Chemical Peels in Clinical Practice: A Practical Guide to Superficial, Medium, and Deep Peels (1st Edition)

First edition published 2024 by CRC Press, an imprint of Taylor & Francis Group, LLC

? 2024 Xavier Goodarzian

All Rights Reserved

Authorised translation from the English language edition published by CRC Press, a member of the Taylor & Francis Group LLC

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autor, Tłumacz i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Projekt okładki i stron tytułowych Kamil Bober

Redaktor naukowy tłumaczenia dr n. med. Laura Nowowiejska, Katedra Kosmetologii i Dermatologii Estetycznej Collegium Medicum UMK w Toruniu

Tłumacz Dominika Pioterczak

Wydawca Marta Diana Rozwadowska

Redaktor prowadzący Barbara Nowak-Pacholczak

Redaktor merytoryczny Agnieszka Janowska

Korekta Katarzyna Bury-Słabicka

Producent Monika Dąbrowska

? Copyright for the Polish edition by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2025

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2025 r. (Wydanie I)

Warszawa 2025

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN: 978-83-01-24464-4

DOI: https://doi.org/10.53271/2025.035

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2, 02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A. Michał Latusek

Przedmowa

Dziękuję za zakup książki. Mam nadzieję, że publikacja będzie zawierać praktyczne wskazówki dotyczące stosowania peelingów chemicznych w portfolio zabiegów.

Dla mnie osobiście peelingi chemiczne były jednym z powodów, dla których ostatecznie zdecydowałem się na karierę w medycynie estetycznej. Rozpocząłem studia medyczne w Belgii w 1993 roku i w pewnym momencie natknąłem się w bibliotece na podręcznik z dermatologii kosmetycznej. W książce tej znalazłem rozdział dotyczący resurfacingu skóry za pomocą peelingów chemicznych i byłem nim tak zainteresowany, że jako lekarz postanowiłem swoją dalszą praktykę zawodową związać z medycyną estetyczną. Później, pod koniec studiów medycznych, jako młodszy lekarz spędziłem 6 miesięcy na oddziale dermatologii w szpitalu oraz napisałem rozprawę na temat starzenia się skóry i aktywnych składników w pielęgnacji skóry. Można zatem powiedzieć, że byłem zafascynowany odmładzaniem skóry i niemal od samego początku niezmiennie interesowałem się takimi tematami, jak aktywne składniki pielęgnacji skóry i peelingi chemiczne.

W 2005 roku odbyłem pierwsze szkolenie z peelingów chemicznych i nauczyłem się, jak wykonywać peelingi powierzchowne AHA. W 2006 roku nauczyłem się wykonywania peelingów powierzchownych TCA marki SkinTech, a następnie tego samego roku zacząłem wykonywać peelingi średnio głębokie z użyciem tego kwasu. Przez lata pracowałem z wieloma markami i produktami, w tym Mene&Moy, SkinTech, Amelan, ICP, Dermaceutic, PH Formula i Obagi. Miałem to szczęście, że mogłem uczestniczyć w seminariach i wielu kursach praktycznych z lekarzami, którzy są ekspertami w dziedzinie peelingów, takimi jak dr Marina Landau, dr Jean-Luc Vigneron, dr Philippe Deprez oraz dr Zein Obagi. Chciałbym podziękować wszystkim ekspertom za dzielenie się ze mną swoją wiedzą, a także za ich ogromny wysiłek w pisaniu podręczników i instrukcji, które pomagają nam zrozumieć skórę i peelingi. Chciałbym szczególnie podziękować dr. Philippe'owi Deprezowi za otwartość i chęć dzielenia się swoją wiedzą i doświadczeniem , a także za to, że dzięki niemu peelingi średnio głębokie i głębokie stały się dla mnie zrozumiałe i łatwe do wykonania.

