Rozdział 5Kompleks barkowy

OMÓWIENIE

Kompleks barkowy składa się z połączeń stawowych między kością ramienną, panewką stawu (łopatką), wyrostkiem barkowym łopatki, obojczykiem oraz otaczających struktur tkanek łączących wymienione elementy. Kompleks barkowy charakteryzuje się znacznym zakresem ruchu na wielu płaszczyznach, co wpływa na zmniejszenie jego stabilności. W związku z tym zbiór powyższych połączeń stawowych stanowi wyzwanie przy diagnozowaniu i leczeniu.

Wskazówka kliniczna

Według Neera [1] przedział rotatorów wypełnia tkanka między podłopatkowymi i nadgrzebieniowymi ścięgnami. Zapewnia odpowiednią stabilność barku, ograniczając zakres jego przemieszczenia do dołu i rotację zewnętrzną przy ramieniu przywiedzionym oraz do tyłu, przy ramieniu przywiedzionym, zgiętym do przodu i obróconym do wewnątrz.

Anatomia

Do stawów kompleksu barkowego zalicza się:

Staw ramienny. Najbardziej ruchomy staw ludzkiego ciała. Staw barkowo-obojczykowy. Więzadła zapewniające stabilność stawu barkowo-obojczykowego to więzadła: barkowo-obojczykowe górne i barkowo-obojczykowe dolne oraz kruczo-obojczykowe (stożkowate i czworoboczne). Więzadła barkowo-obojczykowe stanowią główne źródło oporu przeciw przesunięciu przednio-tylnemu, podczas gdy więzadła kruczo-obojczykowe ograniczają ruch w pionie. Mięśnie naramienne i czworoboczne zapewniają stabilizację czynną stawu. Staw mostkowo-obojczykowy. Staw łopatkowo-piersiowy. Pseudostaw, kluczowy do zachowania prawidłowych właściwości biomechanicznych barku.

Wskazówka kliniczna

Aby zapewnić optymalną funkcję barku konieczne jest zachowanie ruchu w przejściu szyjno-piersiowym kręgosłupa oraz w połączeniach między pierwszymi trzema żebrami a mostkiem i kręgosłupem.

Kompleks barkowy charakteryzuje się wyjątkowym połączeniem mobilności i stabilności:

Zakres ruchu jest zależny od zdrowej powierzchni stawu, nienaruszonych jednostek mięśniowo-ścięgnistych (tab. 5.1) i elastycznych struktur torebkowo-więzadłowych (tab. 5.2). Stopień stabilności zależy od ograniczeń zakresum ruchu stawianych przez więzadło i torebkę stawową, tkankę mięśniową oraz obrąbek stawowy. Statyczną stabilność stawu zapewniają integralne połączenia kostne struktur stawowych i kompleksu torebkowo-obrąbkowego. Dynamiczną stabilność stawu zapewniają mięśnie pierścienia rotatorów (m. nadgrzebieniowy, m. podgrzebieniowy, m. obły mniejszy oraz m. podłopatkowy) i obracające łopatkę (m. czworoboczny, m. zębaty przedni, m. dźwigacz łopatki, mm. równoległoboczny większy i mniejszy) [2].

Badanie kompleksu barkowego

W większości przypadków badania fizykalne, podparte historią choroby, są wystarczające, aby postawić właściwą diagnozę dotyczącą dolegliwości kompleksu barkowego. W razie potrzeby można wesprzeć się odpowiednimi badaniami radiologicznymi lub laboratoryjnymi [3, 4].

Wskazówka kliniczna

Ocena zaburzenia czynności barku powinna obejmować badanie kręgosłupa szyjnego, przeciwległego barku, łokcia, tułowia i struktur nerwowo-naczyniowych kończyny górnej.

Historia choroby

Ponieważ ból barku może być spowodowany różnymi przyczynami, zebranie dokładnej historii choroby jest podstawą odpowiedniej diagnozy (tab. 5.3). Mechanizm urazu pomoże w rozpoznaniu uszkodzonych struktur:

Tabela 5.1. Mięśnie kompleksu barkowego podzielone według ich działania na łopatkę i staw ramienny

