Rozdział 1Edukacja kobiet ciężarnych w celu przygotowania ich do karmienia piersią
CEL GŁÓWNY: Scharakteryzowanie czynników wpływających na karmienie piersią, zarówno ze strony matki, jak i ze strony dziecka, oraz określenie udziału tych czynników w procesie komunikacji między matką a specjalistą.
CELE SZCZEGÓŁOWE:
1. Zdefiniowanie roli matki.
2. Określenie czynników wpływających na przystosowanie się kobiety do tej roli.
3. Przedstawienie czynników wpływających na karmienie piersią ze strony dziecka, które jest w trakcie przechodzenia do funkcjonowania poza organizmem matki.
4. Przedstawienie potrzeb edukacyjnych rodziny i dobór odpowiednich metod dydaktycznych.
5. Zapoznanie z teorią własnej skuteczności w karmieniu piersią.
6. Przedstawienie planu działania edukacyjnego specjalisty pomagającego w rozwiązywaniu problemów z karmieniem.
SŁOWA KLUCZOWE: rola matki, czynniki wpływające na karmienie piersią, teoria własnej skuteczności.
1.1. Czynniki wpływające na przystosowanie się kobiety do roli matki oraz na karmienie piersią
Justyna Giedrojć, Dorota Ćwiek
Rola, jaką odgrywa człowiek w społeczeństwie, jest jednym z fundamentalnych elementów struktury naszej osobowości, a na jej kształtowanie wpływa zarówno proces socjalizacji, jak i wychowanie. Treść roli wyznaczają normy związane z zachowaniem się w określonych okolicznościach, miejscu czy sytuacji. Theodore M. Newcomb dzieli role odgrywane przez poszczególnych członków społeczeństwa na te, które wynikają ze społecznego przydziału funkcji i z biologicznego zróżnicowania (są to tzw. role specyficzne, np. rola matki lub opiekuna), oraz na te, które są typowe dla wszystkich członków danego społeczeństwa (są to tzw. role wspólne, np. rola Polaka/Polki).
Na uwagę zasługuje rola społeczna. Jest to zbiór różnorodnych wymagań i przepisów, dotyczących sposobu zachowania człowieka, który zajmuje określoną pozycją społeczną, ma określony wiek, płeć, zawód, wykształcenie i stan cywilny, oraz uprawnień i przywilejów wynikających z zajmowanej pozycji. Rola społeczna wyznacza ogólne i szczegółowe zbiory oczekiwań co do zachowania człowieka zajmującego daną pozycję społeczną. Ogólny zbiór oczekiwań jest określony przez normy społeczne, natomiast szczegółowy zbiór oczekiwań - przez wzory zachowań. Zbiory oczekiwań społecznych występują we wzajemnej zależności. Można zatem mówić o swoistej komplementarności ról społecznych, przez które dokonuje się współżycie ludzi. Nakazy zawarte w poszczególnych rolach społecznych są znane zarówno tym, którzy je wykonują, jak i tym, których role są w jakimś stopniu od tych pierwszych zależne. Na przykład zadaniem nauczyciela jest pomoc w przyswojeniu wiedzy zawartej w partii materiału, z czego zdają sobie sprawę uczniowie, którzy tego właśnie od nauczyciela oczekują. Podobnie jest w przypadku roli matki, czyli jednej z najbardziej znanych ról kobiety. Treść tej roli jest znana zarówno kobietom będącym matkami, jak i otaczającemu środowisku, które ma często wobec tych kobiet rozbudowane, wielorakie oczekiwania, czasem oparte na stereotypach lub wyobrażeniach co do wzorca zachowań matki.
Normy, które odnoszą się do roli matki, są mniej więcej podobne na poziomie całego społeczeństwa (troska o zdrowie, bezpieczeństwo i rozwój dziecka). Natomiast wzory zachowań są interpretowane w sposób swobodny, co powoduje, że funkcjonują rozmaite "wersje" tych wzorów. Na przykład dla jednej mamy dbałość o dobro dziecka polega na uczeniu go od najmłodszych lat obcego języka, a dla innej - na zapewnieniu dziecku w tym okresie swobody i niezmuszaniu do zachowań polegających na systematycznej pracy.
Tym, co cechuje rolę matki, jest przede wszystkim bliski kontakt emocjonalny z dzieckiem oraz zaspokajanie jego potrzeb psychicznych. Ważną funkcją przypisaną matce jest troska o byt fizyczny dziecka, co przekłada się na działania opiekuńcze.
1.1.1. Czynniki wpływające na przystosowanie się kobiety do roli matki
Do czynników wpływających na przystosowanie się kobiety do roli matki należą:
- Przekaz oczekiwań społecznych, który ukierunkowuje rozwój społeczno-emocjonalny kobiety od okresu dzieciństwa i towarzyszy jej w ciągu całego życia. Uwewnętrznienie rzadko aktualizowanych treści dotyczących macierzyństwa, w tym karmienia piersią, czerpanych z poglądów innych osób, jest w dużej mierze odpowiedzialne za negatywny stosunek (obojętność lub opór) wobec specjalistycznej wiedzy z zakresu opieki nad matką i dzieckiem w okresie ciąży oraz po urodzeniu dziecka.
- Powszechne stereotypy odnoszące się do macierzyństwa, które wywołują niekorzystne następstwa związane z:
- wywieraniem presji na odgrywanie roli matki zgodnie z przyjętym od pokoleń wzorcem (przykładem może być mit Matki Polki, która rezygnuje z własnych potrzeb i zainteresowań dla dobra dziecka);
- niedostrzeganiem różnic w odgrywaniu roli matki ma różnych etapach rozwoju dziecka;
- niedostosowaniem zachowań do potrzeb i możliwości dziecka (matka dorosłego dziecka chce mieć prawo kierowania jego wyborami, mimo że etap macierzyństwa, na którym się znajduje, wyznacza jej rolę doradcy, a nie osoby decydującej za dziecko);
- nieufnością wobec instytucji zajmujących się pomocą rodzinie (poradnie rodzinne, laktacyjne); nieufność ogranicza możliwość uzyskania pomocy od specjalistów (ogranicza dostęp do profesjonalnego poradnictwa), a nakazuje rozwiązywanie trudności przez czerpanie z doświadczeń wcześniejszych pokoleń.
- Stosunek emocjonalny matki do dziecka prenatalnego, uzależniony od tego, czy ciąża była zaplanowana, czy nie. Wpływa to na akceptację ciąży przez przyszłą matkę.
- Spodziewana płeć dziecka i związane z nią oczekiwania.
- Przebieg ciąży, porodu, połogu i pojawienie się powikłań:
- stwierdzone w toku diagnostyki prenatalnej zaburzenia rozwoju płodu wpływają negatywnie na proces stawania się matką; każda matka ma fantazje na temat własnego wyidealizowanego dziecka, więc efektem złego wyniku badania będą negatywne stany emocjonalne i obwinianie siebie jako matki;
- nieprawidłowy przebieg ciąży, porodu i połogu, choroba oraz konieczność hospitalizacji mogą wywoływać u matki zniechęcenie i obwinianie dziecka o ograniczenie jej sprawności i dyspozycyjności, o zmuszenie do rezygnacji z własnej niezależności oraz z realizacji pragnień i marzeń; dotyczy to zwykle matek, które traktują macierzyństwo jako poświęcenie dla rodziny (presja męża i/lub rodziny dotycząca dziecka), lub kobiet, które lubią mieć wszystko pod kontrolą i mają potrzebę panowania nad własnym losem.
- Charakter kobiety. Kobiety umiejące radzić sobie z przeciwnościami lepiej radzą sobie z problemami związanymi z ciążą, porodem, połogiem i opieką nad dzieckiem. Matki o słabszej konstrukcji psychicznej częściej poddają się działaniu czynników stresogennych. Stres powoduje wzrost stężenia adrenaliny, noradrenaliny i kortyzolu we krwi. Dowiedziono, że powtarzający się i przedłużający stres zmienia funkcjonowanie neurochemiczne i mikroarchitekturę układu nerwowego u płodu, co może spowodować degenerację neuronalną i dysfunkcje mózgowe. Szczególnie negatywne efekty wywołuje stres przeżywany w pierwszym trymestrze ciąży, kiedy kształtują się wszystkie narządy. U dzieci poddanych długotrwałemu stresowi w czasie ciąży w przyszłości mogą wystąpić zaburzenia behawioralne w postaci zaburzeń lękowych, obniżenia nastroju, depresji, zaburzeń dysocjacyjnych i zaburzeń zachowania. Ponadto stres w okresie ciąży jest związany z wyższym współczynnikiem poronień i porodów przedwczesnych oraz z mniejszą urodzeniową masą ciała. Dodatkowo poczucie odpowiedzialności może zwiększać stres. Nowi rodzice często muszą przejść z pozycji niewielkiej odpowiedzialności i niezależności do pozycji odpowiedzialnej opieki nad niemowlęciem.
- Akceptacja siebie jako matki, kobiety, rodzicielki i karmicielki. Dużym problemem w procesie stawania się matką może być negatywny obraz samej siebie, niewiara we własną sprawczość oraz postrzeganie siebie jako nie dość kompetentnej i silnej, aby móc uważać się za "dobrą matkę". Matki te zarzucają sobie, że nie umieją rozpoznać i zaspokoić potrzeb dziecka, co wywołuje w nich poczucie winy i lęku przed negatywną oceną otoczenia, że "nie zdały egzaminu z macierzyństwa". Pamiętać należy, że takie podejście może wynikać z oczekiwań kulturowych, negatywnych doświadczeń z dzieciństwa lub poprzednich związków z mężczyznami. U takich matek mogą wystąpić zaburzenia depresyjne i trudności w budowaniu więzi z dzieckiem, dlatego wymagają one szczególnego wsparcia.
- Wsparcie bliskich. Największego wsparcia kobieta oczekuje od ojca dziecka. To on powinien się troszczyć o jej zdrowie i kondycję dziecka w czasie ciąży, wspierać w czasie porodu i w trudnym okresie poporodowym, kiedy rodzina adaptuje się do nowych warunków. Wykazano, że oboje rodzice i dziecko odnoszą korzyści z wzajemnego wspierania się. Według Martina i Brocka wsparcie udzielane przez ojca dziecka sprawiało, że nasilenie stresu u kobiety było mniejsze, a relacja matki z dzieckiem - lepsza. Także większe wsparcie udzielane ojcu dziecka przez matkę obniżało u niego poziom stresu i poprawiało relację ojciec-dziecko. Problemem jest sytuacja, kiedy kobieta nie może liczyć na wsparcie ojca dziecka ze względu na jego nieobecność - rzeczywistą, kiedy go nie ma, lub zamierzoną, kiedy nowa sytuacja przerasta mężczyznę i ucieka on od obowiązków rodzicielskich, podejmując inne aktywności. Osobnym tematem jest wsparcie ze strony dalszej rodziny oraz babć dziecka. Wsparcie to powinno być rozsądne, przemyślane, delikatne i nienachalne. Narzucanie się młodej mamie, podejście paternalistyczne i mówienie "za moich czasów..." nie wzbudza w matce dziecka pozytywnych uczuć i zaburza proces stawania się matką.
- Wsparcie profesjonalne. Jeszcze w latach 80. i 90. ubiegłego wieku karmienie piersią było niemodne. Na całym świecie podjęto działania naprawcze, mające na celu zwiększenie liczby kobiet karmiących piersią. Niektóre kobiety odbierają to jako zamach na ich wolność wyboru i traktują jako "terror laktacyjny". Termin ten oznacza presję wywieraną na kobiety w celu skłonienia ich do karmienia piersią. Nie jest to właściwe postępowanie - to kobieta decyduje, czy chce karmić piersią dziecko, a jeśli tak, to jak długo i w jakim modelu (karmienie wyłącznie piersią, mieszanie itp.). Położna lub lekarz powinni zaakceptować decyzję matki. Problem w tym, że jest bardzo wąska granica pomiędzy terrorem laktacyjnym a promocją karmienia piersią. Położne są bardzo ważnymi osobami dla kobiet, szczególnie w początkach ich macierzyństwa. Dla młodych matek to właśnie one (obok odpowiedniej literatury) stanowią główne źródło wiedzy dotyczącej ciąży, porodu, połogu, opieki nad dzieckiem i karmienia. Dlatego muszą to być osoby dobrze wykształcone, empatyczne, o odpowiednich predyspozycjach. Taka położna towarzysząca kobiecie w czasie ciąży, porodu i po narodzinach potomka ułatwia jej stawanie się matką.
- Model rodziny. W ostatnim półwieczu zmienił się model rodziny. W przeszłości dominował model rodziny wielopokoleniowej, w której doświadczone kobiety otaczały opieką młode matki, wspierając je w trudnym początkowym okresie macierzyństwa. Dziś preferowanym modelem rodziny jest rodzina dwupokoleniowa: rodzice oraz jedno dziecko lub dwójka dzieci. Skutkuje to brakiem wsparcia, głównie wsparcia emocjonalnego i instrumentalnego, kobiecej części rodziny. Najwięcej rodzin preferuje aktualnie model partnerski rodziny, w którym małżonkowie w równym stopniu poświęcają się pracy i obowiązkom domowym. Wynika to z coraz lepszego wykształcenia kobiet, ich dążenia do samodzielności, zarobkowania i realizowania się w pracy zawodowej. Tylko w jednej piątej związków preferowany jest model tradycyjny, w którym ojciec rodziny podejmuje aktywność zarobkową, a matka zajmuje się domem i opiekuje dziećmi. W takim modelu kobiety rzadziej mogą liczyć na wsparcie i pomoc ojca dziecka, a proces stawania się matką jest trudniejszy.
