Ochrona zdrowia psychicznego. Antologia bioetyki. Tom 6 - Włodzimierz Galewicz

Włodzimierz Galewicz

O normatywnych aspektach zaburzeń psychicznych

Przedstawiany szósty tom Antologii bioetyki, wydawniczej serii, która stara się przybliżyć polskim czytelnikom najżywiej dyskutowane kwestie i koncepcje z szeroko rozumianej etyki medycznej, dotyczy szczególnej części opieki zdrowotnej, jaką stanowi ochrona zdrowia psychicznego. Zamieszczone w tym tomie teksty - przekłady ważnych artykułów i dokumentów z tego tematycznego zakresu - dzielą się na trzy grupy. Do pierwszej należą pozycje rozpatrujące sporne problemy związane z samą definicją, a także zmienną klasyfikacją zaburzeń psychicznych: jak właściwie rozumieć "zaburzenie psychiczne", czy też wcześniejsze od niego i w dużej mierze zastąpione przez nie pojęcie "choroby psychicznej", z jego często domieszaną treścią normatywną; jak odgraniczyć zaburzenia psychiczne od podobnych stanów, które bądź nie dają się gładko włączyć do klasy zaburzeń, bądź nie mieszczą się jednoznacznie wśród stanów psychicznych; jakie są najbardziej naturalne granice w obrębie tych stanów, którym przyznaje się miano zaburzeń psychicznych; i jak rozumieć zdrowie psychiczne - czy tylko jako brak zaburzeń psychicznych, czy jako stan określony bardziej pozytywnie. Na drugą grupę składają się wybrane teksty dotyczące różnych tradycyjnie i aktualnie stosowanych sposobów leczenia (lub przynajmniej "oswajania") zaburzeń lub chorób psychicznych, takich jak psychochirurgia, farmakoterapia, psychoterapia, czy też poradnictwo genetyczne. W trzeciej grupie tekstów znalazły się te, których przedmiotem są pewne już nie tylko implicite, lecz całkiem jawnie normatywne pytania dotyczące zaburzeń psychicznych. Dwóm z tych explicite normatywnych zagadnień - pytaniu, czy zaburzenia psychiczne zwalniają z odpowiedzialności, oraz pytaniu, czy zaburzenia psychiczne uprawniają do stosowania przymusu - poświęcone są dalsze uwagi w tym wstępie.

I. Czy zaburzenia psychiczne zwalniają z odpowiedzialności?

Osoby z zaburzeniami psychicznymi mogą nieraz bezkolizyjnie funkcjonować w społeczeństwie, nie naruszając jego porządku prawnego. Nierzadko jednak dokonują czynów prawnie zabronionych, a więc normalnie karalnych, które przy tym często mają jakiś związek z ich zaburzoną psychiką. Nasuwa się pytanie, czy w takich wypadkach powinny być one pociągane do odpowiedzialności. Czy nie da się ich obronić przed grożącymi sankcjami, argumentując, że ze względu na stan psychiczny, w jakim znajdowały się, czyniąc coś bezprawnego, popełnione przez nie czyny nie mogą być jak gdyby zapisywane na ich konto, poczytywane im za przestępstwo?

A. Przegląd regulacji prawnych

Większość systemów prawnych istotnie dopuszcza taką linię argumentacji - w terminologii anglosaskiej zwanej "obroną z uwagi na niepoczytalność" (insanity defense) - uzależniając wszakże jej możliwość od różnych, mniej lub bardziej rygorystycznie określonych warunków. Jedną z najwcześniejszych norm prawnych, ustalających owe warunki możliwości uwolnienia od winy, a tym samym uchylenia odpowiedzialności karnej za czyn naruszający prawo, lecz popełniony w stanie niepoczytalności, jest tzw. reguła M'Naghtena (the M'Naghten Rules)1, obowiązująca w prawie brytyjskim od około połowy XIX w. Zgodnie z tą regułą:

aby obronić oskarżoną stronę, powołując się na jej niepoczytalność, trzeba przekonująco wykazać, że w czasie popełniania czynu oskarżona osoba znajdowała się w stanie takiego braku władz rozumu, wynikłego z choroby psychicznej, iż nie była zdolna rozpoznać natury i jakości popełnianego czynu, a jeśli ją rozpoznawała, nie wiedziała, że czyni coś złego2.

Reguła M'Naghtena opisuje zatem stan psychiczny, pozwalający obronić sprawcę karalnego czynu przed zarzutem przestępstwa, jako pewien brak władz rozumu lub niedostatek racjonalności (a defect of reason). Ten stan niepoczytalności zostaje przy tym określony z uwzględnieniem zarówno jego psychiatrycznej przyczyny, jak i psychologicznych objawów. Przyczyną zaburzonej racjonalności jako okoliczności uwalniającej od winy musi być mianowicie pewna "choroba psychiczna" (disease of the mind). Objawem tej choroby ma być natomiast brak zdolności spełniania jednej z dwóch funkcji poznawczych: zdolności rozpoznania natury i jakości popełnianego czynu, lub zdolności uświadamienia sobie, że popełniany czyn jest normatywnie niewłaściwy (wrong).

Jak wspomniałem powyżej, normy ustalające warunki uwolnienia od odpowiedzialności z uwagi na niepoczytalność mogą być mniej lub bardziej rygorystyczne. Reguła M'Naghtena należy niewątpliwie do tych drugich, a nawet wyróżnia się wśród nich wyjątkowo wąskim zakresem uznawanej wolności od winy. Ten zbiór przypadków, w których sprawcę jakiejś szkody lub krzywdy można według niej uwolnić od winy ze względu na irracjonalny stan psychiczny, w jakim znajdował się on w czasie jej wyrządzania, jest ograniczany już przez wymaganie, aby przyczyną owego stanu irracjonalności była "choroba psychiczna" (utożsamiana często z psychozą). Przede wszystkim jednak zdaje się on nie uwzględniać destrukcyjnego wpływu zaburzeń psychicznych, które zakłócają lub upośledzają nie tyle poznawcze czynności osoby, ile jej funkcje emocjonalne. Reguła M'Naghtena nie wyklucza wprawdzie sytuacji, w której dotykająca pewien podmiot choroba psychiczna ujawnia się przede wszystkim w jego uczuciach, ale traktuje ją jako okoliczność uwalniającą od winy tylko wówczas, gdy te wypaczone uczucia podmiotu zakłócają również jego przekonania i sądy, dotyczące bądź "natury i jakości" spełnianego czynu, bądź przypisywanej mu - lub obiektywnie mu przysługującej - kwalifikacji moralnej lub prawnej.

Zdaniem wielu krytyków, wypowiadających się na temat "obrony z uwagi na niepoczytalność", zakres zaburzonej racjonalności, traktowanej jako anomalia uwalniająca od winy, powinien być szerszy. Należy go rozciągnąć także na zdarzające się nieraz - a według niektórych nawet bardzo często - przypadki, w których zaburzona władza praktycznego rozumu, poniekąd tłumacząca "psychiatrycznego złoczyńcę", polega nie na jego niezdolności poznania czy uświadomienia sobie, że czyni coś niewłaściwego, lecz na wyłączonej lub ograniczonej zdolności do powstrzymania się od tego działania: sprawca zabronionego czynu zdaje sobie sprawę, że robi rzecz złą, jednakże pewien niekontrolowalny, a w każdym razie wymykający się spod jego kontroli popęd czy też impuls mimo to popycha go do jej zrobienia.

W Stanach Zjednoczonych próbę takiego poszerzenia tradycyjnej reguły M'Naghtena podjęła grupa sędziów, prawników oraz prawoznawców, skupionych w prestiżowym Amerykańskim Instytucie Prawa (the American Law Institute, ALI). Opracowany przez nich w 1962 r. Wzorcowy Kodeks Karny (Model Penal Code, MPC) zawierał m.in. nowe kryterium "uniewinniającej niepoczytalności", określane w literaturze (por. Fradella, 2007, s. 20-21) jako "kryterium ALI/MPC" lub - bardziej merytorycznie - jako "kryterium afektywne" (w odróżnieniu od zawartego w regule M'Naghtena kryterium czysto kognitywnego). Zgodnie z tą nową formułą:

Osoba nie jest odpowiedzialna za przestępcze zachowanie, jeżeli w czasie tego zachowania w wyniku choroby lub wady umysłowej jest pozbawiona dostatecznej zdolności, aby uświadomić sobie jego przestępczy charakter lub aby dostosować swoje postępowanie do wymogów prawa.

Proponowana norma w trzech istotnych punktach wykraczała poza regułę M'Naghtena3.

Po pierwsze, za słuszny powód do uznania niepoczytalności sprawcy uznawała nie brak jakiejkolwiek zdolności, lecz brak dostatecznej zdolności (substantial capacity) do spełniania odpowiednich funkcji racjonalnych, z milczącym założeniem, że tej dostatecznej zdolności może brakować także osobom, które w pewnym niewystarczającym stopniu mimo swojej choroby potrafią np. uświadomić sobie, iż postępują niezgodnie z prawem. Po drugie, o ile reguła M'Naghtena pozwalała stwierdzić niepoczytalność jedynie u sprawcy, który wskutek swojej choroby psychicznej jest pozbawiony zdolności do tego, aby wiedzieć (to know), co rzeczywiście robi, lub aby wiedzieć, że robi coś złego, o tyle zgodnie z kryterium ALI/MPC zwalniana z odpowiedzialności za popełniony czyn miała być również osoba, która wskutek swoich zaburzeń psychicznych nie była zdolna w pełni uświadomić sobie (to appreciate) jego przestępczy charakter, ponownie z milczącym założeniem, że pełna lub głębsza świadomość pewnego faktu lub stanu prawnego wymaga czegoś więcej niż tylko ich znajomości. Trzecim i najważniejszym krokiem, przez który kryterium ALI/MPC wychodzi poza regułę M'Naghtena, jest jednak przyznanie, że od odpowiedzialności za popełniony przestępczy czyn w niektórych wypadkach można również uwolnić osobę, która co prawda wie, a nawet w pełni uświadamia sobie, że postępuje niezgodnie z prawem, lecz wskutek zaburzeń funkcji afektywnych lub wolicjonalnych nie jest w stanie postępować inaczej - dostosować swoje postępowanie do wymogów prawa.

Ta liberalna propozycja Amerykańskiego Instytutu Prawa, chociaż przez pewien czas stosowana przez sądy w niektórych stanach USA, ostatecznie została jednak odrzucona. Odstąpiono od niej pod naciskiem opinii publicznej, którą - szczególnie po próbie zamachu na życie prezydenta Ronalda Reagana, dokonanej pod koniec lat 70. przez wkrótce potem zdiagnozowanego schizofrenika - najwyraźniej zatrwożyła perspektywa coraz powszechniej przyjmowanej nieodpowiedzialności, a tym samym "bezkarności" sprawców groźnych przestępstw (por. Donohue i in., 2008). Dając wyraz tym obawom i czyniąc zadość licznym kierowanym do niego petycjom, amerykański Kongres wydał w 1984 r. dokument dokonujący reformy instytucji obrony ze względu na niepoczytalność (the Insanity Defense Reform Act, IDRA). Zgodnie z tym obowiązującym już we wszystkich stanach aktem prawnym uwolnienie oskarżonego od winy z uwagi na jego niepoczytalność jest możliwe tylko w bardzo szczególnym wypadku:

[Jeżeli - dop. W.G.] w czasie popełniania czynu stanowiącego przestępstwo oskarżony, wskutek poważnej choroby lub wady psychicznej, był niezdolny do tego, aby w pełni uświadomić sobie naturę i jakość lub też niewłaściwość swoich czynów. W innych wypadkach choroba lub wada psychiczna nie jest okolicznością uwalniającą od winy4.