Ludzie bardzo często zadają mi pytanie: "który rodzaj peelingu jest najlepszy?" lub "która seria produktów do pielęgnacji skóry jest najlepsza?". Bardzo trudno na nie odpowiedzieć, ponieważ moim zdaniem wszystkie firmy i ich produkty mają swoją własną markę. Każda firma ma serie bardzo dobrych produktów zmieniających życie, niektóre serie są świetne, inne zaś mają mniej doskonałe produkty. Nigdy nie spotkałem się z serią, która miałaby stuprocentową doskonałość we wszystkich swoich wyrobach. Ponadto dane serie są tworzone z różnych powodów i dla wielu potrzeb, dlatego naturalne jest, że w praktyce klinicznej musimy wybrać kilka produktów, aby pomóc klientom. Osobiście uważam, że połączenie 2-4 różnych serii to dobry wybór, aby dać lekarzowi elastyczność niezbędną do osiągnięcia wszystkich celów i zaspokojenia potrzeb wszystkich pacjentów. Bądźmy szczerzy, nie każdy chce głębokiego lub powierzchownego peelingu i nie każdy może sobie pozwolić na rekonwalescencję, więc możliwość wyboru opcji jest ważna.

Jeśli chodzi o produkty, nie zawsze można sobie pozwolić na drogie marki, nie każdy też chce skomplikowanej pielęgnacji, nie każdy ma ten sam kolor skóry i problemy skórne. Wybierz zatem 2-4 serie produktów do pielęgnacji skóry, z którymi będziesz pracować. Często będą to produkty dołączone do wybranych przez Ciebie peelingów chemicznych, ale nie zawsze. Warto postawić na takie, które zapewnią Ci elastyczność w pielęgnacji skóry, leczeniu problemów skórnych i dopasowywaniu się do budżetów pacjentów.

Książka ta nie ma na celu prezentowania wielu zdjęć pacjentów przed peelingiem i po nim ani skomplikowanych procedur. Została napisana, aby ułatwić praktykę kliniczną. Istnieje wiele podręczników na temat peelingów chemicznych, więc nie zamierzam konkurować z nimi - moim celem jest raczej ich uzupełnienie.

Rozdział 1Wprowadzenie

Dlaczego peelingi?

Możesz się zastanawiać: dlaczego peelingi?

Moim zdaniem, aby uzyskać u większości pacjentów dobry efekt estetyczny, można zastosować trzy podstawowe elementy, czyli: toksynę botulinową, wypełniacze skórne oraz odpowiednie leczenie samej skóry [1].

Toksyna botulinowa oczywiście pomaga wygładzić linie dynamiczne, redukując mimikę twarzy. W większości klinik jest to najpopularniejszy zabieg. Powtarzające się stosowanie toksyny botulinowej z czasem poprawia linie statyczne, jednak nie poprawi jakości skóry, nie będzie też ukierunkowane na uszkodzenia posłoneczne lub inne problemy skórne.

Wypełniacze stosowane regularnie z czasem stają się doskonałym narzędziem do korygowania utraty objętości twarzy i zmarszczek statycznych, a także poprawy nawilżenia skóry i jej jakości. Oczywiście wypełniacze nie zredukują innych problemów skórnych, takich jak uszkodzenia posłoneczne lub zaburzenia pigmentacyjne. Tekstura skóry poprawia się retrospektywnie wraz z powtarzającym się ich stosowaniem, ale nie skoryguje problemów skórnych, które mogą zostać rozwiązane przez pielęgnację skóry lub peelingi.

Kiedy więc do wspomnianych wyżej składników dobrego efektu estetycznego dodamy pielęgnację skóry i peelingi, uzyskamy niesamowite rezultaty, gdyż będziemy w stanie w pełni zająć się większością problemów skórnych. Peelingi chemiczne dobrze działają w połączeniu z toksyną botulinową i wypełniaczami skórnymi.

Leczenie skóry ma na celu zmniejszenie uszkodzeń posłonecznych, redukcję hiperpigmentacji i poprawę elastyczności skóry oraz likwidację drobnych zmarszczek. Oczywiście istnieją różne metody leczenia skóry, a peelingi chemiczne są jedną z nich. Możemy również wymienić: mikrodermabrazję, dermaplaning, mikronakłuwanie, IPL, a także wiele rodzajów laserów lub urządzeń radiofrekwencji oraz ultradźwięki.

