Tytuł oryginalny: Practical Evidence-Based Physiotherapy, Third Edition. ISBN: 978-83-01-24833-8

Copyright ? 2022, Elsevier Limited. All rights reserved, including those for text and data mining,

AI training, and similar technologies.

Publisher's note: Elsevier takes a neutral position with respect to territorial disputes or jurisdictional claims in its published content, including in maps and institutional affiliations.

To tłumaczenie zostało zrealizowane przez WYDAWNICTWO NAUKOWE PWN S.A. na jego wyłączną odpowiedzialność. Lekarze i badacze muszą zawsze opierać się na własnym doświadczeniu i wiedzy, korzystając z jakichkolwiek informacji zawartych w niniejszej publikacji. Z uwagi na postępy naukowe należy zwrócić szczególną uwagę na niezależną weryfikację rozpoznań i dawkowań leków. Firma Elsevier oraz jej autorzy, redaktorzy i współpracownicy w pełnym wymiarze prawa nie ponoszą odpowiedzialności za tłumaczenie oraz szkody osobowe lub majątkowe spowodowane wadami produktów, zaniedbaniem czy innym niedopatrzeniem albo stosowaniem jakichkolwiek metod, produktów, instrukcji bądź koncepcji opisanych w treści niniejszej publikacji.

Książka Practical Evidence-Based Physiotherapy, wydanie trzecie, autorzy: Robert Herbert, Gro Jamtvedt, K?re Birger Hagen i Mark Elkins, została opublikowana w porozumieniu z Elsevier Ltd.

? Copyright for the Polish edition by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2025

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Tłumaczenie: Tomasz Jurys, Joanna Tokarska

Wydawca: Jolanta Jedlińska

Redaktor prowadzący: Beata Bednarczuk

Redakcja: Arkadiusz Gudowski

Korekta: Zofia Ślusarska

Producent: Marta Kubica

Projekt okładki i stron tytułowych: Przemysław Spiechowski

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.: Michał Latusek

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2026 r. (Wydanie I)

Warszawa 2026

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-24833-8

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

SŁOWO WSTĘPNE DO PIERWSZEGO WYDANIA

Kilka lat temu napisałem artykuł o tym, czego oczekuję od badań nad zdrowiem, gdy jestem pacjentem (Chalmers 1995). Starałem się wyjaśnić, że chcę, aby decyzje dotyczące opieki nade mną opierały się na wiarygodnych dowodach dotyczących efektów leczenia. Nie mogę sobie wyobrazić, by wielu pacjentów lub pracowników ochrony zdrowia uznało to za nierozsądne życzenie, jednak mogą się znacznie różnić w tym, co uważają za wiarygodne dowody.

Zilustrowałem tę kwestię, zauważając, że po około pięciu zabiegach u kręgarza, do którego została skierowana przez lekarza pierwszego kontaktu, moja żona uwierzyła, że ma wiarygodne dowody na to, iż chiropraktyka może pomóc złagodzić jej przewlekły ból barku i pleców. Z drugiej strony, choć byłem zachwycony, że jej długotrwałe objawy ustąpiły, uznałem, że uwierzę w korzyści płynące z chiropraktyki dopiero wtedy, gdy przegląd systematyczny odpowiednich kontrolowanych badań zasugeruje, że może to być pomocne.

Czasami efekty leczenia są spektakularne, tak jak w przypadku mojej żony. Na przykład, gdy lekarz rodzinny skierował mnie na fizjoterapię z powodu bardzo bolesnego urazu prawego barku, doświadczona fizjoterapeutka wypróbowała szereg metod wykorzystujących nowoczesne technologie i imponująco wyglądający sprzęt - żadna z nich nie przyniosła poprawy. W końcu zdecydowała się potraktować moje prawe ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego masażem poprzecznym według Cyriaxa. Ulga była natychmiastowa i spektakularna, a mnie nie trzeba było przekonywać, że właśnie to leczenie przyniosło efekt.

Gdyby terapie nigdy nie szkodziły i były powszechnie dostępne w nieograniczonej różnorodności i podaży, opieranie decyzji dotyczących ochrony zdrowia na indywidualnych doświadczeniach pacjentów i specjalistów nie stanowiłoby problemu. Zabiegi mogą jednak szkodzić. Na przykład fizjoterapia klatki piersiowej u niemowląt z bardzo niską masą urodzeniową była podejrzewana o powodowanie uszkodzeń mózgu (Harding i wsp. 1998). Choć nadal istnieją wątpliwości, czy zaobserwowane wówczas zależności rzeczywiście odzwierciedlały niekorzystny wpływ fizjoterapii na noworodki (Knight i wsp. 2001), uspokajające byłoby wskazanie mocnej bazy dowodowej uzasadniającej stosowanie tej terapii u tak delikatnych pacjentów. Nawet jeśli zabiegi nie szkodzą osobom, którym są przepisywane, ale jednocześnie nie przynoszą żadnych korzyści, pochłaniają ograniczone zasoby, które mogłyby zostać lepiej wykorzystane w innym obszarze.

Nie wiem, jak często fizjoterapia przynosi spektakularne efekty. Jednak jeśli jest to zjawisko podobne do tego, które obserwujemy w opiece medycznej, spektakularne efekty leczenia są bardzo rzadkie. W takich przypadkach kluczowe staje się ocenienie, czy konkretne metody leczenia przynoszą więcej korzyści niż szkód, a to wymaga przeprowadzenia starannie zaprojektowanych badań.

Dekadę temu doznałem złamania kości strzałkowej podczas wakacji w USA. Tamtejszy chirurg ortopeda poinformował, że gdy opuchlizna ustąpi po moim powrocie do Wielkiej Brytanii, będę miał założony gips na sześć tygodni. Dwa dni później brytyjski chirurg ortopeda stwierdził, że otrzymana przeze mnie informacja to bzdura, i zalecił, bym nosił bandaż elastyczny na kostce i chodził do granicy bólu - a potem jeszcze trochę! Kiedy zapytałem, czy mógłbym zobaczyć jakieś badania randomizowane, które pozwoliłyby ustalić, czy on lub jego kolega po drugiej stronie Atlantyku ma rację, odpowiedział lekceważąco, że badania randomizowane są dla ludzi, którzy nie są pewni swojej racji, a on był jej pewien!

W sprawozdaniu z tego doświadczenia, opublikowanym w "Journal of Bone and Joint Surgery" (Chalmers i wsp. 1992), postawiono kilka pytań. Który z tych chirurgów ortopedów miał rację? Czy obaj mieli rację, ale kierowali się różnymi kryteriami oceny wyników leczenia? Jakie były konsekwencje - zarówno krótkoterminowe, jak i długoterminowe - pod względem wpływu na ból, funkcję i koszty leczenia - wpływu każdej z proponowanych terapii? Co wiadomo na temat skutków różnych form fizjoterapii, które zostały mi później zarekomendowane (Chalmers i wsp. 1992)? W ciągu dekady od tego doświadczenia znacząco wzrosła szansa na to, że pacjenci i specjaliści uzyskają odpowiedzi na podobne pytania, a niniejsza książka stanowi ważny kamień milowy w tym procesie.

Rzetelna identyfikacja skromnych, ale wartościowych efektów fizjoterapii stanowi znacznie większe wyzwanie niż rzetelna ocena skutków działania większości leków i niektórych innych form ochrony zdrowia. Nie tylko często trudno jest scharakteryzować interwencje fizjoterapeutyczne słowami, które pozwolą czytelnikom zrozumieć, co zostało wykonane, ale także uwzględnienie społecznych i psychologicznych skutków działania samych fizjoterapeutów może stanowić zagadkę interpretacyjną. Pamiętam, że byłem pod wrażeniem wyników randomizowanego porównania rutynowych instrukcji dotyczących ćwiczeń dna miednicy po porodzie z osobistą zachętą ze strony fizjoterapeuty, przeprowadzonego przez kolegów z oddziału, w którym wówczas pracowałem (Sleep i Grant 1987). Nie wykryto różnic w częstości występowania nietrzymania moczu lub kału między obiema grupami kobiet trzy miesiące po porodzie, ale te, które otrzymały osobistą poradę i zachętę od fizjoterapeuty, rzadziej zgłaszały ból krocza i uczucie depresji.

Fizjoterapeuci, którzy zdają sobie sprawę, że ich zawodowym obowiązkiem jest dołożenie wszelkich starań, aby ich terapie przyniosły więcej korzyści niż szkód i były rozsądnym wykorzystaniem ograniczonych zasobów na ochronę zdrowia, przekonają się, że Praktyczna fizjoterapia oparta na dowodach to prawdziwa kopalnia przydatnych informacji. Jestem przekonany, że następnym razem, gdy zostanę skierowany na fizjoterapię, ta książka pomoże mi otrzymać leczenie, które prawdopodobnie będzie korzystne zarówno dla mojego czasu, jak i moich podatków.

Sir Iain Chalmers

Piśmiennictwo

1. Chalmers, I., 1995. What do I want from health research and researchers when I am a patient? BMJ 310, 1315-1318.

2. Chalmers, I., Collins, R., Dickersin, K., 1992. Controlled trials and meta-analyses can help to resolve disagreements among orthopaedic surgeons. J. Bone Joint Surg. Br. 74-B, 641-643.

3. Harding, J.E., Miles, F.K., Becroft D.M. i wsp., 1998. Chest physiotherapy may be associated with brain damage in extremely premature infants. J. Pediatr. 132, 440-444.