M. odwodziciele łopatki

M. czworoboczny

M. zębaty przedni (włókna górne)

M. przywodziciele łopatki

M. dźwigacz łopatki

M. równoległoboczny

M. zginacze łopatki

M. zębaty przedni (włókna dolne)

M. prostowniki łopatki

M. piersiowy mniejszy

M. zewnętrzne rotatory łopatki

M. czworoboczny

M. równoległoboczny

M. zginacze ramion

M. kruczo-ramienny

M. dwugłowy (głowa krótka)

M. dwugłowy (głowa długa)

M. piersiowy większy

M. naramienny przedni

M. prostowniki ramion

M. trójgłowy

M. naramienny tylny

M. obły mniejszy

M. obły większy

M. najszerszy grzbietu

M. odwodziciele ramion

M. nadgrzebieniowy

M. naramienny

M. przywodziciele ramion

M. podłopatkowy

M. piersiowy większy

M. najszerszy grzbietu

M. obły większy

M. obły mniejszy

M. wewnętrzne rotatory ramienia

M. piersiowy większy

M. piersiowy mniejszy

M. zębaty przedni

M. podłopatkowy

M. najszerszy grzbietu

M. obły większy

M. zewnętrzne rotatory ramienia

M. podgrzebieniowy

M. nadgrzebieniowy

M. naramienny

M. obły mniejszy

Tabela 5.2. Więzadła kompleksu barkowego

Więzadło

Opis

Funkcja

Więzadła obojczykowe

Więzadło kruczo-obojczykowe

Złożone z więzadła stożkowatego i czworobocznego

Wzmacnia połączenie z wyrostkiem kruczym

Stabilizuje staw barkowo-obojczykowy

Więzadło barkowo-obojczykowe

Biegnie pomiędzy wyrostkiem barkowym a obojczykiem

Wzmacnia połączenie między wyrostkiem barkowym a obojczykiem

Więzadła mostkowo-obojczykowe

Więzadło mostkowo-obojczykowe

Złożone z więzadeł przednich i tylnych

Wzmacnia połączenie między mostkiem a obojczykiem

Więzadło międzyobojczykowe

Łączy górno-przyśrodkowe końce mostkowe obu kości obojczyka z więzadłami torebkowymi i górną częścią mostka

Wzmacnia torebkę stawową

Więzadło żebrowo-obojczykowe

Najsilniejsze spośród więzadeł mostkowo-obojczykowych

Wzmacnia połączenie między I żebrem a obojczykiem i stabilizuje staw mostkowo-obojczykowy

Więzadło obrąbkowo-ramienne

Wyraźne zgrubienia torebkowe ograniczające nadmierną rotację i przesunięcie głowy ramiennej poprzez wzmocnienie połączenia między jamą stawową a kością ramienną

Główne stabilizatory statyczne stawu ramiennego

Więzadło obrąbkowo-ramienne dolne

Kompleks, na który składają się pasmo przednie i tylne oraz zachyłek pachowy

Zapewnia stabilizację przednią, zwłaszcza podczas odwodzenia ramienia

Więzadło obrąbkowo-ramienne środkowe

Najsilniejsze spośród więzadeł obrąbkowo-ramiennych

Zapewnia stabilizację przednią podczas rotacji zewnętrznej połączonej odwodzeniem w 45°

Więzadło obrąbkowo-ramienne górne

Biegnie od brzegu panewki do szyjki anatomicznej

Współpracuje z więzadłem kruczo-ramiennym, aby zapewnić stabilizację dolną podczas przywodzenia

Więzadło kruczo-ramienne

Biegnie od bocznego końca wyrostka kruczego, po obu stronach guzowatości większej i guzowatości mniejszej

Zapewnia stabilizację przednią poprzez docisk w momencie zginania

Więzadło kości ramiennej poprzeczne

Przechodzi przez bruzdę międzyguzkową

Utrzymuje długą głowę mięśnia dwugłowego w bruździe międzyguzkowej

Więzadła wewnętrzne łopatki

Więzadło poprzeczne łopatki górne

Połączone jednym końcem do podstawy wyrostka kruczego i drugim do przyśrodkowego końca wcięcia łopatki

Wzmacnia połączenie między wyrostkiem kruczym a przyśrodkową ścianą wcięcia łopatki

Więzadło poprzeczne łopatki dolne

Zmienne pasmo włókniste biegnące od bocznej ściany grzebienia łopatki do tylnego końca wydrążenia stawowego

Wzmacnia połączenie między boczną częścią grzebienia łopatki a tylnym końcem jamy stawowej

Więzadło kruczo-barkowe

Biegnie od wyrostka kruczego do przednio-dolnej części wyrostka barkowego łopatki; część włókien dochodzi do stawu barkowo-obojczykowego

Wzmacnia połączenie między wyrostkiem kruczym i barkowym łopatki, zapewniając stabilizację stawu ramiennego

Bezpośrednie uderzenie w bark: zwichnięcie stawu barkowo-obojczykowego (patrz: Typowe schorzenia ortopedyczne). Podstępny rozwój objawów: zapalenie zarostowe torebki stawu ramiennego (patrz: Typowe schorzenia ortopedyczne). Bezpośredni uraz ramienia (upadek na zewnętrzną część barku): złamanie kości ramiennej. Pacjent uskarża się zazwyczaj na uporczywy ból stawu ramiennego i ramienia lub brak możliwości czynnego poruszania nim. Upadek na wyciągniętą rękę: złamanie obojczyka.

Tabela 5.3. Istotne czynniki w historii pacjenta

Wszyscy pacjenci

Pacjenci z dolegliwościami barku

Wiek

Praworęczność/leworęczność

Zawód

Początek dolegliwości

Mechanizm powstania urazu?

Okres występowania objawów

Ruch nad głową - trening sportowy/praca fizyczna

Bóle nocne

Objawy ze strony kończyn górnych

Ból szyi

Problemy w przeszłości?

Wcześniejsza rehabilitacja?

Historia zabiegów chirurgicznych

Wskazówka kliniczna

Podstawowymi objawami zaburzenia czynności barku są ból i niestabilność. Objawy towarzyszące to zmniejszony zakres ruchu oraz osłabienie lub ograniczenie funkcji barku.

