1 BADANIE ORTOPEDYCZNE Tadeusz Sz. Gaździk
1.1. WIADOMOŚCI OGÓLNE
Celem badania ortopedycznego jest uzyskanie informacji niezbędnych do postawienia właściwego rozpoznania. Składa się ono z badania podmiotowego i przedmiotowego (ogólnego oraz ortopedycznego), które wykonuje się zgodnie z zasadami stosowanymi w innych specjalnościach medycznych.
Badanie podmiotowe polega na zebraniu danych uzyskanych od chorego, jego rodziny lub opiekunów. Umożliwia ono określenie wieku i zawodu oraz uzyskanie danych z wywiadu rodzinnego i środowiskowego.
Badanie przedmiotowe pozwala na ocenę zaburzeń budowy i funkcji narządu ruchu. Chorego zawsze bada się na stojąco i(lub) leżąco (stan statyczny) oraz w czasie ruchu (stan dynamiczny).
Rozpoczynając badanie, należy przede wszystkim dokładnie zebrać wywiad, zwracając początkowo uwagę na główne dolegliwości pacjenta. Trzeba pamiętać, że stwierdzane patologie narządu ruchu mogą być objawami chorób układowych. Wszystkie informacje uzyskane od chorego powinny zostać zapisane, ponieważ ułatwia to dalsze prowadzenie leczenia oraz wystawianie zaświadczeń o stanie zdrowia. Zapis taki odgrywa istotną rolę zwłaszcza w przypadku wypadków w pracy, kiedy należy odnotować: datę i mechanizm urazu, długość zwolnienia lekarskiego, stosowane leczenie, nazwisko lekarza oraz miejsce, gdzie pacjent był leczony.
W przypadku urazów niezbędne jest uzyskanie informacji o pozycji ciała w chwili wypadku oraz o miejscu wystąpienia zdarzenia. Należy również ocenić, czy początek dolegliwości i dysfunkcja były natychmiastowe, czy też narastały w czasie. Zadaje się także pytania dotyczące aktywności fizycznej od momentu urazu aż do chwili badania. Ma to istotne znaczenie w przypadku gdy chory zgłasza się do lekarza z opóźnieniem. Ocenia się ponadto, które z obrażeń wymagają natychmiastowego wdrożenia postępowania terapeutycznego (wstrząs, niewydolność krążeniowo-oddechowa). Pozwala to określić, czy badanie można przeprowadzić w izbie przyjęć oraz jakie ryzyko niesie ze sobą znieczulenie. Jeżeli uraz spowodował ranę, to należy sprawdzić, czy pacjent był szczepiony przeciwko tężcowi.
W przypadku przewlekłych uszkodzeń narządu ruchu konieczne jest zebranie obszerniejszego wywiadu. Wielu pacjentów, zwłaszcza w podeszłym wieku, bezwiednie myli daty i okoliczności. W celu uniknięcia pomyłki konieczne jest niekiedy zebranie wywiadu niezależnie przez dwie osoby, a następnie porównanie uzyskanych wyników. Jeżeli brakuje dokumentacji leczenia, to pomocna może się okazać analiza dat rentgenogramów.
Ból trudno jest zmierzyć i opisać. W celu ustalenia jego natury, okresowości, nasilenia i promieniowania niezbędna jest więc rzeczowa analiza skarg pacjenta. Chorego należy poprosić o wskazanie miejsca największego bólu oraz ruchów, które go nasilają lub zmniejszają. Wielu pacjentów nie jest w stanie pokazać bolesnego miejsca, dlatego prosi się ich o wskazanie jednym palcem miejsca największych dolegliwości. Należy również ustalić, w jakiej porze dnia ból jest największy oraz jaki efekt wywołują przyjmowane leki. Z reguły dolegliwości bólowe i sztywność stawów powodowane przez procesy zapalne są silniejsze bezpośrednio po przebudzeniu, zmniejszając się w ciągu dnia. W przeciwieństwie do nich, bóle spowodowane czynnikami mechanicznymi lub zwyrodnieniowymi nasilają się w ciągu dnia wraz z wykonywaniem czynności życiowych. W niektórych przypadkach przykurcze stawowe lub ograniczenia ruchomości stawów spowodowane są dolegliwościami bólowymi.
Część chorych zgłasza się do lekarza z powodu pojawiających się zniekształceń w obrębie narządu ruchu. Niektóre z nich nie powodują żadnych dolegliwości oraz nie upośledzają funkcji. Osłabienie może być miejscowe lub ogólne. To pierwsze spowodowane jest zwykle problemem miejscowym (np. uciskiem nerwu). Osłabienie ogólne stanowi natomiast wyraz uogólnionego procesu chorobowego i zazwyczaj jest następstwem chorób mięśni lub układu nerwowego. Należy zawsze pamiętać, że upośledzenie funkcji kończyny dominującej o wiele bardziej pogarsza komfort życia chorego.
Badanie przedmiotowe wykonuje się w pokoju badań. Pacjent musi być całkowicie rozebrany (dostrzega się wtedy wszystkie uszkodzenia). Badanie składa się z czterech podstawowych części. Są to: oględziny, badanie palpacyjne, ocena czynnościowa oraz badania specjalne. Oględziny pozwalają ocenić postawę i sposób poruszania się chorego, ewentualne zaburzenia osi, zanik oraz wady wrodzone. Dotykiem wyszukuje się bolesne punkty lub okolice, z których wiele jest charakterystycznych dla określonej jednostki chorobowej. Badanie czynnościowe polega na pomiarach zakresu ruchów w stawach, co należy wyrazić w kątach. Jako punkt wyjściowy przyjmuje się anatomiczną postawę prawidłową zwaną też pozycją neutralną lub zerową. Zakres ruchu określa się nie tylko za pomocą jego krańcowych wartości. Przy przekroczeniu pozycji pośredniej zero podaje się jako drugą cyfrę, a końcowe ustawienie - jako trzecią. Jeżeli przekracza się pozycję zerową, to zero znajduje się w środku zapisu. W przypadku gdy osiągnięcie pozycji zerowej z powodu przykurczu nie jest możliwe, zapisuje się je na początku lub na końcu. Stół diagnostyczny powinien być ustawiony centralnie, aby możliwe było wykonanie badania z każdej strony, a więc gdy pacjent znajduje się w pozycjach: stojącej, na plecach i na brzuchu. Podczas badania ocenia się zaniki mięśniowe oraz zaburzenia postawy ciała i symetrii. Następnie wykonuje się analizę palpacyjną. Do chorego podchodzi się od strony niebolesnej, wystrzegając się manewrów prowokujących ból (np. unoszenia wyprostowanej kończyny w przypadku gdy podejrzewa się przepuklinę jądra miażdżystego krążka międzykręgowego). Bada się stawy powyżej i poniżej miejsca objętego procesem chorobowym. W chorobach przewlekłych, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów, konieczna bywa ocena wszystkich stawów.
Przeprowadzając badanie ortopedyczne, ocenia się:
S t a n o g ó l n y . Określa się zarówno stan statyczny (u chorych chodzących w pozycji stojącej, a u niechodzących w pozycji leżącej), jak i dynamiczny (bada się cechy chodu, okresy trwania jego faz: podporu, odbicia i wykroku). Zwraca się również uwagę na budowę ciała, stopień odżywienia, proporcje, symetrię i postawę.
