? Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2026
Wszystkie prawa zastrzeżone.
Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.
Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.
Recenzja: prof. dr hab. n. med. Andrzej Budzyńskiprof. dr hab. n. med. Wiesław Tarnowski
Wydawca: Inga Miros
Redaktor prowadzący: Anna Klocek
Redaktor merytoryczny: Zuzanna Wierus
Korekta: Elżbieta Kossarzecka
Producent: Adam Krajewski
Projekt okładki i stron tytułowych: Magdalena Kocińska O!Studio
eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2026 r. (Wydanie I)
Warszawa 2026
PZWL Wydawnictwo Lekarskie
ISBN 978-83-01-25098-0
DOI: https://doi.org/10.53271/2026.068
Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.
ul. G. Daimlera 2
02-460 Warszawa
pwn.pl
Księgarnia wysyłkowa:
tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88
e-mail: wysylkowa@pzwl.pl
Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.: Michał Latusek
Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl
Redaktorzy naukowi
dr n. społ. Marzena Sekuła
Doktor psychologii, psychoterapeuta poznawczo-behawioralny. Na co dzień zajmuje się kompleksową terapią nadwagi i otyłości (od 2012 r.), terapią zaburzeń odżywiania oraz przygotowuje pacjentów do chirurgicznego leczenia otyłości olbrzymiej. Współpracuje z Wojskowym Instytutem Medycznym - Państwowym Instytutem Badawczym (od 2017 r.), a także z Warszawskim Uniwersytetem Medycznym (WUM), Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ) oraz Naczelną Izbą Lekarską (NIL), gdzie prowadzi zajęcia ze studentami oraz szkolenia dla pacjentów i lekarzy. Bierze udział jako prelegent w konferencjach naukowych z zakresu zdrowia psychicznego oraz chirurgii bariatrycznej. Członkini Polskiego Towarzystwa Terapii Poznawczej i Behawioralnej (PTTPB) oraz Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości (PTLO). Autorka publikacji naukowych i popularnonaukowych w obszarze psychologii zdrowia. Współautorka pierwszych polskich standardów opieki nad pacjentem bariatrycznym. Promuje zdrowie i edukuje w zakresie zdrowego odżywiania. Współprowadząca program telewizyjny Moje życie XXL.
prof. dr hab. n. med. Wojciech Lisik
Doświadczony chirurg ogólny i onkologiczny, transplantolog oraz nauczyciel akademicki. Obecnie kieruje Kliniką Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Torakochirurgii Wojskowego Instytutu Medycznego - Państwowego Instytutu Badawczego. Absolwent I Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie, przez ostatnie 30 lat związany z Kliniką Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (WUM). Inicjator i animator programu chirurgicznego leczenia otyłości na WUM. Stworzył pierwszy w Polsce program chirurgii metabolicznej skierowany do chorych leczonych dializami, pacjentów przygotowywanych do przeszczepienia narządu oraz chorych po transplantacji. Dzięki jego aktywności w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej WUM przeprowadzono po raz pierwszy w Polsce operacje bariatryczne u chorych zarówno przed przeszczepieniem, jak i po nim, również jako pomost do transplantacji. W ośrodku tym wykonał przeszczepienie wątroby u pacjenta po wcześniejszym zabiegu chirurgii metabolicznej oraz kierował zespołem, który wykonał unikalne w skali kraju jednoczasowe przeszczepienie wątroby i trzustki. Autor lub współautor 100 publikacji pełnotekstowych, które ukazały się w czołowych czasopismach z zakresu chirurgii, transplantologii oraz chirurgii metabolicznej, a także autor 12 rozdziałów w książkach i podręcznikach. Wielokrotnie prezentował własne doświadczenia kliniczne i naukowe podczas krajowych oraz międzynarodowych kongresów i zjazdów. Łącznie autor lub współautor ponad 200 doniesień naukowych.
Autorzy
prof. dr hab. n. med. Paweł Bogdański
Katedra i Zakład Leczenia Otyłości, Zaburzeń Metabolicznych oraz Dietetyki Klinicznej, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
dr hab. n. med. i n. o zdr. Iwona Boniecka
Zakład Dietetyki Klinicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny
mgr Karolina Brzostek
Zakład Dietetyki Klinicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny
mgr Aleksandra Budny
Klinika Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii, Gdański Uniwersytet Medyczny
dr n. med. Tomasz Chomiuk
III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
lek. Agata Chwarścianek
Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu
dr hab. n. med. i n. o zdr. Michał Janik, prof. WIML
Klinika Chirurgii Ogólnej, Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej
dr n. med. i n. o zdr. Alicja Jodczyk-Bargańska
Oddział Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej, Kaszubskie Centrum Chorób Serca i Naczyń w Wejherowie
dr hab. n. med. Alina Kuryłowicz
Klinika Chorób Wewnętrznych i Gerontokardiologii, Poradnia Leczenia Otyłości, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. W. Orłowskiego, Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
prof. dr hab. n. med. Wojciech Lisik
Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Torakochirurgii, Wojskowy Instytut Medyczny - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie
prof. dr hab. n. med. Artur Mamcarz
III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
dr n. med. Aleksandra Mojkowska
Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu
dr n. med. Małgorzata Moszak
Katedra i Zakład Leczenia Otyłości, Zaburzeń Metabolicznych oraz Dietetyki Klinicznej, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
prof. dr hab. n. med. Krzysztof Paśnik
Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu
mgr Ludmiła Podgórska
Centrum Prewencji i Epidemiologii Chorób Układu Krążenia, Narodowy Instytut Kardiologii im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie
dr n. społ. Marzena Sekuła
Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Torakochirurgii, Wojskowy Instytut Medyczny - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie
dr hab. n. med. Andrzej Silczuk
Zakład Psychiatrii Środowiskowej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Warszawski Uniwersytet Medyczny
dr hab. n. med. Daniel Śliż
III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
mgr Marta Waszkiewicz
Prywatna praktyka fizjoterapeutyczna
mgr Agnieszka Węgiel
Prywatna praktyka psychologiczna
Słowo wstępne Profesora Andrzeja Budzyńskiego
Operacja bariatryczna bywa postrzegana przez chorych jako najważniejszy moment w całym procesie leczenia otyłości. Z perspektywy chirurga jest jednak jasne, że sam zabieg - choć niezwykle istotny - trwa krótko, a pobyt w szpitalu - niewiele dłużej. Jest to jedynie pewien epizod na etapie długiej drogi, jaką przebywa pacjent. Wprawdzie znaczący, ale ogromnie ważne jest to, co zaczyna się znacznie wcześniej i trwa przez całe dalsze życie.
Chirurg nie jest w stanie samodzielnie przygotować chorego do zabiegu w trakcie spotkań kwalifikujących do leczenia operacyjnego. W tym czasie omawia się wskazania do operacji, jej przebieg i technikę oraz ryzyko z nią związane. Tymczasem skuteczność leczenia bariatrycznego zależy nie tylko od dobrze wykonanej operacji, ale również - a może przede wszystkim - od przygotowania chorego do tej operacji i od tego, co wydarzy się później. Niestety właśnie na etapie przygotowania bardzo często ujawniają się luki w wiedzy, rozumieniu istoty choroby otyłościowej oraz świadomości koniecznych zmian żywieniowych, psychologicznych i organizacyjnych.
Ta książka znakomicie pomaga te luki wypełnić. Porządkuje wiedzę, przygotowuje pacjenta do leczenia operacyjnego i pozwala lepiej zrozumieć, że operacja nie jest magicznym rozwiązaniem, lecz początkiem głębokiej zmiany. Jednocześnie prowadzi chorego przez okres pooperacyjny - czas, w którym trzeba się nauczyć nowego sposobu odżywiania, prawidłowej relacji z jedzeniem i zdrowego stylu życia, a także porzucić wieloletnie nawyki i przyzwyczajenia.
