Placebo. Dlaczego działa coś, co nie działa? - Barbara Dolińska

Wśród łódzkich lekarzy pół wieku temu popularna była anegdota o pacjencie, który domagał się powtórnego prześwietlenia promieniami rentgenowskimi. Okazało się, iż żądanie to nie wynika z tego, że pacjent sądzi, iż pomyłkowo prześwietlono mu inną niż wymagana część organizmu, bądź też że pomylono zdjęcia jego i innego pacjenta. Motywacja była zupełnie inna. Pacjent był głęboko przeświadczony, że poprzednie prześwietlenie wyraźnie poprawiło stan jego zdrowia. Poprawę wiązał nie z terapią zaordynowaną przez lekarza, ale z samym aktem prześwietlania promieniami X, któremu towarzyszył cały ceremoniał wkładania ołowianego fartucha, wchodzenia do specjalnej kabiny, wstrzymywania oddechu... Oczywiście z perspektywy wiedzy medycznej promienie X nie mogły pacjentowi pomóc. Mało tego, jeśli miały jakiś bezpośredni wpływ na jego zdrowie, to raczej negatywny niż pozytywny. Trudno jednak wykluczyć, że sam akt poddania się procedurze zrobienia RTG sprawił, iż pacjent wierzący w terapeutyczną moc prześwietlenia uwierzył, że ma szanse na wyzdrowienie. Mimo że wcześniej ignorował zalecenia lekarskie, teraz zaczął je skrupulatnie wypełniać. Posłusznie łykał tabletki, regularnie uczęszczał na zabiegi. To realne zabiegi medyczne, a nie promienie X poprawiły stan jego zdrowia. Tyle że gdyby nie jego wiara w leczniczą moc samego prześwietlenia, tabletki i zabiegi działać by nie mogły z tej prostej przyczyny, że pacjentowi brakowałoby motywacji, by poddać się leczeniu.

W tym konkretnym, anegdotycznym wypadku mamy do czynienia z sytuacją, w której coś, co samo w sobie nie ma żadnego znaczenia terapeutycznego, uruchamia działania, które służą zdrowiu. W historii medycyny i psychologii znane są jednak przypadki jeszcze bardziej fascynujące. Sama głęboka wiara człowieka w uzdrawiający charakter jakiejś substancji czy zabiegu sprawia, że stan jego zdrowia rzeczywiście się poprawia. Warto jednak już w tym miejscu podkreślić, że są to przypadki wyjątkowe, a wiara w leczniczą moc tego, co obiektywnie takiej mocy nie ma, niezwykle często jest autodestrukcyjna. Całe rzesze ludzi, zamiast udać się do lekarza czy certyfikowanego terapeuty, sięgają po rzekomo cudowne specyfiki czy terapie. Czasem stan ich zdrowia pogarsza się do tego stopnia, że na konwencjonalną terapię jest już za późno. Z drugiej strony jednak wiele wskazuje na to, że sama nadzieja i wiara pacjenta w to, że konwencjonalna medycyna mu pomoże, zwiększają szanse na skuteczną terapię.

W tej książce chcę zaprezentować dane, jakie literatura naukowa (głównie psychologiczna i medyczna) zgromadziła na temat placebo. Przedstawię zarówno obszary, w których wiara w moc tego, co, obiektywnie rzecz biorąc, mocy nie ma, odgrywa rolę pozytywną, jak i sytuacje, w których działa destrukcyjnie. Wskażę również możliwości wykorzystania tej wiedzy w terapeutycznych działaniach psychologów i lekarzy. Spróbuję też wyjaśnić, dlaczego właściwie (i kiedy) placebo działa, oraz zastanowić się wraz z Czytelnikiem nad etycznymi aspektami jego zastosowania.

W polskiej literaturze psychologicznej nie ma kompleksowego opracowania kwestii placebo. Oprócz artykułów Przemysława Bąbla (2006a, 2006b, 2008a, 2008b) i moich (Dolińska, 1993, 1995, 1999a), dotyczących wybranych aspektów placebo, oraz artykułu Jakuba Grabowskiego i Leszka Bidzana (2010), omawiającego neuropsychologiczny mechanizm tego zjawiska, nie są mi znane żadne naukowe opracowania poświęcone temu zagadnieniu. Częściej problem ten poruszany jest w tekstach publicystycznych, ale z natury rzeczy w sposób uproszczony, niepełny, a czasami po prostu nieprawdziwy.

