Pneumonologia w gabinecie lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej - Iwona Grzelewska-Rzymowska

AUTORZY

prof. dr hab. n. med. Halina Batura-Gabryel

Katedra i Klinika Pulmonologii, Alergologii i Onkologii Pulmonologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr hab. n. med. Beata Brajer-Luftmann

Katedra i Klinika Pulmonologii, Alergologii i Onkologii Pulmonologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr hab. n. med. Szczepan Cofta

Katedra i Klinika Pulmonologii, Alergologii i Onkologii Pulmonologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

lek. Joanna Goździk-Spychalska

Poradnia Chorób Wewnętrznych

Centrum Medyczne Spychalscy w Środzie Wlkp.

prof. dr hab. n. med. Paweł Górski

Klinika Pneumonologii i Alergologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Iwona Grzelewska-Rzymowska

Klinika Pneumonologii i Alergologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr hab. n. med. Krzysztof Kuziemski, prof. GUM

Katedra Pneumonologii i Alergologii

Klinika Pneumonologii

Gdański Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Agata Nowicka

Katedra i Klinika Pulmonologii, Alergologii i Onkologii Pulmonologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Tomasz Piorunek

Katedra i Klinika Pulmonologii, Alergologii i Onkologii Pulmonologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

lek. Hanna Maria Winiarska

Katedra i Klinika Pulmonologii, Alergologii i Onkologii Pulmonologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

ROZDZIAŁ 1

GŁÓWNE OBJAWY CHORÓB UKŁADU ODDECHOWEGO

Iwona Grzelewska-Rzymowska

Duszność

Najczęstsze objawy ze strony układu oddechowego, które są przyczyną zgłaszania się pacjentów z chorobami układu oddechowego do lekarza pierwszego kontaktu to: duszność, kaszel (suchy lub z odkrztuszaniem plwociny, krwioplucie i ból w klatce piersiowej.

Duszność (dyspnea) to subiektywne odczucie braku powietrza lub dyskomfortu w oddychaniu.

Obejmuje ono wrażenia o różnym nasileniu i różne jakościowo. Odczucie duszności uzależnione jest od czynników fizjologicznych, środowiskowych, psychologicznych i społecznych, które mogą wywoływać odpowiedź fizjologiczną i behawioralną. Z dusznością często współistnienie lęk, a gdy pojawia się on nagle i ma duże nasilenie, świadczy o panice.

Patofizjologia duszności. W powstawaniu duszności biorą udział: kora czuciowa, pień mózgu i receptory. Duszność jest klinicznym objawem będącym odpowiedzią na zaburzenia regulacji między aferentną informacją odbieraną centralnie za pomocą mechano-, chemo- i metaboreceptorów, a eferentną odpowiedzią w postaci wentylacji.

Badanie pacjentów z dusznością w gabinecie lekarza POZ

Duszność może być określana przez chorych jako brak powietrza, uczucie ciężaru w klatce piersiowej, ból, uczucie ściskania lub gniecenia w piersiach, zadyszka, krótki oddech - brak możliwości głębokiego oddechu, brak tchu, nieprzyjemne odczucie (odczucie dyskomfortu) podczas oddychania, poczucie ściśniętej klatki piersiowej (opresja klatki).

Duszność może występować u osób zdrowych wykonujących zajęcia wymagające dużego wysiłku fizycznego (tzw. duszność fizjologiczna). U osób chorych duszność pojawia się już po niewielkim wysiłku, a nawet w spoczynku. W chorobach płuc za główny czynnik ograniczający zdolność wysiłkową uważane jest ograniczenie wentylacji. Chorzy zaczynają odczuwać duszność, gdy zmniejszeniu ulega wentylacja minutowa. Duszność ulega zwiększeniu w miarę postępu chorób układu oddechowego. Duszność jest przyczyną upośledzenia wysiłku u chorych np. z chorobami śródmiąższowymi. Próg duszności w chorobach układu oddechowego jest niższy niż u osób zdrowych.

Brak powietrza podczas marszu po płaskim terenie odczuwa ok. 10% dorosłych, a 25% podczas wysiłku (w praktyce ambulatoryjnej). Duszność zgłasza 7% chorych przyjmowanych do szpitala. Wśród osób doznających duszności 60% cierpi na schorzenia pneumonologiczne.

Przyczyną duszności są choroby układu oddechowego i sercowo-naczyniowego. Należą do nich: choroby obturacyjne oskrzeli, niedrożność górnych dróg oddechowych, choroby tkanki śródmiąższowej, opłucnej, układu sercowo-naczyniowego, układu nerwowo-mięśniowego, choroby ściany klatki piersiowej, stany doprowadzające do zwiększonego napędu oddechowego, niekardiologiczne i niepneumonologiczne przyczyny duszności np. pochodzenia lękowego lub psychosomatycznego lub w następstwie zaburzeń metabolicznych.

Rodzaje duszności:

wysiłkowa i spoczynkowa; napadowa (ostra, nagła) i przewlekła; zależna od przyjętej pozycji ciała.

Postacie duszności:

tachypnoe - oznacza zwiększenie częstotliwości oddechów większej niż przeciętna, czyli więcej niż 12-20 oddechów/min (uczucie duszności nie musi być jednoznaczne z wystąpieniem tachypnoe w badaniu przedmiotowym); hiperwentylacja - to wzrost wentylacji minutowej, będącej wynikiem zwiększenia częstości oddechów lub wzrostu objętości oddechowej, co ma na celu utrzymanie prawidłowego wydalania CO2, występuje w chorobach śródmiąższowych; ortopnoe - określa uczucie duszności w pozycji leżącej, które zmniejsza się lub ustępuje w pozycji stojącej lub siedzącej; wskazuje głównie na obecność choroby serca z objawami zastoinowej niewydolności serca jako wynik zwiększonego powrotu żylnego i zwiększonej objętości naczyń głównych po przyjęciu pozycji leżącej; duszność w pozycji leżącej może wystąpić także u chorych z zaleganiem wydzieliny w oskrzelach w przebiegu np. POChP czy przewlekłego zapalenia oskrzeli; platypnoe - duszność nasila się w pozycji stojącej lub siedzącej pacjenta; jest wywoływana zwiększonym napływem krwi, który nasila prawo-lewy przeciek krwi wynikający z nieprawidłowych połączeń tętniczo-żylnych znajdujących się u podstawy płuc; trepopnoe - to duszność nasilająca się u pacjenta leżącego na boku (prawym lub lewym).

Diagnostyka duszności

Podstawą diagnostyki duszności są wywiad i badanie przedmiotowe pacjenta oraz wybrane badania dodatkowe, które wykonywane są głównie w warunkach szpitalnych:

badania obrazowe klatki piersiowej (RTG klatki piersiowej, TK klatki piersiowej, TKWR); bronchofiberoskopia; EKG (w tym także EKG wysiłkowe), echokardiografia; badanie czynnościowe układu oddechowego; gazometria, pulsoksymetria; angiografia lub scyntygrafia; ocena zdolności dyfuzyjnej dla tlenku węgla (TLCO); morfologia i badania biochemiczne; d-dimery, TSH, fT4, CPK.

Wywiad. W wywiadzie przeprowadzanym u chorych doznających duszności uwzględnia się rodzaj i intensywność objawów, częstość i okoliczności ich pojawiania się, należy uwzględnić, czy duszność powstała nagle, czy narastała od dłuższego czasu, czynniki wywołujące duszność, np. alergeny, lub czynniki zawodowe, występowanie innych objawów towarzyszących duszności, takich jak odkrztuszanie ropnej plwociny, gorączka, krwioplucie, ból w klatce piersiowej. Ważne jest, aby pacjent mógł doznawane odczucie duszności określić własnymi słowami. W wywiadzie należy też ustalić występowanie chorób towarzyszących, takich jak: cukrzyca, choroby nerek, choroby układu sercowo-naczyniowego i neurologiczne, krwotok, niedokrwistość.

Objawy a przyczyny duszności

Laryngologiczne przyczyny duszności. Świst krtaniowy (stridor wdechowy) to wysoki monofoniczny ciągły odgłos słyszalny podczas wdechu, najbardziej nad tchawicą, występuje przy zmianach w krtani, gardle i tchawicy.

Choroby prowadzące do świstu krtaniowego:

ostre (zapalenie nagłośni wywołane przez Haemophilus influenzae), obrzęk krtani występujący w wyniku działania szkodliwych czynników zawodowych (dymy) lub alergicznych (wstrząs anafilaktyczny), zachłyśnięcie ciałem obcym, uraz po intubacji; podostre i przewlekłe (przerost migdałków podniebiennych, nowotwory krtani i tchawicy, psychogenne zaburzenia czynności krtani przypominające napad astmy, guz tchawicy, zwężenie tchawicy po zabiegach wewnątrztchawiczych).

Badanie przedmiotowe w stridorze krtaniowym obejmuje bezpośrednie oglądanie, badania radiologiczne (zdjęcia radiologiczne szyi w projekcji bocznej i TK górnych dróg oddechowych) oraz badania czynnościowe. Ocena górnych dróg oddechowych metodą laryngoskopii i bronchoskopii powinna być wykonywana bardzo ostrożnie, ponieważ może nasilić duszność. Badania tego nie wykonuje się przy zapaleniu nagłośni. Oglądanie dróg oddechowych może być wykonane, gdy badający lekarz jest przygotowany do wykonania tracheostomii. W badaniu czynnościowym układu oddechowego dokonuje się oceny pętli przepływ-objętość, która wykazuje charakterystyczne plateau na wdechowej i wydechowej części krzywej.

Pneumonologiczne przyczyny duszności. W diagnozowaniu pochodzenia duszności ważne jest ustalenie, czy ma ona charakter napadowy (powysiłkowy, po ekspozycji na alergen, w ostrej infekcji wirusowej, w nocy, w spoczynku czy podczas wysiłku). Duszność wynikająca z chorób obturacyjnych oskrzeli to duszność wydechowa, często ma charakter napadowy ze świstami, jest charakterystyczna dla chorych na astmę (chory na astmę określa duszność jako uczucie ściskania, a chory na POChP jako niemożność wykonania głębokiego wdechu). Ten rodzaj duszności może wystąpić w spoczynku, ale zawsze nasila się podczas wysiłku. W POChP duszność narasta powoli, przez wiele miesięcy, a nawet lat, często jest słabo odczuwana przez chorego (chory może nie mieć świadomości występowania duszności). W zaostrzeniu ma charakter wydechowy ze świstami. W różnicowaniu należy brać pod uwagę charakter wydzieliny, która w POChP i rozstrzeniach oskrzeli może być obfita, w infekcji - ropna, a w astmie - skąpa, śluzowa.

Chory ze zmianami restrykcyjnymi (choroby śródmiąższowe, zniekształcenia klatki piersiowej) nie odczuwa duszności w spoczynku, ale wraz z narastaniem wysiłku.

Duszność wydechowa ze świstami może występować także w niewydolności lewokomorowej (obrzęk płuc). Rozpoznanie należy opierać na wywiadzie (w astmie - młodszy wiek i niewystępowanie chorób towarzyszących, mogących doprowadzić do obrzęku płuc, takich jak: nadciśnienie tętnicze, wady zastawkowe, zawał serca).

Duszność związana z krwiopluciem. Występuje w raku płuca, w gruźlicy, w rozstrzeniach oskrzeli, POChP, zatorze tętnicy płucnej, w zapaleniu naczyń.

Duszność nagła, napadowa. Ten rodzaj duszności często pojawia się w nocy. Występuje w astmie (po narażeniu na alergeny wziewne lub w przebiegu infekcji wirusowej), w odmie opłucnowej, w niedrożności drzewa oskrzelowego (aspiracja ciała obcego, obfita wydzielina oskrzelowa), w zatorze tętnicy płucnej, w chorobach upośledzających czynność lewej komory serca (zawał serca, wady zastawkowe, nadciśnienie tętnicze, obrzęk płuc).

Duszność narastająca przez kilka dni. Jeśli przebiega z gorączką, zwiększonym odkrztuszaniem ropnej wydzieliny, bólem opłucnowym, niekiedy z krwiopluciem, to należy brać pod uwagę zaostrzenie POChP, zapalenie płuc, ostrą postać gruźlicy, zaostrzenie infekcyjne rozstrzeni oskrzeli, a także, u osób ze zniekształceniem klatki piersiowej, infekcje układu oddechowego.