Po opuszczeniu szpitala pacjent bardzo często wkracza w swoją codzienność z pytaniami, wątpliwościami i wyzwaniami: jak jeść, jak zmieniać nawyki, jak nie zaprzepaścić efektu operacji, jak żyć zdrowiej, spokojniej i pełniej. To właśnie wówczas potrzebne jest mądre, praktyczne i życzliwe wsparcie.
Ta publikacja doskonale odpowiada na takie potrzeby. W przystępny i rzetelny sposób pokazuje, jak przygotować się do operacji, jak bezpiecznie przejść przez okres pooperacyjny i jak wykorzystać szansę, którą daje chirurgia bariatryczna: osiągnąć jak najlepszy efekt redukcji masy ciała, poprawić zdrowie i zmniejszyć ryzyko nawrotu choroby otyłościowej.
To bardzo potrzebna książka - nie tylko dla pacjentów, lecz także dla ich bliskich i wszystkich osób uczestniczących w procesie leczenia otyłości. Polska bariatria potrzebowała takiej publikacji.
prof. dr hab. n. med. Andrzej Budzyński
Słowo wstępne Profesora Wiesława Tarnowskiego
Operacja bariatryczna. Życie przed i po to wartościowa i interesująca książka, w której poruszono jeden z najważniejszych problemów zdrowotnych współczesnego społeczeństwa. W sposób przystępny i zrozumiały przedstawiono w niej zagadnienia związane z przyczynami otyłości, jej konsekwencjami zdrowotnymi oraz metodami leczenia. Dzięki temu może być pomocna zarówno dla osób zmagających się z nadmierną masą ciała, jak i dla wszystkich zainteresowanych tematyką zdrowego stylu życia.
Już od pierwszych rozdziałów Autorzy zwracają uwagę na fakt, że otyłość nie jest jedynie problemem estetycznym, ale przede wszystkim chorobą przewlekłą, która może prowadzić do wielu poważnych schorzeń. Szczegółowo omówiono jej wpływ na rozwój chorób serca, cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego oraz problemów ze stawami. Przedstawione informacje opierają się na aktualnej wiedzy medycznej, co zwiększa wiarygodność publikacji.
Dużą zaletą tej lektury jest kompleksowe podejście do leczenia otyłości. Autorzy podkreślają, że skuteczna terapia wymaga nie tylko zmiany sposobu odżywiania, lecz także zwiększenia aktywności fizycznej oraz pracy nad nawykami i motywacją. Szczególnie interesujące są fragmenty dotyczące psychologicznych aspektów odchudzania, które pokazują, jak ważną rolę odgrywają emocje, stres i codzienne przyzwyczajenia.
Książka została napisana prostym i przystępnym językiem, dlatego nawet osoby niezwiązane z medycyną nie powinny mieć problemu ze zrozumieniem przedstawionych treści. Dodatkowym atutem są praktyczne wskazówki dotyczące planowania posiłków, aktywności fizycznej oraz utrzymywania zdrowych nawyków na co dzień.
Podsumowując, publikacja Operacja bariatryczna. Życie przed i po jest cennym źródłem wiedzy dla osób chcących lepiej zrozumieć chorobę otyłościową i skutecznie z nią walczyć. Łączy rzetelne informacje naukowe z praktycznymi poradami, co sprawia, że jest nie tylko interesująca, ale również użyteczna. To lektura godna polecenia wszystkim, którzy chcą zadbać o swoje zdrowie i poprawić jakość życia poprzez świadome podejście do odżywiania i aktywności fizycznej.
prof. dr hab. n. med. Wiesław Tarnowski
Przedmowa
Pod koniec XX w. Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization, WHO) uznała otyłość za chorobę przewlekłą, która współcześnie stanowi jeden z największych globalnych problemów zdrowotnych. W 2022 r. chorowała na nią jedna na osiem osób na świecie, co oznacza, że liczba wszystkich chorych wynosiła ok. 890 mln osób. Od 1990 r. częstość występowania tego problemu podwoiła się wśród osób dorosłych i wzrosła aż czterokrotnie wśród nastolatków. Z raportu Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) opublikowanego w 2024 r. prognozy dla Polski w kontekście zachorowalności na chorobę otyłościową są przerażające. Szacuje się, że w 2035 r. będzie ona dotykać ponad 35% mężczyzn i ponad 25% kobiet w Polsce.
Wraz ze wzrostem częstości występowania otyłości wzrasta liczba wykonywanych operacji bariatrycznych. W 2021 r. wdrożono w Polsce pilotażowy program kompleksowej opieki specjalistycznej dla pacjentów z otyłością olbrzymią - KOS-BAR. Do 21 marca 2024 r. w programie tym wzięło udział 5,5 tys. osób leczonych w 19 ośrodkach bariatrycznych. Dodatkowo warto zwrócić uwagę, że operacje te są obecnie najlepiej udokumentowaną i najskuteczniejszą metodą leczenia otyłości olbrzymiej i otyłości powikłanej chorobami współistniejącymi. Niemniej u części chorych wciąż nie udaje się uzyskać pożądanego efektu terapeutycznego bądź obserwuje się nawrót choroby mimo wdrożonego leczenia, co w dużej mierze jest związane z powrotem do starych nawyków.
W związku ze złożonością etiologii choroby otyłościowej oraz z powodu wysokiego ryzyka jej nawrotu najlepsze wyniki leczenia uzyskuje się, wykorzystując postępowanie interdyscyplinarne, obejmujące współpracę specjalistów w zakresie różnych dyscyplin, w szczególności: lekarzy, psychologów, dietetyków, fizjoterapeutów, pielęgniarek. Takie holistyczne podejście pozwala na lepsze poznanie zarówno przyczyn rozwoju tej choroby, jak i możliwości jej skutecznego leczenia, a także wsparcia chorego w procesie terapeutycznym.
W Państwa ręce oddajemy książkę Operacja bariatryczna. Życie przed i po, opracowaną przez zespół doświadczonych specjalistów. Pozycja ta stanowi syntetyczne ujęcie wiedzy związanej z leczeniem operacyjnym, farmakologicznym, opieką dietetyczną, psychologiczną oraz fizjoterapeutyczną na każdym etapie leczenia bariatrycznego: od przygotowania, przez operację, aż po okres pooperacyjny.
Książka skierowana jest przede wszystkim do pacjentów, którzy zastanawiają się nad rozpoczęciem procesu leczenia choroby otyłościowej bądź już w tej drodze zmiany uczestniczą. Niniejsza publikacja to także wartościowe wsparcie dla bliskich osób chorujących na otyłość, którzy chcą lepiej zrozumieć przebieg choroby i skutecznie wspierać ich w drodze do zdrowia.
Operacja bariatryczna. Życie przed i po to książka inna od większości pozycji dostępnych na rynku, ponieważ nie tylko porusza najistotniejsze kwestie związane z leczeniem otyłości, lecz także pozwala zrozumieć mechanizmy stojące za rozwojem choroby otyłościowej i opanować umiejętności konieczne do dokonania fundamentalnych zmian w relacji z jedzeniem.
Każdy rozdział ma na celu pobudzenie świadomości oraz rozwijanie kompetencji. Książka zawiera ćwiczenia pomagające w odkrywaniu ważnej wiedzy, którą warto zdobyć. Na końcu zamieszczono przykładowe karty pracy, które można powielać i z których pacjent może korzystać do samorozwoju.
Umiejętności, które na pierwszy rzut oka wydają się proste, mogą w rzeczywistości być bardziej skomplikowane, zwłaszcza gdy staramy się je wdrożyć w życie, dlatego zachęcamy do przeznaczenia odpowiedniej ilości czasu na ich ćwiczenie. Nie nauczymy się ich bowiem stosować bez odpowiedniego treningu.
