1Opieka farmaceutyczna w praktyce
1.1. Opieka farmaceutyczna jako świadczenie zdrowotne
Agnieszka Zimmermann
Opieka farmaceutyczna została zdefiniowana w Ustawie z dnia 10 grudnia 2020 r. o zawodzie farmaceuty, w art. 4 ust. 2 jako: świadczenie zdrowotne w rozumieniu art. 5 pkt 40 Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Świadczenie zdrowotne, o którym tu mowa, to działanie służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania (art. 5 pkt 40 u.ś.z.). Termin "świadczenie zdrowotne" jest zatem pojemny i ogólny i nie nazywa wprost, które działania np. z zakresu profilaktyki czy przywracania zdrowia mieszczą się w jego zakresie przedmiotowym. Jednocześnie świadczenie zdrowotne jest pojęciem węższym niż termin "świadczenie opieki zdrowotnej", na które składają się: świadczenie zdrowotne, świadczenie zdrowotne rzeczowe i świadczenie towarzyszące (art. 5 pkt 34 Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych: dalej u.ś.z.).
Opiekę farmaceutyczną przed wejściem w życie regulacji Ustawy z dnia 10 grudnia 2010 r. o zawodzie farmaceuty (dalej u.z.f.) - czyli przed 16 kwietnia 2021 r. - definiowano jako usługę farmaceutyczną (art. 2a ust. 1 pkt 7 Ustawy z dnia 19 kwietnia 1991 r. o izbach aptekarskich, w brzmieniu przed wejściem w życie u.z.f.). Usługa farmaceutyczna nie ma definicji prawnej. Pojęcie to po raz pierwszy użyto w regulacjach Ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne. Usługi farmaceutyczne mają odmienny status prawny od świadczeń opieki zdrowotnej (co wynika z zapisu art. 47c ust. 1 u.ś.z.: Prawo do korzystania poza kolejnością ze świadczeń opieki zdrowotnej oraz z usług farmaceutycznych udzielanych w aptekach mają...), a co za tym idzie - usługi farmaceutyczne mają także odmienny status prawny od świadczeń zdrowotnych.
Prawne zaliczenie opieki farmaceutycznej do świadczeń zdrowotnych otworzyło drogę do uznania podmiotów świadczących opiekę farmaceutyczną za świadczeniodawców (art. 5 pkt 41 e u.ś.z.). Ustawodawca nie wskazuje, że świadczeniodawcą może być tylko apteka, ale stwarza ogólne przyzwolenie osiągnięcia statusu świadczeniodawcy każdemu "podmiotowi świadczącemu opiekę farmaceutyczną".
Jednocześnie zaliczenie opieki farmaceutycznej do świadczeń zdrowotnych umożliwiło prawne zakwalifikowanie zawodu farmaceuty do kręgu zawodów medycznych, ponieważ - jak wynika z definicji zawartej w art. 2 ust. 1 pkt 2 Ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej - osoby uprawnione do udzielania świadczeń zdrowotnych (w tym opieki farmaceutycznej) to osoby wykonujące zawód medyczny. Definiowanie zawodu farmaceuty jako zawodu medycznego (art. 2 ust. 1 u.z.f.) ma zaś kluczowe znaczenie dla jego umiejscowienia i dalszego rozwoju w systemie ochrony zdrowia.
Jak do tej pory regulacje u.ś.z. w art. 15, wskazując zakres świadczeń gwarantowanych, nie wymieniają opieki farmaceutycznej, jednak należy spodziewać się, że z czasem opieka farmaceutyczna trafi na listę świadczeń podlegających refundacji.
Opieka farmaceutyczna to świadczenie, które w systemie ochrony zdrowia może świadczyć tylko farmaceuta (art. 4 ust. 2 u.z.f.). Farmaceutą jest osoba, która ma prawo wykonywania zawodu farmaceuty (art. 20 ust. 1 u.z.f.), a wykonywać go może tylko ta osoba, która nie tylko posiada prawo wykonywania zawodu farmaceuty, ale złożyła też ślubowanie i jest wpisana do rejestru farmaceutów (art. 25 u.z.f.). Nie każdy zatem absolwent studiów farmaceutycznych (magister farmacji) jest farmaceutą. Jednocześnie należy pamiętać, że nie mając prawa wykonywania zawodu, nie można świadczyć opieki farmaceutycznej.
Z założenia sprawowaniem opieki farmaceutycznej może zająć się każdy farmaceuta, niekoniecznie aptekarz. Ustawa o zawodzie farmaceuty, definiując opiekę farmaceutyczną, nie wprowadza obowiązku sprawowania opieki farmaceutycznej tylko w aptece. Nie monopolizuje także świadczeń opieki farmaceutycznej tylko dla aptekarzy, czyli farmaceutów wykonujących zawód w aptece lub punkcie aptecznym - art. 30 ust. 1 u.z.f. Ustawa o zawodzie farmaceuty to akt prawny kompleksowo regulujący zasady wykonywania zawodu farmaceuty i definicje w nim zawarte są kluczowe dla wszystkich rozwiązań systemowych. Zatem zawężanie możliwości świadczenia opieki farmaceutycznej tylko do zawodu aptekarza jest nieuprawnione. Wnioskowanie z regulacji art. 86 ust. 2 Ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne o brzmieniu: Nazwa "apteka" zastrzeżona jest wyłącznie dla miejsca sprawowania opieki farmaceutycznej, świadczenia usług farmaceutycznych, o których mowa w art. 4 ust. 3 tej ustawy, i wykonywania zadań zawodowych, o których mowa w art. 4 ust. 4 pkt 1, 2, 4-10 i 13-16 tej ustawy, że opieka farmaceutyczna jest przypisana tylko do apteki, okazuje się niewłaściwe. Zapis ten zastrzega nazwę "apteka" i nie przesądza, że opieki farmaceutycznej nie możne świadczyć farmaceuta np. w gabinecie farmaceutycznym czy w domu pomocy społecznej [1].
Dodatkowo należy podkreślić, że ustawodawca w kluczowym akcie prawnym, czyli w ustawie o zawodzie farmaceuty, nie zdecydował się na ograniczanie kręgu farmaceutów upoważnionych do udzielania opieki farmaceutycznej ze względu na posiadane wykształcenie, tj. nie istnieje przymus posiadania tytułu specjalisty czy ukończenia studiów podyplomowych.
Opieka farmaceutyczna stanowi dokumentowany proces, w którym farmaceuta, współpracując z pacjentem i lekarzem prowadzącym leczenie pacjenta, a w razie potrzeby z przedstawicielami innych zawodów medycznych, czuwa nad prawidłowym przebiegiem indywidualnej farmakoterapii. Proces ten obejmuje: prowadzenie konsultacji farmaceutycznych, wykonywanie przeglądów lekowych wraz z oceną farmakoterapii, opracowywanie indywidualnego planu opieki farmaceutycznej, z uwzględnieniem problemów lekowych pacjenta, wykonywanie określonych badań diagnostycznych oraz wystawianie recept w ramach kontynuacji zlecenia lekarskiego (art. 4 ust. 2 u.z.f.).
Punkty do zapamiętania
1. Opieka farmaceutyczna to świadczenie zdrowotne, czyli świadczenie służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia bądź też inne działanie medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych.
2. Do udzielania opieki farmaceutycznej uprawnieni są tylko farmaceuci, czyli osoby wykonujące zawód medyczny, posiadające prawo wykonywania zawodu farmaceuty i wpisane do rejestru farmaceutów.
3. Opieka farmaceutyczna stanowi dokumentowany proces, w którym farmaceuta, współpracując z pacjentem i lekarzem prowadzącym leczenie pacjenta, a w razie potrzeby z przedstawicielami innych zawodów medycznych, czuwa nad prawidłowym przebiegiem indywidualnej farmakoterapii.
4. Przegląd lekowy stanowi element świadczenia, jakim jest opieka farmaceutyczna.
Piśmiennictwo
1. Zimmermann A. (red.): Ustawa o zawodzie farmaceuty. Komentarz praktyczny. Wolters Kluwer, Warszawa 2021.
2. Ustawa z dnia 10 grudnia 2020 r. o zawodzie farmaceuty (tekst jedn.: Dz.U. 2022 r., poz. 184 z późn. zm.).
3. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz.U. 2021 r., poz. 1285 z późn. zm.).
4. Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tekst jedn.: Dz.U. 2022 r., poz. 633 z późn. zm.).
5. Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn.: Dz.U. 2020 r., poz. 849 z późn. zm.).
6. Wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 4 marca 2015 r. (sygnatura akt I ACa 515/14) - orzeczenia.waw.sa.gov.pl/details/$N/154500000000503_I_ACa_000515_2014_Uz_2015-03-04_001 - (dostęp: 03.09.2022).
7. Ustawa z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (tekst jedn.: Dz.U. 2021 r., poz. 1977 z późn. zm.).
8. Ustawa z dnia 19 kwietnia 1991 r. o izbach aptekarskich (tekst jedn.: Dz. U. 2021 r., poz. 1850 z późn. zm.).
1.2. Prawa pacjenta objętego opieką farmaceutyczną
Agnieszka Zimmermann
Przestrzeganie praw pacjenta jest obowiązkiem każdej osoby wykonującej zawód farmaceuty, która ma kontakt z pacjentem. Zobowiązanie to charakteryzuje wszystkich przedstawicieli zawodów medycznych. Celem stworzenia takiej powinności jest potrzeba zagwarantowania odpowiedniego poziomu bezpieczeństwa i ochrony dóbr osobistych osób korzystających ze świadczeń zdrowotnych.
Powyższy obowiązek jest konsekwencją regulacji art. 27 Ustawy z dnia 10 grudnia 2010 r. o zawodzie farmaceuty (dalej u.z.f.): Farmaceuta ma obowiązek wykonywać zawód z należytą starannością, poszanowaniem praw pacjenta, dbałością o jego bezpieczeństwo, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy farmaceutycznej i medycznej, dostępnymi mu metodami oraz zgodnie z zasadami etyki i deontologii zawodowej oraz art. 2 Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta: Przestrzeganie praw pacjenta określonych w ustawie jest obowiązkiem [...] podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, osób wykonujących zawód medyczny oraz innych osób uczestniczących w udzielaniu świadczeń zdrowotnych.
Omawiając prawa pacjenta objętego opieką farmaceutyczną, najpierw należy ustalić zakres przedmiotowy definicji pojęcia "pacjent". Zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 4 Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (dalej u.p.p.) pacjent to osoba zwracająca się o udzielenie świadczeń zdrowotnych lub korzystająca ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych lub osobę wykonującą zawód medyczny. Zatem pojęcie "pacjent" odnosi się (w sensie znaczenia prawnego) wyłącznie do osób, które chcą skorzystać (np. rejestrując wizytę lekarską) lub korzystają ze świadczeń zdrowotnych (w tym opieki farmaceutycznej). Osoba kupująca lek bez recepty (over-the-counter, OTC) w sklepie ogólnodostępnym nie może być nazwana pacjentem i w związku z tym, dokonując zakupu, nie korzysta z ochrony praw pacjenta. Należy zatem zauważyć, że konsekwencją uznania opieki farmaceutycznej za świadczenie zdrowotne, a zawodu farmaceuty za zawód medyczny jest zobowiązanie do respektowania praw pacjenta podczas udzielania opieki farmaceutycznej. Dodatkowo trzeba podkreślić, że przed wejściem w życie u.z.f. regulacje u.p.p. nie znajdowały zastosowania w praktyce farmaceutycznej.
Podstawowym prawem pacjenta jest prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej (art. 6 ust. 1 u.p.p.).
Koresponduje z nim zobowiązanie farmaceuty do wykonywania zawodu zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy farmaceutycznej i medycznej (art. 27 u.z.f.). Przez "aktualną wiedzę" należy rozumieć wiedzę nieprzestarzałą, tworzoną na podstawie evidence based medicine, opublikowaną w najnowszych wydaniach podręczników dla studentów studiów medycznych, w tym farmacji i farmaceutów. Na aktualną wiedzę składają się m.in. zalecenia, wytyczne, rekomendacje uznanych za autorytet towarzystw naukowych (guidelines). Pojęcie "aktualna wiedza farmaceutyczna i medyczna" nie ma definicji legalnej, zatem chcąc w pełni zrozumieć jego znaczenie, należy opierać się na dorobku doktryny oraz na orzecznictwie. Sąd Apelacyjny w Warszawie w wyroku z dnia 4 marca 2015 r. wskazał, że zobowiązanie do wykonywania zawodu medycznego -zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej - zawiera w sobie także obowiązek uzyskania dostatecznych informacji o stosowanym produkcie. W przypadku środków farmaceutycznych informacji takich dostarcza charakterystyka produktu leczniczego, zaś w przypadku wyrobów medycznych [...] instrukcja użycia. Tym samym, wykonując zawód farmaceuty, należy znać m.in. aktualną listę wskazań do stosowania leku, właściwy schemat dawkowania, zakres przeciwwskazań, działań niepożądanych i inne dane dotyczące leku, wynikające z Charakterystyki Produktu Leczniczego. Zobowiązanie do działania, zgodnie z aktualną wiedzą farmaceutyczną i medyczną, wyklucza stosowanie metod zdezaktualizowanych czy negatywnie ocenionych przez środowisko naukowe albo niepopartych dowodami naukowymi [1]. W polskiej praktyce farmaceutycznej funkcjonuje, jak dotąd, niewiele standardów i algorytmów postępowania w konkretnych sytuacjach. W wielu krajach zostały sformułowane pomocne wytyczne, np. holenderskie guidelines mające zastosowanie w procesie wymiany leku (substytucji) [2] czy bardzo zaawansowane australijskie przewodniki [3]. Polska praktyka apteczna korzysta ze standardów głównie odnoszących się do aptek szpitalnych (np. standardy dotyczące sporządzania mieszanin do żywienia pozajelitowego, standardy jakościowe obowiązujące w farmacji onkologicznej). Standardy i wytyczne są niezbędne do tego, by właściwie wykonywać coraz bardziej skomplikowane czynności zawodowe. Należy spodziewać się stworzenia szczegółowych wytycznych także w zakresie świadczenia opieki farmaceutycznej. Udzielanie jej zgodnie z aktualną wiedzą farmaceutyczną i medyczną oznacza działania oparte na wiedzy zawartej w aktualnych podręcznikach do nauki farmacji i medycyny oraz informacjach pochodzących z Charakterystyki Produktu Leczniczego. Oznacza także znajomość aktualnych komunikatów bezpieczeństwa, zamieszczanych na oficjalnej stronie internetowej Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych.
Pacjent ma prawo do natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia (art. 7 ust. 1 u.p.p.), a farmaceuta pracujący w aptece: W przypadku bezpośredniego zagrożenia życia pacjenta [...] może podać produkt leczniczy, z wyłączeniem produktów leczniczych zawierających środki odurzające lub substancje psychotropowe oraz prekursorów kategorii 1 (art. 31 u.z.f.). Udzielając opieki farmaceutycznej, można hipotetycznie wyobrazić sobie nagłą sytuację zasłabnięcia pacjenta, utraty przytomności, gdy natychmiastowa pomoc będzie nieodzowna. W takim przypadku pacjent ma prawo uzyskać pomoc od farmaceuty, a podanie leku można rozważyć jako jeden z jej elementów. Należy zwrócić uwagę, że prawo do podania leku ma tylko aptekarz (czyli farmaceuta wykonujący zawód w aptece, punkcie aptecznym, dziale farmacji szpitalnej albo hurtowni farmaceutycznej - art. 30 ust. 1 u.z.f.).
