Cel główny:
Omówienie zagadnień dotyczących wcześniactwa w Polsce.
Cele szczegółowe:
Omówienie czynników ryzyka wcześniactwa. Omówienie zasad profilaktyki i terapii porodu przedwczesnego. Omówienie skutków przedwczesnych narodzin.
Porodem przedwczesnym nazywa się zakończenie ciąży między 22. a 37. tyg. jej trwania. Częstość porodów przedwczesnych w różnych populacjach wynosi 4-12%, w Polsce 6,3-6,5%. W wysokospecjalistycznych ośrodkach położniczo-noworodkowych wskaźnik ten jest wyższy ze względu na przebywające w nich kobiety w ciąży o nieprawidłowym przebiegu. Ponadto w tych ośrodkach częściej rodzą kobiety w ciąży mnogiej, która jest wynikiem zastosowania technik wspomaganego rozrodu. Dzieci z takich ciąż wykazują 6 razy większe prawdopodobieństwo przedwczesnego urodzenia się, niż dzieci z ciąż pojedynczych. Większość wcześniaków rodzi się z małą masą ciała < 2500 g, a 1% z tej grupy stanowią noworodki ze skrajnie małą urodzeniową masą ciała < 1000 g.
W etiologii porodu przedwczesnego przedwczesna czynność skurczowa obejmuje 1/3 wszystkich przypadków bez towarzyszącej płodowej albo matczynej patologii. W pozostałych 2/3 przypadków znaczenie ma przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego albo konieczność wcześniejszego ukończenia ciąży z powodu patologii matczynej lub płodowej.
Czynniki ryzyka porodu przedwczesnego
niski status socjoekonomiczny, nadmierne obciążenie pracą zawodową, wiek matki < 18 lat i > 40 lat, trudna sytuacja rodzinna, uzależnienie od alkoholu, nikotyny, narkotyków i leków, niedostateczna opieka przedporodowa lub jej brak, choroby matki, jak zakażenia dróg rodnych, zakażenia wstępujące albo uogólnione, zakażenia dróg moczowych, wady macicy, mięśniaki macicy, astma oskrzelowa, urazy, ciąża wielopłodowa, stan przedrzucawkowy, łożysko przodujące oraz wady płodu, a także wcześniejsze porody przedwczesne w wywiadzie, jak również porody martwego płodu, poronienia, przerwania ciąży, a także szybko następujące po sobie ciąże (istotne czynniki ryzyka porodu przedwczesnego).
W diagnostyce porodu przedwczesnego należy uwzględnić pytania o wyżej wspomniane czynniki ryzyka, palpacyjną i ultrasonograficzną ocenę szyjki macicy, weryfikację kardiotokograficzną czynności skurczowej macicy z jednoczesną oceną stanu płodu oraz ocenę odpływania płynu owodniowego. Należy zwrócić uwagę na fakt, że rozwarcie szyjki macicy może się powiększać mimo subiektywnego i obiektywnego braku czynności skurczowej. W badaniach dodatkowych ma znaczenie określenie pH wydzieliny z pochwy, stężenie CRP i leukocytów, ewentualnie stwierdzenie fibronektyny w wydzielinie z pochwy oraz wykonanie zapisu EKG przed planowaną tokolizą za pomocą ?-mimeyków.
Do wczesnych objawów przedwczesnej czynności skurczowej należą:
skurcze macicy, szczególnie przy chodzeniu lub wchodzeniu na schody, dolegliwości podobne do dolegliwości miesiączkowych, bóle w okolicy krzyżowej, niespecyficzne bóle brzucha, wydzielina z pochwy wodnista albo podbarwiona krwią, uczucie ucisku w obrębie spojenia łonowego i miednicy mniejszej.
