2.1. Resuscytacja krążeniowo-oddechowa osoby dorosłej
Praktyczna i teoretyczna znajomość zasad resuscytacji jest niezbędna, aby w tej szczególnej i często stresującej sytuacji, jaką jest nagłe zatrzymanie krążenia, postępować rozsądnie, szybko i profesjonalnie. Od działań podjętych w pierwszych minutach od momentu zatrzymania krążenia zależy powodzenie dalszych, zaawansowanych, czynności ratunkowych, a tym samym ostateczny efekt postępowania reanimacyjnego. Każda udana reanimacja jest nie tylko potwierdzeniem zawodowych umiejętności, ale również źródłem osobistej satysfakcji. Dlatego, chociaż często wydaje nam się, że znamy zasady czynności ratunkowych, warto powracać do tematu, albowiem - jak w każdej dziedzinie medycyny - również w zakresie resuscytacji krążeniowo-oddechowo-mózgowej dokonuje się postęp, a metody działania ulegają modyfikacji.
Sposób postępowania z osobami, u których doszło do zatrzymania krążenia, opisują szczegółowo aktualizowane co 5 lat wytyczne Europejskiej Rady ds. Resuscytacji. Niniejszy rozdział przygotowano w oparciu o obowiązujące aktualnie wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji z roku 2015.
Jak wyżej wspomniano, zatrzymanie krążenia może wystąpić w kilku mechanizmach, z czego do defibrylacji kwalifikują się: migotanie komór i częstoskurcz komorowy bez tętna (VF, ventricular fibrillation; VT, ventricular tachycardia).
Mechanizmami zatrzymania krążenia, których nie kwalifikujemy do defibrylacji, są asystolia oraz aktywność elektryczna bez tętna, nazywana niegdyś rozkojarzeniem elektryczno-mechanicznym (PEA, pulseless electrical activity).
Zatrzymanie krążenia krwi, oddychania i czynności ośrodkowego układu nerwowego można określić mianem śmierci klinicznej. Stan ten może być w pełni odwracalny, jeżeli czynności ratunkowe zostaną podjęte przed wystąpieniem zmian w komórkach narządów, które doprowadzą do śmierci biologicznej. Ischemiczne uszkodzenie kory mózgowej ma miejsce już po upływie 4 min od momentu nagłego zatrzymania krążenia. W warunkach hipotermii (temperatura ciała bliska 32?C) czas ten może się wydłużyć do około 8 min. Hipertermia, zwiększając metabolizm tkanki mózgowej i zapotrzebowanie na tlen, może zdecydowanie nasilić uszkodzenia spowodowane niedotlenieniem. W Polsce w większości przypadków od momentu wezwania pomocy do przybycia służb ratowniczych upływa czas nie krótszy niż 8 min. Z tego powodu czynnikiem warunkującym skuteczność postępowania ratunkowego jest możliwość utrzymania przepływu utlenowanej krwi przez mózg i serce do momentu przybycia specjalistycznej pomocy. Dzięki temu wzrasta również prawdopodobieństwo skutecznej defibrylacji. Uciskanie klatki piersiowej jest szczególnie istotne dla rokowania pacjenta, gdy defibrylacji nie można przeprowadzić w czasie krótszym niż 4-5 min. Wytyczne resuscytacji 2015, jak i wszystkie poprzednie, podkreślają konieczność minimalizowania przerw w uciśnięciach klatki piersiowej. Tylko wysokiej jakości uciskanie klatki piersiowej i jak najwcześniejsza defibrylacja elektryczna mają udowodniony naukowo wpływ na zwiększenie przeżywalności w NZK.
Niesłychanie istotne są: prewencja NZK, szybka identyfikacja chorego w stanie zagrożenia życia, wczesna defibrylacja oraz właściwa terapia poresuscytacyjna, co znalazło wyraz w relatywnie nowym pojęciu tzw. "łańcucha przeżycia". Składa się on z czterech ogniw, a w jego skład wchodzą kolejne zabiegi wykonywane u osoby z NZK, pozwalające na jej przeżycie i poprawę odległych wyników reanimacji. Do czynności tych zaliczamy: wczesne rozpoznanie stanu nagłego i wezwanie zespołu ratownictwa medycznego, wczesną resuscytację krążeniowo-oddechową, wczesną defibrylację elektryczną, szybkie wdrożenie zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych oraz prawidłową opiekę poresuscytacyjną.
Czynności ratunkowe w NZK możemy podzielić na:
- podstawowe zabiegi resuscytacyjne (BLS, basic life support), w skład których wchodzą: podjęcie uciskania klatki piersiowej, utrzymywanie drożności górnych dróg oddechowych oraz ewentualnie rozpoczęcie wentylacji zastępczej
- zaawansowane zabiegi resuscytacyjne (ALS, advanced life support), w skład których wchodzą: wczesna defibrylacja, zaawansowane zabezpieczenie drożności dróg oddechowych oraz farmakoterapia.
Należy jeszcze wyróżnić tzw. rozstrzygające czynności przedłużania życia, które obejmują: ocenę stanu klinicznego, ochronę mózgu, intensywną terapię i opiekę poresuscytacyjną.
2.1.1. Podstawowe zabiegi resuscytacyjne
Dla ułatwienia zapamiętania, czynności wykonywane w poszczególnych algorytmach zostały mnemotechnicznie pogrupowane w sekwencję: A, B, C, D, E, F, G, H oraz I.
A - Airway (utrzymanie drożności dróg oddechowych)
Najczęściej niedrożność dotyczy górnych dróg oddechowych i rozwija się na skutek zmniejszenia napięcia mięśni gardła i szyi. Skutkiem jest zapadanie się języka, nagłośni i tym samym zamknięcie wejścia do krtani. W przypadku wystąpienia całkowitej niedrożności oddech staje się niesłyszalny, natomiast w częściowej może być chrapliwy, głośny i świszczący.
Wśród sposobów zapewnienia drożności dróg oddechowych wyróżniamy:
1. Metody bezprzyrządowe:
- odgięcie głowy
- uniesienie żuchwy
- wysunięcie żuchwy (rękoczyn Esmarcha - wysunięcie żuchwy ku przodowi).
Manewru odgięcia głowy do tyłu nie należy wykonywać, gdy zachodzi podejrzenie uszkodzenia kręgosłupa szyjnego. Dotyczy to tylko osób z wykształceniem medycznym, które powinny w tym przypadku zastosować rękoczyn wysunięcia żuchwy. Podczas podstawowych czynności resuscytacyjnych, które wykonywane są przez osobę bez przygotowania medycznego, głowę należy odgiąć do tyłu w każdym przypadku, również w przypadku podejrzenia urazu kręgosłupa.
Rycina 2.1.Odgięcie głowy ku tyłowi.
Rycina 2.2.Rękoczyn wysunięcia żuchwy ku przodowi.
