Klasyfikacja noworodków odbywa się na podstawie:
1. Wieku płodowego, przy czym:
- noworodek donoszony to taki, który urodził się z ciąży trwającej od 37. do 41. tyg.,
- noworodek przedwcześnie urodzony pochodzi z ciąży trwającej od 23. do 37. tyg. ciąży,
- noworodek urodzony po terminie - po ukończeniu 42. tyg. ciąży.
2. Urodzeniowej masy ciała, przy czym:
- makrosomia to masa ciała 4000 g i więcej,
- prawidłowa masa ciała to od 2500 g do 3999 g,
- mała urodzeniowa masa ciała < 2500 g,
- bardzo mała urodzeniowa masa ciała < 1500 g,
- skrajnie mała urodzeniowa masa ciała < 1000 g,
- niewiarygodnie mała urodzeniowa masa ciała < 750 g.
3. Wieku płodowego i urodzeniowej masy ciała.
Na podstawie badań dużych populacji noworodków opracowano siatki centylowe, uwzględniające urodzeniową masę ciała względem wieku płodowego. W każdej z trzech grup noworodków zakwalifikowanych według wieku płodowego, tj. noworodków przedwcześnie urodzonych, donoszonych i urodzonych po terminie, są dzieci:
- z masą ciała odpowiednią do wieku płodowego (wartość urodzeniowej masy ciała mieści się w kanale normy),
- z masą ciała za małą do wieku płodowego (wartość urodzeniowej masy ciała znajduje się poniżej 10. percentyla albo poniżej dwóch odchyleń standardowych),
- z masą ciała za dużą do wieku płodowego (wartość urodzeniowej masy ciała znajduje się powyżej 90. percentyla albo powyżej dwóch odchyleń standardowych).
Noworodek donoszony
Cel główny:
Zapoznanie z podstawowymi cechami noworodka donoszonego.
Cele szczegółowe:
1. Omówienie podstawowych skal służących do oceny dojrzałości noworodka.
2. Zapoznanie z procesami przystosowawczymi noworodka do życia pozamacicznego w poszczególnych układach.
Punkty
Cechy zewnętrzne
0
1
2
3
4
Wynik
Obrzęk
Grubość i wygląd skóry
Bardzo cienka
Średniej grubości
Powierzchowne łuszczenie
Gruba popękana
Kolor skóry
Ciemnoczerwona
Różowa
Bladoróżowa
Bladoróżowe uszy, wargi
Przeświecanie skóry
Liczne żyły i odgałęzienia żylne
Nieliczne naczynia na brzuchu
Nieliczne duże naczynia na brzuchu
Naczynia niewidoczne
Meszek płodowy
Brak meszku
Gęsty meszek na całym grzbiecie
Meszek rzadki
Mała ilość meszku
Skąpy meszek
Bruzdy na stopach
Szerokość brodawki piersiowej
< 0,75 cm
< 0,75 cm
> 0,75 cm
Obwódka brodawki piersiowej
Brak
0,5 cm średnica
0,5-1,0 cm średnica
1 cm średnica
Kształt małżowiny usznej
Częściowo uformowana małżowina
Sprężystość małżowiny
Miękka, braksprężystości
Mała sprężystość
Miękka, dobra sprężystość
Sztywna, dobra sprężystość
Narządy płciowe męskie
Narządy płciowe żeńskie
Wynik
Ryc. 1.1. Określenie wieku płodowego na podstawie kryteriów morfologicznych - skala dojrzałości wg Dubovitz. (Wg Dubovitz L.M., Dubovitz V., Goldberg C.: J. Pediatr., 1970, 77).
