I. Humanistyczno-społeczne podstawy specjalizacji
I.1. Podstawy etyczne i prawo w zakresie pielęgniarstwa operacyjnego Beata Dobrowolska
Wstęp
Specyfika pielęgniarstwa operacyjnego wymaga od pielęgniarki m.in. doskonałej biegłości instrumentalnej, umiejętności pracy pod presją czasu oraz ścisłej współpracy w interdyscyplinarnym zespole medycznym. Jednocześnie pacjent poddający się leczeniu operacyjnemu, bez względu na zakres interwencji chirurgicznej, doświadcza lęku o własne życie i zdrowie, a z chwilą przyjęcia na blok operacyjny mierzy się z brakiem możliwości kontrolowania sytuacji, w której się znalazł, po pierwsze z powodu braku kompetencji, a po drugie z powodu specyfiki samej interwencji, szczególnie jeśli jest ona realizowana w znieczuleniu ogólnym. Te i inne powody stawiają pacjenta w pozycji zależności i bardzo ważne jest, aby stworzyć taką relację terapeutyczną, w której wartością podstawową jest wzajemne zaufanie pacjent-pielęgniarka operacyjna.
Budowanie zaufania w tej relacji jest swoistym wyzwaniem. Przede wszystkim dlatego, że pacjent pozostaje pod opieką pielęgniarki operacyjnej dość krótko, na kolejnych etapach opieki przejmuje go zespół pielęgniarek chirurgicznych. Ponadto nastawienie pacjenta i jego zaufanie zależne jest w dużym stopniu od wcześniejszego kontaktu z chirurgiem i samej decyzji o zabiegu operacyjnym: czy na pewno jest konieczny? czy nie da się wyleczyć problemu, który dotyka pacjenta w sposób zachowawczy? (twierdzi się, że dobrzy chirurdzy wiedzą, jak operować; lepsi, kiedy operować; najlepsi zaś, kiedy nie operować); następnie podejmowanie decyzji o zakresie zabiegu i określenie akceptowalnych dla pacjenta, a jednocześnie koniecznych z punktu widzenia medycznego granic interwencji chirurgicznej. Są to decyzje, które zapadają poza kompetencjami pielęgniarki, tworzą one jednak kontekst, w którym pacjent trafia pod jej opiekę i wspólnie z innymi elementami pracy charakterystycznymi dla pielęgniarstwa operacyjnego stanowią przyczynę konfliktów wartości i problemów natury etycznej.
W związku z tym celem niniejszego rozdziału jest analiza najczęstszych wyzwań etycznych, z jakimi może spotkać się pielęgniarka w pracy w obszarze pielęgniarstwa operacyjnego, oraz wskazanie etycznych zasad i norm, które należy uwzględnić w codziennej pracy z pacjentem i w zespole terapeutycznym.
I.1.1. Zasady etyczne oraz normy deontologiczne i prawne w praktyce pielęgniarstwa operacyjnego
To, jakie zasady i normy proponuje etyka w pielęgniarstwie, zależy w znacznej mierze od wartości, jakie zostały uznane za naczelne w pracy przedstawicieli tej profesji. Jeśli uzna się określone dobra za warte ochrony, to jednocześnie trzeba wskazać na zasady i normy, które określają, jakie działania ochronne wobec tych dóbr należy podjąć. Pośród wartości, na których skoncentrowana jest praktyka pielęgniarek, można wymienić m.in. życie i zdrowie ludzkie, godność, wolność, sprawiedliwość, prawdę, bezpieczeństwo, troskę, a także kompetencje zawodowe i profesjonalizm. Są to przede wszystkim te dobra, które są cenne dla pacjenta i jego rodziny i przez to stanowią cel i sens praktyki pielęgniarskiej.
W celu ochrony wymienionych dóbr wskazuje się na kilka podstawowych zasad etycznych, które mają znaczenie w praktyce pielęgniarskiej, niezależnie od specjalizacji i obszaru pielęgniarstwa. Najstarsze zasady, zakorzenione w tradycji hipokratesowej, to zasady dobroczynienia i nieszkodzenia.
Zasada dobroczynienia. Jej wyrazem jest łacińska sentencja salus aegroti suprema lex, rozumiana jako "dobro chorego najwyższym prawem" - każdy pracownik opieki zdrowotnej powinien podejmować działania, mając na względzie przede wszystkim to dobro. Bywa ono jednak różnie definiowane, np. w tradycji hipokratesowej jest rozumiane głównie jako życie i zdrowie pacjenta, współcześnie zaś wskazuje się często, że dobro to nie jest raz na zawsze ustalone i należy je każdorazowo dookreślać w dialogu z pacjentem. Kiedy preferencje pacjenta pozostają sprzeczne z perspektywą lekarza, pielęgniarki czy innego specjalisty, proces ten może być źródłem konfliktów wartości.
Zasada nieszkodzenia. Druga z zasad etyki tradycji hipokratesowej, polega na powstrzymaniu się od działania przynoszącego pacjentowi szkodę. Także w tej zasadzie potrzebne jest zdefiniowanie pojęcia szkody dla pacjenta, która jest zwykle postrzegana szeroko i wieloaspektowo i odnosi się nie tylko do wymiaru medycznego, lecz także psychospołecznego, duchowego, prawnego czy ekonomicznego. Podobnie jak w przypadku dookreślania znaczenia pojęcia dobra, tak i w przypadku pojęcia szkody perspektywy pacjenta i pracownika opieki medycznej mogą się różnić, co często skutkuje konfliktami wartości.
Ostatecznie, zgodnie z koncepcją pryncypializmu zaproponowaną przez Beauchampa i Childressa (1996), stosowanie zarówno zasady dobroczynienia, jak i nieszkodzenia w praktyce medycznej wiąże się z szacowaniem korzyści oraz szkód, jakie określone działanie medyczne może pacjentowi przynieść, i wreszcie wybór takiej procedury, która przyniesie pacjentowi najwięcej korzyści przy jednoczesnym najmniejszym ryzyku szkody.
Obie powyższe zasady znajdują swoje praktyczne uszczegółowienie w normach kodeksów deontologicznych i dokumentów prawnych. W Kodeksie etyki dla pielęgniarek Międzynarodowej Rady Pielęgniarek (The ICN Code of Ethics for Nurses, 2021; ICN, International Council of Nurses), znajdują się cztery fundamentalne obowiązki pielęgniarek, których realizacja ma służyć dobru pacjenta. Są to:
1. Promowanie zdrowia.
2. Zapobieganie chorobom.
3. Przywracanie zdrowia oraz łagodzenie cierpienia.
4. Zapewnienie godnej śmierci.
Zgodnie z zapisami tego kodeksu pielęgniarka jest odpowiedzialna za tzw. kulturę bezpieczeństwa środowiska, w którym realizowana jest opieka (bezpieczeństwa swojego, pacjenta/rodziny i współpracowników), a w sytuacji zagrożenia dla tego bezpieczeństwa powinna odpowiednio reagować. Dodatkowo, co ma istotne znaczenie w praktyce pielęgniarek operacyjnych, osiągnięcia nauki i technologii, na których bazuje praktyka pielęgniarska, powinny być wykorzystywane w taki sposób, aby nie naruszać bezpieczeństwa, godności i praw pacjentów. W sytuacji wykorzystywania nowoczesnych technologii, np. robotów w chirurgii, pielęgniarki powinny zadbać o to, aby opieka zachowała charakter pacjentocentryczny, a technologia nie zastępowała wartości relacji międzyludzkiej. Warto dodać, że kodeks dla pielęgniarek ICN zwraca szczególną uwagę na obowiązek ochrony praw człowieka w praktyce pielęgniarskiej, co ściśle wiąże się zarówno z zasadą dobroczynienia, jak i nieszkodzenia. W rodzimym dokumencie deontologicznym pielęgniarek - Kodeksie Etyki Zawodowej Pielęgniarki i Położnej RP (2023; KEZPP) - zapisano kilka istotnych norm, które odwołują się do zasady dobroczynienia i nieszkodzenia. W części ogólnej tego dokumentu w art. 2 pkt 3 znajdujemy wprost wyrażone zobowiązanie pielęgniarek do respektowania tych zasad: "Pielęgniarka i położna wykonuje zawód z należytą starannością, z poszanowaniem praw pacjenta, postępując zgodnie z aktualną wiedzą medyczną i obowiązującymi standardami zawodowymi, w celu ochrony zdrowia i życia pacjenta oraz zminimalizowania ryzyka zdarzeń niepożądanych". Uzupełnieniem tej normy jest zapis art. 5, pkt 1: "Czynności zawodowe pielęgniarki/położnej nie mogą służyć aktom bezprawnym ani też powodować szkód dla zdrowia ludzkiego". W wymiarze prawnym normy odwołujące się do zasad dobroczynienia i nieszkodzenia można odnaleźć m.in. w Ustawie z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz.U. 2011 nr 174 poz. 1039 z późn. zm.; u.z.p.p.) i w Ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. 2009 nr 52 poz. 417 z późn. zm.; u.p.p.r.p.p.). Art. 11.1 u.z.p.p. głosi: "Pielęgniarka i położna wykonują zawód, z należytą starannością, zgodnie z zasadami etyki zawodowej, poszanowaniem praw pacjenta, dbałością o jego bezpieczeństwo, wykorzystując wskazania aktualnej wiedzy medycznej oraz pośrednictwo systemów teleinformatycznych lub systemów łączności". Natomiast art. 6.1 u.p.p.r.p.p. wskazuje, że "pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej" oraz do świadczeń udzielonych z należytą starannością i zgodnie z zasadami etyki zawodowej (art. 8). Okazuje się więc, że ustawiczny rozwój kompetencji zawodowych pielęgniarek jest nie tylko ich prawem, ale i obowiązkiem, właśnie ze względu na bezpieczeństwo i jakość świadczonej opieki.
Kolejną istotną zasadą etyki pielęgniarskiej jest zasada szacunku dla autonomii pacjenta. Patrząc na ustawiczny wzrost znaczenia tej zasady w medycynie/pielęgniarstwie w ostatnich dziesięcioleciach, trzeba podkreślić, jak bardzo zmieniła się pozycja pacjenta korzystającego z opieki medycznej, w tym także w dziedzinie chirurgii i pielęgniarstwa operacyjnego. Zasada ta znajduje swoje uzasadnienie przede wszystkim w szacunku dla pacjenta jako osoby, która z racji swojej godności osobowej ma prawo do stanowienia o sobie. Ponadto pacjent zyskał prawo do wyrażenia swojego zdania - jego głos jest ważny i ostatecznie wiążący. Dominujący w przeszłości paternalizm, w którym decyzje podejmowano za pacjenta w myśl przekonania, że to wykwalifikowany lekarz/pielęgniarka wiedzą najlepiej, co jest dla pacjenta dobre, uznawany jest współcześnie za nieuprawniony (z kilkoma wyjątkami regulowanymi przepisami prawnymi). Zasada szacunku dla autonomii pacjenta w praktyce pielęgniarskiej wyraża się przede wszystkim w informowaniu go o podejmowanych działaniach (zawsze w zakresie kompetencji zawodowych pielęgniarki) oraz pobieraniu zgody na realizację procedur medycznych i opiekę pielęgniarską. Istnieje kilka istotnych warunków udzielenia przez pacjenta świadomej zgody na interwencję medyczną. Przede wszystkim pacjent musi być kompetentny w działaniu; po drugie musi otrzymać pełną informację, którą rozumie, oraz po trzecie działa dobrowolnie i zgadza się na konkretną interwencję (zwracali na to uwagę Beauchamp i Childress). Innymi słowy, świadoma zgoda na działanie medyczne uzyskiwana jest w dialogu z pacjentem, w którym dowiaduje się on o wskazaniach dla proponowanej interwencji, związanym z nią ewentualnym ryzyku i korzyściach; ryzyku i korzyściach wynikających z braku zgody na interwencję oraz o dostępnych alternatywnych możliwościach działania. Uzyskane informacje pomagają pacjentowi podjąć świadomą decyzję o akceptacji lub odrzuceniu proponowanego działania i wzięciu za tę decyzję odpowiedzialności.
Normy odnoszące się do szacunku dla autonomii pacjenta w praktyce pielęgniarki znajdują się w kodeksie dla pielęgniarek ICN, w którym zapisano, że pacjenci (i ich rodzina) powinni otrzymać od pielęgniarki zrozumiałe, dokładne, wystarczające i aktualne informacje, na których będą mogli oprzeć zgodę na opiekę i związane z nią leczenie. Informacje powinny być przekazywane w sposób właściwy do ich pochodzenia kulturowego, potrzeb językowych, poznawczych i fizycznych oraz stanu psychicznego. W KEZPP znajdują się konkretne zobowiązania pielęgniarki związane z informowaniem i pozyskiwaniem zgody pacjenta na działania pielęgniarskie. W części szczegółowej KEZPP zapisano, że pielęgniarka ma obowiązek udzielenia pacjentowi informacji o stanie zdrowia, sposobie i metodach proponowanego postępowania, ich znaczeniu i celu, oczekiwanych skutkach oraz ich ryzyku. Informacje te powinny być udzielane w zakresie wykonywanych przez pielęgniarkę świadczeń zdrowotnych. Pielęgniarka powinna informować pacjenta w sposób przystępny i rzetelny (art. 10). Udzielanie świadczeń zdrowotnych przez pielęgniarkę wymaga uzyskania świadomej zgody pacjenta lub zgody zastępczej (art. 9 pkt. 1). Pacjent ma prawo odmówić poddania się świadczeniom zdrowotnym wykonywanym przez pielęgniarkę (art. 9 pkt. 2), a pielęgniarka w takim przypadku powinna przekazać pacjentowi informację o tym, jakie są możliwe skutki odmowy wykonania danej interwencji (art. 9 pkt. 3).
Prawne normy dotyczące informowania pacjenta i pobierania zgody na opiekę znajdują się w u.p.p.r.p.p. Według tego dokumentu pacjent, w tym małoletni, który ukończył 16 lat, lub jego przedstawiciel ustawowy mają prawo do uzyskania od pielęgniarki przystępnej informacji o pielęgnacji i zabiegach pielęgniarskich oraz wyrażenia zgody na te zabiegi. Zgoda w tym przypadku musi być również wyrażona przez przedstawiciela ustawowego pacjenta (zgoda podwójna). Także osoba poniżej 16. r.ż. powinna otrzymać informację w formie umożliwiającej jej zrozumienie sytuacji, w jakiej się znalazła, i wykonywanych działań. Dodatkowo pacjent ma prawo przedstawić pielęgniarce swoje zdanie, a uzyskana informacja jest podstawą do wyrażenia zgody (lub sprzeciwu) na świadczenia zdrowotne. Trzeba podkreślić, że nie tylko sam fakt pozyskiwania świadomej zgody na opiekę jest istotny, lecz także forma jej udzielenia. W przypadku świadczeń zdrowotnych udzielanych przez personel pielęgniarski zgoda oraz sprzeciw mogą być wyrażone ustnie albo przez takie zachowanie się pacjenta, które w sposób niebudzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania się czynnościom proponowanym przez pielęgniarkę albo brak takiej woli. Natomiast w przypadku świadczeń zdrowotnych o podwyższonym ryzyku dla pacjenta, jak np. interwencja chirurgiczna, jego zgoda na ich wykonanie powinna być pobierana na piśmie.
Szacunek dla godności pacjenta wyraża się nie tylko w respektowaniu jego autonomicznych decyzji, lecz także w ochronie jego intymności i prywatności. Ma to szczególne znaczenie w obszarze pielęgniarstwa operacyjnego, w którym wykonywanie zabiegów na ludzkim ciele: cięcie, szycie, usuwanie tkanek czy patologicznie zmienionych organów ciała, niesie za sobą ryzyko naruszenia godności pacjenta, jeśli zapomni się o tym, że jest to ciało konkretnego człowieka. Fakt znieczulenia i braku kontroli pacjenta nad tym, co się dzieje, nie może zwolnić personelu bloku operacyjnego z obowiązku szacunku dla niego. Świadczenia zdrowotne powinny być realizowane z wykorzystaniem rozwiązań i sprzętu chroniącego intymność pacjenta. Ochrona prywatności to także kwestia zachowania tajemnicy zawodowej (zasada poufności). Wszelkie informacje uzyskane przez pielęgniarkę w związku z odgrywaniem roli zawodowej, także te, które dotyczą życia zawodowego i rodzinnego pacjenta, podlegają tajemnicy. Obowiązek ten został zapisany zarówno w kodeksie dla pielęgniarek ICN, jak i w KEZPP oraz w aktach prawa państwowego.
Zgodnie z zapisami u.p.p.r.p.p. oraz u.z.p.p. obowiązku tego nie stosuje się, gdy:
- tak stanowią odrębne przepisy;
- zachowanie tajemnicy może stanowić niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia pacjenta czy innych osób;
- pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy wyraża zgodę na ujawnienie tajemnicy;
- zachodzi potrzeba przekazania niezbędnych informacji o pacjencie związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych innym członkom zespołu terapeutycznego.
Kolejną istotną zasadą etyki pielęgniarskiej jest zasada sprawiedliwości. Zagwarantowanie sprawiedliwego dostępu do świadczeń zdrowotnych wszystkim potrzebującym jest jednym z najtrudniejszych obowiązków osób odpowiedzialnych za ochronę zdrowia w danym kraju, przede wszystkim dlatego, że liczba osób potrzebujących opieki medycznej w stosunku do zasobów systemu ochrony zdrowia (zarówno rzeczowych, jak i ludzkich - personelu medycznego) jest znacznie większa. Skutkiem tej dysproporcji jest bolesne dla pacjentów racjonowanie świadczeń zdrowotnych. Proces ten, w tym dostępność specjalistów i procedur medycznych, czas na opiekę bezpośrednią i jej zakres, musi bazować na transparentnych, sprawiedliwych zasadach. Dlatego praktykowanie pielęgniarstwa zgodnie z zasadą sprawiedliwości wiąże się przede wszystkim z brakiem dyskryminacji pacjentów w dostępie do opieki pielęgniarskiej. KEZPP podkreśla to zobowiązanie w przyrzeczeniu: "przyrzekam: nieść pomoc każdemu człowiekowi , w szczególności bez względu na wiek, płeć, kolor skóry, narodowość, religię, kulturę, przynależność społeczną, chorobę, niepełnosprawność, orientację seksualną".
Ostatnią z omawianych w niniejszym opracowaniu zasad jest zasada odpowiedzialności, która wiąże się z wzięciem pod uwagę faktu, że pielęgniarka ponosi odpowiedzialność za każdą wykonaną osobiście lub delegowaną innej osobie do wykonania czynność zawodową, za jej zaniedbanie bądź zaniechanie. Naruszenie zasad etyki zawodowej lub przepisów dotyczących wykonywania zawodu określane jest "przewinieniem zawodowym". Zgodnie z zapisami Ustawy z dnia 1 lipca 2011 r. o samorządzie pielęgniarek i położnych (Dz.U. 2011 nr 174 poz. 1038 z późn. zm.), pielęgniarki podlegają odpowiedzialności zawodowej. Proces postępowania w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej odbywa się przed organami samorządu pielęgniarek i położnych: rzecznikiem odpowiedzialności zawodowej i - na jego wniosek - przed sądem pielęgniarek i położnych. Pośród kar, jakie może orzec sąd pielęgniarek i położnych, najpoważniejszą jest pozbawienie pielęgniarki prawa wykonywania zawodu.
Z uwagi na specyfikę pielęgniarstwa operacyjnego tylko wysoka instrumentalizacja realizowanych interwencji gwarantuje ich powodzenie. Jednocześnie charakterystyczna dla pielęgniarstwa operacyjnego praca na ciele człowieka niesie za sobą ryzyko bezosobowego traktowania pacjenta i zapomnienie, że to ciało ma swojego właściciela. Pokusa traktowania człowieka przez pryzmat operowanego ciała niesie ryzyko jego urzeczowienia i tym samym narusza godność pacjenta. Dlatego, pomimo specyfiki tej specjalizacji, pielęgniarkom powinno zależeć ma nawiązaniu opartych na zaufaniu relacji z pacjentem. W budowaniu takich relacji, poza biegłością instrumentalną, pomaga umiejętność słuchania i komunikowania tego, co ważne, a często trudne do zrozumienia; cierpliwość, delikatność i troskliwość podczas badania fizykalnego i realizacji procedur naruszających intymność; współczucie oraz życzliwość w kontakcie.
I.1.2. Przykłady sytuacji etycznie trudnych w praktyce pielęgniarstwa operacyjnego
Pielęgniarstwo operacyjne to ten obszar praktyki pielęgniarskiej, w którym od pielęgniarek wymaga się bardzo konkretnych działań realizowanych w określonym tempie, a dodatkowo - w ścisłej współpracy zespołu anestezjologiczno-chirurgicznego. Również poszerzenie kompetencji zawodowych pielęgniarek wiąże się z większą odpowiedzialnością, także etyczną, oraz częstszym mierzeniem się z problemami natury etycznej.
Co do zasady konflikty wartości czy dylematy etyczne wynikają z konieczności dokonania wyboru między dwiema wykluczającymi się wartościami czy zasadami. Wybór jednej narusza drugą, pozostawiając u osoby podejmującej decyzję wątpliwości i pytania. Każda z wymienionych powyżej zasad etycznych obowiązujących w praktyce pielęgniarskiej ma ogromne znaczenie zarówno dla pacjenta, jak i dla personelu pielęgniarskiego. Trudno jest więc ustalić ich hierarchię ważności.