Pacjent ma prawo do informacji (rozdział 3 u.p.p.). Ustawa precyzuje, że chodzi o prawo do informacji "o swoim stanie zdrowia" - art. 9 ust. 1. Należy jednak z tym prawem pacjenta zestawić zobowiązanie zawodowe farmaceuty wynikające z art. 28 u.z.f. o treści: Farmaceuta ma obowiązek udzielać, na podstawie dostępnej wiedzy oraz informacji uzyskanych od pacjenta, pełnej i przystępnej informacji w ramach wykonywanej opieki farmaceutycznej oraz usługi farmaceutycznej, a w szczególności informować o produktach leczniczych i wyrobach medycznych, będących przedmiotem obrotu w aptekach i hurtowniach farmaceutycznych, oraz o ich działaniu, stosowaniu, środkach ostrożności i ewentualnych interakcjach, a także o zasadach ich przechowywania i ich utylizacji. Nierespektowanie prawa pacjenta do informacji jest naruszeniem dobra osobistego w postaci autonomii informacyjnej [4]. Nieudzielenie informacji o leku, zatajenie pewnych danych lub udzielenie informacji błędnej mogą prowadzić do poniesienia odpowiedzialności za niewłaściwe świadczenie opieki farmaceutycznej. Udzielenie informacji obciąża farmaceutę dowodem wykonania - to znaczy, że w razie sporu farmaceuta będzie musiał wykazać, że przekazał wymaganą informację [1]. W tym aspekcie nabierają znaczenia umiejętności komunikacyjne farmaceuty, zwłaszcza w zakresie dostosowania przekazu do możliwości rozumienia treści przez konkretną osobę w danej sytuacji.
Pacjent ma prawo do zgłoszenia działania niepożądanego produktu leczniczego (art. 12a u.p.p.). Z prawem tym powiązany jest obowiązek farmaceuty zgłoszenia działania niepożądanego (art. 33 u.z.f.) do prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych lub do podmiotu odpowiedzialnego (art. 36d Ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne).
Kolejnym prawem, w katalogu praw pacjenta, które musi być respektowane podczas udzielania opieki farmaceutycznej, jest prawo do tajemnicy informacji związanych z pacjentem, uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu medycznego (art. 13 ust. 1 i 2 u.p.p.). Z prawem tym koresponduje istnienie względem farmaceutów obowiązku zachowania poufności zawodowej (art. 34 u.z.f. i art. 21 pkt 2 Ustawy z dnia 19 kwietnia 1991 r. o izbach aptekarskich). Dyskrecja zawodowa jest także obowiązkiem etycznym aptekarza (art. 10 Kodeksu Etyki Aptekarza RP). Nie jest to tajemnica bezwzględna - istnieją przypadki zwolnienia z obowiązku jej zachowania. Jednocześnie należy ją zachować również po śmierci pacjenta, chyba że zgodę na ujawnienie tajemnicy, w określonym zakresie, wyrazi osoba bliska. Zwolnienia z utrzymywania tajemnicy nie stosuje się jednak, jeśli ujawnieniu jej sprzeciwi się inna osoba bliska lub sprzeciwił się temu pacjent za życia (art. 14 ust. 3 i 4 u.p.p.). Przedmiotem tajemnicy są informacje związane z pacjentem, w szczególności z jego stanem zdrowia (art. 14 ust. 1 u.p.p.). Jest to szeroki zakres przedmiotowy informacji, które mogą dotyczyć także, np. sytuacji rodzinnej, socjalnej, materialnej. Informacje te mogą pochodzić od pacjenta oraz innych osób (np. lekarza, pielęgniarki, osoby bliskiej pacjentowi).
Podstawową zasadą świadczenia opieki farmaceutycznej jest działanie na podstawie świadomie wyrażonej woli pacjenta poddania się takiemu świadczeniu. Świadome podjęcie decyzji możliwe jest tylko po uzyskaniu rzetelnej i pełnej informacji o zakresie świadczenia, celu udzielania opieki farmaceutycznej, stosowanych metodach pracy farmaceuty i możliwych do osiągnięcia korzyściach lub ewentualnym ryzyku. Zasadą jest zatem respektowanie prawa do wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub jej odmowy (art. 16 u.p.p.).
Podczas sprawowania opieki farmaceutycznej niezwykle ważne jest zagwarantowanie realizacji prawa pacjenta do poszanowania intymności i godności (art. 20 ust. 1 u.p.p.). W praktyce oznacza to przede wszystkim umożliwienie prowadzenia rozmowy i konsultacji w celowo wydzielonej strefie lub specjalnym pomieszczeniu, w którym nie będzie osób postronnych. Podczas udzielania świadczenia opieki farmaceutycznej może być obecny tylko niezbędny personel (art. 22 ust. 2 u.p.p.).
Znacznej wartości podczas udzielania opieki farmaceutycznej nabiera zobowiązanie do realizacji prawa pacjenta do leczenia bólu. Każdy pacjent uskarżający się na ból ma prawo do jego leczenia niezależnie od przyczyny jej powstania (art. 20a u.p.p.). Udział farmaceuty w terapii bólu jest bardzo ważnym elementem współpracy zespołu opiekującego się pacjentem.
Na życzenie pacjenta przy udzielaniu opieki farmaceutycznej może być obecna osoba bliska. Farmaceuta może odmówić jej obecności tylko w przypadku istnienia prawdopodobieństwa wystąpienia zagrożenia epidemicznego lub ze względu na bezpieczeństwo zdrowotne pacjenta. Odmowę odnotowuje się w dokumentacji medycznej (art. 21 ust. 1 i 2 u.p.p.).
Według definicji opieka farmaceutyczna jest procesem dokumentowanym. Ustawodawca nie wskazuje szczegółowych zasad prowadzenia dokumentacji farmaceutycznej, nie utożsamia jej także wprost z dokumentacją medyczną. Dokumentowanie jest niezbędne dla zapewnienia bezpieczeństwa, jakości i weryfikacji całego procesu. Podstawowym prawem pacjenta jest prawo dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych (art. 23 ust. 1 u.p.p.). W sytuacji braku jasnego określenia charakteru dokumentacji farmaceutycznej należy postulować, by została ona uznana za rodzaj dokumentacji medycznej, a prawo pacjenta dostępu do dokumentacji uwzględniało także świadczenie opieki farmaceutycznej.
Punkty do zapamiętania
1. Farmaceuta, udzielając opieki farmaceutycznej, uznanej za świadczenie zdrowotne, jest prawnie zobligowany do respektowania praw pacjenta.
2. Prawa pacjenta reguluje Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, określając m.in. katalog tych praw.
3. Podczas udzielania opieki farmaceutycznej należy respektować prawa pacjenta do: świadczeń zdrowotnych, informacji, zgłoszenia działań niepożądanych produktu leczniczego, tajemnicy informacji z nim związanych, wyrażenia zgody na udzielanie opieki farmaceutycznej, poszanowania intymności i godności, leczenia bólu, obecności osoby bliskiej, dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych.
Piśmiennictwo
Cytowane akty prawne i wyroki sądów (według stanu prawnego na dzień 15.10.2022 r.).
1. Ustawa z dnia 10 grudnia 2020 r. o zawodzie farmaceuty (tekst jednolity: Dz.U. 2022 r., poz. 184 z późn. zm.).
2. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity: Dz.U. 2021 r., poz. 1285 z późn. zm.).
3. Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tekst jednolity: Dz.U. 2022 r., poz. 633 z późn. zm.).
4. Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jednolity: Dz.U. 2020 r., poz. 849 z późn. zm.).
5. Wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 4 marca 2015 r. (sygnatura akt I ACa 515/14) - orzeczenia.waw.sa.gov.pl/details/$N/154500000000503_I_ACa_000515_2014_Uz_2015-03-04_001 (dostęp: 03.09.2022).
6. Ustawa z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (tekst jednolity: Dz.U. 2021 r., poz. 1977 z późn. zm.).
7. Ustawa z dnia 19 kwietnia 1991 r. o izbach aptekarskich (tekst jednolity: Dz.U. 2021 r. poz. 1850 z późn. zm.).
8. Pharmacy Board of Australia - Codes, Guidelines and Policies. https://www.pharmacyboard.gov.au/codes-guidelines.aspx (dostęp: 03.09.2022).
9. Podciechowski L., Królikowska A., Hładuńska J., Wilczyński J.: Prawo pacjenta do informacji - aspekty prawne, medyczne i psychologiczne. Przegląd Menopauzalny. 2009; 13: 308-314.
10. Royal Dutch Pharmacists Association: Guideline for generic substitution https://www.cmladvocates.net/wp-content/uploads/2022/06/2012-Royal-Dutch-Pharmacists-Association-Guideline-for-generic-substitution-.pdf (dostęp: 03.09.2022).