Niniejsza pozycja stanowi narzędzie uzupełniające proces przygotowania do operacji bariatrycznej, zarówno dietetycznego, fizycznego, jak i psychicznego. Nie zastąpi ona bowiem specjalistycznych porad. Zawarte w niej wskazówki dotyczące diety, ćwiczeń i zmiany stylu życia zarówno na etapie przygotowania, jak i w okresie pooperacyjnym mają pobudzić świadomość, a także ułatwić wprowadzanie i utrzymanie zmian związanych z procesem zdrowienia.
Marzena Sekuła, Wojciech Lisik, Redaktorzy
1.1Definicja, diagnozowanie oraz powikłania choroby otyłościowejMałgorzata Moszak, Paweł Bogdański
Definicja otyłości
Chorobę otyłościową definiuje się jako nadmierne nagromadzenie tkanki tłuszczowej w organizmie (> 25% prawidłowej masy ciała u mężczyzn oraz > 30% u kobiet) spowodowane długotrwałym dodatnim bilansem energetycznym, czyli stanem, w którym energia pobrana z pożywienia przeważa nad ilością energii wydatkowanej na przemianę materii, termogenezę czy aktywność ruchową. Mimo że wspomniany w definicji bilans kaloryczny może się wydawać łatwy do kontrolowania, należy podkreślić, że utrzymanie homeostazy energetycznej jest procesem skomplikowanym i uzależnionym od prawidłowego działania wielu narządów oraz układów.
Otyłość nie jest defektem estetycznym, wyborem stylu życia czy karą za niezdrowe wybory żywieniowe lub niedostateczną aktywność fizyczną. To poważna, przewlekła choroba spowodowana przez wiele różnych, zwykle współdziałających ze sobą czynników: metabolicznych, genetycznych oraz środowiskowych, wymagająca diagnostyki i kompleksowej terapii. Mimo że cechuje się znaczną nawrotowością, możliwe jest jej kontrolowanie i skuteczne leczenie. Dlatego osoby z otyłością powinny szukać profesjonalnej pomocy medycznej i konsultować możliwości leczenia z lekarzem.
Otyłość jest obecnie najczęściej występującą chorobą metaboliczną według Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization, WHO) osiągającą rozmiary epidemii. W Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) otyłość jest oznaczona kodem E66.
Diagnozowanie otyłości
Za diagnostykę choroby otyłościowej odpowiedzialny jest przede wszystkim lekarz, niezależnie od specjalizacji i problemu, z którym zgłasza się do gabinetu pacjent. Nie sposób jednak przecenić roli samego pacjenta, którego uważność i systematyczna kontrola masy ciała stanowią istotny element profilaktyki otyłości i wczesnego reagowania w przypadku jej występowania.
W codziennej praktyce lekarskiej do wykrywania choroby otyłościowej wykorzystuje się wiele metod i narzędzi diagnostycznych - od łatwo dostępnych, nieskomplikowanych, a przy tym wiarygodnych i porównywalnych (oraz możliwych do wdrożenia przez samego pacjenta) po metody skomplikowane, kosztowne i czasochłonne - znajdujące zastosowanie w badaniach klinicznych.
Diagnostyka otyłości obejmuje badania przesiewowe, ustalenie przyczyn otyłości, a także ocenę w kierunku występowania lub ryzyka wystąpienia powikłań nadmiernej masy ciała.
Diagnostyka przesiewowa i podstawowa
Podstawowymi badaniami w przesiewowej ocenie otyłości jest pomiar masy i wysokości ciała, na podstawie których można obliczyć wskaźnik masy ciała (body mass index, BMI). Wyraża on stosunek masy ciała wyrażony w kilogramach do kwadratu wzrostu podanego w metrach [kg/m2] i pozwala na rozróżnienie prawidłowej masy ciała od nieprawidłowej (ryc. 1.1).
Rycina 1.1Diagnoza i klasyfikacja stanów odżywienia u osób dorosłych [oprac. na podst.: Bąk-Sosnowska M., Białkowska M., Bogdański P. i wsp: Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na otyłość 2024. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości. Medycyna Praktyczna, 2024; 1: 1-116].
Uwaga! W przypadku dzieci i młodzieży (od 2. r.ż. do 18. r.ż.) wskaźnik BMI należy interpretować na podstawie kryteriów Międzynarodowej Grupy ds. Otyłości (International Obesity Task Force, IOTF).
Mimo że BMI jest uznawane za najprostsze i najbardziej praktyczne narzędzie w diagnostyce otyłości, ma swoje ograniczenia, m.in. nie uwzględnia wieku, płci czy stanu nawodnienia (np. wodobrzusza, obrzęków). BMI nie pozwala też na ocenę dystrybucji tkanki tłuszczowej w organizmie czy rozpoznanie szczególnych typów otyłości, np. otyłości metabolicznej u osób z prawidłową masą ciała.
Dobrym wskaźnikiem oceny występowania otyłości brzusznej, inaczej nazywanej otyłością wisceralną, jest pomiar obwodu talii (waist circumference, WC). Pomiar ten należy wykonywać w połowie odległości między dolnym brzegiem łuku żebrowego a górną krawędzią grzebienia kości biodrowej, po kilku naturalnych oddechach. Do zmierzenia obwodu talii wykorzystuje się nieelastyczne taśmy - w samoocenie może to być np. miarka krawiecka. Jeśli WC ? 80 cm u kobiet lub ? 94 cm u mężczyzn, można mówić o otyłości brzusznej. Ponadto obwód talii wraz z czterema innymi parametrami może służyć do szacowania ryzyka metabolicznego. Jest ono zwiększone, jeśli spełnione są ? 3 z 5 kryteriów (tab. 1.1).
W ocenie ryzyka metabolicznego i sercowo-naczyniowego wykorzystuje się również wskaźnik talia-wzrost (waist-to-height ratio, WHtR), czyli stosunek obwodu talii do wzrostu. Wskaźnik ten odzwierciedla nagromadzenie tkanki tłuszczowej trzewnej, a jego wartości > 0,5 wiążą się ze zwiększonym ryzykiem powikłań metabolicznych.
Obok pomiaru obwodu talii w ocenie rozmieszczenia tkanki tłuszczowej można wykorzystać wskaźnik talia-biodro (waist-to-hip ratio, WHR), czyli stosunek WC do obwodu bioder (hip circumference, HC). Obwód bioder należy mierzyć w miejscu największej wypukłości mięśni pośladkowych (tj. na wysokości krętarzy większych kości udowej). WHR > 0,85 u kobiet i WHR > 0,9 u mężczyzn pozwala na rozpoznanie otyłości brzusznej.
Narzędziem przydatnym w ocenie zawartości w organizmie tkanki tłuszczowej, z także beztłuszczowej masy ciała (w tym masy mięśniowej) oraz wody (zewnątrz- i wewnątrzkomórkowej) jest bioimpedancja elektryczna (bioelectrical impedance analysis, BIA). Wykorzystuje ona pomiar oporu tkanek przy przepływie prądu o niskim natężeniu i napięciu. Metoda ta jest nieinwazyjna, całkowicie bezbolesna i stosunkowo łatwa do przeprowadzenia, dlatego znajduje szerokie zastosowanie w kontroli masy ciała (szczególnie w ocenie prawidłowego przebiegu jej redukcji). Do oceny zawartości tkanki tłuszczowej w organizmie można zastosować również pomiar grubości fałdów skórno-tłuszczowych bądź metody zaawansowane (nieznajdujące zastosowania w codziennej praktyce klinicznej), takie jak: metoda dwufotonowej/dwukwantowej absorpcjometrii promieniowania rentgenowskiego (dual energy X-ray absorptiometry, DXA) czy tomografia komputerowa (computed tomography, CT).
