ROZDZIAŁ 1Cukrzyca jako choroba społeczna i cywilizacyjnaRenata Wójcik
1.1. Organizacja ośrodków diabetologicznych
1.1.1. Organizacja opieki nad dorosłym chorym na cukrzycę
Ważnym zadaniem podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) jest promocja zdrowego stylu życia, która wchodzi w zakres profilaktyki rozwoju zaburzeń tolerancji węglowodanów, wraz z identyfikacją czynników ryzyka cukrzycy u osób potencjalnie zagrożonych tą chorobą. Kolejnym zadaniem podstawowej opieki zdrowotnej jest diagnostyka cukrzycy, jak również stanów przedcukrzycowych. U zdiagnozowanych pacjentów ocenia się ryzyko pojawienia się późnych powikłań i diagnozuje ich wczesne stadia.
Leczenie oferowane przez podstawową opiekę zdrowotną dotyczy stanów przedcukrzycowych oraz chorych na cukrzycę typu 2 i obejmuje: prowadzenie terapii behawioralnej (dieta, aktywność fizyczna), terapii farmakologicznej za pomocą leków doustnych i insulinoterapii - rozpoczęcie i prowadzenie jej w modelu terapii skojarzonej z lekami doustnymi. Leczonych kieruje się co najmniej raz w roku na konsultacje specjalistyczne, których celami są ocena wyrównania metabolicznego i stopnia zaawansowania późnych powikłań, ewentualnie wdrożenia terapii tych powikłań, a także edukacja w zakresie modyfikacji stylu życia i ustalenie celów terapeutycznych z określeniem sposobu ich realizacji.
Opieka specjalistyczna
W ramach opieki specjalistycznej nad chorymi na cukrzycę ocenia się efekty leczenia prowadzonego przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i ustala cele tej terapii. Specjaliści sprawujący opiekę prowadzą terapię chorych na cukrzycę typu 1 i cukrzycę innych typów, gdy chory jest leczony iniekcjami. Zajmują się także diagnostyką specjalistyczną cukrzycy wszelkich typów oraz diagnostyką i leczeniem cukrzyc monogenowych i skojarzonych z innymi chorobami. Diagnozują również choroby współistniejące z cukrzycą. Do zadań opieki specjalistycznej należą także diagnozowanie, monitorowanie i zapobieganie progresji późnych powikłań, jak również prowadzenie tych chorych, u których stwierdza się jawne klinicznie powikłania. We współpracy z położnikami diabetolodzy przeprowadzają także diagnostykę i leczenie cukrzycy u kobiet w ciąży. Ważnym elementem opieki specjalistycznej jest edukacja diabetologiczna (dietetyczna i terapeutyczna), prowadzona na każdej wizycie.
Opieka szpitalna na specjalistycznych oddziałach diabetologicznych
Opieką szpitalną obejmowani są pacjenci z nowo wykrytą cukrzycą typu 1 oraz z cukrzycą typu 2 z klinicznymi objawami hiperglikemii przy braku możliwości zapewnienia leczenia w warunkach ambulatoryjnych, również przypadku ostrych powikłań (hipoglikemii i hiperglikemii) oraz zaostrzeń powikłań przewlekłych.
Na oddziały diabetologiczne kieruje się pacjentów, u których nie ma możliwości uzyskania efektów terapeutycznych w warunkach leczenia ambulatoryjnego, oraz wdrażanych do leczenia metodą intensywnej terapii z użyciem osobistej pompy insulinowej. Hospitalizowane są także kobiety ciężarne przy rozpoczynaniu insulinoterapii w cukrzycy ciążowej lub przedciążowej nieleczonej uprzednio insuliną oraz pacjentki ciężarne z cukrzycą przedciążową, u których występują trudności w uzyskaniu normoglikemii.
Choroba przewlekła, jaką jest cukrzyca, wymaga zharmonizowanych działań (w tym stałego wsparcia psychologicznego), składających się na holistyczną opiekę diabetologiczną. Podejście holistyczne polega na koordynowaniu wszystkich aspektów skutecznej i dobrze tolerowanej przez pacjenta opieki.
Z tego względu w skład zespołów terapeutycznych specjalistycznych oddziałów diabetologicznych i poradni diabetologicznych według zaleceń klinicznych dotyczących postępowania u chorych na cukrzycę wchodzą:
- lekarze (specjaliści diabetolodzy, interniści, endokrynolodzy),
- pielęgniarki mające doświadczenie w opiece nad chorymi na cukrzycę,
- dietetycy z zakresem obowiązków ograniczonym tylko do opieki diabetologicznej,
- psycholog (zatrudniony lub dostępny w ramach konsultacji),
- pracownik socjalny.
1.1.2. Organizacja opieki diabetologicznej nad dziećmi i młodzieżą chorymi na cukrzycę
Podstawą opieki diabetologicznej nad dziećmi i młodzieżą z cukrzycą jest specjalistyczna opieka w pediatrycznych poradniach diabetologicznych co najmniej do 18. r.ż. Równocześnie konieczne jest zapewnienie całodobowego dostępu do informacji diabetologicznej chorym i ich opiekunom. Oczywiście w przypadku każdego nowego zachorowania na cukrzycę dziecko należy hospitalizować na specjalistycznym oddziale diabetologii dziecięcej, na którym pacjent i jego opiekunowie obejmowani są edukacją na temat terapii i zasad żywieniowych oraz opieką psychologiczną.
1.2. Epidemiologia cukrzycy
Według danych Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization, WHO) w 2003 r. na cukrzycę w grupie wiekowej 20-79 lat chorowało na świecie 194 mln ludzi, w tym w Europie 48 mln. W 2025 r. na cukrzycę zachoruje 333 mln ludzi, a w Europie 58 mln.
Wskaźnik chorobowości (częstość występowania przypadków cukrzycy w ogólnej populacji) dla cukrzycy typu 2 w większości krajów obszaru cywilizacji zachodniej (Europa, Ameryka Północna, Australia, Nowa Zelandia) wynosi 2-6%. U osób powyżej 40. r.ż. jest on zwykle wyższy i wynosi 5-10%.
Dla cukrzycy typu 1 wskaźnik chorobowości w Europie i USA najczęściej wynosi 0,1-0,4%. Najniższe wartości w Europie dotyczą byłej Jugosławii (0,022%), najwyższe zaś Finlandii (0,59%) i innych krajów nordyckich. W populacjach azjatyckich wskaźniki chorobowości dla cukrzycy typu 1 są znacznie niższe niż w Europie, natomiast wskaźniki dotyczące cukrzycy typu 2 są podobne.
W Polsce pierwsze dane epidemiologiczne dotyczące większej populacji pochodzą z lat 60. ubiegłego wieku. Wtedy chorobowość w populacji Warszawy wynosiła 1,63%, a w populacji wiejskiej 0,93%. Niestety, wskaźnik chorobowości dla cukrzycy również w Polsce wzrasta szybko i zaczyna przypominać obraz epidemii. Wyniki wieloośrodkowego ogólnopolskiego badania stanu zdrowia ludności w ramach programu WOBASZ, opublikowane w 2011 r., pokazują, że cukrzyca dotyczy 6,8% Polaków w wieku 20-74 lat. Jej występowanie zwiększa się wraz z wiekiem, u mężczyzn od 0,7% w wieku 20-29 lat do 16,3% w wieku powyżej 60. r.ż., a u kobiet od 0,5% w najmłodszej grupie do 17,8% w najstarszej grupie.
W 1997 r. wśród ogółu chorych na cukrzycę z dzielnicy Żoliborz w Warszawie 10% stanowili chorzy na cukrzycę typu 1. Chorobowość z powodu cukrzycy typu 1 wynosiła 0,57%. W innych badaniach odnoszących się do regionów północnego i południowego stwierdzono, że chorobowość z powodu cukrzycy typu 1 wynosiła wśród ludności miejskiej 0,46%, a wśród ludności wiejskiej 0,37%.
Najwyższy wskaźnik zapadalności (liczba nowych zachorowań w ciągu roku na 100 tys. mieszkańców) na cukrzycę typu 1 na świecie jest obecnie w Finlandii - w 1996 r. wynosił on 45 na 100 tys. mieszkańców na rok i był prawie 4-krotnie wyższy niż w 1953 r. Szacuje się, że w 2020 r. wyniesie on 55 na 100 tys. mieszkańców na rok. Wzrost zapadalności na cukrzycę typu 1 obserwuje się również w innych krajach europejskich, a także poza Europą, np. w Kuwejcie. Najniższe wskaźniki zapadalności na cukrzycę typu 1 są w Azji (1-2 na 100 tys. mieszkańców na rok), ale i one ulegają szybkiemu zwiększaniu.
W Polsce średni wskaźnik zapadalności na cukrzycę typu 1 istotnie się zwiększa. W 1983 r. dla osób w wieku 0-16 lat w Wielkopolsce wynosił on 6,8 na 100 tys. mieszkańców na rok i był ponad 2-krotnie wyższy niż 10 lat wcześniej. W latach 1983-1986 w Krakowie, Warszawie i Wrocławiu średni wskaźnik zapadalności wśród populacji w wieku 0-29 lat wynosił 4,8 na 100 tys. mieszkańców. Średni wskaźnik zapadalności na cukrzycę typu 1 wśród dzieci i młodzieży dolnośląskiej w wieku 0-18 lat w latach 2000-2005 wyniósł 12,41 na 100 tys. mieszkańców i rósł od 10,43 na 100 tys. w 2000 r. do 13,49 na 100 tys. w 2005 r.
Najwyższy wskaźnik zapadalności dotyczył dzieci 10-14-letnich, podczas gdy największy wzrost tego wskaźnika obserwowano w grupie dzieci 0-4-letnich. Zauważono również sezonowość nowych zachorowań ze szczytem w listopadzie i lutym (przewaga miesięcy zimowych).
Dokładne podanie wskaźnika zapadalności dla cukrzycy typu 2 ze względu na częste występowanie postaci bezobjawowej jest trudne. W 1995 r. w Warszawie wynosił on 118 na 100 tys. mieszkańców na rok, a w 2002 r. 158 na 100 tys. mieszkańców na rok. W Europie Zachodniej i USA jest on większy i wynosi 200-250 na 100 tys. mieszkańców na rok.
W 2022 r. w Polsce, według danych GUS-u, 3,1 mln osób z cukrzycą skorzystało z usług publicznej ochrony zdrowia (recepty, wizyty, hospitalizacje). Szacuje się, że 1 mln osób wciąż nie wie, że ma cukrzycę (ok. 8% społeczeństwa). Dla porównania w 2017 r. zarejestrowanych było 2,7 mln osób z cukrzycą. Dynamika wzrostu jest znacząca. Według szacunków T1D Index, projektu stworzonego przez Międzynarodową Federację Diabetologiczną (International Diabetes Federation, IDF), przewiduje się, że ponad 4 mln osób dorosłych w 2040 r. w Polsce będzie żyć ze zdiagnozowaną cukrzycą (ok. 11% społeczeństwa).
Prognoza epidemiologiczna WHO na lata 2010-2030 dotycząca cukrzycy jest bardzo zła. Uwzględnia ona także wzrastający wskaźnik umieralności z powodu cukrzycy. Niedopuszczenie do jej urzeczywistnienia wymaga stworzenia i realizacji na całym świecie programu prewencji i poprawy jakości opieki diabetologicznej zgodnie z zaleceniami WHO, Międzynarodowa Federacja Diabetologiczna (International Diabetes Federation, IDF) i Europejskie Towarzystwo Badań nad Cukrzycą (European Association for the Study of Diabetes, EASD).