S t a n o d c i n k o w y. Określa się:
Długość względną i bezwzględną kończyn górnych i dolnych. W tych ostatnich długość względną stanowi odległość pomiędzy kolcem biodrowym przednim górnym i kostką przyśrodkową, a bezwzględną - odległość pomiędzy szczytem krętarza większego i kostką boczną. Różnica pomiędzy obiema długościami świadczy przeważnie o zmianach patologicznych w obrębie stawu biodrowego. Stopień nierówności czynnościowej określa się, podkładając deseczki pod krótszą kończynę, aż do uzyskania poziomego ustawienia talerza biodrowego i pionowego kręgosłupa lędźwiowego.
Długość odcinkową kończyn górnych (ramienia, przedramienia, rąk) i dolnych (uda, goleni, stóp). Mierzy się ją w przypadku asymetrii długości bezwzględnej.
Obwody kończyny górnej (mierzy się je na wysokości barku, w połowie ramienia, przez łokieć, w najgrubszym miejscu przedramienia oraz przez nadgarstek) oraz dolnej (mierzone na wysokości krętarza większego, 20 i 5 cm nad rzepką, przez rzepkę, w najgrubszym miejscu goleni, a także nad kostkami).
S t a n m i e j s c o w y. Ocenia się stan statyczny (zmiany skóry, obrysy stawów, ustawienie poszczególnych odcinków ciała, obecność dolegliwości bólowych) i dynamiczny (zakres ruchów biernych i czynnych w stawach, ruchomość patologiczną, siłę mięśni, odruchy, dolegliwości bólowe). W czasie określania zakresu ruchomości czynnej i biernej pomiar odnosimy do pozycji zerowej (wyjściowej), która jest różna w każdym stawie lub odcinku narządu ruchu (ryc. 1.1-1.19). Punkt zerowy kątomierza ustawia się na wysokości osi obrotu stawu, a jego ramiona - wzdłuż osi statycznej i dynamicznej.
U s t a w i e n i e w c z a s i e b a d a n i a powinno być następujące:
- w stawie ramiennym luźny zwis ramienia wzdłuż tułowia w pozycji pośredniej pomiędzy rotacją zewnętrzną i wewnętrzną,
- staw łokciowy, kolanowy, biodrowy, nadgarstek i palce powinny znajdować się w pełnym wyproście i zerowej rotacji,
- stopa pod kątem prostym w stosunku do goleni.
W czasie badania stawów zawsze staje się po stronie zajętego chorobowo stawu. Należy sobie zapewnić wygodny dostęp do badanej kończyny (kozetkę najlepiej ustawić na środku pokoju). Zwraca się uwagę na: stan skóry (np. nadmierne ucieplenie, obecność blizn), obrysy, bolesność podczas obmacywania, zakres ruchów biernych i czynnych, ograniczenie zakresu ruchów (może być spowodowane patologią kostną - nierównością powierzchni stawowych, patologią torebkowo-więzadłową, zbliznowaceniem i przykurczami mięśni, przerwaniem lub przykurczem ścięgien), przymusowe ustawienie (np. w zgięciu, przywiedzeniu, rotacji), obecność płynu w jamie stawowej (chełbotanie), wyczuwalne lub słyszalne tarcie powierzchni stawowych oraz stan mięśni.
Ryc. 1.1. Zakres ruchomości kręgosłupa szyjnego.
Ryc. 1.2. Zakres ruchomości tułowia (S - zgięcie w stawach biodrowych, C - całkowity zakres ruchu, A - odległość pomiędzy palcami i podłogą).
Ryc. 1.3. Wyprost kręgosłupa.
Ryc. 1.4. Zgięcie boczne i rotacja tułowia.
Ryc. 1.5. Zakres ruchomości stawu ramiennego (odwodzenie - przywodzenie).
Ryc. 1.6. Zakres ruchomości stawu ramiennego (zgięcie - wyprost).
Ryc. 1.7. Zakres ruchomości stawu ramiennego (rotacja wewnętrzna i zewnętrzna).
Ryc. 1.8. Zakres ruchomości stawu łokciowego (wyprost - zgięcie).
Ryc. 1.9. Zakres ruchomości stawu łokciowego (nawracanie - odwracanie).
Ryc. 1.10. Zakres ruchomości ręki.
Ryc. 1.11. Zakres ruchomości stawów palców.
Ryc. 1.12. Zakres ruchomości stawu biodrowego (zgięcie - wyprost).
Ryc. 1.13. Sposób oceny przykurczu w stawie biodrowym (chwyt Thomasa).
Ryc. 1.14. Zakres ruchomości stawu biodrowego (odwodzenie - przywodzenie).
Ryc.1.15. Zakres ruchomości stawu biodrowego (rotacja wewnętrzna i zewnętrzna).
Ryc. 1.16. Zakres ruchomości stawu kolanowego.
Ryc. 1.17. Zakres ruchomości stopy (zgięcie - wyprost).
Ryc. 1.18. Zakres ruchomości stopy (nawracanie - odwracanie tyłostopia).
Ryc. 1.19. Zakres ruchomości stopy (nawracanie - odwracanie przodostopia).
Prawidłowa funkcja narządu ruchu możliwa jest jedynie przy zachowaniu f u n k c j i m i ę ś n i. Ich siłę ocenia się w skali Lovetta (0 - brak funkcji, 1 - skurcz mięśnia nie powoduje ruchu, 2 - skurcz mięśnia porusza kończynę, gdy znajduje się ona w odciążeniu, 3 - skurcz mięśnia pokonuje masę kończyny, 4 - skurcz mięśnia wywołuje ruch przeciw oporowi, 5 - mięsień prawidłowy; przy wartościach pośrednich można użyć znaku "+" lub "-", np. 3+).
B a d a n i e r u c h o m o ś c i s t a w ó w często dostarcza ważnych informacji diagnostycznych oraz umożliwia ocenę dalszego przebiegu choroby. Odnotować należy każde ograniczenie ruchu spowodowane dolegliwościami bólowymi. Należy określić, czy ruchy bierne są ograniczone oraz jaki jest rodzaj blokowania (blokowanie "twarde", np. przez kość, albo "miękkie" przez tkanki miękkie).
Integralną częścią badania ortopedycznego jest o c e n a n e u r o l o g i c z n a. Zawsze należy określić objawy zaburzeń ruchowych i czuciowych oraz odruchy. Pełny opis badania neurologicznego nie jest możliwy ze względu na ograniczoną objętość podręcznika, dlatego przedstawione zostaną jedynie wybrane sposoby oceny neurologicznej, przydatne do podstawowej diagnozy stanu zdrowia pacjenta.
