3Proces pielęgnowania jako metoda nauczania i uczenia się w kształceniu położnych w Warszawie

Bożena MAJKOWSKA

3.1. Wprowadzenie

W okresie powojennym do wczesnych lat osiemdziesiątych XX wieku kształcenie położnych w Warszawie w zakresie opieki nad kobietą ciężarną, rodzącą i jej dzieckiem, kobietą chorą ginekologicznie czy też osobą ze współistniejącymi chorobami internistycznymi w dużym stopniu skupiało się na realizacji zleceń lekarskich. Funkcjonował w owym czasie model pielęgnowania zadaniowy, w którym położna/pielęgniarka w swych działaniach podporządkowana była w znacznej mierze lekarzowi. Wyjątek stanowił model postępowania położniczo-pielęgnacyjnego w odniesieniu do kobiety rodzącej w zakresie oceny sytuacji położniczej, rokowania co do drogi i czasu porodu, ale również w zakresie przyjęcia płodu i popłodu. W tych działaniach położne od zawsze zachowywały samodzielność [1-3].

3.2. Od modelu zadaniowego do procesu pielęgnowania

W latach sześćdziesiątych XX wieku w USA, w związku z uświadomioną przez pielęgniarki potrzebą odejścia od dotychczasowego sposobu pracy z pacjentem i środowiskiem, zrodziła się koncepcja procesu pielęgnowania. Opierała się ona na racjonalnym, całościowym, celowym i ciągłym modelu pielęgnowania indywidualnie dostosowanym do stanu pacjenta i jego potrzeb [1-3].

W Polsce pierwsze publikacje na ten temat ukazały się w latach 80. ubiegłego wieku. Proces pielęgnowania przedstawiono wówczas jako model opieki opracowany z myślą o praktyce pielęgniarskiej. Zwracano też uwagę na rolę osób nauczających, których zadaniem będzie wyposażenie w szeroką wiedzę zawodową tych, którzy w przyszłości będą pielęgnować, a dzięki temu podnosić się będzie jakość opieki pielęgniarskiej [4].

Jolanta Górajek-Jóźwik, wykładowca Akademii Medycznej w Lublinie, w książce Proces pielęgnowania (wyd. 1993) napisała: "W działalności praktycznej proces pielęgnowania jest postrzegany jako logiczny ciąg zdarzeń, których zasadniczym celem jest doprowadzenie do jak najszybszego rozpoznania stanu pacjenta i środowiska oraz ustalenia tego, czy stan ten wymaga, a jeśli tak, to w jakim zakresie profesjonalnego zaangażowania pielęgniarki. Proces pielęgnowania to pewien określony ciąg działań, ściśle powiązanych ze sobą, a także wzajemnie zależnych od siebie" [4].

3.3. Wprowadzenie nowej metody nauczania i uczenia się do kształcenia zawodowego położnych

Wdrażanie procesu pielęgnowania w kształceniu położnych w Warszawie rozpoczęto na zajęciach praktycznych w sali porodowej. Poszczególne etapy procesu pielęgnowania w przebiegu obserwacji i pielęgnacji rodzącej realizowane były w początkowym okresie w stosunku do zdrowej rodzącej. Z czasem realizacja procesu pielęgnowania rozszerzona została o rodzące z chorobami współistniejącymi z ciążą czy też z chorobami indukowanymi ciążą.

W procesie kształcenia stosowany był model opieki zindywidualizowanej, zorientowanej na konkretną pacjentkę, w którym położna była niezależna od innych profesjonalistów w sprawach związanych z pielęgnowaniem, ale jednocześnie współzależna od innych członków zespołu terapeutycznego w leczeniu pacjentki. Logiczność, następstwo czasowe, ciągłość i dynamika charakteryzujące nowy model pielęgnowania, skorelowane z koniecznością określenia problemów i propozycją ich rozwiązania uczyły samodzielnego myślenia. To stanowiło podstawę do wprowadzenia metody problemowej nauczania i uczenia się [2, 3].

Na początku lat dziewięćdziesiątych XX wieku słuchaczki w ramach egzaminu dyplomowego przeprowadzanego wyłącznie na salach porodowych miały za zadanie samodzielnie utworzyć według proponowanego wzoru dokumentację procesu pielęgnowania i uzupełnić ją na podstawie zebranego wywiadu z kobietą rodzącą oraz określenia jej problemów. Opiekując się pacjentką, planowały, realizowały i oceniały wykonywane czynności pielęgnacyjne. Ponieważ w tym czasie proces pielęgnowania nie był jeszcze omawiany na zajęciach teoretycznych, a stał się elementem stosowanym na zajęciach praktycznych i ocenianym na egzaminie, przeprowadzano konsultacje przeddyplomowe w tym zakresie. Dotyczyły one formułowania problemów rodzącej i propozycji ich rozwiązywania jako kluczowych dla celowego planowania opieki.

Proponowana przez J. Górajek-Jóźwik forma dokumentowania procesu pielęgnowania wydawała się bardzo ogólnikowa i przez to nie w pełni przydatna w praktyce położniczej. W związku z tym autorka niniejszego rozdziału podjęła próbę uszczegółowienia opracowania J. Górajek-Jóźwik i skonstruowania autorskiej dokumentacji z zachowaniem zasady czteroetapowości (rozpoznawanie, planowanie, realizowanie, ocenianie).

Po wcześniejszym zaprezentowaniu dokumentacji dotyczącej rodzącej i położnicy oraz zaakceptowaniu jej przez kierownictwo Medycznego Studium Zawodowego (MSZ) nr 2 kształcącego położne w Warszawie oraz członków rady pedagogicznej została ona wdrożona do realizacji zajęć praktycznych, a następnie opublikowana w czasopiśmie "Pielęgniarka i Położna" w 1994 r. [5]. Dokumentacja dotyczyła indywidualnej opieki sprawowanej nad kobietą rodzącą w sali porodowej oraz nad położnicą w oddziale położniczym. Karty opieki zawierały metryczkę oraz cztery rubryki. W metryczce słuchaczki MSZ wpisywały podstawowe dane: imię i nazwisko słuchaczki, miejsce zajęć, datę i godzinę rozpoczęcia oraz zakończenia obserwacji, imię i nazwisko rodzącej (ciężarnej), wiek, grupę krwi, rozpoznanie wstępne i rozpoznanie końcowe. Następnie wypełniały rubrykę pierwszą podzieloną na część a i część b. W karcie opieki realizowanej wobec rodzącej (ciężarnej) w sali porodowej w części a gromadzone były dane odnośnie do:

" stanu ogólnego: tętno, ciśnienie tętnicze, temperatura, stan skóry i śluzówek,

" wywiadu ogólnego,

" wywiadu ginekologicznego,

" wywiadu położniczego,

" danych położniczych: położenia, ustawienia, ułożenia płodu, tętna płodu, ruchów płodu,

" budowy miednicy kostnej - wymiary: międzykolcowy, międzygrzebieniowy, międzykrętarzowy, sprzężna zewnętrzna, czworobok Michaelisa,

" obwodu brzucha,

" określenia, co jest częścią przodującą, gdzie się znajduje i jak przoduje?

" stanu pęcherza płodowego i płynu owodniowego,

" stanu szyjki macicy,

" odżywiania rodzącej (ciężarnej),

" wydalania u rodzącej (ciężarnej),

" stanu emocjonalnego i reakcji na ból,

" stanu higienicznego rodzącej (ciężarnej),

" przygotowania rodzącej i jej męża do czynnego uczestnictwa w porodzie oraz do pełnienia roli macierzyńskiej (ojcowskiej),

" wyników badań diagnostycznych,

" zleceń specjalistów,

" rokowania co do czasu i drogi porodu.

Wstęp

Maria RABIEJ, Barbara MAZURKIEWICZ

Według ustawy o zawodzie pielęgniarki i położnej zawód położna (położny) jest zawodem samodzielnym. Zakres świadczeń, które mogą być wykonywane samodzielnie przez położne i pielęgniarki, regulują odpowiednie rozporządzenia Ministra Zdrowia. Zgodnie z prawem obowiązującym w Polsce, położne planują i realizują zadania profilaktyczne, diagnostyczne, lecznicze oraz rehabilitacyjne wobec swoich podopiecznych, ponosząc za nie pełną odpowiedzialność. Stanowią tym samym pełnoprawny element zespołu interdyscyplinarnego [1-5].

Zmiany zachodzące w systemie opieki zdrowotnej determinują większą potrzebę podnoszenia jakości świadczonych usług medycznych. Do zakresu tych usług należy zaliczyć opiekę pielęgnacyjną sprawowaną przez pielęgniarki i położne. Zapewnienie takiej opieki powinno być zgodne z aktualną wiedzą i odpowiadać oczekiwaniom pacjentów [6]. Wymaga to od personelu pielęgniarsko-położniczego profesjonalizmu w realizacji opieki, podejmowania działań na rzecz jakości w wykonywaniu obowiązków oraz objęcia pacjenta holistyczną opieką. Działania podejmowane wobec pacjenta powinny opierać się na dokonywaniu systematycznego pomiaru i oceny, a narzędziem pomocnym w tym zakresie jest proces pielęgnowania.

