1 ROLA PIELĘGNIARKI W SPOŁECZEŃSTWIE Izabela Lipiec, Bogusław Pawlaczyk

Zgodnie z definicją podawaną przez Naczelną Izbę Pielęgniarek i Położnych:

"pielęgniarka to osoba, która jest odpowiedzialna za rozpoznanie stanu jednostki lub grupy oraz za planowanie opieki i jej realizowanie". Ponadto do zadań pielęgniarki należy zaspokajanie, w miarę możliwości i w granicach zdrowego rozsądku, potrzeb biologicznych i psychospołecznych pacjenta, ze szczególnym uwzględnieniem tych czynności, które zapewniają mu wygodę, poczucie bezpieczeństwa i poszanowanie godności osobistej. Oprócz tego pielęgniarka zajmuje się wykonywaniem czynności pomocniczych związanych z ustaleniem diagnozy przez lekarza oraz czynności wynikających z konieczności przeprowadzenia ustalonego przez niego planu leczenia. Pielęgniarka jest odpowiedzialna wobec ludzi, którzy potrzebują jej opieki, a sprawując tę opiekę, tworzy środowisko, w którym powinny być szanowane prawa, zwyczaje, a także wartości uznawane przez pacjenta.

Biorąc pod uwagę syntetyczny opis zawodu pielęgniarki, można stwierdzić, że jej praca polega na "udzielaniu świadczeń zdrowotnych, w szczególności pielęgnacyjnych, zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych oraz z zakresu promocji zdrowia". Świadczenia te pielęgniarka wypełnia przede wszystkim przez:

? rozpoznawanie warunków i potrzeb zdrowotnych;

? zaznajamianie się z problemami pielęgnacyjnymi;

? sprawowanie opieki pielęgnacyjnej;

? realizację zaleceń lekarskich w procesie diagnostyki, leczenia i rehabilitacji;

? samodzielne udzielanie w określonym zakresie świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych;

? edukację zdrowotną.

Rola, jaką odgrywa pielęgniarka wśród personelu medycznego w szpitalu, nie może być minimalizowana, gdyż personel pielęgniarski stanowi podstawę w sprawowaniu opieki nad pacjentem. Bez niego nie może być prawidłowo prowadzony proces leczenia, pielęgnacji czy rehabilitacji chorych.

Za ważne predyspozycje do wykonywania zawodu pielęgniarki można uznać zdolność nawiązywania kontaktów i bezkonfliktowość w pracy z ludźmi. Natomiast do istotnych cech, jakimi powinna odznaczać się pielęgniarka, zaliczyć można szybkie reagowanie na zmianę sytuacji, cierpliwość, dokładność, odpowiedzialność, sprawność manualną i podzielność uwagi. Duże znaczenie w tym zawodzie mają również dobra kondycja psychofizyczna i odporność na stres.

Zawód pielęgniarki od lat cieszy się poważaniem społecznym. Pacjenci mają świadomość, że ich zdrowie i samopoczucie w dużej mierze zależą od tej właśnie grupy zawodowej. Mimo zmieniających się warunków socjoekonomicznych oraz społecznych, etos pracy pielęgniarek pozostaje niezmienny od lat. Naczelną normą moralną w pracy pielęgniarki jest poszanowanie zdrowia i życia chorego, a ponadto działanie zgodne z własnym sumieniem. Angielska pielęgniarka Florence Nightingale (1820-1910), założycielka pierwszej profesjonalnej szkoły dla pielęgniarek, uważała, że najistotniejsze w pracy pielęgniarki jest powołanie, rozumiane jako "wypełnianie swoich obowiązków zgodnie z własnym sumieniem i pojęciem tego, co dobre i sprawiedliwe". Florence Nightingale określiła cztery najważniejsze elementy procesu pielęgnowania; są to:

? Przygotowanie teoretyczne personelu pielęgniarskiego, czyli jego wiedza na temat wykonywanych zabiegów.

? Przygotowanie praktyczne, czyli zdobyte umiejętności i doświadczenie w pracy z pacjentem.

? Autonomiczność zabiegów pielęgniarskich w stosunku do innych działań medycznych.

? Podejmowanie działań opiekuńczo-pielęgnacyjnych ukierunkowanych na człowieka jako jednostkę psychofizyczną, a nie organizm biologiczny.

Mimo upływu czasu zalecenia te wciąż mogą być traktowane jako najważniejsze w pracy pielęgniarki, pozwalające jej wykonywać obowiązki w sposób zadowalający pacjentów.

Zmieniające się współcześnie standardy i warunki pracy w szpitalu powodują, że coraz częściej zachodzi konieczność traktowania pacjentów jako klientów placówki medycznej, którzy mają prawo wymagać fachowej i kompetentnej opieki nie tylko ze strony lekarzy, ale również pielęgniarek. Należy bowiem pamiętać, iż to właśnie pielęgniarka stanowi istotny element personelu medycznego, bez którego znacząco utrudnione lub wręcz niemożliwe byłoby realizowanie większości zadań związanych z leczeniem czy rehabilitacją chorych.

Postrzeganie pacjenta jako klienta placówki medycznej związane jest z demokratyzacją życia społecznego i ekonomicznego w naszym kraju. Wzrost wykształcenia pacjenta, wiedzy na temat podstawowych zabiegów

zdrowotnych sprawia, że jego wymagania wobec personelu medycznego stają się również coraz większe. Równocześnie należy pamiętać, że pacjent, znajdujący się pod opieką medyczną, ocenia i dostrzega działanie jedynie dwóch grup zawodowych w szpitalu: lekarzy, ze względu na ich nadrzędną pozycję w stosunku do reszty personelu medycznego, oraz właśnie pielęgniarek, to one bowiem najczęściej kontaktują się z pacjentem i spędzają z nim (a przynajmniej powinny spędzać) najwięcej czasu. Dlatego tak istotne powinno być dla szpitala zatrudnianie takiego personelu pielęgniarskiego, który będzie cieszył się dobrą opinią i zaufaniem pacjentów-klientów.

Jakość opieki gwarantowanej przez pielęgniarki stanowi istotny element całościowej oceny szpitala. Niedostrzeganie i niedocenianie tej formy opieki jest poważnym błędem popełnianym przez kierownictwo wielu szpitali, skupiające się często jedynie na zakupie nowoczesnego sprzętu, a zapominające o czynniku ludzkim.

W Polsce pielęgniarka postrzegana jest przez pacjentów przede wszystkim jako osoba kompetentna i fachowa. Coraz więcej pielęgniarek decyduje się poszerzać swoją wiedzę. Coraz częściej też pielęgniarka staje się partnerem lekarza i odgrywa istotną rolę zarówno w diagnozowaniu, jak i dalszym procesie leczenia pacjenta. Dla pacjentów istotna jest fachowość i jakość opieki pielęgniarskiej. Jak wskazują wyniki badań W. Kapały (O pracy pielęgniarek w Polsce - głos w dyskusji w: "Antidotum", nr 8/2001) ponad połowa pacjentów uważa, iż praca pielęgniarek w istotny sposób wpływa na proces leczenia i rehabilitacji. Pacjenci mają świadomość, iż nie tylko lekarz decyduje o ich zdrowiu i życiu, ale że równie istotna jest w tym zakresie rola personelu pielęgniarskiego. To pielęgniarki spędzają z pacjentem najwięcej czasu, a wykonując zalecenia lekarzy, stają się w stopniu równym co lekarze odpowiedzialne za życie i zdrowie chorego.

