1 Pobyt w szpitalu
Zgodnie z programem kompleksowej rehabilitacji po radykalnej operacji raka piersi, opracowanym w Centrum Onkologii w Warszawie, pierwszy etap rehabilitacji rozpoczyna się już w czasie pobytu w szpitalu. Postępowanie rehabilitacyjne w tym okresie obejmuje następujące cele:
Przygotowanie fizyczne i psychiczne chorej do zabiegu chirurgicznego.
Zapobieganie wczesnym następstwom zabiegu.
Rehabilitacja w czasie pobytu w szpitalu trwa zwykle 3-5 dni. W zależności od czasu pobytu w szpitalu wyróżnia się okresy i etapy, których podział uzasadniony jest specyfiką postępowania usprawniającego.
PRZED ZABIEGIEM CHIRURGICZNYM
Przygotowanie do zabiegu
W okresie przedoperacyjnym przeprowadza się naukę ćwiczeń i właściwego układania kończyny po operacji oraz kształtuje motywację do współpracy z rehabilitantem w okresie pooperacyjnym. W tym celu w czasie rozmowy i nauki wykorzystuje się przezrocza i filmy przedstawiające zasady wczesnego postępowania rehabilitacyjnego.
PO ZABIEGU CHIRURGICZNYM
Jak już wspomniano, w okresie pooperacyjnym wydzielono trzy etapy, a mianowicie:
1. W pierwszym etapie wykonuje się intensywne ćwiczenia oddechowe oraz ćwiczenia palców, dłoni i przedramienia, jak również samowspomagane ćwiczenia stawów obręczy barkowej strony operowanej w płaszczyźnie strzałkowej w pozycji leżącej. Pionizację (wstawanie) wykonuje się w drugiej dobie po zabiegu.
2. W drugim etapie rozszerza się zakres kinezyterapii o ćwiczenia stawów obręczy barkowej w pozycji siedzącej i stojącej wspomagane przyborami.
3. W trzecim etapie wykonuje się, oprócz wymienionych wyżej, czynne i wspomagane ćwiczenia stawów obręczy barkowej w płaszczyźnie strzałkowej, czołowej i horyzontalnej, w pozycji stojącej przy ścianie oraz ćwiczenia czynne we wszystkich wymienionych płaszczyznach ruchu.
W tym etapie można wykonywać delikatny masaż kończyny i pasa barkowego strony operowanej z ominięciem okolicy poddanej operacji, jako postępowanie zapobiegające powstawaniu obrzęku.
W okresie pooperacyjnym przestrzega się wysokiego ułożenia kończyny, wykorzystując do tego celu specjalne kliny (ryc. 1); należy o tym pamiętać również w czasie ćwiczeń.
Ryc. 1. Klin zapewniający wysokie ułożenie kończyny.
Przed opuszczeniem szpitala pacjentka otrzymuje książeczkę[3], zawierającą wskazówki co do dalszego postępowania, receptę na protezę piersi oraz skierowanie na rehabilitację ambulatoryjną. W tym czasie ocenia się również sprawność kończyny strony operowanej według kryteriów opracowanych przez A. Kułakowskiego i K. Mikę[4], które zostaną szerzej omówione na stronach 34-39.
Oddziaływanie na psychikę
Odjęcie piersi jest wielkim przeżyciem dla kobiety. Dlatego szczególne znaczenie przypisuje się rehabilitacji psychicznej, prowadzonej w szpitalu przed zabiegiem chirurgicznym i po zabiegu. Już w tym okresie należy starać się, aby chore zaakceptowały upośledzenie, będące następstwem zabiegu.
Trzeba udzielić odpowiedzi na wiele pytań oraz wskazać sposoby rozwiązywania problemów związanych z nowymi sytuacjami, które w najbliższym okresie będą wpływać niekorzystnie na psychikę kobiet[5].
Pomocne mogą się okazać rozmowy z lekarzem prowadzącym leczenie lub psychologiem. Szczególną rolę może odegrać rehabilitant, który - z racji wykonywanych przez niego czynności - pozostaje w ścisłym kontakcie z pacjentką. Rehabilitant zajmuje się również poradnictwem, które obejmuje naukę ćwiczeń do wykonywania w domu, zasady postępowania w życiu codziennym oraz psychoterapię.
Ważną rolę w rehabilitacji psychicznej - prowadzonej w czasie pobytu chorych w szpitalu - spełniają przeszkolone ochotniczki, delegowane przez Kluby Kobiet po Mastektomii "Amazonki".
Kobiety, które doświadczyły na sobie następstw odjęcia piersi, jego skutków fizycznych i psychicznych oraz przekonały się o korzystnym wpływie rehabilitacji, mogą bardzo pomóc w kształtowaniu właściwej postawy psychicznej oraz motywacji do systematycznego przestrzegania zaleceń decydujących o powodzeniu postępowania usprawniającego. Problem ten został szczegółowo omówiony w rozdziale 7.