- Wykształcenie i status socjoekonomiczny. Wiele badań wykazało związek wyższego poziomu wykształcenia i lepszego statusu socjoekonomicznego z większą wiedzą, a tym samym z większą możliwością znalezienia rozwiązań różnych problemów. Bardzo ułatwia to wejście w rolę matki. Edukacja jest predyktorem wczesnego rozpoczęcia i wyłączności karmienia piersią.
- Wiedza. Matki posiadające wiedzę na temat ciąży, porodu i połogu oraz laktacji, nawet w podstawowym zakresie, lepiej radzą sobie z problemami. Ponadto wiedzą, gdzie szukać pomocy w razie wystąpienia bardziej złożonych problemów. Mogą tym samym liczyć na większe wsparcie.
- Uczestnictwo w edukacji przedporodowej. Wiele ciężarnych aktywnie poszukuje informacji na temat zagadnień związanych z ciążą, porodem, połogiem i opieką nad dzieckiem, w tym z karmieniem piersią. Czytają czasopisma, poradniki i profesjonalną literaturę, czerpią wiadomości z internetu, od położnej, lekarza lub kobiet, które już rodziły. Jednak optymalną formą edukacji przygotowującej do rodzicielstwa są zajęcia edukacyjne z udziałem położnej rodzinnej - w strukturze podstawowej opieki zdrowotnej lub w szkołach rodzenia. Każda kobieta w ciąży ma prawo do edukacji przedporodowej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. Aktualnie od 21. tygodnia ciąży zajęcia odbywają się raz w tygodniu, a od 32. tygodnia ciąży - 2 razy w tygodniu. Wynika to ze standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej. W projektowanych zmianach standardu jest realizacja edukacji przedporodowej prowadzonej przez położną rodzinną - położną podstawowej opieki zdrowotnej - już od początku ciąży.
- Zachowania i postawy personelu. Wspierająca postawa personelu, akceptująca wybory matki, służąca pomocą i wsparciem, jest warunkiem dobrego wejścia w rolę rodzica.
Warto zachęcać matki do wykorzystania okresu ciąży na nawiązanie kontaktu z dzieckiem oraz stymulowanie jego rozwoju w okresie prenatalnym. Jest to dobra droga do akceptacji siebie w roli matki.
1.1.2. Czynniki wpływające na podejmowanie karmienia piersią
Karmienie piersią jest ważne dla prawidłowego rozwoju, poprawy zdrowia i dobrostanu niemowląt oraz dla zdrowia kobiet na całym świecie. Wśród korzyści z karmienia piersią i mlekiem matki wyróżnia się czynniki korzystne dla dziecka i korzystne dla matki. Wiele danych sugeruje, że niemowlęta i dzieci nie są karmione piersią w sposób optymalny, co można osiągnąć przez wczesne rozpoczęcie karmienia (w ciągu pierwszej godziny po urodzeniu) i utrzymanie go do momentu wprowadzenia pokarmów uzupełniających lub dłużej. Dlatego matkom należy udzielić praktycznego wsparcia, aby ułatwić im rozpoczęcie i utrzymanie karmienia piersią/mlekiem matki.
Opisane wyżej czynniki społeczne, które wpływają na przystosowanie się kobiety do roli matki, oraz niewłaściwy marketing substytutów mleka matki osłabiają wysiłki na rzecz poprawy wskaźników karmienia piersią na całym świecie. Badania wykazały, że zaplanowanie i rozpoczęcia karmienia piersią mogą utrudnić także inne, wymienione niżej czynniki:
- ból związany z karmieniem i stanami patologicznymi, takimi jak zapalenie piersi, uszkodzenie brodawek i infekcje;
- przekonanie o negatywnym wpływie karmienia na wygląd piersi;
- poczucie zawstydzenia związane z karmieniem w obecności innych osób lub w miejscach publicznych;
- presja ze strony rodziny lub społeczeństwa, aby zaprzestać karmienia piersią;
- niedostateczny zakres i jakość edukacji prenatalnej na temat żywienia niemowląt i małych dzieci;
- nieoptymalne zasady postępowania i praktyki w szpitalach, utrudniające karmienie piersią;
- brak kontroli, właściwej pomocy i kompetentnego wsparcia po wypisie ze szpitala;
- sprzeczne informacje i błędne z punktu widzenia współczesnej wiedzy poglądy dotyczące karmienia piersią;
- niekontrolowany marketing preparatów zastępujących mleko kobiece dla niemowląt;
- wczesny powrót do pracy oraz brak udogodnień i wsparcia w miejscu pracy dla matek karmiących;
- brak wsparcia ze strony rodziny i szerokiego wsparcia społecznego;
- pokazywanie w mediach karmienia mieszankami dla niemowląt jako normy.
Powody, dla których kobiety unikają karmienia piersią lub przestają karmić piersią, są różne: od medycznych, kulturowych i psychologicznych po fizyczny dyskomfort i różnego rodzaju niedogodności.
Pytania/problemy do dyskusji
1. Scharakteryzuj czynniki wpływające na przystosowanie się kobiety do roli matki.
2. Jak położna może pomóc kobiecie w procesie stawania się matką?
Piśmiennictwo
1. Abul-Fadl A., Al-Jawaldeh A., Hoteit M., Bozo M.: International textbook of breastfeeding. Infant and young child feeding: from evidence to policy and action. Cairo 2022. 2. Boguszewski R.: Współczesne znaczenie i rozumienie rodziny w Polsce. Zeszyty Naukowe KUL. 2015; 59(4): 127-148. 3. Brown A.: Sociological and cultural influences upon breastfeeding. [W:] Breastfeeding and breast milk - from biochemistry to impact - a multidisciplinary introduction. Georg Thieme Velag, Stuttgart 2018. 4. Gerrig R.J., Zimbardo P.G.: Psychologia i życie. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2006. 5. Kawula S.: Kształty rodziny współczesnej. Wydawnictwo Adam Marszałek, Toruń 2005. 6. Mądry M.: Macierzyństwo jako płaszczyzna permanentnego rozwoju kobiety w biegu życia. Psychol. Rozw. 2012; 17(3): 9-2. 7. Mądrzycki T.: Osobowość jako system tworzący i realizujący plany. Wydawnictwo Uniwersytetu Gdańskiego, Gdańsk 2002. 8. Martin R.C.B., Brock R.L.: The importance of high-quality partner support for reducing stress during pregnancy and postpartum bonding impairments. Arch. Womens Ment. Health. 2023; 26(2): 201-209. 9. Matecka M., Baum E.: Wsparcie społeczne jako czynnik ochronny w zaburzeniach zdrowia psychicznego okresu okołoporodowego. [W:] Opieka okołoporodowa w kontekście zdrowia psychicznego (red. E. Baum, M. Nowosadko, K. Wszołek, S.S. Jónsdóttir). Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Poznań 2023. 10. Obwieszczenie Ministra Zdrowia z 9 czerwca 2023 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej. Dz.U. z 2023 r. poz. 1324. 11. Pietkiewicz A.: Umiejętności interpersonalne doradcy laktacyjnego. [W:] Karmienie piersią w teorii i praktyce (red. M. Nehring-Gugulska, M. Żukowska-Rubik, A. Pietkiewicz). Medycyna Praktyczna, Kraków 2017. 12. Pilewska-Kozak A. Kanadys K.M., Bałanda-Bałdyga A.: Opieka nad noworodkiem urodzonym przedwcześnie. Biblioteka Położnej. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2023. 13. Poznaniak W.: Teorie uczenia się społecznego jako model normalnego i zaburzonego funkcjonowania jednostki oraz grupy. [W:] Społeczna psychologia kliniczna (red. H. Sęk). Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2000. 14. Włodarczyk E.: O "rodzeniu się" macierzyństwa. [W:] Konteksty współczesnego macierzyństwa. Perspektywa młodych naukowców (red. J. Deręgowska, M. Majorczyk). Wydawnictwo Naukowe Wyższej Szkoły Nauk Humanistycznych i Dziennikarstwa, Poznań 2012. 15. Zdrojewska-Żywiecka A.: Terror laktacyjny versus nagonka butelkowa. O konfliktach między kobietami w zakresie praktyk macierzyństwa. [W:] Pożegnanie z Matką Polką? Dyskursy, praktyki i reprezentacje macierzyństwa we współczesnej Polsce (red. R.E. Hryciuk, E. Korolczuk). Wydawnictwa Uniwersytetu Warszawskiego, Warszawa 2012. 16. Żukowska-Rubik M., Nehring-Gugulska M.: Standard porady laktacyjnej. [W:] Karmienie piersią w teorii i praktyce (red. M. Nehring-Gugulska, M. Żukowska-Rubik, A. Pietkiewicz). Medycyna Praktyczna, Kraków 2017.
1.2. Czynniki wpływające na przystosowanie się noworodka do nowego środowiska i ich wpływ na karmienie piersią
Justyna Giedrojć, Bożena Kulesza-Brończyk
Podczas procesu przemiany płodu w noworodka w jego organizmie dokonują się niezwykle złożone fizjologiczne zmiany adaptacyjne.
1.2.1. Adaptacja oddechowa
Płyn płucny, którym są wypełnione płuca płodu, jest ważny dla rozwoju i wzrostu płuc. Adaptacje hormonalne, rozpoczynające się tuż przed porodem, doprowadzają do usuwania płynu płucnego i zmiany w nabłonku płuc - płyn płucny nie jest wydzielany, lecz wchłaniany. Kortyzol, hormony tarczycy i adrenalina hamują wydzielanie tego płynu. Poród drogami natury ułatwiała ewakuację i resorpcję płynu płucnego. W czasie porodu drogami natury na skutek przejścia przez kanał rodny również żołądek jest opróżniany z zawartego w nim płynu owodniowego.
1.2.2. Ciepło
Zasadniczym elementem opieki i czynnikiem wpływającym na przystosowanie się noworodka do nowego środowiska jest utrzymanie prawidłowej temperatury jego ciała. Ze względu na małe rozmiary i dużą powierzchnię ciała noworodek szybko ulega wychłodzeniu, dlatego opiekę należy zawsze rozpocząć od osuszenia go i przykrycia ciepłymi, suchymi pieluszkami. Noworodek mokry traci szybko ciepło, a temperatura jego ciała może się błyskawicznie obniżyć do niebezpiecznych wartości. Wychłodzenie sprzyja także spadkowi stężenia tlenu w krwi tętniczej i może prowadzić do wystąpienia problemów związanych z oddychaniem.
1.2.3. Wczesne karmienie
Poród jest wydarzeniem stresującym, a stężenie adrenaliny bezpośrednio po porodzie jest największe w życiu człowieka. Między innymi z tego powodu u wszystkich noworodków dochodzi do spadku stężenia glukozy we krwi w pierwszych godzinach po urodzeniu - najniższa jego wartość może sięgać jedynie 1-2 mmol/l (1 mmol = 18 mg/dl), co u dorosłych mogłoby doprowadzić do utraty przytomności lub drgawek. U donoszonego noworodka zjawiska takie nie występują, ponieważ dysponuje on alternatywnymi źródłami energii dla mózgu w formie mleczanów i związków ketonowych. Ich stężenie po urodzeniu jest wysokie i obniża się w ciągu kilku godzin. Stanowią one źródło energii do czasu, gdy rozpocznie się produkcja glukozy z glikogenu we krwi. Po urodzeniu organizmy większości noworodków zaczynają produkować ketony, które są źródłem energii przez 72 godziny, czyli do momentu rozpoczęcia etapu laktogenezy II, czyli etapu obfitej produkcji mleka związanej ze spadkiem stężenia progesteronu i wzrostem stężenia prolaktyny.
1.2.4. Układ trawienny
Okres bezpośrednio po urodzeniu jest najbardziej krytycznym momentem w całym życiu człowieka. Noworodek, który przed urodzeniem był zależny od łożyska pod względem zaspokojenia zapotrzebowania na składniki odżywcze, po porodzie musi przejąć odpowiedzialność za pobieranie składników odżywczych niezbędnych do wzrastania i rozwoju. Siara, pojawiająca się na długo przed porodem i przez pierwsze dni po porodzie, jest bogata w składniki odżywcze. U noworodków opróżnienie żołądka w pierwszych godzinach życia może być opóźnione. Pojemność żołądka noworodka po urodzeniu wynosi około 6 ml/kg mc., a w pierwszym tygodniu życia może wzrosnąć do 90 ml. Opróżnianie żołądka u noworodków karmionych piersią jest znacznie szybsze niż u dzieci karmionych sztucznie.
Jelita noworodka są znacznie dłuższe niż jelita niemowlęcia. Wiąże się z tym większa podatność na utratę wody, dlatego w pierwszych 6 tygodniach życia liczba stolców oddawanych w ciągu doby może wynosić kilka lub kilkanaście.
Po urodzeniu jelita noworodka są sterylne. Bakterie przedostają się do nich w momencie, gdy noworodek zostaje wystawiony na działanie środowiska pozamacicznego i rozpoczyna pobieranie pokarmu. Prawidłowa flora jelitowa kształtuje się w ciągu pierwszych kilku dni życia, przy czym najsilniejszą kolonizację (70%) obserwuje się w pierwszych godzinach po porodzie.
1.2.5. Zdolności sensoryczne
- Wzrok. Po urodzeniu dziecko jest wrażliwe na jasne światło, a jego źrenice są zwężone. Po 2 tygodniach źrenice zaczynają się powiększać i obserwuje się reakcję na światło. W miarę rozwoju siatkówki poprawia się zdolność widzenia i rozpoznawania. Im większy kontrast wzoru, tym bardziej przyciąga on wzrok dziecka, dlatego dzieci zwracają największą uwagę na obrazki czarnobiałe lub o wysokim kontraście kolorystycznym.