Umiejętności polskich pielęgniarek są bardzo wysoko oceniane także poza granicami naszego kraju. Ich wykształcenie często przewyższa standardy europejskie. Coraz więcej pielęgniarek decyduje się na wyjazd z Polski.

Najczęściej emigrują pielęgniarki młode, o specjalistycznych kwalifikacjach poszukiwanych na Zachodzie. Wpływa to na zmniejszenie liczby personelu pielęgniarskiego w Polsce. Ostatnio też niemal dziesięciokrotnie zmniejszył się nabór do szkół pielęgniarskich, a liczba absolwentów tego kierunku jest obecnie równa liczbie absolwentów medycyny. Coraz mniej młodych ludzi decyduje się na kształcenie na wydziałach pielęgniarstwa. Praca pielęgniarki jest ciężka, a pensja nie najwyższa. Wyniki badań przeprowadzonych w Polsce wykazały, że 14% pielęgniarek i położnych nie odczuwa satysfakcji z wykonywanej pracy, a 40% uważa wybór zawodu za niesłuszny. Sytuacja ta może mieć bardzo negatywne skutki społeczne. Trzeba jak najszybciej podjąć działania polegające nie tylko na podwyższeniu zarobków pielęgniarkom, ale również zapewnieniu im lepszych warunków pracy i lepszego sprzętu.

Podstawowy zarzut stawiany pielęgniarkom to spędzanie zbyt małej ilości czasu z pacjentem. Niestety w polskich szpitalach jest normą, że jedna

pielęgniarka podczas dyżuru ma pod opieką około 10 pacjentów. To powoduje przemęczenie, brak zaangażowania, a niekiedy nawet zainteresowania pacjentem. Chory oczekuje bliskiego kontaktu, nie tylko pomocy fizycznej (wykonania zabiegów czy przeprowadzenia rehabilitacji), ale często również wsparcia psychicznego. Niewystarczająca liczba zatrudnionego personelu pielęgniarskiego sprawia, że pacjenci odczuwają poważny dyskomfort, gdy ich dolegliwości nie są starannie analizowane. Tymczasem prawie 70% czasu pielęgniarka musi poświęcać na wykonywanie czynności pozapielęgnacyjnych, z dala od chorego. Są to działania związane z prowadzeniem dokumentacji, transportem chorych na terenie szpitala i poza szpitalem, a także czynności, które z pewnością mógłby wykonywać niższy personel medyczny. Nieefektywność wykorzystania fachowości pielęgniarek znacząco zmniejsza skuteczność ich pracy w zakresie leczenia i rehabilitacji pacjentów.

Z powyższymi rozważaniami związany jest kolejny problem: zbyt długi czas oczekiwania pacjentów na reakcję personelu pielęgniarskiego. Taka sytuacja wynika z tego, że codziennie pielęgniarka ma do wykonania wiele zadań, które nie zawsze wiążą się z bezpośrednią opieką nad pacjentem. Musi zatem wartościować, wybierać te działania, które trzeba wykonać najpierw, a inne zostawiać na później. Niestety, często stawką jest zdrowie chorego.

Niskie zarobki pielęgniarek również wpływają na jakość ich pracy. Mając świadomość odpowiedzialności, jaka na nich spoczywa, i niewielkich pieniędzy, jakie są w stanie zarobić, pielęgniarki mogą odczuwać frustrację, która najczęściej odbija się na pacjentach. Często pielęgniarki ograniczają do minimum swoje obowiązki, wykonując jedynie niezbędne zabiegi.

Brak czasu na bliski kontakt z pacjentem powoduje uczucie dyskomfortu również u pielęgniarek. Istotą ich zawodu jest przecież szeroko rozumiana opieka nad pacjentem. Jeśli podczas dyżuru pogarsza się stan kilku pacjentów, pielęgniarka nie jest w stanie zapewnić pełnej opieki żadnemu z nich. Stała konieczność wartościowania obowiązków powoduje uczucie napięcia i sprawia, że praca nie przynosi satysfakcji. Tym bardziej że taka sytuacja rzadko powoduje zrozumienie u pacjentów, a częściej wyrzuty i oskarżenia o niewłaściwą opiekę.

Ze wspomnianych wcześniej badań Kapały wynika, iż ponad 70% chorych, mając możliwość wyboru placówki, w której będą leczeni, brałoby pod uwagę przede wszystkim wykształcenie i liczbę personelu pielęgniarskiego. Kierownictwo szpitala, któremu zależy na dobrej opinii pacjentów i chce, żeby szpital był postrzegany jako przyjazny dla chorych, musi zadbać o fachowy personel pielęgniarski. Dla większości pacjentów w ocenie danej placówki będzie się liczyła właśnie jakość opieki pielęgniarskiej, bo to z pielęgniarkami chorzy będą mieli najwięcej do czynienia.

Czego zatem oczekują pacjenci od personelu pielęgniarskiego? Zgodnie z badaniami przeprowadzonymi przez W. Kapałę i P. Drygas (Personel pielęgniarski w organizacji - ocena, wyobrażenia i oczekiwania potencjalnych klientów placówek służby zdrowia w Polsce w: "Zdrowie i zarządzanie", tom III, nr 5/2001), dotyczącymi oceny wyobrażeń i oczekiwań pacjentów wobec personelu pielęgniarskiego, pacjenci oczekują od pielęgniarek "przede wszystkim profesjonalnej, troskliwej i ciągłej opieki, autentycznego zainteresowania chorym i zrozumienia jego potrzeb (empatia), zaś dopiero w dalszej kolejności pomocy w czynnościach higienicznych".

Idealnie byłoby, gdyby pielęgniarka na swoim dyżurze miała pod opieką jedynie kilku pacjentów. Dzięki temu mogłaby skupić się na każdym indywidualnym przypadku chorobowym. Pacjent oczekuje, oprócz opieki typowo pielęgniarskiej, również rozmowy i wsparcia. W związku z tym istotne jest również, aby pielęgniarka odznaczała się łagodnością i cierpliwością.