Podmiotowe traktowanie człowieka to podstawa profesjonalnego pielęgniarstwa. W zakresie umacniania zdrowia każda kobieta prezentuje inną postawę i oczekuje różnej formy pomocy. W sytuacji utraty zdrowia każda pacjentka zachowuje się inaczej. Niekorzystne rozpoznanie medyczne u każdego wyzwala inne emocje. Powstają problemy natury psychologicznej, społecznej, etycznej czy duchowej. Dla każdej kobiety będą one miały inną rangę. Prawidłowe ich rozpoznanie, zareagowanie w odpowiednim czasie i próba ich rozwiązania stanowi część sukcesu, jakim będzie powrót do zdrowia lub utrzymanie go na optymalnym poziomie [7].

Proces pielęgnowania jest metodą pracy stosowaną na świecie od lat 60., w Polsce od lat 90. ubiegłego wieku. Od ponad 30 lat jest również metodą dydaktyczną wykorzystywaną w szkołach zawodowych, a obecnie na uczelniach medycznych kształcących położne [8]. W Zakładzie Dydaktyki Ginekologiczno-Położniczej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, odpowiadającego za szkolenie praktyczne w zakresie przedmiotów zawodowych kierunku Położnictwo, zostały stworzone formularze dokumentacji procesu pielęgnowania. Od początku kształcenia uniwersyteckiego położnych są one wykorzystywane w pracy studentów z pacjentkami na oddziałach położniczo-ginekologicznych oraz patologii noworodka, a także w placówkach podstawowej opieki medycznej. Taki sposób dokumentowania pielęgnacji daje studentom możliwość poznania indywidualnego toku postępowania, zgodnego z potrzebami pacjentki i ułatwia zrozumienie problematyki konkretnej sytuacji położniczo-ginekologicznej. Dla położnych może stanowić źródło wymiany doświadczeń zawodowych.

PIŚMIENNICTWO

1. Iwanowicz-Palus G.J., Krysa J., Bień A.: Rola położnej rodzinnej w Polsce. Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu, 2013, 19, 3, 272-278.

2. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 września 2016 r. w sprawie zakresu zadań lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej i położnej podstawowej opieki zdrowotnej. Załącznik nr 2 (Dz. U. poz. 1567).

3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 2069).

4. Slosorz T.: Samodzielność zawodowa położnych. Położna. Nauka i Praktyka, 2009, 3, 50-54.

5. Ustawa z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (tekst jedn.: Dz. U. z 2018 r. poz. 123).

6. Kazdin A.E.: Evidence-based treatment and practice: New opportunities to bridge clinical research and practice, enhance the knowledge base, and improve patient care. American Psychologist, 2008, 63(3), 146-159.

7. Rabiej M.: Opieka położnej w ginekologii i onkologii ginekologicznej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2016, 142-147.

8. Mazurkiewicz B.: Proces pielęgnowania - współczesne realizowanie opieki nad pacjentem. w: E. Dmoch-Gajzlerska: Położnictwo i Ginekologia. Dla studentów położnictwa i pielęgniarstwa. Oficyna Wydawnicza Akademii Medycznej, Warszawa 2007, 7-14.

1Proces pielęgnowania - nowoczesna opieka nad pacjentem

Barbara MAZURKIEWICZ

Proces pielęgnowania jest zmodyfikowaną metodą naukową wykorzystywaną w opiece nad pacjentem [1]. Praktyka pielęgniarska z wykorzystaniem procesu pielęgnowania rozwinęła się w latach pięćdziesiątych XX wieku w USA i została opisana jako czterostopniowa procedura pielęgniarska przez Idę Jean Orlando w 1958 r. [2]. Wykorzystuje ona ocenę kliniczną stanu pacjenta (podmiotu opieki) w celu zrównoważenia osobistej interpretacji pielęgniarki lub położnej i dowodów badawczych. Taki krytyczny sposób myślenia pomaga w kategoryzowaniu problemu i planowaniu przebiegu postępowania wobec osoby podlegającej opiece.

Celem procesu pielęgnowania jest sprawowanie opieki nad pacjentem zarówno w zdrowiu, jak i w chorobie. Działania składające się na ten proces powinny być ukierunkowane nie tylko na odzyskanie przez pacjenta samodzielności w troszczeniu się o własne zdrowie, ale także rozwijanie posiadanych przez niego zdolności koniecznych do opiekowania się sobą oraz innymi osobami [3]. Dzięki działaniom medycznym i edukacyjnym pielęgniarki lub położnej pacjent będzie mógł sam zaspokajać własne zapotrzebowanie na opiekę (realizować samoopiekę). W procesie przystosowania się do różnych ograniczeń spowodowanych nową sytuacją życiową wynikającą z choroby lub niepełnosprawności, ale też np. urodzenia dziecka, będzie odzyskiwał niezależność. Taka metoda pielęgnowania jest dynamiczna, uniwersalna i prowadzi do cyklicznej identyfikacji pacjentów i rozwiązywania ich problemów. Może być zatem stosowana w każdej sytuacji [4].

W Polsce często twierdzi się, że proces pielęgnowania jest metodą trudną i pracochłonną. Można to jednak zmienić poprzez wprowadzenie w placówkach ochrony zdrowia nowych technologii informatycznych, dobrą organizację pracy, szkolenia dla personelu medycznego ze szczególnym uwzględnieniem umiejętności komunikowania się z pacjentem i jego rodziną. W wielu ośrodkach na świecie system ten zagwarantował nie tylko opiekę na najwyższym poziomie dla pacjentów, ale też właściwe warunki pracy dla personelu medycznego. W działalności praktycznej proces pielęgnowania jest postrzegany jako logiczny ciąg zdarzeń, których podstawowym celem jest doprowadzenie do jak najszybszego rozpoznania stanu pacjenta i środowiska oraz ustalenie, czy stan ten wymaga (a jeśli tak, to w jakim zakresie) profesjonalnego zaangażowania się pielęgniarki. Niektórzy autorzy sugerują, że należy stosować inne metody (i w rezultacie alternatywną strategię organizacji opieki), takie jak mapy myśli, które mają na celu przyspieszyć pracę i dać lepszy efekt zapamiętania [5]. W przypadku doświadczonych pielęgniarek/położnych ważną rolę w wyborze metody postępowania w konkretnej sytuacji pielęgnacyjnej będą odgrywać wiedza, doświadczenie, ale również intuicja.

Ostatnie dziesięciolecia przynoszą szybki rozwój nauki i techniki. Stały wzrost wiedzy i informacji przyczynił się również do zmiany roli zawodowej pielęgniarki i położnej. Poszerzając zakres swoich kwalifikacji i uprawnień, stały się one pełnoprawnymi członkami zespołu terapeutycznego. Świadczą o tym przemiany dokonujące się w organizacji placówek ochrony zdrowia, ale także postrzeganie pacjenta jako podmiotu, a nie przedmiotu działań pielęgnacyjnych. W wyniku tych zmian oraz doniesień teoretycznych zmieniło się postrzeganie opieki nad pacjentem; stwierdzono mianowicie, że tradycyjny system opieki ma dosyć jednostronny zakres. Składają się na niego trzy modele ograniczonego i zależnego pielęgnowania:

" model pielęgnowania podporządkowany decyzji lekarza,

" model podporządkowany specjalizacji czynności pielęgniarki,

" model pielęgnowania łączący w sobie dwa wyżej wymienione [6].

W takim ujęciu pielęgniarka jest jedynie wykonawcą zleceń lekarskich, co powoduje, że głównym jej zadaniem jest biegłość w wykonywaniu czynności instrumentalnych i tylko wokół nich koncentruje ona swoją pracę. Konsekwencją tego jest również instrumentalne traktowanie pacjenta jako obiektu, na którym ta czynność ma być wykonana. Dlatego wiele pielęgniarek i położnych poszukuje nowych rozwiązań w pracy z pacjentem oraz środowiskiem, w którym on żyje. Chęć zmiany modelu opieki nad pacjentem spowodowała, że w połowie lat sześćdziesiątych XX wieku w USA zaczęło pojawiać się określenie "proces pielęgnowania". Stefania Poznańska podkreśla, że "koncepcja ta nie jest właściwie czymś całkowicie nowym, a wprowadza jedynie modyfikację do tego, co już od dawna występowało w twórczej myśli pielęgniarskiej i w pracy dobrych pielęgniarek. Istotną nowością jest jej ścisłe powiązanie z nauką" [6].

Proces pielęgnowania jest metodą uniwersalną, dającą się dostosować do indywidualnych potrzeb i wymagań, a także warunków, w jakich jest realizowany. Pozwala na realizację opieki nad pojedynczym pacjentem i nad całymi grupami ludzkimi. Ma charakter ciągły, indywidualny i całościowy - a to znaczy, że pacjent jest poddany opiece holistycznej.

We współczesnym pielęgniarstwie świadczona jest opieka zindywidualizowana, dlatego też konieczne jest korzystanie z:

" teorii (modeli) pielęgnowania,

" nowego sposobu organizacji pracy - primary nursing,

" procesu pielęgnowania.

Tylko połączenie powyższych składowych wpłynie na podnoszenie jakości usług i zapewni pacjentowi opiekę na najwyższym poziomie. Poniżej zostaną omówione te trzy elementy nowoczesnego ujęcia opieki pielęgniarskiej.