Mikrodermabrazja jest bardzo przydatna w usuwaniu powierzchniowych struktur warstwy rogowej. Mam jednak wątpliwości, jak dużo pośredniej stymulacji zapewnia w głębszych warstwach skóry.

Dermaplaning tak naprawdę usuwa tylko samą powierzchniową strefę warstwy rogowej, więc nie będzie miał wpływu na głębsze warstwy skóry.

Mikronakłuwanie jest dobrą alternatywą dla powierzchniowych peelingów. Pomaga w stymulacji kolagenu, poprawie pigmentacji skóry i redukcji drobnych zmarszczek.

Lasery, IPL, radiofrekwencja i wiele innych urządzeń dostępnych na rynku mogą dać świetne rezultaty, ale wszystkie te metody wymagają drogiego sprzętu, który zajmuje dużo miejsca w gabinecie i zazwyczaj nie jest przenośny.

Peelingi chemiczne dają doskonałe rezultaty w leczeniu różnych problemów skórnych. Są stosunkowo szybkie w wykonaniu i nie wymagają żadnych maszyn ani dużych nakładów finansowych. Większość z nich nie jest zbyt skomplikowana w zastosowaniu, a może przynieść zysk każdej klinice. Peelingi pozwalają lekarzom poprawić stan skóry pacjentów poprzez sukcesywne stosowanie w pielęgnacji skóry w celu zwiększenia efektów zabiegów i utrzymania osiągniętej poprawy.

Peelingi mają jednak swoje wady i ograniczenia. Średnio głębokie i głębokie wymagają tygodnia rekonwalescencji, na co nie każdy może sobie pozwolić. Głębokie peelingi nie są odpowiednie dla ciemniejszych typów skóry, co wyjaśnię dalej. Peelingi, podobnie jak każdy inny zabieg, mogą powodować skutki uboczne, które również omówię w dalszej kolejności. Warto pamiętać, że peelingi nie są odpowiednie dla kobiet w czasie ciąży i podczas karmienia piersią, a także w przypadku pewnych schorzeń, które opiszę w następnych rozdziałach.

Książka dostarczy praktycznych wskazówek, które pomogą Ci szybciej zrozumieć podstawy zabiegów peelingu oraz uniknąć komplikacji. Ułatwi także zrozumienie zastosowania peelingów z dużo bardziej praktycznego punktu widzenia i pomoże Ci rozpocząć leczenie w klinice.

Publikacja napisana jest dla każdej zainteresowanej osoby, która jest początkująca w stosowaniu peelingów, lub dla kogoś, kto już wykonywał peelingi powierzchowne i średnio głębokie, ale chciałby poczuć się w ich wykorzystaniu pewniej oraz rozpocząć wykonywanie peelingów głębokich. Gorąco polecam zakup tej książki, choć nie jest ona podręcznikiem, potraktuj ją raczej jako praktyczny przewodnik, który pomoże Ci włączyć peelingi do swojej praktyki, a także pozwoli poczuć się pewniej podczas ich wykonywania. Należy jednak pamiętać, że książka ta w żadnym wypadku nie zastąpi sesji szkoleniowych dotyczących konkretnej marki produktu, który wybierzesz.

Skóra

Zapewne uczestniczyliście w wykładach na temat mikroanatomii i fizjologii skóry. Co pamiętacie z tych wykładów? Czy były one praktyczne? Czy pomogły Wam naprawdę zrozumieć, jak działa skóra? Czy potraficie wykorzystać tę wiedzę i wprowadzić ją w życie?

Zróbmy zatem szybkie podsumowanie budowy skóry, abyśmy dobrze poznali podstawy. Będzie to bardzo ważne, jeśli chodzi o zrozumienie, jak działają peelingi.