Duszność z towarzyszącą hiperwentylacją. Występuje w zasadowicy w przebiegu chorób nerek, w ketozie cukrzycowej, w zatruciach (salicylanami, alkoholem metylowym, glikolem etylowym). W kwasicy cukrzycowej (pH 7,2-6,95) oddech staje się powolny, pogłębiony (oddech Kussmaula), niekiedy może być oddech okresowy (Cheyne'a-Stokesa), może on także występować w hipoksji ośrodka oddechowego. Charakteryzuje się regularnie następującymi po sobie okresami bezdechów i hiperwentylacji.

Duszność psychogenna. Pacjent w sytuacjach przebiegających z lękiem ma uczucie, że jego oddech jest niedostateczny i dlatego reaguje hiperwentylacją. Jeśli ten stan utrzymuje się przez dłuższy czas, dochodzi do ostrej zasadowicy wynikającej z obniżenia stężenia CO2.

Duszność przewlekła. Jeśli duszność narasta w ciągu kilku tygodni, należy brać pod uwagę choroby układu oddechowego i sercowo-naczyniowego. W takich przypadkach wykonuje się badanie RTG klatki piersiowej i w zależności od obrazu radiologicznego rozważa wstępne rozpoznanie.

Nieprawidłowy obraz RTG klatki piersiowej może sugerować gruźlicę płuc, raka płuca, choroby śródmiąższowe, płyn w jamie opłucnej. Chory powinien zostać skierowany do szpitala w celu przeprowadzenia dalszych badań: TK klatki piersiowej, bronchofiberoskopia, biopsja opłucnej (VATS), badania mikrobiologiczne wydzieliny oskrzelowej. Jeśli w badaniu RTG klatki piersiowej stwierdza się powiększoną sylwetkę serca, chory powinien być skierowany do kardiologa w celu wykonania EKG i USG serca. Przyczyną może być niewydolność lewokomorowa np. na tle zapalenia mięśnia sera lub płynu w worku osierdziowym.

Jeśli obraz RTG klatki piersiowej jest prawidłowy, należy przeprowadzić wywiad i wykonać badania w kierunku występowania astmy, POChP, anemii, nawracającej zatorowości, chorób układu nerwowo-mięśniowego. Po szczegółowo przeprowadzonym wywiadzie ustala się dalsze postępowanie. U chorych na astmę i POChP należy wykonać badanie czynnościowe układu oddechowego i badanie alergologiczne, a następnie podjąć leczenie. Jeśli rozpoznanie jest niepewne, chory powinien być skierowany do specjalistycznego oddziału szpitalnego.

Badanie przedmiotowe w diagnozowaniu przyczyn duszności:

świsty - występują w astmie, POChP, obrzęku płuc, zatorze tętnicy płucnej; sinica i palce pałeczkowate - występują w ciężkiej przewlekłej hipoksemii z przyczyn pneumonologicznych (rak płuca, rozstrzenie oskrzeli) lub kardiologicznych; bladość powłok - anemia, krwotok; nadmiernie poszerzenie żył szyjnych - niewydolność krążenia; deformacje klatki piersiowej.

Badanie układu oddechowego. Podczas opukiwania i osłuchiwania należy zwrócić uwagę na asymetrię objawów, co może nasuwać podejrzenie obecności płynu w jamie opłucnej, odmy opłucnowej, niedodmy płuca. W takim przypadku zawsze wykonuje się RTG klatki piersiowej (w trybie szybkim). Po stwierdzeniu świstów, rzężeń i trzeszczeń w badaniu osłuchowym należy brać pod uwagę rozpoznanie astmy, POChP, obrzęku płuc, zapalenia płuc, rozstrzeni oskrzeli. Ważne jest także osłuchiwanie serca, co może nasuwać podejrzenie wady serca, zapalenia mięśnia serca.

Metody oceny nasilenia duszności. Podczas badania pacjenta w gabinecie lekarza POZ nasilenie duszności najprościej jest określić według skali MRC lub według skali Borga, która ocenia duszność po wysiłku. W celu określenia tolerancji wysiłku stosuje się test 6-minutowego marszu. Jego wykonanie, chociaż jest bardzo proste zarówno dla pacjenta, jak i lekarza, wymaga jednak szczególnych warunków, które nie zawsze mogą być spełnione w gabinecie lekarza POZ. W celu określenia wydolności układu oddechowego pacjenta wykonuje się badania czynnościowe układu oddechowego. U chorych na POChP zaleca się wykonanie oceny jakości życia za pomocą testu CAT (patrz: rozdz. 2.1).

Duszność w przebiegu chorób układu sercowo-naczyniowego. Jest następstwem zmniejszenia podatności płuc wynikającej z obrzęku śródmiąższowego lub pęcherzykowego. Duszność ta zawsze nasila się podczas wysiłku fizycznego i ustępuje całkowicie lub częściowo po odpoczynku.

Wyróżnia się duszność:

ostrą - ostra duszność sercowa to obrzęk płuc (zawał mięśnia serca, nadciśnienie tętnicze) lub zatorowość płucna; napadową, nocną - niewydolności lewej komory - nasila się w nocy w pozycji leżącej, ale zmniejsza się lub ustępuje w pozycji stojącej, lub siedzącej (orthopnoe).

Duszność występująca bezpośrednio po wysiłku może być ekwiwalentem dławicy piersiowej lub POChP.

Kaszel

Kaszel (cough) to typowy odruchowy mechanizm obronny układu oddechowego. To najczęstszy objaw chorób układu oddechowego. Zazwyczaj ma na celu oczyszczenie dolnych dróg oddechowych z nadmiaru wydzieliny, drażniących cząsteczek, mikroorganizmów, ciał obcych.

Patogeneza kaszlu

Odruch kaszlowy. Na odruch kaszlowy składają się: receptory kaszlu, włókna dośrodkowe (aferentne), ośrodek kaszlu (w rdzeniu przedłużonym i korze mózgowej), nerwy odśrodkowe (eferentne) biegnące do narządu efektorowego, narząd efektorowy (przepona, mięśnie międzyżebrowe, krtaniowe, brzuszne).

Receptory kaszlowe:

szybko adaptujące się mechanoreceptory (rapidly adapting receptors, RARs), związane z zakończeniami mielinowymi nerwu błędnego, pobudzenie tych receptorów wywołuje bezpośredni odruch kaszlowy i skurcz oskrzeli, rozszerzenie naczyń, zwiększenie wydzielania gruczołów; fizjologiczna zmienność w procesie oddychania nie wyzwala odruchów kaszlowych z receptorów RARs; receptory bezmielinowych włókien C, reagują na czynniki chemiczne, np. dym tytoniowy, są znacznie mniej wrażliwe na bodźce mechaniczne; z zakończeń włókien C uwalniane są tachykininy (np. substancja P), które wtórnie stymulują RARs; stymulacja włókien C wpływa na zmianę napięcia mięśni gładkich dróg oddechowych, rozszerzenie naczyń, zwiększenie wydzielania śluzu i kaszel.

Receptory kaszlowe występują głównie w krtani, tchawicy, okolicach podziału oskrzeli oraz w pozostałej części układu oddechowego, związane są z włóknami czuciowymi (włókna aferentne) nerwu błędnego, a także nerwu trójdzielnego, językowo-gardłowego i krtaniowego górnego. Ośrodek kaszlu znajduje się w rdzeniu przedłużonym. Drogę odśrodkową odruchu kaszlowego stanowią włókna eferentne, biegnące również w nerwie błędnym do tchawicy i oskrzeli oraz nerwy ruchowe, zaopatrujące mięśnie krtani, klatki piersiowej, brzucha, skrzydełek nosa.

Fazy odruchu kaszlowego:

faza wdechowa - głębokiego wdechu przy otwartej głośni; faza kompresji - wzrostu ciśnienia w klatce piersiowej do 300 mmHg, przy zamkniętej głośni i skurczu mięśni wydechowych; faza wydechowa - nagłe otwarcie głośni i szybki przepływ powietrza w drogach oddechowych z gwałtownym wykrztuszeniem, które generuje charakterystyczny dźwięk kaszlu; faza relaksacji.

Kaszel pochodzący z okolicy krtani, w odróżnieniu od odruchu kaszlowego z dolnych dróg oddechowych, charakteryzuje się jedynie fazą wydechową. W warunkach fizjologicznych odruch kaszlowy występuje nie częściej niż 10 razy w ciągu doby.

Odruch kaszlowy może być uruchomiony przez:

czynniki zapalne; mechaniczne zmiany w drogach oddechowych; inhalację substancji chemicznych; aspirację cząstek mechanicznych.

Podział kaszlu ze względu na czas trwania:

ostry - trwa do 3 tygodni; występuje niemal zawsze podczas infekcji wirusowej górnych dróg oddechowych, a także infekcji niższych pięter układu oddechowego wywołanej głównie przez wirusy lub bakterie (u 2/3 chorych ustępuje w ciągu 2 tygodni), w zaostrzeniach astmy wywołanej alergenem; jako reakcja fizjologiczna po ekspozycji na zanieczyszczenia atmosferyczne albo po aspiracji ciała obcego, może pojawiać się podczas zatoru tętnicy płucnej, obrzęku płuc, odmy opłucnej; podostry - trwa 3-8 tygodni, może wynikać z nadreaktywności oskrzeli po przebytej infekcji dróg oddechowych (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Bordetella pertussis), kaszel trwający > 3 tygodni jest wskazaniem do wykonania badania RTG klatki piersiowej; przewlekły - utrzymuje się > 8 tygodni, jest powszechnym objawem prawie wszystkich chorób układu oddechowego (przewlekłe zapalenie oskrzeli, POChP, astma, rak płuca, aspiracja ciała obcego, gruźlica płuc, sarkoidoza, samoistne zwłóknienie płuc, niewydolność krążenia), a także układu krążenia.

W ok. 33-46% przypadków przewlekłego kaszlu, mimo przeprowadzenia szczegółowej diagnostyki, nie można ustalić przyczyny przewlekłego kaszlu.

Podział kaszlu ze względu na jego charakter:

suchy - najczęściej wywołany przez zakażenie wirusowe, choroby śródmiąższowe, po zastosowaniu inhibitorów konwertazy angiotensynowej; z odkrztuszaniem - występuje w rozstrzeniach oskrzeli, bakteryjnych zakażeniach układu oddechowego, w POChP, w astmie, w przewlekłym eozynofilowym zapaleniu oskrzeli.

Charakter odkrztuszanej wydzieliny:

śluzowa, przeźroczysta, lepka - astma; śluzowa gęsta, lepka - POChP; ropna - charakterystyczna dla bakteryjnych zakażeń górnych i dolnych dróg oddechowych, szczególnie dla rozstrzeni oskrzeli, zaostrzeń POChP, ropnia płuca (z nieprzyjemnym zapachem - charakterystyczna dla zakażenia bakteriami beztlenowymi).

Odkrztuszenie wydzieliny następuje w wyniku jej oderwania się od nabłonka. Utrudnienie tego zjawiska jest następstwem obecności gęstej wydzieliny (zmienione właściwości reologiczne śluzu), uszkodzenia czynności aparatu śluzowo-rzęskowego oraz zaburzenia mechaniki kaszlu.

Diagnozowanie kaszlu w gabinecie lekarza POZ

Podstawowe badania diagnostyczne wykonywane w gabinecie lekarza pierwszego kontaktu obejmują: wywiad, badanie fizykalne, RTG klatki piersiowej, spirometria z testem odwracalności obturacji, badanie laryngologiczne.

Dokładny wywiad może doprowadzić do ustalenia rozpoznania. Należy uwzględnić charakter kaszlu, jego występowanie i nasilenie, odkrztuszanie, obecność innych towarzyszących objawów (katar, ból gardła, temperatura ciała), krwioplucie, chrypka, ból w klatce piersiowej, duszność i inne choroby (astma, POChP). Należy zebrać wywiad dotyczący narażenia na dym tytoniowy (palenie czynne i bierne), alergii, warunków pracy zawodowej.