11. Zimmermann A. (red.): Ustawa o zawodzie farmaceuty. Komentarz praktyczny. Wolters Kluwer, Warszawa 2021.
1.3. Dokumentowanie opieki farmaceutycznej
Agnieszka Skowron, Justyna Dymek
Dokumentowanie działań realizowanych w ramach opieki farmaceutycznej jest uznawane za regułę przez wiele organizacji farmaceutycznych oraz stanowi element standardów świadczenia opieki farmaceutycznej.
W Ustawie z dnia 10 grudnia 2020 r. o zawodzie farmaceuty zdefiniowano opiekę farmaceutyczną jako świadczenie zdrowotne udzielane przez farmaceutę i stanowiące dokumentowany proces. Tym samym zobligowano farmaceutę do prowadzenia dokumentacji związanej z udzielaniem takich świadczeń. Z jednej więc strony na konieczność dokumentowania procesu opieki farmaceutycznej wprost wskazano we wskazanej ustawie, z drugiej strony, poprzez zakwalifikowanie opieki farmaceutycznej do świadczeń zdrowotnych zobowiązano farmaceutę do prowadzenia dokumentacji pacjenta na podstawie odrębnych przepisów dotyczących dokumentacji medycznej. W niniejszym rozdziale zostaną przedstawione wyłącznie kwestie związane z zakresem oraz rodzajem informacji i danych podlegających dokumentowaniu w ramach procesu opieki farmaceutycznej. Kwestie formalnoprawne dotyczące umiejscowienia dokumentacji związanej z opieką farmaceutyczną w systemach dokumentacji medycznej wciąż wymagają rozstrzygnięcia przez odpowiednie organy publiczne sprawujące nadzór nad realizacją świadczeń zdrowotnych i związanej z nimi dokumentacji medycznej.
1.3.1. Definicja i cele dokumentowania opieki farmaceutycznej
Dokumentowanie opieki farmaceutycznej jest procesem ciągłej rejestracji wszystkich jej elementów obejmujących dane dotyczące stanu zdrowia pacjenta, na rzecz którego udzielane są świadczenia oraz dane o czynnościach podjętych przez osobę realizującą świadczenie. Co do zasady osoba realizująca opiekę farmaceutyczną ma obowiązek jej dokumentowania, niedopuszczalna jest więc sytuacja, aby zapisów w tej dokumentacji dokonywał ktoś, kto nie realizował świadczenia.
Dokumentowanie opieki farmaceutycznej prowadzone jest w celu zachowania wszystkich danych dotyczących realizacji opieki farmaceutycznej, aby w przyszłości umożliwić:
- ocenę wpływu podjętych działań na stan zdrowia pacjenta,
- ocenę skuteczności przeprowadzonych działań,
- ocenę zmian w stanie zdrowia pacjenta w określonej perspektywie czasowej,
- ciągłość opieki farmaceutycznej,
- przekazanie i porównanie informacji dotyczących pacjenta przechowywanych w różnych dokumentach dotyczących jego stanu zdrowia i przez różnych świadczeniodawców,
- kwalifikację pacjenta do innych świadczeń zdrowotnych i usług medycznych lub farmaceutycznych,
- przeprowadzanie rozliczenia z jednostkami finansującymi świadczenia zdrowotne, w tym świadczenia opieki farmaceutycznej,
- zabezpieczenie informacji w przypadku konieczności dochodzenia roszczeń przez pacjenta, płatnika lub realizatora usługi.
1.3.2. Dane demograficzne i dane o stanie zdrowia pacjenta
Zakres danych dotyczących stanu zdrowia pacjenta, podlegających dokumentowaniu w procesie realizowanej na jego rzecz opieki farmaceutycznej, zależy od rodzaju świadczonej usługi opieki farmaceutycznej, a ich szczegółowy zakres przedstawiono w tabeli 1.1.
Tabela 1.1.
Zakres danych o stanie zdrowia pacjenta dokumentowanych w ramach różnych usług opieki farmaceutycznej
Konsultacja farmaceutyczna
Przegląd lekowy
Ciągła opieka farmaceutyczna
Wykonywanie badań diagnostycznych
Wystawianie recept
Dane demograficzne
podstawowe
pełne
pełne
podstawowe
podstawowe
Styl życia
tylko w uzasadnionych sytuacjach
tylko w uzasadnionych sytuacjach
pełne
nie
nie
Wyniki badań diagnostycznych
nie
pełne
pełne
tylko w uzasadnionych sytuacjach
nie
Dolegliwości/objawy
podstawowe
pełne
pełne
tylko w uzasadnionych sytuacjach
tylko w uzasadnionych sytuacjach
Choroby przewlekłe
tylko w uzasadnionych sytuacjach
pełne
pełne
tylko w uzasadnionych sytuacjach
tylko w uzasadnionych sytuacjach
Choroby ostre
podstawowe
tylko w uzasadnionych sytuacjach
pełne
tylko w uzasadnionych sytuacjach
tylko w uzasadnionych sytuacjach
Leki
tylko w uzasadnionych sytuacjach
pełne
pełne
tylko w uzasadnionych sytuacjach
tylko w uzasadnionych sytuacjach
Informacje o pacjencie zgromadzone na potrzeby opieki farmaceutycznej obejmują dane pozyskane:
- bezpośrednio od pacjenta w ramach przeprowadzonego z nim wywiadu farmaceutycznego,
- z udostępnionych przez pacjenta dokumentów w formie papierowej i elektronicznej - należą do nich m.in. wyniki badań, wypisy ze szpitala, recepty i zlecenia,
- z baz danych, do których farmaceuta ma dostęp na podstawie upoważnienia pacjenta lub z tytułu wykonywanych obowiązków - należą do nich m.in. internetowe konto pacjenta, bazy danych sprzedażowych w aptece, dokumentacje medyczne, komercyjne programy lojalnościowe, w których pacjent bierze udział.
Na podstawie przedstawionych wcześniej źródeł farmaceuta ma szansę zgromadzić w ramach opieki farmaceutycznej dane demograficzne, o stylu życia, wyniki badań diagnostycznych, informacje o zdiagnozowanych chorobach przewlekłych i ostrych, zgłaszane przez pacjenta dolegliwości i narzekania, dane o wykonanych zabiegach leczniczych i rehabilitacyjnych oraz zleconych i stosowanych lekach, suplementach diety, wyrobach medycznych i innych produktach stosowanych w celu poprawy stanu zdrowia.
Pełne dane demograficzne obejmują:
- dane podstawowe, czyli: (a) służące do identyfikacji pacjenta - należą do nich imię/imiona i nazwisko pacjenta, numer pesel, płeć, wiek; (b) dane do kontaktu, takie jak: adres zamieszkania, numer telefonu lub email,
- dane rozszerzone, czyli umożliwiające ocenę potrzeb pacjenta - są to m.in. informacje o wykształceniu, prowadzeniu pojazdów i obsłudze urządzeń mechanicznych, sytuacja rodzinna i mieszkalna, dane o zatrudnieniu i sytuacji finansowej.
Dane rozszerzone zbierane są wyłącznie w sytuacji konieczności dopasowania materiałów edukacyjnych do możliwości percepcyjnych pacjenta, ustalenia czynników środowiskowych, które mogą mieć wpływ na jego stan zdrowia, oraz określenia potrzeb pacjenta związanych z warunkami, w jakich żyje. Miejsce zamieszkania może bowiem wskazywać na narażenia na zanieczyszczenie środowiska, miejsce zatrudnienia i wykonywany zawód sugerują obciążenie czynnikami takimi jak stres, a samotne zamieszkanie - potrzebę objęcia dodatkową opieką i nadzorem.
Dane związane ze stylem życia zawierają informacje dotyczące nawyków żywieniowych, stosowanych używek oraz nałogów pacjenta. Farmaceuta powinien więc uzyskać informacje o stosowanej diecie, w tym o liczbie posiłków spożywanych w ciągu doby, wybieranych produktach pokarmowych, a także sposobach przygotowywania potraw. Jeżeli tylko pacjent potrafi podać bardziej szczegółowe informacje, należy zanotować średnią kaloryczność posiłków, składniki pokarmowe najczęściej spożywane przez pacjenta oraz te, które eliminuje z diety wraz z powodem takiego postępowania.