1.1. Teorie i modele pielęgnowania

Pielęgniarstwo jako nauka jest zobowiązane do poszukiwań nowych rozwiązań umożliwiających podnoszenie poziomu usług opieki pielęgniarskiej. Narodzin pielęgniarstwa popartego naukowymi podstawami jako zorganizowanej celowej opieki nad pacjentem należy szukać już w XIX wieku za sprawą prekursorki pielęgniarstwa Florencji Nightingale. Według niej każdy człowiek ma prawo do opieki, która nie powinna być przypadkowa, lecz zaplanowana, a następnie w świadomy sposób wykonana [7]. Takie nakreślenie działań wobec pacjenta pozwala uznać, że F. Nightingale była twórczynią pierwszej teorii pielęgnowania. Dopiero jednak w połowie XX wieku powstały kolejne teorie pielęgnowania. Naukowość tych teorii czy też modeli pielęgnowania wynika z tego, że ich sformułowanie poprzedziło przeprowadzenie przez ich autorki szeregu badań z wykorzystaniem zdobyczy innych dziedzin nauki, takich jak psychologia, socjologia, pedagogika, biologia. W przypadku każdej z poniżej wymienionych propozycji rozległa wiedza, połączona z istotą zawodu pielęgniarki i położnej, czyli opieką nad pacjentem, stała się podstawą do opracowania spójnej teorii. Uwzględniono w niej osobowość pacjentów, specyfikę środowiska rodzinnego oraz zakres zadań związanych z pracą zawodową podopiecznego, a także zależności interpersonalne występujące pomiędzy zespołem terapeutycznym a poszczególnymi grupami pacjentów [8]. Łączenie wszystkich elementów ma określić zakres działań, jakie powinny być podejmowane wobec podmiotu opieki - pacjenta - po to, aby uzyskać szybkie rozpoznanie jego stanu, jak również umożliwić wdrożenie opieki, która przyspieszy proces diagnozowania, leczenia, rekonwalescencji w celu powrotu pacjenta do zdrowia.

Od lat sześćdziesiątych XX wieku powstało wiele teorii opracowanych przez wybitne pielęgniarki. Każda z nich ma za zadanie:

" lepsze poznanie stanu podmiotu opieki,

" gromadzenie w sposób systematyczny danych oraz analizowanie ich, co przybliża do postawienia diagnozy pielęgniarskiej,

" ukazanie ograniczeń, jakie ma pacjent na skutek zmienionej sytuacji zdrowotnej,

" postawienie rokowania jak najbardziej zbliżonego do możliwych wyników opieki [6].

Oto teorie najczęściej wykorzystywane w pielęgniarstwie:

1. Teoria Hildegardy Peplau została opracowana w latach pięćdziesiątych XX wieku. Autorka twierdzi, że pielęgnowanie to wchodzenie z pacjentem w relacje międzyludzkie realizowane poprzez wzmacnianie dialogicznej relacji i słuchanie pacjentów. Takie podejście jest niezbędne do zrozumienia pacjenta w kontekście społeczno-kulturowym, uznania jego osobliwości oraz współtworzenia w leczeniu. Pielęgniarka/położna, wykorzystując tę teorię, może w sposób świadomy wpływać na zachowania swojego podopiecznego, a relacje te mają charakter terapeutyczny [9, 10].

2. Teoria Virginii Henderson zakłada, że pielęgnowanie jest asystowaniem człowiekowi choremu lub zdrowemu w podejmowaniu działań mających znaczenie dla umacniania lub przywracania zdrowia. Określiła ona 14 potrzeb człowieka ze sfery biologicznej, psychicznej, społecznej i duchowej. Pomoc w zaspokojeniu tych potrzeb należy do roli zawodowej pielęgniarek i położnych [11].

3. Teoria pielęgnowania Dorothei Orem wskazuje, że pielęgnowanie jest służbą o charakterze opiekuńczym. Autorka wyznaczyła trzy istotne obszary w działalności pielęgnacyjnej:

a) system całkowicie kompensacyjny - pielęgniarka spełnia za pacjenta wszystkie potrzeby terapeutyczne i pielęgnacyjne;

b) system częściowo kompensacyjny - pacjent stosownie do swoich możliwości wykonuje czynności pielęgnacyjne (elementy samoopieki);

c) system wspierająco-edukacyjny - pielęgniarka wspiera i poucza pacjenta.

4. Teoria Madeleine Leininger, inaczej nazywana modelem pielęgniarstwa transkulturowego. Współcześnie ma ona szczególne znaczenie w opiece nad drugim człowiekiem, ponieważ migracje ludności nasiliły się. Ludzie, mimo że przemieszczają się w inne obszary kulturowe, nie wyzbywają się swoich wierzeń, praktyk kulturowych i duchowych, a tym samym mają inne spojrzenie na wartość zdrowia czy choroby i ich znaczenie w życiu człowieka.

Zaprezentowana powyżej krótka charakterystyka najważniejszych teorii pielęgnowania upewnia nas, że mają one znaczenie praktyczne i są realizowane przez pielęgniarki i położne wobec pacjentów w różnym zakresie.

1.2. Primary nursing jako sposób organizacji pracy

Kolejny element wpływający na jakość opieki nad pacjentem to system organizacji pracy oparty na zarządzaniu zasobami ochrony zdrowia, czyli primary nursing. Początkowo system ten został wprowadzony w szpitalach University of Minnesota w 1968 r., a następne wdrożono go w szpitalach USA, Kanadzie i w wielu innych na świecie [12]. System jest opisywany jako jednoznacznie określone rozwiązanie, polegające na pracy na oddziale szpitalnym zespołu pielęgniarek realizującego proces pielęgnowania [13]. Zmiana organizacji pracy polega na tym, że pacjent pozostaje pod opieką tej samej grupy pielęgniarek podczas swojego pobytu w placówce zdrowotnej (np. szpitalu). Pozwala to na systematyczną i ciągłą obserwację pacjenta podczas wykonywania wszystkich czynności pielęgnacyjno-leczniczych oraz ocenę jego stanu emocjonalnego. Informacje te są przetwarzane przez zespół terapeutyczny, na czele którego stoi pielęgniarka lub położna - primary nurse. Jest to osoba, która organizuje całą pracę grupy kilku pielęgniarek, jak również uczennic (osób uczących się tego zawodu) i personelu pomocniczego. Pozycji primary nurse nie należy utożsamiać ze stanowiskiem pielęgniarki/położnej oddziałowej w polskim rozumieniu; te w systemie primary nursing zajmują się głównie sprawami administracyjnymi. Primary nurse organizuje codzienne spotkania, podczas których omawiany jest stan każdego pacjenta oraz podejmowane są decyzje co do dalszego sposobu pielęgnowania [14].

Taki sposób opieki pozwala na dużą samodzielność pielęgniarki, ale również oznacza większą odpowiedzialność za podejmowane przez nią działania. Niesie ogromne korzyści dla pacjentów, którzy z racji tego, że znają opiekujące się nimi osoby, mają większe poczucie bezpieczeństwa. System pozwala optymalnie wykorzystać kompetencje pielęgniarek w ich pracy.

1.3. Proces pielęgnowania

Jak wskazano powyżej, we współczesnym pielęgniarstwie ważnym elementem kompleksowej i zindywidualizowanej opieki nad pacjentem jest proces pielęgnowania. Jest to model nowoczesnej opieki pielęgniarskiej, pozostający w wyraźnej opozycji do pielęgnowania rozumianego i praktykowanego w sposób tradycyjny [2, 15]. Według Światowej Organizacji Zdrowia oraz na podstawie modeli pielęgnowania, proces pielęgnowania określany jest jako system interwencji charakterystycznych dla pielęgniarstwa, znaczących dla zdrowia jednostki, rodziny lub innych grup. Proces pielęgnowania wymaga metod naukowych do zidentyfikowania potrzeb zdrowotnych jednostki, rodziny lub innych społeczności oraz do znajdowania sposobów możliwie najlepszego zaspokojenia tych potrzeb przez pielęgniarkę [16].

Ważnym składnikiem procesu pielęgnowania jest komunikowanie się (dialog) pomiędzy pielęgniarką/położną a podmiotem opieki. Zrozumienie przekazywanych informacji i ich odbiór ma istotne znaczenie w realizacji wszystkich etapów procesu pielęgnowania. Komunikaty nadawane przez pielęgniarkę/położną muszą być zrozumiałe dla pacjentów prezentujących zróżnicowany poziom wiedzy z danego zakresu. Należy pamiętać, że tak jak lekarz odpowiada za proces przebiegu leczenia, tak pielęgniarka/położna bierze pełną odpowiedzialność za proces pielęgnowania pacjenta.

Proces pielęgnowania charakteryzuje się następującymi cechami:

1. wieloetapowością - oznacza to, że proces składa się z kolejno następujących po sobie etapów;

2. ciągłością i dynamiką - cykl czterech etapów może być powtarzany wielokrotnie, zależnie od stanu pacjenta oraz skuteczności podejmowanych działań;

3. logiczności i następstwa czasowego; logiczność oznacza konsekwentne przechodzenie z jednego etapu do drugiego z zachowaniem kolejności poszczególnych faz; czas ich trwania może być różny w zależności od przebiegu procesu pielęgnowania [13].

W procesie pielęgnowania najważniejszy jest człowiek rozumiany jako istota bio-psycho-społeczna i tylko z takim założeniem można podejmować opiekę nad pacjentem. Opieką zostaje otoczona również rodzina chorego, która wymaga wsparcia, ponieważ także ona znalazła się w zmienionej sytuacji życiowej. Rodzina jest również elementem procesu opieki i pomostem pomiędzy pielęgniarką/położną a pacjentem jako podmiotem opieki.

Odrębne zagadnienie stanowi zastosowanie procesu pielęgnowania dla potrzeb profilaktyki. Istotne znaczenie ma tu to, czy podopieczny jest w stanie zachować swoje zdrowie i działać na rzecz jego poprawy oraz jaka pomoc jest mu potrzebna w tym zakresie.

