Ortopedia Duttona t.3 - Mark Dutton
«
»
Reflow text when sidebars are open.
WPROWADZENIE
W związku ze swoim położeniem, budową i funkcją staw biodrowy przenosi znaczne obciążenia, zarówno rozciągające, jak i ściskające; dowiedziono np., że podczas joggingu dźwiga ciężar aż do 8-krotnej masy ciała, a nawet więcej podczas aktywności mających charakter wyczynu sportowego [1]. Staw biodrowy zapewnia stabilność i jednocześnie pozwala na znaczną ruchomość. Wszelkie zaburzenia równowagi między stabilnością a ruchomością mogą skutkować skłonnością do urazów tkanek miękkich stawu i otaczających go tkanek, zespołami zakleszczenia lub cieśni czy też zaburzeniami czynności stawu.
ANATOMIA
Staw biodrowy łączy głowę kości udowej z powierzchnią panewki stawu biodrowego.
Wskazówka kliniczna
Panewkę budują trzy kości: biodrowa, kulszowa i łonowa.
Struktury anatomiczne są bardzo dobrze przystosowane do przenoszenia dużych obciążeń:
Obrąbek: obrąbek panewkowy pogłębia panewkę stawu biodrowego i zwiększa dopasowanie jego powierzchni. Więzadła: główne więzadła miednicy i biodra są najsilniejsze w całym ciele i przystosowane do przenoszenia dużych obciążeń między kręgosłupem a kończynami dolnymi. Mięśnie (tab. 8.1): mięśnie brzucha i mięsień prostownik grzbietu dodatkowo stabilizują biodro; należy wziąć je pod uwagę w schorzeniach, w których występują nadmierne pochylenie miednicy oraz zaburzenia ustawienia stawu biodrowego.Tabela 8.1. Mięśnie działające na staw biodrowy
Mięsień
Przyczep początkowy
Przyczep końcowy
Unerwienie
Przywodziciel krótki
Dolna gałąź kości łonowej
Warga przyśrodkowa kresy chropawej kości udowej, przy linii od krętarza większego do kresy chropawej kości udowej
Nerw zasłonowy, L3
Przywodziciel długi
Grzebień kości łonowej i spojenie łonowe, poniżej guzka kości łonowej
Warga przyśrodkowa kresy chropawej kości udowej
Nerw zasłonowy, L3
Przywodziciel wielki
Przednia powierzchnia gałęzi dolnej kości łonowej, gałąź kości kulszowej oraz dolno-boczna powierzchnia guza kulszowego
Rozcięgno od dolnego odcinka wargi przyśrodkowej kresy chropawej do nadkłykcia przyśrodkowego kości udowej
Nerw zasłonowy i część piszczelowa nerwu kulszowego, L2-L4
Dwugłowy uda (głowa długa)
Od więzadła krzyżowo-guzowego i od tylnej powierzchni guza kulszowego
W formie ścięgna na bocznej stronie głowy kości strzałkowej, na bocznym kłykciu guzowatości kości piszczelowej, boczne więzadło poboczne i powięź głęboka kończyny dolnej
Część piszczelowa nerwu piszczelowego, S1
Mięśnie bliźniacze (górny i dolny)
Górny - kolec kulszowy, górno-grzbietowa powierzchnia; dolny - górny brzeg guza kulszowego
Górna i dolno-przyśrodkowa powierzchnia krętarza większego
Splot krzyżowy, L4-S2
Pośladkowy wielki
Część powierzchni talerza kości biodrowej, grzebień biodrowy, rozcięgno prostownika grzbietu, powierzchnia dogrzbietowa dolnej części kości krzyżowej, bok kości ogonowej, więzadło krzyżowo-guzowe i powięź międzymięśniowa
(Głęboka warstwa) pasma biodrowo-piszczelowego powięzi szerokiej, guzowatość pośladkowa kości udowej
Nerw pośladkowy dolny, S1-S2
Pośladkowy średni
Powierzchnia zewnętrzna/pośladkowa kości biodrowej, między grzebieniem biodrowym, linią pośladkową tylną, linią pośladkową przednią oraz powięzią
Boczna powierzchnia krętarza większego kości udowej
Nerw pośladkowy górny, L5
Pośladkowy mały
Powierzchnia pośladkowa kości biodrowej między przednią i dolną kresą pośladkową oraz brzegiem wcięcia kulszowego większego
Grzebień na przedniej powierzchni krętarza większego
Nerw pośladkowy górny, L5
Smukły
Trzon i dolna gałąź kości łonowej
Przednio-boczna strona trzonu kości piszczelowej w jej części bliższej, nad ścięgnem mięśnia półbłoniastego
Nerw zasłonowy, L2
Biodrowy
Nad 2/3 dołu biodrowego, górna powierzchnia bocznej strony kości krzyżowej
Włókna mięśnia zbiegają się ze ścięgnem mięśnia lędźwiowego większego, kończąc się na krętarzu mniejszym
Nerw biodrowy, L2
Zasłaniacz zewnętrzny
Gałęzie kości łonowej, gałąź kości kulszowej, 2/3 zewnętrznej powierzchni błony zasłonowej
Dół krętarzowy kości udowej
Nerw zasłonowy, L4
Zasłaniacz wewnętrzny
Powierzchnia wewnętrzna przednio-bocznej ściany miednicy oraz błona zasłonowa
Powierzchnia przyśrodkowa krętarza większego
Splot krzyżowy, S1
Grzebieniowy
Grzebień kości łonowej
Wzdłuż linii między krętarzem mniejszym a kresą chropawą
Nerw udowy lub zasłonowy, lub zasłonowy dodatkowy, L2
Gruszkowaty
Przód kości krzyżowej, powierzchnia pośladkowa kości biodrowej, torebka stawu krzyżowo-biodrowego oraz więzadło krzyżowo-guzowe
Górna granica krętarza większego kości udowej
Splot krzyżowy, S1
Lędźwiowy większy
Wyrostki poprzeczne wszystkich kręgów lędźwiowych, trzony oraz dyski międzykręgowe kręgów lędźwiowych
Krętarz mniejszy kości udowej
Splot lędźwiowy, L2-L3
Czworoboczny uda
Trzon kości kulszowej przy guzie kulszowym
Guzek czworoboczny kości udowej
Nerwy mięśnia czworobocznego uda
Prosty uda
Dwiema głowami od kolca biodrowego przedniego dolnego oraz głową zagiętą od bruzdy nad panewką
Podstawa rzepki
Nerw udowy, L3-L4
Krawiecki
Przedni górny kolec biodrowy oraz wcięcie poniżej
Górna część przyśrodkowej powierzchni kości piszczelowej, przednio od mięśnia smukłego
Nerw udowy, L2-L3
Półbłoniasty
Guz kulszowy
Strona tylno-boczna przyśrodkowego kłykcia kości piszczelowej
Nerw piszczelowy, L5-S1
Półścięgnisty
Guz kulszowy
Górna część przyśrodkowej powierzchni kości piszczelowej za przyczepem m. krawieckiego i poniżej przyczepu m. smukłego
Nerw piszczelowy, L5-S1
Napinacz powięzi szerokiej
Warga zewnętrzna grzebienia biodrowego oraz boczna powierzchnia kolca biodrowego przedniego górnego
Pasmo biodrowo-piszczelowe
Nerw pośladkowy górny, L4-L5
Wskazówka kliniczna
Mając na uwadze fakt, że w okolicy biodrowej manifestują się także objawy kliniczne przeniesione z innych obszarów ciała, badanie samego tylko biodra wykonuje się rzadko. Niemal każdorazowo bada się jednocześnie odcinek lędźwiowy kręgosłupa, miednicę oraz staw kolanowy.