1.3. Podział cukrzycy, etiologia i patogeneza
W 1998 r. Komitet Ekspertów przy WHO opublikował raport dotyczący definicji, diagnozowania oraz klasyfikacji cukrzycy i jej powikłań, rekomendując w nim stosowany obecnie podział cukrzycy, określany mianem klasyfikacji etiologicznej.
Klasyfikacja ta uwzględnia 4 kategorie zaburzeń:
1. Cukrzyca typu 1:
- autoimmunizacyjna destrukcja komórek ? trzustki, prowadząca zwykle do bezwzględnego niedoboru insuliny.
2. Cukrzyca typu 2:
- postępująca utrata zdolności komórek ? trzustki do prawidłowej sekrecji insuliny z towarzyszącą insulinoopornością.
3. Inne specyficzne typy cukrzycy:
- defekty genetyczne czynności komórek ? (w tym MODY),
- genetyczne defekty działania insuliny,
- choroby części zewnątrzwydzielniczej trzustki,
- endokrynopatie,
- indukowane przez leki lub związki chemiczne,
- zakażenia,
- rzadkie formy cukrzycy uwarunkowanej immunologicznie,
- inne zespoły genetyczne, niekiedy związane z cukrzycą.
4. Hiperglikemia po raz pierwszy rozpoznana w ciąży:
- cukrzyca w ciąży,
- cukrzyca ciążowa.
Cukrzyca typu 1 jest chorobą, której objawy kliniczne, spowodowane bezwzględnym niedoborem insuliny, rozwijają się przeważnie u dzieci, młodzieży i osób dorosłych poniżej 30. r.ż. Jeśli w chwili zachorowania nie występują wskaźniki procesu immunologicznego, co jest zjawiskiem dość rzadkim, stwierdza się cukrzycę typu 1 idiopatyczną.
Etiologia cukrzycy typu 1 ma złożony charakter. Czynniki etiologiczne powodują zniszczenie komórek ? wysp trzustki, co prowadzi do bezwzględnego niedoboru insuliny. Narastające objawy hiperglikemii i ketozy oraz wielu wtórnych ostrych zaburzeń pojawiają się po zniszczeniu około 80% komórek ? i wymagają intensywnego leczenia insuliną. Destrukcja komórek ? jest spowodowana procesem autoimmunologicznym, który rozwija się na skutek genetycznie uwarunkowanej reakcji na prezentację antygenów przez komórkę ?. Dziedziczenie cukrzycy typu 1 ma charakter poligenowy: badania genetyczne zidentyfikowały ponad 20 miejsc w genomie związanych z predyspozycją do cukrzycy typu 1. Największe znaczenie ma region kodujący antygeny głównego układu zgodności tkankowej (human leukocyte antigens, HLA), oznaczony jako locus IDDM1 na chromosomie 6.
W patogenezie cukrzycy typu 1 oprócz czynników genetycznych pewną rolę odgrywają czynniki środowiskowe, które mogą być też czynnikiem inicjującym jej wystąpienie. Działanie czynników środowiskowych polega na modyfikacji reaktywności immunologicznej.
Czynnikami wpływającymi na zwiększenie ryzyka zachorowania na cukrzycę typu 1, które prawdopodobnie mogą wywoływać proces autoimmunologicznej destrukcji komórek ? u osób genetycznie predysponowanych, są:
- infekcje wirusowe np. wirusami cytomegalii, Epsteina-Barr, Coxsackie B, różyczki, retrowirusami i wirusami zapalenia przyusznic,
- wiek matki powyżej 40. r.ż. w momencie urodzenia dziecka,
- wczesne karmienie mlekiem krowim,
- narażenie na związki toksyczne, np. N-nitrozo-pochodne, substancje toksyczne w żywności (np. azotyny),
- niedobór witaminy D,
- stres.
Do czynników działających ochronnie zaliczane są:
- niska masa / długość urodzeniowa,
- karmienie piersią,
- wczesna suplementacja witaminą D,
- współistnienie chorób atopowych,
- wczesny kontakt z czynnikami infekcyjnymi (teoria braku higieny).
W aktualnej klasyfikacji cukrzycy nie wyróżnia się cukrzycy typu LADA, która uważana jest za jedną z postaci klinicznych cukrzycy typu 1. Cukrzyca typu LADA (latent autoimmune diabetes in adults) to późno ujawniająca się cukrzyca o podłożu autoimmunologicznym u osób dorosłych, najczęściej rozpoznawana u pacjentów powyżej 35. r.ż. Nie wymaga ona bezwzględnego leczenia insuliną w ciągu pierwszych 6 miesięcy od rozpoznania.
Proces destrukcji komórek ? postępuje wolno, a objawy kliniczne nie zawsze pozwalają na ostateczne rozpoznanie. Pod względem fenotypowym ten podtyp cukrzycy typu 1 może być trudny do różnicowania z cukrzycą typu 2. Cukrzyca typu LADA dotyczy 5-10% osób z cukrzycą rozpoznaną po 35. r.ż. jako cukrzyca typu 2. Do pewnego rozpoznania konieczne jest stwierdzenie obecności autoprzeciwciał typowych dla cukrzycy typu 1, przede wszystkim anty-GAD.
Cukrzyca typu 2 obejmuje wiele różnych pod względem etiologicznym chorób, klinicznie przejawiających się stałą hiperglikemią i glikozurią bez tendencji do ketozy. W patogenezie biorą udział udział dwa procesy, które wzajemnie od siebie zależą: dysfunkcja komórek ? wysp trzustki i insulinooporność. Cukrzyca typu 2 jest chorobą uwarunkowaną genetycznie - wielogenowo. Rodzinne występowanie jest częstsze niż w cukrzycy typu 1 i dotyczy około 25% chorych. Nie łączy się jednak ze szczególnymi haplotypami HLA. Badania molekularne dotyczą wielu genów, których strukturę i funkcje ocenia się jako potencjalnie nieprawidłową. Są to tzw. geny-kandydaci, które są zaliczane do grupy czynników etiologicznych. Należą do nich m.in.: geny receptora insuliny (na chromosomie 11), geny białek transportujących glukozę do komórek, geny enzymów mitochondrialnych i wiele innych.
W patogenezie cukrzycy u osób otyłych istotne znaczenie ma stopień zwiększenia wskaźnika masy ciała (body mass index, BMI) stosunku obwodu talii do bioder (waist-hip ratio, WHR) oraz czasu trwania otyłości. Zaobserwowano, że w ciągu 10 lat trwania otyłości zapadalność na cukrzycę u osób z nadwagą (BMI poniżej 29) zwiększyła się o 9,6%, a u osób z BMI powyżej 37 - o 26,2%. Redukcja masy ciała o 1 kg rocznie w ciągu 10 lat zmniejsza ryzyko cukrzycy o 33%.
We wczesnym okresie naturalnej historii cukrzycy typu 2 zaburzenia związane z nadmiernym przyrostem masy ciała są kompensowane przez hiperinsulinizm. W późniejszym okresie pojawiają się zmiany zwyrodnieniowe w komórkach ?, a biosynteza oraz wydzielanie insuliny się zmniejszają. Mechanizmy insulinooporności są uwarunkowane genetycznie i bardzo złożone. W patogenezie cukrzycy typu 2 uczestniczą zaburzenia wszystkich tych regulacji, a wynikają one z upośledzenia funkcji komórek ?, niedoboru insuliny i oporności tkanek obwodowych na insulinę. Cukrzyca typu 2 jest więc pod względem patogenetycznym zaburzeniem dotyczącym zarówno wydzielania insuliny, jak i reaktywności tkanek na insulinę.
Inne specyficzne typy cukrzycy obejmują cukrzyce związane z genetycznym defektem wydzielania insuliny. Najczęstsze spośród nich to cukrzyca MODY (maturity onset diabetes of young), mitochondrialna i noworodkowa. Są to cukrzyce uwarunkowane mutacją pojedynczego genu i stanowią 1-2% wszystkich przypadków cukrzycy. Ostateczne rozpoznanie cukrzycy monogenowej może być sformułowane na podstawie badania genetycznego. Przyczynia się ono do optymalizacji leczenia oraz ustalenia właściwego rokowania u pacjenta i jego rodziny.
W rodzinach, w których występuje cukrzyca o wczesnym początku zachorowania, wynikająca z upośledzenia wydzielania insuliny, której najczęściej nie towarzyszy otyłość, należy w diagnostyce różnicowej rozważyć cukrzycę MODY i poszukiwać mutacji w genie HNF1A lub genie glukokinazy. Leczenie pacjentów z MODY wymaga odmiennego postępowania: w przypadku mutacji w genie HNF1A postępowaniem z wyboru jest wdrożenie pochodnych sulfonylomocznika, a w przypadku mutacji w genie glukokinazy - dieta z wyłączeniem cukrów prostych. Farmakoterapia zwykle jest nieskuteczna.
Cukrzycę noworodkową definiuje się jako zachorowanie przed 6. m.ż. U wszystkich pacjentów, u których występuje utrwalona cukrzyca noworodkowa, powinny zostać przeprowadzone badania genetyczne. Nosiciele mutacji w genach insuliny i podwójnej mutacji w genie glukokinazy muszą być leczeni insuliną, ale mutacje w genie KCNJ11 kodującym białko Kir6.2 (najczęstsza przyczyna cukrzycy noworodkowej) umożliwiają leczenie u większości pacjentów, niezależnie od wieku, pochodnymi sulfonylomocznika. Postępowanie to jest efektywne oraz bezpieczne i stanowi alternatywę dla leczenia insuliną.
Cukrzyca w ciąży może występować jako cukrzyca przedciążowa (pregestational diabetes mellitus, PGDM), gdy w ciążę zachodzi kobieta już chorująca na cukrzycę (niezależnie od typu choroby), oraz jako hiperglikemia po raz pierwszy rozpoznana w trakcie ciąży.
1.4. Koszty społeczne leczenia cukrzycy
Cukrzyca jest chorobą społeczną nie tylko z powodu powszechności, ale też ze względu na to, że wyrządza duże szkody społeczeństwu - w znaczny sposób obciąża budżet przeznaczony na ochronę zdrowia i znacząco obniża produktywność populacji. Nakłady na opiekę nad chorymi na cukrzycę znacznie przewyższają średnie koszty leczenia przeciętnego pacjenta. Na koszty całkowite cukrzycy składają się zarówno koszty bezpośrednie (badań diagnostycznych, leczenia i hospitalizacji pacjentów), jak i koszty pośrednie (zasiłków pielęgnacyjnych, rent inwalidzkich, wcześniejszych emerytur, zwolnień lekarskich i czasowych absencji w pracy i szkole oraz koszty dojazdów do szpitala i domowej opieki nad chorymi).
Według Banku Światowego w skali wielkości obciążenia ekonomicznego społeczeństwa cukrzyca zajmuje drugie miejsce, po niedokrwiennej chorobie serca. Cukrzyca ma ogromny wpływ na system usług zdrowotnych i w wielu krajach europejskich pochłania co najmniej 5-10% całkowitego budżetu ochrony zdrowia.