B a d a n i e o d r u c h ó w wykonuje się u pacjentów wygodnie siedzących lub leżących. W przypadku podejrzenia uszkodzenia rdzenia kręgowego ocenia się odruchy z mięśnia dźwigacza jądra i mięśnia opuszkowo-jamistego. Brak odruchu z mięśnia opuszkowo-jamistego może wskazywać na obecność wstrząsu rdzenia. Odruch ten sprawdza się w czasie badania per rectum, pociągając za żołądź, łechtaczkę czy cewnik Foleya. Jest on prawidłowy, jeżeli dochodzi do zaciśnięcia mięśnia zwieracza odbytu na palcu znajdującym się w odbytnicy. Powrót odruchu z mięśnia opuszkowo-jamistego dowodzi ustąpienia wstrząsu rdzenia. Jeżeli nie stwierdza się powrotu funkcji neurologicznych poniżej poziomu uszkodzenia, to rokowanie jest złe.
B a d a n i e c z u c i a obejmuje ocenę czucia głębokiego (czucie ułożenia, ruchu kończyny oraz wibracji, bez kontroli wzroku) i powierzchownego (czucie dotyku, bólu i temperatury). Szczególnie trudno przeprowadzić je u pacjentów nieprzytomnych, z neuropatiami (np. w cukrzycy), a także w przypadkach zaburzeń krążenia obwodowego oraz zatruć metalami ciężkimi. W czasie badania pomocna jest znajomość unerwienia poszczególnych dermatomów. W uszkodzeniach ręki funkcję nerwów można szybko ocenić, badając czucie dwupunktowe np. za pomocą spinacza biurowego. Chory układa rękę na stole, dłonią zwróconą ku górze. Badanie przeprowadza się na palcach zdrowym i chorym, po stronie promieniowej i łokciowej. Prawidłowa rozdzielczość czucia dwupunktowego u dorosłych wynosi poniżej 6 mm.
U każdego chorego należy ponadto ocenić t ę t n o n a o b w o d z i e badanej kończyny (w kończynie górnej - na tętnicy promieniowej i łokciowej, a w dolnej - na tętnicy piszczelowej tylnej i tętnicy grzbietowej stopy).
Postawa
U s t a w i e n i e k r ę g o s ł u p a i t u ł o w i a oraz c z y n n ą p r a c ę m i ę ś n i ocenia się w pozycji wyprostowanej. Zależy ona od prawidłowej funkcji mięśni i utrzymywanych przez nie struktur anatomicznych. Wyróżnić można postawę napiętą i swobodną. Ta pierwsza polega na wyprostowanym ustawieniu i jest stanem gotowości lub oczekiwania ze zrównoważoną funkcją sił mięśniowych. Druga jest pozycją odprężoną, zmienną indywidualnie oraz zależy od budowy anatomicznej kręgosłupa i miednicy. Postawa pochyła oznacza stan przejściowy przed przyjęciem postawy napiętej. Przy jej długotrwałym utrzymywaniu dochodzi do zgarbienia (postawa wadliwa). Opisano różne nieprawidłowości fizjologicznych krzywizn kręgosłupa, świadczące o patologii (np. plecy okrągłe, wklęsło-wypukłe lub płaskie oraz boczne skrzywienia kręgosłupa). Funkcjonalna pochyła postawa wymaga różnicowania z zaburzeniami spowodowanymi chorobami organicznymi kręgosłupa (chorobą Scheuermanna, kręgozmykiem).
Wady postawy można ocenić na podstawie różnych testów, np. Krausa-Webera lub Matthiaßa.
Test Krausa-Webera umożliwia określenie wydolności funkcjonalnej mięśni tułowia i miednicy. Badane są siła i wytrzymałość mięśni brzucha i grzbietu w utrzymywaniu postawy. Pacjentowi leżącemu na plecach z rękami ułożonymi za karkiem poleca się unieść wyprostowane kończyny dolne o 25 cm i tę pozycję utrzymać przez 10 sekund (test dolnych mięśni brzucha). Następnie lekarz unieruchamia stopy, a chory powinien usiąść (test górnych mięśni brzucha). W dalszej kolejności pacjent powinien zgiąć kończyny i przyjąć pozycję siedzącą (test mięśni brzucha, bez mięśnia biodrowo-lędźwiowego). Choremu, który leży na brzuchu z poduszką umieszczoną pod brzuchem i z rękami założonymi za karkiem, badający unieruchamia na stole stopy i biodra oraz poleca wykonać przeprost do tyłu i utrzymać tę pozycję przez 10 sekund (test górnych mięśni grzbietu). Z kolei badający unieruchamia tułów i biodra pacjenta na stole. Na polecenie chory unosi do góry kończyny dolne z wyprostowanymi stopami i utrzymuje tę pozycję przez 10 sekund (test dolnych mięśni grzbietu). Na koniec stojącemu pacjentowi poleca się wykonanie skłonu do przodu przy wyprostowanych kolanach i mierzy się odległość palców od podłogi.
Testy Matthiaßa umożliwiają ocenę wydolności mięśni grzbietu i tułowia. Stojącemu dziecku poleca się unieść oba ramiona i utrzymać tę pozycję. Powoduje to przemieszczenie środka ciężkości głowy do przodu. Dziecko z silną postawą kompensuje to, odchylając cały tułów ku tyłowi. Przy osłabieniu mięśni dochodzi do powiększenia kifozy piersiowej i lordozy lędźwiowej. Matthiaß dzieli to osłabienie na 2 stopnie. W przypadku pierwszego stopnia dzieci mogą przyjąć postawę wyprostowaną, ale po upływie 30 sekund tułów ulega przemieszczeniu ku tyłowi, czemu towarzyszy powiększenie kifozy piersiowej i lordozy lędźwiowej. W drugim stopniu dziecko nie może się całkowicie wyprostować i już na początku unoszenia ramion do przodu w mniejszym lub w większym stopniu pochyla się ku tyłowi. W tym czasie miednica przesuwa się do przodu, a lordoza lędźwiowa ulega pogłębieniu.
W próbie Romberga chory staje z przywiedzionymi stopami, a następnie zamyka oczy. Chwianie się w pozycji stojącej jest typowe dla niezborności tylnosznurowej oraz jest częste w przypadkach uszkodzeń móżdżku.
