5. WSPÓŁPRACA Z SAMORZĄDEM LOKALNYM ORAZ SEKTOREM POZARZĄDOWYM W REALIZACJI ZADAŃ POZGrażyna Wójcik, Katarzyna Chmielewska

5.1. WPROWADZENIE

Historia powstania współcześnie znanej koncepcji podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) jest nierozerwalnie związana z historią powstania suwerennego samorządu terytorialnego. Po wolnych wyborach w Polsce w czerwcu 1989 r. sejm przyjął Ustawę z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz.U. z 1990 r. Nr 16, poz. 95 z późn. zm). Ustawa ta wprowadziła nie tylko wyraźny podział zadań pomiędzy jednostki samorządu terytorialnego a administrację rządową, ale co najistotniejsze - dała podstawy prawne do znacznej niezależności ekonomicznej jednostek samorządu terytorialnego, co w istotny sposób wpłynęło także na decentralizację ówczesnej służby zdrowia.

Gdy w 1999 r. przeprowadzono reformę administracyjną kraju, w wyniku której zmniejszono liczbę województw z 49 do 16, wprowadzono 308 samorządowych powiatów, usprawniono działanie władz gminnych w terenie i istotnie przesunięto realizację zadań z zakresu interesu publicznego ze szczebla rządowego na szczebel samorządowy (Ustawa z dnia 24 lipca 1998 r. o wprowadzeniu zasadniczego trójstopniowego podziału terytorialnego państwa, Dz.U. z 1998 r. Nr 96, poz. 603), powstały idealne warunki do wprowadzenia istotnych zmian w organizacji ochrony zdrowia, w tym w podstawowej opiece zdrowotnej. W ramach reformy systemu opieki zdrowotnej usamorządowiono znaczną część publicznych zakładów opieki zdrowotnej, dla których do końca 1998 r. podmiotem tworzącym były organy administracji rządowej.

Jednym z podstawowych założeń transformacji było ulokowanie zadań publicznych jak najbliżej obywatela. Ta zasada była spójna z ówczesnym kreowaniem POZ opartym na instytucji lekarza rodzinnego, którego kompetencje miały obejmować wszystkie zagadnienia związane ze zdrowiem społeczności lokalnej. Takie rozumienie POZ było zgodne ze strategicznymi kierunkami zawartymi w dokumencie Światowej Organizacji Zdrowia, znanym pod nazwą "Deklaracja z Ałma Aty", stanowiącym podsumowanie konferencji WHO w Ałma Acie w 1978 r. Już wtedy uznano, że "podstawowa opieka zdrowotna jest zasadniczą i integralną częścią systemu ochrony zdrowia, wykonującą ściśle sprecyzowane zadania. Szczególny nacisk położony został na zapewnienie jednostkom, rodzinom i społecznościom lokalnym opieki zdrowotnej w miejscu życia i pracy".

Warty przypomnienia jest fakt, że 2 września 1981 r., czyli w niespełna 3 lata po przyjęciu deklaracji w Ałma Acie, w polskim dokumencie przygotowanym przez ekspertów Niezależnego Samorządnego Związku Zawodowego "Solidarność" pt. "Podstawowe założenia reformy samorządu terytorialnego w Polsce" podkreślono, że podstawą samorządu terytorialnego jest społeczność lokalna, czyli gmina miejska lub wiejska rozumiana jako jednostka i korporacja terytorialna. Kryterium tworzenia tych jednostek miał stanowić interes lokalny, istnienie specyficznych potrzeb, które są zaspokajane przez wspólnotę w sposób samodzielny. Podstawą budowy zadań poszczególnych jednostek samorządu terytorialnego była i nadal jest Europejska Karta Samorządu Terytorialnego, którą Polska ratyfikowała w kwietniu 1993 r. Dokument ten nie tylko definiuje pojęcie samorządu lokalnego, ale przede wszystkim wprowadza zasadę subsydiarności i reguluje istotę działalności organów władzy, będących najbliżej obywatela.

Tylko zadania przekraczające możliwości gmin powinny zostać w gestii wyższych organów administracji publicznej. Implementacją tej zasady jest art. 164 ust. 3 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r., w którym stwierdzono, że gmina wykonuje wszystkie zadania samorządu terytorialnego niezastrzeżone dla innych jednostek samorządu terytorialnego. Do 2003 r. prowadzenie POZ przez samorząd gminny było doprecyzowane na podstawie uchylonych już przepisów ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Zgodnie z art. 55 ówczesnej ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym wydane było Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 10 października 2001 r. w sprawie zasad i warunków, jakim powinien odpowiadać minimalny plan zabezpieczenia ambulatoryjnej opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2001 r. Nr 121, poz. 1315).

Zgodnie z tym rozporządzeniem do zadań gminy w zakresie ochrony zdrowia publicznego należało m.in. zabezpieczenie dostępności do świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, położnictwa i ginekologii oraz stomatologii zgodnie z minimalnym planem zabezpieczenia ambulatoryjnej opieki zdrowotnej. Do zadań gminy należało m.in. pełnienie funkcji organu założycielskiego dla samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej (SPZOZ), przy czym kompetencje i obowiązki gminy jako organu założycielskiego określała Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. z 1991 Nr 91, poz. 408) oraz wydane na jej podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia.

5.2. WSPÓŁPRACA POZ Z SAMORZĄDEM LOKALNYM

Aktualne podstawy prawne współpracy samorządu terytorialnego z podstawową opieką zdrowotną wyznaczają bardzo ogólnie zarówno ustawy samorządowe: Ustawa z dnia 8 marca 1990 r o samorządzie gminnym (tekst jedn.: Dz.U. z 2020 r. poz. 713), Ustawa z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (tekst jedn.: Dz.U. z 2020 r. poz. 920), Ustawa z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa (tekst jedn.: Dz.U. z 2019 r. poz. 512). Zgodnie z art. 7 ust. 1 pkt 5 ustawy o samorządzie gminnym ochrona zdrowia jest zadaniem własnym gminy służącym zaspokajaniu potrzeb wspólnoty samorządowej. Podobnie stanowi art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym, zgodnie z którym do zadań własnych powiatu należą zadania publiczne w zakresie promocji i ochrony zdrowia. Analogiczne zapisy są zawarte w art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa, który stanowi, że samorząd województwa wykonuje w szczególności zadania w zakresie promocji i ochrony zdrowia.

Podstawowe przepisy regulujące obowiązki samorządu terytorialnego w obszarze ochrony zdrowia znajdują się w Ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz.U. z 2020 r. poz. 1398). Zgodnie z art. 7 ww. ustawy do zadań własnych realizowanych przez gminę należy m.in. opracowywanie i realizacja oraz ocena efektów programów polityki zdrowotnej wynikających z rozpoznanych potrzeb zdrowotnych i stanu zdrowia mieszkańców gminy.

Do zadań własnych w zakresie zapewnienia równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych przez powiat należy w szczególności, po konsultacji z właściwymi terytorialnie gminami, inicjowanie, wspomaganie i monitorowanie działań lokalnej wspólnoty samorządowej w zakresie promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej, prowadzonych na terenie powiatu, pobudzanie działań na rzecz indywidualnej i zbiorowej odpowiedzialności za zdrowie i na rzecz ochrony zdrowia, podejmowanie innych działań wynikających z rozpoznanych potrzeb zdrowotnych.

Podobne obowiązki realizuje samorząd województwa, do którego zadań w świetle art. 9 wyżej wymienionych ustawy należy opracowywanie i realizacja oraz ocena efektów programów polityki zdrowotnej wynikających z rozeznanych potrzeb zdrowotnych i stanu zdrowia mieszkańców województwa. Po konsultacji z właściwymi terytorialnie gminami i powiatami opracowywanie i wdrażanie programów innych niż programy polityki zdrowotnej, służących realizacji zadań w zakresie ochrony zdrowia, inspirowanie i promowanie rozwiązań w zakresie wzrostu efektywności, w tym restrukturyzacji w ochronie zdrowia, podejmowanie innych działań wynikających z rozeznanych potrzeb zdrowotnych mieszkańców województwa (tab. 5.1).

Tabela 5.1. Zadania samorządu terytorialnego w zakresie ochrony zdrowia

SAMORZĄD GMINNY

Opracowywanie i realizacja oraz ocena efektów programów polityki zdrowotnej wynikających z rozpoznanych potrzeb zdrowotnych i stanu zdrowia mieszkańców gminy

Inicjowanie i udział w wytyczaniu kierunków przedsięwzięć lokalnych zmierzających do zaznajamiania mieszkańców z czynnikami szkodliwymi dla zdrowia oraz ich skutkami

Podejmowanie innych działań wynikających z rozeznanych potrzeb zdrowotnych i stanu zdrowia mieszkańców gminy

SAMORZĄD POWIATOWY

Opracowywanie i realizacja oraz ocena efektów programów polityki zdrowotnej wynikających z rozpoznanych potrzeb zdrowotnych i stanu zdrowia mieszkańców powiatu - po konsultacji z właściwymi terytorialnie gminami

Inicjowanie, wspomaganie i monitorowanie działań lokalnej wspólnoty samorządowej w zakresie promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej prowadzonych na terenie powiatu

Pobudzanie działań na rzecz indywidualnej i zbiorowej odpowiedzialności za zdrowie i na rzecz ochrony zdrowia

Podejmowanie innych działań wynikających z rozpoznanych potrzeb zdrowotnych

SAMORZĄD WOJEWÓDZKI

Opracowywanie i realizacja oraz ocena efektów programów polityki zdrowotnej wynikających z rozeznanych potrzeb zdrowotnych i stanu zdrowia mieszkańców województwa - po konsultacji z właściwymi terytorialnie gminami i powiatami

Opracowywanie i wdrażanie programów innych niż określone w punkcie powyżej służących realizacji zadań w zakresie ochrony zdrowia

Inspirowanie i promowanie rozwiązań w zakresie wzrostu efektywności, w tym restrukturyzacji w ochronie zdrowia

Podejmowanie innych działań wynikających z rozeznanych potrzeb zdrowotnych mieszkańców województwa

Źródło: opracowanie własne na podstawie literatury.

Mimo że w wyżej wymienionych przepisach nie dookreślono wprost zadań samorządu terytorialnego w kontekście nadzoru nad jednostkami realizującymi poszczególne zakresy świadczeń, należy przyjąć zgodnie z art. 164 ust. 3 Konstytucji, że podstawowa opieka zdrowotna, skoro nie została zastrzeżona w innych ustawach dla organów administracji rządowej, samorządu powiatowego i wojewódzkiego, jest zadaniem publicznym o znaczeniu lokalnym leżącym w gestii samorządu gminnego.

Zadanie to jest bardzo różnie realizowane w poszczególnych gminach. W wielu z nich, zgodnie z art. 9 ustawy o samorządzie gminnym, gmina jest organem założycielskim dla podmiotów leczniczych, w którym realizowane są świadczenia podstawowej opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych. Wśród uprawnień właścicielskich można wymienić m.in.: możliwość tworzenia, przekształcenia i likwidacji podmiotu leczniczego niebędącego przedsiębiorcą (w drodze uchwały), nadawanie statutu podmiotowi leczniczemu, nawiązywanie stosunku pracy z kierownikiem podmiotu leczniczego oraz sprawowanie nadzoru nad podmiotem leczniczym. Zadania organów założycielskich dla podmiotów leczniczych niebędących przedsiębiorcami wynikają z przepisów Ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2020 r. poz. 295, z późn. zm.). Ustawa ta precyzuje także zasady udzielania dotacji dla podmiotów leczniczych.

Wszystkie podmioty wykonujące działalność leczniczą mogą otrzymywać dotacje na podstawie zawartych umów ze Skarbem Państwa, reprezentowanym przez ministra, centralny organ administracji rządowej, wojewodę, a także z jednostką samorządu terytorialnego lub z uczelnią medyczną oraz z innym podmiotem uprawnionym do finansowania tych zadań na podstawie odrębnych przepisów. Jak wynika z danych Głównego Urzędu Statystycznego, spośród wszystkich jednostek samorządu terytorialnego gminy wydają najwięcej środków na lecznictwo ambulatoryjne, w ramach którego działa POZ.

Dotacje mogą być przeznaczone na realizację zadań w zakresie programów zdrowotnych i promocji zdrowia, w tym na zakup aparatury i sprzętu medycznego oraz wykonywanie innych inwestycji koniecznych do realizacji tych zadań, np. remontów, oraz pozostałe inwestycje. W tym zakresie dotowane mogą być tylko te działania, które służą udzielaniu świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Możliwe jest również uzyskanie środków publicznych na realizację projektów finansowanych z udziałem środków pochodzących z budżetu Unii Europejskiej.

Ponadto, zgodnie z art. 9a. ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w celu zaspokajania potrzeb wspólnoty samorządowej w zakresie ochrony zdrowia, jednostka samorządu terytorialnego, uwzględniając w szczególności regionalną mapę potrzeb zdrowotnych, priorytety dla regionalnej polityki zdrowotnej oraz stan dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej na obszarze województwa, może finansować dla mieszkańców tej wspólnoty świadczenia gwarantowane. Świadczenia gwarantowane są finansowane na podstawie umowy zawartej pomiędzy jednostką samorządu terytorialnego a świadczeniodawcą wyłonionym w drodze konkursu ofert. Lokalny charakter przedsięwzięć podejmowanych przez samorząd terytorialny i organizacje pozarządowe w zakresie ochrony zdrowia dotyczy głównie promocji i profilaktyki zdrowotnej. Współpraca POZ z jednostkami samorządu terytorialnego na tym polu przyczynia się do poprawy stanu zdrowia społeczeństwa, a pośrednio do rozwoju gospodarczego i wzrostu dobrobytu.

W perspektywie finansowej 2014-2020 działania wzmacniające kształtowanie postaw prozdrowotnych, zwiększające dostępność do programów zdrowotnych, były jednym z priorytetowych celów zapisanych w dokumencie "Krajowe ramy strategiczne. Policy paper dla ochrony zdrowia na lata 2014-2020", wyznaczającym zasady wydatkowania środków z Funduszy Europejskich na ochronę zdrowia. Środki na ten cel były dostępne zarów-no w Programie Operacyjnym Wiedza Edukacja Rozwój (POWER), jak i w Regionalnych Programach Operacyjnych. Jednym z przykładowych programów był "Program w zakresie edukacji i profilaktyki depresji poporodowej" realizowany przez POZ.

Wyniki monitoringu zadań zapisanych w Narodowym Programie Zdrowia 2007-2015 (NPZ), realizowanych przez jednostki samorządu terytorialnego pokazują duże zaangażowanie jednostek samorządu terytorialnego w realizację programów dotyczących przeciwdziałania negatywnym skutkom spożywania alkoholu (cel nr 2 realizowało od 86 do 100% JST w zależności od roku).

Należy podkreślić, że prowadzenie działań związanych z profilaktyką i rozwiązywaniem problemów alkoholowych oraz przeciwdziałaniem narkomanii należy do zadań własnych gminy na podstawie Ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz.U. z 2019 r. poz. 2277), Ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii (tekst jedn.: Dz.U. z 2019 r. poz. 852, z późn. zm.) oraz Ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zdrowiu publicznym (tekst jedn.: Dz.U. z 2019 r. poz. 2365), a także Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 4 sierpnia 2016 r. w sprawie Narodowego Programu Zdrowia na lata 2016-2020 (Dz.U. z 2016 r. poz. 1492). Zadanie to w wielu gminach jest realizowane we współpracy z lokalnym ośrodkiem POZ oraz organizacjami pozarządowymi.

Realizowane we współpracy z POZ i organizacjami pozarządowymi działania w zakresie profilaktyki powinny być realizowane w trybie art. 48-48b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej, finansowanych ze środków publicznych, tj. na podstawie programów polityki zdrowotnej, uchwalonych przez samorząd, po uprzednim uzyskaniu opinii Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji oraz po przeprowadzeniu postępowania konkursowego dotyczącego wyboru realizatora programu.

Program polityki zdrowotnej (PPZ) - jest to zespół zaplanowanych i zamierzonych działań z zakresu opieki zdrowotnej, ocenianych jako skuteczne, bezpieczne i uzasadnione, umożliwiających osiągnięcie w określonym terminie założonych celów, polegających na wykrywaniu i zrealizowaniu określonych potrzeb zdrowotnych oraz poprawy stanu zdrowia określonej grupy świadczeniobiorców, opracowany, wdrażany, realizowany i finansowany przez ministra albo jednostkę samorządu terytorialnego.

5.3. WSPÓŁPRACA Z ORGANIZACJAMI POZARZĄDOWYMI

Wspólnym celem POZ, jednostek samorządu terytorialnego i organizacji pozarządowych jest zaspokajanie potrzeb mieszkańców w zakresie ochrony zdrowia. Organizacje pozarządowe znają lokalne uwarunkowania społeczne i ekonomiczne, a także identyfikują najważniejsze problemy zdrowia publicznego. Wiedza ta pozwala na podejmowanie wspólnie z jednostkami samorządu terytorialnego i lokalnym POZ efektywnych działań wychodzących naprzeciw potrzebom mieszkańców.

Podstawowym aktem prawnym regulującym kwestie współpracy jednostek samorządu terytorialnego z organizacjami pozarządowymi jest Ustawa z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (tekst jedn.: Dz.U. z 2020 r. poz. 1057). Określa ona zasady prowadzenia działalności pożytku publicznego przez organizacje pozarządowe i korzystania z tej działalności przez organy administracji publicznej w celu wykonywania zadań publicznych, uzyskiwania przez organizacje pozarządowe statusu organizacji pożytku publicznego oraz funkcjonowania organizacji pożytku publicznego i sprawowania nadzoru nad prowadzeniem działalności pożytku publicznego.

Z danych Stowarzyszenia Klon/Jawor wynika, że 15% organizacji pozarządowych działa w obszarze ochrony zdrowia, ale tylko 6% deklaruje go jako podstawowy obszar działalności.

W opinii jednostek samorządu terytorialnego współpraca z organizacjami trzeciego sektora w zakresie zadań ochrony zdrowia może być realizowana przede wszystkim na polu promocji zdrowia i profilaktyki chorób. Skuteczność i rzetelność realizacji zadań powierzonych organizacjom pozarządowym, a także ich szeroki dostęp do grupy docelowej, mogą przynieść niewątpliwe korzyści ze współpracy.

Forma i głębokość wzajemnych relacji, zwłaszcza na poziomie lokalnym, są terytorialnie zróżnicowane. Jednym ze sposobów na bardziej usystematyzowaną, zinstytucjonalizowaną formę współpracy jednostki samorządu terytorialnego z organizacjami pozarządowymi i POZ jest tworzenie zespołów o charakterze doradczym i inicjatywnym, składających się z przedstawicieli samorządu i organizacji pozarządowych i przedstawicieli POZ. Przykładem takich zespołów może być Rada Działalności Pożytku Publicznego (RDPP). RDPP może być ustanowiona na wniosek organizacji pozarządowych (oraz podmiotów wskazanych w Ustawie z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, tj. tekst jedn.: Dz.U. z 2020, poz. 1057). Ponadto, zgodnie z przepisami, mogą być tworzone uchwałą rady gminy lub rady miasta różnorodne zespoły konsultacyjne na poziomie samorządu lokalnego.

Przedmiotem pracy takich zespołów są np. strategia rozwoju gminy czy miasta, strategia lokalnej polityki społecznej czy wspomniany program polityki zdrowotnej. Formy współpracy mogą przybrać postać gminnych/powiatowych rad zdrowia, rad do spraw osób niepełnosprawnych itp. W skład tych zespołów wchodzi przedstawiciel jednostki samorządu terytorialnego, organizacji pozarządowej i podmiotu leczniczego. Takie zespoły są dość sformalizowane i przyjmują określone zasady funkcjonowania, choć w praktyce nie brakuje także konsultacji nieformalnych opartych na bezpośredniej rozmowie czy kontakcie telefonicznym.

5.4. PODSUMOWANIE

Zasady współpracy POZ z samorządem terytorialnym i organizacjami pozarządowymi NGO (Non-Governmental Organization), mimo że nie są wprost uregulowane w przepisach prawa, wynikają z analizy ustaw kompetencyjnych dla poszczególnych samorządów terytorialnych i przepisów prawa materialnego dotyczących działalności leczniczej, świadczeń zdrowotnych, działalności pożytku publicznego.

Współcześnie POZ współpracuje z jednostkami samorządu terytorialnego w kontekście roli, jaką odgrywa jednostka samorządu terytorialnego w ochronie zdrowia, czyli organizatora ochrony zdrowia odpowiedzialnego za bezpieczeństwo zdrowotne obywateli, podmiotu tworzącego jednostki zdrowotne, jak i publicznego płatnika w systemie zdrowotnym.

Należy stwierdzić, że samorząd terytorialny nie został wyposażony w odpowiednie środki finansowe, które mogłyby mu umożliwić finansowanie opieki zdrowotnej w większym zakresie (np. jednostki samorządu nie otrzymują subwencji zdrowotnej, tak jak w przypadku finansowania szkół), co znacznie ogranicza sprawowanie roli płatnika w ochronie zdrowia.

W praktyce zatem zadania samorządu terytorialnego dotyczące ochrony zdrowia koncentrują się na funkcjach organizacyjnych i nadzorczych wynikających z roli organów założycielskich podmiotów leczniczych oraz działaniach w sferze profilaktyki chorób i promocji zdrowia.

PIŚMIENNICTWO

1. Główny Urząd Statystyczny: Zdrowie i ochrona zdrowia w 2017 r. Warszawa, Kraków 2018.

2. Instytut Medycyny Wsi im. Witolda Chodźki w Lublinie: RAPORT "Podstawowa opieka zdrowotna w Polsce - diagnoza i projekty zmian" ver. f in.(2019.02.28). https://www.google.com/search?client=firefox-b-d&q=2.%09Instytut+Medycyny+Wsi+im.+Witolda+Chod%C5%BAki+w+Lublinie%3A+RAPORT+%E2%80%9EPodstawowa+opieka+zdrowotna+w+Polsce+%E2%80%93+diagnoza+i+projekty+zmian%E2%80%9D+ver.+f+in.%282019.02.28%29+ (dostęp: 3.09.2020).

3. Lar K., Holecki T., Syrkiewicz-Świtała M. i wsp.: Współpraca organizacji pozarządowych z jednostkami samorządu terytorialnego w zakresie zadań ochrony zdrowia. Optimum. Studia Ekonomiczne. 2015, 4(76): 186-203.

4. Najwyższa Izba Kontroli: Realizacja programów polityki zdrowotnej przez jednostki samorządu terytorialnego. Wystąpienie pokontrolne 2015, P/15/063.

5. Partyka O., Kuszewski K., Radiukiewicz S. i wsp.: Podstawowa opieka zdrowotna w systemie ochrony zdrowia i kształcenie lekarzy rodzinnych w Polsce. Co warto wiedzieć z historii? Zdrowie Publiczne i Zarządzanie. 2017, 15(4): 366-373.

6. Rabiej U.: Uniwersytet Wrocławski Katedra Prawa Finansowego: Zadania samorządu powiatu jako organu założycielskiego w zakresie gospodarki finansowej samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej. https://docplayer.pl/16424997-Zadania-samorzadu-powiatu-jako-organu-zalozycielskiego-w-zakresie-gospodarki-finansowej-samodzielnych-publicznych-zakladow-opieki-zdrowotnej.html (dostęp: 3.09.2020).

7. Szetela P.: Rola samorządu terytorialnego w polskim systemie ochrony zdrowia: organizator, podmiot tworzący oraz płatnik. Zdrowie Publiczne i Zarządzanie. 2015, 13(1): 55-68.

6. PROMOCJA ZDROWIA I PROFILAKTYKA W POZZofia Sienkiewicz, Wiesław Fidecki, Mariusz Wysokiński

6.1. WPROWADZENIE

Promocja zdrowia w podstawowej opiece zdrowotnej powinna przebiegać na czterech płaszczyznach obejmujących:

- tworzenie polityki prozdrowotnej obejmującej podnoszenie rangi zdrowia we wszystkich obszarach życia społecznego i gospodarki oraz podejmowanie międzysektorowych działań na rzecz zdrowia (dotyczących m.in. mieszkalnictwa, transportu, urbanistyki, ochrony środowiska),

- zmiana warunków życia i pracy na sprzyjające zdrowiu, tak aby decyzje dotyczące spraw zdrowia można było łatwo podejmować,

- wzmacnianie działań społeczności w zakresie podejmowania decyzji związanych z własnym zdrowiem; kształtowanie zachowań prozdrowotnych, a zwłaszcza eliminowanie zachowań ryzykownych dla zdrowia, np. spożywania napojów alkoholowych, palenia tytoniu,

- podejmowanie działań służących zdrowiu, jak: aktywność fizyczna, sen, wypoczynek, np. poprzez edukację zdrowotną oraz zmianę sposobu działania sektora zdrowotnego, jego instytucji i pracowników - włączenie się instytucji oraz personelu ochrony zdrowia w zadania inne niż medycyna naprawcza.

Podstawowym i niezbędnym warunkiem podejmowania przez ludzi pożądanych zachowań prozdrowotnych, a tym samym rezygnowanie ze szkodliwych, jest podejmowanie działań edukacyjnych w zakresie zdrowia i jego uwarunkowań. Oprócz tego warunkiem sukcesu w zakresie działań promujących zdrowie jest kształtowanie u odbiorców odpowiedzialności, motywacji, a także pozytywnego nastawienia do inicjatyw prozdrowotnych. Zdecydowanie najlepsze efekty uzyskuje się wtedy, gdy promocja zdrowia ma swój początek w dzieciństwie, dlatego tak ważne jest, by tego typu działania były zainicjowane przez rodziców, opiekunów, a także dzieci. Można je podejmować w rodzinie, w środowisku nauki, a także w placówkach medycznych, których pracownicy mają możliwość ogromnego wpływu na kształtowanie zdrowego stylu życia swoich pacjentów. Edukacja zdrowotna oraz planowanie i realizowanie różnorodnych działań profilaktycznych to podstawowe formy promowania zdrowia.

6.2. CELE PROMOCJI ZDROWIA

Celem promocji zdrowia jest poprawa zdrowia i związanej z nim jakości życia społeczeństwa, a w szczególności kształtowanie zdrowego stylu życia sprzyjającego zdrowiu środowiska nauki i pracy.

Działania prozdrowotne obejmują:

- zwiększanie aktywności fizycznej,

- poprawę sposobu żywienia społeczeństwa oraz jakości zdrowotnej żywności,

- ograniczenie spożywania substancji psychoaktywnych, alkoholu i palenia tytoniu,

- zmniejszenie narażenia na szkodliwe czynniki środowiskowe,

- zwiększenie dostępności do świadczeń, a także usprawnienie podstawowej opieki zdrowotnej,

- usprawnienie wczesnej diagnostyki m.in. nowotworów złośliwych szyjki macicy, prostaty, chorób układu krążenia.

Ustawodawca określił świadczenia pielęgniarki POZ w zakresie promocji zdrowia i profilaktyki chorób w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 27 listopada 2019 r. w sprawie zakresu zadań lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej i położnej podstawowej opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2019 r. poz. 2335).

Obejmują one:

- rozpoznawanie, ocenę i zapobieganie zagrożeniom zdrowotnym u świadczeniobiorców,

- rozpoznawanie potrzeb pielęgnacyjnych i problemów zdrowotnych świadczeniobiorców,

- prowadzenie edukacji zdrowotnej,

- prowadzenie poradnictwa w zakresie zdrowego stylu życia,

- monitorowanie rozwoju dziecka zgodnie z odrębnymi przepisami,

- realizację programów zdrowotnych i profilaktyki chorób,

- prowadzenie działań profilaktycznych u świadczeniobiorców z grup ryzyka zdrowotnego,

- organizację grup wsparcia,

- profilaktykę chorób wieku rozwojowego,

- edukację w zakresie obowiązkowych szczepień ochronnych oraz przekazanie informacji o szczepieniach zalecanych.