Tabela 1.1Zasady rozpoznawania zwiększonego ryzyka metabolicznego dla osób w wieku między 40. r.ż. a 75. r.ż. według konsensusu Endocrine Society ENDO 2019
Parametr
Kryterium
Obwód talii
? 102 cm u mężczyzn i ? 88 cm u kobiet dla populacji europejskiej oraz ? 90 cm u mężczyzn i ? 80 cm u kobiet dla populacji azjatyckiej
Ciśnienie tętnicze
Skurczowe ? 130 mm Hg i/lub rozkurczowe ? 80 mm Hg lub leczenie nadciśnienia tętniczego
Stężenie triglicerydów (TG) w osoczu
? 150 mg/dl (1,7 mmol/l) lub leczenie hipolipemizujące
Stężenie cholesterolu frakcji lipoprotein o dużej gęstości (high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C) w osoczu (tzw. dobrego cholesterolu)
< 40 mg/dl (1,0 mmol/l) u mężczyzn i < 50 mg/dl (1,3 mmol/l) u kobiet lub leczenie hipolipemizujące
Stężenie glukozy w osoczu
1) Na czczo: 100-125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l) - nieprawidłowa glikemia na czczo
i/lub
2) Po 2 godz. doustnego testu tolerancji glukozy (oral glucose tolerance test, OGTT): 140-199 mg/dl (7,8-11,0 mmol/l) - nieprawidłowa tolerancja glukozy
Spełnienie ? 3 z 5 powyższych kryteriów świadczy o zwiększonym ryzyku metabolicznym
Diagnostyka powikłań związanych z otyłością
Jeśli wartość BMI wskazuje na występowanie otyłości, niezbędna jest dalsza diagnostyka służąca ocenie ryzyka powikłań wynikających z nadmiernej masy ciała. Powinna ona obejmować w szczególności: pomiar ciśnienia tętniczego oraz wykonanie badań laboratoryjnych w kierunku stanu przedcukrzycowego i cukrzycy typu 2, a także zaburzeń lipidowych, oceny funkcji nerek i wątroby. Dodatkowo u kobiet należy ocenić regularność i czas trwania cykli miesiączkowych, a u mężczyzn - ewentualne problemy z erekcją. Istotne jest również rozpoznanie kondycji psychicznej pacjenta. U części pacjentów może zaistnieć potrzeba dodatkowej, poszerzonej diagnostyki chorób współistniejących z otyłością (np. chorób nowotworowych; ryc. 1.2).
Rycina 1.2Algorytm diagnostyki choroby otyłościowej [oprac. na podst.: Bąk-Sosnowska M., Białkowska M., Bogdański P. i wsp: Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na otyłość 2024. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości. Medycyna Praktyczna, 2024; 1: 1-116].
Powikłania choroby otyłościowej
Nierozpoznana i/lub nieleczona choroba otyłościowa może prowadzić do wielu powikłań zdrowotnych, społecznych i psychologicznych. Istnieje ponad 200 różnych zaburzeń i chorób, które mogą współwystępować z otyłością. Najważniejsze z nich przedstawiono na rycinie 1.3 i omówiono w tabeli 1.2.
Rycina 1.3Powikłania choroby otyłościowej.
Tabela 1.2Najczęstsze powikłania choroby otyłościowej
Zaburzenia gospodarki węglowodanowej:
stan przedcukrzycowy,
cukrzyca typu 2 (type 2 diabetes mellitus, T2DM)
Nadwaga i otyłość stanowią modyfikowalny czynnik ryzyka T2DM: u osób z nadwagą jest ono 3-krotnie wyższe niż u osób z prawidłową masą ciała, a w przypadku choroby otyłościowej - aż 7-krotnie wyższe.
Aż 90% osób z T2DM jednocześnie ma nadmierną masę ciała. Szacuje się, że u chorych ze stanem przedcukrzycowym i otyłością redukcja masy ciała o ? 10% może zapobiec rozwojowi T2DM, podczas gdy redukcja masy ciała rzędu ? 5-15% u osób z T2DM może się przyczynić do poprawy kontroli cukrzycy, zmniejszenia liczby leków przeciwhiperglikemicznych lub ich dawek, a u części osób nawet do remisji choroby. Czynnikiem patomechanizmu łączącym nadmierną masę ciała z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej jest insulinooporność
Dyslipidemia aterogenna
Tylko u ok. 20% pacjentów chorujących na otyłość nie występują zaburzenia gospodarki lipidowej.
Choroba ta charakteryzuje się hipertriglicerydemią, a także niskim stężeniem HDL-C w surowicy przy zwiększonym (w różnym stopniu) lub prawidłowym stężeniu cholesterolu LDL-C.
Dyslipidemia aterogenna predysponuje do rozwoju miażdżycy tętnic i dodatkowo zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe.
U dorosłych z nadwagą lub otyłością zmniejszenie masy ciała wiąże się z poprawą profilu lipidowego. Szacuje się, że u chorych z otyłością i dyslipidemią aterogenną zmniejszenie masy ciała już o ? 5-15% może prowadzić do spadku stężeń TG i nie-HDL-C w surowicy oraz wzrostu stężenia HDL-C.
Czynnikiem patomechanizmu łączącym nadmierną masę ciała z dyslipidemią aterogenną jest insulinooporność
Stłuszczeniowa choroba wątroby związana z zaburzeniami metabolicznymi (metabolic-dysfunction associated steatotic liver disease, MASLD):
stłuszczenie proste, stłuszczeniowe zapalenie wątroby związane z zaburzeniami metabolicznymi (metabolic-dysfunction associated steatohepatitis, MASH), marskość wątroby
rak wątrobowokomórkowy
MASLD występuje u ok. 80% pacjentów z otyłością.
U większości osób z MASLD i chorobą otyłościową stwierdza się także NT, dyslipidemię aterogenną lub zaburzenia gospodarki węglowodanowej, co istotnie zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe.
Redukcja ? 7-10% masy ciała u osób z MASH
może ograniczyć nasilenie zapalenia lub spowodować jego ustąpienie, a ? 10-40% - regresję włóknienia (efekt jest zależny od stadium i indywidualnej reakcji pacjenta)
Nadciśnienie tętnicze (NT)
Aż 60-70% przypadków NT jest związanych z nadmierną masą ciała.
Otyłość jest czynnikiem predykcyjnym NT opornego na leczenie (szczególnie u osób z obturacyjnym bezdechem sennym).
U chorych na otyłość i NT redukcja masy ciała o ? 5-15% może obniżyć parametry ciśnienia skurczowego i rozkurczowego oraz zmniejszyć liczbę przyjmowanych leków hipotensyjnych lub ich dawki
Niewydolność serca
Zwiększenie BMI o każdy 1 kg/m2 podnosi ryzyko wystąpienia NS o 7% u kobiet i o 5% u mężczyzn.
Z uwagi na tzw. paradoks otyłości (większej śmiertelności w przebiegu niewydolności serca u osób z niskim BMI) pacjentom z otyłością i niewydolnością serca zaleca się ostrożność w redukcji masy ciała
Udar mózgu
Otyłość wiąże się ze wzrostem ryzyka udaru
mózgu: o 64% w przypadku udaru niedokrwiennego i 24% w przypadku udaru krwotocznego
Zwyrodnienie stawów oraz kręgosłupa
Otyłość stanowi czynnik ryzyka dysfunkcji układu ruchu z uwagi na nadmierne mechaniczne obciążenie stawów/kręgosłupa (szczególnie przy niskiej zawartości i sile masy mięśniowej).
Ryzyko rozwoju choroby zwyrodnieniowej stawów
i kręgosłupa zwiększa się o 36% na każde 5 kg nadmiernej masy ciała.
