Autorzy
Beata Barańska
dr n. o zdrowiu, mgr pielęgniarstwa, specjalista pielęgniarstwa chirurgicznego i onkologicznego, Szpital Specjalistyczny, Podkarpacki Ośrodek Onkologiczny w Brzozowie im. Ks. B. Markiewicza
Dariusz Bazaliński
dr hab. n. o zdrowiu, prof. Uniwersytetu Rzeszowskiego, mgr pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego i ratunkowego, Instytut Nauk o Zdrowiu, Kolegium Nauk Medycznych, Uniwersytet Rzeszowski; Szpital Specjalistyczny, Podkarpacki Ośrodek Onkologiczny w Brzozowie im. Ks. B. Markiewicza
Zdzisława Chmiel
dr n. o zdrowiu, mgr pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego,
Instytut Nauk o Zdrowiu, Kolegium Nauk Medycznych, Uniwersytet Rzeszowski
Anna Fąfara
dr n. o zdrowiu, mgr pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa zachowawczego,
Instytut Nauk o Zdrowiu, Kolegium Nauk Medycznych, Uniwersytet Rzeszowski, Kliniczny Szpital Wojewódzki nr 1 im. Fryderyka Chopina w Rzeszowie
Paweł Florek
lek. med., specjalista chirurgii onkologicznej, Szpital Specjalistyczny, Podkarpacki Ośrodek Onkologiczny w Brzozowie im. Ks. B. Markiewicza
Krzysztof Bogusław Fudali
mgr pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego, Instytut Nauk o Zdrowiu, Kolegium Nauk Medycznych, Uniwersytet Rzeszowski
Małgorzata Gajdek
dr n. o zdrowiu, mgr pielęgniarstwa, specjalista I stopnia w dziedzinie medycyny społecznej, specjalista II stopnia w dziedzinie organizacji ochrony zdrowia, Zakład Pielęgniarstwa i Zdrowia Publicznego, Instytut Nauk o Zdrowiu, Kolegium Nauk Medycznych, Uniwersytet Rzeszowski
Jan Kachaniuk
mgr pielęgniarstwa, specjalista organizacji ochrony zdrowia II stopnia, Instytut Nauk o Zdrowiu, Katolicki Uniwersytet Lubelski Jana Pawła II
Maria Kózka
prof. dr hab. n. med., mgr pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie zdrowia publicznego, Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum
Anna Krawiec
mgr zdrowia publicznego, licencjat pielęgniarstwa, Kliniczny Szpital Wojewódzki nr 1 im. Fryderyka Chopina w Rzeszowie
Jerzy Krukowski
mgr pielęgniarstwa, specjalista pielęgniarstwa opieki paliatywnej, Fundacja Palium w Chojnicach, indywidualna specjalistyczna praktyka pielęgniarska
Edyta Lasek
licencjat pielęgniarstwa, Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Centrum Medyczne w Łańcucie, Szpital św. Archanioła
Anna Maria Malisiewicz
mgr pielęgniarstwa, mgr zdrowia publicznego, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego, Kliniczny Szpital Wojewódzki nr 2 im. Św. Jadwigi Królowej w Rzeszowie; Kolegium Nauk Medycznych, Instytut Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Rzeszowski
Klaudia Pelczar
licencjat pielęgniarstwa, Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Rzeszowie
Joanna Zofia Przybek-Mita
dr n. humanistycznych, mgr pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego i onkologicznego, Instytut Nauk o Zdrowiu, Kolegium Nauk Medycznych, Uniwersytet Rzeszowski; Ośrodek Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych w Rzeszowie; NZOZ EDUMED w Sędziszowie Małopolskim
Izabela Sałacińska