Chód
Chód może być poprawny (fizjologiczny), nieprawidłowy lub patologiczny. Prawidłowy chód składa się z szeregu rytmicznie po sobie następujących faz: podporu (obciążenia), odbicia i przenoszenia (wykroku). Faza oparcia pięty zbiega się z fazą odbicia drugiej stopy. Czas trwania poszczególnych faz zależy od szybkości poruszania się. Przy szybszym chodzie skróceniu ulega faza odbicia i oparcia pięty. Przy wolniejszym biegu pacjent opiera całą stopę o podłoże, a przy szybszym (sprincie) - jedynie przodostopie. W czasie badania chodu zwraca się uwagę nie tylko na kończyny dolne, ale także na miednicę, kręgosłup i kończyny górne. Podczas badania pacjent porusza się najpierw z otwartymi, a następnie z zamkniętymi oczami. Odchylenia od chodu prawidłowego spowodowane mogą być różnymi czynnikami, m.in. zmianami anatomicznymi układu kostno-stawowego i nerwowo-mięśniowego, czynnymi procesami chorobowymi, amputacjami. W zależności od rodzaju i stopnia uszkodzenia narządu ruchu wyróżnić można wiele typów chodu patologicznego:
- chód paretyczny (przy niedowładach wiotkich kończyn dolnych), kiedy chory porusza się powoli małymi kroczkami i z trudnością przesuwa stopy (powłóczy nogami),
- chód brodzący (przy zapaleniach wielonerwowych), gdy chory dodatkowo nadmiernie zgina stawy kolanowe z powodu opadania stóp,
- chód kaczkowaty, spowodowany niewydolnością mięśni miednicy i ud, gdzie podczas poruszania się występuje kołysanie się w biodrach i trudności w czasie wchodzenia na schody,
- chód spastyczny, kiedy chory nie zgina kończyn w stawach kolanowych i z trudnością odrywa stopy od podłogi oraz przesuwając je, zaczepia palcami o podłogę,
- chód koszący (przy spastycznym niedowładzie połowiczym pochodzenia mózgowego), gdy z powodu wyprostnego ułożenia kończyny dolnej ruchy zachodzą w stawie biodrowym, a chory, nie odrywając stopy od podłoża, zakreśla nią półkole,
- chód małymi kroczkami, typowy dla zespołów parkinsonowskich,
- chód móżdżkowy, z szeroko rozstawionymi kończynami dolnymi, zataczaniem się i poruszaniem się na szerokiej podstawie z asynergią tułowia (pozostawanie w czasie chodu tułowia z tyłu),
- chód tylnosznurowy (w wiądzie rdzenia, zwyrodnieniu sznurowym rdzenia, niektórych zapaleniach wielonerwowych), charakteryzujący się niepewnością, dysmetrią (kroki są zwykle nierównej długości i większe niż prawidłowe), nadmiernym zginaniem kolan, gwałtownym wyrzucaniem stóp i silnym uderzaniem piętą o ziemię,
- chód antalgiczny (spowodowany dolegliwościami bólowymi), kiedy chory stara się maksymalnie skrócić czas obciążania chorej kończyny,
- chód bociani (po porażeniu nerwu strzałkowego), kiedy chory zgina staw kolanowy i unosi nad podłożem opadającą stopę.
Kręgosłup
Badanie należy rozpocząć od obserwacji, w czasie której ocenia się ogólną postawę ciała, ustawienie obręczy barkowej i miednicy oraz odchylenia osi kręgosłupa od pionu i kształt grzbietu (plecy okrągłe, wklęsłe, płaskie). W czasie badania palpacyjnego można określić zaburzenia napięcia mięśniowego, np. obecność przykurczów i stwardnień mięśni, a także wyczuć bolesne okolice. Następnie ocenia się czynną i bierną ruchomość kręgosłupa zarówno w odniesieniu do całości, jak i poszczególnych jego odcinków i segmentów ruchowych. W przypadku stwierdzenia zmian patologicznych początkowo określa się lokalizację i rodzaj zaburzeń. Procesy zapalne oraz zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe zwykle charakteryzują się wyraźnymi objawami klinicznymi, którym odpowiadają zmiany radiologiczne i laboratoryjne.
Ruchy pomiędzy dwoma sąsiednimi kręgami są ograniczone, ponieważ kręgi te połączone są licznymi więzadłami. Ruchy sumują się w licznych stawach i dlatego jako całość kręgosłup charakteryzuje się znaczną, zmienną indywidualnie ruchomością. Podstawowymi jego ruchami są zgięcie i wyprost w płaszczyźnie strzałkowej, boczne pochylenie (zgięcie) w płaszczyźnie czołowej i rotacje w osi ciała. Największy zakres ruchomości wykazuje kręgosłup szyjny oraz przejście piersiowo-lędźwiowe, które są również najbardziej podatne na uszkodzenia.
Po pochyleniu tułowia do przodu przy wyprostowanych stawach kolanowych mierzy się odległość pomiędzy szczytem palców rąk i podłogą. Świadczy ona o ruchomości całego kręgosłupa i stawów biodrowych oraz może być wykorzystywana do kontroli wyników leczenia. Ruch w biodrach może częściowo kompensować usztywnienie kręgosłupa. W czasie pochylania ocenia się także kształt grzbietu (harmoniczność kifotyzacji, utrwaloną kifozę).
Objaw Otta polega na pomiarze ruchomości kręgosłupa piersiowego. U stojącego pacjenta oznacza się wyrostek rylcowaty kręgu C7 i punkt położony w odległości 30 cm dystalnie. Odstęp ten zwiększa się o 2-4 cm przy pochyleniu do przodu i zmniejsza się o 1-2 cm przy maksymalnym przeproście. Ruchomość ulega ograniczeniu w przypadku zmian zwyrodnieniowych lub zapalnych.
Objaw Schobera polega na pomiarze ruchomości kręgosłupa lędźwiowego. U stojącego pacjenta na skórze oznacza się punkt nad wyrostkiem rylcowatym kręgu S1 oraz położony w odległości 10 cm w kierunku dogłowowym. Znaki na skórze rozchodzą się przy pochyleniu do przodu do około 15 cm i zbliżają się przy maksymalnym wyproście do 8-9 cm. Ruchomość kręgosłupa ulega ograniczeniu w przypadku zmian zwyrodnieniowych lub zapalnych.
W kręgosłupie szyjnym bada się palpacyjnie od tyłu wyrostki kolczyste, a od przodu i boku wyrostki poprzeczne. Odnotowuje się każde nadmiernie tkliwe miejsce oraz ocenia się węzły chłonne w okolicy nadobojczykowej, mięśnie szyi i karku. Szczególną uwagę należy zwrócić na stan mięśnia czworobocznego i mostkowo-obojczykowo-sutkowego, które są często bardzo tkliwe po urazach wyprostnych typu "smagnięcia biczem". Przy lekko zgiętym kręgosłupie szyjnym opukiwane są wyrostki rylcowate wszystkich kręgów. Zlokalizowany, niekorzeniowy ból wskazuje na złamanie, zaburzenia funkcji mięśni lub więzadeł. Objawy korzeniowe świadczą o uszkodzeniu krążka międzykręgowego z podrażnieniem korzenia nerwowego. W czasie skłonu głowy do klatki piersiowej odnotowuje się odległość dzielącą brodę od mostka. W dalszej kolejności określa się wielkość wyprostu kręgosłupa szyjnego. Skręcenia i skłony na boki bada się, polecając choremu dotknąć ramienia brodą, a następnie policzkiem. W czasie ruchów pacjentowi nie należy pomagać. U chorych bez zmian patologicznych kręgosłupa szyjnego przy końcu ruchu można wyczuć sprężynowanie. Ograniczenia ruchomości z bólami są wyrazem zmian segmentarnych (zmian zwyrodnieniowych, bloków, zapaleń, przykurczów mięśniowych). Ograniczenie rotacji z "twardym" zatrzymaniem i bólem przy końcu ruchu świadczy o zmianach zwyrodnieniowych, szczególnie w środkowej części kręgosłupa szyjnego (spondyloza, spondyloartroza, artroza stawów Luschki). "Miękkie" zatrzymanie ruchu przemawia za przykurczem długich prostowników karku lub mięśnia długiego szyi. Zawroty głowy z oczopląsem towarzyszą zaburzeniom przepływu krwi, np. z powodu zwężenia tętnicy kręgowej. Zakres ruchomości czynnej jest zawsze mniejszy niż biernej, ponieważ uczestniczą w niej zajęte chorobowo i sprawiające ból mięśnie.