Do etycznych wyzwań w pielęgniarstwie operacyjnym należy niewątpliwie balansowanie zasad dobroczynienia i nieszkodzenia w planowaniu oraz realizacji interwencji chirurgicznych. Chodzi o wybór takiego działania, które przy minimalnym ryzyku szkody przyniesie pacjentowi najwięcej korzyści. Zgodnie z zakresem kompetencji zawodowych pielęgniarka nie decyduje o rodzaju i zakresie interwencji chirurgicznej. Jej zadaniem jest natomiast stworzenie pacjentowi możliwości do wyrażenia swojej opinii oraz ochrona praw pacjenta w tym zakresie. Jest to istota koncepcji adwokatury w pielęgniarstwie. Praktyczne zastosowanie tej koncepcji ma szczególną wagę w sytuacjach, w których pacjent sam nie może wyrazić swojego zdania (albo z powodu ograniczeń wiekowych albo z powodu stanu swojego zdrowia), np. w przypadku decyzji związanych z podejmowaniem interwencji chirurgicznych, które mogą mieć znamiona uporczywej terapii, czy takich, w których istnieje ryzyko dyskryminacji pacjenta.
Pośród innych sytuacji, które mogą być źródłem konfliktów wartości w pielęgniarstwie operacyjnym, należy zwrócić uwagę na dotyczące szacunku dla autonomicznych wyborów pacjenta z jednoczesnym respektowaniem zasady dobroczynienia i nieszkodzenia. Istota tego konfliktu tkwi w odmiennym pojmowaniu pojęć dobra i szkody przez pacjenta i personel medyczny. Przykładem takiego konfliktu może być chirurgiczna terminacja ciąży czy decyzje pacjenta związane z brakiem zgody na przeprowadzenie zabiegu operacyjnego lub z brakiem akceptacji dla proponowanego zakresu interwencji chirurgicznej.
Problemy natury etycznej mogą pojawić się nie tylko w związku z opieką nad pacjentem, lecz także w relacji z jego rodziną. Informowanie o stanie zdrowia pacjenta i przebiegu wykonywanych procedur medycznych to najczęstsze oczekiwania ze strony członków rodziny. Jednocześnie pielęgniarka może działać wyłącznie w zakresie swoich kompetencji zawodowych. W takiej sytuacji udzielanie informacji rodzinie pacjenta na temat jego stanu zdrowia powinno dotyczyć tylko tych działań, za które odpowiada pielęgniarka, i tylko tego członka rodziny, który w dokumentacji medycznej został upoważniony przez pacjenta do bycia informowanym.
Pielęgniarstwo operacyjne jest tym obszarem praktyki pielęgniarskiej, którego fundamentem jest praca zespołowa. Dlatego pośród sytuacji etycznie trudnych mogą pojawić się także te dotyczące współpracy w zespole interdyscyplinarnym, jak np. trudności w komunikacji interpersonalnej i wzajemnego szanowania granic kompetencji zawodowych członków zespołu. W takich przypadkach kluczową rolę odgrywają zarówno pielęgniarka oddziałowa, jak i ordynator, którzy dbają o postępowanie personelu zgodnie z przepisami regulującymi wykonywanie zawodu oraz dbają o standardy komunikacji interpersonalnej i interdyscyplinarnej.
Innym źródłem konfliktów wartości w pracy personelu pielęgniarskiego są wady w funkcjonowaniu systemu opieki zdrowotnej, a przede wszystkim braki kadrowe i nadmierne obciążenie pracą pielęgniarek. Jednym z boleśnie odczuwanych skutków takiego stanu rzeczy - zarówno przez pacjenta, jak i pielęgniarki - jest racjonowanie opieki pielęgniarskiej. Wiąże się ono z realizacją tych świadczeń zdrowotnych, które są konieczne do zrealizowania, np. terminowych zaleceń lekarza, a ograniczaniem lub niewykonywaniem działań np. związanych ze wsparciem czy edukacją zdrowotną. W konsekwencji pacjent pozostaje bez ważnego aspektu opieki pielęgniarskiej, który ma wpływ na jakość jego życia i efekty terapeutyczne, a pielęgniarka z poczuciem dyskomfortu, który określany jest w piśmiennictwie mianem stresu moralnego czy moralnej udręki. Długotrwałe doświadczanie stresu moralnego stanowi jedną z istotnych przyczyn wypalenia zawodowego i rezygnacji z pracy.
Podejmowanie decyzji etycznych i radzenie sobie w sytuacji konfliktu wartości wymaga od pielęgniarki autorefleksji, rozwoju zawodowego i edukacji. Autorefleksja odnosi się do świadomości własnego systemu wartości, do zdobytego doświadczenia zawodowego i podjętych wcześniej decyzji etycznych oraz ich skutków. Rozwój zawodowy związany jest natomiast z umiejętnością czerpania z doświadczenia nie tylko własnego, lecz także koleżanek i kolegów, jak również z umiejętnością współpracy w zespole interdyscyplinarnym, które otwierają na różne perspektywy w postrzeganiu problemu. Edukacja dotyczy poszerzania wiedzy na temat zasad etyki zawodowej, norm kodeksowych i prawnych.
Zgodnie z modelem Sary Fry i Megan-Jane Johnstone z 2009 roku w procesie podejmowania decyzji etycznych w praktyce pielęgniarskiej warto odpowiedzieć na cztery pytania:
1. Co zaszło przed wystąpieniem konfliktu wartości?
2. Jakie znaczenie mają wartości występujące w konflikcie?
3. Jakie znaczenie ma konflikt wartości dla każdej ze stron zaangażowanych w konflikt?
4. Co należy zrobić?
Refleksja nad każdym z wymienionych pytań pozwala zrozumieć pielęgniarce kontekst konfliktu wartości/problemu etycznego, perspektywy wszystkich osób, których problem dotyczy, oraz możliwe skutki różnych decyzji rozważanych w toku analizy problemu. Kiedy decyzja zostaje podjęta, bardzo ważne jest, aby dokonać oceny zarówno samego procesu podejmowania decyzji, jak i jej konsekwencji dla pacjenta oraz dla pielęgniarki czy innych członków zespołu terapeutycznego. Systematyczna analiza procesu decyzyjnego oraz skutków decyzji pozwala na wypracowanie rekomendacji bazujących na zdobytym przez pielęgniarki doświadczeniu.
Przykładowe pytania testowe
1. Pobieranie zgody na opiekę pielęgniarską:
A) jest wyrazem szacunku dla autonomii pacjenta;
B) jest uzależnione od specjalizacji pielęgniarskiej;
C) jest etyczno-prawnym obowiązkiem każdej pielęgniarki;
D) odpowiedzi a i c są poprawne.
2. Zasada sprawiedliwości oznacza w praktyce pielęgniarki:
A) racjonowanie świadczeń zdrowotnych w praktyce pielęgniarskiej;
B) balansowanie między zyskami i stratami, jakie działanie może przynieść pacjentowi;
C) zakaz dyskryminacji pacjentów w dostępie do opieki pielęgniarskiej;
D) powstrzymywanie się od medycznych interwencji w określonych przypadkach.
3. Racjonowanie opieki pielęgniarskiej to działanie, które polega na:
A) respektowaniu zasady dobroczynienia;
B) rezygnacji z realizacji wybranych działań pielęgniarskich z powodu np. braku czasu i nadmiernego obciążenia obowiązkami zawodowymi;
C) respektowaniu zasady szacunku dla autonomii pacjenta;
D) odmowie udziału w budzących wątpliwości etyczne procedurach medycznych.
4. Tajemnica zawodowa pielęgniarki:
A) nie ma wyznaczonych granic czasowych i obowiązuje także po śmierci pacjenta;
B) dotyczy wyłącznie informacji związanych ze zdrowiem pacjenta;
C) ma liczne wyjątki;
D) wszystkie odpowiedzi są poprawne.
5. Pielęgniarka ma etyczny obowiązek informowania pacjenta w zakresie:
A) wszystkich podejmowanych przez zespół terapeutyczny działań;
B) wyłącznie w zakresie ustalonym przez bezpośredniego przełożonego;
C) działań zgodnych z kompetencjami zawodowymi pielęgniarki;
D) pielęgniarka nie ma obowiązku przekazywania pacjentce informacji związanych z procesem opieki.
I.2. Komunikowanie interpersonalne Bianka Sztukowska
Wstęp
Wykonywanie zawodu pielęgniarki polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych poprzez podejmowanie profesjonalnych działań na rzecz pacjenta, niezależnie od jego sytuacji zdrowotnej i społecznej. Pielęgniarka zadania te realizuje, będąc członkiem zespołu terapeutycznego, w skład którego wchodzą przedstawiciele tej samej oraz innych grup zawodowych. Odbiorcą świadczeń jest pacjent, a także jego bliscy. W tym kontekście szeroko pojęta komunikacja interpersonalna w zawodzie pielęgniarki odgrywa jedną z kluczowych ról w procesie terapeutycznym i edukacyjnym.
I.2.1. Rozpoznanie potrzeb pielęgniarki w zakresie komunikowania
Specyfika komunikowania z przedstawicielami różnych grup zawodowych, a także z pacjentem objętym procesem terapeutycznym, będącym w różnym stanie fizycznym i psychicznym, wymaga od pielęgniarki osobowościowych predyspozycji w tym zakresie. Dążenie do oceny oraz poprawy własnych umiejętności komunikacyjnych ma wpływ na codzienną praktykę, a w konsekwencji na efekty leczenia. Doskonalenie umiejętności komunikowania się wpływa na doskonalenie praktyki pielęgniarskiej.
Należałoby także zwrócić uwagę na zakres komunikacji. Umiejętność stosowania technik terapeutycznych jest uzależniona od odbiorcy. Pielęgniarka powinna nabywać i stale poszerzać umiejętności w zakresie komunikowania się z członkami zespołu terapeutycznego oraz bezpośrednimi odbiorcami jej działań, czyli pacjentem i jego bliskimi.
W tym kontekście zostaną omówione zagadnienia z zakresu komunikacji, z uwzględnieniem potrzeb pielęgniarki dotyczących zarówno współpracowników, jak i pacjenta. Szczególna wrażliwość i empatia w kontakcie terapeutycznym z osobą chorą może pomóc pielęgniarce nawiązać właściwe relacje, a także przywrócić wewnętrzną równowagę zachwianą chorobą.
Pielęgniarki pracują w różnych miejscach, zatem specyfika pracy i wykonywanych zadań ma przełożenie na relacje interpersonalne. W przypadku bloku operacyjnego pielęgniarka operacyjna pracuje w tzw. stałym zespole, w skład którego wchodzą pielęgniarki operacyjne i zespół anestezjologiczny, tj. lekarz anestezjolog oraz pielęgniarka anestezjologiczna. Wśród personelu zmiennego znajdują się lekarze wykonujący zabiegi różnych specjalności. Te grupy zawodowe, codziennie współpracując na sali operacyjnej, wzajemnie na siebie oddziałują. Wykonują inne zadania, ale zawsze na rzecz tego samego pacjenta. Umiejętność współpracy ma przełożenie m.in. na wynik operacji. Także specyficzny kontakt z samym pacjentem, który zwykle tylko przez krótki czas przebywania na sali operacyjnej ma zachowaną świadomość, wymaga od pielęgniarki szczególnych umiejętności.
I.2.2. Założenia teoretyczne procesu komunikowania interpersonalnego
Termin "komunikacja" jest bardzo pojemny znaczeniowo. Komunikacja jest powszechnym zjawiskiem, towarzyszącym ludziom od początku istnienia - umożliwia przekazywanie sobie wzajemnych informacji dotyczących opinii, poglądów, odczuć na temat własnej osoby i otaczającej rzeczywistości. Samo słowo pochodzi z łaciny (communicatio), gdzie oznacza łączność, rozmowę, wymianę.
Wymiana informacji jest jednym ze znaczeń komunikacji. Jest nią wszystko, co dotyczy danej sytuacji oraz podlega konkretnemu kontekstowi. Ma również wpływ na to, co dzieje się z ludzką istotą, a także jest czynnikiem najważniejszym, a zarazem jedynym, który warunkuje rodzaj relacji, jaka zawiązuje się między komunikującymi się osobami oraz co przeżyją one w swoim otoczeniu.
Komunikacja zachodzi na kilku poziomach. Według Reusch są nimi:
- poziom intrapersonalny;
- poziom interpersonalny;
- poziom społeczny.
Poziom intrapersonalny dotyczy osobistej sfery człowieka, jest więc mu najbliższy. Obejmuje procesy życiowe organizmu, regulowane przez ośrodkowy układ nerwowy (OUN), który uzyskując szereg informacji, przetwarza je i wysyła.
Komunikowanie interpersonalne, czyli międzyludzkie, to podstawowa forma przekazywania informacji. Początkowo były to formy pozawerbalne, a wraz z rozwojem mowy uzyskano możliwość wyrażania i przekazywania myśli, co wpłynęło na kształtowanie się międzyludzkich więzi.
Na komunikację społeczną składa się wiele poziomów. McQuail wyróżnił następujące:
- komunikowanie intrapersonalne;
- komunikowanie interpersonalne;
- komunikowanie wewnątrzgrupowe;
- komunikowanie międzygrupowe;
- komunikowanie organizacyjne;
- komunikowanie masowe.
Najwięcej form porozumiewania się ma miejsce w sytuacji bezpośredniego kontaktu między ludźmi, najmniej można zaobserwować w przypadku masowej komunikacji.
Komunikacja masowa pojawiła się z chwilą wykorzystania przez człowieka nowych form przekazu, jak książki, prasa, radio, telewizja oraz rozwijający się bardzo dynamicznie internet. Na poziomie komunikacji masowej w wymianie informacji uczestniczy bardzo wielu ludzi. Takie media, jak prasa, radio czy telewizja, docierają do odbiorców - są więc nadawcą komunikatu; internet natomiast daje możliwość porozumiewania się interaktywnego. Każdy może być zarówno nadawcą, jak i odbiorcą komunikatu, niezależnie od liczebności grupy.
Symbolizm - porozumiewanie się zachodzi z wykorzystaniem umownych symboli i znaczeń. Każde przesłanie ma także pewien ładunek emocjonalny, który wpływa na sposób, w jaki nadawca przekazuje swój komunikat.
To człowiek tworzy określone symbole oraz nadaje im znaczenie. Część symboli i znaczeń jest powszechna, innych uczymy się przez całe życie. Należy podkreślić wagę symboliczno-obrazowego przesłania w tworzeniu się więzi i komunikacji społecznej oraz umiejętności rozpoznania, analizy i wykorzystania znaków, symboli i obrazów w tym procesie. Zatem w tym zakresie na komunikację mają wpływ zarówno umiejętności nadawcy komunikatu, jak i odbiorcy. Tożsame odczytanie znaków i symboli może pomóc w adekwatnym odbiorze komunikatu, inne zaś rozumienie symboli - zakłóci ten proces, elementy symboliczne decydują bowiem o specyfice komunikowania się oraz wpływają na wzajemne zrozumienie.
Komunikaty i symbole składają się zarówno z elementów językowych (komunikacja werbalna), jak i pozajęzykowych (komunikacja niewerbalna), takich jak: mimika, gesty, mowa ciała. Kody, czyli umowne znaki, symbole, kształtują relacje między ludźmi, a sztuka ich interpretacji według określonych wzorów umożliwia przekaz informacji w sposób jak najmniej zniekształcony. Umiejętność tworzenia symboli, posługiwania się nimi, nieograniczonego wręcz ich przekształcania, a także prezentowanie symbolicznie idei, rzeczy, historii, doświadczeń oraz samego siebie, przenoszenia wzorów postępowania czy funkcjonowania w grupie społecznej są charakterystyczne tylko dla człowieka. Ten proces symboliczny jest niezwykle złożony, nie tylko bowiem słowa, lecz także tonacja głosu, gesty, znaki ikoniczne, kody, obrazy, zwłaszcza te, które mają wspólne znaczenie, sprawiają, że na poziomie symbolicznym może dojść nie tylko do porozumienia, lecz także wspólnego definiowania danej sytuacji, a także jej szczegółowej interpretacji.
Konstruktywizm w komunikacji to proces negocjacji znaczeń, który jest stale ponawiany. Każdy człowiek, jako istota społeczna, konstruuje, czyli wytwarza wiedzę o świecie, zarówno teoretyczną, jak i praktyczną. Konstruktywizm jest oparty na przekonaniu, że swoją rzeczywistość ludzie postrzegają przez pryzmat swoich doświadczeń oraz kultury, w której wzrastali lub przebywają. Każdy jest ograniczony w pewnych granicach postrzegania świata. Wpływają na to różnice biologiczne obserwatorów. Świat zewnętrzny interpretowanyjest w sposób różnorodny, zatem konstruktywista mówi o świecie w taki sposób, jak go widzi.
Interakcjonizm - komunikacja w społeczeństwie zachodzi dzięki interakcjom między jej członkami oraz obiektami, którym nadano symboliczne znaczenia. O interakcji mówi się, gdy dzięki używaniu symboli nadawcy i odbiorcy komunikatu porozumiewają się. Jest to wzajemne oddziaływanie mające na celu interpretację znaczeń nadanych wspólnie obiektom. Nadawca komunikatu wykorzystuje określone znaczenie symbolu, poprawne zaś dekodowanie go przez odbiorcę jest możliwe tylko, jeśli oboje będą interpretowali go w ten sam sposób. Warto zwrócić uwagę, że wspólnie ustanowione symbole, znaczenia, mogą być źródłem kształtowania tożsamości czy przynależności do określonej grupy.
Osoby będące w interakcji wzajemnie na siebie oddziałują, modyfikując swoje działania. W psychologii każda interakcja międzyludzka nazywana jest transakcją. U każdego człowieka występują trzy stany Ja, tzw. stany ego.
Jest to efekt różnych interakcji, szczególnie z okresu dzieciństwa. Są to:
- Ja-Rodzic (R);
- Ja-Dorosły (D);
- Ja-Dziecko (Dz).
Każdy z nich ma swój własny język, jest wyrażany poprzez określone stany emocjonalne oraz ma specyficzną mowę ciała. Przechodzenie pomiędzy określonymi stanami Ja może odbywać się w sposób nieuświadomiony. Istotne jest, że aby nawiązać prawidłową relację, komunikacja powinna przebiegać na tym samym poziomie, czyli: Dorosły-Dorosły, Rodzic-Rodzic, Dziecko-Dziecko. Gdy rozmowa odbywa się z poziomu Dorośli, łatwo jest o porozumienie, zmniejsza się przestrzeń na konflikty, a różnica zdań jest czymś normalnym. Dyskusja Rodzic-Rodzic zwykle odbywa się w formie narzekania, np. na komunikację, polityków, oddziałową itp. Relacja Dziecko-Dziecko pozwala na swobodną rozmowę, śmiech, zabawę. W sytuacji, gdy jedna z osób wchodzi w rolę Rodzica, a druga Dziecka, może dojść do sytuacji kierowania życiem drugiej osoby, czy też wchodzenia w rolę ofiary, prowadząc do negatywnych konsekwencji. Ważne jest, aby mieć wgląd, w jakie role wchodzi się w kontaktach z drugim człowiekiem oraz jak komunikuje się z innymi. Zajmuje się tym analiza transakcyjna. Pozwala odpowiedzieć na ważne pytanie, który stan ego wysłał bodziec, a który z nich dokonał reakcji.
Ja-Rodzic wyraża zasady i normy, nawet te, które przyswoił na tyle dawno, że nie do końca są już aktualne. Ważne jest dla niego to, co można, a czego nie wolno. Ja-Rodzic może przybierać dwie formy: Rodzic Opiekuńczy, który w przyjazny sposób wspiera, motywuje, doradza, np.: Na pewno sobie poradzisz, na pewno ci się uda, proponuję, zrób to w ten sposób; Rodzic Krytyczny, który preferuje destrukcyjne zachowania, jak destrukcyjna krytyka, karanie, wpędzanie w poczucie winy, używa uogólnień, jak: zawsze; nigdy; wszyscy, oraz zwrotów, jak: tak nie można; to niedopuszczalne; trzeba było to zrobić inaczej; ile razy mam powtarzać?
Ja-Dorosły jest stanem rzeczowym. Opiera się na weryfikacji i obserwacji, koncentruje się na zadaniu, a ważne są nie emocje, ale pytania, odpowiedzi, fakty. Rozumuje logicznie i konstruktywnie podchodzi do rozwiązywania problemów. Korzysta ze wszystkich dostępnych zasobów, stara się obiektywnie ocenić, co ułatwia załatwianie spraw, a także wychodzenie z konfliktów opartych na władzy i emocjach z osobami dorosłymi. Zwroty wykorzystywane przez niego to: jak można to rozwiązać; wydaje mi się, że; jeśli dobrze zrozumiałem; kto? co? w jaki sposób?
Ja-Dziecko to nośnik naszych emocji. Dziecko Zbuntowane, to część ja, która lubi się obrażać, dąsać, robić miny, tupnąć nogą, odwrócić się, mieć humory. Przekaz: nie lubię, nie chcę, nie będę czegoś robić, słuchać - to typowe cechy Dziecka Zbuntowanego. Dziecko Uległe, gdy zostanie skarcone, wykonuje w sposób posłuszny polecenie, patrzy na podłogę, na krytykę reaguje wstydem, gniewem, nic nie mówiąc, patrząc w podłogę. Dziecko Spontaniczne jest autentyczne, nie ma lęku, by zadać pytanie. Swoje pragnienia, negatywne i pozytywne uczucia wyraża swobodnie, jest autentyczne, twórcze, radosne, ciekawe świata, chętnie się bawi.
Ja-Dorosły opiera się na rzeczach, Ja-Dziecko na emocjach, Ja-Rodzic na normach. Pielęgniarka nadająca komunikaty lub podejmująca czynności, które należą do funkcji instrumentalnej, powinna wykonywać je w stanie Dorosły, natomiast funkcję opiekuńczą nad pacjentem w stanie Rodzic, bo to on jest opiekuńczy.