Bardzo często pacjenci spodziewają się, że pielęgniarki udzielą im informacji na temat ich stanu zdrowia. Według pacjentów pielęgniarki są na tyle kompetentne, że powinny mieć takie samo prawo do informowania chorego o postępach leczenia, dalszej terapii czy rehabilitacji jak lekarz. Spędzają one poza tym z chorymi zdecydowanie więcej czasu niż lekarze. Często pacjent krępuje się lekarza, szczególnie gdy ma z nim kontakt jedynie raz dziennie. Zadawanie pytań dotyczących przebiegu choroby niektórym chorym może sprawiać trudności; zdecydowanie łatwiej zadać pytanie pielęgniarce, którą widują kilka razy dziennie i która często widzi ich w sytuacjach intymnych. Bywa i tak, że dany zabieg czy czynność wykonywana przy pacjencie mogą być trudne nie tylko dla chorego, ale również dla personelu pielęgniarskiego. Pielęgniarki odznaczają się różną odpornością na stres i trudne sytuacje w pracy. W związku z tym może się okazać, że niektóre obowiązki przerastają możliwości poszczególnych pielęgniarek. Pacjent oczekuje tymczasem, że pielęgniarka rozwieje jego obawy, ukoi uczucie skrępowania i wstydu, zwalczy poczucie bezradności. Konieczność poddania się leczeniu szpitalnemu, często zagrożenie życia czy zdrowia stanowi bardzo trudną sytuację dla pacjenta. Pielęgniarka opiekująca się chorym zdaje sobie z tego sprawę. Uczestnicząc w procesie przywracania zdrowia i ratowania życia, ma określoną więź emocjonalną z pacjentem. Więź ta powstaje z reguły właśnie podczas wykonywania zabiegów leczniczych.

Ponadto pacjenci dostrzegają wyraźną różnicę między statusem oraz obowiązkami lekarzy i pielęgniarek. Lekarz zajmuje się stawianiem diagnozy i planowaniem leczenia i w związku z tym cieszy się szczególnym respektem pacjentów. Lekarz wydaje polecenie, które musi realizować zarówno pacjent, jak i pielęgniarka. Natomiast podstawowym zadaniem pielęgniarki, według chorych, jest przede wszystkim zapewnienie im opieki emocjonalnej, poczucia, że ktoś dba i troszczy się o nich. Rozpoznaje albo przynajmniej stara się rozpoznawać ich prawdziwe potrzeby. Pielęgniarka postrzegana jest także jako łącznik między pacjentem a wyższym personelem medycznym.

Dlaczego oczekiwania pacjentów wobec pielęgniarek są tak wysokie? Jest to efekt wyobrażenia o powołaniu pielęgniarki. Pielęgniarki mają świadomość swojego powołania i wiedzą, że decydując się na taki, a nie inny zawód będą musiały sprostać oczekiwaniom pacjentów, ale nierzadko nie są w stanie podołać nadmiarowi obowiązków. Utrudnieniem jest też z pewnością fakt, iż pacjent, szczególnie ciężko chory, odczuwa poważny dyskomfort psychiczny związany z własną sytuacją.

Chorzy oczekują, że w szpitalu będą otoczeni troskliwą i fachową opieką. Muszą jednak mieć świadomość, że pielęgniarki nie zawsze mogą poświęcać pacjentom tyle czasu, ile oni wymagają. Starają się dobrze wykonywać swoje obowiązki, zgodnie z obowiązującymi od lat normami. Są one jedynie elementem systemu organizacyjnego, jakim jest szpital. To, w jaki sposób są postrzegane i oceniane przez chorych, zależy od różnych czynników, nie zawsze od jakości ich pracy, ale również od ogółu warunków, jakie szpital oferuje pacjentowi: dostępności leków czy specjalistycznych terapii.

2 PIELĘGNIARKA A CHORE DZIECKO Irena Obuchowska

Właściwości psychicznego rozwoju dzieci i młodzieży

Rozwój psychiczny człowieka jest procesem ciągłym i trwa przez całe życie. Ze względu na specyfikę związaną z wiekiem w psychologii wyróżnia się okresy i przyporządkowane im fazy rozwoju. Kolejne okresy rozwoju od narodzin do około 18.-20. rż. to: wczesne, średnie i późne dzieciństwo, po czym następuje adolescencja, obejmująca fazy dojrzewania i dorastania.

Rozwój psychiki rozpoczyna się już w okresie płodowym, dziecko rodzi się w mniejszym lub większym stopniu przygotowane do aktywnego istnienia w świecie.

Wczesne dzieciństwo, obejmujące wiek niemowlęcy (w przybliżeniu pierwszy rok życia) i poniemowlęcy (między 1. a 3. rż.), charakteryzuje intensywny rozwój wszystkich procesów psychicznych. W poznawaniu świata przez niemowlę podstawowe znaczenie mają najpierw wzrok i słuch. Początkowo widzi ono obrazy "rozmyte", jakkolwiek jego wzrok ogniskuje się na określonej odległości 21 cm, co odpowiada typowej odległości twarzy matki podczas karmienia. Niemowlę preferuje dźwięki wysokie, wypowiedzi z wysoką intonacją. Od chwili narodzin rozpoznaje głos matki. Potrafi różnicować podstawowe smaki i zapachy. Cechuje je niechęć do smaku gorzkiego, bardzo lubi smak słodki; spośród zapachów preferuje zapach miodu, czekolady i mleka. Dobrze rozwinięty u niemowląt jest zmysł dotyku; od zarania życia niemowlęta są zdolne do odczuwania bólu. Około 4. miesiąca życia niemowlę potrafi chwytać, potem w jego rozwoju ruchowym coraz większą rolę odgrywa lokomocja i pod koniec 1. roku życia dziecko zaczyna chodzić.

Rozumienie świata rozwija się początkowo dzięki utrwalanym w pamięci informacjom o powtarzających się bodźcach; jest to podstawa do tworzenia się skojarzeń, a co za tym idzie rozwoju myślenia. Te początkowo proste schematy myślowe wraz z rozwojem języka i mowy szybko się wzbogacają. Okresem przygotowującym rozwój mowy jest gurzenie (ćwiczenie w uzewnętrznianiu dźwięków mowy), a od około 6. miesiąca życia gaworzenie (ćwiczenie w wypowiadaniu sylab). Im więcej społecznych interakcji i pozytywnych emocji doświadcza niemowlę, tym lepiej rozwijają się jego mowa i myślenie.

Już najmłodsze dzieci mają pewne doznania emocjonalne. Początkowo są to proste uczucia zadowolenia albo niezadowolenia, które szybko się różnicują na subtelne odmiany radości i złości. Pozytywne emocje niemowlęcia zależą przede wszystkim od jego poczucia bezpieczeństwa, przy czym ich znaczenie dla rozwoju i zdrowia dziecka zostało udowodnione w licznych badaniach naukowych.

W okresie poniemowlęcym, czyli między 1. a 3. rż., zwiększa się aktywność poznawcza dziecka, które z zapałem pragnie poznawać świat; ujawnia się jego wola i poczucie własnej wartości. Może się to przyczynić do wystąpienia negatywizmu. Dla przykładu: dziecko nie chce się złościć, ale jeszcze nie umie w inny sposób wyrazić swojego sprzeciwu. Malucha nie należy podporządkowywać sobie siłą, ale szukać sposobu porozumienia się z nim. W okresie poniemowlęcym pojawiają się bardziej złożone uczucia, takie jak: duma, zakłopotanie, wstyd, poczucie winy.