Określenie zawodu i prawo- bądź leworęczności to kluczowe aspekty sporządzania historii choroby pacjenta [5]. Ponieważ część patologii barku jest związana z wiekiem, także i ten czynnik może być niezwykle istotny.

Wskazówka kliniczna

Zespół bolesnego barku, wczesne objawy zapalenia zarostowego torebki stawu ramiennego i zwyrodnieniowe rozerwanie pierścienia rotatorów występują częściej u osób powyżej 45. rż., podczas gdy uszkodzenia na skutek urazu i niestabilność (zwichnięcie stawu ramiennego lub rozerwanie więzozrostu barkowo-obojczykowego) są charakterystyczne dla osób młodszych.

Lokalizacja źródła bólu może wskazywać na jego przyczynę (ryc. 5.1). W przypadku wielu chorób barku odkryto pewne reguły, których poznanie umożliwia badającemu postawienie trafnej diagnozy (tab. 5.4).

Rycina 5.1. Lokalizacja źródła bólu może wskazywać na jego przyczynę.

Tabela 5.4. Najistotniejsze ustalenia na podstawie badania fizykalnego i historii choroby oraz odpowiadające im prawdopodobne przyczyny dolegliwości

Rozpoznanie

Prawdopodobna przyczyna

Łopatka skrzydlata, uraz, niedawna choroba wirusowa

Dysfunkcja m. zębatego przedniego lub m. czworobocznego

Skurcz mięśnia, brak możliwości biernej i czynnej rotacji zewnętrznej uszkodzonego ramienia

Zwichnięcie tylne stawu

Atrofia m. nadgrzebieniowego/podgrzebieniowego

Rozerwanie pierścienia rotatorów; usidlenie n. nadłopatkowego

Utrata możliwości czynnej elewacji i rotacji zewnętrznej

Schorzenie neurologiczne

Rozerwanie pierścienia rotatorów

Wskazówka kliniczna

Należy zapytać pacjenta, czy odczuwa ból szyi bądź doznał wcześniejszych jej urazów. Trzeba również określić zależność między ruchami głowy i szyi a nasilaniem się objawów. Jeżeli mają swoje źródło w szyi i promieniują poniżej łokcia, sugeruje to, że mamy do czynienia z uszkodzeniem kręgosłupa szyjnego [6].

W zapaleniu zarostowym torebki stawu ramiennego (unieruchomienie barku na skutek stanu zapalnego; ang. frozen shoulder), zwichnięciu lub zapaleniu stawu ramiennego głównymi objawami są sztywność i utrata mobilności. Ból przy rzucaniu małą piłką (np. tenisową) wskazuje na niestabilność przednią stawu ramiennego. Typowe dolegliwości pacjentów i ich prawdopodobne przyczyny są wymienione w tabeli 5.5.

Wskazówka kliniczna

Do uszkodzeń związanych z niestabilnością stawu ramiennego zalicza się:

Uszkodzenie Bankarta: oderwanie przednio-dolnego obrąbka stawowego w miejscu jego przyczepu, przy dolnym więzadle obrąbkowo-ramiennym, zazwyczaj na skutek zwichnięcia przedniego stawu ramiennego. To główny typ uszkodzenia w przypadku nawracającej niestabilności przedniej. Pacjenci uskarżają się zazwyczaj na ból podczas poruszania ramienia w płaszczyźnie ruchu łopatki/zginania z rotacją zewnętrzną, szczególnie przy ramieniu odwiedzionym pod kątem 90°. Uszkodzenie Hilla-Sachsa: kostno-chrzęstne uszkodzenie tylno-bocznej głowy kości ramiennej spowodowane ostrym zwichnięciem przednim. Pacjenci uskarżają się zazwyczaj na ból podczas ruchów rotacji zewnętrznej z oporem oraz czynności wykonywanych nad głową.

Należy wykluczyć możliwość występowania bólu przeniesionego, o określeniu miejsca, cech i lokalizacji objawów oraz czynników nasilających i łagodzących objawy po urazie barku [6].

Tabela 5.5. Typowe dolegliwości pacjentów i ich prawdopodobne przyczyny

Dolegliwości

Patologie

Lekki, okresowy ból podczas czynności wykonywanych nad głową

Zespół bolesnego barku (I stadium)

Lekki lub średni ból podczas czynności forsownych lub wykonywanych nad głową

Zespół bolesnego barku (II stadium)

Ból podczas spoczynku i aktywności. Możliwy ból nocny. Zauważalna słabość

Zespół bolesnego barku (III stadium)

Nocny ból barku. Osłabienie przede wszystkim odwodzicieli i rotatorów zewnętrznych. Utrata ruchu

Rozerwanie pierścienia rotatorów (pełnej grubości)

Zespół bolesnego barku

Zapalenie zarostowe torebki stawu ramiennego

Choroba zwyrodnieniowa stawów

Niezdolność do wykonywania codziennych czynności wywołana utratą ruchomości. Utrata ruchomości może być postrzegana przez pacjenta jako osłabienie

Zapalenie zarostowe torebki stawu ramiennego (unieruchomienie barku)

Ograniczenie aktywności spowodowane obawą przed ruchem mechanicznym. Lekka niestabilność w postaci przeskakiwania, trzaskania lub ślizgania