- Węch i dotyk. Pod koniec pierwszego tygodnia życia noworodki karmione piersią mogą zwracać się w stronę piersi matki, ignorując piersi innych matek karmiących. Ten przypominający radar system kieruje je w stronę źródła pożywienia. Niemowlęta są wrażliwe na dotyk, dlatego sposób pielęgnacji i dotykania jest ważny dla ich rozwoju. Trzymanie, głaskanie, kołysanie i przytulanie uspokaja oraz wycisza dzieci. Zanim dziecko zrozumie słowa wypowiadane przez rodziców, dzięki dotykowi wyczuwa ich nastroje i emocje.
Na przebieg procesu przystosowania się noworodka do nowego środowiska wpływają następujące czynniki:
- zakończony tydzień ciąży;
- sposób porodu;
- kontakt "skóra do skóry";
- stan pourodzeniowy;
- występowanie wad wrodzonych, urazów, chorób i powikłań u dziecka;
- postawa rodziców (rodzicielstwo bliskości);
- wiedza rodziców;
- sposób karmienia.
Rycina 1.1. Pani Magdalena i Adaś. Noworodek po porodzie drogami natury z matką na sali porodowej. Pierwsze karmienie z zapewnieniem komfortu cieplnego i nieograniczonego kontaktu "skóra do skóry". Dziecko do 6. miesiąca życia karmione piersią około 12 razy na dobę, dokarmiane mieszanką mleczną tylko w pierwszym tygodniu życia. Stymulacja laktatorem, wsparcie ze strony rodziny i poradnictwa laktacyjnego. Matka pod opieką doradcy laktacyjnego przez 4 miesiące. Laktacja utrzymana do roku. Pierwsza laktacja nieudana. W wywiadzie niedorozwój tkanki gruczołowej. Brak edukacji przedporodowej oraz brak wsparcia ze strony personelu medycznego po porodzie. Zdjęcie ze zbiorów J. Giedrojć.
Pytania/problemy do dyskusji
1. Jakie czynniki wpływają na przystosowanie się noworodka do nowego środowiska?
2. W jaki sposób położna może wpłynąć na adaptację noworodka do środowiska?
Piśmiennictwo
1. Abul-Fadl A., Al-Jawaldeh A., Hoteit M., Bozo M.: International textbook of breastfeeding, infant and young child feeding: from evidence to policy and action. Cairo 2022. 2. Gerrig R.J., Zimbardo P.G.: Psychologia i życie. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2006. 3. Kawula S.: Kształty rodziny współczesnej. Wydawnictwo Adam Marszałek, Toruń 2005. 4. Mądry M.: Macierzyństwo jako płaszczyzna permanentnego rozwoju kobiety w biegu życia. Psychol. Rozw. 2012; 17(3): 9-2. 5. Mądrzycki T.: Osobowość jako system tworzący i realizujący plany. Wydawnictwo Uniwersytetu Gdańskiego, Gdańsk 2002. 6. Obwieszczenie Ministra Zdrowia z 9 czerwca 2023 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej. Dz.U. z 2023 r. poz. 1324. 7. Pietkiewicz A.: Umiejętności interpersonalne doradcy laktacyjnego. [W]: Karmienie piersią w teorii i praktyce (M. Nehring-Gugulska, M. Żukowska-Rubik, A. Pietkiewicz). Medycyna Praktyczna, Kraków 2017. 8. Pilewska-Kozak A., Kanadys K.M., Bałanda-Bałdyga A.: Opieka nad noworodkiem urodzonym przedwcześnie. Biblioteka Położnej. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2023. 9. Poznaniak W.: Teorie uczenia się społecznego jako model normalnego i zaburzonego funkcjonowania jednostki oraz grupy. [W:] Społeczna psychologia kliniczna (red. H. Sęk). Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2000. 10. Żukowska-Rubik M., Nehring-Gugulska M.: Standard porady laktacyjnej. [W:] Karmienie piersią w teorii i praktyce (red. M. Nehring-Gugulska, M. Żukowska-Rubik, A. Pietkiewicz). Medycyna Praktyczna, Kraków 2017.
1.3. Postawy kobiet wobec karmienia piersią
Agnieszka Bień
Karmienie naturalne jest według Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization, WHO) i Amerykańskiej Akademii Pediatrii (American Academy of Pediatrics, AAP) najkorzystniejszym sposobem żywienia niemowląt i małych dzieci. Ogromne korzyści zdrowotne, ekologiczne i ekonomiczne odnoszą także matki, rodziny i całe społeczeństwa. W porównaniu z karmieniem mieszanką karmienie piersią lepiej chroni przed chorobami wieku dziecięcego i chorobami występującymi w wieku dorosłym, bardziej obniża wskaźnik umieralności okołoporodowej niemowląt, jest ekonomiczne i ekologiczne. Chociaż korzyści z karmienia piersią są dobrze udokumentowane, na całym świecie nadal istnieją duże różnice we wskaźnikach dotyczących rozpoczynania i czasu trwania karmienia mlekiem matki. Działania podejmowane na skalę globalną, krajową i indywidualną mają na celu propagowanie karmienia naturalnego, m.in. przez zwiększanie świadomości na temat tego sposobu żywienia oraz motywowania kobiet do karmienia piersią swoich dzieci. Decyzja o rozpoczęciu oraz czas trwania karmienia naturalnego zależą m. in. od cech demograficznych i psychospołecznych, opinii rodziny, pracowników systemu ochrony zdrowia i otoczenia społecznego, a także od polityki zdrowotnej państwa. Zależą one również od otrzymywanego wsparcia oraz od wiedzy, woli, postawy i decyzji matki dotyczącej sposobu żywienia dziecka.
Zalecenia Global Breastfeeding Collective, inicjatywy mającej na celu promowanie wprowadzania na całym świecie strategii zachęcających do karmienia piersią i zwiększenie odsetka niemowląt karmionych wyłącznie piersią w pierwszych 6. miesiącach życia, obejmują siedem kluczowych obszarów. Rekomendowane jest wysokie finansowanie programów promujących karmienie piersią oraz wprowadzenie w życie regulacji zawartych w Kodeksie Marketingu Produktów Zastępujących Mleko Kobiece, przyjętym w 1981 roku przez zgromadzenie WHO. Do kolejnych priorytetów należą: zapewnienie płatnego urlopu macierzyńskiego, ułatwienie możliwości karmienia piersią w miejscu pracy, wprowadzenie w szpitalach założeń programu "Szpital Przyjazny Dziecku", ułatwianie dostępu do porad laktacyjnych, tworzenie społecznych programów wsparcia oraz monitorowanie wprowadzania legislacji i programów promujących karmienie piersią. Dane w raporcie dotyczące Polski były ograniczone, co wynika z niewystarczającego monitorowania sytuacji w naszym kraju. Mimo że w Polsce oddziały położniczo-noworodkowe w szpitalach są zobowiązane do ochrony, promocji i wsparcia karmienia piersią, to jednak niestety w dalszym ciągu nie są zbierane oficjalne dane dotyczące karmienia naturalnego niemowląt.
Konieczne jest opracowanie skutecznych metod promocji karmienia naturalnego, które pomogłyby wytworzyć odpowiednią postawę wobec karmienia piersią i podnieść jego rangę w społeczeństwie. Istotna jest również edukacja i wsparcie kobiet, tak aby odzyskały one wiarę w łatwość naturalnego karmienia swoich dzieci. Dostarczanie wiedzy na temat zalet tej metody oraz sposobów radzenia sobie z problemami występującymi podczas karmienia piersią, a także udzielanie wsparcia i pomocy kobietom w czasie karmienia naturalnego powinno pozwolić na wzmocnienie jego roli w społeczeństwie, zwiększenie liczby karmiących kobiet i wydłużenie czasu karmienia piersią. Nie tylko personel medyczny, lecz także środki masowego przekazu, akcje i kampanie społeczne powinny promować karmienie piersią. Działania te będą miały za celu zmianę postaw i świadomości społecznej. W związku z tym obowiązkiem rządów, organizacji międzynarodowych i społeczeństwa obywatelskiego jest wspólna praca nad promowaniem, ochroną i wspieraniem karmienia piersią. Mimo że od lat są opracowane wytyczne mające na celu poprawę praktyk dotyczących karmienia piersią na całym świecie, to jednak działania te nie przynoszą oczekiwanych skutków. Dlatego potrzebne są wzmożone wysiłki na rzecz współpracy między krajami w Europie, w tym stworzenie stabilnej platformy wymiany informacji w celu poprawy wskaźników karmienia piersią. Powinny powstać aktualne i wiarygodne narzędzia do oceny wiedzy i postaw wobec karmienia piersią. Zarówno wiedza, jak i nastawienie są zmiennymi, które można modyfikować, aby poprawić praktyki związane z karmieniem naturalnym.
Jednym z narzędzi pozwalających na ocenę postaw kobiet wobec metod karmienia niemowląt, przewidywanego wyboru metody karmienia oraz czasu trwania karmienia piersią jest kwestionariusz The Iowa Infant Feeding Attitudes Scale (IIFAS).
Autorami wersji oryginalnej kwestionariusza są De la Mora i wsp. (1999), a adaptacji polskiej - A. Bień, B. Kulesza-Brończyk, M. Przestrzelska, G. Iwanowicz-Palus i D. Ćwiek (2021).
Oryginalna wersja skali składa się z 17 stwierdzeń, do których ankietowani odnoszą się za pomocą 5-stopniowej skali odpowiedzi Likerta, w której 1 oznacza "całkowicie się nie zgadzam", a 5 - "całkowicie się zgadzam". Dziewięć pozycji jest sformułowanych w sposób korzystny dla karmienia piersią, a pozostałe - dla karmienia mieszanką. Całkowity wynik IIFAS może wynosić od 17 do 85 punktów, przy czym im wyższe wyniki, tym bardziej pozytywne nastawienie do karmienia piersią. Wyniki IIFAS można podzielić na następujące grupy: 1) pozytywne nastawienie do karmienia piersią (punktacja IIFAS: 70-85), 2) neutralne nastawienie (punktacja IIFAS: 49-69) i 3) negatywne nastawienie dla karmienia mieszanką (punktacja IIFAS: 17-48). Współczynnik zgodności wewnętrznej alfa Cronbacha wynosi 0,85-0,86.
Tabela 1.1. Kwestionariusz The Iowa Infant Feeding Attitudes Scale
Stwierdzenie
Punktacja
1.
Korzyści z karmienia piersią trwają tylko do momentu odstawienia dziecka od piersi
1
2
3
4
5
2.
Karmienie mieszanką sztuczną jest wygodniejsze niż karmienie piersią
1
2
3
4
5
3.
Karmienie piersią wzmacnia więź między matką a dzieckiem
1
2
3
4
5
4.
W mleku matki brakuje żelaza
1
2
3
4
5
5.
Niemowlęta karmione mieszanką sztuczną są przekarmiane częściej niż dzieci karmione piersią
1
2
3
4
5
6.
Karmienie mieszanką sztuczną jest lepszym rozwiązaniem dla matki, która chce wrócić do pracy
1
2
3
4
5
7.
Matki karmiące mieszanką sztuczną tracą jedną z największych radości macierzyństwa
1
2
3
4
5
8.
Kobiety nie powinny karmić piersią w miejscach publicznych, takich jak restauracje
1
2
3
4
5
9.
Niemowlęta karmione piersią są zdrowsze niż dzieci karmione mieszanką sztuczną
1
2
3
4
5
10.
Niemowlęta karmione piersią są przekarmiane częściej niż dzieci karmione mieszanką sztuczną
1
2
3
4
5
11.
Ojcowie czują się pominięci, jeśli matka karmi piersią
1
2
3
4
5
12.
Mleko matki jest idealnym pożywieniem dla niemowląt
1
2
3
4
5
13.
Mleko matki jest bardziej lekkostrawne niż mieszanka sztuczna
1
2
3
4
5
14.
Mieszanka sztuczna jest tak samo zdrowa dla niemowlęcia jak mleko matki
1
2
3
4
5
15.
Karmienie piersią jest wygodniejsze niż karmienie mieszanką sztuczną
1
2
3
4
5
16.
Mleko matki jest tańsze niż mieszanka sztuczna
1
2
3
4
5
17.
Kobiety, które sporadycznie piją alkohol, nie powinny karmić piersią
1
2
3
4
5
Punktacja: 1 - całkowicie się nie zgadzam, 2 - nie zgadzam się, 3 - nie mam zdania, 4 - zgadzam się, 5 - całkowicie się zgadzam.
Dostarczanie wiedzy na temat zalet karmienia piersią oraz metod radzenia sobie z problemami występującymi podczas karmienia piersią, a także udzielanie wsparcia i pomocy kobietom w czasie karmienia naturalnego pozwoli na wzmocnienie znaczenia karmienia naturalnego w społeczeństwie, zwiększenie liczby karmiących kobiet i wydłużenie okresu karmienia piersią.