dr n. o zdrowiu, mgr pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki, Instytut Nauk o Zdrowiu, Kolegium Nauk Medycznych, Uniwersytet Rzeszowski
Mateusz Skórka
licencjat pielęgniarstwa, Kliniczny Szpital Wojewódzki nr 2 im. Św. Jadwigi Królowej w Rzeszowie
Paulina Szymańska
mgr pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki medycznej, Radomski Szpital Specjalistyczny; Mobilna Pielęgniarka Specjalistyczne Usługi Pielęgniarskie w Miejscu Wezwania mgr Paulina Szymańska
Paweł Więch
dr hab. n. o zdrowiu, prof. Uniwersytetu Rzeszowskiego, mgr pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa ratunkowego, Zakład Pielęgniarstwa i Zdrowia Publicznego, Instytut Nauk o Zdrowiu, Kolegium Nauk Medycznych, Uniwersytet Rzeszowski; Zakład Pielęgniarstwa, Instytut Nauk Społecznych i Ochrony Zdrowia, Państwowa Wyższa Szkoła Wschodnioeuropejska w Przemyślu
Anna Wójcik
mgr pielęgniarstwa, Instytut Nauk o Zdrowiu, Kolegium Nauk Medycznych, Uniwersytet Rzeszowski; Szpital Specjalistyczny, Podkarpacki Ośrodek Onkologiczny w Brzozowie
1Częstość występowania odleżyn i koszty leczeniaMaria Kózka
Mimo postępu, jaki dokonał się w ostatnich latach w profilaktyce i metodach leczenia, odleżyny nadal stanowią we wszystkich krajach duży problem medyczny i społeczny. Na ich występowanie narażone są różne grupy osób, zwłaszcza w podeszłym wieku, unieruchomionych, w zaawansowanej chorobie nowotworowej, leczonych m.in. na oddziałach intensywnej opieki medycznej (OIOM) czy neurologii, objętych opieką paliatywną lub domową. Częstość występowania odleżyn jest różna w zależności od źródła, w którym prezentowane są dane z jednego ośrodka, w skali całego kraju, z uwzględnieniem rodzaju schorzeń oraz wieku chorych. Wielu pacjentów przyjmowanych jest do szpitala lub instytucji opiekuńczych i społecznych z już istniejącymi odleżynami lub do ich powstania w 30-40% dochodzi w pierwszym tygodniach opieki, a w 70% - w kolejnym [1]. Częstości występowania odleżyn w różnych krajach podano w tabeli 1.1.
Rozpiętość częstości występowania odleżyn wynika zarówno z grupy objętej badaniem, jak i z metodyki zbierania danych. W 2005 roku eksperci z krajów europejskich opracowali służące do tego narzędzie, które uwzględniało pięć kategorii:
- dane ogólne;
- dane pacjenta;
- ocenę ryzyka;
- obserwacje skóry;
- wdrożone działania profilaktyczne.
Biorąc pod uwagę ustalone kryteria, badaniem objęto 5947 pacjentów z 25 szpitali uniwersyteckich z pięciu krajów europejskich (Belgii, Włoch, Portugalii, Wielkiej Brytanii i Szwecji). Analiza wykazała, że odleżyny występowały ogółem w 18,1%, w tym w 7,6% w stopniu I, a w 10,5% w stopniu II-IV, najczęściej na kości krzyżowej i na piętach. Wykazano również, że tylko 9,7% pacjentów z ryzykiem powstania odleżyn miało wdrożone odpowiednie działania profilaktyczne [14]. W innym badaniu prowadzonym w latach 2004-2015 w sześciu krajach europejskich (Belgii, Francji, Holandii, Niemczech, Szwajcarii, Wielkiej Brytanii) dokonano oceny częstości występowania odleżyn zgodnie z zaleceniami Europejskiego Zespołu Doradczego Leczenia Odleżyn (European Pressure Ulcer Advisory Panel, EPUAP) i wykazano, że wahało się ono w przedziale 7,3-31,4% [4, 7].
Tabela 1.1.
