1. Specyfika naszego myślenia
Czasem lepsze od tysiąca słów jest jedno słowo, które przynosi ukojenie...
... masówka
Każda profesja rządzi się własnymi prawami. Czasem do tego stopnia wpływa ona na lekarzy, że w obrębie danej specjalizacji u lekarzy można zauważyć podobne cechy charakteru. Inną minę będzie miał kardiolog, słysząc, jak pacjent mówi, że ma stan przedzawałowy, a inną w tej samej sytuacji lekarz rodzinny. Medycyna ratunkowa odznacza się charakterystycznym tokiem myślenia i sposobem badania pacjenta.
Medycyna ratunkowa to niepokój... Nas koi masówka...
To jedno słowo, na które czekamy, choć się go bardzo boimy, a wracając z dyżuru, często czujemy adrenalinę krążącą nadal w naszych żyłach jak najsilniejszy narkotyk...
Gdy siedzimy, każdą cząstką ciała cieszymy się odpoczynkiem - poza wnętrzem, które tłucze się niczym taczanka na stepie, myśli wirują w nieładzie i wzbijają tumany kurzu...
Scena jak w dobrym westernie, na minutę przed południem i przed pojedynkiem, napięcie i wyczekiwanie...
I często ukojenie nie nadchodzi aż do chwili, gdy w strachu wstajemy i biegniemy do tego, do czego naprawdę nikt nie chce biec - nawet my.
W żadnej specjalizacji nie jesteśmy tak zdeterminowani przez czas, jak właśnie w medycynie ratunkowej. Dowodem na to może być chociażby akronim wywiadu chorobowego SAMPLE - przecież w żadnej innej specjalizacji nie tworzy się skrótu wywiadu, aby jak najszybciej, w paru krokach, dowiedzieć się najistotniejszych rzeczy. W wielu specjalnościach wywiad bywa przecież bardzo długi, szczegółowy, niekiedy uzupełniany w czasie kilkudniowej hospitalizacji, a diagnostyka wyczerpująca i ma prowadzić do rozpoznania choroby.
Tymczasem, udzielając pomocy pacjentowi w stanie zagrożenia życia czy nagłego zagrożenia zdrowotnego, niekoniecznie musimy dokonać pełnej i wyczerpującej diagnozy. Najczęściej trzeba po prostu odpowiedzieć na pytania:
Czy pacjent umiera? Czego potrzebuje w tej chwili? Czego będzie potrzebował za 5 minut, za godzinę, za kilka godzin? Czy jest chory? Czy mogę pacjentowi pomóc? Czy powinienem mu pomóc? Czy ten pacjent wymaga hospitalizacji? Czy mogę go bezpiecznie wypisać do domu?
Wbrew pozorom odpowiedzi na te pytania nie zawsze są proste. I czasem, mimo istnienia choroby, nie trzeba od razu działać. Czy należy pomóc pacjentowi z bólem gardła? Wszystko zależy od wyniku badania. Jeśli to tylko kwestia wypisania recepty na antybiotyk, to może niekoniecznie należy to robić, jeżeli nie ma wskazań...
Jak wspomniano, często nie jest potrzebne postawienie ostatecznego rozpoznania choroby. Jeżeli pacjent jest niewydolny oddechowo, wymaga zaopatrzenia w tym zakresie, a dopiero w drugiej kolejności poszukiwania przyczyny tej niewydolności. Trochę to przypomina buddyjską opowieść o wojowniku zranionym zatrutą strzałą: mężczyzna nie pozwalał udzielić sobie pomocy dopóty, dopóki nie dowie się, kto go zranił, z jakiego łuku napastnik strzelał, z czego została wykonana cięciwa tego łuku itd. Zanim się tego wszystkiego dowiedział, umarł. Niepotrzebnie koncentrował się na kwestiach, które naprawdę nie były istotne. W medycynie ratunkowej należy tego unikać. Kluczem do sukcesu jest często uproszczenie problemu. Istotne jest udzielenie pacjentowi pomocy w danej chwili - czasem diagnostyka może być dokończona w innym oddziale szpitalnym bądź nawet w warunkach ambulatoryjnych. Czasem jedyne, czego pacjent potrzebuje, to podanie leków przeciwbólowych.
Nie musimy pacjentowi pomóc kompleksowo i udzielić odpowiedzi na wszystkie pytania; mamy mu zapewnić pomoc w danej chwili i przewidzieć, czego będzie potrzebował wkrótce - czasem po to, aby można było przeprowadzić diagnostykę w innym oddziale lub przychodni.
Żaden pacjent nie może zostać odesłany bez uzyskania pomocy. Nawet ten, który w danej chwili nie jest w stanie nagłego zagrożenia życia. Oczywiście czasem ta pomoc w ramach SOR może nie spełniać oczekiwań pacjenta - jeśli spodziewa się on diagnostyki jak w poradni, a dolegliwości trwają już od jakiegoś czasu, to właściwą pomocą będzie wskazanie miejsca, w którym możliwe jest jego zdiagnozowanie. Czymś innym jest nieprzyjęcie pacjenta do SOR, a czymś innym przemyślenie jego problemu i wskazanie mu ścieżki pomocy - szanujmy pacjentów bez względu na ciężkość trapiących ich dolegliwości.
Weźmy np. pacjenta zwijającego się z bólu, wycieńczonego, mówiącego cicho, którego żona podkreśla, że mąż ma rozpoznanego raka płuca i boli go całą noc. Czekali do rana, ale już nie dają rady. Szpitalny Oddział Ratunkowy (SOR) nie jest miejscem definitywnego leczenia tego pacjenta. To oczywiste. Jednak ten człowiek cierpi i nie umie sobie z tym poradzić; nie da rady uzyskać pomocy gdzie indziej, bo w tym stanie wysiłkiem ponadnaturalnym będzie dla niego udanie się do poradni leczenia bólu. Zresztą możliwe, że tego dnia nie dostałby się do lekarza.
Czego pacjent potrzebuje w tej chwili? Żeby przestało go boleć. Podanie leków opioidowych spowodowało, że wkrótce potem przed lekarzem medycyny ratunkowej stał wysoki, wyprostowany, uśmiechający się mężczyzna...
To prawdziwy pacjent z realnego życia, który otrzymał pomoc, choć jego życiu nie zagrażało bezpośrednie niebezpieczeństwo, a najpoważniejszy problem zdrowotny nie został rozwiązany. Jednocześnie pacjent był wdzięczny za pomoc, bo przywrócono mu godność, której pozbawił go ból.
Niepokojem napawa obserwowana tendencja, by traktować pacjenta oddziału ratunkowego jako pacjenta niczyjego. Zdarza się, że chory, który powinien być leczony w jakimś oddziale szpitalnym, z chwilą gdy znajdzie się w SOR w obszarze obserwacji, jest już niewidoczny dla konsultującego lekarza z tzw. góry (czyli z jakiegoś oddziału szpitalnego). SOR nie jest typowym oddziałem szpitalnym i nie może się w nim odbywać kilkudniowa hospitalizacja pacjenta z nowotworem w stadium leczenia paliatywnego, pacjenta z wszawicą, świerzbem i zapaleniem płuc czy po urazie głowy z 3 mm krwiakiem przymózgowym. Pozostawienie takich pacjentów w SOR i wydanie zalecenia w stylu: "TK mózgowia kontrolne za 24 godziny" powoduje całkowitą niedrożność oddziału, w którym powinno się zajmować pilnymi przypadkami. Niestety, wpływa to nie tylko na organizację pracy oddziału, lecz także na samopoczucie pacjenta.
Zdarzało się nam słyszeć, jak konsultujący lekarze przy pacjencie pytali nas, dlaczego prosimy o konsultację, skoro pacjent pożyje może ze 2 tygodnie ze względu na nowotwór. Zdarzały się też inne komentarze upokarzające pacjenta i odbierające mu godność - nawet jeśli człowiek umiera, potrzebuje pomocy. Czasem błahej, ale należy mu jej udzielić. Wrogość do pacjenta czy lekarza proszącego o konsultację jest zupełnie nie na miejscu.
Zdajemy sobie sprawę, że zdarzają się w SOR lekarze (najczęściej jednak niebędący specjalistami medycyny ratunkowej), którzy nadużywają konsultacji i niepotrzebnie zwiększają ich liczbę. Uważamy, że zapewne sprawdziliby się idealnie w jakimś innym oddziale, którego specyfika bardziej pasowałaby do ich osobowości. W SOR nie należy bowiem rozwiązywać wszystkich problemów pacjenta i nie jest to miejsce na dogłębną diagnostykę każdego schorzenia. Z tego powodu nie powinno się mnożyć konsultacji, bo im jest ich więcej, tym bardziej niczyj staje się pacjent.
Czasem warto powiedzieć pacjentowi wprost: "Nie wiem, nie znam się, nie jestem od tego", żeby wiedział, że SOR to nie miejsce porad specjalistycznych z różnych dziedzin. Jeśli zgłasza się do SOR pacjentka z upławami trwającymi od 2 tygodni, to - o ile nie jest w ciąży - należy ją odesłać do lecznictwa ambulatoryjnego, a nie konsultować w SOR ginekologicznie. W niektórych przypadkach trzeba powiedzieć, że diagnoza nie została postawiona, że udzieliliśmy tylko pomocy doraźnej (np. po wstrząsie anafilaktycznym czy u niektórych pacjentów z bólami brzucha) i należy dokończyć diagnostykę w warunkach ambulatoryjnych. Aby sprawnie pracować w SOR, trzeba nauczyć się mówić pacjentom: "Nie znam przyczyny pani/pana dolegliwości, ale wiem, że może pani/pan bezpiecznie wrócić dzisiaj do domu".
Do SOR zgłosił się pacjent, który zauważył, że od kilku miesięcy lewa guzowatość piszczeli jest większa niż prawa. Był tydzień temu w SOR i lekarz zapisał mu jakąś maść, pacjent nie umie powiedzieć jaką. Zgłosił się, bo nadal widzi asymetrię. Nic go nie boli, uraz neguje. "Maść nie pomogła".Wytłumaczono mu, że powinien się zgłosić do poradni ortopedycznej i tam wykonać pełną diagnostykę. Istotna jest również rola lekarza prowadzącego, ponieważ w SOR za każdym razem będzie inny lekarz - niekoniecznie zorientowany, co zalecił poprzedni. W poradni pacjentem powinien zajmować się ten sam lekarz, który w sytuacji jakichkolwiek zmian czy dolegliwości będzie miał porównanie z poprzednim badaniem (dlatego pacjenci są zapisywani na jeden konkretny dzień w tygodniu).
Wyjątkową cechą SOR jest również przyjmowanie pacjentów w kolejności zgodnej z wynikiem segregacji medycznej (triage). Triage ma nadać odpowiedni priorytet pilności zaopatrzenia pacjentowi w zależności od tego, w jakim stopniu dane schorzenie zagraża jego zdrowiu bądź życiu. Są różne systemy triage szpitalnego, z których te najbardziej znane w Polsce to ESI oraz Manchester. Pacjentom trudno zrozumieć, że ktoś, kto przychodzi później niż oni, jest czasami zaopatrywany przed nimi. Pacjent może stać się roszczeniowy czy nawet agresywny, bo nie wie, że SOR to nie jest urząd, w którym przyjmuje się zgodnie z kolejką. Wyjściem jest umieszczenie w poczekalni dla pacjentów informacji o triage oraz urządzenie osobnych poczekalni dla przypadków mniej i bardziej pilnych.
Należy podkreślić, że polskie warunki znacząco zmieniają przydatność triage. Powyższe bowiem założenie celu segregacji medycznej zmienia się znacząco, gdy np. w SOR pracują chirurg i internista, a triage ma decydować zarówno o kolorze określającym pilność przypadku, jak i o specjalizacji lekarza, który ma się pacjentem zająć (albo tylko o specjalizacji, a koloru już nikt nie nadaje). Jeżeli internista będzie zajęty, pacjent oznaczony kolorem pomarańczowym (skierowany do internisty) nie zostanie zaopatrzony przez chirurga, nawet jeśli ten jest akurat wolny.