6.3. EDUKACJA ZDROWOTNA W PROMOCJI ZDROWIA

Edukacja zdrowotna koncentruje się głównie na uświadomieniu związków pomiędzy zdrowiem człowieka a stylem jego życia oraz środowiskiem, w którym żyje. Najważniejsze zadanie dla pielęgniarki/pielęgniarza podstawowej opieki zdrowotnej jest związane z zaplanowaniem działań w celu zmiany zachowań zdrowotnych.

Działania te powinny uwzględniać: podnoszenie stanu wiedzy na temat choroby, funkcjonowania własnego organizmu, zapobieganie rozwojowi choroby, radzenie sobie w sytuacjach trudnych; podnoszenie poziomu wiedzy i umiejętności związanych z korzystaniem z systemu ochrony zdrowia; zwiększanie poziomu świadomości o czynnikach społecznych, politycznych i środowiskowych wpływających na zdrowie.

Edukacja zdrowotna obejmuje: kształcenie, wychowanie, samokształcenie w zakresie zachowań zdrowotnych. Jest to proces ciągły, długotrwały, zmierzający do kształtowania zachowań, które promują zdrowy styl życia, przyczyniają się do umacniania zdrowia oraz rozwijają kompetencje skutecznego wpływania na własne zdrowie oraz społeczności, w której żyją. W edukacji zdrowotnej istotną rolę odgrywa aktywność zarówno ze strony pielęgniarki, jak i podopiecznego.

Pielęgniarka, planując zadania edukacyjne, powinna mieć ustalony cel ogólny oraz cele szczegółowe. Cele szczegółowe należy rozpatrywać w zakresie domeny wiedzy, umiejętności i kompetencji społecznych. W zakresie zwiększania wiedzy trzeba uwzględnić wiedzę własną oraz podopiecznego, korektę wiedzy dotyczącej zagrożeń zdrowia, chorób, metod leczenia, metod zapobiegania, a także uwzględnianie specyficznych problemów zdrowotnych. W zakresie nabywania umiejętności należy zadbać o kształtowanie umiejętności umożliwiających właściwe zachowania zdrowotne, ich zmianę, radzenie sobie w nowych sytuacjach życiowych. W zakresie kompetencji społecznych, w dziedzinie umiejętności afektywnych ważne jest kształtowanie pozytywnych postaw wobec zdrowia.

6.4. PROFILAKTYKA W PROMOCJI ZDROWIA

Postęp cywilizacyjny, urbanistyczny, przemiany społeczne i pojawiające się nowości medyczne doprowadziły do znaczącej poprawy warunków i wydłużenia czasu trwania życia. Wzrost świadomości społeczeństwa na temat jakości życia utrwalił w ludziach przekonanie, że warto przeżyć je w jak najlepszym zdrowiu, czemu służą profilaktyczne programy zdrowotne umożliwiające wykrycie zagrożenia lub wczesne zdiagnozowanie chorób powszechnie występujących (jak: choroby układu krążenia, POChP, cukrzyca, gruźlica, choroby nowotworowe).

Wykrycie choroby w momencie jej powstawania umożliwia wdrożenie korzystnych zmian w stylu życia i leczenia oraz daje szansę na uniknięcie poważniejszych następstw w przyszłości.

Narodowy Fundusz Zdrowia prowadzi obecnie różne programy profilaktyczne, z których trzy są realizowane w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. Są to:

- Program profilaktyki chorób układu krążenia;

- Program profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP) - etap podstawowy;

- Program profilaktyki gruźlicy.

6.4.1. PROGRAM PROFILAKTYKI CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA

Choroby układu krążenia plasują się zarówno w Polsce, jak i na świecie na pierwszym miejscu jako przyczyna zgonów. Program profilaktyki chorób układu krążenia realizowany w POZ jest przeznaczony dla osób, które w danym roku kalendarzowym są w wieku 35, 40, 45, 50 lub 55 lat i które nie były poddawane badaniom objętym Programem w ciągu ostatnich 5 lat. Program nie jest oczywiście przeznaczony dla osób z już rozpoznaną chorobą układu krążenia. Istotna zmiana wprowadzona przez NFZ w 2008 r. polega na tym, że w każdej placówce podstawowej opieki zdrowotnej Programem są objęte osoby zadeklarowane do lekarzy tej placówki. Oznacza to, że można poddać się badaniu w ramach Programu profilaktyki chorób układu krążenia tylko u swojego lekarza POZ.

W ramach Programu oznaczany jest poziom cholesterolu całkowitego, cholesterolu LDL, cholesterolu HDL, trójglicerydów, glukozy na czczo, wskaźnik masy ciała (tzw. BMI), wykonywane jest EKG oraz są przeprowadzane wywiad i badanie fizykalne. Dane te służą lekarzowi do określenia stopnia zagrożenia chorobami układu krążenia, od czego uzależnione jest dalsze postępowanie profilaktyczne. Świadczenia w ramach Programu są udzielane bez skierowania.

6.4.2. PROGRAM PROFILAKTYKI CHORÓB ODTYTONIOWYCH (W TYM POChP)

Program koncentruje się na wczesnym wykrywaniu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) i innych chorób odtytoniowych (tj. chorób układu krążenia i chorób nowotworowych) oraz na poprawie świadomości ludzi w zakresie szkodliwości palenia oraz metod zapobiegania i leczenia uzależnienia od tytoniu. Przewlekła obturacyjna choroba płuc jest jedną z najczęściej występujących chorób na świecie i prowadzi do inwalidztwa. Szacuje się, że w Polsce występuje u ok. 15% dorosłych Polaków.

Do Programu kwalifikują się osoby powyżej 18. roku życia palące papierosy - a szczególnie kobiety i mężczyźni między 40. a 65. rokiem życia, którzy nie mieli wykonanych badań spirometrycznych w ramach programu profilaktyki POChP w ciągu ostatnich 36 miesięcy i u których nie zdiagnozowano wcześniej, w sposób potwierdzony badaniem spirometrycznym, tej choroby (lub przewlekłego zapalenia oskrzeli lub rozedmy). Świadczenia w ramach Programu są udzielane pacjentom przez przeszkolonych lekarzy POZ, bez względu na miejsce przynależności do placówki POZ.

W ramach Programu lekarz przeprowadza wywiad z pacjentem, ocenia stopień uzależnienia od nikotyny oraz bada fizykalnie. Jeśli stwierdza wskazanie do wykonania badania spirometrycznego, kieruje na spirometrię, a następnie może przekierować pacjenta na etap specjalistyczny Programu, już poza poradnią POZ. Do Programu można zgłaszać się bez skierowania.

Świadczenie obejmuje:

- W ramach poradnictwa antytytoniowego:

- wywiad w kierunku oceny poziomu uzależnienia od tytoniu, pomiar masy ciała, wzrostu, ciśnienia tętniczego krwi, badanie lekarskie, edukację dotyczącą skutków zdrowotnych palenia tytoniu (w tym ryzyko zachorowania na POChP, choroby nowotworowe, choroby układu krążenia),

- poradę antytytoniową z zaplanowaniem terapii odwykowej dla osób, które wykażą gotowość rzucenia palenia w ciągu najbliższych 30 dni,

- prowadzenie terapii odwykowej zgodnie z ustalonym z pacjentem schematem postępowania.

- W ramach diagnostyki i profilaktyki POChP:

- poradnictwo antynikotynowe, zgodnie z zakresem opisanym w punkcie 1, oraz

- badanie spirometryczne u osób pomiędzy 40. a 65. rokiem życia (przy ocenie wieku należy brać pod uwagę jedynie rok urodzenia).

6.4.3. PROGRAM PROFILAKTYKI GRUŹLICY

Gruźlica jest chorobą zakaźną wywoływaną przez bakterię prątka gruźlicy. Ocenia się, że ok. 30% ludzi na świecie jest nią zakażonych. Do rozwoju choroby usposabiają czynniki, które osłabiają układ immunologiczny. Są to niektóre przewlekłe schorzenia, takie jak: cukrzyca, nowotwory, niewydolność serca, niewydolność nerek i wątroby, alkoholizm, nikotynizm, narkomania. Szczególnie podatne na rozwój gruźlicy są osoby zakażone wirusem HIV.

Program profilaktyki gruźlicy realizowany w poradni POZ obejmuje osoby dorosłe (powyżej 18. roku życia), zadeklarowane do pielęgniarki w danej poradni, które nie mają w wywiadzie rozpoznanej gruźlicy. Choroba rozwija się, gdy nastąpi osłabienie sił obronnych organizmu.

Program profilaktyki gruźlicy jest prowadzony przez pielęgniarki POZ, które docierają do osób szczególnie zagrożonych lub gdy osoby chore, zagrożone gruźlicą płuc, zgłoszą się do gabinetu pielęgniarki POZ. Program obejmuje wywiad z pacjentem, podczas którego pielęgniarka POZ wypełnia kwestionariusz ankiety. Ankieta jest poufna i służy do wstępnej oceny stanu zagrożenia gruźlicą płuc oraz skierowania do dalszej diagnostyki i leczenia w poradni specjalistycznej.

6.4.4. PROGRAM PROFILAKTYKI RAKA SZYJKI MACICY

Adresatami programu są kobiety zadeklarowane do położnej POZ w wieku od 25 do 59 lat, które w ostatnich 36 miesiącach nie miały wykonywanego badania w Programie albo w przypadku kobiet obciążonych czynnikami ryzyka (zakażone HIV, przyjmujące leki immunosupresyjne, tj. hamujące lub zapobiegające aktywności układu odpornościowego, zakażone HPV - typem wysokiego ryzyka), które w ostatnich 12 miesiącach nie miały wykonywanego badania w Programie.

W przypadku pacjentek leczonych z powodu nowotworu złośliwego szyjki macicy, po zakończeniu kontroli onkologicznej (decyzję podejmuje lekarz prowadzący leczenie onkologiczne), ponownie zostają objęte skryningiem cytologicznym.

Zakres planowania działań edukacyjnych:

- wywiad i wypełnienie ankiety w Programie,

- pobranie materiału z szyjki macicy do przesiewowego badania cytologicznego, wykonanie rozmazu i wysłanie preparatu do badania,

- edukację w zakresie zapobiegania nowotworom szyjki macicy,

- po wykonaniu badania przez pracownię diagnostyczną - wydanie wyniku pacjentce wraz z przekazaniem zaleceń do dalszego postępowania,

- w sytuacji konieczności weryfikacji wstępnego rozpoznania - skierowanie pacjentki do odpowiedniej placówki realizującej świadczenia w ramach Etapu Pogłębionej Diagnostyki Programu.

Zespół pielęgniarski, przystępując do planowania działań edukacyjnych, powinien odpowiedzieć sobie na kilka pytań:

- jakie treści będą realizowane przez zespół samodzielnie,

- jakie treści będą realizowane przez poszczególnych członków zespołu,

- jakie zadania mogą podjąć sami podopieczni i instytucje wspierające,

- w jaki sposób usprawnić komunikowanie się z odbiorcą i społecznością lokalną,

- jakie organizacje mogą udzielić wsparcia w realizacji projektów programów promocji zdrowia,

- jaka jest wiedza, umiejętności z zakresu metod aktywnego wychowania zdrowotnego, promocji zdrowia, zapobiegania chorobom, rehabilitacji, rewalidacji, resocjalizacji,

- w jaki sposób będzie doskonalona wiedza z zakresu problematyki zdrowotno-ekologiczno-etycznej,

- w jaki sposób będą dokumentowane i upowszechniane programy z zakresu promocji zdrowia, edukacji zdrowotnej i profilaktyki,

- jakie działania będą podjęte na rzecz organizowania pracowni edukacji zdrowotnej i gromadzenia materiałów edukacyjnych,

- w jaki sposób będzie oceniana efektywność działań edukacyjnych.

6.5. SPOSOBY ODDZIAŁYWANIA NA PODOPIECZNEGO STOSOWANE W PROMOCJI ZDROWIA

Profesjonalne oddziaływanie na podopiecznego jest możliwe dzięki znajomości zasad komunikowania się, a także zasad pracy, a w szczególności aktywizujących metod współpracy z podopiecznym. Metody nauczania i wychowania pielęgniarka poznaje podczas kształcenia z zakresu pedagogiki, promocji zdrowia, psychologii, socjologii, zdrowia publicznego. W promocji zdrowia najczęściej wykorzystuje się oddziaływania zbiorowe, grupowe i indywidualne. Działania na rzecz promocji zdrowia powinny być prowadzone w sposób zaplanowany, zmierzający do wdrożenia zdrowego stylu życia i zmiany niezdrowych nawyków. Zespół zatrudniony w poradni POZ powinien określić formy i zakresy sposobu promocji zdrowia oraz spotkania edukacyjne w zakresie: zdrowej diety, roli aktywności fizycznej, utrzymania prawidłowej masy ciała, wpływu uzależnień na zdrowie. Dużą uwagę powinno się poświęcać akcjom edukacyjnym w zakresie odpowiedniej higieny jamy ustnej wśród uczniów czy realizacji programów profilaktycznych realizowanych wobec osób zagrożonych chorobą nowotworową lub chorobami układu krążenia. Edukacja realizowana jest przez lekarza, pielęgniarkę, położną POZ w trakcie wizyt ambulatoryjnych oraz domowych.

Działania z zakresu promocji zdrowia są skierowane do ludzi zdrowych i chorych, a ich celem jest podnoszenie potencjału zdrowotnego na wyższy poziom. Często programy promocji zdrowia zawierają elementy profilaktyki zdrowotnej oraz działania edukacyjne, lecz program promocji zdrowia nie powinien ograniczać się wyłącznie do edukacji zdrowotnej. Podstawą działań w zakresie promocji zdrowia jest kształtowanie zachowań prozdrowotnych, takich jak: prawidłowe odżywianie, aktywność fizyczna, unikanie palenia tytoniu i nadmiernej konsumpcji alkoholu, umiejętność radzenia sobie ze stresem, problemy ergonomiczne i związane z nimi zaburzenia zdrowia (np. dolegliwości mięśniowo-szkieletowe).

Często promocja zdrowia jest utożsamiana z edukacją zdrowotną i programami profilaktycznymi. Punktem wyjścia dla profilaktyki zdrowotnej jest choroba i wszelkie działania zapobiegające jej powstaniu.

Tabela 6.1. Edukacja zdrowotna człowieka zdrowego i chorego

ZADANIA pielęgniarki w edukacji zdrowotnej

Człowiek zdrowy

Człowiek chory

- Poznanie programów promocji zdrowia, czynne włączanie się w ich realizowanie, konstruowanie oraz badanie skuteczności ich działania.

- Współdziałanie z grupami wsparcia, instytucjami pracującymi na rzecz wzmacniania zdrowia.

- Tworzenie warunków do realizowania stylu życia służącego zdrowiu.

- Przygotowywanie ludzi do zwiększania kontroli nad stanem własnego zdrowia.

- Uczenie kontrolowania własnego stanu zdrowia, zachęcanie do wykonywania badań okresowych.

- Pomaganie w kształtowaniu postaw prozdrowotnych.

- Kształtowanie poczucia odpowiedzialności za własne zdrowie i podejmowanie działań prozdrowotnych w odniesieniu do siebie, najbliższych i środowiska, poznanie systemu wartości, wpływanie na stronę emocjonalną człowieka.

- Rozpoznawanie stanu zagrożenia zdrowia i uczenie podejmowania wczesnych działań profilaktycznych.

- Planowanie i realizowanie działań profilaktycznych w ramach programów profilaktycznych

- Kształtowanie poczucia odpowiedzialności za własne zdrowie i podejmowanie działań prozdrowotnych w odniesieniu do siebie.

- Rozpoznawanie zapotrzebowania na opiekę zdrowotną, jej zakres i charakter.

- Przygotowanie pacjenta do samoopieki w zakresie przekazywania wiedzy i kształtowania umiejętności.

- Zachęcanie do zmiany stylu życia na prozdrowotny.

- Uczenie radzenia sobie w sytuacjach trudnych.

- Przekazywanie informacji na temat: utrzymania ciała i otoczenia w czystości, stosowania form aktywnego trybu życia, efektywnego wypoczynku i snu w okresie choroby, zarówno podczas pobytu w domu, jak i w szpitalu.

- Przygotowanie do stosowania zaleconych metod terapii.

- Wzbudzanie motywacji, uczenie pozytywnego myślenia.

- Dążenie do spotkania z rodziną w celu przeprowadzenia szkolenia w zakresie świadczenia opieki nieprofesjonalnej

Źródło: opracowanie własne na podstawie literatury.

Działania edukacyjne realizowane przez pielęgniarkę w sferze zachowań zdrowotnych podopiecznego:

- przekazywanie wiedzy na temat zdrowotnej roli określonych zachowań i innych informacji pozwalających jednostce realizować prozdrowotny styl życia,

- motywowanie ludzi do realizowania sprzyjających zdrowiu zachowań i wyzbywanie się zachowań szkodliwych dla zdrowia,

- stwarzanie obiektywnych możliwości do dokonywania właściwych wyborów w sferze własnych zachowań zdrowotnych - "uczynić wybór tego, co zdrowe, wyborem łatwym"; prozdrowotny styl życia powinien być zalecany w stosunku do wszystkich ludzi; wybory i decyzje powinny mieć charakter trwały,

- nauka drogą instruktażu i treningu pewnych umiejętności życiowych, pozwalających skutecznie realizować właściwe zachowania zdrowotne, np. nauka psychicznego odprężania się, wytrwałości w postanowieniach,

- kreowanie wsparcia społecznego dla osób chcących realizować określone prozdrowotne zachowania; wspólne realizowanie programów zdrowotnych,

- stanowienie norm prawnych, przepisów zobowiązujących do określonego zachowania się wszystkich ludzi.

Umiejętności, które powinien nabyć odbiorca działań realizowanych przez pielęgniarkę POZ:

- przekonanie o wartości zdrowia dla osiągnięcia sukcesu w życiu,

- ukształtowanie podstawowych nawyków,

- utrzymanie całego ciała i otoczenia w czystości,

- przekonanie o szkodliwości nadużywania używek,

- wykształcenie nawyku wykonywania ćwiczeń fizycznych, uprawiania sportu regenerującego siły fizyczne, dokonywanie właściwych wyborów dotyczących zdrowego stylu życia i oceny własnych postaw i przekonań,

- umiejętność radzenia sobie ze stresem,

- przygotowanie do życia w rodzinie, do życia seksualnego, ochrony przed HIV i chorobami wenerycznymi,

- stosowanie na co dzień zasad racjonalnego odżywiania,

- zapobieganie wypadkom, urazom, zatruciom; udzielanie pomocy przedlekarskiej,

- promowanie w codziennym życiu zachowań prozdrowotnych, postawy proekologicznej,

- edukowanie osób indywidualnie, a także rodzin, grup społecznych w zakresie problemów zdrowotnych,

- prezentowanie postawy pełnej szacunku do przyjętych wartości, odmiennych zachowań uwarunkowanych etycznie, kulturowo, religijnie,

- okazywanie dojrzałości psychicznej w samodzielnych wyborach.

6.6. PODSUMOWANIE

Promocja zdrowia, działania edukacyjne i profilaktyczne są procesem, w którym ludzie uczą się dbać o zdrowie własne i społeczności, w której żyją. Działania te powinny być zaplanowane, zorganizowane i realizowane przez profesjonalnie przygotowanych edukatorów - pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej, która zdobywając wiedzę podczas kształcenia przed- i podyplomowego, studiowania nauk medycznych, społecznych i humanistycznych, nabywa umiejętności edukowania w zakresie zdrowia.

Działania w promocji zdrowia, edukacji zdrowotnej i profilaktyce powinny być zorientowane na cel uwzględniający wszystkie etapy działania zorganizowanego, jak: rozpoznanie sytuacji, planowanie, realizacja planu oraz ocena jego wykonania. W ocenie najważniejsza będzie satysfakcja uczestnika danego programu i zmiana stylu życia na prozdrowotny.

Pielęgniarka powinna pamiętać o stałym podnoszeniu kwalifikacji zawodowych (odbywać kursy kwalifikacyjne, kursy specjalistyczne i specjalizacje zawodowe) w celu rozwijania kompetencji w odniesieniu do edukowania zdrowia.

PIŚMIENNICTWO

1. Andruszkiewicz A., Banaszkiewicz M.: Promocja zdrowia. Tom I, Teoretyczne podstawy promocji zdrowia. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2017.

2. Cianciara D.: Zarys współczesnej promocji zdrowia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010.

3. Dyzmon-Sroka A., Piotrowski T.: Programy zdrowotne - skuteczna profilaktyka zachowań. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2017.

4. Gromadzka-Ostrowska J.: Edukacja prozdrowotna i promocja zdrowia. Wydawnictwo SGGW, Warszawa 2019.

5. Rezner A., Rezner W., Kosecka J.: Edukator zdrowia w podstawowej opiece zdrowotnej jako szansa na podniesienie poziomu promocji zdrowia i profilaktyki w Polsce. Probl Hig Epidemiol. 2013; 94(3): 407-412.

6. Słońska Z.A.: Promocja zdrowia i jej rola w zmniejszaniu społecznych nierówności w zdrowiu. Post N Med. 2016; XXIX(5): 350-355.

7. Woynarowska B.: Edukacja zdrowotna. Podstawy teoretyczne, metodyka, praktyka. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2018.

8. Woynarowska B.: Planowanie programów edukacji zdrowotnej i promocji zdrowia. Probl Hig Epidemiol. 2009; 90(3): 293-298.

9. Wrońska I., Sierakowska M.: Edukacja zdrowotna w praktyce pielęgniarskiej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2014.

7. BEZPIECZEŃSTWO PACJENTA W SYSTEMIE POZGrażyna Dykowska, Anna Augustynowicz, Aleksandra Czerw, Izabela Gołębiak

7.1. WPROWADZENIE

Zapewnienie bezpieczeństwa zdrowotnego obywateli to jedna z podstawowych funkcji państwa stanowiące dobro publiczne. Brak bezpieczeństwa wywołuje niepokój i poczucie zagrożenia. Zapotrzebowanie na świadczenia medyczne będzie rosło wraz ze starzeniem się społeczeństwa i rozwojem technologii medycznych z jednoczesnym obniżeniem kosztów leczenia i zwiększeniem nie tylko satysfakcji, ale i bezpieczeństwa pacjenta czy też innych wskaźników/mierników jakości możliwych do osiągnięcia przy określonym poziomie nakładów, w naszym przypadku na podstawową opiekę zdrowotną jako bramkarza kosztów systemu ochrony zdrowia.

Definicja bezpieczeństwa pacjenta wyłoniła się z działań służących poprawie jakości usług w ochronie zdrowia, również jako abstrakcja, jednak usiłuje się ją skonkretyzować do określonych bazowych elementów. Galileusz powiedział: licz, co możesz liczyć, mierz, co możesz mierzyć, a co nie jest mierzalne, uczyń mierzalnymi.

7.2. KULTURA BEZPIECZEŃSTWA I PRACA ZESPOŁOWA

Kultura bezpieczeństwa to kultura organizacji - często jest uważana za warunek konieczny istnienia pracy zespołowej w zakładzie pracy/stowarzyszeniu/organizacji. Kultura organizacyjna to zbiór norm, wartości, poglądów, przekonań, wzorców postępowania podzielanych przez członków danej organizacji; zbiór podstawowych zasad odkrytych lub wypracowanych przez daną grupę, które to zasady sprawdziły się wystarczająco dobrze, aby uznać je za obowiązujące, które to można przekazać następnym pracownikom jako wytyczne lub wzorcowe i kolejnym - jako właściwy sposób postępowania. Ale definiowana jest także jako wspólne wartości, przekonania lub poglądy pracowników w organizacji i jest spoiwem społecznym łączącym organizację. Misja, strategia, struktura, przywództwo i praktyki w zakresie zasobów ludzkich są istotnymi wyznacznikami kultury organizacyjnej.

7.3. PRACA ZESPOŁOWA - ZESPÓŁ TERAPEUTYCZNY W OCHRONIE ZDROWIA

Wielozawodowa praca zespołowa (multi-professional teamwork) oznacza, że przedstawiciele różnych zawodów medycznych wykonują swoją pracę zgodnie z kompetencjami i wiedzą, ale działają osobno. Osobno, ale jako zespół, w którym dochodzi do płynnej wymiany informacji. Interprofesjonalna praca polega na ustaleniu wspólnego celu przez wszystkich pracowników ochrony zdrowia. Wysoka jakość pracy zespołowej jest związana z wyższą satysfakcją i akceptacją leczenia przez pacjentów, lepszą jakością leczenia, pozytywnym wpływem na bezpieczeństwo pacjentów. W takich zespołach odnotowuje się wyższą satysfakcję z wykonywanej pracy, lepsze samopoczucie i zdrowie psychiczne, przyjazny klimat pracy i zwiększoną wydajność personelu, a co za tym idzie - większe bezpieczeństwo pacjenta.

John Locke zdefiniował satysfakcję z pracy jako pozytywny stan emocjonalny wynikający z oceny własnej pracy lub doświadczeń zawodowych. Powiązał satysfakcję z jakością i wynikami opieki nad chorymi na podstawie wskaźników, takich jak błędy medyczne i śmiertelność.

Kultura bezpieczeństwa zaczyna się od przywództwa. Trudno jest zidentyfikować dokładne elementy tego, co czyni organizację opieki zdrowotnej bezpieczną. Wspólny temat przewijający się w literaturze sugeruje, że rola kierownictwa wyższego szczebla jest kluczowym elementem projektowania, wspierania i pielęgnowania bezpieczeństwa personelu medycznego i pacjenta. Dlatego przywództwo zdefiniowano jako ważny element jakościowy wpływający na powyższe. Zostało to szczególnie podkreślone, gdy Narodowe Forum Jakości przyjęło "Poprawę bezpieczeństwa pacjentów poprzez tworzenie kultury bezpieczeństwa" ze szczególnym uwzględnieniem struktur i systemów przywództwa.

Promowanie kultury bezpieczeństwa w systemie ochrony zdrowia jest kluczowym elementem wpływającym na zapobieganie i zmniejszanie liczby zdarzeń niepożądanych oraz ogólnej poprawy jakości świadczeń medycznych. Kultura bezpieczeństwa jest również związana z nowym zjawiskiem występującym w ochronie zdrowia, czyli z kulturą sprawiedliwego traktowania.

7.4. DIAGRAM ISHIKAWY W KULTURZE BEZPIECZEŃSTWA

Diagram Ishikawy (wykres przyczyn i skutków), nazywany wykresem ryby lub rybiej ości, jest prostym i skutecznym sposobem ustalania przyczyn problemów, jakie mogą wystąpić podczas realizacji programu poprawy jakości świadczeń/bezpieczeństwa pacjenta w organizacji. Jest to narzędzie graficzne, które można wykorzystywać w procesie zarządzania jakością w logistyce. Autorem narzędzia jest Kaoru Ishikawa, który w 1943 r. wprowadził ten wykres podczas realizacji programu poprawy jakości pracy w Kawasaki. Diagram ten jest użyteczny zarówno do formułowania hipotez dotyczących przyczyn powstawania błędów, jak i przebiegu procesów lub zjawisk towarzyszących defektom - w naszym przypadku usługi medycznej (np. błędy występujące w dokumentacji medycznej). Schemat ukazuje powiązania między czynnikami wpływającymi na proces i skutkami, które one powodują. Na jego podstawie można sformułować robocze hipotezy na temat związków przyczynowo-skutkowych.