BADANIE
Historia choroby
Prześledzenie historii choroby ma na celu wskazanie głównej dolegliwości oraz mechanizmu urazu, o ile miał on miejsce. Aby ułatwić lekarzowi znalezienie źródła objawów, pacjent powinien uzupełnić opis/diagram bólu oraz wypełnić kwestionariusz historii choroby. Powinien on również opisać umiejscowienie oraz rodzaj bólu (tab. 8.2-8.5; ryc. 8.1 i 8.2).
Tabela 8.2. Diagnostyka różnicowa bólu okolicy biodrowej i pośladkowej
Umiejscowienie bólu
Potencjalna przyczyna
Okolica pachwinowa
Złamanie przeciążeniowe miednicy i kości udowej
Zapalenie błony maziowej wywołane kryształami (skaza/dna moczanowa)
Przepuklina pachwinowa/udowa
Przeciążenie mięśnia przywodziciela uda
Zapalenie kaletki biodrowo-grzebieniowej
Przeciążenie mięśnia biodrowo-lędźwiowego
Choroba zwyrodnieniowa biodra/martwica głowy kości udowej
Złamanie szyjki kości udowej
Uszkodzenia stawu krzyżowo-biodrowego
Guz
Przepuklina
Zapalenie błony maziowej na tle autoimmunologicznym (np. reumatoidalne zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, toczeń układowy)
Nadwichnięcie
Zapalenie błony maziowej
Obluzowanie protezy
Zapalenie węzłów chłonnych
Ból promieniujący wzdłuż nerwów układu autonomicznego lub rdzeniowych
Okolica łonowa
Dysfunkcje spojenia łonowego
Zapalenie tkanki kostnej kości łonowej Zapalenie tkanki kostnej i szpiku kostnego kości łonowej Ropne zapalenie stawów Złamanie kości łonowej Osteoliza kości łonowej Poporodowy ból spojenia łonowegoPrzeciążenie mięśni brzucha
Zapalenie pęcherza moczowego
Okolica pośladkowa boczna
Zapalenie kaletki krętarzowej
Zapalenie ścięgna mięśnia odwodziciela lub rotatorów zewnętrznych
Zapalenie krętarza większego kości udowej
Ból promieniujący ze środkowej lub dolnej części odcinka lędźwiowego kręgosłupa
Zakrzepica tętnic pośladkowych
Przód i bok uda
Przeciążenie mięśnia czworobocznego
Meralgia z parestezjami
Ucisk na nerw udowy
Zakrzepica tętnicy udowej lub żyły odpiszczelowej wielkiej
Przyśrodkowa strona uda
Przeciążenie mięśni przywodzicieli
Ucisk na nerw zasłonowy
Ból promieniujący z biodra lub kolana
Kolec biodrowy przedni lub tylny górny
Zapalenie kolca lub uszkodzenie przyczepu mięśnia krawieckiego bądź mięśnia prostego uda
Grzebień biodrowy
Przeciążenie mięśni pośladkowych, m. skośnego brzucha, m. napinacza powięzi szerokiej, m. czworobocznego lędźwi
Ucisk na nerw biodrowo-podbrzuszny
Ból promieniujący z górnej części odcinka lędźwiowego kręgosłupa
Tabela 8.3. Objawy kliniczne, diagnostyka różnicowa i badania specjalistyczne niektórych stanów chorobowych biodra
Diagnoza
Historia choroby
Objawy przedmiotowe
Badania specjalistyczne
Diagnostyka różnicowa
Choroba Legga-Calvégo-Perthesa
Niedostrzegalny/podstępny rozwój (1-3 miesiące) kulawizny z bólem biodra lub kolana
Ograniczone odwodzenie, zginanie i rotacja wewnętrzna biodra
Zmiany patologiczne w badaniu RTG (we wczesnych stadiach w nasadach kości, później spłaszczenie głowy kości udowej)
Młodzieńcze zapalenie stawów oraz inne stany zapalne biodra
Złuszczenie głowy kości udowej
Przebieg ostry (poniżej 1 miesiąca) lub przewlekły (do 6 miesięcy), ból może promieniować do kolana lub przedniej strony uda
Ból oraz ograniczona rotacja wewnętrzna, wygodniej wykonać rotację do zewnątrz; w stanach przewlekłych różnica długości kończyn dolnych
RTG wykonane na początku choroby wykazują poszerzenie nasady kości, wykonane w dalszych stadiach - złuszczenie głowy kości udowej
Przeciążenie mięśni, złamania awulsyjne (na skutek oderwania)
Złamanie awulsyjne
Nagły, gwałtowny skurcz mięśnia; słyszalne lub odczuwalne może być "trzaśnięcie"
Ból przy biernym rozciąganiu i czynnym skurczu mięśnia objętego urazem; ból przy badaniu palpacyjnym wyrostka
RTG; w przypadku negatywnych wyników zdjęć - tomografia komputerowa (TK) lub rezonans magnetyczny (MRI)
Przeciążenie mięśni, złuszczenie głowy kości udowej
Kontuzja biodra, którą cechuje krwawienie domięśniowe i spory ból
Bezpośredni uraz grzebienia biodrowego
Tkliwość dotykowa nad grzebieniem biodrowym, może wystąpić ból podczas chodzenia i czynnego odwodzenia biodra
RTG w przypadku podejrzenia złamania
Złamanie w wyniku stłuczenia
Stłuczenie
Bezpośredni uraz tkanek miękkich
Ból przy badaniu palpacyjnym i podczas ruchów kończyny, wybroczyny
RTG ujemne
Kontuzja biodra, którą cechuje krwawienie domięśniowe i spory ból, złamanie, kostniejące zapalenie mięśni
Kostniejące zapalenie mięśni
Stłuczenie z krwiakiem 2-4 tygodnie wcześniej
Ból przy badaniu palpacyjnym, może być wyczuwalna twarda masa
RTG lub badanie USG ujawnia typowe zwapnienia i krwiaki śródmięśniowe
Stłuczenie, guzy tkanek miękkich, powstawanie kostniny po uprzednim złamaniu
Złamanie przeciążeniowe szyjki kości udowej
Uporczywy dyskomfort w okolicy pachwinowej wzrastający na skutek treningu wytrzymałościowego, żeńska triada atletyczna (zaburzenia odżywiania, brak miesiączki, osteoporoza)