Poważne choroby układu oddechowego rzadko występują u osób z suchym izolowanym kaszlem, brakiem nieprawidłowości w badaniu fizykalnym, w RTG klatki piersiowej i badaniu spirometrycznym.

Postępowanie lekarza pierwszego kontaktu zależne jest od stwierdzenia prawdopodobieństwa występowania przyczyn kaszlu i warunkuje:

włączenie leczenia; wykonanie dalszych badań diagnostycznych, w tym specjalistycznych.

Dokładna diagnostyka przed rozpoczęciem leczenia pozwala ustalić przyczynę, ale jest to postępowanie drogie, a także naraża chorego na wiele niepotrzebnych badań. Rozpoczynanie diagnostyki od zastosowania leczenia empirycznego i ustalenia rozpoznania na podstawie odpowiedzi na zastosowane leczenie daje mniejsze koszty, ale wydłuża czas do uzyskania rozpoznania. Przyczyna przewlekłego kaszlu może być rozpoznana dopiero po ustąpieniu dolegliwości w następstwie zastosowanego właściwego leczenia.

U każdego pacjenta z przewlekłym kaszlem (trwającym powyżej 3 tygodni) należy wykonać RTG klatki piersiowej!

RTG klatki piersiowej jest ważnym badaniem, które zazwyczaj zleca lekarz pierwszego kontaktu. Pozwala ujawnić wiele chorób (m.in. gruźlicę płuc, raka płuca, sarkoidozę, śródmiąższowe zwłóknienie płuc).

Po ujawnieniu jakichkolwiek zmian patologicznych w badaniu RTG klatki piersiowej lekarz pierwszego kontaktu powinien skierować pacjenta do ośrodka specjalistycznego.

Nieprawidłowości w RTG klatki piersiowej dotyczą > 30% pacjentów przyjmowanych z kaszlem do klinik i oddziałów szpitalnych, ukierunkowują następne badania, np. TKWR, która zalecana jest przy podejrzeniu rozstrzeni oskrzeli i zmian śródmiąższowych. Nieprawidłowy obraz w TKWR może występować u > 40% pacjentów z prawidłowym obrazem RTG płuc. Inne specjalistyczne badanie to bronchofiberoskopia, która w diagnostyce kaszlu ma jednak małą przydatność diagnostyczną (ok. 5%), ale jest ona zawsze wykonywana w krwiopluciu, podejrzeniu raka płuca czy zaaspirowaniu ciała obcego. Niekiedy jest użyteczna w uzyskiwaniu materiału do dalszych badań.

Kaszel ostry. Wynika głównie z zakażenia wirusowego lub bakteryjnego górnych i/lub dolnych dróg oddechowych.

Zakażenia górnych dróg oddechowych - w > 80% mają etiologię wirusową. Są to głównie wirusy grypy typu A, B i C, paragrypy, RS (respiratory syncytial virus), rinowirusy oraz adenowirusy. Zakażenia wirusowe z nasileniem w miesiącach jesienno-zimowych dotyczą głównie dzieci. Mają one tendencję do samoograniczania się i w ponad 80% ustępują samoistnie w ciągu kilku dni.

U dzieci dość często występuje zespół kliniczny określany jako "krup", na który składa się zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli (laryngotracheobronchitis). Charakteryzuje się "szczekającym" kaszlem, wdechowym świstem i zachrypniętym głosem. Zapalenie i obrzęk górnych dróg oddechowych powoduje podnagłośniowe zwężenie. Choroba dotyczy głównie dzieci w wieku 0-5 lat, wywołana jest przez wirusy grypy i paragrypy, adenowirusy i wirus RS. Początek choroby jest podstępny, u większości dzieci przebieg jest łagodny, ale ostre przypadki obturacji dróg oddechowych zagrażają życiu i wymagają leczenia szpitalnego. Rozpoznanie zazwyczaj może być postawione na podstawie badania klinicznego. W przypadkach nietypowych lub ciężko przebiegających konieczne są dalsze badania, w tym RTG klatki piersiowej czy nawet TK klatki piersiowej. Leczenie: kortykosteroidy systemowe (deksametazon domięśniowo lub doustnie w dawce 0,15-0,6 mg/kg m.c. lub prednizon 1-2 mg/kg m.c. lub wziewnie (budezonid, flutikazon).

Rzadziej zakażenia górnych dróg oddechowych wywoływane są przez czynniki bakteryjne, takie jak Mycoplasma pneumoniae i Chlamydophila pneumoniae, które infekują także dolne drogi oddechowe.

Zakażenia dolnych dróg oddechowych. Ostre zapalenia oskrzeli mają w > 80% najczęściej etiologię wirusową. Początkowo charakteryzuje je suchy kaszel, który po 3-4 dniach może przejść w kaszel z odkrztuszaniem. Podczas infekcji wirusowej dochodzi do uszkodzenia nabłonka oskrzelowego, który powoduje, że kaszel po infekcjach wirusowych może utrzymywać się do kilku tygodni, ponieważ odsłonięte receptory kaszlowe reagują na różnorodne bodźce zewnętrzne. Ostra infekcja wywołana przez pałeczkę krztuśca (Bordetella pertussis) przebiega z charakterystycznym napadowym kaszlem, przypominającym pianie koguta (głęboki, ostry, świszczący wdech), utrzymującym się, choć o mniejszym nasileniu, nawet przez wiele tygodni.

Zapalenie płuc. Zawsze musi być brane pod uwagę w diagnostyce ostrego kaszlu. W zapaleniu płuc, w odróżnieniu od zapalenia oskrzeli lub zaostrzenia POChP, stwierdza się w badaniu RTG płuc zmiany wieloogniskowe lub płatowe.

Zatorowość płucna. Jest pozapłucną przyczyną ostrego kaszlu. Zwykle towarzyszy jej krwioplucie, nagła duszność i ból w klatce piersiowej. Punktem wyjścia są zmiany zakrzepowe w układzie żylnym kończyn dolnych. O rozpoznaniu decyduje angio-tomografia komputerowa.

Kaszel przewlekły. Jest objawem wielu chorób, które często wymagają badań specjalistycznych, jednak wstępne rozpoznanie stawia lekarz pierwszego kontaktu. W niektórych przypadkach przyczyna przewlekłego kaszlu może być ustalona na podstawie wywiadu, głównie dotyczy to kaszlu związanego z przyjmowaniem inhibitorów konwertazy angiotenzynowej lub związanego z narażeniem na dym tytoniowy.

Inhibitory konwertazy angiotenzynowej (angiotensin-converting enzyme inhibitors, ACEI). Wywołują kaszel u 5-35% osób przyjmujących te leki. Zgodnie z zaleceniami European Respiratory Society w pierwszym etapie diagnostyki przewlekłego kaszlu u chorych przyjmujących inhibitory ACEI należy odstawić te leki i ocenić, czy występujące dolegliwości nie były związane z ich stosowaniem. Kaszel ustępuje w ciągu 1-4 tygodni po odstawieniu (niekiedy po 3 miesiącach). Kaszel nie występuje po stosowaniu inhibitorów receptorów angiotensyny (ksartanach).

Narażenie na dym tytoniowy w wyniku palenia czynnego lub biernego. U tych pacjentów konieczne jest wykonanie RTG klatki piersiowej, a następnie pomoc w leczeniu nałogu. U nałogowych palaczy tytoniu należy rozważyć rozpoznania POChP, raka płuca, raka krtani. Kaszel o niejasnej przyczynie jest wskazaniem do dalszej diagnostyki w placówkach specjalistycznych. Zalecane algorytmy postępowania odnoszą się do pacjentów z prawidłowym obrazem radiologicznym płuc. Najczęstsze choroby przebiegające z przewlekłym kaszlem:

przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP); astma (w tym wariant kaszlowy), eozynofilowe zapalenie oskrzeli (non-asthmatic eosinophilic bronchitis); nieżyt nosa lub przewlekłe zapalenie zatok obocznych nosa ze spływaniem wydzieliny z nozdrzy tylnych (post-nasal drip syndrome, PNDS); refluks żołądkowo-przełykowy (gastrooesophageal reflux disease, GERD).

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) objawia się przewlekłym kaszlem i zwiększoną dusznością. Kaszel dotyczy ok. 70% chorych, a objawy dzienne - 46% chorych, często występuje po obudzeniu do > 20 kaszlnięć/godz. Z kaszlem wiąże się wykrztuszanie plwociny. W POChP niekiedy występuje ostry kaszel, którego przyczyną może być zaostrzenie wywołane przez wirusy, ale częściej przez bakterie (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis). Przebiega ono zwykle bez podwyższonej temperatury i bez zmian w badaniu RTG płuc. Zgłoszenie się pacjenta palącego papierosy po raz pierwszy do lekarza pierwszego kontaktu wymaga zawsze, oprócz wywiadu, wykonania RTG klatki piersiowej i badania spirometrycznego.

Astma. Dominującym objawem astmy jest napadowa duszność ze świstami, ale często pacjent może doświadczać męczącego, przewlekłego kaszlu z odkrztuszaniem skąpych ilości wydzieliny śluzowej. W astmie nasilony kaszel może być pierwszym objawem zaostrzenia. Suchy kaszel bez duszności u osób z alergią może być ekwiwalentem napadu duszności. Jest to tzw. zespół Corrao (cough variant astma). Pacjenci, którzy po raz pierwszy zgłosili się do lekarza pierwszego kontaktu wymagają zebrania dokładnego wywiadu alergologicznego oraz wywiadu dotyczącego charakteru duszności (kaszel ostry lub przewlekły), badań spirometrycznych, testów skórnych z alergenami wziewnymi. W wywiadzie należy uwzględnić narażenie na dym tytoniowy, ponieważ u części pacjentów można stwierdzić współwystępowanie astmy i POChP. Zdecydowana poprawa po zastosowaniu leków rozszerzających oskrzela i wziewnych kortykosteroidów, pozwala na wstępne postawienie rozpoznania astmy.

Przewlekły kaszel może występować też w eozynofilowym zapaleniu oskrzeli, które przebiega z eozynofilią w plwocinie i w płynie uzyskanym z płukania oskrzelowo-pęchrzykowego (bronchoalveolare lavage fluid, BALF) oraz z pogrubieniem błony podstawnej oskrzeli - podobnie jak w astmie, ale bez nadreaktywności oskrzeli, która jest fundamentalną cechą astmy. Eozynofilowe zapalenie oskrzeli dobrze reaguje na wziewne kortykosteroidy.

Zapalenie błony śluzowej nosa lub zatok. Objawy: spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła, zaleganie wydzieliny w gardle, niedrożność nosa, nawracający katar. Zaleca się: wykonanie testów skórnych z alergenami wziewnymi, włączenie leczenia empirycznego (leki przeciwhistaminowe II generacji i leki obkurczające naczynia błony śluzowej nosa). Choroba ta często wymaga wykonania badań specjalistycznych (badanie laryngologiczne, tomografia komputerowa zatok przynosowych). Nie wykazano związku między nieprawidłowościami radiologicznymi a kaszlem. Badanie TK zalecane jest przy nieskuteczności leczenia i planowaniu zabiegu operacyjnego.

Refluks żołądkowo-przełykowy. Stanowi przyczynę przewlekłego kaszlu u 20-40% pacjentów. Charakteryzuje się suchym kaszlem lub kaszlem z odkrztuszaniem, który pojawia się w czasie posiłków lub 10 min po posiłku, w czasie rozmowy, śpiewu, śmiechu, w pozycji leżącej, w pochyleniu do przodu, w czasie aktywności fizycznej. Inne objawy to ból w klatce piersiowej, zgaga, wymioty. Kaszel nie występuje w nocy podczas snu. Czynniki nasilające kaszel wynikający z GERD to: leki (?2-agoniści, blokery kanałów Ca2+, progesteron, alendronian, leki przeciwcholinergiczne), dializy otrzewnowe, otyłość, używki (alkohol, kawa, palenie papierosów), niektóre pokarmy (sok z cytrusów, przetwory pomidorowe, czekolada), choroby współistniejące (astma, OBS).