4. Knight, D.B., Bevan, C.J., Harding, J.E. i wsp., 2001. Chest physiotherapy and porencephalic brain lesions in very preterm infants. J. Paediatr. Child Health 37, 554-558.

5. Sleep, J., Grant, A., 1987. Pelvic floor exercises in postnatal care. Midwifery 3, 158-164.

PRZEDMOWA DO PIERWSZEGO WYDANIA

Jak to się stało, że 4 fizjoterapeutów z 3 krajów napisało razem książkę? Po raz pierwszy spotkaliśmy się na posiedzeniu ekspertów Światowej Konfederacji Fizjoterapii (WCPT) na temat praktyki opartej na dowodach w Londynie w 2001 roku. Do tego czasu znaliśmy swoje prace, ale dopiero na tym spotkaniu odkryliśmy, że jesteśmy pokrewnymi duszami, które myślą podobnie, choć z odmiennych perspektyw.

Wszyscy zajmowaliśmy się praktyką opartą na dowodach i pisaliśmy na jej temat. Judy Mead była współredaktorką i współautorką pierwszego podręcznika dotyczącego ochrony zdrowia opartej na dowodach, wydanego w 1998 roku (Bury i Mead 1998). K?re Birger Hagen i Gro Jamtvedt pracowali nad norweskim podręcznikiem fizjoterapii opartej na dowodach, który później ukazał się jako Jamtvedt i wsp. (2003). Rob Herbert i jego koledzy z Centre for Evidence-Based Physiotherapy uruchomili pod koniec 1999 roku internetową bazę danych PEDro. Wspólnie uczyliśmy praktyki opartej na dowodach, prowadziliśmy badania kliniczne i doradzaliśmy decydentom w zakresie polityki zdrowotnej. Położyliśmy podwaliny pod współpracę nad książką o szerszej perspektywie, niż ktokolwiek z nas mógłby stworzyć samodzielnie.

Katalizatorem powstania tej książki była Heidi Harrison, redaktorka zamawiająca w Elsevier. Podczas kongresu WCPT w Barcelonie w 2003 roku Heidi "wykręciła" osiem rąk i uzyskała cztery zobowiązania do napisania tej książki. Jesteśmy jej wdzięczni za to, że pomogła nam rozpocząć ten projekt, a także za jej nieustające wsparcie przez rok, który zajęło nam pisanie.

Czy potrzebny jest kolejny podręcznik dotyczący praktyki opartej na dowodach? Uważamy, że tak. Niewiele podręczników na ten temat zostało napisanych z myślą o fizjoterapeutach. W tej książce analizujemy, w jaki sposób mogą oni wykorzystywać badania kliniczne do odpowiadania na pytania dotyczące swojej praktyki. Przynajmniej pod tym względem uważamy, że jest ona wyjątkowa.

Mamy nadzieję, że zaspokoi potrzeby szerokiego grona czytelników. Chcemy, aby stanowiła wprowadzenie do umiejętności stosowania fizjoterapii opartej na dowodach dla studentów oraz praktyków, którzy nie mieli wcześniej styczności z tą koncepcją. W całej książce podkreśliliśmy kluczowe zagadnienia, aby nowicjusze nie utonęli w szczegółach i nie stracili z oczu szerszego obrazu. Jednocześnie mamy nadzieję, że książka będzie też wartościowym źródłem dla tych, którzy już stosują podejście oparte na dowodach. Osiągnęliśmy to przez prezentację strategii wyszukiwania i krytycznej oceny dowodów oraz korzystania z wytycznych praktyki klinicznej w stopniu większym niż w innych publikacjach. Wyszliśmy poza tradycyjne ramy tekstów dotyczących praktyki opartej na dowodach, rozważając także, w jaki sposób dowody dotyczące uczuć i doświadczeń mogą być wykorzystywane w podejmowaniu decyzji klinicznych. Mamy nadzieję, że obszerne przypisy, które zawarliśmy, zainspirują bardziej zaawansowanych czytelników.

Niektóre książki to ogrom pracy. Ta była ekscytująca, wymagająca, ale sprawiała nam przyjemność. Był to wspólny proces, w który każdy wniósł swoją unikalną perspektywę. Dyskutowaliśmy, mierzyliśmy się z trudnymi koncepcjami, rozwiązywaliśmy spory oraz wiele się nauczyliśmy. Poznaliśmy się bliżej i staliśmy się dobrymi przyjaciółmi. Przez dwa wspaniałe tygodnie spotykaliśmy się i intensywnie pracowaliśmy: najpierw w zaśnieżonych górach Norwegii w środku zimy, a później wiosną w cichej wiosce niedaleko Oksfordu.

Dziękujemy wszystkim, którzy zrecenzowali fragmenty lub całość manuskryptu i przekazali nam cenne uwagi. Są to (w kolejności alfabetycznej): Trudy Bekkering, Mark Elkins, Claire Glenton, Mark Hancock, Hans Lund, Sue Madden, Chris Maher, Anne Moore, Anne Moseley i Cathie Sherrington. Za wszelkie niedociągnięcia bierzemy odpowiedzialność my - autorzy.

Rob Herbert

Gro Jamtvedt

Judy Mead

K?re Birger Hagen

2005 rok

Piśmiennictwo

1. Bury, T., Mead, J., 1998. Evidence-based healthcare: a practical guide for therapists. Butterworth-Heinemann, Oxford.

2. Jamtvedt, G., Hagen, K.B., Bj?rndal, A., 2003. Kunnskapsbasert Fysioterapi. Metoder og Arbeidsm?ter. Gyldendal Akademisk.

PRZEDMOWA DO DRUGIEGO WYDANIA

Od czasu opublikowania pierwszego wydania Practical Evidence-Based Physiotherapy 5 lat temu nastąpiło wiele zmian w zawodzie fizjoterapeuty. Co godne uwagi, liczba opublikowanych raportów z badań randomizowanych wzrosła ponad trzykrotnie (z 4100 w lipcu 2004 roku do 13 700 w sierpniu 2010 roku), podobnie jak liczba przeglądów systematycznych badań randomizowanych (z 780 do 2500 w tym samym okresie). Współmiernie wzrosła też liczba raportów z badań jakościowych, badań kohortowych i przekrojowych badań trafności testów diagnostycznych istotnych dla praktyki fizjoterapeutycznej. Towarzyszył temu wzrost jakości badań, wyraźnie widoczny w przypadku badań randomizowanych (Moseley i wsp. 2011). Ogromny wzrost liczby i stosunkowo niewielki wzrost jakości badań klinicznych oznacza, że obecnie, bardziej niż kiedykolwiek wcześniej, możliwe jest opieranie praktyki fizjoterapeutycznej na wysokiej jakości badaniach klinicznych.

Nastąpiły również inne zmiany istotne dla praktyki fizjoterapeutycznej opartej na dowodach. Odnosimy wrażenie, że obecnie istnieje zdrowsza, mniej antagonistyczna i bardziej oparta na współpracy relacja między osobami zainteresowanymi badaniami ilościowymi i jakościowymi. Poprawił się elektroniczny dostęp do pełnotekstowych czasopism, szczególnie w krajach rozwijających się, choć dla wielu fizjoterapeutów jest on nadal mniej niż zadowalający. Wzrosło zainteresowanie wykorzystaniem klinicznych reguł predykcyjnych w celu identyfikacji pacjentów, którzy najprawdopodobniej odniosą korzyści z interwencji (niestety wiele dyskusji na ten temat ignoruje obszerną wcześniejszą literaturę na temat analiz podgrup w badaniach medycznych). Innym obszarem rosnącego zainteresowania jest rozwój metod określania, jak duże muszą być efekty interwencji, aby odbiorcy świadczeń (pacjenci) dostrzegali, że interwencja jest warta zachodu. Przewidujemy, że w dłuższej perspektywie będzie to miało duży wpływ na to, jakie interwencje fizjoterapeuci zdecydują się oferować swoim pacjentom. Wniesiono także istotny wkład w dyskusje na temat natury, zakresu i znaczenia efektów placebo, roli zaślepienia w badaniach randomizowanych oraz metod oceny jakości badań złożonych interwencji. Wzrosła liczba badań wdrożeniowych, które badają skuteczność strategii przekładania wyników wysokiej jakości badań na praktykę kliniczną. Nastąpił również znaczny postęp metodologiczny, zwłaszcza w zakresie metod radzenia sobie z brakującymi danymi, powtarzanymi pomiarami w badaniach klinicznych i technikami metaregresji.

Drugie wydanie Praktycznej fizjoterapii opartej na dowodach zawiera omówienie większości z tych nowych zagadnień. Odniesienia i przykłady, które stały się anachroniczne, zostały zastąpione bardziej współczesnymi. Nowy rozdział (rozdział 8) omawia, kiedy i w jaki sposób nowe interwencje powinny stać się rutynową praktyką kliniczną.

Pisanie książek może być ciężką pracą, ale nie w każdym aspekcie. Zgodnie z tradycją ustanowioną przy pierwszym wydaniu autorzy spędzili idylliczny tydzień, pracując razem w rustykalnym domku w gaju oliwnym na wsi w Toskanii. Po raz kolejny mogliśmy omówić zawiłości praktyki opartej na dowodach i cieszyć się wzajemnym towarzystwem.