Reguła IDRA pod dwoma względami zawęża zakres przypadków niepoczytalności, uznawanych przez regułę ALI/MPC. Najpierw zaznacza, że okolicznością pozwalającą obronić sprawcę przestępstwa przed oskarżeniem o winę może być tylko poważna (severe) choroba lub wada psychiczna, przez co w praktyce ogranicza możliwość tej obrony jedynie do osób cierpiących na psychozę lub umysłowo upośledzonych. Przede wszystkim jednak przyjmuje, że podstawą do uznania niewinności sprawcy przestępczego czynu może być jedynie jego kognitywna niezdolność do rozpoznania natury i kwalifikacji popełnianego występku, a nie wolicjonalna niezdolność samokontroli, niepozwalająca na powstrzymanie się od jego popełnienia. Tym samym reguła IDRA przywraca zasadniczo ważność reguły M'Naghtena, z tą tylko różnicą, że mówiąc nie o jakimkolwiek rozpoznawaniu natury i kwalifikacji czynu, lecz bardziej specyficznie o ich uświadamianiu sobie w całej pełni (appreciation), pozostawia pewną furtkę do uwalniania od winy sprawców niektórych przestępstw popełnianych w wyniku gwałtownych zaburzeń emocjonalnych (por. Fradella, 2007, s. 26). Podobnie jak w kryterium ALI/MPC, tak i w tym "zreformowanym" ujęciu poczytalności znamionująca ją "pełna świadomość" może być bowiem traktowana jako całość bogatsza od "wiedzy", gdyż wymagająca nie tylko (czysto intelektualnej) znajomości odpowiednich faktów i norm, lecz także ich stosownej emocjonalnej oceny.

Można więc powiedzieć, że w anglosaskich systemach prawnych w wyniku zarysowanych regulacji i reform uznaje się ostatecznie tylko jedno, kognitywne kryterium niepoczytalności, upatrując podstawę do uchylenia karnej odpowiedzialności osoby czyniącej coś złego wyłącznie w jej niezdolności do rozpoznania złej natury tego czynu, natomiast nie uznając za taką podstawę samej tylko niezdolności do kontrolowania swojego działania, tzn. oparcia się pokusie czynów rozpoznawanych jako złe lub niewłaściwe. Znacznie bardziej otwartą postawę wobec tego drugiego, wolicjonalnego kryterium niepoczytalności zajmują jurysdykcje kontynentalnych krajów europejskich. Systemem, który akceptuje obie wyróżnione podstawy do uchylenia karnej odpowiedzialności osób dopuszczających się karalnych czynów pod wpływem zaburzeń psychicznych, jest np. system prawa niemieckiego. Niemiecki kodeks karny (Strafgesetzbuch) zawiera dwa paragrafy dotyczące poczytalności, czy też zdolności ponoszenia winy (Schuldfähigkeit). W § 20 formułuje się warunki niezdolności do ponoszenia winy wskutek zaburzeń psychicznych (Schuldunfähigkeit wegen seelischer Störungen):

Nie ponosi winy ten, kto popełniając pewien czyn wskutek patologicznego zaburzenia psychicznego, wskutek głębokiego zaburzenia świadomości lub wskutek upośledzenia umysłowego czy też innej ciężkiej anomalii psychicznej, jest niezdolny do tego, aby zrozumieć prawną niewłaściwość tego czynu lub postępować zgodnie z tym rozumieniem5.

W § 21 opisuje się natomiast sytuację, w której o sprawcy karalnego czynu można orzec zmniejszoną zdolność ponoszenia winy (Verminderte Schuldfähigkeit):

Jeżeli zdolność sprawcy do tego, aby zrozumieć prawną niewłaściwość tego czynu lub też postępować zgodnie z tym rozumieniem, w czasie popełniania czynu jest znacznie zmniejszona wskutek jednego z powodów wymienionych w § 20, kara może zostać złagodzona (...)6.

Tak więc niemiecki kodeks karny uznaje wyraźnie dwie różne podstawy do stwierdzenia zarówno całkiem wyłączonej, jak i tylko zmniejszonej poczytalności sprawcy bezprawnego czynu, ze względu na jego zaburzoną psychikę. Pierwszą z nich jest wyłączona lub znacznie zmniejszona (wskutek jednego z wymienionych zaburzeń psychicznych) zdolność do tego, aby zrozumieć bezprawność (das Unrecht) popełnianego czynu, drugą zaś wyłączona lub znacznie zmniejszona (z takiego samego powodu) zdolność do postępowania zgodnego z tym rozumieniem. Gdy mowa o postępowaniu zgodnym z rozumieniem, że rozważany czyn jest bezprawny, chodzi przy tym oczywiście o decyzję, aby powstrzymać się od tego czynu.

Analogiczne dwa kryteria wyłączonej lub zmniejszonej poczytalności jako podstawy do uwolnienia od winy lub nadzwyczajnego złagodzenia kary zawiera także polski Kodeks karny. W jego art. 31 czytamy:

§ 1. Nie popełnia przestępstwa, kto, z powodu choroby psychicznej, upośledzenia umysłowego lub innego zakłócenia czynności psychicznych, nie mógł w czasie czynu rozpoznać jego znaczenia lub pokierować swoim postępowaniem.

§ 2. Jeżeli w czasie popełnienia przestępstwa zdolność rozpoznania znaczenia czynu lub kierowania postępowaniem była w znacznym stopniu ograniczona, sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary.

W § 1 mówi się zatem, że wolny od zarzutu popełnienia przestępstwa jest ten, kto w czasie czynu (a) "nie mógł (...) rozpoznać jego znaczenia lub pokierować swoim postępowaniem" oraz (b) był niezdolny do którejś z tych funkcji - czy raczej do obydwu, lub tylko do drugiej - z powodu pewnej kondycji, którą może rozpoznać psychiatra: "choroby psychicznej, upośledzenia umysłowego lub innego zakłócenia czynności psychicznych". Warunki wymienione w punkcie (a) określa się czasem (por. Heitzman, Markiewicz, 2012) jako psychologiczne kryteria niepoczytalności, natomiast warunki z punktu (b) jako jej kryteria psychiatryczne (lub medyczne). Warto podkreślić, że aby sprawca jakiegoś czynu mógł zostać uwolniony od winy ze względu na swój stan psychiczny w czasie jego popełniania, musi on spełniać zarówno któreś z psychiatrycznych kryteriów niepoczytalności, jak i (co najmniej) jedno z jej kryteriów psychologicznych. Tak więc wystarczającej podstawy do uznania niepoczytalności i uwolnienia od winy nie stanowi ani sama niezdolność do spełniania którejś z wymienionych funkcji psychicznych, o ile nie jest ona powodowana przez chorobę psychiczną lub inną kondycję poddającą się diagnozie psychiatry, ani też sama choroba psychiczna czy inna kondycja psychiatryczna, w której sprawca znajduje się w czasie czynu, jeśli nie powoduje ona pewnej takiej niezdolności. Ta uwaga stosuje się zapewne także do kryteriów zmniejszonej poczytalności - i możliwości "nadzwyczajnego złagodzenia kary" - o których jest mowa w § 2. Choć bowiem w tym następnym paragrafie explicite wymaga się tylko, aby zdolność rozpoznania znaczenia czynu lub kierowania postępowaniem u sprawcy, wobec którego stosuje się nadzwyczajne złagodzenie kary, była w czasie popełnienia przestępstwa "w znacznym stopniu ograniczona", to jednak rozumie się, że musi ona być ograniczona - i to znacznie ograniczona - na skutek jednej z wymienionych kondycji. Tak zatem powodem do nadzwyczajnego złagodzenia kary nie jest jeszcze fakt, że sprawca przestępstwa w czasie jego popełniania miał tylko ograniczoną zdolność np. kierowania swym postępowaniem, jeśli to jego ograniczenie nie było następstwem choroby lub podobnej patologicznej kondycji psychicznej, lecz wynikało z jakiejś innej przyczyny; co więcej do uznania zmniejszonej poczytalności sprawcy nie wystarczy nawet stwierdzenie, że jego zdolność do spełniania tej czy tamtej z wyróżnianych funkcji praktycznego rozumu w czasie spełniania czynu faktycznie była w pewnym stopniu upośledzona wskutek patologicznej kondycji psychicznej, jeżeli ta psychiatryczna przyczyna tylko nieznacznie przyczyniała się do jej upośledzenia.

Pomimo dużego podobieństwa między przepisami na temat wyłączonej oraz zmniejszonej odpowiedzialności w niemieckim i polskim kodeksie karnym, regulacje te wykazują również godne odnotowania różnice. Jedna z nich dotyczy kryteriów psychiatrycznych, stosowanych w obu kodeksach zarówno w wypadku poczytalności wyłączonej, jak i jedynie zmniejszonej (chociaż w kodeksie polskim w tym drugim wypadku tylko implicite). O ile zgodnie z regulacją niemiecką stan wyłączonej lub zmniejszonej "zdolności do ponoszenia winy" ma być skutkiem "głębokiego zaburzenia świadomości lub (...) upośledzenia umysłowego czy też innej ciężkiej anomalii psychicznej", o tyle według regulacji polskiej broniony przed oskarżeniem sprawca musi się znajdować w tym stanie "z powodu choroby psychicznej, upośledzenia umysłowego lub innego zakłócenia czynności psychicznych". Kategoria "innego zakłócenia czynności psychicznych" jest jednak dosyć nieokreślona i potencjalnie bardzo rozciągliwa, zwłaszcza że - w odróżnieniu od równoległej "innej ciężkiej anomalii psychicznej" w kodeksie niemieckim - nie ogranicza jej warunek "ciężkości". Druga różnica, którą wykazują porównywane przepisy, dotyczy przyjmowanego w nich kognitywnego kryterium poczytalności. O ile w regulacji niemieckiej tym, czego nie rozpoznaje czy też nie rozumie niepoczytalny sprawca, jest bezprawność lub prawna niewłaściwość (das Unrecht) spełnianego czynu, o tyle zgodnie z regulacją polską poczytalności można odmówić każdemu, kto (wskutek pewnej patologicznej kondycji psychicznej) "nie mógł w czasie czynu rozpoznać jego znaczenia" [podkr. moje - W.G.]. To "znaczenie" zamierzonego lub popełnionego czynu, obejmujące - jak należy się domyślać - zarówno jego sens opisowy, jak i status normatywny, jest jednak kategorią szerszą niż "bezprawność", już choćby przez to, że oprócz kwalifikacji prawnej zawiera też wartość moralną. Do pomyślenia jest wszakże podmiot - według niektórych będzie nim rzeczywiście każdy typowy psychopata - który potrafi rozpoznać prawną kwalifikację spełnianego czynu (a więc wie, że czyni coś zabronionego), lecz wskutek swoich zaburzeń psychicznych nie potrafi naprawdę uświadomić sobie jego wartości moralnej (np. zdać sobie sprawę, że czyni coś niegodziwego)7. Zgodnie z kodeksem niemieckim tak (i jedynie tak) upośledzony sprawca nie mógłby być uznany za niepoczytalnego, podczas gdy kodeks polski przynajmniej nie wyklucza takiej możliwości.