W warunkach ambulatoryjnych przy podejrzeniu GERD stosuje się leczenie empiryczne: inhibitory pompy protonowej (IPP) 2 razy dziennie przed posiłkiem przez ? 12 tygodni, zmiana stylu żywienia z ograniczeniem pokarmów kwaśnych i rozluźniających zwieracz przełyku (alkohol, kawa, mocna herbata, czekolada, napoje gazowane i posiłki smażone).

Mukowiscydoza. Jest przyczyną przewlekłego kaszlu u dzieci. To choroba wieloukładowa, uwarunkowana genetycznie (dziedziczenie autosomalne, recesywne), polegająca na zaburzeniu czynności gruczołów wydzielania zewnętrznego. Dochodzi w niej do nawracających infekcji oskrzelowo-płucnych, prowadzących do niszczenia struktur pęcherzykowych i powstawania rozstrzeni oskrzeli, będących przyczyną zagrażających życiu krwiopluć.

Przewlekły kaszel a narażenia zawodowe. Związek między kaszlem a narażeniem zawodowym należy podejrzewać, jeżeli kaszel ustępuje podczas weekendów lub w czasie urlopów. Dokładną diagnostykę przeprowadza się w Instytucie Medycyny Pracy. Zaleca się przesunięcie pracownika na inne miejsce pracy.

Kaszel o podłożu psychogennym. Dotyczy często dzieci i nastolatków mających problemy emocjonalne. W tym wypadku kaszel ma charakter napadowy, jest głośny, "szczekający", nasila się w sytuacjach stresowych, nie występuje w czasie snu. Kaszel o podłożu psychogennym może zostać rozpoznany dopiero wtedy, gdy zostaną wykluczone inne przyczyny.

Diagnozowanie kaszlu w gabinecie lekarza specjalisty

Badania diagnostyczne. Należą do nich: 24-godzinny pomiar pH w przełyku (złoty standard), wielokanałowa impedancja przełyku (bada dodatkowo refluks niekwaśny i cofające się z żołądka powietrze), gastrofiberoskopia (pozwala rozpoznać zapalenie śluzówki przełyku, przepuklinę rozworu przełykowego, zwężenie przełyku, przełyk Barreta), radiogram górnego odcinka przewodu pokarmowego z barytem, manometria przełyku (nieprawidłowa perystaltyka przełyku, zmniejszone napięcie zwieracza dolnego przełyku). Badania wykonuje się w placówkach specjalistycznych.

Ocena stopnia kaszlu. Może być przeprowadzona przez pacjenta (subiektywnie), który ocenia stopień nasilenia kaszlu, stosując np. analogową skalę wizualną (Visual Analogue Scale, VAS). W sposób obiektywny nasilenie kaszlu ocenia się przy użyciu automatycznych rejestratorów kaszlu lub przez wykonanie prób prowokacyjnych (np. z kapsaicyną). Za pomocą kwestionariuszy Leicester Cough Questionnaire (LCQ), Cough-Specific Quality-of-Life Questionnaire (CQLQ) i Chronic Cough Impact Questionnaire (CCIQ) można ocenić wpływ kaszlu na codzienne życie chorego.

Kaszel niezależnie od swojego charakteru może być tylko jedynym objawem. Dokładnie przeprowadzone badania diagnostyczne, w gabinecie lekarza pierwszego kontaktu lub specjalisty, umożliwiają ustalenie prawie w 90%, przyczyny przewlekłego kaszlu, co doprowadza do włączenia właściwego leczenia.

Krwioplucie

Krwioplucie (hemoptysis) to wykrztuszanie krwi lub wydzieliny krwistej w wyniku krwawienia z dróg oddechowych.

Stanowi jeden z bardzo ważnych objawów klinicznych, który wskazuje głównie na choroby układu oddechowego, ale także może mieć przyczyny pozapłucne. Krew może być wymieszana z wydzieliną oskrzelową, może występować w postaci niewielkich plamek lub pasemek (żyłek krwi). Niewielkie ilości wykrztuszanej wydzieliny ze smużkami krwi są objawem charakterystycznym dla chorych z zakażeniami górnych i dolnych dróg oddechowych. Każde krwioplucie musi jednak podlegać dokładnej diagnostyce.

Krwotok płucny. Często jest określany jako masywne krwioplucie. Jest ono określane jako utrata krwi od 100 ml do 600 ml/dobę. Masywne krwioplucia występują u ok.20% wszystkich przypadków krwiopluć.

Etiologia krwiopluć. W układzie oddechowym znajdują się dwa układy krążenia. Jeden z nich to układ niskiego ciśnienia tworzony przez tętnice płucne i ich odgałęzienia. Stanowi on ok. 95% krążenia płucnego. Drugi - to układ wysokiego ciśnienia tworzony przez tętnice oskrzelowe pochodzące od aorty. Ten układ doprowadza krew do oskrzeli i otaczających je struktur. Krwioplucie prawie zawsze pochodzi z układu naczyń oskrzelowych (90% przypadków dużych krwawień z układu oddechowego). Duże naczynia płucne mogą ulec uszkodzeniu przez uraz lub guz nowotworowy. Krwioplucie pochodzące z naczyń płucnych jest głównie wynikiem niewydolności lewej komory i zwykle ma niewielkie nasilenie. Do częstych przyczyn krwiopluć należy rak płuca (20% przypadków krwawienia). Raka płuca należy podejrzewać u osób po 40. r.ż. z długotrwałym okresem palenia papierosów (> 20 paczkolat), utrzymującym się ponad tydzień, obfitym krwiopluciem (> 30 ml/dobę). W raku płuca krwioplucie może wystąpić jednorazowo, ale może być masywne. Przerzuty nowotworowe do płuc rzadko są przyczyną krwiopluć, w przeciwieństwie do przerzutów do śluzówki oskrzeli (przerzuty czerniaka i raka piersi), ale dochodzi do tego niezwykle rzadko. Do rozwoju rozstrzeni oskrzeli, będących przyczyną krwiopluć, mogą doprowadzać mukowiscydoza lub alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna, AIDS (mięsak Kaposiego umiejscowiony w oskrzelach). Krwioplucie towarzyszące bólowi w klatce piersiowej i duszności to typowe objawy zatorowości płucnej, występują one u mniej niż 25% osób z tym rozpoznaniem. Do rzadkich przyczyn krwiopluć należą zaburzenia krzepnięcia krwi, rakowiak oskrzela, choroby autoimmunologiczne (układowy toczeń trzewny, zespół Goodpasture'a, ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń).

Krwioplucie może być także wywołane podczas przezoskrzelowej biopsji węzłów chłonnych lub płuca podczas bronchoskopii, a także podczas biopsji płuca przez ścianę klatki piersiowej. Zabiegi te rzadko prowadzą do krwiopluć i są one zazwyczaj niewielkie (do 20 ml).

Krwioplucie nasilone lub nawracające jest objawem, który może zagrażać życiu pacjenta; wymaga ono jak najszybszego ustalenia przyczyny i dokładnego umiejscowienia zmian.

Diagnostyka krwioplucia w gabinecie lekarza POZ

Obejmuje ona kolejno badanie podmiotowe, przedmiotowe i RTG klatki piersiowej. Krwioplucie należy zróżnicować z wymiotami świeżą krwią oraz z wykrztuszaniem krwi spływającej z ust lub nosogardzieli do oskrzeli. To wstępne badanie umożliwia skierowanie pacjenta do właściwego oddziału specjalistycznego, gdzie zostanie przeprowadzona dalsza diagnostyka (oddział pneumonologiczny, laryngologiczny lub chorób przewodu pokarmowego).

W czasie wywiadu należy ustalić:

czy to pierwszy, czy kolejny epizod krwioplucia; czas trwania krwioplucia i ilość wykrztuszonej krwi; obecność gorączki i odkrztuszanie dużych ilości ropnej wydzieliny (ropień płuca, rozstrzenie oskrzeli); występowanie innych objawów, takich jak ubytek masy ciała, stany podgorączkowe, osłabienie, które mogą być objawami gruźlicy lub procesu nowotworowego; występowanie rozpoznanych wcześniej chorób, takich jak gruźlica, rozstrzenie oskrzeli, mukowiscydoza, AIDS, marskość wątroby, zakrzepowe zapalenie żył kończyn dolnych, choroby układu krzepnięcia, stosowanie leków przeciwkrzepliwych i przeciwpłytkowych.

Różnicowanie krwioplucia z krwawieniem z układu pokarmowego. Musi być wykonane w każdym przypadku krwioplucia, zwłaszcza masywnego. Krwioplucie wiąże się z kaszlem, zmianami w układzie oddechowym (często wcześniej rozpoznawanymi chorobami). Krew jest jasnoczerwona, łączy się z wydzieliną oskrzelową. Krew z przewodu pokarmowego może pojawić się w przebiegu żylaków przełyku (na tle marskości wątroby) lub z wrzodu żołądka. Może przybierać postać fusów kawy, mogą występować smoliste stolce.

Badanie przedmiotowe. Powinno obejmować dokładne obejrzenie skóry, które mogłyby wskazywać na skazę naczyniową, toczeń trzewny, zażółcenie powłok, obejrzenie górnych dróg oddechowych oraz sprawdzenie stanu kończyn dolnych (zakrzepowe zapalenie żył). Badanie klatki piersiowej wykonuje się głównie w celu stwierdzenia, czy nie występuje asymetria odgłosu opukowego i szmerów oddechowych, które mogą wskazywać na niedodmę płuca (rak płuca), zapalenie płuc, rozstrzenie oskrzeli.

RTG klatki piersiowej. Musi być koniecznie wykonane w każdym przypadku krwioplucia. Zmiany świadczące o występowaniu chorób będących przyczyną krwiopluć (rak płuca), jama pogruźlicza (aspergilloma). U części pacjentów mimo występowania krwioplucia, nie są widoczne zmiany w badaniu radiologicznym płuc. Taki stan nie zwalnia lekarza od skierowania pacjenta do oddziału pneumonologicznego, gdzie koniecznie w pierwszym rzędzie pacjent musi mieć wykonaną bronchoskopię i TK klatki piersiowej. Wykluczenie różnych przyczyn krwioplucia u pacjenta z prawidłowym badaniem obrazowym klatki piersiowej wymaga dalszej okresowej kontroli radiologicznej płuc, szczególnie jeśli jest on palaczem papierosów, ponieważ istnieje możliwość rozwoju raka płuca w ciągu najbliższych 3 lat. Mimo szczegółowych badań, u znacznej liczby chorych (30-40%) nie można jednoznacznie ustalić przyczyny krwioplucia. Powinni oni podlegać dokładnej, stałej obserwacji.

Postępowanie w gabinecie lekarza POZ. Przede wszystkim należy zapobiec utracie krwi. Jeśli krwioplucie jest obfite, pacjent powinien być natychmiast przewieziony do szpitala (oddziału pneumonologicznego), ponieważ grozi mu uduszenie z powodu zatkania oskrzeli przez aspiracje krwi do zdrowego oskrzela. Krew z oskrzeli usuwa się, zachęcając pacjenta do kaszlu i lekkiego wykrztuszania. Prowadzi się stałą obserwację ilości wykrztuszonej krwi. Chory powinien delikatnie zmieniać pozycję ciała, ale leżeć głównie na boku, z którego pochodzi krwawienie. Dalsze postępowanie zależy od przyczyny, którą ustala się głównie w warunkach szpitalnych.

Każdy pacjent, u którego wystąpiło choć jednorazowe krwioplucie musi mieć wykonaną morfologię, oznaczone grupę krwi i podstawowe wskaźniki układu krzepnięcia. Krwawienie z małego naczynia zazwyczaj zatrzymuje się samoistnie. Podobnie jest w wypadku krwawienia w zawale płuca. Jeśli jednak krwawienie to się powtarza, należy zweryfikować leczenie przeciwzakrzepowe. Kiedy krwioplucie jest masywne, należy rozważyć przetoczenie krwi. Zatkanie oskrzela przez skrzep krwi wywołujący niedodmę płuca wymaga bronchoskopii w szybkim trybie. Krwioplucie u chorych na rozstrzenie oskrzeli wymaga drenażu ułożeniowego i podania antybiotyku, ponieważ łatwo może dojść do zakażenia układu oddechowego. U chorych na gruźlicę najlepszą metodą leczenia krwioplucia jest zastosowanie leków przeciwprątkowych. Stwierdzenie zmian guzowatych wymaga szybkiej diagnozy (TK klatki piersiowej i bronchoskopii),a następnie specjalistycznego leczenia (resekcja płuca, chemioterapia, radioterapia).