Celem ogólnym leczenia jest wydłużenie czasu trwania ciąży do 35 tyg., jeśli nie stwierdza się infekcji wewnątrzmacicznej lub niewydolności łożyska. Leczenie przedwczesnej czynności skurczowej za pomocą leków tokolitycznych jest tylko terapią objawową i nie usuwa przyczyny porodu przedwczesnego. Podstawową korzyścią wynikającą z leczenia tokolitycznego jest krótkotrwałe wydłużenie czasu trwania ciąży, umożliwiające indukcję dojrzałości płuc płodu przez zastosowanie glikokortykosteroidów oraz skierowanie kobiety ciężarnej do centrum perinatalnego. Postępowanie to ma szczególne znaczenie w przypadku bardzo małych wcześniaków, gdyż zwiększają się w ten sposób ich szanse przeżycia, a jednocześnie zmniejsza się zachorowalność i odległe następstwa przedwczesnych narodzin. Należy zauważyć, że z dużej liczby leków o działaniu tokolitycznym coraz rzadziej stosowane są ?-mimetyki ze względu na nasilone działania uboczne. Podczas każdej tokolizy konieczny jest bardzo dokładny nadzór nad matką i płodem. Coraz częściej w celu tokolizy są stosowane leki z grupy blokerów kanału wapniowego, jak nifedypina, oraz leki hamujące syntezę prostaglandyn (indometacyna). Po zastosowaniu antagonistów oksytocyny (Atosiban) stwierdzono mniej objawów ubocznych u matki w porównaniu z ?-mimetykami, przy jednocześnie podobnym działaniu tokolitycznym. Obecnie coraz rzadziej są stosowane w hamowaniu czynności skurczowej siarczan magnezu czy nitrogliceryna.
Ogólne przeciwwskazania do tokolizy według ACOG z 2003 r. są następujące:
ostre stany zagrożenia płodu (poza reanimacją wewnątrzmaciczną), chorioamnionitis, rzucawka albo ciężki stan przedrzucawkowy, wewnątrzmaciczne obumarcie płodu (przy ciąży jednopłodowej), płód zdolny do życia zewnątrzmacicznego, niestabilność hemodynamiczna matki.
Przeciwwskazania do stosowania specyficznych tokolityków:
?-mimetyki: zaburzenia rytmu serca matki albo inne choroby serca matki, niewyrównana cukrzyca, tyreotoksykoza, nadciśnienie, siarczan magnezu: hipokalcemia, miastenia gravis, niewydolność nerek, indometacyna: astma, choroby tętnic wieńcowych, krwawienia z przewodu pokarmowego aktualne albo stwierdzane w wywiadzie, małowodzie, niewydolność nerek, podejrzenie anomalii serca lub nerek u płodu, nifedypina: choroby wątroby u matki, Atosiban: nadwrażliwość na lek, nitrogliceryna: wstrząs, ciężka hipotonia, przyjmowanie leków hamujących fosfodiesterazę, toksyczny obrzęk płuc.
Dawkowanie najczęściej stosowanych tokolityków jest następujące:
fenoterol: dożylny wlew ciągły początkowo 2 ?g/min, następnie wzrost dawki o 0,8 ?g co 20 min, maksymalnie 4 ?g/min, nifedypina: początkowo 10 mg doustnie do dawki 4 × 10 mg co 20 min, kontynuacja 20 mg co 4-6 h.
Profilaktyka wcześniactwa
Istotne znaczenie w profilaktyce porodu przedwczesnego ma:
wyczerpujące wyjaśnienie i porada dotycząca korzystnych dla zdrowia i przebiegu ciąży zachowań zdrowotnych, korekcja nieprawidłowych, szkodliwych nawyków: palenie papierosów, spożywanie alkoholu, narkotyki, u kobiet ze złą sytuacją społeczno-ekonomiczną dodatkowe poradnictwo i wsparcie socjalne.
Należy zwrócić uwagę na obciążenie zawodowe kobiet ciężarnych, a zwłaszcza pracę w pozycji stojącej, w godzinach nocnych, przy obsłudze maszyn, nadmierny wysiłek fizyczny i stres psychiczny. Ponadto praca domowa może stanowić dla kobiet znaczne obciążenie. Ocena tych sytuacji należy do położnej i lekarza sprawujących opiekę nad kobietą w czasie ciąży. Bardzo ważna jest porada dotycząca odżywiania kobiet ciężarnych. Nieprawidłowe odżywianie w okresie okołokoncepcyjnym jest związane ze wzrostem częstości porodów przedwczesnych i ze wzrostem częstości urodzeń noworodków z małą masą ciała. Ogólnie należy zwrócić uwagę na spożywanie wysokowartościowego białka, wolno resorbujących się węglowodanów oraz ograniczenie podaży tłuszczów. Dieta powinna być bogata w witaminy i minerały. Ponadto należy pamiętać o przyjmowaniu przez kobietę kwasu foliowego (w okresie przedkoncepcyjnym i w czasie ciąży), gdyż takie postępowanie zmniejsza częstość wad wrodzonych, zwłaszcza wad ośrodkowego układu nerwowego. Jednocześnie wskazane jest dodatkowe przyjmowanie preparatów żelaza, jodu i magnezu.