Diagram Ishikawy można zastosować do różnych przejawów ludzkiej działalności i rozwiązywania różnych rodzajów problemów organizacyjnych. Na wykresie grubość "ości" odwzorowuje znaczenie przyczyny danego działania, naprowadzając przez to na rezultat. Jasność prezentacji pozwala zwykle wskazać miejsca o istotnym znaczeniu, a także zauważyć brakujące elementy.

Najczęściej na wykresach tego typu pojawia się pięć kategorii przyczyn (tzw. 5M + E):

- machines - maszyny i urządzenia, np. licencje, trwałość i niezawodność urządzeń/aparatury medycznej,

- men - ludzie, m.in.: kwalifikacje, przyzwyczajenia, motywacje, absencje,

- materials - materiały, np. dostęp do zasobów itp.,

- methods - metody, m.in.: procedury, instrukcje, normy, prawa, standardy itp.,

- money - pieniądze, np. koszty jakości, wynagrodzenia, niektórzy zamiast pieniędzy wkładają kategorie managment - kierownictwo,

- enviroment jak E - otoczenie.

Można też używać innych kategorii, jak: informacje, wyposażenie w zależności od dziedziny.

W naszej analizie pokażemy wpływ zarządzania na bezpieczeństwo pacjenta. Aby sporządzić rysunek, należy:

- nakreślić poziomą linię wyznaczająca główną oś diagramu i opisać grot strzałki, określając problem,

- nakreślić rozgałęzienia diagramu, które dochodzą do głównej osi wykresu i przedstawiają grupy przyczyn (w przyjętej przez zespół konfiguracji, np. 5M, 5M + E lub innej).

Na pierwszym etapie pracy analitycznej tzw. rybia ość służy identyfikacji i klasyfikacji przyczyn potencjalnych. Dopiero po dokonaniu tej agregacji przystępuje się do przeglądu sugerowanych przyczyn i ewentualnego usuwania tych, które w konkretnej sytuacji nie występują w przedsiębiorstwie.

Rycina 7.1. Zasady budowy wykresu.

Źródło: wg [6].

7.5. UNIKANIE SZUKANIA WINNYCH PO WYSTĄPIENIU BŁĘDU

W przypadku wystąpienia zdarzenia niepożądanego pielęgniarka/lekarz powinni wspierać się nawzajem i/lub zaoferować wsparcie przedstawicielom innych zawodów medycznych. Dopóki nie okaże się otwartej postawy wobec błędów, nikt nie będzie mógł wyciągać wniosków ze zdarzeń niepożądanych i uczyć się na ich podstawie. Jednak w kulturze bezpieczeństwa w opiece ambulatoryjnej nadal spotyka się sytuacje braku tego typu działań - co może być związane zarówno z chęcią ukrycia swoich błędów albo po prostu z brakiem strategii opieki ambulatoryjnej dotyczących bezpiecznej opieki.

OPIEKA OPARTA NA DOWODACH NAUKOWYCH

Powinna dotyczyć wszystkich pracowników medycznych i studentów kierunków medycznych. Muszą oni znać zasady praktyki medycznej opartej na dowodach naukowych, wiedzieć, jakie znaczenie mają wytyczne/instrukcje/procedury czy standardy i jak istotne jest ich przestrzeganie.

ZAPEWNIENIE CIĄGŁOŚCI OPIEKI NAD PACJENTEM

System ochrony zdrowia składa się z wielu powiązanych ze sobą elementów, co umożliwia zachowanie ciągłości opieki nad pacjentami i członkami ich rodzin. Jest to o tyle istotne, że brak ciągłości opieki zwiększa prawdopodobieństwo mniejszego bezpieczeństwa pacjenta.

WYBRANE WSKAŹNIKI I MIERNIKI W POZ MAJĄCE WPŁYW NA BEZPIECZEŃSTWO PACJENTA

1. Wskaźniki

a) Umieralność

Poziom umieralności jest obecnie wyższy w miastach (w 2018 r. wyniósł 11,1?) niż na wsi (10,4?), wykazuje też znaczne zróżnicowania regionalne. Podstawowymi przyczynami zgonów są choroby układu krążenia i choroby nowotworowe - obie grupy schorzeń są przyczyną ok. 70% wszystkich zgonów:

- Plusy wskaźnika umieralności to fakt, że jest on łatwo dostępny, łatwo go określić i zaktualizować, cieszy się zainteresowaniem u odbiorców usług.

- Minusem jest fakt, że zaliczany jest do najgorszych wskaźników złej jakości. Jest on nieczuły na sytuację pogorszenia się jakości usług.

b) Liczba infekcji nabytych w szpitalu przez pacjenta, z którymi został wypisany do domu

Na pogorszenie perspektyw terapeutycznych, w tym na wskaźnik umieralności pacjentów, mają wpływ poniższe sytuacje związane z udzielaniem świadczeń:

- Błędne podanie leku w domu pacjenta/przychodni/poradni skutkujące poważnymi powikłaniami i zgonem.

- Błędne podanie szczepionki w przychodni/poradni skutkujące poważnymi powikłaniami i zgonem.

- Nieprawidłowe zastosowanie sprzętu medycznego/aparatury medycznej - uszczerbek na zdrowiu.

- Pracownik pod wpływem alkoholu lub środków odurzających.

- Pacjent pod wpływem alkoholu przyjmujący leki.

- Samobójstwo pacjenta - obszar słabo rozeznany i nieanalizowany dogłębnie w polskim systemie ochrony zdrowia, dotyczący zarówno ludzi młodych, jak i po 65. roku życia.

- Upadek pacjenta z uszczerbkiem na zdrowiu, w tym złamanie kończyny lub zgon.

- Nieuzasadnione stosowanie przymusu bezpośredniego - słaba wiedza personelu pracującego w opiece ambulatoryjnej.

- Uszkodzenie ciała wskutek niewłaściwego zastosowania drabinek przy łóżku.

- Masowe zakażenie chorobami przenoszonymi drogą kontaktową, w tym świerzb, wszawica; obecnie COVID-19.

- Odleżyna.

- Nieprawidłowe zastosowanie sprzętu medycznego będące przyczyną poważnego uszczerbku na zdrowiu.

- Liczba leków przyjmowanych przez pacjenta. Polskie badania populacyjne PolSenior wykazały, że osoby starsze zażywają średnio ponad 5 leków, a ponad 90% starszych pacjentów przyjmuje leki codziennie. Ryzyko wystąpienia interakcji lekowych jest tym wyższe, im więcej leków przyjmuje pacjent.

Analizując wpływ wyżej wymienionych czynników na zdrowie pacjenta, należy też mieć na uwadze, że te dane zależą także od innych determinantów, takich jak czynniki demograficzne, płeć, wiek, status społeczny, wielkość i rodzaj placówki medycznej, liczba personelu pracującego itp.

2. Czynniki niezależne od funkcjonowania POZ

Dane statystyczne z zakresu demografii zbiera GUS, który w swojej publikacji Sytuacja osób starszych w Polsce w 2018 r. ukazał strukturę społeczeństwa stanowiącego dominującą grupę beneficjentów opieki ambulatoryjnej, w tym POZ (ryc. 7.2). Z każdym rokiem będzie przybywało osób starszych w wieku 65+ i jednocześnie ubywało kadry medycznej - zarówno lekarzy, jak i pielęgniarek POZ. Jest to tendencja wpływająca na dostępność do świadczeń medycznych, czyli do bezpieczeństwa pacjenta, który będzie zmuszony do dłuższego oczekiwania na poradę lekarską czy pielęgniarską.

DOSTĘPNOŚĆ ŚWIADCZEŃ MEDYCZNYCH

Rycina 7.2. Ludność według płci i wieku.

Źródło: wg [4].

W ciągu najbliższych 10 lat w Polsce przesunie się w górę średnia wieku osób starszych. Aktualnie jest to grupa pacjentów, która konsumuje największą liczbę świadczeń medycznych, w tym w POZ. Więcej osób w wieku 65+ żyje w miastach, co sprawia, że większa liczba osób konsumuje świadczenia medyczne w mieście (tab. 7.1). Większość opieki nad osobami starszymi i przewlekle chorymi jest i będzie sprawowana w podstawowej opiece zdrowotnej.

Pod koniec 2018 r. świadczenia ambulatoryjnej opieki zdrowotnej realizowało 21,9 tys. przychodni oraz 4,8 tys. praktyk lekarskich i stomatologicznych świadczących usługi w ramach środków publicznych. W 2018 r. w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej udzielono 322,6 mln porad - 288,2 mln lekarskich i 34,4 mln stomatologicznych. W porównaniu z rokiem poprzednim liczba przychodni wzrosła o ok. 200 placówek, natomiast liczba praktyk lekarsko-stomatologicznych zmniejszyła się o blisko 300 takich miejsc. Wraz z końcem 2018 r. liczba osób przypadająca na jeden podmiot ambulatoryjnej opieki zdrowotnej wyniosła ogółem 1439 osób (o 3 osoby więcej niż przed rokiem). Spośród porad lekarskich 171,9 mln stanowiły porady udzielone w podstawowej opiece zdrowotnej[1] (wzrost o 1,5% w stosunku do 2017 r.), a 116,3 mln (podobnie jak rok wcześniej) - porady w opiece specjalistycznej. W 2018 r. przeciętna liczba porad ambulatoryjnych w przeliczeniu na 1 mieszkańca wyniosła 8,4. Największą wartość tego wskaźnika (9,0) odnotowano w województwie mazowieckim, a najniższą (7,4) - w województwach lubuskim i opolskim.

Tabela 7.1. Porady udzielone w ramach ambulatoryjnej opieki zdrowotnej w 2018 r. w tysiącach (łącznie z poradami nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, bez porad udzielonych w izbach przyjęć szpitali ogólnych)

Wyszczególnienie

Ogółem

Lekarskie

Stomatologiczne

Podstawowej opieki zdrowotnej

Specjalistyczne

Ogółem

322 630,3

171 928,3

116 315,4

34 386,7

miasta

274 320,9

131 646,0

113 261,4

29 413,6

wieś

48 309,4

40 282,3

3054,0

4973,1

Osoby w wieku 0-64 lat

227 143,5

115 416,6

82 660,0

29 066,9

miasta

193 544,7

88 454,9

80 317,8

24 772,0

wieś

335 98,8

26 961,8

2342,2

4294,9

Źródło: wg [5].

Powyższe dane ukazują narastające z roku na rok obciążenie pracą personelu medycznego POZ, a co za tym idzie - również stopniowe pogarszanie bezpieczeństwa pacjentów.

PIŚMIENNICTWO

1. https://pulsmedycyny.pl/seniorzy-niepozadane-dzialania-lekow-i-czeste-pobyty-w-szpitalu-892981 (dostęp: 28.08.2020).

2. https://stat.gov.pl/obszary-tematyczne/zdrowie/zdrowie/ambulatoryjna-opieka-zdrowotna-w-2018-roku,13,3.html (dostęp: 3.05.2020).

3. Rabiega A.: Ochrona życia i zdrowia ludzkiego w działaniach podmiotów administrujących w sferze opieki zdrowotnej. W: Bezpieczeństwo zdrowotne obywateli w państwowym systemie bezpieczeństwa wewnętrznego (red. M. Paplicki). Wydawnictwo Sejmowe, Warszawa 2009: 5.

4. Rocznik demograficzny 2020. GUS, Warszawa 2020.

5. Sytuacja osób starszych w Polsce w 2018 r. GUS; Urząd Statystyczny w Białymstoku 2020: 26.

6. Wawak S.: Zarządzanie jakością. Teoria i praktyka. One Press, Gliwice 2016.

7. Winkler R.: Job Descripive Index i Job Diagnostic Survey jako narządzie badania satysfakcji z pracy. Zeszyty Naukowe Uniwersytetu Ekonomicznego w Krakowie. 2009, 801: 79-93.

8. ZARZĄDZANIE WIEDZĄ W POZ Grażyna Dykowska, Grażyna Kaca

Biedny jest tylko ten, kto nie ma wiedzy

Talmud

8.1. WPROWADZENIE

Wiedza to informacja, którą należy wykorzystywać w życiu codziennym i w pracy. W przypadku pielęgniarki to porada pielęgniarska, obok porady lekarskiej, jest jednym z elementów wiedzy społeczeństwa na temat medycyny i  nie tylko. Minęły czasy, kiedy pielęgniarka zajmowała się tylko pielęgnowaniem pacjenta i wykonywała wyłącznie polecenia lekarza. Szczególną rolę odgrywają również technologie teleinformatyczne, dzięki którym wiedza, zarówno nasza, jak i pacjentów, jest szersza, obejmująca wiele zagadnień nie tylko z zakresu medycyny, ale i obszarów społecznych, ekonomicznych, prawnych czy statystycznych.

Zgodnie z definicją naukowców z Crandfield School of Management w Wielkiej Brytanii zarządzanie wiedzą to ogół procesów umożliwiających tworzenie, upowszechnianie i wykorzystanie wiedzy do realizacji celów organizacji.

Zarządzanie wiedzą jest młodą dziedziną w zarządzaniu z nie do końca opracowaną wykładową metodologią, dlatego obszar ten nie jest ani dobrze znany, ani doceniany w medycynie, tym bardziej w pielęgniarstwie. Wiedza w organizacji ochrony zdrowia jest przede wszystkim związana z wiedzą wysoko wykwalifikowanej kadry medycznej, co z  kolei, zdaniem jednej grupy naukowców zajmujących się zarządzaniem wiedzą, wiąże się ze zmieniającym się otoczeniem medycyny, rozwojem nowoczesnej technologii i informatyzacji. Z kolei według drugiego odłamu zarządzania wiedzą jest to zarządzanie potencjałem ludzkim bazującym na generowaniu wiedzy sprowadzającej się do zarządzania kadrami. Wiedza jest częścią kapitału intelektualnego związanego w medycynie m.in. z wykształceniem (ryc. 8.1).

Rycina 8.1. Hierarchia wiedzy.

Źródło: wg [2].

Przez ostatnie kilkadziesiąt lat pielęgniarstwo pełniło funkcje pomocnicze w relacjach z lekarzem i w systemie ochrony zdrowia z uwagi na swą główną funkcję opiekuńczą. W ostatnich 30 latach dostrzeżono znaczenie pielęgniarstwa jako istotnej części systemu ochrony zdrowia.

8.2. KOMPETENCJE ORGANIZACYJNE I KIEROWNICZE

Pielęgniarstwo w XXI w. wypracowało szereg umiejętności pozwalających na osiągnięcie kompetencji organizacyjnych i kierowniczych. Obecnie od pielęgniarek wymaga się nie tylko dużej wiedzy merytorycznej czy samodzielności w działaniu, lecz także pracy fizycznej obejmującej np. umiejętne podtrzymanie czy uchwycenie pacjenta, aby miał on poczucie bezpieczeństwa w systemie ochrony zdrowia. Personel w dzisiejszych warunkach powinien pracować ergonomicznie i bezpiecznie.

Z kolei jakość i efektywność opieki pielęgniarskiej idą w parze z rozwojem profesjonalnego pielęgniarstwa i są adekwatne do aktualnego poziomu wiedzy medycznej i interdyscyplinarnej, m.in. z zarządzania - w tym zarządzania czasem, potencjałem ludzkim czy jakością, a także ekonomią, prawem czy statystyką. Wiedza ta służy do opieki i poprawy zdrowia, udzielania właściwej i wszechstronnej pomocy w niepełnosprawności i chorobie pacjentów w każdym wieku i na każdym etapie ich korzystania z systemu ochrony zdrowia.

Rozwój wiedzy w pielęgniarstwie ma bezpośrednie przełożenie na wzrost jakości usług zdrowotnych. Pielęgniarka uczy i oddziałuje wychowawczo, jest partnerem w interdyscyplinarnych zespołach, podejmuje działania na rzecz podnoszenia efektywności i jakości pielęgnowania - ale musi mieć wiedzę z tych obszarów, nie może działać intuicyjnie. Wiedzę zdobywają najbardziej ambitne osoby, zmotywowane do podejmowania nauki i rozwoju zawodowego. Współczesne pielęgniarstwo jest coraz częściej postrzegane jako dziedzina praktycznej aktywności medycznej dobrze wykształconej grupy zawodowej pielęgniarek działającej na podstawie EBM lub EBN.

Z kolei kompetentne pielęgniarki to osoby zainteresowane stałym rozwojem zawodowym i osobistym, zdobywaniem umiejętności i wiedzy, coraz częściej zdecydowanie odrzucają rolę osoby podporządkowanej lekarzowi i wykonującej tylko zlecenia pisemne lekarzy. Co ciekawe, sami lekarze preferują rolę pielęgniarki jako współpracownika lekarza, rzecznika spraw pacjenta, osoby niosącej ulgę w cierpieniu - członka zespołu terapeutycznego.

Wiedza daje możliwość zdobywania wiedzy jawnej, związanej z rozwojem technologii dotyczących świadczeń medycznych - e-recepty, e-zwolnień czy e-dokumentacji. Potocznie kompetencje są utożsamiane z posiadanym wykształceniem, czyli opanowaniem wiedzy z danego zakresu, i stażem pracy w zawodzie, co równa się nie tylko z nabyciem umiejętności związanych z wykonywanym zawodem, lecz także z uprawnieniami, czyli możliwością podejmowania decyzji, coraz częściej samodzielnych działań w ramach zajmowanego stanowiska, np. związanych z ordynowaniem leków zgodnie z uprawnieniami nadanymi na podstawie odrębnych przepisów prawnych.

Kompetentna pielęgniarka jest odpowiedzialna za:

- samodzielne profesjonalne pielęgnowanie, czyli rozpoznawanie stanu podmiotu opieki, planowanie pielęgnowania, realizowanie opieki, ewaluację wyników pielęgnowania,

- zapewnienie jakości oferowanych i świadczonych usług pielęgniarskich,

- organizowanie opieki pielęgniarskiej,

- podejmowanie samodzielnych decyzji dotyczących pielęgnowania pacjentów,

- współpracę z podmiotem systemu ochrony zdrowia oraz w zespole interdyscyplinarnym.

8.3. KULTURA ORGANIZACJI

Z wiedzą ściśle wiąże się kultura organizacji łącząca osobiste doświadczenia życiowe ludzi wspólnie pracujących w jednym miejscu pracy wraz ze zgromadzoną wspólną wiedzą, która jest rejestrowana i kodowana, a także przyswajalna tylko dla tych, którzy kod ten znają. Łączy się też z konfiguracją umożliwiającą organizowanie i strukturalizowanie istniejących relacji, praktyk i wyobrażeń.

W polskim systemie ochrony zdrowia kultura organizacji dopiero startuje jako element zarządzania przedsiębiorstwem, ale tam, gdzie już jest odpowiedni stosunek do personelu medycznego, przekłada się na organizację, efektywność oraz kulturę sprawiedliwego traktowania. Jednak do tego potrzebna jest wiedza oraz szacunek dla osób ją posiadających, a umiejętne zarządzanie wiedzą w systemie ochrony zdrowia przełoży się na bezpieczeństwo pacjenta.

PIŚMIENNICTWO

1. Bleich M.: Professional Education Educator and Leadership Succession Planning. Journal of Continuing Education in Nursing. 2019, 50(3): 104-106. 

2. Kłak M.: Zarządzanie wiedzą we współczesnym przedsiębiorstwie. Praca naukowa we współfinansowaniu EFS z budżetem wojewody podkarpackiego na lata 2007-2013 w ramach wzmocnienia instytucjonalnego programu wdrażania Regionalnej Strategii Innowacji w latach 2007-2013 w Województwie Podkarpackim w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Wydawnictwo Wyższa Szkoła Ekonomii i Prawa, Kielce 2020.

3. Krupienicz A. (red.): Podstawy pielęgniarstwa. Wydawnictwo Edra Urban & Partner, Wrocław 2018.

9. WYBRANE ASPEKTY PRAWNE WYKONYWANIA ZAWODU PIELĘGNIARKI I POŁOŻNEJ POZAnna Augustynowicz, Michał Waszkiewicz, Grażyna Dykowska

9.1. WPROWADZENIE

Przepisy Ustawy z 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (tekst jedn.: Dz.U. z 2020 r. poz. 172) określają wymagania wobec lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (art. 6), pielęgniarek oraz położnych podstawowej opieki zdrowotnej (art. 7 i 8). W przypadku pielęgniarek przepisy ustawy przewidują kilka - łącznie aż dziewięć - alternatywnych możliwości uzyskania statusu pielęgniarki POZ. Wśród tych możliwości ustawa wskazuje między innymi: posiadanie tytułu specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego, odbywanie szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego, a także ukończenie kursu kwalifikacyjnego w zakresie pielęgniarstwa rodzinnego albo jego odbywanie, oraz - jako odrębny warunek - posiadanie tytułu zawodowego magistra pielęgniarstwa. Dla wszystkich tych przesłanek ustawa wymaga dodatkowo warunku zawarcia przez Narodowy Fundusz Zdrowia umowy o udzielanie świadczeń z zakresu POZ albo wykonywania zawodu u świadczeniodawcy, z którym Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł umowę o udzielanie świadczeń z zakresu POZ. Ponadto warunkiem uzyskania statusu pielęgniarki POZ jest uzyskanie deklaracji wyboru przez świadczeniobiorcę. Ustawa zrównuje w prawach pielęgniarki POZ, które udzielają świadczeń zdrowotnych z zakresu POZ przed dniem 31 grudnia 2024 r. oraz spełniają dodatkowe wymogi określone w ustawie.

Warto zwrócić uwagę, że użycie przez ustawodawcę pojęcia "wykonuje zawód u świadczeniodawcy" nie przesądza o preferowanej lub wymaganej formie wykonywania zawodu przez pielęgniarkę lub położną. Oznacza to, że każda dopuszczalna forma wykonywania zawodu pielęgniarki lub położnej, o ile będzie miała miejsce u świadczeniodawcy, z którym Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł umowę o udzielanie świadczeń z zakresu POZ, będzie stanowiła podstawę do uznania pielęgniarki albo położnej za pielęgniarkę albo położną POZ. Jest to o tyle ważne, że nie ogranicza dostępu do wykonywania zawodu w ramach POZ ze względu na preferowaną formę wykonywania zawodu.

9.2. FORMY WYKONYWANIA ZAWODU

Wykonywanie zawodów pielęgniarki i położnej u świadczeniodawcy jest możliwe na podstawie stosunku pracy, na podstawie umowy cywilnoprawnej, a także w ramach wolontariatu.

Z wykonywaniem pracy na podstawie stosunku pracy mamy do czynienia wtedy, gdy osoba zobowiązuje się do wykonywania pracy określonego rodzaju na rzecz pracodawcy, pod jego kierownictwem oraz w miejscu i czasie przez niego wyznaczonym, a pracodawca do zatrudniania pracownika za wynagrodzeniem. Zatrudnienie na wskazanych wyżej warunkach jest zatrudnieniem na podstawie stosunku pracy, bez względu na nazwę zawartej umowy. Jedną z możliwych form nawiązania stosunku pracy jest umowa o pracę. Umowa o pracę stanowi typową podstawę prawną zatrudnienia personelu medycznego. Nadaje ona zatrudnionemu status pracownika, którego podstawowe prawa i obowiązki reguluje Kodeks Pracy (Ustawa z 26 czerwca 1974 r. Kodeks Pracy, tekst jedn.: Dz.U. z 2020 r. poz. 1320).

Świadczenie pracy na podstawie stosunku pracy charakteryzuje się podporządkowaniem pracownika poleceniom pracodawcy. Zgodnie z art. 100 § 1 Kodeksu pracy (skrót k.p.) pracownik jest zobowiązany stosować się do poleceń przełożonych, które dotyczą pracy, jeżeli nie są one sprzeczne z przepisami prawa lub umową o pracę. Tak sformułowany przepis nabiera szczególnego znaczenia w przypadku zatrudnienia osób wykonujących zawody medyczne, dla których przepisy szczególne (ustaw zawodowych) określają precyzyjnie między innymi warunki i zakres wykonywania zawodu, w tym duży zakres samodzielności w podejmowaniu decyzji diagnostycznych czy terapeutycznych i odpowiadający im zakres odpowiedzialności za te decyzje.

Podstawą wykonywania zawodu u świadczeniodawcy przez pielęgniarkę i położną może być również umowa cywilnoprawna. Zarówno w przypadku zawarcia umowy z pielęgniarką lub położną jako osobą fizyczną, niebędącą przedsiębiorcą, tzn. niemającą zarejestrowanej praktyki, oraz w przypadku zawarcia umowy cywilnoprawnej z pielęgniarką wykonującą zawód w formie indywidualnej lub indywidualnej specjalistycznej praktyki wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład. Zgodnie z art. 23 Ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (tekst jedn.: Dz.U. z 2020 r. poz. 576) pielęgniarka i położna mogą wykonywać dodatkową opiekę pielęgnacyjną na podstawie umowy cywilnoprawnej, zawartej z pacjentem lub osobą bliską. Należy jednak pamiętać, że w takim wypadku nie powinno dochodzić do wykonywania pracy za wynagrodzeniem na rzecz pracodawcy, pod jego kierownictwem oraz w miejscu i czasie określonym przez pracodawcę. Spełnienie ww. kryteriów kwalifikuje bowiem taki stosunek prawny jako zatrudnienie na podstawie stosunku pracy, niezależnie od tytułu zawartej umowy (art. 22 §1 k.p.). Ponadto art. 22 § 1 k.p. zakazuje zastępowania umowy o pracę umową cywilnoprawną, jeżeli w danym stosunku prawnym spełnione są przesłanki umowy o pracę.

Dopuszczalną formą wykonywania zawodu pielęgniarki i położnej jest również wolontariat. Wolontariat jest rodzajem aktywności zawodowej odpowiadającym świadczeniu pracy, ale nie odpowiada definicji świadczenia pracy w rozumieniu k.p. z uwagi na swój nieodpłatny charakter. Zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (tekst jedn.: Dz.U. z 2020 r. poz. 1057) wolontariuszem jest osoba fizyczna, która ochotniczo i bez wynagrodzenia wykonuje świadczenia na zasadach określonych w ustawie (art. 2 pkt 3 ustawy). Zgodnie z brzmieniem art. 43 tejże ustawy wolontariusz powinien posiadać kwalifikacje i spełniać wymagania odpowiednie do rodzaju i zakresu wykonywanych świadczeń, jeżeli obowiązek posiadania takich kwalifikacji i spełniania stosownych wymagań wynika z odrębnych przepisów. Tym samym pielęgniarka lub położna zamierzająca wykonywać zawód na zasadzie wolontariatu jest zobowiązana posiadać kwalifikacje i spełniać wymagania stawiane odpowiednio pielęgniarce lub położnej, czyli posiadać prawo wykonywania zawodu.

Zgodnie z art. 5 ust. 1 Ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tekst jedn.: Dz.U. z 2020 r. poz. 295) lekarze, pielęgniarki i fizjoterapeuci mogą wykonywać swój zawód w ramach działalności leczniczej na zasadach określonych w ustawie. Zarówno pielęgniarka, jak i położna mogą wykonywać zawód (prowadzić działalność leczniczą) w formie jednoosobowej działalności gospodarczej jako indywidualna lub indywidualna specjalistyczna praktyka; indywidualna lub indywidualna specjalistyczna praktyka wyłącznie w miejscu wezwania. Ustawa wyraźnie rozróżnia zatem rodzaj praktyki pielęgniarek i położnych w zależności od posiadania lub nie specjalizacji w dziedzinie pielęgniarstwa lub położnictwa, lub innej dziedzinie mającej zastosowanie w ochronie zdrowia, odróżniając indywidualną praktykę specjalistyczną od indywidualnej praktyki pielęgniarki lub położnej (art. 19 ust. 2 pkt 2).