Dziękujemy Ricie Demetriou-Swanwick i Ailsa Laing z Elsevier za ich wsparcie i pomoc. Ingvild Kirkehei, bibliotekarka z Norwegian Knowledge Centre for the Health Services w Oslo w Norwegii, zaktualizowała rozdział dotyczący wyszukiwania dowodów (rozdział 4). Jesteśmy wdzięczni za wielką staranność, z jaką sprawdzała i aktualizowała treść, a także za jej przemyślany i znaczący wkład w ten rozdział.

Rob Herbert

Gro Jamtvedt

K?re Birger Hagen

Judy Mead

wrzesień 2010 roku

Piśmiennictwo

1. Moseley, A.M., Herbert, R.D., Maher, C.G. i wsp., 2011. Reported quality of randomised controlled trials of physiotherapy interventions has improved over time. J. Clin. Epidemiol. 64 (6), 594-601.

PRZEDMOWA DO TRZECIEGO WYDANIA

W 2010 roku, kiedy drugie wydanie tej książki zostało opublikowane, zauważyliśmy, że liczba badań randomizowanych istotnych dla praktyki fizjoterapeutycznej potroiła się (z 4100 do 13 700) w ciągu poprzednich 6 lat. Wzrost ten nadal trwa. Obecnie istnieje ponad 42 000 badań randomizowanych dotyczących fizjoterapii. Stale rośnie również liczba badań klinicznych, które można wykorzystać do odpowiedzi na inne pytania kliniczne, takie jak pytania dotyczące doświadczeń ludzi związanych z fizjoterapią, trafności i użyteczności testów diagnostycznych oraz prognoz dla poszczególnych osób.

Ten duży zbiór badań klinicznych, stworzony przez wielu badaczy z pomocą ogromnej liczby klinicystów i dobrowolnym wkładem jeszcze większej liczby uczestników, jest nieocenionym zasobem publicznym. Niektóre dowody sugerują, że fizjoterapeuci wykorzystują badania kliniczne do podejmowania decyzji klinicznych. Na przykład baza danych PEDro, która indeksuje badania dotyczące efektów interwencji fizjoterapeutycznych, była przeszukiwana ponad 4,2 miliona razy w 2021 roku. Przypuszczalnie wiele z tych wyszukiwań zostało przeprowadzonych przez fizjoterapeutów pragnących poprawić opiekę, którą zapewniają swoim pacjentom. Założeniem tej książki jest to, że rutynowe, systematyczne i krytyczne wykorzystanie dowodów naukowych przez fizjoterapeutów może poprawić doświadczenia pacjentów związane z opieką fizjoterapeutyczną i poprawić jej efekty zdrowotne.

Drugie wydanie Praktycznej fizjoterapii opartej na dowodach ma już 12 lat. Trzecia edycja stanowi jej odświeżenie. Niektóre przykłady i odniesienia zostały zastąpione współczesnymi materiałami. Poprawiony tekst odnosi się do stosunkowo nowych metod badawczych (takich jak metaanaliza sieciowa), które prawdopodobnie wkrótce staną się ważną częścią badań klinicznych wykorzystywanych do pozyskiwania informacji na temat praktyki klinicznej.

Jako fizjoterapeuci jesteśmy dumni z tego, jak międzynarodowa społeczność fizjoterapeutów podjęła wyzwanie stworzenia naukowo rygorystycznej bazy dowodów dla praktyki klinicznej. Mamy nadzieję, że Praktyczna fizjoterapia oparta na dowodach pomoże fizjoterapeutom wykorzystać wysokiej jakości badania kliniczne do podejmowania decyzji klinicznych.

Rob Herbert

Gro Jamtvedt

K?re Birger Hagen

Mark Elkins

maj 2022 roku

Rozdział 1Fizjoterapia oparta na dowodach naukowych Co, dlaczego i w jaki sposób?

Zawartość rozdziału

Wprowadzenie

Czym jest fizjoterapia oparta na dowodach naukowych?

Co oznacza termin "wysokiej jakości badania kliniczne"?

Co oznacza termin "preferencje pacjenta"?

Co oznacza termin "wiedza praktyczna"?

Pozostałe czynniki wpływające na decyzje kliniczne

Proces podejmowania decyzji klinicznej

Dlaczego fizjoterapia oparta na dowodach naukowych jest ważna?

Dla pacjentów

Dla fizjoterapeutów i ich zawodu

Dla podmiotów finansujących usługi fizjoterapeutyczne

Historia opieki zdrowotnej opartej na dowodach naukowych

Jak ta książka ułatwi prowadzenie fizjoterapii opartej na dowodach naukowych?

Działania zmierzające do prowadzenia fizjoterapii opartej na dowodach naukowych

Piśmiennictwo

Wprowadzenie

Fizjoterapia oparta na dowodach naukowych to fizjoterapia bazująca na odpowiednich, wysokiej jakości badaniach klinicznych. Praktyka takiej fizjoterapii powinna obejmować łączenie dowodów naukowych (wysokiej jakości badań klinicznych) z preferencjami pacjenta i wiedzą praktyczną. Niniejszy rozdział zawiera krótki zarys historii opieki zdrowotnej opartej na dowodach naukowych i przekonuje, że praktyka kliniczna powinna być również na nich oparta wszędzie tam, gdzie dostępne są wysokiej jakości badania kliniczne. Ponadto opisano tu pięcioetapowy proces praktykowania fizjoterapii opartej na dowodach, który stanowi ramy dla pozostałej części książki.

Czym jest fizjoterapia oparta na dowodach naukowych?

Celem tej książki jest dostarczenie fizjoterapeutom praktycznego przewodnika po tym podejściu. Nasuwa się pytanie: Czym w ogóle jest fizjoterapia oparta na dowodach naukowych? Jest to fizjoterapia bazująca na odpowiednich, wysokiej jakości badaniach klinicznych.

To oznacza, że kiedy używamy terminu "dowody", mamy na myśli odpowiednie, wysokiej jakości badania kliniczne.

Nasza definicja fizjoterapii opartej na dowodach różni się od wcześniej przyjętych definicji fizjoterapii opartej na dowodach i opieki zdrowotnej opartej na dowodach. Dotychczas autorzy uważali, że praktyka jest oparta na dowodach, gdy obejmuje wykorzystanie najlepszych z dostępnych dowodów (Bury i Mead 1998, Sackett i wsp. 2000). Najlepszymi z dostępnych dowodów mogą być wysokiej jakości badania kliniczne, ale tam, gdzie wysokiej jakości badania kliniczne nie są dostępne, dowody mogą składać się z badań niskiej jakości, wspólnych stanowisk lub doświadczenia klinicznego. Tym samym, zgodnie z wcześniejszymi definicjami, praktyka oparta na dowodach może być praktyką opartą na badaniach niskiej jakości, wspólnych stanowiskach czy doświadczeniu klinicznym. Jesteśmy świadomi, że często brak jest wystarczającej liczby odpowiednich, wysokiej jakości badań mogących stanowić podstawę do podejmowania decyzji klinicznych. Czasami najskuteczniejsze postępowanie może być oparte jedynie na niskiej jakości badaniach, wspólnych stanowiskach lub doświadczeniu klinicznym. Jednak uważamy, że takich praktyk nie można uznać za oparte na dowodach. Termin "fizjoterapia oparta na dowodach naukowych" powinien być stosowany w odniesieniu do fizjoterapii opartej na wysokiej jakości badaniach klinicznych.

Założeniem jest, że tam, gdzie to możliwe, decyzje kliniczne powinny być oparte na wysokiej jakości badaniach, co nie oznacza, że należy opierać się wyłącznie na nich. Trafne decyzje muszą uwzględniać oczekiwania, nadzieje i wartości pacjentów (preferencje pacjentów; Haynes i wsp. 2002). Ponadto doświadczeni pracownicy ochrony zdrowia w celu podejmowania decyzji mogą korzystać z wcześniejszych doświadczeń i wiedzy praktycznej (wiedza praktyczna; Higgs i wsp. 2004).

Kiedy to możliwe, decyzje kliniczne powinny opierać się na badaniach naukowych wysokiej jakości. Jednak trafność decyzji - niezależnie od tego, czy wynikają one z dowodów naukowych, czy nie - wymaga także uwzględnienia preferencji pacjenta oraz wiedzy praktycznej terapeuty.

Co oznacza termin "wysokiej jakości badania kliniczne"?

Termin "badanie kliniczne" jest zwykle rozumiany jako badanie prowadzone na pacjentach w warunkach klinicznych[1]. Mają one charakter empiryczny, co oznacza, że do generowania wiedzy wykorzystują eksperyment lub obserwację, a nie jedynie teorię.

Istnieje ogromna liczba badań klinicznych, ale nie wszystkie są wysokiej jakości. Badania wysokiej jakości różnią się od badań niskiej jakości tym, że są zaprojektowane, prowadzone i raportowane w sposób, który pozwala ufać ich wynikom. Oznacza to, że od badania wysokiej jakości oczekuje się niskiego ryzyka błędu systematycznego. W praktyce wiele badań nie jest ani bardzo wysokiej, ani bardzo niskiej jakości; większość jest wysokiej jakości w pewnych aspektach, a niskiej jakości w innych. W celu określenia, czy dane badanie jest na tyle wysokiej jakości, aby na jego podstawie podejmować decyzje kliniczne, konieczna jest jego ocena.

Co oznacza termin "preferencje pacjenta"?