Średnie dzieciństwo, czyli wiek przedszkolny (3.-6. rż.), charakteryzuje ogromna potrzeba ruchu, dążenie do samodzielności, spontaniczność reagowania, a zarazem pełny ufności stosunek do dorosłych. Tego zaufania nie wolno zawieść, nie wolno dziecka okłamywać. Dzieci w wieku przedszkolnym są bardzo spostrzegawcze, ciekawe świata, rozwija się u nich myślenie przyczynowo-skutkowe. Psychologowie nazywają ten okres wiekiem pytań. Na pytania dziecka zawsze należy odpowiadać. W tym wieku dzieci potrafią zapamiętać różne szczegóły, a jeżeli czegoś nie rozumieją, szukają wyjaśnienia w wyobraźni, łącząc fikcję z rzeczywistością. Niekiedy przypisują też przedmiotom intencje i uczucia (tzw. dziecięcy animizm), co nasila się w sytuacjach niepewności i lęku. Dlatego dzieci nie wolno straszyć, a nieznane im sytuacje należy "oswajać" informacyjnie i uczuciowo.

Niezwykle szybko rozwija się w tym wieku mowa, zwiększa się zasób słów dziecka. Wypowiadane zdania są coraz bardziej złożone. W drugiej połowie okresu przedszkolnego dziecko jest zdolne do dialogu - co jest bardzo ważne dla komunikowania się z nim. Zwiększa się kontrola dziecka nad uczuciami. Najważniejszym dla jego rozwoju rodzajem aktywności jest zabawa. Dzieci lubią też rysować, słuchać bajek i opowiadań.

Późne dzieciństwo, nazywane także młodszym wiekiem szkolnym (od 6.-7. do 10.-12. rż.), to czas, w którym dzieciom przybywa obowiązków. Nie każde dziecko radzi sobie z zachowaniem zdolności do koncentracji uwagi, z zapamiętaniem wyuczonego materiału i otrzymanych poleceń, co jest konieczne w nauce szkolnej, a także z reakcjami innych dzieci, szczególnie z wyśmiewaniem i przezywaniem. Na takie reakcje narażone są przede wszystkim dzieci słabsze i pod jakimkolwiek względem inne od pozostałych. Także dzieci w szpitalu są niekiedy narażone na dokuczliwe zachowanie innych dzieci, co nie świadczy o złośliwości "prześladowców", ale o potrzebie odreagowania przez nie własnych obaw (odsunięcie ich od siebie, "podanie dalej").

W tym wieku dziecko coraz lepiej poznaje i rozumie otaczający je świat. Jego wiedza staje się uporządkowana, a opanowanie czynności czytania, pisania i liczenia otwiera przed dzieckiem nowe perspektywy rozwoju i działań. Coraz więcej dzieci w tym wieku pasjonuje się grami komputerowymi, a nieco później także Internetem. Uczucia dzieci w wieku szkolnym stają się bardziej stabilne oraz adekwatne do sytuacji. Dzieci są nadal silnie związane z rodzicami, jednak równocześnie dążą do przebywania z rówieśnikami.

Okres młodości, nazywany też adolescencją, rozpoczyna się po 10.-12. rż. i trwa do ok. 18.-20. rż. Dzieli się na dojrzewanie, kiedy dominującą rolę odgrywają procesy neurohormonalne, przygotowujące organizm do dojrzałości płciowej, oraz dorastanie. Dojrzewanie to okres wychowawczo trudny ze względu na labilność emocjonalną i wzrastający krytycyzm nastolatka. Zarówno zmienność nastrojów, drażliwość, nieufność, jak i poczucie fizycznej siły oraz pragnienie autonomii, a przede wszystkim rozwijające się potrzeby seksualne, są wyzwaniem dla dorosłych opiekunów młodych ludzi. Opiekunowie powinni wykazać się cierpliwością, mądrością i traktowaniem młodzieży po partnersku. Jeśli brakuje więzi uczuciowych i właściwych oddziaływań wychowawczych - młodzież zachowuje się arogancko i agresywnie.

W okresie dorastania zachowanie młodzieży staje się na ogół bardziej zrównoważone, zarazem jednak oddala się ona psychicznie od dorosłych ku rówieśnikom. Niekiedy młody człowiek zamyka się w sobie, buntuje się, staje się psychicznie niedostępny dla rodziców. Różne trudne problemy związane z młodzieżą mogą być wyrazem poszukiwania przez nią własnej tożsamości, przy czym pojawić się może niezgoda na realny świat.

Dorastający są bardzo dobrymi obserwatorami, poszukują racjonalnych wyjaśnień, rozwija się u nich abstrakcyjne myślenie. W zakresie rozwoju języka widoczny jest wzrost zasobu słownika oraz wzbogacenie odcieni znaczeniowych słów. Dorastająca młodzież coraz więcej czasu spędza w towarzystwie rówieśników, łączy ich wspólnota zainteresowań i doświadczeń. W tym czasie zazwyczaj pojawia się też pierwsza miłość, młody człowiek zdobywa pierwsze doświadczenia seksualne. Młodzież zaczyna planować swoją przyszłość, a przeszkody (w tym zdrowotne) w realizacji zamierzeń mogą stać się powodem młodzieńczej depresji. Niezwykle ważne jest, aby dorośli rozumieli rozterki i obawy dorastających oraz potrafili im pomóc.

Dziecko w szpitalu

Konieczność oddania dziecka na leczenie do szpitala jest zazwyczaj trudnym przeżyciem zarówno dla małego pacjenta, jak i jego rodziców. Rozłąka z bliskimi powoduje u dziecka zachwianie poczucia bezpieczeństwa, bardziej nasilone u dzieci młodszych. Przeżyciem szczególnie istotnym dla psychiki dziecka jest fakt oddzielenia go od rodziców, wywołuje to bowiem tzw. lęki separacyjne. Reakcja na hospitalizację występuje nawet u niemowląt poniżej 6. miesiąca życia, chociaż nie rozwinęło się u nich jeszcze bliskie przywiązanie do matki. Na zmianę czynności pielęgnacyjnych oraz znanych zapachów i dźwięków reagują one zmienionym rytmem snu, łaknienia i wydalania. Pobyt w szpitalu jest najtrudniejszy dla dzieci między 6. miesiącem życia a 3.-4. rokiem życia, wówczas bowiem przywiązanie do matki jest najsilniejsze.

W zachowaniu hospitalizowanych dzieci uczeni wyróżnili trzy fazy przystosowania do szpitala: protestu, rozpaczy oraz wyparcia. W fazie protestu dziecko jest niespokojne, niemal bez przerwy płacze, czuje się opanowane przez lęk. W fazie rozpaczy płacz staje się monotonny i przerywany, dziecko jest smutne, apatyczne, zamyka się w sobie. Spokój dziecka jest często fałszywie interpretowany jako dobre przystosowanie. W fazie wyparcia dziecko okazuje zainteresowanie otoczeniem, uśmiecha się i bawi, tuli się do pielęgniarki, spełnia polecenia, ale zarazem wypiera swoje prawdziwe uczucia, ignoruje rodziców, przy wypisaniu ze szpitala niekiedy nie chce wracać do domu. Przypuszczenie, że dobrze się czuło w szpitalu, jest błędne, w psychice dziecka zaszły bowiem destrukcyjne procesy zaburzające jego naturalną więź z matką. W przeciwieństwie do dwóch pierwszych faz, wystąpienie fazy wyparcia świadczy o urazie emocjonalnym. Aby łagodzić niepokój dzieci, dąży się do humanizacji oddziałów pediatrycznych, w tym zmiany ich wystroju (stosowanie ciepłych barw, bajkowych motywów).