Redukcja masy ciała o ? 10% może łagodzić nasilenie
dolegliwości ze strony układu ruchu
Obturacyjny bezdech senny (OBS)
OBS charakteryzuje się nawracającymi epizodami istotnego zwężenia lub zamknięcia górnych dróg oddechowych na poziomie gardła (płytki oddech/bezdech podczas snu) przy zachowanej pracy mięśni oddechowych.
70-80% chorych na OBS ma nadwagę lub otyłość.
Do rozwoju OBS predysponują otyłość trzewna oraz nagromadzenie tkanki tłuszczowej w przedniej części szyi.
Szacuje się, że zmniejszenie masy ciała o 10% może ograniczyć liczbę bezdechów o 26% (efekt indywidualny)
Choroby nowotworowe
Ok. 4-8% wszystkich nowotworów przypisuje się otyłości.
Szacuje się, że zwiększenie BMI o każde 5 kg/m2 wiąże się z 30-60-procentowym zwiększeniem ryzyka wystąpienia raka endometrium, gruczolakoraka przełyku i raka nerki oraz z 13-18-procentowym wzrostem ryzyka raka jelita grubego, raka trzustki, a także raka piersi u kobiet po menopauzie
Ryzyko wystąpienia powikłań otyłości i ich rodzaj są związane z ilością i rozmieszczeniem tkanki tłuszczowej (otyłość trzewna lub otyłość pośladkowo-udowa) oraz czasem trwania i zaawansowaniem otyłości. Nadmierna masa ciała zwiększa ryzyko pogorszenia przebiegu istniejących chorób przewlekłych i może wpływać na odpowiedź organizmu na ich leczenie. Należy jednak podkreślić, że skuteczne leczenie otyłości pozwala w znacznym stopniu poprawić przebieg wielu chorób współistniejących z nadmierną masą ciała, co przekłada się na jakość życia i rokowania pacjenta.
Choroba otyłościowa w znaczący sposób determinuje też samopoczucie i jakość życia pacjentów. Rzutuje również na skrócenie przewidywanej długości życia. Szacuje się, że do 2050 r. z powodu otyłości przewidywany czas życia w Polsce obniży się blisko o 4 lata. Dlatego profilaktyka i rzetelna diagnostyka otyłości, a w przypadku jej rozpoznania - również leczenie z wykorzystaniem najnowszych standardów i dostępnych metod musi stanowić priorytet zarówno dla systemu opieki zdrowotnej, jak i dla samego pacjenta.
Piśmiennictwo
1. Bąk-Sosnowska M., Białkowska M., Bogdański P. i wsp.: Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na otyłość 2024 - stanowisko Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości. Med. Prakt., 2024: 1-116.
2. Bhaskaran K., dos-Santos-Silva I., Leon D.A. i wsp.: Association of BMI with overall and cause-specific mortality: A population-based cohort study of 3-6 million adults in the UK. Lancet Diabetes Endocrinol., 2018; 6 (12): 944-953.
3. Busetto L., Dicker D., Frühbeck G. i wsp.: A new framework for the diagnosis, staging and management of obesity in adults. Nat. Med., 2024; 30 (9): 2395-2399.
4. Davies M.J., Aroda V.R., Collins B.S. i wsp.: Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2022. A consensus report by the ADA and EASD. Diabetes Care, 2022; 45 (11): 2753-2786.
5. Garvey W.T., Mechanick J.I., Brett E.M. i wsp.; Reviewers of the AACE/ACE Obesity Clinical Practice Guidelines: AACE/ACE comprehensive clinical practice guidelines for medical care of patients with obesity. Endocr. Pract., 2016; 22 (3): 1-203.
6. Grant B., Sandelson M., Agyemang-Prempeh B., Zalin A.: Managing obesity in people with type 2 diabetes. Clin. Med. (Lond.), 2021; 21 (4): e327-e331.
7. Huxley R., Mendis S., Zheleznyakov E. i wsp.: Body mass index, waist circumference and waist: hip ratio as predictors of cardiovascular risk - a review of the literature. Eur. J. Clin. Nutr., 2010; 64: 16-22.
8. International Diabetes Federation: The IDF consensus worldwide definition of the Metabolic Syndrome (https://idf.org/media/uploads/2023/05/attachments-30.pdf; dostęp: 1.05.2025).
9. OECD: The Heavy Burden of Obesity: The Economics of Prevention. OECD, 2019.
10. OECD Health Policy Studies: The Heavy Burden of Obesity: The Economics of Prevention - Technical Country Notes. https://www.oecd.org/health/health systems/Heavy burden of obesity Technical Country Notes.pdf (dostęp: 1.05.2025).
11. Ostrowska L., Bogdański P., Mamcarz A. (red.): Otyłość i jej powikłania: praktyczne zalecenia diagnostyczne i terapeutyczne. PZWL, Warszawa 2021.
12. Pati S., Irfan W., Jameel A. i wsp.: Obesity and cancer: A current overview of epidemiology, pathogenesis, outcomes, and management. Cancers (Basel), 2023; 15 (2): 485.
13. Rinella M.E., Lazarus J.V., Ratziu V. i wsp.; NAFLD Nomenclature Consensus Group: A multisociety Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature. Hepatology, 2023; 78 (6): 1966-1986.
14. Stephenson J., Smith C.M., Kearns B. i wsp.: The association between obesity and quality of life: A retrospective analysis of a large-scale population-based cohort study. BMC Public Health, 2021; 21 (1): 1990.
15. Subramanian S., Chait A.: Hypertriglyceridemia secondary to obesity and diabetes. Biochim. Biophys. Acta, 2012; 1821 (5): 819-825.
16. Williams B., Mancia G., Spiering W. i wsp.; ESC Scientific Document Group: 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur. Heart J., 2018; 39 (33): 3021-3104.
17. World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research: Continuous update project report. https://www.wcrf.org/wp-content/uploads/2024/11/Summary-of-Third-Expert-Report2018.pdf (dostęp: 1.05.2025).
18. World Health Organization (WHO): Obesity and overweight. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight (dostęp: 1.05.2025).
1.2Sposoby leczenia otyłości. Leczenie zachowawcze z uwzględnieniem farmakoterapii w chorobie otyłościowej Alina Kuryłowicz
Kluczem do skutecznego leczenia otyłości jest połączenie metod klinicznych (terapii żywieniowej, terapii ruchem, farmakoterapii i leczenia operacyjnego) z holistycznym wsparciem psychospołecznym. Tymczasem badania epidemiologiczne pokazują, że 43% Polaków próbuje radykalnych diet bez konsultacji z ekspertami, co prowadzi do szybkiego nawrotu choroby otyłościowej i jej progresji.
Wiele współczesnych strategii leczenia otyłości opiera się na oddziaływaniu na mechanizmy regulujące łaknienie. W ten sposób działają leki z grupy analogów inkretyn (hormonów sytości, takich jak glukagonopodobny peptyd typu 1 [glucagon-like peptide-1, GLP-1] czy glukozozależny peptyd insulinotropowy [glucose-dependent insulinotropic polypeptide, GIP]). Do regulacji sytości odwołują się również terapie żywieniowe, które ewoluowały od prostego ograniczania liczby spożywanych kalorii w kierunku personalizacji metabolicznej. Dużym wsparciem w kompleksowym leczeniu chorych są również nowe technologie, które oferują wiele narzędzi.