W związku z tym, że dieta pacjenta odgrywa szczególną rolę w niektórych jednostkach chorobowych (np. cukrzyca, nadciśnienie) oraz podczas stosowania niektórych leków (np. tetracykliny, antykoagulanty) konieczność dokumentowania informacji w tym zakresie zależy od potrzeb zdrowotnych pacjenta oraz od rodzaju świadczonej usługi farmaceutycznej.
Dodatkowo, jeśli to możliwe, należy pozyskać dane o stosowanych używkach i nałogach. Informacją podstawową, jaką trzeba odnotować w dokumentacji, jest fakt stosowania określonej używki. Najpopularniejsze to: nikotyna (występująca w papierosach, cygarach, fajkach, tabace, e-papierosach), alkohol oraz kofeina (w herbacie, kawie, napojach energetyzujących, czekoladzie). Zbierane dane powinny być rozszerzone o rodzaj i moc używki, nawyki związane z jej stosowaniem i regularność sięgania po nią. W sytuacji, kiedy pacjent deklaruje częste stosowanie używki, w celu określenia stopnia uzależnienia pacjenta, można skorzystać z dostępnych zwalidowanych ankiet, jak chociażby z ogólnodostępnego kwestionariusza uzależnienia od nikotyny według Fagerströma.
W niektórych sytuacjach istotna może być również wiedza na temat podejmowanej aktywności fizycznej - farmaceuta powinien zanotować w dokumentacji informację o tym, czy pacjent wykonuje ćwiczenia fizyczne, jakiego rodzaju i z jaką regularnością oraz jak czuje się w związku z podejmowanym wysiłkiem fizycznym.
Ponadto w dokumentacji pacjenta jest miejsce na adnotacje dotyczące innych zachowań pacjenta, wpływających na stan jego zdrowia. Są to: higiena snu, narażenie na stres, utrzymywanie kontaktów towarzyskich, wykonywanie badań profilaktycznych, suplementacja witaminy D, używanie kremów z filtrem itp.
Dane kliniczne zbierane na potrzeby opieki farmaceutycznej obejmują informacje o zleconych badaniach diagnostycznych wraz z ich wynikami, rozpoznanych chorobach ostrych i przewlekłych, dolegliwościach pacjenta oraz zleconych i zastosowanych terapiach, w tym dane o farmakoterapii.
W dokumentacji pacjenta powinny znaleźć się informacje o wszystkich zleconych i wykonanych badaniach laboratoryjnych (krwi, moczu, kału), endoskopowych (gastroskopia, kolonoskopia), obrazowych w tym m.in. badania rentgenowskie (RTG), ultrasonograficzne (USG), tomografii komputerowej (TK), rezonansu magnetycznego (MR), jak również wyniki pomiarów otrzymywanych w ramach samokontroli. Wszystkie kolejne wyniki powinny być dopisywane do poprzednich, tak aby możliwe było ustalenie obrazu klinicznego pacjenta w określonym czasie.
Podstawowe badania krwi i moczu, pomiar masy ciała, wskaźnik BMI, RTG płuc, pomiar ciśnienia to badania zlecane pacjentom zarówno w ramach profilaktyki, jak i przebiegu wielu chorób. Często jednak rodzaj zlecanych badań diagnostycznych zależy od jednostki chorobowej pacjenta. W tabeli 1.2 przedstawiono przykładowe parametry zdrowotne, które powinny być monitorowane, zgodnie z wytycznymi poszczególnych towarzystw naukowych, w terapii wybranych chorób przewlekłych.
Tabela 1.2.
Przykładowe parametry diagnostyczne, wykorzystywane do kontroli stanu zdrowia i oceny skuteczności terapii wybranych chorób przewlekłych
Nadciśnienie
Cukrzyca
Astma/POChP
Osteoporoza
RZS
Niedoczynność tarczycy
Hiperlipidemia
Pomiar ciśnienia tętniczego (domowy, gabinetowy)
+
+
24-godzinny automatyczny pomiar ciśnienia tętniczego, holter ciśnieniowy (ambulatory blood pressure monitoring, ABPM)
+
Kontrola masy ciała
+
+
+
Hemoglobina glikowana (HbA1c)
+
+
Stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej (test na czczo, doustny test tolerancji glukozy)
+
+
Spirometria z próbą odwracalności
+
Badanie densytometryczne (DXA)
+
+
OB (odczyn Biernackiego), CRP (białko C-reaktywne)
+
Hormon tyreotropowy (TSH)
+
+
+
+
Stężenie cholesterolu całkowitego, cholesterolu frakcji LDL (o małej gęstości) i HDL (o dużej gęstości), triglicerydów w surowicy
+
+
+
Szczegółowe dane związane ze diagnozowanymi u pacjenta chorobami ostrymi oraz przewlekłymi obejmują rok ustalenia rozpoznania, historię choroby, w tym informacje o jej przebiegu, sposobach leczenia, zaostrzeniach, hospitalizacjach, aktualne zalecenia terapeutyczne, w tym farmakologiczne, jak również dane kontaktowe do lekarza prowadzącego. W historii leczenia pacjenta notowane są również informacje o wykonanych zabiegach leczniczych i rehabilitacyjnych. Równie ważne jest zapisanie zgłaszanych przez pacjenta dolegliwości, czas ich trwania, szczegółowe objawy, stopień nasilenia oraz podejmowane próby leczenia wraz z określeniem skuteczności tych działań. Warto dopytać o kilka szczegółowych informacji dotyczących np. charakteru dolegliwości (okresowość występowania, nawracalność), związku pomiędzy występowaniem dolegliwości a konkretną sytuacją, wpływu dolegliwości na codzienne funkcjonowanie. Zarówno w przypadku oceny wpływu choroby, jak i dolegliwości na jakość życia pacjenta farmaceuta może skorzystać z ogólnych lub szczegółowych standaryzowanych kwestionariuszy, m.in. EQ-5D (Euro-Quality of Life Questionnaire), SF36 (Short-Form Health Survey), WHOQOL-BREF (WHO Quality of Life-BREF).
W procesie opieki farmaceutycznej jedną z najważniejszych informacji jest ta na temat zleconych i stosowanych leków, suplementów diety, wyrobów medycznych i innych produktów wykorzystywanych w celu poprawy stanu zdrowia. Dane służą realizacji podstawowego założenia opieki farmaceutycznej, czyli zapewnieniu bezpieczeństwa i skuteczności prawidłowej farmakoterapii. Skrupulatnie prowadzona dokumentacja w tym zakresie obejmuje nazwę stosowanego preparatu, postać farmaceutyczną, dawkowanie, wskazania do stosowania, zgłaszane przez pacjenta problemy z przyjmowaniem preparatu, w tym związane z występowaniem działań niepożądanych, oraz czas stosowania preparatu.
Do wszystkich wymienionych powyżej danych podstawowych, stanowiących punkt wyjścia podczas obejmowania pacjenta opieką farmaceutyczną, można dodać jeszcze wyniki przeprowadzonych testów sprawdzających wiedzę pacjenta. Farmaceuta może skorzystać z gotowych kwestionariuszy, może je również sam przygotować, uwzględniając zakres świadczonej usługi farmaceutycznej, rodzaj choroby i potrzeby edukacyjne swoich pacjentów. W dokumentacji powinna znaleźć się informacja o wynikach danej oceny, np. ogólna liczba punktów uzyskanych w teście. Dodatkowo należy odnotować pytania, na które pacjent nie odpowiedział prawidłowo, jako zagadnienia wymagające podjęcia działań edukacyjnych.
Dane wtórne dotyczące stanu zdrowia to informacje, które zostały ujawnione na podstawie analizy danych pacjenta. Obejmują informacje na temat:
- chorób rozpoznanych dzięki przeprowadzonym badaniom fizykalnym czy analitycznym,
- narażenia pacjenta na choroby lub problemy zdrowotne w związku ze zidentyfikowanymi czynnikami ryzyka,
- wykrytych przez farmaceutę rzeczywistych lub potencjalnych problemów lekowych,
- wykrytych potrzebach zdrowotnych pacjenta, w tym konieczności edukacji zdrowotnej lub objęcia dodatkowym nadzorem terapeutycznym.