Ból w klatce piersiowej

Ból w klatce piersiowej to bardzo ważny i niepokojący objaw, który może występować w chorobach układu oddechowego lub sercowo-naczyniowego.

Pojawienie się bólu w klatce piersiowej zawsze wymaga wstępnego ustalenia jego pochodzenia. Diagnoza wynikająca z badania podmiotowego i przedmiotowego decyduje o dalszych badaniach lub skierowaniu pacjenta do lekarza specjalisty, ewentualnie do szpitala, jeśli stan pacjenta budzi niepokój lekarza lub wymaga on badań wysoko specjalistycznych.

Wyróżnia się ból:

zamostkowy (wywołany przez choroby serca); opłucnowy (wywołany przez choroby układu oddechowego); wywołany przez inne choroby (choroby układowe tkanki łącznej, choroby śródpiersia).

Ból w chorobach układu oddechowego. Źródłem bólu są najczęściej opłucna ścienna, opłucna przepony lub śródpiersia. Ból nie pochodzi bezpośrednio z płuc, ponieważ nie mają one unerwienia czuciowego. Przyczyną bólu jest proces zapalny obejmujący opłucną lub proces nowotworowy. Ból opłucnowy to ból, który nasila się podczas wdechu, zazwyczaj może on być dokładnie zlokalizowany nad miejscem chorobowym (zapalenie opłucnej z odczynem opłucnowym, zatorowość płucna) lub pochodzi z opłucnej przeponowej i wtedy może promieniować do barku lub łopatki. Nagły ból w klatce piersiowej może wynikać z odmy opłucnowej. Ból często jest następstwem wirusowego lub gruźliczego zapalenia opłucnej. Zazwyczaj chory nie doznaje innych objawów.

Ból w chorobach nowotworowych. Przyczyną bólu może być proces nowotworowy (rak płuca, śródbłoniak opłucnej), który nacieka ścianę klatki piersiowej. Jest on zazwyczaj późnym objawem choroby, mogą mu towarzyszyć inne objawy nowotworu, takie jak duszność, krwioplucie, kaszel, zespół żyły głównej górnej. Ból w klatce piersiowej mogą także wywoływać guzy śródpiersia, które często przebiegają bez innych objawów klinicznych. Następstwem grasiczaka może być osłabienie mięśni (z powodu miastenii). Guzy śródpiersia mogą także dawać objawy ucisku na przełyk (trudności w połykaniu) lub na żyłę główną górną.

W ramach diagnostyki bólu w klatce piersiowej wywodzącego się z układu oddechowego należy przeprowadzić szczegółowy wywiad (kiedy ból się pojawił, jakie ma nasilenie, gdzie promieniuje, czy towarzyszą mu inne objawy, takie jak kaszel, odkrztuszanie, gorączka, krwioplucie). Trzeba jak najszybciej wykonać badanie RTG klatki piersiowej. Zmiany patologiczne obejmujące opłucną lub płuca wyznaczają dalsze postępowanie diagnostyczne i lecznicze. Ból towarzyszący chorobom układu oddechowego zazwyczaj wskazuje na konieczność prowadzenia dalszej diagnostyki w warunkach szpitalnych.

Ból w chorobach serca. Wyróżnia się ból niedokrwienny, osierdziowy lub nietypowy.

Ból niedokrwienny. Najczęściej pojawia się po wysiłku fizycznym (dusznica bolesna) lub nagle w spoczynku (zawał serca). Umiejscowiony jest w okolicy przedsercowej. Pacjenci określają go jako ucisk, ściskanie, pieczenie lub uczucie ciężaru. Ból ten promieniuje do szyi, żuchwy, do barku lub ramienia lewego i ręki po stronie łokciowej. Często towarzyszy mu uczucie lęku, poty, duszność, a niekiedy nudności i wymioty. Może ustąpić po zażyciu nitrogliceryny.

Ból osierdziowy. Jest on następstwem zapalenia blaszki ściennej osierdzia, pacjent najczęściej określa go jako przeszywający, palący lub tnący. Nasila się podczas przełykania i kaszlu, a zmniejsza podczas pochylania tułowia do przodu. Nie ustępuje po zażyciu nitrogliceryny. Utrzymuje się niekiedy nawet przez wiele dni. Jego przyczyną jest najczęściej wirusowe lub gruźlicze zapalenie osierdzia.

Ból nietypowy. Charakteryzuje się zmiennym umiejscowieniem, ma charakter kłujący lub palący. Trwa zwykle kilka minut, ale niekiedy utrzymuje się przez wiele dni. Może wynikać z niektórych patologii, np. wypadanie płatka zastawki dwudzielnej lub częstoskurcz przedsionkowy, chociaż niekiedy nie stwierdza się żadnych zmian w sercu.

Ból w rozwarstwieniu aorty. Pojawia się centralnie w klatce piersiowej z promieniowaniem do pleców i szyi, może na niego nałożyć się ból wywołany niedokrwieniem mięśnia serca. Ból w rozwarstwieniu aorty jest bardzo silny, rozdzierający lub rozrywający. Niekiedy ból ten może ustąpić na kilka godzin i ponownie się pojawić.

Diagnozowanie bólu. Aby dokonać rozpoznania, czy ból jest następstwem chorób układu oddechowego, czy sercowo-naczyniowego, należy wykonać badania podmiotowe i fizykalne, badanie radiologiczne klatki piersiowej (niekiedy TK), bronchofiberoskopię, angiografię, EKG, USG serca.

Inne objawy

Sinica

Jest to niebieskawe zabarwienie błony śluzowej jamy ustnej, czerwieni wargowej i skóry (łoże paznokciowe, płatki uszne, czubek nosa). Sinica występuje w przypadku pojawienia się odtlenowanej hemoglobiny (5 g/dl) lub hemoglobiny patologicznej (methemoglobiny > 0,5 g/dl). W występowaniu sinicy ważne jest bezwzględne stężenie hemoglobiny, a nie odsetek. Dlatego sinica częściej występuje w nadkrwistości, a rzadziej w niedokrwistości. Wyróżnia się sinicę centralną i obwodową. Sinica centralna jest następstwem obniżenia saturacji (wysycenia) krwi tlenem (SpO2). Nie pojawia się, jeśli wysycenie tlenem krwi tętniczej SaO2 wynosi ? 85%, występuje w chorobach układu oddechowego, najbardziej jest widoczna na śluzówkach jamy ustnej. Sinica obwodowa jest związana ze zwolnieniem przepływu krwi, wydłużony czas perfuzji przez tkanki powoduje redukcję hemoglobiny. Nie zajmuje ona błon śluzowych. Dotyczy czubka nosa, płatków usznych i paliczków dłoni. U chorego z sinicą należy dążyć do wyjaśnienia, czy jest ona następstwem chorób płuc, czy chorób serca.

Palce pałeczkowate

Jest to przerost dystalnych paliczków dłoni i stóp z zatarciem kąta paznokciowo-paliczkowego. Palce pałeczkowate najłatwiej rozpoznać, obliczając stosunek przednio-tylnego wymiaru palca na wysokości paznokcia do wymiaru stawu międzypaliczkowego dalszego. Palce pałeczkowate charakteryzuje stosunek tych dwóch wymiarów > 1. Paznokcie, w wymiarze podłużnym i poprzecznym, są zaokrąglone, dystalne paliczki powiększone i zaokrąglone. Kształt palców pałeczkowatych jest różny i prawdopodobnie zależy od szybkości rozwijania się schorzenia. Patogeneza powstawania palców pałeczkowatych nie jest poznana, ale sądzi się, że wynika z rozrostu tkanki łącznej między paznokciem a kością, z poszerzeniem naczyń i tworzeniem połączeń tętniczo-żylnych.

Palce pałeczkowate najczęściej występują w nowotworach płuc (raku płuca, międzybłoniaku opłucnej), rozstrzeniach oskrzeli, przewlekłym ropniu płuca, przetokach tętniczo-żylnych, mukowiscydozie, samoistnym włóknieniu płuc. Nie rozwijają się w POChP i w gruźlicy. Jeżeli w POChP stwierdza się palce pałeczkowate, to należy poszukiwać innej przyczyny (raka płuca). Palce pałeczkowate rozwijają się także we wrodzonych wadach serca i podostrym zapaleniu wsierdzia, marskości wątroby czy wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego.

Chrypka

Polega na występowaniu matowego, szorstkiego głosu. Jest następstwem uszkodzenia nerwów unerwiających mięśnie krtani, bezpośredniego uszkodzenia fałdów głosowych lub mięśni krtani. Do najczęstszych przyczyn występowania chrypki (hoarseness) należą infekcyjne zapalenia krtani, gardła, nagłośni, tchawicy. Inne przyczyny to: zawodowe nadużywanie głosu (nauczyciele, śpiewacy), nowotwory gardła, krtani, płuc, refluks żołądkowo-przełykowy. Przewlekle stosowanie wziewnych kortykosteroidów, niedoczynność tarczycy i miastenia, toczeń trzewny, reumatoidalne zapalenie stawów także mogą być przyczyną chrypki. W raku płuc chrypka pojawia się częściej w guzach położonych w lewym górnym płacie płucnym (zawijający się ku górze pod łukiem aorty nerw krtaniowy wsteczny znajduje się w pobliżu lewego oskrzela głównego). Naciekanie prawego nerwu zwrotnego, który przebiega pod prawą tętnicą podobojczykową występuje bardzo rzadko, praktycznie tylko w przebiegu zespołu Pancoasta. Chrypka w raku płuca zazwyczaj świadczy o nieoperacyjności z uwagi na warunki topograficzne i jednoczesne naciekanie ściany tętnicy głównej.

Piśmiennictwo

1. Abdulmalak C., Cottenet J., Beltramo G. i wsp.: Haemoptysis in adults: a 5 - year study using the French nationwide hospital administrative database. Eur. Respir. J. 2015; 46(2): 503-511.

2. American Thoracic Society: Dyspnea. Mechanism, assessment, and management a consensus statement. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999; 159: 321-340.

3. Antczak A., Górski P.: Przewlekła choroba obturacyjna płuc. Nowa Klin. 2002; 9: 4-8.

4. Bidwell J.L., Pachner R.W.: Hemoptysis diagnosis and management. Am. Fam. Physician 2005; 72: 1253-1260.

5. Burdon J.G.W., Juniper E.F., Killian K.J.: The perception of breathlessness in asthma: Am. Rev. Respir. Dis. 1982; 126: 825-830.

6. Canciani M., Morittu A., Del Pin B.: Croup: diagnosis and treatment. Breathe 2006; 2: 333-338.

7. Corder R.: Hemoptysis. Emerg. Med. Clin. North Am. 2003; 21(2): 421-435.

8. Feller-Kopman D., Becker H.D., Mehta A.C.: Central airways obstruction. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004; 169: 1278-1297.

9. Fletcher C.M.: Standarized questionnaire on respiratory symptoms: A statement prepared and approved by the MRC Committee on the aetiology of chronic bronchitis (MRC breathlessness score). Br. Med. J. 1960; 2: 241-243.

10. Gibson P., Wang G., McGarvey L.M. i wsp.: Treatment of unexplain chronic cough. Chest 2016; 149: 27-44.

11. Górski P., Grzelewska-Rzymowska I.: Coughing as the sole symptom of occupational bronchial allergy. Pol. J. Occup. Med. Envirm. Health. 1992; 5: 139.

12. Grzelewska-Rzymowska I., Kowejsza A., Lewandowska A.: Diagnostyka astmy oskrzelowej. Pol. Arch. Med. Wew. 1999; CII, 4 (10): 899-904.

13. Grzelewska-Rzymowska I., Zięba M.: Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP). Obraz kliniczny i diagnostyka różnicowa. Nowa Klin. 2002; 9: 8-13.

14. Irwin R.S., Baumann M.H., Chang A.B. i wsp.: Classification of cough as a symptom in adults and management algorithms. Chest guidelines and Expert Panel Report. Chest 2018; 153: 196-209.