Niestabilność przednia

Obawa przed odwodzeniem poziomym i rotacją zewnętrzną. Może występować ból zlokalizowany przednio lub tylnie. Przeskakiwanie lub trzaskanie głowy ramiennej do tyłu. Może być powiązany z prostowaniem i rotacją wewnętrzną, gdy jest obciążony na bark

Niestabilność tylna

Ból barku u osób uprawiających sporty polegające na rzucaniu; ból stawu ramiennego po stronie przedniej

Niestabilność stawu ramiennego

Ból lub odgłos chrupnięcia w ruchu nad głową

Uszkodzenie obrąbka stawowego

Uogólniona niestabilność więzadłowa i nawracające epizody podwichnięć lub zwichnięć bez historii poważniejszego urazu. Może występować ból

Niestabilność wielokierunkowa

Ból miejscowy, obrzęk, deformacja, miejscowa tkliwość stawu barkowo-obojczykowego lub ból miejscowy górnej części barku

Zapalenie lub zwichnięcie stawu barkowo-obojczykowego

Ból promieniujący poniżej łokcia; ograniczony zakres ruchu szyi

Choroba krążka międzykręgowego kręgosłupa szyjnego

Ból/zdrętwienie i/lub mrowienie w określonych dermatomach

Podrażnienie korzenia n. szyjnego

Ból wzdłuż przedniej oraz tylnej szpary stawu ramiennego

Zwyrodnienie stawu ramiennego

Ból odczuwany w bocznej części m. naramiennego/bocznej części górnego ramienia

Zapalenie kaletki podbarkowej, bark zamrożony lub patologia pierścienia rotatorów

Przegląd układów

Należy zapoznać się z historią choroby pacjenta, zwracając uwagę na możliwość występowania: reumatoidalnego zapalenia stawów, cukrzycy, nerwiakowłókniakowatości (neurofibromatozy), nowotworów, chorób serca, dny moczanowej i innych chorób ogólnoustrojowych [5]. Przykładowo podrażnienie przepony na skutek schorzeń pęcherzyka żółciowego lub wątroby prowadzi do bólu barku, podobnie jak guz Pancoasta wraz z towarzyszącym mu zespołem Hornera [5]. Ból w okolicy barku może być także spowodowany zapaleniem płuc, chorobą niedokrwienną serca i wrzodami żołądka [6]. Prawdopodobieństwo przerzutu jest większe w przypadku pacjentów, u których w przeszłości występowała choroba nowotworowa.

Wskazówka kliniczna

Jeżeli stwierdzi się objawy choroby ogólnoustrojowej leżącej poza zakresem fizykoterapii, należy skierować pacjenta do lekarza POZ lub szpitala.

Lekarz powinien zapytać pacjenta, czy nie odczuwa mrowienia/drętwienia bądź osłabienia mięśni. Uszkodzenia splotu barkowego, a także choroby odcinka szyjnego i górnego odcinka piersiowego kręgosłupa często powodują występowanie objawów w okolicy barku.

Wskazówka kliniczna

Poza stawami odcinka szyjnego i górnego odcinka piersiowego kręgosłupa należy zbadać również okolice, z których mogą rzutować się dolegliwości do okolicy barku. Zalicza się do nich stawy: skroniowo-żuchwowy, żebrowo-mostkowy, żebrowo-kręgowy, żebrowo-poprzeczny, łokciowy i przedramię [7, 8].

Objawy ze strony barku mogą być spowodowane także dystrofią współczulną [5, 9]. Badanie z wykorzystaniem metody Cyriaksa pomaga wskazać, czy występują jakieś ukryte przyczyny objawów ze strony barku, a także może pomóc określić, czy doszło do urazu nerwu rdzeniowego lub obwodowego (tab. 5.6). Lekarz powinien zapytać pacjenta o to, czy przyjmował zastrzyki kortykosteroidowe, zwłaszcza w sytuacji, gdy ma do czynienia z osteopenią lub atrofią ścięgna pierścienia rotatorów [6].

Tabela 5.6. Objawy przedmiotowe uszkodzenia nerwów obwodowych kompleksu barkowego

Zanikający mięsień

Nerw obwodowy

Przyczyna

Objawy

M. naramienny

N. pachowy

Zwichnięcie przednie

Kwadratowy wygląd bocznej części barku

M. naramienny tylny

N. pachowy

Niestabilność wielokierunkowa

Atrofia m. naramiennego i obłego mniejszego

M. podgrzebieniowy/ m. nadgrzebieniowy

N. nadłopatkowy

Rozerwanie pierścienia rotatorów

Usidlenie nerwu

Niewielkie wcięcie nad dołami podłopatkowymi

Potwierdzane za pomocą uciskania palcem brzuśców odpowiednich mięśni

M. czworoboczny

N. kręgowy dodatkowy

Procedura medyczna (radykalne usunięcie układu chłonnego szyi [operacja Jawdyńskiego-Crile'a] i biopsja węzłów chłonnych szyjnych)

Opadnięta obręcz kończyny górnej, przeciągnięta dolna granica łopatki i podwyższony wyrostek barkowy łopatki

M. zębaty przedni

N. piersiowy długi

Bezpośrednie uderzenie lub ucisk

Wyrazista górno-przyśrodkowa granica łopatki, obniżony wyrostek barkowy łopatki

Badania i pomiary

Badanie kompleksu barkowego wykonuje się krok po kroku, rozpoczynając od obserwacji i badania palpacyjnego. Następnym krokiem jest ocena zakresu ruchu i siły, po której następuje badanie odcinka szyjnego kręgosłupa i stawów: skroniowo-żuchwowego, mostkowo-obojczykowego, barkowo-obojczykowego oraz piersiowo-łopatkowego. Kolejno bada się określone punkty anatomiczne, siłę pierścienia rotatorów i objawy ze strony zespołu bolesnego barku, po czym przeprowadza się ocenę stawu ramiennego.