Uważamy takie rozwiązania za błędne. Model odrębnej specjalizacji z medycyny ratunkowej przewiduje, że lekarz w trakcie jednego dyżuru w SOR w zależności od potrzeby może w dowolnej chwili przeprowadzić resuscytację, zaopatrzyć ranę i zdiagnozować zawał serca. Tym samym w prawidłowo zorganizowanym SOR nie ma miejsca na podział na lekarzy internistycznych i chirurgicznych - jest to wszak stary model izb przyjęć, od którego chcemy przecież odejść w kierunku nowoczesnego SOR i od którego się odżegnujemy...
Mamy nadzieję, że sytuacja, w której w SOR pracują lekarze niepotrafiący zaopatrywać wszystkich stanów zagrożenia życia, ma charakter przejściowy i wynika z braku wykwalifikowanej kadry medycyny ratunkowej. Uważamy za kuriozalne stosowanie triage'u tylko do przydzielania pacjenta do określonej specjalizacji lekarskiej (internista/chirurg), bez określania priorytetu pilności, a tak się dzieje w niektórych szpitalach. Powoduje to niepotrzebne konflikty między członkami personelu (jak zakwalifikować ból brzucha albo omdlenie, w wyniku którego doszło do urazu głowy, nie wspominając o kolce nerkowej). Mamy nadzieję, że to się zmieni i w SOR będą pracować wyłącznie lekarze czujący medycynę ratunkową i potrafiący działać w jej ramach, bez podziałów na chirurgię i internę.
Jednocześnie nie chcemy podważać znaczenia pracy osób zaangażowanych w taki triage - jest on jednak jak polska odmiana urlopu, w czasie którego pracownik zajmuje się remontem domu - praca została włożona, ale osiągnięto cel inny niż zakładano. Zaletą jest zapisanie zmierzonych parametrów życiowych pacjenta, jednak nierzadko te zapisy nie powodują żadnego działania. Smuci fakt, że bardzo często odnotowanie wartości ciśnienia tętniczego - 220/120 mm Hg czy stopnia nasilenia bólu w skali NRS - 8 nie wiąże się z działaniem, dopóki pacjent nie doczeka się wizyty u lekarza.
Triage Manchester opiera się na diagramach, według których przydziela się pacjenta do jednej z pięciu grup pilności oznaczonych kolorami:
kolor czerwony (pomoc natychmiastowa),
kolor pomarańczowy (pomoc do 10 minut),
kolor żółty (pomoc do 60 minut),
kolor zielony (pomoc do 120 minut),
kolor niebieski (pomoc do 240 minut).
Nie sposób szczegółowo opisać wszystkich diagramów; niestety, aby stosować ten system triage, należy diagramy dostosować do każdego pacjenta w zależności od jego schorzenia. Obok diagramu podane są kryteria różnicujące, np. opis plamicy, rozsianej wysypki czy rodzaj wydzieliny. Jest to system triage, będący w pierwszym momencie wprowadzania segregacji na pewno łatwiejszy do zrozumienia ze względu na diagramy sporządzone dla najczęstszych objawów//schorzeń. Jednak wskazuje on tylko priorytet danego schorzenia i nie pomaga organizować opieki nad wieloma pacjentami jednocześnie (staramy się uniknąć użycia nasuwającego się określenia "streamować" pacjentów, czyli umieścić ich w określonym nurcie postępowania w SOR). Zasadniczo pacjenci oznaczeni najwyższym priorytetem, czyli kolorem czerwonym, to osoby z upośledzeniem drożności dróg oddechowych, z nieprawidłowym oddechem, we wstrząsie, hipoglikemii, wykrwawiający się lub niereagujący. W diagramach nie ma skonkretyzowanego rozróżnienia z powodu objawów czy parametrów życiowych pomiędzy nadaniem pacjentowi koloru zielonego i niebieskiego; jest to całkowicie zależne od osoby prowadzącej triage. Dodatkowo w niektórych krajach po przekroczeniu zakładanego czasu uzyskania pomocy pacjentowi zwiększa się priorytet (np. pacjent z nadanym kolorem żółtym po upływie 60 minut uzyska kolor pomarańczowy - pomoc do 10 minut). Niestety, to rozwiązanie jest trudne do zastosowania, jeżeli system komputerowy nie jest synchronizowany z priorytetem nadanym w triage.
Ciekawszy system triage stanowi ESI (Emergency Severity Index). Pozwala on nie tylko na nadanie priorytetu pilności udzielenia pomocy, lecz także na szybsze zbadanie pacjentów, którzy będą potrzebowali większej liczby procedur. Jest on bardziej intuicyjny, wymaga dużego doświadczenia w pracy w SOR, ponieważ osoba wykonująca triage, poza oceną ciężkości stanu pacjenta, musi zdecydować, ile różnych procedur (zasobów) (C na rycinie) trzeba u pacjenta wykonać.
Jednocześnie system ten jest bardziej naturalny, ma jedynie jeden diagram. Jego wadę stanowi fakt, że wymaga najbardziej doświadczonych: pielęgniarki lub ratownika medycznego, a w polskich warunkach często na to stanowisko pracy są delegowane osoby z najmniejszym doświadczeniem. Dodatkowo można ten system jeszcze uprościć i oprzeć na postawieniu pytań:
Czy pacjent umiera? Czy ten pacjent powinien być zobaczony przez lekarza jako pierwszy? Czy pacjent powinien leżeć? Czy przyjąłbyś pacjenta na ostatnie wolne łóżko? Czy pacjent powinien zostać obejrzany przez lekarza więcej niż jeden raz?
Odpowiedź twierdząca na powyższe pytania zwiększa priorytet zaopatrzenia pacjenta o 1 poziom w górę od priorytetu piątego, czyli przy trzech odpowiedziach twierdzących pacjent z poziomu piątego jest przenoszony do poziomu drugiego. Oczywiście to tylko uproszczenie, jednak czasem bywa przydatne w sytuacjach wątpliwych.
Problemy z triage'em wewnątrzszpitalnym dotyczą przede wszystkim braku jednolitego systemu - jednocześnie uważamy, że odgórne wprowadzenie jednego, obowiązującego systemu wyrządziłoby więcej szkód niż pożytku. Dodatkowo segregacja medyczna może być dokonywana zarówno przez pielęgniarki, jak i przez ratowników medycznych. Na Zachodzie triage przeprowadzają pielęgniarki i w niektórych przypadkach całkowicie zaopatrują pacjenta, który w trakcie pobytu w SOR nie styka się z lekarzem (chodzi o proste przypadki, np. ból gardła czy stłuczenie przedramienia). W niektórych szpitalach za przeprowadzenie triage'u uważa się zapisanie parametrów życiowych pacjenta.
Pragniemy podkreślić, że triage musi się wiązać z wyciągnięciem wniosków co do priorytetu zaopatrzenia pacjenta. Jego wynikiem musi być określenie pilności przyjęcia, a nie postawienie rozpoznania i skierowanie do konkretnego specjalisty. Złym przykładem triage będzie ocena: "Podejrzenie złamania kości nadgarstka, przekazano do chirurga/ortopedy".
Staraliśmy się zgłębić problemy ratowników medycznych na tym stanowisku i uzyskaliśmy wiele ciekawych wypowiedzi. Oto niektóre z nich: "Nie cierpię przeprowadzać triage!". "Czuję się tu zupełnie nie na miejscu". "Mam wrażenie, że udaję, że się na tym znam".
W czasie edukacji ratowników medycznych brakuje szkolenia z zakresu pracy na tym stanowisku oraz wyjaśnienia zasad działania poszczególnych systemów segregacji medycznej. Ratownicy medyczni muszą się tego uczyć sami, bez pomocy osoby mogącej być ich mentorem. Nie zaskakuje wobec tego niechęć do pracy na tym stanowisku: "Prowadzenie triage'u wydaje mi się nudne". "Czuję się w tej funkcji zamknięty". "Lekarz wydaje mi się zupełnie niezainteresowany tym, co do niego mówię".
Musimy pamiętać, że ratownictwo to pasja i ratownik medyczny wybrał ten zawód właśnie z powodu pasji, której na stanowisku triage'u nie czuje. Nie ratuje się tutaj życia i zdrowia w sposób bezpośredni, mimo że podejmuje się decyzje obarczone dużą odpowiedzialnością. Jedynym sposobem wykrzesania pasji w tej sytuacji jest wspólna praca ratownika medycznego i odbierającego od niego informacje lekarza, który będzie w stanie obieg informacji zamknąć, chociażby poprzez zwrotne poinformowanie ratownika, na co cierpiał pacjent, tudzież dalszą jego edukację dzięki wskazaniu ciekawych klinicznie aspektów danego przypadku. Triage musi rozwijać.
Ratownicy przeprowadzający triage przyznają: "Nie mogę badać pacjenta, bo tu jest zakaz". "Pani doktor nakrzyczała na kolegę, bo założył stetoskop na szyję". "Miałam nieprzyjemności, bo bez pozwolenia podałam pacjentowi lek przeciwbólowy". "Pozostały personel jest niechętny, gdy za dużo robię".
Musimy jasno powiedzieć, że ratownik medyczny ma uprawnienia do badania pacjenta i bez badania nie jest w stanie prawidłowo ocenić jego stanu. Pracując w karetce, wykonuje badanie, co jest uznawane za słuszne - analogiczna sytuacja występuje w szpitalu. Ratownik ma również uprawnienia do podawania niektórych leków, umie je stosować i ponosi odpowiedzialność zawodową za ich zlecenie oraz aplikowanie. Nie odbierajmy mu jego nabytych praw wynikających z zawodu. Dodatkowym aspektem jest bezsens cierpień pacjenta w przypadku, gdyby musiał czekać na zlecenie leku przez lekarza dłużej niż 10 minut. To 10 minut jest przez nas ocenione jako akceptowalne, ale każde przedłużanie bólu pacjentowi to absurd. Archaizmem jest niepodawanie leku przeciwbólowego do czasu zbadania przez lekarza, żeby działanie leku nie zaciemniło obrazu choroby. Ból należy koić tak szybko, jak to jest możliwe. Trzeba jednak pamiętać, że pod zleceniem leku podpisuje się osoba faktycznie zlecająca lek - naganne jest potwierdzanie zlecenia przez lekarza, bo ratownik medyczny podał już dany lek i trzeba uzupełnić wpis.
"Czuję się niepewnie w pracy z dziećmi. Zawsze daję im większy priorytet, bo nikt nie nauczył mnie oceniania ich stanu".
Przy ocenie pacjenta pediatrycznego warto rozważyć wprowadzenie skali wczesnego ostrzegania (PEWS - Pediatric Early Warning Score). Nie trzeba jej znać na pamięć, można użyć darmowego medycznego kalkulatora zamieszczonego w sieci internetowej (na stronie jest wiele ciekawych wskaźników do policzenia poza PEWS; warto poświęcić chwilę na przejrzenie strony):
https://www.mdcalc.com/pediatric-early-warning-score-pews
"Jeśli czeka kilka karetek, nie wiem, kto odpowiada za pacjenta - ja czy zespół karetki? Niby pacjent jest już w SOR, bo po triage'u, ale jeszcze nie jest przekazany przez zespół lekarzowi. Boję się, że coś się stanie i będę miała problemy".
Podział odpowiedzialności nie jest dobry, bo gdzie wszyscy są odpowiedzialni, tam nikt odpowiedzialnym nie jest. Zespół karetki może słusznie czuć się podirytowany, że musi zajmować się pacjentem przyjętym już do SOR, a ratownik wykonujący triage musi dalej pracować na swoim stanowisku. Warto zaufać ocenie triażysty przydzielającemu pacjentowi dany priorytet. Jeśli pacjent ma wysoki priorytet pilności, zostaje szybko przekazany lekarzowi, jeśli niski - zespół karetki nie musi się nim zajmować.