Zastosowanie komunikacji interpersonalnej w pielęgniarstwie
Komunikowanie interpersonalne jest jedną z podstawowych potrzeb człowieka. Jednocześnie jest ono narażone na szereg trudności. Nie ma jednego skutecznego sposobu efektywnej komunikacji. We współczesnym świecie komunikowanie się z innymi ludźmi jest istotną umiejętnością, jednym zaś z najtrudniejszych zadań, przed którym stoją pracownicy ochrony zdrowia, w tym pielęgniarki, jest rozmowa z człowiekiem chorym. Wykonywanie zawodu pielęgniarki wiąże się zatem z umiejętnym poruszaniem się w społecznej sieci kontaktów, nie można tu sobie pozwolić na ignorowanie podstawowej wiedzy, która jest bazą budowania prawidłowych relacji między ludźmi. W pracy z pacjentem, obok nowoczesnych technik diagnostycznych i leczniczych, komunikacja nieustannie jest podstawowym elementem procesu współpracy. Stanowi ona podstawę nowego modelu opieki medycznej i pełni główną funkcję kliniczną. Pacjent jest partnerem, a nie biernym odbiorcą opieki. Aby ją zapewnić, należy nieustannie doskonalić swoje kompetencje w zakresie nawiązywania i utrzymywania komunikacji interpersonalnej z pacjentem, należące do umiejętności tzw. miękkich. Skutecznie komunikując się z pacjentem oraz zespołem terapeutycznym, można osiągnąć lepsze rezultaty terapeutyczne, wzmacniać pacjenta i dodawać mu siły, a on dzięki temu włoży wysiłek w osiągnięcie swoich celów, nie tylko zdrowotnych.
Istotna jest także umiejętność nawiązania relacji w zespole terapeutycznym, zbudowanych na zaufaniu i wsparciu. Opanowanie umiejętności interpersonalnych może znacząco zmienić jakość kontaktu.
I.2.3. Przebieg procesu komunikowania się
Komunikacja jest procesem, który zachodzi nieustannie. Gestykulacja, mimika, postawa ciała, słowa to komunikaty, które człowiek przekazuje stale. Komunikacja została także uznana za ważną umiejętność społeczną, dzięki niej ludzie mają możliwość wymieniania oraz przekazywania informacji, wyrażania siebie oraz zaspokajania ważnych dla siebie potrzeb, np. bezpieczeństwa, przynależności, bliskości itp. Ten proces odbywa się z wykorzystaniem zróżnicowanych środków, na różnych poziomach oraz wywołuje określone skutki.
Podstawowym filarem komunikacji są trzy ogniwa: nadawca, czyli osoba emitująca komunikat, odbiorca, do którego jest on skierowany, oraz kod, czyli sposób, w jaki komunikat został nadany do odbiorcy (werbalny, niewerbalny).
Można również powiedzieć, że nadawca ma myśl, po czym koduje komunikat, nadaje go, wykorzystując określony kod oraz kanał przekazu, a odbiorca dokonuje rozkodowania. Myśl to pomysł, idea, która pojawia się u nadawcy, a ten chce ją przekazać innej osobie (osobom). Zakodowanie to wykorzystanie określonych symboli, znanych zarówno nadawcy, jak i odbiorcy, dzięki którym myśl zostanie przekazana odbiorcy w sposób dla niego zrozumiały, umożliwiający właściwe rozkodowanie komunikatu. Rozkodowanie to odbiór symboli, przy pomocy których był zakodowany komunikat, aby zrozumieć przekaz nadawcy.
Warto zwrócić uwagę, że proces ten zachodzi dwukierunkowo, rzeczywiste porozumienie może bowiem być osiągnięte, gdy odbiorca reaguje na otrzymany komunikat, przesyłając informację zwrotną.
Komunikowanie się zachodzi dzięki powiązanym ze sobą elementom, wśród których znajdują się:
- kontekst;
- uczestnicy;
- komunikat;
- kanał przekazu;
- szumy;
- sprzężenie zwrotne.
Każdy z tych elementów ma wpływ na przebieg porozumienia, a ewentualne zakłócenia mogą zaburzyć proces komunikowania.
Kontekst określa warunki procesu porozumiewania. Spotkanie rozmówców zawsze odbywa się w określonych okolicznościach, dotyczących miejsca i czasu, na które należy spojrzeć w kilku płaszczyznach.
Fizyczne otoczenie jest pierwszą z nich, można tu wymienić szeroko pojętą zewnętrzną atmosferę. Zaczynając od miejsca i czasu, poprzez temperaturę otoczenia, oświetlenie, hałas czy inne odgłosy z zewnątrz. To, że nadawca jest gotowy do nadania komunikatu, nie oznacza, że osoba po drugiej stronie jest chętna do jego odbioru. Dobry czas dla jednej strony nie oznacza tego samego po drugiej.
W kontekście pracy z pacjentem o zaburzonym procesie komunikacji można mówić w przypadku zbierania wywiadu w obecności innych chorych, na sali pełnej odwiedzających, na zatłoczonym korytarzu. Również pacjent, który będzie nadawcą komunikatu, wyrażając swoje potrzeby, podczas gdy pielęgniarka zajęta jest wykonywaniem innych zadań, może nie spotkać się z oczekiwanym odbiorem. Stan pacjenta, który będzie pod wpływem leków, np. uspokajających, może wpłynąć na niewłaściwy odbiór komunikatu nadawanego przez pielęgniarkę, niewykonanie zaleceń, a edukacja prowadzona względem niego może nie przynieść określonego rezultatu. Sala chorych, w której będzie gorąco, brak rolet w oknach w upalny dzień, to także elementy otoczenia, wpływające na proces porozumiewania.
Kontekst historyczny odnosi się do sytuacji z przeszłości, których doświadczyli uczestnicy procesu komunikacji. Mowa tu o doświadczeniach odległych i ich ilości, a także zdarzeniach występujących bezpośrednio przed rozmową, zdarzeniach, do których uczestnicy procesu mogą się odwoływać, nawet w sposób nieuświadomiony.
Kontekst kulturowy obejmuje zachowania, symbole i wartości, które są przyjęte w danej społeczności. Wielokulturowość w medycynie staje się obecnie ważnym zagadnieniem, znalazła ona miejsce także w nauczaniu przyszłych pracowników ochrony zdrowia. Szczególnie komunikaty niewerbalne odgrywają dużą rolę w tym aspekcie. Kultura europejska znacznie różni się od azjatyckiej, którą cechują bardziej powściągliwe zachowania, a ekspresja twarzy jest tam rzadziej spotykana. W przypadku bloku operacyjnego nagość kobiety azjatyckiej, wynikająca z konieczności wykonania konkretnej procedury medycznej, trudna dla każdego chorego, może być przez nią odebrana jako skrajne naruszenie jej godności czy intymności.
Aspekt psychologiczny dotyczy wzajemnego postrzegania się uczestników kontaktu i wywiera bezpośredni wpływ na odbiór znaczeń nadawanych wzajemnie komunikatów. Są to również inne komunikaty towarzyszące danemu przekazowi, nastrój i ogólne samopoczucie odbiorcy. Konflikt między uczestnikami procesu porozumiewania się, nawet z przeszłości, może zniekształcać przekaz. Poniższe przykłady ukazują szereg sytuacji, które w tym kontekście mogą mieć przełożenie na komunikację interpersonalną. Pielęgniarki pracujące w jednym zespole, a niedarzące się sympatią czy zaufaniem prywatnie, na gruncie zawodowym mogą podchodzić z rezerwą do wzajemnie przekazywanych komunikatów. Rodzina pacjenta, która jest według pielęgniarki np. zbyt wymagająca, może rzutować na postrzeganie przez nią samego pacjenta - odbiorcy opieki. Młody personel, mający niewielki staż pracy, może mieć trudności z zaproponowaniem korzystnych zmian w organizacji pracy osobom, które mają długi staż w zawodzie, z uwagi na niechęć tych drugich w przyjmowaniu propozycji od jeszcze niedoświadczonych zawodowo pielęgniarek.
Uczestnicy. Uczestnicy kontaktu odgrywają rolę zarówno nadawcy, jak i odbiorcy komunikatu. Każdy z nich obie role odgrywa jednocześnie, jak też musi być zdolny do nadania oraz odebrania komunikatu. W przypadku sformalizowanych relacji role nadawcy i odbiorcy są niezmienne, z góry ustalone.
Verderber twierdzi, że podstawowymi elementami, które różnią uczestników procesu, są płeć, kultura i stosunek do innych. Pozostałe czynniki, które mogą determinować sposób prowadzenia rozmowy, to m.in. światopogląd społeczny, wykonywany zawód czy też zajmowane stanowisko.
Jedną z przeszkód w prawidłowej komunikacji jest brak wiedzy rozmówców na temat istniejących między nimi różnic, jak wspomniana już płeć, ale też wiek, oczekiwania, marzenia czy poglądy. Same w sobie nie stanowią one zagrożenia, ponieważ różnorodność świata i człowieka jest czymś naturalnym, przed czym nie da się uciec. Należy jednak nauczyć się je dostrzegać oraz zrozumieć. Pierwsze lekcje dotyczące komunikacji odbywają się już w domu rodzinnym małego dziecka, w którym to rodzice przekazują, w jaki sposób można i należy się komunikować, co i w jaki sposób można mówić oraz jakich rzeczy unikać.
W dużej części społeczeństw zauważalna jest większa swoboda wypowiedzi dozwolona mężczyznom. Tak zwane tabu językowe to zwroty, które w społeczeństwie są zabronione lub niedozwolone. W przypadku analizy tej samej wypowiedzi mężczyzny i kobiety niejednokrotnie można zauważyć, że opisy męskie zawierają w sobie dużo więcej wyrażeń zaliczanych do tabu, niż ma to miejsce u kobiet, oraz że nie są one odbierane pejoratywnie. Płeć można rozpatrywać z poziomu słowa, ale też komunikatów pozawerbalnych, które mogą determinować długość rozmowy czy atmosferę podczas jej trwania. To, z kim rozmawiamy, wpływa na to, co i w jaki sposób mówimy. Komunikat przekazany przez dwie różne osoby, może zostać różnie odebrany przez tego samego odbiorcę i dotyczy to komunikatów zarówno werbalnych, jak i niewerbalnych.
Efekt wymiany informacji zależy także od wzajemnych relacji uczestników procesu, ich doświadczeń życiowych, dążeń, idei. Ludzie żyjący w odmiennym środowisku, mający rozbieżne poglądy, darzący się niechęcią czy wrogością mogą mieć trudność w osiągnięciu porozumienia lub osiągną je na innym poziomie niż osoby zaprzyjaźnione, partnerzy na gruncie zawodowym lub prywatnym. Także bagaż doświadczeń, perspektywa, fakt podległości czy tradycje panujące w danej społeczności mogą stanowić barierę we wzajemnym zrozumieniu czy też dzieleniu się wiedzą. Rozmówca, którego reakcji nie jesteśmy w stanie przewidzieć, lub towarzyszący lęk przed niewłaściwą interpretacją nadawanego komunikatu mogą skutkować przyjmowaniem różnych postaw przez uczestników kontaktu. Od obaw przed jego podjęciem, uległości wobec drugiej strony, po upór, zdecydowanie, a nawet zachowania wrogie czy wręcz agresywne.
Również liczebność grupy ma znaczenie w procesie komunikacji. Może ona determinować długość wypowiedzi, ale też wpływać na osiągnięcie określonych celów komunikacyjnych. Istotą rozmowy jest nie tylko przekaz informacji, lecz także zrozumienie drugiego człowieka, budowanie więzi. Świadomość posiadania słuchaczy, którym można przekazać swoje zdanie, do których można wypowiedzieć się w jakiejś kwestii, a także wiedza, że odbiorcy słuchają z szacunkiem, uwagą tego, co ma się do powiedzenia, mogą stać się źródłem satysfakcji.
Komunikat jest istotą komunikowania się. Jest on najważniejszy w procesie porozumiewania się, jego sednem jest to bowiem, aby odbiorca zrozumiał myśl nadawcy. Zatem warunkiem porozumienia między uczestnikami jest właściwa interpretacja przez odbiorcę intencji, jakie miał nadawca, oraz ich zrozumienie.
To znajomość kodu, czyli symboli, dzięki którym nadany zostanie określony komunikat, pozwala na nadanie oraz odbiór informacji. To one umożliwiają nadanie znaczenia uczuciom, myślom, które nadawca chce przekazać. Umiejętność zakodowania, czyli wykorzystania znaków, to proces kodowania.
Forma kodowania informacji przyjmuje każdą postać, która może być odczytana i zrozumiana. Ruch można zobaczyć, mowę usłyszeć, a słowo pisane przeczytać. Wśród tych umownych znaków znajdują się gesty, jak np. potakiwanie; sygnały dźwiękowe, np. różnego rodzaju alarmy; słowa i dźwięki. Zwykle w celu wyrażenia swoich myśli wykorzystywane są wszelkie dostępne środki. O efektywnej wymianie informacji mówi się, gdy właściwie zakodowany komunikat zostaje zinterpretowany przez odbiorcę w sposób adekwatny. Można to zobrazować na bardzo prostym przykładzie. W pracy pielęgniarki wśród sygnałów dźwiękowych znajduje się dźwięk dzwonka, gdy pacjent przywołuje pielęgniarkę. Pacjent, który przywoływał pielęgniarkę na salę, wykorzystując dźwięk dzwonka, zakodował komunikat w sygnale dźwiękowym. Zanim jednak jego myśl została zakodowana, pielęgniarka musiała przekazać pacjentowi informację o znaczeniu tego komunikatu. Zatem znajomość tego samego znaczenia komunikatu przez nadawcę i odbiorcę warunkuje poprawny przepływ informacji. Pielęgniarka odkodowała komunikat i pojawiła się na sali pacjenta.
Podsumowując, można wskazać, że przekazanie komunikatu wiąże się z jego prawidłowym zakodowaniem przez nadawcę i dekodowaniem przez odbiorcę, jedną zaś z ważniejszych przyczyn braku komunikacji, czy też nieporozumień, jest brak wspólnoty słów i gestów.
Kanał przekazu. Komunikaty przekazywane za pomocą kodu docierają do odbiorcy określoną drogą, czyli kanałem przekazu. Wykorzystanie kilku kanałów daje większe szanse właściwego odbioru nadanej informacji. Wybranie odpowiedniego kanału wpływa na skuteczność i sprawność komunikacji. Podstawowym kanałem jest mowa oraz zdolność do usłyszenia wypowiadanych słów. Należy tutaj zaznaczyć, że bezpośredni kontakt daje możliwość wykorzystania do odebrania tego samego przekazu kilku kanałów jednocześnie; jest możliwość obserwacji rozmówcy, jego mimiki, gestów i ogólnie pojętego zachowania. Nie bez znaczenia są tutaj narządy zmysłów; nie tylko słuch, lecz także wzrok, węch, dotyk, smak, a nawet zapach. Im więcej kanałów przekazu, tym informacja jest bardziej czytelna i jasna dla odbiorcy.
Dobór właściwego kanału przekazu jest istotny, aby odbiorca odebrał oraz odpowiedział na przekazaną mu informację. Czasami wybór kanału przekazu wynika z preferencji i upodobań nadawcy. Można tu wymienić np. telefon, rozmowę bezpośrednią czy tekst pisany. Wiadomość w formie pisemnej za pomocą komunikatorów internetowych dotrze do adresata, ale może nie zostać przeczytana, z uwagi na nieumiejętność odbiorcy skorzystania z użytego komunikatora, rzadkie z niego korzystanie, brak okularów. Pacjent, który dostanie od pielęgniarki zalecenia zdrowotne w formie pisemnej, będzie mógł je przeczytać w domu oraz za każdym razem, gdy pojawi się taka potrzeba, te same zaś przekazane tylko ustnie, mogą zostać zniekształcone lub wręcz zapomniane. Rozmowa telefoniczna może zostać przerwana z powodu rozładowania telefonu komórkowego, zakłóceń na linii itp. Osoba niedosłysząca może mieć problem ze zrozumieniem komunikatu przekazanego telefonicznie. W chwili obecnej duża liczba cudzoziemców znajduje zatrudnienie w polskich placówkach ochrony zdrowia. W kontakcie bezpośrednim mają oni większe szanse na zrozumienie komunikatu, mogą też dopytać rozmówcę, a w przypadku niejasności te same informacje przekazane telefonicznie mogą zostać odebrane w sposób zniekształcony lub okazać się niejasne. Każda z tych metod jest powszechnie wykorzystywana, jednak dobrana do wagi informacji oraz określonego przypadku daje szansę na właściwe odebranie przekazu.
Szumy. Szum komunikacyjny jest zjawiskiem niepożądanym, ale występującym przy niemal każdym kontakcie interpersonalnym i ma wpływ na cały proces porozumiewania się. Jego siła jest na tyle duża, że proces porozumiewania się może być zakłócony, a nadany komunikat zrozumiany opacznie lub też niezrozumiany. Szumy to różnego rodzaju zakłócenia w przekazie i odbiorze informacji, wszelkie czynniki przyczyniające się do tego, że nadany pierwotnie komunikat zostaje zniekształcony. Docierają one do narządów zmysłów, zakłócając skuteczną komunikację. Mogą to być obrazy, odgłosy i tym podobne zjawiska powodujące, że komunikat docierający do odbiorcy różni się, nawet znacząco, od wysłanego przez nadawcę.
Szumy, ze względu na pochodzenie, można podzielić na zewnętrzne, wewnętrzne oraz semantyczne.
Szumy zewnętrzne to np. hałas, który dominuje nad komunikatem, istotne znaczenie ma również temperatura otoczenia, samo miejsce przeprowadzenia rozmowy oraz jej czas, pośpiech, krótki czas wypowiedzi.
Hałasy z otoczenia, jak ruch uliczny, głośne rozmowy, płacz dziecka itp., mogą zagłuszać wypowiedzi rozmówców. W środowisku szpitalnym mogą to być odgłosy cierpiących pacjentów, dźwięk monitorów na salach chorych, a na sali operacyjnej odgłos ssaka czy też pochłaniacza dwutlenku węgla lub wyciągu gazów anestetycznych. Także duża odległość oraz otoczenie, które rozprasza, mogą być czynnikami utrudniającymi zrozumienie komunikatu. Mowa tu o dużej ilości dodatkowych bodźców wzrokowych czy dźwiękowych, utrudniających skupienie się na komunikacie, np. obecność osób trzecich podczas przeprowadzania wywiadu itp.
W tym aspekcie mówi się o kontekście sytuacyjnym interakcji, ponieważ komunikacja nigdy nie zachodzi w próżni. Zarówno nadawca, jak i odbiorca powinni zadbać o warunki, w jakich odbywa się komunikacja, czyli właśnie o kontekst. Kontakt fizyczny jest o tyle ważny, że może wpływać zarówno wspomagająco, jak i zakłócająco czy destrukcyjnie. Siedząc naprzeciw siebie, łatwiej jest nawiązać interakcję, niż znajdując się w dużej odległości lub siedząc bokiem do siebie. Uzyskanie świadomej zgody od pacjenta na wykonanie określonej procedury medycznej wymaga, aby zrozumiał on istotę i ewentualne jej skutki. W tym wypadku kontekst komunikacji oznacza, że rozmowa powinna odbyć się w oddzielnym gabinecie, pokoju, gdzie choremu zostanie poświęcony czas i cała uwaga. Jest wtedy duża szansa, że ilość szumów będzie mniejsza, a nadany komunikat zostanie właściwie zdekodowany.
Szumy wewnętrzne dotyczą samego człowieka. Mogą wynikać z takich problemów, jak zaburzenia mowy, jąkanie, niewyraźna, bełkotliwa mowa, rozpraszające maniery, typu mamrotanie, a także samego zmęczenia czy ogólnego złego samopoczucia. Osoby chore, po udarach, z powikłaniami typu afazja będą miały problem z wyrażeniem mowy; osoba pod wpływem alkoholu czy leków ma zaburzony kontakt z rzeczywistością. Pielęgniarka w komunikacji z pacjentem mającym tego rodzaju trudności powinna dostosować rodzaj przekazu, aby nawiązać kontakt terapeutyczny. Osoba niedosłysząca lub niesłysząca w kontakcie terapeutycznym może potrzebować pomocy tłumacza języka migowego. Pielęgniarka może skorzystać z tej umiejętności, jeśli nabyła ją w toku kształcenia. W chwili obecnej język migowy znajduje się w standardzie nauczania pielęgniarek i położnych.
Szumem może też być zbyt dużo informacji przekazanych jednoczasowo w komunikacie. Sedno wypowiedzi może umknąć, wprowadzić chaos, a w konsekwencji brak porozumienia.
Wśród czynników psychologicznych, które odgrywają bardzo istotną rolę we wzajemnych relacjach, omówienia wymagają problemy wynikające ze stereotypów w postrzeganiu siebie, świata i ludzi. Pryzmat schematu w patrzeniu na świat i ludzi uniemożliwia właściwy odbiór, interpretację i przyjęcie informacji. Przeszkodą w nawiązaniu właściwej relacji są także odmienne przekonania, nieumiejętność postawienia się w sytuacji rozmówcy, brak empatii, silne emocje, a także cechy, takie jak: upór, impulsywność, agresja, władczość. Również rasizm, uprzedzenia wobec konkretnych grup społecznych, innych wyznań, wykluczenie z powodu gorszego statusu materialnego. Osoby przejawiające takie cechy mają zwykle więcej trudności w relacjach międzyludzkich. W tej grupie szumów znajdują się również mechanizmy obronne, zarówno te uświadomione, jak i nie, zaburzenia i choroby psychiczne.