Psychikę dziecka najskuteczniej chroni jednak obecność rodziców w szpitalu, tak częsta i długa, jak na to pozwala ich sytuacja życiowa. Również posiadanie przez chore dziecko ulubionej zabawki czy domowej piżamki działa kojąco na uczucia związane z rozłąką.

Dla dziecka w wieku szkolnym, które można przekonać racjonalnymi argumentami, pobyt w szpitalu jest zazwyczaj mniej stresujący i zależy bardziej od rodzaju choroby i jej przebiegu, niż faktu oddzielenia od rodziny i istniejących warunków szpitalnych.

Oprócz rozłąki z najbliższymi oraz konieczności poddania się zabiegom diagnostycznym i leczniczym (niekiedy bolesnym), podczas hospitalizacji występują trudne sytuacje związane z podporządkowaniem się regulaminowi szpitalnemu i ograniczeniem aktywności; niekiedy trudna do zniesienia jest nuda. Dzieci - zależnie od wieku i przebiegu choroby, ale także od indywidualnej reaktywności i wcześniejszych doświadczeń - odznaczają się różnym stopniem psychicznej odporności na stres. U małego dziecka nasila się lęk, jeśli nie rozumie, dlaczego znalazło się w szpitalu i zostało opuszczone przez matkę, a u starszego, jeżeli nie wie, na czym polega jego choroba i co będzie dalej. Inne obciążenia psychiczne to brak możliwości decydowania o sobie, niemożność swobodnego poruszania się i bliskich kontaktów z rówieśnikami, a także obawy o zaległości w szkole (bardzo ważną rolę odgrywa zatem szkoła szpitalna). Tymczasem pozytywne stany emocjonalne (zadowolenie, radość, optymizm) wywierają korzystny wpływ na układ immunologiczny i tym samym na odporność organizmu człowieka w każdym wieku.

Psychologiczna rola pielęgniarki w stosunku do hospitalizowanego dziecka

Pielęgniarka wykonuje wiele zadań związanych z leczeniem i pielęgnowaniem chorego dziecka; odgrywa też niezwykle ważną rolę dotyczącą jego psychiki, w tym zarówno w zakresie rozumienia przez dziecko swojej sytuacji, emocjonalnego ustosunkowania się do niej, jak też działań w nowym środowisku. W stosunku do dzieci najmłodszych pielęgniarka powinna zachowywać się po macierzyńsku, tzn. mówić do dziecka (nie milczeć!) łagodnym głosem. Także jej dotyk i "mowa ciała" powinny wyrażać życzliwość. Małe dzieci powinny mieć przy sobie przytulankę, która doskonale pomaga także w nawiązywaniu kontaktu z dzieckiem. Natomiast wobec dzieci w wieku przedszkolnym psychologiczne zadania pielęgniarki polegają na nawiązywaniu z pacjentami kontaktu werbalnego, a także odpowiadaniu na pytania, pocieszaniu (akceptując smutek dziecka, a nie bagatelizując go). Zawsze trzeba szanować poczucie godności dziecka i jego intymność.

W swoim postępowaniu pielęgniarka powinna uwzględniać właściwości psychiczne dzieci związane z okresem ich rozwoju (opisane wcześniej), a także z płcią (np. nie mówić "chłopaki nie płaczą", bo oni również mają prawo do łez). Cenną zaletą pielęgniarki jest empatia, czyli rozumienie i wczuwanie się w myśli oraz uczucia dziecka. Pielęgniarka nigdy nie powinna okłamywać dziecka ani okazywać mu zniecierpliwienia, natomiast w miarę możliwości umożliwić małemu pacjentowi wpływ na działania pielęgnacyjne, dając mu różne możliwości wyboru (np.: "w którą połowę pupy mam dać zastrzyk?"). Wskazane jest stosowanie mechanizmu zmniejszania przykrości przez zapowiedź przyjemności (np.: "po zabiegu wycięcia migdałków będziesz jadł lody"). Pielęgniarka powinna traktować dzieci sprawiedliwie, nie wyróżniać nikogo.

Zazwyczaj trudniejsze jest współdziałanie pielęgniarki z chorymi nastolatkami. Niekiedy są one obrażone na świat, zbuntowane, cechuje je negatywizm albo agresja. Należy rozmawiać z nastolatkiem, traktując go jako partnera w rozwiązaniu wspólnego problemu. Zachowanie dziecka w nienaturalnym dla niego środowisku, jakim jest szpital, stanowi wypadkową jego indywidualnych cech osobowości, choroby oraz warunków szpitalnych. Niewłaściwe zachowanie nastoletniego pacjenta wynika zazwyczaj z braku akceptacji swojej choroby, a nie osoby pielęgniarki. Jeżeli młody pacjent bierze udział w procesie leczenia, czyli jest partnerem w leczeniu, przestrzega zaleceń i zachowuje się odpowiedzialnie. Szczególnie w okresie adolescencji, gdy u nastolatka wzrasta potrzeba autonomii, uszanowanie jego podmiotowości powinno być podstawową zasadą w procesie pielęgnacyjnym.

Stosunek pielęgniarki do rodziców przebywających z dzieckiem w szpitalu

Obecność rodziców przy hospitalizowanym dziecku jest najskuteczniejszym sposobem zapobiegania szpitalnym stresom. Po wprowadzeniu matki na oddział, należy ją serdecznie powitać, wyrażając zadowolenie, że jej obecność będzie korzystna nie tylko dla jej dziecka, ale też dla innych dzieci w sali. Matka powinna otrzymać krótki, jasno sformułowany regulamin, jaki obowiązuje wszystkich rodziców. Należy zapytać, czy go akceptuje, i wyjaśnić ewentualne wątpliwości. Matce chorego dziecka należy okazywać zrozumienie dla jej obaw i w miarę możliwości włączać ją do pielęgnowania dziecka, dziękując i chwaląc, gdyż dobre samopoczucie matki wpływa korzystnie na stan psychiczny dziecka. Jeżeli rodzice nie mogą przebywać z chorym dzieckiem, a nawet często go odwiedzać, pielęgniarka powinna ich poprosić o dostarczanie dziecku "dowodów miłości" (rozmowy telefoniczne, fotografie, listy, drobne upominki), które mogą być namiastką bezpośredniego kontaktu rodziców z dzieckiem.

Jeżeli rodzice nie są skłonni do przestrzegania ustalonych na danym oddziale reguł, należy z nimi na osobności porozmawiać, wyjaśniając konieczność podporządkowania się. Oni również mogą nie radzić sobie ze szpitalnym stresem. Zadaniem pielęgniarki jest pomóc im. Rola zawodowa pielęgniarki, chociaż trudna ze względu na ogromną odpowiedzialność, jest wyjątkowo piękna: pielęgniarka pomaga w cierpieniu i chroni przed nim.