Przekazanie pacjenta bezpośrednio przez ZRM (zespół ratownictwa medycznego) osobie wykonującej triage jest pomysłem równie rozsądnym, co, niestety, niosącym za sobą pewne niedogodności. Według naszych obserwacji kierownik ZRM wykazuje więcej dbałości o przeprowadzenie wywiadu, zabranie z domu pacjenta dokumentacji medycznej, sporządzenie listy zażywanych przez niego leków czy pełniejsze wypełnienie Karty Medycznych Czynności Ratunkowych, gdy przekazuje pacjenta lekarzowi, niż gdy ZRM przekazuje pacjenta osobie wykonującej triage. Pewnie wynika to z kultowego pytania: "Dlaczego do nas?", które z reguły zadawane jest przez lekarza. Uważamy, że często lekarz naprawdę chce poznać więcej szczegółów, aby ułatwić sobie dalszą pracę, niż tylko te, o które ma siłę i czas wypytać triażysta.
"Stresuję się bardzo, bo co chwila ktoś do mnie podchodzi i ma pretensje, że jeszcze nie został przyjęty. Jego gniew skupia się na mnie".
Zdarzyło się nam pracować w miejscu, w którym w dowolnym momencie jakikolwiek pacjent bądź jego rodzina mogli do nas podejść, i - pomimo że byliśmy zajęci, często nachalnie przerywając w pół zdania (pisanego lub mówionego) - zadawać nam różne pytania i oczekiwać odpowiedzi natychmiast. Tak bardzo rozprasza to uwagę, że niejednokrotnie zapomnieliśmy coś zlecić, zapisać, sprawdzić lub byliśmy przekonani, że wyniki badań przeczytaliśmy w całości i nic nie odbiegało od normy. To najprostsza droga do pomyłki, bo nasza praca wymaga niezwykłego skupienia oraz konieczności kojarzenia faktów. Dlatego uważamy za nieodzowne oddzielenie pacjentów i ich rodzin od miejsca, w którym lekarz przeprowadza badanie, zleca badania dodatkowe czy opisuje pacjenta, a triażysta dokonuje segregacji medycznej. Nie wynika to z zarozumiałości, tylko ma chronić przed pomyłką. Wystarczy, że pacjent czy członkowie jego rodziny zgłoszą chęć rozmowy z lekarzem prowadzącym, a pojawi się on w pierwszej wolnej chwili. W razie wystąpienia dodatkowych objawów czy nasilenia obecnych, pacjent jest przecież monitorowany przez pielęgniarkę bądź ratownika medycznego i to im powinien zgłosić niepokojące go dolegliwości. Irytacja pacjentów często wynika z faktu, że nie wiedzą, jaki priorytet został im przydzielony w trakcie triage'u, a informacja o zasadach segregacji medycznej niejednokrotnie umieszczona jest w miejscu niedostępnym dla osób oczekujących na badanie lekarskie. Ważne jest również ustne lub pisemne (do podpisania przez pacjenta) poinformowanie o przewidywanym czasie oczekiwania, co często działa pozytywnie, pomimo obaw personelu.
"Triage dobrze działa, gdy prawie nie ma pacjentów. Jeżeli pacjenci są, to wszystko się sypie".
Niestety, często obserwujemy w pracy taką sytuację - lekarz jest wolny, pacjentów w kolejce mnóstwo, a nie ma kogo zbadać, bo pacjenci nie zostali poddani segregacji medycznej. Niezbędne są tu dwie istotne sprawy: po pierwsze - obecność dodatkowej osoby, która w razie potrzeby wesprze triażystę i podwoi wydajność triage'u, po drugie - przygotowanie planu B.
Plan B musi wynikać z potrzeby chwili. Łatwo się zgodzić ze stwierdzeniem, że triage ma służyć właściwemu i bezpiecznemu ustawieniu w kolejce do lekarza pacjentów, gdy lekarz jest zajęty. Co zatem zrobić, gdy lekarz czy też lekarze są wolni? Rzadko się to zdarza, zatem to nieczęsto stosowany plan B. Można np. odejść od procedury i przejąć pacjenta prosto z poczekalni lub triage'u - nie namawiamy do odchodzenia od procedur, ale do zachowania logicznego myślenia. Oczywiście jeśli to tylko krótka chwila oddechu, warto trzymać się zasad i wykorzystać ten czas na zjedzenie czegoś.
Plan B może być również zastosowany w rzadkich sytuacjach masowego napływu poszkodowanych do SOR, jak miało to miejsce np. po strzelaninie w Las Vegas 1 października 2017 r., gdzie zginęło 59 osób, a 851 zostało rannych. W sytuacji tzw. MCI (mass casualty incident) porażka triage'u będzie oczywista i przewidywalna. Przy zranieniu dużej liczby osób wszystkie osoby zdolne do poruszania się przede wszystkim będą starały się opuścić miejsce zdarzenia i przy użyciu własnego transportu bądź z pomocą innych jak najszybciej dotrzeć do szpitala. Nastąpi to, zanim na miejscu zostanie zorganizowany punkt medyczny mający na celu zaopatrywanie pacjentów. Sytuacja będzie wyglądała w ten sposób, że przed szpitalem utworzy się kolejka karetek i prywatnych samochodów, starających się przekazać poszkodowanych do SOR. Osoby stojące w takiej kolejce, chcąc ratować swoich bliskich, wyjdą z pojazdów i pieszo będą usiłowały dotrzeć do SOR. Widząc to, pasażerowie innych pojazdów również wyjdą, przecież nie będą czekali, skoro z samochodów przed nimi lub za nimi ludzie wyszli i idą do SOR! To spowoduje masywny zalew SOR przez osoby ranne o różnym rokowaniu. Żaden z systemów triage nie jest na to gotowy i w tej sytuacji sobie nie poradzi. Jednocześnie nie można całkowicie zrezygnować z triage'u, bo to spowoduje udzielanie pomocy osobom rannym z długim czasem dekompensacji (tzw. time-until-death, czasem do zgonu, który zależy od wielu czynników, nie tylko ciężkości urazu, ale również stanu zdrowia pacjenta sprzed wypadku - czas ten będzie inny dla dwóch różnych pacjentów z tym samym urazem: jeśli jeden z nich był człowiekiem młodym i zdrowym, a drugi obciążonym niewydolnością krążenia, nerek, anemią i przyjmującym leki przeciwkrzepliwe), a oczekiwanie pacjentów, którzy właśnie ulegają destabilizacji. W takich warunkach najcenniejszym zasobem, który posiadamy, jest czas. Czas, w którym ofiara jest potencjalnie do uratowania. W literaturze źródłowej krajów bardziej doświadczonych w tym zakresie proponuje się zastosowanie triage'u pierwotnego w zdarzeniach masowych w SOR, dzieląc pacjentów na tych:
którzy umrą bez pomocy, którzy nie umrą nawet wobec braku pomocy medycznej.
Tych pierwszych następnie należy podzielić na pacjentów:
aktywnie umierających (natychmiastowy priorytet pomocy - kolor czerwony), którzy zaraz się zdekompensują (bardzo pilny priorytet pomocy - kolor pomarańczowy), którzy zdekompensują się później (pilny priorytet pomocy - kolor żółty).
Sugeruje się, by tej segregacji medycznej dokonywał najbardziej doświadczony lekarz. Bardziej priorytetowe powinno być zaopatrzenie pacjentów na miejscu zdarzenia, jednak z doświadczeń wynika, że najczęściej jest to niemożliwe ze względu na przemieszczanie się rannych oraz stosowaną przez zespół karetki zasadę postępowania "scoop and run" ("ładuj i jedź") zamiast "stay and play" ("zostań i działaj"). Jednocześnie w sytuacji zdarzenia masowego nie proponujemy wykonywania segregacji pacjentów w SOR zgodnie z systemem START.
Wracając do pracy lekarza medycyny ratunkowej: zagraniczne blogi dyskusyjne pełne są porad, co zrobić, gdy lekarz konsultujący bez naszej zgody podejmuje decyzje w stosunku do naszych pacjentów bądź stara się przejąć funkcję lidera w trakcie resuscytacji czy pracy zespołu urazowego. Niektórzy lekarze poproszeni o konsultację (czyli wyrażenie fachowej opinii) samodzielnie zlecają dodatkowe badania lub wręcz wydają dyspozycje dotyczące pacjenta (np. zlecenia leków).
Wszystko, co się dzieje z pacjentem, powinno zostać zlecone przez lekarza prowadzącego, w przeciwnym wypadku może to prowadzić do konfliktów lub nawet szkodzić pacjentowi. Za pacjenta odpowiada jego lekarz prowadzący, a konsultacje są tylko sugestią dalszego postępowania. Również podczas pracy w zespole urazowym to kierownik (lider) zespołu zleca wszelkie działania przy pacjencie. Oczywiście nie chodzi o to, by pozostali lekarze nie mieli własnego zdania, ale żeby swoje uwagi przekazywali każdorazowo liderowi - bowiem to on podejmuje decyzje. Alegorycznym branżowym żartem obrazującym ten problem jest rysunek pokazujący, co widzą lekarze różnych specjalności, patrząc na tego samego pacjenta urazowego. Anestezjologa interesuje oddech pacjenta (myśli o zabezpieczeniu dróg oddechowych). Chirurg widzi brzuch, który trzeba natychmiast zoperować. Ortopeda - złamaną lub amputowaną nogę, którą trzeba natychmiast się zająć. A lekarz ratunkowy widzi całego pacjenta, ze wszystkimi jego wymienionymi powyżej problemami, i musi na chłodno zdecydować, co w jakiej kolejności będzie wykonane, wiedząc, że w zależności od pacjenta ta kolejność będzie różna, a często podejmuje czynności, dzięki którym będzie możliwe działanie innych specjalistów.
Wyobraźmy sobie sytuację opisaną przez Christophera Hicksa i Andrew Petrosoniaka, gdy przywiezionemu do trauma bay pacjentowi z dwiema ranami postrzałowymi klatki piersiowej, niereagującemu na bodźce, anestezjolog podaje fenylefrynę w celu przedintubacyjnej poprawy hemodynamiki i nie informuje o tym kierownika zespołu urazowego. W tej sytuacji lider błędnie ocenia stan hemodynamiki pacjenta, co jest dla niego wysoce niekorzystne. Walczymy przecież o pacjenta i sprawne działanie wszystkich trybów w maszynie jest czymś, nad czym każdego dnia musimy pracować, często poświęcając własne ambicje bądź narażając się na komentarze kolegów po fachu.
Co zrobić, jeśli konsultant zleca coś, co uważamy za kontrowersyjne? Albo jeszcze gorzej - zleci to i dane zlecenie jest w trakcie wykonania?
W SOR lekarzem prowadzącym pacjenta jest lekarz specjalista medycyny ratunkowej (lub inny lekarz pracujący i dyżurujący w SOR) i tylko on może podejmować ostateczne decyzje, często oparte na propozycji konsultującego lekarza innej specjalności z oddziału szpitalnego (w większości szpitali to lekarz specjalista medycyny ratunkowej ma status starszego lekarza dyżuru, nazywanego różnie: czasem lekarzem inspekcyjnym, czasem koordynatorem szpitala, co pozwala ostatecznie zdecydować np. o przyjęciu do szpitala, nawet jeśli konsultant nie dostrzega co do tego wskazań). Oczywiście nie chodzi o wysyłanie pacjenta na blok operacyjny, jeżeli specjalista chirurg nie widzi powodu do operacji, ale o zminimalizowanie ryzyka błędu. Nie wynika to z naszej zarozumiałości - po prostu tylko jeden lekarz prowadzi pacjenta i to właśnie on musi rozważyć opcje terapeutyczne, stąd to ten lekarz ma wydawać zlecenia co do leków czy badań diagnostycznych. Przydatne tu jest stare powiedzenie: "Gdzie kucharek sześć, tam nie ma co jeść". Sytuacja wręcz groteskowa, ale zdarzyła nam się naprawdę: do pacjenta z obrzękiem płuc, po zatrzymaniu krążenia, zaintubowanego, z oddechem wspomaganym respiratorem, o życie którego stoczyliśmy godzinną walkę, po jego wstępnym ustabilizowaniu, gdy zaczynał żywo reagować na ból, podchodzi lekarz konsultant i rozintubowuje go bez porozumienia z lekarzem prowadzącym. Nikogo z konsultantów nie podejrzewamy o złe chęci, wręcz przeciwnie - jednak lekarz prowadzący każdorazowo powinien być stroną w dyskusji i to on podejmuje decyzję. Dlatego w przypadku, gdy zalecenie lekarza konsultującego jest w trakcie wykonania, proponujemy zatrzymać wykonywanie zlecenia do czasu potwierdzenia tej linii postępowania przez lekarza prowadzącego.
