Autorzy

mgr Agnieszka Borowska

psycholog, psychoterapeuta; Oddział Dzienny Rehabilitacji Psychiatrycznej, Górnośląskie Centrum Medyczne, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr n. pr. Jan Ciechorski

prawnik; Uniwersytet Jana Długosza w Częstochowie

dr n. o zdr. Joanna Fojcik

pielęgniarka, pedagog; Zakład Psychiatrii, Katedra Neurologii, Wydział Nauk o Zdrowiu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach; konsultant wojewódzki w dziedzinie pielęgniarstwa psychiatrycznego województwa śląskiego

dr n. o zdr. Michał Górski

psycholog, dietetyk; Katedra Chorób Przewlekłych i Zagrożeń Cywilizacyjnych, Wydział Zdrowia Publicznego w Bytomiu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr n. med. Agnieszka Koźmin-Burzyńska

psychiatra, psychoterapeuta; Zakład Psychiatrii, Katedra Neurologii, Wydział Nauk o Zdrowiu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Marek Krzystanek

psychiatra; seksuolog, psychoterapeuta; Katedra i Klinika Rehabilitacji Psychiatrycznej, Wydział Nauk Medycznych, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

mgr Maria Kuca-Mulak

pielęgniarka; Sosnowiecki Szpital Miejski Sp. z o.o. w restrukturyzacji; Naczelna Pielęgniarka

dr n. społ. Inga Markiewicz

prawnik, psycholog; Klinika Psychiatrii Sądowej, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr n. o zdr. Ewa Martyniak

psycholog kliniczny; Katedra i Klinika Rehabilitacji Psychiatrycznej w Katowicach, Wydział Nauk Medycznych w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

mgr Sylwia Mrozowicz

pielęgniarka; Zakład Psychiatrii, Katedra Neurologii, Wydział Nauk o Zdrowiu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

mgr Iwona Pawiluniec

pielęgniarka; Klinika Psychiatrii Dorosłych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi; konsultant wojewódzki w dziedzinie pielęgniarstwa psychiatrycznego województwa łódzkiego

mgr Daniel Szawarnoga

pielęgniarz; Zakład Psychiatrii, Katedra Neurologii, Wydział Nauk o Zdrowiu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

mgr Katarzyna Szykowna

pielęgniarka; Wojewódzki Szpital Neuropsychiatryczny w Lublińcu, Naczelna Pielęgniarka

Przedmowa

Współczesna opieka psychiatryczna nie ogranicza się jedynie do leczenia farmakologicznego i izolacji osób z zaburzeniami psychicznymi. Coraz większe znaczenie zyskują działania mające na celu wszechstronne wspieranie pacjentów, w tym również edukacja zdrowotna - zwłaszcza w tak wymagającym środowisku, jakim są oddziały psychiatrii sądowej. Pacjenci hospitalizowani w tych jednostkach to osoby, które z powodu popełnionych czynów i towarzyszących im zaburzeń psychicznych wymagają nie tylko leczenia, lecz także zrozumienia własnego stanu zdrowia, mechanizmów choroby oraz wpływu podejmowanych decyzji na dalsze życie.

Oddziały psychiatrii sądowej funkcjonują na styku systemu ochrony zdrowia i wymiaru sprawiedliwości. To szczególna przestrzeń, w której odpowiedzialność za terapię łączy się z koniecznością zapewnienia bezpieczeństwa - zarówno pacjentowi, jak i otoczeniu. W takim kontekście edukacja zdrowotna nabiera wyjątkowego znaczenia. Uczy, jak rozpoznawać objawy nawrotu choroby, jak dbać o siebie, jak utrzymać dobrą kondycję fizyczną i psychiczną, a przede wszystkim - jak przygotować się do życia na wolności zgodnie z obowiązującymi normami społecznymi i przepisami prawa.

Niniejsza książka stanowi próbę usystematyzowania wiedzy oraz doświadczeń związanych z psychoedukacją w psychiatrii sądowej. W pierwszej części autorzy opisują profil pacjenta oddziału psychiatrii sądowej, wyjaśniają znaczenie edukacji zdrowotnej i psychoedukacji w pracy z pacjentami przymusowo hospitalizowanymi. Wskazują, jak ważne jest zrozumienie przez pacjentów własnej diagnozy, mechanizmów choroby, roli leczenia oraz czynników wpływających na poprawę funkcjonowania psychicznego i społecznego.

Druga część książki zawiera opracowany, praktyczny program edukacyjny przeznaczony dla pacjentów oddziałów psychiatrii sądowej. Program ten powinien być traktowany jako standard pielęgniarskiej opieki terapeutycznej oraz może stanowić cenne narzędzie dla terapeutów, lekarzy, psychologów - wszystkich, którzy uczestniczą w procesie leczenia i resocjalizacji. Jego celem jest nie tylko przekazanie wiedzy, lecz także rozwijanie kompetencji pacjentów w zakresie samoobserwacji, radzenia sobie ze stresem, podejmowania odpowiedzialnych decyzji oraz kształtowania realistycznych planów na przyszłość.