Bariery komunikacyjne wynikają z takich czynników, jak np. różnice kulturowe, kiedy rozmówcy wywodzą się z różnych pod względem kulturowym środowisk i ich tradycje są dla drugich niezrozumiałe. Osoby porozumiewające się w innych językach, zmuszone do używania np. translatorów, czy skrajnie różny wiek rozmówców mogą być dużą przeszkodą. Nadawca może swój komunikat, zamiary, uczucia, wyrazić w sposób niezbyt jasny dla odbiorcy lub całkiem dla niego niezrozumiały.
Ten sam komunikat, ale przekazany przez dwie różne osoby, może brzmieć zupełnie inaczej, zawierać inny przekaz oraz zostać odebrany w zupełnie odmienny sposób. Same szumy mogą być odbierane indywidualnie i dotykać tylko jednej ze stron. Powodzenie w komunikacji w znacznej mierze zależy więc od tego, w jakim stopniu rozmówcy są w stanie opanować lub też kontrolować różnego rodzaju zakłócenia.
Czynniki semantyczne wynikają z tzw. pomieszania znaczeń. Złe użycie słowa przez nadawcę powoduje nieprawidłowe odkodowanie komunikatu przez odbiorcę. Pomieszanie znaczeń jest powszechnym problemem kodowania, zwłaszcza w związku z tym, że wiele słów ma kilka znaczeń - dotyczy to również sposobu porozumiewania się w różnych kulturach czy subkulturach. Wynika z tego, że nadanie przekazu powinno być dostosowane do świata odbiorcy. Aby to było możliwe, należy przed podjęciem rozmowy zapoznać się, z jakiej grupy społecznej, regionu, pochodzi nasz rozmówca. Istotny jest tutaj również poziom wykształcenia. Wymowa może różnić się od rozmówcy cechami gramatyki, słownictwa. Także używanie przez pracowników ochrony zdrowia specjalistycznej, medycznej terminologii może rodzić trudności w zrozumieniu ich przez pacjenta. Nadawanie komunikatów w przypadku takich barier może zniechęcić obie strony, rodzić frustrację, dezorientację. Zdarzają się również sytuacje, w których nadawca w sposób zamierzony w taki sposób koduje wiadomość, żeby odbiorca miał problem lub wręcz nie mógł jej właściwie odkodować.
Sprzężenie zwrotne. Po odkodowaniu komunikatu odbiorca reaguje na niego w określony sposób i udziela nadawcy informacji zwrotnej, w jakim stopniu zrozumiał nadany komunikat oraz jaki jest jego stosunek emocjonalny do otrzymanej wiadomości. Proces informacji zwrotnej odgrywa bardzo ważną rolę, ponieważ zwiększa dokładność przekazu i wspomaga jego przepływ. Działanie jest większe w przypadku kontaktu bezpośredniego (twarzą w twarz), ponieważ na bieżąco i jednocześnie odbywa się nadawanie, odbieranie i monitorowanie przekazywanych komunikatów.
Nadawca komunikatu powinien mieć świadomość, że odbiorca nie zna jego uczuć, myśli, planów i nie powinno być sytuacji, że odbiorca musi zastanawiać się, o co chodziło nadawcy. Informacja zwrotna pozwala na bieżąco korygować kontekstowe pomyłki, usuwać wątpliwości dotyczące niejednoznaczności, zapobiega selektywnej interpretacji. Umożliwia ona bieżącą korektę, jeśli między wysłanym a otrzymanym komunikatem wystąpiły wypaczenia, straty czy nadmiar. Należy podkreślić, że celem informacji zwrotnej nie jest ocena nadawcy, ale przekazanie mu własnego odbioru, odczuć i doświadczeń, po otrzymaniu nadanego komunikatu. Warunkiem skutecznej informacji zwrotnej jest nadanie jej bezpośrednio po otrzymaniu komunikatu. W przypadku korzystania z komunikatorów informacja zwrotna daje wiedzę, że przekaz dotarł, jednak jest ona pozbawiona ładunku emocjonalnego. Jego rolę mogą przejąć wówczas różnego rodzaju znaki graficzne.
Technikę sprzężenia zwrotnego stosuje się zawsze, by uzyskać informację, czy komunikat został właściwie odebrany. W razie wątpliwości, niejasności można dopytać o sedno, poprosić uczestników o powtórzenie tego, co zostało powiedziane. W przypadku pacjenta, od którego pielęgniarka zbiera wywiad, można dopytać o szczegóły: dolegliwości, przyjmowanych leków, stosowanej diety itp. Podczas analizy historii choroby lub pielęgnowania pielęgniarka bazuje tylko na zapisanych informacjach.
Do budowania informacji zwrotnej zaleca się używania komunikatu JA. Powinien być stosowany, by wyrazić to, co się czuje, myśli, nie naruszając terytorium innych ludzi. Jest on konkretny, oparty na faktach, nie ocenia innych, ułatwia wyrażenie swoich oczekiwań w danej sytuacji. Zwiększa wzajemność, otwartość i poziom zaufania. Tak przekazana informacja zwrotna pomaga przekazać nie tylko pozytywne, lecz także negatywne informacje dotyczące zachowania innych osób.
W pętlach komunikacji jednostronnej lub pozbawionej sprzężenia zwrotnego pojawia się więcej niedokładności czy błędów ze względu na to, że nadawca nie jest w stanie monitorować, czy informacja została właściwie zdekodowana, a nawet - czy w ogóle dotarła.
Komunikacja jednostronna ma miejsce wówczas, gdy po nadaniu komunikatu nadawca nie otrzyma odpowiedzi lub też jej nie oczekuje. Nie jest więc w stanie stwierdzić, czy przekaz dotarł oraz w jaki sposób został odebrany. Jest ona bardziej uporządkowana, zabiera mniej czasu, ale powinna być ograniczona tylko do przekazywania krótkich i prostych informacji, zwykle znanych rozmówcom.
Tabela I.1. Przykłady komunikacji interpersonalnej z wykorzystaniem różnych typów komunikatów
Komunikat TY
Komunikat JA
(TY) Ciągle się spóźniasz
(JA) Nie lubię, kiedy się spóźniasz
Znowu nie posłał pan (TY) łóżka
(JA) Widzę, że czuje się pan lepiej, chciałabym, żeby posłał pan łóżko
Komunikacja dwustronna zachodzi, gdy odbiorca przekazuje informację zwrotną. Jest ona bardziej czasochłonna, jednak nadawca widzi, jak jego komunikat został odebrany oraz czy został właściwie zrozumiany. Pomaga w osiągnięciu lepszego porozumienia, zapewnia większą dokładność poprzez możliwość zadawania pytań, postrzegania zachowań rozmówcy, wyrażania wzajemnych opinii. Daje szansę na adekwatny do intencji nadawcy odbiór.
Podsumowując, proces komunikacji zachodzi zgodnie z modelem między nadawcą a odbiorcą. Rozpoczyna się od myśli i odczuć nadawcy, jego świata oraz ogólnie pojętej osobowości. Myśl zostaje zakodowana w taki sposób, który powinien być zrozumiały dla odbiorcy, zatem kodowanie powinno być dostosowane do cech odbiorcy. Przekazanie komunikatu innej osobie odbywa się z wykorzystaniem komunikatów werbalnych i niewerbalnych, za pośrednictwem określonego kanału (rozmowa bezpośrednia, komunikator tekstowy itp.), do jednego lub kilku zmysłów odbiorcy. Ten dokonuje dekodowania wiadomości we właściwy dla siebie sposób oraz interpretacji. Myśli i uczucia, które pojawią się po odkodowaniu wiadomości, odbiorca zakodowuje we właściwy dla siebie sposób i wysyła do nadawcy. W tym schemacie zachodzi proces dwustronnej komunikacji.
W tym procesie ważnymi elementami są także cechy nadawcy i odbiorcy. Przejawiają się one nie tylko w komunikatach werbalnych, lecz także niewerbalnych, mowie ciała, tonie głosu itp. Rozmówcy różnią się między sobą, ważne jest, aby nauczyć się dostrzegać te różnice, a także je rozumieć.
Porozumiewanie się zachodzi na kilka sposobów. Jako porozumiewanie się bezpośrednie, czyli interpersonalne, pośrednie, czyli masowe i medialne.
Komunikowanie bezpośrednie jest najczęstszym sposobem wymiany informacji, ma charakter interakcyjny, czyli aby zaistniało, muszą być minimum dwie jednostki, które wchodzą we wzajemne relacje, co umożliwia informację zwrotną przekazywaną na bieżąco. Odbiorca staje się nadawcą, a proces ten zachodzi dwukierunkowo. Proces komunikacji interpersonalnej może zachodzić na trzech poziomach, uzależnionych od stopnia znajomości rozmówców oraz rodzaju informacji, którymi się wymieniają. Według Balawajder są to: poziom faktyczny, instrumentalny i afektywny. Poziom faktyczny dotyczy spraw małej wagi, jest to luźna, swobodna rozmowa, uczestniczące w niej osoby słabo się znają, nie mają potrzeby wywierania wpływu na swojego rozmówcę. Poziom instrumentalny dotyczy sytuacji, gdy rozmówcy różnią się w swoich poglądach, a każdy z nich chce przekonać drugiego do swoich racji. Prowadzą dyskusję, przedstawiają argumenty, by osiągnąć konsensus. W przypadku poziomu afektywnego w grę wchodzą emocje. Celem jest głębokie poznanie i zrozumienie drugiego człowieka, rozmowa ma charakter osobisty, dotyczy spraw dla nich ważnych, zauważalny jest obraz idei, wartości, którymi rozmówcy kierują się w życiu.
Komunikowanie pośrednie, czyli masowe, jest przekazywaniem informacji od tzw. nadawcy medialnego do odbiorców środków masowego przekazu, z wykorzystaniem mass mediów. Między nadawcą a odbiorcą istnieje pośrednik, który odgrywa rolę wtórnego nadawcy. W komunikacji medialnej nie ma bezpośredniego kontaktu między uczestnikami, ale rozmawiają oni przy wykorzystaniu telefonu, podczas wideokonferencji czy komunikują się e-mailowo. Należy mocno zaznaczyć, że komunikacja interpersonalna zwykle odbywa się w dwóch formach - z użyciem słów, czyli werbalnej, oraz niewerbalnej, wykorzystującej tzw. mowę ciała.
Istnieje kilka modeli społecznego komunikowania się.
1. Model według Fauconniera. Zawierają się w nim modele strukturalne (elementy procesu); dynamiczne (przebieg procesu); funkcjonalne (zależności między elementami procesu); operacjonalne (przewidują przebieg procesu).
2. Model aktu perswazyjnego Laswella zakłada, że proces komunikacji przebiega jednokierunkowo, celem jest wywołanie określonego skutku u odbiorcy (kształtowanie lub zmiana jego postawy poprzez wykorzystanie pięciu pytań: kto, co, za pośrednictwem jakiego kanału, do kogo, z jakim skutkiem mówi?).
3. Model komunikacji interpersonalnej według Schramma zakłada, że proces komunikacji przebiega dwukierunkowo, ponieważ każda ludzka istota jest zarówno nadawcą, jak i odbiorcą.
4. Transakcyjny model komunikacji jako informowania. Nadawca i odbiorca w procesie komunikacji mają osobisty obszar znaczeń, które to obszary mogą, ale nie muszą na siebie zachodzić. Mogą wytworzyć wspólny obszar, zachodzących na siebie, wspólnych znaczeń. Czasami rozmówcy mają cel, aby ich komunikat był niejasny, kłamią. Komunikacja pełni wówczas funkcję perswazji, wpływania na innych.
4a. Model komunikacji jako perswazji, czyli wpływu na innych ludzi, aby osiągnąć własne cele. Celem komunikacji jest perswazja, czyli wzmocnienie, zmiana, modyfikacja działań, wartości, przekonań, postaw innych ludzi. Zdolność do tworzenia związków z innymi ludźmi pomaga w osiąg-nięciu założonych celów perswazji.
5. Model komunikacji jako tworzenia związków z innymi. Polega on na tworzeniu, rozwijaniu i utrzymywaniu związków z innymi ludźmi, także współzależności tych osób, a działania i ich cele mogą wynikać z perswazji rozmówcy, uczestnika związku. Związki mogą być krótkotrwałe lub trwać przez całe życie.
I.2.4. Sygnały komunikacyjne
Podstawą porozumiewania się są nie tylko słowa. Emocje przekazywane za pomocą mowy ciała służą dopełnieniu komunikacji. Każdy człowiek instynktownie odbiera wiele sygnałów mowy ciała, jak też instynktownie na nie odpowiada. Komunikaty pozawerbalne mają znaczenie zarówno w zakresie kodowania, jak i dekodowania emocji, budowania relacji czy kształtowania wrażenia wywieranego na innych. Na interpretację przekazu ma wpływ rodzaj kanału wybranego, aby odbiorca odkodował wiadomość. Przekaz wizualny (mimika twarzy) odgrywa najważniejszą rolę, następnie przekaz wokalny (ton głosu), a dopiero na końcu przekaz werbalny. Przyjmuje się, że w komunikacji interpersonalnej to przekaz niewerbalny zajmuje główne miejsce, dopierona trzecim miejscu znajduje się odczytywanie znaczenia słów.
Komunikacja werbalna jest to każdy komunikat, w którym informacja przekazywana jest za pomocą mowy, a język służy przekazywaniu i przetwarzaniu informacji. W tej formie przekazu to treść wypowiedzi i dobór tematu mają znaczenie. Znaczenie ma to, o czym jest rozmowa oraz w jaki sposób przekaz został wyrażony: poprawność językowa, dobór słownictwa, jak też: wysokość głosu, akcent, intonacja, tempo mówienia, płynność wypowiedzi, spójność itp. Sama treść wypowiedzi może mieć mniejsze znaczenie niż to, w jaki sposób została przekazana, na jaką część położono nacisk, co zaakcentowano.
Przekaz werbalny może być precyzyjny, dzięki temu jest mniejsze ryzyko, że zostanie odebrany dwuznacznie, wypowiedzi są ograniczone czasowo, a zaangażowane zmysły to wzrok i słuch. Rozmówcy mają możliwość ukrycia swoich stanów emocjonalnych. Ten rodzaj komunikacji może być utrudniony w przypadku komunikacji w obcym języku.
Wśród form komunikacji werbalnej znajdują się:
- mówienie prowadzące do kontaktu, więc otwarcie się na drugą osobę;
- mowa handlowa, czyli mówienie o rzeczach, nie zaś o ludziach;
- pustosłowie, które jest mówieniem dla samego mówienia słów bez znaczenia i wartości, wypełniających przestrzeń i czas;
- mowa użyta jako broń, czyli kłótnia, zaburzająca kontakt.
W tworzeniu prawidłowych relacji najbardziej skuteczna jest komunikacja, która prowadzi do kontaktu.
Komunikacja niewerbalna. Jej główną funkcją jest wspomaganie komunikacji językowej, komunikowanie emocji i postaw, czasami także zastępowanie mowy, np. w przypadkach zaburzeń mowy czy utrudnionego kontaktu werbalnego. Tak zwana mowa ciała przekazuje rozmówcy ok. 60% komunikatów. Często podkreśla się tzw. zasadę pierwszego wrażenia, która stanowi, że najważniejsze jest pierwsze 30 sekund, wpływa ono na nastawienie odbiorcy najsilniej - w późniejszym czasie bardzo trudno jest je zmienić.
Wśród repertuaru takich zachowań wymienia się: mimikę twarzy, gesty, dotyk, postawę ciała, zachowania przestrzenne, jak chodzenie w trakcie rozmowy, wymachiwanie nogą, odległość między rozmówcami, wygląd zewnętrzny (biżuteria, fryzura, makijaż, ubiór, obuwie itp.). Dotyk jest jednym z najstarszych elementów komunikacji między ludźmi. Zwłaszcza w przypadku najmłodszych pacjentów jest szczególnie ważny, wywołując u dziecka pozytywne emocje i doznania. Są tu np. przytulanie, noszenie na rękach, głaskanie, kołysanie.
Ten rodzaj komunikacji pomaga podkreślić ważne elementy wypowiedzi, dopełniać komunikaty werbalne. W przypadku, gdy nie jest spójny z treścią wypowiadanych słów, sprawia, że wypowiedzi są niezrozumiałe, niejasne i tym samym zakłóca odbiór informacji. Dopełnieniem wypowiedzi może być wyraz zadowolenia, aprobaty, uśmiech, kiwanie głową, gest podniesionego kciuka, dotknięcie na znak wsparcia. Wśród komunikatów zakłócających odbiór można wymienić przekazywanie smutnej informacji z radosnym wyrazem twarzy, intensywne wpatrywanie się w rozmówcę lub unikanie kontaktu wzrokowego, bawienie się długopisem lub kluczami. Zakłóceniem komunikacyjnym może być także przekroczenie granic intymności drugiego człowieka, ignorowanie sygnałów niewerbalnych, które wysyła pacjent, np. cofanie ręki, odsuwanie się czy odchylanie, odwracanie głowy.
W przypadku komunikatów niewerbalnych świadomie, a także nieświadomie wysyłane komunikaty mogą powodować znaczną dwuznaczność. Proces ten jest ciągły, trwa podczas całej interakcji między rozmówcami, odbywa się wielokanałowo, ponieważ zaangażowane są wszystkie zmysły. Jest spontaniczny - łatwiejszy jest też wgląd w przeżywane po obu stronach emocje. Ma uniwersalny charakter, niezależny od kultury czy narodowości. W ekspresji niewerbalnej znajduje się wiele sygnałów omówionych powyżej. Można pogrupować je jako: proksemika, kinezjetyka, parajęzyk, samoprezentacja.
1. Proksemika. Na jakość komunikacji wpływają m.in. zachowania przestrzenne, czyli proksemika. Odległość między rozmówcami jest istotnym, często nieuświadamianym elementem. Cztery strefy określają jej zakres. Dla osób najbliższych zastrzeżona jest strefa intymna, zawierająca się między 0 a 45 cm i jest ona zachowana dla fizycznego kontaktu, dając poczucie obecności. Przekroczenie strefy intymnej może stanowić barierę w komunikacji poprzez pojawienie się dyskomfortu rozmówcy, wzbudzenie napięcia, dekoncentracji itp. Strefa osobista jest prywatną strefą, więc pojawiającą się w prywatnych kontaktach, np. z zaprzyjaźnionymi osobami, kolegami w pracy, podczas rozmów na osobiste tematy. To zakres między 45 a 120 cm. Relacje z osobami nieznanymi lub mało znanymi, o różnym statusie społecznym, zachodzą w strefie społecznej (1,2-3,6 m). Przypadkowe kontakty, wystąpienia publiczne, odbywają się w strefie publicznej, obejmującej odległość między rozmówcami od 3,6 m.
2. Kinezjetyka to wysyłane przez ciało sygnały, wykorzystujące postawę, gesty, napięcie, rozluźnienie, pochylenie, kontakt wzrokowy. Ułatwieniem kontaktu może być zwrócenie się w stronę pacjenta, kontrolowane potakiwanie głową, lekkie pochylenie się w stronę pacjenta, jeśli komunikacjaodbywa się w pozycji siedzącej. Należy natomiast unikać nadmiernej bliskości fizycznej, odwracanie się od pacjenta, spoglądania na zegarek, rozglądania się czy zajmowania dodatkowymi czynnościami.
3. Parajęzyk to nic innego, jak głosowy, ale nie słowny przekaz. Są tu modulacja i barwa głosu, tempo mówienia, natężenie i wysokość głosu, także krzyk, śmiech, płacz, pisk, mruczenie. W przypadku pacjentów z utrudnionym kontaktem to właśnie sygnały głosowe mają duże znaczenie w nawiązaniu porozumienia i komunikacji. Spokojny, ciepły głos pielęgniarki stwarza poczucie bezpieczeństwa i sprzyja słuchaniu. Natomiast niepotrzebny niepokój u pacjenta może wywołać zbyt głośne lub szybkie tempo mówienia, ale też nazbyt ciche.
4. Samoprezentacją określa się wygląd fizyczny rozmówców. Od ubioru, fryzury, makijażu, biżuterii, poprzez budowę ciała itp. Już na wstępie, relacje uczestników dialogu określają się np. poprzez rodzaj ubrania (mundur), makijaż (wieczorowy lub stonowany) itp.
Komunikacja powinna odbywać się w warunkach, które umożliwią odbiór zarówno sygnałów werbalnych, jak i niewerbalnych. Przyjmuje się, że jeśli komunikacja werbalna, czyli to, co mówimy, jest niespójna z mową ciała, czyli tym, co przekazujemy za pomocą komunikatów niewerbalnych, większość ludzi jest bardziej skłonna zaufać mowie ciała.
Formą przekazu jest także próba unikania kontaktu. Jest nią cisza, której znaczenie zmienia się zależnie od sytuacji, kultury, relacji. Cisza jako zasób jest użyteczna w komunikacji i może być oznaką intensywnej komunikacji i dobrego kontaktu lub odwrotnie - cisza jako broń ma wydźwięk pejoratywny, służąc do wzbudzenia negatywnych emocji, np. poczucia niższości, winy, i oznaczać zaburzony charakter komunikowania się i złą relację.
I.2.5. Cele i zasady skutecznego porozumiewania się w pielęgniarstwie
Pielęgniarki i położne posiadają określone kwalifikacje zawodowe, doświadczenie, które nabywają w toku pracy, ale wszystkie składowe wykonywania zawodu wymagają od nich posiadania i rozwijania podstawowych kompetencji w zakresie komunikacji.