Tradycyjny model podejmowania decyzji klinicznych polegał na tym, że fizjoterapeuci podejmowali decyzje dotyczące terapii swoich pacjentów. W ostatnich latach nastąpiło większe zaangażowanie pacjentów w podejmowanie decyzji i obecnie wielu z nich oczekuje, że będą mieli możliwość współdecydowania o swoim zdrowiu (Edwards i Elwyn 2001). Obecnie w procesie podejmowania decyzji klinicznych zachęca się pacjentów do przekazywania informacji na temat ich doświadczeń i wartości - tego, co jest dla nich najważniejsze. W ten sposób preferencje pacjenta mogą wpływać na podejmowanie decyzji. Odchodzi się od sytuacji, w której fizjoterapeuta lub lekarz samodzielnie podejmuje decyzje za pacjenta, na rzecz sytuacji, w której to pacjent i fizjoterapeuta lub lekarz podejmują decyzje wspólnie. Niektórzy pacjenci nie są skłonni do leczenia i uważają, że leczenie jest opłacalne tylko wtedy, gdy zapewni bardzo znaczącą poprawę, podczas gdy inni chcą poddać się danemu leczeniu, nawet jeśli jego efekty są znikome. Dlatego decyzje dotyczące akceptacji leczenia muszą być uzgadniane z każdym pacjentem z osobna.

Każdy pacjent musi zostać poinformowany o oczekiwanym efekcie danej interwencji i zapytany, czy uważa, że efekt ten jest wystarczająco duży, aby zdecydować się na interwencję. Jest to istotna zmiana, gdyż wymaga od fizjoterapeutów umiejętności komunikacji, empatii i elastyczności.

Co oznacza termin "wiedza praktyczna"?

Wiedza praktyczna wynika z doświadczenia i praktyki zawodowej (Higgs i Titchen 2001). Świadomie lub nie fizjoterapeuci dodają ją do swojej bazy wiedzy podczas każdej wizyty pacjenta. Wiedza ta jest wykorzystywana na co dzień, wraz z innymi źródłami informacji, takimi jak wysokiej jakości badania kliniczne, w celu informowania o podejmowanych działaniach. Wiedza praktyczna "stanowi podstawę szybkiej i płynnej reakcji praktyka na sytuację" (Titchen i Ersser 2001). Jest tym, co odróżnia dobrze wykształconych absolwentów od doświadczonych fizjoterapeutów.

Wiedza praktyczna nie jest dowodem, ale powinna być zawsze uwzględniana w procesie podejmowania decyzji, a w uzasadnionych przypadkach może dominować nad dowodami w tym procesie.

Przykładowo - istnieją pewne dowody na to, że gipsowanie kończyn górnych może zwiększyć jakość i zakres ich ruchu u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym (Law i wsp. 1991). Jednakże doświadczony fizjoterapeuta może zasugerować alternatywne interwencje dla konkretnego dziecka, jeśli jego wiedza praktyczna sugeruje, że gipsowanie spowoduje u tego dziecka dyskomfort lub jeśli jest mało prawdopodobne, że dziecko lub jego rodzice będą dobrze znosić tę interwencję.

Pozostałe czynniki wpływające na decyzje kliniczne

Omówiliśmy, w jaki sposób właściwe podejmowanie decyzji klinicznych obejmuje łączenie wysokiej jakości badań klinicznych, preferencji pacjentów i wiedzy praktycznej. Na ten proces mogą jednak wpływać także inne czynniki. Odpowiednia praktyka kliniczna uwzględnia szereg czynników sytuacyjnych.

Dostępność zasobów często wpływa na decyzje kliniczne. Przykładowo, najskuteczniejsza interwencja dla konkretnego problemu może wymagać dużej ilości czasu personelu lub drogiego sprzętu, który nie jest dostępny. W tym przypadku może być konieczne zastosowanie mniej skutecznej interwencji. Innym czynnikiem, który należy wziąć pod uwagę, mogą być umiejętności fizjoterapeuty. Podejmując wspólne decyzje dotyczące odpowiedniej interwencji, fizjoterapeuci muszą ocenić, czy posiadają umiejętności i kompetencje potrzebne do zapewnienia bezpiecznego i skutecznego procesu leczenia. Jeśli nie, właściwe może być skierowanie pacjenta do innego fizjoterapeuty, który posiada niezbędne umiejętności i wiedzę. Konieczne może być również rozważenie, czy dane usługi są dostępne w innych placówkach niż szpitale. Jeśli istnieje wybór, to należy wybrać placówkę zapewniającą pacjentowi skuteczniejsze leczenie.

Patrząc na fizjoterapię z perspektywy globalnej, możemy dostrzec ogromne różnice w spektrum leczonych schorzeń oraz w zasobach przeznaczanych na opiekę zdrowotną. Porównania wskaźników śmiertelności i niepełnosprawności (GBD 2016 DALYs i HALE Collaborators 2017, Światowa Organizacja Zdrowia 2004), postrzegania niepełnosprawności (Salomon i wsp. 2015) oraz poziomu usług fizjoterapeutycznych w skali światowej wyraźnie pokazują, jak ważne są te czynniki. Właśnie czynniki o charakterze regionalnym mają ogromny wpływ na to, jakimi pacjentami i problemami powinni zajmować się fizjoterapeuci oraz w jaki sposób podejmowane są decyzje kliniczne.

Ponadto istnieją znaczące wpływy kulturowe, które kształtują sposób, w jaki fizjoterapia powinna być praktykowana. Aspekty kulturowe wpływają na oczekiwania pacjentów i fizjoterapeutów, a także na postawy wobec choroby, świadczenie opieki zdrowotnej, komunikację i interakcje pacjent-fizjoterapeuta oraz sposoby stosowania interwencji. Oznacza to, że fizjoterapia może być praktykowana w różny sposób w różnych krajach. Zdajemy sobie sprawę, że niektóre kultury, szczególnie te z silną hierarchią społeczną, stwarzają okoliczności mniej sprzyjające praktyce opartej na dowodach lub wspólnemu podejmowaniu decyzji. W społeczeństwach wielokulturowych fizjoterapeuci muszą być w stanie dostosować się do różnych środowisk kulturowych swoich pacjentów.

Proces podejmowania decyzji klinicznej

Podstawą praktyki fizjoterapii opartej na dowodach naukowych jest proces podejmowania decyzji klinicznych, w trakcie którego łączy się informacje pochodzące z wysokiej jakości badań klinicznych, informacje od pacjentów na temat ich preferencji oraz informacje od fizjoterapeutów, biorąc pod uwagę czynniki kulturowe, ekonomiczne i polityczne.

Podejmowanie decyzji klinicznych jest procesem złożonym, a rozumowanie kliniczne musi być wykorzystywane do analizy, syntezy i interpretacji istotnych informacji.

Dowody naukowe, informacje od pacjentów oraz wiedza praktyczna muszą zostać właściwie zintegrowane. "Rozumowanie kliniczne musi być traktowane jako główny punkt zarządzania wiedzą w praktyce, wykorzystujący zasady praktyki opartej na dowodach i wynikach badań, ale także profesjonalny osąd interpretujący i odnoszący wyniki badań do konkretnego pacjenta i aktualnej sytuacji klinicznej" (Higgs i wsp. 2004: 193). Jedynie wtedy, gdy fizjoterapia jest praktykowana w ten sposób, możemy "twierdzić, że wdrażamy wiarygodną praktykę, która jest nie tylko oparta na dowodach, ale także skoncentrowana na odbiorcy i dostosowana do sytuacji" (Higgs i wsp. 2004: 194).

Dostrzegając znaczenie rozumowania klinicznego i rozwoju wiedzy praktycznej, obszar niniejszej książki jest zawężony - naszym celem jest wsparcie fizjoterapeutów w kształtowaniu ich praktyki za pomocą odpowiednich, wysokiej jakości badań klinicznych. Czytelnicy, którzy są bardziej zainteresowani rozumowaniem klinicznym i rozwojem wiedzy praktycznej, mogą zapoznać się z pracami Higgsa i wsp. (2004, 2018).

Dlaczego fizjoterapia oparta na dowodach naukowych jest ważna?

Dla pacjentów

Choć trudno to jednoznacznie wykazać empirycznie, założeniem praktyki opartej na dowodach jest przekonanie, że postępowanie oparte na wysokiej jakości badaniach jest bezpieczniejsze i skuteczniejsze niż praktyka, która takich podstaw nie ma. Oczekuje się, że fizjoterapia zapewni najlepsze możliwe wyniki kliniczne wtedy, gdy będzie oparta na dowodach.

Pacjenci coraz częściej oczekują informacji na temat swojej choroby lub problemu klinicznego oraz dostępnych opcji leczenia. Wielu pacjentów ma dostęp do różnorodnych źródeł informacji, ale nie wszystkie z nich są wiarygodne. Najczęściej wykorzystywanym źródłem informacji jest Internet, lecz dostarcza on informacji różnej jakości. Jeśli pacjenci mają podejmować świadome decyzje dotyczące leczenia ich schorzeń, niezbędne będzie dostarczenie im pomocy w wyborze wysokiej jakości badań klinicznych.

W niektórych krajach, takich jak Wielka Brytania, potrzeba pacjentów do bycia informowanymi jest aktywnie wspierana i pielęgnowana. Wiele istotnych programów rządowych promowało wspólne podejmowanie decyzji klinicznych oraz dokonywanie świadomych wyborów poprzez zapewnienie dostępu do rzetelnych źródeł wiedzy (Coulter i wsp. 1999; National Institute for Health and Clinical Excellence), a także poprzez wspieranie pacjentów w dzieleniu się doświadczeniem i wzajemnej pomocy w lepszym rozumieniu przebiegu choroby (NHS Executive 2001).