Ułożenie kończyny i ćwiczenia ruchowe we wczesnym okresie pooperacyjnym
Podstawową zasadą postępowania usprawniającego okresu pooperacyjnego jest przestrzeganie wysokiego ułożenia kończyny. Jest ono konieczne w zapobieganiu obrzękowi limfatycznemu kończyny oraz ograniczeniom ruchów w stawach obręczy barkowej. Dlatego po zabiegu częściowego lub całkowitego odjęcia piersi układa się kończynę strony operowanej na specjalnym klinie, zapewniającym jej wysokie ułożenie (ryc. 1).
Samowspomagane i czynne ćwiczenia ruchowe kończyny strony operowanej wykonuje się zgodnie z zasadą doboru zwiększania ich zakresu w zależności od możliwości, określonych stanem pooperacyjnym oraz wydolnością chorej. Zaleca się wykonywanie ćwiczeń co 2 godziny, w ciągu 10 minut, powtarzając każde ćwiczenie 5-10 razy.
W omawianym okresie bardzo ważne jest wykonywanie ćwiczeń oddechowych, które mają na celu usprawnienie wentylacji płuc po operacji oraz łagodne rozciąganie tworzącej się blizny.
Zestaw ćwiczeń
Z ćwiczeniami 1- 17 zapoznaje się chorą przed operacją.
Ćwiczenie 1
Pozycja wyjściowa: leżenie w łóżku na plecach, możliwie płasko, bez poduszki, kończyna strony operowanej ułożona na klinie. Oddychanie torem piersiowym; głęboki wdech nosem przy zamkniętych ustach - uwypuklenie klatki piersiowej z jednoczesnym wciągnięciem brzucha - wolny wydech przymkniętymi ustami z zaakcentowaniem końcowej fazy wydechu dmuchnięciem (ryc. 2).
Ćwiczenie 2
Pozycja wyjściowa jak w ćwiczeniu 1. Zgięcie grzbietowe dłoni - powrót do pozycji wyjściowej.
Ćwiczenie 3
Pozycja wyjściowa jak w ćwiczeniu 1. Odwodzenie i przywodzenie dłoni.
Wprowadzenie
Rak piersi jest najczęściej występującą u kobiet postacią choroby nowotworowej. W Polsce, według ostatnich danych, stanowi on około 20% ogółu wykrywanych u nich nowotworów złośliwych.
Liczbę zachorowań na raka piersi ocenia się na ponad 10 000 rocznie. Dane te kształtują się w innych krajach na jeszcze wyższym poziomie, co prawdopodobnie związane jest z większą wykrywalnością. Na przykład w Stanach Zjednoczonych liczba rozpoznanych przypadków raka piersi - na podstawie danych statystycznych z 1989 roku - wynosi 28% wszystkich stwierdzonych u kobiet nowotworów złośliwych[1].
W ostatnich latach obserwuje się na świecie olbrzymi postęp w rozpoznawaniu i leczeniu raka piersi. Na przykład z danych statystycznych opublikowanych przez American Cancer Society wynika znaczne zwiększenie liczby kobiet, które przeżyły 5 lat od chwili rozpoznania u nich raka piersi. Jeśli w roku 1940 liczba ta wynosiła 78% rozpoznanych przypadków, to według danych z roku 1989 obejmowała ona 90% chorych. Dane te uzasadniają pogląd o prawie pełnej wyleczalności raka piersi, pod warunkiem wczesnego rozpoznania i właściwego leczenia[2].
Przytoczone dane statystyczne dyktują konieczność upowszechniania w społeczeństwie wiedzy o tej chorobie oraz metodach wykrywania, gdyż wczesne rozpoczęcie leczenia pozwala zmniejszyć jej następstwa.
Kobiety z rozpoznanym rakiem piersi są poddawane - w zależności od stopnia zaawansowania procesu nowotworowego - leczeniu chirurgicznemu, radioterapii i chemioterapii, leczeniu hormonalnemu lub skojarzonemu.
Leczenie operacyjne polega na częściowym lub całkowitym odjęciu piersi oraz usunięciu okolicznych węzłów chłonnych. Istnieje kilka sposobów wykonania tej operacji, której rodzaj dobiera się w zależności od potrzeb.
Zabieg chirurgiczny może wywoływać wiele niekorzystnych zmian w obrębie kończyny i pasa barkowego strony operowanej. Należą do nich: ograniczenie zakresu ruchów w stawach obręczy barkowej, zmniejszenie siły mięśniowej kończyny strony operowanej oraz zaburzenia statyki tułowia, prowadzące do deformacji postawy.