Aby można było jak najlepiej gospodarować nakładami pieniężnymi na leczenie konkretnych chorób, organizowane są wieloośrodkowe badania naukowe, w których oblicza się właściwe koszty. W przypadku cukrzycy typu 2 pierwszym skoordynowanym badaniem międzynarodowym o najszerszym zasięgu było badanie CODE-2 (Cost of Diabetes in Europe - Type 2), które dotyczyły populacji 8 krajów Europy Zachodniej (Belgii, Francji, Niemiec, Włoch, Holandii, Hiszpanii, Szwecji i Wielkiej Brytanii) i zostały opisane w 2002 r. W Polsce zagadnieniem oceny całkowitych kosztów leczenia cukrzycy typu 2 zajęli się specjaliści w ramach CODIP (Cost of Diabetes Type 2 in Poland). Badanie CODIP potwierdziło, że cukrzyca typu 2 jest kosztowną i uciążliwą chorobą. Całkowite koszty bezpośrednie opieki nad chorym wyniosły około 2430 zł, dużą składową tych kwot stanowiły wydatki na leki, zwłaszcza preparaty insulinowe. Wyniki tych badań opublikowano w "Diabetologii Praktycznej" w 2004 r.
Podliczenia kosztów pośrednich cukrzycy w 2004 r. podjęli się Kawalec i Łach. Roczny koszt pośredni (obliczany w 2004 r.) wyniósł w przeliczeniu na jednego zdiagnozowanego pacjenta z cukrzycą typu 1 lub typu 2 około 4950 zł, co przekłada się na łączny koszt dla całego społeczeństwa, związany z obniżeniem produktywności chorych i ich rodzin, wynoszący ponad 6363 mln złotych rocznie.
Autorzy podkreślają, że w Polsce przywiązuje się wagę głównie do oceny bezpośrednich medycznych kosztów związanych z leczeniem cukrzycy i jej powikłań. Ciągle nie zdajemy sobie sprawy, że z powodu obniżenia produktywności chorych koszty ponosi całe społeczeństwo i że mogą być one porównywalne lub nawet wyższe od kosztów leczenia samej choroby i jej powikłań.
Komitet Zdrowia Publicznego PAN, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH - PIB i firma PEX PharmaSequence we współpracy z Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ), przeprowadziły w latach 2016-2019 cykl ogólnopolskich analiz i projektów badawczych, aby ocenić aktualną chorobowość i koszty cukrzycy, w tym dynamikę zmian w odniesieniu do finansów NFZ i chorych. Po raz pierwszy w Polsce, dzięki NFZ, wykonano kompleksowe analizy na losowo dobranej próbie 384 tys. dorosłych Polaków (1,2% ogółu dorosłych mieszkańców Polski). Dodatkowo koszty pacjentów oceniono dzięki pozyskaniu unikalnej reprezentatywnej dla kraju kohorty 1753 chorych z cukrzycą do badania Economedica Cukrzyca. Całkowite obciążenie budżetu NFZ kosztami cukrzycy, rozumianymi jako suma leczenia cukrzycy, jej powikłań i cięższego przebiegu chorób współistniejących, w 2017 r. wyniosły 6 073 mln zł. Z tej sumy kwotę 2 825 mln (46,5%) NFZ wydał na świadczenia i refundację leków bezpośrednio związanych z rozliczeniem diagnostyki i leczenia cukrzycy.
Bardzo wyraźny jest więc wniosek wysnuty z badań na temat kosztów społecznych leczenia cukrzycy w ramach farmakoekonomiki - konieczne staje się prowadzenie skutecznej polityki przeciwcukrzycowej i właściwej profilaktyki pierwotnej (profilaktyka rozwoju cukrzycy głównie typu 2) oraz wtórnej (profilaktyka rozwoju powikłań cukrzycowych). Powinno to przynieść wymierne korzyści finansowe - oszczędności w zakresie bezpośrednich kosztów medycznych oraz zmniejszenie nakładów ponoszonych przez system ubezpieczeń społecznych.
1.5. Współpraca pielęgniarki w zespole terapeutycznym
Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego od lat jest niezmienne, jeśli chodzi o skład zespołu terapeutycznego opiekującego się chorym na cukrzycę. Na każde 10 pediatrycznych łóżek diabetologicznych lub 15-20 takich łóżek dla pacjentów dorosłych na specjalistycznych oddziałach diabetologicznych zaleca się następujący skład zespołu terapeutycznego: 2-3 lekarzy, 2 pielęgniarki mające doświadczenie w opiece nad chorym z cukrzycą, dietetyk, psycholog i pracownik socjalny. Aktywnym członkiem zespołu terapeutycznego jest też sam pacjent. Personel pielęgniarski powinien mieć doświadczenie edukacyjne, a jego zakres obowiązków - być ograniczony do edukacji i opieki nad chorymi na cukrzycę.
Poszczególni członkowie zespołu terapeutycznego, wykonując powierzone im zadania, muszą stale i ściśle ze sobą współpracować, aby uzyskiwać spodziewane efekty terapeutyczne poprzez działania medyczne, edukacyjne i psychologiczne. Dla pielęgniarki jasno wyznaczono rolę - jest nią edukacja pacjenta chorującego na cukrzycę oraz jego rodziny. W codziennej pracy pielęgniarka musi jednak tak zarządzać własnym czasem pracy i organizować go w taki sposób, aby poświęcić go także na ustrukturyzowaną i zaplanowaną edukację. Dlatego niezwykle cieszył fakt, że pojawiło się nowe i tak oczekiwane w diabetologicznym środowisku pielęgniarskim stanowisko pracy - edukator do spraw diabetologii (Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 lipca 2011 r. w sprawie kwalifikacji wymaganych od pracowników na poszczególnych rodzajach stanowisk pracy w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami). Osoba na tym stanowisku powinna mieć magisterskie wykształcenie pielęgniarskie albo licencjat pielęgniarstwa lub średnie wykształcenie pielęgniarskie, doświadczenie zawodowe w ośrodku o profilu diabetologicznym, uzupełnione o specjalizację w dziedzinie pielęgniarstwa diabetologicznego lub kurs specjalistyczny "Edukator w cukrzycy".
Pierwsza edycja specjalizacji w dziedzinie pielęgniarstwa diabetologicznego, której celem jest przygotowanie pielęgniarki do sprawowania kompleksowej opieki nad pacjentem chorym na cukrzycę oraz do roli edukatora pacjentów i ich rodzin, została zorganizowana przez Ośrodek Kształcenia Podyplomowego Uniwersytetu Medycznego w Lublinie w latach 2006-2008. Obowiązki kierownika naukowego specjalizacji diabetologicznej dla pielęgniarek pełniła mgr piel. Elżbieta Nowicka. Państwowy egzamin specjalizacyjny odbył się w sesji wiosennej 2009 r. W następnych latach kształcenie w ramach tej specjalizacji podjęły już pielęgniarki w całej Polsce.
Pod koniec 2013 r. przy Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych w Warszawie rozpoczęły się prace nad nowymi, uszczegółowionymi programami kursów podyplomowych dla pielęgniarek i położnych. Programy zatwierdzone w sierpniu 2018 r. z czasem zastąpiły dotychczas realizowane formy kształcenia.
Specjalizację diabetologiczną zastąpił kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa diabetologicznego dla pielęgniarek, które chcą się przygotować do sprawowania profesjonalnej opieki nad pacjentem z cukrzycą i jego rodziną.
Pielęgniarkom i położnym oferuje się kursy specjalistyczne. Celem kursu "Edukator w cukrzycy" jest wyposażenie pielęgniarki/położnej w profesjonalną wiedzę, umiejętności i kompetencje społeczne do prowadzenia edukacji terapeutycznej mającej na celu poprawę jakości życia osoby chorej na cukrzycę. Celem kursu "Opieka nad osobami z cukrzycą stosującymi terapię ciągłego podskórnego wlewu insuliny CPWI" jest przygotowanie pielęgniarki/położnej do samodzielnej, kompleksowej opieki nad osobami z cukrzycą stosującymi terapię ciągłego podskórnego wlewu insuliny. "Opieka nad dziećmi i młodzieżą z cukrzycą" to kurs specjalistyczny przeznaczony dla pielęgniarek, którego celem jest przygotowanie pielęgniarki do zapewnienia samodzielnej, kompleksowej opieki nad dziećmi i młodzieżą z cukrzycą. "Opieka nad kobietą z cukrzycą w okresie okołoporodowym" to kurs specjalistyczny przeznaczony dla położnych, które po ukończeniu szkolenia będą przygotowane do sprawowania opieki nad kobietą z cukrzycą w okresie przedkoncepcyjnym, podczas ciąży, porodu i połogu. Bogata oferta edukacyjna dla pielęgniarek i położnych w dziedzinie diabetologii pozwala poszerzać wiedzę i umiejętności, a pielęgniarce diabetologicznej umożliwia kompetentną współpracę w ramach zespołu terapeutycznego sprawującego opiekę nad chorym z cukrzycą.
Piśmiennictwo
1. Araszkiewicz A., Borys S., Broncel M. i wsp.: Standards of Care in Diabetes. The position of Diabetes Poland - 2025. Current Topics in Diabetes. 2025, 5(1): 1-157. 2. Brzeziński Z.J., Szamotulski K.: Epidemiologia kliniczna. PZWL, Warszawa 1997. 3. Edukator w cukrzycy dla pielęgniarek i położnych. http://www.mz.gov.pl (dostęp: 12.02.2024). 4. Gan D. (red.): Diabetes Atlas. International Diabetes Federation, Brussels 2003. 5. Janeczko D.: Epidemiologia cukrzycy typu 2. W: Cukrzyca (red. J. Sieradzki). Via Medica, Gdańsk 2006. 6. Kawalec P., Łach P.: Koszty pośrednie cukrzycy w Polsce. Diabetologia na co Dzień. 2007, 5(9): 18-21. 7. Kinalska I.: Badanie kosztów leczenia cukrzycy typu 2 w Polsce CODIP - Cost of Diabetes Type 2 in Poland. Diabetologia na co Dzień. 2008, 1(10): 28-34. 8. Krętowski A., Młynarski W.: Etiopatogeneza cukrzycy typu 1. W: Cukrzyca typu 1 (red. E. Otto-Buczkowska). Cornetis, Wrocław 2006. 9. Myśliwiec M., Jarosz-Chobot P.: Diabetologia wieku rozwojowego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2018. 10. Polakowska M., Piotrowski W.: Incidence of diabetes in the Polish population: results of the Multicenter Polish Population Health Status Study - WOBASZ. Polskie Archiwum Medycyny Wewnętrznej. 2011, 121(5): 156-163. 11. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 lipca 2011 roku w sprawie kwalifikacji wymaganych od pracowników na poszczególnych rodzajach stanowisk pracy w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami. http://www.mz.gov.pl (dostęp: 12.02.2024). 12. Rozpowszechnienie cukrzycy i koszty NFZ - A.D. 2017. Podsumowanie projektu. Ekspertyza przygotowana przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego - PZH, Komisje ds. oceny epidemiologii cukrzycy w Polsce oraz ds. oceny kosztów cukrzycy i ich uwarunkowań w Polsce Komitetu Zdrowia Publicznego PAN oraz firmę PEX PharmaSequence, Warszawa 2019. https://www.pzh.gov.pl/wp-content/uploads/2019/09/Rozpowszechnienie-cukrzycy-i-koszty-NFZ-a.d.-2017-1.pdf (dostęp: 12.02.2024). 13. Sieradzki J.: Podział, diagnostyka i epidemiologia cukrzycy. W: Cukrzyca (red. J. Sieradzki). Via Medica, Gdańsk 2006. 14. Szkolenia specjalizacyjne pielęgniarstwo diabetologiczne, edycja I. http://www.pfed.org.pl (dostęp: 12.02.2024). 15. Tatoń J., Czech A., Bernas M.: Epidemiologia cukrzycy: świat i Polska. W: Diabetologia kliniczna (red. J. Tatoń, A. Czech, M. Bernas). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008. 16. Tatoń J., Czech A., Bernas M.: Etiologia i patogeneza cukrzycy typu 1. Predyspozycja genetyczna do cukrzycy typu 1. W: Diabetologia kliniczna (red. J. Tatoń, A. Czech, M. Bernas). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008. 17. Tatoń J., Czech A., Bernas M.: Etiologia i patogeneza cukrzycy typu 2. Predyspozycja genetyczna do cukrzycy typu 2. W: Diabetologia kliniczna (J. Tatoń, A. Czech, M. Bernas). PZWL, Wydawnictwo Lekarskie Warszawa 2008. 18. Tatoń J., Czech A., Bernas M.: Klasyfikacja cukrzycy. W: Diabetologia kliniczna (red. J. Tatoń, A. Czech, M. Bernas). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008. 19. Tatoń J.: O nowe wartości, lepszą jakość i styl w opiece medycznej i społecznej dla osób z cukrzycą w Polsce. Medycyna Metaboliczna. 2006, 10(2): 21-27. 20. Towpik I., Walicka M., Marcinkowska K. i wsp.: Epidemiology of diabetes in Poland in 2014-2017. Clinical Diabetology. 2020, 9(5): 279-285. 21. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u osób z cukrzycą - 2025. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Current Topics in Diabetes. 2025, 5(1). 22. Zubkiewicz-Kucharska A., Noczyńska A.: Epidemiologia cukrzycy typu 1 na Dolnym Śląsku w latach 2000-2005. Pediatric Endocrinology Diabetes and Metabolism. 2010, 16(1): 45-49.