Co jeszcze możemy zrobić w sytuacji kontrowersyjnego zalecenia?
Przede wszystkim należy porozmawiać z konsultantem, aby poznać jego tok myślenia, jest w końcu specjalistą w swojej dziedzinie i kontakt z nim może poszerzyć nasze horyzonty.
Być może powinniśmy stwierdzić dyplomatycznie - jeśli to konieczne - że jesteśmy lekarzami prowadzącymi i bierzemy odpowiedzialność za wszelkie decyzje, stawiając na końcu historii choroby pieczątkę, w związku z tym prosimy nie trudzić się wydawaniem poleceń w sprawie naszego pacjenta. Nie chodzi o negowanie zdania kolegi z pracy, przecież z nikim nie chcemy wchodzić w konflikty, nie znamy się na specjalizacji kolegi, to on ma wiedzę będącą wartością potrzebną nam w pracy z pacjentem. Chcemy poznać inny punkt widzenia i zrozumieć takie zalecenia. Przecież konsultant może wiedzieć coś, czego my nie wiemy, co należy do jego specjalizacji, z którą my nie jesteśmy na bieżąco. Jeśli jest na to czas, warto dokonać szybkiego przeglądu literatury pod kątem danego zalecenia, wówczas nasza rozmowa będzie bardziej rzeczowa. Jak wynika z naszych doświadczeń, konsultant to doceni. Warto również przeprowadzić debriefing zespołu, żeby każdy był pewien, w jaki sposób powinny być formułowane zlecenia.
Specyfika naszej pracy wymaga również chwili rozmowy z zespołem przed przywiezieniem pacjenta w stanie ciężkim. Taki briefing, czy też odprawa, znacznie ułatwia pracę, którą za chwilę trzeba będzie wykonać szybko i sprawnie.
Pisząc o chłodnym decydowaniu, płynnie przechodzimy do cech charakteru potrzebnych w medycynie ratunkowej. Zagadnienia te nie są praktycznie poruszane w ramach studiów lub w typowych podręcznikach, a zarazem uważa się je za kluczowe w wyborze specjalizacji przez studenta. Od tego bowiem będzie zależało, czy w wybranej specjalizacji odniesie on sukces, czy też się szybko wypali.
Medycyna ratunkowa jest specjalizacją łatwych czynności, trudnych decyzji i braku czasu.
Istnieje żartobliwy diagram wyboru specjalizacji, adresowany do studentów medycyny - pierwsze pytanie ma służyć ustaleniu, czy zainteresowany jest normalny, czy szalony. Jeśli szalony, kolejne pytanie dotyczy zdolności utrzymania uwagi. Nietrudno się zorientować, że jeżeli ta zdolność jest duża, wynik sugeruje zostanie psychiatrą, a jeśli praktycznie nie istnieje, to proponowany jest wybór medycyny ratunkowej.
W ramach medycyny ratunkowej jesteśmy wielokrotnie zmuszani do podejmowania istotnych decyzji terapeutycznych w bardzo ograniczonym czasie, bez możliwości potwierdzenia przez innych lekarzy słuszności wyboru danej drogi. Słowem: specjalista medycyny ratunkowej musi być decyzyjny. Musi umieć podjąć wiążącą decyzję TU i TERAZ. I być gotowym zmierzyć się później z jej konsekwencjami.
Lekarz, który niechętnie dokonuje istotnych wyborów, a na każdy z nich potrzebuje potwierdzenia od kilku specjalistów i zebrania mnóstwa papierów "dolnoplecochronów", raczej nie znajdzie satysfakcji w pracy w SOR. Co więcej: w krytycznej sytuacji swoim brakiem decyzyjności tylko pacjentowi zaszkodzi. Jeżeli jednak ktoś ma w sobie ową decyzyjność i samodzielność, to nagle medycyna ratunkowa stanie się dużo prostsza i zmieni się w satysfakcjonującą przygodę. Albowiem w medycynie ratunkowej ważniejsze niż umiejętności techniczne (wiedza i zabiegi manualne) są: zdecydowanie w wykorzystywaniu posiadanych zasobów i odporność na stres.
Piszemy o stresie, ponieważ stanowi on nieodłączną część medycyny ratunkowej. Dla jednych może on być destrukcyjny, dla innych będzie zaś solą życia (patrz credo rozdziału), owym zastrzykiem adrenaliny, który napędza i sprawia, że nie widzimy siebie pracujących w przychodni albo tradycyjnym oddziale szpitalnym. Stres jest w medycynie ratunkowej nieuchronny, ale możemy kontrolować jego wpływ na nas. Radzenie sobie z sytuacjami stresowymi, ze strachem, podejmowanie decyzji, a następnie rozładowywanie negatywnych emocji to są konkretne umiejętności praktyczne. Takie same, jak zbieranie wywiadu, osłuchiwanie pacjenta stetoskopem czy analiza EKG. Niestety, tych pierwszych, nietechnicznych umiejętności nie uczy się studentów medycyny. My od kilku lat nie tylko mówimy, że te umiejętności są ważne, ale także staramy się je poznawać, doskonalić i przekazywać innym.
Pragnęliśmy pokazać, czym myślenie specjalistów medycyny ratunkowej różni się od klasycznego lekarskiego myślenia nauczanego na studiach. Trudno powiedzieć, czy z tej specyfiki myślenia wynika odmienność pracy w SOR, czy też praca w SOR wymaga i przyciąga osoby o określonym sposobie patrzenia na świat i specyficznych cechach charakteru. Faktem jest, iż żeby SOR mógł spełniać swoją funkcję, a lekarze tam pracujący nie przeżywali każdego dyżuru jak gehenny, powinni zaakceptować charakterystyczny dla tej specjalizacji sposób myślenia.
Po prostu możemy się pięknie różnić od innych specjalności. I tę różnicę zaakceptujmy.
Piśmiennictwo
1. Hicks C., Petrosoniak A.: The human factor: optimizing trauma team performance in dynamic clinical environments. Emerg. Med. Clin. North Am., 2018 Feb; 36(1): 1-17.
2. Mackway-Jones K., Marsden J., Windle J.: Emergency triage, Manchester Triage Group. Wyd. 3. John Wiley & Sons Ltd., 2014.
2. Komfort robola
Jakkolwiek piękna byłaby strategia, powinieneś od czasu do czasu zerknąć na jej efekty.
Winston Churchill
Wbrew pozorom, nasze starania o optymalizację warunków pracy nie są jałowym wysiłkiem. Ergonomia jest bowiem nauką, jedną z wielu, której nas nie uczono. Nie zwalnia to jednak z pracy nad sobą, zespołem, nad optymalizacją i opanowaniem siebie oraz środowiska pracy. Pracownicy BHP (bezpieczeństwo i higiena pracy) teoretycznie powinni nas uczyć zasad dostosowania się do warunków pracy, minimalizacji zmęczenia, stresu czy stosowania obowiązkowych przerw. O wiele ważniejsze niż odległość w centymetrach krawędzi biurka od komputera (albo kolor pasty do podłogi) jest jednak to, w jaki sposób zorganizujemy sobie pracę.
Definicji ergonomii jest wiele. Oto jedna z nich:
Czynniki ludzkie i ergonomia to zastosowanie psychologicznych i fizjologicznych zasad przy projektowaniu produktów, procesów i systemów. Celem ergonomii jest zmniejszenie liczby błędów, zwiększenie produktywności, poprawa bezpieczeństwa i komfortu, ze szczególnym uwzględnieniem wzajemnych oddziaływań pomiędzy ludźmi a obszarem zainteresowania. (...) czynniki ludzkie i ergonomia są to właściwie synonimy.
Przeczytajcie tę definicję jeszcze raz, uważnie, pamiętając, że w naszym przypadku obszarem zainteresowania, w którym chcemy zmniejszyć liczbę błędów, poprawić efektywność pracy i zwiększyć komfort pracowników, nie jest kształt rękojeści młotka, ale organizacja pracy w SOR.
Sprawność zasad działania całego SOR (systemu) zależy nie tylko od tego, jak ten oddział jest zorganizowany przez dyrekcję i ordynatora szpitala. Na wiele rzeczy mamy bezpośredni wpływ w trakcie dyżuru. Są to z pozoru drobne elementy, ale ich suma w efekcie spowoduje różnicę.
Zacznijmy zatem od superbohatera. Jestem superbohaterem. Mogę wszystko. Jak pokazują badania, dzieci noszące strój Batmana podczas wykonywania jakiegoś zadania intensywniej przykładają się do działań, których rezultaty są lepiej oceniane zarówno przez nich samych, jak i przez innych uczestników eksperymentu. Nie powinno to nikogo dziwić. Gdy czujemy się wyjątkowi, pracujemy lepiej. Dodatkowo łatwiej podjąć decyzje, dystansując się do siebie i patrząc na problem choćby z perspektywy Batmana: "Co on by zrobił w takiej sytuacji?". Nie namawiamy nikogo do radzenia sobie modo Batman z nałogowymi alkoholikami masowo spływającymi do SOR w piątkowe noce, ale do poświęcenia nieco uwagi sobie i zespołowi.
Jeśli członek naszego zespołu jest w czymś dobry, naszą rolą jako lidera jest rozniecić jego nadzwyczajne moce. Odkryć w nim superbohatera i najlepiej otwarcie o tym powiedzieć zespołowi. Zapewniamy, że w zespole SOR prawie każdy będzie miał takie moce, a odkrycie ich usprawni pracę całego zespołu. Niepozorny sanitariusz może być skarbnicą wiedzy o szpitalu i innych oddziałach, cicha pielęgniarka - cudownym remedium na podenerwowanie pacjenta. Nasz rezydent może mieć wprawione oko w ocenie obrazów ultrasonograficznych. Skromny ratownik będzie pracował za trzech, a robiąca dużo szumu pielęgniarka będzie naszą tajną bronią, gdy dyplomacja zawiedzie...
Każdy ma supermoc. Jaka jest twoja? Jakie są moce ludzi, z którymi pracujesz? Poznaj je... i wykorzystaj w dobrym celu.
Pracując w wykształconym zespole, dzielmy się zadaniami. Pamiętamy szok i niedowierzanie, gdy w czerwcu 2017 r. w Berlinie podczas konferencji SMACC Ashley Liebig oznajmiła zebranym: "Doctors don't rule the resus" - "Lekarze nie rządzą resuscytacją". Przemyślenie tematu zajmuje trochę czasu. To jedna z tych rzeczy, które trzeba zrozumieć, by ją przyjąć. Jeden z ratowników podczas rozmowy na zupełnie inny temat powiedział: "Chcę przejmować resuscytację pacjenta od zespołu karetki, bo jestem w tym dobry. Lekarz w tym czasie będzie mógł wykluczyć odwracalne przyczyny zatrzymania krążenia, pomyśleć...".
Nie słyszał Ashley Liebig i nie widział, że pojawia się coraz więcej głosów sugerujących zmiany podczas resuscytacji.
W ciągu ostatnich kilkunastu lat resuscytacja krążeniowo-oddechowa zawsze wyglądała w ten sposób, że lekarz pilnował pętli resuscytacji. Często przy braku sprzętu do automatycznej kompresji klatki piersiowej to lekarz wykonywał masaż serca, zmieniając się co jakiś czas z innym, pełnym chęci członkiem zespołu. I nagle przychodzi olśnienie: gdzie w tej sytuacji jest miejsce na wykluczenie odwracalnych przyczyn krążenia? I jak trudno zaplanować, co robimy poza pętlą, gdy musimy masować i pilnować każdych 2 minut! Znacznie łatwiej oddać Bogu co boskie, a cesarzowi co cesarskie.