Przepisy prawa dopuszczają wykonywanie obu ww. zawodów w ramach grupowej praktyki pielęgniarek lub grupowej praktyki położnych. Grupowa praktyka może być prowadzona wyłącznie w formie jednej z trzech spółek, tj. spółki cywilnej, jawnej lub partnerskiej.

Ustawa o działalności leczniczej wyraźnie wskazuje na możliwość wykonywania działalności leczniczej w ramach grupowej praktyki zawodowej wyłącznie przez przedstawicieli każdego z zawodów medycznych z osobna. Wniosek taki nasuwa się jednoznacznie z analizy treści art. 19 ust. 5 w związku z art. 2 ust. 2 pkt 3 tej ustawy. Przepisy ustawy wskazują, że w ramach grupowej praktyki pielęgniarki mogą być udzielane świadczenia zdrowotne wyłącznie przez pielęgniarki będące wspólnikami albo partnerami spółki. Użycie przez prawodawcę wyrazu "wyłącznie" wyklucza możliwość utworzenia grupowej praktyki pielęgniarsko-położniczej czy lekarsko-pielęgniarskiej (lekarsko-położniczej). Analogicznie (patrz art. 2 ust. 2 pkt 3 ustawy o działalności leczniczej) w przypadku grupowej praktyki położnych świadczeń zdrowotnych mogą udzielać wyłącznie położne będące wspólnikami lub partnerami spółki. Zgodnie z tą samą zasadą (art. 18 ust. 7 ustawy o działalności leczniczej) świadczenia zdrowotne w ramach w grupowej praktyki lekarskiej - prowadzonej w formie spółki, mogą być udzielane wyłącznie przez lekarzy będących wspólnikami albo partnerami spółki.

Szereg wątpliwości budziła możliwość zatrudniania pielęgniarek i położnych przez grupowe praktyki pielęgniarek i położnych. Z treści art. 20 ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej co do zasady wynika zakaz zatrudniania przez pielęgniarkę i położną wykonujące zawód w ramach praktyki zawodowej innej pielęgniarki lub położnej. Zakaz ten nie wyklucza jednak możliwości zatrudnienia innych osób (w tym pielęgniarek lub położnych), z tym że zatrudnienie takie można uznać za dopuszczalne jedynie w przypadku, gdy zakres pracy powierzonej jest inny niż zasadnicze obowiązki zawodowe pielęgniarki czy położnej i odnosi się np. do czynności pomocniczych, takich jak choćby obowiązki administracyjne, archiwizacyjne czy też czynności techniczne, dla których pożądana jest wiedza pielęgniarska, itp.

9.3. ODPOWIEDZIALNOŚĆ PRAWNA PIELĘGNIARKI/POŁOŻNEJ

9.3.1. KUMULACJA RODZAJÓW ODPOWIEDZIALNOŚCI

Osoby wykonujące zawód medyczny mogą ponosić odpowiedzialność:

- karną (gdy czyn jest przestępstwem),

- cywilną (gdy czynem została wyrządzona szkoda pacjentowi),

- odpowiedzialność przed sądem zawodowym (gdy czyn jest niezgodny z zasadami etyki i deontologii zawodowej).

Odpowiedzialność prawna personelu medycznego może być następstwem błędu medycznego, naruszenia praw pacjenta czy też innych czynów, z którymi obowiązujące przepisy prawne wiążą określone rodzaje odpowiedzialności.

O błędzie mówimy wówczas, gdy personel medyczny postąpi niezgodnie z zasadami wiedzy, nie dołoży koniecznej staranności, przekroczy swoje kompetencje, czyli gdy postępuje niezgodnie ze sztuką (łac. contra lege artem) medyczną. Ujmując generalnie, osoby uczestniczące w postępowaniu diagnostyczno-terapeutycznym obowiązuje zrobienie dla pacjenta, w konkretnej sytuacji, wszystkiego, co mogą i powinny. Rodzaj błędu i jego następstwa zależą od okoliczności, w jakich doszło do jego popełniania, oraz skutku, jaki jest jego następstwem. Ocenia się nie tylko formalnie błędne postępowanie, lecz także jego następstwa w postaci zagrożenia dla życia lub szkody na zdrowiu. Z drugiej strony popełnienie błędu nie musi oznaczać, że spowodował on powstanie szkody. Błędne postępowanie może nosić charakter tzw. błędu bezskutkowego.

W literaturze prawniczej wyróżnia się błąd decyzyjny, wykonawczy, organizacyjny i opiniodawczy.

9.3.2. ODPOWIEDZIALNOŚĆ CYWILNA

PRZESŁANKI ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ FORMY WYNAGRODZENIA SZKODY

Odpowiedzialność cywilna jest odpowiedzialnością majątkową za szkody wyrządzone innej osobie podczas wykonywania obowiązków zawodowych. Co do zasady jest to odpowiedzialność nieograniczona, ograniczenia występują przy egzekucji. Obowiązek naprawienia szkody może wynikać z umowy lub ustawy. W przypadku umowy mówimy o odpowiedzialności kontraktowej (art. 471 Kodeksu cywilnego, dalej: k.c.). Źródłem szkody jest tu niewykonanie lub nienależyte wykonanie istniejącego uprzednio zobowiązania, najczęściej zawartej wcześniej umowy.

Odpowiedzialność wynikająca z ustawy to odpowiedzialność deliktowa (art. 415 k.c.). W tym przypadku dopiero czyn niedozwolony, wyrządzający szkodę, powoduje powstanie zobowiązania między stronami w postaci roszczenia odszkodowawczego. Oznacza to, że wcześniej nie istniał pomiędzy poszkodowanym pacjentem a sprawcą czynu jakikolwiek stosunek prawny.

Niezbędnym warunkiem dla powstania odpowiedzialności cywilnej jest łączne spełnienie następujących przesłanek:

- wystąpienie zdarzenia wyrządzającego szkodę,

- powstanie samej szkody,

- związek przyczynowy łączący szkodę z tym zdarzeniem, 

- wina pielęgniarki/położnej.

Szkoda sama w sobie nie jest wystarczającym warunkiem powstania odpowiedzialności cywilnej.

Istotny jest związek przyczynowy pomiędzy szkodą a zdarzeniem, z którym prawo łączy obowiązek odszkodowawczy. Kodeks cywilny stoi na gruncie tzw. adekwatnego związku przyczynowego, stanowiąc art. 361 § 1 k.c., że zobowiązany do odszkodowania odpowiada tylko za normalne następstwa swego działania lub zaniechania, z którego szkoda wynikła. Nie wystarczy więc stwierdzić istnienia związku przyczynowego jako takiego. Wymagane jest też stwierdzenie, że chodzi o następstwa "normalne".

Kodeks cywilny nie formułuje definicji szkody, uznając, że jest to pojęcie wystarczająco dookreślone przez język potoczny. Jednak w literaturze przedmiotu można spotkać opinię, że w języku potocznym jest to termin wieloznaczny. Poza tym w języku potocznym szkoda jest kategorią ekonomiczną, a nie prawną. Szkoda to uszczerbek majątkowy, a także niemajątkowy, jakiego doznaje poszkodowany na wszelkiego rodzaju dobrach przez prawo chronionych. Szkoda majątkowa przybiera postać szkody na mieniu lub na osobie. Szkoda majątkowa związana ze świadczeniami medycznymi to przede wszystkim szkoda na osobie. Polega na takim naruszeniu dóbr osobistych, w następstwie którego dochodzi, obok albo wespół z wyrządzeniem krzywdy, w sposób pośredni do negatywnych następstw w majątku tej osoby. Szkoda może być następstwem błędu personelu medycznego. Jeśli w wyniku błędu doszło u pacjenta do czasowej utraty zdolności do pracy zarobkowej, a dodatkowo zachodzi potrzeba zakupu leków - doszło do szkody w majątku poszkodowanego pacjenta.

O odpowiedzialności cywilnej można mówić wówczas, gdy podczas wykonywania świadczeń zdrowotnych nie zachowano należytej staranności. Zgodnie z art. 11 ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej pielęgniarka i położna wykonują zawód z należytą starannością, zgodnie z zasadami etyki zawodowej, poszanowaniem praw pacjenta, dbałością o jego bezpieczeństwo, wykorzystując wskazania aktualnej wiedzy medycznej oraz pośrednictwo systemów teleinformatycznych lub systemów łączności. Omawiając powyższe zasady, warto zaznaczyć, że należyta staranność jest pojęciem prawa cywilnego, po części zdefiniowanym przez art. 355 k.c. Należyta staranność to taka, która jest ogólnie wymagana w stosunkach danego rodzaju. Przyjmuje się, że przez należytą staranność rozumie się pewien sposób postępowania przy podejmowanych czynnościach. Ma on charakter pewnego ogólnego modelu lub wzorca. Ocena zatem, czy w danym przypadku doszło do naruszenia zasad należytej staranności, w praktyce polega na zestawieniu konkretnego postępowania pielęgniarki/położnej z modelem postępowania.

Konsekwencją poniesienia odpowiedzialności cywilnej jest naprawienie szkody. Podstawowymi przepisami w tej materii są art. 444-448 k.c. Interpretując powyższe przepisy, Sąd Najwyższy przyjmuje, że "Funkcję naprawienia szkody wypełnia odszkodowanie, natomiast zadośćuczynienie spełnia funkcję łagodzącą za doznaną niematerialnie krzywdę". Osobisty charakter tych roszczeń wskazuje na ich niezbywalność, co oznacza, że poszkodowany pacjent nie może przenieść tych roszczeń na inne osoby w drodze czynności prawnych, np. umowy. "Przepis ten natomiast nie wyłącza przejścia tych roszczeń w drodze spadkobrania".

Zgodnie z art. 361 § 1 k.c. świadczenie odszkodowawcze polega bądź na przywróceniu stanu sprzed wyrządzenia szkody, bądź na zapłaceniu odpowiedniej sumy pieniężnej. Odszkodowanie może być jednorazowe lub w formie renty, a w przypadku szkody niemajątkowej w formie zadośćuczynienia pieniężnego.

Poszkodowany pacjent może również domagać się zwrotu kosztów leczenia i opieki nad nim oraz kosztów rehabilitacji poniesionych przez członków jego najbliższej rodziny (także wydatków związanych z odwiedzinami najbliższej rodziny w szpitalu). Jeżeli poszkodowany pacjent stał się osobą niepełnosprawną i nie może wykonywać pracy w swoim zawodzie, ma prawo do roszczeń o zwrot kosztów poniesionych w ramach przygotowania do wykonywania innego zawodu (np. odbycia kursów komputerowych). Może żądać zwrotu kosztów sprawowanej nad nim opieki niezależnie od tego, kto ją sprawuje - osoba bliska, np. żona, lub ktoś inny. Jednak ewentualna utrata zarobków przez żonę nie może przekraczać wynagrodzenia osoby mającej odpowiednie kwalifikacje do wykonywania takiej opieki. W razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia, które ma charakter trwały, poszkodowany pacjent może domagać się odpowiedniej renty, jeżeli utracił całkowicie lub częściowo zdolność do pracy zarobkowej albo jeżeli zwiększyły się jego potrzeby lub zmniejszyły widoki powodzenia na przyszłość (art. 444 § 2 k.c.). Renta może mieć charakter tymczasowy, jeżeli w chwili wydania wyroku, szkody nie da się dokładnie ustalić (art. 444 § 3 k.c.).

Renta z tytułu utraty zdolności do pracy powinna rekompensować poszkodowanemu uszczerbek w jego dochodach z tytułu pracy zarobkowej lub prowadzonej działalności gospodarczej. Będzie on równy różnicy między hipotetycznymi dochodami, które osiągałby, gdyby nie doszło do zdarzenia szkodzącego, a dochodami, które uzyskuje, będąc poszkodowanym, uwzględniając także świadczenia otrzymywane z tytułu ubezpieczenia społecznego. Jeżeli wobec pacjenta został orzeczony np. lekki stopień niepełnosprawności, to też może pracować w granicach tej zdolności, ale musi mieć realne możliwości otrzymania pracy. Ponadto roszczenie o rentę przysługuje niepracującej żonie, wychowującej dzieci i prowadzącej gospodarstwo domowe.

Zadośćuczynienie to forma rekompensaty pieniężnej z tytułu uszczerbku w dobrach osobistych, to naprawienie szkody niemajątkowej, tzw. krzywdy. Instytucję zadośćuczynienia precyzuje art. 445 k.c. i 448 k.c., stanowiąc, iż osobie poszkodowanej, która w wyniku wyrządzonej jej szkody doznała uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia, sąd może przyznać odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia za doznaną krzywdę. Jest to świadczenie jednorazowe i pieniężne. Celem jego zasądzenia jest złagodzenie cierpień fizycznych i psychicznych poszkodowanego. Zadośćuczynienie pieniężne spełnia przede wszystkim funkcję kompensacyjną i tym samym jego wysokość musi przedstawiać jakąś ekonomicznie odczuwalną wartość. Jednak przy medycznych szkodach na osobie, zwłaszcza nieodwracalnych, pogląd o wyłącznie kompensacyjnej funkcji zadośćuczynienia nie jest uzasadniony. W takich przypadkach oprócz charakteru kompensacyjnego zadośćuczynienie powinno spełniać funkcję represyjną wobec osoby odpowiedzialnej za szkodę.

W orzecznictwie ukształtował się pogląd, że "Zadośćuczynienie ma charakter uznaniowy, lecz nie dowolny, zależy od uznania i oceny przez sąd konkretnych okoliczności sprawy". Sąd, określając wysokość należnego zadośćuczynienia, bierze pod uwagę wszelkie okoliczności sprawy mające wpływ na wysokość doznanej krzywdy, a w szczególności takie elementy, jak: stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu poszkodowanego (kalectwo), długotrwałość choroby, cierpień, leczenia, rehabilitacji (bolesność zabiegów, dokonywane operacje, leczenie sanatoryjne), wiek i płeć poszkodowanego, poczucie bezradności życiowej i jego możliwości w przyszłości (niemożność wykonywania zawodu, uprawiania sportu, zawarcia związku małżeńskiego, posiadania dzieci), a także ujemne skutki zdrowotne, jakie pacjent będzie musiał znosić w przyszłości.

W przeciwieństwie do szkody majątkowej zadośćuczynienie to świadczenie obejmujące wszystkie cierpienia doznane przez poszkodowanego, a także te, które będzie odczuwał w przyszłości. Z tego względu jest świadczeniem osobistym, czyli co do zasady wygasa wraz ze śmiercią poszkodowanego. Jednak w dwóch sytuacjach może dojść do przejścia roszczenia o zadośćuczynienie na spadkobierców poszkodowanego pacjenta. Jeżeli roszczenie zostało uznane na piśmie przez sprawcę czynu oraz gdy za życia poszkodowanego zostało wytoczone powództwo o to roszczenie. Natomiast najbliższej rodzinie zmarłego pacjenta przysługuje na podstawie art. 446 § 4 k.c. zadośćuczynienie pieniężne za doznaną krzywdę, za śmierć członka rodziny.

CHARAKTER STOSUNKU PRAWNEGO ŁĄCZĄCEGO OSOBĘ WYKONUJĄCĄ ZAWÓD MEDYCZNY Z PACJENTEM

W sytuacji zatrudnienia na podstawie umowy cywilnoprawnej wykonujący zawód medyczny ponosi solidarną odpowiedzialność z podmiotem leczniczym za wyrządzone szkody (art. 441 k.c.). Odpowiedzialność solidarna nie oznacza, że w równych częściach czy też po połowie. Artykuł 366 § 1 k.c. stwierdza, że "Kilku dłużników (podmiot leczniczy i pielęgniarka/położna) może być zobowiązanych w ten sposób, że wierzyciel (pacjent) może żądać całości lub części świadczenia od wszystkich dłużników (podmiotu i pielęgniarki/położnej) łącznie, od kilku z nich lub od każdego z osobna, a zaspokojenie wierzyciela przez któregokolwiek z dłużników zwalnia pozostałych (solidarność dłużników). Zatem w tej sytuacji każdy z dłużników: zarówno podmiot leczniczy, jak i pielęgniarka/położna odpowiadają za całość zobowiązania. Przy czym wybór dłużnika należy do pacjenta jako wierzyciela określonego zobowiązania. Sytuacja pacjenta - wierzyciela jest wyraźnie korzystniejsza niż dłużnika - zwłaszcza, gdy przedmiot zobowiązania jest podzielny, np. pieniądze".

W przypadku umów cywilnoprawnych należy pamiętać o zawarciu umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej. W przypadku umowy ubezpieczenia warto zapoznać się w pierwszej kolejności z ogólnymi warunkami umów, które stanowią integralną część umowy ubezpieczenia. Powinny one wskazywać obowiązki osoby ubezpieczonej, np. moment, w którym należy zawiadomić o szkodzie towarzystwo ubezpieczeniowe (np. moment otrzymania pisemnego wezwania do zapłaty, doręczenia pozwu).

Szczególne przypadki odpowiedzialności cywilnoprawnej za szkodę występują w stosunkach pracowniczych. Kwestie odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną osobie trzeciej, np. pacjentowi, nakładają się na kwestie odpowiedzialności pracowniczej wynikające z przepisów prawa pracy. Według tych przepisów personel medyczny, który udziela pacjentom świadczeń zdrowotnych w zakładzie leczniczym na podstawie zawartej ze szpitalem umowy o pracę (zatrudnienie pracownicze), nie ponosi indywidualnej odpowiedzialności cywilnej za wyrządzone pacjentom szkody. Kodeks pracy (w art. 119-120 k.p.) konstruuje tzw. immunitet pracowniczy, który chroni pracownika przed odpowiedzialnością za szkody wyrządzone pacjentom przy wykonywaniu czynności zawodowych. Odpowiedzialność ponosi zatem wyłącznie podmiot leczniczy (na podstawie art. 430 k.c. wyłącznie lub w zbiegu z art. 474 k.c.), któremu - po naprawieniu szkody - przysługuje w stosunku pracownika roszczenie zwrotne (regresowe).

Zakres odpowiedzialności pracownika zależy od stopnia winy. W przypadku winy nieumyślnej personel medyczny odpowiada w granicach z art. 119 k.p. Przewidziane w tym przepisie odszkodowanie jest ograniczone do trzymiesięcznego wynagrodzenia obliczanego na podstawie zarobków pobieranych w danym zakładzie leczniczym w dniu wyrządzenia, według zasad obowiązujących przy ustalaniu ekwiwalentu pieniężnego za urlop. Natomiast w razie winy umyślnej pielęgniarka/położna odpowiada w pełnej wysokości szkody. W myśl art. 122 k.p. ,,pracownikowi należy udowodnić umyślne wyrządzenie szkody i jej wysokość (dowód ciąży na zakładzie pracy). Umyślne wyrządzenie szkody zachodzi wówczas, gdy pracownik objął swym zamiarem nie tylko umyślne naruszenie obowiązków, ale także powstanie szkody". Zamiar bezpośredni zachodzi wtedy, gdy pielęgniarka/położna chce wyrządzić szkodę, a ewentualny, gdy przewiduje możliwość jej powstania i godzi się na to.

Warto również podkreślić, że omówiona powyżej zasada wyłącznej odpowiedzialności pracodawcy za szkody wyrządzone przez pracownika przy wykonywaniu obowiązków pracowniczych nie ma charakteru bezwzględnego. W doktrynie i orzecznictwie ścierają się co najmniej trzy koncepcje na ten temat. Po pierwsze, pracownik zawsze jest odpowiedzialny wobec osoby trzeciej za wyrządzoną szkodę, chociaż na podstawie art. 120 k.p. w pierwszej kolejności odpowiada pracodawca. Po drugie, pracownik nigdy nie ponosi odpowiedzialności cywilnej za szkodę wyrządzoną osobie trzeciej - literalne brzmienie art. 120 k.p. przesądza jednoznacznie o wyłącznej odpowiedzialności pracodawcy. Po trzecie, dopuszczalne jest przyjęcie osobistej odpowiedzialności pracownika w ściśle określonych sytuacjach.

Większość doktryny przychyla się do stanowiska, że istota art. 120 k.p. sprowadza się jedynie do wskazania, że w pierwszej kolejności do naprawienia szkody wyrządzonej pacjentowi przez pracownika zobowiązany jest pracodawca. Przepis ten wprowadza ochronę pracownika przed egzekwowaniem od niego obowiązku naprawienia szkody. Jednak brzmienie tego przepisu nie wyłącza osobistej odpowiedzialności pracownika, która istnieje, według prawa cywilnego, w ramach przepisów dotyczących odpowiedzialności odszkodowawczej. Podobne stanowisko można odnaleźć w orzecznictwie. Z uwagi na potrzebę ochrony interesów poszkodowanych Sąd Najwyższy dopuszcza bezpośrednią odpowiedzialność pracownika. Pogląd taki został wyrażony w wyroku Sądu Najwyższego, gdzie wskazuje się, że poszkodowany może dochodzić naprawienia szkody także bezpośrednio od pracownika, nawet jeżeli pracownik nieumyślnie wyrządził mu szkodę czynem niedozwolonym i jeżeli zakład pracy na skutek upadłości nie jest w stanie wypłacić należnego odszkodowania.

9.3.3. ODPOWIEDZIALNOŚĆ KARNA

ODPOWIEDZIALNOŚĆ KARNA ZA NIEUDZIELENIE POMOCY MEDYCZNEJ

Prawo do ochrony zdrowia jest jednym z najważniejszych praw człowieka. Warunkiem realizacji tego prawa jest odpowiedni system opieki zdrowotnej zapewniający dostępność do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. W myśl art. 6 ust. 1 i 2 Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn.: Dz.U. z 2020 r. poz. 849) pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej. W sytuacji ograniczonych możliwości udzielenia odpowiednich świadczeń zdrowotnych pacjent ma prawo do przejrzystej, obiektywnej, opartej na kryteriach medycznych procedury ustalającej kolejność dostępu do tych świadczeń. Ponadto ustawa przyznaje pacjentowi prawo do natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia (art. 7 ust. 1 tej ustawy).

Prawo karne nie przewiduje odrębnego przepisu, który odnosiłby się wyłącznie do odpowiedzialności osób wykonujących zawody medyczne za zaniechanie udzielenia świadczenia zdrowotnego.

Zaniechanie udzielenia świadczenia zdrowotnego może skutkować odpowiedzialnością karną za:

- nieudzielanie pomocy człowiekowi znajdującemu się w położeniu grożącym bezpośrednim niebezpieczeństwem utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu (art. 162 kodeksu karnego, dalej: k.k.),

- narażenie człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu (art. 160 k.k.).

Może też zachodzić odpowiedzialność za szereg przestępstw skutkowych przeciwko życiu lub zdrowiu, dla bytu których nie wystarcza jedynie sprowadzenie stanu niebezpieczeństwa lub też nieudzielanie pomocy osobie zagrożonej takim niebezpieczeństwem.

W zależności od rodzaju tych skutków możliwe jest pociągnięcie do odpowiedzialności za np. przestępstwo nieumyślnego spowodowania śmierci (art. 155 k.k.), ciężkiego uszkodzenia ciała opisanego w art. 156 k.k., średniego lub lekkiego rozstroju zdrowia (art. 157 k.k.).

Okolicznością mającą istotne znaczenie dla ustalenia podstaw prawnych ewentualnej odpowiedzialności karnej za zaniechanie udzielenia świadczenia zdrowotnego jest ustalenie, czy osoba wykonująca zawód medyczny jest gwarantem bezpieczeństwa zdrowia lub życia pacjenta. Lekarz, pielęgniarka, położna są gwarantem jedynie wtedy, gdy spoczywa na nich szczególny obowiązek prawny zapobiegania negatywnym skutkom dla zdrowia i życia, tj. gdy konkretny lekarz, pielęgniarka, położna w stosunku do konkretnego pacjenta znajdują się w szczególnej relacji prawnej polegającej na tym, że w związku z wykonywaniem swojego zawodu w ramach stosunku pracy w podmiocie leczniczym lub też w ramach cywilnoprawnej umowy z pacjentem są zobowiązani do zapobiegania negatywnym skutkom dla zdrowia i życia.

Jeżeli natomiast lekarz, pielęgniarka czy położna są gwarantami bezpieczeństwa danego pacjenta, w razie zaniechania udzielenia pomocy może dojść, w zależności od skutku, do odpowiedzialności za odpowiednie przestępstwo przeciwko życiu lub zdrowiu. W tym zakresie w zasadzie można wykluczyć odpowiedzialność za przestępstwa umyślne. Przestępstwa umyślne dla swego zaistnienia wymagają złego zamiaru, który w przypadku podjęcia czynności mających na celu ratowanie życia lub zdrowia jest wykluczony. Zatem w sferze odpowiedzialności za nieuzasadnione skutki leczenia pozostaną przede wszystkim nieumyślne przestępstwa przeciwko życiu lub zdrowiu.

W świetle powyższego w grę mogą wchodzić następujące przestępstwa:

- nieumyślne spowodowanie śmierci (art. 155 k.k.) - za ten czyn kodeks karny przewiduje karę pozbawienia wolności od 3 miesięcy do 5 lat,

- nieumyślne spowodowanie ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, czyli nieumyślne pozbawienie człowieka wzroku, słuchu, mowy, zdolności płodzenia, innego ciężkiego kalectwa, ciężkiej choroby nieuleczalnej lub długotrwałej choroby realnie zagrażającej życiu, trwałej choroby psychicznej, całkowitej lub znacznej trwałej niezdolności do pracy w zawodzie lub trwałego, istotnego zeszpecenia lub zniekształcenia ciała (art. 156 § 2 k.k.) - za ten czyn kodeks karny przewiduje karę pozbawienia wolności do lat 3,

- nieumyślne spowodowanie średniego uszczerbku na zdrowiu, czyli nieumyślne spowodowanie naruszenia czynności narządu ciała lub rozstrój zdrowia, inny niż określony w art. 156 k.k. Sprawca tego czynu podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo karze pozbawienia wolności do roku,

- nieumyślne spowodowanie lekkiego uszczerbku na zdrowiu, czyli nieumyślne spowodowanie naruszenia czynności narządu lub rozstroju zdrowia trwające nie dłużej niż 7 dni (art. 157 §3 k.k.) - za ten czyn przewidziana jest kara grzywny, ograniczenia wolności lub pozbawienia wolności do roku.

Gdy lekarz, pielęgniarka czy położna są gwarantami bezpieczeństwa pacjenta, a żaden ze skutków wskazanych wyżej nie nastąpił, może dojść do odpowiedzialności za przestępstwo z art. 160 k.k.

Artykuł 160 k.k. przewiduje odpowiedzialność za narażenie człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Sprawca takiego przestępstwa podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat. Jeżeli na sprawcy ciąży obowiązek opieki nad osobą narażaną na niebezpieczeństwo, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do 5 lat. Jeżeli sprawca czynu działa nieumyślnie, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności lub pozbawienia wolności do roku. W przypadku, gdy sprawca działa nieumyślnie, ściganie następuje na wniosek pokrzywdzonego. Narażenie, o którym mowa w tym przepisie, polega na tym, iż sprawca, np. lekarz, swoim działaniem lub zaniechaniem spowodował, że pacjent, który nie znajdował się w stanie bezpośredniego zagrożenia utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, w takim stanie się znalazł.