1.3.1. Struktura procesu pielęgnowania

Proces pielęgnowania składa się z czterech etapów, w których wyróżnia się mniejsze podjednostki, zwane fazami.

Etapy procesu pielęgnowania:

" etap I - rozpoznanie stanu pacjenta,

" etap II - planowanie pielęgnowania,

" etap III - realizowanie planu opieki,

" etap IV - ocenianie wyników pielęgnowania.

Każdy etap dzieli się na fazy, które pozwalają pielęgniarce/położnej na dokładne przygotowanie planu pielęgnowania, sprzętu oraz "biorcy" (pacjenta lub podmiotu opieki pielęgnacyjnej) i "dawcy" (pielęgniarki, położnej) opieki do wykonania wszystkich zaplanowanych czynności.

Etap I - rozpoznanie stanu pacjenta

Celem tego etapu jest poznanie stanu pacjenta. Wyróżniamy w nim następujące fazy:

1. gromadzenie danych o pacjencie - podmiocie opieki;

2. analizowanie i syntetyzowanie tych danych;

3. formułowanie diagnozy pielęgniarskiej.

Od rzetelności zebranych danych oraz ich gruntownego przeanalizowania uzależnione jest dalsze postępowanie opiekuńczo-pielęgnacyjne wobec pacjenta.

W trakcie gromadzenia danych pielęgniarka/położna powinna wziąć pod uwagę wszystkie dostępne źródła danych o pacjencie: obserwację, pomiary parametrów życiowych, dane z dokumentacji zarówno tej, z którą pacjent trafił do szpitala, jak i wszystkich badań wykonywanych w placówce. Podstawą informacji powinien jednak być dokładnie zebrany wywiad z pacjentem - podmiotem naszej opieki, oraz z rodziną lub osobami bliskimi (szczególnie w sytuacji, gdy kontakt z pacjentem jest utrudniony). Dane te powinny być systematycznie uzupełniane i wzbogacane przez pielęgniarki w celu stworzenia otwartego (który będzie rozwijany) charakteru sprawowanej opieki [7].

W kolejnej fazie pielęgniarka musi dokonać analizy i syntezy zebranych danych, dokonując ich gradacji. Czynności te umożliwiają zaobserwowanie istnienia różnorodnych indywidualnych problemów pacjenta i jego środowiska.

Następną fazą jest diagnoza pielęgniarska. Diagnoza (z gr. diagnosis: rozpoznanie) to rozpoznanie istoty i uwarunkowań złożonego stanu rzeczy na podstawie jego cech (objawów) w oparciu o znajomość ogólnych prawidłowości charakteryzujących daną dziedzinę [15].

Składniki diagnozy:

" zebranie potrzebnych danych,

" krytyczne ich opracowanie na drodze rozumowania,

" określenie diagnozy w danej dyscyplinie naukowej.

Nowoczesne pielęgniarstwo w ocenie zdrowia wykorzystuje dane negatywne (choroba, zagrożenie, dysfunkcja), ale również dane pozytywne (zachowanie sprawności, posiadane sprawności, możliwości, motywacje) [17].

Cechy poprawnej diagnozy pozwalają pielęgniarce i położnej na uświadomienie wielu praktycznych kwestii, które umożliwią prawidłową pielęgnację pacjenta. Oto cechy poprawnej diagnozy:

1. Diagnoza powinna być zwięzła i jasna, tak aby mogła być zrozumiała dla wszystkich członków zespołu terapeutycznego.

2. Powinna uwzględniać stan pacjenta, jak też jego środowisko. Należy wziąć pod uwagę zarówno zagrożenie jego zdrowia, jak również poprawę jego samopoczucia w wyniku działań pielęgnacyjno-leczniczych.

3. Diagnoza powinna w swoim sformułowaniu koncentrować się na człowieku - osobie diagnozowanej.

4. Może być przedstawiona opisowo zwłaszcza wtedy, gdy nie dysponujemy pełnymi informacjami o pacjencie.

5. Diagnoza, jeśli to możliwe, powinna zawierać określenie stanu pacjenta, ale także sugestie co do uwarunkowań tego stanu oraz dokładne wyjaśnienie, dlaczego stan pacjenta wymaga pomocy pielęgniarskiej/położniczej [15].

Na świecie od wielu lat funkcjonuje system nazewnictwa stosowany do określania stanu pacjenta. Międzynarodowa Klasyfikacja Praktyki Pielęgniarskiej (International Classification for Nursing Practice - ICNP?) stanowi międzynarodowy standard dla terminologii pielęgniarskiej. Jest integralną częścią globalnej infrastruktury informacyjnej, praktyki i polityki zdrowotnej, której celem jest poprawa opieki zdrowotnej na całym świecie [18]. Aktualna wersja ICNP? z 2013 r. umożliwia korzystanie z listy gotowych diagnoz pielęgniarskich. Diagnozy obejmują określenia nadane przez pielęgniarki: 1) zjawiskom - problemom, 2) interwencjom, czyli działaniom podejmowanym w stosunku do problemów diagnozowanych przez pielęgniarki, a także 3) wynikom opieki uzyskanym w efekcie zastosowania interwencji [19].

W Polsce nie ma opracowanych diagnoz pielęgniarskich, dlatego stawiając rozpoznanie, posługujemy się wersją opisową, np. pacjentka w ciąży III, 32. tyg. z nadciśnieniem indukowanym ciążą, z występującymi obrzękami kończyn dolnych i białkomoczem. To pozwala położnej na zaplanowanie wstępnych działań pielęgnacyjnych wobec pacjentki, które jednak będą ulegały modyfikacji w trakcie pobytu pacjentki w szpitalu i w wyniku podjętego leczenia.

Etap II - planowanie pielęgnowania

Na etapie planowania pielęgnowania wyróżniamy następujące fazy:

1. ustalenie celów opieki;

2. dobieranie osób, działań oraz sprzętu do realizacji zadań;

3. formułowanie planu opieki pielęgniarskiej.

Po właściwie przeprowadzonych działaniach na etapie I ze szczególnym uwzględnieniem prawidłowo postawionej diagnozy pielęgniarskiej kolejnym działaniem jest opracowanie indywidualnego planu opieki pozwalającego na podjęcie pracy z pacjentem i jego rodziną. Zadanie to jest realizowane we wszystkich fazach tego etapu. Ustalenie celów opieki to przedstawienie personelowi, pacjentowi i rodzinie, do jakiego stanu pacjenta mają doprowadzić działania lub jaki stan mają utrzymać (jeśli nie ma możliwości wyleczenia w przypadku choroby nieuleczalnej lub przewlekłej). Cel pielęgnowania zawsze będzie wynikał z bezpośredniego, zindywidualizowanego stanu pacjenta. Ważnym elementem na tym etapie jest czas, jakiego osoba sprawująca opiekę potrzebuje do zrealizowania jej w zakresie bio-psycho-społecznym. W drugiej fazie tego etapu istotny jest dobór osób i sprzętu do zaplanowanych działań wobec pacjenta. Ogromne znaczenie ma tu nie tylko wiedza teoretyczna (w tym znajomość modeli pielęgnowania), ale i kreatywność personelu w dostosowaniu otoczenia i doborze sprzętu do realizacji zadań. W ostatniej fazie tego etapu następuje ustalenie kolejności proponowanych działań opiekuńczych. Formułowanie planu opieki pielęgnacyjnej polega na ujęciu w formie ustnej lub pisemnej tego, co powinno być zrealizowane dla dobra podmiotu opieki i jeśli to możliwe, przy aktywnym jego udziale [13]. Przedstawienie tego planu w formie pisemnej szczególnie w początkowych latach pracy ułatwia pielęgniarce i położnej sprawniejsze opracowywanie planu opieki.

Etap III - realizowanie planu pielęgnowania

Tak jak w poprzednich etapach również w tym wyróżniamy kolejne fazy:

1) przygotowanie dawcy opieki;

2) przygotowanie biorcy opieki.

Na tym etapie dokonuje się realizacja zaplanowanych działań. Pielęgniarka/położna jako dawca opieki musi zdać sobie sprawę z zakresu i charakteru działań, jakie ma wykonać wobec pacjenta i jego rodziny. Działania podjęte na tym etapie muszą być wykonane tak, jak zostały zaplanowane na etapie II, co zapobiegnie zaburzeniu procesu lub niezrealizowaniu niektórych elementów. Świadomość celu i odpowiedzialność oraz konsekwentne dążenie do wykonania czynności pozwoli pielęgniarce/położnej do osiągnięcia wszystkich zaplanowanych celów. Ważne jest również, aby będąc dawcą opieki, pielęgniarka lub położna wiedziała, do jakiego stanu podąża w opiece i jaki element końcowy chce uzyskać. Powinna również zapewnić obecność personelu, który będzie wraz z nią wykonywał czynności wymagające współpracy z innymi osobami.

Innym zagadnieniem jest przygotowanie pacjenta jako biorcy opieki. Pacjent ma prawo odmówić zgody na objęcie go świadczeniem pielęgnacyjnym. Rolą pielęgniarki/położnej jest więc przygotowanie pacjenta do odbioru opieki. Sposób wykonania tego zadania powinien być dostosowany do możliwości pacjenta. Trzeba przy tym wziąć także pod uwagę, że w trakcie wykonywania czynności pielęgnacyjnych mogą pojawić się zewnętrzne lub wewnętrzne czynniki utrudniające, np. zmęczenie, konieczność wykonania badań w trybie natychmiastowym, odwiedziny długo oczekiwanych członków rodziny itp.