Ruchomość rotacyjną kręgosłupa szyjnego należy oceniać przy maksymalnym zgięciu lub wyproście. W tym drugim przypadku zaryglowaniu ulegają stawy: szczytowo-potyliczny i szczytowo-obrotowy, a rotacja zachodzi w dolnych segmentach szyjnych oraz w przejściu szyjno-piersiowym. Ograniczenie ruchomości z bólem świadczy o dysfunkcji segmentarnej, której przyczyną są przeważnie zmiany zwyrodnieniowe środkowego i dolnego odcinka kręgosłupa szyjnego (spondyloza, spondyloartroza, artroza stawów Luschki). Zawroty głowy spowodowane są zaburzeniami krążenia w tętnicy kręgowej. Przy maksymalnym zgięciu zaryglowane są odcinki poniżej C2, a rotacja zachodzi w stawach: szczytowo-potylicznym i szczytowo-obrotowym. Bolesne ograniczenia ruchomości świadczą o zmianach zwyrodnieniowych, zapalnych lub niestabilności.
W teście Valsalvy siedzący chory próbuje, nadmuchując policzki, usunąć znajdujący się w ustach kciuk. W tym czasie wzrasta ciśnienie wewnątrz kanału
kręgowego. Przy jego zwężeniu, spowodowanym wypadnięciem krążka międzykręgowego, guzami, osteofitami oraz obrzękiem tkanek miękkich, pojawiają się ostre bóle korzeniowe.
Test Spurlinga pozwala na ocenę stawów i korzeni nerwowych. Polega on na wywieraniu ucisku od strony ciemieniowej na zgiętą i zrotowaną głowę siedzącego chorego. W tym czasie nasilają się dolegliwości bólowe ze strony stawów międzykręgowych oraz korzeni nerwowych. Wyprost kręgosłupa szyjnego powoduje zwężenie o 20-30% otworów międzykręgowych, co może zwiększać korzeniowe dolegliwości bólowe.
Test dystrakcyjny kręgosłupa szyjnego pozwala na różnicowanie korzeniowych oraz więzadłowo-mięśniowych bólów karku, barków i ramion. U siedzącego pacjenta wykonuje się skierowany ku górze wyciąg za głowę. Powoduje on odciążenie krążków międzykręgowych i korzeni nerwowych oraz zmniejszenie dolegliwości bólowych, również przy biernych ruchach rotacyjnych. Ból w czasie dystrakcji i rotacji świadczy o patologii mięśniowo-więzadłowej lub zwyrodnieniu stawów.
Test maksymalnej kompresji otworów międzykręgowych wykonuje się u siedzącego chorego, który obraca i zgina głowę w jedną stronę oraz jednocześnie odchyla ją w niewielkim stopniu do tyłu. Ruchy te prowadzą do zaciśnięcia otworów międzykręgowych i zwężenia kanałów kręgowych. Powoduje to podrażnienie korzeni nerwowych oraz bóle. Miejscowe dolegliwości bez bólów korzeniowych promieniujących do odpowiednich dermatomów wynikają z zaburzeń funkcji stawów międzykręgowych. Bóle po przeciwnej stronie spowodowane są rozciąganiem mięśni.
Kompresyjny test otworów międzykręgowych polega na wykonaniu ucisku na głowę, przy kręgosłupie szyjnym ustawionym w pozycji neutralnej. Ucisk na krążki międzykręgowe, miejsca wyjścia korzeni nerwowych, stawy kręgosłupa i (lub) otwory międzykręgowe nasila objawy korzeniowe. Rozlane, nieostre objawy segmentarne wskazują na zaburzenia funkcjonalne więzadłowo-stawowe. Test ten można wykonać po zgięciu kręgosłupa do przodu, co umożliwia ocenę integralności krążka międzykręgowego. Przy wymuszonym zgięciu krążek przemieszcza się w kierunku grzbietowym, co powoduje nasilenie objawów korzeniowych. Zgięcie głowy do przodu zmniejsza obciążenie stawów międzykręgowych oraz bóle spowodowane zmianami zwyrodnieniowymi. Wzrost dolegliwości bólowych może również przemawiać za uszkodzeniem tylnych struktur więzadłowych. Test przeprowadza się także przy wyprostowanym kręgosłupie. W przypadku tylno-bocznego wypadnięcia krążków międzykręgowych i nieuszkodzonego pierścienia włóknistego dolegliwości bólowe ulegają wtedy zmniejszeniu. Wystąpienie bólu bez objawów korzeniowych świadczy zwykle o podrażnieniu lub zwyrodnieniu stawów międzykręgowych.
W kręgosłupie piersiowym i lędźwiowym należy opukać młotkiem neurologicznym wyrostki kolczyste oraz leżące przykręgowo mięśnie. Umiejscowiony ból może świadczyć o podrażnieniu odpowiedniego segmentu ruchowego w następstwie zmian zwyrodnieniowo-zapalnych, a ból korzeniowy - o dolegliwościach ze strony krążka międzykręgowego.
Test Adama umożliwiający ocenę skoliozy wykonuje się u stojącego lub siedzącego chorego. Jeżeli po wykonaniu skłonu do przodu zanika albo ulega ko-
rekcji boczne skrzywienie kręgosłupa, to występuje skolioza funkcjonalna. Brak korekcji oraz obecność utrwalonego garbu żebrowego i wału lędźwiowego świadczą o zmianach strukturalnych.
Test przeprostu pozwala określić obecność zespołu lędźwiowego. Pacjent leżący na brzuchu unosi górną część tułowia. Następnie lekarz prostuje biernie kręgosłup, wykonując dodatkowo ruchy rotacyjne. W czasie badania ocenia się segmentarne zaburzenia funkcji kręgosłupa lędźwiowego, czemu towarzyszy pojawienie się lub zaostrzenie dolegliwości bólowych. Nagłe ("twarde") zatrzymanie ruchu świadczy o zmianach zwyrodnieniowych, a "miękkie" - o przykurczu mięśnia najdłuższego grzbietu.
Test uwalniania (upuszczania) Las?gue'a pozwala na różnicowanie bólów lędźwiowych. U pacjenta leżącego na plecach lekarz unosi kończynę dolną, aż do momentu pojawienia się dolegliwości bólowych. Następnie ją upuszcza, co powoduje odruchowe napięcie mięśni grzbietu i pośladków (głównie mięśnia lędźwiowego). Bóle pojawiają się przy chorobach kręgosłupa lędźwiowego (spondyloartroza, spondylitis, wypadnięcie jądra miażdżystego) lub stawów krzyżowo-biodrowych. Różnicowania wymagają bóle trzewne, np. spowodowane zapaleniem wyrostka robaczkowego.
Wypadnięcie krążków międzykręgowych prowadzi zwykle do zespołów bólowych kręgosłupa z bólami korzeniowymi. Nasilają się one w czasie kaszlu, kichania, parcia lub zwykłego chodzenia. Znacznemu ograniczeniu ulega ruchomość kręgosłupa, a wzmożone jest napięcie mięśni lędźwiowych. Przy ucisku korzeni nerwowych pojawiają się także zaburzenia czucia i odruchów. Rozpoznanie, który korzeń jest zajęty przez proces chorobowy, można często postawić na podstawie opisu parestezji i promieniowania bólów do odpowiednich dermatomów. Najczęściej wypadają krążki 4 i 5, rzadziej 3, a najrzadziej 1 i 2.