PRAWNOKARNE ASPEKTY ZGODY PACJENTA NA ŚWIADCZENIE ZDROWOTNE

Personel medyczny może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych, z zastrzeżeniem określonych wyjątków, po wyrażeniu zgody przez pacjenta. Zgodę na przeprowadzenie badania lub udzielenie innych świadczeń zdrowotnych może wyrazić pacjent, u którego świadczenie ma być wykonane. Co do zasady podmiotem uprawnionym do jej udzielenia jest osoba, która ukończyła 18 lat i zachowuje zdolność świadomego wyrażania woli oraz nie jest całkowicie ubezwłasnowolniona. Jeśli pacjent nie spełnia tych kryteriów, niezbędna jest zgoda zastępcza, czyli zezwolenie sądu opiekuńczego. Jeżeli pełnoletni, mający pełną zdolność do czynności prawnych, i działający z rozeznaniem pacjent sprzeciwia się wykonaniu świadczenia zdrowotnego, sprzeciw ten powinien być uwzględniony.

W określonych sytuacjach zgodę na świadczenie zdrowotne może wyrazić przedstawiciel ustawowy, a w przypadku braku przedstawiciela ustawowego zgodę na badanie wyrazić może opiekun faktyczny. Przez brak przedstawiciela ustawowego należy rozumieć sytuację, w której pacjent nie ma przedstawiciela ustawowego lub gdy porozumienie z nim nie jest możliwe. Zgoda przedstawiciela ustawowego jest wymagana w przypadku konieczności przeprowadzenia badania lub udzielenia innego świadczenia zdrowotnego pacjentowi małoletniemu, ubezwłasnowolnionemu całkowicie lub niezdolnemu do świadomego wyrażenia zgody. Niemniej jednak pacjent małoletni, który ukończył 16. rok życia, ma także prawo do wyrażenia zgody. Zatem w tym przypadku wymagana jest zgoda kumulatywna przedstawiciela ustawowego i małoletniego pacjenta.

Działanie bez zgody pacjenta, nawet podjęte w celu leczniczym i wykonane lege artis, jest bezprawne i naraża personel medyczny na odpowiedzialność karną. Na podstawie art. 192 k.k. wykonanie zabiegu leczniczego wobec pacjenta bez jego zgody może skutkować dla podejmującego takie działania karą grzywny, ograniczenia wolności lub pozbawienia wolności do 2 lat. Zabiegiem leczniczym, w rozumieniu art. 192 k.k., jest każdy zabieg przybierający formę czynności leczniczej (terapeutycznej) lub czynności nieterapeutycznej, podejmowany w stosunku do pacjenta na etapie profilaktyki, diagnozy, terapii i rehabilitacji, który ze względu na właściwą mu technikę medyczną łączy się z naruszeniem integralności cielesnej pacjenta poprzez naruszenie jego tkanki lub fizycznym, inwazyjnym wniknięciem w jego ciało bez naruszenia jego tkanki.

Przestępstwo wykonania zabiegu leczniczego bez zgody pacjenta jest ścigane na wniosek pokrzywdzonego i jest przestępstwem umyślnym. Może być popełnione w zamiarze bezpośrednim, kiedy osoba wykonująca zawód medyczny wie, że brakuje prawnie ważnej zgody pacjenta na zabieg, oraz w zamiarze ewentualnym, kiedy personel przewiduje możliwość, że pacjent nie wyraził ważnej prawnie zgody na zabieg leczniczy i godzi się na to, iż mimo braku takiej zgody zabiegu tego i tak dokona.

Wykonanie zabiegu leczniczego bez zgody pacjenta oznacza każde zachowanie, które nie czyni zadość wymogom prawnej ważności zgody, a także sytuacje, w których nie uzyskano w ogóle zgody pacjenta przed przystąpieniem do udzielania świadczenia zdrowotnego. Niezrealizowanie jakiegokolwiek warunku niezbędnego do ważności zgody będzie działaniem bez zgody.

Inne świadczenia zdrowotne, niestanowiące zabiegu leczniczego, wykonane bez zgody pacjenta mogą stanowić podstawę odpowiedzialności karnej za przestępstwo pozbawienia człowieka wolności (art. 189 k.k.).

ODPOWIEDZIALNOŚĆ KARNA ZA UJAWNIENIE TAJEMNICY ZAWODOWEJ

Na podstawie art. 17 ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej tajemnicę stanowią "informacje związane z pacjentem, a uzyskane w związku z wykonywaniem zawodu". Aby uznać, że określony fakt objęty jest tajemnicą zawodową, musi on spełnić jednocześnie dwa kryteria. Po pierwsze, musi być to informacja związana z pacjentem, a po drugie, musi być uzyskana w związku z wykonywaniem zawodu pielęgniarki lub położnej. Poufne są nie tylko wiadomości ściśle związane ze stanem zdrowia pacjenta, historią przebytych przezeń schorzeń (a więc fakty łączące się bezpośrednio z leczeniem), metody leczenia i postępy w leczeniu, lecz także wiadomości niezwiązane bezpośrednio ze stanem zdrowia pacjenta, a dotyczące innych aspektów życia osobistego, z którymi osoba wykonująca zawód medyczny zapoznała się przy wykonywaniu zawodu. Mogą być to informacje dotyczące np. działalności pacjenta, stopnia jego inteligencji czy też stosunków rodzinnych i majątkowych. Tajemnicą są objęte także wiadomości związane z działalnością społeczną i zawodową pacjenta.

Odpowiedzialność karna z tytułu naruszenia obowiązku zachowania tajemnicy zawodowej została określona w art. 266 §1 k.k. Artykuł ten przewiduje odpowiedzialność za ujawnienie lub wykorzystanie wbrew przepisom ustawy lub przyjętemu na siebie zobowiązaniu informacji uzyskanych w związku z pełnioną funkcją, wykonywaną pracą, działalnością publiczną, społeczną, gospodarczą lub naukową. Czyn ten zagrożony jest karą grzywny, ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do 2 lat.

Naruszenie tajemnicy zawodowej jest przestępstwem umyślnym. Osoba wykonująca zawód medyczny musi wiedzieć lub przynajmniej godzić się na to, że do informacji objętej tajemnicą zawodową w wyniku jej postępowania może mieć dostęp osoba niepowołana. Przestępstwo określone w art. 266 k.k. jest ścigane na wniosek pokrzywdzonego. Na odpowiedzialność karną z tytułu ujawnienia tajemnicy zawodowej nie ma wpływu forma wykonywania działalności (placówka publiczna czy prywatny gabinet). Osoba, która uzyskała określone informacje, zanim została zobligowana przez przepis prawa lub przyjęte na siebie zobowiązanie do przestrzegania tajemnicy, nie może być podmiotem omawianego przestępstwa.

Podczas analizy art. 266 § 1 k.k. nasuwa się wątpliwość, co należy rozumieć przez pojęcie "ujawnia". Chodzi tu o słowne lub pisemne przekazanie informacji z naruszeniem przepisów o obowiązku zachowania tajemnicy zawodowej. Może się także zdarzyć, że użycie gestu zostanie uznane za ujawnienie tajemnicy zawodowej. Z tego względu należy stwierdzić, że sposobów ujawnienia informacji objętych tajemnicą może być dużo. Można je wyjawić ustnie bądź pisemnie, wobec jednej osoby lub kilku osób, w środkach masowego przekazu, poufnie w rozmowach, w dokumencie lub w sposób publicznie dostępny. Nie trzeba także ujawniać wszystkich informacji, wystarczy podać tylko ich część pozwalającą na zidentyfikowanie osoby. Potwierdzenie pewnych faktów, na przykład przez wysłanie pisma do osoby dotkniętej HIV w sposób ujawniający tę treść (chociażby w formie telegramu) jest naruszeniem tajemnicy. Bez znaczenia pozostaje fakt, że niektórym osobom (w miejscu zamieszkania pacjenta) informacja taka była znana.

Ujawnienia można się dopuścić nie tylko przez działanie, lecz także przez zaniechanie. Pozostawienie danych o pacjencie w miejscu dostępnym, np. dla personelu wykonującego usługowe czynności (np. salowe) albo też dla osób odwiedzających chorych - jest naruszeniem obowiązku zachowania tajemnicy.

PIŚMIENNICTWO

1. Augustynowicz A., Budziszewska-Makulska A.: Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Komentarz. CeDeWu, Warszawa 2010.

2. Barcikowska-Szydło E., Kapko M.,  Majcher K. i wsp.: Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Komentarz. Wolters Kluwer Polska, Warszawa 2008.

3. Czachórski W., Brzozowski A., Safjan M. i wsp.: Zobowiązania - zarys wykładu. LexisNexis, Warszawa 2004.

4. Filar M., Krześ S., Marszałkowska-Krześ E. i wsp.: Odpowiedzialność lekarzy i zakładów opieki zdrowotnej. LexisNexis, Warszawa 2005.

5. Filar M.: Lekarskie prawo karne. Zakamycze, Kraków 2000.

6. Marek Z.: Błąd medyczny. Wydawnictwo Medyczne, Kraków 1999.

7. Nesterowicz M.: Odpowiedzialność cywilna za ograniczenie dostępności do leczenia i nieuzyskanie świadczenia zdrowotnego w nowym systemie ochrony zdrowia. Prawo i Medycyna. 2000, 6(7): 5-9.

8. Safjan M.: Prawo i medycyna. Ochrona praw jednostki a dylematy współczesnej medycyny. Instytut Wymiaru Sprawiedliwości, Warszawa 1998.

9. Serwach M.: Odpowiedzialność pracownika za szkodę wyrządzoną osobie trzeciej - konsekwencje cywilnoprawne oraz ubezpieczeniowe. Prawo Asekuracyjne. 2011, 2: 52-54.

10. Szewczyk M.: Prawnokarna ochrona tajemnicy zawodowej lekarza. Czasopismo Prawa Karnego i Nauk Penalnych. 2000, 1: 169-172.

11. Szponar A.: Odszkodowanie za szkodę majątkową; szkoda na mieniu i osobie. Oficyna Wydawnicza Branta, Bydgoszcz 1998.

12. Uchwała SN 7 sędziów z 27 czerwca 1975 r., V PZP 4/7.

13. Uchwała SN z 29 grudnia 1975 r., V PZP 13/75, LEX nr 12344.

14. Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn.: Dz.U. z 2020 r. poz. 849).

15. Wałachowska M.: Zadośćuczynienie pieniężne za doznaną krzywdę. TNOIK, Toruń 2007.

16. Wrześniewska-Wal I., Augustynowicz A.: Odpowiedzialność cywilna diagnosty laboratoryjnego. Diagnostyka Laboratoryjna. 2013, 4: 419-424.

17. Wyrok SA w Poznaniu z 29 września 2005 r., I Aca 236/05, OSA 2007, z. 7, poz. 22 z glosą P. Daniluka. Palestra. 2007, (7-8): 318.

18. Wyrok SA w Poznaniu z 8 marca 2007 r., III APa 2/07, LEX nr 296791.

19. Wyrok SA w Warszawie z dnia 31 marca 2006 r., I ACa 973/05.

20. Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 11 kwietnia 2008 r., II CSK 618/07.

21. Wyrok SN z 12 października 1999 r., II UKN 141/99, LEX nr 151535.

22. Wyrok SN z 15 lutego 2007 r., II CSK 474/06, LEX nr 274155.

23. Wyrok SN z 27 sierpnia 1969 r., I PR 224/69 (OSNCP 1970 nr 6 poz. 111).

24. Wyrok SN z 27 stycznia 2011 r., I PK 165/10, LEX nr 786797.

25. Wyrok SN z 29 lipca 1970 r., II CR 307/70, LEX nr 6767.

26. Zielińska E.: Odpowiedzialność zawodowa lekarza i jej stosunek do odpowiedzialności karnej. Liber, Warszawa 2001.

27. Zoll A.: Tajemnica zawodowa lekarza. W: Tajemnica lekarska: materiały z posiedzenia Komisji Etyki Lekarskiej w dniu 15 listopada 1993 r. Posiedzenie Komisji Etyki Medycznej PAU, Kraków 1994.

? Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2021

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: dr hab. n. o zdr. Mariola Głowacka, prof. UMK

Wydawca: Anna Plewa

Redaktor prowadzący: Barbara Nowak-Pacholczak

Redaktor merytoryczny: Elżbieta Kossarzecka

Producent: Monika Dąbrowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Kalina Możdżyńska/www.worksbykalina.com

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2021r. (wyd. I)

Warszawa 2021

ISBN 978-83-200-6386-8

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

www.nursing.com.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwo Lekarskie: Michał Latusek

AUTORZY

Anna Augustynowicz

Dr n. prawnych, Zakład Ekonomiki Zdrowia i Prawa Medycznego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dagmara Maria Boruc

Dr n. społ., mgr psychologii, Instytut Pedagogiki i Psychologii, Wyższa Szkoła Menedżerska w Warszawie

Katarzyna Broczek

Dr n. med., Klinika Geriatrii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Katarzyna Chmielewska

Mgr piel., Domowa Opieka Medyczna

Monika Chorąży

Dr n. med., Klinika Neurologii Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Aleksandra Czerw

Prof. dr hab. n. med. i n. o zdr., Zakład Ekonomiki Zdrowia i Prawa Medycznego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Łukasz Czyżewski

Dr hab. n. med., mgr piel., specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa nefrologicznego, Zakład Pielęgniarstwa Nefrologicznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Karolina Dąbrowska

Mgr dietetyki, Klinika Chirurgii Ogólnej i Żywienia Klinicznego, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Grażyna Dykowska

Dr n. o zdr., mgr piel., specjalista w dziedzinie organizacji i zarządzania, Zakład Ekonomiki Zdrowia i Prawa Medycznego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Beata Dziedzic

Dr n. o zdr., mgr piel., Zakład Rozwoju Pielęgniarstwa Nauk Społecznych i Medycznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Antoni Ferens

Dr n. med., Katedra i Klinika Neurologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Wiesław Fidecki

Dr n. med., mgr piel., specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa geriatrycznego, pielęgniarz, specjalista w dziedzinie promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej, Katedra Rozwoju Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Krzysztof J. Filipiak

Prof. dr hab. med., I Katedra i Klinika Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Aleksandra Golenia

Dr n. med., Katedra i Klinika Neurologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Izabela Gołębiak

Dr n. o zdr., Akademia Humanistyczno-Ekonomiczna w Łodzi, Filia w Warszawie

Ewa Gronkiewicz

Mgr profilaktyki społecznej i resocjalizacji, Ośrodek Pomocy Społecznej Dzielnicy Praga Północ m. st. Warszawy

Paweł Grzesiowski

Dr n. med., Przychodnia Konsultacyjna Szczepień Ochronnych Centrum Medyczne Żelazna; Fundacja ,,Instytut Profilaktyki Zakażeń", Centrum Medycyny Zapobiegawczej i Rehabilitacji w Warszawie

Marta Hreńczuk

Dr n. o zdr., mgr piel., specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Transplantacyjnego i Leczenia Pozaustrojowego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Anna Idzik

Dr n. o zdr., mgr piel., specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa zachowawczego, Zakład Rozwoju Pielęgniarstwa, Nauk Społecznych i Medycznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Jacek Imiela

Prof. dr hab. n. med., Zakład Rozwoju Pielęgniarstwa, Nauk Społecznych i Medycznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Małgorzata Jadczak

Mgr piel., specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej terapii, Oddział Kliniczny Neurochirurgii z Pododdziałem Traumatologii Narządu Ruchu, Dziecięcy Szpital Kliniczny w Warszawie, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego; Grupa Robocza ds. praktyki PTPAiIO

Marta Jonas

Dr n. med., specjalista chorób wewnętrznych, Zespół Kliniczno-Badawczy Epigenetyki Człowieka, Instytut Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej im. Mirosława Mossakowskiego w Warszawie, Polska Akademia Nauk

Maurycy Jonas

Dr n. med., Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Grażyna Kaca

Mgr piel., mgr pedagogiki, Akademia Humanistyczno-Ekonomiczna w Łodzi, Filia w Warszawie

Barbara Kaczmarska

Mgr, Główny specjalista w Departamencie Świadczeń Opieki Zdrowotnej w Narodowym Funduszu Zdrowia

Renata Kałuska

Mgr piel., specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego, Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Chorób Naczyń, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Hanna Kachaniuk

Dr n. med., Zakład Pielęgniarstwa, Instytut Zdrowia, Karpacka Państwowa Uczelnia w Krośnie

Jan Kachaniuk

Mgr piel., Instytut Nauk o Zdrowiu, Wydział Nauk Ścisłych i Nauk o Zdrowiu, Katolicki Uniwersytet Lubelski Jana Pawła II

Grażyna Kacprzak

Mgr piel., specjalista w dziedzinie organizacji pomocy społecznej, Naczelna Pielęgniarka, Mazowieckie Specjalistyczne Centrum Zdrowia im. prof. Jana Mazurkiewicza w Pruszkowie

Agnieszka Karczewska

Mgr piel., specjalista w dziedzinach pielęgniarstwo diabetologiczne i pielęgniarstwo kardiologiczne, Klinika Chorób Wewnętrznych, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1 w Lublinie

Dorota Kilańska

Dr n. o zdr., mgr piel., prof. Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Zakład Koordynowanej Opieki, Wydział Nauk o Zdrowiu, Dział Rozwoju Systemów Opieki Zdrowotnej - DR SOZ, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Barbara Knoff

Mgr piel., specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa zachowawczego, Zakład Rozwoju Pielęgniarstwa, Nauk Społecznych i Medycznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Ewa Kobos

Dr n. o zdr., mgr piel., mgr pedagogiki, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa zachowawczego, Zakład Rozwoju Pielęgniarstwa, Nauk Społecznych i Medycznych, Wydział Nauk o Zdrowiu, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Agnieszka Kolek

Dr n. społ., mgr psychologii, Wydział Nauk o Zdrowiu i Nauk Społecznych, Państwowa Uczelnia Zawodowa im. Ignacego Mościckiego w Ciechanowie

Wojciech Konarski

Dr n. med., mgr fiz., lek. med., Oddział Chirurgii Ortopedycznej, Specjalistyczny Szpital Wojewódzki w Ciechanowie; Centrum Rehabilitacji Medycznej w Legionowie

Elżbieta Kozak-Szkopek

Dr n. med., Klinika Geriatrii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Tomasz Kryczka

Dr hab. n. med., Zakład Rozwoju Pielęgniarstwa, Nauk Społecznych i Medycznych, Wydział Nauk o Zdrowiu, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Edyta Krzych-Fałta

Dr hab. n. o zdr., Zakład Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych i Alergologii, Katedra Zdrowia Publicznego i Środowiskowego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Izabella Krzykwa

Mgr piel., Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Elżbieta Lisicka

Mgr piel., Katedra i Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dominika Łój

Lic. piel., Oddział Chirurgii i Ortopedii, Warszawski Szpital dla Dzieci

Rafał Maciąg

Dr n. hum., socjolog, Zakład Rozwoju Pielęgniarstwa, Nauk Społecznych i Medycznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Natalia Maj

Lic. piel., Oddział Chirurgiczny Ogólny, Szpital Bielański w Warszawie

Krystyna Majewska

Dr n. o zdr., Klinika Chirurgii Ogólnej i Żywienia Klinicznego, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Joanna Major

Dr n. med., Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie

Piotr Małkowski

Prof. dr hab. n. med., Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Transplantacyjnego i Leczenia Pozaustrojowego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Małgorzata Marcysiak

Dr n. hum., pielęgniarka, mgr pedagogiki, Zakład Pielęgniarstwa i Kształcenia Podyplomowego, Wydział Nauk o Zdrowiu i Nauk Społecznych, Państwowa Uczelnia Zawodowa im. Ignacego Mościckiego w Ciechanowie

Natalia Mikołajczyk-Korniak

Dr n. med., Klinika Medycyny Transplantacyjnej, Nefrologii i Chorób Wewnętrznych, Instytut Transplantologii im. Prof. Tadeusza Orłowskiego w Warszawie

Alicja Mikulska

Mgr piel., Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Beata Ostrzycka

Mgr, Konsultant Krajowy w Dziedzinie Pielęgniarstwa Rodzinnego, Szkoła Zdrowia Publicznego, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie; Dyrektor Samodzielnego Gminnego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Dywitach

Agnieszka Patrzyczna

Mgr piel., specjalista pielęgniarstwa kardiologicznego, Klinika Kardiochirurgii, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Tomasz Piątek

Dr n. o zdr., mgr piel., specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Transplantacyjnego i Leczenia Pozaustrojowego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Tomasz Piecha

Dr n. med., Katedra i Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Mariola Pietrzak

Dr n. o zdr., mgr piel., specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa zachowawczego, Zakład Rozwoju Pielęgniarstwa Nauk Społecznych i Medycznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Kamila Płatek

Mgr piel., specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Transplantacyjnego i Leczenia Pozaustrojowego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Piotr Radziszewski

Prof. dr hab. n. med., Katedra i Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Marzenna Romańska

Mgr pedagogiki, lic. piel., specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa geriatrycznego, Samodzielny Zespół Publicznych Zakładów Lecznictwa Otwartego, Warszawa Praga Północ

Marcin Rybacki

Dr n. med., Klinika Chorób Zawodowych i Zdrowia Środowiskowego, Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera w Łodzi

Anna Sadowska

Dr n. o zdr., Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Maria Sałamacha

Mgr piel., specjalista w dziedzinach organizacja zdrowia i zdrowie publiczne

Agnieszka Serafin

Dr n. med., I Katedra i Klinika Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Paweł Sienkiewicz

Mgr fiz., Inprogres Fizjoterapia w Jabłonnie

Zofia Sienkiewicz

Dr n. o zdr., mgr piel., specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego dla pielęgniarek, specjalista w zakresie nauczania zdrowia publicznego, Zakład Rozwoju Pielęgniarstwa, Nauk Społecznych i Medycznych, Wydział Nauk o Zdrowiu, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Matylda Sierakowska

Dr hab. n. o zdr., mgr piel., Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

Wioleta Słomka

Mgr piel., Oddział Chorób Wewnętrznych, Szpital Czerniakowski w Warszawie

Katarzyna Krystyna Snarska

Dr n. med., mgr piel., specjalista z pielęgniarstwa zachowawczego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Zakład Medycyny Klinicznej Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Jacek Sobocki

Prof. dr hab. n. med., Klinika Chirurgii Ogólnej i Żywienia Klinicznego, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Jacek P. Szaflik

Prof. dr hab. n. med., Katedra i Klinika Okulistyki, Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny; Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie

Alicja Szewczyk

Mgr piel., mgr pedagogiki terapeutycznej, specjalista w dziedzinach pielęgniarstwa diabetologicznego i pielęgniarstwa pediatrycznego, Klinika Endokrynologii i Diabetologii, Poradnia Diabetologiczna, Instytut Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie; Polska Federacja Edukacji w Diabetologii

Małgorzata Tomaszewska

Mgr piel., Wydział Nauk o Zdrowiu, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Agnieszka Trzaskowska

Mgr piel., Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie

Dariusz Wasiak

Dr n. med., Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Transplantacyjnego i Leczenia Pozaustrojowego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Michał Waszkiewicz

Mgr, Szkoła Zdrowia Publicznego, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Joanna Wierzbicka

Mgr piel., specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa internistycznego, Zakład Pielęgniarstwa i Kształcenia Podyplomowego, Wydział Nauk o Zdrowiu i Nauk Społecznych, Państwowa Uczelnia Zawodowa im. Ignacego Mościckiego w Ciechanowie

Grażyna Wójcik

Dr n. o zdr., mgr piel., Zakład Rozwoju Pielęgniarstwa, Nauk Społecznych i Medycznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Leszek Wronka

Mgr, Zakład Żywienia Człowieka, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Mariusz Wysokiński

Dr hab. n. o zdr., mgr piel., specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa geriatrycznego, pielęgniarz, specjalista w dziedzinie promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej, Katedra Rozwoju Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Irena Wrońska

Prof. dr hab., n. med., specjalista w zakresie zdrowia publicznego, Katedra Rozwoju Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

1. ORGANIZACJA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ W POLSCEBeata Ostrzycka, Mariola Pietrzak

1.1. WPROWADZENIE

Podstawowa opieka zdrowotna (POZ) jest częścią systemu ochrony zdrowia. Zapewnia osobom uprawnionym do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i zamieszkałym lub przebywającym na terenie Polski świadczeń zdrowotnych w miejscu zamieszkania. Świadczenia mogą być udzielane w warunkach ambulatoryjnych lub w przypadkach uzasadnionych medycznie w domu pacjenta, w tym także w domu pomocy społecznej (DPS). Realizowane są również w środowisku nauczania i wychowania w ramach profilaktycznej opieki nad dziećmi i młodzieżą sprawowanej przez pielęgniarkę środowiska nauczania i wychowania lub higienistę szkolną. POZ jest miejscem, które stanowi pierwszy kontakt pacjenta (świadczeniobiorcy) z systemem opieki zdrowotnej, w którym zagwarantowany jest dostęp do profilaktycznych, diagnostycznych, leczniczych, pielęgnacyjnych oraz rehabilitacyjnych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Funkcjonowanie podstawowej opieki zdrowotnej oparte jest na Ustawie z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (tekst jedn.: Dz.U. z 2020 r. poz. 172) oraz Obwieszczeniu Ministra Zdrowia z dnia 15 lutego 2021 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (tekst jedn.: Dz.U. z 2021 r. poz. 540). Podstawowa opieka zdrowotna stanowi miejsce pierwszego kontaktu świadczeniobiorcy w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz.U. z 2020 r. poz. 1398). Pacjent ma prawo do imiennego wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej POZ, składając deklaracje wyboru. Wyjątek stanowi nocna i świąteczna opieka zdrowotna realizowana w POZ.

Cele POZ:

- Zapewnienie opieki zdrowotnej nad świadczeniobiorcą i jego rodziną.

- Koordynacja opieki zdrowotnej nad świadczeniobiorcą w systemie ochrony zdrowia.

- Ocena potrzeb oraz ustalenie priorytetów zdrowotnych populacji objętej opieką oraz wdrażanie działań profilaktycznych.

- Rozpoznawanie, eliminowanie lub ograniczanie zagrożeń i problemów zdrowia fizycznego i psychicznego.

- Zapewnienie profilaktycznej opieki zdrowotnej i promocji zdrowia dostosowanych do potrzeb różnych grup społeczeństwa.

- Zapewnienie edukacji świadczeniobiorcy w zakresie odpowiedzialności za własne zdrowie i kształtowanie świadomości prozdrowotnej.

1.2. ŚWIADCZENIA GWARANTOWANE W POZ

Narodowy Fundusz Zdrowia definiuje świadczenia gwarantowane jako świadczenia z zakresu medycyny ogólnej, rodzinnej, chorób wewnętrznych i pediatrii, które są ukierunkowane na promocję zdrowia, profilaktykę, diagnostykę schorzeń, leczenie, zapobieganie lub ograniczanie niepełnosprawności oraz usprawnianie i pielęgnację świadczeniobiorcy podczas choroby, udzielane w ramach ambulatoryjnej opieki zdrowotnej.

Ustawodawca wyodrębnił następujące świadczenia gwarantowane:

- świadczenia lekarza podstawowej opieki zdrowotnej,

- świadczenia pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej,

- świadczenia położnej podstawowej opieki zdrowotnej,

- świadczenia pielęgniarki lub higienistki szkolnej udzielane w środowisku nauczania i wychowania,

- świadczenia nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej,

- transport sanitarny.

Świadczenia gwarantowane powinny być udzielane zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, z wykorzystaniem metod diagnostyczno-terapeutycznych innych niż stosowane w medycynie niekonwencjonalnej, ludowej lub orientalnej.