Noworodek donoszony to taki, który urodził się z ciąży trwającej 37-41 tyg. Wykazuje cechy dojrzałości charakterystyczne dla noworodka urodzonego w terminie porodu, ułożenie ciała z przewagą mięśni zginaczy kończyn górnych i dolnych, żywe spontaniczne ruchy, głośny płacz oraz inne formy stanów świadomości, w tym "stan spokojnej czujności", kiedy łatwo jest wyzwolić u noworodka nawiązanie kontaktu wzrokowego. Bardzo dobrze wyrażony jest odruch ssania, a także jego koordynacja z odruchem połykania i z funkcją oddychania. Szczegółowej oceny dojrzałości i określenia wieku płodowego można dokonać na podstawie badań cech fizycznych i neurologicznych.
Ocena dojrzałości noworodka według skali opracowanej przez Dubovitza i wsp. opiera się na badaniu 11 cech morfologicznych (ryc. 1.1) i 10 neurologicznych (ryc. 1.2), z których każda jest punktowana od 0 do 5. Suma punktów określa dojrzałość noworodka z dokładnością do 2 tygodni.
Punkty
Objaw neurologiczny
0
1
2
3
4
5
Wynik
Pozycja ułożenia
Zgięcie dłoni
90°
60°
45°
30°
0°
Zgięcie stopy
90°
75°
45°
20°
0°
Sprężystość kończyn górnych
180°
90-180°
< 90°
Sprężystość kończyn dolnych
180°
90-180°
< 90°
Kąt podkolanowy
180°
160°
130°
110°
90°
< 90°
Pięta do ucha
Objaw szarfy
Zdolność utrzymania głowy
Objawy podwieszenia
Suma
Ryc. 1.2. Określenie wieku płodowego na podstawie kryteriów neurologicznych wg Dubovitz. (Wg Dubovitz L.M., Dubovitz V., Goldberg C.: J. Pediatr., 1970, 77).
Stosowane są również inne skale, np. Ballard (ryc. 1.3, ryc. 1.4), przy czym rozszerzona skala Ballard jest szczególnie przydatna do oceny wieku płodowego noworodków już od 20. tyg. (tab. 1.1).
Tabela 1.1. Ocena dojrzałości noworodka
Ocena dojrzałości
Punktacja
Tydzień ciąży
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
26
28
30
32
34
36
38
40
42
44
0
1
2
3
4
5
Postawa
Kąt zgięcia dłoni
90°
60°
45°
30°
0°
Ułożenie ramion
180°
100-180°
90-100°
< 90°
Kąt podkolanowy
180°
160°
130°
110°
90°
<90°
Objaw szarfy
Pięta do ucha
Ryc. 1.3. Cechy dojrzałości układu nerwowo-mięśniowego wg Ballard. (Wg Ballard J.L. i wsp.: J. Pediatr., 1979, 95).
W ocenie czasu trwania ciąży pomocne są również informacje położnicze, tj. data ostatniej miesiączki, badanie położnicze, udokumentowanie pierwszych słyszalnych tonów serca płodu, pierwsze ruchy płodu, ocena ultrasonograficzna.
Zmiany przystosowawcze do życia pozamacicznego
Podczas ostatniego trymestru ciąży u płodu obserwuje się liczne zmiany, które zachodzą w związku z przygotowywaniem do życia w środowisku zewnątrzmacicznym. Płód gromadzi zapasy energetyczne, mineralne i pierwiastki śladowe, a także ciała odpornościowe. Powiększa się zawartość tkanki tłuszczowej białej i brązowej oraz zachodzą procesy dojrzewania płuc. Proces przejścia od życia płodowego do życia po urodzeniu charakteryzuje się występowaniem licznych zmian w funkcjach fizjologicznych, biochemicznych, immunologicznych i hormonalnych.