Częstość występowania odleżyn w różnych krajach
Kraj
Występowanie odleżyn z uwzględnieniem roku badania
Źródło
Australia
3-36,7% ogółem (1983-2002)
9,5-17,6% w szpitalach i 8,9-0,25% w opiece domowej i długoterminowej (2011)
[2]
[3]
Belgia
12,5% ogółem (2004-2015)
[4]
Francja
8,9% ogółem (2004-2015)
[4]
Hiszpania
8,1% tylko na OIOM (2015)
[9]
Holandia
18,1-31,5% ogółem (2004-2015)
[4]
Jerozolima
61,5% pacjentów przyjmowanych na oddział geriatryczny (2008-2011)
[8]
Kanada
14-18% ogółem w szpitalu
10,5% w opiece domowej (2001-2007)
[4]
[5]
Niemcy
7,3-13,8% ogółem (2004-2015)
[4]
Norwegia
14,9% ogółem (2012-2014)
18,5% w szpitalach o profilu zachowawczym (2015)
[10]
Stany Zjednoczone
12,3-13,5% ogółem
14% na OIOM (2006-2009)
5,8-8,4 na pozostałych oddziałach (dane z 733 szpitali z 2013 r.)
[4]
[6]
Szwajcaria
14,5-16,6% w zależności od profilu opieki (2004-2015)
[11]
Turcja
15,5% ogółem (2015)
[13]
Wielka Brytania
8,9% w szpitalach
31,4% w domach opieki (2004-2015)
[7]
Włochy
22,9% ogółem (2009)
[12]
OIOM - oddział intensywnej opieki medycznej.
Autorzy badań zwracają uwagę na fakt, że u 19,4% objętych opieką domową pacjentów z chorobą nowotworową już na wczesnym etapie pojawiają się odleżyny [15], a u 60% chorych ze środowisk uboższych występują one w momencie kwalifikacji do opieki domowej [1].
Obecnie w Polsce nie ma pełnych danych statystycznych dotyczących częstości występowania odleżyn ani danych porównujących występowanie w ośrodkach o podobnym profilu leczenia. Uniemożliwia to ocenę zarówno ryzyka tworzenia się odleżyn u chorych w skali kraju, jak i skuteczności stosowania profilaktyki i metod leczenia. W literaturze prezentowane są dane z różnych ośrodków i regionów w Polsce. Wskazują one, że częstość występowania odleżyn waha się od 7,5 do 27,5% [16]. W latach 2012-2014 na oddziale opieki paliatywnej wykazano, że 25% przyjmowanych do leczenia pacjentów ma odleżynę, a u 11,9% dochodzi do ich rozwoju podczas hospitalizacji [17]. Podczas dwuletniej (2012-2013) obserwacji pacjentów przebywających w hospicjum w Bydgoszczy odleżyny w pierwszym roku obserwacji występowały u 32% osób, a w kolejnym - u 41% wszystkich objętych leczeniem [18]. Dane te wskazują, że rozpiętość wskaźników występowania odleżyn zależna jest od specyfiki oddziału, profilu zakładu świadczącego opiekę, a tym samym identyfikacji czynników mających wpływ na ich powstanie.
Dążenie do zapewnienia optymalnej opieki zdrowotnej przy ograniczonych zasobach finansowych wymusza konieczność obliczenia kosztów związanych z zapobieganiem i leczeniem odleżyn. Podobnie jak częstość występowania odleżyn, również koszty profilaktyki i leczenia się różne, w zależności od przyjętej metodyki.
W badaniach, w których dokonano oceny kosztów profilaktyki odleżyn, uwzględniono koszty stosowanych materacy, opatrunków zmniejszających ucisk i tarcie oraz pochłaniających wilgoć z nienaruszonej skóry, a także koszty personelu oraz mobilizacji pacjenta.
W Belgii średni koszt profilaktyki odleżyn na jednego pacjenta z grupy ryzyka oszacowano na 7,88 euro w szpitalu i 2,15 euro w opiece domowej. Natomiast średni koszt profilaktyki u pacjentów niezagrożonych wynosił dziennie 1,44 euro w szpitalu i 0,50 euro w opiece domowej. Głównym czynnikiem kosztochłonności były koszty pracy, które odpowiadały za 79-85% kosztów profilaktyki [19].