Badanie zakresu ruchu może być bolesne, ból przy badaniu palpacyjnym krętarza większego
RTG może wykazać ubytki w warstwie korowej szyjki kości udowej (górna lub dolna powierzchnia); w przypadku negatywnych wyników RTG można wykonać także badanie gęstości kości, MRI, TK, jeśli podejrzewamy złamanie
Zapalenie kaletki krętarzowej, kostniak kostninowy, przeciążenie mięśni
Kostniak kostninowy
Nieokreślony ból biodra pojawiający się w nocy oraz podczas wzmożonej aktywności fizycznej
Ograniczona ruchomość, atrofia mięśnia czworobocznego uda
RTG; jeśli mimo utrzymujących się objawów RTG nie wykazuje zmian, należy wykonać MRI lub TK
Przeciążeniowe złamanie szyjki kości udowej, zapalenie kaletki krętarzowej
Zespół pasma biodrowo-piszczelowego
Ból bocznej strony biodra, uda lub kolana, trzeszczenia w trakcie przesuwania się pasma biodrowo-piszczelowego nad krętarzem większym
Dodatni wynik testu Obera
Dodatni wynik testu Obera
Zapalenie kaletki krętarzowej
Zapalenie kaletki krętarzowej
Ból na wysokości krętarza większego w trakcie badania palpacyjnego, ból podczas zmiany pozycji ze stania do leżenia i podczas wstawania
Ból przy badaniu palpacyjnym krętarza większego
RTG, badanie gęstości kości, MRI nie wykazują zmian kostnych
Zespół pasma biodrowo-piszczelowego; złamanie przeciążeniowe szyjki kości udowej
Jałowa martwica głowy kości udowej
Tępy lub rwący ból pachwiny, boku biodra bądź pośladka, długotrwałe zażywanie leków steroidowych, uprzednie złamania, złuszczenie nasady głowy kości udowej
Ból podczas chodzenia, odwodzenia, rotowania kończyny dolnej na zewnątrz i do wewnątrz
RTG, MRI
Wczesne stadia choroby zwyrodnieniowej stawów
Zespół mięśnia gruszkowatego
Tępy ból z tylnej strony, promieniujący do kończyny, przypominający objawy korzeniowe, w historii choroby pacjenta treningi lekkoatletyczne lub długotrwałe siedzenie
Ból przy czynnej rotacji zewnętrznej i biernej rotacji wewnętrznej biodra oraz przy badaniu palpacyjnym wcięcia kulszowego
Pomocna może być elektromiografia; przy podejrzeniu ucisku korzenia nerwu wykonuje się MRI odcinka lędźwiowego kręgosłupa
Ucisk korzeni nerwów, złamania przeciążeniowe
Zapalenie kaletki mięśnia biodrowo-lędźwiowego
Ból i trzeszczenie po stronie przyśrodkowej pachwiny lub uda
Ból wywoływany poprzez czynne lub bierne zginanie/prostowanie biodra
RTG nie wykazuje zmian
Złamania awulsyjne
Meralgia z parestezjami
Ból lub parestezja od przodu lub boku pachwiny i uda
Nietypowy przebieg nerwu skórnego udowego bocznego podczas badania czucia
Pomocne może być wykonanie testu szybkości przewodzenia nerwowego
Inne przyczyny neuropatii obwodowych
Zwyrodnienie stawów
Pogłębiający się ból i sztywność
We wczesnych stadiach ograniczenie rotacji do wewnątrz oraz wszystkich ruchów w stadiach późniejszych, ból podczas chodzenia
RTG pomaga w postawieniu diagnozy i rokowaniu
Zapalenie stawów na tle autoimmunologicznym
TK - tomografia komputerowa; MRI - rezonans magnetyczny
Tabela 8.4. Różnicowanie między przeciążeniem biodra i zapaleniem ścięgien
Schorzenie
Obraz choroby
Wyniki badań/objawy
Obrazowanie i badania diagnostyczne
Podstawa diagnozy
Przeciążenie mięśni i ścięgien
Ostry mechanizm; umiejscowiony ból pojawiający się natychmiastowo
Miejscowy obrzęk i tkliwość uciskowa, wybroczyny, słabość
MRI lub USG
Objawy kliniczne wraz z diagnostyką obrazową, jeśli zachodzi taka konieczność
Zapalenie ścięgien
Nadmierne użycie; opóźnione pojawienie się objawów, umiejscowiony ból oraz pogorszenie stanu na skutek aktywności fizycznej
Miejscowy obrzęk i tkliwość uciskowa, trzeszczenie, osłabienie
MRI lub USG
Objawy kliniczne wraz z diagnostyką obrazową, jeśli zachodzi taka konieczność
Tabela 8.5. Różnicowanie między przepukliną utajoną i uciskiem na nerw
Schorzenie
Obraz choroby
Wyniki badań/objawy
Obrazowanie i badania diagnostyczne
Podstawa diagnozy
Przepuklina sportowa (przepuklina utajona lub rozerwanie rozcięgna mięśnia skośnego brzucha)
Przewlekły ból pachwiny (szczególnie powszechny u osób trenujących piłkę nożną oraz hokej na lodzie); ból pogarsza się np. podczas wykonywania ślizgu w piłce nożnej i podczas sprintu
Tkliwość uciskowa pierścienia pachwinowego powierzchownego
Herniografia może wykazać utajoną przepuklinę
Wyniki badań klinicznych/objawy kliniczne
Ucisk na nerw zasłonowy lub nerw biodrowo-pachwinowy
Taki sam jak w przypadku przepukliny sportowej, jednak ze skurczem lub osłabieniem mięśnia przywodziciela
Tkliwość uciskowa mięśnia przywodziciela; osłabione czucie
Elektromiografia, blokada nerwu zasłonowego
Wyniki badań klinicznych i testów diagnostycznych
Wskazówka kliniczna
Ból stawu biodrowego może być spowodowany chorobą zwyrodnieniową, martwicą kości, zapaleniami (np. reumatoidalnym zapaleniem stawów), septycznym zapaleniem stawów, złamaniami bliższej części kości udowej lub złamaniem miednicy, ewentualnie przemieszczeniem głowy kości udowej.