1.3. ORGANIZACJA POZ

W zakresie podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane. Udzielane są one przez świadczeniodawcę w dni robocze od poniedziałku do piątku, w godzinach od 8.00 do 18.00 z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy, zgodnie z harmonogramem pracy świadczeniodawcy. Pacjent w Polsce wybiera lekarza, pielęgniarkę oraz położną POZ spośród świadczeniodawców, którzy zawarli umowę z NFZ o udzielanie świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej. Świadczeniobiorca ma prawo wybrać lekarza, pielęgniarkę, położną POZ zatrudnionych u tego samego świadczeniodawcy, u różnych świadczeniodawców lub tworzących zespół POZ. Pacjent ma prawo do bezpłatnej zmiany wyboru profesjonalistów POZ dwa razy w roku. Lekarz, pielęgniarka oraz położna POZ w przypadkach uzasadnionych stanem zdrowia pacjenta realizują świadczenie zdrowotne w dniu zgłoszenia, a w pozostałych sytuacjach świadczenie jest realizowane w terminie uzgodnionym ze świadczeniobiorcą. Lekarz i pielęgniarka POZ realizują także świadczenia zdrowotne w domu pacjenta oraz w domu pomocy społecznej zgodnie z ustalonym dla pacjenta indywidualnym planem opieki.

Świadczeniodawca zapewnia funkcjonowanie gabinetu zabiegowego od poniedziałku do piątku, z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy. Zapewnia również funkcjonowanie gabinetu szczepień przynajmniej raz w tygodniu po godz. 15.00. W przypadkach, gdy zachodzi konieczność wykonania badań laboratoryjnych u pacjenta znajdującego się na liście świadczeniobiorców, świadczeniodawca organizuje pobranie krwi do badań diagnostycznych, zapewnia pojemniki na materiały do zleconych badań oraz pojemnik zbiorczy do transportu pobranych próbek (odpowiadających wymogom określonym w przepisach Ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. o diagnostyce laboratoryjnej, tekst jedn.: Dz.U. z 2020 r. poz. 2061) oraz zapewnienia w tym samym miejscu odbiór pobranych przez pielęgniarkę próbek.

Lekarz POZ w ramach współpracy z pielęgniarką POZ, na której liście znajduje się świadczeniobiorca, wydaje skierowanie na realizację zleceń pozostających w zakresie zadań pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej. Pielęgniarka i położna POZ realizują świadczenia na podstawie zlecenia lekarskiego lub skierowania. W przypadkach uzasadnionych medycznie pacjentowi w trakcie realizacji świadczeń na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej przysługuje przejazd środkami transportu sanitarnego w przypadku chorób, urazów, zatruć oraz wad rozwojowych wrodzonych, zniekształceń i aberracji chromosomowych określonych w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej.

1.4. ZESPÓŁ POZ

Zadania podstawowej opieki zdrowotnej realizuje zespół POZ, w skład którego wchodzi lekarz, pielęgniarka i położna podstawowej opieki zdrowotnej, realizujący świadczenia zdrowotne na rzecz tego samego pacjenta. Pracą zespołu POZ koordynuje lekarz. Wszyscy realizują świadczenia w ramach własnych kompetencji, ale jednocześnie komunikując się ze sobą. Zespół również współpracuje z pielęgniarką środowiska nauczania i wychowania, która obejmuje opieką dzieci w szkołach. Do kompetencji lekarza należy podejmowanie decyzji z zakresu planowania i realizowania postępowania diagnostyczno-leczniczego realizowanego wobec świadczeniobiorcy (pacjenta).

Ustawodawca nałożył na lekarza POZ zadania z zakresu planowania i realizacji opieki lekarskiej nad pacjentem w zakresie działań, których celem jest zachowanie zdrowia, profilaktyka chorób, rozpoznawanie i ich leczenie oraz rehabilitacja świadczeniobiorcy.

Pielęgniarka POZ rozpoznaje u pacjenta warunki i potrzeby zdrowotne, problemy pielęgnacyjne, a także planuje i realizuje opiekę pielęgniarską w zakresie promocji zdrowia, profilaktyki chorób, świadczeń pielęgnacyjnych, diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych oraz kontynuuje postępowania lecznicze zlecone przez innego świadczeniodawcę zgodnie z aktualną wiedzą medyczną.

Do zadań położnej POZ należy planowanie i realizacja pielęgnacyjnej opieki położniczo-neonatologiczno-ginekologicznej w zakresie promocji zdrowia i profilaktyki chorób, świadczeń pielęgnacyjnych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych. Zarówno lekarz, jak i pielęgniarka oraz położna POZ wydają skierowania na realizację zabiegów i procedur medycznych dla zadeklarowanych pacjentów zgodnie ze swoimi kompetencjami. Kwalifikacje członków zespołu POZ określa Ustawa z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej.

1.5. ZAKRES WSPÓŁPRACY ZESPOŁU POZ W RAMACH KOORDYNACJI

Zespół POZ współpracuje z:

- osobami udzielającymi świadczeniobiorcy świadczeń specjalistycznych w rozumieniu ustawy o świadczeniach w zakresie udzielania porad, przekazywania informacji oraz podejmowania wspólnych działań w celu zachowania zdrowia i profilaktyki chorób, rozpoznawania i leczenia chorób oraz rehabilitacji świadczeniobiorcy,

- przedstawicielami organizacji i instytucji działających na rzecz zdrowia oraz organami administracji publicznej oraz dyrektorami szkół oraz innych placówek, o których mowa w art. 2 pkt 7 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe (tekst jedn.: Dz.U. z 2020 r. poz. 910). Zakres współpracy obejmuje podejmowanie wspólnych działań w celu zachowania zdrowia i profilaktyki chorób, w tym promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej oraz identyfikacji czynników ryzyka oraz zagrożeń zdrowotnych.

Świadczenia gwarantowane lekarza podstawowej opieki zdrowotnej:

- porada lekarska udzielana w warunkach ambulatoryjnych,

- porada lekarska udzielana w domu świadczeniobiorcy w przypadkach uzasadnionych medycznie,

- świadczenia w ramach profilaktyki chorób układu krążenia (patrz rozdz. 25),

- porada patronażowa,

- badania bilansowe, w tym badania przesiewowe,

- świadczenia medycznej diagnostyki laboratoryjnej lub diagnostyki obrazowej i nieobrazowej,

- szczepienia ochronne realizowane zgodnie z zasadami określonymi w przepisach o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (patrz rozdz. 16).

1.6. WARUNKI REALIZACJI PORAD PATRONAŻOWYCH ORAZ BADAŃ BILANSOWYCH

Badania u dzieci do 16. roku życia są wykonywane w obecności opiekunów prawnych lub faktycznych. W przypadku braku promocji do następnej klasy nie wykonuje się powtórnie testów przesiewowych.

Porada patronażowa lekarza podstawowej opieki zdrowotnej realizowana jest u dziecka w 1.-4. tygodniu życia. Obejmuje badanie podmiotowe i przedmiotowe, z uwzględnieniem rozwoju fizycznego, pomiaru i monitorowania obwodu głowy, oceny żółtaczki, podstawowej oceny stanu neurologicznego oraz badania przedmiotowego w kierunku wykrywania wrodzonej dysplazji stawów biodrowych.

Badania bilansowe, w tym badania przesiewowe, są wykonywane u dzieci i młodzieży w określonych przedziałach czasowych. Są to:

- 2.-6. miesiąc życia (w terminach wypisuje odpowiadających szczepieniom) - badanie lekarskie obejmuje badanie podmiotowe i przedmiotowe dziecka, ocenę wielkości ciemienia przedniego, ocenę stanu neurologicznego, określenie wieku zębowego. U chłopców wykonywane jest badanie palpacyjnie na obecność jąder w mosznie. Lekarz przeprowadza test rozwoju reakcji słuchowych, a w przypadku nieprawidłowego wyniku testu lub stwierdzenia przynależności do grupy ryzyka uszkodzenia słuchu wypisuje skierowanie do specjalistycznej diagnostyki audiologicznej lub foniatrycznej. Oceniana jest obecność czynników ryzyka uszkodzenia słuchu oraz wykonywane jest badanie przedmiotowe w kierunku wykrywania wrodzonej dysplazji stawów biodrowych.

- 9. miesiąc życia - badanie obejmuje badanie lekarskie podmiotowe i przedmiotowe, z uwzględnieniem tempa rozwoju fizycznego i psychomotorycznego oraz ocenę wykonania szczepień ochronnych zgodnie z kalendarzem szczepień. Przeprowadzany jest test rozwoju reakcji słuchowych.

- 12. miesiąc życia - wykonywane jest badanie lekarskie podmiotowe i przedmiotowe, z uwzględnieniem tempa rozwoju fizycznego i psychomotorycznego, dokonuje się oceny wykonań szczepień ochronnych, zgodnie z kalendarzem szczepień. Przeprowadzany jest test rozwoju reakcji słuchowych oraz ocenia się występowanie nowych czynników ryzyka uszkodzenia słuchu; po raz pierwszy wykonuje się pomiar ciśnienia tętniczego krwi u dziecka.

- 2. rok życia - profilaktyczne badanie lekarskie (bilans zdrowia) obejmuje: badanie lekarskie podmiotowe i przedmiotowe, ze szczególnym uwzględnieniem tempa rozwoju fizycznego i psychomotorycznego oraz przebytych schorzeń; ocenę wykonania szczepień ochronnych zgodnie z kalendarzem szczepień; ocenę obecności czynników ryzyka uszkodzenia słuchu; przeprowadzenie testu rozwoju reakcji słuchowych oraz ocenę rozwoju mowy; test Hirschberga w kierunku wykrywania zeza; pomiar ciśnienia tętniczego krwi.

- 4. rok życia - profilaktyczne badanie lekarskie (bilans zdrowia) obejmuje: ocenę obecności czynników ryzyka uszkodzenia słuchu; badanie lekarskie podmiotowe i przedmiotowe w kierunku oceny rozwoju fizycznego (pomiary: wzrostu i masy ciała), w tym określenie współczynnika masy ciała (ang. Body Mass Index, BMI), psychomotorycznego i społecznego; przeprowadzenie testu rozwoju reakcji słuchowych oraz ocenę rozwoju mowy; ocenę higieny jamy ustnej.

- 5. rok życia - profilaktyczne badanie lekarskie (bilans zdrowia) obejmuje badanie lekarskie podmiotowe i przedmiotowe w kierunku oceny rozwoju fizycznego, psychomotorycznego i społecznego oraz pomiar ciśnienia tętniczego krwi.

- Roczne obowiązkowe przygotowanie przedszkolne - profilaktyczne badanie lekarskie (bilans zdrowia) obejmuje badanie podmiotowe zawierające wywiad od przedstawicieli ustawowych albo opiekunów prawnych lub faktycznych i dziecka, z uwzględnieniem czynników ryzyka dla zdrowia oraz zachowań zdrowotnych, analizę informacji zawartej w karcie badania profilaktycznego, analizę innej dostępnej indywidualnej dokumentacji medycznej. W badaniu przedmiotowym lekarz uwzględnia ocenę rozwoju fizycznego, psychomotorycznego, mowy, lateralizacji, układu ruchu, jamy ustnej. U chłopców wykonywane jest badanie obecności jąder w mosznie i wad układu moczowo-płciowego. Badanie ma na celu także wykrywanie zaburzeń układu ruchu, w tym bocznego skrzywienia kręgosłupa, zniekształceń statycznych kończyn dolnych; wykrywanie zeza (cover test, test Hirschberga); wykrywanie zaburzeń ostrości wzroku; ocenę wykonania szczepień ochronnych zgodnie z kalendarzem szczepień; przeprowadzenie testu rozwoju reakcji słuchowych oraz ocenę rozwoju mowy; ocenę obecności czynników ryzyka uszkodzenia słuchu; pomiar ciśnienia tętniczego krwi; badanie lekarskie specjalistyczne i diagnostyczne w razie potrzeby; podsumowanie badania z określeniem zdrowotnej dojrzałości szkolnej i kwalifikacji do grupy na zajęciach wychowania fizycznego (w tym nauki pływania) oraz ewentualnego problemu zdrowotnego; poradnictwo w zakresie prozdrowotnego stylu życia.

- Klasa III szkoły podstawowej - profilaktyczne badanie lekarskie (bilans zdrowia) obejmuje badanie podmiotowe składające się z wywiadu od przedstawicieli ustawowych albo opiekunów prawnych lub faktycznych i dziecka, z uwzględnieniem czynników ryzyka dla zdrowia oraz zachowań zdrowotnych, analizy informacji zawartej w karcie badania profilaktycznego od pielęgniarki lub higienistki szkolnej, ze szczególnym uwzględnieniem wyników testów przesiewowych, oraz od wychowawcy klasy oraz analizy innej dostępnej indywidualnej dokumentacji medycznej. Badanie przedmiotowe ucznia uwzględnia ocenę rozwoju fizycznego, psychospołecznego, układu ruchu, układu moczowo-płciowego, dojrzewania płciowego według skali Tannera, tarczycy, jamy ustnej. Lekarz przeprowadza badania w kierunku wykrywania zaburzeń układu ruchu, w tym bocznego skrzywienia kręgosłupa, zaburzeń ostrości wzroku i widzenia barw. Wykonywany jest pomiar ciśnienia tętniczego krwi. W razie potrzeby przeprowadza się badania specjalistyczne lekarskie i diagnostyczne. W podsumowaniu badania lekarz określa poziom i tempo rozwoju fizycznego, rozwoju psychospołecznego (ocena orientacyjna), przystosowania szkolnego, kwalifikacji do grupy na zajęciach wychowania fizycznego i sportu szkolnego oraz ewentualnego problemu zdrowotnego. Przeprowadzane jest poradnictwo w zakresie prozdrowotnego stylu życia.

- VII klasa szkoły podstawowej, I klasa szkoły ponadpodstawowej - profilaktyczne badanie lekarskie (bilans zdrowia) obejmuje badanie podmiotowe składające się z wywiadu od przedstawicieli ustawowych albo opiekunów prawnych lub faktycznych i dziecka, z uwzględnieniem czynników ryzyka dla zdrowia oraz zachowań zdrowotnych, analizy informacji zawartej w karcie badania profilaktycznego od pielęgniarki lub higienistki szkolnej, ze szczególnym uwzględnieniem wyników testów przesiewowych, oraz od wychowawcy klasy oraz analizy innej dostępnej indywidualnej dokumentacji medycznej. Badanie przedmiotowe obejmuje ocenę rozwoju fizycznego, psychospołecznego, układu ruchu, tarczycy, dojrzewania płciowego, układu moczowo-płciowego (dotyczy tylko uczniów w klasie VII szkoły podstawowej), jamy ustnej, skóry. Przeprowadzane jest badanie w kierunku wykrywania zaburzeń układu ruchu (w tym bocznego skrzywienia kręgosłupa i nadmiernej kifozy piersiowej), zaburzeń ostrości wzroku, zaburzeń słuchu - badanie orientacyjne szeptem (tylko w klasie VII szkoły podstawowej). Wykonywane są pomiar ciśnienia tętniczego krwi oraz badania specjalistyczne lekarskie i diagnostyczne w razie potrzeby. W podsumowaniu badania określa się poziom i tempo wzrastania oraz dojrzewania płciowego, rozwój psychospołeczny (ocena orientacyjna), przystosowanie szkolne oraz kwalifikacja do grupy na zajęciach wychowania fizycznego i sportu szkolnego oraz ewentualnego problemu zdrowotnego. Przeprowadzane jest poradnictwo w zakresie prozdrowotnego stylu życia.

- Ostatnia klasa szkoły ponadpodstawowej do ukończenia 19. roku życia - profilaktyczne badanie lekarskie (bilans zdrowia) obejmuje badanie podmiotowe składające się z wywiadu od ucznia, z uwzględnieniem czynników ryzyka dla zdrowia oraz zachowań zdrowotnych, analizę informacji zawartej w karcie badania profilaktycznego od pielęg-niarki lub higienistki szkolnej, ze szczególnym uwzględnieniem wyników testów przesiewowych, oraz od wychowawcy klasy, a także analizę innej dostępnej indywidualnej dokumentacji medycznej. Badanie przedmiotowe uwzględnia ocenę rozwoju fizycznego, psychospołecznego, układu moczowo-płciowego i dojrzałości płciowej, układu ruchu, tarczycy, jamy ustnej, skóry. Obejmuje także wykrywanie zaburzeń ostrości wzroku, pomiar ciśnienia tętniczego krwi oraz badania specjalistyczne lekarskie i diagnostyczne w razie potrzeby. W podsumowaniu wyników badania określa się ewentualny problem zdrowotny oraz sugestie i rady dotyczące dalszego kształcenia i wyboru zawodu, przyszłego rodzicielstwa, prozdrowotnego stylu życia, w tym aktywności fizycznej.

Świadczenia medycznej diagnostyki laboratoryjnej lub diagnostyki obrazowej i nieobrazowej, związane z realizacją świadczeń lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, reguluje Rozporządzenie Ministra Zdrowia zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2020 r. poz. 1255).

Zakres badań obejmuje badania hematologiczne, biochemiczne i immunochemiczne, układu krzepnięcia, moczu, mikrobiologiczne, elektrokardiograficzne (EKG) w spoczynku, diagnostykę ultrasonograficzną, spirometrię, zdjęcia radiologiczne. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej może wystawiać skierowanie na badania endoskopowe: gastroskopię, kolonoskopię.

Świadczenia gwarantowane pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej:

- wizyta realizowana w domu świadczeniobiorcy, w przypadkach uzasadnionych medycznie,

- wizyta realizowana w warunkach ambulatoryjnych,

- wizyta patronażowa (tab. 1.1),

- testy przesiewowe mające na celu monitorowanie rozwoju dziecka oraz wykrywanie odchyleń od normy rozwojowej (tab. 1.1),

- świadczenia w ramach profilaktyki gruźlicy (patrz rozdz. 27.3).

Tabela 1.1. Warunki realizacji wizyt patronażowych oraz testów przesiewowych wykonywanych przez pielęgniarkę

Wiek

Wizyta patronażowa i testy przesiewowe*

0-6. miesiąc życia (w terminach odpowiadających szczepieniom ochronnym)

1) wykrywanie zaburzeń rozwoju fizycznego - pomiary: masy i długości ciała, obwodu głowy i klatki piersiowej,

2) podstawowa ocena rozwoju psychomotorycznego,

3) orientacyjne badanie wzroku

3.-4. miesiąc życia

Cel wizyty patronażowej pielęgniarki POZ:

1) przeprowadzenie instruktażu w zakresie pielęgnacji niemowlęcia, w tym karmienia piersią, pielęgnacji jamy ustnej,

2) w razie stwierdzenia nieprawidłowości - rozpoznanie problemów zdrowotnych i społecznych rodziny

9. miesiąc życia

1) wykrywanie zaburzeń rozwoju fizycznego - pomiary: masy i długości ciała, obwodu głowy i klatki piersiowej,

2) orientacyjna ocena rozwoju psychomotorycznego,

3) orientacyjne badanie wzroku i słuchu,

4) wizyta patronażowa pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej w przypadku, gdy w czasie poprzedniej wizyty stwierdzono zaburzenia stanu zdrowia dziecka

12. miesiąc życia

1) wykrywanie zaburzeń rozwoju fizycznego - pomiary: masy i długości ciała, obwodu głowy i klatki piersiowej, w tym określenie współczynnika masy ciała (Body Mass Index, BMI),

2) orientacyjna ocena rozwoju psychomotorycznego,

3) orientacyjne badanie wzroku i słuchu,

4) pomiar ciśnienia tętniczego krwi

2. rok życia

1) wykrywanie zaburzeń rozwoju fizycznego - pomiary: masy i długości ciała, w tym określenie współczynnika masy ciała (BMI),

2) orientacyjna ocena rozwoju psychomotorycznego,

3) orientacyjne badanie słuchu,

4) test Hirschberga w kierunku wykrywania zeza,

5) pomiar ciśnienia tętniczego krwi

4. rok życia

1) wykrywanie zaburzeń rozwoju fizycznego - pomiary wzrostu i masy ciała, w tym określenie współczynnika masy ciała (BMI),

2) orientacyjna ocena rozwoju psychomotorycznego,

3) orientacyjne wykrywanie zaburzeń ostrości wzroku i uszkodzeń słuchu,

4) orientacyjne wykrywanie zaburzeń statyki ciała,

5) pomiar ciśnienia tętniczego krwi

5. rok życia

1) wykrywanie zaburzeń rozwoju fizycznego - pomiary wzrostu i masy ciała, w tym określenie współczynnika masy ciała (BMI),

2) orientacyjna ocena rozwoju psychomotorycznego,

3) orientacyjne wykrywanie zaburzeń ostrości wzroku i uszkodzeń słuchu,

4) orientacyjne wykrywanie zaburzeń statyki ciała,

5) orientacyjne wykrywanie wad wymowy,

6) pomiar ciśnienia tętniczego krwi

*Badania wykonywane w obecności opiekunów prawnych lub faktycznych.

Źródło: wg [2].

Świadczenia są realizowane na podstawie zlecenia lekarskiego lub skierowania oraz udzielane zgodnie z terminami określonymi w treści zlecenia lub skierowania.

Świadczenia gwarantowane położnej podstawowej opieki zdrowotnej:

- wizyta realizowana w warunkach ambulatoryjnych,

- wizyta realizowana w domu świadczeniobiorcy w przypadkach uzasadnionych medycznie,

- wizyta patronażowa (tab. 1.2),

- wizyta profilaktyczna.

Tabela 1.2. Warunki realizacji wizyt patronażowych wykonywanych przez położną

Wiek

Wizyty patronażowe*

0-4. doba życia**

1) w przypadku porodu fizjologicznego prowadzonego samodzielnie przez położną - badanie przedmiotowe dziecka, z uwzględnieniem oceny stanu ogólnego bezpośrednio po urodzeniu według skali Apgar,

2) wprowadzenie postępowania umożliwiającego tworzenie więzi matki z dzieckiem i prawidłowe rozpoczęcie karmienia piersią,

3) wykonanie pomiarów masy i długości ciała, obwodu głowy i klatki piersiowej,

4) profilaktyka zakażeń przedniego odcinka oka

1.-6. tydzień życia

1. Co najmniej 4 wizyty patronażowe położnej mające na celu:

a) opiekę nad noworodkiem lub niemowlęciem, w tym:

- obserwację i ocenę rozwoju fizycznego w zakresie: adaptacji do środowiska zewnętrznego, stanu skóry i błon śluzowych, pępka, wydalin, wydzielin, rozwoju psychoruchowego, funkcjonowania narządów zmysłów,

- ocenę odruchów noworodka, sposobu oraz technik karmienia,

- wykrywanie objawów patologicznych,

- ocenę relacji rodziny z noworodkiem;

b) prowadzenie edukacji zdrowotnej i udzielanie porad w zakresie: pielęgnacji noworodka, karmienia piersią, szczepień ochronnych, badań profilaktycznych, opieki medycznej, socjalnej oraz w zakresie laktacji, kontroli płodności, samoopieki;

c) promowanie zachowań prozdrowotnych rodziców;

d) identyfikowanie czynników ryzyka w rodzinie;

e) formułowanie diagnozy i ustalanie hierarchii podejmowanych działań.

2. Po zakończeniu wizyt patronażowych położna przekazuje opiekę nad niemowlęciem pielęgniarce podstawowej opieki zdrowotnej

*Badania wykonywane w obecności opiekunów prawnych lub faktycznych w domu dziecka.

**Pierwsza wizyta patronażowa odbywa się nie później niż 48 godz. po opuszczeniu szpitala przez matkę i dziecko.

Źródło: wg [2].

Świadczenia nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej są realizowane od poniedziałku do piątku, w godz. od 18.00 do 8.00 dnia następnego oraz w soboty, niedziele i inne dni ustawowo wolne od pracy w godz. od 8.00 dnia danego do godz. 8.00 dnia następnego, w warunkach ambulatoryjnych lub w miejscu zamieszkania świadczeniobiorcy i obejmują:

- poradę lekarską udzielaną w warunkach ambulatoryjnych w bezpośrednim kontakcie ze świadczeniobiorcą lub telefonicznie,

- poradę lekarską udzielaną w miejscu zamieszkania lub pobytu świadczeniobiorcy w przypadkach uzasadnionych stanem zdrowia,

- świadczenia udzielane przez pielęgniarkę w warunkach ambulatoryjnych lub w miejscu zamieszkania świadczeniobiorcy, zlecone przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, wynikające z potrzeby zachowania ciągłości leczenia lub pielęgnacji,

- świadczenia udzielane przez pielęgniarkę doraźnie,

- w przypadku stanu nagłego odpowiednio lekarz lub pielęgniarka zapewniają opiekę świadczeniobiorcy w miejscu udzielania świadczenia do czasu przyjazdu zespołu ratownictwa medycznego.

1.7. PODSUMOWANIE

W systemie ochrony zdrowia w podstawowej opiece zdrowotnej mówimy o pracy zespołowej. Ważna jest komunikacja członków zespołu oraz przepływ informacji, które dają poczucie dobrze rozumianej i prawidłowo sprawowanej opieki nad pacjentem. Dobra komunikacja zespołowa to wizytówka podstawowej opieki zdrowotnej, przełożona na satysfakcję pacjenta i jakość opieki. Pielęgniarka POZ (dawniej środowiskowa) w systemie podstawowej opieki zdrowotnej to profesjonalista, który jest blisko rodziny w zdrowiu i chorobie, w samotności i niepełnosprawności. Od niemowlęcia do późnej starości z troską pochyla się nad problemami swoich pacjentów. Planuje i realizuje opiekę pielęgniarską nad pacjentem i jego rodziną w zakresie promocji zdrowia i profilaktyki chorób, świadczeń pielęgnacyjnych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych.

W podstawowej opiece zdrowotnej chory jest pacjentem praktycznie w ramach każdej dziedziny medycyny. Nie jest ważne, jaki opuścił oddział szpitala, ważne, że wraca do domu, gdzie ma możliwość kontynuowania opieki i pobierania świadczeń zdrowotnych.

PIŚMIENNICTWO

1. Narodowy Fundusz Zdrowia: Podstawowa opieka zdrowotna. Potencjał i jego wykorzystanie (zarys analizy). Warszawa, styczeń-luty 2016 r. file:///C:/Users/hhh/Downloads/poz_-_potencjal_i_jego_wykorzystanie.pdf (dostęp: 4.09.2020).

2. Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 15 lutego 2021 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2021 r. poz. 540).

3. Ustawa z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (tekst jedn.: Dz.U. z 2020 r. poz. 172).

4. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz.U. z 2020 r. poz. 1398).

5. Zarządzenie nr 177/2019/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 grudnia 2019 r. w sprawie warunków zawarcia i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej.

2. ZASADY FINANSOWANIA I ZAWIERANIA UMÓW NA ŚWIADCZENIA POZ W SYSTEMIE UBEZPIECZEŃ ZDROWOTNYCHBarbara Kaczmarska

2.1. WPROWADZENIE

Lata 90. XX w. przyniosły w Polsce potrzebę szeroko pojętej zmiany ustrojowej. Była ona kierowana do wszystkich sektorów życia społecznego i gospodarczego. Naturalnie podjęto merytoryczną debatę nad nowym kształtem oraz zasadami funkcjonowania i finasowania ochrony zdrowia. Przez kraj przetoczyła się dyskusja, której uczestnikami byli m.in. kompetentni i odpowiedzialni urzędnicy administracji publicznej oraz przedstawiciele wielu grup zawodowych w służbie zdrowia. Dodatkowo nastąpiła międzynarodowa wymiana doświadczeń na temat możliwości stworzenia optymalnego modelu, nie tylko podstawowej opieki zdrowotnej, lecz także wszystkich poziomów referencyjnych tego sektora.

Fundamentalna i podstawowa zmiana dotyczyła sposobu dystrybucji środków finansowych na realizacje świadczeń zdrowotnych. Na najwyższych szczeblach władzy podjęto decyzję o przejściu z finansowania świadczeń zdrowotnych budżetowo (podział i wielkość budżetu dzielona przez wojewódzkie wydziały zdrowia) na system ubezpieczeniowy (poprzez dystrybucję składki ubezpieczeniowej do instytucji płatnika).