Kilka badań potwierdza skuteczność stosowanych działań profilaktycznych w zapobieganiu tworzeniu się odleżyn i obniżeniu ogólnych kosztów opieki, choć odnoszą się one do różnych grup badanych pacjentów [20, 21]. Dotychczas potwierdzono skuteczność stosowania opatrunków profilaktycznych na okolicę kości krzyżowej i pięty w obniżeniu częstości występowania odleżyn o 8,4% w porównaniu z grupą kontrolną (1,9 vs. 10,3%) [20]. W innym badaniu porównano w okresie 8 tygodni koszty związane ze stosowaniem opatrunków profilaktycznych hydrożelowych i ochronnych w grupie 130 pacjentów przebywających w domu opieki i w opiece domowej [22]. Uzyskano wyniki na korzyść opatrunków hydrożelowych w zapobieganiu odleżynom (3,3 vs. 44%) oraz wskazujące na oszczędność czasu przeznaczonego na zmianę opatrunku (12,24 vs. 86,77 dolara amerykańskiego). W badaniu randomizowanym z grupą kontrolowaną dokonano oceny kosztów i korzyści stosowania miękkich silikonowych wielowarstwowych opatrunków piankowych w profilaktyce odleżyn w grupie chorych leczonych w intensywnej terapii [21]. Badania potwierdziły również oszczędności kosztów w profilaktyce odleżyn i większą oczekiwaną skuteczność w porównaniu ze standardową opieką. Koszt działań profilaktycznych wyniósł 7276,35 dolara, a oczekiwana skuteczność równa była 11,241 QALY1. Oczekiwany koszt standardowej opieki wynosił 10 053,95 dolara, a oczekiwana skuteczność 9,342 QALY [21].
Koszty leczenia odleżyn rocznie w USA wahają się w granicach 9,1-11,6 mld dolarów. Koszt indywidualnej opieki nad pacjentem wynosi 20 900-151 700 dolara na odleżynę. Każdy pacjent leczony w szpitalu zwiększa koszty leczenia o 43 180 dolarów, ponieważ hospitalizacja jest prawie trzykrotnie dłuższa niż w przypadku pacjentów bez odleżyn (14,1 vs. 5 dni). Rocznie około 60 tys. pacjentów umiera bezpośrednio w wyniku odleżyny [23].
Koszt leczenia odleżyn w Wielkiej Brytanii w 2011 roku wahał się od 1214 funtów szterlingów (stopień I) do 14 108 funtów (stopień IV) [4]. W latach 2015-2016 koszt roczny leczenia jednej odleżyny wynosił średnio 1400 funtów w stopniu 1. do 8500 funtów - w pozostałych. Roczny koszt leczenia wszystkich odleżyn oszacowano na 531,1 mln funtów [24].
W analizie przeprowadzonej w latach 2015-2016 wykazano, że średni koszt leczenia miejscowego odleżyny zawierał się w przedziale 2,34-77,36 euro w szpitalach oraz 2,42-16,18 euro w domach opieki. W ciągu 12 miesięcy doszło do wygojenia 50% wszystkich rozpoznanych odleżyn, w tym 100% tych w stopniu I i 21% w stopniu IV. Średni czas wygojenia odleżyny wahał się od 1 miesiąca w przypadku stopnia I do 8 miesięcy w przypadku stopni III lub IV i 10 miesięcy w przypadku odleżyn powikłanych. W momencie rozpoznania odleżyn 53% z nich było zakażonych, a w 35% zakażenie rozwinęło się w okresie 5 miesięcy [25]. Koszty finansowe związane z opieką nad nieskomplikowaną raną są zazwyczaj stosunkowo skromne i obejmują czas personelu i opatrunki na rany. Koszt leczenia znacznie jednak wzrasta, gdy nieoptymalna opieka powoduje niekorzystne skutki, takie jak zakażenie lub opóźnione gojenie, co zwiększa ryzyko hospitalizacji lub interwencji chirurgicznej.
McEvoy i wsp. [26] dokonali przeglądu systematycznego badań oceniających koszty leczenia odleżyn, uwzględniając materiały opatrunkowe, sprzęt, leki, zabiegi chirurgiczne, badania laboratoryjne i obrazowe oraz koszt pobytu i opieki pielęgniarskiej. Koszty leczenia odleżyn oszacowano w zakresie 1,71-470,49 euro we wszystkich badanych zakładach, w tym koszty personelu medycznego stanowiły 90% całkowitych kosztów ich leczenia, a pozostałe 10% - koszty specjalistycznego sprzętu [19].