Etap IV - ocenianie

Na ocenę wyników pielęgnowania składają się następujące fazy:

1) analizowanie wyników opieki;

2) formułowanie oceny.

Na etapie oceniania rozważamy, czy wykonaliśmy wszystkie działania przewidziane na poprzednich etapach procesu pielęgnowania. Analizujemy wszystkie kroki wykonane na poszczególnych etapach i w każdej fazie. Ocena zrealizowanych działań ma zawsze postać wartościującą. Należy zwrócić uwagę, że pielęgniarka/położna może ocenić sama swoje działania, ale także może podlegać ocenie innej osoby, np. pielęgniarki oddziałowej, koordynującej (tak jak to ma miejsce m.in. w primary nursing) lub pacjenta biorcy świadczonej opieki. Prawidłowo dokonana ocena odzwierciedla to, co zostało zrealizowane w zakresie opieki. "Dzięki ocenie możliwe staje się:

" dokonanie ponownego rozpoznania stanu pacjenta i/lub środowiska;

" określenie nowych celów opiekuńczych współbrzmiących z nową aktualną diagnozą pielęgniarską" [8].

Pozwala to na zapewnienie ciągłości procesu pielęgnowania i jego modyfikację w zależności od zmieniającego się stanu pacjenta. Pozytywna ocena podjętych działań pozwala wnioskować, że stan pacjenta będzie się systematycznie poprawiać i należy te działania kontynuować. Ocena negatywna powoduje natomiast, że należy dokonać modyfikacji zaplanowanego działania, ponieważ dotychczasowa opieka nie przyniosła spodziewanych rezultatów. Oto przykład sytuacji, gdy ocena zaplanowanego początkowo działania wypadła negatywnie:

1. Etap I - rozpoznanie: obserwujemy wizualnie i potwierdzamy pomiarem, że pacjent ma stan podgorączkowy 37,4°C.

2. Etap II - planowanie: planujemy działania mające na celu obniżenie temperatury ciała (zimne okłady, zimne kąpiele, podaż płynów doustnie, przewietrzenie sali).

3. Etap III - realizacja: wdrożenie powyższych działań w ramach opieki nad chorym.

4. Etap IV - ocena: aktualna ciepłota ciała pacjenta wynosi 38,3°C, a zatem podjęte działania nie spowodowały obniżenia temperatury ciała.

Ocena zrealizowanego procesu pielęgnowania wskazuje, że pielęgniarka/położna nie powinna kontynuować dotychczasowych działań, ponieważ nie przyniosły one pożądanego skutku. Zgodnie z założeniem procesu pielęgnowania powinna na nowo rozpoznać aktualną sytuację, a następnie przechodzić przez kolejne etapy: planowanie i realizację działań, aby w końcowej ocenie uzyskać zadowalający rezultat w odniesieniu do stanu podopiecznego [8].

1.3.2. Dokumentowanie procesu pielęgnowania

W opinii S. Poznańskiej podstawowym i niezbędnym środkiem dla realizacji procesu pielęgnowania jest dobrze prowadzona dokumentacja. Jej rzetelność świadczy o przygotowaniu zawodowym pielęgniarki. Tylko dobrze prowadzona dokumentacja procesu pielęgnowania "zasługuje na miano historii pielęgnowania oraz winna stanowić ważną część dokumentacji pacjenta" [20].

Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania [21], proces pielęgnowania stanowi część dokumentacji pacjentki prowadzonej przez pielęgniarkę/położną. Zgodnie z wymogami prawnymi jest on zbudowany z części gromadzenia danych zawierającej informacje o stanie bio-psycho-społecznym i części planowania opieki zawierającej diagnozę pielęgniarską, określone cele, zaplanowane działania oraz ich realizację i ocenę. Rzetelność oraz zachowanie chronologii dokonywanych wpisów zapewnia ciągłość opieki oraz podnosi jej jakość [22].

PIŚMIENNICTWO

1. Kazdin A.E.: Evidence-based treatment and practice: New opportunities to bridge clinical research and practice, enhance the knowledge base, and improve patient care. American Psychologist, 2008, 63(3), 146-159.

2. Funnell R., Koutoukidis G., Lawrence K.: Tabbner's Nursing Care. Elsevier Pub, Australia 2009, 72.

3. Poznańska S., Płaszewska-Żywko L.: Wybrane modele pielęgniarstwa. Wyd. UJ, Kraków 2001, 108.

4. Szewczyk M.T., Cierzniakowska K., Stodolska A. i wsp.: Nursing process as a method of work. Przew Lek, 2005, 4, 84-91.

5. Bradshaw M., Lowenstein A.: Innovative Teaching Strategies in Nursing and Related Health Professions. Jones & Bartlett Learning, 2010, 48-59.

6. Górajek-Jóźwik J.: Proces pielęgnowania (materiały dla nauczycieli). CMDNŚSM, Warszawa 1993.

7. Górajek-Jóźwik J.: Wokół teorii pielęgnowania. Pielęgniarstwo, 2000, 6(29), 1996.

8. Górajek-Jóźwik J.: Wprowadzenie do diagnozy pielęgniarskiej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007.

9. Soares de Sá Freire M., Sampaio Nery I., Freitas Silva G.R. I wsp.: Nursing care for women with breast cancer based on the theory of interpersonal relations Portugu?s/Ingl?s Revenferm UFPE on line. Recife, 7 (esp), 7209-14, dez. 2013.

10. Fernandes R.L., Miranda F.A.N.: Analysis of the theory of interpersonal relationships: nursing care in psychosocial care centers. Journal of Nursing UFPE/Revista de Enfermagem UFPE, Feb. 2016, Suppl 2, 880-886.

11. Jiménez-Castro A.B., Salinas-Durán M.T., Sánchez-Estrada T.: Algunas reflexiones sobre la filosofía de Virginia Henderson. Rev Enferm IMSS, 2004, 12(2), 61-63.

12. Manthey M.: The Practice of Primary Nursing Creative Health Care Management. Minneapolis, MN 2002.

13. Blak A.: Wokół teorii Orem. Pielęgniarstwo, 2000, 4(27), 1996.

14. Manthey M., Ciske K., Robertson P., Harris I.: Primary nursing: A return to the concept of "my nurse" and "my patient". Nursing Forum, 1970, 9(1), 65-84.

15. Paans W., Sermeus W., Nieweg R.M.B., van der Schans C.P.: Prevalence of accurate nursing documentation in patient records. Journal of Advanced Nursing, 2010, 66(11), 2481-2489.

16. Poznańska S., Płaszewska-Żywko L.: Wybrane modele pielęgnowania. Wyd. UJ, Kraków 2007, 72-84.

17. Szewczyk M.T.: Nursing diagnosis. Przew Lek, 2006, 1, 86-89.

18. Kisilowska M.: Systemy informacyjne w ochronie zdrowia - zarys problemu. w: Kilańska D. (red.): Międzynarodowa Klasyfikacja Praktyki Pielęgniarskiej - ICNP? w praktyce pielęgniarskiej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2014, 1-18.

19. Gaworska-Krzemińska A., Kilańska D.: Międzynarodowa Klasyfikacja Praktyki Pielęgniarskiej (ICNP?) - istota, założenia, znaczenie, rozwój. w: Kilańska D. (red.): Międzynarodowa Klasyfikacja Praktyki Pielęgniarskiej - ICNP? w praktyce pielęgniarskiej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2014, 19-41.

20. Poznańska S.: Pielęgnowanie - dokumentacja. Pielęgniarka i Położna, 1983, 12, 13-14, 18.

21. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 2069).

22. Rabiej M.: Opieka położnej w ginekologii i onkologii ginekologicznej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2016, 142-147.

2Znaczenie diagnozy pielęgniarskiej w opiece położniczo-ginekologicznej

Agnieszka IWAN

2.1. Wyjaśnienie pojęć, zasady tworzenia diagnoz pielęgniarskich w położnictwie i ginekologii

W ramach wykonywania swoich obowiązków położne i pielęgniarki codziennie podejmują szereg samodzielnych decyzji mających bezpośredni wpływ na skuteczność opieki nad pacjentem. Trafność tych decyzji jest ściśle związana zarówno z wiedzą teoretyczną, jak i praktyczną posiadaną przez personel medyczny. Podczas planowania opieki nad pacjentem elementem łączącym te dwa typy wiedzy jest postawienie diagnozy pielęgniarskiej. Stoi ona w centrum procesu pielęgnowania. Bez prawidłowego postawienia diagnozy nie można dobrze określić stanu pacjenta i podjąć odpowiednich działań. Ze względu na istotną rolę diagnozy pielęgniarskiej konieczne jest szczegółowe przedstawienie tego tematu.

2.1.1. Miejsce diagnozy w procesie pielęgnowania

Diagnoza (z gr. diagnosis) to inaczej rozpoznanie. Postawienie diagnozy jest jednym z kluczowych elementów procesu pielęgnowania. W zależności od przyjętego podziału procesu pielęgnowania stanowi albo jedną z faz pierwszego etapu procesu, albo oddzielny, drugi etap procesu pielęgnowania (tab. 2.1) [1, 2].