Objaw Las?gue'a wskazuje na podrażnienie korzenia nerwowego. Lekarz wolno unosi wyprostowaną w stawie kolanowym kończynę dolną pacjenta, aż do momentu wystąpienia dolegliwości bólowych. Ostry ból w krzyżu i kończynie świadczy o podrażnieniu korzenia nerwowego (wypadnięcie jądra miażdżystego, guz). Dodatni objaw Las?gue'a występuje, jeżeli ból błyskawicznie przenosi się do kończyny dolnej, a obszar zaburzeń ruchowo-czuciowych odpowiada zajętemu korzeniowi. Pacjent często stara się zmniejszyć ból, unosząc po stronie badanej miednicę. Należy zmierzyć kąt, do jakiego można unieść kończynę. Jego wielkość wskazuje na stopień podrażnienia korzeni nerwowych. Objaw Las?gue'a przy ucisku korzeni nerwowych L5 i S1 jest zazwyczaj dodatni już przy 20-30° (typowa rwa kulszowa). W takich przypadkach, przy biernym unoszeniu zdrowej kończyny dolnej, często pojawiają się lub ulegają nasileniu bóle krzyża oraz w zajętej kończynie dolnej (skrzyżowany objaw Las?gue'a, objaw Las?gue'a- Moutaurda-Martina). Jeżeli ucisk dotyczy korzeni od L1 do L4 z zajęciem nerwu udowego, to objaw Las?gue'a występuje rzadko.
Objaw udowy Las?gue'a (odwrócony objaw Las?gue'a) bada się u pacjenta leżącego na brzuchu. Lekarz unosi zgiętą w stawie kolanowym kończynę dolną chorego. Przeprost stawu biodrowego przy zgiętym stawie kolanowym powoduje naciągnięcie nerwu udowego. Jednolub obustronne bóle korzeniowe zlokalizowane w krzyżu, na przedniej stronie uda oraz rzadko w podudziu świadczą
o podrażnieniu korzeni nerwowych L3/L4 spowodowanym np. wypadnięciem jądra miażdżystego. Wykonanie testu ograniczają zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego, skrócenie mięśnia prostego uda lub mięśnia lędźwiowego.
Ból można również wywołać po przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej zgiętej w stawie kolanowym kończyny dolnej (objaw Bonneta lub mięśnia gruszkowatego). Ruch ten powoduje naciągnięcie nerwu kulszowego wokół mięśnia gruszkowatego. O znacznym podrażnieniu nerwu kulszowego świadczy również nasilenie rwy kulszowej po uniesieniu głowy (objaw Kerniga) i (lub) biernym grzbietowym zgięciu palucha (objaw Turyna). Zawsze konieczne jest różnicowanie z zapaleniem opon mózgowych, krwawieniem podpajęczynówkowym i meningiosis carcinomatosa. Jeżeli unoszenie kończyny powoduje wolne narastanie bólów w okolicy krzyżowej i kręgosłupie lędźwiowym lub ich promieniowanie do tylnej powierzchni uda, to są one zwykle spowodowane zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa, zapaleniami więzadeł miednicy albo znacznym wzrostem napięcia mięśnia kulszowo-udowego.
Od prawdziwych bólów korzeniowych (rwy kulszowej) należy odróżnić bóle rzekomokorzeniowe. Są one zazwyczaj trudniejsze do opisania i pojawiają się przy zwyrodnieniu stawów międzykręgowych, zespole bólowym stawu krzyżowo-biodrowego, kręgozmyku, stenozie kanału rdzeniowego i zespole bólowym po operacyjnym usunięciu krążka międzykręgowego.
Objaw Bragarda wskazuje na ucisk korzeni nerwowych i pozwala na różnicowanie pomiędzy rzeczywistym i rzekomym objawem Las?gue'a. U chorego leżącego na plecach lekarz wolno unosi wyprostowaną w stawie kolanowym kończynę dolną. Po pojawieniu się bólu, jak w objawie Las?gue'a, kończynę opuszcza się do momentu jego ustąpienia. Następnie wykonywane jest silne zgięcie grzbietowe stopy, które powoduje ponowne pojawienie się bólu przebiegającego wzdłuż nerwu kulszowego. Dodatni objaw Bragarda świadczy o ucisku korzeni nerwowych L4-S1. Tępy, niespecyficzny ból na tylnej powierzchni uda z promieniowaniem do stawu kolanowego świadczy o podrażnieniu na skutek rozciągnięcia mięśni kulszowo-udowych i nie należy go mylić z objawem Las?gue'a. Uczucie napięcia w łydce może być spowodowane zakrzepicą żył, zatorem lub przykurczem mięśnia brzuchatego łydki.
Objaw Kerniga wskazuje na podrażnienie korzenia nerwowego. Pacjent leżący na plecach zgina kończynę w stawie biodrowym i kolanowym. Początkowo lekarz stara się biernie wyprostować staw kolanowy chorego. Pacjentowi poleca się następnie wykonanie czynnego wyprostu tego stawu. Jeżeli przy tych ruchach pojawiają się bóle kręgosłupa lub bóle korzeniowe w kończynie, to występuje podrażnienie korzeni nerwowych spowodowane wypadnięciem jądra miażdżystego albo procesem zapalnym lub nowotworowym.
Ocenę stanu kręgosłupa lędźwiowego ułatwia także test poruszania się na palcach lub piętach. Pacjenta prosi się, aby stanął na palcach i piętach oraz,
o ile to możliwe, wykonał kilka kroków. Trudności wykonania tych czynności świadczą o uszkodzeniu w pierwszym przypadku (palce) korzenia S1, a w drugim - korzeni L5-L4. Należy różnicować te zaburzenia z uszkodzeniem ścięgna Achillesa.
Klatka piersiowa
Badanie klatki piersiowej rozpoczyna się od jej oglądania. Szczególną uwagę należy zwrócić na symetrię oraz obecność zniekształceń kostnych, takich jak klatka szewska lub kurza, garb żebrowy (skolioza), bruzda Harrisona (krzywica). Ponadto ocenia się skórę i tkankę podskórną oraz stan mięśni. Następnie mierzony jest obwód klatki piersiowej przy maksymalnym wdechu i wydechu - u kobiet powyżej piersi, u mężczyzn poniżej sutków. W warunkach fizjologicznych różnice obwodu pomiędzy maksymalnym wdechem i wydechem wynoszą 3,5-6 cm. Ograniczoną ruchomość oddechową można stwierdzić np. w chorobie Bechterewa, zablokowaniach żeber i kręgów, zapaleniach, procesach nowotworowych opłucnej, zapaleniu osierdzia, dychawicy oskrzelowej i rozedmie.
W dalszej kolejności uciska się obiema rękami mostek. Ból zlokalizowany w klatce piersiowej może być spowodowany złamaniem żebra, a w pobliżu kręgosłupa lub mostka świadczy o zablokowaniu żebra lub kręgu. Uciskając żebra w kierunku strzałkowym i horyzontalnym, można potwierdzić ich złamanie, zablokowanie pomiędzy żebrem i kręgiem, żebrem i mostkiem lub neuralgię międzyżebrową.