Pytania/problemy do dyskusji
1. W jaki sposób położna może zmienić postawy i świadomość na temat karmienia piersią u kobiet?
2. Czemu służy The Iowa Infant Feeding Attitudes Scale?
Piśmiennictwo
1. Abdulahi M., Fretheim A., Argaw A., Magnus J.H.: Adaptation and validation of the Iowa infant feeding attitude scale and the breastfeeding knowledge questionnaire for use in an Ethiopian setting. Int. Breastfeed. J. 2020; 15(1): 24. 2. Bagci Bosi A.T., Eriksen K.G., Sobko T. i wsp.: Breastfeeding practices and policies in WHO European region member states. Public Health Nutr. 2016; 19(4): 753-764. 3. Balyakina E., Fulda K.G., Franks S.F. i wsp.: Association between healthcare provider type and intent to breastfeed among expectant mothers. Matern. Child Health J. 2016; 20(5): 993-1000. 4. Bień A., Kulesza-Brończyk B., Przestrzelska M. i wsp.: The Attitudes of Polish women towards breastfeeding based on the Iowa Infant Feeding Attitude Scale (IIFAS). Nutrients. 2021; 13(12): 4338. 5. Bonia K., Twells L., Halfyard B. i wsp.: A qualitative study exploring factors associated with mothers' decisions to formula-feed their infants in Newfoundland and Labrador, Canada. BMC Public Health. 2013; 13: 645. 6. Chen S., Binns C.W., Liu Y. i wsp.: Attitudes towards breastfeeding - the Iowa Infant Feeding Attitude Scale in Chinese mothers living in China and Australia. Asia Pac. J. Clin. Nutr. 2013; 22(2): 266-269. 7. Costanian C., Macpherson A.K., Tamim H.: Inadequate prenatal care use and breastfeeding practices in Canada, a national survey of women. BMC Pregnancy Childbirth. 2016; 16: 100. 8. Cotelo M.D.C.S., Movilla-Fernández M.J., Pita-García P., Novío S.: Infant feeding attitudes and practices of spanish low-risk expectant women using the IIFAS (Iowa Infant Feeding Attitude Scale). Nutrients. 2018; 10(4): 520. 9. Cox K.N., Giglia R.C., Binns C.W.: The influence of infant feeding attitudes on breastfeeding duration, evidence from a cohort study in rural Western Australia. Int. Breastfeed. J. 2015; 10: 25. 10. De Jager M., Hartley K., Terrazas J., Merrill J.: Barriers to breastfeeding - a global survey on why women start and stop breastfeeding. Eur. Obstet. Gynaecol. 2012; 7(Suppl.1): 25-30. 11. De la Mora A., Russell D.W., Dungy C.I. i wsp.: The Iowa Infant Feeding Attitude Scale, analysis of reliability and validity. J. Appl. Soc. Psychol. 1999; 29(11): 2362-2380. 12. Inoue M., Binns C.W., Katsuki Y., Ouchi M.: Japanese mothers' breastfeeding knowledge and attitudes assessed by the Iowa Infant Feeding Attitudes Scale. Asia Pac. J. Clin. Nutr. 2013; 22(2): 261-265. 13. Lyons S., Currie S., Peters S. i wsp.: The association between psychological factors and breastfeeding behaviour in women with a body mass index (BMI) ? 30 kg m2, a systematic review. Obes. Rev. 2018; 19(7): 947-959. 14. Meek J.Y., Noble L.: Section on breastfeeding. policy statement: breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics. 2022; 150(1): e2022057988. 15. Sarki M., Parlesak A., Robertson A.: Comparison of national cross-sectional breast-feeding surveys by maternal education in Europe (2006-2016). Public Health Nutr. 2019; 22(5): 848-861. 16. Senghore T., Omotosho T.A., Ceesay O., Williams D.C.H.: Predictors of exclusive breastfeeding knowledge and intention to or practice of exclusive breastfeeding among antenatal and postnatal women receiving routine care, a cross-sectional study. Int. Breastfeed. J. 2018;13: 9. 17. Shosha G.M.A.: The influence of infants' characteristics on breastfeeding attitudes among Jordanian mothers. Open J. Nurs. 2015; 5: 295-302. 18. World Health Organization, UNICEF: Increasing commitment to breastfeeding through funding and improved policies and programmes. Global Breastfeeding Scorecard, 2019. World Health Organization, Geneva 2019. 19. World Health Organization, UNICEF: Tracking progress for breastfeeding policies and programmes. Global Breastfeeding Scorecard, 2017. World Health Organization, Geneva 2017.
1.4. Promocja karmienia piersią w programach edukacji przedporodowej i diagnozowanie potrzeb edukacyjnych
Justyna Giedrojć, Bożena Kulesza-Brończyk
Opieka zdrowotna nad kobietą w ciąży i matką ma bezpośredni wpływ na okołoporodowe zdrowie tej kobiety i zdrowie jej nowo narodzonego dziecka. Obejmuje opiekę przedporodową oraz opiekę w trakcie porodu i po jego zakończeniu. Opieka przedporodowa pomaga matkom w unikaniu i przezwyciężaniu powikłań związanych z ciążą i porodem, które mogą stanowić zagrożenie dla zdrowia i życia ich samych oraz płodów i noworodków, a także w diagnozowaniu i leczeniu schorzeń związanych z ciążą, takich jak cukrzyca ciążowa, stan przedrzucawkowy, niedobory składników odżywczych i choroby przenoszone drogą płciową. Im wcześniej zostanie zapewniona opieka położnicza, tym lepiej. Na obszarach dotkniętych ubóstwem śmiertelność i zachorowalność okołoporodowa są nawet 3-krotnie wyższe, głównie z powodu niewystarczającego dostępu do opieki przedporodowej.
Aby zdiagnozować potrzeby edukacyjne i określić cele edukacji, należy dotrzeć do wszystkich członków społeczności, zwłaszcza tych ubogich. Byłoby dobrze, gdyby specjaliści z zakresu laktacji i inni pracownicy ochrony zdrowia mieli możliwość zapewnienia bezpłatnej opieki położniczej.
1.4.1. Promocja karmienia piersią podczas opieki przedporodowej
Przedporodowa edukacja dotycząca karmienia piersią przygotowuje kobiety do skutecznego karmienia piersią oraz pozwala im nabrać większej pewności siebie i wiary w swoje umiejętności. Położna i lekarz mogą zachęcać do karmienia piersią, przekazując informacje na temat korzyści płynących z karmienia dziecka piersią i mlekiem matki oraz udzielając wsparcia przed porodem, a także po porodzie i po wypisie ze szpitala. Przegląd literatury oceniający skutki poradnictwa laktacyjnego wykazał, że u matek, które otrzymały poradę przed porodem, poprawiły się takie wskaźniki, jak częstość rozpoczynania karmienia piersią, czas jego trwania i wyłączność karmienia piersią. Także badania eksperymentalne wykazały, że matki, które odbyły dwie sesje edukacyjne dotyczące karmienia piersią oparte na teorii własnej skuteczności, miały większą wiedzę na temat karmienia piersią oraz cechowały się lepszym nastawieniem i poczuciem większej skuteczności.
Tematykę laktacji należy uwzględnić w edukacji przedporodowej, gdyż kobiety, które rozpoczynały edukację w 4. miesiącu ciąży lub nieco później, częściej rozpoczynały karmienie piersią w ciągu godziny od porodu niż matki, które otrzymały niezbędne informacje tuż przed porodem.
Dlatego wszystkie formy edukacji przygotowujące przyszłych rodziców do rodzicielstwa, powinny zawierać tematykę związaną z karmieniem piersią.
1.4.2. Strategie promujące karmienie piersią podczas opieki przedporodowej
Najbardziej znaczącym czynnikiem rozpoczynającym i podtrzymującym karmienie piersią jest budowanie wiary, że kobieta jest w stanie karmić w ten sposób. Pewność siebie i motywacja, które kobieta zyskuje dzięki edukacji przedporodowej, sprawiają, że pracownicy ochrony zdrowia będą mogli efektywniej ją wspierać.
Strategie promocji karmienia piersią podczas opieki przedporodowej omówiono poniżej.
Profesjonalne wsparcie
Bardzo ważny jest dostęp do pracowników ochrony zdrowia, takich jak położne, lekarze i doradcy laktacyjni, zarówno w okresie ciąży, jak i po porodzie. Przegląd literatury wykazał, że profesjonalne wsparcie udzielone kobietom w przypadku wystąpienia problemów związanych z laktacją przyczynia się do zwiększenia wyłącznego karmienia piersią przez pierwsze 4 miesiące życia dziecka.
Dostęp do informacji o edukacji
Przegląd przeprowadzony przez amerykańską grupę zadaniową ds. usług prewencyjnych wykazał, że edukacja dotycząca tylko karmienia piersią nie jest skuteczna w zwiększaniu częstości rozpoczyna karmienia piersią i wydłużaniu czasu karmienia. Natomiast edukacja prenatalna i poporodowa będąca częścią interwencji wieloskładnikowej (połączona z innymi strategiami) miała wpływ na podejmowanie decyzji o wyłącznym karmieniu piersią.
Wsparcie rówieśnicze
Bardzo istotne jest wsparcie udzielane przez matki z tej samej społeczności, które karmią lub karmiły w przeszłości. Badanie interwencyjne mające na celu ocenę wpływu poradnictwa laktacyjnego na wskaźniki wczesnego rozpoczynania karmienia piersią i wyłącznego karmienia piersią w Bangladeszu wykazało, że matki z grupy interwencyjnej karmiły wyłącznie piersią dzieci w wieku 5 miesięcy częściej niż matki z grupy kontrolnej, co pokazuje, że poradnictwo laktacyjne może wpływać pozytywnie na rozpoczęcie i utrzymanie karmienia piersią.
1.4.3. Diagnoza potrzeb edukacyjnych
Mleko matki jest dla niemowląt najlepszym, najbardziej odżywczym pokarmem. Mimo to matki często nie otrzymują wystarczającego wsparcia w pierwszych dniach i miesiącach karmienia piersią, co skutkuje niepowodzeniem w tym zakresie.
Kobiety po porodzie poza problemami laktacyjnymi doświadczają wielu innych trudności - nie mogą się wyspać, nie nadążają z wykonywaniem podstawowych prac domowych, nie uzyskują wsparcia emocjonalnego itd.
Z dostępnej literatury wynika, że większość matek wcześnie zaprzestaje karmienia dziecka piersią lub mlekiem matki z powodu słabego wsparcia laktacyjnego, niewystarczającej wiedzy na temat karmienia piersią, niskiego poczucia własnej skuteczności, małej podaży mleka lub trudności dziecka ze ssaniem piersi. Dlatego tak istotne jest podejmowanie właściwych działań przez specjalistów. Niestety niejednokrotnie pracownicy ochrony zdrowia - położna, lekarz i edukator do spraw laktacji - czują się niewystarczająco przeszkoleni, aby zapewnić matkom pomoc w karmieniu piersią w okresie okołoporodowym i w kolejnych miesiącach życia dziecka.
Inicjatywa "Szpital Przyjazny Dziecku" zaleca przeszkolenie całego personelu medycznego w zakresie wdrażania praktyk karmienia piersią i określa kryteria edukacji. Doradztwo rówieśnicze, poradnictwo grupowe, kampanie uświadamiające społeczeństwo na temat korzyści z karmienia piersią i mlekiem matki, stosowanie programów zdrowotnych i zasad kodeksu marketingu produktów zastępujących mleko kobiece okazały się skuteczne we wzmacnianiu praktyk karmienia piersią w różnych krajach na całym świecie.
Aby skutecznie edukować, należy zdiagnozować potrzeby edukacyjne, czyli zidentyfikować luki w wiedzy, a następnie je uzupełnić. Każda para rodzicielska ma inne oczekiwania wobec edukacji przedporodowej, co wynika z poziomu ich wiedzy i umiejętności. Inne potrzeby edukacyjne będzie miała para już posiadająca dziecko, a inne para spodziewająca się dziecka po raz pierwszy. Dlatego prowadząc edukację przedporodową, należy zacząć od przeprowadzenia krótkiej ankiety dotyczącej potrzeb i oczekiwań rodziców. Pozwoli to na włączenie treści interesujących odbiorców do programu edukacji, np. w formie sesji Q&A (pytań i odpowiedzi).
1.5. Wykorzystanie zasad andragogiki w edukowaniu kobiet karmiących piersią i ich rodzin
Justyna Giedrojć, Dorota Ćwiek
1.5.1. Budowanie poczucia własnej skuteczności
Przez całe życie zdrowy ludzki mózg tworzy nowe połączenia w odpowiedzi na bodźce płynące ze środowiska, wykonywane zadania, myśli i wyobrażenia. Powtarzanie tych doświadczeń zwiększa prawdopodobieństwo odniesienia sukcesów w przyszłości. Zbyt często zapomina się o tym, że oczekiwanie na sukces zapewnia wzmocnienie neuronalne dzięki procesowi budowania poczucia własnej skuteczności.
Poczucie własnej skuteczności to wiara w swoją zdolność do wykonania zadania lub poradzenia sobie z wyzwaniem.
Odkąd Bandura w 1977 roku po raz pierwszy opublikował teorię poczucia własnej skuteczności, w wielu artykułach i badaniach akademickich wykazano, że oczekiwania jednostki dotyczące sukcesu w dziedzinie edukacji zdrowotnej mają ogromny wpływ na jego osiągnięcie.
Osoby z silnym poczuciem własnej skuteczności:
- postrzegają problemy jako wyzwania, którym należy stawić czoła;
- są bardziej zainteresowane działaniami, które podejmują;
- są bardziej angażowane w działania, które podejmują
- łatwiej podnoszą się z niepowodzeń i rozczarowań.
Silne poczucie własnej skuteczności może bardzo pomóc matce, która już na początku karmienia piersią doświadcza różnych problemów. Znaczenie poczucia własnej skuteczności w procesie edukacji zostało omówione przez wielu badaczy.