Komunikacja interpersonalna jest procesem o znacznym stopniu złożoności. Geoffrey Leech przedstawia dwa rodzaje zasad obowiązujących rozmówców, aby zachodził między nimi poprawny proces komunikacji. Są to: organizacja tekstu, czyli sposób budowania wypowiedzi z punktu widzenia wymogów językowych, oraz organizacja kontaktu interpersonalnego, czyli tzw. wymogi interpersonalne.
1. Reguły tekstowe:
- poprawności gramatycznej i zrozumiałości - poprawny stylistycznie język, odpowiednie formy gramatyczne, by była możliwa ich prawidłowa interpretacja;
- spójności - jest to troska o trzymanie się tematu, utrzymanie porządku i nawiązywanie do wypowiedzi rozmówcy;
- ekonomiczności - wypowiedź ma być zwięzła i jasna, bez niepotrzebnych powtórzeń, zakłóceń, pauz, rozwleczonych zdań;
- ekspresyjności - nadanie wypowiedzi możliwie ekspresyjnego tonu - należy mówić żywo i z uczuciem, akcentując ważne kwestie, stosując odpowiednie natężenie głosu.
Zastosowanie się do tych zasad daje pewność, że wypowiedź zostanie interesująco podana, będzie jasna, zwięzła i poprawna.
2. Reguły interpersonalne:
- uprzejmości - wymaga od rozmówcy uprzejmego zachowania; należy stosować formy grzecznościowe, okazywać uprzejmość i przestrzegać zasad kultury;
- aprobaty - okazanie drugiej stronie, że akceptuje się ją jako partnera rozmowy, co przekłada się na traktowanie z szacunkiem - zakazane jest poniżanie i obrażanie rozmówcy;
- skromności - nie należy nadmiernie przechwalać się oraz stawiać w przesadnie dobrym świetle oraz chwalić się w taki sposób, który mógłby spowodować u odbiorcy poczucie niższości;
- zgodności - to kooperacyjne nastawienie do rozmówcy, czyli wyjaśnianie swoich wypowiedzi, pytanie rozmówcy o zdanie, łagodzenie napięć - jest to szczególnie ważne w przypadku różnicy zdań, napięć czy konfliktów;
- współdziałania - wspólna wola tworzenia konwersacji i wykorzystania najwłaściwszych sposobów jej przeprowadzenia;
- ironii - niekonwencjonalne zachowania, jak ironia, kpiny, żarty, powinny być zastosowane w sposób jasny i czytelny, umożliwiający prawidłową ich interpretację;
- atrakcyjności treści - wyrażanie zainteresowania tematami konwersacji, zapewnienie rozmówcy, że słucha się go naprawdę uważnie, nadążanie w rozmowie za narracją partnera, zadawanie uszczegóławiających pytań, stosowanie niewerbalnych komunikatów, takich jak: patrzenie w oczy, potakiwanie głową, odpowiadanie stosowną mimiką;
- Polyanny - w miarę możliwości unikanie tematów dla rozmówcy trudnych, przykrych, które mogą spowodować smutek czy nieprzyjemne skojarzenia.
Należy podkreślić, że tylko wtedy, gdy aktywnie słucha się rozmówcy, można go zrozumieć i aktywnie włączyć się w proces komunikacji. Istotne jest zróżnicowanie słuchania od słyszenia. Podczas słyszenia człowiek skupiony jest na sobie, jest to więc proces bierny, natomiast słuchanie to aktywne zdobywanie określonych informacji lub treści przez słuchającego.
Cechy dobrego słuchacza według Charlesa Kelly'ego to:
- silna motywacja do słuchania;
- zdolność do pełnego odbioru i możliwie trafnej interpretacji;
- brak stereotypowych nastawień, poczucia wszechwiedzy;
- koncentracja na sensie, a nie na formie komunikatu;
- odróżnianie obserwacji od wnioskowania;
- postawa otwarta i życzliwa wobec nadawcy;
- trafna selekcja głównych punktów wypowiedzi;
- tworzenie atmosfery sprzyjającej wypowiedziom;
- reagowanie zarówno na treści wypowiedzi, jak i na kryjące się w nich uczucia - pełne zaangażowanie w rozmowę.
Style komunikowania interpersonalnego
Komunikacja w społeczeństwie jest procesem bardzo naturalnym oraz ponadkulturowym. Pomiędzy partnerami wyróżnia się dwa podstawowe style: partnerski i niepartnerski.
Partnerski (symetryczny) styl porozumiewania się oznacza, że obie strony są sobie równe, czyli pragnienia i oczekiwania każdej ze stron są równe. Sprzyja on ujawnieniu własnego Ja, mówieniu o swoich emocjach i przeżyciach, udzielaniu informacji zwrotnej, a w konsekwencji sprzyja integracji i stabilności.
Zachowania w stylu partnerskim charakteryzują się następującymi cechami:
- równym traktowaniem drugiej osoby;
- nieocenianiem drugiej osoby;
- nienarzucaniem rozmówcy swoich przekonań i poglądów;
- niemanipulowaniem partnerem;
- nieprzypochlebianiem się drugiej stronie i podporządkowaniem swoich poglądów do jej zdania;
- tolerowaniem innego zdania rozmówcy;
- dbałością w rozmowie o wzajemne zrozumienie.
W stylu partnerskim ogromną rolę odgrywa chęć zrozumienia rozmówcy, a osoba posługująca się tym stylem jest nastawiona na empatię i zrozumienie. Dochodzi tu do pełnej komunikacji, jest ona konstruktywna, umożliwia wymianę informacji, rozwiązywanie problemów i rozterek już na poziomie językowym. Polega ona nie tylko na mówieniu, lecz także słuchaniu i słyszeniu oraz wzajemnym rozumieniu siebie. Rozmowa wolna jest od ocen i nacisku i umożliwia realizację zamierzeń i potrzeb obu stron oraz dla obu stron kontakt ten jest satysfakcjonujący.
Pielęgniarka w rozmowie z pacjentem liczy się z jego zdaniem i nie narzuca swojego, natomiast poważnie rozważa właściwe podejście do problemu. Dostosowuje swój język do możliwości pacjenta i stosuje informację zwrotną. Pacjent jest traktowany podmiotowo, akceptuje się jego prawo do podejmowania decyzji, a proces terapeutyczny jest otwarty na potrzeby zgłaszane przez pacjentów, bez próby wywierania nacisku. Pielęgniarka nie ocenia pacjenta, stwierdza fakty, które z nim omawia. W tej relacji to pacjent podejmuje decyzję, a pielęgniarka nie bierze za nie odpowiedzialności i nie ma poczucia winy, gdy ten podejmie inne decyzje, niż wybrałaby pielęgniarka.
W tym stylu między partnerami istnieje relacja interpersonalna. Ten styl jest skuteczny nie tylko w relacji pielęgniarka-pacjent, lecz także w zespołach terapeutycznych i zarządzaniu. Warto zwrócić uwagę, że w stylu partnerskim, traktowanie pacjenta jako całości jest tzw. holistycznym podejściem, w ostatnich latach bardzo rozpowszechnionym w wielu obszarach opieki i pomocy, nie tylko medycznej.
Niepartnerski (niesymetryczny) styl porozumiewania się. Charakteryzuje się nierównym traktowaniem partnera. Jeden z rozmówców stawia swoje cele wyżej od celów drugiego, inaczej traktuje jego potrzeby, zamierzenia, preferencje. Osoby posługujące się tym stylem charakteryzuje narzucanie tematu i przebiegu rozmowy, przerywanie wypowiedzi czy też niedopuszczanie partnera do głosu.
Może on przyjąć charakter allocentryczny lub egocentryczny:
- Styl allocentryczny polega na tym, że jeden z rozmówców dostosowuje się do celów i oczekiwań drugiej osoby i w związku z tym na jej rzecz rezygnuje z własnych oczekiwań i przekonań. Rozmówcę cechuje wówczas: uleganie wbrew własnej woli różnego rodzaju nakazom, radom, zakazom czy wpływom; zgoda na to, aby być nieuważnie słuchanym przez rozmówcę; w sytuacji, gdy rozmówca przerwie wypowiedź, godzenie się na to i niewyrażanie sprzeciwu. Ten styl oparty jest wyłącznie na potrzebach innych ludzi. Pielęgniarka stara się spełniać oczekiwania innych osób, zarówno z zespołu terapeutycznego (przełożeni, inne grupy zawodowe, jak lekarze), jak też pacjenta, którego cierpliwie słucha, a gdy trwa to zbyt długo, staje się zniecierpliwiona, okazuje to, ale nie potrafi przerwać rozmowy. Także pomaga innym za cenę czasu na wykonanie swoich obowiązków, co skutkuje rozżaleniem, że je zaniedbuje.
- Styl egocentryczny charakteryzuje osobę, która koncentruje rozmowę wyłącznie na własnych oczekiwaniach czy celach, poglądów czy przekonań drugiej osoby nie bierze zaś pod uwagę. Charakterystyczne są: ignorowanie rozmówcy, narzucanie tematu rozmowy, przerywanie wypowiedzi rozmówcy, a także rozpoczynanie oraz kończenie rozmowy w wybranym przez siebie momencie. Również niedbanie o zrozumienie, wypowiedzi lub wręcz niesłuchanie, a także kierowanie żądań, zakazów czy nakazów w kierunku drugiej osoby. Podczas formułowania wypowiedzi charakterystyczne jest niezwracanie uwagi, czy są one zrozumiałe, dążenie do podporządkowania sobie drugiej osoby. Nawet jeśli podczas rozmowy nadawca dostrzega punkt widzenia partnera, nie bierze go pod uwagę, chce go sobie podporządkować, ma tendencję do przypisywania sobie wyższej pozycji niż współpartnerowi relacji. Pielęgniarka może, mimo obowiązującego w oddziale regulaminu, chcieć podporządkować sobie pacjenta. W przypadku zarządzania pracą pielęgniarek skutkiem egocentrycznego stylu komunikowania się może być stosowanie przemocy, poczynając od takich subtelności, jak nieodwzajemnianie pozdrowień w sposób zamierzony, aż po agresję słowną wyrażaną wprost.
Każdy z przedstawionych modeli komunikacji interpersonalnej ma swoje zalety i wady. Poprawna komunikacja w zawodzie pielęgniarki jest bardzo ważnym elementem, wpływającym na wzajemne relacje między pielęgniarkami, z innymi grupami zawodowymi oraz pacjentami. Dobrze jest dołożyć starań, aby o nie zadbać, a w trakcie rozmowy wszyscy rozmówcy czuli się komfortowo.
Tabela I.2. Przykładowy dialog pielęgniarki z pacjentem
Typowy
Dialog oparty na aktywnym słuchaniu
Pacjent
Boję się jutrzejszego badania/operacji
Boję się jutrzejszego badania/operacji
Pielęgniarka
Nie ma czego się bać, pan doktor robi wiele takich badań/operacji
Rozumiem, że bardzo przeżywa pan jutrzejsze badanie/zabieg. Może pan powiedzieć coś więcej o tym, co pana niepokoi najbardziej?
I.2.6. Czynniki zakłócające proces komunikowania się
Prawidłowa komunikacja zawsze zależy od dwóch stron, zakłócenia zaś mogą pojawić się na każdym etapie i prowadzić do nieprawidłowości w odbiorze, niezrozumienia przekazu czy też otrzymania zupełnie błędnych informacji. Część barier stanowią czynniki zewnętrzne, które łatwo jest wyeliminować, np. rozmowy osób przebywających obok, głośna muzyka czy gwar uliczny. Bariery wewnętrzne, które mogą pojawić się po obu stronach relacji, mogą wynikać z braku zaufania, różnych stanów emocjonalnych, lęku, zazdrości, gniewu, zdenerwowania, różnicy poglądów lub złej interpretacji komunikatów, zarówno werbalnych, jak i niewerbalnych. Przezwyciężenie ich bywa trudniejsze, wymaga bowiem przede wszystkim uświadomienia ich sobie, źródeł powstawania, a także umiejętności i chęci przezwyciężania. Wszelkie zakłócenia w komunikacji nie tylko powodują nieporozumienia, lecz także wywołują negatywne emocje, rodzą konflikty skutkujące wzajemną niechęcią. Konsekwencjami są zwykle: złość, frustracja, brak porozumienia, strata cennych informacji, konflikty, nieporozumienia, złe relacje interpersonalne.
Wśród barier werbalnych można wskazać:
- osądzanie - krytykowanie, przerywanie, stawianie diagnozy, chwalenie połączone z oceną, ocenianie, orzekanie;
- dawanie rozwiązania - moralizowanie, rozkazywanie, doradzanie, nadmierne wypytywanie;
- unikanie udziału w troskach drugiego człowieka - uspokajanie, odwracanie uwagi, logiczne argumentowanie.
Charakterystyczne dla werbalnych barier komunikacyjnych są:
- krytykowanie, ocenianie - pod adresem pacjenta pielęgniarka wypowiada sądy wartościujące;
- orzekanie - pielęgniarka w sprawach pacjenta wypowiada się w orzekającej roli eksperta;
- rozkazywanie, nakazywanie - to nic innego, jak decydowanie za innych;
- grożenie - to sankcje, które zapowiada pielęgniarka wobec pacjenta;
- moralizowanie - pielęgniarka odwołuje się do wartości ważnej dla pacjenta;
- nadmierne wypytywanie - polega na zadawaniu szeregu pytań;
- doradzanie - pielęgniarka podaje pacjentowi gotowe rozwiązania;
- zmiana tematu;
- logiczne argumentowanie;
- pocieszanie - dla dodania otuchy, ukojenia;
- wymrożenie - rozmowa dwóch pielęgniarek, które zawieszają głos, gdy wchodzi pacjent, następuje niezręczna cisza.
Do zakłóceń w procesie komunikacji należą również:
- nieznajomość intencji nadawcy;
- rozbieżność między komunikatami werbalnymi i niewerbalnymi;
- brak jasnego celu komunikatu (nagła zmiana tematu podczas długiej rozmowy na inny temat);
- kody komunikacyjne, które są niedopasowane do odbiorcy (używanie słownictwa, którego rozmówca nie jest w stanie zrozumieć - dziecko, które nie zna pewnych określeń);
- różnica w zasobach wiedzy (fachowe słownictwo kierowane do osób nieznających go, np. do pacjenta);
- inna percepcja rozmówców (inaczej postrzegają tę samą sytuację, co zniekształca zrozumienie przez drugą stronę);
- nadmierna emocjonalność (zbyt wysoki poziom emocji utrudnia racjonalne myślenie);
- nadinterpretacja (doszukiwanie się w komunikacie dodatkowego przekazu, informacji);
- brak zaufania.
Problemy doświadczane w komunikacji wynikają często ze zniekształceń poznawczych, czyli błędów w myśleniu, które szybko mogą powodować nieporozumienia i spięcia, prowadząc do narastania wzajemnych frustracji i złych interpretacji zachowań drugiej osoby.
Wśród zakłóceń komunikacyjnych znajdują się:
1. Przeniesienie - nieświadome przelewanie na rozmówcę reakcji emocjonalnych, które odczuwał wobec znaczących osób ze swojego życia. Osoba taka nieświadomie odtwarza relacje, np. wobec pacjenta, który przypomina ojca alkoholika czy nadwrażliwą matkę. Pacjent z kolei może uaktywnić w stosunku do pielęgniarki uczucia, którymi kiedyś darzył inne osoby. Taka sytuacja może doprowadzić do niechęci, wrogości lub dwuznaczności.
2. Przeciwprzeniesienie jest zjawiskiem odwrotnym do przeniesienia; treści, które są przeniesione na rozmówcę, wywołują u niego taki skutek, że początkowo bezstronny zaczyna z biegiem czasu przejmować na siebie cierpienie, np. pacjenta, utożsamiać się z nim i je przeżywać. To, co początkowo było tylko przypadkiem, tematem rozmowy, zaczyna zajmować uwagę, obciążając w ten sposób zdrowie psychiczne rozmówcy.
3. Przeniesienie i przeciwprzeniesienie można zauważyć np. w oddziałach pediatrycznych, gdzie pielęgniarki utożsamiają się z rodzicami chorego dziecka, przenosząc swoje lęki o zdrowie małego pacjenta, tracą bezstronność, jeśli chodzi o rokowanie i postępowanie z pacjentem w określonej jednostce chorobowej.
4. Urojenia interpretacyjne - urojeniowa interpretacja znaczeń oznacza tendencję osób zdrowych psychicznie do postrzegania w sposób ksobny działań innych ludzi lub ogólnie pojętego losu. Mają one silny ładunek emocjonalny, odbiorca dokonuje nadinterpretacji, nadając duże znaczenie emocjonalne jakiejś myśli czy idei.
5. Złudzenia - tzw. iluzje, czyli zniekształcona interpretacja na skutek bodźców zewnętrznych.
6. Nastawienia ksobne, czyli odnoszące - jest to tzw. przewrażliwienie na swoim punkcie. Odbiorca odnosi do siebie zachowania, komunikaty, zdarzenia, bez dostatecznej przyczyny. Na skutek tej subiektywnej opinii, to co robią lub mówią inni, odbiera jako skierowane przeciwko sobie. Wynikiem tego jest nieprawidłowa interpretacja komunikatów i zachowań oraz nieadekwatna na nie reakcja, sprzyjająca wzajemnemu niezrozumieniu. Nastawienie takie często wynika z obawy, niepewności. Dużą barierę w tym zakresie stanowią osobiste problemy, zdenerwowanie, złe samopoczucie, co wskazywać może na trudności z oddzieleniem życia osobistego od pracy zawodowej. Ten fakt podkreśla istotę nabywania dystansu do samego siebie, a w szczególności swoich negatywnych emocji.
7. Destrukcyjne przekonania - przekonania są uogólnieniami, które człowiek tworzy na własny temat, na temat innych ludzi i świata. Mogą być pomocne, ale też ograniczające. Przekonania składają się na zasady, które wyznaczają kierunki działania - realizowania własnych wartości. Destrukcyjne przekonania odbierają wiarę we własną wartość, siły, powodują poczucie sytuacji bez wyjścia, bezsilności, bezradności, zamknięcia, odbierają motywację do działania. Każdy człowiek ma swój wachlarz przekonań na temat różnych obszarów. Mogą one być pozytywne lub destrukcyjne. Można przytoczyć kilka przykładów: przekonania na temat siebie samego: nie jestem dość dobry; na pewno mi to nie wyjdzie; do niczego się nie nadaję; nie zasługuję na miłość, lub też: uda mi się; jestem w tym dobry; przekonania na temat innych ludzi: nie ma już uczciwych ludzi; ludzie to egoiści, lub też ludzie są z gruntu dobrzy; przekonania na temat pracy: w Polsce nie ma dobrej pracy dla pielęgniarek; pracę można znaleźć tylko po znajomości lub praca pielęgniarki daje dużo satysfakcji. W większości nie uświadamiamy sobie naszych przekonań, a to one stanowią punkt wyjścia oczekiwań, emocji, działań. Zależnie od ich treści mogą być pomocne lub ograniczać i zamykać drogę.
8. Czytanie w myślach jest zniekształceniem myślenia, ponieważ taka umiejętność nie istnieje. Zaburza ono prawidłową komunikację i utrudnia poznanie prawdziwych przekonań, myśli, odczuć drugiej osoby. Typowymi przykładami są: wiem, co ona myśli na mój temat; znam ją za dobrze i wiem, co miała na myśli; ten pacjent leży już długo i wiem doskonale, co mu jest; nie musisz mówić, widzę po twojej minie, o co ci chodzi itp. Czytanie w myślach dotyczy interpretowania nie tylko słów, lecz także komunikatów niewerbalnych, typu uśmiechy, chrząknięcia itp. Jedynym sposobem dowiedzenia się, co rozmówca miał na myśli, jest spytanie go o to: co masz na myśli?; co myślisz na ten temat?; co oznaczata mina? Czytając w myślach, niejako zakłada się trafność własnych przekonań.
9. Złożona równoważność opiera się na założeniu wadliwym, że to, co się widzi i słyszy, oznacza konkretnie to, co się o tym myśli.
10. Wadliwa konstrukcja semantyczna może wynikać z błędnego przekonania, że inni ludzie mogą wywoływać w rozmówcy określone uczucia. Partner relacji zostaje obciążony odpowiedzialnością za przeżycia nadawcy.
11. Nominalizacja polega na przekształcaniu czasownika w rzeczownik, np.: masz złą pamięć. W tym kontekście pamięć nie jest rzeczą, którą można mieć.
12. Zbyt częste zadawanie pytania "dlaczego?" - zmusza ono rozmówcę, pacjenta do tłumaczenia się np. z przeszłości.
13. Żargon zawodowy - jest to specyficzne słownictwo w danej grupie zawodowej, np. medycznej, które jest wykorzystywane do szybkiej wymiany informacji. Gdy jest on stosowany w obecności pacjenta lub gdy pielęg-niarka zwraca się do pacjenta, staje się on zakłóceniem komunikacyjnym.
14. Niespójność komunikacyjna - przekaz werbalny i niewerbalny nie są ze sobą spójne. Pielęgniarki powinny mieć świadomość, że kanał niewerbalny jest trudniejszy do kontroli, pozwala na ekspresję uczuć i emocji, zatwierdza przekaz werbalny. Niespójność może utrudniać osiągnięcie porozumienia i wywołać dezorientację. Istnieje tu duże prawdopodobieństwo kłamstwa. W przypadku niespójności to przekaz niewerbalny wysuwa się na pierwszy plan.
Wśród niewerbalnych barier w komunikacji znajdują się:
- zachowanie człowieka i sposób, w jaki zajmuje on przestrzeń wokół siebie i rozmówców;
- brak kontaktu wzrokowego, zamknięta postawa, milczenie będące wyrazem niechęci do rozmowy, niestosowne zachowania, które wykraczają poza przyjęte normy kulturowe;
- biały fartuch pielęgniarki lub lekarza, rękawiczki jednorazowe noszone poza gabinetem zabiegowym, salą operacyjną;
- obecność osób trzecich podczas badania, odsłanianie ciała, okolic intymnych pacjenta, robienie notatek podczas wywiadu, wywiad przeprowadzany przez kilku studentów lub w obecności innych osób.