Tradycyjnie rozumiany algorytm BLS obejmuje jedynie bezprzyrządowe udrożnienie dróg oddechowych. Wydaje się oczywiste, że w przypadku nagłego zatrzymania krążenia rozpoznanego w placówce ochrony zdrowia, w trakcie oczekiwania na zespół resuscytacyjny, personel medyczny może zastosować przyrządowe udrożnienie dróg oddechowych.
Metody przyrządowe obejmują wykorzystanie:
- rurki ustno-gardłowej (Guedela) lub rurki nosowo-gardłowej (Wendla)
- maski krtaniowej (laryngeal mask airway)
- maski i-gel
- rurki krtaniowej (laryngeal tube)
- rurki tchawiczo-przełykowej (combitube)
- rurki intubacyjnej.
Natomiast do inwazyjnych sposobów przyrządowych zaliczamy nacięcie błony pierścienno-tarczowej (konikotomia) oraz tracheotomię.
Rurka ustno-gardłowa (Guedela) jest to plastikowa rurka z kanałem w środku, którą wprowadza się do gardła w celu podtrzymania języka. Prawidłowo założona jest bardzo drażniąca, dlatego tolerowana jest tylko przez nieprzytomnych chorych. Występuje w sześciu rozmiarach. Wielkość rurki dobiera się, przykładając ustnik do kąta ust pacjenta, wtedy koniec rurki powinien znajdować się w okolicy kąta żuchwy - pionowa odległość między siekaczami i kątem żuchwy pacjenta, u dorosłych stosuje się najczęściej rozmiary 2, 3 i 4. Rurkę wprowadza się po rozwarciu ust pacjenta, najpierw wypukłością skierowaną do dołu, tak więc inaczej, niż wynika to z warunków anatomicznych. Następnie, po osiągnięciu miejsca połączenia podniebienia twardego z miękkim, kiedy wyczuwa się wyraźny opór, rurkę odwraca się o 180 stopni, wprowadzając ją głębiej aż do nasady języka.
Rurka nosowo-gardłowa (Wendla) jest to miękka, wytworzona z gumy rurka, którą po nawilżeniu wprowadza się przez nos do większego nozdrza (najczęściej prawego) ścięciem w stronę przegrody nosowej, delikatnym ruchem obrotowym, tak aby jej dystalny koniec znalazł się nieco poniżej nasady języka. Jeśli wprowadzona rurka będzie zbyt długa, może wywoływać odruchy z tylnej ściany gardła. Podstawowe wskazanie do jej zastosowania to sytuacja, kiedy uraz jamy ustnej wyklucza zastosowanie rurki ustno-gardłowej lub też przytomny chory jej nie toleruje. Absolutnie nie należy stosować jej przy podejrzeniu złamania podstawy czaszki. Najczęściej stosowane rozmiary u pacjentów dorosłych to 6 i 7 mm.
Powikłania najczęściej występujące podczas zakładania rurek ustno- oraz nosowo-gardłowych obejmują: krwawienie z nosa, uraz języka i gardła, uszkodzenia zębów oraz wargi znajdującej się między rurką a zębami. Z kolei ucisk zbyt długiej rurki na nagłośnię, nieprawidłowe położenie rurek powoduje wepchnięcie języka do gardła i zamknięcie wejścia do krtani, ucisk rurki na okolicę zachyłka gruszkowatego. Mogą również wystąpić zaburzenia rytmu serca, skurcz głośni i odruchy wymiotne.
Maska krtaniowa (laryngeal mask airway). Przyrząd ten składa się z maski o nadmuchiwanym brzegu, połączonym z rurką o długości 15-20 cm, przez którą prowadzi się wentylację pacjenta. Gdy maska znajduje się w prawidłowym położeniu, jej brzeg tworzy mankiet obejmujący okolicę wejścia do krtani. Podczas zakładania pokrytą żelem maskę z opróżnionym mankietem trzyma się w ręku jak pióro, tak aby palec wskazujący znajdował się w miejscu połączenia maski i rurki. Maskę wprowadza się bez kontroli wzroku, przez otwarte usta, po tylnej ścianie gardła. Należy wyczuć moment, kiedy minie ona podstawę języka, i przesunąć ją dalej, aż napotka się zdecydowany opór zwieracza przełyku. Wtedy wypełnia się mankiet maski odpowiednią objętością powietrza, która zwykle podana jest na urządzeniu oraz jego opakowaniu. W czasie wypełniania nie powinno się przytrzymywać maski, zwykle unosi się ona o około 1,5 cm. Maska krtaniowa dostępna jest w 5 rozmiarach, które dobierane są w zależności od masy ciała. Należna objętość powietrza wymagana do wypełnienia maski dla dorosłych wynosi do 25 ml dla nr 3 i 35 ml dla nr 4. Istotne jest, że przez maski nr 3 i 4 można przeprowadzić rurkę intubacyjną o średnicy 6 mm.
Powyższy opis odnosi się do maski typu klasycznego (np. LMA Classic, LMA Unique). Od pewnego czasu popularność zyskują maski krtaniowe o innym kształcie, zbliżonym do litery "L" (LMA Supreme, Ambu AuraOnce). Różnice obejmują możliwość wentylacji nieco wyższymi ciśnieniami oraz, według wielu użytkowników, większą łatwość zakładania maski.
Urządzeniem będącym przedstawicielem drugiej generacji przyrządów do nadgłośniowego udrażniania dróg oddechowych jest I-gel. Jego budowa jest bardzo podobna do maski krtaniowej typu klasycznego. Różnice obejmują nieco inny profil mankietu obejmującego wejście do krtani oraz fakt, że mankiet ten nie jest wypełniany powietrzem. Jest on wytworzony z elastomeru, który uzyskuje bardzo plastyczne właściwości w temperaturze ludzkiego ciała - pozwala to na uzyskanie dużej szczelności i możliwość wentylacji wyższymi ciśnieniami dodatnimi. I-gel ma, podobnie jak maska LMA Supreme, oddzielny kanał pozwalający na łatwe zgłębnikowanie żołądka.
Zastosowanie masek krtaniowych jest polecane u chorych nieprzytomnych, w sytuacji, kiedy nie jest możliwe zabezpieczenie dróg oddechowych poprzez intubację dotchawiczą. Ich zastosowanie jest również alternatywnym i dość szeroko stosowanym sposobem zapewnienia możliwości wentylacji mechanicznej podczas znieczulenia ogólnego. Należy jednak mieć na uwadze, że maska krtaniowa nie zabezpiecza przed aspiracją treści pokarmowej i dlatego powinna być jak najszybciej zastąpiona rurką dotchawiczą. W trakcie prowadzenia oddechu zastępczego przez maskę, z wyjątkiem niektórych opisanych wyżej modeli, ciśnienie szczytowe w drogach oddechowych powinno być utrzymywane poniżej 20 cm H2O. Maska krtaniowa może być wielokrotnie wyjaławiana w temperaturze około 130?C. W ostatnich latach obserwuje się tendencję do coraz częstszego stosowania masek jednorazowego użytku.