Punkty
0
1
2
3
4
5
Skóra
Galaretowata, czerwona i przezroczysta
Gładka, różowa z widocznymi żyłkami
Powierzchowne łuszczenie i/lub zaczerwienienie, liczne żyłki
Spękana, blada, pojedyncze żyłki
Liczne głębokie pęknięcia skóry
Popękana, skórzasta i pomarszczona
Meszek płodowy
Brak
Obfity
Rzadki
Pojedyncze pola skóry bez meszku
Większość skóry wolna od meszku
Bruzdy na stopach
Brak
Słabo widoczne czerwone linie
Poprzeczne bruzdy tylko w części przedniej
Bruzdy w 2/3 przedniej części stóp
Bruzdy pokrywają całą powierzchnię stopy
Brodawki piersiowe
Prawie niewidoczne
Płaska otoczka, brak brodawki
Nakrapiana otoczka, brodawka 1-2 mm
Uniesiona otoczka, brodawka 3-4 mm
W pełni rozwinięta otoczka, brodawka 5-10 mm
Ucho
Małżowina płaska, po zagięciu nie prostuje się
Małżowina delikatna, nieco sfałdowana, po zagięciu prostuje się powoli
Małżowina dobrze uformowana, miękka, ale szybko prostuje się po zagięciu
Małżowina uformowana z szybkim sprężystym odkształcaniem się
Małżowina sztywna, gruba chrząstka
Narządy płciowe męskie
Brak jąder w mosznie, moszna gładka
Jądra zstępujące, pojedyncze zmarszczki na mosznie
Jądra w połowie moszny, wyraźne zmarszczki
Jądra na dnie moszny, głębokie zmarszczki
Narządy płciowe żeńskie
Wystające wargi sromowe mniejsze i łechtaczka
Wargi sromowe mniejsze i większe wystają na tej samej wysokości
Wyraźne wargi sromowe większe, częściowo pokrywają mniejsze
Łechtaczka i wargi sromowe mniejsze całkowicie zakryte
Ryc. 1.4. Cechy dojrzałości morfologicznej wg Ballard. (Wg Ballard J.L. i wsp.: J. Pediatr., 1979, 95).
Adaptacja układu oddechowego
Podczas porodu u płodu zachodzą procesy pozwalające na przystosowanie się do niezależnego funkcjonowania układów i narządów oraz przestawienie ze środowiska wodnego, w którym zarówno wymiana gazowa, odżywianie, jak i termoregulacja były utrzymywane przez łożysko i organizm matki, na środowisko charakterystyczne dla ssaków oddychających powietrzem. Rozpoczęcie oddychania to pierwsza, najważniejsza funkcja życiowa noworodka bezpośrednio po urodzeniu. Do rozpoczęcia oddychania niezbędna jest prawidłowa budowa anatomiczna układu oddechowego, krążenia i nerwowego.
Unikalne zjawiska występujące w okresie życia płodowego to:
- krążenie łożyskowe,
- płuca wypełnione płynem,
- drożność przewodu tętniczego.
Bezpośrednio po porodzie:
- płuca wypełniają się powietrzem, a przy rozpoczętym procesie oddychania płyn płucny podlega resorpcji,
- przy rozprężaniu się płuc zmniejsza się ciśnienie w prawej komorze serca,
- krążenie łożyskowe zostaje oddzielone, prowadząc do zwiększenia oporu w krążeniu systemowym i zwiększenia ciśnienia w lewej komorze serca,
- ciśnienie w lewej i prawej komorze serca wyrównuje się, powodując zmniejszenie przepływu krwi przez przewód tętniczy,
- następuje obkurczenie mięśni gładkich przewodu tętniczego i zamknięcie przewodu tętniczego.
O ustaleniu się prawidłowej czynności oddechowej noworodka decydują:
- prawidłowy układ nerwowy z wrażliwymi ośrodkami oddechowymi i sprawnymi drogami przewodzącymi bodźce,
- układ mięśniowy wrażliwy na bodźce oddechowe,
- dojrzałe morfologicznie, czynnościowo i biochemicznie płuca z prawidłową zawartością surfaktantu i z prawidłowo rozwiniętą siecią naczyń,
- wydolny układ sercowo-naczyniowy.
Pierwszy oddech noworodka jest reakcją ośrodka oddechowego na bodźce czuciowe (dotyk, zimno, ból), które znoszą hamujące działanie i pobudzają ośrodek oddechowy, oraz na zmiany wartości prężności tlenu i dwutlenku węgla we krwi i zmiany ciśnienia krwi.