15. Irwin R.S.: Chronic cough due to gastroesophageal reflux disease. ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129: 80-94.

16. Koćwin M., Kuna P.: Kaszel objaw czy choroba? Terapia 2017; 4, (351): 105-109.

17. Kwiatkowska S.: Gruźlica płuc - problem ciągle aktualny. Rola lekarza pierwszego kontaktu. Nowa Klin. 2002; 9: 45-50.

18. Lee J.G., Lee C.Y., Park I.K. i wsp.: Pulmonary aspergilloma: Analysis of prognosis in relation to symptoms and treatment. J. Thoracic Cardiovasc. Surgery. 2009; 138 (4): 820-825.

19. Manning H.L., Schwartzstein R.M.: Pathophysiology of dyspnea. N. Eng. J. Med. 1995; 333: 1547-1553.

20. Morice A.H., Fontana G.A., Belvisi M.G. i wsp.: ERS guidelines on the assessment of cough. Eur. Respir. J. 2007; 29: 1256-1276.

21. Morice A.H., McGarvey L.M., Pavord I. i wsp.: Recommendation for the management of cough in adults. Thorax 2006; 62 (supl. 1): i1-124.

22. Piechuta A., Przybyłowski T., Szolkowska M. i wsp.: Hemioptysis in a patient with multifocal primary pulmonary angisarcoma. Pneum. Alergol. Pol. 2016; 84 (5): 283-289.

23. Posterkamp A., Kraman S., Wodicka G.R.: Respiratory sounds. Advances beyond the stethoscope. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997; 156: 974-987.

24. Pratter M.R. i wsp.: An algorithmic approach to chronic cough. Ann. Int. Med. 1993; 119: 977-983.

25. Przybyłowski T.: Krwioplucie to nie tylko objaw raka. Terapia 2018; XXVI, 2 (361): 78-81.

26. Roemer-Slimak R., Grata-Borkowska U., Susło R., Drobnik J.: Kaszel przewlekły - postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne. Terapia 2017; XXV, 270, 73-75.

27. Savale l., Parrot A., Khalil A. i wsp.: Cryptogenic hemoptysis from a bening to life-threatening pathologic vascular condition. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007; 175: 1181-1185.

28. Shim C.S., Williams M.H.: Relationship of wheezing to the severity of obstruction of asthma. Arch. Inter. Med. 1983; 143: 890-892.

29. Szczeklik W., Jankowski M., Grzanka P. i wsp.: Badania diagnostyczne. Wybrane objawy podmiotowe. W: Interna Szczeklika. Med. Prakt. 2018; 618-621.

30. Szmidt M., Kosiński S., Grzelewska-Rzymowska I., Rożniecki J.: Psychogenic laryngeal dysfunction - a pseudoasthmatic syndrome. Pol. Arch. Med. Wew. 1994; 91: 223-226.

31. Tymińska K.: Diagnostyka raka płuca i postępowanie w gabinecie lekarza rodzinnego. Nowa Klin. 2002; 9: 1-2, 35-39.

32. Winters M.E., Katzen S.M.: Identyfying chest pain emergencis in the primary care setting. Prim. Care 2006; 33: 625-642.

ROZDZIAŁ 2

BADANIA PRZEDMIOTOWE

Testy i skale stosowane w chorobach obturacyjnych oskrzeli

Iwona Grzelewska-Rzymowska

Przewlekła obturacyjna choroba płuc

Raporty GOLD (Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD) zalecają do oceny stanu zdrowia chorego na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) stosowanie następujących testów:

zmodyfikowana skala duszności MRC (Modified Medical Research Council, mMRC); test oceny POChP (COPD Assessment Test, CAT); test 6-minutowego marszu (6-Minute Walking Test, 6MWT); skala Borga; kwestionariusz dotyczący zdrowia - Test EQ-5D (European Questionnaire 5D); test BODE; kwestionariusz Szpitala Św. Jerzego dla pacjentów ze schorzeniami układu oddechowego (St. George's Respiratory Questionnaire, SGRQ).

Testy te są łatwe do wykonania, z wyjątkiem kwestionariusza Szpitala Świętego Jerzego, dla pacjentów ze schorzeniami układu oddechowego i dlatego można, dla pełnej oceny pacjenta, wykonywać je w gabinecie lekarza POZ.

Skala nasilenia duszności mMRC ocenia tylko stopnie duszności podczas chodzenia w zależności od tempa i pokonywanej odległości (tab. 2.1).

Tabela 2.1.

Skala nasilenia duszności mMRC (modified Medical Research Council)

0

Duszność występuje tylko podczas dużego wysiłku fizycznego

1

Duszność pojawia się podczas szybkiego marszu po płaskim terenie lub podczas wchodzenia na niewielkie wzniesienie

2

Z powodu duszności chory chodzi po płaskim terenie wolniej niż rówieśnicy, lub idąc w swoim tempie musi się zatrzymać z powodu duszności

3

Chory zatrzymuje się z powodu duszności po przejściu ok. 100 m lub po kilku minutach marszu po płaskim terenie

4

Z powodu duszności chory nie opuszcza domu lub odczuwa duszność przy ubieraniu się bądź rozbieraniu

Badania oceniające stan zdrowia chorych na POChP wykazały, że mają oni dużą tendencję do niedoszacowania swoich objawów. Stwierdzono, że spośród chorych z dusznością uniemożliwiającą opuszczenie domu (wg mMRC 4. stopień) 36% oceniało swoją duszność jako łagodną lub umiarkowaną, a 60% spośród chorych z wystąpieniem duszności po parominutowym spacerze po płaskim terenie także oceniało swój stan jako łagodny lub umiarkowany. Dlatego, aby dobrze ocenić występowanie duszności u chorego, konieczne jest wykonanie testu mMRC. Niestety, nie dostarcza on informacji o wpływie POChP na stan zdrowia chorego. Stąd raporty GOLD zalecają test oceny POChP (COPD Assessment Test, CAT).

Skala Borga. W celu określenia nasilenia duszności podczas wykonywania wysiłku zaleca się stosowanie 10-punktowej skali Borga, według której 0 punktów oznacza brak duszności, a 10 punktów - największe jej nasilenie.

Test oceny POChP - został stworzony w 2009 r. przez wielodyscyplinarny zespół międzynarodowych ekspertów w dziedzinie chorób płuc, lekarzy pierwszego kontaktu i przedstawicieli pacjentów. Test jest krótki i prosty. Umożliwia właściwą komunikację między lekarzem a chorym na temat stopnia oddziaływania POChP na codzienne życie chorego oraz postępy w leczeniu.

Pytania dotyczą:

nasilenia kaszlu, zalegania plwociny w oskrzelach, ucisku w klatce piersiowej, występowania zadyszki przy wchodzeniu po schodach na półpiętro lub pod górę, trudności w wykonywaniu jakichkolwiek czynności w domu, uczucia pewności przy opuszczaniu domu, wysypiania się, poziomu energii do działania.

Pacjent może wykonać test przed wizytą w domu, w poczekalni przychodni, podczas wizyty w gabinecie lekarza, ale nie po wizycie. Test składa się z 8 pytań, za każde można otrzymać od 0 do 5 punktów, w sumie można uzyskać od 0 do 40 punktów.

Wynik testu oceny POChP:

1-10 punktów - mały wpływ POChP na codzienne życie chorego, pacjent łatwo się męczy, ale ma możliwość wykonywania większości czynności, duszność pojawia się przy większych wysiłkach (dotyczy ok. 20% chorych); 10-20 punktów - umiarkowany wpływ POChP na codzienne życie chorego, choroba jest jednym z podstawowych problemów pacjenta, doświadcza on 1-2 zaostrzeń w roku, często budzi się z dusznością, czynności podstawowe wykonuje wolno i z odpoczynkami (dotyczy ok. 40% chorych).

Te dwie grupy pacjentów stanowią ok. 60% ogółu chorych na POChP. Należy zwrócić na nich dużą uwagę, a szczególnie leczyć nałóg palenia tytoniu, ponieważ jest to możliwa do modyfikacji cecha. Ważna jest także analiza stosowanego leczenia i dokonanie jego optymalizacji. Chorzy ci, ze względu na umiarkowane zaawansowanie choroby mają największą szansę na poprawę.

Punktowy wynik testu oceny POChP a rokowanie:

5 punktów - górna granica normy u zdrowych, niepalących tytoniu; ? 10 punktów - zła jakość życia i istotne objawy POChP; ? 15 punktów zwiększone ryzyko zgonu w ciągu 1 roku; ? 25 punktów zwiększone ryzyko ponownej hospitalizacji.

Test oceny POChP nie jest narzędziem diagnostycznym, służy jedynie do ujawnienia określonych problemów, które dotyczą chorych na POChP. Ponadto dostarcza lekarzowi całościowego obrazu chorego. Wynik testu różni się w zależności od stopnia ciężkości choroby i odpowiedzi chorego na leczenie. Powinien stanowić część zestawu narzędzi używanych w gabinecie lekarza POZ. Umożliwia on, wraz z badaniem spirometrycznym, wywiadem o zaostrzeniach oraz analizą chorób współistniejących, na ocenę stanu chorego.

Test 6-minutowego marszu. Jest rzetelny, obiektywny, niedrogi i łatwy do stosowania bez względu na wiek pacjenta i poziom jego edukacji. Przeprowadzenie testu jest możliwe w gabinecie lekarza POZ.

Obecnie 6MWT służy do oceny tolerancji wysiłku. Określa on submaksymalną wydolność wysiłkową chorego, czyli możliwość wykonywania codziennych czynności, sprawdza wydolność poszczególnych układów. Test ten jest jedynym ze wskaźników testu BODE. 6MWT wyraża się wartością bezwzględną w metrach, związaną z wiekiem pacjenta, wzrostem, masą ciała i płcią (dla mężczyzn norma wynosi ok. 600 m, dla kobiet - ok. 500 m). Odczuwalna przez chorego zmiana to 25-33 m, zmiana wskazująca na skuteczność leczenia to 34-78 m. U chorych na POChP za zmianę istotną klinicznie przyjmuje się wartość 70 m. Zwiększone ryzyko zgonu w przypadku POChP pojawia się, gdy wartość 6MWT wynosi < 317 m, dla chorób śródmiąższowych - 254 m, a dla pierwotnego nadciśnienia płucnego - 337 m. W celu określenia wydolności wysiłkowej chorego, postępu choroby oraz wpływu leczenia, test może być powtarzany wielokrotnie.

Wykonanie testu 6-minutowego marszu. Test powinien być wykonany w zamkniętym pomieszczeniu, gdzie znajduje się prosty odcinek o długości ? 30 m ze znacznikami odległości co 3 m i z wyraźnym oznakowaniem punktu startu oraz zwrotu. Badanie należy powtórzyć (wykonywać zawsze o tej samej porze dnia), pacjent powinien przyjąć leki przewlekle stosowane. Co najmniej przez 2 godz. przed testem pacjent nie powinien wykonywać intensywnego wysiłku fizycznego, a bezpośrednio przed badaniem powinien odpocząć przez 10 min przy punkcie startowym. Po upływie 6 min lub po zakończeniu testu (przerwanie z różnych powodów) pacjent powinien odpocząć, np. usiąść na krześle.

Przed zleceniem testu należy sprawdzić przeciwwskazania do jego wykonania i poinformować pacjenta, że powinien iść w swoim tempie. Test należy przerwać, jeśli wystąpi u pacjenta ból w klatce piersiowej, nasilona duszność lub skurcz mięśni kończyn dolnych, obfite poty, zaburzenia równowagi, lub spadek SpO2. Nasilenie duszności i zmęczenia, wartość SpO2, częstotliwość tętna i liczbę przebytych metrów należy odnotować przed testem, po jego wykonaniu lub przerwaniu.

Przeciwwskazania bezwzględne: zawał serca (w okresie 3-5 dni od incydentu), niestabilna dławica piersiowa, objawowa arytmia serca, ostre zapalne choroby osierdzia, mięśnia serca i wsierdzia, ciężka stenoza aortalna, niekontrolowana niewydolność krążenia, świeży zawał płuca lub zatorowość płucna, podejrzenie tętniaka rozwarstwiającego aorty, niekontrolowana astma, obrzęk płuc, ostra niewydolność oddechowa, SpO2 < 85%, choroby innych narządów wpływające ujemnie na wydolność wysiłkową, upośledzenie intelektualne chorego uniemożliwiające przeprowadzenie badania.