Dla fizjoterapeutów i ich zawodu

Fizjoterapeuci twierdzą, że są profesjonalistami. Koehn (1994) twierdzi, że szczególnie wyjątkową cechą profesjonalisty jest wiarygodność, co oznacza, że można od niego oczekiwać dążenia do czynienia dobra, kierowania się dobrem pacjenta i wysokich standardów etycznych. Namacalnym dowodem zainteresowania danej profesji dobrem pacjentów jest jej gotowość do działania na podstawie obiektywnych dowodów dotyczących dobrych praktyk, niezależnie od tego, jak niezadowalające mogą być te dowody. Warunkiem wstępnym jest to, że dany zawód musi być świadomy tego, co mówią dowody. Praktycy, którzy nie wiedzą, czy dowody wskazują, że oferowane przez nich interwencje są skuteczne, mogą mieć wątpliwe roszczenia do bycia profesjonalistami. Fizjoterapia może być uznana za zawód w pełnym znaczeniu tego słowa tylko wtedy, gdy jej praktyka opiera się na dowodach naukowych. W przeciwnym razie istnieje ryzyko, że fizjoterapeuci stracą szacunek i zaufanie pacjentów, innych pracowników ochrony zdrowia oraz społeczeństwa.

Zawód fizjoterapeuty znacznie się zmienił w ciągu ostatnich 60 lat[2]. Nastąpiło przejście od sytuacji, w której fizjoterapeuci wykonywali polecenia lekarzy, do obecnej, w której w wielu krajach fizjoterapeuci są samodzielnym lub częściowo samodzielnym zawodem medycznym. Z tej nowo uzyskanej samodzielności zawodowej należy korzystać w sposób odpowiedzialny, gdyż wiąże się wraz z nią odpowiedzialność za zapewnienie, że pacjenci otrzymują trafne diagnozy i prognozy oraz są prawidłowo informowani o korzyściach, skutkach i ryzyku związanymi z daną interwencją.

Dla podmiotów finansujących usługi fizjoterapeutyczne

Fizjoterapia powinna przynosić więcej korzyści niż szkód, niezależnie od tego, czy usługi fizjoterapeutyczne są finansowane ze środków publicznych, czy przez osoby fizyczne w ramach opłaty za usługę lub ubezpieczenia. Ustawodawcy, menedżerowie i nabywcy świadczeń medycznych powinni być zainteresowani stosunkiem jakości do ceny i korzyści zdrowotnych, gdyż zasoby finansowe są zawsze ograniczone. Należy podejmować decyzje o tym, gdzie i jak przeznaczać środki, aby przynosiły one korzyści dla zdrowia całej populacji. Tam, gdzie to możliwe, decyzje powinny opierać się na dowodach (Gray 1997).

Historia opieki zdrowotnej opartej na dowodach naukowych

Termin "medycyna oparta na dowodach" został po raz pierwszy użyty w 1992 roku przez zespół z McMaster University w Kanadzie, kierowany przez Gordona Guyatta (Evidence-Based Medicine Working Group 1992). Opracowali oni szereg istotnych wskazówek mających pomóc wykładowcom medycyny wprowadzić ideę wyszukiwania, oceny i korzystania z wysokiej jakości dowodów w celu poprawy skuteczności opieki nad pacjentami (Guyatt i wsp. 1994, Jaeschke i wsp. 1994, Oxman i wsp. 1993).

Dlaczego termin ten ewoluował i jakie były tego przyczyny? W niektórych krajach narastały obawy, że przepaść między badaniami a praktyką jest zbyt duża. W 1991 roku dyrektor ds. badań i rozwoju w angielskim odpowiedniku Ministerstwa Zdrowia zauważył, że "silnie ugruntowane poglądy oparte na przekonaniach, a nie rzetelnych informacjach, nadal wywierają zbyt duży wpływ na opiekę zdrowotną" (Department of Health 1991). Wysokiej jakości badania nie były wykorzystywane w praktyce, mimo że dowody wskazywały na możliwość uratowania wielu osób i zapobiegania niepełnosprawności. Przykładowo do 1980 roku istniały wystarczające dowody wskazujące, że podawanie leków przeciwzakrzepowych (leczenie trombolityczne) osobom, które doznały zawału serca, spowodowałoby znaczny spadek śmiertelności. Jednak w latach 90. XX wieku leczenie trombolityczne było zalecane jako rutynowe w niewielu podręcznikach medycznych (Antman 1992). Podobnie pomimo wysokiej jakości dowodów wskazujących, że położenie się do łóżka jest nieskuteczne w leczeniu ostrego bólu pleców, lekarze nadal zalecali pacjentom ten rodzaj odpoczynku (Cherkin i wsp. 1995).

Kolejnym czynnikiem była szybko rosnąca ilość piśmiennictwa. Nowe badania pojawiały się zbyt szybko, by lekarze mogli nadążyć z ich przyswajaniem. Jednocześnie dostrzeżono, że wiele z nich było niskiej jakości. Lekarze na co dzień potrzebowali wiarygodnych informacji na temat diagnoz, prognoz, terapii oraz działań profilaktycznych (Sackett i wsp. 2000).

Jednym ze sposobów radzenia sobie z rosnącą ilością literatury było opracowanie przeglądów systematycznych lub systematycznie sporządzanych podsumowań wysokiej jakości dowodów. Przeglądy systematyczne literatury zostaną omówione w kilku rozdziałach tej książki. W 1992 roku założono organizację Cochrane Collaboration[3], której celem jest opracowywanie wysokiej jakości przeglądów systematycznych, które są obecnie prowadzone przez 53 grupy ds. przeglądów i wspierane przez 149 grup geograficznych na całym świecie[4]. Powstanie tej organizacji miało ogromny wpływ na zwiększenie dostępności wysokiej jakości dowodów dla szerokiego grona odbiorców.

Jedną z pierwszych sił napędowych fizjoterapii opartej na dowodach był Wydział Epidemiologii Uniwersytetu w Maastricht w Holandii. Od początku lat 90. XX wieku wydział ten wyszkolił kilka pokoleń wybitnych badaczy, którzy przeprowadzili niezwykle dużą ilość wysokiej jakości badań klinicznych istotnych dla fizjoterapii. W 1998 roku wydano książkę Evidence-Based Healthcare: A Practical Guide for Therapists (Bury i Mead 1998), która stanowi pewnego rodzaju prekursor tej książki.

Książka dostarcza podstaw pomagających terapeutom zrozumieć, czym jest praktyka oparta na dowodach i co ona oznacza w odniesieniu do ich praktyki klinicznej. Od 1999 roku Physiotherapy Evidence Database (PEDro), czyli baza badań randomizowanych, zapewnia fizjoterapeutom łatwy dostęp do wysokiej jakości dowodów dotyczących efektów interwencji.

Obecnie większość fizjoterapeutów zna pojęcie praktyki opartej na dowodach. Wywołała ona wiele dyskusji, a także pewien sceptycyzm. Niektórzy uważają, że koncepcja ta zagraża znaczeniu umiejętności, doświadczenia i wiedzy praktycznej oraz pierwszeństwu relacji z poszczególnymi pacjentami. Omówimy te kwestie w dalszej części tej książki.

Jak ta książka ułatwi prowadzenie fizjoterapii opartej na dowodach naukowych?

Książka ta stanowi przewodnik, jak krok po kroku praktykować fizjoterapię opartą na dowodach. Skupia się na wykorzystaniu dowodów w celu wspierania podejmowania decyzji dotyczących pojedynczych pacjentów lub małych grup pacjentów, a także podejmowania decyzji dotyczących strategii fizjoterapii i kwestii związanych ze zdrowiem publicznym.

Działania zmierzające do prowadzenia fizjoterapii opartej na dowodach naukowych

Praktyka oparta na dowodach obejmuje następujące kroki (Sackett i wsp. 2000):

1. Zamiana potrzeby informacji w pytania, na które można udzielić odpowiedzi.

2. Poszukiwanie najlepszych dowodów, za pomocą których można odpowiedzieć na te pytania.

3. Krytyczna ocena dowodów pod kątem ich słuszności, oddziaływania i przydatności.

4. Łączenie dowodów z wiedzą kliniczną i indywidualnymi cechami biologicznymi, wartościami i okolicznościami każdego pacjenta.

5. Ocena skuteczności i wydajności w wykonywaniu kroków 1-4 oraz poszukiwanie sposobów na ich ulepszenie w przyszłości.

Kroki te stanowią podstawę konspektu niniejszej książki, której strukturę omówiono poniżej.

Rozdział 2: Co należy wiedzieć?

Fizjoterapia oparta na dowodach naukowych jest możliwa tylko wtedy, gdy spełnione są dwa warunki: muszą istnieć wątpliwości co do najlepszego postępowania i musi istnieć świadomość, że wysokiej jakości badania kliniczne mogą rozwiązać niektóre z nich. Gdy te warunki zostaną spełnione, pierwszym krokiem w fizjoterapii opartej na dowodach jest określenie, w miarę możliwości wspólnie z pacjentem, na czym polega problem kliniczny. Sformułowanie problemu lub pytania w ustrukturyzowany sposób ułatwia określenie zapotrzebowania na wiedzę. Rozdział 2 ma na celu pomóc w sformułowaniu pytań, na które można udzielić odpowiedzi. Skupiono się na kwestiach dotyczących:

- efektów interwencji;

- postaw i doświadczeń;

- rokowań;

- dokładności testów diagnostycznych.

Rozdział 3: Co zawiera dowód naukowy?