I.2.7. Komunikacja interpersonalna
Aby móc się komunikować z innymi, trzeba nauczyć się komunikować z samym sobą. Polega to na uświadamianiu sobie swoich stanów emocjonalnych, psychicznych przeżyć, fizycznych, duchowych, także doświadczeń emocjonalnych i intelektualnych. Komunikowanie z samym sobą to prowadzenie dialogu wewnętrznego, to refleksja nad własnym życiem oraz wszystkie działania, które stanowią o jakości realnego i wewnętrznego życia. Reguły dobrego komunikowania się pomagają zwiększyć świadomość wkładu własnego oraz innych osób w jakość interakcji między ludźmi.
Wśród wyznaczników poprawnego komunikowania się znajdują się: akceptacja asertywność, empatia, autentyczność.
Akceptacja połączona jest z szacunkiem i troską, to przyjęcie drugiego człowieka takim, jaki jest, bez osądzania, warunków i dodatkowych wymagań. Łączy się ze zrozumieniem drugiej strony, wysłuchaniem jej, okazaniem ciepła i tego, że jest akceptowana, mimo jej odmienności i indywidualności. Charakterystyczne jest tutaj szukanie przyczyn oraz chęć zrozumienia zachowań pacjenta, akceptacja przejawianych przez niego uczuć, okazanie mu życzliwości i obniżenie poczucia lęku.
Asertywność to zachowanie, które bez naruszania praw innych, umożliwia przekazywanie uczuć, wartości, potrzeb i pragnień w sposób konkretny i zdecydowany. Człowiek asertywny, umiejąc wyrazić swoje zdanie i broniąc go, powinien także być otwarty i nie bać się przyjmować krytyki ze strony innych. Asertywność to taka postawa, taki stosunek emocjonalny do siebie i innych, który zarówno siebie, jak i drugą stronę interakcji, czyli pacjenta, umieszcza na jednej płaszczyźnie. Pielęgniarki, które są asertywne, w odgrywaniu ról zawodowych są efektywne, w konfliktach społecznych dobrze sobie radzą, a konflikty interpersonalne potrafią rozwiązywać konstruktywnie.
Empatia pozwala wczuć się w emocjonalną sytuację drugiego człowieka i spojrzeć na nią z jego perspektywy. Empatia to współodczuwanie, ale nie współczucie. W przypadku pielęgniarki czy lekarza pozwala lepiej poznać pacjenta oraz źródła emocjonalne, czasami z pozoru irracjonalnego lub niezrozumiałego zachowania chorego. Celem empatii w relacji terapeutycznej jest wzbudzenie u pacjenta odczucia, że on sam oraz jego problemy są dobrze rozumiane przez pielęgniarkę. Z perspektywy pacjenta pewność siebie i empatia u personelu medycznego dają poczucie, że ma do czynienia z wrażliwymi i kompetentnymi osobami, poczucie bliskości oraz możliwości podzielenia się z kimś swoimi sprawami, zmartwieniami. Asertywna pielęgniarka może zwrócić się do pacjenta w następujący sposób: Czy mógłby pan zaakceptować/przyjąć następujące postępowanie...?
Autentyczność to gotowość, by w różnych sytuacjach być sobą. Swobodne wyrażanie uczuć, otwartość i naturalność pielęgniarki, zachowywanie się w sposób zgodny z doświadczanymi stanami, dzięki czemu pacjent czuje się bezpiecznie, nabiera zaufania. Ważne, żeby bycie sobą nie powodowało braku kontroli nad uczuciami czy postępowaniem. Pielęgniarka, pozostając w relacji terapeutycznej z pacjentem, reaguje na jego indywidualne potrzeby, cały czas odgrywając swoją rolę zawodową i będąc profesjonalna.
Komunikowanie terapeutyczne, aby mogło przynieść pożytek zarówno pacjentowi, jak i pielęgniarce, wymaga umiejętności aktywnego słuchania. Jest to podstawowa umiejętność, która daje możliwość usłyszenia i zrozumienia wypowiedzi pacjenta.
Aktywne słuchanie zawiera w sobie trzy równie ważne warstwy, które powinny współgrać ze sobą. Warstwa behawioralna to komunikacja niewerbalna, w skład której wchodzi postawa ciała, kontakt wzrokowy, potakiwanie itp., z warstwą emocjonalną wiąże się zaś empatia, czyli zdolność do wczuwania się w emocje partnerów. W warstwie poznawczej znajdują się: parafrazowanie, odzwierciedlenie, klaryfikacja, podążanie, zadawanie pytań, zachęta, dowartościowanie.
Parafrazowanie to ujmowanie we własne słowa tego, co powiedział rozmówca w celu sprawdzenia, czy komunikat został dobrze usłyszany, a intencje nadawcy właściwie zrozumiane.
Odzwierciedlenie to niewerbalne oraz werbalne dopasowanie się do rozmówcy - zdolność empatii. Z wykorzystaniem słów, gestów, wyrazu twarzy, dotyku, można zareagować na uczucia rozmówcy, np.: widzę, że jesteś zdenerwowany; wygląda na to, że cię rozzłościłam; mam wrażenie, że jesteś spięta itp. Jest to pomoc w uświadomieniu rozmówcy jego własnych uczuć.
Klaryfikacja jest podsumowywaniem, naprowadzaniem na główne wątki rozmowy, typu: reasumując, z tego, co powiedziałeś, rozumiem, że istotą problemu jest...; zrozumiałem, że bardzo ważne jest...; czy to znaczy, że... itp. Jest to także naprowadzenie, prośba o rozwinięcie jakiejś myśli, która nie została doprecyzowana.
Podążanie to nierozpraszanie rozmówcy, zachęcanie do wyrażania swojego zdania, uczuć, opinii. Można tu wykorzystać dźwięki paralingwistyczne, typu: aha, mhm, kiwanie głową, zadawanie pytań nawiązujących do wypowiedzi rozmówcy.
Dowartościowanie jest pokazaniem rozmówcy, że doceniamy jego wysiłki, a to, co mówi, jest dla nas ważne; np.: dziękuję, że podzieliłeś się tym ze mną.
Umiejętności dobrego komunikowania się można osiągnąć. Nie jest to trudne, lecz wymaga treningu, zmiany przyzwyczajeń, a przede wszystkim przekonania, że nowy sposób porozumiewania się, włożony wysiłek, może przynieść wymierne korzyści i pozwala wyeliminować wiele przeszkód w słuchaniu i zrozumieniu rozmówcy. Słuchanie jest jedną z kompetencji komunikacji. Bez uważnego słuchania drugiej osoby nie ma mowy o dobrym porozumieniu.
Aby aktywnie słuchać, warto przestrzegać następujących wskazówek:
- utrzymywać uwagę i kontakt wzrokowy;
- okazywać szacunek i otwartość drugiej stronie;
- dostosować się do mimiki, gestykulacji, pozycji ciała drugiej osoby;
- komunikaty werbalne i niewerbalne powinny być spójne;
- dać możliwość drugiej stronie, aby się wypowiedziała;
- wykorzystywać sygnały niewerbalne, aby druga strona wiedziała, że jest słuchana;
- zadawać pytania, parafrazować, żeby pokazać drugiej stronie, że została dobrze zrozumiana;
- określić najistotniejsze elementy wypowiedzi rozmówcy; wynajdować i używać słów - kluczy, które mają szczególne znaczenie dla rozmówcy;
- sprawdzić i dopytać, czy przekaz został dobrze zrozumiany.
Chcąc okazać partnerowi, że się go słucha, należy utrzymywać z nim stały kontakt wzrokowy, nie przerywać, gdy mówi, nie dawać rad, streścić to, co się słyszy. Ważne jest też, żeby nie ponaglać rozmówcy, a jeśli kończy się czas na rozmowę, powiedzieć o tym. Najczęstsze błędy, które utrudniają aktywne słuchanie, to wchodzenie w słowo, przerywanie rozmówcy, wmawianie czegoś, czego rozmówca nie powiedział, natarczywe wypytywanie o każdy szczegół. Istotne jest, aby szanować partnera rozmowy oraz dać mu szansę, aby się wypowiedział.
W zawodzie pielęgniarki aktywne słuchanie nabiera szczególnego znaczenia. Umiejętność ta daje możliwość wsłuchania się w potrzeby pacjentów, a także współpracowników. W komunikacji zawodowej duże znaczenie odgrywa komunikacja pozawerbalna, czyli tzw. mowa ciała. Te same słowa mogą być zinterpretowane w różny sposób, zależnie od sposobu, w jaki zostały wypowiedziane, np. szeptem, krzykiem, ironicznym tonem czy łkaniem. To sposób, w jaki ktoś wypowiada słowa, używając mowy ciała, gestów, ruchów, czy jego charakterystyczne cechy głosu, nie zaś treść samych słów, ma wpływ na ocenę, czy czyjaś wypowiedź brzmi szczerze. Ludzie intuicyjnie, najbardziej ufają mimice, a najmniej samym słowom, ponieważ te nadawcy najłatwiej jest kontrolować. Niewerbalne komunikaty są zwykle mniej kontrolowane przez nadawcę i w sposób bardziej bezpośredni odzwierciedlają prawdziwe, głębsze postawy i uczucia. Gdy pielęgniarka odczytuje komunikat pacjenta, który mówi, że czuje się bardzo dobrze i nic go nie boli, ale jest skrzywiony i ma wymuszoną pozycję ciała, bardziej skłonna będzie ufać jego niewerbalnemu przekazowi. W sytuacji niespójności między komunikatami, należałoby dopytać pacjenta, aby poprawnie odkodować nadany komunikat.
W każdej relacji interpersonalnej może dochodzić do nieporozumień czy konfliktów. Część z nich może mieć źródło w chorobie pacjenta. Kwestie, które ujawniają się w konfliktach, początkowo narastają w samym człowieku, a dopiero później są werbalizowane i okazywane drugiej stronie. Ważne jest, w jaki sposób zostaną przedstawione racje lub pretensje. Umiejętność przyjmowania krytyki w sposób asertywny jest jednym z trudniejszych zadań, z którym każda dorosła osoba musi się zmierzyć. Aby móc przyjąć krytykę w sposób dojrzały, należy być w stanie przyjąć informacje zwrotne, które dotyczą naszego zachowania. Krytyka może być zarówno konstruktywna, jak i destrukcyjna. Zadaniem konstruktywnej krytyki jest przekazanie szczerej opinii w sposób niezagrażający i pomocny, dzięki czemu można rozwijać się i uczyć.
Powstawanie oraz rozwiązywanie konfliktów między pacjentami a zespołem terapeutycznym lub między samymi pacjentami jest stałym elementem. Większość pacjentów ma poczucie, że to ich choroba jest największa, najbardziej uciążliwa i w tym kontekście mogą pojawiać się między nimi nieporozumienia wynikające z samej choroby, jej skutków. Skutecznym sposobem zapobiegania im oraz rozwiązywania jest znajomość specyfiki chorób, zachowań z nich wynikających oraz skutków, jakie te za sobą niosą. Dużą rolę odgrywają członkowie zespołu terapeutycznego, ich zachowania, uwarunkowania osobowościowe, które powinny pozwolić na opiekę nad pacjentem w ujęciu holistycznym.
Wśród zasad konstruktywnej krytyki znajdują się następujące zachowania:
- krytykuj na bieżąco;
- oddziel osobę od działania;
- bądź konkretny, nie uogólniaj;
- krytykuj na osobności;
- krytykuj pozytywnie.
Procedura wyrażania złości ułatwia okazanie i powiedzenie o tym, co się czuje, pozwala jednocześnie wprowadzić zmianę w relacji z drugim człowiekiem. Jednym z częściej spotykanych błędów jest czekanie do ostatniej chwili z wyrażeniem złości. Prowadzi to do wybuchu emocjonalnego i skupienia się na emocjach. Żadna ze stron nie słucha wówczas merytorycznych argumentów.
Pamela Butler zaproponowała następujący sposób wyrażania negatywnych emocji:
1. Udziel informacji, co nie podoba ci się w zachowaniu drugiej osoby i jakiego zachowania oczekujesz. Warto wskazać, dlaczego dane zachowanie przeszkadza, wówczas drugiej stronie będzie łatwiej je zmienić.
2. Daj wyraz swojej złości, stosując komunikację niewerbalną - ton głosu powinien być stanowczy i pewny siebie, zamiast mówić, czy mógłbyś, co nie brzmi przekonująco, należy powiedzieć, czego się oczekuje (chcę; potrzebuję; zależy mi na).
3. Przedstaw tzw. zaplecze psychologiczne - należy poinformować, jakie działania zostaną podjęte, jeśli zachowanie rozmówcy się nie zmieni. Celem tego komunikatu jest danie szansy drugiej osobie na zmianę zachowania. Ważne, żeby to, co zostało zapowiedziane, było możliwe do wykonania i nie krzywdziło ciebie.
4. Korzystaj z zaplecza - należy egzekwować to, co zostało zapowiedziane, w przeciwnym razie rozmówca będzie kontynuował swoje działania.
Czynniki zakłócające komunikację interpersonalną
Komunikacja interpersonalna, terapeutyczna, łączy się ze wsparciem, które może być okazywane pacjentowi w sposób werbalny i pozawerbalny. Wśród czynników, które tę relację zakłócają, są:
- brak motywacji do leczenia - pacjent nie jest zainteresowany współpracą, nie widzi potrzeby zarówno leczenia, jak i wyleczenia;
- nieufność pacjenta - może wynikać z negatywnych doświadczeń z przeszłości; w tym przypadku zadaniem pielęgniarki jest próba zdobycia zaufania;
- agresja pacjenta - nie tylko fizyczna, lecz także słowna; krytyka, zachowanie personelu medycznego, czasem nieuświadomione, może wywołać u pacjenta silne emocje, irracjonalną obronę, agresję, chęć odwetu;
- manipulacja ze strony pacjenta - pacjent może wykorzystywać swoją chorobę do własnych celów, manipulowania otoczeniem;
- ignorowanie ze strony pielęgniarki oraz pacjenta - utrudnia zrozumienie zachowań, potrzeb, uczuć;
- ocenianie pacjenta - powoduje zaburzenie w procesie komunikacji, ponieważ pielęgniarka powinna dokonywać oceny zachowania, a nie samego człowieka;
- brak otwartości - bez wglądu w potrzeby i stan emocjonalny pacjenta osoba pomagająca nie jest w stanie się nim właściwie opiekować; brak wglądu we własne potrzeby i trudności uniemożliwia identyfikowanie ich u drugiej osoby.
I.2.8. Techniki terapeutyczne
Techniki terapeutyczne sprawdzają się doskonale w rozpoczynaniu dialogu z pacjentem. Mają na celu ułatwienie pracownikom ochrony zdrowia nawiązania oraz podtrzymania kontaktu z pacjentem.
1. Odzwierciedlenie jest dowodem traktowania pacjenta jako równorzędnego partnera w dialogu. Zwrotne kierowanie do pacjenta jego pragnień czy pytań stanowi wyraz aktywnego słuchania. Technika ta pomaga pielęgniarce w skłonieniu go do zastanowienia się nad swoimi opiniami, przemyśleniami, refleksji nad tym, co powiedział. W tym kontekście, pacjent widzi, że to, co powiedział, jest godne uwagi.
2. Klaryfikacja - osoba słuchająca przekazuje pacjentowi, jak odebrała jego przekaz, przez co daje dowód, że go słucha. Jest to technika o tyle pomocna, że podopieczny ma możliwość wyrażenia swoich negatywnych uczuć i emocji, łatwiej można zidentyfikować problemy pacjenta, a on sam ma poczucie wzmocnienia zaufania. Dodatkowo jest duża szansa na rozwianie wszelkich wątpliwości oraz nadanie konkretności treściom nieprecyzyjnym.
3. Interpretacja - to odtworzenie tego, co pacjent przekazał w trakcie rozmowy. Dzięki temu pacjent może sobie uświadomić własne uczucia, a także uzupełnić lub sprostować to, co chciał przekazać.
4. Werbalizacja daje możliwość wypowiedzenia odczuć wywołanych przez wypowiedzi pacjenta.
5. Pytania wyjaśniające - pytania otwarte dają pacjentowi możliwość wypowiedzenia się na dany temat, są także formą zachęcenia do dalszej rozmowy, wyrazem zainteresowania jego problemami oraz przejawem troski. Pytania zamknięte ograniczają odpowiedzi do krótkichkomunikatów.
6. Milczenie terapeutyczne także może przynieść wiele korzyści. Jest jedną z bardziej skutecznych i ważniejszych technik terapeutycznych. W chwili milczenia pacjent ma możliwość zastanowienia się, czas na podjęcie decyzji, nazwanie rzeczy nienazwanych, uczuć. Taką przerwę należy traktować jako część dialogu, jest ona prawie zawsze ciszą twórczą. Nie wolno w tym czasie okazywać choremu zniecierpliwienia, tylko wykorzystać go do okazania wsparcia niewerbalnego.
7. Informowanie jest przekazywaniem pacjentowi istotnych faktów związanych z jego stanem, stosowanymi interwencjami pielęgniarskimi, planowanymi badaniami itp. Powstrzymywanie się od udzielania odpowiedzi lub przerywanie ich, przekazywanie informacji niepełnych wzmaga lęk i obawy o zdrowie. Wszelkie wątpliwości powinny być wyjaśniane na bieżąco, co buduje poczucie bezpieczeństwa i zaufanie do pielęgniarki.
8. Parafrazowanie - technika, która służy powtarzaniu za pacjentem jego wypowiedzi, które z punktu widzenia jego stanu, potrzeb itp. są istotne.
9. Konfrontacja to pierwszy krok w analizie poszczególnych problemów pacjenta.
10. Modelowanie pozwala uwidocznić zachowanie pacjenta dzięki temu, że zostaje ono skomentowane słownie. Celem jest uczenie pacjenta pożądanych zachowań. Pacjent zostaje zachęcony, aby przekazał informacje na temat swojego stanu, doznawanych emocji.
Osoba wchodząca z pacjentem w kontakt, pielęgniarka, powinna poprzez wykorzystanie niewerbalnych komunikatów pokazać pacjentowi, że jest on przez nią słuchany.
Podstawowe czynniki terapeutyczne korzystnie wpływające na stan psychiczny i fizyczny człowieka chorego
Pielęgniarka wchodząca z pacjentem w kontakt terapeutyczny powinna poprzez wykorzystanie niewerbalnych komunikatów pokazać pacjentowi, że jest przez nią słuchany.
Wśród czynników, które korzystnie wpływają na stan pacjenta, znajdują się:
- motywacja do leczenia - daje szansę na nawiązanie dobrej relacji terapeutycznej, poprawia współpracę, wzmaga chęć leczenia się i wyleczenia;
- poczucie wsparcia - zwiększa bezpieczeństwo, pacjent czuje się otoczony życzliwymi mu ludźmi chętnymi do pomocy;
- poczucie rozumienia - mając informacje o swoim stanie, metodach leczenia, interwencjach pielęgniarskich, jest bardziej spokojny;
- poczucie mocy osobistej - pozwala pacjentowi przetrwać trudne momenty, znaleźć w sobie siłę na walkę z chorobą; pomocna jest w tym wiedzana temat choroby, leczenia i rokowania;
- poczucie sensu - nadaje znaczenie i sens wysiłkom pacjenta, wpływa pozytywnie i nadaje życiu treść;
- nadzieja - jest ogromną siłą do walki z chorobą i wzmaga chęć do życia;
- odreagowanie - danie upustu swoim emocjom poprzez płacz, krzyk, nazwanie targających emocji, pomaga zmniejszyć związane z nimi napięcie i pozbyć się przynajmniej części obciążenia; pielęgniarka, która w tym uczestniczy poprzez aktywne słuchanie, daje pacjentowi oparcie i pomoc;
- otwartość - w rozmowie z aktywnym słuchaczem, pielęgniarką, daje możliwość podzielenia się swymi problemami, zmartwieniami, przynosi poczucie ulgi;
- humor - to uzdrawiająca siła pozytywnych emocji, a śmiech w sposób szczególny umożliwia bezpieczne rozładowanie napięcia.
I.2.9. Paternalistyczny styl komunikowania się z pacjentem
Sposób, w jaki lekarz, pielęgniarka komunikują się z pacjentem, stanowi istotny czynnik wpływający na samopoczucie chorego, zarówno w aspekcie fizycznym, jak i psychicznym. Skuteczność leczenia zależy w dużej mierze od tego, czy lekarzowi, pielęgniarce uda się wpłynąć na pacjenta w taki sposób, aby zmienił on swoje nawyki, przyzwyczajenia, przekonania, wpływające na zdrowie. By to było możliwe, poszukuje się takiego stylu komunikacji z chorymi, który, poprzez zniwelowanie barier w kontakcie, zwiększy efektywność terapii, jak też poziom motywacji pacjenta, by zachował zdrowie.
W modelu paternalistycznym lekarz działa dla dobra pacjenta bez jego zgody, wbrew jego woli. Ten model w medycynie często kojarzony jest z autorytaryzmem, dominacją, arbitralnością, dominowaniem nad pacjentem, okłamywaniem go, ukrywaniem prawdy czy też manipulowaniem. Decyzję o wyborze najlepszego sposobu leczenia podejmuje lekarz, pacjent zaś nie ma możliwości wyrażenia swojego zdania w tym zakresie lub jest ona bardzo ograniczona. Pacjent przyjmuje bierną postawę, a jego choroba opisana jest tylko w aspekcie biologii - emocjonalne potrzeby pacjenta są marginalizowane.