Rurka krtaniowa (laryngeal tube). Jest to również urządzenie do nadgłośniowego udrażniania dróg oddechowych. Posiada pojedyncze światło, wyposażona jest w dwa mankiety - przełykowy i gardłowy, które wypełniane są za pomocą jednego portu. Dostępna jest w różnych rozmiarach, a odsetek powodzeń w jej zakładaniu dorównuje masce krtaniowej.
Intubacja "na ślepo" rurką przełykowo-tchawiczą combitube. Urządzenie to składa się z dwóch połączonych rurek różnej długości i ma dwa mankiety: pierwszy - proksymalny o dużej pojemności - 100 ml, który umieszcza się za nasadą języka, drugi - dystalny, o pojemności 10-15 ml. Drugi mankiet w zależności od sytuacji może znaleźć się w tchawicy lub w przełyku. Światło dłuższej rurki jest ślepo zakończone, ma boczne otwory, które otwierają się w krtani. Światło drugiej, krótszej rurki, jeśli jest ona umieszczona w przełyku, może służyć do odbarczenia żołądka, jeśli zaś rurka znalazła się w tchawicy - do prowadzenia wentylacji. W większości przypadków, ze względu na bardziej naturalną drogę, rurka po założeniu znajduje się w przełyku. Rurkę wprowadza się bez kontroli wzroku, po uprzednim podciągnięciu żuchwy do góry i wysunięciu języka, tak aby odpowiednie oznakowanie znalazło się na wysokości przednich zębów. Po wypełnieniu obu mankietów można prowadzić wentylację odpowiednim kanałem w zależności od położenia rurki. Użycie rurki combitube może być dobrym rozwiązaniem w przypadku trudnej intubacji. Należy pamiętać, że podczas akcji reanimacyjnej może dojść do repozycji mankietu uszczelniającego i tym samym utrudnienia lub uniemożliwienia wentylacji, jeśli rurka znajduje się w przełyku. W ostatnich latach zastosowanie rurki combitube traci nieco na popularności.
Intubacja dotchawicza jest zdecydowanie najskuteczniejszym sposobem zapewnienia drożności dróg oddechowych oraz właściwej wentylacji. Dodatkowo zabezpiecza chorego przed ryzykiem aspiracji treści pokarmowej do drzewa oskrzelowego. Intubację przez usta należy przeprowadzać w opisany poniżej sposób.
1. Należy dokonać wyboru właściwego rozmiaru rurki intubacyjnej. U kobiet stosujemy najczęściej rurki w rozmiarze 7-9 mm, u mężczyzn - 7,5-10 mm. U noworodków stosowane są rozmiary 2,5-3,5 mm, natomiast u niemowląt - 4-4,5 mm, zaś u dzieci powyżej 1. r.ż. pomocna jest reguła: (wiek w latach/4) + 4.
2. Głowa pacjenta powinna zostać ułożona w pozycji nieco odgiętej ku tyłowi (tzw. pozycja "węsząca"), jeśli jest to konieczne, można dodatkowo ją nieco unieść. Jeśli podejrzewamy uszkodzenie kręgosłupa szyjnego, należy utrzymać unieruchomienie szyi w kołnierzu ortopedycznym.
3. Jeżeli istnieje taka możliwość, należy zastosować preoksygenację chorego 100% tlenem przez maskę twarzową z wykorzystaniem worka samorozprężalnego, uważając przy tym na rozdęcie żołądka! Można zastosować ucisk na chrząstkę pierścieniowatą krtani, czyli manewr Sellicka.
4. W celu właściwego wprowadzenia laryngoskopu, trzymając rękojeść lewą ręką, należy wprowadzić łopatkę instrumentu do prawego kącika ust, w kierunku nasady języka, odsuwając go jednocześnie w lewo. Jeśli używany jest laryngoskop z zakrzywioną łopatką, należy go wprowadzić do zachyłka ponad nagłośnią i następnie unieść ku przodowi. Instrument z łopatką prostą, polecany u noworodków i małych dzieci, powinien zostać wprowadzony poniżej nagłośni, zagarniając ją i odsuwając ku przodowi.
5. Po uwidocznieniu wejścia do krtani intubujemy pacjenta, wprowadzając rurkę do momentu, kiedy balon uszczelniający przejdzie poza struny głosowe. Jeśli nie udaje się przeprowadzić skutecznej intubacji w ciągu 30 s, należy przerwać próby i natlenić chorego przy użyciu worka samorozprężalnego przez maskę twarzową.
6. Aby uszczelnić rurkę, wypełniamy jej mankiet przy użyciu strzykawki wypełnionej powietrzem. Następnie należy potwierdzić właściwe położenie rurki nad rozwidleniem tchawicy poprzez osłuchiwanie szmerów oddechowych po obu stronach klatki piersiowej, które powinny być symetryczne. Podczas NZK osłuchuje się najpierw nadbrzusze, a następnie pola płucne symetrycznie w liniach pachowych środkowych. Jeśli występują wątpliwości, należy powtórzyć laryngoskopię, nie usuwając rurki, i sprawdzić, czy została ona wprowadzona do tchawicy.
7. Po potwierdzeniu położenia rurki dotchawiczej oraz skuteczności wentylacji należy zabezpieczyć rurkę bandażem, plastrem lub specjalnie przeznaczonym do tego celu systemem mocującym i zanotować głębokość, na jaką została ona wprowadzona.
Najczęstszymi błędami popełnianymi podczas intubacji są: nieprawidłowe ułożenie głowy intubowanego utrudniające laryngoskopię; uszkodzenie zębów, warg lub śluzówek jamy ustnej; uszkodzenie tchawicy prowadnicą, jeśli jest ona stosowana; wprowadzenie rurki do jednego z oskrzeli głównych czy przełyku; źle dobrany rozmiar rurki intubacyjnej powodujący przeciek powietrza wokół balonu uszczelniającego. Badania dowodzą, że nierozpoznana intubacja przełyku w trakcie pozaszpitalnego NZK może sięgać nawet 17%! Najlepszą metodą identyfikacji prawidłowego położenia rurki jest zastosowanie kapnografii lub detektora przełykowego.
Wytyczne z 2015 roku podkreślają, że intubacja dotchawicza podczas RKO powinna być przeprowadzona tylko przez osoby doświadczone w wykonaniu tej procedury. Przerwy w uciskaniu klatki piersiowej podczas jej wykonywania powinny być jak najkrótsze. Optymalna jest sytuacja, kiedy przerwa jest niezbędna tylko podczas wprowadzania rurki intubacyjnej przez wejście do krtani.
B - Breathing (oddychanie, wentylacja)
Jest to wspomaganie lub zastępowanie własnej czynności oddechowej chorego z wykorzystaniem wentylacji dodatnimi ciśnieniami.
W przypadku wentylacji bezprzyrządowej stosujemy metody:
- usta-usta
- usta-usta-nos
- usta-maska twarzowa.