W Irlandii oszacowano, że koszty leczenia odleżyn we wszystkich zakładach opieki zdrowotnej rocznie wynoszą 250 mln euro [27].
Ogólnie ocenia się, że koszty leczenia odleżyn stanowią 0,4-6,5% krajowych wydatków na ochronę zdrowia. Na podstawie danych z lat 2001-2002 w Australii oszacowano, że odleżyny znalazły się w pierwszej piątce powikłań szpitalnych, a dane pochodzące tylko z dwóch stanów (Victorii i Queensland) w latach 2005-2007 wykazały, że łączna liczba przypadków wnosiła 2873, co stanowi 0,2% i jest to wskaźnik znacznie niższy niż w innych stanach, a łączny koszt leczenia wynosił 22,9 mln dolarów australijskich.
Koszty leczenia szpitalnego odleżyn rocznie wynoszą 0,4-3,2% budżetu na ochronę zdrowia w Wielkiej Brytanii, 1,2% w Holandii, 5,2% w Hiszpanii i 3,9% w Stanach Zjednoczonych [28]. W wyliczeniach nie zostały uwzględnione koszty opieki długoterminowej i domowej ani koszty związane z obniżoną jakością życia.
W USA wzrosło ryzyko sporów sądowych za zaniedbania w opiece wzrosło po ogłoszeniu w 1987 roku ustawy (Omnibus Budget Reconciliation Act, OBRA-87), która określała standardy opieki w zakresie profilaktyki i leczenia odleżyn. W latach 1992-1996 średnia wartość ugody po pozytywnym zakończeniu postępowania sądowego w przypadku odleżyn wynosiła 279 tys. dolarów amerykańskich. W Wielkiej Brytanii rocznie składanych jest około 10 tys. wniosków o zaniedbania i liczba ta rośnie, a średnio rocznie wypłacanych jest 10 tys. funtów tytułem odszkodowań [29].
Osoby z odleżyną również doświadczają znacznych kosztów związanych z bólem, ograniczoną mobilnością i niepokojem. Odleżyna może mieć duży wpływ na samopoczucie wielu z nich i osłabienie zdolności do podejmowania codziennych czynności. Sytuacja często staje się o wiele trudniejsza w przypadku ran z dużym wysiękiem i nieprzyjemnym zapachem.
Mimo tych znacznych kosztów ludzkich i ekonomicznych opieka nad odleżynami pozostaje stosunkowo niskim priorytetem dla większości zarządzających systemem opieki zdrowotnej z dwóch powodów. Po pierwsze, opieka nad odleżynami jest zróżnicowanym obszarem dla praktykujących w różnych specjalnościach i środowiskach opieki, co sprawia, że zarządzanie staje się trudniejsze w porównaniu ze specjalnościami takimi jak onkologia, kardiologia i diabetologia, co z kolei przesuwa profilaktykę i leczenie odleżyn na koniec listy, jeśli chodzi o decyzje dotyczące alokacji zasobów. Chirurdzy naczyniowi i pielęgniarki/rze zajmujący się ranami opracowują wytyczne w zakresie profilaktyki i protokoły leczenia, zapewniając opiekę pacjentom z trudno gojącymi się ranami. Rany te występują jednak w stosunkowo niewielkim odsetku całej populacji, a większość pacjentów z odleżynami ma zapewnianą opiekę przez pielęgniarki/rzy ogólne/ych, bez specjalistycznej wiedzy i umiejętności w tym zakresie. Po drugie, duże wyzwanie stanowi monitorowanie zasobów w opiece nad odleżynami. W przypadku opieki ostrej technologie stosowane w tym zakresie są często finansowane z ogólnych budżetów, podczas gdy znaczna część rutynowego czasu pracy personelu (np. zakładanie opatrunków) jest uważana za ogólny obowiązek pielęgniarski i w związku z tym słabo monitorowana. W opiece domowej i opiece długoterminowej przewlekłe rany, takie jak odleżyny czy owrzodzenia stopy cukrzycowej, są często leczone przez pielęgniarki/rzy ogólne/ych w ramach bieżącej opieki nad pacjentem. Z przeprowadzanych audytów pracy pielęgniarek/rzy wynika, że około 50% czasu przeznaczonego na opiekę w opiece domowej poświęcają oni właśnie ranom przewlekłym.