B. Kwestie sporne

Dokonany przegląd wybranych regulacji w sprawie warunków uchylenia winy - czy też przynajmniej złagodzenia kary - psychicznie zaburzonych sprawców czynów przestępczych pozwala już wyróżnić najważniejsze kwestie, jakie trzeba rozpatrzyć w związku z pytaniem zadanym w tytule tej sekcji. Otóż zastanawiając się nad tym, czy zaburzenia psychiczne zwalniają z odpowiedzialności, musimy przede wszystkim rozstrzygnąć, na jakiej podstawie będziemy orzekać wyłączoną lub zmniejszoną poczytalność osób dokonujących pewnych czynów pod wpływem zaburzeń psychicznych: czy jedynie ze względu na kryterium kognitywne, tzn. biorąc pod uwagę niezdolność lub ograniczoną zdolność sprawcy do tego, aby uświadomić sobie naturę i jakość spełnianego czynu, zrozumieć jego prawną niewłaściwość lub rozpoznać jego znaczenie, czy także ze względu na kryterium wolicjonalne, tzn. biorąc pod uwagę niezdolność lub ograniczoną zdolność sprawcy do samokontroli, kierowania swym postępowaniem, dostosowania swoich zachowań do wymogów prawa. Jedno i drugie kryterium nastręcza jednak dalszych wątpliwości. Na podstawie kryterium poznawczego, które formułuje polski Kodeks karny, za sprawcę wolnego od winy z uwagi na niepoczytalność miałby być uznany ten, kto z powodu pewnego zakłócenia czynności psychicznych nie mógł w czasie czynu "rozpoznać jego znaczenia". Ta formuła dopuszcza różne interpretacje zależnie od tego, co rozumiemy przez "znaczenie" czynu oraz jak ściśle - czy też jak szeroko - zechcemy ujmować jego "rozpoznanie". Co do pierwszej sprawy wspomniałem już wyżej, że na znaczenie czynu, którego nie rozpoznaje osoba niepoczytalna, składa się zarówno jego sens opisowy, jak i normatywny (w regule M'Naghtena te jego dwa składniki są wyraźnie wyróżnione), a z kolei normatywny sens czynu może być bądź to ujednoznaczniany jako jego kwalifikacja prawna (criminality w amerykańskim Model Penal Code, das Unrecht w niemieckim Strafgesetzbuch), bądź to charakteryzowany przez pewną dwuznaczną nazwę typu wrongfulness, która oznacza również kwalifikację moralną. Jak już zaznaczyłem, wybór którejś z tych interpretacji - legalistycznej czy moralistycznej - także z praktycznego punktu widzenia nie jest obojętny i może być nieraz poważnym problemem dla sądu8.

Interpretacyjne problemy nastręcza jednak również "rozpoznawanie" (czy też rozumienie lub uświadamianie sobie) znaczenia czynu, szczególnie utożsamianego z jego kwalifikacją etyczną. Nie jest bowiem jasne, na czym polega chociażby poznanie, że rozważany albo zamierzony postępek jest np. niegodziwy, okrutny albo podły. Stosunkowo łatwo się zgodzić, że nie może ono sprowadzać się do znajomości konwencjonalnych czy obiegowych ocen moralnych (psychopata na ogół wie, że jego zachowanie jest oceniane jako niegodziwe, ale to jeszcze nie znaczy, że również sam tak je ocenia, a więc że "rozpoznaje" jego niegodziwość). Można się jednak spierać, jaki charakter ma poznanie kwalifikacji etycznych i jaki udział mają w nim uczucia. Jeżeli ten wkład, jaki wnoszą uczucia w poznanie moralnych wartości czy też powinności, jest wystarczająco ważny, lub wręcz konstytutywny, to osoba, której moralne uczucia są nierozwinięte albo wypaczone, może być w istocie pozbawiona zdolności poznania moralnej kwalifikacji czynów, które spełnia.

Także wolicjonalne kryterium wyłączonej lub zmniejszonej poczytalności, o ile w ogóle jest uznawane, bywa rozwijane w różnoraki sposób. Zgodnie z tym kryterium brak (pełnej) odpowiedzialności za popełniony zły czyn może być uzasadniany nie tylko tym, że sprawca nie był zdolny rozpoznać jego złej natury, lecz także tym, że nie był on w stanie powstrzymać się od jego popełnienia. Ta niezdolność do powstrzymania się od jakiegoś czynu jest często interpretowana jako niemożność oparcia się pragnieniu, które do niego popycha. Gdy jednak mówimy, że ktoś nie może - lub tylko z trudem jest w stanie - oprzeć się pewnej pokusie czy chęci, milcząco zakładamy, że chce się jej oprzeć. Sytuacja, w której ktoś ulega jakiemuś pragnieniu, jest zatem sytuacją, w której jakaś irracjonalna chęć bierze górę nad racjonalną wolą. Ta niezdolność woli do zapanowania nad pewnym pragnieniem może mieć dwojakie wytłumaczenie - wynikać bądź głównie z siły owego pragnienia, bądź przede wszystkim ze słabości woli, przy czym te dwie przyczyny mogą oczywiście łączyć się ze sobą, w różnej proporcji przyczyniając się wspólnie do skutku, którym jest brak samokontroli. W zależności od tego, która z nich przyczynia się do tego skutku w większym stopniu, różne przypadki braku samokontroli dają się ułożyć w pewien ciągły szereg (por. Watson, 2004). Na jednym jego krańcu znajdą się przypadki, w których ktoś ulega pragnieniu trudnemu do przezwyciężenia dla większości osób (co świadczy o nadzwyczajnej sile owego pragnienia), a na drugim krańcu przypadki, w którym ktoś nie jest w stanie oprzeć się pragnieniu dla większości ludzi łatwemu do przezwyciężenia (co świadczy o wyjątkowej słabości woli tego osobnika). Zarówno nadzwyczajna siła pragnień, doświadczanych przez pewną osobę, jak i wyjątkowa słabość jej woli mogą wynikać z jej choroby czy też innej patologicznej kondycji psychicznej. A wtedy w obu wypadkach możemy rozważać, czy osoba, która czyni coś złego, ulegając przemożnemu lub nieodpartemu (przynajmniej jak na nią) pragnieniu, nie powinna być (przynajmniej częściowo) zwolniona z odpowiedzialności za ten czyn.

Jak już zaznaczyłem, o niezdolności do powstrzymania się od jakiegoś czynu można mówić zarówno wtedy, gdy ktoś wcale nie jest w stanie, jak i wtedy, gdy ktoś jedynie z trudem jest w stanie dać odpór pragnieniu, które do niego popycha. W pierwszym wypadku można by mówić o bezwzględnej, w drugim - o tylko względnej niezdolności do samokontroli. Za podstawę do uznania wyłączonej odpowiedzialności podmiotu uznaje się zwykle jego bezwzględną niezdolność do samokontroli. Najbardziej znaną formą tej koncepcji jest teoria przemożnych, nieodpartych lub nieprzezwyciężalnych pragnień (irresistible desires), zgodnie z którą osoby cierpiące na określone zaburzenia psychiczne - np. uzależnienia9, zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne lub zaburzenia kontroli impulsów - powinny być zwolnione z odpowiedzialności za czyny dokonywane wskutek tych zaburzeń, ponieważ dokonują ich pod presją nieodpartych pragnień. Ta koncepcja przemożnych pragnień, szczególnie w jej zastosowaniu do czynów osób uzależnionych, spotkała się jednak z ostrą krytyką10. Jej adwersarze wskazywali, że np. alkoholik, który wychyla kolejny kieliszek, nie ulega po prostu sile pożądania alkoholu, analogicznej do jakiejś siły zewnętrznej, lecz dokonuje jednak pewnego wyboru. Zauważali również, że gdyby pragnienia nałogowca były faktycznie nieprzezwyciężalne, wtedy przypadki skutecznego wyjścia z nałogu, w rzeczywistości wcale nie tak rzadkie, byłyby wręcz niemożliwe. Analogia pomiędzy uleganiem sile jakiegoś pragnienia i uleganiem pewnej przemożnej sile zewnętrznej wydaje się jednak chybiona z jeszcze innego powodu. Kobieta, która wypadła z okna podczas mycia szyb, i zwisa nad ulicą, trzymając się kurczowo parapetu, bez zewnętrznej pomocy prędzej czy później podda się sile ciężkości i runie na bruk, nawet jeżeli do końca będzie się chciała utrzymać przy życiu. Kobieta, która skacze z dachu wieżowca, popychana przez nieodparty pociąg samobójczy, być może także ulega pewnej "zewnętrznej sile"; jednak ta siła nie omija sfery jej wyborów, tak jak siła ciężkości w poprzednim przykładzie, lecz raczej sprawia, że samobójczyni, mimo różnych przeciwnych motywów, ostatecznie chce skoczyć i decyduje się skoczyć.

II. Czy zaburzenia psychiczne usprawiedliwiają przymus?

Zachowania osób z zaburzeniami psychicznymi budzą nieraz zdziwienie, niepokój, czy też wprost strach otoczenia. Niektóre z nich są po prostu dziwne i niezrozumiałe, ale inne wydają się groźne dla innych lub niebezpieczne dla samych tych osób. Bliższe lub dalsze otoczenie - a ostatecznie całe społeczeństwo - ma zatem wiele różnych powodów, aby starać się w jakiś sposób wpłynąć na zachowanie osób z zaburzeniami psychicznymi. Powstaje pytanie, czy ma prawo posłużyć się przy tym środkami, które w innych wypadkach - w zastosowaniu do osób wolnych od zaburzeń psychicznych - uważa się za nieuprawnione, a w każdym razie wymagające szczególnego usprawiedliwienia.

Istnieją różne sposoby skłaniania jakieś osoby do zmiany (czy właśnie do niezmieniania) zachowań, nieobojętnych dla jej otoczenia lub też dla niej samej. Szmukler i Appelbaum (2008) zestawiają je na przykładzie środków, których może użyć środowiskowa pielęgniarka, pragnąc nakłonić cierpiącego na schizofrenię, lecz przebywającego już poza szpitalem pacjenta, aby nie odstawiał przepisanych leków (co, jak jej wyznał, zamierza uczynić). Otóż w zarysowanej sytuacji pielęgniarka może przede wszystkim spróbować racjonalnej perswazji (persuasion), przedstawiając powody przemawiające za tym, aby buntujący się pacjent we własnym interesie i dla dobra innych jednak nie odstępował od zaleconej terapii. Jeżeli te racje nie będą dla jej podopiecznego dostatecznie przekonujące, pielęgniarka może posłużyć się szczególnym międzyosobowym naciskiem (interpersonal leverage), wykorzystując pewną emocjonalną więź, która tymczasem zapewne wytworzyła się między nią a jej stałym pacjentem: ciężko wzdychając podczas rozmowy z buntownikiem, z roztargnieniem spoglądając w okno w trakcie jego wyznań, a na pożegnanie wymieniając z nim tylko wiotki uścisk dłoni. Jeżeli i te środki nie zrobią na pacjencie wrażenia, pielęgniarka może sięgnąć do warunkowych zachęt (inducements), np. obiecując pacjentowi, że stosując się nadal do zaleceń lekarzy, będzie miał szansę otrzymać dodatkowy zasiłek zdrowotny. Jeżeli obietnice nie odniosą skutku, pozostanie jeszcze uciec się do gróźb (threats): pielęgniarka może więc ostrzec pacjenta, że jeśli nie będzie kontynuował terapii, straci swój zdrowotny zasiłek, albo co gorsza, wróci do szpitala. Gdyby zaś i te argumenty - środki przymusu pośredniego - były nieskuteczne, pacjent musi się liczyć także z przymusem całkiem bezpośrednim, z leczeniem, do którego zmusi się go siłą (compulsory treatment). Racjonalna perswazja, emocjonalny nacisk, warunkowe zachęty czy też oferty, a wreszcie środki przymusu pośredniego (czyli opartego na warunkowej groźbie) oraz bezpośredniego (z wykorzystaniem fizycznej siły) - to w ujęciu cytowanych autorów coraz mocniejsze i coraz bardziej sporne z etycznego punktu widzenia formy oddziaływania na jakąś osobę, w celu wywarcia wpływu na jej zachowanie.