Metody wentylacji przyrządowej obejmują wykorzystanie worka samorozprężalnego z zastosowaniem:
- maski twarzowej, rurki Safara, rurki Sussex,
- maski krtaniowej, rurki dotchawiczej, rurki combitube.
Powietrze wydychane przez ratownika zawiera 16,6-17% tlenu i 3,5-4% dwutlenku węgla. Jeśli jest to możliwe, wzbogacenie mieszaniny oddechowej w tlen jest obowiązkiem ratownika podczas prowadzenia RKO. Udowodniono, że zbyt wysoka zawartość dwutlenku węgla w powietrzu wydechowym ratownika może wpływać niekorzystnie na czynność układu sercowo-naczyniowego podczas prowadzenia wentylacji zastępczej. Najlepszym rozwiązaniem u niezaintubowanych pacjentów jest stosowanie wentylacji z użyciem maski twarzowej i worka oddechowego z zastawką bezzwrotną wyposażonego w rezerwuar tlenowy, który umożliwia, przy przepływie tlenu 12-15 l/min, zapewnienie stężenia tlenu bliskiego 100% w powietrzu oddechowym. W czasie trwania wentylacji należy unikać hiperwentylacji i używania zbyt dużych objętości oddechowych. Optymalnie wentylujemy objętością 6-7 ml/kg mc., z częstotliwością 10 razy na minutę.
C - Circulation (krążenie, uciskanie klatki piersiowej)
W trakcie resuscytacji pacjent powinien leżeć na twardym podłożu z nogami ułożonymi nieco powyżej poziomu głowy. Takie ułożenie powoduje wzrost oporu obwodowego. Uciskanie klatki piersiowej zapewnia jedynie 25-30% normalnego rzutu serca. Skuteczność akcji reanimacyjnej zależy od powrotu samoistnego krążenia krwi, który z kolei ściśle zależy od przepływu krwi w naczyniach wieńcowych. Nie udało się do końca wyjaśnić, jaki jest mechanizm utrzymania krążenia podczas uciśnięć klatki piersiowej. Postulowane są dwie główne teorie. Pierwsza z nich definiuje mechanizm pompy klatki piersiowej. W teorii tej przyjmuje się, że podczas uciśnięcia klatki piersiowej dochodzi do zapadnięcia się w niej naczyń żylnych, a krew zostaje wpompowana do aorty. Przepływ zwrotny blokowany jest przez zastawki żylne. Zwolnienie ucisku powoduje podciśnienie i wypełnienie żył poprzez zassanie krwi. Ciśnienie perfuzji mózgowej powstaje podczas fazy ucisku na skutek różnicy ciśnień w aorcie i żyłach szyjnych (około 20% normy). Ciśnienie perfuzji naczyń wieńcowych serca jest generowane ze względu na różnicę pomiędzy ciśnieniem rozkurczowym w aorcie i prawym przedsionku serca. Druga koncepcja nazywana jest teorią mechanizmu pompy sercowej. W trakcie uciśnięcia serca pomiędzy tylną powierzchnią mostka a przednią powierzchnią kręgosłupa piersiowego następuje przepływ krwi w prawidłowym kierunku. Powrotowi krwi do serca zapobiega układ zastawek sercowych. Pomiędzy uciśnięciami krew samoistnie napływa do serca.
Uciskaniu klatki piersiowej, jak każdemu działaniu medycznemu, mogą towarzyszyć powikłania. Do najczęściej występujących należą: złamania żeber i mostka, odma opłucnowa, krwiak opłucnej, stłuczenie wątroby, pęknięcie śledziony lub wątroby oraz zatory tłuszczowe.
W ściśle określonych sytuacjach, ratując życie poszkodowanemu, należy uciec się do niezwykle desperackiego działania, jakim jest bezpośredni masaż serca poprzez otwartą klatkę piersiową, podczas którego możemy uzyskać do 55% prawidłowej wartości jego rzutu. Wskazania do masażu bezpośredniego obejmują przede wszystkim: zatrzymanie krążenia u chorego z penetrującym urazem klatki piersiowej, NZK podczas zabiegu operacyjnego przy otwartej klatce piersiowej, tamponadę worka osierdziowego, znacznego stopnia deformację klatki piersiowej uniemożliwiającą skuteczny masaż pośredni oraz zatrzymanie akcji serca w następstwie hipotermii ze względu na możliwość ogrzania serca. Ostatnio to ostatnie wskazanie określa się mianem dyskusyjnego.
Niezależnie od liczby ratowników udzielających pomocy, uciskanie klatki piersiowej i oddech zastępczy u osoby dorosłej należy prowadzić w stosunku 30:2. W trakcie akcji resuscytacyjnej u zaintubowanego pacjenta uciskanie klatki piersiowej i wentylacja powinny być prowadzone asynchronicznie.
Nowoczesne metody resuscytacji coraz częściej posiłkują się wprowadzanymi udogodnieniami technicznymi. Zaliczamy do nich: obwodowy ucisk klatki piersiowej z zastosowaniem urządzeń pneumatycznych (LUCAS, LUCAS 2) oraz czynną kompresję-dekompresję, np. przy użyciu urządzenia Cardio-Pump firmy Ambu. Przyrządy te powodują istotny wzrost ciśnienia skurczowego i rozkurczowego i tym samym poprawę perfuzji naczyń wieńcowych.
2.1.2. Zaawansowane czynności podtrzymywania życia (ALS, advanced life support)
D - Drugs (farmakoterapia)
W trakcie akcji reanimacyjnej leki można podawać dożylnie lub doszpikowo. Dostępem z wyboru jest kaniula umiejscowiona w jednej z dużych żył obwodowych, natomiast w przypadku gdy pacjent ma założony centralny dostęp żylny, wykorzystujemy go do podawania leków.
W czasie RKO nie należy stosować leków dotchawiczo, domięśniowo, podskórnie, ze względu na centralizację krążenia, oraz dosercowo ze względu na możliwe poważne powikłania: tamponadę worka osierdziowego, uszkodzenie tętnicy wieńcowej, podanie leku do mięśnia serca, wprowadzenie skrawka skóry.
Adrenalina (epinefryna) jest podstawowym lekiem w postępowaniu reanimacyjnym, stosowanym w celu zwiększenia wieńcowego ciśnienia perfuzji. Jest to możliwe ze względu na jej działanie na receptory ?- i ?-adrenergiczne. Poprzez działanie ?-adrenergiczne dochodzi do skurczu tętniczek i centralizacji krążenia, zwiększenia napięcia ścian dużych tętnic oraz obkurczenia żył, co powoduje zwiększenie objętości krwi w łożysku centralnym. Korzystne w działaniu na receptory ?-adrenergiczne jest pobudzenie spontanicznych skurczów serca oraz sprzężenia elektromechanicznego, powodowanie wzrostu siły skurczów mięśnia sercowego, zwiększanie amplitudy migotania komór, a tym samym ułatwienie defibrylacji, oraz zapobieganie zjawisku no-reflow w fazie reperfuzji mózgu. Adrenalinę w trakcie akcji resuscytacyjnej dawkujemy według schematu 1 mg co 3-5 min.