Po pierwsze, dlaczego to robię
Na początku leczenia chorego z otyłością istotna jest ocena jego motywacji do podjęcia działań mających na celu redukcję masy ciała i potencjalnych trudności, które może napotkać. Rozwijanie motywacji w leczeniu otyłości wykracza poza pojęcie silnej woli. To proces, na który składają się praca nad nawykami, modyfikacja myśli sabotujących ("i tak mi się to nie uda"), terapia poznawczo-behawioralna (cognitive behavioral therapy, CBT) czy nauka akceptacji siebie zamiast działania pod presją. W tym procesie niezbędne jest również wsparcie specjalistów tworzących zespół terapeutyczny oraz najbliższego otoczenia. Co istotne, motywacja nie jest stałym stanem, a dynamicznym procesem. Wymaga elastyczności i gotowości do modyfikacji celów. W utrzymaniu motywacji w leczeniu otyłości pomocnych jest wiele technik zaczerpniętych z terapii poznawczo-behawioralnej, takich jak: stosowanie samoobserwacji (dzienniczki żywieniowe, monitorowanie aktywności), budowanie sieci wsparcia (np. przez tworzenie grup pacjenckich) oraz redefiniowanie sukcesu w leczeniu, a konkretniej - przeniesienie ciężaru z kwestii związanych z wyglądem na korzyści zdrowotne związane z redukcją masy ciała.
Po drugie, co chcę osiągnąć
Kolejnym etapem leczenia otyłości jest ustalenie celów terapeutycznych, czyli tego, co chcemy osiągnąć. Nie chodzi tu tylko o liczbę utraconych kilogramów, ale też o poprawę jakości życia pacjentów i jego wydłużenie. W tym celu należy ocenić zarówno stopień zaawansowania choroby na podstawie wskaźnika masy ciała (body mass index, BMI), jak i rodzaj oraz zaawansowanie towarzyszących otyłości powikłań, które mogą dotyczyć praktycznie każdego narządu i układu w ciele człowieka. W badaniach epidemiologicznych udowodniono, że redukcja nawet 5-10% masy ciała może zmniejszyć ryzyko wystąpienia takich powikłań otyłości, jak: cukrzyca typu 2, aterogenna dyslipidemia, nadciśnienie tętnicze, stłuszczeniowa choroba wątroby i szereg innych, co przekłada się na poprawę jakości życia i zmniejszenie ogólnej śmiertelności (ryc. 1.4).
Rycina 1.4Wybrane powikłania otyłości oraz zakres redukcji masy ciała zalecany w celu zmniejszenia ryzyka ich wystąpienia.
Wiele osób zmagających się z otyłością stawia sobie za cel utratę ok. 30% obecnej masy ciała, co może być trudne do zrealizowania, a przez to stać się powodem frustracji i zaniechania leczenia. Badania pokazują, że średnia redukcja masy ciała po wdrożeniu zaleceń dotyczących modyfikacji stylu życia wynosi zaledwie od 5% do 7%. Efekt ten, choć pozwala na istotne zmniejszenie ryzyka wielu chorób, często nie jest satysfakcjonujący dla pacjenta. Dlatego rozmawiając o celach w leczeniu otyłości, nie odwołujemy się do masy ciała odpowiadającej prawidłowym wartościom BMI, ale takiej, która pozwala pacjentowi zachować komfort życia.
Po trzecie, jak to zrobić
Niezależnie od stopnia zaawansowania choroby otyłościowej i związanych z nią powikłań nieodzownym elementem leczenia jest to, co nazywamy modyfikacją stylu życia. Obejmuje ona zmianę nawyków żywieniowych i dostosowaną do możliwości pacjenta aktywność fizyczną, by wytworzyć niezbędny do redukcji masy ciała deficyt energetyczny. Żeby zmiany miały trwały charakter, niezbędne jest również wsparcie psychologiczne. Utrata masy ciała (bez względu na zastosowaną metodę) najczęściej wiąże się bowiem z obniżeniem tempa podstawowej przemiany materii, co sprawia, że w przypadku zaprzestania działań leczniczych dochodzi do nawrotu choroby otyłościowej.
Regularna aktywność fizyczna pozwala zwiększyć zużycie energii i pobudza termogenezę poposiłkową (czyli związany ze spożywaniem pokarmów niewielki wzrost temperatury ciała), co pozwala na szybszą redukcję tkanki tłuszczowej. Równocześnie ćwiczenia umożliwiają zachowanie prawidłowej masy mięśniowej, zapobiegając spowolnieniu spoczynkowej przemiany materii i nawrotowi choroby. Regularna aktywność nie tylko poprawia wydolność, ale też ma korzystny wpływ na towarzyszące otyłości problemy metaboliczne - obniża stężenie glukozy oraz ciśnienie tętnicze. Najskuteczniejsze są ćwiczenia dotleniające o małej intensywności i długim czasie trwania (np. marsz, pływanie, jazda na rowerze), wykonywane przez co najmniej 30 minut przez większość dni w tygodniu. W celu zapobieżenia związanej z redukcją masy ciała utracie masy mięśniowej warto 2-3 razy w tygodniu wykonywać również ćwiczenia siłowe. Zaleca się również zwiększenie tzw. aktywności pozatreningowej, czyli np. liczby wykonywanych codziennie kroków.
Każdemu, kto kiedykolwiek próbował redukować masę ciała, proces ten kojarzy się z dietą, a tym samym z koniecznością podjęcia ogromnego wysiłku i wielu wyrzeczeń. Obecnie większy nacisk kładzie się na modyfikację nawyków żywieniowych, czyli wprowadzanie drobnych zmian w sposobie odżywiania, które mogą z czasem się utrwalić. Do uzyskania redukcji masy ciała zazwyczaj konieczne jest wytworzenie deficytu kalorycznego, który nie powinien przekraczać 500-600 kcal/d. Aby go wyliczyć, trzeba poznać swoje zapotrzebowanie kaloryczne (które można oszacować np. za pomocą dostępnych online kalkulatorów). Zdarza się jednak, że chorzy na otyłość od lat są na deficycie energetycznym, a mimo to nie redukują masy ciała. W takich sytuacjach należy przeanalizować skład posiłków, aby ocenić, czy są one zbilansowane pod względem makroskładników (odpowiednia proporcja między przyjmowanymi węglowodanami, białkami i tłuszczami) oraz mikroskładników (witaminy i sole mineralne). Często okazuje się, że brakuje w nich niezbędnego dla uzyskania sytości i podtrzymania masy mięśniowej białka, a zbyt duży jest udział łatwo przyswajalnych węglowodanów. Ważne są również zawartość i skład spożywanych tłuszczów, wśród których < 10% powinny stanowić tłuszcze nasycone pochodzące z produktów odzwierzęcych (mięso, nabiał, sery, smalec) oraz niektórych olejów roślinnych (kokosowy i palmowy). W posiłkach powinna się znaleźć również odpowiednia ilość pochodzącego z warzyw i produktów pełnoziarnistych błonnika (> 25%). Błonnik nierozpuszczalny poprawia perystaltykę jelit, zwiększa sytość, a także korzystnie wpływa na florę bakteryjną jelit. Z kolei błonnik rozpuszczalny, ograniczając wchłanianie cholesterolu, działa przeciwmiażdżycowo. Modyfikacja sposobu odżywiania nie polega jednak jedynie na zmianie składu i kaloryczności spożywanych posiłków, ale również na odpowiedniej częstości i regularności ich przyjmowania (mniej więcej 5 posiłków dziennie o stałych porach).
Za realny efekt stosowania modyfikacji stylu życia uważa się redukcję 5-10% masy ciała w ciągu 6 miesięcy. Jeżeli redukcja masy jest mniejsza, należy rozważyć wprowadzenie dodatkowej interwencji leczniczej.
Po czwarte, kiedy włączyć leki
Ostatnie lata przyniosły dynamiczny rozwój różnorodnych metod farmakoterapii otyłości. Leki, zwiększając uczucie sytości, hamując apetyt, stabilizując poziom glukozy we krwi, zmniejszając wchłanianie czy poprawiając metabolizm tkanki tłuszczowej, pozwalają nie tylko zwiększyć skuteczność wprowadzonych modyfikacji stylu życia, ale też zredukować liczbę związanych z otyłością powikłań.