Tabela 2.1.Miejsce diagnozy w procesie pielęgnowania [1, 2]

Czteroetapowy proces pielęgnowania

Pięcioetapowy proces pielęgnowania

I Rozpoznawanie i rozpoznanie

I Ocena pacjenta (assessment)

Gromadzenie danych o pacjencie i środowisku

II Rozpoznanie pielęgniarskie (nursing diagnosis)

Analizowanie i syntetyzowanie danych

III Planowanie (planning)

Formułowanie, stawianie diagnozy pielęgniarskiej

IV Wdrażanie planu opieki (implementation)

II Planowanie

V Ewaluacja (evaluation)

Ustalanie celu opieki

Dobieranie osób, działań itp. do zadań

Formułowanie planu opieki pielęgniarskiej

III Realizowanie

Przygotowanie dawców opieki

Przygotowanie biorców opieki

Realizacja planu zgodnie z przyjętymi ustaleniami

IV Ocenianie

Ocenianie (i ocena) przyjętych ustaleń teoretycznych

Ocenianie (i ocena) zastosowanych rozwiązań praktycznych

Ocena uzyskanych wyników (w stosunku do założonych celów opieki)

2.1.2. Definicja diagnozy pielęgniarskiej

Istnieje kilka definicji diagnozy pielęgniarskiej. Zależy ona od koncepcji, którą przyjął autor. Diagnozę można rozpatrywać w koncepcji potrzeb, problemów lub stanu. Andrea Bircher (1979) definiuje diagnozę jako "niezależną funkcję pielęgniarki oraz ocenę osobistej reakcji pacjenta na jego doświadczenia, kryzysy rozwojowe, chorobę, niepełnosprawność lub inne sytuacje stresowe" [3]. Natomiast Marjorie Gordon (1979) skupiła się na problemach pacjenta i stwierdziła, że diagnoza to "aktualne lub potencjalne problemy zdrowotne, do rozwiązania których są uprawnione pielęgniarki zgodnie ze swoim wykształceniem i doświadczeniem" [3]. Także Derry Ann Moritz stwierdza, że diagnoza to "aktualny lub potencjalny problem zdrowotny, który pielęgniarki są zdolne, uprawnione i zobowiązane rozwiązać zgodnie ze swoją wiedzą i doświadczeniem" [3]. Zgodnie ze standardem Północnoamerykańskiego Stowarzyszenia Diagnozy Pielęgniarskiej NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) diagnoza pielęgniarska to "osąd kliniczny odnoszący się do indywidualnych, rodzinnych lub społecznych doświadczeń/reakcji dotyczących bieżących albo potencjalnych problemów zdrowotnych lub procesów życiowych. Diagnoza pielęgniarska stanowi bazę do procesu wyboru działań, które pozwolą na uzyskanie wyników, za które odpowiedzialna jest pielęgniarka" [4]. Z kolei Międzynarodowa Klasyfikacja Praktyki Pielęgniarskiej ICNP? (International Classification for Nursing Practice?) definiuje diagnozę "jako określenie nadane przez pielęgniarki zjawiskom (problemom), których dotyczą interwencje pielęgniarskie. Natomiast działania/interwencje pielęgniarskie są to czynności podejmowane w stosunku do zjawisk diagnozowanych przez pielęgniarki" [2].

2.1.3. Rodzaje diagnoz pielęgniarskich

Ze względu na diagnozowany podmiot wyróżniamy następujące rodzaje diagnoz:

" diagnozę indywidualną - dotyczy pacjenta,

" diagnozę grupy społecznej - może dotyczyć rodziny, klasy szkolnej, grupy pracowników, grupy mieszkańców jednostki opiekuńczej [2],

" diagnozę społeczności lokalnej - może dotyczyć grupy etnicznej lub narodowościowej [5].

Ze względu na treść diagnozy wskazujemy takie ich rodzaje:

" diagnozę genetyczną/przyczynową - określenie źródła problemu,

" diagnozę prognostyczną - przewidywanie dalszego rozwoju zmian badanej rzeczywistości,

" diagnozę fazy - określenie, na jakim etapie znajduje się badana rzeczywistość; tego typu diagnoza pozwala zaobserwować dynamikę rozwoju badanego zjawiska,

" diagnozę znaczenia:

- podejście obiektywne - określenie znaczenia aktualnego stanu dla całości zachodzących procesów,

- podejście subiektywne - analiza sytuacji diagnozowanego pacjenta,

" diagnozę typologiczną - zaklasyfikowanie określonych zjawisk do typu lub gatunku,

" diagnozę całościową; wyróżniamy następujące jej elementy:

- opis stanu rzeczy,

- ocena stanu rzeczy,

- konkluzja,

- wyjaśnienie analizowanych stanów rzeczy [1, 5].

NANDA rozróżnia natomiast rodzaje diagnoz, odnosząc się do problemu zdrowotnego, który jest:

" aktualny - odnosi się do czasu teraźniejszego,

" potencjalny - możliwość/ryzyko wystąpienia w przyszłości,

" możliwy - problem prawdopodobnie istnieje, lecz trudno ustalić dane konieczne do jego potwierdzenia [5].

Można wyróżnić również rodzaje diagnozy ze względu na stan. Jest to:

" diagnoza pozytywna - określenie właściwości psychicznych i wszystkich innych elementów środowiska mogących mieć pozytywne znaczenie dla podopiecznego, np. aprobata, motywacja, chęć itp.,

" diagnoza negatywna - ustalenie cech, właściwości psychicznych, zaburzeń mogących negatywnie wpływać na pacjenta, np. lęk, apatia, niemożność, deficyt itp. [2, 5].

2.1.4. Klasyfikacje diagnoz pielęgniarskich

Obecnie w literaturze można znaleźć opisy przynajmniej kilku klasyfikacji diagnoz. Do najczęściej stosowanych należą amerykańska klasyfikacja NANDA oraz europejska klasyfikacja ICNP? [2]. W praktyce jednak wykorzystywane są jeszcze inne klasyfikacje. Poszczególne kraje opracowują własne klasyfikacje (taksonomie), jak np. stworzona w Niemczech Europejska Klasyfikacja Opieki Pielęgniarskiej (ENP). Austria, Irlandia, Norwegia, Szwajcaria przystosowują terminologię amerykańską, łącząc trzy taksonomie: NANDA-I - dotyczącą diagnoz pielęgniarskich, NIC (Nursing Interventions Classification) - dotyczącą interwencji pielęgniarskich, oraz NOC (Nursing Outcomes Classification) - dotyczącą rezultatów opieki. W wyniku tego połączenia powstała klasyfikacja NNN (akronim od pierwszych liter nazw NANDA-I, NIC, NOC). W Hiszpanii z kolei używana jest hiszpańska wersja językowa NNN. W Kanadzie, Chinach, Czechach, Hongkongu, Estonii, Japonii i wielu innych państwach w użyciu jest OMAHA System, który również można wykorzystać do opisania problemu, planu opieki oraz oceny wyników działania.

Wobec stosowania na świecie przynajmniej kilku dobrze funkcjonujących klasyfikacji diagnoz pielęgniarskich podjęto działania mające na celu stworzenie ujednoliconego języka pielęgniarskiego (unifield nursing language system - UNLS) [6, 7]. Stworzenie takiego języka ułatwia postęp technologiczny. Prace nad zbudowaniem minimalnego zbioru danych trwają od 1985 r.

W wielu krajach prowadzone są badania, których celem jest zapewnienie obecności działań pielęgniarskich w systemach komputerowych. W 2012 r. w Stanach Zjednoczonych około 81% szpitali zgłosiło chęć wykorzystania elektronicznych rekordów pacjentów (electronic health record - EHR). Włączenie do systemu również planów pielęgnowania mogłoby usprawnić komunikację między członkami zespołu terapeutycznego, poprawić ciągłość opieki oraz ułatwić podejmowanie decyzji [8]. Taksonomia NANDA oraz ICNP? zostały włączone do systemu SNOMED CT?. Jest to uporządkowany przez International Health Terminology Standards Development Organisation (IHTSDO) system terminologii medycznej. System ten wykorzystywany jest również w Polsce [9].

2.1.5. Formułowanie diagnoz pielęgniarskich

Według Północnoamerykańskiego Stowarzyszenia Diagnozy Pielęgniarskiej (NANDA) diagnoza może być jedno-, dwu- lub trzyczęściowa.

Jednoczęściowa diagnoza stanowi zazwyczaj rozpoznanie stanu pacjenta. Może brzmieć np. tak: deficyt wiedzy w zakresie pielęgnacji noworodka.

Dwuczęściowa diagnoza składa się z rozpoznania pielęgniarskiego oraz czynników związanych z rozpoznaniem. Są to czynniki, które mogą:

" poprzedzać rozpoznanie, np.: możliwość wystąpienia rzucawki (rozpoznanie) związanej z pojawieniem się objawów stanu przedrzucawkowego (czynnik poprzedzający rozpoznanie),

" być związane z rozpoznaniem, np.: dyskomfort pacjenta (rozpoznanie) spowodowany brakiem intymności (czynnik związany z rozpoznaniem),

" wpływające na rozpoznanie, np.: ryzyko niedotlenienia płodu (rozpoznanie) związane z wystąpieniem konfliktu pępowinowego (czynnik wpływający na rozpoznanie),

" ułatwiające rozpoznanie, np.: efektywne karmienie piersią (rozpoznanie) związane z posiadaniem dużej wiedzy na temat laktacji.