Objawy uboczne zwiększania dawki adrenaliny to: wzrost aktywności wszystkich ośrodków bodźcotwórczych w sercu, także ektopowych, co może prowadzić do tachyarytmii a nawet migotania komór; martwica mięśnia sercowego, gdyż istnieje zależność pomiędzy wzrostem siły skurczu mięśnia a jego zapotrzebowaniem na tlen; hiperglikemia z następowym wzrostem stężenia kwasu mlekowego; przejściowa hiperkaliemia, a następnie hipokaliemia i wreszcie obkurczenie naczyń krwionośnych nerek.
Atropina jest lekiem, który powinien być wykorzystywany podczas resuscytacji wyłącznie wtedy, gdy podejrzewa się zwiększoną aktywność nerwu błędnego, natomiast zgodnie z najnowszymi wytycznymi nie poleca się jej rutynowego stosowania. Dawka wynosi 3 mg, a lek podawany jest jednorazowo.
Amiodaron to lek antyarytmiczny, który w resuscytacji polecany jest w przypadku występowania migotania komór oraz częstoskurczu komorowego bez tętna opornych na defibrylację (VF/VT). Stosuje się go w przypadku nieskutecznych defibrylacji, razem z adrenaliną po trzeciej z kolei defibrylacji. Zasadność stosowania amiodaronu w resuscytacji polega na wykorzystaniu jego działania stabilizującego błony komórkowe oraz wydłużającego czas trwania potencjału czynnościowego oraz okresu refrakcji w komórkach mięśnia sercowego. Początkowa dawka wynosi 300 mg. Lek należy rozcieńczać w 20 ml 5% glukozy lub podawać z fabrycznej strzykawki, następnie po 3-5 min, czyli po piątej nieskutecznej defibrylacji 150 mg.
Lidokaina jest obecnie środkiem zalecanym jedynie w przypadku, gdy amiodaron jest niedostępny. Mechanizm jej działania, polegający na blokowaniu kanałów sodowych, które odgrywają istotną rolę w wytwarzaniu potencjału czynnościowego komórek układu przewodzącego serca, jest wykorzystywany, aby podnieść próg migotania komór. Podajemy ją początkowo w dawce 1-2 mg/kg mc., a następnie 0,5 mg/kg mc. (do 300 mg - 5 mg/kg mc.).
Wodorowęglan sodowy (NaHCO3), według obowiązujących wytycznych dotyczących farmakoterapii w resuscytacji, ma obecnie ograniczone zastosowanie. Nadal aktualnymi wskazaniami do jego podania są hiperkaliemia, zatrucie trójcyklicznymi antydepresantami oraz rozpoznana przed zatrzymaniem krążenia głęboka kwasica. Wstępna dawka to 1 mmol/kg mc., następnie maksymalnie 0,5 mmol/kg mc. co 10 min. Opisane restrykcje względem rutynowego zastosowania wodorowęglanu wynikają z jego dość licznych działań niepożądanych, do których zaliczamy: spadek uwalniania tlenu z hemoglobiny na skutek przesunięcia krzywej dysocjacji oksyhemoglobiny w lewo, zmniejszenie stężenia potasu w osoczu poprzez gwałtowne przemieszczenie się potasu do komórek, spadek stężenia wapnia skutkiem zwiększonego wiązania zjonizowanego wapnia z białkami osocza, hiperosmolarność, hipernatremię, paradoksalną kwasicę komórkową, w wyniku której dwutlenek węgla, tworzący się w procesie buforowania, szybciej przenika przez błony komórkowe niż wodorowęglan sodu; kurcz mięśnia sercowego (tzw. "kamienne serce") oraz powodowanie arytmii komorowych.
Wapń także należy do leków, których stosowanie w trakcie resuscytacji nie powinno być rutynowe. Wskazania do jego podawania obejmują: hipokalcemię, hiperkaliemię oraz przedawkowanie antagonistów kanału wapniowego. Ograniczenia w jego stosowaniu podyktowane są niekorzystnymi działaniami ubocznymi, prowadzącymi do pogłębienia uszkodzenia komórek, nasilenia hipoperfuzji mózgowej oraz możliwości wywołania nieodwracalnego migotania komór. Dawka leku nie powinna przekraczać 5 mg/kg mc.
Magnez według wytycznych z 2015 roku również nie powinien być stosowany rutynowo. Podaje się go jedynie w przypadku opornego na defibrylację migotania komór, jeśli występuje podejrzenie hipomagnezemii - np. u pacjentów leczonych niektórymi lekami moczopędnymi. Dawka leku podana drogą dożylną nie powinna przekraczać 1-2 g.
Pozostałymi lekami, jakie stosuje się w celu utrzymania i poprawy pracy serca oraz układu krążenia, są: dopamina, dobutamina oraz ?-sympatykomimetyki. Ich zastosowanie przypada jednak na okres po powrocie spontanicznej czynności układu krążenia i nie powinny być one wykorzystywane w trakcie trwania akcji resuscytacyjnej.
E - czyli EKG
Monitorowanie czynności pracy serca może być prowadzone przy użyciu defibrylatora z wykorzystaniem elektrod samoprzylepnych, stymulacyjnych czy też łyżek defibrylatora. Działanie to ma na celu rozpoznanie mechanizmu, w którym doszło do NZK, i obserwację postępów leczenia. Oczywiście, jeśli są ku temu warunki, do monitorowania w trakcie czynności resuscytacyjnych można zastosować przenośny lub stacjonarny kardiomonitor.
F - Fibrillation (migotanie komór - defibrylacja)
Defibrylacja polega na przepuszczeniu przez klatkę piersiową energii mechanicznej lub prądu stałego, tak aby wywołać jednoczasową depolaryzację wszystkich komórek mięśnia sercowego. Umożliwia to fizjologicznemu ośrodkowi bodźcotwórczemu podjęcie normalnej czynności.
Defibrylacja mechaniczna polega na wykonaniu tzw. uderzenia przedsercowego. Badania dowodzą, że skuteczność tego rękoczynu w przywracaniu rytmu perfuzyjnego jest niska. Należy jednak rozważyć jego wykonanie, gdy zatrzymanie krążenia jest rozpoznane po zauważonej, nagłej utracie przytomności, a defibrylator nie jest natychmiast dostępny. Dotyczy to tylko pacjentów monitorowanych, u których doszło do zatrzymania krążenia i stwierdzono rytm do defibrylacji (VF/VT).