Jak prawdopodobnie wiecie, Wasza skóra składa się z trzech głównych części: naskórka, skóry właściwej i tkanki podskórnej. Tkanka podskórna ma kluczowe znaczenie dla głębszego wsparcia skóry i jej pełności. Zawiera niezbędne naczynia krwionośne, które dostarczają skórze tlen i składniki odżywcze, oraz odgrywa niezwykle istotną rolę w termoregulacji. Obszar ten zazwyczaj nie jest poddawany działaniu peelingów chemicznych.

Przyjrzymy się teraz tylko dwóm pierwszym warstwom skóry - naskórkowi i skórze właściwej [2].

Naskórek [3]

Pomyśl o naskórku jak o taśmie transportowej. Jego rolą jest stworzenie spójnej i silnej bariery przed światem zewnętrznym, przy jednoczesnym utrzymaniu nawodnienia. Naturalnie, komórki na powierzchni będą się starzeć, umierać i muszą być stale wymieniane, stąd ta ciągła wymiana warstw komórek zwanych keratynocytami.

Rycina 1.1.

Mikroanatomia skóry pokazująca prawidłową histologię. Na rycinie przedstawiono naskórek i skórę właściwą, pokazując struktury naczyniowe, fibroblasty oraz włókna kolagenu, elastyny i pule kwasu hialuronowego w skórze właściwej. W górnej połowie ilustracji pokazano naskórek składający się z wielu warstw keratynocytów przechodzących przez proces keratynizacji i przekształcających się na powierzchni w korneocyty. Pokazano również jedną komórkę Langerhansa i dwa melanocyty z ich dendrytycznymi rozszerzeniami przenoszącymi melanosomy [3]

Cykl życia keratynocytów zaczyna się u dołu naskórka w warstwie podstawnej. Warstwa podstawna to pojedyncza warstwa komórek zawierająca komórki macierzyste keratynocytów. Te komórki znajdują się na błonie podstawnej, która sama w sobie składa się z różnych rodzajów włókien kolagenowych, dając początek nowym komórkom, które są wypychane w górę - w kierunku powierzchni. Tutaj rozpoczyna się proces dojrzewania zwany keratynizacją, przez który te komórki przechodzą, aż dotrą do powierzchni.

Keratynocyty stale się zmieniają i dojrzewają, przesuwając się w górę. Pierwsza faza tego procesu dojrzewania polega na tym, że komórki wytwarzają między sobą dodatkowe włókna kotwiczące, zwane desmosomami. Te mikroskopijne struktury zwiększają siłę wiązania między komórkami, gdy dojrzewają i przesuwają się w górę. Warstwy komórek są grupowane jako warstwa kolczysta. Tak więc w przeciwieństwie do warstwy podstawnej, która składa się tylko z jednego rzędu komórek, wszystkie inne warstwy lub warstwy naskórka składają się z wielu warstw komórek na komórkach.

W miarę dojrzewania komórki zaczynają wytwarzać w sobie mikroskopijne granulki. Komórki te wyglądają pod mikroskopem jakby miały małe kropki lub plamki, stąd nazwano je warstwą ziarnistą. Istnieją dwa rodzaje granulek tworzących się w tych komórkach. Jeden typ nazywany jest ziarnistością keratohialiny, która jest punktem wyjścia do syntezy keratyny w komórkach. Drugi typ to ciałko blaszkowate, które tworzy substancję międzykomórkową, wypełniającą przestrzeń między keratynocytami.

Ostatni etap dojrzewania wypycha keratynocyty do najbardziej powierzchniowych warstw, gdzie ziarnistości keratyny wypełniły całą przestrzeń w komórce, w ten sposób komórki tracą jądro i nie są już żywe. Te wypełnione keratyną martwe komórki są płaskie, a przestrzeń między nimi jest wypełniona substancją, która została wcześniej wydzielona przez ciałka blaszkowate. Na tym etapie komórki nazywane są korneocytami, a wiele warstw tych komórek grupuje się i tworzy warstwę rogową. Substancja między korneocytami składa się z kwasów tłuszczowych, cholesterolu i innych substancji, w tym naturalnych czynników nawilżających (natural moisturizing factors, NMF) skóry. Wyobraź sobie warstwę rogową naskórka jako ścianę zbudowaną z cegieł i zaprawy, gdzie cegły to korneocyty, a zaprawa to substancja międzykomórkowa, tworząca nieprzepuszczalną powierzchnię.