Cztery ścieżki budowania poczucia własnej skuteczności w karmieniu piersią
Wyróżnia się cztery główne ścieżki budowania poczucia własnej skuteczności w karmieniu piersią:
1. Osiągnięcie wydajności lub opanowanie zadania. Każde udane doświadczenie zwiększa u matki wiarę w swoją zdolność do karmienia piersią - "sukces rodzi sukces" i na tym powinny się początkowo skupić wysiłki mające na celu rozwiązanie problemu związanego z karmieniem piersią. Praktyki porodowe minimalizujące interwencje medyczne i separację matki od dziecka oraz ułatwianie przedłużonego kontaktu "skóra do skóry" po porodzie tworzą pakiet, który pomaga przekonać kobietę co do swoich kompetencji i zdolności do karmienia piersią. Należy pamiętać, że udane doświadczenia zwiększają poczucie własnej skuteczności, a powtarzające się niepowodzenia je zmniejszają.
Zalecenia przekazywane matce w celu rozwiązania problemu związanego z karmieniem piersią powinny być możliwe do zrealizowania przez nią samodzielnie i powinny umacniać ją w poczuciu własnej skuteczności, zapewniając jednocześnie bezpieczeństwo.
2. Doświadczenia innych - modelowanie. Wiele ludzkich zachowań i postaw kształtuje się przez obserwowanie zachowań innych osób oraz przyswajanie sobie tych zachowań, czyli modelowanie. Modelowanie jest szczególnie ważne dla osób, które mają ograniczone doświadczenia lub nie są pewne swoich umiejętności. Stosowanie zaczerpniętych od innych osób skutecznych metod radzenia sobie z problemami związanymi z karmieniem piersią pomaga matkom uniknąć błędów, które mogłyby się powtarzać, a to zmniejszałoby ich poczucie własnej skuteczności. Korzystanie z mediów wizualnych, takich jak filmy i płyty, zdjęcia i grafiki, oraz z ćwiczeń praktycznych z lalką przed porodem może zapewnić matce skuteczne zastępcze doświadczenia edukacyjne (stanowią elementy uczenia się zastępczego).
3. Perswazja werbalna. Zachęty i informacje werbalne powinny pochodzić ze źródła, które matka uważa za wiarygodne i które mogą przyczynić się do odniesienia przez nią sukcesu. Łatwiej jest daną osobę osłabić werbalnie niż werbalnie zbudować jej poczucie własnej skuteczności. Zwiększanie oczekiwań bez zapewnienia warunków osiągnięcia sukcesu doprowadzi do niepowodzeń. Wspomagająca matkę w karmieniu piersią osoba, która w przypadku wystąpienia w czasie karmienia bólu z powodu rozległych uszkodzeń brodawki sutkowej powie matce np. ,,Świetnie sobie radzisz, próbuj dalej karmić, ból z czasem minie", nie buduje u niej pewności siebie. Takie komentarze będą skłaniały cierpiącą kobietę do szukania pomocy gdzie indziej lub pozostawią ją w poczuciu, że karmienie piersią nie jest dla niej. Niewłaściwa perswazja werbalna jest najmniej skutecznym sposobem pomocy.
4. Stan emocjonalny i fizjologiczny. Ból, stres, zmęczenie, niepokój i strach wpływają na matkę karmiącą i zmniejszają jej poczucie własnej skuteczności. Na przykład łagodząc ból lub stres towarzyszący karmieniu piersią, można zapewnić jej komfort fizyczny i emocjonalny, a to z kolei zwiększa wiarę matki w własne możliwości. Kiedy pomaga się matce karmiącej piersią, na pierwszym miejscu zawsze stawia się jej podstawowe potrzeby oraz komfort emocjonalny i fizyczny.
Modelowanie a zwiększenie poczucia własnej skuteczności
Nader często osoba pomagająca w karmieniu piersią próbuje stosować wyłącznie techniki perswazji werbalnej. Komunikat "Musisz zmniejszyć dystans między tobą a dzieckiem" może nie zostać zrozumiany przez kobietę karmiącą. Wówczas specjalista przy użyciu lalki może zademonstrować krok po kroku, co należy zrobić, aby zapewnić ścisłe przyleganie dziecka do ciała matki, wyjaśniając jednocześnie, dlaczego jest to tak ważne. Skuteczne formy doświadczenia zastępczego połączonego z perswazją werbalną powinny być stosowane w edukacji matek. Matka mająca problemy z karmieniem może odtwarzać instrukcje nauczyciela, ćwicząc z własnym dzieckiem. Ten sposób modelowania pozwala na osiągnięcie serii mniejszych sukcesów, które wzmacniają poczucie własnej skuteczności i zwiększają chęć do osiągnięcia większych sukcesów. Zanim dziecko zacznie biegać, musi nauczyć się chodzić.
Rycina 1.2. Pani Agnieszka i Gucio. Ciąża pierwsza. Kobieta zgłosiła się na poradę laktacyjną, gdy dziecko skończyło 2. miesiąc życia (po zakończonej opiece położnej POZ). Laktacja niewystarczająca na potrzeby dziecka. Karmienie dziecka piersią i dokarmianie około 700 ml mieszanki mlecznej na dobę, brak regularnego odciągania pokarmu. Przyrosty masy ciała w granicach 35 g na dobę. U dziecka stwierdzono obniżone napięcie mięśnia okrężnego ust i brak szczelności w czasie karmienia piersią. U matki zaobserwowano brak motywacji do karmienia piersią. Podczas pierwszej wizyty matka w silnych emocjach z powodu poczucia porażki i wyrzutów sumienia, wyczerpana psychicznie i fizycznie, z niedowagą. Współpraca doradcy z matką do czasu rozszerzania diety dziecka. W pierwszym miesiącu regularne, cotygodniowe spotkania (dokarmianie, w tym wyliczanie porcji mieszanki mlecznej, ocena masy ciała, nauka prawidłowego przystawiania do piersi, zalecenia dotyczące stymulacji laktacji oraz prawidłowego odżywiania i suplementacji). Przełom po miesiącu, gdy stwierdzono, że dziecko zjada około 700 ml mleka z piersi w ciągu doby, osiągając przyrosty prawidłowe dla swojego wieku. Od 4. miesiąca życia dziecko karmione piersią i dokarmiane porcją 250 ml mieszanki mlecznej do czasu rozszerzania diety. Zdjęcie ze zbiorów J. Giedrojć.
1.5.2. Nauczanie dorosłych
Podstawą nauczania w ramach edukacji przedporodowej są założenia dydaktyki ogólnej, jednak proces nauczania jest odmienny niż w przypadku dzieci. Wynika to przede wszystkim z różnic między psychiką dorosłego a psychiką dziecka oraz ze stosowania innych form kształcenia. Po pierwsze uczącym się jest osoba dorosła, która zgłosiła się na kurs dobrowolnie, a treści, metody i środki dydaktyczne muszą być dobrane do poziomu odbiorcy. Osoba dorosła ma lepszą pamięć logiczną, a jej uwaga jest bardziej trwała i ma szerszy zakres niż u dziecka. Ma także większe doświadczenie, do którego może się odwołać, postrzega bardziej obiektywnie rzeczywistość, szybciej tworzy pojęcia i sądy oraz jest bardziej krytyczna w ich wydawaniu. Dlatego w kształceniu osób dorosłych należy zastosować założenia andragogiki, czyli teorii nauczania, kształcenia i samokształcenia dorosłych. Andragogika wyjaśnia, jak należy prowadzić proces dydaktyczny u dorosłych, jak postawić cele i jakie warunki stworzyć, aby proces kształcenia i samokształcenia dorosłych przebiegał prawidłowo.
Zasady kształcenia dorosłych
Malcolm S. Knowles, twórca amerykańskiej andragogiki, uważał, że bardzo ważny jest klimat nauczania/uczenia się, od niego bowiem zależy efektywność uczenia się dorosłych. Tworzeniu tego klimatu sprzyja przestrzeganie:
- zasady wzajemnego szacunku;
- zasady racjonalnej i życzliwej współpracy (dzielenie się własnymi doświadczeniami);
- zasady wzajemnego zaufania;
- zasady wzajemnego poparcia (akceptacja wszystkich, poradnictwo i pomoc w rozwiązywaniu problemów);
- zasady otwartości i autentyczności (prawo swobodnego wypowiadania swoich poglądów, doświadczeń i potrzeb);
- zasady przyjemności;
- zasady humanizmu i poszanowania praw człowieka.
Pytania/problemy do dyskusji
1. Jakie są zasady kształcenia dorosłych?
2. Czym zajmuje się andragogika?
Piśmiennictwo
1. Aleksander T.: Andragogika. Stowarzyszenie na Rzecz Rozwoju Wyższej Szkoły Biznesu i Przedsiębiorczości, Ostrowiec Świętokrzyski 2002. 2. Gerrig R.J., Zimbardo P.G.: Psychologia i życie. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2006. 3. Kawula S.: Kształty rodziny współczesnej. Wydawnictwo Adam Marszałek, Toruń 2005. 4. Mądry M.: Macierzyństwo jako płaszczyzna permanentnego rozwoju kobiety w biegu życia. Psychol. Rozw. 2012; 17(3): 9-2. 5. Mądrzycki T.: Osobowość jako system tworzący i realizujący plany. Wydawnictwo Uniwersytetu Gdańskiego, Gdańsk 2002. 6. Poznaniak W.: Teorie uczenia się społecznego jako model normalnego i zaburzonego funkcjonowania jednostki oraz grupy. [W:] Społeczna psychologia kliniczna (red. H. Sęk). Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2000. 7. Turos L.: Andragogika ogólna. Wydawnictwo Akademickie "Żak", Warszawa 1999. 8. Wujek T. (red.): Wprowadzenie do andragogiki. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 1996.
1.6. Konstruowanie programu i planowanie działań edukacyjnych dla potrzeb pracy indywidualnej i grupowej
Dorota Ćwiek, Katarzyna Szymoniak, Justyna Giedrojć
1.6.1. Formy kształcenia przedporodowego
Kursy grupowe
Kursy grupowe są organizowane głównie przez szpitale, stowarzyszenia lub osoby prywatne. Jest to forma kształcenia w trybie bardzo skróconym, uproszczonym, nastawiona na uzyskanie określonej wiedzy i umiejętności (kąpiel noworodka, pozycje do karmienia piersią itd.). Charakterystyczną cechą kursów grupowych jest krótki czas ich trwania, co bardzo odpowiada kobietom w ciąży. Na takie kursy zgłaszają się pary rodzicielskie nastawione na uzyskanie w krótkim czasie konkretnej wiedzy, najczęściej dotyczącej przygotowania do porodu, opieki nad dzieckiem i karmienia piersią. Drugą cechą kursu jest konkretność programu. Dlatego błędem jest rozbudowywanie programów o nowe treści, które nie mają szans na zrealizowane w krótkim czasie. Te dwie cechy kursów grupowych sprawiają, że można je bez trudu zorganizować, a także bardzo szybko zmodyfikować w zależności od oczekiwań słuchaczy.
Kursy indywidualne
Niekiedy para oczekująca dziecka decyduje się na indywidualne szkolenie przygotowujące do rodzicielstwa. Taka forma edukacji obejmuje rozmowę instruktażową, pokaz oraz ćwiczenia doradcy i kursantów. Ma ona na celu przekazanie konkretnych informacji i nauczenie wykonywania pewnych czynności w tempie dostosowanym do możliwości kursantów, w komfortowych, intymnych warunkach. Taką postać kształcenia cechuje duża elastyczność w doborze treści i czasu trwania szkolenia.
Samokształcenie
Kolejną formę kształcenia, dzięki której przyszli rodzice przygotowują się do pełnienia funkcji rodzicielskich, stanowi samokształcenie. Jest to praca nad rozwojem własnym, zmierzająca do samodzielnego osiągnięcia określonego celu, w tym przypadku - do zdobycia wiedzy na temat macierzyństwa i ojcostwa. Osoby stosujące tę formę edukacji same określają cel, zakres treści, metody i środki dydaktyczne oraz miejsce i czas przeznaczony na kształcenie.
Wyróżnia się następujące rodzaje samokształcenia:
- samokształcenie kierowane (wspomagane), kiedy to położna/lekarz poleca książki, podręczniki, programy TV lub strony internetowe;
- samokształcenie niekierowane, kiedy to osoby uczące się samodzielnie zdobywają wiedzę.
1.6.2. Planowanie zajęć z zakresu edukacji przedporodowej
Planując zajęcia z zakresu edukacji przedporodowej, należy rozpocząć od napisania programu nauczania. Program nauczania określa, jakie wiadomości, umiejętności i nawyki słuchacz ma uzyskać w wyniku procesu nauczania/uczenia się przez wcześniejsze określenie celów i treści kształcenia oraz metod i środków dydaktycznych.
Planowanie kształcenia w zakresie edukacji przedporodowej w formie indywidualnej lub grupowej w szkole rodzenia należy zacząć od:
- wyboru celu ogólnego;
- określenia celów szczegółowych, czyli zadań dydaktycznych;
- określenia zakresu treści kształcenia;
- doboru metod nauczania;
- doboru środków dydaktycznych;
- wyboru nauczycieli;
- określenia miejsca i czasu zajęć;
- zaplanowania ewaluacji.
Cel ogólny kształcenia
Głównym celem kształcenia w ramach edukacji przedporodowej jest "przygotowanie rodziców do pełnienia funkcji rodzicielskich", a w przypadku modułu "Laktacja" - "przygotowanie rodziców do karmienia naturalnego i postępowania w razie wystąpienia problemów z laktacją".