Trzyczęściowa diagnoza pielęgniarska powstaje według schematu, który opisuje akronim PES, gdzie: P oznacza problem, E - etiologię lub czynniki ryzyka, a S - symptomy [10]. Przykładem może być takie rozpoznanie: złe samopoczucie rodzącej (P), związane z przedłużającym się porodem (E), objawiające się rozdrażnieniem, płaczliwością oraz niechęcią do podejmowania aktywności podczas porodu (S).

2.2. Diagnoza pielęgniarska a diagnoza medyczna

Poprawnie postawiona diagnoza ma bezpośredni wpływ na jakość i czas trwania leczenia. Pojęcie diagnozy funkcjonuje w wielu działach medycyny. Można tu wyróżnić dwa podstawowe typy diagnoz: diagnozę medyczną oraz diagnozę pielęgniarską. Oba typy diagnoz opierają się na takim samym rozumowaniu, jednak każdy z nich obejmuje inny aspekt opieki medycznej. Diagnoza medyczna skupia się głównie na analizie i interpretacji biologicznych przyczyn dysfunkcji, podczas gdy diagnoza pielęgniarska jest skoncentrowana na zapewnieniu najlepszej opieki. Podstawową różnicą między diagnozą medyczną a pielęgniarską jest to, że diagnoza pielęgniarska bierze pod uwagę zarówno aspekty medyczne, jak i wpływ aspektów społecznych, rodzinnych oraz relacji międzyludzkich, podczas gdy diagnoza medyczna skupia się wyłącznie na aspektach medycznych. Należy jednak podkreślić, że w kontekście dobra pacjenta te dwa typy diagnozy składają się na pewną całość i wzajemnie się uzupełniają.

Proces diagnozy medycznej może być opisany w czterech głównych punktach:

1) identyfikacja lub wykluczenie danej jednostki chorobowej,

2) przedstawienie pacjentowi wyników oraz ich potencjalnego wpływu na jego stan, rozwój choroby,

3) określenie najbardziej prawdopodobnego kierunku rozwoju jednostki chorobowej,

4) wpływ leczenia na kierunek rozwoju jednostki chorobowej.

W odróżnieniu od diagnozy medycznej, diagnoza pielęgniarska może dotyczyć relacji społecznych i w tym przypadku nie odnosi się do czysto biologicznego problemu. Diagnoza pielęgniarska jest obszerniejsza, gdyż czerpie z innych nauk: socjologii, psychologii, filozofii i antropologii [4].

W opiece nad pacjentem diagnoza medyczna i pielęgniarska powinny się wzajemnie uzupełniać. Nie jest pożądane ani poprawne, aby pielęgniarka/położna powielała diagnozy medyczne. Trzeba jednak mieć świadomość, że istnieje wspólny obszar działań zarówno lekarza, jak i pielęgniarki i położnej [6]. Lekarz rozpoznaje stan zdrowia pacjenta na podstawie badania poszczególnych układów jego organizmu oraz badania podmiotowego w celu zaplanowania właściwego leczenia. Natomiast pielęgniarka i położna rozpoznaje stan zdrowia podopiecznego, opierając się na wiedzy o jego aktualnych lub potencjalnych problemach i jego reakcji na te problemy. Jej celem jest zaplanowanie właściwego postępowania pielęgniarskiego. Do wspólnych obszarów należą: wskazanie ogólnego celu diagnozy, konieczność postawienia diagnozy jako podstawy do planowania, organizowania i zapewnienia opieki, podobne sposoby i źródła gromadzonych danych oraz holistyczna ocena stanu chorego [11].

2.3. Kształcenie przed- i podyplomowe pielęgniarek i położnych a umiejętność stawiania diagnozy pielęgniarskiej

Umiejętność stawiania diagnoz to kompetencja, która musi być rozwijana od początku drogi zawodowej. Położne i pielęgniarki powinny otrzymać w tym względzie pomoc podczas studiów, a następnie wsparcie instytucjonalne w miejscu pracy [12].

Większość nauczycieli zdaje sobie sprawę z konieczności kształcenia w zakresie stawiania diagnoz pielęgniarskich, jednak często w programach kształcenia zawodowego brakuje określonych poziomów kompetencji w zakresie rozumowania diagnostycznego [13].

Jedną z metod nauczania tej umiejętności jest metoda symulacyjna. Może ona wykorzystywać studium przypadku (w wersji papierowej lub w postaci gry komputerowej), można też zachęcić studentów do odgrywania ról.

Badania dotyczące symulowanych studiów przypadków dowodzą, że pielęgniarki mają trudność z wnioskowaniem diagnostycznym. Jedno z badań (Etheridge i wsp., 1992) wykazało, że tylko 43% wskazanych przez pielęgniarki diagnoz było zgodnych z diagnozami zidentyfikowanymi przez ekspertów. Inne badanie (Andersen, Briggs, 1988) pokazuje, że 44% diagnoz nie było popartych danymi z oceny sytuacji pacjenta. Oczywiście badanie metod symulowanych studiów przypadków ma swoje ograniczenia. Respondenci podczas badania nie podlegają takim samym ograniczeniom czasowym, jak to ma miejsce w praktyce, oraz mają świadomość badań, a więc mogą stawiać więcej diagnoz, niż robią to w prawdziwej dokumentacji pacjenta (Maas i wsp., 1990) [13].

W miejscu pracy można wspierać zespół pielęgniarski, wprowadzając mentoring rówieśniczy i prowadząc dyskusje na temat poszczególnych przypadków. To pozwala na osiągnięcie większej pewności siebie i zdobycie umiejętności w zakresie wyboru i formułowania diagnoz pielęgniarskich [13]. Z całą jednak pewnością w odniesieniu do problemu kształtowania umiejętności stawiania diagnozy pielęgniarskiej powinno być zapewnione wsparcie instytucjonalne, tzn. organizowanie szkoleń, rozmawianie na bieżąco na temat stawianych diagnoz, możliwość ewaluacji używanej terminologii. Badania pokazują, że pielęgniarki są niewystarczająco szkolone w zakresie stawiania diagnoz (Scherb i wsp., 2011, Schneider i wsp., 2008, Thompson i wsp., 2012) [8].

Prawidłowo prowadzony proces pielęgnowania, w którego centrum znajduje się stawianie diagnozy, powinien być postrzegany jako narzędzie służące podnoszeniu jakości świadczonych usług. W związku z tym w szkoleniu pielęgniarek należy kłaść większy nacisk na lepsze zrozumienie pojęcia diagnozy, umiejętność identyfikacji problemów pacjenta i proponowanie odpowiednich interwencji [12].

2.4. Przegląd piśmiennictwa na temat diagnozy pielęgniarskiej

Od pierwszych prób unifikacji terminologii używanej przez pielęgniarki obszar ten stał się przedmiotem wielu badań naukowych. Główne cele badań to określenie postaw pielęgniarek wobec nowych narzędzi pracy, wskazanie zalet i wad klasyfikacji, czynników wspomagających i zaburzających korzystanie ze standaryzowanego języka oraz odpowiedź na pytanie, w jaki sposób korzystanie z taksonomii wpływa na jakość opieki pielęgniarskiej.

2.4.1. Postawy pielęgniarek wobec stawiania diagnoz

W jednym z badań dotyczących postaw pielęgniarek przytoczono pozytywną opinię pielęgniarek, które miały wcześniejsze doświadczenia z obsługą komputera, na temat korzystania z komputerowych planów opieki (Getty, Ryan i Ekins, 1999). Pielęgniarki natomiast, które miały doświadczenie w opiece nad pacjentem i tworzeniu diagnoz pielęgniarskich, nie podążały za wskazówkami systemu komputerowego. W swoich działaniach kierowały się one głównie swoją rozległą wiedzą oraz krytycznym myśleniem (Lee, 2006).

2.4.2. Czas poświęcony na stawianie diagnoz

Istnieją określone zagrożenia związane z zastosowaniem elektronicznych rekordów pacjenta. Jednym z nich jest czasochłonność tej metody pracy. Obliczono (Hendrich, Chow, Skierczynski, Lu, 2008), że czas poświęcony na wypełnianie dokumentacji medycznej to 35% czasu opieki nad pacjentem. Należy więc optymalizować elektroniczną dokumentację w taki sposób, aby pielęgniarki i położne mogły więcej czasu spędzać przy łóżku podopiecznego. Innym niebezpieczeństwem jest możliwość wpływania na ceny usług medycznych poprzez rejestrowanie zbyt wielu działań cząstkowych, które zawyżą koszt usługi, a w konsekwencji - opieki zdrowotnej. W takiej sytuacji głównym celem tworzenia systemu informatycznego mogą stać się względy ekonomiczne, a nie usprawnienie opieki nad pacjentem (Fillit, Geldmacher, Welter i wsp., 2002, McNutt i wsp., 2010, Westra i wsp., 2010) [8].

Zalety stosowania m.in. taksonomii NNN to, jak wykazały badania: lepsza opieka nad chorymi przewlekle, lepsza promocja zdrowia i profilaktyka oraz obniżenie kosztów leczenia w przeciwieństwie do sytuacji, gdy pielęgniarki nie stosowały tych klasyfikacji (Pérez, Rivas i wsp., 2015) [8].

Badacze zagadnienia uważają, że wprowadzenie standaryzowanego języka przyczynia się do rozwoju pielęgniarstwa - w ten sposób łatwiejsze jest poszukiwanie podobieństw w różnych specjalnościach pielęgniarstwa oraz korzystanie z wzorców diagnoz i interwencji stosowanych w różnych specjalnościach opieki klinicznej (Thoroddsen i wsp., 2010) [8].