W profilaktyce porodu przedwczesnego podkreśla się ważność badania przesiewowego w kierunku bakteriurii bezobjawowej i jej leczenia oraz określenie wartości pH wydzieliny z pochwy.
W przyszłości planowane są próby określenia genotypu kobiet, u których zakażenie miejscowe wywołuje nadmierną reakcję zapalną, a przez to może wyzwalać poród przedwczesny. Ta grupa kobiet otrzymywałaby oprócz antybiotyków progesteron od II trymestru ciąży, a także suplementację magnezu jako skuteczną profilaktykę porodu przedwczesnego.
Niewydolność szyjki macicy, anomalie macicy i mięśniaki macicy są odpowiedzialne w niewielkim procencie za porody przedwczesne. Kontrowersyjnej dyskusji podlegają diagnosyka i leczenie niewydolności szyjki macicy.
Optymalny sposób porodu dla wcześniaków to:
w przypadku bardzo niedojrzałych wcześniaków w położeniu miednicowym lub też bliźniąt zalecane jest cięcie cesarskie, w położeniu główkowym i rozwieraniu się szyjki macicy z powodu nieskuteczności leczenia tokolitycznego zalecany jest poród drogami natury.
Przedporodowe zastosowanie glikokortykosteroidów wpływa korzystnie na stan noworodka, zwłaszcza wcześniaków < 34. tyg. ciąży. Takie postępowanie, oprócz zmniejszenia częstości ciężkich postaci zespołu zaburzeń oddychania, ogranicza częstość innych powikłań, a w szczególności krwawień do mózgu.
Postępy w opiece położniczej i neonatologicznej spowodowały znaczącą poprawę przeżywalności noworodków przedwcześnie urodzonych. W wielu krajach już od lat 70. XX wieku, a w Polsce od lat 90. ubiegłego stulecia współczesne sposoby opieki perinatalnej dają coraz lepsze wyniki. Analiza danych wykazała, że wśród populacji wcześniaków urodzonych od 1972 r. stwierdza się poprawę przeżywalności o 2,2% każdego roku dla grupy dzieci urodzonych < 26. tyg. ciąży i o 2,1% dla dzieci urodzonych ze skrajnie małą masą ciała < 800 g. Zasadnicze czynniki odpowiedzialne za poprawę to trójstopniowa opieka perinatalna (regionalizacja), transport "in utero", postępy w opiece nad kobietą ciężarną i noworodkiem, zwłaszcza szerokie prenatalne zastosowanie steroidów i terapia surfaktantem. Bardzo duże znaczenie miało zorganizowanie noworodkowych jednostek intensywnej terapii w miejscu urodzenia dziecka, wprowadzenie specjalistycznego transportu noworodków, jak również intensywne szkolenie lekarzy, położnych i pielęgniarek.
Równocześnie z sukcesem wynikającym z faktu poprawy przeżywalności bardzo małych i niedojrzałych wcześniaków pojawiają się nowe zagadnienia związane z odległą prognozą jakości życia tych dzieci. Należy również uwzględniać problemy natury etycznej, ekonomicznej i społecznej, zwłaszcza odnoszące się do agresywnych medycznych interwencji u dzieci, u których trudno jednoznacznie zdefiniować zdolność czy też niezdolność do życia.
Współczesne standardy intensywnej opieki i terapii pozwalają utrzymać przy życiu coraz więcej wcześniaków, jednak przeżywalność nie jest jedynym celem leczenia.
Rodzice dzieci urodzonych przedwcześnie, zwłaszcza z bardzo małą masą ciała < 1500 g i skrajnie małą masą ciała < 1000 g, leczonych na oddziałach intensywnej terapii, najczęściej zadają pytania: Czy moje dziecko przeżyje?, czy moje dziecko wyzdrowieje całkowicie?, czy moje dziecko będzie miało dalsze powikłania?, czy choroby mojego dziecka w najwcześniejszym okresie życia będą miały wpływ na dalszy rozwój? Wielokrotnie niezwykle trudno jest określić szanse przeżycia bardzo niedojrzałego noworodka. Znacznie trudniejsza jest odpowiedź na pytanie odnoszące się do jakości życia dziecka, które przeżyje okres noworodkowy.
Noworodki urodzone przedwcześnie wykazują większą zachorowalność i większe prawdopodobieństwo długotrwałych następstw i utrzymujących się problemów medycznych niż noworodki donoszone. Należy zwrócić szczególną uwagę na ich wzrastanie, żywienie, szczepienia, wzrok i słuch, rozwój psychomotoryczny, stan neurologiczny oraz następstwa chorób przebytych w okresie wcześniactwa.