Przedłużająca się sztywność poranna (powyżej godziny) powinna wzbudzić podejrzenie reumatoidalnego zapalenia stawów (tab. 8.6).
Rycina 8.1. Potencjalne przyczyny bólu krętarzowego, łonowego oraz tylnego bólu uda.
Rycina 8.2. Potencjalne przyczyny tylnego bólu uda.
Tabela 8.6. Różnicowanie między chorobą zwyrodnieniową (OA) a reumatoidalnym zapaleniem (RA) stawu biodrowego
Stan
Prezentacja
Wyniki badań
Obrazowanie i badania diagnostyczne
Podstawa diagnozy
OA (choroba zwyrodnieniowa stawów)
Ból w pachwinie podczas podejmowania aktywności; stopniowe wzmaganie się bólu, utykanie
Ból i zmniejszony zakres ruchów podczas wewnętrznej rotacji i rozciągania mięśni
RTG: zwężenie szpary stawowej, stwardnienie, osteofity
Objawy kliniczne potwierdzone RTG
RA (reumatoidalne zapalenie stawów)
Ból w godzinach porannych; ograniczenie aktywności; ogólnoustrojowy proces chorobowy
Uogólnione zajęcie stawu; entezopatia; objawy skórne lub jelitowe
Podwyższone OB i poziomu białka C-reaktywnego
Punkcja stawu: liczba białych krwinek w płynie stawowym 2500-50 000/mm3 RTG: nadżerki, osteopenia
Badania kliniczne i laboratoryjne
Znacząca poprawa przy stosowaniu NLPZ (niesteroidowych leków przeciwzapalnych)
Należy starannie prześledzić historię pacjenta, aby ustalić zmiany w pozostałych stawach, entezopatie (bolesne stany zapalne przyczepów ścięgien), towarzyszące choroby skóry, objawy ogólnoustrojowe, choroby wzroku, choroby przenoszone drogą płciową, stany zapalne jelit oraz choroby zapalne występujące w rodzinie.
Wskazówka kliniczna
Schorzenie, w którym proces chorobowy obejmuje zarówno staw biodrowy, jak i kości miednicy, często powoduje objawy w postaci bólu w okolicy pachwinowej, w okolicy pośladków lub po bocznej stronie uda.
Umiejscowienie objawów może dostarczyć lekarzowi wielu użytecznych informacji.
Wskazówka kliniczna
Ból przedniej strony biodra zazwyczaj wskazuje na patologie w obrębie stawu biodrowego (tj. zwyrodnienie stawu), przeciążenie mięśni zginaczy biodra lub zapalenie pochewek ścięgien oraz kaletki biodrowo-lędźwiowej.
Tabela 8.7. Różnicowanie patologii biodra, które mogą powodować ból w pachwinie
Czynnik
Rozwojowa dysplazja stawu biodrowego
Septyczne zapalenie stawów
Choroba Legga-Calvégo-Perthesa
Przejściowe zapalenie błony maziowej
Złuszczenie głowy kości udowej
Martwica jałowa
Choroba zwyrodnieniowa
Złamanie
Wiek
Od urodzenia
Mniej niż 2 lata; rzadko u dorosłych
2-13 lat
2-12 lat
Mężczyźni10-17 latKobiety 8-15 lat
30-50 lat
> 40 lat
Osoby w podeszłym wieku
Zachorowalność
Kobiety > mężczyźni
Lewe > prawe
Rasy negroidalne < rasy kaukaskie
Zmienne
Mężczyźni > kobiety
Rzadko u ras negroidalnych; 15% dwustronne
Mężczyźni > kobiety
Jednostronne
Mężczyźni > kobiety
Rasy negroidalne > rasy kaukaskie
Mężczyźni > kobiety
Kobiety > mężczyźni
Kobiety > mężczyźni
Obserwacja
Skrócenie kończyny dolnej, często towarzyszący kręcz szyi
Drażliwe dziecko; uwypuklony krętarz większy, poważne schorzenie
Skrócenie kończyny; wysoko ustawiony krętarz większy; zanik mięśnia czworogłowego; przykurcz mięśni przywodzicieli
Ograniczone zgięcie; odwodzenie; rotacja zewnętrzna; zanik mięśni uda; przykurcz mięśni
Skrócenie kończyny; otyłość; zanik mięśnia czworogłowego; przykurcz mięśni
Chód antalgiczny (pacjent odciąża chorą kończynę dolną, unikając bólu)
Często otyłość, trzeszczenie stawów, zanik mięśni pośladkowych
Wybroczyny, może wystąpić obrzęk, skrócenie kończyny
Pozycja kończyny
Zgięcie i odwiedzenie
Zgięcie, odwiedzenie, rotacja zewnętrzna
Rotacja zewnętrzna i odwiedzenie
Chód antalgiczny, wzorzec torebkowy
Zgięcie, odwiedzenie, zewnętrzna rotacja
Wzorzec torebkowy
Wzorzec torebkowy
Rotacja zewnętrzna
Ból
Zmienny
Łagodny ból podczas badania dotykowego i ruchu biernego; często przeniesiony na kolano
Na początku stopniowo nasilający się; ból w stawie biodrowym, udzie i kolanie
Ostry przebieg: dotkliwy ból w kolanie Łagodny przebieg: ból w udzie i kolanie; tkliwość ucis-kowa nad stawem biodrowym
Nieokreślony ból w stawie kolanowym, okolicy nad-rzepkowej, udzie i stawie biodrowym; także przy skrajnych ruchach
50% ostry ból, 50% podstępny i przejściowy ból przy skrajnym zakresie ruchów
Podstępny początek, ból przy spadkach ciśnienia atmosferycznego
Dotkliwy ból w okolicy pachwinowej
Historia choroby
Możliwe położenie miednicowe płodu
Wysoka gorączka
W 20-25% przypadków rodzinnie; niska masa urodzeniowa; opóźnienie wzrostu