Cele szczegółowe kształcenia
Cel ogólny kształcenia jest często bardzo rozległy. Dlatego, aby ułatwić prowadzącemu przygotowanie się do zajęć, należy sformułować cele szczegółowe kształcenia, odpowiadające kolejnym modułom szkolenia. Cele szczegółowe powinny być określone w formie oczekiwanych wyników, czyli mierzalnych zadań dydaktycznych.
Odpowiadają one na pytania: "Co słuchacz wie" oraz "Co słuchacz umie/potrafi?". Jeśli są to zajęcia dotyczące laktacji, której celem głównym jest "przygotowanie rodziców do karmienia naturalnego i postępowania w razie wystąpienia problemów z laktacją", cele szczegółowe mogą polegać m.in. na zdobyciu umiejętności:
- wskazania zalet karmienia piersią;
- określenia mechanizmów regulujących laktację;
- przyjmowania pozycji do karmienia dziecka.
Określenie zakresu treści kształcenia
Treść kształcenia to zasób pojęć, faktów, związków i treści przekazywanych przez nauczyciela oraz opanowywanych przez słuchaczy w procesie kształcenia. Treści przekazywane podczas edukacji przedporodowej powinny być dobrane na podstawie wymienionych niżej zasad oraz ustrukturyzowane zgodnie z wymaganiami naukowymi, metodycznymi i psychologicznymi.
Zasady doboru treści kształcenia do zajęć w ramach edukacji przedporodowej
- Treść kształcenia powinna być zgodna z założonymi celami kształcenia, co oznacza, że musi wynikać z celów szczegółowych.
- Treść kształcenia powinna być zgodna ze współczesną wiedzą. Nauczyciel powinien stale uzupełniać i aktualizować swoją wiedzę, a tym samym przekazywane przez siebie treści.
- Treść kształcenia powinna uwzględniać społeczne i indywidualne potrzeby słuchaczy.
- Treść kształcenia powinna być dostosowana do poziomu słuchaczy. Należy zwrócić uwagę na nieświadomie używanie słownictwa stricte medycznego przez pracowników ochrony zdrowia.
- Treść kształcenia powinna być tak dobrana, żeby nauczyciel mógł indywidualizować pracę stosownie do potrzeb i zainteresowań słuchaczy.
- Treść kształcenia nie powinna być nadmiernie rozbudowana, ale musi uwzględniać informacje niezbędne do osiągnięcia założonego celu kształcenia.
Należy zawsze pamiętać o:
- Weryfikacji treści kształcenia, tak aby przekazywać treści ważne z punktu widzenia odbiorcy i nauczyciela.
- Dostosowaniu treści kształcenia do możliwości odbiorcy, ponieważ słuchacz może nie zrozumieć jakiegoś fragmentu wykładu. Z tego powodu podczas zajęć należy zarezerwować czas na pytania i odpowiedzi.
- Systematycznym układzie treści, zgodnym z logiką wewnętrzną danej dziedziny wiedzy. Oznacza to, że najpierw powinno się omówić zagadnienia związane z fizjologią laktacji, a dopiero później potencjalne problemy w karmieniu piersią.
- Korelacji treści, które powinny być kompatybilne z innymi modułami. Na przykład demonstrując i ćwicząc pozycje do karmienia piersią, można wykorzystać bezpieczny chwyt dziecka, którego kursanci nauczyli się na wcześniejszych zajęciach.
Dobór metod nauczania
Metody nauczania to różne sposoby pracy dydaktycznej nauczyciela i odbiorcy.
Aby uzyskać założony cel kształcenia w edukacji przedporodowej, należy dobrać metody nauczania w zależności od:
- celów i treści nauczania;
- przekazywanych treści;
- poziomu wiedzy uczestników;
- liczby uczestników;
- czasu przeznaczonego na omówienie danego tematu;
- bazy i wyposażenia;
- kompetencji wykładowcy.
Dobór metod do zaplanowanych treści i celów kształcenia
Należy wybrać metodę kształcenia adekwatną do celu i treści kształcenia, dzięki czemu najszybciej i najpełniej osiągnie się ten cel.
- Jeżeli grupa odbiorców jest duża i trzeba jej przekazać nowe informacje, a jest na to niewiele czasu, metodą z wyboru jest wykład.
- Jeśli słuchacze znają częściowo problem, można zastosować wykład konwersatoryjny lub pogadankę.
- Jeżeli w grupie ćwiczona jest sprawność w rozwiązywaniu problemów i podejmowaniu decyzji, optymalne będą takie metody, jak metoda przypadków, metoda sytuacyjna, metoda inscenizacji. Ta grupa metod może być zastosowana po ćwiczeniach, w ramach utrwalenia umiejętności. Przykładem mogą być zajęcia z udzielania pierwszej pomocy niemowlęciu. Prowadzący zajęcia stawia zadanie (np. zachłyśnięcie dziecka), a uczestnicy muszą zareagować i wdrożyć właściwe postępowanie.
Metody kształcenia w ramach edukacji przedporodowej
Poniżej omówiono metody kształcenia najczęściej wykorzystywane w edukacji przedporodowej (podające, poszukujące, podająco-poszukujące i aktywizujące).
Metody podające
Metody podające stosuje się w celu omówienia nowych treści, nieznanych uczestnikom kursu. Zadaniem słuchaczy jest odbiór, zrozumienie i zapamiętanie wiadomości. Do metod podających należą:
- Wykład. Jego zalety to możliwość przekazania w krótkim czasie usystematyzowanej wiedzy (np. na temat korzyści z karmienia piersią) dużej liczbie osób jednocześnie, a także bezpośredni kontakt z nauczycielem, który dzieli się ze słuchaczami swoim doświadczeniem. Dużą wadą wykładu w przypadku edukacji przedporodowej jest niski stopień percepcji i szybkie nużenie się uczestników kursu, gdyż występują oni w roli biernych słuchaczy. Wykład nie pozwala także na indywidualizację kształcenia, dlatego powinien być metodą kształcenia rzadko stosowaną w szkoleniu przedporodowym.
- Wykład problemowy/konwersatoryjny. Jest to metoda bardziej korzystna w przypadku edukacji przedporodowej. Zamiast gotowych sformułowań nauczyciel prezentuje różne problemy (dolegliwości w okresie ciąży, problemy laktacyjne itp.) i możliwości ich rozwiązania. Słuchacze włączają się w dyskusję, co powoduje ich aktywizację i ułatwia zapamiętywanie. Ma to także na celu szukanie rozwiązań problemów na podstawie własnych doświadczeń.
- Instruktaż. Jest to metoda praktyczna, stosowana np. w nauce kąpieli noworodka, przystawiania dziecka do piersi oraz masażu niemowlęcia. Polega na krótkim omówieniu zasad pracy i sposobów wykonania poszczególnych czynności, a następnie praktycznym pokazie tych czynności. Na koniec uczestnicy kursu ćwiczą ich wykonywanie.
Metody poszukujące
- Dyskusja. Jest to metoda chętnie stosowana w dydaktyce dorosłych ze względu na ich dojrzałość, większy obiektywizm i umiejętność wyciągania wniosków. Rolą nauczyciela jest ustalenie tematu dyskusji, czuwanie nad jej przebiegiem i kulturą oraz reagowanie, gdy dyskusja wykracza poza zakreślone ramy. Dyskusja pobudza do aktywności umysłowej, dlatego sprzyja zapamiętywaniu rozwiązania danego problemu. Pozwala także na wykorzystanie posiadanej wiedzy i własnych doświadczeń oraz konfrontowanie ich z innymi uczestnikami kursu.
- Konsultacja. Nauczyciel udziela indywidualnych lub zbiorowych porad uczestnikom edukacji przedporodowej w przypadku, gdy mają oni trudności z rozwiązaniem jakiegoś problemu lub ze zrozumieniem treści. Warunkiem konsultacji jest zadanie konkretnego pytania nauczycielowi, dlatego słuchacze powinni na bieżąco zapisywać wszelkie swoje wątpliwości.
- Pogadanka. Polega na rozmowie nauczyciela ze słuchaczami. Nauczyciel kieruje pogadanką i stawia jej uczestnikom pytania, zmuszając ich tym samym do aktywności. Dzięki temu dochodzą oni do konstruktywnych wniosków i rozwiązują problemy.
Metody podająco-poszukujące
- Obserwacja. Metoda ta koreluje z zasadą poglądowości w dydaktyce. Polega na bezpośredniej obserwacji czynności i zjawisk, co ułatwia uczestnikowi ich zrozumienie i zapamiętanie. Korzystne jest zastosowanie obserwacji z omówieniem, pokazując przyszłym rodzicom salę porodową i oddział położniczo-neonatologiczny. Można także ją wykorzystać, pokazując np. kąpiel dziecka, zmianę pieluszki lub pozycje do karmienia piersią.
- Pokaz. Celem pokazu jest kształtowanie modelu czynności jako wzorca, który słuchacze edukacji przedporodowej następnie ćwiczą, utrwalając konkretne umiejętności. Metodę tę stosuje się m.in. w nauce kąpieli, pieluszkowania i ubierania noworodka oraz masażu niemowlęcia. Pokaz powinien składać się z pięciu części:
1) pokazu całej czynności, np. zmiany pieluszki na fantomie;
2) pokazu poszczególnych etapów czynności, np. bezpiecznego chwytania dziecka, podłożenia pieluszki i zapięcia jej;
3) uwydatnienia w zwolnionym tempie trudniejszych momentów czynności, np. obrotu dziecka na bok przed podłożeniem pieluszki;
4) ponownego pokazu całej czynności, najpierw w zwolnionym tempie, a następnie w normalnym;
5) pokazu czynności przez uczestnika kursu.
- Ćwiczenia. Metoda ta polega na wielokrotnym powtarzaniu przez kursanta pewnych czynności, np. bezpiecznego podnoszenia dziecka, noszenia dziecka i zakładania pieluszki, w celu nabycia umiejętności ich wykonywania
- Ekspozycja. Nauczający prezentuje przygotowane wcześniej urządzenia, np. akcesoria do laktacji, i objaśnia, jak one działają.
Metody aktywizujące
Do tej grupy należy metoda przypadków, która polega na przedstawieniu uczestnikom kursu opisu przypadku (sytuacji trudnej), a następnie podjęciu przez nich próby rozwiązania stwierdzonych problemów. Metodę przypadków można zastosować podczas zajęć dotyczących udzielania pierwszej pomocy dziecku lub trudności w karmieniu piersią. Metoda ta jest przeznaczona dla słuchaczy, którzy mają już jakiś zasób teoretycznej i praktycznej wiedzy na dany temat, a teraz powinni umieć rozwiązać konkretne problemy.
Środki dydaktyczne
Środki dydaktyczne to przedmioty materialne, które dostarczają słuchaczowi określonych bodźców wzrokowych, słuchowych, dotykowych itd., ułatwiając bezpośrednie i pośrednie poznawanie rzeczywistości, dzięki czemu usprawniają proces edukacji, a tym samym wpływają korzystnie efekty uczenia się.
Stosowanie środków dydaktycznych ma następujące zalety:
- powoduje wzrost poglądowości nauczania, co ułatwia zapamiętywanie;
- wspomaga procesy myślowe;
- umożliwia szybsze, pełniejsze i bardziej szczegółowe przedstawienie treści nauczania;
- umożliwia prezentowanie treści, które trudno przekazać werbalnie (np. rozwój wewnątrzmaciczny dziecka, odruchy w laktacji);
- powoduje wzmożenie koncentracji uwagi, co zapobiega znużeniu i ułatwia zapamiętywanie;
- powoduje wzrost efektywności nauczania nawet o 30%;
- powoduje wzrost tempa nauczania, a skrócenie jego czasu;
- uatrakcyjnia zajęcia.
Rodzaje środków dydaktycznych
Środki wzrokowe
- Przedmioty rzeczywiste (laktator, wanienka, pieluszki, ubranka, worki sako itp.). Ich ogromną zaletą jest to, że odzwierciedlają rzeczywistość i umożliwiają poznanie danego zagadnienia przy użyciu wszystkich zmysłów. Mają zwykle duże rozmiary, dlatego ich przechowywanie może być kłopotliwe, a ponadto są dość kosztowne i jednocześnie mogą być używane przez niewiele osób.
- Modele (miednica kostna, fantomy płodów w różnych etapach ciąży, modele piersi). Są bardzo chętnie stosowane w ramach edukacji przedporodowej, gdyż odwzorowują rzeczywistość i pozwalają na zapoznanie się z budową macicy, łożyska itd. Ich wadą jest duży koszt i to, że jednocześnie mogą być używane przez niewiele osób. Ponadto łatwo ulegają uszkodzeniu.
- Ryciny (tablice, rysunki, schematy), plakaty, obrazy i odbitki fotograficzne. Są często stosowane w edukacji przedporodowej w celu graficznego zobrazowania omawianego zagadnienia (pozycje do karmienia, etapy pielęgnacji noworodka itd.). Ich wielką zaletą jest to, że łatwo je wyprodukować, przechowywać i udostępniać.
- Książki, broszury, ulotki. Zawierają porady i aktualne treści dostępne dla uczestników kursu. Książki są na ogół dość drogie.
- Rzutnik multimedialny. Prezentacja multimedialna jest jednym z najnowocześniejszych środków dydaktycznych, przeznaczonym dla większych grup słuchaczy. Można ją zastosować do przedstawienia tekstu, wykresów, rycin, schematów, zdjęć i filmów, a także zapisu badania USG.
Środki słuchowe (muzyka, wywiady)
Środki słuchowe powinny być stosowane podczas: gimnastyki kobiet w ciąży, nauki oddychania, relaksacji, wizualizacji i muzykoterapii. Nagrania są łatwo dostępne, tanie i można je powtarzać.