Ratownicy i pielęgniarki ratunkowe są świetnie wyszkoleni w prowadzeniu resuscytacji i mogą z pełną odpowiedzialnością idealnie ją poprowadzić. Są naprawdę profesjonalni. Pilnują czasu z zegarkiem w ręku i znają wszelkie wytyczne. W tym czasie lekarz może działać na innym froncie tej samej wojny -
z powodzeniem wykluczać odwracalne przyczyny zatrzymania krążenia, wydawać zlecenia poza pętlą resuscytacji, skontaktować się z ewentualnymi konsultantami, pobrać krew na gazometrię tętniczą, wykonać badanie ultrasonograficzne itd. W większości przypadków systemy komputerowe zmuszają lekarza do opuszczenia pomieszczenia, w którym jest pacjent, w celu zlecenia np. badań krwi. Jeśli obawiacie się przekazania resuscytacji ratownikowi medycznemu czy pielęgniarce, zróbcie eksperyment: idąc zlecić badania krwi, wydajcie konkretnej osobie określone polecenie: "Dominiku, pilnuj pętli, działaj zgodnie z wytycznymi resuscytacji. Idę zlecić badania".
Rozwijanie umiejętności wszystkich członków zespołu zawsze jest korzystne.
Duże zainteresowanie ultrasonografią widoczne jest nie tylko wśród lekarzy ratunkowych, ale również wśród ratowników medycznych. Mając w zespole dodatkowe osoby posługujące się z zamiłowaniem USG, czasem można ustrzec się błędu. Znamy przypadek, w którym ratownik medyczny na stanowisku triage postanowił przećwiczyć badanie e-FAST pomimo braku wskazań. Wykonał je u pacjentki upojonej alkoholem, która była pozostawiona w SOR do obserwacji. Uwidoczniony przez niego wolny płyn w jamie otrzewnej zmienił zaplanowane u tej pacjentki postępowanie medyczne.
Na stanowisku triage ratownik medyczny może wykorzystać aparat ultrasonograficzny również przy określaniu priorytetu np. w duszności (która jest przecież odczuciem subiektywnym) - znalezienie cech odmy opłucnej, licznych artefaktów linii B, mogących przemawiać za niewydolnością krążenia, czy uwidocznienie zwątrobienia miąższu płuc przemawiającego za ich zapaleniem pozwoli wymiernie potwierdzić podstawy duszności. Podobnie przy bólach brzucha: uwidocznienie zastoju moczu w układzie kielichowo-miedniczkowym nerki ułatwia podjęcie ratownikowi medycznemu decyzji przy wyborze leczenia przeciwbólowego oraz nada pacjentowi odpowiednią kolejność zaopatrzenia. Warto pamiętać, że każde przyłożenie głowicy do ciała pacjenta to doświadczenie i nauka, które rozwijają, nawet jeśli nie uda się nam sprecyzować konkretnych wniosków.
Przyłożenie głowicy przez lekarza powinno być obowiązkowe w przypadku każdego urazu u pacjenta (może poza urazami izolowanymi, jak np. przytrzaśnięcie palca przez drzwi czy stąpnięcie na wygiętą stopę - tu decyzja należy do nas, nie jest to wówczas badanie obligatoryjne). Rezultaty badania czasem zaskakują. Pamiętamy starszą pacjentkę, która upadła na pośladki, porządnie je sobie siniacząc, jednak w badaniu e-FAST uwidoczniono u niej odmę opłucnej (pewnie upadając, nabrała, przestraszona, dużo powietrza do płuc i część siły uderzenia została przeniesiona na płuca jak na nadmuchaną papierową torebkę). Dlatego wykonanie badania e-FAST powinno być naszym świadomie wyrobionym nawykiem.
Dobrze wykształcony ratownik czy pielęgniarka, mogący samodzielnie wykonywać wiele czynności i dzielić się znalezionymi u pacjenta objawami, to nasze wsparcie. Dbajmy o ich rozwój i szukajmy dla nich takiego miejsca w strukturze SOR, aby mogli swoje umiejętności wykorzystywać jak najpełniej i zgodnie z posiadanymi uprawnieniami zawodowymi.
LECZENIE PACJENTA TO ZBYT SKOMPLIKOWANA SPRAWA,
żeby mogła to robić jedna osoba.
Aby zespół mógł działać sprawnie, nie wystarczą same deklaracje - wszyscy muszą się wzajemnie do siebie dostosować. Istnieje kilka uniwersalnych zasad ułatwiających takie dopasowanie się, a co za tym idzie - umożliwiających sprawne działanie zespołu. Kiedyś podpatrzone na umieszczonej w miejscu pracy tablicy, przemyślane i rozwinięte przez nas. Warto poświęcić kilka chwil, by stworzyć własną tablicę. Po pierwsze - komunikacja!
Uniwersalne zasady ułatwiające pracę:
Naucz się imion współpracowników: pielęgniarek, ratowników, sanitariuszy, salowych, nawet osób, które sprzątają, i dziękuj im - niech wiedzą, że widzisz i doceniasz ich pracę, przecież pobrudzona krwią podłoga sama się nie posprzątała... Dziękując im po imieniu (można użyć formy grzecznościowej pani/pan), zapewniasz wszystkim lepszą atmosferę i szybsze wykonanie zadania następnym razem. Nie chodzi o spoufalanie się, bo to może zaburzyć profesjonalizm - lepiej wydaje się polecenia i egzekwuje ich wykonanie, gdy pozostaje pewien dystans. Ale w sytuacji, która wymaga szybkiego działania, znajomość imion pozwoli łatwo wydać polecenie konkretnej osobie:
"Aniu, pobierz krew, trzy probówki plus grupa krwi". Taki konkretny zwrot będzie skuteczny, a rzucone:
"Czy może pani pobrać krew na wszystkie badania?" raczej pozostanie bez odpowiedzi. Nie zajmuj się pacjentem w ciężkim stanie w pojedynkę - poproś o pomoc współdyżuranta, zespół czy bardziej doświadczonego lekarza. Medycyna ratunkowa to działanie zespołowe! Masz wątpliwości, poproś o opinię jeszcze kogoś. Nie oceniaj pacjentów - masz im pomóc, a nie ich oceniać. Przyjechali z wypadnięciem macicy (obecnym od 10 lat) akurat o 2.00 w nocy? Nie ma sensu wchodzenie w jakąkolwiek dyskusję, tylko się zdenerwujesz i narazisz na pisemną skargę: "Nie sądź, a nie będziesz sądzony". Nie rozumiesz konsultanta - porozmawiaj z nim, wyrób sobie własne zdanie, ale postaraj się w rozmowie rozwiać swoje wątpliwości, zanim skrytykujesz go przy zespole. Peter Rosen: "Nikt nie obudził się dzisiaj z postanowieniem zniszczenia twojego dnia". Szczęście to kwestia wyboru. Uśmiechnij się, bądź nastawiony pozytywnie. Nikt nie oczekuje, że będziesz znał odpowiedzi na wszystkie pytania, ale wymaga się od ciebie, abyś był w 100% wiarygodny w tym, co robisz (wiesz) i czego nie robisz. Nigdy, przenigdy nie kłam! Jeśli czegoś nie wiesz bądź po prostu zapomniałeś coś zrobić, powiedz to od razu, bo trzeba znaleźć wyjście. Kłamstwo i tak się wyda. Jeśli o czymś zapomniałeś bądź chcesz się czegoś nauczyć, choć to nie należy do twoich kompetencji, śmiało pytaj członków zespołu, oni też będą ciebie pytać i dopingować do rozwoju. Poczują się częścią grupy, a nie wyrobnikami od mniej istotnych czynności. Poza tym, aby wszystko w sytuacji kryzysowej mogło zadziałać, oni także muszą znać tok naszego myślenia (np. w "trudnych" drogach oddechowych będą działali zgodnie z algorytmem Vortex, jeśli go znają, i niejako konieczność zastosowania chirurgicznych metod udrożnienia dróg oddechowych stanie się bardziej naturalna, niż gdybyśmy mieli forsować jakieś rozwiązanie). Informuj zespół o tym, co chcesz zrobić.
Polecamy wykład:
https://www.youtube.com/watch?v=GFX_tocJShA&t=1041s
Nie bądź arogancki - nie raz się pomylisz i pewnie zespół nie raz uratuje ci skórę.
Obejrzyj wykład Johna Hindsa. Zobacz zdjęcie na filmie dokładnie w 11 minucie i 00 sekundzie. Batman nie podejrzewał, co zrobi Superman. Stąd strach, zaskoczenie, paraliż działania i może nawet koszmary senne. Nikt nie mówi, że Superman robi źle (nie oceniamy) i pewnie Batman by się z nim zgodził... ale nie spodziewał się tego... Jeśli zespół będzie wiedział, co planujesz zrobić, w krytycznej chwili nie będzie wyglądał jak Batman.
Pamiętaj o jedzeniu i piciu wody w pracy, bo inaczej nie starczy ci sił w najmniej odpowiednim momencie. Mózg potrzebuje glukozy, a ciało wody. Nigdy nie zapominaj, jakim wielkim przywilejem i jaką odpowiedzialnością jest fakt, że ludzie, którzy cię nie znają, proszą cię o pomoc w najgorszym dniu swego życia.
Wymienione zasady dotyczą wszystkich członków zespołu, niezależnie od zajmowanego stanowiska/pozycji w hierarchii. Co więcej, uważamy, że im wyższe stanowisko osoba zajmuje, tym ważniejsze staje się przestrzeganie zasad ("Przykład idzie z góry", "Ryba psuje się od głowy"). Osoby na eksponowanych (jak sama nazwa wskazuje) stanowiskach są stale obserwowane i oceniane przez innych członków zespołu, znajdujących się na niższych szczeblach w hierarchii. Jednocześnie władza upaja i osoby zajmujące coraz wyższe stanowiska często zaczynają innych ludzi traktować z góry i lekceważyć obowiązujące normy oraz reguły. Łamanie głoszonych zasad będzie źle odbierane, spowoduje utratę autorytetu, będzie demoralizowało zespół i osłabiało jego skuteczność, albowiem"pycha kroczy przed upadkiem". Dlatego tak ważne jest, aby samemu przestrzegać zasad, których stosowania oczekuje się od innych, i być liderem poprzez dawanie dobrego przykładu.
W pracy często zdarzają się sytuacje trudne, skomplikowane, stresujące, wręcz obezwładniające. Każdorazowo należy przyjąć jakąś strategię w postępowaniu z pacjentem.
Im bardziej skomplikowany jest przypadek, tym strategia wydaje się bardziej nieosiągalna. Im bardziej w podejściu do pacjenta skupimy się na jego poszczególnych narządach ("dzielimy go na narządy"), tym bardziej się zagubimy (jak spacerując po labiryncie od narządu do narządu). Jeśli skomplikowany przypadek potraktujemy jako skomplikowane zdarzenie, to jakże łatwo możemy być niepewni swego działania.
W różnych dziedzinach: w matematyce, ekonomii czy inżynierii stosuje się uproszczenia. Po prostu łatwiej zapisać liczbę 910 niż liczbę 3 486 784 401, choć są sobie równe. Uproszczenie często zmusza do wyjścia poza utarte ścieżki myślenia, jednak można wyrobić w sobie korzystne nawyki czy stosować checklisty. Musimy dokonać uproszczenia, żeby zmniejszyć liczbę zmiennych, które ograniczają wydolność procesora (mózgu).
"Dream big. Plan simple". UPRASZCZAJ...
Jednym ze sposobów opanowania trudnej, chaotycznej sytuacji i przekształcenia jej w skoordynowane działanie jest podzielenie zadania na mniejsze etapy. To tak, jak prowadzenie samochodu w nocy - nie musimy widzieć całej drogi, wystarczy, że widzimy najbliższe kilkadziesiąt metrów i wiemy, jaki jest cel podróży. Na każdym etapie należy zadać sobie pytanie: Czego pacjent potrzebuje w tej chwili?