Piszę tę książkę z nadzieją, że jej treść wypełni lukę w rodzimym piśmiennictwie. Piszę ją głównie z myślą o psychologach i lekarzach, o studentach psychologii i medycyny, a także o trenerach i teoretykach kultury fizycznej i sportu. Jak się bowiem okazuje (a Czytelnik znajdzie informacje na ten temat w podrozdziale 3.4), właśnie w obszarze sportu placebo odgrywa - przynajmniej potencjalnie - dużą rolę. Książkę tę kieruję jednak nie tylko do tych specyficznych, wspomnianych wcześniej grup, ale też do tych wszystkich osób, które problematykę placebo uważają za interesującą.

Placebo Domine in regione vivorum - brzmi dziewiąty werset Psalmu 116, śpiewanego od XIV wieku w czasie wieczornego nabożeństwa za umarłych w świątyniach chrześcijańskich. Termin "placebo" w swym pierwotnym znaczeniu to "spodobam się". W znaczeniu zbliżonym do obecnego pojawia się stosunkowo późno. W literaturze pisanej spotykamy go dopiero w roku 1785 w Mother's New Dictionary,gdzie oznacza banalną metodę leczenia lub medykament, które miały raczej przekonać pacjenta, że jest leczony, niż rzeczywiście go leczyć.

Od końca XVIII wieku zaczęto sporadycznie wykorzystywać placebo w eksperymentach, stosując je w warunkach kontrolnych. Skuteczność medykamentu opierano zatem na porównaniu funkcjonowania tych osób badanych, którym podawano placebo. Już wtedy dbano o to, by osoby badane nie zdawały sobie sprawy, jaki środek (placebo czy lek) dostają. Z dzisiejszej perspektywy można powiedzieć, że realizowano badania oparte na paradygmacie pojedynczej ślepej próby. Wprowadzenie takiej procedury badań świadczy o tym, że już wówczas zauważono, iż pacjenci przyjmujący placebo reagują inaczej niż ci, którzy nie są poddawani żadnemu oddziaływaniu (Brody, 1985).

Tabela 1.1.

Kluczowe daty w historii badań nad placebo

1785

Termin "placebo" pojawia się po raz pierwszy w literaturze medycznej (Mother's New Dictionary) na oznaczenie banalnej metody leczenia lub medykamentu.

1810

Placebo zaczyna być definiowane w literaturze jako środek, który może pomóc pacjentowi, gdy wzbudzi się w nim nadzieję, że ma on leczniczą moc.

1931

Po raz pierwszy używa się placebo jako warunków kontrolnych dla oszacowania rzeczywistej skuteczności terapii w klasycznych testach klinicznych (w leczeniu gruźlicy).

1955

Henry Beecher publikuje artykuł The powerful placebo, w którym przedstawia sensacyjne dane wskazujące na siłę efektu placebo.

1970

Amerykańskie prawodawstwo określa, że do wykazania skuteczności leków niezbędne jest przeprowadzenie badań z użyciem placebo.

1978

John Levine, Newton Gordon i Howard Fields publikują artykuł, z którego wynika, że nalokson (antagonista opioidów) wyraźnie redukuje efekt placebo w analgezji. To odkrycie pokazuje, że efekt placebo jest czymś więcej niż tylko subiektywnym odczuciem pacjenta, i zarazem stanowi milowy krok w badaniach nad neurobiologicznymi mechanizmami placebo.

1998

Irwing Kirsch i Guy Sapirstein kwestionują działanie prozacu - leku, który miał zrewolucjonizować leczenie depresji - wykazując, że równie dobre efekty uzyskuje się dzięki placebo.