A. Aspekty i rodzaje przymusu

Przedmiotem naszego szczególnego zainteresowania w tej sekcji jest najbardziej kontrowersyjna z tym form, czyli przymus. O przymusie we właściwym, czyli nie zanadto poszerzonym znaczeniu mówi się w sytuacji, gdy ktoś jest przez kogoś innego w jakiś sposób i w określonym celu zmuszany do czegoś. Tego, kto jest do czegoś zmuszany, można nazwać stroną poddawaną przymusowi (w interesującym nas tutaj wypadku jest nią pewna osoba czy też grupa ludzi, lecz kiedy indziej może nią być także jakaś instytucja, np. gdy międzynarodowy trybunał zmusza dane państwo do reparacji wojennych). Ten, przez kogo ktoś jest do czegoś zmuszany, stanowi stronę wywierającą przymus (także i tą stroną może być bądź indywidualna osoba, bądź pewna instytucja, np. władza państwowa). Sposób wywierania przymusu bierze się pod uwagę, przeprowadzając zarysowane przed chwilą rozróżnienie przymusu pośredniego i bezpośredniego. To, do czego ktoś jest zmuszany, z braku lepszego terminu będę nazywał obiektem przymusu. Obiekt przymusu (np. pobyt w szpitalu psychiatrycznym) można by również nazwać jego bezpośrednim celem, ale wtedy należałoby go starannie odróżnić od dalszego, właściwego lub ostatecznego celu stosowania przymusu (może nim być np. wyleczenie pacjenta zmuszanego do pobytu w szpitalu psychiatrycznym lub też uczynienie go mniej niebezpiecznym dla innych). Strona poddawana przymusowi, strona wywierająca przymus, sposób wywierania przymusu, obiekt przymusu, a wreszcie cel stosowania przymusu można też łącznie określić jako różne aspekty sytuacji przymusu.

Biorąc pod uwagę sposób, w jaki ktoś może być przez kogoś do czegoś zmuszany, zauważamy, że pojęcie przymusu daje się rozumieć węziej albo szerzej. Nie tylko bowiem obok - czy też niejako powyżej - przymusu bezpośredniego istnieje również pośredni, ale także ten przymus pośredni (ang. coercion), oparty nie na użyciu siły fizycznej, lecz np. na samej wiarygodnej groźbie jej użycia, może być jeszcze ustopniowany: stanowić pośredni przymus pierwszego, drugiego czy jeszcze wyższego stopnia. Aby zilustrować tę "drabinę przymusu", sięgnijmy do polskiej Ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi. Zgodnie z jej zapisami osoby, które w związku z nadużywaniem alkoholu stwarzają pewne poważne problemy społeczne ("powodują rozkład życia rodzinnego, demoralizację małoletnich, uchylają się od obowiązku zaspokajania potrzeb rodziny albo systematycznie zakłócają spokój lub porządek publiczny"), mogą zostać skierowane "na badanie przez biegłego w celu wydania opinii w przedmiocie uzależnienia od alkoholu i wskazania rodzaju zakładu leczniczego" (art. 24). Na badanie to "kieruje gminna komisja rozwiązywania problemów alkoholowych właściwa według miejsca zamieszkania lub pobytu osoby, której postępowanie dotyczy, na jej wniosek (sic!) lub z własnej inicjatywy" (art. 24). Osoba, która otrzymała takie skierowanie - nazwijmy ją krótko "nadużywającym" - może z niego skorzystać lub nie. Jeżeli nadużywający, w stosunku do którego wszczęto postępowanie, zignoruje skierowanie gminnej komisji, ta może zwrócić się z wnioskiem do sądu, aby wydał zarządzenie w sprawie jego "badania przez biegłego lub oddania pod obserwację w zakładzie leczniczym" (art. 28. 1). Oczywiście nadużywający może zignorować i to zarządzenie, ale na tę okoliczność ustawa oferuje kolejny artykuł (30. 1): "W razie nieusprawiedliwionego niestawiennictwa na rozprawę lub uchylania się od zarządzonego poddania się badaniu przez biegłego albo obserwacji w zakładzie leczniczym sąd może zarządzić przymusowe doprowadzenie przez organ Policji". Podobnych środków przymusu można także użyć, jeżeli nadużywający, po przebadaniu przez biegłego albo po przeprowadzonej obserwacji w zakładzie leczniczym, okaże się faktycznie uzależniony od alkoholu i zostanie zobowiązany do poddania się leczeniu odwykowemu, przy czym dość charakterystyczny jest sposób, w jaki cytowana ustawa opisuje możliwości, otwierające się w tej sytuacji:

Art. 32. 1. Sąd wzywa osobę, w stosunku do której orzeczony został prawomocnie obowiązek poddania się leczeniu odwykowemu, do stawienia się dobrowolnie w oznaczonym dniu we wskazanym zakładzie lecznictwa odwykowego w celu poddania się leczeniu, z zagrożeniem zastosowania przymusu w wypadku uchylania się od wykonania tego obowiązku [podkr. moje - W.G.].

Jak widać, w cytowanym dokumencie pojęcie przymusu ogranicza się do przymusu bezpośredniego czy też fizycznego - tego, którego może użyć organ Policji, doprowadzając krnąbrnego alkoholika do odpowiedniego zakładu w celu poddania go badaniu lub leczeniu. Zdiagnozowany alkoholik, który sam zjawia się w oznaczonym dniu we wskazanym zakładzie lecznictwa odwykowego, stawia się w nim "dobrowolnie". Trudno jednak nie zauważyć, że mało kto zgodziłby się z tą terminologią przyjętą w ustawie. Większość użytkowników języka polskiego powiedziałaby raczej, że osoba, "w stosunku do której orzeczony został prawomocnie obowiązek poddania się leczeniu odwykowemu", została w ten sposób zmuszona do poddania się temu leczeniu, tak jak jeszcze nie zdiagnozowany, lecz przypuszczalny alkoholik, wobec którego wszczęto już postępowanie, przez odpowiednie wcześniejsze zarządzenie sądu zostaje zmuszony do poddania się badaniu. Co więcej, chciałoby się powiedzieć, że również gminna komisja, która kieruje osobę nadużywającą alkoholu na badanie przez biegłego, grożąc wniesieniem sprawy do sądu w razie zignorowania jej skierowania, w wyraźny sposób zmusza ją do poddania się temu badaniu. A cofając się jeszcze dalej w łańcuchu tych - skądinąd nader zrozumiałych i zasadnych - aktów przymusu, można by także powiedzieć, że pewnym jego ogniwem byłoby np. żądanie żony alkoholika, aby poddał się "dobrowolnie" badaniu, bo jeśli tego nie zrobi, ona zwróci się o interwencję do gminnej komisji... Formułując swoje żądanie w ten sposób, żona alkoholika daje mu do zrozumienia, że jeśli nie podda się badaniu dobrowolnie, będzie musiał je przejść "pod przymusem", co jednak może dla niej znaczyć nie tylko "doprowadzony siłą przez organ Policji", lecz także "skierowany przez gminną komisję" czy też "zobowiązany przez sąd". Ten przykład uświadamia nam, że linia odgraniczająca dobrowolność od przymusu, nawet jeśli wykluczająca zarówno przymus fizyczny czy też bezpośredni, jak i pewne formy pośredniego, jest jeszcze ruchoma.

B. Formy przymusu psychiatrycznego

W wypadku przymusu, któremu poddaje się osoby cierpiące na zaburzenia psychiczne - niekiedy będzie wygodnie nazywać go przymusem psychiatrycznym - kluczowe wydają się jednak dwa inne z wymienionych aspektów sytuacji przymusu: obiekt przymusu oraz cel przymusu. Należy zatem rozważyć, do czego mogą być (prawomocnie i słusznie) zmuszane takie osoby oraz w jakim celu można je do tego zmuszać. Te dwie kwestie najlepiej rozpatrywać łącznie, ponieważ trudno określić dozwolone środki (czy też "obiekty") przymusu psychiatrycznego, nie ustaliwszy jego uprawnionych celów, a z kolei uprawnione cele przymusu psychiatrycznego mogą być takie lub inne dla różnych obiektów. Tak np. przyjmując, że uprawnionym celem przymusu psychiatrycznego jest poprawa zdrowia psychicznego czy też złagodzenie zaburzeń psychicznych osoby poddawanej temu przymusowi, można się zastanawiać, czy przymusowy pobyt w zakładzie zamkniętym jest rzeczywiście właściwym (tzn. skutecznym i potrzebnym) środkiem do realizacji tego celu. Biorąc zaś pod uwagę, że osoby cierpiące na określone zaburzenia psychiczne nierzadko były i nadal są poddawane pewnym przymusowym zabiegom medycznym, można się zastanawiać, jakim celom powinny służyć te zabiegi, aby zmuszanie do nich było uprawnione. Nie jest bowiem wykluczone, że pewien zabieg medyczny (np. elektrowstrząsy) może być uprawniony jako środek do jednego celu (np. do wydobycia pacjenta z głębokiej depresji), a nieuprawniony w zastosowaniu do innego celu (np. uczynienia pacjenta mniej uciążliwym lub niebezpiecznym dla innych).

Dobrym punktem wyjścia będzie dla nas obiekt przymusu psychiatrycznego. Charakteryzując to, do czego mogą być zmuszane osoby psychicznie chore czy też "zaburzone", mówi się zazwyczaj o "przymusowej hospitalizacji", "przymusowym leczeniu", "przymusowym badaniu". Wszystkie te określenia są jednak niejednoznaczne. Gdy chodzi o przymusową hospitalizację, obejmuje ona dwa główne składniki: przymusowy pobyt w zakładzie zamkniętym (pacjentowi nie wolno jest zazwyczaj samowolnie opuścić szpitala psychiatrycznego) i przymusowe zabiegi medyczne (np. otrzymywanie leków lub środków uspokajających). Te dwa obiekty przymusu psychiatrycznego mogą się z sobą łączyć - jak to właśnie jest podczas przymusowego pobytu w szpitalu psychiatrycznym - ale występują również osobno; z jednej więc strony przymusowym zabiegom medycznym mogą być poddawani także pacjenci ambulatoryjni lub ogólniej - przebywający poza szpitalem (outpatients), a z drugiej strony osoby, które ze względu na ich zaburzenia lub odchylenia psychiczne są przymusowo kierowane do zakładu zamkniętego, nie muszą być w nim poddawane żadnym zabiegom medycznym (być może poza kontrolnym badaniom mającym ustalić, czy w dalszym ciągu muszą w nim przebywać).

Także "przymusowe leczenie" to wyrażenie dwuznaczne, istnieją bowiem dwa różne pojęcia leczenia. Jedno z nich można nazwać pojęciem teleologicznym, ponieważ w swej treści zawiera ono odniesienie do celu czynności leczenia. Tym celem jest mianowicie poprawienie czy też zachowanie zdrowotnego stanu leczonej osoby. Drugie pojęcie leczenia można natomiast nazwać technicznym lub instrumentalnym, ponieważ nie ujmuje ono celu czynności leczenia, lecz tylko sposób jej wykonywania. Tak np. podając leki jakiejś osobie, nie zawsze czyni się to w tym celu, aby poprawić jej zdrowie lub choćby samopoczucie. Można to czynić także w interesie innych osób, i to niekoniecznie w ich interesie zdrowotnym. Podawać leki jakiejś osobie - w tym również zmuszać ją do przyjmowania leków - można także po to, aby ją unieszkodliwić albo uspokoić - sprawić, aby stała się mniej niebezpieczna lub mniej uciążliwa dla innych. Tak umotywowane podawanie leków - czy dobrowolne, czy niedobrowolne - jest wprawdzie leczeniem w znaczeniu technicznym lub instrumentalnym, ale nie w sensie teleologicznym.