Krytyka tego modelu komunikacji pojawiła się głównie z uwagi na autorytarne podejście do pacjenta i bezgraniczne podporządkowanie go lekarzowi, co przekreśla partnerstwo oraz świadome uczestnictwo pacjenta w terapii. Pozostałości po tym modelu obserwowane są do dziś. Wśród nich znajdują się: nieprzestrzeganie praw pacjenta, niedostateczne informowanie pacjenta czy wprowadzanie go w błąd. W polskim systemie opieki zdrowotnej w dalszym ciągu obserwuje się paternalistyczny model komunikacji lekarza z pacjentem. Do potrzeb emocjonalnych i psychicznych osoby chorej nie przywiązuje się należytej uwagi. Cała uwaga skupiona jest na chorobie, jej przyczynach oraz działaniach instrumentalnych.
W placówkach ochrony zdrowia funkcjonuje hierarchiczny przepływ informacji. Każdy pracownik medyczny zna swoje miejsce w tej hierarchii. Jest to tzw. model piramidy, na szczycie której znajduje się lekarz. Posiadając specjalistyczną wiedzę i doświadczenie, ma silny wpływ na życie i zdrowie jednostek. Zwrócenie uwagi lub podważenie jego zdania dopuszczalne jest tylko osobom z tej samej grupy zawodowej, i to o wyższej randze. Problem może rodzić ślepe i bezmyślne posłuszeństwo pozostałego personelu medycznego wobec wszystkich poleceń lekarzy, nawet w sytuacji pomyłki popełnionej przez lekarza, które może spowodować poważne skutki, kiedy inny personel, np. pielęgniarki, ma trudność lub niemożność zwrócenia lekarzowi uwagi. W chwili obecnej zakres kompetencji zawodowych pielęgniarek systematycznie wzrasta, są one równoprawnymi członkami zespołu terapeutycznego i dla dobra pacjenta powinny systematycznie doskonalić umiejętności komunikacyjne. Nie jest błędem wyłapanie pomyłki innego członka zespołu terapeutycznego, naganny jest brak reakcji i dopuszczenie, by pacjent poniósł w jego wyniku szkodę. Dlatego kształtowanie kompetencji miękkich, wśród których znajduje się komunikacja interpersonalna, nabiera współcześnie coraz większego znaczenia.
Nie ma idealnej recepty na dobre komunikowanie się. Funkcjonują jednak zasady, które mogą sprzyjać wzajemnemu zrozumieniu:
- akceptacja, empatia i autentyczność to trzy cechy, które są charakterystyczne dla postawy terapeutycznej - warto zastosować je w pracy z pacjentem;
- dyspozycyjność - pokazanie pacjentowi i jego rodzinie, że ma się dla nich czas, okazanie cierpliwości - pośpiech bardzo przeszkadza w kontakcie;
- gotowość do słuchania - słuchanie z uwagą, które pozwala dobrze zrozumieć to, co usłyszymy;
- przyzwolenie na wyrażanie siebie - warto pomóc zarówno pacjentowi, jak i jego rodzinie w wyrażeniu swoich emocji i myśli związanych z chorobą, podjętym leczeniem; należy pozwolić, by sami wyrazili swoje problemy i nie robić tego za nich;
- nieocenianie - nie należy komentować ani krytykować tego, w jaki sposób pacjent zachowuje się oraz jaką przyjął postawę wobec choroby;
- niedyrektywność - nie należy narzucać swojego zdania, zmuszać; zamiast tego warto dać propozycje i wykorzystać określenia typu: myślę, że, z mojego punktu widzenia, jeśli dobrze zrozumiałam;
- poufność - nigdy nie należy opowiadać o pacjencie i jego chorobie osobom postronnym, spoza zespołu terapeutycznego, które nie biorą udziału w leczeniu;
- dostosowanie sposobu komunikacji - posługiwanie się w kontakcie terapeutycznym językiem dostosowanym do poziomu rozmówcy, umożliwiającym właściwe zrozumienie;
- jednoznaczność komunikatu - przekaz werbalny i niewerbalny powinny być zgodne, należy unikać dwuznaczności; przykładem może być chęć okazania pomocy pacjentowi, która wyrażona słownie, jest jak najbardziej poprawna: jak mogę panu pomóc?, ale gdy w tym czasie pielęgniarka jest odwrócona do pacjenta plecami, komunikat niewerbalny wskazuje na niechęć do jakiejkolwiek pomocy.
I.2.10. Zespół terapeutyczny
Definicja zespołu terapeutycznego
Zespół terapeutyczny jest grupą ludzi, którzy posiadają wiedzę i doświadczenie, mają założone cele, a żeby je zrealizować, współpracują ze sobą. Wspólne ustalenie zakresu obowiązków oraz uprawnień każdego z jego członków ułatwia pracę, zapobiega nieporozumieniom czy konfliktom. Rzetelność w przekazywaniu informacji na temat stanu chorego, sprawny obieg informacji pozwalają w sposób systematyczny oceniać oraz dokonywać ewaluacji założonych działań terapeutycznych.
Warto zwrócić uwagę, że członkowie zespołu terapeutycznego nie pracują tylko ze sobą, ich zadaniem jest umiejętność pozyskania do współpracy samego pacjenta, by wzbudzić w nim motywację do bycia aktywnym w procesie leczenia.
Można zatem stwierdzić, że zespół terapeutyczny cechuje wspólny cel działania oraz odpowiedzialność za jego realizację, ustalanie zakresu działań i związanych z nimi indywidualnych uprawnień i obowiązków, a także sprawny obieg informacji. Dobry zespół terapeutyczny ma świadomość własnej roli, swoich kompetencji, ale też przeszkód, które efektywną wspólną pracę mogą zakłócić.
Cechy zespołu terapeutycznego:
- współzależność - w dążeniu do wspólnego celu uczestnicy potrzebują wzajemnej pomocy;
- identyfikowanie się - to świadomość bycia w grupie i traktowanie zespołu jako jedności;
- poczucie wspólnego celu - uczestnicy zespołu mają wspólne zadanie do wykonania, wspólny cel;
- normy - uczestnicy przestrzegają zarówno pisanych, jak i niepisanych norm postępowania;
- struktura - w zespole istnieje hierarchia ról;
- zdolność do działania w jedności - zespół może działać jako pojedynczy organizm;
- wzajemna interakcja - uczestnicy zespołu wzajemnie na siebie wpływają, komunikują się, reagują;
- koordynator zespołu - tę rolę odgrywa zwykle jedna osoba;
- planowa praca zespołu.
Zespoły terapeutyczne mogą funkcjonować jako jedno- lub wielospecjalistyczne, działać w lecznictwie zarówno ambulatoryjnym, jak i stacjonarnym. Specyfiką pracy zespołu jest podział zadań zgodnie z kwalifikacjami i kompetencjami jego członków.
Role poszczególnych jego członków wyglądają następująco:
- lekarz nadzoruje proces diagnostyki i leczenia;
- pielęgniarka realizuje działania, które wynikają z procesu pielęgnowania pacjenta, dokonuje ich ewaluacji oraz przygotowuje chorego do samoopieki;
- fizjoterapeuta zajmuje się usprawnianiem ruchowym, a wraz z pielęgniarką pomaga zwiększyć zakres niezależności i samodzielności zawodowej;
- psycholog motywuje pacjenta, by realizował leczniczo ważne zadania;
- dietetyk podejmuje interwencje w zakresie prawidłowego żywienia;
- terapeuta zajęciowy wypełnia czas wolny pacjentów.
Głównym celem pracy zespołowej jest skupienie się na korzyściach zdrowotnych pacjentów poprzez koordynowanie i integrowanie usług, dzielenie się wiedzą o pacjentach oraz o wszelkich zmianach w ich stanie zdrowia, wspólne podejmowanie decyzji i rozwiązywanie problemów.
Aby osiągnięcie tych celów było możliwe, prawidłowe funkcjonowanie zespołu terapeutycznego wymaga stałego doskonalenia w zakresie komunikowania się. Wśród walorów komunikowania zespołowego znajdują się: otwartość, empatia, techniki aktywnego słuchania, poczucie humoru.
Pielęgniarka, wykonując zadania zawodowe, komunikuje się z pacjentem, własną grupą zawodową oraz członkami personelu należącymi do innych grup zawodowych. Grupa zawodowa pielęgniarek/położnych podczas pracy zawodowej tworzy zwykle małe grupy, tzw. zespoły zadaniowe, i wpływ poszczególnych jej członków na siebie zależy od wzajemnych relacji oraz statusu i roli odgrywanej w grupie. Jednocześnie będąc członkiem zespołu wielodyscyplinarnego, pielęgniarka wywiera wpływ na inne grupy zawodowe, a one z kolei wywierają wpływ na nią.
Istnieją dwie funkcje komunikacji w zespole terapeutycznym:
1. Informacyjno-organizatorska polega na przekazywaniu wiadomości pomiędzy członkami zespołu. Zawierają się tu: zarządzenia, zalecenia, pytania, odpowiedzi, sprawozdania. Funkcja umożliwia wykonywanie zadań przez grupę jako całość.
2. Motywacyjno-inspirująca opiera się na poczuciu wspólnoty wśród członków grupy i tworzeniu atmosfery zaangażowania dla osiągnięcia wspólnego celu działania.
Przepływ informacji w zespole terapeutycznym może odbywać się według kilku modeli:
1. Model gwiazdy zapewnia najskuteczniejszy kierunek przepływu informacji, odbywający się pomiędzy dowolnymi członkami zespołu. Nie ma tu przekazów pośrednich, a przepływ informacji jest zcentralizowany. Centrum to zasób informacji, z której wszyscy mogą korzystać, wzbogacając w ten sposób zasób.
2. Modele raka i łańcucha to przekazy pośrednie, których skutkiem mogą być zniekształcenia obrazu, informacji oraz wydłużenie czasu komunikowania się. Charakteryzuje je konieczność przejścia przez wszystkie ogniwa (członków zespołu), aby przekazać informacje osobie stanowiącej ostatnie ogniwo.
3. Model koła sprzyja wytworzeniu poczucia przynależności, ponieważ wszyscy członkowie zespołu mają w grupie zbliżone pozycje.
Należy zwrócić uwagę, że w centrum tych działań jest pacjent. Wszystkie działania, które podejmuje zespół terapeutyczny, służą dobru pacjenta. To on powinien znajdować się w centrum, a komunikowanie odbywa się nie tylko między członkami zespołu, lecz także z pacjentem. Uwarunkowania osobowościowe członków zespołu terapeutycznego są jednym z czynników budujących kontakt terapeutyczny z chorym. Kluczowa jest umiejętność stworzenia pacjentowi w środowisku szpitalnym poczucia bezpieczeństwa. Predyspozycje osobowościowe lekarza, pielęgniarki, psychologa, mają wpływ na to, czy pacjent uzyska wsparcie, otworzy się na techniki terapeutyczne, będzie współpracował.
Nieodzownym zadaniem zespołu terapeutycznego jest okazywanie pacjentowi prawdziwej życzliwości, serdeczności, ciepła. Budowanie w nim przekonania o wartości i godności, niezależnie od choroby, z jaką się zmaga. Prawidłowo nawiązana relacje terapeutyczna jest czynnikiem motywującym chorego, by podejmował działania na rzecz szybszego powrotu do zdrowia i odgrywania ról społecznych.
Zespół terapeutyczny jako grupa zadaniowa
Praca w zespole rozumiana w kontekście grupy zadaniowej ma wiele zalet. Problemy pacjentów często są złożone i wymagają pomocy i współpracy różnych specjalistów, a także współdziałania samego pacjenta. Pojedyncza osoba nie jest w stanie dostarczyć tylu informacji, jakimi dysponuje grupa. Jest tu też więcej możliwości rozwiązań, w odróżnieniu od jednego specjalisty, który dysponuje zwykle największą wiedzą w zakresie swojej dziedziny. Dodatkowo w sprawach trudnych, kontrowersyjnych grupa może dokonać pewnychrozwiązań dzięki wspólnej płaszczyźnie wymiany informacji.
Harmonijne relacje interpersonalne zachodzą na dwóch poziomach: płaszczyzna pionowa to relacja pracownik-kierownictwo instytucji; płaszczyzna pozioma odbywa się w grupie współpracowników, między personelem danej placówki.
Aby w zespole terapeutycznym miała miejsce skuteczna komunikacja, należy zwrócić uwagę na reguły porozumiewania się jego członków. Powinna ona być:
- otwarta, w której przeplatają się role nadawcy i odbiorcy;
- bezpieczna - stwarzająca przestrzeń do myślenia, umożliwiająca kreatywność wszystkich członków;
- drożna, gdzie na bieżąco jest przepływ informacji;
- spójna, w swoich komunikatach werbalnych i niewerbalnych;
- jasna w przekazie, więc pozbawiona aluzji i podtekstów;
- asertywna, więc szanująca prawo każdego jej członka do odmowy, a także sprzyjająca niekrzywdzeniu nikogo;
- odpowiedzialna podczas wyrażania myśli oraz w sposobie bycia;
- konstruktywna w krytyce, czyli odnosząca się do działania, zachowania, a nie konkretnego człowieka.
Asertywność w pracy pielęgniarki jest ważną i potrzebną umiejętnością. To zachowanie umożliwia działanie w swoim własnym interesie i daje możliwość, bez naruszania godności innych, wyrażania siebie, swoich pragnień, myśli i uczuć. Nie jest ona jednak wrodzoną umiejętnością, należy się jej nauczyć, tej pozytywnej postawy, która polega na akceptacji faktu, że wszyscy są równi, mają określone prawa, są niezależni oraz odpowiedzialni za swoje życie. Systematyczne treningi pozwalają ćwiczyć, wzmacniać i nabywać umiejętność asertywności. Dzięki niej odgrywanie ról zawodowych staje się bardziej efektywne, ludzie lepiej radzą sobie w kontaktach interpersonalnych, a ewentualne konflikty potrafią konstruktywnie rozwiązywać. Postawa asertywna przynosi wiele korzyści, zmniejszając koszty psychiczne wynikające z kontaktów z ludźmi.
Nie można w tym miejscu nie wspomnieć o zakłóceniach komunikacyjnych, które mogą się pojawić na każdym etapie kontaktów międzyludzkich. Należą do nich:
- niedokładny przekaz;
- zniekształcenia treści;
- złe nastawienie nadawcy i odbiorcy;
- negatywne emocje;
- konflikt w zespole, rozumiany jako niezgodność interesów, poglądów, sprzeczność dążeń, spór, zatarg, antagonizm.
Elementem na stałe wpisanym w relacje międzyludzkie jest pojawianie się konfliktów. Na pogorszenie lub złą współpracę w zespole może mieć wpływ wiele czynników. Sprzeczne polecenia kierowników różnych szczebli mogą rodzić problemy wynikające z zawodowej hierarchii. Społeczność składa się z członków pochodzących z różnych grup zawodowych, nie tylko medycznych. Są tu: personel techniczny, pomocniczy, techniczny, administracja. Arogancja, nieporozumienia między grupami zawodowymi itp. także mogą prowadzić do nieporozumień. Nawarstwianie ich może też wynikać z takich czynników, jak brak lub złe warunki do leczenia, w tym niedobór sprzętu, leków, złe warunki lokalowe, i może rodzić frustrację, wpływając na efektywność pracy.
Przejawem nieprawidłowych kontaktów może być brak motywacji i zaangażowania ze strony poszczególnych członków zespołu do wspólnego wykonywania zadań, co zmniejszy lub odbierze radość z pracy w zespole.
Źródła konfliktów tkwią w samym człowieku lub w jego otoczeniu. Powodują silne napięcia i motywują do zachowań, które mają na celu usunięcie tego stanu. Można do nich zaliczyć:
- ukryty plan - dotyczy jednostki, która w ukryciu przed grupą chce osiągnąć swój cel;
- dynamikę grupy - członkowie wzajemnie wywierają na siebie wpływ i nacisk;
- używanie argumentów merytorycznych z pobudek emocjonalnych.
Rozwiązywanie konfliktów nie jest proste, jednak możliwe. Przed każdym kontaktem w zespole terapeutycznym warto ustalić jego cele i przedstawić je wszystkim członkom zespołu. Warto także nabyć umiejętność zachowywania tzw. zimnej krwi nawet wówczas, gdy ma się odmienne zdanie. Poprawna komunikacja zależy od obu stron i jeśli tylko jednej z nich zależy na porozumieniu, osiągnięcie go może być trudne.
Podsumowując, należy podkreślić, że skuteczna komunikacja w zespole terapeutycznym jest podstawą do świadczenia usług medycznych na najwyższym poziomie. Warto zadbać o rozwijanie tej kompetencji społecznej dla dobra podopiecznych, a także samych pracowników ochrony zdrowia.
Przykładowe pytania testowe
1. Parafrazowanie to:
A) skomentowanie tego, co zostało przekazane w trakcie rozmowy;
B) powtórzenie za rozmówcą istotnych elementów jego wypowiedzi;
C) stawianie otwartych pytań po wypowiedzi rozmówcy;
D) milczenie terapeutyczne.
2. Wśród zasad konstruktywnej krytyki znajdują się:
A) krytykowanie na bieżąco, krytyka na osobności;
B) oddzielenie osoby od działania, osądzające komunikaty;
C) krytyka na osobności, wieloznaczność krytyki;
D) unikanie uogólnień, przypominanie przeszłości.
3. Komunikat Ja jest używany, by:
A) ocenić rozmówcę;
B) wyrazić własne odczucia i myśli;
C) obarczyć winą;
D) wywołać zadowolenie u rozmówcy.
4. Czynniki semantyczne mogą wpływać na zakłócenia w komunikacji i oznaczają:
A) pomieszanie znaczeń słów;
B) rozbieżność komunikatów niewerbalnych i werbalnych;
C) cechy osobowości rozmówcy;
D) szum zewnętrzny.
5. W modelu transakcyjnym komunikacji na pierwszy plan wysuwa się:
A) wytworzenie wspólnych znaczeń;
B) nadanie niejednoznacznego komunikatu;
C) próba wpływu na odbiorcę;
D) odbiór informacji zwrotnej.
6. Podczas aktywnego słuchania pomocne są:
A) parafraza, asertywność, odzwierciedlenie;
B) klaryfikacja, odwracanie uwagi, odzwierciedlenie;
C) parafraza, podążanie, logiczne argumentowanie;
D) klaryfikacja, odzwierciedlenie, podążanie.
7. Proksemika zajmuje się:
A) wpływem wyglądu na odbiór nadawcy;
B) znaczeniem odległości w kontaktach interpersonalnych;
C) wyjaśnianiem znaczeń w komunikacji;
D) tym, że odbiorca aktywnie słucha.
8. Komunikacja jednostronna zachodzi z:
A) przekazaniem informacji zwrotnej odbiorcy;
B) pominięciem informacji zwrotnej od odbiorcy;
C) bieżącym przekazywaniem informacji zwrotnej od nadawcy i odbiorcy;
D) wykorzystaniem mowy niewerbalnej.
I.3. Elementy epidemiologii zakażeń związanych z opieką medyczną Anna Zacierka
I.3.1. Podstawy epidemiologii i rodzaje badań epidemiologicznych
Epidemiologia (gr. epi - na, demos - lud, logos - słowo, nauka) to nauka o przyczynach i prawach szerzenia się chorób w populacji ludzkiej, o ich skutkach i metodach zapobiegania. Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, World Health Organisation) epidemiologia zajmuje się badaniem czynników mających wpływ na częstość występowania i rozprzestrzeniania się chorób w populacji ludzkiej. Wpływ czynników chorobotwórczych na organizm ludzki jest zależny od zagęszczenia populacji, odległości od źródła czynnika, dawki czynnika chorobotwórczego oraz podatności organizmu. Epidemiologia dostarcza narzędzi do oceny stanu zdrowia populacji, również metod gromadzenia analiz i łączenia informacji pochodzących z różnych dziedzin, np. ekonomii, etyki i prawa. Epidemiologia to także promocja zdrowia, bezpieczeństwo stosowanych technologii medycznych, monitorowanie zdrowia i ryzyka zdrowotnego, ocena zasadności i skuteczności polityki zdrowotnej (ewaluacja programów).
Na stan zdrowia człowieka wpływa jego genotyp (geny zawarte w chromosomach), fenotyp (utworzony z tych genów organizm) i warunki środowiska, w którym żyje. Epidemiologia gromadzi dane o czynnikach mających wpływ na wystąpienie choroby, jej przebieg, następstwa, skuteczność leczenia i profilaktyki.
Badania w epidemiologii
1. Główne cele badań epidemiologicznych obejmują badania:
- stanu zdrowia populacji;
- związków między chorobą a narażeniem na czynniki zagrożenia;
- związków między chorobą a metodami jej leczenia;
- kosztów metod leczenia;
- strategii eliminacji chorób;
- skuteczności realizacji strategii ochrony zdrowia;
- efektywności, kosztów, strategii ochrony zdrowia.
2. Działy badań w epidemiologii. Ze względu na zakres badań wyróżnia się takie działy, jak:
- epidemiologia ogólna - ogólne prawa powstawania i szerzenia się wszystkich chorób w populacji ludzkiej, częstość ich występowania i profilaktyka;
- epidemiologia szczegółowa - wykorzystując bazę epidemiologii ogólnej, bada, opisuje i ustala przyczyny występowania określonej choroby, ustalając jednocześnie swoiste dla niej metody profilaktyki i leczenia;
- epidemiologia chorób zakaźnych i inwazyjnych - zajmuje się wyłącznie chorobami wywołanymi przez mikroorganizmy (bakterie, wirusy, grzyby, pierwotniaki) i pasożyty, których nosicielem może być chory człowiek lub chore zwierzę;
- epidemiologia zakażeń szpitalnych - bada, opisuje i ustala przyczyny występowania chorób zakaźnych u pacjentów hospitalizowanych oraz sposoby zapobiegania im;
- epidemiologia chorób zawodowych - bada przyczyny powstawania zakaźnych i niezakaźnych chorób zawodowych;
- epidemiologia środowiska - ocenia wpływ czynników środowiska na zdrowie człowieka;
- geografia epidemiologiczna - opisuje sytuację epidemiologiczną na danym obszarze (państwo, kontynent).