Przedstawione dane w zakresie kosztów profilaktyki i leczenia, choć różniły się znacznie w zależności od metod ich wyliczania, wskazują, że koszty leczenia znacznie przewyższają koszty profilaktyki. Częstość występowania odleżyn i koszty ich leczenia stanowią zatem istotny problem dla pacjenta, jego rodziny i całego systemu opieki zdrowotnej. Konieczne są dalsze badania dotyczące precyzyjnego oszacowania kosztów leczenia odleżyn, aby pomóc w planowania i alokacji wydatków na ochronę zdrowia w celu wdrożenia działań profilaktycznych. Aktualny stan wiedzy uprawnia do stwierdzenia, że takie działania muszą być podjęte w odniesieniu do pacjentów z grupy ryzyka powstania odleżyn, podobnie jak monitorowanie i wczesne interwencje, aby uniknąć rozwoju odleżyn w stopniu III i IV, których następstwa dla pacjenta oraz skutki ekonomiczne są znaczne i stale wzrastają. Podejmowanie decyzji klinicznych powinno być zatem oparte na aktualnych dowodach naukowych, które pomogą w tworzeniu zespołów interdyscyplinarnych i komunikacji między personelem medycznym, pacjentem i/lub jego rodziną w zakresie profilaktyki i leczenia odleżyn.
Piśmiennictwo
1. Lee E.: Longitudinal outcomes of home care in Korea to manage pressure ulcers. Res. Nurs. Health 2017, 40(3): 255-262.
2. Prentice J., Stacey M., Lewin G.: An Australian model for conducting pressure ulcer prevalence surveys. Prim. Intent. 2003, 11(2): 87-109.
3. Nguyen K.H., Chaboyer W., Whitty J.A.: Pressure injury in Australian public hospitals: a cost-of-illness study. Austr. Health Rev. 2015, 39(3): 329-336.
4. Dealey C., Brindle C.T., Black J. i wsp.: Challenges in pressure ulcer prevention. Int. Wound J. 2015, 12(3): 309-312.
5. Brink P., Smith T.F., Linkewich B.: Factors associated with pressure ulcers in palliative home care. J. Palliat. Med. 2006, 6(9): 1369-1375.
6. He J., Staggs V.S., Bergquist-Beringer S., Dunton N.: Unit-level time trends and seasonality in the rate of hospital-acquired pressure ulcers in US acute care hospitals. Res. Nurs. Health 2013, 36(2): 171-180.
7. Clark M., Semple M.J., Ivins N. i wsp.: National audit of pressure ulcers and incontinence-associated dermatitis in hospitals across Wales: A cross-sectional study. BMJ Open 2017, 7(8): e015616.
8. Jaul E., Meiron O., Menczel J.: The effect of pressure ulcers on the survival in patients with advanced dementia and comorbidities. Exp. Aging Res. 2016, 42(4): 382-389.
9. González-Méndez M.I., Lima-Serrano M., Martín-Casta?o C. i wsp.: Incidence and risk factors associated with the development of pressure ulcers in an intensive care unit. J. Clin. Nurs. 2017, 27(5-6): 1028-1037.
10. B?rsting T.E., Tvedt C.R., Skogestad I.J. i wsp.: Prevalence of pressure ulcer and associated risk factors in middle - and older-aged medical inpatients in Norway. J. Clin. Nurs. 2017, 27(3-4): 535-543.
11. Gunningberg L., Hommel A., B??th C., Idvall E.: The first national pressure ulcer prevalence survey in county council and municipality settings in Sweden. Wiley Online Library, 22.05.2012.
12. Hendrichova I., Castelli M., Mastroianni C. i wsp.: Pressure ulcers in cancer palliative care patients. Palliat. Med. 2010, 24(7): 669-673.