1.3.3. Dokumentacja działań z zakresu opieki farmaceutycznej
Odrębną kategorię danych w dokumentacji opieki farmaceutycznej stanowią informacje dotyczące działań farmaceuty realizującego usługi opieki farmaceutycznej. W tej kategorii znajdują się: (a) dane wytworzone na podstawie analiz przeprowadzonych przez farmaceutę; (b) informacje o działaniach podjętych przez farmaceutę wraz z (c) kopiami materiałów i narzędzi przygotowanych na potrzeby tych działań.
Dane z analiz wykonanych przez farmaceutę zaliczane są do wtórnych danych o stanie zdrowia pacjenta, opisanych wcześniej. Farmaceuta dokumentuje w zasadzie tylko dwie kategorie danych wtórnych, czyli informacje o wykrytych problemach lekowych i potrzebach zdrowotnych pacjenta.
W odniesieniu do problemów lekowych farmaceuta zobowiązany jest zarchiwizować informacje, takie jak:
- rodzaj i kategoria problemu lekowego - w tym celu farmaceuta powinien posłużyć się klasyfikacją problemów lekowych, przyjętą na potrzeby danej usługi, a w przypadku jej braku wykorzystać jedną z opublikowanych i dostępnych, np. klasyfikację PCNE,
- przyczyny problemu lekowego, wskazując wszystkie okoliczności, które mogły - jego zdaniem - spowodować ujawnienie problemu lekowego (w odniesieniu do problemu rzeczywistego) lub mogą wpłynąć na ujawnienie w przyszłości, jeśli nie zostaną usunięte (w przypadku problemu lekowego potencjalnego),
- okoliczności wykrycia problemu lekowego: data wykrycia problemu lekowego i ujawnienia objawów/narzekania pacjenta, jeśli możliwe jest jej ustalenie.
W zakresie potrzeb zdrowotnych farmaceuta dokumentuje informacje dotyczące przede wszystkim potrzeb lekowych pacjenta. Potrzeba zdrowotna oznacza działania, które powinny zostać podjęte w ramach systemu zdrowotnego służące zaspokojeniu braku w prowadzonej terapii.
Wśród potrzeb zdrowotnych wymienia się przede wszystkim:
- włączenie terapii w związku z ujawnieniem nieleczonych chorób lub objawów, które można wyeliminować bądź zminimalizować dzięki zastosowaniu leków; terapia obejmuje zarówno farmakologiczne, jak i niefarmakologiczne metody leczenia,
- skierowanie do dalszej diagnostyki w związku z ujawnieniem objawów lub wyników badań wskazujących na konieczność dodatkowej oceny stanu zdrowia pacjenta,
- zmianę terapii w odpowiedzi na prośbę pacjenta lub w związku z ujawnionymi informacjami dotyczącymi pacjenta i zmianami w jego stanie zdrowia.
Podobnie jak w przypadku problemów lekowych, także w kategorii potrzeb zdrowotnych farmaceuta w dokumentacji wskazuje na rodzaj i kategorię potrzeby zdrowotnej, opisuje okoliczności związane z jej ujawnieniem oraz przesłanki wskazujące na potrzebę jej zaspokojenia.
W dokumentacji należy opisać w możliwie najszerszym zakresie okoliczności i rodzaju zidentyfikowanych problemów lekowych lub potrzeb zdrowotnych. Jeśli problemy lekowe i potrzeby zdrowotne pokrywają się i dotyczą tych samych obszarów, wystarczy udokumentowanie tylko jednej z tych kategorii. Farmaceuta w pierwszej kolejności powinien odnotować problemy lekowe, a w kategorii potrzeb zdrowotnych ująć wyłącznie te elementy i działania, które nie zostały opisane w innych częściach dokumentacji.
Odrębną i istotną część dokumentacji stanowią dane o działaniach podjętych przez farmaceutę oraz zaleceniach przekazanych innym członkom zespołu medycznego lub pacjentowi.
W tej części dokumentacji znajdują się dane:
- dotyczące zaplanowanych i zrealizowanych interwencji związanych z rozwiązywaniem lub zapobieganiem problemom lekowym bądź zaspokajaniem potrzeb zdrowotnych pacjenta,
- o opracowanych planach opieki farmaceutycznej, obejmujące ustalone dla pacjenta cele terapeutyczne wraz z działaniami zmierzającymi do ich realizacji,
- o opracowanych planach edukacji wraz z materiałami przygotowanymi w związku z ich realizacją,
- dotyczące konsultacji i zaleceń przekazanych innym członkom zespołu terapeutycznego, w szczególności zlecającym leki,
- dotyczące zaleceń przekazanych pacjentowi.
W kontekście wszystkich wskazanych danych farmaceuta powinien w dokumentacji ująć:
- okoliczności wskazujące na potrzebę podjęcia określonych działań, najczęściej chodzi o odniesienie się do opisanych w dokumentacji problemów lekowych lub potrzeb zdrowotnych,
- rodzaj zleconych działań wraz ze wskazaniem czasu, w jakim powinny być zrealizowane oraz osób odpowiedzialnych za ich realizację,
- dokładny opis sposobu postępowania, jeśli jest to wymagane, lub odwołanie do wytycznych, zaleceń, procedur postępowania bądź standardów, jeśli takie dokumenty są dostępne,
- informacje o skuteczności podjętych działań, w szczególności dotyczących rozwiązywania problemów lekowych.
Dodatkowo w dokumentacji farmaceuta musi umieścić dane o przekazanych - w związku z opisanymi wcześniej działaniami - materiałach edukacyjnych lub wspomagających, zwłaszcza:
- kopii materiałów edukacyjnych opracowanych specjalnie dla pacjenta, czyli tzw. zindywidualizowanych materiałów edukacyjnych,
- wskazania linków, stron, gotowych ulotek lub materiałów edukacyjnych, które przekazano pacjentowi,
- kopii raportów, analiz, informacji przekazanych innym członkom zespołu medycznego.
W procesie dokumentowania opieki farmaceutycznej należy zwrócić uwagę na:
- zapisywanie wszystkich danych i informacji w układzie chronologicznym,
- dokumentowanie wszystkich elementów związanych z udzielanymi świadczeniami, czyli danych o stanie zdrowia pacjenta, danych wtórnych oraz informacji o działaniach farmaceuty w ramach opieki farmaceutycznej,
- zagwarantowanie, że dane wprowadziła osoba bezpośrednio zaangażowana w wykonanie określonych czynności, czyli zbieranie, analizę danych i działania z zakresu opieki farmaceutycznej, ponieważ na tej osobie spoczywa obowiązek dokumentowania,
- uniemożliwienie usuwania bądź nadpisywania danych,
- stosowanie skrótów i określeń powszechnie przyjętych oraz zrozumiałych dla wszystkich członków zespołu terapeutycznego.
Dokumentacja stanowi dowód przeprowadzenia usługi, odbycia wizyt i podjętych przez farmaceutę działań oraz jest źródłem informacji dla wszystkich członków zespołu terapeutycznego. Możliwość wspólnego korzystania z informacji w niej zawartych poprawia komunikację między placówkami, ogranicza błędy związane z brakiem aktualnych danych o pacjencie oraz usprawnia świadczenie innych usług zdrowotnych pacjentowi. Takie rozwiązanie niesie korzyści zarówno dla pacjenta, jak i dla systemu, w tym korzyści ekonomiczne i zdrowotne, przyczyniając się do wzrostu skuteczności i bezpieczeństwa terapii pacjenta.
Piśmiennictwo
1. Adam J.P., Trudeau C., Pelchat-White C. i wsp.: Documentation in the patient's medical record by clinical pharmacists in a Canadian university teaching hospital. Can J Hosp Pharm. 2019; 72(3): 194-201.
2. American Society of Health-System Pharmacists: ASHP guidelines on documenting pharmaceutical care in patient medical records. Am J Health Syst Pharm. 2003; 60(7): 705-707.
3. Annex 8: Joint FIP/WHO guidelines on good pharmacy practice: standards for quality of pharmacy services. WHO Technical Report Series. 2011; 961; 45th report of the WHO Expert Committee on specifications for pharmaceutical preparations.
4. Baranski B., Bolt J., Albers L. i wsp.: Development of a documentation rubric and assessment of pharmacists' competency for documentation in the patient health record. Can J Hosp Pharm. 2017; 70(6): 423-429.
5. Cipolle R.J., Strand L.M., Morley P.C.: Pharmaceutical Care Practice. Health Professions Division, McGraw-Hill, USA 1998.