W każdym województwie utworzono kasę chorych, która na podstawie oceny potrzeb zdrowotnych mieszkańców zabezpieczała środki finansowe na świadczenia udzielane przez właściwe terytorialnie zakłady opieki zdrowotnej. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz.U. z 2020 r. poz. 172, zwana dalej ustawą) wprowadziła czytelne zasady udzielania i finasowania świadczeń zdrowotnych na rynku świadczeń oraz określiła organizację struktur Funduszu wraz z kompetencjami i zadaniami jego przedstawicieli na wszystkich poziomach administracji państwowej. Wraz z szeroko rozumianym rozwojem rynku zdrowia ustawa była rozwijana i aktualizowana przez kolejne rządy wprowadzające zmiany systemowe w ochronie zdrowia.

W obecnym kształcie Ustawy, po raz pierwszy w rozdziale Va, znalazły się perspektywiczne prognozy dotyczące wysokości nakładów finansowych na ochronę zdrowia w latach 2018-2023. W 2020 r. na finasowanie ochrony zdrowia przeznaczono 5,03% produktu krajowego brutto. Dla płatnika stanowi to podstawę do planowania budżetu w podziale na różne poziomy referencyjne dla zawieranych umów o realizacje wszystkich świadczeń zdrowotnych. W rocznym planie finansowym Funduszu na 2020 r. na realizacje świadczeń w podstawowej opiece zdrowotnej przeznaczono łączną kwotę 12 473 553 tys. złotych, co stanowi 13,63% środków zarezerwowanych na finasowanie wszystkich świadczeń zdrowotnych.

Kwota stanowi zabezpieczenie finansowe świadczeniodawców podstawowej opieki zdrowotnej na rzecz świadczeniobiorców korzystających z podstawowej opieki zdrowotnej zgodnie z katalogiem świadczeń gwarantowanych określonym w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (tekst jedn.: Dz.U. z 2019 r. poz. 736).

Należą do nich:

- świadczenia lekarza podstawowej opieki zdrowotnej,

- świadczenia pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej,

- świadczenia położnej podstawowej opieki zdrowotnej,

- świadczenia pielęgniarki lub higienistki szkolnej udzielane w środowisku nauczania i wychowania,

- świadczenia nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej,

- transport sanitarny.

Szczegółowy wykaz świadczeń dla przedmiotu rodzaju świadczeń w POZ znajduje się w załącznikach do omawianego rozporządzenia.

Prezes Funduszu, stosując się do:

- art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 159 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych,

- Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej,

- Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Prezes Funduszu wydaje zarządzenie w sprawie warunków zawarcia i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z zakresie podstawowej opieki zdrowotnej (na rok 2020 jest to Zarządzenie Nr 177/2019/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków zawarcia i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, zwane dalej zarządzeniem). Zarządzenie oprócz wielu informacji organizacyjnych zawiera szczegółowe informacje dotyczące zasad finasowania świadczeń udzielonych przez realizatorów POZ.

W rozumieniu Ustawy podstawowa opieka zdrowotna jest integralną częścią systemu ochrony zdrowia przyjętego w Polsce. Stanowi miejsce pierwszego kontaktu świadczeniobiorcy z systemem ochrony zdrowia, w ramach którego jest zapewniony dostęp do profilaktycznych, diagnostycznych, leczniczych, pielęgnacyjnych oraz rehabilitacyjnych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z uwzględnieniem tzw. gotowości do udzielenia świadczenia.

Ze względu na zakres przedmiotowy oraz sposób zabezpieczania świadczeń przyjęto pozakonkursowe zawieranie umów, zgodnie z potencjałem świadczeniodawcy, na podstawie zaproszenia do składania wniosków o zawarcie umowy przez wojewódzkie oddziały Funduszu. Od początku realizacji nowego modelu systemu ochrony zdrowia zasadniczą, choć nie jedyną, formą finasowania świadczeń w POZ jest metoda kapitacyjna inaczej zwana per capita, czyli "na głowę". Dodatkowo niektóre świadczenia w POZ rozliczane są również w innej formie, dla której jednostką rozliczeniową jest porada, wizyta oraz ryczałt.

2.2. FINASOWANIE ŚWIADCZEŃ LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ

Do rozliczania świadczeń udzielanych w ramach gotowości lekarza do udzielania świadczeń gwarantowanych z zakresu POZ osobom, które dokonały wyboru lekarza poprzez złożenie odpowiedniej deklaracji wyboru, zastosowano zgodnie z wyżej wymienioną metodą, kapitacyjną stawkę roczną. Polega ona na określeniu kwoty jednostkowej rocznej stawki (stawki podstawowej), przeznaczonej na jednego świadczeniobiorcę (pacjenta) zadeklarowanego do lekarza, pielęgniarki, pielęgniarki szkolnej i położnej POZ, korygowanej odpowiednim współczynnikiem.

Wskaźniki korygujące stawkę podstawową znajdują zastosowanie w odniesieniu do grupy wiekowej świadczeniobiorców, miejsca ich pobytu lub stanu zdrowia i rodzaju udzielonego świadczenia.

Współczynniki korygujące odpowiednie do grupy wiekowej są następujące:

- wiek od 0 do 6. roku życia - współczynnik 2,7,

- wiek od 7. roku życia do 19. roku życia - współczynnik 1,2,

- wiek od 20. roku życia do 39. roku życia - współczynnik 1,0,

- wiek od 40. roku życia do 65. roku życia - współczynnik 1,34,

- wiek od 66. roku życia do 75. roku życia - współczynnik 2,7,

- wiek powyżej 75. roku życia - współczynnik 3,1.

Dodatkowo, odpowiednio do miejsca pobytu podopiecznego, tj. domu pomocy społecznej (DPS) lub placówki socjalizacyjnej, interwencyjnej lub resocjalizacyjnej - współczynnik korygujący wynosi 3,1. Natomiast dla pacjentów przewlekle chorych współczynnik korygujący wynosi 3,2. Wykaz jednostek chorobowych objętych finasowaniem według tego współczynnika znajduje się w załączniku nr 20 do zarządzenia.

Ponadto dla organizatorów zakładów czy praktyk udzielających świadczeń POZ na podstawie umowy zawartej z Funduszem ważnym elementem mającym wpływ na jakość i efektywność świadczeń jest wyodrębnienie z całej puli świadczeń gwarantowanych dla POZ tzw. świadczeń w profilaktyce niektórych, statystycznie najczęściej występujących, chorób cywilizacyjnych. Należą do nich m.in. choroby układu krążenia. Świadczenia te rozliczane są przez Fundusz w jednostkowym systemie porad. Zatem świadczeniodawcom powinno zależeć na jak najszybszym dotarciu do ubezpieczonego, przebadaniu go, diagnozowaniu w celu wykluczenia lub potwierdzenia występowania zagrożeń i podjęciu działań profilaktycznych lub też naprawczych oraz uzyskaniu dodatkowych środków finansowych od płatnika.

Obok profilaktyki w finasowaniu świadczeń w POZ równie istotne jest zabezpieczenie finasowania świadczeń dla tzw. świadczeniobiorców migrujących. Tu w rozliczeniach także zastosowano system jednostkowego rozliczania świadczeń według udzielonych porad, co zwiększa dostępność do świadczeń w sytuacji nagłej zmiany stanu zdrowia. W budżecie Funduszu zapewniona jest, na podstawie statystycznych danych historycznych, kwota na udzielenie porady w przypadku takiej sytuacji.

Przyjęto normę dla świadczeń lekarskich, która przewiduje na jednego lekarza 2500 zadeklarowanych świadczeniobiorców.

Jednocześnie należy podkreślić, że zgodnie z rozwijającym się trendem dążenia do dbałości o jakość udzielanych świadczeń zdrowotnych w 2020 r., Fundusz przyjął kwartalny algorytm wzrostu rocznej stawki kapitacyjnej dla świadczeń lekarza POZ w przypadku uzyskania certyfikatu akredytacyjnego.

2.3. FINASOWANIE ŚWIADCZEŃ PIELĘGNIARKI PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ

W Rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej znajduje się katalog świadczeń pielęgniarskich, które powinien uzyskać ubezpieczony na podstawie złożonej deklaracji wyboru. Przyjęta norma dla świadczeń pielęgniarskich wynosi 2500 zadeklarowanych świadczeniobiorców.

Finansowanie świadczeń pielęgniarskich w POZ odbywa się (analogicznie do świadczeń lekarskich) przez zastosowanie metody kapitacyjnej, w której następuje ustalenie kwoty jednostkowej rocznej stawki (stawki podstawowej), korygowanej odpowiednim współczynnikiem.

Wskaźniki korygujące stawkę podstawową dla pielęgniarek znajdują zastosowanie w odniesieniu do grupy wiekowej świadczeniobiorców czy miejsca ich pobytu i są następujące:

- wiek od 0 do 6. roku życia - współczynnik 2,0,

- wiek od 7. roku życia do 65. roku życia - współczynnik 1,0,

- wiek powyżej 65. roku życia - współczynnik 2,0,

- odpowiednie do miejsca pobytu podopiecznego, tj. domu pomocy społecznej (DPS) lub placówki socjalizacyjnej, interwencyjnej lub resocjalizacyjnej - współczynnik 3,5.

Osobno rozliczane są świadczenia udzielane w przypadku prowadzonej przez pielęgniarkę profilaktyki gruźlicy.

Dodatkowo dla świadczeń udzielonych przez pielęgniarkę osobom spoza listy, obcokrajowcom oraz w nagłych zachorowaniach osobom uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji (posiadającym tzw. karty EKUZ) Fundusz wyodrębnił stawkę kapitacyjną nazwaną w katalogu wartości stawek wizytą.

Na potrzeby uzupełnienia aktualnego stanu zmian w finansowaniu świadczeń pielęgniarskich należy dodać, że trwają prace nad rozszerzeniem katalogu wartości stawek kapitacyjnych, porad i ryczałtów o świadczenie wykonywane w formie porady pielęgniarskiej.

2.4. FINASOWANIE ŚWIADCZEŃ POŁOŻNEJ PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ

W Rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej znajduje się katalog świadczeń położnej obejmujący kobiety w różnych fazach ich życia. Przyjęta norma dla świadczeń położnych wynosi 6600 zadeklarowanych świadczeniobiorców.

Zgodnie z założeniami zasad przyjętych dla POZ świadczenia wykonywane przez położną finansowane są stawką kapitacyjną. Jednak w tym przypadku stawka kapitacyjna nie jest korygowana wskaźnikami w zależności od podziału na grupy wiekowe.

Cechą charakterystyczną dla świadczeń położnej jest harmonogram wizyt patronażowych wyznaczanych przez standard opieki nad kobietą w różnych stanach zdrowia, w przebiegu ciąży i połogu, profilaktyce nowotworów szyjki macicy oraz podczas wykonywania badań za pomocą Holtera RR. W katalogu wizyt położnej znajdują się też świadczenia udzielane osobom spoza listy, obcokrajowcom, w nagłych zachorowaniach osobom uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji.

2.5. FINASOWANIE ŚWIADCZEŃ PIELĘGNIARKI SZKOLNEJ

W Rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej znajduje się katalog świadczeń pielęgniarki szkolnej obejmujące dzieci i młodzież w wieku szkolnym i przedszkolnym. Wymienione rozporządzenie Ministra Zdrowia określa również liczbę uczniów przypadającą na jedną pielęgniarkę szkolną w zależności od typu szkół funkcjonujących w polskim systemie edukacji.

Zgodnie z założeniami zasad przyjętych dla POZ świadczenia wykonywane przez pielęgniarkę szkolną są finansowane stawką kapitacyjną z zastosowaniem współczynników korygujących przypisanych do różnych typów szkół, w zależności do której uczęszcza uczeń i jego charakterystyki zdrowotnej.

Wyróżniamy następujący katalog współczynników korygujących stawkę kapitacyjną pielęgniarki szkolnej:

1) typ szkoły I - szkoła podstawowa, szkoła, która w przeszłości była gimnazjum, liceum, liceum profilowane (bez nauki w warsztatach w szkole), szkoła artystyczna na prawach szkoły, która w przeszłości była gimnazjum lub liceum, szkoła policealna z okresem kształcenia nie dłuższym niż 2,5 roku:

a) uczeń klasy ogólnej w szkole typu I (typ ucznia I.1) - współczynnik 1,0,

b) uczeń klasy integracyjnej i sportowej w szkole typu I (typ ucznia I.2) - współczynnik 1,7,

c) uczeń z niepełnosprawnością typu A w klasie ogólnej szkoły typu I albo oddziale (klasie) specjalnej w takiej szkole (typ ucznia I.3A) - współczynnik 5,0,

d) uczeń z niepełnosprawnością typu B w klasie ogólnej szkoły typu I albo oddziale (klasie) specjalnym w takiej szkole (typ ucznia I.3B) - współczynnik 9,4,

e) uczeń z niepełnosprawnością typu C w klasie ogólnej szkoły typu I albo oddziale (klasie) specjalnym w takiej szkole (typ ucznia I.3C) - współczynnik 25,0;

2) typ szkoły II (szkoła prowadząca naukę zawodu z warsztatami w szkole, szkoła sportowa) - uczeń szkoły typu II (typ ucznia II) - współczynnik 1,7;

3) typ szkoły III (szkoła specjalna dla dzieci i młodzieży):

a) uczeń z niepełnosprawnością typu A w szkole typu III (typ ucznia IIIA) - współczynnik 5,0,

b) uczeń z niepełnosprawnością typu B w szkole typu III (typ ucznia IIIB) - współczynnik 9,4,

c) uczeń z niepełnosprawnością typu C w szkole typu III (typ ucznia IIIC) - współczynnik 25,0.

Stawką kapitacyjną finansowane są także świadczenia wykonywane w ramach grupowej profilaktyki grupowej.

Podsumowując ogólne zasady finansowania i zawierania umów na świadczenia POZ w systemie ubezpieczeń zdrowotnych, należy odnieść się do zasad wymiany z Funduszem danych sprawozdawczych, na podstawie których wystawiane są faktury i następuje rozliczenie finansowe pomiędzy stronami, które zawarły umowę w systemie powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.

Prezes Funduszu każdorazowo ogłasza, w materiałach na stronie internetowej NFZ, zarządzenia w sprawie warunków zawarcia i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej.

Należy podkreślić, że sposób wydatkowania publicznych środków finansowych zawsze podlega kontroli przez organy państwa i w tym zakresie również realizacja świadczeń będzie dotyczyła kontroli przeprowadzanej przez Fundusz w poszczególnych obszarach, tj.:

- liczby podopiecznych (listy osób na podstawie złożonych aktualnych deklaracji),

- jakości (posiadanie certyfikatu akredytacyjnego),

- warunków lokalowych,

- kwalifikacji pracowników,

- harmonogramu pracy,

- rodzaju udzielonego świadczenia (wizyty, porady),

- efektów zdrowotnych,

- prowadzonej dokumentacji medycznej.

Jednocześnie, po długim procesie legislacyjnym, 27 października 2017 r. weszła w życie ustawa o podstawowej opiece zdrowotnej wypracowana przez środowisko lekarzy rodzinnych, samorządy zawodowych lekarzy i pielęgniarek oraz Ministra Zdrowia.

Jej treści wychodzą naprzeciw trendom przyjętym przez Światową Organizację Zdrowia w sprawie opieki koordynowanej i są komplementarne w stosunku do Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz.U. z 2020 r. poz. 1398) oraz do świadczeń gwarantowanych określonych przez Ministra Zdrowia. W jej założeniach znalazły się zmiany systemowe udzielania świadczeń wraz z horyzontem czasowym jej pełnej realizacji, tj. z dniem 1 stycznia 2025 r. Ustawa przynosi nowatorskie spojrzenie na cele POZ, organizację i nowy sposób finansowania tego sektora świadczeń, a także wprowadza znacząco zmienione podejście do jakości udzielanych świadczeń.

Do podstawowych celów POZ wpisano nowe zadanie, jakim jest koordynacja opieki zdrowotnej nad świadczeniobiorcą w systemie ochrony zdrowia. W myśl art. 4 ustawy, szczegółowo wyjaśniającego pojęcie koordynacji, jest to zintegrowanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej obejmujących wszystkie etapy i elementy procesu ich realizacji. Artykuł 14 ustawy określa zakres świadczeń, jaki w ramach koordynacji świadczeniodawca ma zapewnić z dniem wejścia w życie ustawy.

Należą do nich:

- profilaktyczna opieka zdrowotna dostosowana do wieku i płci świadczeniobiorcy oraz zidentyfikowanych problemów zdrowotnych świadczeniobiorcy i populacji objętej opieką,

- badania diagnostyczne i konsultacje specjalistyczne zgodnie z indywidualnym planem diagnostyki, leczenia i opieki.

Na mocy ustawy o POZ świadczeniodawcy są zatem zobowiązani do tworzenia indywidualnych planów diagnostyki, leczenia i opieki.

W związku z zachodzącymi zmianami oraz wytyczonymi kierunkami i trendami Fundusz, przygotowując warunki realizacji świadczeń w POZ, zaktualizował je Zarządzeniem Nr 122/2017/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszy Zdrowia z dnia 15 grudnia 2017 r. w sprawie warunków zawarcia i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, w którym zawarto regulacje wynikające z ustawy o POZ. Zobowiązał świadczeniodawców do realizacji zadań (określonych w przepisach, o których mowa w art. 13 ust. 4 ustawy o POZ) z zakresu zadań lekarza POZ, pielęgniarki POZ i położnej POZ tworzących "Zespół POZ", uwzględniając konieczność zapewnienia ciągłości i kompleksowości udzielanych świadczeń oraz bezpieczeństwo zdrowotne świadczeniobiorcy. Tym samym realizacja świadczeń w sposób ciągły, kompleksowy i efektywny staje się obszarem podlegającym monitorowaniu zarówno przez świadczeniodawców, jak i świadczeniobiorców.

Obowiązek monitorowania jakości udzielonych świadczeń przez realizatora i płatnika będzie dotyczył:

- dostępności,

- kompleksowości,

- ciągłości,

- zarządzania i organizacji udzielania świadczeń,

- uzyskania efektu zdrowotnego.

Należy zwrócić szczególną uwagę na zapisany w ustawie nowatorski sposób podziału globalnego budżetu przeznaczonego na podstawową opiekę zdrowotną, w którym oprócz stawki kapitacyjnej zostaną docelowo wyodrębnione środki finansowe dla: budżetu powierzonego, opłaty zadaniowej oraz dodatku motywacyjnego:

1. Budżet powierzony będzie przeznaczony na koordynację opieki nad świadczeniobiorcą z uwzględnieniem innych zakresów świadczeń.

2. Opłata zadaniowa będzie finansowała świadczenia z zakresu profilaktyki.

3. Dodatek motywacyjny (najbardziej innowacyjny) będzie wypłacany świadczeniodawcom za osiągnięcie oczekiwanego efektu zdrowotnego oraz za monitorowanie jakości opieki.

Zgodnie z przyjętymi i wyżej opisanymi regulacjami prawnymi, począwszy od grudnia 2017 r., w podstawowej opiece zachodzą, według harmonogramu wyznaczonego przez ustawę o POZ, zmiany z obszarach kompetencji, zadań, organizacji oraz finansowania tego istotnego sektora świadczeń.

PIŚMIENNICTWO

1. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (tekst jedn.: Dz.U. z 2019 r. poz. 736).

2. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (tekst jedn.: Dz.U. z 2020 r. poz. 320).

3. Ustawa z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (tekst jedn.: Dz.U. z 2020 r. poz. 172).

4. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz.U. z 2020 r. poz. 1398).

5. Zarządzenie Nr 122/2017/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszy Zdrowia z dnia 15 grudnia 2017 r. w sprawie warunków zawarcia i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej.

6. Zarządzenie Nr 177/2019/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków zawarcia i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej.

3. PORADA PIELĘGNIARSKABeata Ostrzycka, Mariola Pietrzak

3.1. WPROWADZENIE

System ochrony zdrowia w Polsce przechodzi od wielu lat ciągłe transformacje. Wraz ze starzejącym się demograficznie polskim społeczeństwem pojawiają się nowe oczekiwania co do roli pielęgniarki rodzinnej w podstawowej opiece zdrowotnej. Pacjenci szczególnie są zainteresowani świadczeniami pielęgniarskimi realizowanymi w miejscu zamieszkania. Obecnie opieka pielęgniarska świadczona w podstawowej opiece zdrowotnej nie pokrywa zapotrzebowania pacjentów na realizację świadczeń zdrowotnych przez pielęgniarki POZ w środowisku zamieszkania. Od lat w Polsce przybywa osób w wieku 65+, co wiąże się z ogromną potrzebą zwiększenia opieki pielęgniarskiej w domu chorego.

Podstawowa opieka zdrowotna w systemie ochrony zdrowia już dziś musi odpowiedzieć na rosnące zapotrzebowanie na świadczenia pielęgniarskie, szczególnie w stosunku do osób starszych i niesamodzielnych. Pielęgniarki oczekują poszerzenia ich kompetencji, które zabezpieczą i spełnią oczekiwania społeczne. Ta długo oczekiwana potrzeba znalazła wreszcie zrozumienie u decydentów. Pielęgniarka POZ ma zatem możliwość ordynowania leków, wyrobów medycznych oraz ich kontynuacji, leczenia ran i wystawiania skierowań na badania laboratoryjne. Ponadto w ramach realizacji nowej kompleksowej opieki nad pacjentem w środowisku domowym w ramach świadczeń opieki zdrowotnej wyodrębniono nowe świadczenie - samodzielną poradę pielęgniarki POZ.

Porada pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej realizowana jest przez:

- pielęgniarkę POZ zgodnie z art. 7 Ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (tekst jedn.: Dz.U. z 2020 r. poz. 172),

- pielęgniarkę POZ posiadającą uprawnienia do ordynowania i kontynuowania leków i wyrobów medycznych zgodnie z art. 15a Ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (tekst jedn.: Dz.U. z 2020 r. poz. 562),

- pielęgniarkę POZ posiadającą uprawnienia do samodzielnego doboru sposobów leczenia ran w ramach świadczeń leczniczych udzielanych bez zlecenia lekarskiego.

W zakres świadczeń realizowanych w ramach porady pielęgniarskiej wchodzą:

- profilaktyka chorób i promocja zdrowia,

- dobór sposobów leczenia ran w ramach świadczeń leczniczych udzielanych przez pielęgniarkę samodzielnie, bez zlecenia lekarskiego,

- ordynowanie leków zawierających substancje czynne, w tym wystawianie na nie recepty, z wyłączeniem leków zawierających substancje bardzo silnie działające, środki odurzające i substancje psychotropowe, oraz środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego,

- wystawianie recept na leki zlecone przez lekarza w ramach kontynuacji leczenia, z wyłączeniem leków zawierających substancje bardzo silnie działające, środki odurzające i substancje psychotropowe, oraz środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego,

- ordynowanie wyrobów medycznych, w tym wystawianie na nie zlecenia albo recepty,

- wystawianie skierowania na wykonanie badań diagnostycznych, w tym medycznej diagnostyki laboratoryjnej, z wyjątkiem badań wymagających metod diagnostycznych i leczniczych stwarzających podwyższone ryzyko dla świadczeniobiorcy.

Profilaktyka chorób i promocja zdrowia w ramach świadczeń zapobiegawczych udzielanych przez pielęgniarkę obejmuje:

- przeprowadzenie wywiadu w celu zdefiniowania problemów zdrowotnych oraz ocenę stopnia przygotowania świadczeniobiorcy do samokontroli i samoopieki,

- wykonanie podstawowych pomiarów życiowych i ich ocenę,

- wykonanie badania fizykalnego,

- ustalenie indywidualnych celów terapeutycznych,

- opracowanie planu edukacji zdrowotnej,

- przekazanie informacji zgodnie z celami terapeutycznymi, w tym edukację dotyczącą przyjmowania leków i suplementów diety,

- naukę technik samodzielnej obserwacji,

- ocenę postępów i ustalenie planu reedukacji (przy kolejnych wizytach),

- udzielanie informacji o zaleceniach pielęgniarskich.

Dobór sposobów leczenia ran w ramach świadczeń leczniczych udzielanych przez pielęgniarkę samodzielnie bez zlecenia lekarskiego obejmuje:

- przeprowadzenie wywiadu,

- wykonanie podstawowych pomiarów życiowych i ich ocenę,

- wykonanie badania fizykalnego,

- przekazanie informacji o możliwości doboru sposobów leczenia ran,

- opatrzenie ran,

- udzielanie informacji o zaleceniach pielęgniarskich, w tym kierowanie do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.

Ordynowanie leków, w tym wystawianie na nie recepty z wyłączeniem leków zawierających substancje bardzo silnie działające, środki odurzające i substancje psychotropowe, oraz środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, obejmuje:

- przeprowadzenie badania przedmiotowego i podmiotowego,

- ordynowanie leków zawierających substancje czynne i wystawienie recepty lub poinformowanie o konieczności zgłoszenia się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej celem dalszej oceny stanu zdrowia,

- udzielanie informacji o zaleceniach pielęgniarskich.

Wystawianie recept na leki zlecone przez lekarza w ramach kontynuacji leczenia, z wyłączeniem leków zawierających substancje bardzo silnie działające, środki odurzające i substancje psychotropowe, oraz środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, obejmuje:

- przeprowadzenie wywiadu,

- wystawienie recepty na leki zlecone przez lekarza w ramach kontynuacji leczenia lub poinformowanie o konieczności zgłoszenia się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej celem dalszej oceny stanu zdrowia,

- udzielanie informacji o zaleceniach pielęgniarskich.

Ordynowanie wyrobów medycznych obejmuje:

- przeprowadzenie badania przedmiotowego i podmiotowego,

- ordynowanie wyrobów medycznych, w tym wystawienia na nie zlecenia albo recepty lub poinformowanie o konieczności zgłoszenia się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej celem dalszej oceny stanu zdrowia,

- udzielanie informacji o zaleceniach pielęgniarskich.

Wystawienie skierowania na wykonanie badań diagnostycznych obejmuje wykonanie następujących czynności:

- przeprowadzenie badania przedmiotowego i podmiotowego,

- wystawienie skierowania na wykonanie badań diagnostycznych, w tym medycznej diagnostyki laboratoryjnej lub poinformowanie o konieczności zgłoszenia się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej celem dalszej oceny stanu zdrowia,

- udzielanie informacji o zaleceniach pielęgniarskich.

Miejscem udzielania świadczeń jest gabinet pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej lub miejsce pobytu świadczeniobiorcy (dom chorego lub placówka DPS - dom pomocy społecznej). Porada pielęgniarki POZ jest realizowana w warunkach ambulatoryjnych w bezpośrednim kontakcie ze świadczeniobiorcą lub może być realizowana na odległość w formie teleporady przy użyciu systemów teleinformatycznych lub systemów łączności. Może być realizowana w przypadku ograniczonej możliwości kontaktu bezpośredniego z pacjentem (np. w okresie ogłoszonej epidemii) w celu kontroli zaleceń pielęgniarskich, prowadzenia edukacji zdrowotnej, weryfikacji parametrów, wystawiania e-recepty, e-wniosku, e-skierowania czy też zwrotnej informacji po konsultacji z lekarzem. Jest wygodną formą udzielania świadczeń zdrowotnych, jednak nie może być nadużywana i musi być zawsze poprzedzona wywiadem, a niepokojące objawy, które pacjent lub rodzina/opiekun zgłasza podczas teleporady, muszą natychmiast spotkać się z reakcją pielęgniarki. Wszystkie uzyskane informacje od pacjenta lub jego rodziny w trakcie teleporady muszą być odnotowane w dokumentacji medycznej.