Ruchy oddechowe, które stwierdza się u płodu już w 24. tyg. ciąży, nie spełniają funkcji wymiany gazowej, lecz prawdopodobnie są ruchami przygotowującymi mięśnie klatki piersiowej i przeponę do pracy po urodzeniu.
Oddechy u noworodka w pierwszych minutach życia są nieregularne, często wymagające udziału dodatkowych mięśni oddechowych, niekiedy przyspieszone. U zdrowego noworodka w ciągu kilkunastu minut dochodzi do normalizacji oddechów, które stają się rytmiczne, o częstości 40-60 na minutę. U większości noworodków w pierwszych godzinach życia występuje przejściowa niedodma, związana ze stopniowym rozprężaniem się pęcherzyków płucnych przy kolejnych oddechach.
Adaptacja układu krążenia
W ciągu pierwszych godzin, a czasem dni życia krążenie noworodkowe stanowi formę przejściową między krążeniem płodowym a krążeniem typu dorosłego. Krążenie płodowe charakteryzuje się dużym oporem naczyniowym w płucach i małym oporem naczyń systemowych. Z powodu dużego oporu naczyń płucnych 70% krwi z prawej komory przechodzi podczas jej skurczu przez przewód tętniczy do aorty. W momencie porodu wraz z przerwaniem krążenia łożyskowego dokonują się zmiany w hemodynamice, polegające na wzroście przepływu płucnego z równoczesnym obniżeniem ciśnienia w naczyniach płucnych i wzrostem ciśnienia w krążeniu systemowym. Tętnice pępowinowe zamykają się funkcjonalnie bezpośrednio po porodzie, a w następnych dniach ulegają zwłóknieniu z wytworzeniem więzadła pęcherzowo-pępkowego. Żyła pępowinowa zamyka się czynnościowo po podwiązaniu pępowiny, ulega następnie zwłóknieniu i po jej zarośnięciu powstaje więzadło obłe wątroby. Przewód żylny (połączenie żyły głównej dolnej z żyłą pępowinową) ulega zamknięciu początkowo czynnościowemu, a po zarośnięciu tworzy więzadło żylne. Przewód tętniczy (połączenie tętnicy płucnej lewej z aortą) podlega anatomicznemu zarośnięciu ok. 4.-8. tyg. życia, tworząc więzadło tętnicze.
Otwór owalny, którego zastawka znajduje się od strony lewego przedsionka, ulega funkcjonalnemu zamknięciu pod wpływem wzrostu ciśnienia w lewym przedsionku w momencie dużego napływu krwi z uruchomionego krążenia płucnego po rozprężeniu płuc. Anatomiczne zamknięcie otworu owalnego następuje w ciągu pierwszych miesięcy życia.
Czynność serca ustala się po porodzie na ok. 140 uderzeń na minutę. Ciśnienie tętnicze krwi noworodka zależy od dojrzałości i doby życia. Średnie wartości u noworodka donoszonego to ciśnienie skurczowe 50-70 mm Hg, ciśnienie rozkurczowe 25-45 mm Hg.
Niezamknięte anatomicznie połączenia wewnątrzsercowe (otwór owalny, przewód tętniczy) oraz zmiany w ciśnieniu i przepływie krwi mogą być przyczyną zaburzeń krążenia u noworodka, np. w przypadku niedotlenienia. Zaburzenia te, zwane adaptacyjnymi, występują najczęściej w pierwszych godzinach życia, czasem w pierwszych dniach życia. Najczęściej obserwowana jest sinica obwodowa, tachykardia, bradykardia, zmiany tonów serca, nieprawidłowa sylwetka serca i zmiany w zapisie elektrokardiograficznym. Nasilenie ich może być niekiedy tak duże, że konieczne jest różnicowanie ich z wrodzonymi wadami serca.