Defibrylację elektryczną wykonuje się przy użyciu defibrylatora. Wyróżniamy defibrylatory manualne oraz tzw. automatyczne, a właściwie półautomatyczne defibrylatory zewnętrzne (AED). AED jest to przenośnie urządzenie monitorujące czynność elektryczną serca, które wytwarza energię i może automatycznie wykonać defibrylację w razie rozpoznania migotania komór lub częstoskurczu komorowego bez tętna - w tym przypadku konieczne jest badanie tętna przez operatora urządzenia. Aktualnie w przypadku AED większości producentów do rozpoznania zaburzeń rytmu dochodzi automatycznie, natomiast do wyzwolenia defibrylacji konieczne jest polecenie operatora.
Jak wspomniano wcześniej, wskazaniami do defibrylacji są migotanie komór lub częstoskurcz komorowy bez tętna (tzw. "rytmy do defibrylacji"). Na podstawie badań naukowych dowiedziono jednoznacznie, że wczesna defibrylacja elektryczna jest jedyną metodą, która poprawia przeżywalność i rokowanie co do dalszego przeżycia w zatrzymaniu krążenia.
Przeprowadzenie defibrylacji elektrycznej powinno przebiegać w sposób następujący:
- należy założyć na łyżki defibrylatora podkładki żelowe lub nakleić elektrody samoprzylepne typu combo; zastosowanie żelu przewodzącego prąd elektryczny nie jest polecane, może on bowiem rozlać się pomiędzy elektrodami defibrylatora, niemniej jednak niestety jest to metoda stosowana w Polsce najczęściej
- włączyć defibrylator
- przeprowadzić kontrolę rytmu serca
- wybrać odpowiednią wartość energii defibrylacji
- naładować defibrylator
- ułożyć łyżki w odpowiednim miejscu przyłożenia i mocno docisnąć
- dać wyraźny i słyszalny dla wszystkich osób przebywających w pomieszczeniu sygnał ostrzegawczy ("uwaga defibrylacja!")
- wyzwolić impuls energii
- prowadzić RKO przez 2 min.
W przypadku, gdy chory ma implantowany elektryczny rozrusznik serca, elektrody defibrylatora powinny zostać przyłożone w odległości około 20 cm od urządzenia. Od czasu opublikowania wytycznych z 2010 roku zaleca się prowadzenie RKO podczas ładowania defibrylatora. Nie powinno się przekroczyć 5 s przerwy podczas oceny rytmu, a po wyładowaniu należy kontynuować RKO przez 2 min, bez kontroli rytmu.
W przypadku kardiowersji, określanej również jako defibrylacja zsynchronizowana, impuls elektryczny zsynchronizowany jest z załamkiem R elektrokardiogramu. Synchronizacja pozwala uniknąć przypadkowego wyładowania w tzw. fazie ranliwej i wywołania ciężkich arytmii komorowych. Wskazaniami do kardiowersji są: szybkie rytmy komorowe oraz nadkomorowe, którym towarzyszą zaburzenia świadomości; niewydolność wieńcowa oraz wstrząs kardiogenny. Należy pamiętać, że ze względu na nieprzyjemny charakter zabiegu kardiowersję u przytomnego pacjenta należy przeprowadzać w analgosedacji lub krótkotrwałym znieczuleniu dożylnym.
Rycina 2.3.Przykładowe miejsca przyłożenia elektrod przy defibrylacji oraz kardiowersji.
Standardowe miejsca przyłożenia elektrod w trakcie defibrylacji i kardiowersji to okolica:
- podobojczykowa prawa przymostkowa i koniuszka serca
- przedsercowa i międzyłopatkowa lewa
- koniuszka serca i międzyłopatkowa prawa.
Elektryczna stymulacja serca
Wskazania do jej wykonania obejmują:
- ostry objawowy blok zawałowy II lub III stopnia
- ostry blok odnogi lub blok dwuwiązkowy występujący w przebiegu zawału ściany przedniej mięśnia sercowego
- ostry blok przedsionkowo-komorowy serca.
Rozróżniamy następujące rodzaje elektrycznej stymulacji serca:
- przezskórną
- przezprzełykową
- wewnątrzkomorową (endokawitarna)
- przez klatkę piersiową (transtorakalna).
2.1.3. Rozstrzygające czynności przedłużania życia
G (Gauging) - jest to wnikliwa ocena stanu klinicznego pacjenta, zmierzająca do podjęcia decyzji o kontynuacji lub też zaprzestaniu czynności ratunkowych.
H (Human mind) - wszystkie czynności mające na celu ochronę mózgu przed uszkodzeniem poresuscytacyjnym - obrzęk, uszkodzenie związane z reperfuzją, zjawisko no-reflow.
I (Intensywna Terapia) - opieka poresuscytacyjna.
Każdy pacjent po nagłym zatrzymaniu krążenia powinien zostać przyjęty na oddział intensywnej terapii. Moment przywrócenia spontanicznego krążenia (ROSC) to dopiero początek długiej drogi. Celem wykonywania wszystkich działań jest powrót do stanu zdrowia najbliższego temu sprzed zatrzymania krążenia. Do zespołu objawów występujących po zatrzymaniu krążenia, które nazywamy zespołem poresuscytacyjnym (postcardiac arrest syndrome), zaliczamy:
- uszkodzenie mózgu: śpiączka, mioklonie, drgawki, zaburzenia poznawcze o różnym stopniu nasilenia oraz śmierć mózgu
- uszkodzenie mięśnia sercowego: znaczna dysfunkcja mięśnia sercowego występuje często po zatrzymaniu krążenia, ale typowo ustępuje po 2-3 dobach
- efekt systemowego niedokrwienia i następowej reperfuzji, który aktywuje układ immunologiczny oraz układ krzepnięcia - sprzyja to wystąpieniu zespołu niewydolności wielonarządowej i zdecydowanie zwiększonemu ryzyku infekcji; można zauważyć, że zespół poresuscytacyjny ma wiele cech wspólnych z sepsą, w tym spadek objętości wewnątrznaczyniowej i wazodylatację
- przewlekle trwające procesy chorobowe, mogące wikłać okres po powrocie spontanicznego krążenia.
Nasilenie opisywanych powyżej objawów jest w pewnym stopniu zależne od czasu trwania i przyczyny nagłego zatrzymania krążenia.
Intensywna terapia chorych po NZK polega na:
- ciągłym monitorowaniu układu krążenia metodami inwazyjnymi przez pierwsze 12-24 godz., gdyż w tym czasie najczęściej występują nawracające zaburzenia rytmu serca oraz hipotensja. Wytyczne z 2015 roku podkreślają szczególnie znaczenie wczesnej diagnostyki inwazyjnej (koronarografia) oraz ewentualnego wykonania przezskórnych interwencji wieńcowych u chorych, u których do NZK doszło z przyczyny kardiologicznej
- uważnym nadzorowaniu wentylacji pacjenta, szczególnie przez pierwsze 6-12 godz; celem jest utrzymanie wartości pO2 około 100 mm Hg, pCO2 około 35-45 mm Hg, równocześnie nie przekraczając wartości dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego (PEEP) równej 5 cm H2O
- intensywnej kontroli glikemii
- kontroli temperatury ciała pacjenta - celowe jest utrzymywanie temperatury ciała około 36°C; wytyczne z 2015 roku wskazują na fakt, że zalecana wcześniej terapeutyczna hipotermia (32-36°C) nie generuje lepszych odległych skutków dla przeżycia i stanu neurologicznego pacjenta niż utrzymywanie temperatury ciała około 36°C i zapobieganie występowaniu epizodów podwyższonej temperatury
- unikaniu zasadowicy metabolicznej - jej wystąpienie pogarsza oddawanie tlenu do tkanek
- stosowaniu leków przeciwdrgawkowych w przypadku wystąpienia drgawek
- podawaniu środków wywołujących sedację i analgezję, jeśli istnieje taka potrzeba
- okresowej dokładnej ocenie stanu klinicznego, w tym neurologicznego
- analizie i ewentualnym leczeniu przyczyn zatrzymania krążenia, jeśli w danym przypadku jest to możliwe.
