chce się stwierdzić między badanymi grupami, np. badając ciśnienie tętnicze krwi, można zdecydować, że chce się wykryć różnicę rzędu 10 mm Hg lub na poziomie 3 mm Hg. Pierwsza z tych decyzji może odpowiadać potrzebom badań eksperymentalnych, a druga - potrzebom badań obserwacyjnych.
Czwarta wartość potrzebna do określenia liczebności badanej próby, niezależna od badacza, to miernik rozkładu badanej cechy w populacji. Można tę różnicę oszacować na podstawie poprzednich badań. Dane te mogą pochodzić z innych badań zrealizowanych w tej samej populacji lub przeprowadzonego badania pilotażowego. Po podjęciu decyzji o przyjęciu wyżej opisanych wartości liczebność próby można obliczyć przy użyciu pakietów statystycznych lub dostępnych w Internecie kalkulatorów liczebności próby (Pająk i wsp., 2023).
Dobierając metody zbierania danych, należy zapewnić ich obiektywność (np. standaryzowane narzędzia badawcze, pomiary, wyniki badań biochemicznych w odniesieniu do poziomu referencyjnego) oraz ustalić metody analizy danych. W badaniach eksperymentalnych ważne jest również opracowanie dla badania protokołu interwencji, który powinien zawierać informacje na temat tego, kto będzie przeprowadzał interwencje, jak długo potrwa interwencja oraz jakie jest alternatywne postępowanie dla grupy kontrolnej. Ostatni krok tej fazy to ustalenie ostatecznego planu badań i przygotowanie wniosku do komisji bioetycznej. W planie badań należy uwzględnić m.in. sposób, miejsce gromadzenia danych i osoby odpowiedzialne. Uzyskanie pozytywnej opinii komisji bioetycznej oraz zapewnienie środków finansowych na realizację badania umożliwiają przejście do kolejnego etapu. Dla przejrzystości protokół badania powinien być zarejestrowany w jednym z publicznych rejestrów badań.