3 BADANIE DZIECKA Maciej Kaczmarski, Urszula Chrzanowska

Współczesne osiągnięcia medycyny zmieniły sposób myślenia na temat roli, zadań i umiejętności pielęgniarki w procesie diagnostycznym i leczniczym zarówno chorego dziecka, jak i osoby dorosłej. Za historyczne należy dziś uznać przekonanie, że rola pielęgniarki polega na zapoznaniu się z rodzajem zleceń lekarskich oraz ich doraźną i perspektywiczną realizacją. Sytuowało to pielęgniarkę na pozycji asystenta medycznego lekarza, zajmującego się przede wszystkim procesem pielęgnacyjnym oraz obsługą aparatury i sprzętu medycznego.

Obecnie zakłada się, że zarówno diagnoza, jak i leczenie pacjenta nie należą wyłącznie do lekarza. Szczególnie na oddziale szpitalnym tworzy się pojęcie zespołu diagnostyczno-leczniczego (lekarz-pielęgniarka) opartego na partnerstwie, w którym osiągnięcia diagnostyczno-lecznicze są wypadkową umiejętności medycznych członków dwuosobowego zespołu.

Każdy element badania pacjenta przez lekarza stanowi również integralną część badania wykonywanego przez pielęgniarkę. Dlatego niezbędne jest przyswojenie przez lekarza i pielęgniarkę pewnej wiedzy z zakresu semiotyki (symptomatologii), czyli nauki opisującej rodzaj i częstość występowania określonych objawów chorobowych. Wiedza ta służy im do postawienia rozpoznania (wstępnego lub końcowego), czyli diagnozy klinicznej. Opiera się ona na trzech fundamentalnych zasadach badania pacjenta:

? zebraniu wywiadu o chorobie (badanie podmiotowe);

? zbadaniu pacjenta (badanie przedmiotowe, fizykalne);

? zapoznaniu się z wynikami zleconych badań laboratoryjnych oraz specjalistycznych konsultacji.

We właściwym rozumieniu i interpretacji wyników badania przedmiotowego i podmiotowego lekarz i pielęgniarka muszą uwzględniać tzw. wiekowe (ontogenetyczne) odrębności w zakresie budowy i funkcji poszczególnych narządów i układów organizmu dziecka, doskonalących się od urodzenia aż do wieku dorosłego (od 0 do 18 lat).

Bez zdobycia stosownej wiedzy w tym zakresie nie będzie możliwe odróżnienie przez badającego tego, czy stwierdzony objaw należy uznać jeszcze za fizjologiczny dla danego wieku, czy jest on już przejawem zaawansowanej choroby (np. zażółcenie fizjologiczne skóry w okresie noworodkowym i żółtaczka w okresie niemowlęcym czy u starszego dziecka). Znajomość odrębności wiekowych, które determinują wystąpienie lub brak konkretnego objawu chorobowego, odróżnia badanie pacjenta w wieku rozwojowym od badania pacjenta dorosłego.

Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z 2 września 1997 r. badanie pacjenta należy do obowiązków pielęgniarki, pod warunkiem że uzyskała ona tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa.

Badanie podmiotowe (wywiad)

Wywiad jest zbiorem szczegółowych i logicznie uporządkowanych informacji o badanym dziecku.

Jako wywiad określa się pierwszą lub kolejną rozmowę z rodzicami lub opiekunami dziecka, na podstawie której stwarza się własne wyobrażenie o zdrowiu lub chorobie dziecka, a także o tym, w jakich warunkach przebywa, rozwija się i wychowuje (tzn. zebranie innych informacji wynikających ze struktury wywiadu). Struktura wywiadu obejmuje:

? dane personalne (osobnicze) chorego dziecka;

? dane o rodzinie (kto opiekuje się dzieckiem, czy rodzina jest kompletna, ewentualne patologie w rodzinie - nałogi, trudności w pielęgnowaniu lub wychowaniu dziecka, występujące choroby);

? informacje o warunkach higieniczno-bytowych, sposobie życia (spędzanie czasu wolnego, rodzaj odpoczynku);

? informacje o przebiegu ciąży i porodu;

? informacje dotyczące żywienia dziecka (dieta normalna, eliminacyjna, szczególne upodobania dietetyczne, regularność posiłków, apetyt);

? informacje o stanie zdrowia dziecka (choroby, urazy, uczulenia, przebyte zabiegi, wcześniejsze hospitalizacje i miejsce leczenia);

? rehabilitację;

? działania profilaktyczne (szczepienia);

? dolegliwości główne, dotyczące aktualnej choroby.

Odrębności wywiadu pediatrycznego

Osoba badająca (lekarz, pielęgniarka) uzyskuje niezbędne dane od rodziców lub opiekunów dziecka. W przypadku pacjenta powyżej 14. rż. istnieje możliwość uzyskania pewnych informacji bezpośrednio od niego.

W wywiadzie zbieranym o dziecku zazwyczaj nie występują informacje zniekształcone lub pomylone.

U starszych pacjentów istnieje możliwość symulacji.

Informacje uzyskane przez badającego muszą być zróżnicowane przez niego na obiektywne (dotyczące chorego) i subiektywne (przekazywane przez osobę dostarczającą informacji).

Zasady badania dziecka

? Badanie odbywa się w wygodnym, ciepłym pomieszczeniu z dobrym oświetleniem, wyposażonym w odpowiedni sprzęt do badania i pomiarów pacjenta.

? Badane dziecko przebywa z rodzicami lub opiekunami.

? Osoba badająca przedstawia się pacjentowi i jego opiekunom, objaśnia zasady i cel badania.

? Na życzenie pacjenta (dzieci starsze, młodzież) można przeprowadzić badanie bez obecności rodziców (opiekunów).

? Nie należy narażać dziecka i jego opiekunów na udzielanie odpowiedzi na pytania, które mogą mieć charakter naruszający wzajemne zaufanie (pytania intymne, wstydliwe, kłopotliwe).

? W stanach zagrożenia życia dziecka pielęgniarka powinna odstąpić od badania podmiotowego i wraz z lekarzem skupić się na udzielaniu choremu właściwej pomocy medycznej.

? Przed przystąpieniem do badania fizykalnego osoba badająca powinna umyć i ogrzać ręce.

Badanie przedmiotowe (fizykalne) - techniki badania

W poszukiwaniu i ustaleniu nieprawidłowości w zakresie budowy lub czynności poszczególnych narządów czy układów osoba badająca posługuje się następującymi metodami:

? oglądaniem (obserwacją),

? badaniem dotykiem (palpacyjnym),

? opukiwaniem,

? osłuchiwaniem,

? pomiarami antropometrycznymi.

Do badania fizykalnego zalicza się także ocenę rozwoju fizycznego i psychomotorycznego dziecka. W celu poprawnego wykonania badania przedmiotowego dziecka stosuje się instrumentarium medyczne, m.in. stetoskop, aparat do mierzenia ciśnienia, szpatułki, wzierniki do badania nosa, gardła, uszu, termometr, taśmę pomiarową.