Objaw Schepelmanna ułatwia różnicowanie bólów klatki piersiowej. Siedzącego pacjenta prosi się o odchylenie tułowia do boku. Bóle po stronie wklęsłej świadczą o neuralgii międzyżebrowej, a po wypukłej - o zapaleniu opłucnej. Złamania żeber powodują bóle przy każdym ruchu kręgosłupa. Na zakończenie badania mierzy się objętość życiową płuc.
Kończyna górna
Kończyna górna charakteryzuje się znacznym zakresem ruchów, ponieważ w skład obręczy barkowej wchodzą stawy: ramienny, barkowo-obojczykowy i mostkowo-obojczykowy, a także połączenie łopatkowo-żebrowe. Ruchy ułatwia również specyficzna budowa stawu ramiennego, w którym kontakt głowy kości ramiennej z panewką łopatki jest niewielki.
Diagnostykę dolegliwości ze strony b a r k u należy rozpocząć od zebrania wywiadu i wykonania badania fizykalnego. Wywiad ułatwia ocenę etiologii zmian (zmiany urazowe, zwyrodnieniowo-zapalne oraz pozastawowe). W wieku dziecięcym i w okresie dorastania główną przyczyną dolegliwości bólowych są uszkodzenia lub uwarunkowane konstytucjonalnie zaburzenia postawy. Do najczęstszych chorób stawów ramiennych należą zwichnięcia, podwichnięcia oraz niestabilność. W późniejszym wieku za dolegliwości ze strony barku odpowiadają przeciążenia sportowe lub zawodowe oraz zmiany patologiczne struktur stawowych i okołostawowych. Ogromne znaczenie ma znajomość miejsca i rodzaju, czasu trwania, a także momentu wystąpienia (przebieg w czasie doby) bólu. Po uszkodzeniu pierścienia rotatorów bóle rzutują się do bliższej części ramienia albo są rozlane w mięśniu naramiennym. Dolegliwości ze strony stawu barkowo-obojczykowego lokalizują się bezpośrednio nad nim. Bóle nocne są typowe dla uszkodzenia pierścienia rotatorów lub zaawansowanego zespołu cieśni podbarkowej, np. tendinitis calcarea. Dokładna lokalizacja bólów nie zawsze jest możliwa, co wynika z ich promieniowania do ramienia, tułowia i głowy. Konieczne jest wtedy różnicowanie z chorobami nerwowo-naczyniowymi (np. obwodowymi zespołami uciskowymi nerwów, zespołem ciasnoty górnego otworu klatki piersiowej, żebrem szyjnym, zespołem szyjnym, chorobami serca, naczyń i płuc).
Stan barku można łatwo ocenić, przeprowadzając badanie palpacyjne. Podstawowymi punktami orientacyjnymi są: staw barkowo-obojczykowy, obojczyk, grzebień łopatki, rowek ścięgna mięśnia dwugłowego oraz wyrostek barkowy. Badanie rozpoczyna się od obserwacji, w czasie której szczególną uwagę należy zwrócić na mięsień naramienny, mięśnie piersiowe, długą głowę mięśnia dwugłowego oraz stożek rotatorów. Ruchomość stawu barkowego można orientacyjnie ocenić, polecając choremu sięgnąć ręką ułożoną za głową do górnego brzegu przeciwległej łopatki oraz ręką ułożoną za plecami od pośladków do dolnego brzegu przeciwległej łopatki. Ograniczenie ruchomości świadczy o chorobie stawu ramiennego. Dla dalszej diagnozy należy wykonać odpowiednie testy celowane.
Chwyt Codmana pozwala zbadać ruchomość bierną w stawie ramiennym. Lekarz staje za chorym i układa rękę na jego barku w taki sposób, aby kciuk fiksował łopatkę tuż pod grzebieniem, palec wskazujący leżał nad brzusznym brzegiem wyrostka barkowego i był zwrócony w kierunku szczytu wyrostka kruczego, a pozostałe palce znajdowały się przed wyrostkiem barkowym. Drugą ręką wykonuje się ruchy ramieniem pacjenta. Umożliwia to wykrycie trzeszczeń, przeskakiwań (np. zwichnięcie ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego) lub ograniczenia ruchomości stawu. Następnie należy zbadać palpacyjnie: guzek większy i mniejszy kości ramiennej, wyrostek kruczy, staw barkowo-obojczykowy i mostkowo-obojczykowy, stabilność stawów oraz pierścień rotatorów. Określa się również zakres ruchomości czynnej i biernej stawu barkowego. Ograniczenie ruchomości we wszystkich kierunkach występuje w barku "zamrożonym". Po przerwaniu pierścienia rotatorów początkowo dochodzi jedynie do zmniejszenia czynnego zakresu ruchów. Przy uszkodzeniach zastarzałych lub zaawansowanym zespole cieśni podbarkowej obserwujemy ograniczenie ruchomości jak przy "barku zamrożonym".
Objawy ciasnoty są niespecyficznym dowodem zapalenia kaletki podbarkowej lub zmian patologicznych w obrębie stożka rotatorów. Nierzadko ich przyczyną jest przerost wyrostka barkowego oraz konflikt guzka większego i stożka rotatorów z wyrostkiem barkowym łopatki. Obecność ciasnoty można potwierdzić testem Neera lub Hawkinsa. Ten pierwszy polega na wykonaniu wewnętrznej rotacji i zgięcia stawu ramiennego do przodu. Jeżeli przy zgięciu do kąta 90-100° pojawi się ból, to występuje ciasnota (zwężenie) przestrzeni podbarkowej lub uderzanie chorego fragmentu stożka o przednio-dolny brzeg wyrostka barkowego. Test Hawkinsa polega na zgięciu ramienia do przodu, do kąta 90°, a następnie jego skręcaniu do oporu do środka. Ból w końcowej fazie rotacji świadczy o patologii. Oba testy nie są specyficzne, dlatego wykonuje się je ponownie po wstrzyknięciu do kaletki podbarkowej 10-15 ml 1% polokainy. Jeżeli po znieczuleniu testy są ujemne, to nieprawidłowość dotyczy stawu lub przestrzeni podbarkowej (np. zapalenie kaletki, rozpoczynające się uszkodzenie pierścienia rotatorów).
W okolicy barku występuje znaczna liczba kaletek, które mogą się ze sobą komunikować (np. kaletka mięśnia podłopatkowego z podkruczą), albo są samodzielne (np. kaletka podnaramienna, kaletka mięśnia nadgrzebieniowego i podgrzebieniowego, kaletka podbarkowa). Największe znaczenie ma kaletka podbarkowa, której stan można ocenić, przeprowadzając test Dawbarna. Jedną ręką lekarz odwodzi kończynę górną pacjenta, a drugą bada palpacyjnie przestrzeń podbarkową od strony brzuszno-bocznej. W czasie biernego odwodzenia ramienia do kąta 90° wywiera się punktowy ucisk pod wyrostkiem barkowym. Bóle, które ulegają zmniejszeniu podczas odwodzenia, świadczą o zapaleniu kaletki.