Zwiększona zachorowalność wcześniaków wynika z różnych powikłań, w tym: przewlekłej choroby płuc, krwawień wewnątrzczaszkowych, wodogłowia pokrwotocznego, drgawek, zwiększonej podatności na zakażenia oraz zaburzeń wchłaniania, łącznie z martwiczym zapaleniem jelit. To z kolei może sprzyjać ponownym hospitalizacjom, nieprawidłowemu rozwojowi fizycznemu i wzrostowi zgonów w okresie niemowlęcym. Wiele dzieci z przewlekłą chorobą płuc jest wypisywanych do domu podczas leczenia z zaleceniami dotyczącymi dalszej terapii. Są one szczególnie narażone na nawracające infekcje układu oddechowego, niewłaściwe odżywianie i zaburzenia wzrastania.
Inne problemy medyczne, charakterystyczne dla noworodków przedwcześnie urodzonych, to m.in. występowanie bezdechów i bradykardii, objawów refluksu żołądkowo-przełykowego, częstych zaburzeń w karmieniu.
Przyrost masy ciała dziecka po wypisaniu ze szpitala jest dobrym sposobem oceny stanu fizycznego. Aby osiągnąć optymalne wyrównanie wzrastania wcześniaków, ich karmienie wymaga podaży wystarczającej ilości kalorii w okresie zdrowienia, jak również suplementacji witamin i pierwiastków śladowych.
Stanem charakterystycznym dla noworodków przedwcześnie urodzonych jest retinopatia, czyli patologia naczyń krwionośnych siatkówki oka. Występowanie i nasilenie retinopatii zwiększa się wraz ze zmniejszeniem wieku płodowego. Następstwa choroby zależą przede wszystkim od rozległości uszkodzenia siatkówki i mogą być związane z występowaniem zaburzeń widzenia ze ślepotą włącznie w najcięższych przypadkach. Inne nieprawidłowości to zaburzenia refrakcji, zez, jaskra, zaćma, krwawienie do ciałka szklistego.
Do powstania retinopatii usposabiają takie czynniki, jak:
duża niedojrzałość (masa ciała < 1000 g) - w tej grupie noworodków częstość występowania retinopatii wynosi 20%, przewlekła tlenoterapia, kwasica i hiperkapnia, gwałtowne zmiany prężności gazów, przetaczanie (transfuzje) krwi.
Zapobieganie powstawaniu retinopatii polega na:
przestrzeganiu zasad tlenoterapii - unikanie hiperoksji i hipoksji, stosowaniu ciągłego monitorowania prężności tlenu, kontrolowaniu równowagi kwasowo-zasadowej, badaniach okulistycznych, wczesnym rozpoznaniu i podjęciu leczenia.
Wcześniaki stanowią specyficzną grupę pacjentów ze względu na to, że ich układ odpornościowy wykazuje pewną niedojrzałość funkcji swoistych i nieswoistych mechanizmów obronnych. Mimo to, po kontakcie z antygenami białkowymi bakterii i wirusów, noworodek przedwcześnie urodzony uzyskuje odporność swoistą na te patogeny. Noworodki urodzone przedwcześnie mogą być szczepione według kalendarza szczepień z zachowaną chronologiczną kolejnością szczepień.
U dzieci przedwcześnie urodzonych występuje większe prawdopodobieństwo zaburzeń neurologicznych zarówno w okresie niemowlęcym, jak i później. Mogą to być przejściowe problemy neurologiczne związane z zaburzeniem napięcia mięśniowego i odruchów w pierwszych miesiącach życia. Poważne neurologiczne następstwa są zazwyczaj diagnozowane pod koniec 1. rż. Należą do nich: porażenie mózgowe, nieprawidłowości sensoryczne (ślepota, głuchota), wodogłowie pokrwotoczne, drgawki. Opóźnienie rozwoju umysłowego i zaburzenia wyższych funkcji korowych mogą dotyczyć pewnej grupy wcześniaków i rozpoznawane są w ciągu kolejnych lat życia.