Oglądanie (obserwacja) dziecka

Ocena wzrokowa pacjenta przez badającego ma na celu wykrycie znamiennych cech choroby lub stwierdzenie ich braku.

Ważne jest porównanie dostrzeżonych nieprawidłowości oglądanego miejsca w odniesieniu do symetrycznej połowy ciała.

Oglądanie pozwala odpowiedzieć na pytania:

? Czy stwierdzana cecha mieści się w granicach normy (np. proporcje ciała, kolor skóry, sposób poruszania się pacjenta), czy też znacząco od niej odbiega?

? Jaka jest wyróżniająca właściwość objawu, która przyciąga uwagę badającego (dotycząca np. koloru, rozmiaru, lokalizacji zmian chorobowych)?

Obserwacja pacjenta w czasie zbierania wywiadu, jego zachowanie (w stosunku do rodziców/opiekunów), reakcja na otoczenie, nastrój wiele wnoszą do charakterystyki dziecka. Jest to pomocne w badaniu szczegółowym, na które składają się:

? ocena stanu ogólnego,

? wyniki badania poszczególnych narządów i układów.

Stan ogólny chorego

Pojęcie "stanu ogólnego" należy rozumieć jako określenie rodzaju nieprawidłowości i objawów klinicznych, które badający stwierdza przy pierwszym kontakcie z pacjentem, jeszcze przed dokonaniem szczegółowego badania fizykalnego.

Stan ogólny jest to subiektywne wrażenie, jakie na badającym sprawia pacjent, które pomaga we wstępnym zróżnicowaniu pomiędzy zdrowiem a chorobą.

Na ocenę tego stanu składają się następujące cechy:

? świadomość (przytomność);

? stopień cierpienia (wygląd twarzy, wyraz oczu, kolor skóry);

? pozycja (ułożenie dowolne, przymusowe);

? wydolność narządowa (stopień duszności, przyśpieszenie czynności serca, drgawki czy obrzęki);

? stopień odżywienia;

? inne cechy szczególne, np. zlewne poty, wymioty, zapach czy ciepłota ciała.

Określenie stanu ogólnego chorego opiera się zatem na ocenie funkcji życiowych, takich jak oddychanie czy krążenie, a także na zauważeniu innych cech, wskazujących na zakłócenie zdrowia. Ocena stanu ogólnego musi być dokonana szybko (tym szybciej, im poważniejszy jest stan ogólny dziecka). Niektóre z tych cech omówiono poniżej.

Wygląd i zachowanie dziecka

Zwraca się uwagę na zachowanie dziecka, jego kontakt z otoczeniem, aktywność ruchową, pozycję (dowolna, wymuszona), płacz.

Ocena świadomości

Stan prawidłowy - stan, w którym zachowana jest świadomość; właściwe są także reakcja na otoczenie oraz orientacja w czasie i przestrzeni.

Zamroczenie - stan związany z chwilową utratą świadomości (np. pacjent odczuwa senność, potem daje się wybudzić i ponownie zasypia).

Śpiączka - oznacza stan całkowitej utraty świadomości, brak reakcji na silne bodźce zewnętrzne.

? Wyraz twarzy

Z wyrazu twarzy można wnioskować o ciężkości schorzenia. Wyraz twarzy odzwierciedla stan psychoemocjonalny (strach, protest) oraz skutki choroby (ból, cierpienie).

Ułożenie ciała (pozycja)

Pozycja dowolna - świadczy o zachowaniu fizjologicznej ruchomości poszczególnych elementów składowych ciała.

Pozycja wymuszona - związana jest z ograniczeniem ruchomości całego ciała albo pewnych jego odcinków. Taka pozycja świadczy o rozwijającym się ostrym procesie chorobowym (np. zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych, zapaleniu wyrostka, otrzewnej czy urazie).

? Odżywienie

Należy ocenić, czy pacjent jest właściwie odżywiony, czy jest wychudzony (niedożywienie) lub czy ma nadwagę. Ocena ta powinna być zweryfikowana pomiarami antropometrycznymi.

? Odwodnienie

Stan ten ocenia się przede wszystkim po wyglądzie twarzy i odkrytych części ciała. Charakterystyczne cechy to: zaostrzone rysy twarzy, zapadnięte ciemiączko (u niemowląt), zapadnięcie gałek ocznych, brak łez, suchość błon śluzowych jamy ustnej i języka, suchość oraz szorstkość skóry.

? Charakter głosu

Zwraca się uwagę, czy dziecko ma głos donośny lub czy występują u niego trudności w wypowiadaniu słów (np. w napadzie duszności astmatycznej) albo męczliwość.

? Ciepłota ciała

Wygląd twarzy i powłok skórnych (skóra zaczerwieniona) zazwyczaj świadczy o tym, że pacjent ma podwyższoną temperaturę. Ostatecznego potwierdzenia gorączki dokonuje się pomiarem ciepłoty ciała termometrem.

? Obrzęki

Dochodzi do nadmiernego zatrzymania wody poza łożyskiem naczyniowym i w przestrzeni pozakomórkowej.

Pod względem klinicznym obrzęki dzieli się na miejscowe i uogólnione.

Obrzęki uogólnione są związane albo ze zmniejszonym stężeniem białek krwi, albo stanowią objaw zastoinowej niewydolności krążenia. Stwierdza się je na twarzy, w kończynach (zwłaszcza dolnych), podbrzuszu (narządy moczowo-płciowe), w okolicy krzyżowo-lędźwiowej.

Obrzęki miejscowe mają zróżnicowaną przyczynę (zapalne, alergiczne, urazowe, limfatyczne); występują w określonym regionie ciała.

Układ oddechowy - zaburzenia oddychania

Oglądaniem stwierdza się zaburzenia drożności dróg oddechowych doprowadzających - począwszy od nosa, a skończywszy na drzewie oskrzelowym (drożne - niedrożne, wymagające działań instrumentalnych, np. intubacji).

Duszność jest zaburzeniem odbieranym przez chorego jako uczucie braku powietrza lub ucisku w klatce piersiowej, a przez badającego jako utrudnienie oddychania z zaburzeniami rytmu i głębokości oddechu.

Ze względu na fazy oddychania wyróżnia się duszność wdechową, wydechową i mieszaną.

Duszności wdechowej towarzyszy świst krtaniowy (stridor).

Duszności wydechowej towarzyszą świsty, furczenia, słyszalne z oddali albo słyszalne słuchawką (jest to tzw. granie w piersiach).

Układ krążenia. Istotą oglądania jest ustalenie, czy u pacjenta występują objawy świadczące o niedotlenieniu, tj. sinicy.

Sinica to zmienione zabarwienie skóry lub błon śluzowych (kolor niebieskaworóżowy, siny). Sinica obwodowa spowodowana jest zwiększoną zawartością w łożysku kapilarnym zredukowanej (odtlenowanej) hemoglobiny. Sinica centralna jest wynikiem mieszania się krwi żylnej z tętniczą z pominięciem krążenia płucnego (przeciek z prawa na lewo we wrodzonych wadach serca).