Przeciwwskazania względne: zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej, zastawkowa wada serca o umiarkowanym stopniu, ciężkie nadciśnienie tętnicze (skurczowe ? 200 mmHg, rozkurczowe ? 120 mmHg, zaawansowany blok przedsionkowo-komorowy, kardiomiopatia przerostowa, znaczne nadciśnienie płucne, zaawansowana lub powikłana ciąża, zaburzenia elektrolitowe, choroby narządu ruchu utrudniające chodzenie.

Decyzję o konieczności badania podejmuje lekarz zlecający badanie.

Kwestionariusz dotyczący zdrowia - Test EQ-5D. Pozwala w prosty sposób ocenić w skali trzypunktowej (1, 2, 3) jakość życia chorych na POChP. Pacjent udziela odpowiedzi w pięciu kategoriach (domenach):

zdolność poruszania się (nie mam problemów z poruszaniem się, mam trochę problemów z chodzeniem i jestem zmuszony pozostawać w łóżku); samoopieka (nie mam żadnych problemów, mam trochę problemów z myciem i ubieraniem się, nie mogę sam się umyć ani ubrać); zwykłe czynności, np. praca, nauka, zajęcia domowe, aktywność rodzinna, zajęcia w czasie wolnym (nie mam problemów, mam trochę problemów z wykonywaniem moich zwykłych czynności, nie mogę wykonywać moich zwykłych czynności); ból/dyskomfort (nie odczuwam bólu/dyskomfortu, odczuwam umiarkowany ból/dyskomfort, odczuwam krańcowy ból/dyskomfort); niepokój/przygnębienie (nie jestem niespokojny ani przygnębiony, jestem umiarkowanie niespokojny lub przygnębiony, jestem krańcowo niespokojny ani/przygnębiony).

Uzyskanie 15 punktów to bardzo zła ocena zdrowia, a 5 punktów - dobra.

Test BODE dostarcza połączonej punktowej oceny (tab. 2.2) stanu zdrowia chorego na POChP. BODE index jest lepszy niż wskaźnik FEV1 w przewidywaniu ryzyka zgonu z powodu choroby układu oddechowego lub innych przyczyn wśród chorych na POChP. Pacjenci z większym punktowym BODE index są obarczeni większym ryzykiem zgonów.

We wskaźniku BODE ocenia się:

B - Body mass index; O - Obstruction (wyrażone wartością FEV1); D - Dyspnoe (duszność wyrażona według punktacji mMRC); E - Exercise (wyrażony odległością w metrach przebytą w teście 6-minutowego marszu).

Kwestionariusz Szpitala Św. Jerzego dla pacjentów ze schorzeniami układu oddechowego. Test pozwala na ocenę zależnej od choroby jakości życia (Health-Related Quality of Life, HRQOL), i kwestionariusz SF-36, który jest także instrumentem oceniającym jakość życia składającym się z dwóch części to jest oceny fizycznej (Physical Component Summary, PCS) i części mentalnej (Mental Component Summary, MCS). Punktowa ocena jakości życia mieści się w wartościach od 0 do 100 przy czym wyższa wartość wykazuje gorszą jakość życia. Przed wypełnieniem testu pacjent określa swoje obecne zdrowie jako bardzo dobre, dobre, dość dobre, złe i bardzo złe. Następnie wypełnia dwie części kwestionariusza odpowiadając na 14 pytań.

Tabela 2.2.

Punktacja BODE testu

PUNKTACJA BODE

0

1

2

3

FEV1 (% należnego)

? 65

50-64

36-49

? 35

Odległość przebyta w 6-MWT

? 350

250-349

150-249

? 149

Skala duszności mMRC

0-1

2

3

4

Body mass index

? 21

? 21

Astma

Kontrola astmy oznacza opanowanie objawów i stworzenie dobrych warunków życia dla chorego na astmę. Osiągnięcie kontroli astmy to uniwersalny terapeutyczny cel w postępowaniu z chorym na astmę.

Pacjent nie osiąga kontroli astmy z wielu powodów, do których należą:

niewłaściwe rozpoznanie astmy; współistnienie innych chorób; stałe narażenie na uczulające alergeny środowiskowe, zawodowe; palenie tytoniu lub bierne narażenie na dym tytoniowy, szczególnie częste u dzieci; płeć żeńska; niewłaściwe leczenie, które obejmuje - brak edukacji dotyczącej astmy, niewłaściwe zlecone leki (preparaty, inhalatory), brak podatności chorego na zlecone leczenie (samowolne odstawienie leku lub zmniejszenie dawki leku).

Do szybkiej oceny kontroli astmy raporty GINA od 2006 r. zalecają stosowanie głównie Testu Kontroli Astmy (Asthma Control Test, ACT) i Kwestionariusza Kontroli Astmy (Asthma Control Questionnaire, ACQ). Kwestionariusze te są proste w wykonaniu i dlatego nadają się do oceny kontroli astmy przez lekarza POZ.

Znacznie rzadziej wykorzystuje się kwestionariusz oceny leczenia astmy (Asthma Therapy Assesment Questionnaire, ATAQ) oraz punktowy system oceny kontroli astmy (Asthma Control Scoring System, ACSS).

Test Kontroli Astmy został opracowany przez specjalistów zajmujących się diagnostyką i leczeniem astmy przy współpracy lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Założeniem testu jest uzyskanie oceny stopnia kontroli astmy na podstawie sumarycznej liczby punktów uzyskanych z odpowiedzi na pytania zawarte w kwestionariuszu. Na podstawie uzyskanych punktów można dokonywać modyfikacji postępowania z chorym. Test obejmuje 5 pytań odnoszących się do objawów astmy, codziennej aktywności w pracy, domu, szkole przez ostatnie 4 tygodnie.

Pytanie:

1- powstrzymywanie się z powodu objawów astmy od zwykłych czynności w pracy, w domu; 2 - częstość występowania duszności; 3 - częstość nocnych lub porannych przebudzeń z powodu objawów związanych z astmą; 4 - częstość stosowania doraźnie leku ratunkowego; 5 - subiektywna ocena kontroli swojej choroby przez pacjenta (w ogóle niekontrolowana, słabo kontrolowana, umiarkowanie kontrolowana, dobrze kontrolowana, w pełni kontrolowana).

Pacjent odpowiada na pytania przed wizytą u lekarza. Za każdą odpowiedź może uzyskać od 1 do 5 punktów, maksymalnie 25 punktów; 25 punktów oznacza pełną kontrolę astmy, 20-24 punkty jest to wynik zadowalający, 16-20 punktów to astma częściowo kontrolowana, a 5-15 punktów to astma niekontrolowana. Kliniczne znaczenie ma różnica 3 punktów. Wartość mniejsza od 20 punktów dowodzi, że pacjent doświadcza astmy niekontrolowanej i dlatego należy poszerzyć zakres pytań dotyczących astmy. Uzyskanie 14 i mniej punktów jest wskazaniem do konsultacji specjalisty z powodu braku kontroli astmy. ACT wiarygodnie ocenia stan kontroli astmy, odzwierciedla zmiany w stanie klinicznym pacjenta, łatwo go wykonać i zinterpretować, dlatego jest odpowiedni do stosowania przez pacjentów w POZ i ośrodkach specjalistycznych. Z uwagi na fakt, że ACT jest czuły na zmiany w stanie klinicznym pacjenta, jest też dobrym narzędziem do okresowego monitorowania chorych na astmę i w razie potrzeby jego ostateczny wynik stanowi punkt wyjścia do modyfikacji leczenia. Wykazano, że kombinacja ACT z badaniami spirometrycznymi lepiej określa kontrolę astmy niż sam test.

Test kontroli astmy pozwala pacjentowi:

zrozumieć, co oznacza pełna kontrola astmy; poznać własny stopień kontroli i mieć wgląd w jakość kontroli astmy; wykorzystać jego użyteczność w ocenie kontroli astmy w domu i w poradni; podzielić się długoterminowymi wynikami testu z leczącym lekarzem.

Kwestionariusz Kontroli Astmy to prosty i wiarygodny kwestionariusz, stworzony do oceny kontroli astmy. Może służyć w celach klinicznych jako narzędzie do pomiaru wyników leczenia astmy. Pacjent odnosi się do doświadczeń z ostatniego tygodnia, używając do tego 7-punktowej skali. Odpowiada na pytania, które określają stopień kontroli astmy. Punktowa ocena w tym teście może wynosić od 0 do 6. Kwestionariusz składa się z 5 pytań o objawy astmy, 6. pytanie dotyczy zużycia leków rozszerzających oskrzela, a ostatnie do wartości FEV1, którą wpisuje lekarz po wykonaniu spirometrii bez leku rozkurczowego. Wartość 0,0-0,75 oznacza astmę dobrze kontrolowaną, 0,75-1,5 określa tzw. szarą strefę, a > 1,5 oznacza złą kontrolę astmy. Różnica 0,5 punktu to minimalna wartość o znaczeniu klinicznym. Test ACQ dobrze wskazuje różnicę między astmą dobrze i źle kontrolowaną, co jest niezwykle użyteczne w codziennej praktyce. Wartość równa 0,75 jest optymalną wartością, przy której istnieje 85% szans na to, że pacjent ma dobrze kontrolowaną astmę. Ponadto stwierdzono, że zmiany w teście ACQ znamiennie korelują ze zmianami w stanie zdrowia chorych na astmę określonymi przez inne parametry, np. przez test kontroli astmy.

Piśmiennictwo

1. American Thoracic Society Statement. Guidelines for the six-minute walk test. Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2002; 166: 111-117.

2. Celli B., Cote C.G., Martin J.M. i wsp.: The Body-Mass Index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstruction pulmonary disease. N. Engl. J. Med. 2004; 350: 1005-1011.

3. Jones P.W., Harding G., Wiklund I. i wsp.: Tests of the responsiveness of the Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Assessment Test TM (CAT) following acute exacerbation and pulmonary rehabilitation. Chest 2012; 142: 134-140.

4. Juniper E.F., Bousquet J., Abetz L., Bateman E.D.: Identifying well-controlled and not well-controlled asthma using Asthma Control Questionnaire. Respir. Med. 2006; 100: 616-621.

5. Juniper E.F., Guyatt G.H., Cox F.M. i wsp.: Development and validation of the Mini Asthma Quality of Life Questionnaire. Eur. Respir. J. 1999; 14: 32-38.

6. Juniper E.F., O'Byrne P.M., Guyatt G.H. i wsp.: Development and validation of questionnaire to measure asthma control. Eur. Respir. J. 1999; 14: 909-907.

7. Nathan R.A., Sorkness C.A., Kosinski M., Schatz M. i wsp.: Development of Asthma Control Test: A survey for assessing asthma control. J. Allergy Clin. Immunol. 2004; 113: 59-65.

8. Pinto-Plata V.M., Cote C., Cabral H. i wsp.: The 6-min walk distance: change over time and value as a predictor of survival in severe COPD. Eur. Respir. J. 2004; 23: 28-33.

9. Schatz M., Sorkness C.A., James T. i wsp.: Asthma Control Test: Reliability, validity, and responsiveness in patients not previously followed by asthma specialists. J. Allergy Clin. Immunol. 2006; 117: 549-556.

10. Stempel D.A., Williamson A., Stanford R.H.: Comparative assessment of asthma control with both ACT and spirometry in subjects attending community events. J. Allergy Clin. Immunol. 2005; 115: S216.

Badania czynnościowe układu oddechowego

Krzysztof Kuziemski

Badania czynnościowe układu oddechowego pozwalają określić sprawność wentylacji płuc. Do najczęściej wykonywanych należą: spirometria, pletyzmografia całego ciała oraz pomiar pojemności dyfuzyjnej płuc dla tlenku węgla (TLCO). Spirometria oraz pletyzmografia oceniają objętości i przepływy powietrza, a także opory dróg oddechowych, natomiast pomiar dyfuzji określa sprawność przenikania tlenu do krwi przez barierę pęcherzykowo-włośniczkową.