13. Karayurt Ö., Akyol Ö., K?l?çaslan N. i wsp.: The incidence of pressure ulcer in patients on mechanical ventilation and effects of selected risk factors on pressure ulcer development. Turk. J. Med. Sci. 2016, 46(5): 1314-1322.
14. Vanderwee K., Clark M., Dealey C. i wsp.: Pressure ulcer prevalence in Europe: A pilot study. J. Eval. Clin. Practice 2007, 13(2): 227-235.
15. Sankaran B.M., Chakraborty S., Patil V.M. i wsp.: Burden and outcomes of pressure ulcers in cancer patients receiving the Kerala model of home based palliative care in India: Results from a prospective observational study. Ind. J. Palliat. Care 2015, 21(2): 152-157.
16. Kuźmicz I., Brzostek T., Górkiewicz M.: Występowanie odleżyn a sprawność psychofizyczna osób z zaburzeniami funkcji poznawczych, objętych stacjonarną opieką długoterminową w Polsce. Probl. Pielęgn. 2014, 22(3): 307-311.
17. Graczyk M., Bronszkiewicz E., Zgorzelak B.: Profilaktyka i leczenie odleżyn - ocena pacjentów przebywających na oddziale stacjonarnym Hospicjum im. bł. ks. J. Popiełuszki w Bydgoszczy w latach 2012-2013. Med. Paliat. Prakt. 2014, 8(3): 91-102.
18. Sternal D., Wilczyński K., Szewieczek J.: Pressure ulcers in palliative ward patients: Hyponatremia and low blood pressure as indicators of risk. Clin. Interv. Aging 2017, 12: 37-44.
19. Demarre L., Verhaeghe S., Annemans L. i wsp.: The cost of pressure ulcer prevention and treatment in hospitals and nursing home in Flanders: A cost-of-illness study. Int. Nurs. Study 2015, 52(7): 1166-1176.
20. Cubit K.B., McNally B., Lopez V.: Taking the pressure off in the Emergency Department: Evaluation of the prophylactic application of a low shear, soft silicon sacral dressing on high risk medical patients. Int. Wound J. 2013, 10(5): 579-584.
21. Santamaria N., Gerdtz M., Sage S. i wsp.: A randomised controlled trial of the effectiveness of soft silicone multi-layered foam dressings in the prevention of sacral and heel pressure ulcers in trauma and critically ill patients: The border trial. Int. Wound J. 2015, 12(3): 302-308.
22. Bou J.-E.T.I., López J.R., Cama?es G. i wsp.: Preventing pressure ulcers on the heel: A Canadian cost study. Dermatol. Nurs. 2009, 21(5): 268-272.
23. Brem H., Maggi J., Nierman D. i wsp.: High cost of stage IV pressure ulcers. Am. J. Surg. 2010, 200(4): 473-477.
24. Guest J.F., Ayoub N., McIlwraith T.: Health economic burden that different wound types impose on the UK's National Health Service. Int. Wound J. 2017: 14(2): 322-330.
25. Guest J.F., Fuller G.H., Vowden P., Vowden K.R.: Cohort study evaluating pressure ulcer management in clinical practice in the UK following initial presentation in the community: Costs and outcomes. BMJ Open 2018, 8(7): e021768.
26. McEvoy N., Avsar P., Patton D. i wsp.: The economic impact of pressure ulcers among patients in intensive care units. A systematic review. J. Tissue Viabil. 2020, w druku.
27. Gethin G., Jordan-O'Brien J., Moore Z.: Estimating costs of pressure area management based on a survey of ulcer care in one Irish hospital. J. Wound Care 2005, 14(4): 162-165.
28. Padula W.V., Delarmente B.A.: The national cost of hospital acquired pressure injuries in the United States. Int. Wound J. 2019, 16(3): 634-640.
29. Bennett R.G., O'Sullivan J., DeVito E.M., Remsburg R.: The increasing medical malpractice risk related to pressure ulcers in the United States. J. Am. Geriatr. Soc. 2000, 48(1): 73-81.