6. Council of Europe Committee Of Ministers: Recommendation Rec (2006)7 of the Committee of Ministers to member states on management of patient safety and prevention of adverse events in health care.
7. Council of Europe Committee Of Ministers: Recommendation ResAP (2001)2 concerning the pharmacist's role in the framework of health security.
8. Maes K.A., Bruch S., Hersberger K.E. i wsp.: Documentation of pharmaceutical care: development of an intervention oriented classification system. Int J Clin Pharm. 2017; 39: 354-363.
9. Skowron A., Brandys J.: Opieka farmaceutyczna. W: Farmacja praktyczna (red. R. Jachowicz). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2016.
10. Skowron A., Bułaś L., Karoleiwcz B. i wsp.: Opieka farmaceutyczna w polskim systemie ochrony zdrowia. Leksykon podstawowych pojęć. Wydawnictwo Polskie Towarzystwo Farmaceutyczne, Warszawa 2022.
11. Skowron A.: Model opieki farmaceutycznej dla polskiego systemu zdrowotnego. FALL, Kraków 2011.
12. Ustawa z dnia 10 grudnia 2020 r. o zawodzie farmaceuty (Dz.U. z 2021 r., poz. 971).
13. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2020 r., poz. 1398, z późn. zm.).
14. Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 z późn. zm.).
1.4. Nauczanie opieki farmaceutycznej
Małgorzata Sznitowska
Idea opieki farmaceutycznej rozwijała się w Polsce od końca lat 90. XX w. Środowiska farmaceutyczne, szczególnie na wydziałach farmaceutycznych oraz osoby związane z Polskim Towarzystwem Farmaceutycznym, rozpoczęły intensywną promocję tej koncepcji. Przez kilka następnych lat ukształtowała się w Polsce grupa osób szczególnie zaangażowanych w rozwój opieki farmaceutycznej. Należy tu wymienić nazwiska prof. Jana Pawlaczyka, a także dr. Jerzego Łazowskiego, który w 2005 r. przygotował pierwszy podręcznik Podstawy opieki farmaceutycznej w teorii i praktyce aptecznej. Idea opieki farmaceutycznej pojawiła się w Polsce jako efekt kontaktów międzynarodowych na kongresach farmaceutycznych, np. organizowanych przez Międzynarodową Federację Farmaceutyczną (FIP). Środowisko nauczycieli zawodu już od lat 80. XX w. miało świadomość konieczności "umedycznienia" studiów farmaceutycznych. Przed erą "opieki farmaceutycznej" mówiło się o "farmacji klinicznej". Na niektórych wydziałach powstawały pracownie farmacji społecznej. Te działania były zintensyfikowane na początku XXI w. przy przyjaznym wsparciu Ministerstwa Zdrowia i niezwykle zasłużonej dla farmacji mgr Katarzyny Chmielewskiej z Departamentu Nauki i Szkolnictwa Wyższego Ministerstwa Zdrowia. Niestety bardzo wiele osób promowało jedynie hasło "opieka farmaceutyczna", natomiast brakowało konkretnych działań i informacji na temat zakresu takiej usługi. Szczególnie trudno było zrozumieć relację pomiędzy promowaną wcześniej koncepcją farmacji klinicznej, faktycznie skazaną wtedy na porażkę, a nową koncepcją opieki farmaceutycznej.
Przełomem było opracowanie nowego programu studiów farmaceutycznych wprowadzonego w latach 2004/2005. Była to w rzeczywistości jedyna reforma nauczania farmacji, której mogłam doświadczyć w czasie mojej niemal 40-letniej kariery nauczyciela akademickiego. W ramach zmian programowych wyodrębniono z przedmiotu "farmacja stosowana" 3 przedmioty: technologię postaci leku, biofarmację i farmację praktyczną w aptece. Ten ostatni przedmiot dawał możliwości lepszego przygotowania przyszłych farmaceutów do kontaktu z pacjentem. Standardy programowe z tego okresu nie wymieniały jednak jeszcze opieki farmaceutycznej i dlatego w 2009 r. został wystosowany przez Konferencję Dziekanów Wydziałów Farmaceutycznych list do Rady Głównej Szkolnictwa Wyższego z prośbą o wprowadzenie w standardach kształcenia dla kierunku farmacja poszerzonych zagadnień związanych z opieką farmaceutyczną i wyodrębnienie ich jako osobnych treści kształcenia w zakresie przedmiotu "opieka farmaceutyczna". Ostatecznie w zmienionych standardach w 2012 r. pojawił się po raz pierwszy obszar opieki farmaceutycznej i zostały przedstawione odpowiednie efekty kształcenia (tab. 1.3). Na nauczanie opieki farmaceutycznej przewidywano co najmniej 45 godz. Na niektórych wydziałach farmaceutycznych, np. w Krakowie lub w Warszawie, opieka farmaceutyczna stała się oddzielnym przedmiotem, a na innych, tak jak w Gdańsku czy w Białymstoku, pozostała częścią przedmiotu "Farmacja praktyczna w aptece". Należy zaznaczyć, że to w Krakowie, dzięki powołaniu Pracowni Farmakoepidemiologii i Farmakoekonomiki oraz pracy naukowej dr Agnieszki Skowron, zaczęły powstawać w Polsce silne podstawy nie tylko nauczania opieki farmaceutycznej, ale również jej wdrażania do praktyki farmaceutycznej. To w tym ośrodku powstał program komputerowy FONTiC do dokumentowania opieki farmaceutycznej w nadciśnieniu i cukrzycy.
Tabela 1.3.
Efekty kształcenia związane z usługą opieki farmaceutycznej (według standardów kształcenia z 2012 i 2017 r.)
Efekty 2012
Efekty 2017
Opieka farmaceutyczna - idea, dokumentacja
Wiedza - absolwent:
- zna i rozumie ideę opieki farmaceutycznej
- zna narzędzia i zasady dokumentowania opieki farmaceutycznej
- zna i rozumie podstawy prawne prowadzenia opieki farmaceutycznej w polskim systemie zdrowotnym
Absolwent zna i rozumie:
- ideę opieki farmaceutycznej oraz pojęcia związane z opieką farmaceutyczną, w szczególności odnoszące się do problemów i potrzeb związanych ze stosowaniem leków
- zasady monitorowania skuteczności i bezpieczeństwa farmakoterapii pacjenta w procesie opieki farmaceutycznej
Umiejętności - absolwent:
- przeprowadza wywiad z pacjentem w celu zebrania informacji niezbędnych do wdrożenia i prowadzenia opieki farmaceutycznej
- określa potrzeby lekowe pacjenta oraz ocenia stopień ich zaspokojenia na podstawie analizy uzyskanych informacji
- korzysta z drukowanych i elektronicznych narzędzi dokumentowania opieki farmaceutycznej
- przygotowuje plan monitorowania farmakoterapii, określając rodzaj wskaźników wykorzystywanych w ocenie skuteczności oraz częstotliwość pomiaru tych wskaźników
- określa i różnicuje zakres informacji zdrowotnych niezbędnych w procesie opieki farmaceutycznej dla pacjentów z różnymi chorobami przewlekłymi
- przygotowuje plan edukacji pacjenta w celu rozwiązania wykrytych problemów lekowych
Absolwent potrafi:
- planować, organizować i prowadzić opiekę farmaceutyczną
- przeprowadzać konsultacje farmaceutyczne w procesie opieki farmaceutycznej i doradztwa farmaceutycznego
- przygotowywać plan monitorowania farmakoterapii, określając metody i zasady oceny skuteczności i bezpieczeństwa terapii
Problemy lekowe
Wiedza - absolwent:
- zna i rozumie przyczyny występowania oraz metody zapobiegania i zmniejszania częstości występowania niepożądanych działań leków
Absolwent zna i rozumie:
- zagrożenia związane z samodzielnym stosowaniem leków przez pacjentów
- problematykę uzależnienia od leków i innych substancji oraz rolę farmaceuty w zwalczaniu uzależnień
- zna i rozumie przyczyny występowania oraz metody zapobiegania i zmniejszania częstości występowania powikłań polekowych spowodowanych: stosowaniem leków poza wskazaniami rejestracyjnymi (off-label), nieuwzględnianiem przeciwwskazań i ograniczeń do ich stosowania, nieracjonalną farmakoterapią, reklamą leków w środkach masowego przekazu oraz powszechną dostępnością leków, zwłaszcza dostępnych bez recepty lekarskiej (over-the-counter, OTC)