Na każdy rodzaj pytania klinicznego najlepiej odpowiedzieć za pomocą określonego rodzaju badań. W rozdziale 3 omówiono rodzaje badań, które najlepiej odpowiadają na każdy z czterech rodzajów pytań klinicznych poruszonych w rozdziale 2.

Rozdział 4: Wyszukiwanie dowodów naukowych

W celu znalezienia odpowiedzi na pytania kliniczne konieczne jest przeszukanie odpowiednich baz danych. W rozdziale 4 zawarto zalecenia dotyczące tego, które bazy danych należy przeszukiwać i jak to robić, aby skutecznie zaspokajać zapotrzebowanie na wiedzę w efektywny sposób.

Rozdział 5: Czy mogę ufać tym dowodom naukowym?

Nie wszystkie badania są wystarczająco wysokiej jakości, aby można je było wykorzystać do podejmowania decyzji klinicznych. Po uzyskaniu dostępu do dowodów z badań należy umieć ocenić, czy można na nich polegać. W rozdziale 5 opisano proces oceny wiarygodności lub ważności badań klinicznych.

Rozdział 6: Co poszczególny dowód naukowy oznacza dla mojej praktyki klinicznej?

Jeśli badania są wysokiej jakości, należy zdecydować, czy są one istotne dla konkretnych okoliczności klinicznych twojego pacjenta lub pacjentów, a jeśli tak, to co te dowody oznaczają dla praktyki klinicznej. W rozdziale 6 omówiono, jak ocenić znaczenie badań klinicznych i jak interpretować wyniki badań.

Rozdział 7: Wytyczne praktyki klinicznej

Prawidłowo opracowane wytyczne zawierają zalecenia dotyczące praktyki, które są w miarę możliwości oparte na wysokiej jakości dowodach naukowych. W rozdziale 7 opisano, w jaki sposób zdecydować, czy wytyczne praktyki klinicznej są wystarczająco wiarygodne, aby można było je zastosować.

Rozdział 8: Kiedy i jak należy wprowadzić nowe terapie do praktyki klinicznej?

W tym rozdziale opisano protokół, którego należy przestrzegać przed wprowadzeniem nowych terapii do praktyki klinicznej.

Rozdział 9: Wcielać w życie

Wprowadzenie wysokiej jakości badań klinicznych do praktyki może być trudne. W rozdziale 9 omówiono bariery utrudniające zmianę postępowania i sposoby poprawy praktyki zawodowej.

Rozdział 10: Czy podążam właściwą drogą?

Uczenie się przez całe życie wymaga autorefleksji i samooceny. W rozdziale 10 omówiono kwestię samooceny, zarówno tego, jak dobrze dowody są wykorzystywane do kształtowania praktyki, jak i tego, jak dobrze wdrażane są praktyki oparte na dowodach. Ponadto rozważamy tam kliniczną ocenę skutków interwencji dla poszczególnych pacjentów.

Piśmiennictwo

1. Antman, D., 1992. A comparison of results of meta-analyses of randomized control trials and recommendations of clinical experts. Treatments for myocardial infarction. JAMA 268 (2), 240-248.

2. Bury, T., Mead, J., 1998. Evidence-based healthcare: a practical guide for therapists. Butterworth-Heinemann, Oxford.

3. Cherkin, D.C., Deyo, R.A., Wheeler, K., Ciol, M.A., 1995. Physicians' views about treating low back pain: the results of a national survey. Spine 20, 1-10.

4. Coulter, A., Entwistle, V., Gilbert, D., 1999. Sharing decisions with patients: is the information good enough? BMJ 318, 318-322.

5. Department of Health, 1991. Research for health: a research and development strategy for the NHS. Department of Health, London.

6. Edwards, A., Elwyn, G., 2001. Evidence-based patient choice: inevitable or impossible?. Oxford University Press, Oxford.

7. Evidence-Based Medicine Working Group, 1992. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 268 (17), 2420-2425.

8. GBD 2016 DALYs and HALE Collaborators, 2017. Global, regional and national disability-adjusted life-years (DALYs) for 333 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE) for 195 countries and territories, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet 390 (10100), 1260-1344.

9. Gray, J.A.M., 1997. Evidence-based healthcare: how to make policy and management decisions. Churchill Livingstone, Edinburgh.

10. Guyatt, G.H., Sackett, D.L., Cook, D.J., 1994. Users' guides to the medical literature. II. How to use an article about therapy or prevention. B. What are the results and will they help me in caring for my patients? JAMA 271 (1), 59-63.

11. Haynes, B., Devereaux, P.J., Guyatt, G.H., 2002. Physicians' and patients' choices in evidence based practice: evidence does not make decisions, people do. BMJ 324, 1350.

12. Higgs, J., Jones, M., 2018. Understanding clinical reasoning. W: Higgs, J., Jensen, G., Loftus, S., Christensen, N., red. Clinical reasoning in the health professions. Elsevier, Edinburgh, 3-78.

13. Higgs, J., Jones, M., Edwards, I. i wsp., 2004. Clinical reasoning and practice knowledge. W: Higgs, J., Richardson, B., Dahlgren, M.A., red. Developing practice knowledge for health professionals. Elsevier, Oxford, 181-200.

14. Higgs, J., Titchen, A., 2001. Rethinking the practice-knowledge interface in an uncertain world: a model for practice development. Br. J. Occup. Ther. 64 (11), 526-533.

15. Jaeschke, R., Guyatt, G.H., Sackett, D.L., 1994. Users' guides to the medical literature. III. How to use an article about a diagnostic test. B. What are the results and will they help me in caring for my patients? JAMA 271 (9), 703-707.

16. Koehn, D., 1994. The ground of professional ethics. Routledge, London.

17. Law, M., Cadman, D., Rosenbaum, P. i wsp., 1991. Neurodevelopmental therapy and upper extremity inhibitive casting for children with cerebral palsy. Dev. Med. Child. Neurol. 33 (5), 379-387.

18. National Institute for Health and Clinical Excellence, NHS evidence, 2011, http://www.nice.org.uk.

19. NHS Executive, 2001. The expert patient: a new approach to chronic disease management for the 21st century. Department of Health, London.

20. Oxman, A.D., Sackett, D.L., Guyatt, G.H., 1993. Users' guides to the medical literature. I. How to get started. JAMA 270 (17), 2093-2095.

21. Sackett, D.L., Straus, S.E., Richardson, W.S. i wsp., 2000. Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM. Churchill Livingstone, Edinburgh.

22. Salomon, J.A., Haagsma, J.A., Davis, A. i wsp., 2015. Disability weights for the Global Burden of Disease 2013 study. Lancet Glob. Health 3 (11), e712-723.

23. Titchen, A., Ersser, S., 2001. The nature of professional craft knowledge. W: Higgs, J., Titchen, A., red. Practice knowledge and expertise in the health professions. Butterworth-Heinemann, Oxford, 35-41.

24. World Health Organization, 2004. The global burden of disease: 2004 update. WHO, Geneva.

Rozdział 2Co należy wiedzieć?

Zawartość rozdziału

Wprowadzenie

Właściwe pytania kliniczne

Dopracowanie pytania klinicznego

Skuteczność podejmowanych działań

Dotychczasowe doświadczenia

Rokowania

Rozpoznanie

Piśmiennictwo

Wprowadzenie

Pierwszym krokiem w praktyce opartej na dowodach jest zadawanie właściwych pytań klinicznych. W tym rozdziale omówiono, jak formułować pytania o skuteczność interwencji, doświadczenia, prognozę i trafność testów diagnostycznych. Za pomocą właściwej struktury pytań można odszukać odpowiednie dowody w łatwiejszy i skuteczniejszy sposób.

Wyobraźmy sobie, że jesteś terapeutą pracującym w przychodni. Pewnego dnia zgłasza się do ciebie następujący pacjent:

Pan Y ma 43 lata. Zgłasza się z bólem w dolnej części pleców w stosunkowo ostrej fazie (około 2 tygodnie) z bólem promieniującym do lewej nogi, bez widocznych deficytów neurologicznych. Problem pojawił się podczas podnoszenia ciężkich przedmiotów w pracy i nasilał się stopniowo w kolejnych dniach. Lekarz rodzinny przepisał panu Y leki przeciwbólowe i przeciwzapalne oraz zalecił pozostanie w łóżku przez 5 dni, ale nie przyniosło to poprawy. Pan Y został następnie skierowany na wizytę do ciebie w celu złagodzenia bólu i przywrócenia sprawności.

Prawdopodobnie taki scenariusz skłoni wielu fizjoterapeutów do zastanowienia się, jak poradziliby sobie z tym pacjentem. Większość z nas przyzna, że niewiele wiemy na temat tego, co według dowodów jest najlepszym sposobem leczenia pacjentów z bólem pleców. To dobrze - wątpliwości skłaniają do zadawania pytań klinicznych, co jest warunkiem wstępnym dla fizjoterapii opartej na dowodach naukowych.

Właściwe pytania kliniczne

Dobrze znane powiedzenie mówi, że początek wszelkiej mądrości nie leży w odpowiedzi, ale w pytaniu. Pierwszym krokiem w praktyce opartej na dowodach jest sformułowanie określonego pytania. Pytanie dotyczące praktyki powinno być sformułowane w taki sposób, aby możliwe było znalezienie na nie naukowej odpowiedzi. Stawianie określonych pytań odnoszących się do problemu pacjenta ukierunkowuje myślenie i pomaga w formułowaniu strategii wyszukiwania oraz w procesie krytycznej oceny dowodów.