Do objawów niepokojących zgłaszanych przez pacjenta lub jego rodzinę/opiekuna, które powinny wzbudzić czujność pielęgniarki w trakcie realizacji teleporady, należą:

- zaostrzenie POChP,

- bóle w klatce piersiowej,

- nagłe wzrosty lub spadki ciśnienia tętniczego u pacjentów przewlekle chorych, którzy mają włączone stałe leczenie farmakologiczne,

- wysoka gorączka po wyżej 39°C,

- duszność,

- bóle brzucha,

- bóle podbrzusza,

- nieokreślone wymioty,

- biegunka trwająca od kilku dni,

- arytmia (rozpoznana z wywiadu),

- obrzęk i ból kończyn dolnych z miejscowym zaczerwieniem i ciepłotą,

- krwioplucie,

- drętwienie połowicze ciała z zawrotami głowy,

- wystąpienie objawów nietolerancji leków,

- znaczny spadek masy ciała niewiadomego pochodzenia w okresie ostatnich kilku tygodni połączony z brakiem apetytu,

- silny ból oka z bólem głowy,

- bóle głowy z zaburzeniami widzenia,

- zawroty głowy i brak możliwości utrzymania równowagi,

- wzrost lub spadek glikemii u pacjenta z cukrzycą w celu kontroli parametrów,

- zatrzymanie moczu w pęcherzu moczowym/brak mikcji, ból brzucha, podwyższona temperatura ciała,

- niedrożność cewnika,

- zaczerwienienie wokół rany przewlekłej będącej w trakcie leczenia, ból, obrzęk lub jego nasilenie, niekontrolowany wysięk z rany z nieprzyjemną wonią,

- zgłaszane przez rodziców problemy z karmieniem niemowląt wraz z nieprzybieraniem masy ciała,

- wszystkie zgłaszane przez rodziców/opiekunów problemy wieku niemowlęcego.

3.2. REALIZACJA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH PRZEZ PIELĘGNIARKI POZ W CZASIE EPIDEMII SARS-CoV-2

Realizacja świadczeń zdrowotnych przez pielęgniarki w podstawowej opiece zdrowotnej w okresie rozprzestrzeniania się wirusa SARS-CoV-2 i utrzymującego się ryzyka zachorowania na COVID-19 wymaga stworzenia warunków bezpieczeństwa epidemiologicznego i zachowania reżimu sanitarnego.

WIZYTA DOMOWA

Realizacja wizyt domowych pozostających w kompetencji pielęgniarki POZ powinna być poprzedzona wcześniejszym wywiadem telefonicznym przeprowadzonym z pacjentem lub jego rodziną. Pacjent stabilny powinien być poinformowany o możliwości konsultacji z pielęgniarką rodzinną metodą teleporady z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych lub innych systemów łączności. W przypadku wystawiania recept na leki lub zleceń na wyroby medyczne pacjent powinien być poinformowany, że kod do e-recepty oraz wyrobów medycznych może otrzymać telefonicznie, poprzez SMS lub pocztą elektroniczną. Przed wizytą domową należy sprawdzić w systemie e-WUŚ, czy pacjent jest obecnie w okresie kwarantanny. Pozwoli to pielęgniarce podjąć środki ostrożności podczas wizyty domowej w celu zminimalizowania ryzyka transmisji infekcji COVID-19 oraz dokładne, wcześniejsze zaplanowanie działań podczas wizyty domowej.

Zakres wywiadu telefonicznego przed realizacją wizyty domowej obejmuje:

- kontakt pacjenta z osobą, u której potwierdzono zakażenie koronawirusem SARS-CoV-2 w ostatnich 14 dniach,

- kontakt pacjenta z osobą, która została poddana kwarantannie lub zalecono jej izolację domową w ciągu ostatnich 14 dni,

- występowanie u pacjenta lub jego domowników objawów, takich jak: kaszel, gorączka, duszność, utrata węchu lub smaku o nagłym początku.

Zalecany zestaw środków ochrony indywidualnej dla personelu opiekującego się osobą chorą lub podejrzaną o zakażenie wirusem SARS-CoV-2:

- 3 czerwone plastikowe worki, które należy ponumerować 1., 2., 3.,

- 1 worek plastikowy w innym kolorze,

- 2 pary rękawiczek,

- maska twarzowa z filtrem HEPA, ewentualnie chirurgiczna,

- fartuch flizelinowy albo ochronny nieprzesiąkliwy (jeżeli wizyta jest przeznaczona na wykonanie opatrunków, iniekcji, innych zabiegów z przerwaniem ciągłości tkanek),

- gogle lub przyłbica,

- preparat do dezynfekcji rąk na bazie alkoholu.

Organizacja wizyty domowej:

- telefoniczne umówienie wizyty domowej,

- zebranie wywiadu epidemiologicznego,

- poinformowanie pacjenta lub jego rodziny o konieczności wywietrzenia pokoju, w którym przebywa chory bezpośrednio przed wizytą,

- przekazanie informacji, aby w pokoju pacjenta podczas wizyty przebywał tylko pacjent, bez rodziny, chyba że obecność opiekuna jest niezbędna,

- poinformowanie pacjenta o założeniu maski jednorazowej w trakcie wizyty pielęgniarskiej, a w sytuacji jej braku zaopatrzenie pacjenta w dodatkową maseczkę; jeżeli z wywiadu wynika, że opiekun chorego będzie obecny w trakcie wizyty, poinformowanie go o konieczności założenia maseczki ochronnej,

- poinformowanie podczas telefonicznego umawiania wizyty, aby ciąg komunikacyjny do miejsca, w którym przebywa chory, był drożny, drzwi do pokoju chorego otwarte, klamki i powierzchnie dotykowe powinny być zdezynfekowane,

- założenie środków ochrony indywidualnej zaraz po wejściu do domu chorego.

Algorytm zakładania środków ochrony indywidualnej:

- włożenie wierzchniego ubrania do worka foliowego innego koloru niż czerwony,

- należy pamiętać o zasadzie "nic poniżej łokcia", co oznacza, że nie można mieć na ręku zegarka, pierścionków, innych ozdób na nadgarstkach,

- przed założeniem środków ochrony indywidualnej należy zdezynfekować ręce i nadgarstki roztworem na bazie alkoholu zgodnie z instrukcją producenta,

- założenie pierwszych rękawic (wewnętrznych),

- założenie fartucha ochronnego: mankiety powinny zachodzić na pierwsze rękawice,

- założenie maski ochronnej z filtrem HEPA lub maski chirurgicznej (w przypadku braku maski HEPA),

- założenie okularów ochronnych (gogli) lub przyłbicy,

- założenie rękawic zewnętrznych (drugich).

Wszystkie zalecenia po wizycie powinny być omówione z pacjentem lub rodziną w trakcie teleporady.

Jeżeli zachodzi konieczność, zalecenia powinny być wydane dodatkowo w formie wiadomości tekstowej SMS lub wiadomości e-mail. Należy pamiętać o prowadzeniu dokumentacji medycznej.

Algorytm zdejmowania środków ochrony osobistej:

- zdjęcie zewnętrznych rękawic wraz z fartuchem ochronnym i umieszczenie ich natychmiast w 1. czerwonym worku,

- zdjęcie gogli lub przyłbicy i natychmiastowe umieszczenie ich w 2. czerwonym worku (po powrocie z wizyty należy je umyć i zdezynfekować),

- zdezynfekowanie rękawic wewnętrznych,

- zdjęcie maski ochronnej twarzowej i umieszczenie jej w 1. czerwonym worku,

- zdjęcie wewnętrznych rękawic i umieszczenie ich w 1. czerwonym worku,

- worek należy zwinąć i włożyć do 3. czerwonego worka oraz szczelnie zamknąć, tak aby w trakcie jazdy samochodem brudne akcesoria nie miały możliwości przemieszczania się,

- zdezynfekowanie dłoni i nadgarstków preparatem na bazie alkoholu,

- należy pamiętać o dezynfekcji sprzętu, który został użyty podczas udzielania świadczenia.

3.3. REALIZACJA ŚWIADCZEŃ PIELĘGNIARSKICH W GABINECIE PIELĘGNIARKI POZ

Wizyty realizowane w gabinecie praktyki pielęgniarki POZ powinny być ograniczane głównie do wizyt pacjentów ze skierowaniem na zabiegi pozostające w kompetencji pielęgniarki POZ. Realizacja zabiegów pozostających w kompetencji pielęgniarki POZ powinna odbywać się zgodnie z ustalonym i podanym do wiadomości pacjentów harmonogramem. W gabinecie pielęgniarki POZ jednoczasowo może przebywać jeden pacjent. Każdy pacjent wymagający pilnej realizacji świadczeń pielęgniarskich musi być przyjęty z zachowaniem bezpieczeństwa. Przed wizytą należy przeprowadzić wywiad epidemiologiczny dotyczący wirusa SARS-CoV-2 w celu oceny ryzyka zakażenia, zmierzyć temperaturę oraz odnotować uzyskane informacje w dokumentacji medycznej. Świadczenia powinny być wykonane z zastosowaniem środków ochrony indywidualnej. Pacjent do gabinetu pielęgniarki POZ powinien wejść w maseczce ochronnej. Wizyta powinna trwać możliwie krótko i po jej zakończeniu należy wywietrzyć gabinet i zdezynfekować powierzchnie dotykowe. Należy pamiętać o dezynfekcji klamek oraz miejsc dotykowych kilkakrotnie w ciągu dnia oraz o dezynfekcji używanego sprzętu, tj. glukometru, stetoskopu. Wizyta powinna być udokumentowana w indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta.

TELEPORADY W GABINECIE PIELĘGNIARKI POZ

Przed realizacją porady pielęgniarskiej przy użyciu systemów teleinformatycznych lub systemów łączności należy przygotować dokumentację pacjenta. W trakcie teleporady pielęgniarka powinna zebrać dokładny wywiad oraz zdefiniować problemy pacjenta. Zalecenia powinny być jasno formułowane oraz pielęgniarka powinna upewnić się, czy pacjent dobrze zrozumiał zalecenia i czy będzie je stosował. Świadczenia zdrowotne udzielane jako teleporada muszą być udokumentowane w indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta.

3.4. PODSUMOWANIE

W związku z układem zadaniowym, wynikającym z treści rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, zgodnie z którym praca pielęgniarki rodzinnej została sprowadzona do realizacji zadań w gabinecie pielęgniarki POZ, pacjenci w środowisku zamieszkania mają mniejsze możliwości i szanse na realizację świadczeń w przypadkach uzasadnionych medycznie. Realizacja większości świadczeń zdrowotnych w gabinecie niestety ogranicza pielęgniarkom możliwość ich realizacji w środowisku domowym pacjenta. Pacjenci odbierają to zjawisko, dość zresztą powszechne, jako ograniczenie im możliwości korzystania z opieki pielęgniarskiej tak bardzo potrzebnej w środowisku domowym. Od lat trwają prace nad powrotem pielęgniarek rodzinnych do samodzielnej pracy w środowisku domowym z pacjentem. Obecnie praca w środowisku to realizacja świadczeń zdrowotnych jedynie na zlecenie lekarza POZ. Pacjenci po pobycie w szpitalu, np. po różnych zabiegach operacyjnych, wracają do domu z szeregiem zleceń zabiegowych, opatrunków ran przewlekłych, cewników, stomii. Wówczas nieodzowna jest codzienna, dobrze zaplanowana praca pielęgniarki rodzinnej oraz współpraca zespołowa z lekarzem POZ, lekarzami ambulatoryjnej opieki specjalistycznej wraz z opieką długoterminową, hospicyjną, rehabilitacją domową bądź zespołem świadczeń wysokospecjalistycznych, jak na przykład zespół domowego żywienia pozajelitowego.

Wprowadzenie nowych kompetencji dla pielęgniarek i położnych rozwiązuje wiele dotychczasowych problemów, z jakimi borykał się system ochrony zdrowia. Szczególną poprawę dostępności do świadczeń zdrowotnych odczuli pacjenci niesamodzielni w środowisku zamieszkania. Pielęgniarki realizują wizyty kompleksowo, wraz z rozszerzeniem świadczenia o recepty czy też wnioski na wyroby pomocnicze. To bardzo ważny postęp na przestrzeni ostatnich lat. Dziś pielęgniarka rodzinna jest w stanie skuteczniej pomóc pacjentowi i jego rodzinie w rozwiązaniu problemów zdrowotnych. Pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej długo oczekiwały na rozwiązania systemowe, które dają możliwość samodzielnej realizacji zadań na podstawie Evidence-Based Nursing (Pielęgniarstwo Oparte na Dowodach Naukowych, EBN). Po wprowadzeniu w 2015 r. do systemu ochrony zdrowia w Polsce nowego świadczenia pielęgniarskiego, jakim jest ordynowanie leków zawierających substancje czynne/wyrobów medycznych, w tym wystawianie na nie recept/zleceń, a także przepisywanie leków/wyrobów medycznych jako kontynuacja leczenia na zlecenie lekarza oraz wprowadzenie porady pielęgniarskiej jako odrębnego świadczenia - można efektywniej wykorzystać wiedzę i umiejętności pielęgniarek.

Rozszerzenie kompetencji zawodowych o porady pielęgniarskie w POZ to kolejny krok do ugruntowania samodzielności zawodowej pielęgniarek w polskim systemie ochrony zdrowia. Wprowadzenie porady pielęgniarskiej jest niewątpliwie nowym wyzwaniem zawodowym. To również nowa jakość opieki w obszarze pielęgniarstwa. Wiąże się przede wszystkim z wyższą jakością i lepszą dostępnością usług zdrowotnych pielęgniarki rodzinnej w podstawowej opiece zdrowotnej. Wszystko to tworzy zdecydowanie lepsze warunki dla rozwoju zawodu, buduje pozytywny wizerunek skutecznego pielęgniarstwa rodzinnego i co najważniejsze - przyczynia się do pozyskiwania nowej kadry pielęgniarskiej w podstawowej opiece zdrowotnej.

PIŚMIENNICTWO

1. Ostrzycka B.: Wytyczne do stosowania przez pielęgniarki POZ w czasie epidemii wirusa SARS-CoV-2. https://www.gov.pl/web/zdrowie/wytyczne-dla-poszczegolnych-zakresow-i-rodzajow-swiadczen/ (dostęp: 1.12.2020).

2. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 lipca 2020 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2020 r. poz. 1255).

3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 lutego 2017 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego (Dz.U. z 2017 r. poz. 497).

4. Ustawa z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (tekst jedn.: Dz.U. z 2020 r. poz. 562).

4. PROGRAM "POZ PLUS"Barbara Kaczmarska

4.1. WPROWADZENIE

Na bazie przemian systemowych wielu krajów członkowskich Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) prowadzono wielowątkowe obserwacje systemów ochrony zdrowia. Dokonano wielu analiz pod względem organizacyjnym, finansowym, ale przede wszystkim uzyskiwanych efektów zdrowotnych. W ich wyniku nastąpiła zmiana strategii WHO polegająca na uczynieniu każdego człowieka odpowiedzialnym za własne zdrowie. Ponadto wypracowano nowe podejście do zasad organizacji ochrony zdrowia w państwach członkowskich w wymiarze globalnym.

W wieloletnich planach perspektywicznych już od 2013 r. pojawia się koncepcja koordynowanej opieki zdrowotnej. W 2015 r. WHO podało na podstawie Panamerykańskiej Organizacji Zdrowia (2011 r.) jej definicję, według której [...] Koordynowane usługi opieki zdrowotnej to usługi opieki zdrowotnej, które są świadczone na rzecz świadczeniobiorców i zarządzane w sposób, który zapewnia nieprzerwaną promocję zdrowia, profilaktykę zdrowotną, rozpoznanie, leczenie, leczenie chorób, usługi rehabilitacyjne i usługi opieki paliatywnej na różnych poziomach i w różnych miejscach świadczenia opieki w systemie ochrony zdrowia oraz adekwatnie do potrzeb świadczeniobiorców podczas całego ich życia [...].

Dnia 14 grudnia 2016 r. w Warszawie odbyło się sympozjum edukacyjne zorganizowane dla świadczeniodawców przez Ministerstwo Zdrowia, Narodowy Fundusz Zdrowia i Bank Światowy, dotyczące opieki koordynowanej jako nowego podejścia do zasad organizacji opieki zdrowotnej w Polsce.

Początkowo działania podjęte w polskim systemie ochrony zdrowia dotyczyły:

- objęcia podstawową opieką zdrowotną (POZ) wszystkich obywateli, a nie tylko ubezpieczonych,

- wprowadzenia listy leków 75+,

- programu antynikotynowego ,,e-papieros",

- zmiany asortymentu oferowanych artykułów w sklepikach szkolnych,

- zmiany kalendarza szczepień od 2017 r. z bezpłatnym szczepieniem dzieci przeciw pneumokokom,

- przygotowania ustawy o POZ, w której nastąpi poszerzenie zespołu POZ o nowych realizatorów świadczeń, tj. dietetyka, psychologa, rehabilitanta i koordynatora.

Następne kroki to nowelizacja praw pacjenta, wprowadzanie mechanizmów zmniejszających kolejki do specjalistów oraz opracowanie i wdrożenie standardów opartych na jakości i bezpieczeństwie przy aktywnym udziale organizacji pacjenckich w myśl zasady traktowania pacjenta jak partnera.

Istotnym zagadnieniem jest zmiana misji w organizacji ochrony zdrowia polegającej na tworzeniu systemu kompleksowej opieki, a nie szczegółowych procedur wycenianych osobno, stwarzających ich atomizację oraz niebezpieczeństwo subiektywnej oceny czy rozwoju wolnej i czasem wypaczonej konkurencji.

Opisane tendencje i przesłanki stanowiły podstawę do podpisania w listopadzie 2017 r. umowy pomiędzy Ministerstwem Zdrowia a Narodowym Funduszem Zdrowia projektu pn. Przygotowanie, przetestowanie i wdrożenie do systemu opieki zdrowotnej organizacji opieki koordynowanej (OOK) - model POZ PLUS. Pozakonkursowy projekt zakładał na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej poprawę jakości i zwiększenie liczby usług medycznych oraz ich koordynację z uwzględnieniem profilaktyki i zapobiegania chorobom. Na jego realizację zabezpieczono środki finansowe z budżetu Funduszu oraz środki funduszy europejskich.

W Zarządzeniu Prezesa NFZ nr 23/2018/DAiS w sprawie programu pilotażowego opieki koordynowanej w podstawowej opiece zdrowotnej "POZ PLUS" zostały oficjalnie ogłoszone - na stronie internetowej dla świadczeniodawców Funduszu - informacje o warunkach i trybie przystąpienia do pilotażu wraz z warunkami realizacji oraz z zasadami finansowania świadczeń w modelu OOK.

W połowie 2018 r. spośród zgłaszających się do pilotażu świadczeniodawców z całego kraju wyłoniono 42 podmioty (mające na listach aktywnych 288 392 osoby) z terenów głównie wiejskich, ale i miejskich spełniające wymogi płatnika pod względem organizacyjnym użytkowanej wewnętrznej infrastruktury IT oraz zatrudniające pracowników z nowatorskimi kwalifikacjami w POZ. Są nimi koordynatorzy świadczeń, dietetycy, psychologowie, fizjoterapeuci i edukatorzy zdrowotni.

Innowacyjność programu POZ PLUS (OOK) polega na:

- wykonywaniu bilansów zdrowia dla dorosłych (edukacja zdrowotna),

- zarzadzaniu chorobą w 11 chorobach przewlekłych (statystycznie najczęściej występujących w populacji ogólnopolskiej) w 5 grupach dziedzinowych (tab. 4.1),

- koordynowaniu udzielania świadczeń zdrowotnych na każdym etapie opieki medycznej.

Tabela 4.1. Podział grup dziedzinowych na jednostki chorobowe

Grupa dziedzinowa

Jednostki chorobowe

Diabetologia

- cukrzyca typu II

Kardiologia

- nadciśnienie tętnicze samoistne,

- przewlekła choroba wieńcowa,

- przewlekła niewydolność serca,

- utrwalone migotanie przedsionków

Pulmonologia

- astma oskrzelowa,

- POChP

Endokrynologia

- niedoczynność tarczycy,

- wole miąższowe i guzowate tarczycy

Reumatologia i neurologia

- choroba zwyrodnieniowa stawów obwodowych,

- zespoły bólowe kręgosłupa

Źródło: opracowanie własne na podstawie literatury.

4.2. BADANIA BILANSOWE

Badania bilansowe przeznaczone są dla osób w przedziale 20-65 lat, którzy w okresie 12 miesięcy przed badaniem bilansowym nie byli u lekarza z powodu choroby przewlekłej. Jest to zestaw wystandaryzowanych badań w ramach profilaktyki chorób przewlekłych wykonywanych raz na pięć lat w pięcioletnich grupach wiekowych, które dzielą się na dwie grupy: bilans podstawowy lub pogłębiony. Celem badań bilansowych jest identyfikacja (stratyfikacja) pacjentów zdrowych i potencjalnie chorych w efekcie umożliwiająca zarządzenie liczbą i typem usług zdrowotnych dla określonej grupy pacjentów.

Bilans podstawowy składa się z:

- wizyty przedbilansowej,

- badania fizykalnego,

- skierowania pacjenta na badania diagnostyczne,

- omówienie wyników.

Bilans pogłębiony wykonywany jest w przypadku wystąpienia co najmniej jednego czynnika ryzyka i składa się z:

- wykonania składowych bilansu podstawowego,

- wykonania badań diagnostycznych z tzw. pakietu bilansu pogłębionego,

- oceny i omówienia z pacjentem wyników badań oraz nadania statusu zdrowotnego,

- ustalenia Indywidualnego Plany Postępowania Zdrowotnego (IPPZ) i skierowania na wizytę edukacyjną.

4.3. ZARZĄDZANIE CHOROBĄ PRZEWLEKŁĄ

W wyniku wyłonienia, w populacji ogólnopolskiej powyżej 18. roku życia, najczęściej występujących jednostek chorobowych na potrzeby programu "POZ PLUS" określono tzw. ścieżki postępowania diagnostyczno-terapeutycznego dla danego schorzenia. Obejmują one diagnostykę, terapię i leczenie pacjenta przez zespół złożony z lekarza POZ, lekarzy specjalistów z grup dziedzinowych oraz pielęgniarki, dietetyków, psychologów, fizjoterapeutów i edukatorów zdrowotnych. Wymienieni profesjonaliści na podstawie wypracowanego razem z pacjentem Indywidualnego Planu Opieki Medycznej (IPOM) realizują opiekę w sposób kompleksowy, planowy, ciągły i zintegrowany.

Oznacza to znaczącą poprawę jakości udzielanych świadczeń przez lekarza POZ na rzecz pacjenta poprzez:

- szeroki zakres oraz liczbę działań profilaktycznych i edukacyjnych,

- szerszy zakres niż w POZ badań diagnostycznych,

- świadczenia fizjoterapeutyczne,

- szybsze uzyskanie efektów zdrowotnych we współpracy z lekarzami specjalistami oraz edukatorami zdrowotnymi, z psychologami i dietetykami.

4.4. KOORDYNOWANIE OPIEKĄ

Powołanie do zespołu realizującego program pilotażowy POZ PLUS osoby koordynatora, której zadaniem jest uzgodnienie przebiegu opieki zdrowotnej na podstawie ustalonego, zindywidualizowanego planu (IPOM), ma na celu maksymalne skrócenie czasu przebywania pacjentów w zakładach opieki zdrowotnej i skrócenie czasu dostępności do działań profesjonalistów zapewniających optymalne efekty zdrowotne. Taki sposób postępowania i organizacji opieki przy aktywnej postawie pacjentów powinien przynieść oczekiwany skutek systemowy w postaci obniżenia nakładów finansowych, poprawy dostępności do świadczeń oraz szybką diagnostykę i przeciwdziałanie rozwijaniu się chorób przewlekłych i rozwoju kosztochłonnych procedur.

4.5. WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ

Na podstawie umowy zawartej przez Fundusz ze świadczeniodawcami realizacja programu pilotażowego POZ PLUS jest finansowana ze środków:

1) pochodzących z projektu grantowego współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego przekazywanych realizatorom programu pilotażowego jako:

a) grant technologiczny na dostosowanie systemów informatycznych (oprogramowania) Realizatora do wymogów realizacji pilotażu POZ PLUS,

b) grant koordynacyjny na sfinansowanie wynagrodzenia koordynatora,

c) grant na sfinansowanie udzielania profilaktycznych świadczeń bilansowych (bilanse dorosłych);

2) oddziału Funduszu, przeznaczonych na program zarządzania chorobą według podziału na:

a) osobomiesiąc - tj. kwotę za objęcie opieką jednego świadczeniobiorcy programem zarządzania chorobą zgodnie z grupami dziedzinowymi, wypłacaną w okresach miesięcznych,

b) cenę jednostkową - tj. kwotę za świadczenia udzielone zgodnie z wykazem stanowiącym Katalog świadczeń wraz z wyceną w programie zarządzania chorobą (załącznik nr 2b do Zarządzenia Prezesa NFZ nr 23/DAiS/2018).

Świadczeniodawcę wiążą z płatnikiem ściśle określone obowiązki sprawozdawcze i informacyjne, na podstawie których przyjęto metodę płatności określającą czas płatności.

Odbywa się to w następujący sposób:

- od miesiąca następującego po miesiącu, w którym świadczeniobiorca został objęty programem zarządzania chorobą,

- do miesiąca, w którym świadczeniobiorca przestał być objęty programem zarządzania chorobą.

Świadczeniodawcy realizujący pilotażowy program tak jak inni są objęci kontrolą Ministerstwa Zdrowia oraz NFZ w zakresie wydatkowanych środków oraz karami umownymi za nieprawidłowości w realizacji programu.

Obszary kontrolowane i monitorowane przez płatnika to:

- prawidłowość przekazywanych danych sprawozdawczych,

- poprawność prowadzenia dokumentacji medycznej i niemedycznej,

- organizacja i sposób udzielania świadczeń zgodnie z wymogami podpisanych umów w tym pilotażu ze szczególnym, kompleksowym udzielaniem świadczeń,

- kwalifikowalność wydatków w realizacji programu,

- prawidłowość rozliczenia finansowego,

- realizacja obowiązków informacyjnych i sprawozdawczych Realizatora.

Realizacja programu POZ PLUS przewidziana jest do końca 2021 r., w czasie jej trwania strony podpisanej w 2017 r. umowy prowadzą permanentną analizę danych sprawozdawczych, a wyniki raportują do właściwych instytucji mających wpływ na organizację ochrony zdrowia w Polsce zgodnie z zaleceniami WHO pod względem wdrażania opieki koordynowanej. Szczegółowe dane do analiz umieszczane są na stronie internetowej Funduszu AKADEMIA NFZ.

PIŚMIENNICTWO

1. Materiały na Sympozjum Edukacyjne OOK! 14.12.2016 r. Narodowy Fundusz Zdrowia.

2. Raport sporządzony przez K. Viktorię Stein: Opieka koordynowana na świecie. Przykłady mające usprawnić (podstawową) opiekę zdrowotną w Polsce.

3. Raport z realizacji projektu pilotażowego opieki koordynowanej POZ PLUS w okresie 1.07.2018-30.06.2019 r.: https://akademia.nfz.gov.pl/, POZ PLUS (dostęp: 4.09.2020).

4. Zarządzenia Prezesa nr 23/2018/DAiS w sprawie programu pilotażowego opieki koordynowanej w podstawowej opiece zdrowotnej POZ PLUS z późniejszymi zmianami: https://www.nfz.gov.pl/, Zarządzenia Prezesa (dostęp: 4.09.2020).