2.2. Algorytmy w resuscytacji
Pierwszą czynnością powinno być zawsze zapewnienie bezpieczeństwa ratownikowi i ratowanemu!
Należy sprawdzić, czy ratowany reaguje na bodźce: delikatnie potrząsnąć jego ramionami i głośno zapytać: "Jak się Pani/Pan czuje?". Jeśli pacjent odpowiada lub też porusza się, należy go pozostawić w takiej pozycji, w jakiej go zastano (tylko jeśli nie naraża to ratowanego na niebezpieczeństwo), następnie sprawdzić jego stan i w razie potrzeby wezwać pomoc.
Jeżeli ratowany nie reaguje: głośno wezwać pomoc, odwrócić chorego na plecy, udrożnić drogi oddechowe poprzez odgięcie głowy ku tyłowi i uniesienie żuchwy. Ocenić oddychanie: wzrokiem (ruchy klatki piersiowej), słuchem (szmery oddechowe) oraz dotykiem (wyczuć przepływ powietrza). Ocena nie powinna trwać dłużej niż 10 s.
Jeśli poszkodowany prawidłowo oddycha, należy ułożyć go w pozycji bezpiecznej, a następnie wezwać pomoc i regularnie oceniać oddychanie.
Rycina 2.4.Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u dorosłych.
Jeżeli ratowany nie oddycha, trzeba wezwać zespół ratownictwa medycznego - wysłać kogoś po pomoc lub też zostawić poszkodowanego i wezwać pomoc samemu. Po powrocie bezzwłocznie trzeba rozpocząć uciskanie klatki piersiowej!
Należy uklęknąć obok poszkodowanego, ułożyć nadgarstki obu rąk na środku klatki piersiowej - jeden na drugim i uciskać klatkę na głębokość 5-6 cm z częstością 100-120/min. Po wykonaniu 30 uciśnięć przejść do udrożnienia dróg oddechowych i następnie wykonać 2 sztuczne wdechy, zaciskając uprzednio skrzydełka nosa osoby ratowanej. Pojedynczy oddech zastępczy powinien trwać około jednej sekundy, indykatorem prawidłowej wentylacji jest możliwe do zaobserwowania kątem oka unoszenie się klatki piersiowej. Należy kontynuować uciskanie klatki piersiowej i oddechy ratunkowe w stosunku 30:2 aż do czasu przybycia zespołu ratownictwa medycznego lub do wyczerpania sił ratownika. Postępowanie resuscytacyjne można przerwać jedynie wtedy, gdy poszkodowany zacznie prawidłowo oddychać.
W przypadku, gdy akcja resuscytacyjna prowadzona jest przez 2 ratowników, powinni się oni zmieniać co około 2 min (5 prawidłowo wykonanych cykli 30:2), aby zapobiec zmęczeniu i spadkowi skuteczności uciskania klatki piersiowej i oddechów.
Jeżeli możliwe jest wykonanie automatycznej defibrylacji zewnętrznej, należy zastosować algorytm AED (automatyczna defibrylacja zewnętrzna).
Rycina 2.5.Algorytm AED (automatyczna defibrylacja zewnętrzna).
Standardowy AED jest odpowiedni dla dzieci powyżej 8. r.ż. Jeżeli nie ma specjalnych elektrod pediatrycznych i pediatrycznego trybu pracy, u dzieci między 1. a 7. r.ż. należy zastosować taki AED, jaki jest dostępny. Nie zaleca się stosowania standardowego AED u dzieci poniżej 1. r.ż.
Należy rozpocząć od upewnienia się, że ratowanemu i ratownikom nie zagraża niebezpieczeństwo. Jeżeli poszkodowany jest nieprzytomny i nie oddycha prawidłowo, trzeba poprosić o przyniesienie AED i wezwanie pomocy. RKO należy rozpocząć zgodnie z wytycznymi BLS. Następnie włączyć defibrylator, nakleić elektrody na klatkę piersiową ratowanego i postępować zgodnie z zaleceniami głosowymi.
Bardzo ważne jest, aby upewnić się, że nikt nie dotyka poszkodowanego w chwili prowadzenia analizy rytmu przez AED. W przypadku wykrycia rytmu do defibrylacji automatyczny AED sam wykonuje wyładowanie lub też nakazuje wciśnięcie przycisku defibrylacji. Dalej należy postępować zgodnie z poleceniami głosowymi wydawanymi przez urządzenie.
Jeżeli wyładowanie nie jest zalecane, należy podjąć RKO w stosunku 30:2 i słuchać poleceń głosowych do chwili przybycia ambulansu, wyczerpania sił ratownika bądź powrotu prawidłowego oddechu u osoby poszkodowanej.
Rycina 2.6.Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u osób dorosłych (ALS).
Należy natychmiast podjąć czynności resuscytacyjne. Jeśli defibrylator nie jest od razu dostępny, należy zastosować zaawansowane techniki zabezpieczania drożności dróg oddechowych. Nie wolno zwlekać z próbą defibrylacji - czas między wystąpieniem nagłego zatrzymania krążenia a próbą defibrylacji powinien być jak najkrótszy.
Następnie należy podłączyć defibrylator ewentualnie monitor.
Ocenić rytm serca na monitorze. Podstawą oceny rytmu jest decyzja, czy jest to rytm stanowiący wskazanie do defibrylacji - migotanie komór lub częstoskurcz komorowy bez obecności tętna lub rytm niestanowiący wskazania do defibrylacji - asystolia lub aktywność elektryczna bez tętna. Kontroli rytmu poświęcamy maksymalnie 5 s.