Ufamy, że niniejsza publikacja okaże się pomocna zarówno w pracy klinicznej, jak i podczas refleksji nad dalszym rozwojem standardów opieki pielęgniarskiej w opiece psychiatrycznej. Edukacja zdrowotna w psychiatrii sądowej to nie tylko obowiązek - to wyraz szacunku dla pacjenta jako osoby zdolnej do zmiany, rozwoju i powrotu do życia w społeczeństwie.

Rozdział 1Pacjent na oddziale psychiatrii sądowej

Joanna Fojcik

Pacjenci hospitalizowani na oddziałach psychiatrii sądowej stanowią szczególnie trudną grup pacjentów. To osoby cierpiące na poważne zaburzenia psychiczne, które jednocześnie dopuściły się czynów prawnie zabronionych. Zgodnie z obowiązującymi przepisami osoby chore psychicznie, które popełniły przestępstwo, nie ponoszą odpowiedzialności karnej, ponieważ uznaje się, że ich zachowania wynikają z choroby. Jednocześnie pozostawione bez leczenia na wolności mogą stwarzać zagrożenie dla otoczenia i ponownie dopuścić się czynu zabronionego, co uzasadnia konieczność ich izolacji w specjalistycznych ośrodkach oraz poddania terapii. To kategoria pacjentów znacząco odbiegająca od powszechnego obrazu osób hospitalizowanych na oddziałach ogólnopsychiatrycznych. Pacjenci oddziałów psychiatrii sądowej to często osoby z długą historią kryminalną, obciążone ciężkimi zaburzeniami psychicznymi, nierzadko uzależnione od substancji psychoaktywnych oraz zaburzeniami osobowości. Połączenie czynników chorobowych, skłonności kryminogennych i braku wglądu w popełniony czyn zabroniony sprawia, że nie można traktować tych pacjentów w taki sam sposób jak osoby hospitalizowane na oddziałach ogólnopsychiatrycznych [1].

Zasadniczym celem stosowania środka zabezpieczającego, jakim jest pobyt pacjenta na oddziale psychiatrii sądowej, jest ponowne przystosowanie go do funkcjonowania poza szpitalem, umożliwienie powrotu do społeczeństwa oraz właściwego pełnienia ról społecznych. Hospitalizacja ma charakter nie tylko izolacyjny, lecz także leczniczy - jej zadaniem jest korygowanie niewłaściwych zachowań wynikających z choroby psychicznej, a tym samym eliminacja zagrożenia ze strony pacjenta oraz zapobieganie ponownemu popełnieniu przez niego czynu zabronionego. Cele te determinują długość pobytu pacjenta na oddziale psychiatrii sądowej, a także wpływają na dobór metod terapeutycznych oraz warunki pobytu w zakładzie psychiatrycznym w ramach realizacji środka zabezpieczającego [2].

W placówkach tego typu oprócz leczenia farmakologicznego i psychoterapeutycznego pacjentom oferuje się szeroki wachlarz oddziaływań socjoterapeutycznych, rehabilitacyjnych i resocjalizacyjnych. Współpraca pomiędzy pacjentem a zespołem terapeutycznym ma charakter wielotorowy i wieloetapowy. O poprawie stanu zdrowia i zachowania można mówić wówczas, gdy obserwuje się dobrą odpowiedź na stosowaną farmakoterapię, a także gdy pacjent uzyskuje wgląd w popełniony czyn i pozostaje wobec niego krytyczny. Istotnym kryterium poprawy jest również postawa pacjenta świadcząca o tym, że nie stanowi on zagrożenia dla siebie ani dla innych [3].

Opuszczenie oddziału psychiatrii sądowej, czyli zwolnienie z detencji, następuje wówczas, gdy w wyniku leczenia - a nie samej izolacji - ustaje ryzyko powtórzenia zachowań zagrażających życiu lub zdrowiu innych osób. Zwolnienie to stanowi jednak jedynie początek dalszej, często wieloletniej terapii prowadzonej poza szpitalem psychiatrycznym. Ponieważ całkowite wyleczenie w wielu przypadkach jest niemożliwe, kontynuacja leczenia okazuje się konieczna. Po sądowym uchyleniu detencji dalsze postępowanie nie jest już regulowane przepisami kodeksów, lecz ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Zakłada się w niej dobrowolność leczenia, a więc nie wyklucza, że pacjent może przerwać terapię i ponownie ujawnić zaburzone i groźne zachowania. Leczenie i rehabilitacja osób wcześniej poddanych detencji sądowej trwają nierzadko przez wiele lat, a w niektórych przypadkach nawet do końca życia [4].