- zna zasady prowadzenia wywiadu medycznego, służącego do wykrywania, klasyfikowania i rozwiązywania problemów lekowych, a także stosowane na świecie systemy klasyfikacji problemów lekowych
Umiejętności - absolwent:
- przewiduje skutki niekorzystnych interakcji i im zapobiega
- przewiduje wystąpienie działania niepożądanego leku
- monitoruje działania niepożądane leków
- wykrywa i klasyfikuje problemy lekowe oraz proponuje sposób ich rozwiązania
- aktywnie monitoruje i raportuje niepożądane działania leków, wdraża działania prewencyjne, udziela informacji związanych z powikłaniami farmakoterapii pracownikom służby zdrowia, pacjentom lub ich rodzinom
- przygotowuje zgłoszenie działania niepożądanego leku do odpowiednich organów
Absolwent potrafi:
- monitorować i raportować niepożądane działania leków, wdrażać działania prewencyjne, udzielać informacji związanych z powikłaniami farmakoterapii pracownikom systemu ochrony zdrowia, pacjentom lub ich rodzinom
- określać zagrożenia związane ze stosowaną farmakoterapią w różnych grupach pacjentów oraz planować działania prewencyjne
Informacja o leku
Wiedza - absolwent:
- rozumie znaczenie charakterystyki produktu leczniczego i wyrobu medycznego w optymalizacji farmakoterapii
Absolwent zna i rozumie:
- podstawowe źródła naukowe informacji o lekach
Umiejętności - absolwent:
- udziela informacji o działaniu leku w sposób zrozumiały dla pacjenta
- określa właściwy sposób aplikacji leku, z uwzględnieniem jego właściwości
- doradza w zakresie właściwego dawkowania oraz przyjmowania leku
- udziela informacji o mechanizmie działania, właściwościach farmakologicznych i działaniu niepożądanym leku
- przygotowuje dla pacjenta zindywidualizowane materiały edukacyjne, w tym ulotki dotyczące leków oraz zasad samodzielnego monitorowania wybranych parametrów
- przeprowadza edukację pacjenta związaną ze stosowanymi przez niego lekami oraz innymi problemami dotyczącymi jego zdrowia i choroby, jeżeli mogą mieć wpływ na skuteczność i bezpieczeństwo farmakoterapii
- korzysta z różnych źródeł informacji o lekach, w tym w języku angielskim, i krytycznie interpretuje te informacje
Absolwent potrafi:
- wykonywać i objaśniać indywidualizację dawkowania leku u pacjenta w warunkach klinicznych
- wskazywać właściwy sposób postępowania z lekiem w czasie jego stosowania przez pacjenta i udzielać informacji o leku
- przeprowadzać edukację pacjenta związaną ze stosowanymi przez niego lekami oraz innymi problemami dotyczącymi jego zdrowia i choroby, a także przygotowywać dla pacjenta zindywidualizowane materiały edukacyjne
- korzystać z różnych źródeł informacji o leku i krytycznie interpretować te informacje
Nadzorowanie farmakoterapii i współpraca
Wiedza - absolwent:
- zna zasady prawidłowego kojarzenia leków
- zna i rozumie znaczenie i rolę farmaceuty w nadzorowaniu farmakoterapii pacjentów przewlekle chorych
- zna i rozumie zasady określania potrzeb lekowych pacjenta
- zna i rozumie zasady indywidualizacji farmakoterapii uwzględniające różnice w działaniu leków, spowodowane czynnikami fizjologicznymi w stanach chorobowych
Absolwent zna i rozumie:
- zasady postępowania terapeutycznego oparte na dowodach naukowych (evidence based)
- rolę farmaceuty i przedstawicieli innych zawodów medycznych w zespole terapeutycznym
- zasady indywidualizacji farmakoterapii uwzględniające różnice w działaniu leków, spowodowane czynnikami fizjologicznymi w stanach chorobowych w warunkach klinicznych
Umiejętności - absolwent:
- współdziała w zakresie zapewnienia bezpieczeństwa i skuteczności farmakoterapii
- współpracuje z lekarzem w celu wyboru właściwego leku
Absolwent potrafi:
- współpracować z lekarzem w zakresie optymalizacji i racjonalizacji terapii w lecznictwie zamkniętym i otwartym
- wstępnie ocenia związek przyczynowo-skutkowy między stosowanym lekiem a obserwowaną reakcją
- przeprowadza konsultację farmaceutyczną podczas wydawania leku OTC
- posiada nawyk wspierania działań pomocowych i zaradczych
- określa zagrożenia związane ze stosowaną farmakoterapią w różnych grupach pacjentów oraz planuje działania prewencyjne
- dobierać leki bez recepty w stanach chorobowych niewymagających konsultacji lekarskiej
- dobierać postać leku dla pacjenta, uwzględniając zalecenia kliniczne, potrzeby pacjenta i dostępność produktów
- przewidywać wpływ różnych czynników na właściwości farmakokinetyczne i farmakodynamiczne leków oraz rozwiązywać problemy dotyczące indywidualizacji i optymalizacji farmakoterapii
- aktywnie uczestniczyć w pracach zespołu terapeutycznego, współpracując z pracownikami systemu ochrony zdrowia
Profilaktyka i promocja zdrowia
Kompetencje - absolwent:
- ma świadomość społecznych uwarunkowań i ograniczeń wynikających z choroby oraz potrzeby propagowania zachowań prozdrowotnych
Absolwent zna i rozumie:
- zasady promocji zdrowia, jej zadania oraz rolę farmaceuty w propagowaniu zdrowego stylu życia
Absolwent potrafi:
- brać udział w działaniach na rzecz promocji zdrowia i profilaktyki
Podstawą współczesnego nauczania i uczenia się powinno być osiąganie założonych efektów kształcenia (m.in. wymienionych w tab. 1.3), które nie są w standardach przyporządkowane bezwzględnie poszczególnym przedmiotom. Dużą trudność stanowi jednoznaczne rozdzielenie efektów "klinicznych" pomiędzy 2, a nawet 4 przedmioty nauczane na wydziałach farmaceutycznych. Nie wiadomo np., na ile codzienne doradzanie pacjentowi, stanowiące podstawowe zadanie aptekarza, powinno wchodzić w zakres nauczania w ramach przedmiotu "opieka farmaceutyczna". W Gdańsku, gdzie opieka farmaceutyczna jest częścią przedmiotu "farmacja praktyczna w aptece", nie trzeba tych zagadnień rozdzielać. Ale w sytuacji wydzielenia opieki farmaceutycznej jako niezależnego przedmiotu nie da się uniknąć pytania o rozgraniczenie kwestii codziennego doradzania przy sprzedaży każdego leku i doradzania jako usługi w ramach opieki farmaceutycznej. Dla określenia zakresu tematycznego przedmiotu "opieka farmaceutyczna" pomocna stała się definicja po raz pierwszy opublikowana w Ustawie z dnia 10 stycznia 2008 r. o zmianie ustawy o izbach aptekarskich. W rozszerzonym katalogu usług aptecznych zdefiniowano opiekę farmaceutyczną jako udokumentowany proces, w którym farmaceuta współpracując z pacjentem, lekarzem oraz personelem medycznym, czuwa nad prawidłowym przebiegiem farmakoterapii w celu uzyskania określonych jej efektów poprawiających jakość życia pacjenta. Wskazanie, że ma to być usługa udokumentowana, wykluczało codzienne doradzanie z obszaru opieki farmaceutycznej. Kierując się tą zasadą, w Gdańsku, w ramach przedmiotu "farmacja praktyczna w aptece", wydzielono moduł opieki farmaceutycznej zawierający tylko część zagadnień "klinicznych", co obrazuje tabela 1.4. Przedmiot "farmacja praktyczna w aptece" jest przedmiotem 90-godzinnym i poza tematami "klinicznymi" nauczane są zagadnienia dotyczące m.in. organizacji pracy w aptece i hurtowni, gospodarki lekiem w szpitalu, dopuszczania do obrotu produktów leczniczych i wyrobów medycznych.