Niewydolność krążenia w każdym wieku charakteryzuje się zawsze triadą objawów: dusznością, obrzękami i sinicą.

Skóra, tkanka podskórna, przydatki skórne

Oglądanie skóry jako całości stanowi fragment oceny stanu ogólnego pacjenta, a oglądanie poszczególnych części ciała mieści się w zasadach badania szczegółowego. W ocenie wyglądu i stanu skóry należy uwzględnić aspekty wiekowe (wcześniak, noworodek z cechami wewnątrzmacicznego niedożywienia, noworodek donoszony, niemowlę, dziecko starsze, młodzież).

? Zasady badania. Badamy dziecko w całości rozebrane. Oceniamy całą powierzchnię skóry, dostępne błony śluzowe (czerwień wargową, język, podniebienie) oraz przydatki skórne (włosy, rzęsy, brwi, paznokcie). Badanie wykonujemy przy oświetleniu naturalnym.

Najistotniejsze w ocenie są:

? zabarwienie (naturalne, bladość, sinica, żółtaczka);

? charakter wykwitów, wysypki (infekcyjne, alergiczne), potówki, blizny, rany, odleżyny;

? zmiany naczyniowe: deformacje naczyń tętniczych, limfatycznych, guzy naczyniowe (naczyniaki), podbiegnięcia krwawe (sińce);

? zmiany zabarwienia (przebarwienia), odbarwienie skóry (bielactwo);

? obrzęki;

? konsystencja i elastyczność skóry;

? nadmierna potliwość lub suchość, zaburzenia rogowacenia naskórka (rybia łuska).

Elastyczność - fałd skóry ujęty palcami, np. na brzuchu, daje się nieznacznie odciągnąć, a następnie ulega szybkiemu rozprostowaniu. Odwrotnie jest przy odwodnieniu, skóra ma konsystencję ciastowatą, bardzo wolno powraca do normy.

Przydatki skórne - płytki paznokciowe, włosy, brwi, rzęsy oceniamy pod względem koloru, struktury, kształtu, budowy.

Głowa

Ocenia się wielkość i kształt głowy, uwzględniając wiek dziecka. Najczęstsze patologie to: głowa kwadratowa (typowa dla krzywicy), zaznaczone są guzy czołowe i potyliczne oraz duże ciemiączko przednie; małogłowie (mikrocefalia) i wielkogłowie (makrocefalia). Określenia te należy zweryfikować pomiarem obwodu głowy i porównaniem do norm stosownych dla wieku (normy centylowe).

? Twarz - ocenia się wygląd twarzy, zwracając uwagę na cechy dysmorficzne, tj. deformację nosa, uszu, rozszczep wargi i/lub podniebienia, skurcze mięśni - tiki.

Twarz adenoidalna (matołkowata). Pewne cechy twarzy, które rozpoznaje się oglądaniem, są charakterystyczne dla dzieci z przerostem układu chłonnego gardła. Cechy twarzy adenoidalnej to:

> stale otwarte usta;

> chrapliwy oddech;

> szeroka nasada nosa;

> gruba warga górna i odwrócona warga dolna;

> zaburzenia zgryzu.

? Oczy - oglądaniem ocenia się szerokość i symetryczność szpar powiekowych, zabarwienie białkówek (zażółcenie).

? Nos - dokonuje się oceny kształtu i drożności nosa.

? Jama ustna - ocenia się cechy morfologiczne (kształt, kolor) błon śluzowych warg, języka, podniebienia, policzków i gardła.

Ocenia się: rodzaj i liczbę zębów (uzębienie mleczne, mieszane, stałe); u niemowląt i małych dzieci - proces ząbkowania; wielkość migdałków bocznych (stwierdza się, czy wystają lub nie wystają spoza łuków podniebienno-językowych (są powiększone, przerośnięte, stykające się na tylnej ścianie gardła).

W tym celu należy używać szpatułki i lampki oświetleniowej.

Węzły chłonne

Prawidłowe węzły chłonne (potylicy, szyi, nadobojczykowe, podobojczykowe, pachowe i pachwinowe) są niedostępne oglądaniu.

Oglądaniem ocenia się wielkość, zaczerwienienie skóry, obecność przetok lub blizn w miejscu lokalizacji węzłów chłonnych.

W razie ich powiększenia (izolowana lub uogólniona adenopatia) mogą być widoczne w określonej części ciała.

Tabela 3.1 Kryteria wola według Światowej Organizacji Zdrowia

I°

Tarczyca niewidoczna przy normalnym ustawieniu szyi, a zauważalna przy odchyleniu głowy do tyłu, np. u dziewcząt w okresie pokwitania

II°

Jest widoczna przy normalnym ustawieniu głowy, uwypuklenie przy oglądaniu z boku

III°

Tarczyca duża, widoczna z przodu i z boku

Szyja (tarczyca) - niepowiększony gruczoł tarczowy jest niewidoczny przy oglądaniu; powiększony gruczoł tarczowy nosi nazwę wola.

Klatka piersiowa

Podczas oglądania zwraca się uwagę na kształt klatki, tor oddechowy, zaburzenia oddychania. Najważniejsze nieprawidłowości dotyczą wad anatomicznych w budowie żeber, połączeń żebrowo-mostkowych lub z kręgosłupem.

Zagłębienie w okolicy trzonu mostka to klatka piersiowa szewska; uwypuklenie i zniekształcenie mostka to klatka piersiowa kurza.

Do skutków przebytej krzywicy w klatce piersiowej zalicza się odchylenie żeber dolnych (dzwonowatą klatkę piersiową); utrwalone zniekształcenie żeber na granicy chrzęstno-kostnej (różaniec krzywiczy); zapadnięcie klatki piersiowej w miejscu przyczepu przepony do jej ścian (bruzda Harisona).

? Tor oddechowy. Może być: piersiowy, brzuszny lub mieszany. U niemowląt stwierdza się przewagę oddychania toru brzusznego.

Oglądając klatkę piersiową, należy ustalić liczbę oddechów w ciągu minuty i porównać do normy wiekowej (patrz tab. 3.2).

Tabela 3.2 Czynność oddechowa u zdrowych dzieci na minutę w zależności od płci - w chwili snu i po obudzeniu

Wiek

W czasie snu

Po obudzeniu

Średnia różnica między snem a czuwaniem

Liczba badanych

Średnia

Zakres

Liczba badanych

Średnia

Zakres

6.-12. mż.

6

27

22-31

3

64

58-75

37

1.- 2. rż.

6

19

17-23

4

35

30-40

16

2.- 4. rż.

16

19

16-25

15

31

23-42

12

4.- 6. rż.

23

18

14-23

22

26

19-36

8

6.- 8. rż.

27

17

13-23

28

23

15-30

6

8.-10. rż.

19

18

14-23

19

21

15-31

3

10.-12. rż.

11

16

13-19

17

21

15-28

5

12.-14. rż.

6

16

15-18

7

22

18-26

6