ROZDZIAŁ 2Postępowanie terapeutyczne w cukrzycy
2.1. Metody niefarmakologiczne
2.1.1. OdżywianieGrażyna Korzeniewska, Danuta Gajewska
Żywienie w cukrzycy opiera się na ogólnych zasadach racjonalnego żywienia, opracowanych dla osób zdrowych. Obecnie odchodzi się od tradycyjnie pojmowanej diety w cukrzycy na rzecz zdrowego żywienia. Edukację żywieniową należy rozpocząć od omówienia zasad racjonalnego żywienia, które stanowią podstawę planowania zbilansowanej diety. Zastosowanie się do takiego modelu żywienia pozwoli uniknąć przyrządzania oddzielnych potraw (dla osoby z cukrzycą i reszty rodziny), jak również zmniejszy ryzyko wykluczenia/pokrzywdzenia, co jest szczególnie ważne w przypadku dzieci.
Ogólne zalecenia żywieniowe dla populacji polskiej
Różnorodność spożywanych produktów
Nie ma takiego produktu, który zawierałby wszystkie niezbędne składniki pokarmowe w ilościach wystarczających na pokrycie potrzeb organizmu. Z tego powodu mało urozmaicona dieta może powodować niedobory niektórych niezbędnych składników pokarmowych. Ważne jest zatem, aby codziennie spożywać żywność z różnych grup, w tym produkty zbożowe, mleczne, wysokobiałkowe (ryby, drób, chude mięso, nasiona roślin strączkowych), warzywa i owoce.
Produkty zbożowe jako główne źródło energii
Codzienne spożywanie różnorodnych produktów zbożowych, w tym pieczywa razowego, brązowego ryżu, kasz i płatków (owsianych, jęczmiennych, żytnich), zapewni odpowiednią ilość błonnika podkarmowego, który reguluje pracę przewodu pokarmowego, zapobiega zaparciom, daje poczucie sytości i ułatwia utrzymanie należnej masy ciała. Produkty zbożowe są także dobrym źródłem węglowodanów złożonych, białka, witamin z grupy B, w tym kwasu foliowego, oraz witaminy E, cynku i magnezu.
Codzienna porcja mleka lub produktów mlecznych
Mleko i produkty mleczne są dobrym źródłem wysokowartościowego białka, wapnia oraz witamin z grupy B. Lepszym wyborem będzie mleko o obniżonej zawartości tłuszczu oraz przetwory, takie jak: jogurt, kefir, maślanka, twaróg, skyr. U niektórych osób z cukrzycą mleko może powodować podwyższenie stężenia glukozy we krwi, dlatego każda osoba z cukrzycą powinna być świadoma wpływu spożycia mleka na glikemię poposiłkową.
Mięso spożywane z umiarem
Mięso to produkt o zróżnicowanej wartości odżywczej. Jest cennym źródłem białka o wysokiej wartości odżywczej oraz składników mineralnych (np. żelaza, cynku). Metoda przetworzenia mięsa w istotny sposób wpływa na wartość odżywczą przetworów mięsnych. Zaleca się ograniczenie mięsa smażonego, grillowanego, wędzonego, peklowanego i pieczonego bez przykrycia. Korzystne jest spożywanie ryb 2-3 razy w tygodniu. Białe mięso ryb zawiera niewiele tłuszczu. Natomiast ryby oleiste, takie jak tuńczyk, łosoś, makrela czy sardynki, zawierają tłuszcze wielonienasycone, które wpływają korzystnie na stężenie cholesterolu.
Codzienna duża porcja warzyw i owoców
Warzywa powinny stanowić podstawę każdego posiłku lub dodatek do niego, ponieważ są źródłem błonnika pokarmowego, składników mineralnych i witamin. Owoce należy spożywać w ilości 200-300 gramów dziennie, zawsze jako dodatek do posiłku lub w połączeniu z innym produktem (np. jogurtem, orzechami, płatkami). Lepszym wyborem będą owoce o niskim indeksie glikemicznym (np. maliny, jeżyny, gruszki, jabłka).
Ograniczenie spożycia tłuszczów
Należy ograniczyć spożycie tłuszczów, w szczególności zwierzęcych, a także produktów zawierających dużo cholesterolu i izomery trans nienasyconych kwasów tłuszczowych. Ich nadmiar powoduje podwyższenie stężenia cholesterolu we krwi, co z kolei zwiększa ryzyko wystąpienia chorób serca. Cholesterol znajduje się w dużych ilościach w podrobach, jajach, tłustych mięsach i wędlinach oraz maśle. Natomiast izomery trans kwasów tłuszczowych występują głównie w słodyczach, chipsach i żywności typu fast food.
Umiar w spożyciu cukru i słodyczy
Osoby z cukrzycą nie muszą całkowicie rezygnować z cukru, jednak powinny zachować umiar w spożyciu zawierających go produktów. Cukier nie dostarcza żadnych witamin ani składników mineralnych. Natomiast nadmiar słodyczy z reguły prowadzi do zwiększenia kaloryczności diety, dodatniego bilansu energetycznego i odkładania się tkanki tłuszczowej.
Ograniczenie spożycia soli
Zalecane jest ograniczenie spożycia soli kuchennej do 5 g dziennie (ilość ta obejmuje sól z produktów rynkowych oraz z dosalania potraw).
Picie wystarczającej ilości wody
Zaleca się spożywanie co najmniej 6 szklanek wody dziennie. Oprócz wody zaleca się picie herbatek owocowych niesłodzonych i soków warzywnych.
Unikanie spożycia alkoholu
Każda osoba z cukrzycą powinna być świadoma zagrożeń wynikających ze spożywania alkoholu. Alkohol jest źródłem energii (tzw. puste kalorie), nie zawiera żadnych składników odżywczych. Poszczególne rodzaje alkoholu mają odmienny wpływ na glikemię. Alkohole zawierające węglowodany (np. likiery, nalewki, słodkie wina, piwo, cydr) wpływają na zwiększenie glikemii poposiłkowej.
Wpływ spożycia alkoholu na glikemię i przebieg cukrzycy
Cukrzyca wymaga bycia świadomym i zdolnym do podejmowania decyzji w każdej chwili. Alkohol spowalnia nasze reakcje, a objawy upojenia alkoholowego mogą maskować objawy kwasicy ketonowej.
Należy wiedzieć, jak alkohol działa na organizm. Szybko wchłania się do krwi już w żołądku, później nieco wolniej z jelita. Wypity podczas jedzenia spowoduje lekką hiperglikemię, ponieważ dzięki obecności pokarmu w żołądku część alkoholu wiąże się z cząsteczkami pożywienia.
Istnieje również duże ryzyko, że stężenie glukozy we krwi ulegnie zbyt dużemu obniżeniu. Takie działanie alkoholu trwa długo, aż wątroba nie zneutralizuje jego obecności w organizmie (alkohol zmniejsza zdolność wątroby do produkcji glukozy poprzez angażowanie enzymów w rozkład alkoholu). Proces ten może trwać 7-10 godzin. Dlatego jeżeli alkohol zostanie spożyty wieczorem, istnieje ryzyko wystąpienia hipoglikemii w nocy, a także nad ranem.
Postępowanie dietetyczne podczas spożywania alkoholu:
- Podczas spożywania alkoholu należy zawsze coś jeść.
- Przed położeniem się spać należy zjeść przekąskę, np. chipsy ziemniaczane - po kilku godzinach powodują wolny wzrost glukozy we krwi.
- Ze względu na możliwość wystąpienia hipoglikemii w następnym dniu należy spożywać węglowodany złożone.
- Alkohol zawierający cukier spowoduje pojawienie się (na krótki czas) hiperglikemii, a później hipoglikemii.
Gdy przestrzega się zasad racjonalnego żywienia, zmienia się stare nawyki. Zaczyna się zwracać uwagę na to, co się je. Czyta się informacje na opakowaniach produktów (ile wymienników węglowodanowych, ile kalorii). Coraz częściej potrawy się gotuje, piecze w folii lub pergaminie, a nie smaży w dużej ilości tłuszczu zwierzęcego.
Wystrzeganie się nadwagi i otyłości, codzienna aktywność fizyczna
U osób otyłych częściej występują wysokie stężenie cholesterolu i triglicerydów w surowicy, choroba wieńcowa, cukrzyca, dna moczanowa, nadciśnienie tętnicze, kamica pęcherzyka żółciowego oraz inne choroby. Otyłość stanowi czynnik ryzyka wystąpienia wymienionych schorzeń/zaburzeń zarówno dla osoby chorej na cukrzycę, jak i dla osoby zdrowej. Dorosły człowiek powinien co najmniej 60 minut dziennie poświęcać na aktywność fizyczną.
Wartość odżywcza składników pokarmowych
Białka
Są to makrocząsteczki o złożonej strukturze chemicznej, których elementarne części składowe stanowią aminokwasy, zbudowane z atomów węgla, tlenu, azotu, wodoru i w przypadku niektórych także z siarki. Ze względu na budowę chemiczną białka dzielimy na proste i złożone (podział według Siewczyński J., Skrodzka Z.: Higiena żywienia. PZWL, Warszawa 1994).
Wartość odżywcza białek zależy od rodzaju i proporcji aminokwasów (zwłaszcza niezbędnych) w cząsteczce białka. Podział białek ze względu na ich wartość odżywczą:
- Białka o wysokiej wartości biologicznej (pełnowartościowe), głównie białka pochodzenia zwierzęcego - zbudowane z aminokwasów, których organizm ludzki nie jest w stanie sam syntezować, a które są dla niego niezbędne. Występują w mleku i przetworach mlecznych, serach, jajach, mięsie, wędlinach, rybach i przetworach rybnych.