Czasem trzeba rozwiązać inny problem pacjenta, zanim będzie można pomóc w tym, co zagraża jego zdrowiu bądź życiu. Dzieje się tak np. w sytuacjach, gdy pacjent jest pobudzony i krwawi aktywnie z dowolnego miejsca. Próba zatamowania krwawienia skończy się prawdopodobnie porażką, bo walczący i agresywny człowiek będzie nam cały czas przeszkadzał. Czego pacjent potrzebuje w tej chwili? Uspokojenia. Po uspokojeniu pacjenta dowolnymi metodami (słownie lub farmakologicznie - jak szybciej się uda?), można już skutecznie zatamować krwawienie, czyli rozwiązać właściwy problem.
Jeżeli pacjent jest w ciężkim stanie, każdorazowo po rozwiązaniu jednego problemu ponownie ustalamy priorytety i działamy zgodnie z nimi. Czasem możliwe jest zaplanowanie kilku kroków do przodu, np. transportu do pracowni tomografii komputerowej - wówczas można wyznaczyć jedną osobę z zespołu, aby zaczęła przygotowywać pacjenta do transportu. To podobne działanie, jak podejście trzech kroków (NA MIEJSCE - GOTOWI - START) do chirurgicznych metod udrażniania dróg oddechowych przy działaniach z wykorzystaniem Vortexu.
PROWADŹ ZESPÓŁ O KROK PRZED PACJENTEM.
A co zrobić, jeśli jest problem z zespołem? Panuje chaos, ludzie nie słuchają siebie nawzajem, widzisz, że niektórzy kręcą się bez celu, potrzebują superbohatera - lidera. Lider pomaga zespołowi podążać w jednym kierunku poprzez głośno wypowiadany plan działania na każdym z etapów. Nie jest to łatwe, jednak można to ćwiczyć, wyrabiając w sobie ten nawyk. Ma to również tę zaletę, że gdy zespół wie, jaki jest wspólny plan i podąża za naszymi myślami, może wykazać się inicjatywą, zaproponować nowe rozwiązanie lub działanie, o którym nie pomyśleliśmy. Jeśli pracujemy przy politraumie, członek zespołu może zaproponować np. zatelefonowanie do laboratorium w celu sprawdzenia, czy pacjent miał kiedykolwiek w tym szpitalu oznaczoną grupę krwi.
Każdorazowo, wraz ze zmniejszeniem chaosu, rośnie liczba możliwych do wykonania zadań. Dlatego ustalaj priorytety i głośno wypowiadaj plan działania.
Jednym ze sposobów zmniejszenia chaosu jest briefing zespołu po odebraniu informacji o transporcie pacjenta w ciężkim stanie. Zależnie od sytuacji briefing pozwoli na podział zespołu na podzespoły, np. zespół do zabezpieczenia dróg oddechowych, zespół do drenażu klatki piersiowej czy unieruchomienia miednicy. Dzięki briefingowi można nabrać do strzykawek konkretnych leków przydatnych w tym przypadku, naprawdę jest to duża oszczędność czasu po przywiezieniu pacjenta. Ważne, by w sposób przemyślany planować zadania jeszcze przed pojawieniem się pacjenta.
Jeśli uzyskamy informację, że za 3 minuty do SOR dowieziona zostanie 14-latka z reakcją anafilaktyczną, saturacją 60%, bez próby intubacji, mamy 3 minuty na zebranie zespołu, przygotowanie miejsca i ewentualnego sprzętu. Do konkretnych osób kierujemy określone polecenia i głośno wypowiadamy plan działania. Na przykład obieramy strategię, że podamy pacjentce tlen w dużym przepływie oraz leki i zobaczymy, jak się będzie kształtowała sytuacja przez najbliższe kilka minut (z przygotowanymi lekami do intubacji w razie potrzeby). Nasze założenia i tak zweryfikuje badanie pacjenta w momencie przekazania go, jednak plan działania pozwala w pierwszej kolejności na przygotowanie zasobów, ale również jest sposobem na oddalenie od siebie stresu przed przybyciem pacjenta.
Informacja, że za 8 minut przywieziony zostanie pacjent ze zmiażdżeniem miednicy. Nic więcej nie wiadomo, bo zespół nie przekazał pełnego raportowania, dzwonił dyspozytor.
Co szykujemy?
Standardowo (bez wchodzenia w szczegóły, bo chodzi o wyrobienie w sobie nawyku)
Trauma bay z włączonym respiratorem i założonymi sztucznymi płucami lub rękawiczką.
Włączony monitor z przypiętymi już samoprzylepnymi elektrodami do kabli (by szybko je przykleić do pacjenta), pulsoksymetrem, końcówką do pomiaru temperatury głębokiej, optymalnie kapnograf.
Włączony aparat ultrasonograficzny, ustawiony tak, by można go łatwo przyciągnąć do prawego boku pacjenta, gdy ten już będzie, żel od razu na głowice (stanowi to także test, czy żel jest i nie trzeba go będzie szukać).
Ogrzewacz do płynów - wrzucić 2 × 500 ml krystaloidów na 45°C (zanim spłyną, temperatura spadnie.
Coś do przykrycia pacjenta - najlepiej i koc, i coś do czynnego ogrzewania ciepłym powietrzem.
Podstemplowane zlecenia na: oznaczenie grupy krwi, wykonanie próby krzyżowej, gazometrię tętniczą oraz pozostawienie jednego pustego zlecenia.
Probówki do pobrania krwi, ewentualnie na wymianę z zespołem ratownictwa medycznego, jeśli pobrał krew na miejscu i może nam ją przekazać.
Probówkę do pobrania gazometrii tętniczej z igłą i gazikami nasączonymi środkiem odkażającym.
O co zadbać poza tym, skoro wiemy, że pacjent ma zmiażdżenie miednicy? Będzie bardzo krwawił ze złamań, czyli należy przygotować
Stabilizację miednicy albo chociaż prześcieradło.
Leki przeciwbólowe - do rozważenia przez lidera; jeśli nie ma informacji, że pacjent coś dostał, to może od razu nabrać morfinę i fentanyl? Leki koniecznie muszą być w trauma bay, a nie w szkatułce na drugim końcu SOR czy dwa pokoje dalej.
Kwas traneksamowy 1 g nabrany do strzykawki 20 ml (uzupełnienie 0,9% NaCl) - podamy, aby zmniejszyć krwawienie.
Dodatkową rękawiczkę, żeby była pod ręką, i wazelinę, by wykonać badanie per rectum, bo może będzie krew w odbytnicy albo urwana prostata.
Cewnik do pęcherza moczowego, bo może będzie pęknięty, jeśli w chwili zmiażdżenia był wypełniony
.Igłę w zasięgu ręki lidera, żeby ukłuł kończyny dolne pacjenta, bo może nie będzie w nich czucia przy uszkodzeniu kręgosłupa?
Należy także zastanowić się, czy podstawiony wózek będzie dla pacjenta odpowiedni. Może jest uszkodzony? Może blokada kółek puszcza? Odpowiedniejszy będzie taki sterowalny, bo na sto procent będzie potrzebna diagnostyka obrazowa. Nie chcemy biegać, gdy pacjent już będzie na miejscu. Wszystko powinno być pod ręką.
Członkowie zespołu wiedzą, co szykujemy, więc należy od razu wyznaczyć role: "Ewa, podłączysz pacjenta pod monitor, zmierzysz ciśnienie, saturację, to twoje wstępne zadania, pamiętaj, trzy". "Damian, przykryjesz pacjenta i pobierz od razu krew". "Jonasz, weźmiesz dane pacjenta i zadbasz, by od razu były wpisane w system, to bardzo ważne".
Drugiemu lekarzowi możemy powiedzieć: "Gdy będę badał, ustabilizuj kręgosłup szyjny pacjenta, potem od razu pobierz krew na gazometrię tętniczą i niech od razu ją wykonają".
JESTEŚMY PRZYGOTOWANI.Resztę koordynuje lider.
Odbieramy wiadomość, że za 10 minut zostanie przywieziony pacjent zraniony piłą kątową (rana pachy prawej oraz klatki piersiowej); jego ciśnienie to 80/50 mm Hg. Nie jest zaintubowany.
Co szykujemy?
Oczywiście potrzebny jest zestaw standardowy z poprzedniego przykładu; można tu nie uruchamiać respiratora, bo w pierwszej kolejności nie będzie potrzebny, nawet jeśli u pacjenta będzie się rozwijać niewydolność oddechowa. Jeżeli ma ranę klatki piersiowej, to niewydolność oddechowa najprawdopodobniej będzie wynikała z odmy opłucnej, a pacjenta z odmą nie można wentylować respiratorem, bo w trybie natychmiastowym odma dopełni się (respirator wepchnie tam powietrze szybciej, niż by się samo dostało przy normalnym oddechu pacjenta) - dlatego priorytetem będzie szybkie zdiagnozowanie i odbarczenie ewentualnej odmy.
Co jeszcze można przygotować?
Kwas traneksamowy, żeby zmniejszyć krwawienie. Stoliczek z jałowym zestawem do szycia z jałowymi: suchymi i namoczonymi w Octenisepcie. Może na stoliczku obok warto też przygotować zestaw do drenażu, tak by można go było szybko otworzyć i wykorzystać, a nie szukać po szafkach, a także strzykawkę z 0,9% NaCl (najwyżej tę strzykawkę wykorzysta się do popchnięcia podawanych leków).
Dzielimy się pracą: "Michał, ja zadbam o stan ogólny pacjenta, a ty od razu zabezpiecz rany". "Dominik, będziesz pracował z Michałem".
Reszta - podobnie jak poprzednio. Przydzielamy konkretne zadania i czekamy na rozwój sytuacji. Lider wyznacza role w trakcie całego postępowania z pacjentem.
Przed przyjęciem pacjenta warto wykorzystać przydatną funkcję tzw. checklist. Checklista ma zapewnić użycie przez nas minimum wysiłku potrzebnego do wykonywania danej czynności. Nie zastępuje myślenia, ma ułatwić koncentrację na innych sprawach. Wynika to ze skłonności ludzi do pomijania jakichś kroków, nawet jeśli kroki te są doskonale znane.
Przykładowa checklista używana przed przyjazdem pacjenta z politraumą:
Checklista ma zapewnić użycie przez nas minimum wysiłku potrzebnego do wykonania danej czynności. Wynika to ze skłonności ludzi do pomijania jakichś kroków, nawet jeśli kroki te są doskonale znane. Nie zastępuje myślenia, ma ułatwić koncentrację na innych sprawach. Myślenia potrzebujemy, by nasze działania były jak najlepsze. Pilot przed lądowaniem sprawdza z checklistą, czy wszystko zostało wykonane, ale samo lądowanie zależy od jego koordynacji ruchowej, doświadczenia i warunków otoczenia - checklista nie wykonuje za nas procedury, nie wymusza określonego działania, nie wyłącza myślenia.
Brak checklisty można porównać do pójścia do sklepu bez listy zakupów - wiemy, co mamy kupić i co chcemy ugotować, ale najczęściej o czymś zapominamy. Jeśli zapomnimy kluczowego składnika, potrawa może się nie udać. Niestosowanie checklisty czy listy zakupów nie jest złe, po prostu wymaga od nas więcej wysiłku. Przenosząc to na grunt medycyny - czasem, w sytuacjach ostrych czy rutynowych, może zabraknąć czegoś lub kogoś, o czymś zapomnimy, za każdym razem może to być coś innego. Checklista pomaga w przypomnieniu o tym.
Jednakże checklista nie może zawierać 50 pozycji, które musimy sprawdzić przed interwencją/pojawieniem się pacjenta, bo zwyczajnie nie zdążymy tego zrobić. Może w innej specjalizacji, gdy jest więcej czasu, taka wielopunktowa checklista będzie odpowiednia, ale w medycynie ratunkowej z założenia pacjenci w ciężkim stanie tego czasu nie mają. W skomplikowanym procesie działania niektóre kroki są niemożliwe do pominięcia, więc nie ma sensu ich zawierać w checkliście.