Środki wzrokowo-słuchowe (filmy)
Filmy stanowią bardzo dobre źródło wiedzy, ponieważ obrazują zagadnienia trudne lub pozostające w sferze wyobrażeń (np. zwroty główki w czasie porodu). Mogą służyć do pokazania sposobu wykonania złożonych czynności (np. kąpieli noworodka). Często wywołują emocje, dzięki czemu przekazywany materiał jest łatwiej zapamiętywany i chętniej omawiany.
Jak zapamiętujemy?
- Używając zmysłu wzroku, zapamiętujemy 83% nauczanego materiału.
- Używając zmysłu słuchu, zapamiętujemy 11% nauczanego materiału.
- Używając zmysłu powonienia, zapamiętujemy 3,5% nauczanego materiału.
- Używając zmysłu dotyku, zapamiętujemy 1,5% nauczanego materiału.
- Używając zmysłu smaku, zapamiętujemy 1% nauczanego materiału.
Planując zajęcia z zakresu edukacji przedporodowej, osoba prowadząca powinna wybrać odpowiednie środki dydaktyczne, z uwzględnieniem takich kryteriów, jak:
- baza i wyposażenie;
- cele kształcenia;
- przekazywane treści;
- poziom wiedzy uczestników;
- liczba uczestników;
- kompetencje wykładowcy.
Planowanie czasu i miejsca zajęć oraz wybór osoby prowadzącej zajęcia
Oprócz zaplanowania celów kształcenia, treści, metod i środków dydaktycznych należy zadbać o właściwy wybór miejscu i czasu odbywania zajęć oraz osoby prowadzącej.
Jeżeli położna nie jest ekspertem w jakiejś dziedzinie, należy rozważyć zlecenie prowadzenia zajęć specjaliście w tym zakresie. Czas zajęć powinien być adekwatny do planowanych celów i treści oraz realny, a miejsce dostosowane do liczby słuchaczy i rodzaju zajęć (np. więcej miejsca potrzeba na ćwiczenia, a mniej na zajęcia konwersatoryjne).
Tabela 1.2. Przykładowy moduł edukacji przedporodowej dotyczący karmienia piersią
Moduł 5: KARMIENIE PIERSIĄ
1. Cel główny:
Przygotowanie rodziców do karmienia dziecka
2. Cele szczegółowe:
Uczestnik kursu:
- Opisze korzyści z karmienia piersią dla matki i noworodka
- Scharakteryzuje fizjologię laktacji
- Przedstawi zasady i technikę karmienia piersią
- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Treści:
- Korzyści z karmienia piersią
- Fizjologia laktacji
- Zasady i technika karmienia piersią
- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Metody:
- Wykład informacyjny
- Wykład konwersatoryjny
- Metoda przypadków
- Pokaz
- Instruktaż
- Ćwiczenia
5. Środki dydaktyczne:
- Laptop
- Rzutnik multimedialny
- Poduszki do karmienia piersią
- Fantomy noworodka
- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Czas:
- 2 godziny zajęcia teoretyczne
- 1 godzina ćwiczenia
7. Osoby prowadzące:
- Położna Ania
- Położna Basia
8. Miejsce:
- Miasto, ulica, numer budynku, numer sali
9. Piśmiennictwo:
- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Etapy planowania zajęć:
Udzielenie odpowiedzi na pytania: Co? Po co? Dla kogo? Gdzie? Kiedy? Jak?
Określenie grupy docelowej (kobiety w ciąży czy pary rodzicielskie).
Planowanie miejsca zajęć.
Określenie liczebności grupy (np. w zależności od wielkości sali i charakteru zajęć).
Określenie celów ogólnych.
Opracowanie szczegółowych celów kształcenia w formie oczekiwanych wyników, czyli mierzalnych zadań dydaktycznych.
Ustalenie treści dostosowanych do celów szczegółowych.
Wybranie odpowiednich metod uczenia się dostosowanych do celów kształcenia.
Określenie środków dydaktycznych pasujących do celów i metod kształcenia.
Określenie czasu trwania zajęć.
Ustalenie prowadzących zajęcia.
Napisanie programu.
Przedstawienie gotowego programu przełożonym, innym wykładowcom oraz uczestnikom do wglądu i zaopiniowania, a także przeprowadzenie ostatecznej korekty.
Wdrożenie i realizacja programu.
Ewaluacja. Po zakończeniu cyklu kształcenia należy zebrać informację zwrotną od uczestników pod kątem oceny realizacji programu w stosunku do założonych celów, skorygowania błędów, uzupełnienia braków i zaproponowania zmian na przyszłość.
Ewaluacja
Ewaluacja jest to systematyczna analiza i badanie cech konkretnego programu w celu określenia, w jakim stopniu zostały osiągnięte cele kształcenia, a także diagnoza jakości kształcenia, określenie doboru użytych metod i jakości pracy nauczycieli.
Jest to proces diagnostyczno-oceniający, zawierający w sobie elementy pomiaru, osądu i decyzji. Ewaluacja programu edukacji przedporodowej jest informacją zwrotną dla prowadzącego, jakie elementy programu wymagają modyfikacji i poprawy oraz jak należy zmodyfikować sposób nauczania.
Wyróżnia się następujące etapy ewaluacji:
1. Określenie kryteriów celów kształcenia.
2. Przygotowanie i zastosowanie narzędzi pomiaru.
3. Interpretacja wyników pomiaru.
4. Sformułowanie ocen.
5. Podjęcie odpowiednich działań naprawczych.
Ewaluacja procesu dydaktycznego prowadzonego przez położną
Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) definiuje poradnictwo laktacyjne jako wsparcie udzielane przez pracowników ochrony zdrowia matkom karmiącym w podejmowaniu decyzji, pokonywaniu trudności i wdrażaniu praktyk żywieniowych.
Osoby wspierające profesjonalnie kobietę w karmieniu piersią mają obowiązek pomagać jej skutecznie w okresie okołoporodowym i w pierwszych dwóch latach życia dziecka. Jednym z celów poradnictwa świadczonego przez położne, lekarzy i edukatorów jest pomoc matkom w pokonywaniu wszelkich pojawiających się barier i trudności w rozpoczęciu i utrzymaniu karmienia piersią lub mlekiem matki. Z tego powodu pracownicy ochrony zdrowia muszą być przeszkoleni, a później systematycznie szkoleni, aby mogli dobrze sobie radzić z sesjami doradczymi. W przeszłości poradnictwo laktacyjne i umiejętność udzielania wsparcia kobietom karmiącym piersią były rzadko uwzględniane w programach nauczania położnych i lekarzy, a kluczowym elementem poradnictwa laktacyjnego jest interakcja w diadzie doradca-matka.
Pytania/problemy do dyskusji
1. Skonstruuj program edukacji przedporodowej w zakresie karmienia piersią.
2. Skonstruuj ankietę ewaluacyjną dotyczącą edukacji przedporodowej.
Piśmiennictwo
1. Abul-Fadl A., Al-Jawaldeh A., Hoteit M., Bozo M.: International textbook of breastfeeding. Infant and young child feeding: from evidence to policy and action. Cairo 2022. 2. Aleksander T.: Andragogika. Stowarzyszenie na Rzecz Rozwoju Wyższej Szkoły Biznesu i Przedsiębiorczości, Ostrowiec Świętokrzyski 2002. 3. Gerrig R.J., Zimbardo P.G.: Psychologia i życie. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2006. 4. Kawula S.: Kształty rodziny współczesnej. Wydawnictwo Adam Marszałek, Toruń 2005. 5. Kupisiewicz C.: Dydaktyka. Podręcznik akademicki. Impuls, Kraków 2012. 6. Kupisiewicz C.: Podstawy dydaktyki. Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa 2005. 7. Mądrzycki T.: Osobowość jako system tworzący i realizujący plany. Wydawnictwo Uniwersytetu Gdańskiego, Gdańsk 2002. 8. Półtorzycki J.: Dydaktyka dla nauczycieli. Wydawnictwo Adam Marszałek, Toruń, 2013. 9. Poznaniak W.: Teorie uczenia się społecznego jako model normalnego i zaburzonego funkcjonowania jednostki oraz grupy. [W:] Społeczna psychologia kliniczna H. Sęk (red.). Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2000. 10. Turos L.: Andragogika ogólna. Wydawnictwo Akademickie Żak, Warszawa 1999. 11. Wujek T. (red.): Wprowadzenie do andragogiki. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 1996.
Rozdział 2Wspieranie kobiet karmiących
CEL GŁÓWNY: Zapoznanie z zasadami wspierania kobiet karmiących.
CELE SZCZEGÓŁOWE:
Scharakteryzowanie działań wzmacniających kompetencje rodzicielskie kobiety.
Określenie roli położnej w profilaktyce niepowodzeń w laktacji.
Przedstawienie możliwości skutecznego wsparcia kobiet karmiących.
SŁOWA KLUCZOWE: kompetencje rodzicielskie, rola położnej w rozwiązywaniu problemów z laktacją.
2.1. Wspieranie kobiet karmiących piersią jako element budowania więzi między matką a dzieckiem... oraz działania wzmacniające kompetencje rodzicielskie kobiety
Justyna Giedrojć, Małgorzata Zimny
Kluczowym elementem udanej laktacji jest wsparcie kobiety przez pracowników ochrony zdrowia oraz przez rodzinę i otoczenie. Ten proces powinien być już rozpoczęty w czasie ciąży, ale najważniejsze w tym zakresie są poród i okres poporodowy.
W jednym z badań 15 tysiącom kobiet zapewniono ciągłe wsparcie podczas porodu. Było to wsparcie emocjonalne (ciągła obecność, pocieszanie, chwalenie) oraz wsparcie polegające na udzielaniu informacji o postępie porodu i porad dotyczących technik radzenia sobie, zapewnianiu komfortu (dotyk, masaże, ciepłe prysznice) oraz zachęcaniu do poruszania się. Kobiety przydzielone w badaniu do grupy ciągłego wsparcia częściej rodziły drogami natury, rzadziej zgłaszały negatywne odczucia związane z porodem i rzadziej stosowały środki przeciwbólowe w czasie porodu. Praktyki takie stanowią podstawę porodu przyjaznego matce i dziecku oraz opieki skoncentrowanej na rodzinie.
Interwencje w zakresie analgezji porodowej obejmują stosowanie znieczulenia ogólnego lub miejscowego w postaci znieczulenia zewnątrzoponowego. Chociaż znieczulenie zewnątrzoponowe zdecydowanie bardziej wspiera wczesne rozpoczęcie karmienia piersią (przez kontakt "skóra do skóry") niż znieczulenie ogólne, to jednak niesie za sobą pewne skutki uboczne. Badania dowiodły, że u matek otrzymujących znieczulenie zewnątrzoponowe stężenie oksytocyny po porodzie jest niższe, co koreluje ze słabszymi wynikami karmienia piersią. Płyny dożylne podane podczas porodu również działają niekorzystnie, ponieważ prowadzą do powstania obrzęku otoczki i brodawki sutkowej, zwiększającego ryzyko trudności z przystawieniem do piersi w kolejnych dniach. Ze względu na te dane matkom należy zapewnić dodatkową pomoc w rozpoczęciu i kontynuowaniu karmienia piersią.
Według Akademii Medycyny Karmienia Piersią (Academy of Breasfeeding Medicine) analgezja porodu prawdopodobnie ma minimalny wpływ na kobiety, które zdecydowanie zamierzają karmić piersią i mają dobre wsparcie, ale może stanowić wyzwanie dla kobiet, które nie są przekonane do karmienia piersią.
2.2.1. Działania wspierające kobiety w karmieniu piersią i w kompetencjach macierzyńskich jako element budowania więzi z dzieckiem
- Zachęcanie matki i jej partnera do uczestnictwa w zajęciach edukacji przedporodowej.
- Słuchanie matki. Należy się dowiedzieć, jaka jest jej postawa wobec karmienia piersią oraz jakie są jej cele i plany w tym zakresie.
- Wspieranie idei karmienia piersią podczas edukacji przedporodowej przez delikatne zadawanie pytań otwartych, takich jak "Co pani wie o karmieniu piersią?". Jeśli kobieta wykaże zainteresowanie tematem, należy jej podać więcej informacji.
- Jeśli po poprzedniej ciąży kobieta przeżyła niepowodzenie w karmieniu piersią, należy się dowiedzieć, jak przebiegała laktacja, co sprawiło kobiecie trudność oraz jak długo karmiła piersią lub swoim mlekiem. Kobieta taka wymaga podjęcia wielu działań edukacyjnych i wsparcia.
- Akceptowanie decyzji matki dotyczących jej wyborów.
- Pomaganie matce w znalezieniu odpowiednich informacji i/lub przekazywanie ich.
- Nieprzerwany kontakt "skóra do skóry". Najlepiej rozpocząć go bezpośrednio po urodzeniu, jeśli stan zdrowia dziecka i matki na to pozwala, i utrzymać przez co najmniej 2 godziny. Noworodki, u których zastosowano kontakt "skóra do skóry", zaczynały ssać pierś w ciągu kilku minut po porodzie, co wpłynęło na to, że były karmione wyłącznie piersią do 4. miesiąca życia dziecka.
- Delikatne zapytanie po porodzie o przebieg karmienia przez zadawanie otwartych pytań ("Jak sobie radzicie?", "Jak przebiega karmienie?"). Jeśli matka chce pomocy, należy zadać pytania bardziej szczegółowe i podjąć adekwatne działania.