Pozycje zaryglowane i spoczynkowe oraz wzorce torebkowe stawów kompleksu barkowego są opisane w tabeli 5.7.

Obserwacja

Obserwację kompleksu barkowego przeprowadza się, biorąc pod uwagę dwa rodzaje czynników - statyczne oraz dynamiczne [3]:

Czynniki statyczne to: wiek, wygląd, postawa ciała, choroby uogólnione (np. reumatoidalne zapalenie stawów), ból uogólniony i związany z barkiem. Czynniki dynamiczne to: ból uogólniony barku podczas ruchu oraz możliwość wykonywania prostych funkcji.

Tabela 5.7. Pozycje zaryglowane i spoczynkowe oraz wzorce torebkowe stawów kompleksu barkowego

Pozycja zaryglowana

Pozycja spoczynkowa

Wzorzec torebkowy

Staw ramienny

Odwiedziony pod kątem prostym, z pełną rotacją zewnętrzną; ewentualnie pełne odwodzenie i pełna rotacja zewnętrzna

Odwiedziony pod kątem 55°, przywiedziony poziomo pod kątem 30°

Rotacja zewnętrzna, odwodzenie, rotacja wewnętrzna

Staw barkowo-obojczykowy

Odwiedziony pod kątem prostym

Ramię spoczywa wzdłuż ciała

Ból przy końcu zakresu ruchu, szczególnie przy przywodzeniu poziomym i pełnej elewacji

Staw mostkowo-obojczykowy

Maksymalna elewacja ramienia, maksymalne wydłużenie barku

Ramię spoczywa wzdłuż ciała

Ból przy końcu zakresu ruchu, szczególnie przy przywodzeniu poziomym i pełnej elewacji

Wskazówka kliniczna

Do najczęstszych objawów wykrywanych podczas badań zalicza się miejscową tkliwość dotykową, deformację, obrzęk i wybroczyny.

Obserwacja statyczna

Obserwacja kompleksu barkowego wymaga odpowiedniej widoczności kończyny górnej, obręczy kończyny górnej, klatki piersiowej i pleców. W przypadku mężczyzn badanie przeprowadza się bez górnej części ubrania. Kobiety zakładają koszulki bez rękawów. Oba barki powinny być widoczne, aby umożliwić ich porównanie. Ocenę przeprowadza się ze wszystkich stron [5]. W tym celu obserwację pacjenta należy usystematyzować i podzielić na etapy pod kątem badanych części barku: przedniej, bocznej, tylnej i górnej [3].

Wskazówka kliniczna

Kluczowe elementy, na które należy zwracać uwagę podczas obserwacji:

Część przednia: nieprawidłowe kontury i uwydatnienie kości - zwichnięcie stawu barkowo-obojczykowego powoduje deformację polegającą na rozejściu się barku i obojczyka (ang. step-off deformity) oraz uwydatnieniu dalszej części obojczyka, natomiast przednie zwichnięcie barku zmniejsza uwydatnienie: wyrostka barkowego łopatki i przednie - barku. Część tylna: chory bark spoczywa zazwyczaj nieco poniżej przeciwległego barku. Zanikający kontur tylny od szyi do barku wskazuje na atrofię m. czworobocznego, natomiast utrata konturu bocznego barku, wraz z uwydatnieniem grzebienia łopatkowego, sugerują występowanie atrofii m. nadgrzebieniowego/podgrzebieniowego.

W początkowym etapie badania lekarz obserwuje zachowanie barku pacjenta i ogólną pozycję kończyny górnej. Zwraca również uwagę na stopień symetrii lewego i prawego barku.

Wskazówka kliniczna

Pacjenci często utrzymują bolący bark nieco wyżej od barku zdrowego. Mogą także trzymać rękę w pozycji ochronnej, tj. w poprzek brzucha, podpierając ją drugą kończyną [3].

Lekarz powinien zwrócić także uwagę na: stopień umięśnienia, deformację, blizny, masę kostną, wybroczyny, zmianę zabarwienia, obrzęki i poszerzenie żył. Przykłady deformacji zostały przedstawione w tabeli 5.8.