Żartobliwym przykładem może być sprawdzenie, czy jest pacjent - a przecież braku pacjenta nie da się nie zauważyć...
Dlaczego warto pracować z checklistą? Bo przy rozsądnej checkliście nie zmęczymy się. Korzystamy z checklist w myślach, ale to dłużej trwa i zużywa glukozę potrzebną neuronom. Nie da się przecież pracować non stop na wysokich obrotach, mózg ma określony czas maksymalnego wysiłku, tak jak nasze mięśnie. Checklista to narzędzie mające nam pomóc. Niewielu z nas zdaje sobie sprawę, że w codziennej pracy używana jest checklista mycia rąk powieszona nad zlewem.
Jednocześnie powinniśmy sprawdzać pozycje z checklisty w sposób świadomy - naprawdę sprawdzać, a nie odhaczać. To wymaga również koordynacji pracy. Ustalenia, kto czyta, kto sprawdza, a kto wykonuje. My możemy czytać, ratownik czy pielęgniarka może sprawdzać, ale musimy zwrotnie kontrolować, czy zadanie zostało wykonane. Na przykład jeśli jest podpunkt: "Odkręcić przepływ tlenu", a osoba sprawdzająca powiedziała, że jest, ale nie odkręciła pojemnika z tlenem, musimy zatrzymać sprawdzanie listy i sprawdzić ją od początku.
A jeśli nie mamy checklisty? Sporządźmy własną listę, dopasowaną do naszego miejsca pracy i zadań - ponieważ niezwykle ważne są okoliczności użycia checklisty. Checklista stosowana przed planowym zabiegiem operacyjnym, z przedstawieniem się z imienia i zaznaczeniem strony operacji, nie będzie miała zastosowania w nagłym zabiegu w SOR. Tworząc checklistę, należy przemyśleć mogące wystąpić zagrożenia i choćby częściowo się do nich przygotować. Nie powinno być tu miejsca na dyskusję w stylu: czy to, co szykujemy, jest potrzebne, czy nie. Jednocześnie mogą być punkty pozwalające zespołowi się wypowiedzieć. Wykazano, że jeśli członkowie zespołu mogli poinformować o swoich obawach, to chętniej w trakcie pracy zgłaszali pojawiające się problemy, proponowali rozwiązanie, a nade wszystko przyjmowali część odpowiedzialności za przebieg działań. Badacze z Johns Hopkins nazwali to zjawisko "activation phenomenon" - fenomenem aktywacji.
Umożliwienie poszczególnym osobom z zespołu aktywnego udziału już na poziomie briefingu, a nie tylko wymaganie wykonywania poleceń, aktywuje poczucie jedności z zespołem i nasila chęć optymalizacji wszystkich działań. Dlatego czasem warto przemyśleć umieszczenie "activation phenomenon" w swojej checkliście.
Zdanie, które może przynieść najwięcej szkody, a które pojawia się w naszej głowie i w głowach członków naszego zespołu, brzmi: "To nie jest mój problem". Powoduje ono bierność, nawet jeśli ktoś ma pomysł na wyjście z danej sytuacji//problemu, i dlatego należy z takim nastawieniem walczyć.
Jaka ma być idealna checklista? Prosta, krótka, czytelna, z jednoznacznymi, treściwymi określeniami, skrócona do niezbędnego minimum. Nie może zawierać fraz w stylu: "Upewnij się, że twoje postępowanie jest optymalne", bo są one zbyt ogólnikowe. Pomijamy wszystkie niepotrzebne kroki ("Pacjent? Jest".). Ustalono, że jeśli sprawdzenie checklisty trwa dłużej niż 90 sekund, to staje się ona rozpraszaczem, który odciąga uwagę zespołu od innych ważnych spraw i powoduje, że sprawdzający odruchowo zaczynają skracać punkty kontrolne lub je pomijać. Skuteczna checklista zawiera kilka-kilkanaście punktów i mieści się na jednej stronie kartki (którą zdarzyło mi się nosić złożoną w kieszeni fartucha).
Każda checklista powinna być sprawdzona w praktyce - nie każda bowiem nadaje się do wdrożenia we wszelkich warunkach. Wspomniani powyżej badacze z Johns Hopkins wprowadzili przedstawianie się z imienia członków zespołu przed zabiegami operacyjnymi, co znacząco zwiększyło aktywację zespołu. Jest to rewelacyjny pomysł do wprowadzenia w dużym szpitalu, przy pracy za każdym razem w innym, nieznanym sobie zespole. W polskich realiach zazwyczaj znamy ludzi, z którymi pracujemy, więc przedstawienie się nie jest obligatoryjne i trudno je ujmować w checkliście, jako że ten punkt nie należy do "the killer items" - punktów, których pominięcie może okazać się skrajnie niebezpieczne (a przecież tylko takie punkty chcemy ująć w naszej checkliście). Poza tym wszyscy czuliby się głupio, przedstawiając się, więc pominą ten punkt. Może zatem lepiej od razu takie punkty wykreślać? Sugerujemy jednak, że jeśli pracujemy w jakimś zespole po raz pierwszy lub nie wszystkich członków zespołu znamy, warto zaproponować powiedzenie głośno swoich imion, motywując to ułatwieniem sobie pracy za chwilę (np. gdy przyjedzie pacjent bądź gdy pojawi się problem). Sprawdzanie checklisty w swoim środowisku pracy powinno zajmować 60-90 sekund, poza ewentualnymi pytaniami otwartymi na koniec (np. "Czy ktoś ma jakieś obawy?").
Przy przygotowaniu checklisty (zgodnie z hasłem: "Bądź bohaterem w swoim SOR i przygotuj checklistę") musimy się zdecydować, który jej rodzaj wybrać:
?? typ Do-confirm, czyli Zrób-potwierdź,
?? typ Read-do, czyli Przeczytaj-zrób.
Proponujemy jak najczęstsze korzystanie z checklist pierwszego typu, ponieważ zapewnia to zespołowi więcej elastyczności w działaniu, pomysłowości i nie osłabia inicjatywy. Listy drugiego typu przydają się np. podczas mycia rąk, gdy mamy stosowną checklistę stale przed oczami.
Wprowadzanie checklist wywoływało często opór środowiska lekarskiego, które obruszało się, że przypomina mu się o dobrze znanych sprawach. Jednak skuteczne checklisty dały spektakularne wyniki i uświadomiły zespołom, jak często udało się uniknąć błędów, że stanowią obecnie dla niektórych conditio sine qua non bezpiecznej pracy. Warto wspomnieć chociażby o checkliście prewencji zakażeń linii naczyniowych przy zakładaniu wkłucia centralnego, bo przecież to częsta procedura w SOR, a mianowicie:
Umycie rąk mydłem. Umycie skóry pacjenta chlorheksydyną. Sterylne obłożenie całego pacjenta. Użycie maski, czepka, jałowego fartucha i rękawiczek przez operatora. Sterylny opatrunek na wkłucie - niezwłocznie po jego dokonaniu.
Ta prosta checklista zmniejszyła 10-dniową liczbę zakażeń linii naczyniowych z 11 do 0% (przez 15 miesięcy zaobserwowano tylko 2 zakażenia wkłucia centralnego, co zapobiegło 43 infekcjom, 8 zgonom i pozwoliło zaoszczędzić 2 miliony dolarów).
Posłużmy się teraz przykładem checklisty w ramach przygotowania do szybkiej intubacji.
Są checklisty mające 13 pozycji i takie liczące 48 pozycji. Jak myślicie, którą z nich zaprojektował praktyk, a którą nadzorujący teoretyk? Którą z nich zespół ma szanse rzetelnie sprawdzić, a którą z dużym prawdopodobieństwem omiecie wzrokiem bez świadomego sprawdzenia? Aby zespół chciał (i mógł) zastosować checklistę, musi być ona odpowiednio krótka i zbudowana w taki sposób, aby ludzie mieli poczucie, że rzeczywiście zwiększa bezpieczeństwo pracy.
Istnieje kilka trików, które można zastosować, aby przygotować krótką checklistę.
Sprawdzenia części pozycji można dokonać wcześniej, zanim będzie wezwanie lub do sali resuscytacyjnej zostanie przywieziony niewydolny pacjent. Można przecież ustalić, że każdego ranka odpowiedzialna za to osoba sprawdza wszystkie elementy zestawu do intubacji, rozmiary łyżek, baterie w laryngoskopie itp. Dzięki temu, gdy nadejdzie moment akcji, zamiast mozolnie odhaczać kilkanaście pozycji, wystarczy sprawdzić jedną: "Zestaw do intubacji - otwarty", a następnie skupić się na przygotowaniu odpowiednich dla danego pacjenta rozmiarów łyżek i rurek. Na tej samej zasadzie pilot przed startem nie sprawdza poprawnego dokręcenia każdej śrubki w helikopterze - to zostało wykonane wcześniej w ramach zaplanowanego przeglądu. Pilotowi pozostaje skupić się na bieżących parametrach maszyny oraz na tym, jaka jest pogoda i czy ma wystarczającą ilość paliwa.
Tu dochodzimy do kolejnego zagadnienia związanego z uproszczeniem checklisty. Nie uda się podać leków zwiotczających bez dostępu i.v./i.o. Jeśli nie uzyskaliśmy dostępu naczyniowego, to i tak się na tym etapie zatrzymamy i zorientujemy, że go brakuje. Innymi słowy: nie da się pominąć tego elementu niezależnie od tego, czy był sprawdzany z checklistą, czy nie. Więc po co go sprawdzać? To tylko strata czasu.
O ile nie uda się polecieć bez helikoptera, to można wystartować w złą pogodę i ze zbyt małą ilością paliwa. Tak więc dobra checklista powinna ograniczać się do punktów, które jednocześnie można przeoczyć i kontynuować procedurę bez nich, a których brak będzie poważnym zagrożeniem dla pacjenta ("killer items"). W przypadku szykowania się do szybkiej intubacji będzie to brak monitorowania pacjenta oraz sprawnego ssaka. Da się podać leki zwiotczające bez podłączonego monitora i sprawnego ssaka, a jednocześnie ich brak narazi pacjenta na duże niebezpieczeństwo. Właśnie dla takich sytuacji wymyślono checklisty.
Mniej znaczy więcej,
CZYLI GDYBYM MIAŁA WIĘCEJ CZASU, TO ZAPROJEKTOWAŁABYM KRÓTSZĄ CHECKLISTĘ.
Jeśli chcemy, żeby zespół docenił przedstawioną checklistę, musi widzieć, że nie spowalnia ona jego pracy i ogranicza się do rzeczy mających realny wpływ na bezpieczeństwo.
Chcąc usprawnić pracę, musimy się przygotować również do nabierania pewnych dobrych nawyków, chociażby kierować się pewnymi zasadami w codziennym przekazywaniu pacjentów kolejnemu dyżurantowi. To może pracę usprawnić, a niedopełnienie przekazania pacjentów może uczynić ją bardziej niebezpieczną czy denerwującą.
Czym się różnimy od innych specjalizacji? W większości oddziałów szpitalnych lekarz prowadzi pacjenta przez kilka lub kilkanaście dni jego pobytu w szpitalu. W SOR sytuacja jest trochę inna - kończąc dyżur, przekazujemy pacjenta następnemu dyżurantowi. Oczywiście w typowych oddziałach również są lekarze dyżurni, jednak zazwyczaj nie muszą oni podejmować decyzji terapeutycznych względem pacjentów oddziałowych, a po prostu mają zapewnić im pomoc do powrotu lekarza prowadzącego. W SOR musimy podjąć wszelkie decyzje dotyczące prowadzenia pacjenta. Dlatego też bardzo istotne jest rzetelne przekazanie wszelkich informacji przez dyżuranta kończącego pracę. Niedopuszczalne jest opuszczenie miejsca pracy bez przekazania pacjenta kolejnemu lekarzowi. Niestety z tego powodu wynikają często problemy, mniej lub bardziej istotne.