- Białka o niskiej wartości biologicznej (niepełnowartościowe), głównie roślinne - białka, które nie mają pełnego składu niezbędnych aminokwasów lub zawierają je w małych ilościach. Białka te znajdują się w produktach zbożowych, nasionach roślin strączkowych (z wyjątkiem soi), orzechach, nasionach, warzywach, owocach.
Osoby stosujące diety roślinne powinny pamiętać, aby spożywać żywność zawierającą białko roślinne z różnych źródeł. Łączenie różnych produktów roślinnych zapewni uzupełnienie podaży aminokwasów egzogennych, niedoborowych w poszczególnych białkach roślinnych.
Białko u osób z cukrzycą powinno stanowić 15-20% ogólnego zapotrzebowania energetycznego.
Tłuszcze
Tłuszcze jako składniki pokarmowe nazywane są inaczej lipidami i obejmują dużą grupę związków o różnorodnej budowie chemicznej. Ich wspólną cechą jest to, że nie rozpuszczają się w wodzie, ale rozpuszczają się w niepolarnych rozpuszczalnikach, takich jak alkohol, benzyna itp., które określa się mianem rozpuszczalników tłuszczowych. Związki lipidowe dzielimy na lipidy proste, lipidy złożone oraz inne związki lipidowe (podział według Siewczyński J., Skrodzka Z.: Higiena żywienia. PZWL, Warszawa 1994).
Tłuszcze proste są to estry alkoholi i kwasów tłuszczowych. Zaliczamy do nich:
- tłuszcze właściwe - estry kwasów tłuszczowych (nasyconych i nienasyconych) z glicerolem,
- woski - estry wyższych alkoholi i kwasów tłuszczowych.
Tłuszcze złożone. Oprócz alkoholu i kwasów tłuszczowych zawierają jeszcze inne składniki, m.in. kwas fosforowy lub galaktozę.
Inne związki lipidowe (sterole, karotenoidy, tokoferole, węglowodory)
Sterole. Związki rozpowszechnione w organizmach zwierzęcych (np. cholesterol) lub roślinnych (np. ergosterol). Zaliczamy je do tłuszczów, ponieważ występują w organizmach łącznie z innymi lipidami.
Sterole dzielą się na:
- zoosterole - występują w organizmach zwierzęcych (cholesterol),
- fitosterole - związki nieprzyswajalne przez organizm,
- mikrosterole - ergosterol, który pod wpływem promieni nadfioletowych ulega przekształceniu w witaminę D.
Tłuszcze powinny stanowić 25-40% ogólnej energii z pożywienia. Nasycone kwasy tłuszczowe (NKT) powinny stanowić 0-10% ogółu energii. Tłuszcze te powodują wzrost stężenia cholesterolu we krwi, zwiększają jej krzepliwość i sprzyjają rozwojowi miażdżycy. Głównym źródłem nasyconych kwasów tłuszczowych są produkty zwierzęce: tłuste mięsa i wędliny, pasztety, tłuste mleko, tłuste sery, masło.
Wielonienasycone kwasy tłuszczowe pochodzenia roślinnego znajdują się w rybach (łosoś, śledź, pstrąg), orzechach włoskich, oleju rzepakowym, olejach sojowym i lnianym, ziarnach słonecznika, sezamu, kukurydzy oraz olejach z tych produktów, niektórych margarynach miękkich. Jednonienasycone kwasy tłuszczowe występują w oliwkach, oliwiek, oleju rzepakowym, orzechach (pistacje, laskowe, ziemne, migdały), awokado.
Węglowodany
Węglowodany to związki organiczne składające się z węgla, wodoru i tlenu, w których stosunek wodoru do tlenu jest taki sam jak w wodzie. Pod względem budowy i właściwości chemicznych dzieli się je na monosacharydy, oligosacharydy i polisacharydy (podział według Siewczyński J. i wsp.).
Monosacharydy:
- pentozy - ksyloza, ryboza, ketoksyloza,
- heksozy - glukoza, fruktoza, galaktoza, mannoza.
Oligosacharydy (zawierają od 2 do 20 połączonych ze sobą monomerów):
- disacharydy - sacharoza, laktoza, maltoza,
- trisacharydy - rafinoza,
- tetrasacharydy - stachioza.
Polisacharydy (zwierają więcej niż 20 monomerów):
- grupa skrobi - skrobia, inulina, glikogen, dekstryny,
- grupa celulozy - celuloza, hemiceluloza.
Węglowodany proste (monosacharydy)
Węglowodany proste są łatwo rozpuszczalne w wodzie, charakteryzują się słodkim smakiem. Należą do nich:
- Glukoza (cukier gronowy, dekstroza) - występuje w organizmach roślinnych (owoce, warzywa) i zwierzęcych (we krwi, wątrobie, mięśniach).
- Fruktoza (cukier owocowy lub lewuloza) - występuje wyłącznie w świecie roślinnym. Znajduje się w dużych ilościach w owocach i miodzie. Cukier ten jest bardzo słodki i dobrze rozpuszczalny w wodzie.
- Galaktoza - nie występuje w postaci wolnej, a tylko w połączeniu z tłuszczami i białkami.
- Mannoza - przeważnie występuje w przyrodzie w postaci związanej. W stanie wolnym występuje w pewnych ilościach w skórce pomarańczowej i drożdżach.
Dwucukry (disacharydy)
Dwucukry są to węglowodany łatwo przyswajalne przez ustrój ludzki. Należą do nich:
- Sacharoza (cukier trzcinowy lub buraczany) - potocznie nazywana jest cukrem. Zbudowana jest z cząsteczek glukozy i fruktozy. Występuje w trzcinie cukrowej i burakach cukrowych, w niewielkich ilościach w niektórych warzywach i owocach.
- Laktoza (cukier mleczny) - zbudowana jest z galaktozy i glukozy. Występuje głównie w organizmach ludzkich i zwierzęcych. Najwięcej jest jej w mleku kobiecym (7%) oraz krowim (około 4%).
- Maltoza (cukier słodowy) - zbudowana jest z dwu cząsteczek glukozy. Jest produktem pośrednim trawienia skrobi. Występuje w dużych ilościach w słodzie produkowanym przy wyrobie piwa.
Wielocukry (polisacharydy)
Wielocukry powstają przez połączenie większej ilości cukrów prostych. Nie rozpuszczają się w wodzie i nie mają słodkiego smaku.
Pod względem przyswajalności przez organizm ludzki dzielimy je na dwie grupy:
- polisacharydy przyswajalne - skrobia, glikogen,
- polisacharydy nieprzyswajalne - błonnik, celuloza.
Skrobia. Występuje głównie w świecie roślinnym (w bulwach i nasionach jako materiał zapasowy). W postaci naturalnej skrobia jest cukrem trudno strawnym, dlatego zawierające ją produkty poddaje się obróbce termicznej (gotowanie, pieczenie, smażenie). Obróbka termiczna powoduje rozpad skrobi na cukry proste.
Glikogen (polisacharyd zwierzęcy). Występuje głównie w mięśniach i wątrobie. Stanowi zapasowy materiał energetyczny. W organizmie ludzkim glikogen może być syntetyzowany z cukrów prostych, a także z kwasów organicznych, np. z kwasu mlekowego.
Inulina. Występuje w niektórych roślinach i stanowi głównie materiał zapasowy. Cukier ten dostarczany jest w niewielkich ilościach z produktami pochodzenia roślinnego (np. cykoria).
Błonnik. Występuje tylko w świecie roślinnym. Nie ulega procesom trawiennym w przewodzie pokarmowym człowieka. Cenne jest jego działanie mechaniczne: drażniąc jelita, pobudza ruchy perystaltyczne i wpływa na zwiększenie objętości pokarmu.
Węglowodany powinny pokrywać około 45% dobowego zapotrzebowania na energię. Ze względu na szybkość wchłaniania węglowodany dzielimy na dwie grupy: szybkowchłanialne i wolnowchłanialne.
Węglowodany szybkowchłanialne (proste) to:
- glukoza,
- fruktoza - w owocach i miodzie,
- laktoza (dwucukier) - w mleku i produktach mlecznych,
- sacharoza (dwucukier) - w cukrze buraczanym lub trzcinowym.
Węglowodany te szybko wchłaniają się z jelit bez uprzedniego trawienia i szybko zwiększają glikemię. W związku z tym powinny stanowić tylko 10% wszystkich węglowodanów przyjmowanych z pożywieniem w ciągu dnia.
Węglowodany wolnowchłanialne (złożone) to skrobia, która znajduje się głównie w takich produktach, jak:
- mąka,
- pieczywo,
- budynie, kisiele,
- makarony,
- kasze,
- płatki,
- ryż,
- ziemniaki (najlepiej gotowane w całości),
- nasiona roślin strączkowych (groch, fasola, kukurydza, bób, soja, soczewica).
Węglowodany złożone powinny stanowić podstawę żywienia.
Indeks glikemiczny
Indeks glikemiczny (IG) pozwala szeregować produkty żywnościowe na podstawie ich wpływu na poposiłkowe stężenie glukozy we krwi i zmiany stężenia glukozy w czasie. Odpowiedź glikemiczna po spożyciu produktów węglowodanowcyh jest porównywana z odpowiedzią glikemiczną po spożyciu produktu referencyjnego (glukoza lub białe pieczywo). IG oblicza się, odnosząc wartość pola pod krzywą glikemii badanego produktu do wartości pola pod krzywą glikemii standardu.
W zależności od wartości indeksu glikemicznego produkty żywnościowe zawierające węglowodany podzielono na trzy grupy:
- produkty o niskim indeksie glikemicznym - poniżej 55%,
- produkty o średnim indeksie glikemicznym - od 55% do 70%,
- produkty o wysokim indeksie glikemicznym - powyżej 70%.
Przykłady produktów o niskim indeksie glikemicznym: warzywa zielone (IG - 10), pomidory (IG - 10), grejpfrut (IG - 25), kasza perłowa (IG - 25), marchew surowa (IG - 30), jabłka (IG - 38), pumpernikiel (IG - 41), kasza gryczana ugotowana (IG -54), makaron pełnoziarnisty ugotowany (IG - 50).
Przykłady produktów o średnim indeksie glikemicznym to: ziemniaki ugotowane w wodzie (IG - 56), morele (IG - 57), chleb z pełnych ziaren, żytni (IG - 65), kasza kuskus ugotowana (IG - 65), ananas (IG - 68).
Przykłady produktów o wysokim indeksie glikemicznym: arbuz (IG - 72), herbatniki (IG - 78), biszkopty (IG - 79), cukierki, żelki (IG - 80), pieczywo chrupkie (IG - 81), wafle ryżowe (IG - 82), płatki kukurydziane (IG - 84), płatki ryżowe (IG - 89), bagietka (IG - 95), maltoza (IG - 105).
Co wpływa na wartość indeksu glikemicznego?
Na wartość indeksu glikemicznego produktów spożywczych wpływa wiele czynników, w tym: profil węglowodanów (zawartość i proporcje glukozy, fruktozy, sacharozy, laktozy i skrobi); budowa skrobi (proporcja amylozy do amylopektyny); sposób przetworzenia/produkcji (wpływający na formę i strukturę produktu, wielkość cząsteczki i stopień żelifikacji skrobi); zawartość w produkcie takich składników, jak: tłuszcz, białko, błonnik pokarmowy, składniki antyodżywcze czy kwasy organiczne.