Jeśli wreszcie chodzi o przymusowe badanie - w sensie diagnostycznego badania, na które mogą być kierowane osoby wykazujące określone zaburzenia psychiczne - jest ono wprawdzie pewnym możliwym obiektem psychiatrycznego przymusu, ale obiektem jak gdyby "przejściowym". Jeżeli kogoś zmusza się do przejścia badania, mającego zdiagnozować jego kondycję i ewentualną chorobę psychiczną, to czyni się to nie dla samej diagnozy, ale w tym praktycznym celu, by w razie jej "pozytywnego" wyniku zastosować wobec niego jakąś dalszą taktykę przymusu: bądź to skierować go na przymusowy pobyt w zakładzie zamkniętym, bądź to zobowiązać go do poddania się pewnym zabiegom medycznym, a w szczególności przymusowemu leczeniu.

Mając na względzie te komplikacje związane z obiegowymi określeniami tego, do czego mogą być zmuszane osoby z zaburzeniami psychicznymi, stosowniej będzie wyróżnić dwa inne podstawowe obiekty przymusu psychiatrycznego. Jednym z nich jest pobyt w zakładzie zamkniętym, tzn. w ośrodku, który co prawda można nazwać "psychiatrycznym", o tyle że są w nim umieszczane osoby cierpiące na zaburzenia psychiczne i znajdujące się pod kontrolą psychiatrów, ale którego nie należy utożsamiać ze szpitalem psychiatrycznym (jak by to sugerowała "hospitalizacja"); tym zamkniętym zakładem może być bowiem nie tylko szpital psychiatryczny lub jego specjalny oddział, lecz również psychiatryczny dom pomocy społecznej, a także osobny ośrodek służący raczej celom prewencyjnym (jak Krajowy Ośrodek Zapobiegania Zachowaniom Dyssocjalnym, utworzony na mocy polskiej Ustawy z dnia 22 listopada 2013 r. o postępowaniu wobec osób z zaburzeniami psychicznymi stwarzających zagrożenie życia, zdrowia lub wolności seksualnej innych osób). Przymusowe umieszczenie w każdym takim nieszpitalnym ośrodku psychiatrycznym, albo nawet w szpitalu, ale nie w celach leczniczych, należałoby nazywać raczej detencją niż hospitalizacją. Drugi główny obiekt przymusu psychiatrycznego stanowią zabiegi medyczne, zarówno o charakterze diagnostycznym (czyli przymusowe badania), jak i te o szeroko rozumianym charakterze terapeutycznym (np. przymusowe przyjmowanie leków lub środków uspokajających, a w nieco dawniejszych czasach także lobotomia lub elektrowstrząsy)11. Tych szeroko rozumianych zabiegów medycznych, w tym również "terapeutycznych", nie należy utożsamiać z właściwymi zabiegami leczniczymi, mającymi na względzie zdrowie czy też związany ze zdrowiem dobrostan pacjenta. Jednym z głównych zagadnień wartych rozpatrzenia w związku z tą formą przymusu psychiatrycznego, którym jest przymusowe stosowanie zabiegów medycznych, będzie bowiem pytanie o to, czy za uprawnione cele tego rodzaju przymusu można uznać tylko korzyści zdrowotne (poprawę lub niepogorszenie psychicznego zdrowia pacjenta), czy również jakieś inne (np. bezpieczeństwo publiczne).

W odniesieniu do obu wyróżnionych form przymusu psychiatrycznego możemy zastanawiać się nad tym, w jakim celu i w jakim wypadku - czyli w jakich rodzajach zaburzeń psychicznych - mogą być one z uprawnieniem stosowane. Omówmy nieco szerzej oba te pytania, a także główne odpowiedzi, jakich się na nie udziela.

C. Uzasadnienia przymusowych zabiegów medycznych

"Zabiegi medyczne" najtrafniej będzie rozumieć jako pojęcie funkcjonalnie neutralne. Z samego pojęcia zabiegów medycznych nie da się zatem wyczytać, jakie funkcje mają one spełniać ani do jakich celów służyć. Faktycznie spełniają one rozmaite funkcje, a także z normatywnego punktu widzenia mogą i powinny być wykorzystywane do bardzo różnych celów. Ten szeroki zakres uprawnionych celów, do których mogą służyć zabiegi medyczne, staje się jednak węższy, gdy bierzemy pod uwagę jedynie zabiegi niedobrowolne, czyli wykonywane bez zgody pacjenta, jeszcze mniejszy, gdy rozpatrujemy wyłącznie zabiegi, którym jakąś osobę, zasadniczo zdolną do podjęcia decyzji, poddaje się wbrew jej woli (tylko te bowiem interwencje określa się ściśle jako przymusowe), a już zupełnie ograniczony, gdy pytamy o uprawnione cele przymusowych zabiegów, którym można poddawać osoby z zaburzeniami psychicznymi. Można by nawet powiedzieć, że po tych trzech zacieśnieniach ów zakres uprawnionych celów zostaje zredukowany do zera, ponieważ nie ma takich zabiegów medycznych, którym mielibyśmy prawo w jakimkolwiek celu poddawać wbrew ich woli osoby psychicznie zaburzone, ale kompetentne.

To skrajne stanowisko zdaje się popierać deklaracja hawajska, ogłoszona przez Światowe Stowarzyszenie Psychiatrów podczas 6 Światowego Kongresu Psychiatrii w Honolulu. W dokumencie tym czytamy m.in.:

Nie można dokonywać żadnej interwencji ani przeprowadzać żadnej terapii wbrew woli czy też niezależnie od woli pacjenta, chyba że pacjent, wskutek choroby psychicznej, nie może wydać sądu o tym, co jest najbardziej zgodne z jego interesem, a brak takiej terapii naraża na poważną szkodę samego pacjenta lub inne osoby12.

W przytoczonym ustępie dopuszczalność niedobrowolnej terapii pacjenta dotkniętego chorobą psychiczną uzależnia się od dwóch koniecznych warunków: od pożyteczności, czy wręcz nieodzowności tej terapii dla pacjenta, a także od niezdolności pacjenta do wydania sądu o tym, co przyniesie mu największy pożytek. Należy więc przyjąć, że przymusowa terapia jest niedopuszczalna, ilekroć nie jest spełniony drugi z tych warunków, nawet jeżeli spełniony jest pierwszy.

Bardziej rozpowszechnione jest jednak stanowisko dopuszczające pewne zabiegi medyczne, którym bez ich zgody, a nawet wbrew ich woli mogą być poddawane osoby cierpiące na zaburzenia psychiczne. Ten bardziej liberalny pogląd reprezentuje np. obowiązująca w Anglii i w Walii Ustawa o zdrowiu psychicznym (The Mental Health Act), uchwalona w 1983 r., a znowelizowana w 2007 r. Zezwala ona bowiem na przymusową hospitalizację w celu przeprowadzenie terapii (treatment), która jest konieczna "dla zdrowia pacjenta, dla jego bezpieczeństwa lub dla ochrony innych ludzi" i której pacjentowi nie da się zapewnić, nie umieszczając go w szpitalu13.

Zdrowie samego pacjenta, jego bezpieczeństwo oraz jakieś chronione dobro innych ludzi - to trzy uprawnione cele, dla których osoby z zaburzeniami psychicznymi zgodnie z cytowaną brytyjską ustawą mogą być poddawane pewnym przymusowym zabiegom medycznym, kryjącym się tutaj pod (najwyraźniej mocno rozciągniętym) mianem "terapii".

Podobny zestaw uprawnionych celów przymusowej hospitalizacji, a konkretniej przymusowej terapii osób z zaburzeniami psychicznymi, przyjmuje polska Ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego. O przymusowym przyjęciu do szpitala psychiatrycznego mówią jej dwa artykuły. Artykuł 23 dotyczy przymusowej hospitalizacji niejako w trybie nagłym i stwierdza, że osoba chora psychicznie może być przyjęta do szpitala psychiatrycznego bez wymaganej zgody "tylko wtedy, gdy jej dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że z powodu tej choroby zagraża bezpośrednio własnemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób". Artykuł 29 dodaje jednak jeszcze jeden, bardziej już ściśle terapeutyczny cel usprawiedliwiający przymusową hospitalizację, ponieważ pozwala przyjąć do szpitala psychiatrycznego bez wymaganej zgody również psychicznie chorą osobę:

(1) której dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że nieprzyjęcie do szpitala spowoduje znaczne pogorszenie stanu jej zdrowia psychicznego, bądź (2) która jest niezdolna do samodzielnego zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych, a uzasadnione jest przewidywanie, że leczenie w szpitalu psychiatrycznym przyniesie poprawę jej stanu zdrowia [podkr. moje - W.G.].

Wszystkie te wyróżnione cele przymusowej terapii osób z zaburzeniami psychicznymi, akceptowane w ustawie brytyjskiej i polskiej, wymagają jednak baczniejszej uwagi, ponieważ mogą być rozumiane węziej albo szerzej.

1. Przymusowe zabiegi psychiatryczne mające na celu zdrowie pacjenta. Akceptowanym celem przymusowych zabiegów medycznych, którym poddaje się osoby z zaburzeniami psychicznymi - dla zwięzłości nazywam je też zabiegami psychiatrycznymi - jest zatem przede wszystkim (psychiczne) zdrowie samego pacjenta. Stosowność tego celu wydaje się w pierwszej chwili dosyć oczywista, staje się jednak bardziej dyskusyjna, gdy tylko przypomnimy sobie, że chodzi tutaj o cel medycznych zabiegów dokonywanych bez przyzwolenia, a nawet wbrew sprzeciwowi osoby leczonej. Choć bowiem troska o zdrowie pacjenta jest powszechnie aprobowaną rolą, ażeby nie powiedzieć misją medycyny, to nie jest jasne, czy zasługuje ona na jednoznaczną aprobatę, gdy chodzi o pacjenta, który nie życzy sobie, by się o niego troszczyć. Takie negatywne życzenia pacjentów są zwykle respektowane, gdy zgłaszają je osoby "normalne", i nie widać zniewalających powodów, dlaczego miałoby się je ignorować, gdy zgłaszają je osoby cierpiące na zaburzenia psychiczne, ale niepozbawione zdolności decyzyjnej. Wobec tych zastrzeżeń ważne jest nie tylko, czy przymusowe interwencje psychiatryczne, mające w pewien sposób przyczyniać się do zdrowia pacjenta, są w ogóle akceptowane, lecz także, w jakim wypadku się je akceptuje. Pytanie "w jakim wypadku" dotyczy zarówno tego, jakie to zabiegi ma się tu na względzie, jak i sposobu, w jaki mają się one przyczyniać do zdrowia pacjenta.

Wychodząc od tej drugiej kwestii, zauważmy najpierw, że w przytoczonej wyżej regulacji brytyjskiej ten sposób przyczyniania się przymusowej terapii psychiatrycznej do realizacji zdrowotnych interesów pacjenta nie jest bliżej określony; mówi się tylko, że ma być ona "konieczna dla jego zdrowia". Polska ustawa o ochronie zdrowia psychicznego jest w tym punkcie ostrożniejsza i bardziej rygorystyczna. Jak już bowiem widzieliśmy, w art. 29 pozwala się przyjąć do szpitala psychiatrycznego bez wymaganej zgody psychicznie chorą osobę,

(1) której dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że nieprzyjęcie do szpitala spowoduje znaczne pogorszenie stanu jej zdrowia psychicznego, bądź (2) która jest niezdolna do samodzielnego zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych, a uzasadnione jest przewidywanie, że leczenie w szpitalu psychiatrycznym przyniesie poprawę jej stanu zdrowia [podkr. moje - W.G.].