- Edukacja po porodzie na oddziałach szpitalnych na temat prawidłowej techniki karmienia. Należy pomagać matkom przy przystawianiu dziecka do piersi, kontrolując, czy pozycja matki i dziecka, sposób podania piersi oraz ssanie są prawidłowe. Technika karmienia matek, które miały już doświadczenia związane z porodem, była lepsza w porównaniu z matkami, które rodziły pierwszy raz. Oznacza to, że ćwiczenia praktyczne przyczyniają się do poprawy techniki karmienia.
- Edukowanie matek na temat karmienia dziecka według potrzeb oraz obserwacji sygnałów głodu wysyłanych przez dziecko. Matki, które karmiły prawidłowo i na żądanie, częściej karmiły wyłącznie piersią przez pierwsze 6 miesięcy życia dziecka i planowały dłuższy czas karmienia piersią niż matki, które karmiły według przyjętego harmonogramu.
- Dążenie do karmienia dziecka mlekiem jego matki w sytuacji, gdy nie może ona karmić piersią. Wykazano, że położne są świadome występowania barier utrudniających zapoczątkowanie odciągania mleka kobiecego, w przypadku gdy karmienie piersią nie jest możliwe. Najczęściej zgłaszanymi przez nie barierami są: brak czasu na pomoc matce w odciąganiu mleka oraz strach przed negatywną oceną ze strony matki, ponieważ odciąganie może być związane z bólem i stresem.
- Jeśli matka lub dziecko mają jakiś problem medyczny, należy postarać się o ochronę karmienia piersią oraz o właściwe rozwiązanie tego problemu.
- Alternatywne metody dokarmiania. Nie powodują one zmiany wzorca ssania, tak jak dzieje się w przypadku butelki. Kształt smoczka do butelki nie jest taki sam jak kształt piersi, a wypływ mleka ze smoczka do butelki jest inny niż wypływ mleka z piersi. Jeśli już dziecko jest karmione przez smoczek, powinien on być dobrany indywidualnie i właściwie używany, ponieważ w przeciwnym wypadku może przyczynić się do skrócenia okresu karmienia naturalnego i utrudnić dążenie do karmienia piersią przez pierwsze 6 miesięcy życia dziecka.
- Należy matkę chwalić, budować jej wiarę we własne siły i zwiększać kompetencje rodzicielskie.
- Promowanie wyłącznego karmienia piersią do co najmniej 6. miesiąca życia dziecka. Niemowlęta karmione wyłącznie piersią lub mlekiem mamy mają zdrowe nawyki żywieniowe, krócej przebywają w szpitalu, jeśli zachorują na niektóre choroby, cechują się lepszym rozwojem poznawczym oraz niższym wskaźnikiem masy ciała (a tym samym są obciążone mniejszym ryzykiem otyłości). Wykazano, że kobiety, które nie rozpoczęły karmienia piersią w pierwszym tygodniu życia dziecka, były bardziej narażone na depresję poporodową po 2 miesiącach. Noworodki karmione piersią w ciągu pierwszych 30 minut po porodzie rzadziej używają smoczka uspokajacza w pierwszym roku życia.
- Stosowanie systemu rooming-in, który promuje karmienie na żądanie i nieograniczony kontakt matki z dzieckiem. Jest to jedna z najskuteczniejszych metod wydłużania okresu karmienia piersią i budowania więzi między matką a dzieckiem. Będąc z dziećmi, matki uczą się techniki karmienia i obserwują własne dziecko pod czujnym okiem pracowników ochrony zdrowia. System ten wspiera karmienie piersią, a jednocześnie ogranicza suplementację mleka modyfikowanego.
- Ograniczanie stosowania preparatów do początkowego żywienia niemowląt. W 1981 roku Zgromadzenie Ogólne Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) przyjęło Międzynarodowy Kodeks Marketingu Substytutów Mleka Kobiecego jako minimalny zestaw zaleceń regulujących sprzedaż substytutów mleka kobiecego oraz butelek i smoczków do karmienia. Obecnie Kodeks zawiera również przepisy dotyczące roli pracowników ochrony zdrowia i systemów opieki zdrowotnej. Doświadczenie pokazuje, że nieregulowane i nieograniczone bezpłatne dostawy mleka modyfikowanego prowadzą do jego nadużywania i utrudniają karmienie piersią. Firmy przekazujące mieszanki mleczne wiedzą, że bezpłatna dystrybucja buduje lojalność wobec marki wśród matek po opuszczeniu szpitala. Dlatego w żadnej części systemu opieki zdrowotnej nie są dozwolone darowizny w postaci bezpłatnych mieszanek i produktów.
- Opracowanie zasad i polityki przyjaznej karmieniu piersią, których zapisy powinny być eksponowane w jednostce ochrony zdrowia.
- Zapewnienie środowiska pracy wspierającego karmienie piersią. Cały personel powinien zaakceptować fakt, że karmienie piersią w miejscu publicznym, w tym w poczekalni i w gabinecie, jest normą.
- Zapewnienie matce prywatności. W niektórych kulturach karmienie piersią w miejscu publicznym w obecności niespokrewnionego mężczyzny jest niedopuszczalne, w związku z czym te kobiety nie czują się komfortowo. Dlatego należy zaoferować opiekę kompetentną pod względem kulturowym i etnicznym.
- Przekazanie matce wypisywanej ze szpitala danych kontaktowych (adres i telefon) poradni laktacyjnej i/lub lokalnej grupy wsparcia.
2.2. Rola położnej w zapobieganiu niepowodzeniom laktacji
Justyna Giedrojć
Aktywne wsparcie ze strony położnej zwiększa motywację matek do pokonywania wyzwań związanych z karmieniem piersią oraz ma bezpośredni wpływ na przedłużenie okresu karmienia piersią lub mlekiem matki, tzn. kontynuowanie karmienia po ukończeniu przez dziecko 6. miesiąca życia.
Rola położnej promującej karmienie piersią jest określona w standardzie organizacyjnym opieki okołoporodowej, w którym wskazano, że w okresie noworodkowym należy zapewnić warunki prawidłowej laktacji i odżywiania dziecka przez:
- dostarczenie matce wyczerpujących informacji na temat metod karmienia piersią i korzyści z niego płynących;
- przeprowadzenie instruktażu matki w zakresie prawidłowego karmienia piersią z uwzględnieniem informacji, że we wczesnym okresie karmienia piersią należy nawet kilkanaście razy na dobę podejmować próby przystawienia noworodka do piersi na przynajmniej 15 minut, a jeśli noworodek się nie budzi, należy go obudzić do karmienia po 4 godzinach, licząc od początku ostatniego karmienia;
- zachęcanie matki do przystawiania noworodka do piersi po zaobserwowaniu wczesnych oznak głodu (czuwanie i zwiększona aktywność, poruszanie ustami, odruch szukania);
- dokonywanie w pierwszych dniach po urodzeniu bieżących obserwacji cech dobrego przystawienia i pozycji przy piersi oraz objawów skutecznego i nieskutecznego karmienia; wyniki tych obserwacji są odnotowywane w dokumentacji medycznej;
- niepodawanie noworodkom karmionym piersią do picia wody ani roztworu glukozy lub niedokarmianie ich mieszanką mleczną, jeśli nie wynika to ze wskazań medycznych;
- niestosowanie w okresie stabilizowania się laktacji (pierwsze 4-6 tygodni) smoczków w celu uspokojenia noworodka.
Rolą położnej jest edukowanie kobiet w zakresie karmienia piersią i profilaktyki problemów towarzyszących karmieniu oraz udzielanie wsparcia psychicznego.
W przypadku zgłoszenia przez matkę problemów laktacyjnych najważniejszym zadaniem położnej jest rozpoznanie, ocena i analiza tych problemów. Konieczne jest udzielenie wsparcia i pomocy w ich rozwiązaniu, zgodnie ze stanem aktualnej wiedzy i kompetencjami położnej. Jeśli problem wykracza poza jej kompetencje, należy skierować matkę lub dziecko do odpowiednich specjalistów. Położna powinna współpracować m.in. z: pediatrą, chirurgiem, dermatologiem, specjalistą w zakresie USG piersi, który ma doświadczenie w ocenie gruczołu w czasie czynnej laktacji, fizjoterapeutą i neurologopedą.
2.3. Zasady skutecznego wspierania kobiet karmiących
Justyna Giedrojć
W 2017 roku Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) opracowała zalecenia dotyczące poradnictwa dla kobiet mającego na celu poprawę praktyki karmienia piersią. Porady dotyczące karmienia piersią powinny:
- być kierowane do wszystkich kobiet w ciąży oraz matek z niemowlętami i małymi dziećmi;
- być udzielane przed porodem i w ciągu pierwszych dwóch lat życia dziecka (co najmniej 2-krotnie i dodatkowo w razie potrzeby);
- mieć interdyscyplinarny charakter (pomoc może być udzielana telefonicznie lub w inny sposób);
- być świadczone przez przeszkolonych pracowników ochrony zdrowia lub doradców ds. karmienia piersią;
- dotyczyć priorytetowych wyzwań związanych z karmieniem piersią; porady mogą pomóc w określeniu umiejętności i kompetencji matek oraz w budowaniu ich pewności siebie (teoria własnej skuteczności).
Podstawowe usługi doradcze w zakresie karmienia piersią obejmują:
- przygotowanie kobiet w ciąży do karmienia piersią, a następnie przygotowanie matek do wyłącznego karmienia piersią przez 6 miesięcy oraz do karmienia piersią połączonego z rozszerzaniem diety do 2. roku życia dziecka lub dłużej;
- pomoc matkom w rozpoczęciu karmienia piersią w ciągu godziny od porodu;
- pomoc matkom w przystawianiu dziecka do piersi, w nauce odciągania pokarmu z piersi (ręcznie lub z użyciem laktatora) oraz w leczeniu patologii związanych z laktacją, takich jak stan zapalny i uszkodzenie brodawek;
- pomoc matce w przypadku hiperlaktacji lub niewystarczającej ilości pokarmu;
- budowanie pewności siebie matki przez udzielanie jej praktycznej pomocy i podawanie informacji z użyciem prostego, zrozumiałego dla matki języka;
- właściwą komunikację:
- zadawanie pytań otwartych, np. "Opowiedz mi o swoim dziecku" lub "Dlaczego uważasz, że dziecko może się nie najadać";
- unikanie słów, które wydają się osądzające, np. "Wkładasz za mało wysiłku, aby nakarmić swoje dziecko piersią", lub "Za bardzo skupiasz się na tym, żeby karmić piersią, chociaż jest to niemożliwe";
- ograniczenie wydawania poleceń;
- proponowanie w razie potrzeby matkom i niemowlakom konsultacji innych specjalistów, jeśli kompetencje doradcy/edukatora okażą się niewystarczające.
Zaawansowane usługi doradztwa w zakresie karmienia piersią obejmują:
- przygotowanie do karmienia piersią kobiet w ciąży z grup wysokiego ryzyka (z nadwagą, otyłością, zakażonych HIV);
- przygotowanie do karmienia piersią kobiet w ciąży obciążonych wysokim ryzykiem urodzenia dziecka chorego lub wcześniaka;
- pomoc matkom w skutecznym karmieniu piersią mimo występowania złożonych problemów laktacyjnych;
- pomoc w karmieniu piersią matkom cierpiącym na depresję poporodową;
- pomoc matkom w procesie laktacji indukowanej lub relaktacji.
Pytania/problemy do dyskusji
1. Scharakteryzuj działania wspierające kobiety karmiące piersią jako element budowania więzi między matką a dzieckiem oraz działania wzmacniające kompetencje macierzyńskie.
2. Wobec kogo i w jaki sposób powinny być świadczone podstawowe usługi doradcze w zakresie karmienia piersią?
Piśmiennictwo
1. Evans A., Marinelli K.A., Scott Taylor J., The Academy of Breastfeeding Medicine: ABM clinical protocol #2: Guidelines for hospital discharge of the breastfeeding term newborn and mother: "The going home protocol", revised 2014. Breastfeed. Med. 2014; 9(1): 3-8. 2. Grawey A.E., Marinelli K.A., Holmes A.V., the Academy of Breastfeeding Medicine: ABM clinical protocol #14: Breastfeeding-friendly physician's office: optimizing care for infants and children, revised 2013. Breastfeed. Med. 2013; 8(2): 237-242. 3. Hernández-Aguilar M.T, Bartick M., Schreck P., Harrel C., The Academy of Breastfeeding Medicine: ABM clinical protocol #7: Model maternity. Policy supportive of breastfeeding. Breastfeed. Med. 2018;13(9): 559-574. 4. Holmes A.V., Yerdon-McLeod A., Bunik M.: ABM clinical protocol #5: Peripartum breastfeeding management for the healthy mother and infant at term, revision 2013. Breastfeed. Med. 2013; 8(6): 469-473. 5. Montgomery A., Hale T.W., The Academy of Breastfeeding Medicine: ABM clinical protocol #15: Analgesia and anesthesia for the breastfeeding mother, revised 2012. Breastfeed. Med. 2012;7(6): 547-553. 6. Philipp B.L., The Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee: ABM clinical protocol #7: Model breastfeeding policy, revision 2010. Breastfeed. Med. 2010; 5(4): 173-177. 7. Rosen-Carole C., Hartman S., the Academy of Breastfeeding Medicine: ABM clinical protocol #19: Breastfeeding promotion in the prenatal setting, revision 2015. Breastfeed. Med. 2015; 10(10): 451-457 8. Wise P.: Supporting mothers who breastfeed: A guide for trainee and qualified doctors. Patricia Wise, 2019. 9. Wood J., Hineman E., Meyers D., The Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee: ABM clinical protocol #19: Breastfeeding promotion in the prenatal setting. Breastfeed. Med. 2009; 4(1): 43-45.