Zazwyczaj fizjoterapeuci mają do czynienia z wieloma różnymi pytaniami podczas spotkań z pacjentami. Niektóre odpowiedzi, takie jak te dotyczące wpływu dolegliwości na codzienne funkcjonowanie, najlepiej uzyskać, zadając je pacjentowi. Inne potrzebne informacje są zaspokajane przez wiedzę z praktyki, która jest na wyciągnięcie ręki. Jednak niektóre informacje najlepiej uzyskać z wysokiej jakości badań klinicznych. Informacje te mogą być trudne do znalezienia, a śledzenie ich jest kłopotliwe w natłoku obowiązków zawodowych. Celem tej książki jest pomoc fizjoterapeutom w szybkim odnajdywaniu wartościowych dowodów naukowych.

W wyżej przytoczonym przypadku masz do czynienia z problemem bólu krzyża o stosunkowo ostrym początku. Jakie pytania nasuwają się w związku z tym opisem? Być może pomyślałeś o niektórych lub wszystkich z następujących pytań:

- Czy dźwiganie ciężkich przedmiotów jest przyczyną problemu tego mężczyzny?

- Czy można było zapobiec temu problemowi?

- Jak mogę stwierdzić, czy u pacjenta występuje problem korzeniowy?

- Jakie badania należałoby wykonać w celu wykluczenia poważniejszych schorzeń, takich jak nowotwory złośliwe?

- Jakie są jego główne obawy związane z tym schorzeniem?

- Jeśli moim celem jest poprawa jego sprawności, czy powinienem doradzić mu pozostanie aktywnym, czy odpoczynek w łóżku?

- Co pacjent sądzi o pozostaniu w łóżku lub powrocie do pracy?

- Jakie są szanse, że problem ustąpi samoistnie w ciągu miesiąca?

- Co mogę zrobić, aby złagodzić jego ból w tym okresie?

- Czy jest coś, co mogę zrobić, aby przyspieszyć jego powrót do zdrowia?

Wszystkie te pytania są istotne. Na każde z nich odpowiada inny rodzaj dowodów. Pytania można podzielić na kategorie przedstawione w tabeli 2.1.

Tabela 2.1. Kategorie pytań

Pytanie

Obszar wymaganego dowodu

- Czy można było zapobiec temu problemowi?

Skuteczność interwencji

- Jeśli moim celem jest poprawa jego sprawności, czy powinienem doradzić mu pozostanie aktywnym, czy odpoczynek w łóżku?

- Co mogę zrobić, aby złagodzić jego ból w tym okresie?

- Czy jest coś, co mogę zrobić, aby przyspieszyć jego powrót do zdrowia?

- Co pacjent sądzi o pozostaniu w łóżku lub powrocie do pracy?

Doświadczenia

- Jakie są jego główne obawy związane z tym schorzeniem?

- Jakie są szanse, że problem ustąpi samoistnie w ciągu miesiąca?

Rokowania

- Jak bardzo może zmniejszyć się nasilenie bólu po 6-tygodniowym cyklu zabiegów terapii manualnej?

- Jak mogę stwierdzić, czy u pacjenta występuje problem korzeniowy?

Diagnoza

- Jakie badania należałoby wykonać w celu wykluczenia poważniejszych schorzeń, takich jak nowotwory złośliwe?

- Czy dźwiganie ciężkich przedmiotów jest przyczyną problemu tego mężczyzny?

Szkodliwość lub przyczyny dolegliwości

Najważniejszymi pytaniami klinicznymi są często pytania o:

- skuteczność podejmowanych działań;

- wcześniejsze doświadczenia pacjenta;

- przebieg dolegliwości (rokowania);

- trafność testów diagnostycznych.

Badania kliniczne, które odpowiadają na tego rodzaju pytania, są zatem najważniejszymi badaniami dla praktyki klinicznej. W tej książce omawiamy, jak odpowiedzieć na te pytania za pomocą wysokiej jakości badań klinicznych.

Zdecydowaliśmy się rozpocząć od pytań dotyczących skuteczności interwencji. Jednym z powodów jest to, że pytania dotyczące skuteczności interwencji mają z pewnością największe znaczenie dla praktyki. Większość sposobów myślenia i koncepcji w fizjoterapii opartej na dowodach została opracowana na podstawie badań nad skutecznością terapii. Po pytaniach dotyczących skuteczności interwencji omówimy pytania dotyczące doświadczeń pacjentów, ponieważ są one ściśle powiązane i uzupełniają pytania dotyczące skuteczności. Na koniec omówimy kwestie dotyczące rokowań i diagnozy.

Podział pytań klinicznych na dotyczące interwencji, doświadczeń, rokowań i trafności testów diagnostycznych jest nieco sztuczny. W praktyce wiele pytań klinicznych jest złożonych i wymaga połączenia wyników kilku rodzajów badań. Pytanie kliniczne dotyczące tego, czy zastosować określoną interwencję, może wymagać informacji o skutkach tej interwencji, a także informacji dotyczących rokowań i doświadczeń pacjentów. Przykładowo rozważmy przypadek mężczyzny w średnim wieku, który zgłasza się do fizjoterapeuty z ostrym bólem szyi. Lekarz rodzinny powiedział pacjentowi, że cykl zabiegów mobilizacji i manipulacji kręgosłupa szyjnego złagodzi ból. Podczas podejmowania decyzji o dalszym postępowaniu fizjoterapeuta może wziąć pod uwagę dowody z badań nad skutecznością mobilizacji i manipulacji. Wykazują one umiarkowanie korzystny wpływ niektórych rodzajów terapii manualnej, co daje umiarkowane zmniejszenie bólu i niepełnosprawności (Gross i wsp. 2015). Warto również uwzględnić wyniki badań dotyczących naturalnego przebiegu schorzenia, które wskazują, że w wielu przypadkach dochodzi do samoistnego złagodzenia objawów na wczesnym etapie. Niemniej jednak u części pacjentów obserwuje się rozwój przewlekłego bólu i niepełnosprawności (Carroll i wsp. 2008, Hush i wsp. 2011). Fizjoterapeuta może być również zainteresowany tym, co dowody mówią o oczekiwaniach pacjentów wobec terapii manualnej i na co większość pacjentów ma nadzieję w kontekście fizjoterapii. Dla pacjenta kwestie te są ze sobą ściśle powiązane. Jeśli jednak fizjoterapeuta ma jasno myśleć o tych kwestiach i znaleźć odpowiednie badania, lepiej będzie, jeśli zada ogólne pytanie o to, jak leczyć, i podzieli je na elementy dotyczące skuteczności interwencji, prognoz i doświadczeń.

Naszym zdaniem fizjoterapeuci często zadają pytania z innej kategorii, dotyczące szkodliwości lub przyczyn (jedno z pytań w naszym przykładzie było pytaniem o etiologię - pytaliśmy o to, czy podnoszenie ciężkich przedmiotów było przyczyną problemu pacjenta). Pytania te mają duże znaczenie teoretyczne, ale zazwyczaj nie są bezpośrednio związane z praktyką. Aby zrozumieć, dlaczego, omówmy następujący przykład. Wiele dowodów wskazuje na to, że nadwaga nasila objawy choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego (np. Coggon i wsp. 2001, Felson i wsp. 1992). Chociaż jest to przydatna informacja dla naukowców, sama w sobie nie przedstawia, że wskazane są interwencje mające na celu utratę masy ciała. Wynika to z faktu, że przyczyny większości chorób są wieloczynnikowe, więc interwencja modyfikująca jeden czynnik może mieć niewielki wpływ na przebieg choroby. Ponadto interwencje mające na celu utratę masy ciała mogą nie mieć wystarczających długofalowych efektów, aby były opłacalne. Zasadniczo badania nad przyczynami sugerują zastosowanie interwencji, ale nie potwierdzają ich skuteczności. Pytania dotyczące etiologii można uznać za przedkliniczne. W związku z tym nie będą one dalej rozpatrywane w tej książce.

Istnieje jednak jeden rodzaj badań przyczynowych, który ma bezpośrednie znaczenie kliniczne - badania nad niezamierzonymi szkodliwymi skutkami interwencji. Fizjoterapeuci rzadko uważają, że ich leczenie może powodować szkody, ale jest to możliwe w przypadku niektórych metod. Manipulacja odcinka szyjnego kręgosłupa jest jedną z interwencji, o której wiadomo, że może czasem powodować szkody (Di Fabio 1999, Gross i wsp. 2015). Występują one tak rzadko, że większość badań nad skutecznością manipulacji kręgosłupa szyjnego nie oszacowuje ich w dokładny sposób. Badania nad szkodliwością manipulacji kręgosłupa szyjnego są zatem najczęściej tego samego typu, co tradycyjne badania przyczynowe, z których często pochodzą dowody dotyczące szkodliwości interwencji.

Dopracowanie pytania klinicznego

Zanim rozpoczniemy proces poszukiwania dowodów odpowiadających naszym pytaniom klinicznym należy pochylić się nad ich sprecyzowaniem. Ustrukturyzowanie i doprecyzowanie pytania ułatwia znalezienie odpowiedzi. Jednym ze sposobów na to jest rozłożenie problemu na części. Poniżej przedstawiono kilka sugestii odnośnie do dzielenia pytań dotyczących skuteczności interwencji, doświadczeń, rokowań i diagnoz na części. Skorzystamy z kilku prostych tabel, które pomogą zadać dobrze skonstruowane pytania.