Podczas długofalowej oceny u dzieci urodzonych przedwcześnie stwierdzano problemy szkolne i społeczne, wynikające z opóźnienia funkcji poznawczych, zaburzenia mowy i funkcji językowych, trudności koordynacji ruchowej i problemów percepcji. Ponadto wyniki badań wykazują wzrost częstości występowania mózgowego porażenia proporcjonalny do zmniejszania masy ciała: 1 przypadek na 1000 żywych urodzeń noworodków > 2500 g; natomiast 80 przypadków na 1000 żywych urodzeń noworodków < 1500 g. U 50-67% dzieci urodzonych na granicy zdolności życiowych, tj. w 23. tyg. ciąży, wykazano ciężkie zaburzenia neurologiczne. Natomiast nie stwierdzono zwiększenia częstości występowania ciężkich zaburzeń neurologicznych w grupie dzieci < 1000 g mimo znaczącej poprawy ich przeżywalności. Chociaż wcześniaki charakteryzują się większym ryzykiem wystąpienia zaburzeń neurologicznych w porównaniu z populacją ogólną, większość z nich rozwija się prawidłowo i jest całkowicie zdrowa. Doświadczenie i wiedza pomaga klinicystom określić prawdopodobieństwo następstw w każdym indywidualnym przypadku.
Warto zwrócić uwagę na badanie z 2006 r. - autorzy weryfikowali prowokacyjną hipotezę, zgodnie z którą mała urodzeniowa masa ciała może mieć niekorzystny wpływ na szeroko rozumiany sukces życiowy we wczesnej dorosłości. Wśród zmiennych analizowanych przez autorów znalazły się te cechy, które w powszechnym przekonaniu świadczą o powodzeniu przechodzenia z wieku dorastania do dorosłości. Były to: zakończenie edukacji i zdobycie pracy, uniezależnienie się od rodziny, małżeństwo i rodzicielstwo. Wyniki wcześniejszych opracowań dotyczących osób z małą urodzeniową masą ciała pozwalały sądzić, że grupa ta napotyka większe trudności w zdobywaniu wykształcenia i adaptowania się do życia w społeczeństwie. W omawianej pracy grupę badaną stanowiło 166 osób urodzonych w latach 1977-1982, z masą ciała 501-1000 g. Porównano je ze 145 osobami z prawidłową urodzeniową masą i o podobnym do grupy badanej statusie socjodemograficznym. Podczas dokonywania analizy wszyscy uczestnicy mieli 22-25 lat. Źródłem danych były kwestionariusze i bezpośrednie wywiady. Odsetek osób, które ukończyły wyższą uczelnię, okazał się porównywalny w obu grupach (odpowiednio 82-87). Nie było również istotnych różnic w odsetku osób na stałe zatrudnionych, mieszkających samodzielnie, mających małżonka czy partnera życiowego lub też potomstwo. Wiek, w którym osoby z obu grup pokonywały poszczególne etapy wiodące do pełnej dorosłości, również był porównywalny.
Niepewność odnośnie do następstw oraz dynamiczna natura rozwoju dziecka powodują konieczność opieki medycznej i oceny rozwoju u dzieci przedwcześnie urodzonych po wypisaniu ich ze szpitala.
Zakres opieki nad wcześniakiem obejmuje:
ocenę parametrów rozwoju fizycznego, ocenę medyczną (neonatolog, pediatra, neurolog), ocenę rozwoju psychoruchowego, intelektualnego (fizjoterapeuta, psycholog), ocenę środowiska rodzinnego (pracownik socjalny), ocenę słuchu (audiolog), ocenę wzroku (okulista), indywidualny program szczepień.
Zindywidualizowany proces opieki z uwzględnieniem wszystkich aspektów i potrzeb dzieci przedwcześnie urodzonych zdecydowanie poprawia jakość ich życia. Najlepszym zaś sposobem promocji zdrowia dzieci w społeczeństwie jest zapobieganie porodom przedwczesnym, czemu służy szeroko rozumiana opieka przedkoncepcyjna i przedporodowa.
Wcześniactwo jest nie tylko ogromnym wyzwaniem dla medyków; to także osobisty problem rodziców dziecka, które zbyt wcześnie przyszło na świat. W okresie ciąży rodzice doświadczają wielu przemian związanych z oczekiwaniem na narodziny i gotowością do podjęcia nowych ról. Przedwczesne narodziny przerywają proces adaptacji do nowych warunków. W tej sytuacji rodzice nie tylko są zmuszeni do pogodzenia się z bolesnym rozczarowaniem i doświadczaną sytuacją kryzysową, ale także muszą sobie radzić z lękiem o zdrowie i życie dziecka.
Pytania sprawdzające
Określ, co to jest poród przedwczesny i jakie czynniki predysponują do jego wystąpienia? Jakie skutki medyczne wywołuje urodzenie się noworodka przed terminem? Jakie są konsekwencje przedwczesnych narodzin dla rodziców? Na czym polega profilaktyka wcześniactwa?