Spirometria

Spirometria to pomiar pojemności życiowej płuc i jej składowych oraz przepływów płucnych. Spirografia jest graficznym zapisem badania spirometrycznego przedstawionym w postaci tabel i wykresów.

Spirometria jest podstawowym, wystandaryzowanym i powszechnie używanym badaniem diagnostycznym stosowanym w diagnostyce schorzeń układu oddechowego.

Pierwszy spirometr i badania spirometryczne zostały wykonane i opisane przez angielskiego chirurga Johna Hutchinsona w 1846 r. Zdefiniował on również po raz pierwszy w historii pojęcie pojemności życiowej.

Pełne badanie spirometryczne składa się z dwóch części:

spirometrii wolnej (statycznej), spirometrii dynamicznej.

Spirometria wolna (statyczna) obejmuje pomiar pojemności życiowej płuc (VC) i jej składowych (ryc. 2.2).

Ta część spirometrii jest wykonywana podczas spokojnego i powolnego oddychania. W spirometrii statycznej (wolnej) używa się dwóch pojęć fizjologicznych:

objętość (volume - V), wartość niepodzielna z punktu widzenia fizjologii; pojemność (capacity - C), składa się z co najmniej dwóch lub więcej objętości.

Podstawowe cztery objętości oddechowe oraz cztery pojemności:

TV (Tidal Volume) - objętość oddechowa objętość powietrza dostająca się do układu oddechowego podczas pojedynczego cyklu oddechowego, część tej objętości pozostaje w tchawicy i oskrzelach, i nie bierze udziału w wymianie gazowej płuc (tzw. przestrzeń martwa - bezużyteczna), a część dochodzi do dolnych dróg oddechowych i uczestniczy w wymianie gazowej; ERV (Expiratory Reserve Volume) - zapasowa objętość wydechowa największa objętość powietrza, którą można wydmuchać z układu oddechowego po zakończeniu spokojnego wydechu; IRV (Inspiratory Reserve Volume) - zapasowa objętość wdechowa największa objętość powietrza, którą można nabrać do układu oddechowego po zakończeniu spokojnego wdechu; RV (Residua Volume) - objętość zalegająca objętość powietrza, pozostająca w układzie oddechowym po wykonaniu maksymalnego spokojnego wydechu; VC (Vital Capacity) - pojemność życiowa płuc ilość powietrza wprowadzonego do układu oddechowego podczas maksymalnego wdechu po wykonaniu maksymalnego wydechu (VC wdechowa), lub też ilość powietrza usunięta z płuc przy spokojnym maksymalnym wydechu po maksymalnym spokojnym wdechu (VC wydechowa); w skład VC wchodzą kolejno TV + IRV + ERV; FRC (Functional Residual Capacity) - czynnościowa pojemność zalegająca ilość powietrza, która pozostaje w układzie oddechowym po wykonaniu spokojnego wydechu; w skład FRC wchodzą kolejno ERV + RV; IC (Inspiratory Capacity) - pojemność wdechowa maksymalna ilość powietrza, jaką można nabrać do układu oddechowego po zakończeniu spokojnego wydechu; w skład IC wchodzą kolejno TV + IRV; TLC (Total Lung Capacity) - całkowita pojemność płuc ilość powietrza w płucach po zakończeniu pełnego wdechu; jest to suma pojemności życiowej płuc oraz objętości zalegającej; w skład TLC wchodzą kolejno TV + ERV + IRV + RV.

Podczas standardowej spirometrii nie można określić takich parametrów, jak: RV, FRC oraz TLC. Pomiarów tych wartości dokonuje się przy zastosowaniu bodypletyzmografii całego ciała.

Spirometria dynamiczna

To ocena parametrów oddechowych wykonywanych w sposób dynamiczny z maksymalnym wysiłkiem oddechowym. Manewr natężonego wdechu i wydechu umożliwia rejestrację krzywej przepływ-objętość (tzw. pętli oddechowej) (ryc. 2.3).

Parametry oddechowe mierzone podczas wykonywania spirometrii dynamicznej:

FEV1 (forced expiratory volume in one second) - natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa objętość powietrza wydmuchana z płuc w czasie pierwszej sekundy natężonego wydechu; FVC (forced expiratory capacity) - natężona pojemność życiowa płuc największa objętość powietrza wydmuchana z płuc przy maksymalnym wysiłku wydechowym po wcześniejszym największym wdechu; PEF (peak expiratory flow) - szczytowy przepływ wydechowy maksymalna szybkość przepływu powietrza przez drogi oddechowe w czasie maksymalnego natężonego wydechu; MEF (maximal expiratory flow) - maksymalny przepływ wydechowy maksymalne przepływy wydechowe (cząstkowe) dla 75%, 50%, i 25% pozostającej w płucach natężonej pojemności życiowej (FVC), odpowiednio oznaczone symbolami MEF75%, MEF50%, MEF25% ; określają przepływy wydechowe w drobnych oskrzelikach o średnicy poniżej 2 mm; odpowiednikiem tych przepływów są FEF (force dexpiratory flows) - natężone przepływy wydechowe (FEF25%, FEF50%, FEF75%); MEF75-25% (maximal expiratory flow between 75% and 25%) - maksymalny przepływ wydechowy na poziomie 75-25% FVC średnia szybkość przepływu powietrza między 75% a 25% wydmuchiwanego FVC (przepływ powietrza w środkowej części VC podczas natężonego wydechu); określa przepływ powietrza przez średnie i małe oskrzela; odpowiednikiem tych przepływów jest FEF25%-75% (forced expiratory flow between 25% and 75%).

Podczas natężonego wdechu z krzywej przepływ-objętość można odczytać analogiczne parametry wdechowe, do których zalicza się m.in.:

PIF (peak inspiratory flow) - szczytowy przepływ wdechowy maksymalna szybkość przepływu powietrza przez drogi oddechowe w czasie natężonego wdechu; MIF50% (maximal inspiratory flow) - maksymalny przepływ wdechowy maksymalny przepływ wdechowy (cząstkowy) dla 50% natężonej pojemności życiowej (FVC).

Znając wartość FEV1 oraz (F)VC, można wyliczyć wskaźnik Tiffeneau lub przy wykonaniu wyłącznie manewru natężonego wdechu i wydechu - wskaźnik pseudo-Tiffeneau. Wskaźnik ten służy do oceny obturacji w drogach oddechowych. Obturacja dróg oddechowych jest definiowana jako obniżenie wartości wskaźnika Tiffeneau poniżej dolnej granicy normy lub poniżej 70% wartości aktualnej:

FEV1%VC - (forced expiratory volume in one second % of forced vital capacity) - wskaźnik Tiffeneau ocenia iloraz FEV1 do VC; wyrażone jest w procentach (pojemności życiowej); FEV1%FVC - (forced expiratory volume in one second % of forced vital capacity) - wskaźnik pseudo-Tiffeneau ocenia iloraz FEV1 do FVC; wyrażone jest w procentach (natężonej pojemności życiowej).

Wskazania do wykonania spirometrii

Wskazania do wykonania spirometrii obejmują:

wskazania diagnostyczne objawy (przewlekły kaszel, duszność, odkrztuszanie wydzieliny z dróg oddechowych, świszczący oddech, obniżenie tolerancji wysiłku fizycznego); nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym (sinica, deformacje klatki piersiowej, palce pałeczkowate); kwalifikacja do leczenia operacyjnego w obrębie klatki piersiowej lub operacjach pozapłucnych (np. jama brzuszna); kwalifikacja do przeszczepu płuc; nieprawidłowości w badaniach radiologicznych klatki piersiowej. monitorowanie dynamiki zmian rozpoznanego procesu chorobowego postępu (zaawansowania) choroby (POChP, astmy, śródmiąższowych chorób płuc); wyników leczenia schorzeń przebiegających z obturacją lub restrykcją (POChP, astma, śródmiąższowe choroby płuc); zmian w chorobach układowych z zajęciem miąższu płuc i/lub opłucnej; monitorowanie wpływu leczenia (chemio- i/lub radioterapii, leków cytostatycznych np. bleomycyna, gemcytabina lub potencjalnie pulmotoksycznych np. amiodaron, nitrofurantoina) na miąższ płucny; ocena efektów rehabilitacji medycznej na układ oddechowy; ocena układu oddechowego po przeszczepie płuc lub innych narządów. orzecznictwo lekarskie o niezdolności do pracy, w chorobach zawodowych układu oddechowego, dla celów sądowych, ubezpieczeniowych; badania epidemiologiczne.

Wykazanie zaburzeń czynnościowych w spirometrii nie jest jednoznaczne z ustaleniem ostatecznego rozpozna­nia klinicznego. Wynik spirometrii należy interpretować łącznie z badaniem podmiotowym, przedmiotowym oraz innymi badaniami dodatkowymi.

Przeciwwskazania do spirometrii

Ocena czynności układu oddechowego za pomocą spirometrii jest badaniem prostym i bezpiecznym. Istnieją nieliczne bezwzględne i względne przeciwwskazania do wykonania tego badania.

Przeciwwskazania bezwzględne:

tętniaki (głównie tętniaki aorty i naczyń mózgowych - ryzyko rozwarstwienia tętniaka oraz krwotoku przy zwiększonym ciśnieniu środczaszkowym lub w klatce piersiowej); zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe - ryzyko krwotoku śródczaszkowego; krwioplucie o nieznanej etiologii; odma opłucnowa; zawał serca (wg zaleceń 1 miesiąc); świeży udar OUN; stan astmatyczny; przebyte odklejenie się siatkówki oka.

Przeciwwskazania względne:

choroby zakaźne, np. gruźlica w okresie prątkowania (możliwa transmisja prątków na innych chorych); nasilony, niepohamowany kaszel; dolegliwości bólowe w obrębie klatki piersiowej i jamy brzusznej np. po zabiegu operacyjnym, urazach; zawroty głowy, zaburzenia rytmu serca; tracheostomia; choroby rdzenia kręgowego; brak współpracy ze strony osoby badanej, np. głuchota, upośledzenie umysłowe uniemożliwiające zrozumienie poleceń podczas badania.

Podczas wykonywania dynamicznych wdechów i wydechów może dojść do nasilenia duszności w mechanizmie "pułapki powietrznej" w pęcherzykach płucnych (np. w zaostrzeniu astmy lub POChP), co stwarza ryzyko powstania odmy opłucnowej. Dodatkowo w przypadku krwioplucia podczas nasilonego oddychania może dojść do zwiększenia krwawienia.

Tradycyjnie zaleca się również wydłużenie odstępu czasu do wykonania spirometrii po zabiegach operacyjnych klatki piersiowej lub jamy brzusznej. Ból po operacji może skutecznie ograniczać ruchomość klatki piersiowej co wpływa na wynik spirometrii. W tej grupie chorych spirometrię można wykonać po ustąpieniu dolegliwości bólowych. Brak jest randomizowanych badań analizujących to zagadnienie.

Zalecane odstępy między wykonywaniem spirometrii, a zabiegami chirurgicznymi:

operacje okulistyczne (np. operacja zaćmy) - 2-3 miesiące; laparoskopia - 7 dni; cięcie cesarskie - 6 do 8 tygodni; zabiegi neurochirurgiczne - 6 do 8 tygodni; chirurgia naczyniowa (dolne kończyny) - 6-8 tygodni.

Przebieg badania spirometrycznego

Przygotowanie chorego do spirometrii. Skierowanie na badanie spirometryczne powinno zawierać podstawowe dane personalne, rozpoznanie choroby lub jej podejrzenie oraz ewentualną prośbę o wykonanie testu odwracalności obturacji. Przed badaniem należy zebrać podstawowe dane (wiek, wzrost, masę ciała), potwierdzić brak przeciwwskazań do spirometrii, zwrócić uwagę na elementy wpływające na wynik (np. poluzowanie paska u spodni, wyjęcie źle umocowanej protezy zębowej) oraz dokładnie wytłumaczyć przebieg badania. Ze względów higienicznych przed spirometrią powinno się zetrzeć szminkę z ust oraz, o ile to konieczne, wykonać toaletę drzewa oskrzelowego.