1.1Trudności w pracy z pacjentem internowanym

Choroba psychiczna ma z natury charakter przewlekły i w znacznym stopniu ogranicza uczestnictwo w różnych przejawach życia, podobnie jak każda inna długotrwała choroba czy niesprawność. Izolacja chorego w zakładzie zamkniętym, np. w szpitalu, pogłębia jeszcze jego niesprawność i odsuwa szanse na prowadzenie normalnego życia. Szanse te zależą od przebiegu choroby, sytuacji rodzinnej chorego i jego relacji z osobami najbliższymi, poziomu intelektualnego chorego, świadomości co do podjętego leczenia oraz możliwości związanych z terapią. Uznanie, że jest się chorym, trzeba z tą chorobą żyć i leczyć się niekiedy przez całe życie, jest pierwszym krokiem do korzystnej zmiany w obliczu dramatu choroby psychicznej. Ważne jest oparcie w rodzinie i przyjaciołach, zazwyczaj w grupie samopomocy, jaką tworzą osoby dotknięte tą samą chorobą, dzielące się swoimi doświadczeniami. Bardzo często także pielęgniarka staje się ważną osobą w życiu pacjenta, ponieważ długotrwałe hospitalizacje sprzyjają nawiązywaniu przyjaznych relacji i budowaniu wzajemnego zaufania. Te więzi stają się solidnym fundamentem w procesie kształtowania właściwych postaw pacjenta i jego lepszego funkcjonowania w warunkach hospitalizacji.

Sytuacja przymusowego leczenia i izolacji wiąże się z licznymi trudnościami we współpracy z pacjentem. Wieloletnia izolacja w zamkniętym zakładzie psychiatrycznym jest doświadczeniem skrajnie obciążającym nie tylko dla pacjenta, lecz także dla personelu medycznego. Pacjent umieszczony na oddziale na mocy postanowienia sądu nie zdaje sobie sprawy z tego, że pobyt na oddziale jest długi i nie ma realnych możliwości samodzielnego opuszczenia oddziału lub wypisu na własne żądanie. Świadomość izolacji staje się dla niego jednym z kluczowych problemów, momentem dramatycznym. W początkowym okresie hospitalizacji, gdy pacjent konfrontuje się z brakiem perspektyw szybkiego wyjścia na wolność, nawiązanie efektywnej współpracy terapeutycznej jest zazwyczaj niemożliwe.

Okresy adaptacji pacjenta bywają różne i zależą od wielu czynników (środowiskowych, rodzinnych, osobowościowych). Personel oddziału często pozostaje bezradny w obliczu sytuacji pacjenta i mimo najszczerszych chęci pomocy jest przez niego postrzegany jako współwinny jego niedoli, a nawet sprawca całego nieszczęścia. Początkowo wrogie nastawienie pacjenta z biegiem czasu łagodnieje, a między nim i personelem zawiązuje się nić porozumienia. Chociaż wielokrotnie jest tak, że pacjent do końca pobytu na oddziale pozostaje przekonany o doznanej krzywdzie, to niejednokrotnie postawa i zaangażowanie personelu pozwalają mu inaczej spojrzeć na swoją sytuację, pobyt na oddziale, a także uświadomić sobie znaczenie choroby psychicznej oraz roli osób sprawujących nad nim opiekę. Ten moment staje się czynnikiem decydującym o możliwości rozpoczęcia działań rehabilitacyjnych i terapeutycznych wobec pacjenta.

Personel oddziałów psychiatrii sądowej często musi długo czekać na moment, w którym pacjent będzie gotowy do podjęcia współpracy. Wynika to z poczucia krzywdy i niesprawiedliwości, jakie towarzyszy chorym z powodu przymusowego pobytu na oddziale oraz izolacji. Jednak skuteczna terapia jest niezwykle trudna bez wsparcia ze strony osób najbliższych. Niejednokrotnie w obliczu choroby to właśnie członkowie rodziny stali się ofiarami czynu pacjenta, co sprawiło, że sytuacja rodzinna chorego stała się trudna. Brak kontaktu z osobami bliskimi nie sprzyja procesowi rehabilitacji, potęguje poczucie samotności, pogłębia smutek i negatywnie wpływa na stan psychiczny chorego. Tęsknota za bliskimi z każdym rokiem pobytu na oddziale staje się silniejsza. W tej sytuacji personel często przejmuje rolę opiekuna, doradcy i powiernika - staje się dla pacjenta kimś ważnym, kto motywuje, wpiera i pomaga radzić sobie z problemami. Na ich barkach spoczywa nie tylko troska o zdrowie pacjenta, lecz także wsparcie emocjonalne i budowanie relacji opartej na zaufaniu. Do takiej roli nie da się w pełni przygotować. Niewątpliwie to właśnie predyspozycje do wykonywania funkcji zarówno nauczyciela, jak i powiernika stają się niezbędnym elementem kwalifikacji do wykonywania pracy wśród tej specyficznej grupy pacjentów.

Piśmiennictwo

1. Dawidziuk E., Nowakowska J.: Izolacja sprawców przestępstw uznanych za niebezpiecznych dla społeczeństwa. Biuro Rzecznika Praw Obywatelskich, Warszawa 2020. 2. Heitzman J., Markiewicz I.: Financing of forensic psychiatry in view of treatment quality and threat to public safety. Psychiatr. Pol., 2017, 51(4), 599-608. 3. Pyrcak-Górowska M.: Detencja psychiatryczna orzekana jako środek zabezpieczający w świetle badań aktowych. Krakowski Instytut Prawa Karnego Fundacja, Kraków 2017. 4. Machel H.: Sens i bezsens resocjalizacji penitencjarnej - casus polski. Oficyna Wydawnicza Impuls, Kraków 2006.