Warstwa rogowa naskórka jest więc najbardziej powierzchniową częścią skóry zbudowaną z martwych korneocytów. Jej grubość może się znacznie różnić w zależności od wieku, obszaru ciała, stosowanej pielęgnacji i przeprowadzonego zabiegu.

Ten mechanizm "taśmy transportowej" sprawia, że skóra stale się odnawia, aby zachować swoją integralność, jednocześnie utrzymując elastyczność i nawilżenie. Złuszczanie korneocytów na powierzchni jest niezbędne, aby skóra wyglądała zdrowo, młodo i była nawilżona. Proces keratynizacji zwykle trwa około 6 tygodni, co zwykle określa się jako jeden cykl skóry.

Warto tutaj wspomnieć o dwóch innych typach komórek.

Pierwszym typem komórek są komórki Langerhansa. Tworzą one układ odpornościowy skóry. Odgrywają istotną rolę w skórze, zwłaszcza jeśli chodzi o reakcje alergiczne. Nie będziemy ich omawiać szczegółowo, ale pomyślmy o nich jako o komórkach ruchomych związanych z rodziną leukocytów. Komórki te przemieszczają się przez naskórek i skórę właściwą, szukając infekcji i czynników, które mogą uznać za szkodliwe i wywołać reakcje alergiczne.

Drugim typem komórek są melanocyty. Wiedza na temat tych komórek i ich aktywności jest kluczowa podczas wykonywania peelingów chemicznych. Melanocyt różni się od wszystkich keratynocytów i ma zupełnie inną rolę. Melanocyty są statyczne i nie zmieniają swojego położenia, występują tylko w warstwie podstawnej. Znajdują się więc wśród keratynocytów w warstwie podstawnej. Rolą melanocytów jest tworzenie melaniny, która jest pigmentem nadającym naszej skórze i włosom kolor. Ekspozycja na promieniowanie ultrafioletowe (ultraviolet, UV) zwiększa produkcję melaniny w melanocytach. Melanina powstaje w procesie wieloetapowym, w którym tyrozyna jest przekształcana w feomelaninę (żółtoczerwony pigment) i eumelaninę (brązowoczarny pigment) poprzez enzymatyczną konwersję wymagającą enzymu tyrozynazy. Melanina jest następnie transportowana w małych organellach zwanych melanosomami przez dendrytyczne rozszerzenia melanocytów do keratynocytów. Po dostaniu się do keratynocytów melanina znajduje się nad jądrem i chroni jądro przed promieniowaniem UV - niemal jak miniaturowy parasol dla Twoich komórek. Rolą melaniny jest więc ochrona skóry przed nadmiernym promieniowaniem UV oraz unikanie mutacji DNA (deoxyribonucleic acid) i kancerogenezy. Im ciemniejszy jest Twój naturalny kolor skóry, tym więcej promieniowania UV możesz tolerować, a co za tym idzie - mniej uszkodzeń posłonecznych się nagromadzi. W związku z powyższym ciemniejsze typy skóry zazwyczaj lepiej się starzeją i rzadziej zapadają na nowotwory skóry związane z promieniowaniem UV.

Upewnij się, że zapoznałeś się z sześcioma różnymi fototypami skóry Fitzpatricka, biorąc pod uwagę różne poziomy pigmentu w skórze i reakcję na promieniowanie UV.

Skala typów skóry według Fitzpatricka:

- Skóra typu I - zawsze ulega poparzeniom, nigdy się nie opala i jest bardzo wrażliwa na promieniowanie UV.

- Skóra typu II - łatwo ulega oparzeniom i minimalnie się opala.

- Skóra typu III - charakteryzuje się umiarkowanym ryzykiem poparzenia i stopniowo opala się do jasnego brązu.