Indeks glikemiczny zależy od składu posiłków oraz sposobu ich przygotowania. Im bardziej rozgotowany, rozdrobniony produkt, tym wyższy indeks glikemiczny, np. otręby ryżowe mają indeks 19, wafle ryżowe - 82, a płatki ryżowe - 89. Gotowanie, podobnie jak inne rodzaje obróbki termicznej, powoduje w obecności wody żelifikację skrobi, co ułatwia trawienie przez enzymy amylolityczne i zwiększa indeks glikemiczny produktu.
Poddanie produktów procesom technologicznym powoduje, że skrobia jest bardziej podatna na trawienie i wchłanianie, co prowadzi do wzrostu indeksu glikemicznego. Przykładowo skrobia w białym pieczywie czy płatkach kukurydzianych jest w dużym stopniu zżelifikowana, co sprawia, że jest prawie całkowicie trawiona i wchłaniana. Na indeks glikemiczny ma wpływ również obecność białek i tłuszczów, które powodują zmniejszenie jego wartości. Tłuszcz opóźnia opróżnianie żołądka oraz zmniejsza efektywność wchłaniania i trawienia węglowodanów, co obniża indeks glikemiczny. Białko wpływa na wydzielanie hormonów jelitowych i insuliny, co zmniejsza glikemię poposiłkową, a tym samym indeks glikemiczny.
Dojrzewanie i przechowywanie owoców oraz warzyw również wpływa na wartość tego indeksu. Indeks glikemiczny niedojrzałych owoców jest zdecydowanie niższy niż owoców dojrzałych. W czasie dojrzewania skrobia zawarta w owocach i warzywach ulega bowiem rozkładowi do glukozy. Przykładowo banan z zieloną skórką ma indeks glikemiczny 50, banan z żółtą skórką - 70, a banan z brązowymi plamkami - 110.
Dieta o niskim indeksie glikemicznym charakteryzuje się zwiększeniem spożycia warzyw i owoców, pełnoziarnistych produktów zbożowych oraz nasion roślin strączkowych. Należy natomiast ograniczyć spożycie produktów mącznych, skrobiowych o małej zawartości błonnika pokarmowego (ziemniaki, jasne pieczywo, pieczywo cukiernicze), jak również produktów o wysokiej zawartości cukrów prostych (słodycze, napoje słodzone, ciastka).
Można łączyć produkty o wyższej wartości indeksu glikemicznego z produktami o niższej wartości, gdyż powstaje w ten sposób posiłek o średniej wartości tego indeksu.
Ładunek glikemiczny
Im większa wartość IG danego produktu, tym większe stężenie glukozy we krwi po jego spożyciu w odniesieniu do zmian obserwowanych po spożyciu adekwatnej ilości glukozy. IG nie uwzględnia zawartości węglowodanów w zwyczajowo spożywanej porcji. Niektóre produkty mimo małej zawartości węglowodanów w zwyczajowo spożywanej porcji mają wysoki indeks glikemiczny (np. arbuz). Stąd koncepcja ładunku glikemicznego (ŁG). Obrazuje on zmianę glikemii po zwyczajowo spożywanej porcji pożywienia, która czasami jest znacznie mniejsza od dostarczającej - według definicji indeksu glikemicznego - 50 g przyswajalnych węglowodanów.
Ładunek glikemiczny obliczany jest według wzoru:
Ładunek glikemiczny = (zawartość węglowodanów przyswajalnych w porcji produktu w gramach) × (indeks glikemiczny produktu)/100.
Przyjęto następujące kategorie wartości ładunku glikemicznego dla porcji produktów spożywczych:
- ładunek glikemiczny do 10 - niski,
- ładunek glikemiczny od 10 do 20 - średni,
- ładunek glikemiczny powyżej 20 - wysoki.
Na przykład 100 g fasolki szparagowej zawiera 7,6 g węglowodanów. Indeks glikemiczny fasolki szparagowej wynosi 71. Ładunek glikemiczny = 7,60 × 71/100. Ładunek glikemiczny = 5,30. Ładunek glikemiczny dla fasolki szparagowej wynosi 5,30, czyli jest niski.
Na przykład 100 g arbuza zawiera 8 g węglowodanów. Indeks glikemiczny arbuza wynosi 72. Ładunek glikemiczny = 8 × 72/100. Ładunek glikemiczny = 5,70. Ładunek glikemiczny dla arbuza wynosi 5,7, czyli jest niski.
Jeżeli produkt ma wysoki indeks glikemiczny (np. arbuz) i niski ładunek glikemiczny, to po spożyciu jego porcji wzrost glikemii nie powinien być wysoki. Natomiast spożycie produktu węglowodanowego o wysokim ładunku glikemicznym i wysokim indeksie glikemicznym spowoduje duży wzrost stężenia glukozy we krwi, nawet po spożyciu niewielkiej ilości tego produktu. Również spożycie dużych ilości produktu o wysokim ładunku glikemicznym i niskim indeksie glikemicznym może spowodować wysoką glikemię.
Planowanie żywienia z uwzględnieniem należnej masy ciała i zapotrzebowania energetycznego
Należna/idealna masa ciała
Wskaźnik masy ciała (body mass index, BMI) oznacza relację między wzrostem a masą ciała. Oblicza się go u osób, które ukończyły 18. r.ż. Należną masę ciała u dzieci i młodzieży do 18. r.ż. określa się za pomocą siatek centylowych.
BMI wylicza się ze wzoru:
BMI = masa ciała [kg]/wzrost [m] × wzrost [m]
W przypadku osób dorosłych wartość BMI wskazuje na:
a) według podstawowej klasyfikacji:
- < 18,5 - niedowagę,
- 18,5-24,99 - wartość prawidłową,
- ? 25,0 - nadwagę,
b) według poszerzonej klasyfikacji:
- < 16,0 - wygłodzenie,
- 16,0-16,99 - wychudzenie (spowodowane często przez ciężką chorobę lub anoreksję),
- 17,0-18,49 - niedowagę,
- 18,5-24,99 - wartość prawidłową,
- 25,0-29,99 - nadwagę,
- 30,0-34,99 - I stopień otyłości,
- 35,0-39,99 - II stopień otyłości (otyłość kliniczna),
- ? 40,0 - III stopień otyłości (otyłość skrajna).
Dobowe zapotrzebowanie energetyczne
Dobowe zapotrzebowanie energetyczne jest różne w zależności od aktywności fizycznej, wieku, płci, wzrostu oraz masy ciała. Przede wszystkim należy ustalić podstawową przemianę materii (PPM). Najczęściej korzysta się z następujących wzorów.
Wzór Harrisa-Benedicta:
- dla kobiet: PPM = 655,1 + (9,563 × masa ciała w kilogramach) + (1,85 × wzrost w centymetrach) - (4,676 × wiek w latach),
- dla mężczyzn: PPM = 66,473 + (13,752 × masa ciała w kilogramach) + (5,003 × wzrost w centymetrach) - (6,775 × wiek w latach).
Wzór Mifflina:
- dla kobiet: PPM = (10 × masa ciała w kilogramach) + (6,25 × wzrost w centymetrach) + (5 × wiek w latach) - 161,
- dla mężczyzn: PPM = (10 × masa ciała w kilogramach) + (6,25 × wzrost w centymetrach) + (5 × wiek w latach) + 5.
Następnie należy określić całkowite zapotrzebowanie energetyczne (CPM). Aby określić CPM, PPM należy pomnożyć przez współczynnik aktywności fizycznej.
Współczynnik aktywności fizycznej:
- 1,4-1,69 - dla osób o małej aktywności fizycznej,
- 1,7-1,99 - dla osób o umiarkowanej aktywności fizycznej,
- 2,0-2,4 - dla osób o dużej aktywności fizycznej.
Przykład
Kobieta o masie ciała 60 kg, wzroście 170 cm, w wieku 50 lat, o umiarkowanej aktywności fizycznej.
Wzór Harrisa-Benedicta:
PPM = 1309 kcal
CPM = 1309 × 1,7 = 2226 kcal
U dzieci i młodzieży do 18. r.ż. zapotrzebowanie energetyczne ustalane jest na podstawie tabel - norm żywienia dla ludności polskiej (według Jarosz M., Bułhak-Jachymczyk B.: Normy żywienia człowieka. Podstawy prewencji otyłości i chorób niezakaźnych. PZWL, IŻŻ, Warszawa 2008).
Obliczanie proporcji makroskładników odżywczych
Zapotrzebowanie energetyczne 2200 kcal:
- Białka 20%
- 2200 kcal × 20% = 440 kcal (1 g białek dostarcza 4 kcal)
- 440 kcal/4 kcal = 110 g białka
- 50% to białko pochodzenia roślinnego, czyli 55 g
- 50% to białko pochodzenia zwierzęcego, czyli 55 g, co równa się 5,5 wymienników białkowych
- Tłuszcze 30%
- 2200 kcal × 30% = 660 kcal (1 g tłuszczów dostarcza 9 kcal)
- 660 kcal/9 kcal = 73 g tłuszczu
- 50% to tłuszcz zawarty w produktach, czyli 35 g
- 50% to tłuszcz dodany, czyli 35 g, co równa się 3,5 wymiennika tłuszczowego
- Węglowodany 50%
- 2200 kcal × 50% = 1100 kcal (1 g węglowodanów dostarcza 4 kcal)
- 1200 kcal/4 kcal = 275 g węglowodanów
- 275 g węglowodanów równa się 27 wymienników węglowodanowych
Wymienniki pokarmowe (białkowe, tłuszczowe, węglowodanowe)
Jeden wymiennik białkowy (WB) to taka ilość produktu, która zawiera 10 g białka pochodzenia zwierzęcego.
Na przykład:
30 g sera cheddar pełnotłustego = 1 WB
50 g sera chudego = 1 WB
100 g białka jaja kurzego = 1 WB
50 g cielęciny (łopatka), wieprzowiny (schab z kością) = 1 WB
50 g mięsa z piersi indyka lub kurczaka (bez skórki) = 1 WB
35 g kabanosów = 1 WB
60 g szynki wiejskiej lub z indyka = 1 WB
50 g łososia świeżego lub makreli świeżej = 1 WB
50 g pstrąga strumieniowego świeżego = 1 WB
Jeden wymiennik tłuszczowy (WT) to taka ilość produktu, która zawiera 10 g tłuszczu.
Na przykład:
10 g oleju = 1 WT
12 g masła ekstra = 1 WT
15 g masła śmietankowego = 1 WT
10 g smalcu = 1 WT
55 g śmietany 18% = 1 WT
33 g śmietany 30% = 1 WT
12 g margaryny 80% = 1 WT
Jeden wymiennik węglowodanowy (WW) to taka ilość produktu, która zawiera 10 g węglowodanów przyswajalnych (bez błonnika pokarmowego).
Na przykład:
20 g bułki grahamki = 1 WW
25 g chleba żytniego razowego = 1 WW
20 g chleba żytniego jasnego = 1 WW
15 g płatków owsianych = 1 WW
40-50 g makaronu lub ryżu po ugotowaniu = 1 WW
140 g jabłka ze skórką = 1 WW
90 g kiwi = 1 WW
200 ml mleka = 1 WW
Za pomocą tablic wymienników pokarmowych można z łatwością dokładnie zbilansować jadłospis tak, aby nie dopuścić do niedoborów pokarmowych. W dalszej kolejności należy rozdzielić wymienniki pokarmowe na poszczególne posiłki według procentowego udziału całodziennego zapotrzebowania.
Przy 5 posiłkach podział ten jest następujący:
- I śniadanie - 25%,
- II śniadanie - 10%,
- obiad - 25-30%,
- podwieczorek - 10-15%,
- kolacja - 25%.