Skuteczność podejmowanych działań

Zwykle dzielimy pytania o skuteczność interwencji na cztery części (Sackett i wsp. 2000):

- P - pacjent (lub populacja) - kogo dotyczy problem?

- I - interwencja - co planujemy zastosować?

- C - czym porównać - z czym zestawiamy interwencję?

- O - oczekiwany rezultat - jaki efekt nas interesuje?[5]

Przydatnym akronimem ułatwiającym zapamiętanie tego schematu jest PICO (Glasziou i wsp. 2003).

Pierwsza część (P) określa pacjenta lub problem[6]. Obejmuje to ustalenie tych cech pacjenta lub problemu, które mogą wpływać na skuteczność interwencji. Jeśli pacjent lub problem zostanie określony w bardzo szczegółowy sposób, prawdopodobnie nie uzyskasz odpowiedzi, ponieważ dowody zwykle nie są w stanie dostarczyć bardzo szczegółowych odpowiedzi (więcej na ten temat w rozdziale 6). Należy więc osiągnąć kompromis między określeniem odpowiedniej ilości szczegółów, aby uzyskać trafną odpowiedź, ale nie tak dużej ich ilości, aby uzyskać jakąkolwiek odpowiedź.

Druga część (I) i trzecia część (C) dotyczą interwencji. To w nich określamy interwencję, którą jesteśmy zainteresowani i z czym chcemy ją porównać. Istnieje możliwość porównania interwencji z brakiem interwencji lub z interwencją pozorowaną (więcej na temat interwencji pozorowanych w rozdziale 5) lub z inną czynną interwencją.

Czwarta część pytania (O) wskazuje, jakie rezultaty nas interesują. W pewnych okolicznościach warto poświęcić trochę czasu pacjentowi, aby dokładnie określić, co chce osiągnąć. Na przykład rozważając, czy skierować pracownika na rehabilitację służącą przywróceniu do pracy po urazie, ważne może być ustalenie, czym pacjent jest zainteresowany szczególnie - zmniejszeniem bólu, przywróceniem funkcji, powrotem do pracy, czy jeszcze czymś innym. Dotychczas pacjenci byli w niewielkim stopniu zaangażowani w określanie pożądanych rezultatów interwencji. Obecnie coraz częściej uznaje się, że pacjent jest głównym podmiotem zainteresowanym wyborem kryteriów oceny wyników, a zaangażowanie pacjentów w ustalanie celów interwencji jest ważnym elementem wspólnego procesu podejmowania decyzji.

Wróćmy do przypadku mężczyzny z ostrym bólem pleców i zadajmy pytanie o skuteczność interwencji. Zastanawiasz się, czy zalecić temu mężczyźnie pozostanie w łóżku, czy możliwie kontynuowanie codziennej aktywności. Pacjent jasno stwierdził, że chce, abyś zrobił coś, aby złagodzić jego ból i przywrócić sprawność fizyczną. W związku z tym twoje złożone z czterech części pytanie brzmi: "Czy u pacjentów z ostrym bólem krzyża większe zmniejszenie bólu i niepełnosprawności przynosi odpoczynek w łóżku, czy raczej zalecenie pozostania aktywnym?".

Pacjent

Interwencja

Interwencja porównawcza

Rezultaty

Osoba dorosła z ostrym bólem krzyża

Odpoczynek w łóżku

Pozostanie aktywnym

Ból i niepełnosprawność

Dotychczasowe doświadczenia

Pytania o doświadczenia mogą odnosić się do różnych aspektów praktyki klinicznej. Z uwagi na możliwe duże zróżnicowanie pytań warto, aby były one raczej otwarte. Zalecamy w trakcie formułowania pytań o doświadczenia scharakteryzować pacjenta lub problem oraz zjawiska będące celem zainteresowania.

Wracając do przykładu, możesz być zainteresowany nastawieniem pacjenta do jego stanu zdrowia. Ostatnio w gabinecie usłyszałeś od pacjenta obawy o to, czy jego dolegliwości mogą stać się przewlekłe i czy może to być poważna choroba. Formułując pytania, chciałbyś dowiedzieć się więcej o obawach pacjentów z ostrym bólem krzyża. W związku z tym twoje pytanie składa się z dwóch części: "Jakie są główne obawy dorosłych z ostrym bólem krzyża?".

Pacjent

Zjawisko

Osoba dorosła z ostrym bólem krzyża

Największe obawy

Rokowania

Stawiając pytania dotyczące rokowań, należy scharakteryzować (ponownie) pacjenta lub problem oraz rezultat, który nas interesuje. Pytanie może dotyczyć oczekiwanej wartości rezultatu lub prawdopodobieństwa jego wystąpienia (rozważymy to rozróżnienie dokładniej w rozdziale 6). Warto również określić ramy czasowe uzyskania rezultatu. Zasadniczo możemy zadawać pytania o rokowania osób, które nie zostały poddane leczeniu (naturalna historia choroby) lub o rokowania osób, które otrzymały leczenie (przebieg kliniczny choroby).

Podczas omawiania różnych strategii postępowania pacjent pyta Cię o szansę wyzdrowienia w ciągu najbliższych 6 tygodni, ponieważ w tym czasie ma zaplanowane kilka ważnych spraw. Dlatego pierwsze pytanie dotyczące rokowania jest szerokim pytaniem o rokowanie w niejednorodnej populacji osób z ostrym bólem krzyża. Pytanie brzmi: "Jakie jest prawdopodobieństwo, że pacjenci z ostrym bólem krzyża nie będą odczuwać bólu w ciągu najbliższych 6 tygodni?".

Pacjent

Rezultat i ramy czasowe

Osoba dorosła z ostrym bólem krzyża

Prawdopodobieństwo ustąpienia bólu w ciągu 6 tygodni

Ważne jest, aby zrozumieć, że pytania dotyczące rokowania są pytaniami o to, co wydarzy się w przyszłości, a nie pytaniami o przyczyny tego, co wydarzy się w przyszłości. Kiedy zadajemy pytania dotyczące przebiegu klinicznego choroby danej osoby, chcemy wiedzieć, jaki będzie jej rezultat, a nie dlaczego tak właśnie będzie.

Rozpoznanie

Okazuje się, że nawet najlepsze testy diagnostyczne błędnie klasyfikują pacjentów. Błędna klasyfikacja i błędna diagnoza są nieuniknioną częścią praktyki zawodowej. Przydatne jest więc poznanie ryzyka błędnej klasyfikacji, aby wiedzieć, jaką wiarygodność należy przypisać diagnozom opartym na wynikach danego testu. Literatura naukowa może pomóc uzyskać stosunkowo bezstronne szacunki trafności testów diagnostycznych. Przy zadawaniu pytań o dokładność testów diagnostycznych przydatna jest charakterystyka pacjenta lub problemu, testu diagnostycznego i diagnozy, dla której przeprowadzany jest test.

Lekarz pierwszego kontaktu tego pacjenta powiedział mu, że nie występuje u niego rwa kulszowa. Początkowo interpretujesz to jako brak deficytów neurologicznych, ale po tym, jak pacjent opisuje promieniujący ból odpowiadający dermatomowi L5, nie masz pewności. Zdajesz sobie sprawę, że często lekarze pierwszego kontaktu nie badają dokładnie pacjentów z bólem krzyża, więc zaczynasz myśleć o przeprowadzeniu dalszych badań, być może z wykorzystaniem testu Las?gue'a, aby dowiedzieć się, czy istnieje ryzyko ucisku korzeni nerwowych. Pytasz więc: "Jak dokładny jest test Las?gue'a u dorosłych z ostrym bólem krzyża jako test wykrywający ucisk na korzenie nerwowe?".

Pacjent

Test

Diagnoza

Osoba dorosła z ostrym bólem krzyża

Test Las?gue'a

Ucisk korzenia nerwowego

Na te cztery pytania kliniczne najlepiej odpowiedzieć za pomocą różnych rodzajów badań. W rozdziale 3 opisano rodzaje badań, które najlepiej odpowiadają na każde z tych pytań.

Piśmiennictwo

1. Carroll, L.J., Holm, L.W., Hogg-Johnson, S. i wsp., 2008. Course and prognostic factors for neck pain in whiplash-associated disorders (WAD): results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine 33 (Suppl. 4), S83-S92.

2. Coggon, D., Reading, I., Croft, P. i wsp., 2001. Knee osteoarthritis and obesity. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 25 (5), 622-627.

3. Di Fabio, R.P., 1999. Manipulation of the cervical spine: risks and benefits. Phys. Ther. 79 (1), 50-65.

4. Felson, D.T., Zhang, Y., Anthony, J.M. i wsp., 1992. Weight loss reduces the risk for symptomatic knee osteoarthritis in women. The Framingham Study. Ann. Intern. Med. 116 (7), 535-539.

5. Glasziou, P., Del Mar, C., Salisbury, J., 2003. Evidence-based medicine workbook. BMJ Publishing, London.

6. Gross, A., Langevin, P., Burnie, S.J. i wsp., 2015. Manipulation and mobilisation for neck pain contrasted against an inactive control or another active treatment. Cochrane Database Syst. Rev. 9, CD004249.

7. Hush, J.M., Lin, C., Michaleff, Z.A. i wsp., 2011. Prognosis of acute idiopathic neck pain is poor: a systematic review and meta-analysis. Arch. Phys. Med. Rehabil. 92, 824-829.

8. Sackett, D.L., Straus, S.E., Richardson, W.S. i wsp., 2000. Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM. Churchill Livingstone, Edinburgh.

Fragment