Na uszkodzenia podatny jest też stożek rotatorów, a szczególnie często mieszczące się w nim ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego. Pojawia się wtedy ból i (lub) tkliwość w okolicy guzka większego albo przedniej części wyrostka barkowego. Podobne objawy występują w zapaleniu kaletki podbarkowej. Stan stożka rotatorów można określić za pomocą testu opadania ramienia. Pacjentowi poleca się odwieść ramię do kąta 90-120°, a następnie powoli je opuszczać. Przy odwiedzeniu do kąta 30°, chory nie jest w stanie stopniowo obniżać ramienia, na skutek czego opada ono ku dołowi (droparm test). Ponieważ test ten nie jest specyficzny dla rozerwania stożka, należy go zawsze przeprowadzać obustronnie.
Uszkodzenie pierścienia rotatorów objawia się dolegliwościami bólowymi oraz mniej lub bardziej wyrażonym osłabieniem funkcji kończyny górnej. W ostrej fazie bólowej na podstawie badania zwykle trudno różnicować to uszkodzenie z dolegliwościami stawu barkowego spowodowanymi zwapnieniami, zapaleniem ścięgien lub zespołem mięśnia podłopatkowego. Jeszcze trudniejsze jest różnicowanie pomiędzy uszkodzeniem pierścienia rotatorów a zmienionym zwyrodnieniowo nieprzerwanym ścięgnem głowy długiej mięśnia dwugłowego. Kliniczną ocenę dolegliwości bólowych barku oraz osłabienia mięśni łatwiej przeprowadzić po ustąpieniu ostrej fazy choroby. Po częściowym przerwaniu mięśnia nadgrzebieniowego czynna ruchomość stawu ramiennego jest prawie normalna. Ulega ona osłabieniu po uszkodzeniu jego części przednio-górnej lub tylnej.
Od barku "zamrożonego" należy odróżnić rzekome usztywnienie stawu ramiennego. Jest ono często spowodowane bólami występującymi w zaawansowanych zmianach zwyrodnieniowych w stawie mostkowo-obojczykowym. Przeoczenie tych zmian powoduje, że ograniczenie ruchomości może się kojarzyć jedynie z patologią w stawie ramiennym. W czasie różnicowania opisanych patologii przeprowadza się test wzruszania ramionami (unoszenia barków). Jeżeli przyczyna ograniczenia ruchomości tkwi w stawie ramiennym, to unoszenie łopatek jest prawidłowe. W podobny sposób wyklucza się obecność zmian patologicznych pomiędzy łopatką i klatką piersiową. Trzaski w okolicy barku spowodowane są przez wyrośla kostne na łopatce lub żebrach oraz przez ufiksowanie łopatki na tylnej części klatki piersiowej (np. po torakoplastyce lub złamaniu wielu żeber). Szczególną uwagę należy zwrócić na funkcję mięśnia zębatego - trzeba się upewnić, czy łopatka odsuwa się na zewnątrz w czasie wykonywania pchnięcia. Konieczne jest również wykluczenie porażenia mięśnia czworobocznego, które ogranicza ruchomość barku z powodu braku ufiksowania łopatki. Możliwość odwodzenia barków oraz wzruszania ramionami świadczy o niewystępowaniu tej patologii.
W warunkach fizjologicznych leżące pod stropem ramienia struktury anatomiczne dysponują niewielką przestrzenią. Ulega ona zmniejszeniu w czasie odwodzenia kończyny, gdy guzek większy przemieszcza się pod strop stawu. Zagraża to strukturze i funkcji mięśnia nadgrzebieniowego, który znajduje się w przestrzeni ograniczonej przez przednią część wyrostka barkowego, więzadło kruczo-barkowe, staw barkowo-obojczykowy i wyrostek kruczy (supraspinatus outlet). W zespole ciasnoty podbarkowej występuje bolesne zaburzenie funkcji barku, które pojawia się w czasie stykania się ścięgien rotatorów z przednim brzegiem stropu barku i (lub) stawem barkowo-obojczykowym. Pierścień rotatorów oraz kaletka mogą przy odwodzeniu ramienia zostać dociśnięte do przedniego brzegu wyrostka barkowego (ciasnota podbarkowa), a przy rotacji wewnętrznej - do wyrostka kruczego (ciasnota podkrucza). Ciasnota może dotyczyć również ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego i kaletki podbarkowej. Neer podzielił zespoły ciasnoty na pierwotne (outlet impingement) i wtórne (non-outlet impingement). W tych pierwszych dochodzi do podrażnienia mięśnia nadgrzebieniowego na skutek zwężenia przestrzeni wokół niego (supraspinatus outlet). Zwężenie to jest spowodowane zmianami wrodzonymi wyrostka barkowego, osteofitami na dolnej stronie stawu barkowo-obojczykowego oraz zrostem w nieprawidłowym ustawieniu wyrostka kruczego lub barkowego albo guzka większego. We wtórnych zespołach ciasnoty (subacromial syndrom) dochodzi do względnego zwężenia przestrzeni podbarkowej na skutek powiększenia objętości struktur znajdujących się pod stropem stawu ramiennego. Najczęstszymi ich przyczynami są pogrubienie pierścienia rotatorów i kaletki (złogi wapnia, przewlekłe zapalenie kaletki) oraz wysokie, pourazowe ustawienie guzka większego. Jedną z najważniejszych przyczyn wtórnych zespołów ciasnoty jest upośledzenie funkcji mięśni obniżających głowę kości ramiennej po uszkodzeniu pierścienia rotatorów lub ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia. W przypadku nieprawidłowości mięśni rotatorów nie są kompensowane dogłowowe komponenty działających sił wywoływanych przez mięsień naramienny, co powoduje uniesienie ramienia (wysokie ustawienie głowy kości ramiennej) oraz ciasnotę. Podobne zjawisko występuje w niestabilnym stawie ramiennym. Funkcjonalnie wąski przesmyk pojawia się również w następstwie niedowładów lub porażenia mięśni łopatki, w wyniku czego nie bierze ona udziału w unoszeniu ramienia, albo po rozerwaniu stawu barkowo-obojczykowego. W przypadku patologicznego przykurczu grzbietowej części torebki stawowej głowa kości ramiennej w czasie zgięcia nie ulega wystarczającemu przemieszczeniu ku tyłowi, co powoduje zwiększenie nacisku na przednią krawędź wyrostka barkowego i prowadzi do ciasnoty.
W przewlekłych ciasnotach dochodzi do zaniku mięśnia naramiennego oraz nadi podgrzebieniowego. Większe dolegliwości bólowe sprawia wtedy czynne niż bierne odwodzenie ramienia. Jeżeli pacjent pomimo bólu może wbrew oporowi odwieść ramię, świadczy to raczej o zwyrodnieniu niż przerwaniu ścięgna. Różnicowanie osłabienia odwodzenia, spowodowanego przerwaniem lub bólem, umożliwia test ciasnoty Neera po podaniu środka znieczulającego. W przypadku uszkodzenia ścięgna można się spodziewać, że po podaniu do przestrzeni podbarkowej środka znieczulającego odwodzenie ramienia nie ulegnie poprawie.