Nieznacznie podwyższona ciepłota ciała
Może wystąpić po urazie
Może wystąpić po długotrwałym przeciążeniu, zaburzona mechanika ciała
Może wystąpić po urazie (upadku)
Zakres ruchu
Ograniczone odwodzenie
Zmniejszony
Ograniczone odwodzenie, wyprost
Ograniczone zgięcie; wyprost; rotacja wewnętrzna
Ograniczona rotacja wewnętrzna, odwodzenie, zgięcie, przykurcz mięśnia przywodziciela
Ograniczony zakres ruchu
Ograniczona rotacja zewnętrzna, wewnętrzna oraz maksymalne zgięcie
Ograniczony
Testy specjalistyczne
Objaw GaleazziegoObjaw OrtolaniegoObjaw BarlowaObjaw Pistona
Punkcja stawu
Chód
Pacjent nie chce chodzić
Chód antalgiczny po podjęciu określonej aktywności
Pacjent nie chce chodzić; antalgiczne utykanie
Ostre: antalgicznyPrzewlekłe: objaw TrendelenburgaZewnętrzna rotacja
Ból biodra połączony z utykaniem
Utykanie
Brak możliwości obciążenia stawu
Objawy radiologiczne
Przemieszczanie w górę i do boku głowy kości udowej, opóźnienie rozwoju panewki stawu biodrowego
TK: lokalizacja ropnia; większa odległość jądra kostnienia głowy kości udowej od łzy
W poszczególnych fazach: zwiększona gęstość, fragmentacja, spłaszczenie nasady kości
Początkowo prawidłowy obraz, poszerzenie szpony stawowej
Przemieszczenie bliższej nasady kości udowej, szczególnie widoczne w pozycji żabki
Spłaszczenie, a następnie zapadnięcie się głowy kości udowej
Zwiększona gęstość kości, osteofity, torbiele zlokalizowane pod powierzchnią stawową; zmieniona zwyrodnieniowo chrząstka stawowa
Szpara złamania, możliwe przemieszczenie; krótka szyjka kości udowej
Ból pachwiny jest częstą dolegliwością w tej okolicy i może powstawać miejscowo lub promieniować z innych okolic (tab. 8.7).
Ból bocznej strony biodra wynika zazwyczaj z zespołu bólowego krętarza większego, zespołu pasma biodrowo-piszczelowego (ITB) lub meralgii z parestezjami (tab. 8.8).
Ból tylnej części biodra jest najrzadziej spotykanym wzorcem bólu i zazwyczaj wskazuje na źródło poza stawem biodrowym. Tylny ból jest zwykle odnoszony do takich schorzeń odcinka lędźwiowego, jak choroba zwyrodnieniowa krążka międzykręgowego, artropatia oraz stenoza kanału kręgowego. Ból po tylnej stronie biodra jest również powodowany przez schorzenia stawu krzyżowo-biodrowego (zapalenia seronegatywne stawów lub zapalenia pourazowe stawów), mięśnia prostownika biodra oraz zewnętrznych rotatorów lub rzadziej przez zwężenia naczyń aortalno-biodrowych.
Po określeniu, czy ból umiejscowiony jest z przodu, z boku czy z tyłu biodra, lekarz powinien skupić się na innych cechach bólu, takich jak: nagły lub podstępny początek; ruchy i pozycje, które wzmagają ból; czynności predysponujące oraz wpływ poruszania się lub obciążania kończyny na nasilenie dolegliwości bólowych.
Tabela 8.8. Diagnostyka różnicowa bólu w obszarze krętarza większego
Patologia
Badanie kliniczne
Tendinopatia przyczepu mięśnia pośladkowego wielkiego mięśnia pośladkowego średniego
Miejscowa tkliwość uciskowa tylnej części krętarza większego (tkliwy obszar znajduje się bardziej proksymalnie po stronie grzbietowej krętarza większego mięśnia pośladkowego średniego)
W ciężkich przypadkach może wystąpić ból podczas oporowania wyprostu biodra, rotacji zewnętrznej oraz odwodzenia
Zwapnienie przyczepu początkowego mięśnia pośladkowego
Objawy kliniczne takie same jak w przypadku tendinopatii przyczepu mięśnia pośladkowego
Zapalenie kaletki krętarzowej położonej pod ścięgnem i między ścięgnami
Objawy kliniczne takie same jak w przypadku tendinopatii przyczepu mięśnia pośladkowego
Często bolesne jest również zginanie biodra, rotacja zewnętrzna i/lub przywodzenie
Dodatni test Patricka
Ból przy połączonym biernym zgięciu, rotacji zewnętrznej oraz przywodzeniu
Trzaskające biodro
Trzaskanie występuje podczas zginania biodra z pełnego wyprostu lub z przechodzenia od rotacji wewnętrznej do zewnętrznej przy zgiętym biodrze; zwykle nie występuje przy tym ból
Zespół bocznego przedziału biodra
Ból i miejscowy obrzęk nad mięśniem napinaczem powięzi szerokiej w okolicy krętarza większego
Ból w pozycji siedzącej i podczas podejmowania aktywności
Złamanie przeciążeniowe krętarza większego
Miejscowy ból podczas opukiwania/badania USG
Ból przeniesiony z L4 lub L5
Dodatni wynik badania klinicznego
Wskazówka kliniczna
Patologie stawu biodrowego są często związane z trudnościami podczas dźwigania masy własnego ciała oraz wykonywania codziennych czynności, takich jak zakładanie butów.