Tabela 5.8. Deformacje barku i ich prawdopodobne przyczyny

Deformacja

Prawdopodobna przyczyna

Spłaszczanie barku (ustawienie pod kątem 90° do strony bocznej ciała) i przednie uwydatnienie głowy ramiennej

Zwichnięcie przednie barku

Szyja wydaje się pełniejsza, krótsza po stronie urazu

Podwyższona łopatka

Obojczyk nachylony do góry o około 25°

Deformacja Sprengla (najczęstsza wada wrodzona kompleksu barkowego)

Nadmierne uwydatnienie stawu barkowo-obojczykowego

Zwichnięcie stawu barkowo-obojczykowego III stopnia

Nadmierne uwydatnienie grzbietu łopatki

Zanik m. nadgrzebieniowego i m. podgrzebieniowego

Brzusiec m. dwugłowego podczas zginania łokcia przypomina m. "Popeye'a"

Zerwanie głowy długiej m. dwugłowego

Łopatka skrzydlata

Osłabienie m. zębatego przedniego

Osłabienie m. czworobocznego

Patologia stawu ramiennego

Zmiany zabarwienia i siniaki mogą występować po niedawnym złamaniu, urazie pierścienia rotatorów lub zerwaniu mięśnia dwugłowego [3]. Atrofia, w pewnych obszarach, może sygnalizować określone przyczyny. Przykładowo, słabość lub atrofia mięśni związana z urazem wskazuje na uszkodzenie nerwów obwodowych (tab. 5.6) [10].

Początkowe badanie pozycji łopatki przeprowadza się u pacjenta z ramionami ułożonymi wzdłuż tułowia. Lekarz poszukuje oznak nierównowagi mięśniowej (tab. 5.9) oraz występowania łopatki skrzydlatej podczas podnoszenia, obniżania, przywodzenia, odwodzenia i rotacji łopatki.

Tabela 5.9. Często występujące rodzaje nierównowagi mięśniowej kompleksu barkowego

Mięśnie ulegające przykurczowi

Mięśnie ulegające wydłużeniu lub osłabieniu

Mm. czworoboczne górne

Mm. dźwigacza łopatki

Mm. piersiowe większe i mniejsze

Mm. górne prostowniki szyi

Mm. mostkowo-obojczykowo-sutkowe

Mm. pochyłe

Mm. obłe większe i mniejsze

Mm. czworoboczne (część środkowa i dolna)

Mm. równoległoboczne

Mm. zębate przednie

Mm. zginacze głębokie szyi

Mm. podłopatkowe

Mm. nadgrzebieniowe

Mm. podgrzebieniowe

Wskazówka kliniczna

Oznaki łopatki skrzydlatej są widoczne zazwyczaj na jej dolnym brzegu, choć mogą znajdować się również na całej długości brzegu łopatki [3, 7, 10].

Rycina 5.2. Badanie dotykowe należy przeprowadzać w sposób systematyczny, koncentrując się na konkretnych strukturach anatomicznych.

Istnieje wiele testów umożliwiających zbadanie pozycji łopatki względem przeciwległej, niezmienionej części ciała.

Badanie dotykowe

Badanie dotykowe należy przeprowadzać w sposób metodyczny, koncentrując się na konkretnych strukturach anatomicznych (ryc. 5.2). Optymalnych wyników badania ścięgien kompleksu barkowego dostarcza analiza tych obszarów ciała, w których warstwa pokrywającej je tkanki miękkiej jest najcieńsza [11]. Obręcz kończyny górnej bada się dotykowo pod kątem zmian ciepłoty skóry, miejscowej tkliwości dotykowej, deformacji oraz trzeszczenia. Za pomocą selektywnego badania dotykowego struktur obręczy kończyny górnej lekarz może często określić lokalizację punktów spustowych związanych z zespołami bólowymi mięśni i powięzi lub izolowanymi skurczami mięśniowymi [5].

Wskazówka kliniczna

Do kluczowych obszarów badań dotykowych zalicza się [6]:

Staw barkowo-obojczykowy: badany przez palpację obojczyka i grzebienia łopatki, aż do punktu ich połączenia. Guzek większy i mniejszy. Głowa długa mięśnia dwugłowego: zlokalizowana od przodu między guzkiem mniejszym a większym; łatwiej badana przy niewielkiej rotacji zewnętrznej ramienia. Obojczyk. Wyrostek kruczy: leży przyśrodkowo od głowy długiej bicepsa mięśnia dwugłowego ramienia, tuż poniżej obojczyka. Staw mostkowo-obojczykowy. Wcięcie szyjne mostka. Łopatka, część przyśrodkowa. Tylna część pierścienia rotatorów. Przednia część pierścienia rotatorów. Mięsień naramienny. Wyrostki kolczyste kręgów szyjnych. Grzebień łopatki. Dół nadobojczykowy. Wyrostek barkowy łopatki. Kaletka podbarkowa. Pacha: badana pod kątem obecności mas kostnych, węzłów chłonnych i mięśni.

Zakres ruchu

Ze względu na skomplikowaną naturę ruchów artro- i osteokinematycznych oraz miokinetycznych w obrębie kompleksu barkowego wartość kliniczna oceny izolowanych, czynnych ruchów barku jest ograniczona. Zazwyczaj następuje w momencie odczuwania bólu. Z tego powodu istotne jest określenie stopnia jego nasilenia oraz fragmentu zakresu ruchu, w którym ból występuje, tzw. bolesny łuk [3, 7, 10]. Możliwe przyczyny bólu podczas podnoszenia ramienia zostały przedstawione na rycinie 5.3.