Włączenie leku należy rozważyć u każdego chorego z BMI ? 30 kg/m2, a także z BMI ? 27 kg/m2, gdy z nadmierną masą ciała współwystępują powikłania (np. nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2, hipercholesterolemia, bezdech senny) i nie udało się uzyskać redukcji masy ciała za pomocą modyfikacji stylu życia.
Najstarszym z zarejestrowanych do leczenia otyłości leków w Polsce jest orlistat, który zmniejsza wchłanianie tłuszczu w jelicie. Przyjmuje się go w postaci kapsułek do 3 głównych posiłków - w przypadku otyłości w dawce 120 mg, a u chorych z nadwagą - 60 mg. Pozwala on na uzyskanie redukcji masy ciała na poziomie ok. 5%. Niestety efekty niepożądane wynikające z działania orlistatu (tłuszczowe biegunki) ograniczają jego szersze stosowanie i sprawiają, że obecnie jest to lek trzeciego wyboru w leczeniu otyłości.
Od 2017 r. do leczenia otyłości w Polsce zarejestrowana jest też kombinacja bupropionu z naltreksonem. Ten preparat, wpływając na wychwyt zwrotny dwóch ważnych neuroprzekaźników: dopaminy i noradrenaliny w podwzgórzu, reguluje funkcjonowanie ośrodka głodu i sytości. W ten sposób działa na jedzenie emocjonalne, czyli takie, gdy impulsem do spożycia pokarmu nie jest głód, ale określone emocje, np. nuda, złość czy frustracja. Stosuje się go w postaci tabletek (każda zawiera 90 mg bupropionu i 8 mg naltreksonu), zaczynając od 1 dziennie i stopniowo zwiększając dawkowanie o 1 tabletkę/tydz., aby dojść do dawki maksymalnej 4 tabletek/d (2 rano i 2 wieczorem). Stosowanie tego leku prowadzi do redukcji masy ciała na poziomie ok. 7%.
Lekami, które zrewolucjonizowały współczesną farmakoterapię otyłości, są agoniści receptorów dla inkretyn, czyli cząsteczki naśladujące działanie wspomnianych już wcześniej hormonów sytości - GLP-1 i GIP. Zadaniem obu tych peptydów jest poinformowanie ośrodków odpowiedzialnych za kontrolę głodu i sytości w mózgu o dopływie substancji energetycznych. Oba hormony zwiększają również wydzielanie insuliny w trzustce, ale w sposób dostosowany do stężenia glukozy we krwi, tak że nie wywołują one hipoglikemii. Dodatkowo GLP-1 ma zdolność hamowania perystaltyki żołądka, co sprzyja przedłużeniu uczucia sytości, a GIP, działając na tkankę tłuszczową, korzystnie wpływa na jej metabolizm. Działania GLP-1 i GIP, istotne z punktu widzenia leczenia otyłości i związanych z nią powikłań metabolicznych, takich jak cukrzyca czy dyslipidemia, podsumowano na rycinie 1.5.
Rycina 1.5Mechanizmy działania hormonów inkretynowych: glukagonopodobnego peptydu typu 1 (glucagon-like peptide-1, GLP-1) i glukozozależnego peptydu insulinotropowego (glucose-dependent insulinotropic polypeptide, GIP).
Opisane powyżej właściwości GLP-1 i GIP sprawiły, że ich receptory stały się ważnymi punktami uchwytu w leczeniu zaburzeń metabolicznych (w pierwszej kolejności cukrzycy typu 2, a następnie otyłości). Tym bardziej że badania kliniczne wykazały u chorych z cukrzycą i otyłością obniżenie wydzielania GLP-1 i GIP, a także spadek wrażliwości receptorów dla obu hormonów inkretynowych. Dlatego rozpoczęto badania nad cząsteczkami, które mogłyby naśladować działanie GLP-1 i GIP, czyli pełnić funkcję agonistów ich receptorów. W ten sposób opracowano związki będące analogami ludzkiego GLP-1 (takie jak np. liraglutyd czy semaglutyd), a także naśladujące działanie obu peptydów (tirzepatyd), które są zarejestrowane zarówno do leczenia cukrzycy typu 2, jak i choroby otyłościowej. Leki te stosuje się w postaci zastrzyków: codziennie (liraglutyd w dawce docelowej 3 mg/d) lub raz w tygodniu (semaglutyd w dawce docelowej 2,4 mg i tirzepatyd w jednej z 3 dawek terapeutycznych - 5 mg, 10 mg lub 15 mg).
Agoniści receptorów dla inkretyn pozwalają na średnią redukcję masy ciała (w zależności od typu cząsteczki i długości jej stosowania) od 8% do 21%, co wystarcza do zmniejszenia ryzyka związanych z otyłością powikłań metabolicznych. Ponadto liraglutyd stosowany u chorych z cukrzycą typu 2, a semaglutyd u chorych z otyłością bez względu na występowanie cukrzycy znamiennie redukowały ryzyko chorób sercowo-naczyniowych. W przypadku każdej terapii musimy się jednak liczyć z tym, że podczas stosowania leku pacjent doświadczy jego działań niepożądanych. W badaniach nad agonistami receptorów dla inkretyn najwięcej niepokoju budziły doniesienia dotyczące zwiększonego ryzyka wystąpienia ostrego zapalenia trzustki, a także nowotworów (przede wszystkim trzustki i tarczycy). Wyniki opublikowanego w grudniu 2023 r. badania SELECT, a także licznych metaanaliz (czyli prac podsumowujących wyniki wielu badań), w dużej mierze uspokoiły jednak te obawy. Obecnie trwają badania kliniczne dotyczące wielu innych leków o potencjalnym znaczeniu w farmakoterapii otyłości, takich jak analogi amyliny czy retatrutyd (potrójny agonista receptorów glukagonu, GLP-1 i GIP).
Na polskim rynku dostępny jest jeszcze jeden lek zarejestrowany do leczenia otyłości - kombinacja fenterminy z topiramatem. Leki te, działając na zlokalizowane w mózgu ośrodki, stymulują uczucie sytości. Mogą również zwiększać podstawową przemianę materii. Kombinacja jest stosowana w postaci podawanych raz dziennie kapsułek zawierających maksymalnie 15 mg fenterminy i 92 mg topiramatu i pozwala na uzyskanie redukcji masy ciała na poziomie ok. 12%. Biorąc pod uwagę to, że lek pojawił się w Polsce pod koniec 2024 r., nasze doświadczenia z jego stosowaniem są ograniczone. Dostępne w Polsce leki zarejestrowane do leczenia otyłości podsumowano w tabeli 1.3.
Tabela 1.3Dostępne w Polsce leki zarejestrowane do leczenia otyłości [oprac. na podst.: Bąk-Sosnowska M., Białkowska M., Bogdański P. i wsp., 2024; Jordan J., Astrup A., Engeli S. i wsp., 2014]
Lek
Dawkowanie
Średnia redukcja masy ciała
Orlistat
3 × 60 mg lub 3 × 120 mg/d
5%
Bupropion + naltrekson
Do 2 × 2 tabletki, czyli4 × (90 mg + 8 mg)/d
6,8%
Liraglutyd
Do 3 mg/d
8%
Semaglutyd
Do 2,4 mg/tydz.
16%
Tirzepatyd
Do 15 mg/tydz.