2.4.3. Trafność w stawianiu diagnozy pielęgniarskiej

Jednym z najważniejszych problemów badawczych, jeśli chodzi o diagnozowanie pielęgniarskie, jest trafność diagnozy. Interpretacja wywiadu oraz analiza danych jest procesem złożonym, wymagającym wiedzy i doświadczenia. Ma jednocześnie podstawowe znaczenie dla dokładności, a ściślej mówiąc - trafności diagnozy.

Aby zwiększyć precyzję stawianych diagnoz, należy oprzeć swoje rozumowanie na zasadach praktyki opartej na dowodach (evidence based practice - EBP). Zastosowanie EBP może poprawić dokładność diagnozy w tym sensie, że celowość podejmowanej interwencji opiera się na wynikach badań naukowych, a zatem pielęgniarka i położna może mieć większą pewność co do prawidłowości interpretacji obserwacji i wyboru interwencji [14].

Wolter Paans (2011) sformułował czynniki wpływające na rozpowszechnienie i dokładność diagnozy pielęgniarskiej i zgrupował je w czterech obszarach [15]:

1. Pielęgniarka jako osoba podejmująca decyzje diagnostyczne.

2. Edukacja i zasoby w zakresie stawiania diagnoz.

3. Złożoność sytuacji pacjenta.

4. Polityka szpitala.

Wpływ pielęgniarki jako osoby podejmującej decyzje diagnostyczne na rozpowszechnienie i trafność diagnozy wynika w pierwszym rzędzie z tego, jakie są podstawy do podejmowania przez nią decyzji diagnostycznych. Podstawy te stanowią: wiedza i doświadczenie w zakresie diagnostyki, wiedza dotycząca konkretnego przypadku oraz umiejętność rozumowania diagnostycznego.

Następny obszar dotyczy edukacji i zasobów w zakresie stawiania diagnoz. Autor wyodrębnił kilka czynników wpływających na dokładność diagnozy. Pierwszy to wspomaganie pielęgniarek w rozumowaniu klinicznym np. poprzez organizowanie specjalnych szkoleń. Następnym czynnikiem jest kształcenie w zakresie zastosowania procesu pielęgnowania. Kolejna ważna sprawa: pielęgniarka powinna mieć dostęp do gotowych formularzy rekordów pacjenta wraz z implementowanymi klasyfikacjami pielęgniarskimi, takimi jak np. NANDA. Ostatni czynnik mający znaczenie dla dokładności diagnozy, ale również dla skrócenia czasu potrzebnego na sformułowanie diagnozy, to możliwość generowania przez komputer planów opieki i rekordów pacjenta.

Na dokładność diagnozy może również wpływać sytuacja pacjenta. Zazwyczaj bywa ona złożona. Po pierwsze mogą istnieć kulturowe różnice, które utrudniają pacjentom wyrażanie swoich problemów i potrzeb. Po drugie w specjalistycznej opiece medycznej postawienie trafnej diagnozy pielęgniarskiej bywa problemem, gdyż pacjent w ciężkim stanie może nie móc wyrazić swoich potrzeb; szczególnym przykładem takiej sytuacji są osoby nieprzytomne lub noworodki.

Na dokładność diagnoz pielęgniarskich wpływa wreszcie polityka placówki leczniczej, co określić można jako wsparcie instytucjonalne. W tym obszarze można wyróżnić następujące aspekty: liczba pacjentów przypadających na jedną pielęgniarkę, obciążenie pracą i czas spędzony na diagnozowanie, obciążenie zadaniami administracyjnymi. Ważną sprawą jest również model medyczny przyjęty w danej placówce, nastawienie lekarzy do diagnozy pielęgniarskiej oraz struktura powiązań informacyjnych między członkami zespołu terapeutycznego [15].

2.5. Błędy w ustalaniu diagnozy

W trakcie rozumowania diagnostycznego można popełnić szereg błędów, które mogą wpłynąć na jakość opieki nad pacjentem.

Błędy mogą wystąpić już na etapie gromadzenia danych. Mogą wynikać z deficytu wiedzy, niekompletnego zebrania danych, nieprawidłowego przepływu informacji między członkami zespołu terapeutycznego. Bywa, że nieuwzględnienie kulturowych uwarunkowań zdrowotnych chorego spowoduje błędną interpretację jego werbalnych sygnałów i zachowań. Podczas stawiania diagnozy można nie zauważyć pewnych symptomów lub zaniechać badań diagnostycznych, w których uwidoczniłyby się te objawy. W trakcie wykonywania badań można źle zinterpretować dane lub mogą wystąpić zastrzeżenia co do sprawności aparatury.

Na etapie wnioskowania pojawiają się następujące błędy: błąd fałszywej przyczyny, błąd atrybucji, schematyzm i pomieszanie walorów objawów. Błąd fałszywej przyczyny polega na upatrywaniu we wcześniejszym zdarzeniu przyczyny powstania kolejnego. Następstwo czasowe może być błędnie przyjęte za następstwo przyczynowo-skutkowe. Dobra znajomość związków przyczynowo-skutkowych w medycynie pozwala na uniknięcie tego typu błędu. Błąd atrybucji w węższym znaczeniu polega na przypisaniu pacjentowi objawów zaburzenia, którego w rzeczywistości nie ma, natomiast objawy te pojawiają się np. pod wpływem strachu lub afektu. W szerszym natomiast znaczeniu błąd atrybucji to zaprzeczanie istnienia cech lub objawów, które występują u danej osoby. Schematyzm może się wiązać z przypadkowym, opartym na powierzchownej obserwacji zakwalifikowaniem danego stanu rzeczy. W praktyce przejawia się to np. leczeniem choroby bez uwzględnienia indywidualnych cech podopiecznego. Pomieszanie walorów objawów polega na "niewłaściwych ocenach znaczenia objawów, co prowadzi do fałszywych wniosków przy rozpoznaniu [...]". Przed powyższymi błędami chroni obszerna wiedza, doświadczenie oraz ciągłe weryfikowanie stawianych hipotez [16].

Zastosowanie diagnoz przyczynia się do rozwoju pielęgniarstwa i położnictwa jako nauki. Diagnoza ma szczególne miejsce w procesie pielęgnowania. Jej właściwe postawienie warunkuje prawidłowe zaplanowanie opieki, a tym samym podwyższa jakość świadczonych usług. Należy zadbać o odpowiednie kształcenie studentów kierunków położnictwa i pielęgniarstwa w zakresie właściwego rozumowania diagnostycznego. Konieczne jest również wdrażanie międzynarodowych klasyfikacji do procesu nauczania studentów, a także do szpitalnych systemów komputerowych. Istnieje również konieczność prowadzenia badań, gdyż wciąż brakuje literatury dotyczącej wykorzystania diagnozy pielęgniarskiej w opiece położniczo-ginekologicznej.

Projekt listy diagnoz położniczych zamieszczono w rozdziale 11 niniejszego podręcznika.

PIŚMIENNICTWO

1. Butrym Z., Górajek-Jóźwik J., Kahlan J.: Diagnoza pielęgniarska. Materiały dla nauczycieli. CMDNŚSzM, Warszawa 1990.

2. Kilańska D. (red.): Międzynarodowa Klasyfikacja Praktyki Pielęgniarskiej. ICNP? w praktyce pielęgniarskiej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2014.

3. Kózka M., Płaszewska-Żywko L.: Diagnozy i interwencje pielęgniarskie. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010.

4. Chiffi D., Zanotti R.: Medical and nursing diagnoses: a critical comparison. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 2015, 21, 1-6.

5. Majda A., Kózka M.: Diagnoza pielęgniarska w koncepcji NANDA. Magazyn Pielęgniarki i Położnej, 2015, 3-4, 13-17.

6. Górajek-Jóźwik J.: Wprowadzenie do diagnozy pielęgniarskiej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007.

7. https://en.wikipedia.org/wiki/Omaha_System, dostęp: 15.01.2018.

8. Estrada N.A. i wsp.: Standardized Nursing Diagnoses in an Electronic Health Record: Nursing Survey Results. International Journal of Nursing Knowledge, 2012, 23(2), 86-95.

9. https://www.snomed.org/snomed-ct/what-is-snomed-ct, dostęp: 15.01.2018.

10. Ackley B.J., Ladwig G.B. (red. wyd. polskiego D. Zarzycka, B. Ślusarska): Podręcznik diagnoz pielęgniarskich. Przewodnik planowania opieki opartej na dowodach naukowych. GC Media House, Warszawa 2011.

11. Szewczyk M.T.: Diagnoza pielęgniarska. Przewodnik Lekarza, 2006, 1, 86-89.

12. Lee T.T.: Nursing diagnoses: factors affecting their use in charting standardized care plans. Journal of Clinical Nursing, 2005, 14, 640-647.

13. Higuchi K.A., Dulberg C., Duff V.: Factors Associated with Nursing Diagnosis Utilization in Canada. Nursing Diagnosis, 1999, 10(4), 137-147.

14. Cruz D., Pimenta C., Lunney.: Teaching how make accurate nurses' diagnoses using an evidence-based practice model. w: R. Levin, H. Feldman: Teaching evidence-based practice in nursing. Springer, New York 2006.

15. Paans W. i wsp.: What factors influence the prevalence and accuracy of nursing diagnoses documentation in clinical practice? A systematic literature review. Journal of Clinical Nursing, 2011, 20, 2386-2403.

16. Ziemski S.: Problemy dobrej diagnozy. WP, Warszawa 1973.