3. Badania epidemiologiczne. W epidemiologii istnieją dwa rodzaje badań.
- badania opisowe - to opis występowania chorób lub innych zjawisk, które są związane ze zdrowiem w danej populacji;
- badania analityczne - określenie wpływu różnych czynników szkodliwych na zdrowie.
Badania opisowe
Dział zajmujący się zbieraniem i systematyzowaniem danych o zachorowaniach i narażeniach ludzkich populacji, uwzględniający charakterystykę osób, czas, miejsce i narażenie na zachorowania.
Do badań opisowych zalicza się:
- opisy przypadków;
- serie przypadków;
- badania zapadalności;
- badania chorobowości;
- badania rozpowszechnienia innych niż choroby czynników związanych ze zdrowiem.
Składowymi opisu epidemiologicznego jest głównie informacja o rozpowszechnianiu się choroby w określonej populacji, miejscu, czasie i stanowi podstawę pozyskania informacji, kogo dotyczą zachorowania oraz gdzie i kiedy wystąpiły.
Zapadalność to miara częstotliwości występowania chorób, która stanowi iloraz nowych zachorowań w określonym przedziale czasowym określonej populacji w stosunku do jej liczebności. Określenie zapadalności daje możliwość obserwacji danej populacji lub próby w określonym czasie. Osoby, u których nie wystąpiła choroba, są obserwowane do końca z góry określonego czasu.
Chorobowość - miara określająca liczbę osób chorych na daną chorobę, która występuje w określonym czasie, podzieloną przez liczebność całej próby/populacji, w której choroba wystąpiła. Jest to miara stosowana w badaniach przekrojowych, bardzo użyteczna w badaniu chorób przewlekłych.
Współczynnik umieralności to stosunek liczby wszystkich zgonów, w badanej populacji w określonym czasie do liczebności badanej populacji w połowie przedziału czasowego najczęściej przeliczany na 100 000 ludności/rok.
Śmiertelność - to proporcja osób w określonym stanie zdrowia lub narażonych na określony czynnik/zdarzenie, która umiera z tego powodu. Mianownik to liczba osób chorych/narażonych, a licznik to liczba zgonów jaka z tego powodu wystąpiła. Śmiertelność jest podstawową miarą ciężkości choroby.
Badania przekrojowe to badanie naukowe mające na celu opis pewnego stanu lub zjawiska w określonym czasie. W badaniu oceniane są jednoczasowo narażenie na czynnik ryzyka oraz stan chorobowy wśród przedstawicieli dobrze określonej populacji.
Do badań opisowych należy również nadzór epidemiologiczny. Choroby znajdujące się w wykazie chorób powodujących powstanie obowiązku kwarantanny lub nadzoru epidemiologicznego podlegają zgłoszeniu do stacji sanitarno-epidemiologicznych.
Badania analityczne
Dział badań mający na celu ustalenie związku między badanymi zmiennymi, najczęściej wynikowymi, które dotyczą miary stanu zdrowia ze zmiennymi narażenia reprezentowanymi przez określone cechy, zdarzenia i rzeczy, które mogą mieć wpływ na stan zdrowia. Epidemiologia analityczna daje możliwości zdobycia wiedzy o czynnikach szkodliwych, co umożliwia wdrożenie programów profilaktycznych i terapeutycznych. Ważnymi elementami tego badania są badania obserwacyjne i eksperymentalne/interwencyjne.
Podstawowym typem badań analitycznych są badania kohortowe. w których zasadą jest dobranie dwóch grup osób nieposiadających badanej cechy, np. choroby. Jedną grupę stanowią osoby narażone na tę cechę, druga grupa to osoby nienarażone - obie grupy obserwowane w wyznaczonym czasie, określającym zapadalność na daną chorobę w celu zmierzenia zapadalności w obu grupach. Zapadalność w badaniu kohortowym pozostaje bezpośrednią miarą prawdopodobieństwa zachorowania, nazywanego "ryzykiem".
Stąd w badaniach kohortowych występują jako podstawowe miary związku:
- stosunek ryzyka to miara siły związku między narażeniem a chorobą;
- różnica ryzyka to wielkość przyrostu zapadalności powstałej z powodu narażenia.
Badania kohortowe można prowadzić:
- prospektywnie - brak zachorowań w grupie narażonej i kontrolnej;
- retrospektywnie - jedna z grup uległa wcześniej narażeniu, a druga nie.
Badania kliniczno-kontrolne
W tym badaniu nie występuje ciągłość obserwacji, stąd brak możliwości określenia zapadalności - dane pochodzą z badania przekrojowego, które dzieli osoby na chore i zdrowe i określa stosunek szans narażenia chorych i zdrowych.
Badanie eksperymentalne
Ma na celu ocenę wpływu jednego, określonego czynnika na zdrowie człowieka. Badanie to służy do testowania szczepionek, leków, technik zabiegowych itp. Rodzaj zastosowanej metody badawczej pozwala podzielić badania na eksperymentalne i nieeksperymentalne. Różnica między tymi dwoma rodzajami badań polega na świadomym wyborze i kontroli grupy badanej w eksperymencie i braku takiej możliwości w badaniu nieeksperymentalnym.
Planowane badania wymagają:
- doboru osób w grupie badanej i kontrolnej;
- zastosowanie placebo w grupie kontrolnej;
- zastosowania zasady tzw. ślepej lub podwójnie ślepej próby.
Po wykonaniu badań konieczne jest odniesienie wyników grupy badanej do grupy kontrolnej.
Metody wyboru populacji do badań epidemiologicznych:
- metoda przesiewowa (skriningowa) - poszukiwanie testem diagnostycznym określonej cechy w całej populacji osób zamieszkałych na określonym terenie; celem badania jest zmniejszenie w badanej populacji chorobowości i umieralności poprzez wykrywanie wczesnych stadiów choroby - przyspieszenie rozpoznawania chorób przewlekłych, nowotworowych, zakaźnych pozwala na wczesne rozpoznanie, leczenie oraz możliwość profilaktyki;
- metoda reprezentacyjna - badanie określonej cechy w grupie losowo wybranej spośród mieszkańców określonej płci i wieku; zastosowanie metody reprezentacyjnej daje możliwość uzyskania wyników i wniosków, które można odnieść do całej populacji badanej grupy;
- metoda doboru celowego - wybór jednorodnej grupy badanej według określonych cech, np. rodzaju choroby, ekspozycji na czynnik chorobotwórczy; metoda jest wykorzystywana w badaniach analitycznych i eksperymentalnych.
I.3.2. System zapobiegania i zwalczania zakażeń szpitalnych
Zwalczanie zakażeń szpitalnych jest zagadnieniem międzynarodowym i stanowi jeden z najpoważniejszych problemów współczesnej medycyny. Wymaga ono kompleksowego podejścia i udziału wielu instytucji: komitetów ekspertów, kierujących ochroną zdrowia, instytucji społecznych - szczególnie pracowników medycznych i technicznych szpitali.
Zakażenia szpitalne należy traktować jako problem medyczny, zwłaszcza diagnostyczny, terapeutyczny i epidemiologiczny, ale przede wszystkim jako problem dotyczący zarządzania szpitalem. Przykładem może być fakt znajomości zasad przestrzegania higieny w środowisku szpitalnym, ale nieprzestrzeganie ich przez personel. Istotne jest znalezienie przyczyny takiej sytuacji oraz podjęcie i wdrożenie działań eliminujących ją, ponieważ na rozwój zakażeń ma wpływ wiele sytuacji, m.in.: nadmierne przeciążenie pracą, konflikty strukturalne w organizacji, błędy w zarządzaniu zasobami ludzkimi oraz aspekty ekonomiczne.
Podstawową cechą zakażeń i chorób zakaźnych jest ich zdolność do przenoszenia się z jednego gospodarza na innego. Cała droga przenoszenia się drobnoustroju z jednego miejsca do drugiego nazywa się procesem zakaźnym.
Podstawowa terminologia:
- choroba zakaźna to choroba, w której czynnik biologiczny to żywy mikroorganizm, który po wniknięciu do organizmu namnaża się w nim; jest to choroba, która ze względu na charakter i sposób szerzenia się zagraża zdrowiu publicznemu;
- choroba szczególnie niebezpieczna i wysoce zakaźna to choroba zakaźna łatwo rozprzestrzeniająca się, o wysokiej śmiertelności, powodująca szczególne zagrożenie dla zdrowia publicznego i wymagająca specjalnych metod zwalczania: cholera, dżuma, ospa prawdziwa, wirusowe gorączki krwotoczne;
- czynnik alarmowy - biologiczny czynnik chorobotwórczy o szczególnej wirulencji lub oporności;
- patogen - drobnoustrój zdolny do wywołania procesu chorobowego po wtargnięciu do organizmu.
Zakażenie szpitalne
Zakażenia szpitalne związane z opieką medyczną (HAI, health care associated infections) powstają, gdy w momencie udzielania świadczeń zdrowotnych choroba nie pozostawała w okresie wylęgania albo wystąpiła po udzieleniu świadczeń zdrowotnych w okresie nie dłuższym niż najdłuższy okres jej wylęgania (Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi; Dz.U. 2008 nr 234 poz. 1570 z późn. zm.). Zakażenia szpitalne to ogromny problem ochrony zdrowia, a jego całkowite wyizolowanie nie jest niestety możliwe. Pobyt w szpitalu wiąże się nieodłącznie z ryzykiem nabycia infekcji szpitalnej, nawet jeśli szpital przestrzega odpowiednich procedur aseptyki i antyseptyki. Czynniki ryzyka wystąpienia zakażenia szpitalnego są związane z pacjentem (stan zdrowia), personelem (nieprzestrzeganie procedur higienicznych, np. mycia i dezynfekcji rąk), infrastrukturą placówki, rodzajem i zakresem świadczeń, okresem przebywania.
Ważnym elementem zapobiegania zakażeniom szpitalnym jest nadzór epidemiologiczny, który obejmuje:
- opis epidemiologiczny zakażeń i patogenów;
- wykrywanie zachorowań epidemicznych;
- monitorowanie flory mikrobiologicznej, antybiotykowrażliwości, lekooporności patogenów wywołujących zakażenia szpitalne;
- ocenę i analizę problemu zapadalności, umieralności, oporności na leki, kosztów leczenia antybiotykoterapii oraz zwalczania czynników ryzyka.
Proces zakaźny składa się z kilku elementów:
1. Rezerwuar zarazka jest to miejsce przetrwania z zachowaniem zdolności odtwarzania. Rezerwuarem jest:
- chory człowiek lub chore zwierzę;
- człowiek lub zwierzę nosiciel skolonizowany;
- środowisko - woda, gleba.
2. Źródło zakażenia - chory człowiek, nosiciel, zwierzę, substancja, które pozwalają na przejście czynnika zakaźnego do kolejnego gospodarza.
3. Droga szerzenia się (transmisja czynnika zakaźnego) jest to mechanizm przechodzenia czynnika zakaźnego ze źródła do gospodarza podatnegona zakażenie:
- przeniesienie bezpośrednie - poprzez dotyk, pocałunek, ugryzienie, kontakt płciowy, drogą kropelkową (kaszel, katar, wymioty);
- przeniesienie pośrednie - poprzez różnego rodzaju przedmioty, np. ubrania, naczynia, narzędzia, produkty spożywcze oraz sytuacje związane z przerwaniem ciągłości tkanki w zabiegach medycznych, kosmetologii;
- przenoszenie drogą powietrzną poprzez drobne cząsteczki aerozolu < 1 mikrona, utrzymujące się w powietrzu, które niezatrzymywane mogą trafić do płuc - np. zarodniki grzybów;
- transmisja horyzontalna - poprzez przenoszenie zakażeń u przedstawicieli tego samego gatunku, oprócz transmisji z matki na dziecko (od poczęcia do porodu), określanej jako transmisja wertykalna;
- przenoszenie przez wektory - poprzez żywych przenosicieli, którymi są owady i kleszcze.
4. Wrota drobnoustroju to miejsce wtargnięcia drobnoustroju do organizmu. Procedury medyczne z naruszeniem ciągłości tkanki stanowią wrota zakażenia. Drobnoustroje mogą wnikać przez uszkodzoną skórę, śluzówki, drogi oddechowe, układ moczowy. Wrota wejścia i wyjścia drobnoustroju pokrywają się ze sobą.
Źródło zakażenia i drogi przenoszenia się czynników chorobotwórczych do wrót zakażenia tworzą łańcuch epidemiczny. Choroby zakaźne przenoszone z osoby chorej na zdrową to choroby zaraźliwe.
Choroby zaraźliwe bywają przyczyną endemii, epidemii i pandemii:
- endemia - występowanie stałej obecności czynnika zakaźnego w określonym obszarze i populacji; stała lub nieznacznie zmieniająca się zapadalność na określoną chorobę;
- epidemia - wzrost zachorowań na daną chorobę w określonej populacji i w określonym czasie;
- pandemia - epidemia obejmująca kilka krajów, kontynentów jednocześnie.
Bardzo ważnym elementem w epidemiologii jest proces zapobiegania występowaniu i szerzeniu się zakażeń. Jest to postępowanie składające się z wielu elementów. Jednym z nich jest przestrzeganie zasad aseptyki mające ogromny wpływ na bezpieczeństwo epidemiczne.
1. Aseptyka (jałowość). Jej podstawowym celem jest zapobieganie zakażeniom tkanek i dążenie do utrzymania bakteriologicznej jałowości pomieszczeń, materiałów opatrunkowych czy narzędzi. Jest to postępowanie, polegające na posługiwaniu się materiałem i wyjałowionymi narzędziami pozbawionymi drobnoustrojów, takich jak bakterie, wirusy, spory, grzyby. Z przestrzeganiem tych zasad ściśle związane jest przygotowanie sprzętu, materiału opatrunkowego, aparatury medycznej, bielizny zabiegowej, bezpiecznego transportu i przechowywanie jałowego sprzętu. Ważne pozostaje także przygotowanie personelu do zabiegów medycznych, przygotowanie pacjenta, stosowanie mało traumatyzujących technik zabiegowych, wykorzystanie jałowego sprzętu jednorazowego użytku oraz pomieszczeń zabiegowych.
2. Antyseptyka jest to postępowanie polegające na niszczeniu drobnoustrojów, poprzez odkażanie środkami chemicznymi. Antyseptyka na terenie szpitali ma ogromne znaczenie w zwalczaniu zakażeń szpitalnych, dotyczy odkażania pola zabiegowego, skóry rąk personelu, ran i jej otoczenia itp. W zapobieganiu zakażeniom szpitalnym ważne jest również zastosowanie skutecznych zabiegów profilaktycznych, eliminacja źródeł zakażeń, przecięcie dróg zakażeń, dobór metod dekontaminacji oraz nadzór nad skutecznością ich realizacji.
3. Blok operacyjny jest miejscem, które w zorganizowany sposób zapobiega i eliminuje możliwość wystąpienia zakażenia. Do zakażeń, które mogą wystąpić w czasie zabiegu operacyjnego, należą zakażenia miejsca operowanego (ZMO), dróg oddechowych oraz przenoszone drogą krwi. Czynnikiem mającym ogromny wpływ na zakażenia podczas zabiegu operacyjnego jest przerwanie ciągłości naturalnych barier ochronnych (skóra, błony śluzowe) i ekspozycja jałowych obszarów tkanek na działanie czynników zewnętrznych. Inne czynniki to: stan zdrowia pacjenta, proces przygotowania pacjenta do zabiegu operacyjnego, pole operacyjne skażone lub brudne, technika zabiegu operacyjnego, czas trwania zabiegu, wszczepienia endoprotez, zakażenia skóry i błon śluzowych zespołu operującego.
Większość zakażeń pooperacyjnych jest spowodowana własną florą pacjenta (zapalenie otrzewnej, zakażenia ran, ropnie). Źródłem zakażeń w środowisku bloku operacyjnego jest również personel medyczny oraz materia nieożywiona bloku operacyjnego. Szczepy patogenne mogą być obecne w powietrzu, na powierzchniach suchych i wilgotnych.
W profilaktyce zakażeń powstających w czasie zabiegu operacyjnego ogromne znaczenie ma organizacja (funkcjonowanie) bloku operacyjnego, przygotowanie zarówno pacjenta, jak i personelu medycznego (chirurgiczne mycie rąk, operacyjna odzież ochronna), techniki operacyjne (przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki), czas trwania zabiegu.
Czynniki ryzyka zakażenia miejsca operowanego. Wystąpienie ryzyka zakażenia miejsca operowanego zależne jest od stopnia zanieczyszczenia rany drobnoustrojami, techniki chirurgicznej określającej stan rany bezpośrednio po zabiegu, odporności pacjenta, poziomu higieny szpitalnej (stosowane metody aseptyki i antyseptyki). Ogromny wpływ na ryzyko powikłań infekcyjnych ma stan mikrobiologiczny miejsca operowanego.
W zależności od stopnia czystości miejsca operowanego według CDC rany chirurgiczne klasyfikuje się w czterech kategoriach:
- czyste - rany, które powstają w wyniku cięcia w miejscu bez infekcji i bez otwierania światła dróg oddechowych, pokarmowych, układu moczowego, rozrodczych (ortopedia neurochirurgia, kardiochirurgia);
- czyste - skażone - powstają w wyniku cięcia, które otwiera światło dróg oddechowych, pokarmowych, układu moczowego, rozrodczych w warunkach kontroli i bez istniejącej infekcji (torakochirurgia);
- skażone - otwarte, świeże zranienia, duże złamania, otwarcie przewodu pokarmowego z rozlaniem zawartości oraz cięcie w miejscu ostrego, nierodnego procesu zapalnego;
- brudne zakażone - stare rany pourazowe ze zmianami martwiczymi oraz rany w obszarze rozwiniętego zakażenia (perforacje jelita, nacięte ropnie).
Profilaktyka zakażeń miejsca operowanego wiąże się ściśle z profilaktyką okresu przedoperacyjnego, okołozabiegowego i pooperacyjnego.
I.3.3. Epidemiologia wybranych chorób o znaczeniu społecznym
Choroby społeczne, inaczej cywilizacyjne to epidemia XXI wieku. Mimo braku zakaźności rozprzestrzeniają się globalnie. Wśród przyczyn ich występowania wyróżnia się czynniki bezpośrednie (ograniczona aktywność fizyczna, nieprawidłowe odżywianie, używki, stres oraz postęp technologiczny) oraz czynniki pośrednie (zanieczyszczenie środowiska naturalnego, hałas, promieniowanie jonizujące itp.).
Do chorób cywilizacyjnych zalicza się:
- schorzenia sercowo-naczyniowe (nadciśnienie tętnicze, miażdżyca, udar);
- cukrzycę;
- otyłość;
- choroby psychiczne (stres);
- demencję;
- choroby nowotworowe;
- alergie.
Epidemiologia określa chorobę jako rezultat nieprawidłowego układu pomiędzy środowiskiem a człowiekiem. Współczesność charakteryzuje przewaga potrzeb zdrowotnych nad zjawiskiem dostępności zasobów, które umożliwiają ich zaspokojenie. Podstawą do eliminacji zagrożeń występowania schorzeń cywilizacyjnych jest rozpoznawanie potrzeb zdrowotnych populacji, ich eliminacja poprzez skoordynowane działania instytucji samorządowych i pozarządowych, a zwłaszcza przez kształtowanie nawyków zdrowego stylu życia, realizację programów profilaktycznych w promocji zdrowia, zapobieganie chorobom zakaźnym i niezakaźnym o znaczeniu społecznym, nadzór nad czynnikami ekologicznymi, tworzenie sprzyjających zdrowiu warunków społeczno-ekonomicznych oraz równy dostęp do opieki medycznej w systemie publicznych świadczeń.
Epidemiologia jako praktyczna nauka pozwala ocenić skalę problemów zdrowotnych, wskazać priorytety zdrowotne i określić ich znaczenie w polityce zdrowotnej decydentów na wszystkich poziomach.
Przykładowe pytania testowe
1. Endemia to występowanie:
A) stałej obecności czynnika zakaźnego w określonym obszarze i populacji;
B) wzrostu zachorowań na chorobę zakaźną;
C) zakażeń wywoływanych własną florą pacjenta;
D) zakażeń bezobjawowych.
2. Badania dużych populacji w celu wykrycia osób we wczesnym stadium choroby to badania metodą:
A) doboru celowego;
B) bez wyboru;
C) reprezentacyjną;
D) przesiewową.
3. Epidemia jest to:
A) wzrost liczby zachorowań na daną chorobę w określonej populacji i w określonym czasie;
B) wzrost liczby różnych przypadków chorób zakaźnych;
C) wzrost liczby przypadków określonej choroby zakaźnej;
D) wszystkie wymienione.
4. Źródłem zakażeń pacjenta operowanego może być:
A) personel bloku operacyjnego;
B) jego własna flora;
C) środowisko nieożywione sali operacyjne;
D) wszystkie wymienione.
5. Istotny wpływ na wystąpienie zakażenia miejsca operowanego ma:
A) przygotowanie miejsca operowanego;
B) technika operacyjna;
C) czas trwania zabiegu;
D) wszystkie wymienione.