Większa ostrożność regulacji polskiej w porównaniu z brytyjską zaznacza się we wprowadzonym w punkcie (1) zastrzeżeniu, że przymusowe przyjęcie do szpitala psychiatrycznego jakiejś osoby, która nie podpada pod punkt (2), tzn. jest zdolna do samodzielnego zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych, jest usprawiedliwione jedynie wtedy, gdy istnieje zasadna obawa, że nieprzyjęcie tej osoby do szpitala - a tym samym niepoddanie jej stosownej terapii - nie tylko nie pozwoli na polepszenie stanu jej zdrowia psychicznego, lecz spowoduje jego znaczne pogorszenie14.

Warto jednak zauważyć, że nawet tak oględnie sformułowany warunek zasadności przymusowej hospitalizacji w celach terapeutycznych wydaje się nieraz wątpliwy, i to samym przedstawicielom systemu ochrony zdrowia psychicznego. Jak donoszą Feiring i Ugstad (2014), tego rodzaju wątpliwości ujawniły się w ankiecie przeprowadzonej w grupie norweskich psychiatrów. Niektórzy z uczestników tej ankiety przyznali, że kryterium możliwości pogorszenia czy też znacznego pogorszenia stanu zdrowia pacjenta jako warunkujące zasadność jego przymusowej hospitalizacji wydaje im się niezbyt zrozumiałe i trudne do stosowania w praktyce klinicznej; jeden zaś stwierdził nawet, że zgodnie z jego doświadczeniem zaniechanie psychiatrycznej terapii "niemal nigdy" nie powoduje "znacznego pogorszenia" stanu zdrowia pacjenta, a także wskazał, że przymusowy charakter przyjęcia do szpitala i szpitalnego leczenia może wręcz pogorszyć jego rezultaty.

Inna kwestia, od której zależy zakres akceptacji przymusowych zabiegów psychiatrycznych dla zdrowia pacjenta, dotyczy rodzajów zabiegów, podlegających tej akceptacji, czy raczej zbioru wyjątków, których ona nie obejmuje. Zgodnie z cytowaną ustawą brytyjską osoba cierpiąca na poważne zaburzenia psychiczne może być umieszczana i przetrzymywana w zakładzie zamkniętym, ale także leczona wbrew swoim życzeniom. Ta dopuszczalność przymusowego leczenia pacjentów psychiatrycznych jest jednak ograniczona, ponieważ nie obejmuje wszystkich form terapii. Jedną z tych form, niedopuszczalnych bez zgody pacjenta, jest terapia z użyciem elektrowstrząsów. Ten margines rodzajów psychiatrycznej terapii, których nie wolno stosować bez zgody pacjenta, chociażby jak najbardziej leżały w jego interesie zdrowotnym, jest przyjmowany, a nawet poszerzany także w polskim prawodawstwie15.

2. Przymusowe zabiegi psychiatryczne ze względu na szerzej pojmowane dobro pacjenta. Przymusowe zabiegi psychiatryczne mogą być jednak przeprowadzane nie tylko dla (psychicznego) zdrowia pacjenta, lecz także ze względu na jego szerzej rozumiane dobro. Tym szerzej pojmowanym, czyli nieograniczającym się do wartości związanych ze zdrowiem, dobrem pacjenta mogłoby być jego szczęście, życiowe spełnienie czy też zadowolenie z życia, a zatem coś, co określa się także jako dobrostan. Ogólny dobrostan pacjenta nie wydaje się jednak najlepszym celem dla przymusowych zabiegów psychiatrycznych; skoro bowiem innych, "normalnych" pacjentów raczej nie próbuje się obecnie "uszczęśliwiać na siłę", roszcząc sobie pretensję do wiedzy, co jest najbardziej zgodne z ich życiowym interesem, to wydaje się wątpliwe, czy to paternalistyczne podejście jest usprawiedliwione również w stosunku do osób cierpiących na zaburzenia psychiczne, ale kompetentnych.

Tak więc uzasadniając przymusową terapię - a na tej podstawie często także hospitalizację - osób z zaburzeniami psychicznymi troską o ich szerzej pojmowane dobro, to ostatnie rozumie się zwykle nie jako ogólny dobrostan pacjenta, lecz na jeden z dwóch innych sposobów. Po pierwsze, tym odróżnianym od zdrowia celem uzasadniającym użycie psychiatrycznego przymusu może być samo życie pacjenta, czy też dokładniej - ochronienie go przed zagrożeniem, jakie on sam stwarza dla swojego życia. Jak już widzieliśmy, zgodnie z brytyjskim Mental Health Act przymusową hospitalizację i terapię psychiatryczną może usprawiedliwiać nie tylko troska o zdrowie, ale także wzgląd na osobno wymieniane bezpieczeństwo (safety) hospitalizowanej osoby. Także w polskiej ustawie o ochronie zdrowia psychicznego na przyjęcie jakiejś psychicznie chorej osoby do szpitala psychiatrycznego bez wymaganej zgody zezwala się m.in. w wypadku, "gdy jej dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że z powodu tej choroby zagraża bezpośrednio własnemu życiu". Również to uzasadnienie psychiatrycznego przymusu jest jednak narażone na pryncypialne zarzuty. Osoba zagraża własnemu życiu, jeżeli zachodzi duże ryzyko, że popełni samobójstwo. Lecz samobójstwo nie jest obecnie przestępstwem. Osobie normalnej, która zamierza odebrać sobie życie, nie można tego prawnie zabronić. Nasuwa się wprawdzie argument, że osoba cierpiąca na zaburzenia psychiczne, która odbiera sobie życie, wskutek zakłócenia jej czynności poznawczych nie wie, co robi. Ale reguła zezwalająca na przymusową hospitalizację osób zagrażających własnemu życiu nie ogranicza się do osób "niekompetentnych", czyli niezdolnych do podejmowania decyzji w swoich istotnych sprawach życiowych. Dlaczego zatem, można by zapytać (por. Feiring, Ugstad, 2014), osoby cierpiące na zaburzenia psychiczne, ale zdolne do podejmowania decyzji w swoich życiowych sprawach, miałoby się pod tym względem traktować inaczej?

Inną odróżnianą od zdrowia wartością, wchodzącą w skład szerzej rozumianego dobra pacjenta, jest jego autonomia. Także i ta wartość może być przywoływana w celu uzasadnienia pewnych rodzajów przymusowej terapii w dziedzinie psychiatrii, w tym zwłaszcza odwykowego leczenia alkoholików lub też narkomanów16. Ten "psychiatryczny przymus w imię autonomii" w pierwszej chwili wydaje się wprawdzie jawnym paradoksem, wziąwszy pod uwagę, że stosowanie przymusu jest zazwyczaj biegunowym przeciwieństwem szanowania autonomii osoby. Można jednak zauważyć, że oprócz bieżącej autonomii pacjenta, którą niewątpliwie narusza się, zmuszając go do leczenia, jest jeszcze coś takiego, jak autonomia w dalszej perspektywie lub w skali całego życia. A dla tej szerzej czy bardziej dalekowzrocznie ujmowanej autonomii i wewnętrznej wolności pacjenta niewątpliwie może być z dużą korzyścią, jeżeli wyzbędzie się on swojego uzależnienia i przestanie być "niewolnikiem nałogu".

3. Przymusowe leczenie pacjentów psychiatrycznych dla dobra innych osób. Przymusową terapię osoby cierpiącej na zaburzenia psychiczne można usprawiedliwiać także dobrem innych - bliskich czy też dalszych, czy nawet całkiem obcych ludzi, którym ta osoba w pewien sposób zagraża, zakłóca spokój lub zatruwa życie17. Również to "dobro innych" może być jednak rozumiane węziej albo szerzej, usprawiedliwiając przymusowe zabiegi psychiatryczne w mniejszym albo większym zakresie. Węziej jest ono rozumiane wówczas, gdy ogranicza się je do wartości fundamentalnych - zdrowia lub życia tych, których osoba z zaburzeniami psychicznymi w razie braku terapeutycznej kontroli wystawia na niebezpieczeństwo. Tak więc zgodnie z brytyjską Ustawą o zdrowiu psychicznym przymusowa terapia osób z zaburzeniami psychicznymi ma być usprawiedliwiona, gdy jest konieczna dla ochrony innych ludzi (the protection of other people). Jeszcze wyraźniej na ten usprawiedliwiający cel wskazuje polska ustawa, stwierdzając, że osoba chora psychicznie może być przyjęta do szpitala psychiatrycznego bez wymaganej zgody w wypadku, "gdy jej dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że z powodu tej choroby zagraża bezpośrednio (...) życiu lub zdrowiu innych osób". Podobnie jak wyżej wymienione paternalistyczne uzasadnienia psychiatrycznego przymusu także to jego usprawiedliwienie - można by je dla odróżnienia nazwać protekcjonistycznym - jest narażone na pewne obiekcje. Nie ulega wątpliwości, że społeczeństwo ma prawo chronić się przed osobami, które stwarzają poważne lub wręcz śmiertelne zagrożenie dla innych. Można się jednak spierać, czy ma ono prawo bronić się przed tym niebezpieczeństwem także za pomocą przymusowych zabiegów medycznych, zwłaszcza gdy ma do dyspozycji i inne środki zabezpieczające (jak umieszczenie niebezpiecznej osoby w zakładzie zamkniętym). Nawet jednak, gdy jest się skłonnym zaakceptować przymusowe stosowanie niektórych zabiegów medycznych wobec osób cierpiących na niektóre zaburzenia psychiczne dla zapewnienia bezpieczeństwa innym, pozostaje do rozważenia, w jakim zakresie i w jakich wypadkach wykonywane w tym celu zabiegi mogą być akceptowane. Jest bowiem jasne, że zakres dopuszczalności przymusowych zabiegów medycznych stosowanych w celach protekcjonistycznych nie musi pokrywać się z zakresem dopuszczalności tychże zabiegów, gdy są one stosowane w celach paternalistycznych. Taki sam sposób działania - np. amputacja ręki - który akceptuje się jako środek do jednego celu (np. do uratowania życia osoby z gangreną), może być nie do przyjęcia jako środek służący do innego celu (np. jako kara dla złodzieja). Nasuwa się pytanie, czy podobnej różnicy nie należy przyjąć, gdy chodzi o przymusowe zabiegi medyczne, wykonywane raz w trosce o dobro pacjenta, a innym razem dla ochrony społeczeństwa. Gwałtowna kontrowersja, jaka rozpętała się wokół przymusowej kastracji chemicznej osób o niebezpiecznych zaburzeniach preferencji seksualnych18, wynikała w dużym stopniu z pryncypialnej niepewności, czy ta drastyczna interwencja ma służyć celom paternalistycznym, czy tylko protekcjonistycznym, a jeżeli głównie tym drugim, to czy nie przypomina ona tak horrendalnej w naszym współczesnym odczuciu penalnej amputacji ręki kieszonkowca.

Jak już jednak powyżej wspomniałem, "dobro innych osób", w imię którego osobę dotkniętą przez pewne zaburzenia psychiczne, np. uzależnioną od alkoholu, może prawomocnie zmuszać do leczenia, bywa też rozumiane w jeszcze szerszy sposób. W art. 24 cytowanej już polskiej Ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi czytamy:

Osoby, które w związku z nadużywaniem alkoholu powodują rozkład życia rodzinnego, demoralizację małoletnich, uchylają się od obowiązku zaspokajania potrzeb rodziny albo systematycznie zakłócają spokój lub porządek publiczny, kieruje się na badanie przez biegłego w celu wydania opinii w przedmiocie uzależnienia od alkoholu i wskazania rodzaju zakładu leczniczego.