21%
Fentermina + topiramat
Do 1 × (15 mg + 92 mg)/d
12%
Po piąte, czym się kierować w doborze leku
Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości (PTLO) przy wyborze należy uwzględnić choroby towarzyszące lub cechy charakterystyczne pacjenta. U chorych z nadwagą lub otyłością oraz wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym (ocenionym na podstawie odpowiednich skal, np. SCORE-2) lekiem z wyboru powinien być semaglutyd w dawce 2,4 mg, ponieważ mamy dane z badań klinicznych wskazujące, że znacząco zmniejsza on ryzyko zawałów serca, udarów mózgu i zgonów ze względu na choroby serca i naczyń. U pozostałych chorych, u których rozpoznaje się powikłania otyłości składające się na obraz zespołu metabolicznego (czyli przede wszystkim stan przedcukrzycowy, cukrzycę typu 2, nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemię, miażdżycę, obturacyjny bezdech senny [OBS], stłuszczenie wątroby) lekiem pierwszego wyboru powinien być GLP-1RA (liraglutyd w dawce 3 mg lub semaglutyd 2,4 mg) albo podwójny agonista GLP1-RA/GIP-RA - tirzepatyd (w jednej z trzech dawek terapeutycznych, czyli 5 mg, 10 mg lub 15 mg). U chorych z depresją, skłonnością do podjadania lub ze wzrostem masy ciała po rzuceniu palenia w pierwszej kolejności należy zastosować preparat zawierający naltrekson i bupropion. W przypadku leków z obu grup najczęstsze działania niepożądane to nudności - stąd zalecenie stopniowego zwiększania dawki. Skuteczność wybranej opcji terapeutycznej (mierzoną ? 5% redukcją masy ciała) należy ocenić po 12 tygodniach leczenia dawką docelową - dla bupropionu z naltreksonem czas ten wyniesie minimum 15 tygodni, dla liraglutydu - 16 tygodni, a dla semaglutydu i tirzepatydu - nawet 28 tygodni. Jeżeli po tym okresie chory nie uzyska redukcji masy ciała na poziomie ? 5%, należy zmienić lek na inny preparat. W przypadku osiągnięcia sukcesu terapeutycznego leczenie należy kontynuować przez minimum 12 miesięcy, a przy odstawianiu leku stopniowo (analogicznie do metody włączania leku) redukować dawki.
Po szóste, czy farmakoterapia to konkurencja dla operacji bariatrycznych
Pojawienie się na rynku takich leków jak semaglutyd czy tirzepatyd, pozwalających na uzyskanie średniej redukcji masy ciała > 15%, a często nawet > 20%, sprawiło, że zaczęły się pojawiać pytania o to, czy niedługo nie będzie już potrzebne wykonywanie operacji bariatrycznych.
Wydaje się, że pozycja chirurgii metabolicznej w leczeniu chorych z otyłością nie jest zagrożona, ale chirurdzy chętnie sięgają po farmakoterapię w trakcie przygotowywania pacjentów do zabiegów, gdy zakładana redukcja masy ciała musi wynieść ok. 10%.
Współczesna farmakoterapia otyłości jest również uwzględniana w postępowaniu pooperacyjnym, gdy efekt zabiegu bariatrycznego jest niezadowalający, a także w przypadku nawrotu otyłości po początkowo skutecznej utracie masy ciała. Preferowane są leki z grupy agonistów receptorów dla inkretyn, ponieważ ich działanie uzupełnia efekt operacji bariatrycznej (co przedstawiono na ryc. 1.6). Lek podnosi w organizmie pacjenta podstawowe stężenie GLP-1 (+/ - GIP), a operacja zapewnia ich prawidłowe wydzielanie w odpowiedzi na posiłek.
Rycina 1.6Komplementarne działanie operacji bariatrycznej i terapii analogami hormonów inkretynowych na stężenie hormonów sytości - GLP-1 i GIP.
Po siódme, jak długo trzeba stosować farmakoterapię w leczeniu otyłości
Ze względu na przewlekły charakter otyłości, brak tendencji do samoistnego ustępowania oraz ryzyko nawrotów odpowiedź na to pytanie powinna brzmieć: całe życie. Leczenie choroby otyłościowej ma charakter długoterminowy, analogicznie do stosowania farmakoterapii w leczeniu nadciśnienia tętniczego czy cukrzycy.
W praktyce zaleca się, by skuteczną formę farmakoterapii (a skuteczność stwierdza się, gdy po 3 miesiącach leczenia redukcja masy ciała wyniesie ? 5%) stosować przez minimum rok. U pacjentów, którzy w tym czasie istotnie zmodyfikują styl życia, po osiągnięciu zakładanego celu terapeutycznego można stopniowo odstawić leczenie. Jest jednak grupa chorych, u których mechanizmy regulujące uczucie głodu i sytości są na tyle zaburzone, że mimo wypracowania dobrych nawyków będą musieli stosować farmakoterapię przewlekle, aby nie dopuścić do nawrotu choroby otyłościowej. Za przewlekłym stosowaniem leków z grupy agonistów receptorów dla inkretyn przemawia również ich korzystny wpływ na ryzyko chorób serca i naczyń, który utrzymuje się nawet wtedy, gdy ustaje związana z leczeniem redukcja masy ciała.
Piśmiennictwo
1. Alves R., Petitjean H., Druzhinenko-Silhan D.: Psychological approaches to obesity in young adults: state of the art. Front. Nutr., 2024; 11: 1328386.
2. Bąk-Sosnowska M., Białkowska M., Bogdański P. i wsp.: Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na otyłość 2024 - stanowisko Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości. Med. Prakt., wyd. specj., 2024, 9: 1-116.
3. Gudzune K.A., Kushner R.F.: Medications for obesity: a review. JAMA, 2024; 332: 571-584.
4. Henness S., Perry C.M.: Orlistat: a review of its use in the management of obesity. Drugs, 2006; 66: 1625-1656.
5. Horváth L., Mráz M., Jude E.B. i wsp.: Pharmacotherapy as an augmentation to bariatric surgery for obesity. Drugs, 2024; 84: 933-952.
6. Jordan J., Astrup A., Engeli S. i wsp.: Cardiovascular effects of phentermine and topiramate: a new drug combination for the treatment of obesity. J. Hypertens., 2014; 32(6): 1178-1188
7. Nauck M.A., Meier J.J.: Incretin hormones: Their role in health and disease. Diabetes Obes. Metab., 2018; 20 (1): 5-21.
8. Olateju I.V., Opaleye-Enakhimion T., Udeogu J.E. i wsp.: A systematic review on the effectiveness of diet and exercise in the management of obesity. Diabetes Metab. Syndr., 2023; 17: 102759.
9. Olszanecka-Glinianowicz M., Ostrowska L.: Otyłość. W: Interna Szczeklika 2024: podręcznik chorób wewnętrznych. Medycyna Praktyczna, Kraków 2024.
10. Onakpoya I.J., Lee J.J., Mahtani K.R. i wsp.: Naltrexone-bupropion (Mysimba) in management of obesity: A systematic review and meta-analysis of unpublished clinical study reports. Br. J. Clin. Pharmacol., 2024; 90: 1531-1533.
11. Oppert J.M., Bellicha A., van Baak M.A. i wsp.: Exercise training in the management of overweight and obesity in adults: Synthesis of the evidence and recommendations from the European Association for the Study of Obesity Physical Activity Working Group. Obes. Rev., 2021; 22 (4): e13273.
12. Smith S.M., Meyer M., Trinkley K.E.: Phentermine/topiramate for the treatment of obesity. Ann. Pharmacother., 2013; 47: 340-349.
13. Voruganti V.S.: Precision nutrition: recent advances in obesity. Physiology (Bethesda), 2023; 38.
14. Zheng Z., Zong Y., Ma Y. i wsp.: Glucagon-like peptide-1 receptor: mechanisms and advances in therapy. Signal Transduct. Target. Ther., 2024; 9: 234.