Ponieważ biodro jest stawem obciążanym masą ciała, istotne jest zebranie wszelkich informacji odnośnie do bólu spowodowanego przenoszeniem masy własnego ciała; należy zapytać, czy pacjent odczuwa ból w spoczynku oraz podczas dźwigania masy własnego ciała, czy też ból wzmaga się podczas wykonywania określonych czynności obciążających staw (np. wchodzenie po schodach, chodzenie) [2].
Należy zebrać informacje dotyczące wykonywanych czynności lub pór dnia, w czasie których ból wydaje się zwiększać lub zmniejszać.
Wskazówka kliniczna
W przypadku osób dorosłych odczuwających ostry ból stawu biodrowego badający powinien być wyczulony na niepokojące sygnały, które mogą wskazywać na poważniejsze choroby stanowiące źródło bólu.
Przegląd przyczyn dolegliwości bólowych spowodowanych patologią innych okolic ciała
Ból może być przeniesiony do biodra z różnych innych okolic ciała. Właściwą przyczyną bólu może być schorzenie kręgosłupa lędźwiowego, trzewi czy stawu krzyżowo-biodrowego oraz usidlenie nerwu obwodowego.
Przedni ból uda i ból kolana mogą wskazywać na radikulopatię lędźwiową (chorobę korzeni nerwowych). Ból, który łagodnieje podczas wchodzenia po schodach, może wskazywać na stenozę kręgosłupa lędźwiowego, zwłaszcza jeśli wzmaga się podczas chodzenia po poziomej powierzchni. Ból w pozycji siedzącej może wskazywać na uszkodzenie krążka lędźwiowego lub zapalenie kaletki kulszowej (zapalenie kaletki maziowej u ludzi, których praca wymaga pozostawania w określonej pozycji siedzącej przez dłuższy czas). Ból nocny, na który nie mają wpływu ruch ani zmiany pozycji, wyraźnie wskazuje na nowotwór. Ogólne objawy, takie jak gorączka, dreszcze i utrata masy ciała.Wskazówka kliniczna
Gorączka, apatia, pocenie nocne, utrata masy ciała, nadużywanie narkotyków drogą dożylną, historia choroby nowotworowej lub stanu upośledzenia odporności powinny skłonić do rozważenia takich chorób, jak nowotwór, zakażenia bakteryjne (np. septyczne zapalenie stawów lub zapalenie szpiku kostnego) czy inne zapalenie stawów.
Stwierdzenie obecności ostrego stanu zapalnego podczas badania wskazuje na zakażenia septyczne lub obecność mikrokryształów w przebiegu dny moczanowej lub dny rzekomej (chondrokalcynozy).
Wskazówka kliniczna
Należy zwrócić szczególną uwagę na następujące objawy: utrata masy ciała, zmęczenie, gorączka i utrata apetytu, ponieważ wskazują one na choroby ogólnoustrojowe, takie jak ból wielomięśniowy i zapalenie stawu w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawu, toczeń lub posocznicę.
Wskazówka kliniczna
Dzieci z chodem antalgicznym, bólem i ograniczeniem zakresu ruchu w stawie biodrowym powinny być oceniane przez diagnostę w kierunku obecności przejściowego zapalenia błony maziowej, choroby Legga-Calvégo-Perthesa albo złuszczenia głowy kości udowej.
Badania i pomiary
Obserwacje
Klinicysta obserwuje okolice biodra, zwracając szczególną uwagę na wszelkie blizny, sińce, obrzęki itp. W dalszej kolejności konieczne jest oglądanie pacjenta z przodu, z tyłu i z obu stron tak, aby ocenić położenie bioder, miednicy, kręgosłupa i kończyn dolnych.
Zanik mięśni jednego pośladka w porównaniu z drugą stroną może sugerować porażenie nerwu pośladkowego górnego lub dolnego.Uwypuklenie mięśnia pośladkowego zwykle wskazuje na jego uszkodzenie stopnia III.
Obrzęk pośladka towarzyszy objawowi pośladkowemu [3] (tzn. bardziej ograniczonej ruchomości stawu biodrowego po jego zgięciu niż przy wyproście). Obrzęk w okolicach krętarza większego może wskazywać na zapalenie kaletki maziowej krętarza. Na adaptacyjny skrót mięśni krótkich przywodzicieli biodra wskazuje powiększenie się masy mięśni uda w jego części bliższej [4]. Masa mięśnia napinacza powięzi szerokiej może nie być widoczna. Widoczne wgłębienie wzdłuż bocznej powierzchni uda może wskazywać na przeciążenie mięśnia napinacza powięzi szerokiej. W takim wypadku zarówno ten mięsień, jak i pasmo biodrowo-piszczelowe ulegają adaptacyjnemu skróceniu.Badania przesiewowe
Do badań przesiewowych stawu biodrowego zalicza się ocenę chodu i testy wymagające obciążenia stawu.
Ocena chodu
Ocena obu faz chodu (podporu i wykroku) jest niezbędna w celu zidentyfikowania problemów wymagających leczenia. W fazie podporu zwracamy uwagę na interakcję biodra z miednicą i dalszymi stawami (stawem kolanowym i skokowym) [5, 6]. Odwiedzenie stawu biodrowego lub osłabienie mięśnia pośladkowego średniego (dodatni objaw Trendelenburga), objawiające się bocznym przemieszczeniem ciała ku jego obciążanej stronie w trakcie poruszania się (patrz: rozdział 3), zwykle występuje u pacjentów cierpiących na chorobę zwyrodnieniową, zapalenie stawów lub martwicę jałową głowy kości udowej.