Przymusowemu leczeniu odwykowemu mogą być zatem poddane osoby, które (1) są uzależnione od alkoholu, (2) stwarzają poważne problemy społeczne ("powodują rozkład życia rodzinnego, demoralizację małoletnich, uchylają się od obowiązku zaspokajania potrzeb rodziny albo systematycznie zakłócają spokój lub porządek publiczny") i (3) przysparzają tych problemów społeczeństwu, a zwłaszcza bliskiemu otoczeniu, w związku ze swoim uzależnieniem. Bezpośrednim celem leczenia odwykowego jest oczywiście uwolnienie osoby uzależnionej od jej nałogu, ale jego ostatecznym pożądanym wynikiem, usprawiedliwiającym przymus tego leczenia, jest raczej uwolnienie otoczenia osoby uzależnionej od przysparzanych przez nią kłopotów. Celem przymusowego leczenia jest zatem w tym wypadku dobro społeczeństwa, które rozumie się dosyć szeroko: aby kwalifikować się do przymusowego leczenia odwykowego, alkoholik nie musi być niebezpieczny dla swojego otoczenia; wystarczy, że jest dla niego bardzo uciążliwy.

D. Uzasadnienia prewencyjnej detencji

Wskazane cele, usprawiedliwiające przymusowe zabiegi medyczne, którym poddaje się osoby z zaburzeniami psychicznymi, usprawiedliwiają też w pewnym zakresie przymusową hospitalizację tych osób, o ile jest ona uzasadniona potrzebą przeprowadzenia owych zabiegów. Zakres dopuszczalności niedobrowolnej hospitalizacji, dokonywanej dla przeprowadzenia nieodzownych zabiegów medycznych, nie może być jednak większy od zakresu dopuszczalności samych tych zabiegów, a często też będzie od niego szczuplejszy, jeżeli wymagane zabiegi medyczne mogą być równie dobrze - lub choćby niewiele gorzej - przeprowadzone także poza szpitalem (np. w leczeniu ambulatoryjnym lub środowiskowym).

Przeprowadzenie potrzebnych zabiegów medycznych jest wszakże tylko jednym możliwym celem przymusowej hospitalizacji - umieszczenia i przetrzymywania osoby z zaburzeniami psychicznymi w odpowiednim zakładzie zamkniętym. Innym, nader często łączącym się z nim, jest po prostu odosobnienie niebezpiecznego, uciążliwego lub kłopotliwego członka społeczeństwa, dla uwolnienia czy też uchronienia jego społecznej grupy od kłopotów, których jej przysparza lub może przysporzyć. Krótko mówiąc, uzasadnieniem niedobrowolnej hospitalizacji może być nie tylko konieczność przymusowej terapii, lecz także (rzeczywista lub domniemana) potrzeba prewencyjnej detencji pacjenta.

W terminologii anglosaskiej prewencyjna detencja jest zwykle określana jako civil commitment. Jak jednak zauważa Gostin (1991, s. 565), ten popularny termin bywa stosowany na oznaczenie trzech form przymusowego pobytu w zakładzie psychiatrycznym: (1) detencji czysto prewencyjnej (pure civil commitment), gdy pewna osoba zostaje przymusowo umieszczona w zamkniętym zakładzie (np. w ośrodku leczenia odwykowego) bez żadnego zarzutu przestępstwa; (2) detencji wobec osób z zarzutem przestępstwa, stosowanej zamiast dalszego postępowania karnego i (3) detencji osób skazanych, stosowanej zamiast kary. Jak zauważa cytowany autor, z właściwą prewencyjną detencją mamy do czynienia jedynie w pierwszym przypadku, lecz nazwa ta jest rozciągana także na dwa dalsze. W kontekście bieżących polskich dyskusji pożytecznie będzie wyróżnić jeszcze czwarty przypadek, w którym można mówić o czysto prewencyjnej, a więc już nie penalnej detencji, mianowicie (4) detencję po odbyciu kary.

Wszystkie wyróżnione formy prewencyjnej detencji są w pewnej mierze kontrowersyjne. Detencja typu (2) i (3) nasuwa nieuchronnie pytanie o właściwą funkcję sprawiedliwości karnej - zagadnienie, którym nie mogę się tutaj zajmować. Poświęcę natomiast nieco uwagi przypadkom (1) i (4), w których mamy do czynienia z detencją o tyle czysto prewencyjną, że niezmieszaną z detencją penalną, choć oczywiście często połączoną z niedobrowolną terapią. W obu tych przypadkach musimy zapytać, na jakiej podstawie oraz w jakim celu osoby psychicznie zaburzone, które nie zrobiły jeszcze niczego prawnie zabronionego lub które odbyły już karę za to, co zrobiły, mają być (nadal) pozbawiane wolności, osadzane w ośrodku zamkniętym.

Appelbaum (1997) pokazuje, że na tak sformułowane pytanie - o właściwy sens i zakres prewencyjnej detencji (civil commitment) osób z zaburzeniami psychicznymi - w różnych systemach prawnych odpowiada na trzy ogólne sposoby, które nazywa modelem amerykańskim, brytyjskim i włoskim.

Zgodnie z modelem amerykańskim - dokładniej zaś, zgodnie z wprowadzoną w Stanach Zjednoczonych regulacją prawną, nie zawsze ściśle przestrzeganą w praktyce sądowej - prewencyjna detencja, a w szczególności hospitalizacja osób z zaburzeniami psychicznymi, jest uzasadniona tylko w wypadku osób stwarzających poważne zagrożenie dla innych lub dla samych siebie (przy czym do osób stwarzających poważne zagrożenie dla samych siebie należy zaliczać i te, które są tak upośledzone, iż nie są w stanie zaspokajać swoich podstawowych potrzeb). Jak relacjonuje Appelbaum (s. 136 n.), ta nowa reguła w ciągu 15 lat (od 1964 do 1979) rozpowszechniła się we wszystkich amerykańskich stanach, zastępując wcześniejszą normę, która pozwalała także na przymusową hospitalizację osób "potrzebujących leczenia". Ze Stanów Zjednoczonych nowa regulacja przeniknęła też do jurysdykcji wielu innych krajów. Jak jednak zauważa cytowany autor, zawarte w niej ograniczenie uprawnionego zakresu prewencyjnej detencji do osób "stwarzających poważne zagrożenie dla innych lub dla samych siebie" było na tyle elastyczne, że w poszczególnych systemach prawnych mogło być precyzowane w rozmaity sposób. Niejednoznaczne w tej formule było zarówno "poważne zagrożenie dla innych" (czy stwarzają je tylko ci, którzy szkodzą innym osobom, czy również ci, którzy np. bardzo im się naprzykrzają), jak i "poważne zagrożenie dla samych siebie" (w jednej z australijskich prowincji przyjęto, że stwarzają je również osoby cierpiące na chorobę dwubiegunową, którym w okresie manii nierzadko zdarza się podejmować nader ryzykowne decyzje finansowe).

Skrajnym przeciwieństwem modelu amerykańskiego jest model włoski, wprowadzony - jak to opisuje cytowany autor - w wyniku "najbardziej radykalnej europejskiej reformy systemu ochrony zdrowia psychicznego", przeprowadzonej w 1978 r. Zezwala on na przymusową hospitalizację jedynie w wypadku, gdy potrzebna jest pilna interwencja, pacjent nie godzi się na nią i nie istnieje żaden inny, mniej restrykcyjny sposób udzielenia mu pomocy, natomiast wyraźnie zabrania przymusowej detencji, gdy ma ona służyć jedynie bezpieczeństwu innych, ze względu na "stygmatyzujący wpływ", jaki wywiera wówczas na osoby z zaburzeniami psychicznymi (por. s. 139).

Model brytyjski wreszcie jest pewnym połączeniem modelu amerykańskiego i włoskiego. Jak już wyżej wspomniałem, zgodnie z regulację wprowadzaną przez Mental Health Act przymusowa hospitalizacja jest dozwolona, jeżeli umożliwia przeprowadzenie terapii (treatment), która posiada dwie cechy: (1) jest konieczna do realizacji (co najmniej) jednego z trzech uprawnionych celów ("dla zdrowia pacjenta, dla jego bezpieczeństwa lub dla ochrony innych ludzi") i (2) nie jest możliwa do przeprowadzenia poza szpitalem.

Dualistyczny model brytyjski akceptuje również Rekomendacja Rady Europy nr R (83) z 1983 r. Odnosząc się do sytuacji, w której nie istnieje żaden inny sposób zapewnienia pacjentowi stosownej terapii, stwierdza ona wprawdzie najpierw, że w takim wypadku "(a) pacjent może zostać umieszczony w zakładzie tylko wtedy, gdy wskutek swojego zaburzenia psychicznego stwarza poważne zagrożenie dla samego siebie lub dla innych osób", ale zaraz potem dodaje:

(b) państwa mogą postanowić, że przymusowe umieszczenie pacjenta w zakładzie jest uzasadnione także wtedy, gdy nieumieszczenie go w zakładzie ze względu na poważną naturę jego zaburzenia psychicznego prowadziłoby do pogorszenia jego stanu lub nie pozwalało na poddanie go stosownej terapii19.

Ta ostatnia racja za przymusowym umieszczeniem pacjenta w szpitalu psychiatrycznym - niemożność zapewnienia mu stosownego leczenia (the appropriate treatment) poza szpitalem - w pewnej sztywnej interpretacji dawałaby się zastosować także wtedy, gdyby psychiatryczna opieka zapewniana pacjentowi w szpitalu była choćby trochę większa od tej, którą pacjent może uzyskać poza szpitalem.

Oba podstawowe cele prewencyjnej detencji - opieka medyczna zapewniana pacjentowi i ochrona społeczeństwa przed zagrożeniem, jakie stwarza pacjent - prowokują do dyskusji. O sporach wokół uzasadnienia przymusowych zabiegów medycznych, którym poddaje się - w tym wypadku podczas ich pobytu w ośrodku zamkniętym - osoby cierpiące na zaburzenia psychiczne, była już mowa powyżej. Wypada jednak dodać kilka zdań także na temat ściśle prewencyjnej czy też ochronnej funkcji tej detencji.