Czynny zakres ruchu

Czynny zakres ruchu ocenia się jako pierwszy. Lekarz prosi pacjenta o wykonanie czynnego ruchu ramienia i barku w całym dostępnym zakresie (tab. 5.10). Zazwyczaj możliwa jest elewacja w granicach od 170 do 180° zarówno w czasie zginania, jak i odwodzenia. Pacjent powinien móc umieścić górną część ramienia, tuż przy głowie. Jeżeli podczas tego ruchu pacjent odczuwa ból, to fragment zakresu, w którym on występuje, może wskazać na jego przyczynę (tab. 5.11, ryc. 5.3 i 5.4) [12].

Wskazówka kliniczna

Prawidłowy ruch barku jest złożony z ruchu stawu ramiennego i rotacji łopatki względem klatki piersiowej, jak również ruchu stawów barkowo-obojczykowego i mostkowo-obojczykowego.

Lekarz powinien udokumentować zakresy następujących rodzajów ruchu maksymalnej elewacji (przedniej w płaszczyźnie strzałkowej i odwodzenia w płaszczyźnie czołowej), rotacji wewnętrznej i zewnętrznej przy ramieniu ułożonym wzdłuż boku ciała oraz odwiedzionym o 90° (o ile pacjent jest w stanie osiągnąć taką pozycję) (ryc. 5.5), przywodzenia poziomego i unoszenia barku. Ruch rotacji wewnętrznej można dodatkowo zbadać przy ramieniu ułożonym wzdłuż boku ciała i przedramieniu za plecami (ryc. 5.6). Pomiaru rotacji wewnętrznej dokonuje się na podstawie pozycji, jaką osiąga wyprostowany kciuk na obszarze tylnej części kręgosłupa; punktami odniesienia są wyrostki kolczyste. Następnie pacjent wykonuje ruchy unoszenia obręczy kończyny górnej (wzruszanie ramionami), jego obniżania oraz protrakcji i retrakcji barku.

Rycina 5.3. Możliwe przyczyny występowania bólu podczas podnoszenia ramienia.

Tabela 5.10. Prawidłowe zakresy ruchu kompleksu barkowego i możliwe przyczyny powstawania bólu

Rodzaj ruchu

Typowy zakres

Czucie końcowe

Możliwa przyczyna bólu

Podnoszenie-zginanie

160-180°

Rozciąganie tkanki

Ucisk podbarkowy

Rozciągnięcie torebki stawu ramiennego, barkowo-obojczykowego lub mostkowo-obojczykowego

Ścięgno m. trójgłowego przy zgiętym łokciu

Wyprost

50-60°

Rozciąganie tkanki

Rozciągnięcie torebki stawu ramiennego

Silny ucisk podbarkowy

Ścięgno m. dwugłowego przy wyprostowanym łokciu

Podnoszenie-odwodzenie

170-180°

Rozciąganie tkanki

Ucisk podbarkowy

Zapalenie stawu barkowo-obojczykowego przy odwodzeniu końcowym

Rotacja zewnętrzna

80-90°

Rozciąganie tkanki

Niestabilność przednia stawu ramiennego

Rotacja wewnętrzna

60-100°

Rozciąganie tkanki

Ucisk podbarkowy

Niestabilność tylna stawu ramiennego

Tabela 5.11. Diagnoza na podstawie fragmentu zakresu ruchu, w którym ból jest odczuwany

Czynny zakres ruchu

Czynny zakres ruchu

Czynny zakres ruchu

Bierny zakres ruchu

Bierny zakres ruchu

Bierny zakres ruchu

Wynik badania

Ograniczony zakres, ból w zakresie 70-110° elewacji

Pełen zakres, ból w zakresie 70-110° elewacji

Pełen zakres, ból w zakresie 120-160°/160--180°

Pełen zakres, brak bólu

Ograniczenie wszystkich ruchów

Ból podczas przywodzenia

Patologia

Zespół ciasnoty stawu podbarkowego

Rozerwanie pierścienia rotatorów

Zapalenie kaletki podbarkowej

Zapalenie kaletki podbarkowej

Patologia stawu barkowo-obojczykowego

Rozerwanie pierścienia rotatorów

Przewlekła niestabilność

Zapalenie zarostowe torebki stawu ramiennego

Patologia stawu barkowo-obojczykowego

Rycina 5.4. Fragment zakresu ruchu, w którym występuje ból, może sugerować jego przyczynę.

Rycina 5.5. Zakresy ruchu, które należy zbadać.

Rycina 5.6. Rotację wewnętrzną można zbadać przy ramieniu ułożonym wzdłuż boku ciała i przedramieniu za plecami pacjenta.

Wskazówka kliniczna

Niemożność uniesienia barku może wskazywać na porażenie mięśnia czworobocznego [13]. Unoszenie barku i łopatki podczas podnoszenia ramienia obserwuje się często u pacjentów z poważnym naderwaniem pierścienia rotatorów [14].

Obserwacja dynamiczna

Mając na uwadze to, jak ważny dla poprawnego funkcjonowania kompleksu barkowego jest staw łopatkowo-piersiowy, badanie jego rytmu (podczas odwodzenia ramienia) ma kluczowe znaczenie dla odpowiedniej diagnozy.