Następstwem leczenia może być również obrzęk limfatyczny. Według danych z piśmiennictwa występuje on w różnym stopniu u 30 do 50% leczonych z powodu raka piersi, lecz wykazuje tendencję malejącą.
Mechanizm powstawania obrzęku jest złożony, a główną jego przyczyną jest zaburzenie odpływu chłonki, powstałe w następstwie zabiegu chirurgicznego i poprzedzającej lub następowej radioterapii.
Poważnym problemem są również zaburzenia psychiczne, występujące u kobiet po radykalnej operacji raka piersi. Spowodowane są one lękiem przed kalectwem, śmiercią oraz obawą o rozbicie rodziny. Zmiany te wiążą się także z głęboko zakorzenionym w naszych warunkach kulturowych przekonaniem o znaczeniu piersi, jako widocznej i najbardziej eksponowanej cechy kobiecości. Przekonania te stanowią podłoże występującego często u kobiet po amputacji piersi kompleksu psychicznego - uczucia niepełnej wartości jako kobiety.
Wymienione, niekorzystne następstwa radykalnej operacji raka piersi stanowią wskazania do rehabilitacji fizycznej i psychicznej. Proces ten ma wiele aspektów natury leczniczej, psychologicznej i socjalnej. W związku z tym konieczne jest kojarzenie opieki onkologicznej z postępowaniem rehabilitacyjnym oraz działalnością organizacji społecznych.
Przed rehabilitacją - rozumianą jako system ułatwiający chorym powrót do życia społecznego w stanie określonej sprawności fizycznej i psychicznej - stoją bardzo poważne zadania. W tej dziedzinie również i w naszym kraju jest wiele do zrobienia.
Tak szeroko pojęta rehabilitacja nie może być realizowana wyłącznie przez służbę zdrowia, a powinna być również wspierana przez organizacje społeczne, jak Polski Komitet Zwalczania Raka, fundacje i stowarzyszenia. Przykładem zorganizowanej pomocy, okazywanej kobietom po odjęciu piersi, może być podjęta w 1953 roku w Stanach Zjednoczonych przez Teresę Lasser akcja "Dąż do sprawności" (Reach to Recovery). Akcja ta o międzynarodowym zasięgu jest prowadzona obecnie w ramach Amerykańskiego Towarzystwa Walki z Rakiem (American Cancer Society) i opiera się na pracy specjalnie dobranych i wyszkolonych ochotniczek. Niesie ona wsparcie psychiczne, proponuje jednolite zasady postępowania w życiu codziennym, wskazuje celowość ich przestrzegania, zaleca wykonywanie odpowiednich ćwiczeń ruchowych oraz zapewnia uzupełnienie ubytku piersi właściwą protezą lub zabiegiem rekonstrukcyjnym. Podobne akcje prowadzone w różnych krajach Europy, w tym również i w Polsce, wykazują dużą różnorodność form organizacyjnych i zakresu działania. W Polsce istnieje Federacja Polskich Klubów Kobiet po Mastektomii "Amazonki", która zrzesza około 150 klubów z całego kraju. Federacja ta jest członkiem międzynarodowej organizacji "Reach to Recovery".
Wyniki rehabilitacji zależą również w dużym stopniu od samych kobiet, które przebyły leczenie raka piersi. Ich bowiem motywacja do przestrzegania pewnych rygorów, a co najważniejsze rzeczowy stosunek do własnego upośledzenia - będącego ceną wyleczenia z zagrażającego życiu nowotworu decydują o powodzeniu i skuteczności rehabilitacji.
Celem tej publikacji jest zapoznanie czytelnika z podstawowymi zasadami rehabilitacji po leczeniu raka piersi. Mam nadzieję, że będzie ona przydatna dla usprawnianych kobiet oraz pomocna w codziennej pracy osobom, które zajmują się tym zagadnieniem.
Za życzliwość, docenianie znaczenia rehabilitacji onkologicznej oraz pomoc w tworzeniu programu rehabilitacji kobiet po mastektomii, serdecznie dziękuję moim Nauczycielom i Przełożonym. Szczególnie wdzięczna jestem za zaufanie do moich prac nieżyjącemu już Panu Profesorowi Tadeuszowi Koszarowskiemu. Dziękuję Panom Profesorom - Andrzejowi Kułakowskiemu oraz Janowi Steffenowi. Dziękuję równie gorąco wszystkim lekarzom chirurgom, radioterapeutom i chemioterapeutom Centrum Onkologii-Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie - za codzienną współpracę i życzliwą pomoc, a szczególnie moim koleżankom - rehabilitantkom i całemu Personelowi Zakładu Rehabilitacji, których codzienna, ciężka praca była podstawą realizacji tego programu.