- Skóra typu IV - ulega minimalnemu oparzeniu i zawsze opala się dobrze lub średnio brązowo.

- Skóra typu V - rzadko ulega oparzeniom i opala się do ciemnego koloru.

- Skóra typu VI - nigdy nie ulega oparzeniom, jest głęboko pigmentowana i najmniej wrażliwa na promieniowanie UV.

Skóra właściwa [5]

Skóra właściwa jest źródłem młodości. Gdy przejdziemy poniżej warstwy podstawnej naskórka, natkniemy się na błonę podstawną, a następnie strefę Grenza. Poniżej tego obszaru znajduje się początek skóry właściwej. Cała ta sekcja nazywana jest połączeniem skórno-naskórkowym (dermo-epidermal junction, DEJ) i w rzeczywistości stanowi najsłabszy punkt skóry. Aby zmniejszyć tę słabość i zwiększyć powierzchnię kontaktu między naskórkiem a skórą właściwą, te dwie warstwy nie łączą się w jednej prostej linii.

DEJ składa się z połączenia tego, co nazywamy wgłębieniami naskórkowymi i brodawką warstwy właściwej skóry. Tak więc wyobraź sobie podstawę naskórka jako rozłożone palce ręki skierowane w dół. Szczeliny między "palcami" tworzą wgłębienia. Następnie wyobraź sobie powierzchnię skóry właściwej oraz dłoń z rozłożonymi i skierowanymi do góry palcami. Gdy te "palce" się zazębiają, więź między nimi jest silniejsza. Teraz pomyśl o tym w trzech wymiarach. Cała powierzchnia skóry właściwej składa się z tych przypominających palce brodawek, które wychodzą i dopasowują się do wszystkich szczelin pokrywającego naskórka. To genialny sposób na zwiększenie powierzchni kontaktu. Brodawki skórne (palczaste wypustki) tworzą pierwszą część skóry właściwej zwaną warstwą brodawkowatą. Poniżej tego obszaru skóry właściwej wchodzimy w strefę zwaną warstwą siateczkowatą bezpośrednią (immediate reticular dermis, IRD), a poniżej tej strefy znajdujemy warstwę siateczkowatą.

Główną komórką o dużym znaczeniu dla nas, o której należy tutaj wspomnieć, jest fibroblast. Fibroblasty to żywe, mobilne komórki, które produkują kwas hialuronowy oraz włókna kolagenu i elastyny. Dlatego kochamy te komórki, ponieważ utrzymują naszą skórę młodą i nawilżoną. Niestety, wraz z wiekiem fibroblasty stają się leniwe, uśpione i nie produkują już tych substancji. Jedynym sposobem na zwiększenie ich wytwarzania w skórze to ich aktywacja i zmuszenie do "cięższej pracy". Możemy to osiągnąć, stosując miejscowe środki, które są stymulantami, w tym retinoidy, i/lub wykonując zabiegi, takie jak mikronakłuwanie, peeling chemiczny, mezoterapia, lasery itp. Istnieje zmienność typów włókien kolagenowych i elastynowych, gdy przemieszczamy się przez skórę właściwą, ale to wykracza poza zakres tej książki.

Piśmiennictwo

1. Baumann L., Saghari S. Chemical peels. [W:] Cosmetic dermatology (red. L. Baumann), wyd. 2. McGraw-Hill, New York 2009, s. 148-162.

2. Obagi Z.E. Skin anatomy and physiology. [W:] Obagi skin health restoration and rejuvenation. Springer, New York 2000, s. 1-14.

3. Baumann L., Saghari S. Basic science of the epidermis. [W:] Cosmetic dermatology (red. L. Baumann), wyd. 2. McGraw-Hill, New York 2009, s. 3-7.

4. Obagi Z.E. Skin classification. [W:] Obagi skin health restoration and rejuvenation. Springer, New York 2000, s. 65-85.

5. Baumann L., Saghari S. Basic science of the dermis. [W:] Cosmetic dermatology (red. L. Baumann), wyd. 2. McGraw-Hill, New York 2009, s. 8-13.