Livermore i in. (1968) pokazują, że zasadność prewencyjnej detencji psychicznie zaburzonej osoby stwarzającej zagrożenie dla innych zależy od trzech czynników: (1) jak poważną szkodę osadzana osoba (w razie jej nieosadzenia) mogłaby spowodować, (2) z jak dużym prawdopodobieństwem by ją wyrządziła oraz (3) w jakim stopniu zabiegi medyczne udzielane tej osobie podczas pobytu w ośrodku zamkniętym - czy też sam pobyt w tym ośrodku lub po prostu upływ czasu - mogłyby zmniejszyć zagrożenie stwarzane przez tę osobę, tzn. obniżyć prawdopodobieństwo popełnienia przez nią jakiejś znacznej szkody. Te zależności autorzy ilustrują za pomocą dwóch przykładów (por. s. 89 n.). Pierwszy z nich to kazus schizofrenika, który roi sobie, że jego żona zamierza go otruć, i zapowiada, że musi ją zabić, w koniecznej obronie własnej. Wysłuchujący go psychiatra szacuje, że w tego typu paranoidalnej schizofrenii prawdopodobieństwo spełnienia groźby przez chorą osobę jest duże i wynosi około 80%. Nie pozostaje mu więc nic innego, jak skierować pacjenta na przymusowy pobyt w ośrodku zamkniętym (czy wnieść do odpowiedniego sądu o to skierowanie). Ponieważ ryzyko zła, które może uczynić pacjent pozostawiony na wolności, jest w tym wypadku bardzo poważne; umieszczenie chorego w ośrodku zamkniętym - nawet po uwzględnieniu cierpienia, jakie mu to sprawi - wydaje się w sumie rozwiązaniem korzystnym, ale ta korzyść nie zostaje osiągnięta za darmo. Jeżeli przyjmiemy, że dotykająca chorego forma schizofrenii jest nieuleczalna, tak iż będzie on musiał pozostać w zamknięciu do końca swojego życia, i jeśli takie samo korzystne rozwiązanie zechcemy stosować we wszystkich podobnych przypadkach, to w celu uratowania 80 potencjalnych ofiar będziemy musieli dożywotnio pozbawić wolności 20 niegroźnych chorych. Ta cena wydaje się jeszcze mimo wszystko godna akceptacji, ale autorzy konstruują także inny kazus. W tym drugim przykładzie sprawy mają się podobnie, z tą jednak różnicą, że schizofrenia, na którą cierpi pacjent, ma łagodniejszą postać, tak iż prawdopodobieństwo spełnienia jego morderczych zamiarów wynosi tylko 40%. W tej sytuacji musząc zdecydować, jak należy postąpić z pacjentem, jesteśmy w niejakiej rozterce. Z jednej bowiem strony niebezpieczeństwo, na jakie narażona jest żona schizofrenika, jest tutaj nadal bardzo wysokie w porównaniu z tym, które groziłoby jej ze strony podejrzliwego, ale normalnego męża. Z drugiej strony wzdragamy się na myśl, że schizofrenik musiałby spędzić całą resztę życia w zamknięciu, gdyby się okazało, że dotykająca go forma schizofrenii, chociaż łagodniejsza, jest również nieuleczalna: nasz system wartości - jak zauważają cytowani autorzy - raczej nie pozwala na dożywotnie uwięzienie 60 nieszkodliwych chorych w celu uratowania 40 potencjalnych ofiar. Co innego jednak, jeżeli przyjmiemy, że po rocznym pobycie pacjenta w zakładzie i dzięki przechodzonym w tym czasie zabiegom ryzyko popełnienia przez niego zabójstwa zmniejszyłoby się np. do 10% - w takim wypadku nie mielibyśmy raczej wątpliwości, że osadzenie pacjenta w ośrodku na te 12 miesięcy jest uzasadnione.

***

Prezentowany szósty tom Antologii bioetyki - podobnie jak dwa poprzednie tomy (t. 4: Sprawiedliwość w medycynie, 2015; t. 5: Prawda, poufność, autonomia - problemy informacji w etyce medycznej, 2018) - został opracowany w ramach finansowanego przez Narodowe Centrum Nauki (konkurs Maestro 4) projektu badawczego nr 2013/08/A/HS1/00079 "Sprawiedliwość w opiece zdrowotnej".

Translatorskie opracowanie tomu jest dziełem czterech tłumaczek. Większa część tekstów została przełożona na polski przez Maję Białek. Trzy pozycje (Szasz, 1960; Seligman, 1995; Nuffield Council on Bioethics, 1998) przełożyła Izabela Zwiech, która była także pierwszą uważną czytelniczką przekładów Mai Białek i wniosła do nich niejedną trafną poprawkę. Dwa klasyczne artykuły na temat etycznych aspektów psychopatii (Murphy, 1972; Nichols, 2002) przetłumaczyły Anna Tomaszewska oraz Olga Dryla. Wszystkim moim współpracowniczkom serdecznie dziękuję!

LITERATURA

Appelbaum P.S. (1997), "Almost a revolution: an international perspective on the law of involuntary commitment", Journal of the American Academy of Psychiatry Law, 25 (2), s. 135-147.

Berlin F.S. (1997), "'Chemical castration' for sex offenders", N Engl J Med, 336, s. 1030.

Brzeziński T. (2002), Etyka lekarska, PZWL, Warszawa.

Caplan A. (2008), "Denying autonomy in order to create it: the paradox of forcing treatment on addicts", Addiction, 103 (12), s. 1919-1921.

Charland L.C. (2002), "Cynthia's dilemma: consenting to heroin prescription", American Journal of Bioethics, 2, s. 37-47.

Donohue A., Arya V., Fitch L., Hammen D. (2008), "Legal insanity: assessment of the inability to refrain", Psychiatry (Edgmont), 5 (3), s. 58-66.

Engel G.L. (1977), "The need for a new medical model: a challenge for biomedicine", Science, New Series, 196 (4286), s. 129-136.

Europejska konwencja bioetyczna. Konwencja o ochronie praw człowieka i godności istoty ludzkiej w dziedzinie zastosowania biologii i medycyny: Konwencja o Prawach Człowieka i Biomedycynie (1997), Rada Europy, 4 kwietnia 1997.

Feiring E., Ugstad K.N. (2014), "Interpretations of legal criteria for involuntary psychiatric admission: a qualitative analysis", BMC Health Services Research, 14, s. 500, doi:10.1186/s12913-014-0500-x.

Foddy B., Savulescu J. (2006), "Addiction and autonomy: can addicted people consent to the prescription of their drug?", Bioethics, 20 (1), s. 1-15.

Fradella H.F. (2007), "From insanity to beyond diminished capacity: mental illness and criminal excuse in the postclark era University of Florida", Journal of Law & Public Policy, 18 (1), s. 7-92.

Goodman A. (1990), "Addiction: definition and implications", British Journal of Addiction, 85, s. 1403-1408.

Gostin L.O. (1991), "Compulsory treatment for drug-dependent persons: justifications for a public health approach to drug dependency", Milbank Q., 69 (4), s. 561-593.

Heim N., Hursch C.J. (1979), "Castration for sex offenders: treatment or punishment? A review and critique of recent European literature", Archives of Sexual Behavior, 8 (3), s. 281-304.

Heitzman J., Markiewicz I. (2012), "Niepoczytalność - doktryna, praktyka, skuteczność, alternatywa", Psychiatria Po Dyplomie, 9 (3), s. 46-51.

Howard K.I. i in. (1996), "Evaluation of psychotherapy: efficacy, effectiveness, and patient progress", American Psychologist, 51, s. 1059-1064.

H?yer G. (2000), "On the justification for civil commitment", Acta Psychiatr Scand, 101, s. 65-71.

Keyes C.L.M. (2005), "Mental illness and/or mental health? Investigating axioms of the complete state model of health", Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, s. 539-548.

Lee J.Y., Cho K.S. (2013), "Chemical castration for sexual offenders: physicians' views", Journal of Korean Medical Science, 28 (2), s. 171-172, doi:10.3346/jkms.2013.28.2.171.

Leshner A. (1997), "Addiction is a brain disease, and it matters", Science, 278, s. 45-47.

Livermore J.M., Malmquist C.P., Meehl P.E. (1968), "On the justifications for civil commitment", University of Pennsylvania Law Review, 117 (75), s. 75-96.

Mashour G.A., Walker E.E., Martuza R.L. (2005), "Psychosurgery: past, present, and future", Brain Research Reviews, 48, s. 409-419.

Murphy J.G. (1972), "A Kantian essay on psychopathy", Ethics, 82 (4), s. 284-298.

Nichols S. (2002), "How psychopaths threaten moral rationalism: is it irrational to be amoral?", Monist, 85, s. 285-304.

Nuffield Council on Bioethics (1998), Mental Disorders and Genetics: The Ethical Context, Chapter 5: "Clinical applications of genetic information about mental disorders: ethical and legal issues".

Perring Ch. (2002), "Resisting the temptations of addiction rhetoric", American Journal of Bioethics, 2, s. 51-52.

Seligman M.E.P. (1995), "The effectiveness of psychotherapy: the Consumer Reports Study", American Psychologist, 50 (12), s. 965-974.

Szasz T.S. (1960), "The myth of mental illness", American Psychologist, 15, s. 113-118.

Szmukler G., Appelbaum P.S. (2008), "Treatment pressures, leverage, coercion, and compulsion in mental health care", Journal of Mental Health, 17 (3), s. 233-244.

UN Principles for the Protection of Persons with Mental Illness and the Improvement of Mental Health Care (1991).

Watson G. (2004), "Disordered appetites: addiction, compulsion, and dependence", w: G. Watson, Agency and Answerability, Oxford University Press, New York, s. 59-87.

World Psychiatric Association (WPA) (1997/1983), The Declaration of Hawaii. Adopted in 1977 at the 6th World Congress of Psychiatry in Honolulu, Hawaii. Amended at the 7th Congress in Vienna, Italy, in July 1983; http://www.codex.vr.se/texts/hawaii.html.

Wynn R. (2006), "Coercion in psychiatric care: clinical, legal, and ethical controversies", International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, 10, s. 247-251.

Spis TREŚCI

WSTĘP

Włodzimierz Galewicz, O normatywnych aspektach zaburzeń psychicznych

I. Czy zaburzenia psychiczne zwalniają z odpowiedzialności?

A. Przegląd regulacji prawnych

B. Kwestie sporne

II. Czy zaburzenia psychiczne usprawiedliwiają przymus?

A. Aspekty i rodzaje przymusu

B. Formy przymusu psychiatrycznego

C. Uzasadnienia przymusowych zabiegów medycznych

D. Uzasadnienia prewencyjnej detencji

WOKÓŁ POJĘCIA CHOROBY PSYCHICZNEJ

Thomas S. Szasz, Mit choroby psychicznej

George L. Engel, O potrzebie nowego modelu w medycynie: wyzwanie dla modelu biomedycznego

Aviel Goodman, Uzależnienie: definicje i implikacje

Corey L.M. Keyes, Choroba psychiczna i/lub zdrowie psychiczne. Analiza aksjomatów modelu zdrowia jako stanu złożonego

SPÓR O METODY TERAPII

George A. Mashour, Erin E. Walker, Robert L. Martuza, Psychochirurgia: przeszłość, teraźniejszość i przyszłość

Martin E.P. Seligman, Efektywność praktyczna psychoterapii. Badanie Consumer Reports

Kenneth I. Howard, Karla Moras, Peter L. Brill, Zoran Martinovich, Wolfgang Lutz, Ocena psychoterapii: efektywność eksperymentalna, efektywność praktyczna i postępy pacjenta

Rada Nuffield ds. Bioetyki, Choroby psychiczne i genetyka

ZABURZONA PSYCHIKA A ODPOWIEDZIALNOŚĆ

Jeffrie G. Murphy, Śmierć moralna. Przyczynek do rozważań o psychopatii z Kantowskiego punktu widzenia

Shaun Nichols, Dlaczego psychopaci zagrażają racjonalizmowi moralnemu: czy amoralność jest irracjonalna?

Alan I. Leshner, Uzależnienie to choroba mózgu - i ten fakt ma znaczenie

PRZYMUS W OPIECE PSYCHIATRYCZNEJ

Zgromadzenie Ogólne ONZ, Zasady ochrony osób cierpiących na choroby psychiczne oraz poprawy jakości opieki zdrowotnej

Georg H?yer, Uzasadnienie przymusowej hospitalizacji

Rolf Wynn, Przymus w opiece psychiatrycznej: kontrowersje medyczne, prawne i etyczne

Arthur Caplan, Czy wolno naruszać autonomię pacjenta po to, aby ją przywrócić? O paradoksie przymusowego leczenia osób uzależnionych

INDEKS NAZWISK

Spis TREŚCI