Przykład
Zapotrzebowanie energetyczne 22000 kcal, WW - 27, WB - 5,5, WT - 3,5.
TABELA 2.1.
Rozkład wymienników pokarmowych na posiłki
POSIŁEK
KCAL
WYMIENNIKI WĘGLOWODANOWE
WYMIENNIKI TŁUSZCZOWE
WYMIENNIKI BIAŁKOWE
Śniadanie I - 25%
550
6,5
0,8 (1)
1,5
Śniadanie II - 10%
220
3
0,35 (0,5)
0,5
Obiad - 30%
660
8
1,05 (1)
1,5
Podwieczorek - 10%
220
3
-
0,5
Kolacja - 25%
550
6,5
0,8 (1)
1,5
Źródło: opracowanie Grażyna Korzeniewska.
Żywienie osób leczonych za pomocą osobistej pompy insulinowej
W leczeniu cukrzycy za pomocą osobistej pompy insulinowej stosuje się trzy rodzaje bolusów:
- bolus prosty, normalny,
- bolus przedłużony,
- bolus złożony, wielofalowy.
Bolus prosty, normalny
Ma zastosowanie:
- w posiłkach węglowodanowych (węglowodany proste i złożone),
- jako dawka korekcyjna przy hiperglikemii.
Bolus przedłużony
Ma zastosowanie w posiłkach białkowo-tłuszczowych (sery, wędliny, mięso, ryby, jaja).
Dawka insuliny w bolusie przedłużonym jest rozłożona w czasie. Wylicza się go poprzez dodanie do liczby wymienników białkowo-tłuszczowych 2 godzin. Suma daje czas, na jaki należy podać insulinę.
Na przykład: 3 WBT + 2 godziny = 5 godzin.
1 wymiennik białkowo-tłuszczowy (WBT) = 100 kcal z białek i/lub tłuszczów.
Przyjmuje się, że na każde 100 kcal z produktów białkowo-tłuszczowych potrzebna jest taka sama ilość insuliny jak na jeden wymiennik węglowodanowy.
Bolus złożony, wielofalowy
Stanowi połączenie bolusów normalnego i przedłużonego.
Ma zastosowanie w:
- posiłkach węglowodanowo-białkowo-tłuszczowych (np. frytki, pizza, inne fast foody),
- posiłkach białkowo-tłuszczowych przy podwyższonej glikemii przedposiłkowej.
Pierwsza faza jest to faza bolusa normalnego. Podaje się insulinę przewidzianą na węglowodany. Druga faza jest to faza bolusa przedłużonego. Podaje się insulinę przewidzianą na kalorie z posiłku białkowo-tłuszczowego.
Metody wyliczania bolusów złożonych
Pierwsza metoda wyliczania bolusów złożonych
Tabela 2.2.
Wyliczanie bolusów: przemnożenie ilości białek i tłuszczów przez ich wartość kaloryczną
PRODUKT
ILOŚĆ W GRAMACH
KCAL
BIAŁKA W GRAMACH
TŁUSZCZE W GRAMACH
WĘGLOWODANY W GRAMACH
Zupa pomidorowa z makaronem
200
70
3,0
3,2
6,6
Pierś kurczaka pieczona w folii
100
99
21,5
1,3
0,0
Ziemniaki
120
92
2,3
0,12
21
Marchewka z groszkiem
100
64
1,7
3,1
11
Źródło: opracowanie Grażyna Korzeniewska.
Na pierwszą fazę, czyli bolus normalny, sumuje się liczbę węglowodanów w całym posiłku. Węglowodany stanowią 38,6 g - 3,8 WW.
W drugiej fazie wylicza się kalorie z białek i z tłuszczów:
- białka - 28,5 g pomnożone przez 4 kcal = 114 kcal,
- tłuszcze - 7,72 g pomnożone przez 9 kcal = 69 kcal.
Dodajemy kalorie z białek i tłuszczów - 183 kcal, czyli 1,8 WBT.
Druga metoda wyliczania bolusów złożonych
Węglowodany - liczba węglowodanów w gramach × 4 kcal = kalorie z węglowodanów, np. 45 g węglowodanów × 4 kcal = 180 kcal.
Kalorie ogółem - kalorie z węglowodanów = liczba kalorii z białek i tłuszczów.
597 kcal - 180 kcal = 417 kcal = 4,2 WBT (rozłożone na 6 godzin).
Trzecia metoda (za pomocą procentowego udziału z energii).
Metoda oparta na różnicy kalorycznej względem kalorii z węglowodanów
Tabela 2.3.
Metoda oparta na różnicy kalorycznej względem kalorii z węglowodanów
PRODUKT
ILOŚĆ W GRAMACH
KCAL
WĘGLOWODANY W GRAMACH
Chleb żytni pełnoziarnisty
100
225
44,7
Masło śmietankowe
20
132
0,2
Ser gouda tłusty
50
158
0
Polędwica sopocka
50
82
0,4
Warzywa do 3% węglowodanów
Razem:
597
45,3 (czyli 4,5 WW)
Źródło: opracowanie Grażyna Korzeniewska.
Metoda wyliczania bolusów za pomocą procentowego udziału z energii
Tabela 2.4.
Metoda wyliczania bolusów za pomocą procentowego udziału z energii
NAZWA PRODUKTU
ILOŚĆ
WARTOŚĆ ENERGETYCZNA KCAL
% ENERGII Z:
BIAŁKA
TŁUSZCZE
WĘGLOWODANY
Wafle w czekoladzie
100
553
6
54
40
Źródło: Kunachowicz H., Nadolna I., Przygoda B. i wsp.: Liczmy kalorie. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011.
Wartość energetyczna × (białko + tłuszcze) : 100 = kalorie z białek i tłuszczów : 100 = WBT.
Na przykład: 553 kcal × (6+54) : 100 = 331 kcal : 100 = 3,3 WBT (rozłożone na 5-5,5 godziny).
Wartość energetyczna × ilość węglowodanów : 100 = kalorie z węglowodanów : 4 kcal = gramy węglowodanów : 10 = WW, np. 553 × 40 : 100 = 221 : 4 kcal = 55 g węglowodanów : 10 = 5,5 WW.
Wymienniki białkowo-tłuszczowe można liczyć za pomocą wszystkich tych sposobów dzięki tabelom wartości odżywczych zawartych w książce Kunachowicz H., Nadolna I., Przygoda B. i wsp.: Liczmy kalorie. PZWL, Warszawa 2011.
Różnice kulturowe - żywienie w cukrzycy
Osoby pochodzące z innych kultur często mają odmienne zwyczaje żywieniowe. Jednak przy stosowaniu terapii metodą wielokrotnych wstrzyknięć lub za pomocą osobistej pompy insulinowej nie ma problemu z ułożeniem jadłospisu tak, aby nie kolidował on z rodzinnymi tradycjami.
Wpływ procesów technologicznych na wartość odżywczą posiłków
Czynności związane z przygotowaniem posiłków mają za zadanie:
- zwiększenie strawności produktów oraz przyswajalności składników odżywczych przez organizm,
- nadanie potrawom odpowiednich cech organoleptycznych (barwy, zapachu, smaku),
- zmniejszenie objętości pokarmu przez odparowanie wody,
- zwiększenie wartości odżywczej przez odpowiedni dobór produktów,
- usunięcie z produktów substancji zbędnych.
Obróbka mechaniczna
Mycie. Jest to zabieg niezbędny ze względów higienicznych i konieczny do prawidłowego przebiegu czynności związanych z dalszymi etapami oczyszczania produktów.
Czyszczenie (obieranie, skrobanie). Ma na celu usunięcie części niejadalnych lub zwiędłych. Polega na usunięciu jedynie części zbędnych, bez naruszenia wartości odżywczej produktu. Nieodpowiednie obieranie bądź skrobanie ziemniaków, warzyw czy owoców prowadzi do utraty witamin i soli mineralnych, które występują w skórce. Z powodu oddziaływania niektórych czynników (enzymy utleniające, powietrze, światło), które powodują ciemnienie produktu, obieranie powinno się odbywać tuż przed spożyciem.
Moczenie. Zabieg stosowany jedynie w przypadku produktów, których struktura komórkowa jest nieuszkodzona (ziarna fasoli, grochu). Gotowanie powinno się odbywać w wodzie, w której były one moczone. Zbyt długie mycie, płukanie, moczenie powoduje dużą stratę witamin i składników mineralnych.
Rozdrabnianie (krojenie, mielenie, siekanie, ucieranie). Ma na celu dostęp soków trawiennych do jak największych powierzchni przygotowanego do spożycia produktu, jak również skrócenia czasu trwania jego obróbki termicznej. Rozdrobnienie powinno się odbywać bezpośrednio po umyciu, tuż przed dalszymi etapami obróbki. Dodanie do potraw oliwy, oleju czy śmietany zapobiega utlenianiu składników odżywczych. Ochronnie na witaminę C działają sok z cytryny, sok z kiszonej kapusty lub mocno słodzony płyn.
Obróbka termiczna
Gotowanie. Polega na ogrzewaniu produktów spożywczych w wodzie lub parze wodnej. Proces może się odbywać pod normalnym ciśnieniem w temperaturze 100°C lub pod zwiększonym ciśnieniem od 105°C do 110°C. Procesy fizyczne lub chemiczne zachodzące podczas gotowania czynią produkt łatwostrawnym oraz zwiększają walory smakowe potrawy. Podczas gotowania w wyniku rozluźnienia komórek roślinnych i zwierzęcych do wywaru przenikają substancje mineralne (potas, sód, wapń, magnez) oraz niektóre związki organiczne (np. niektóre witaminy, pektyny, cukry proste). Błonnik i skrobia pęcznieją, a białko się ścina.
Smażenie. Polega na ogrzewaniu produktów spożywczych w tłuszczu w temperaturze 170-190°C. Do smażenia powinno się używać oleju. Stosowanie masła do smażenia jest niewskazane, ponieważ jego rozkład następuje już w temperaturze 130°C. Jednocześnie z rozkładem tłuszczu powstaje związek o ostrym, duszącym zapachu (akroleina), który ma działanie toksyczne.
Duszenie. Proces ogrzewania produktów (mięsa, warzyw) w zamkniętym naczyniu, z niewielkim dodatkiem tłuszczu lub wody, w temperaturze około 100°C.
Pieczenie. Polega na ogrzewaniu produktu za pomocą gorącego powietrza w temperaturze 120-260°C. Proces pieczenia odbywa się w szczelnie zamkniętym piekarniku na blasze też bez dodatku tłuszczu. Powstająca podczas pieczenia przyrumieniona warstwa chroni produkt przed nadmiernym wysuszeniem oraz utratą składników odżywczych.
Zapiekanie. Sposób przygotowania potraw (zapiekanek) polegający na krótkotrwałym ich ogrzaniu w dobrze nagrzanym piekarniku, w temperaturze około 200°C.
Obróbka technologiczna
W przebiegu procesów technologicznych w produktach spożywczych zachodzi wiele zmian chemicznych i fizycznych. Zmiany te następują pod wpływem takich czynników, jak: temperatura, dostęp tlenu, wody i innych.
Białka. Ogrzewane do temperatury około 70°C ulegają ścinaniu (denaturacji). Zwiększa to ich strawność, jednak nie dochodzi do zmian wartości biologicznej. Nadmierne ogrzewanie powoduje powstanie połączeń odpornych na działanie enzymów trawiennych. Ogrzewanie w temperaturze wyższej niż 140°C powoduje rozkład wielu aminokwasów, co wpływa niekorzystnie na wartość odżywczą białka.