Wskazówka kliniczna

Według Sahy [15] rozróżnia się trzy warstwy mięśni, które stabilizują łopatkę i wspomagają generowanie siły:

Warstwa wewnętrzna: m. pierścienia rotatorów. Warstwa środkowa: m. obły większy, m. piersiowy większy, m. najszerszy grzbietu i włókna krótkie mm. naramiennego przedniego i tylnego. Warstwa wierzchnia: m. trójgłowy, głowa długa m. dwugłowego, m. kruczo-ramienny i włókna powierzchowne mm. naramiennego przedniego i tylnego.

Zdolność pacjenta do wykonywania ruchu odwodzenia zależy od występujących patologii i odczuwanego bólu.

Wskazówka kliniczna

Podczas podnoszenia ramienia dochodzi do aktywacji odpowiednich grup mięśniowych:

Górna część m. czworobocznego, m. dźwigacz łopatki i górna część m. zębatego przedniego podnoszą łopatkę. Mięsień piersiowy mniejszy, m. piersiowy większy i m. najszerszy grzbietu obniżają łopatkę. Mięsień zębaty przedni, m. piersiowy mniejszy i m. dźwigacz łopatki wysuwają łopatkę (protrakcja). Mięsień czworoboczny, mm. równoległoboczne i m. najszerszy grzbietu cofają łopatkę (retrakcja). Górna i dolna część m. czworobocznego i dolna część m. zębatego przedniego powodują rotację boczną łopatki. Dźwigacz łopatki, mm. równoległoboczne, mm. piersiowy mniejszy i większy oraz m. najszerszy grzbietu powodują rotację przyśrodkową łopatki.

Ruch odwodzenia w zakresie pierwszych 20-30° przeważnie nieangażuje stawu łopatkowo-piersiowego - kość ramienna porusza się w górę, lecz łopatka pozostaje nieruchoma. Zazwyczaj w przypadku niestabilności barku dochodzi również do zaburzeń rytmu łopatkowego [3].

Wskazówka kliniczna

Stosunek elewacji kości ramiennej do wysunięcia i górnej rotacji łopatki wynosi 2:1 w zakresie od 30 do 90° zgięcia barku. Przykładowo dla 90-stopniowego zgięcia: 60° ruchu zachodzi w stawie ramiennym, a pozostałe 30° to ruch łopatki. Stosunek elewacji kości ramiennej do elewacji łopatki wynosi 1:1 w zakresie od 90 do 170°, choć proporcja ta nie jest stała. Ostatnie 10° to skutek wyprostu klatki piersiowej.

Po zakończeniu ruchu odwodzenia dolny kąt łopatki powinien znajdować się w niewielkiej odległości od linii pośrodkowej klatki piersiowej, a brzeg łopatki od strony kręgosłupa powinien być obrócony o 60°. Ruch wykraczający poza te granice może oznaczać nadmierne odwodzenie łopatki [16]. Na końcu zakresu łopatka powinna nieznacznie się obniżyć, nachylić ku tyłowi i ulec przywiedzeniu [16].

Bierny zakres ruchu

Badanie biernego zakresu ruchu następuje dopiero po ocenie czynnego zakresu ruchu nawet wówczas, gdy wydaje się on prawidłowy. Testy polegają na zastosowaniu oporu ruchu biernego nałożonego na czynny. Przeprowadzone są, aby określić czucie końcowe [17]. W przypadku niestabilności stawów ból występuje najczęściej na krańcach zakresu.

Wskazówka kliniczna

Pacjent z utratą czynnego ruchu, którego bierny zakres jest w normie, najprawdopodobniej cierpi na osłabienie mięśni, a nie na chorobę stawu. Rozbieżność zakresu ruchów czynnych i biernych może sugerować występowanie bolesnego schorzenia okołostawowego [14]. Utrata czynnego ruchu, przy jednoczesnym zachowaniu biernego, jest spowodowana z reguły rozerwaniem pierścienia rotatorów [18] lub (rzadziej) urazem nerwu nadłopatkowego [19, 20]. Znaczne ograniczenie wzorca czynnego odwodzenia, bez występowania bólu, wskazuje na zerwanie mięśnia nadgrzebieniowego lub naramiennego. Jednoczesna utrata ruchu czynnego i biernego jest spowodowana zazwyczaj zapaleniem zrostowym torebki stawu ramiennego [21].

Testy oporowe

Oprócz bólu, głównymi przyczynami dysfunkcji barku są utrata zakresu ruchu i jego osłabienie (tab. 5.12). Testy oporowe służą ocenie funkcji i statusu neurologicznego istotnych grup mięśni górnego łańcucha kinematycznego, w tym także mięśni szyi.

Wskazówka kliniczna

Typowe stosunki sił w barku:

Rotacja wewnętrzna jest silniejsza od zewnętrznej - stosunek 3:2. Przywodzenie jest silniejsze od odwodzenia - stosunek 2:1. Prostowanie jest silniejsze od zginania - stosunek 5:4.

Kobiety mają od 45 do 65% siły barku mężczyzny.

Zakres badań siłowych i neurologicznych kompleksu barkowego wynika z dolegliwości głównej oraz ogólnego stanu zdrowia pacjenta.