Termoregulacja
Utrzymanie stałej ciepłoty ciała u dorosłych zapewniają zarówno procesy metaboliczne, jak i aktywność mięśniowa (np. dreszcze). W okresie życia płodowego komfort cieplny zapewnia organizm matki. Po urodzeniu noworodek musi przystosować się do względnie zimnego środowiska zewnętrznego przez wytwarzanie ciepła w procesach metabolicznych, ponieważ nie są wykształcone mechanizmy związane z aktywnością mięśniową i ruchową. U noworodka donoszonego źródłem termogenezy jest brązowa tkanka tłuszczowa, która jest bogato unaczyniona i zaopatrzona w sieć współczulnych włókien nerwowych. Skupiska brązowego tłuszczu znajdują się na karku, między łopatkami, wzdłuż kręgosłupa, ponad pachami i w śródpiersiu.
Biała tkanka tłuszczowa odgrywa u noworodka rolę izolatora, ograniczającego utratę ciepła oraz stanowi źródło kalorii w razie niedostatecznego odżywiania. Narażenie noworodka na działanie zimna powoduje zwiększenie wydzielania noradrenaliny, która stymuluje rozkład tkanki tłuszczowej brązowej. Przy tych procesach lipolizy produkowana jest duża ilość ciepła.
Po porodzie dziecko z ciepłego, wilgotnego środowiska wewnątrzmacicznego dostaje się do względnie zimnego otoczenia, co zwiększa utratę ciepła przez powierzchnię skóry na drodze parowania.
Straty ciepła następują na skutek:
- parowania,
- promieniowania,
- przewodzenia,
- konwekcji (unoszenia) (ryc. 1.5).
Straty ciepła mogą być znaczące, ponieważ u noworodka powierzchnia ciała w stosunku do masy ciała jest relatywnie duża, skóra jest niedojrzała, a tkanka podskórna słabo rozwinięta. Zatem podstawową czynnością natychmiast po porodzie musi być osuszenie, ogrzanie i umieszczenie noworodka pod promiennikiem ciepła. Ma to szczególne znaczenie w przypadku noworodka chorego lub wcześniaka.
Zdrowe, donoszone noworodki wykazują zwykle prawidłową adaptację procesów termoregulacyjnych, przy zapewnieniu im właściwej pielęgnacji.
Noworodki chore, z małą masą ciała oraz wcześniaki są narażone na wystąpienie licznych zaburzeń czynnościowych i metabolicznych, wywołanych przez oziębienie. Oziębienie noworodka prowadzi do skurczu naczyń, zmniejszenia perfuzji krwi przez tkanki, co nasila metabolizm tkankowy na drodze glikolizy beztlenowej z wytwarzaniem kwasu mlekowego. Stres z zimna powoduje kwasicę metaboliczną, hipoglikemię i hipoksję.
Ryc. 1.5. Utrata ciepła u noworodka. A - konwekcja, B - przewodzenie, C - promieniowanie, D - parowanie.
Objawy kliniczne uszkodzenia na skutek zimna zaczynają się od obniżenia temperatury powierzchownej, czemu towarzyszy zmniejszenie aktywności ruchowej, niechęć do ssania, senność. Obserwuje się bladość albo sinicę uogólnioną, obrzęki. Niekiedy pojawia się kontrastujące z ogólną bladością zaczerwienienie obwodowych części kończyn. Temperatura głęboka może obniżyć się nawet do 32,2°C, a innymi objawami mogą być: zwolnienie pracy serca, niskie ciśnienie tętnicze krwi, nieregularne oddychanie, osłabienie albo zniesienie odruchów, wzdęcie brzuszka, wymioty. W niektórych przypadkach może wystąpić krwotok płucny.
Podwyższona ciepłota ciała może być spowodowana przez względnie ciepłe otoczenie, ale może być również objawem zakażenia, odwodnienia, zaburzenia funkcji ośrodkowego układu nerwowego, a także wywołana działaniem leków. Zawsze powinno się pilnie monitorować ciepłotę ciała noworodka - zarówno głęboką, jak i powierzchowną.