2001

Asbjirn Hrobjartsson i Peter Gitzsche publikują w "New England Journal of Medicine"artykuł, w którym dowodzą, że efekt placebo jest tylko mitem. Szybko pojawiają się jednak metaanalizy pokazujące, że duńscy badacze nie mają racji.

W latach 1810-1860 definiowano już placebo jako środek, który może pomóc pacjentowi, gdy wzbudzi się w nim nadzieję, że ma on leczniczą moc (Shapiro, 1968). Mimo że od tego czasu placebo coraz częściej wykorzystuje się w badaniach z zakresu medycyny, a sam termin regularnie pojawia się w słownikach i w innych opracowaniach medycznych, do 1945 roku nie doczekało się żadnego kompleksowego opracowania. Co więcej, termin ten nie pojawił się w tytule żadnej pracy z zakresu medycyny, psychologii czy innej dziedziny wiedzy (Pepper, 1945). Rok zakończenia II wojny światowej to jednak czas, od którego można liczyć wzrost zainteresowania tematyką placebo. Może o tym świadczyć konsekwentnie rosnąca liczba prac badawczych poświęconych temu zagadnieniu, a także coraz większa częstość pojawiania się terminu "placebo" w tytułach artykułów i książek (por. Horvath, 1988). Przyczyny tego przełomu mają związek przede wszystkim z ogromnym postępem metodologii badań medycznych. Po II wojnie światowej zastosowanie placebo do celów porównawczych staje się powoli standardem badań skoncentrowanych na szacowaniu skuteczności terapii i medykamentów. Zdaniem Shapiro (1968) przełomowy jest tu rok 1953. Po tym czasie trudno już spotkać badania skuteczności leków, w których nie ma warunków placebo. Dodatkowy powód wzrostu zainteresowania placebo wiąże się z wynikami wspomnianych badań, które ujawniły, że samo placebo rzeczywiście może poprawiać funkcjonowanie pacjentów (przynajmniej niektórych). Wzbudziło to zainteresowanie mechanizmami psychicznymi i psychofizjologicznymi, które mogłyby tkwić u podłoża tego fenomenu (Brody, 1980).

Sama wiedza o tym, że wiara w cudowną moc określonych oddziaływań medycznych czy paramedycznych może mieć działanie uzdrawiające, jest jednak zdecydowanie starsza niż współczesna nauka. W starożytnym Egipcie wierzono w leczniczą moc wielu amuletów. W średniowiecznej Italii w celach terapeutycznych tańczono tarantelę. Do dziś w wielu miejscach całego świata powszechna jest wiara w cudowną moc wody z różnych źródeł, choć skład chemiczny tej wody nie różni się niczym od wody ze źródeł sąsiednich, którym cudownych właściwości się nie przypisuje. Ludzie religijni, modląc się o zdrowie, wierzą, że Bóg wysłuchuje ich modlitw. Gdy udaje im się wyzdrowieć, przypisują ten fakt Bogu i temu, że z pełną ufnością zwrócili się do niego o pomoc. Agnostycy i ateiści dopatrują się jednak w ewentualnej skuteczności takich modlitw tylko zjawiska placebo - obudzenia się wiary i nadziei, które pozwoliły zwalczyć chorobę.

Współczesna nauka odnotowuje działanie placebo w coraz to nowszych obszarach. Próbuje też wyjaśnić mechanizmy, dzięki którym placebo działa. Po okresie, w którym nauka była właściwie bezsilna, jeśli chodzi o wyjaśnienie omawianego tu zjawiska, i ograniczała się do tego, by w mądrze brzmiące słowa ubierać ludową mądrość "wiara czyni cuda", przyszedł wreszcie okres mniej wstydliwy. Nauka, zwłaszcza w ostatnich dekadach, zidentyfikowała bowiem mechanizmy, dzięki którym placebo działa (przedstawiam je w dalszych rozdziałach tej książki), i choć nadal wiele jest niejasności i kontrowersji, placebo przestało być zjawiskiem całkowicie tajemniczym.

Howard Brody - czołowy badacz zjawiska placebo i autor wielu prac pokazujących różnorodność obszarów, w których notuje się efekt placebo

Ciąg dalszy w wersji pełnej