Jeżeli rozpoznano migotanie komór (VF) lub częstoskurcz komorowy bez tętna (VT), należy wykonać jedno wyładowanie z defibrylatora o energii 150-200 J dla defibrylatorów dwufazowych lub 360 J dla jednofazowych. W trakcie ładowania defibrylatora wykonujemy RKO. Natychmiast po wyładowaniu, nie wykonując ponownej oceny rytmu czy też badania tętna, podejmuje się RKO w stosunku 30:2, zaczynając od uciśnięć klatki piersiowej. Resuscytację kontynuuje się przez 2 min, po których następuje przerwa na kontrolę rytmu. Nie powinna ona trwać dłużej niż 5 s. Jeżeli nadal utrzymuje się VF lub VT bez tętna, należy wykonać drugie wyładowanie: 150-360 J dla defibrylatorów dwufazowych lub 360 J dla jednofazowych, i powrócić do RKO. Cały czas należy pamiętać o bezpieczeństwie - w trakcie defibrylacji nikt nie może dotykać pacjenta, a źródło tlenu powinno zostać odsunięte na odległość nie mniej niż 1 m.
Po 2 min przeprowadza się kolejną analizę rytmu i jeśli utrzymuje się VF, należy wykonać trzecią defibrylację. Do tego czasu powinien zostać uzyskany dostęp do żyły i jeśli po trzeciej defibrylacji utrzymuje się VF, należy podać adrenalinę w dawce 1 mg oraz amiodaron w dawce 300 mg. Leki podajemy w bolusach. W przypadku nawracającego lub opornego VF/VT można podać kolejną dawkę 150 mg amiodaronu po kolejnych 2 dwuminutowych cyklach, wraz z 1 mg adrenaliny. W przypadku jeśli amiodaron nie jest dostępny, alternatywą może być lidokaina podawana w dawce 1 mg/kg mc., jednakże nie zaleca się jej stosowania, gdy wcześniej podano amiodaron. Należy ocenić możliwość występowania odwracalnych przyczyn NZK i ewentualnie wdrożyć ich leczenie - wywodzące się z języka angielskiego cztery H: hipoksja, hipowolemia, hiperkaliemia, hipotermia, oraz cztery T: odma prężna, tamponada, toksyczna substancja, choroba zakrzepowo-zatorowa.
Jeśli stwierdzono rytm inny niż migotanie komór lub częstoskurcz komorowy bez tętna, a więc asystolię lub aktywność elektryczną bez tętna (PEA), należy rozpocząć uciskanie klatki piersiowej oraz wentylację zastępczą w stosunku 30:2, sprawdzić przyleganie elektrod, rozważyć możliwe przyczyny nagłego zatrzymania krążenia, zabezpieczyć drożność dróg oddechowych i wentylację mieszaniną gazów ze zwiększoną zawartością tlenu oraz uzyskać dostęp do żyły.
Po jego uzyskaniu podaje się dożylnie 1 mg adrenaliny. Po 2 min RKO należy ponownie ocenić rytm serca. W przypadku braku powrotu spontanicznej czynności układu krążenia trzeba powtarzać cykle, podając 1 mg adrenaliny co 3-5 min, tzn. jedną dawkę co każde 2 pętle opisywanego algorytmu.
W czasie prowadzenia zaawansowanych czynności resuscytacyjnych należy zabezpieczyć drożność dróg oddechowych. Można to osiągnąć poprzez intubację dotchawiczą, założenie combitube, maski krtaniowej, I-gel itp. Od momentu udrożnienia dróg oddechowych należy uciskać klatkę piersiową bez przerw na wykonywanie zastępczych oddechów - asynchronicznie. Wentylację należy prowadzić z częstością około 10 oddechów/min.
Należy rozważyć farmakoterapię oraz inne metody postępowania:
- magnez - podaje się w opornym na leczenie VF oraz przy podejrzeniu hipomagnezemii - dawka należna to 2 g siarczanu magnezu
- wodorowęglan sodu - rutynowo leku tego w trakcie resuscytacji nie powinno się podawać; dawkę 50 mmol podaje się w przypadku, gdy do NZK doszło w przebiegu hiperkaliemii lub przedawkowania trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych
- atropina - stosujemy ją w bradykardii prowadzącej do asystolii lub aktywności elektrycznej bez tętna; przy częstości rytmu serca poniżej 60/min pojedyncza dawka atropiny wynosi 3 mg; rutynowe stosowanie w asystolii nie jest wskazane
- elektrostymulacja - interwencja powinna być wykonana w przypadku rozpoznania asystolii z załamkami P oraz bradyarytmii.
Czynniki, które wpływają na decyzję o kontynuowaniu resuscytacji, obejmują m.in.: stan chorego przed NZK, przyczynę zatrzymania krążenia, obecność świadków zdarzenia, czas trwania nieleczonego NZK, czas trwania akcji resuscytacyjnej, okoliczności szczególne - np. ochronne działanie hipotermii podczas tonięcia w lodowatej wodzie.
Spośród czynników, które mogą wpływać na decyzję o zakończeniu lub też niepodejmowaniu czynności reanimacyjnych, wymienia się:
- opóźnione podjęcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej, gdy czas NZK był dłuższy niż 5 min, chyba że zatrzymanie krążenia spowodowane było hipotermią lub przedawkowaniem leków
- czas trwania RKO dłuższy niż 30 min, niemożliwość wdrożenia zaawansowanych czynności ratunkowych w krótkim czasie
- brak odpowiedzi układu krążenia na stosowane zabiegi ratunkowe - występujące objawy śmierci serca, takie jak asystolia trwająca ponad 20 min, zespół rozkojarzenia elektromechanicznego, przy braku odwracalnej przyczyny zatrzymania krążenia
- występujące objawy uszkodzenia mózgu: szerokie sztywne źrenice utrzymujące się przez 15 min reanimacji
- stany terminalne nieuleczalnych chorób, np. nowotworów
- stwierdzenie pewnych znamion śmierci, takich jak stężenie pośmiertne czy plamy opadowe.
Wytyczne Europejskiej Rady ds. Resuscytacji z 2015 roku podkreślają wagę wczesnego rozpoznawania zagrożeń i zapobiegania nagłym zatrzymaniom krążenia u osób hospitalizowanych. NZK w szpitalu rzadko jest zdarzeniem nieprzewidywalnym, z reguły pogorszenie stanu zdrowia pacjenta następuje stopniowo, prowadząc do niewydolności oddechowej, niewydolności krążenia i w końcu do nagłego zatrzymania krążenia. Pacjenci przebywający w szpitalu obciążeni są z reguły chorobami współistniejącymi i ich rokowanie w przypadku wystąpienia zatrzymania krążenia jest wyjściowo gorsze. Stosunkowo częściej również mechanizmem zatrzymania krążenia jest asystolia lub PEA. Dostrzega się korzystną rolę wprowadzenia monitorowania podstawowych parametrów życiowych, takich jak częstość pracy serca, obwodowe wysycenie hemoglobiny tlenem, ciśnienie tętnicze oraz stan świadomości u pacjentów zagrożonych pogorszeniem stanu ogólnego. Dzięki intensyfikacji nadzoru możliwe jest zarówno wcześniejsze zidentyfikowanie przyczyny pogorszenia się stanu pacjenta, jak i zastosowanie właściwego postępowania, co może zapobiec wystąpieniu części wewnątrzszpitalnych NZK.