Tłuszcze. Ogrzewane przez dłuższy czas w temperaturze powyżej 100°C ulegają rozkładowi na kwasy tłuszczowe i glicerol, z którego przez odwodnienie powstaje akroleina.
Węglowodany proste. Z powodu dobrej rozpuszczalności w wodzie ulegają w procesach technologicznych wypłukiwaniu (podczas mycia, moczenia, gotowania). Sacharoza podczas ogrzewania z niewielką ilością wody tworzy syrop, który ze względu na to, że hamuje rozwój bakterii, jest substancją wykorzystywaną do produkcji przetworów owocowych.
Węglowodany złożone. Skrobia i błonnik nie ulegają w naturalnej postaci trawieniu przez organizm ludzki. Po poddaniu ich działaniu wysokiej temperatury ulegają częściowemu rozkładowi. Błonnik podczas ogrzewania pęcznieje i mięknie, a skrobia pęcznieje.
Składniki mineralne. Nie ulegają zmianom jakościowym podczas obróbki kulinarnej. Natomiast łatwość, z jaką niektóre z nich rozpuszczają się w wodzie, powoduje duże ubytki ilościowe podczas procesów czyszczenia, płukania, rozdrabniania i gotowania.
Witaminy. Jest to grupa składników pokarmowych szczególnie wrażliwa na działanie czynników związanych z obróbką mechaniczną i termiczną. Najbardziej odporne na działanie czynników związanych z obróbką są witaminy rozpuszczalne w tłuszczach. Natomiast witaminy rozpuszczalne w wodzie są w dużym stopniu tracone podczas obróbki mechanicznej i termicznej.
Żywienie chorego na cukrzycę w przypadku chorób współistniejących
Żywienie w celiakii
Czynnikiem wywołującym chorobę jest białko pszenicy, a konkretnie jego rozpuszczalna frakcja zwana gliadyną. Również białka żyta i jęczmienia mają podobne właściwości. Szkodliwe działanie glutenu prowadzi do spłaszczenia błony śluzowej jelita oraz zaniku kosmków jelitowych, co w konsekwencji powoduje upośledzone trawienie i wchłanianie składników pokarmowych (zwłaszcza tłuszczów). Dochodzi do niedożywienia i niedostatecznego rozwoju fizycznego.
Jedynym sposobem leczenia jest zastosowanie diety bezglutenowej. Produkty pochodzące z pszenicy, żyta, owsa, jęczmienia należy zastąpić produktami z ryżu, kukurydzy, prosa i skrobią pszenną.
Dieta powinna być łatwostrawna, bogata w pełnowartościowe białko, z ograniczeniem tłuszczu, uwzględniać witaminy A, D, C, kwas foliowy, wapń i żelazo. W okresie zaostrzenia choroby należy wyeliminować również mleko i jego przetwory, a czasem także cukier buraczany. Należy wyłączyć z diety potrawy tłuste, smażone, przetwory z mięsa - kaszankę, pasztet, pasztetową, konserwy, tłuste wędliny, kawę zbożową, kakao, płatki owsiane, wodę gazowaną, ostre przyprawy. Jadłospis powinien się składać z 5 niewielkich posiłków, które należy podawać regularnie.
TABELA 2.5.
Produkty zalecane i przeciwwskazane w diecie bezglutenowej
GRUPA PRODUKTÓW
NIE ZAWIERAJĄ GLUTENU
MOGĄ ZAWIERAĆ GLUTEN
ZAWIERAJĄ GLUTEN
Produkty zbożowe
Zboża naturalnie niezawierające glutenu: ryż biały i brązowy, kukurydza, gryka, proso, amarantus, quinoa, mąki i kasze ze gryka nie jest zbożem, płatki ryżowe, skrobia kukurydziana, ryżowa i z tapioki, gotowe mieszanki mączne bezglutenowe, pieczywo i makarony z mąk bezglutenowych wykonane samodzielnie oraz kupne oznakowane znakiem przekreślonego kłosa, kaszki dla dzieci ryżowe i kukurydziane, chrupki kukurydziane, popcorn, owies bezglutenowy (z zastrzeżeniami), bułka tarta bezglutenowa
Płatki śniadaniowe kukurydziane mogą zawierać słód jęczmienny, mąki kukurydzianej, ryżowa, gryczana dostępne w sprzedaży ogólnej mogą być zanieczyszczone glutenem
Pszenica (i jej dawne odmiany: orkisz, kamut), pszenżyto, jęczmień, żyto, owies.
Mąka: pszenna, żytnia, jęczmienna.
Płatki: pszenne, jęczmienne, żytnie, owsiane.
Kasza manna, kuskus.
Kasza jęczmienna (pęczak, mazurska, perłowa), muesli.
Kasze owsiane.
Kaszki błyskawiczne zbożowe i mleczno-zbożowe.
Makaron: pszenny, żytni.
Pierogi, pyzy, kopytka, naleśniki.
Pieczywo: każde - jeśli nie jest oznaczone jako bezglutenowe (chleb biały i razowy, bułki, bagietki, maca, pumpernikiel, pieczywo chrupkie, precle), pieczywo cukiernicze suche (herbatniki, ciastka, wafle, biszkopty, pierniczki, sucharki, paluszki itp.), ciasta, ciastka, drożdżówki.
Pizza, bułki do hamburgerów.
Bułka tarta
Mleko i produkty mleczne
Mleko: świeże, w kartonie, zagęszczane, w proszku, kefir, maślanka, jogurt naturalny, nieprzetworzone sery biały i żółty, żółty
Jogurty owocowe, maślanki smakowe, napoje czekoladowe, produkty mleczne o obniżonej zawartości tłuszczu, serki topione, śmietana (zagęstnik), tanie sery żółte (tzw. wyroby seropodobne), gotowe sery białe do serników (niektórzy producenci dodają błonnik pszenny)
Napoje mleczne z dodatkiem słodu jęczmiennego, sery z niebieską pleśnią
Tłuszcze
Masło, smalec, margaryna, olej roślinny, oliwa
Majonezy, gotowe sosy (dressingi)
Warzywa i przetwory z warzyw
Wszystkie warzywa (świeże, mrożone, konserwowane bez dodatków), nasiona roślin strączkowych (groch, fasola, soczewica), ziemniaki, skrobia ziemniaczana
Sałatki z majonezem i dressingami o nieznanym składzie, przeciery pomidorowe, niektóre fasole w puszkach, placki ziemniaczane, produkty wegetariańskie sojowe typu kotlety, pasztety, majonezy
Warzywa smażone, panierowane
Owoce
Wszystkie owoce (świeże, mrożone, konserwowane)
Owoce suszone niekiedy są posypywane mąką, aby zapobiec sklejaniu, wsady owocowe
Cukier, słodycze, desery
Cukier, dżem, miód, landrynki, ciasta i ciastka upieczone z dozwolonych produktów, kisiele i budynie domowe z mąki ziemniaczanej, ciasta i ciastka oznakowane symbolem przekreślonego kłosa
Guma do żucia, żelki, nadziewane cukierki, batony, gotowe budynie, lody, czekolada i czekoladki, chipsy
Ciasta i ciastka upieczone z niedozwolonych mąk lub z niedozwolonym proszkiem do pieczenia, słód jęczmienny
Napoje
Herbata, kawa naturalna, soki owocowe, wody mineralne, kompoty, napary z ziół, alkohole czyste
Niektóre kawy rozpuszczalne, zwłaszcza aromatyzowane, napoje owocowo-warzywne, alkohole z dodatkami smakowymi
Kawa zbożowa, kakao owsiane, napoje słodzone słodem jęczmiennym.
Piwo
Przyprawy
Sól, pieprz, zioła, przyprawy jednorodne, ocet winny, ocet jabłkowy
Jarzynki typu vegeta, mieszanki przypraw (np. curry), musztardy, keczupy, sosy w proszku gotowe dipy i dressingi, sosy sojowe
Zupy
Zupy domowe z dozwolonych produktów
Zupy w proszku (instant), kostki bulionowe
Zupy zaprawiane mąką, zupy z makaronem i lanym ciastem
Inne
Proszek do pieczenia bezglutenowy, soda spożywcza, komunikanty niskoglutenowe
Preparaty do odchudzania, niektóre leki i preparaty wielowitaminowe
Niektóre aromaty, cukier waniliowy
Zwykły proszek do pieczenia.
Hydrolizowane białko roślinne, komunikanty z mąki pszennej
Prosimy pamiętać, że podane przez nas informacje mają charakter orientacyjny. Aby mieć całkowitą pewność, zawsze należy się zapoznać ze składem produktu przed spożyciem.
Źródło: www.celiakia.pl.
Osoby chore na celiakię powinny korzystać z oddzielnych naczyń, sztućców, desek do krojenia, urządzeń kuchennych (np. toster). Powinny dokładnie czyścić powierzchnie do przygotowywania potraw (blaty robocze).
Żywienie w chorobie zakaźnej (przebiegającej z gorączką)
Żywienie bogate w kalorie, białka, witaminy i składniki mineralne:
- Duża ilość pełnowartościowych płynów podawanych co 1/2 do 1 godziny (przegotowana woda, słaba herbata, napar z rumianku, mięty, lipy, soki z owoców i warzyw).
- W ostrym okresie choroby, jeśli występuje biegunka, z diety należy wykluczyć mleko (cukier mleczny), zimne napoje, soki owocowe, owoce, miód. Wskazane są: ryż, kisiele, gorzka herbata, napar z suszonych czarnych jagód.
- W chorobach z dłużej trwającą gorączką dieta powinna być łatwostrawna z uwzględnieniem produktów o wysokiej wartości odżywczej, kalorycznej, z dużą ilością płynów.
- Duże znaczenie w żywieniu dzieci z gorączką mają produkty i potrawy pobudzające apetyt, o orzeźwiającym smaku:
- fermentowane przetwory z mleka,
- ser twarogowy,
- jaja (najlepiej gotowane na miękko, jajecznica na parze),
- mięsa białe w postaci pulpetów,
- buliony (zawierające związki purynowe poprawiające łaknienie),
- galaretki (owocowe, drobiowe, rybne),
- tłuszcze łatwostrawne, w postaci masła, śmietanki, oleju,
- pieczywo: bułki pszenne, sucharki, biszkopty, herbatniki.
- Należy zwiększyć podaż witaminy C.
- Należy podawać 5-6 posiłków w ciągu dnia o małych objętościach.
- Nie należy przygotowywać ostro przyprawionych, smażonych, pieczonych z tłuszczem produktów wysokoresztkowych.
- Potrawy powinny mieć temperaturę pokojową, napoje mogą być chłodne.
Żywienie w hiperlipidemii (hipercholesterolemii, hipertriglicerydemii)
Głównym zadaniem diety jest ograniczenie spożycia nasyconych kwasów tłuszczowych (NKT) i częściowe zastąpienie ich wielo- i jednonienasyconymi kwasami tłuszczowymi. Dieta powinna zawierać wszystkie niezbędne składniki odżywcze zgodnie z zasadą zdrowego (racjonalnego) żywienia. Tłuszcze dostarczają 25-30% dobowej energii. Ważne są dobry dobór tłuszczów i właściwe proporcje różnych kwasów tłuszczowych. Aby uzyskać odpowiedni stosunek tłuszczów w diecie, należy uwzględnić różnorodne oleje bogate w jedno- i wielonienasycone kwasy tłuszczowe oraz margaryny miękkie produkowane z tych olejów.