Wskazówka kliniczna
Pacjenci uskarżający się na uczucie trzasków lub przeskakiwanie w stawie kolanowym w trakcie poruszania się, najpewniej mają pogrubione pasmo biodrowo-piszczelowe, które zahacza o krętarz większy.
Testy obciążające stawy
Pacjenci cierpiący na schorzenia stawu biodrowego, takie jak reumatoidalne zapalenie stawów lub choroba zwyrodnieniowa, często uskarżają się na ból po obciążeniu kończyny [7]. Zależnie od możliwości pacjenta opisany tutaj test obciążający staw może wywołać ból.
Wysoki wykrok: pacjent umieszcza stopę na krześle i następnie nachyla się ku niej. Badanie powtarza się po drugiej stronie. Podczas testu pacjent porusza stawem biodrowym w pełnym zakresie jego ruchomości w płaszczyźnie strzałkowej (zginanie i prostowanie). Dodatkowo miednica również ulega rotacji w obu kierunkach (przednim i tylnym).
Stanie na jednej nodze: pacjent staje na jednej nodze. Brak możliwości utrzymania miednicy w pozycji horyzontalnej podczas stania na jednej kończynie dolnej oznacza dodatni wynik testu Trendelenburga (patrz: Testy specjalistyczne).
Badanie palpacyjne
Badanie dotykowe należy przeprowadzić systematycznie, skupiając się na poszczególnych strukturach anatomicznych. Optymalna metoda uwzględnia palpację w obszarach, gdzie występuje najmniejsza ilość tkanek miękkich [8]. Okolice stawu biodrowego należy zbadać pod względem obecności podwyższonej ciepłoty, wrażliwości dotykowej, zniekształcenia i trzeszczenia. Badanie palpacyjne powinno uwzględniać ocenę poniższych struktur.
Przednia okolica stawu biodrowego i pachwina
Kolec biodrowy przedni górny
Kolec biodrowy przedni górny jest miejscem przyczepu mięśnia krawieckiego i mięśnia napinacza powięzi szerokiej.
Kolec biodrowy przedni dolny
Kolec biodrowy przedni dolny można wyczuć podczas badania palpacyjnego w przestrzeni między mięśniem krawieckim a mięśniem napinaczem powięzi szerokiej w trakcie biernego zgięcia w stawie biodrowym, znanej pod nazwą trójkąt udowy. Skórny nerw udowy boczny przebiega w wyżej opisanym trójkącie. Ucisk nerwu udowego jest przyczyną zespołu Bernhardta-Rotha (łac. meralgia paresthetica).
Wskazówka kliniczna
Kolec biodrowy przedni dolny jest miejscem przyczepu mięśnia prostego uda.
Guzek łonowy
Aby zlokalizować guzek łonowy, należy odnaleźć fałd pachwinowy, a następnie przesunąć badaną rękę w kierunku przyśrodkowo-dalszym lub po prostu prześledzić przebieg ścięgna mięśnia przywodziciela długiego. Przepuklina pachwinowa zwykle widoczna jest powyżej i przyśrodkowo w stosunku do guzka łonowego, podczas gdy przepuklina udowa występuje bocznie w stosunku do guzka.
Mięsień przywodziciel wielki
Mięsień przywodziciel wielki można wyczuć w dystalnej części uda w obrębie małego uda trójkąta, za mięśniem smukłym i przed mięśniem półbłoniastym.
Mięsień prosty uda
Mięsień prosty uda ma swój przyczep początkowy na kolcu biodrowym przednim dolnym, który leży dystalnie w stosunku do kolca biodrowego przedniego górnego, między mięśniami napinaczem powięzi szerokiej i krawieckim.
Kaletka mięśnia biodrowo-lędźwiowego
Aby wybadać palpacyjnie tę kaletkę, należy ułożyć pacjenta na plecach z biodrem ułożonym na poduszce w 40-stopniowym zgięciu i w rotacji zewnętrznej. Na końcu bliższym kości udowej klinicysta wyczuwa guzek przywodziciela, a następnie kolec biodrowy przedni górny. Dalej bada więzadło pachwinowe poniżej fałdek mięśnia skośnego zewnętrznego (ten obszar jest bardziej wrażliwy u mężczyzn ze względu na bliskie sąsiedztwo powrózka nasiennego oraz ewentualną przepuklinę pachwinową) aż do trójkąta udowego. Kaletka mięśnia lędźwiowego znajduje się u podstawy trójkąta udowego w pobliżu gałęzi kości łonowej.
Trójkąt udowy
Tętnica udowa leży powierzchownie i przyśrodkowo w stosunku do mięśnia biodrowo-lędźwiowego i może być łatwo zlokalizowana podczas badania tętna. Nerw udowy usytuowany jest najbardziej bocznie ze wszystkich struktur w trójkącie udowym. Aby zbadać trójkąt udowy, należy ułożyć pacjenta na plecach z piętą jednej nogi przywiedzioną do kolana drugiej kończyny dolnej, jeśli możliwości pacjenta na to pozwalają. Takie ułożenie zapewnia jednoczesne zgięcie, odwiedzenie i zewnętrzną rotację w stawie biodrowym.
Więzadło pachwinowe
Więzadło pachwinowe znajduje się w fałdzie pachwiny i leży między kolcem biodrowym przednim górnym a guzkiem łonowym. Można je zlokalizować podczas badania palpacyjnego.
Mięsień przywodziciel długi
Wraz z mięśniem smukłym mięsień przywodziciel długi stanowi przyśrodkową granicę trójkąta udowego. Mięsień smukły leży przyśrodkowo i grzbietowo w stosunku do mięśnia przywodziciela długiego. Najlepiej zaobserwować można mięsień przywodziciel długi przy odwodzeniu z oporem, kiedy tworzy on podobną do struny położoną strukturę dystalnie w stosunku do guzka łonowego, a następnie przebiega pod mięśniem krawieckim.
Boczna okolica uda
Układamy pacjenta na boku.
Grzebień biodrowy
Stosunkowo łatwo umiejscowić grzebień biodrowy (ryc. 8.3). Innymi łatwymi do zidentyfikowania strukturami są nerwy pośladkowe, leżące powierzchownie powyżej grzebienia biodrowego.