Pacjent z wypadku komunikacyjnego, zbita przednia szyba pojazdu. Lekarz wysunął podejrzenie obecności ciała obcego w gałce ocznej prawej. Poprosił o konsultację okulistyczną, która odbyła się (okulista nie stwierdził ciała obcego). Tuż przed końcem dyżuru lekarz postanowił jednak zlecić wykonanie u pacjenta TK oczodołów. Badanie wykonano. Nie przekazał kolejnemu lekarzowi, że konsultacja okulistyczna odbyła się przed badaniem TK, w którym radiolog opisał ciało obce. Lekarz obejmujący dyżur przeczytał wyniki, zobaczył, że okulista zalecił kontrolę w poradni okulistycznej w bliżej nieokreślonym terminie i wypisał pacjenta (po obserwacji) do domu.
Z tego przypadku wyniknęło mnóstwo nieprzyjemności, ponieważ wypisano do domu pacjenta z ciałem obcym w gałce ocznej. Doszło do tego, gdyż dyżur nie został właściwie zdany.
Pacjentka 3 tygodnie po operacji przepukliny pępkowej. Dziś była na kontroli w poradni chirurgii ogólnej i lekarka (chirurg) kazała jej pilnie zgłosić się do SOR ze względu na duże zaczerwienienie i obrzęk skóry w okolicy blizny pooperacyjnej. Obejmującemu dyżur lekarzowi nie przekazano niczego o tej pacjentce, założył zatem, że nie została ona jeszcze zbadana po zgłoszeniu się do SOR. W systemie komputerowym ani w dokumentacji papierowej nie było opisanego badania, jedynie triage z pomiarami parametrów. Pacjentka została poproszona do gabinetu; badanie przeprowadzono w obecności córki, która odpowiada na pytania zamiast pacjentki. Mówi półsłówkami. "Co się stało, że panie się tu zgłosiły?" "Jak to co? Brzuch".Jest zdenerwowana, że czeka tu z mamą już 2 godziny, i stale to podkreśla. Uzyskuje wytłumaczenie, że pacjenci proszeni są do gabinetu zgodnie z wynikiem triage'u i zaopatrywani, jak można najszybciej. Lekarz stara się uzyskać możliwie najdokładniejsze informacje odnośnie do wspomnianego "brzucha"; córka odpowiada, że przecież wszystko pewnie widać w opisie USG. Lekarz ze zdziwieniem pyta: "Czyli w poradni mieliście już USG?". Córka zła odpowiada, że przecież tu było i czemu lekarz głupio pyta, skoro pewnie już ma wynik. Wynik, owszem, był w systemie, ale w innej zakładce, która nie została sprawdzona, ponieważ nie wpisano badania. Pacjentka wyglądała na niezaopatrzoną przez poprzedniego lekarza - nie została też przekazana następnemu lekarzowi. Okazuje się, że nie została również zbadana przez poprzednika, który "chciał dobrze" i zlecił USG po samym triage, żeby było szybciej. Niestety taka sytuacja spowodowała, iż pacjentka i jej córka nie miały już zaufania do nowego lekarza prowadzącego i były złe, że jest taki bałagan (inaczej określony przez córkę).
A wystarczyło przy zdawaniu dyżuru przekazać: "Zleciłem jednej pacjentce badanie USG, nie badałem jej". Jednocześnie proponujemy (to złe słowo, ale pragniemy być delikatni) nie zlecać badań przed zbadaniem pacjenta - czasem to mnoży koszty i przedłuża pobyt pacjenta w SOR, bo po uzyskaniu wyników, kiedy już pacjent dojrzał do badania przedmiotowego i podmiotowego, okazuje się, że podejrzewamy coś zupełnie innego niż to, na co były ukierunkowane badania właśnie wykonane, a zlecone tylko na podstawie karty triage.
Kluczem do diagnozy są przede wszystkim wywiad i badanie przedmiotowe. A przekazanie dyżuru kolejnemu dyżurantowi to oddanie w inne ręce zdrowia naszego pacjenta, na którym powinno nam zależeć - poza tym, jeżeli kolega da ciała, to my też nie będziemy zupełnie czyści. Doktor David Carr ma przygotowane doskonałe zdanie na określenie takich sytuacji: "I'm sure you can understand the implications for both of us missing this diagnosis". ("Jestem pewien, że umiesz sobie wyobrazić, jakie konsekwencje poniesiemy oboje, jeśli pomylimy się w diagnozie"). Nauczmy się tego zdania na pamięć i powtórzmy je, jeśli radiolog odmówi wykonania w nocy badania, które według nas jest niezbędne.
W rozdziale tym chcieliśmy pokazać, że ergonomia to wygoda i satysfakcja z pracy. W dużej mierze zależy ona od interakcji między ludźmi, od tego, w jaki sposób się do siebie odnoszą, jak się ze sobą komunikują i jak w efekcie współpracują. Zwróćcie uwagę, że w trakcie dyżuru w SOR z ludźmi z naszego zespołu pozostajemy w interakcjach przez większość czasu: oczekując na pacjenta, badając go, wydając i wykonując zlecenia, zaopatrując rany, interpretując wyniki, przygotowując pacjenta do wypisu, ustalając triażowe priorytety czy szukając wolnego miejsca do zbadania kolejnej osoby.
Dlatego mówiąc o ergonomii pracy, przede wszystkim trzeba myśleć o tym, jak poprawić jakość współpracy wewnątrz zespołu. Jest to zagadnienie ciekawe i czasami trudne do precyzyjnego zdefiniowania. Jednak jeśli uda się poprawić ergonomię współpracy, to efekty mogą być znakomite - zwiększy się skuteczność zespołu, zmniejszy ryzyko popełniania błędów i wypalenia zawodowego. Wiele tych zmian można wprowadzić oddolnie, bez oglądania się na dyrekcję szpitala, już na najbliższym dyżurze, poprzez bycie dobrym dla innych, dbanie o jak najlepszą jakość pracy i dawanie właściwego przykładu, do czego wszystkich bardzo zachęcamy.
Piśmiennictwo
1. Erdek M.A., Pronovost P.J.: Improving assessment and treatment of pain in the critically ill. Int. J. Qual. Health Care, 2004 Feb; 16(1): 59-64.
2. Gawande A.: The checklist manifesto. How to get things right. Great Britain: Profile Books LTD, 2011.
3. Lauria M., Reid C., Weingart S.: Emergency reflex action drills. EMCrit-RACC, 2018, Apr 24.
4. Safety Regulation Group: An introduction to aircraft maintenance engineering human factor for JAR 66. United Kingdom: The Stationery Office, 2002.
5. Sexton J.B., Thomas E.J., Helmreich R.L.: Error, stress, and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys. BMJ, 2000 Mar 18; 320(7237): 745-749.
6. White R.E., Prager E.O., Schaefer C. i wsp.: The "Batman effect": improving perseverance in young children. Child Dev., 2017 Sep; 88(5): 1563-1571.
7. Wickens C.D., Lee D., Liu Y. i wsp.: An introduction to human factors engineering. New Jersey: Pearson Education Inc., 2004.
Ciekawym narzędziem pracy może być wdrożenie w pewnych sytuacjach mądrych automatyzmów (określanych w piśmiennictwie anglojęzycznym jako Emergency Reflex Action Drills - ERADs). Jest to świadome wyrobienie w sobie pewnych sekwencji działań, niczym odruchu warunkowego, w odpowiedzi na zaistniały, konkretny problem. Chodzi o to, by w sytuacji dużego stresu wykonać czynności mające na celu usunięcie najczęstszych przyczyn powstania danego problemu.
Chodzi o działanie nawet w przypadku, gdy stres jest tak duży, że nie umiemy rozsądnie myśleć i rozwiązać problemu poprzez szukanie w tym momencie możliwych jego przyczyn. W sytuacji stresowej ludzie mają bowiem skłonność do robienia tego, z czym są obeznani, nawet czasem powtarzają dokładnie to samo nieskuteczne działanie (np. podejmowanie kolejnej próby intubacji). Ich zdolności przetwarzania informacji, koncentracji uwagi czy możliwości korzystania z tego, czego się nauczyli, stają się wówczas drastycznie niskie.
ERADs nie są tożsame ze stosowaniem skrótów mnemotechnicznych w stylu DOPES przy wystąpieniu hipoksji u pacjenta wentylowanego respiratorem. Idea została zaczerpnięta ze świata wojska i policji i ma związek z bronią palną. Odkryto, że ludzie bezwiednie przenoszą swoje nawyki z miejsca ćwiczeń do miejsca realnego działania - przy strzelaninie część osób po oddaniu strzałów zbierała łuski po opróżnieniu bębenka rewolweru, przez co ginęła w warunkach trwającej wymiany ognia.
Wyciągnięto z tego słuszny wniosek, że pewne odruchy można w sobie wyrobić, i starano się zaprogramować te, które będą korzystne w sytuacji danego zagrożenia. Podstawę stanowiło przećwiczenie pewnej ustalonej sekwencji ruchów wiele razy, aby wykonywać ją całkowicie bezwiednie i szybko. Jednym z takich automatyzmów jest sekwencja ruchów przy zacięciu się broni palnej - "Tap-rack-bang!": uderzenie od spodu w magazynek (prawidłowo go umiejscawia, jeśli się np. poluzował), przeładowanie (usuwa wadliwy pocisk) i strzał. To szybkie usuwanie najczęstszych przyczyn zacięcia się broni.
Z kolei FBI szkoliło agentów w sekwencji: wydobycie broni, dwa szybkie strzały w klatkę piersiową mające zabić przeciwnika i chowanie broni, skoro zabiliśmy cel. Dynamiczne, szybkie... nie do końca przemyślane. Przećwiczone po stokroć i wprowadzone w życie zaskutkowało odwzorowaniem dokładnie tej samej sekwencji i jakości działania - szybkie wydobycie broni z kabury, oddanie dwóch strzałów i... niestety chowanie broni. Znaleziono kilku martwych agentów zastrzelonych z pistoletem w kaburze, bo schowali broń po oddaniu dwóch strzałów. Zmieniono wobec tego automatyzm i strzały miały być oddawane tak długo, jak długo cel stoi na nogach.
Jaki z tego wniosek? AUTOMATYZM MUSI BYĆ MĄDRZE ZAPLANOWANY.
Należy przemyśleć wszystkie ewentualne skutki wdrożonego zaprogramowania człowieka na daną sekwencję ruchów, ponieważ w sytuacji wdrożenia automatyzmu nie będzie ich rozpatrywał. Proces myślowy należy wykonać wcześniej - dokładnie tak, jak przy tworzeniu checklisty. W medycynie ratunkowej również można się pokusić o wyrabianie pewnych przemyślanych, mądrych automatyzmów i ćwiczenie ich w trakcie treningu, symulacji oraz w pracy z pacjentami.
"Adrenaliny daj pół" jeśli u pacjenta nieurazowego nagle pogarsza się hemodynamika, ciśnienie spada i wielkimi krokami zbliża się zatrzymanie krążenia, można wziąć ampułkę adrenaliny, rozcieńczyć do 10 ml i podać pół mililitra.
"Tamuj-rura-obustronna dziura-wlej" jeśli u pacjenta urazowego dochodzi do pogorszenia hemodynamiki, ciśnienie spada, zbliża się zatrzymanie krążenia, to: "tamuj" - znaczy oceń, czy jest krwawienie i je zaopatrz; "rura" - dokonaj natlenienia pacjenta, intubacji bez leków obniżających ciśnienie; "obustronna dziura" - wykonaj obustronną otwartą torakostomię; "wlej" - przetaczaj koncentrat krwinek czerwonych.
"OOPS" gdy przytomny pacjent wchodzi w hipoksję: "OO", czyli O2 - oznacza daj tlen do oddychania; "P" - wysuń żuchwę pacjenta; "S" - siedzi (posadź pacjenta).
Te odruchowe działania trzeba w sobie wyrabiać, ćwiczyć je, powtarzać wielokrotnie, aż staną się automatyczne jak "tap-rack-bang!". Szybki strzał i oby pomogło.
Piśmiennictwo
1. Lauria M., Reid C., Weingart S.: Emergency reflex action drills. EMCrit-RACC, 2018, Apr 24.