Krętarz większy
Górna krawędź krętarza większego wyznacza poprzeczną oś stawu biodrowego, a po odwiedzeniu kończyny w stawie biodrowym powyżej krętarza większego pojawia się wyraźne wgłębienie. Badanie palpacyjne krętarza większego (ryc. 8.3) jest istotne ze względu na możliwość zapalenia jego kaletki maziowej. Kilka mięśni ma swój przyczep początkowy w obszarze krętarza większego (tab. 8.9). W górnej części znajduje się przyczep mięśnia pośladkowego średniego, który można wyczuć po stronie bocznej.
Wskazówka kliniczna
Ucisk bezpośrednio nad krętarzem większym powoduje ból w przypadku zapalenia kaletki maziowej krętarza.
Tkliwość dotykowa w okolicach bliższego końca krętarza większego może wskazywać na zapalenie ścięgna mięśnia pośladkowego średniego.
Tkliwość dotykowa w okolicach tylnego brzegu krętarza większego może wskazywać na zapalenie ścięgien mięśni rotatorów zewnętrznych.
Rycina 8.3. Kostne punkty orientacyjne - widok tylny i boczny.
Krętarz mniejszy
Krętarz mniejszy zakrywają dwa mięśnie: biodrowo-lędźwiowy i przywodziciel wielki, przez co trudno go wymacać bezpośrednio; jednakże można go zlokalizować z tyłu po ułożeniu stawu biodrowego w wyproście i rotacji wewnętrznej, przy czym stosujemy głębokie badanie dotykowe bocznie w stosunku do guza kulszowego.
Przyczep mięśnia gruszkowatego
Przyczep mięśnia gruszkowatego znajduje się po przyśrodkowej stronie górnego końca krętarza większego. Poczynając od tego punktu i od przyczepu mięśnia czworobocznego uda, na guzku czworobocznym można wyczuć przyczepy następujących mięśni: bliźniaczego górnego, zasłaniacza wewnętrznego i bliźniaczego dolnego.
Tabela 8.9. Mięśnie mające swoje przyczepy początkowe na krętarzu większym
Mięsień gruszkowaty
Mięsień pośladkowy średni
Mięsień pośladkowy mały
Mięsień zasłaniacz wewnętrzny
Mięsień bliźniaczy górny
Mięsień bliźniaczy dolny
Mięsień lędźwiowy
Przyczep początkowy mięśnia lędźwiowego znajduje się w dolnej części krętarza większego i można go zlokalizować po ułożeniu stawu biodrowego w maksymalnej rotacji wewnętrznej. Po odnalezieniu górnej części krętarza większego klinicysta kontynuuje badanie w kierunku tylnym/pośrodkowym/dolnym w taki sposób, aby wyczuć dolną część krętarza większego.
Tylna część uda
Układamy pacjenta na boku.
Mięsień czworoboczny lędźwi
Mięsień czworoboczny lędźwi najlepiej wybadać palpacyjnie, kiedy pacjent leży na boku z ramieniem odwiedzionym powyżej głowy, tak aby zwiększyła się przestrzeń między grzebieniem biodrowym a XII żebrem.
Guzowatość kulszowa
Guz kulszowy jest najlepiej wyczuwalny w pozycji leżącej na boku, gdy staw biodrowy jest zgięty pod kątem 90° (ryc. 8.3). W tej pozycji mięsień pośladkowy wielki przesuwa się do góry, co umożliwia bezpośrednie badanie dotykowe guzowatości kulszowej. W jej pobliżu występuje wiele różnych struktur anatomicznych (tab. 8.10): kaletka kulszowa, ścięgno mięśnia półbłoniastego, ścięgno głowy długiej mięśnia dwugłowego uda, ścięgno mięśnia półścięgnistego, więzadło krzyżowo-guzowe, ścięgno mięśnia czworobocznego uda, ścięgno mięśnia przywodziciela wielkiego i ścięgno mięśnia bliźniaczego dolnego. Kaletka kulszowa znajduje się po stronie dolnej i przyśrodkowej guza kulszowego.
Tabela 8.10. Mięśnie łączące się z guzem kulszowym
Mięsień półbłoniasty
Mięsień półścięgnisty
Długa głowa mięśnia dwugłowego uda
Mięsień przywodziciel wielki
Mięsień czworoboczny uda
Mięsień bliźniaczy dolny
Nerw kulszowy
Nerw kulszowy jest najlepiej wyczuwalny między krętarzem większym a guzem kulszowym. Tkliwość dotykową tego nerwu może spowodować przykurcz mięśnia gruszkowatego lub jego bezpośredni uraz.
Testy czynne, bierne i oporowe
Podczas badania zakresu ruchu lekarz powinien zanotować, które odcinki w danym zakresie ruchu są bezbolesne, a które sprawiają pacjentowi ból. Na końcu osiągalnego czynnego zakresu ruchu stosuje się dodatkowy bierny ucisk, żeby ocenić czucie końcowe. Normalny zakres ruchu i czucie końcowe dla różnych ruchów bioder zostały przedstawione w tabeli 8.11. Częste nieprawidłowe rodzaje czucia końcowego w biodrze to twarde torebkowe uczucie końcowe przed spodziewanym końcem zakresu ruchu, "puste" czucie końcowe spowodowane ostrym bólem (np. w objawie pośladkowym, ang. sign of the buttock), jak również blok kostny w przypadku zaawansowanej choroby zwyrodnieniowej (ryc. 8.4) [9]. Poziome odwodzenie i przywodzenie mięśni kości biodrowej ocenia się, gdy staw biodrowy jest zgięty pod kątem 90°. Ponieważ powyższe ruchy wymagają skoordynowanego działania kilku mięśni, można je wykorzystać do oceny ogólnej wytrzymałości mięśni okolicy stawu biodrowego.
Testy oporowe przeprowadza się, aby uzyskać informacje na temat integralności danej jednostki nerwowo-mięśniowej oraz zwrócić uwagę na ewentualne przeciążenie mięśni (tab. 8.12) [10].
Jeżeli na podstawie historii choroby stwierdzamy, że powtarzane ruchy lub określone pozycje wywoływały objawy chorobowe, lekarz powinien wówczas poprosić pacjenta o powtórzenie tych ruchów czy pozycji [11].