Kilka słów o chorobach mózgu

We wrześniu 2002 roku w Belgii powstała międzynarodowa, niedochodowa organizacja pozarządowa - Europejska Rada Mózgu (EBC - European Brain Council). Celem jej działania było i jest zrzeszenie wszystkich organizacji europejskich zajmujących się problematyką chorób mózgu, określanych jako schorzenia mające swoją lokalizację w mózgu, niezależnie od wcześniejszych definicji diagnostycznych. Należą do nich głównie zaburzenia psychiczne i choroby neurologiczne. Początkowo EBC zajmowała się poszerzaniem wiedzy społecznej o kosztach ponoszonych przez pacjentów, ich rodziny oraz społeczeństwa z powodu braku profilaktyki, niedostatecznej diagnostyki oraz braku pomocy dla osób dotkniętych chorobami przewlekłymi. Wkrótce poszerzyła swoje działania w obszarze merytorycznym, stając się inicjatorem wspólnych badań z zakresu neuronauki, jak też organizacyjnym - zachęcając kraje europejskie do tworzenia Narodowych Rad Mózgu. Do badań nad depresją, chorobami Alzheimera i Parkinsona, stwardnieniem rozsianym, padaczką, udarem, migreną, schizofrenią, zaburzeniami snu, zaburzeniami lękowymi, ADHD, a także uzależnieniami od alkoholu i innych substancji włączyły się liczne laboratoria i instytuty, obejmując siecią badawczą całą Europę. Obszar działań (promocja jakości życia chorych, badań klinicznych, zwiększenie wiedzy o chorobach mózgu, zmniejszanie barier fizycznych i społecznych dla chorych) umożliwił wspólne działania nie tylko naukowców, lecz także organizacji pacjentów i firm farmaceutycznych.

Po jedenastu latach - we wrześniu 2013 roku - również w Polsce przy Fundacji NeuroPozytywni powstała Polska Rada Mózgu, która stawia sobie za zadanie zabieganie o zwiększenie nakładów na badania nad mózgiem, wpływając w ten sposób na zwiększenie dostępności i poprawę jakości leczenia, promowanie wiedzy na temat chorób mózgu oraz zwiększenie współpracy między środowiskami związanymi ze schorzeniami mózgu w Polsce.

W naszym kraju w ocenie decydentów choroby mózgu przegrywały i przegrywają z onkologią i kardiologią. Schorzenia mózgu, chociaż kosztują więcej niż w sumie kardiologia i onkologia, nie przemawiają do wyobraźni polskich organizatorów ochrony zdrowia, nawet jeżeli dotykają bardzo dużej liczby chorych. Są to osoby w różnym wieku, cierpiące latami na choroby przewlekłe albo nagle ginące bez możliwości pomocy.

Choroby mózgu - neurologiczne i psychiatryczne - stanowią najczęstszą przyczynę niepełnosprawności, angażując wielu opiekunów rodzinnych i profesjonalnych w codzienną pomoc i wsparcie. Dlatego, kiedy PZWL Wydawnictwo Lekarskie zaproponowało nam przygotowanie nowej serii książek na temat chorób mózgu, mimo iż wiedzieliśmy, że na polskim rynku księgarskim znajduje się już wiele różnych publikacji na ten temat, postanowiliśmy wziąć udział w tym przedsięwzięciu.

Naszym celem było stworzenie, we współpracy z wieloma znakomitymi polskimi specjalistami, psychiatrami i neurologami, cyklu książek, które byłyby inne od tych dostępnych w księgarniach. W skład naszej serii wejdą książki poświęcone najczęściej występującym chorobom mózgu. Chcemy zaproponować publikacje, po które sięgnie doświadczony specjalista psychiatra lub neurolog, lekarz przed egzaminem specjalizacyjnym, lecz również zainteresowany student, który dopiero decyduje, czy chce być neurologiem albo psychiatrą.

Problemem wydawnictw książkowych jest to, iż z powodu cyklu wydawniczego nigdy nie mogą być dość aktualne, że często oferują wiedzę bardzo aktualną w momencie opracowywania, ale w chwili pojawienia się w księgarni już zdezaktualizowaną. Nierzadko też oferują one wiedzę zbyt hermetyczną i naukową dla lekarza w codziennej praktyce albo - wprost przeciwnie - mogą być tak paternalistycznie uproszczone, że nie zaspokajają potrzeb nowoczesnego specjalisty praktyka. Tych wszystkich pułapek chcieliśmy uniknąć, prosząc Autorów poszczególnych tomów o przygotowanie książki, która byłaby i nowoczesna, i spełniała nasze oraz wydawnictwa trudne oczekiwania. Ma to być książka oferująca najnowszą wiedzę i jednocześnie przyjazna oraz użyteczna w codziennej pracy.

Pojęcie "depresja" (melancholia) jest najczęściej używanym słowem do określenia stanu emocjonalnego człowieka od czasów Hipokratesa, który opisał objawy kliniczne i współchorobowość melancholii w Aforyzmach i De aere aquis et locis.

Depresja jest stanem niejednoznacznym, charakteryzuje ją wielość obrazów klinicznych w zależności od różnych zmiennych takich jak np. wiek, płeć, stan psychospołeczny. Zawsze jednak jest rozumiana i przeżywana indywidualnie, a konsekwencje jej obecności są negatywne.

Autorka podjęła trud analizy przemyśleń, wyobrażeń, doświadczeń związanych z depresją i wiedzy o depresji jako choroby w 29 wywiadach przeprowadzonych z antropologami, historykami, lekarzami, biochemikami, farmakologami, filozofami, duchownymi, artystami, psychologami i socjologami. Wywiadom tym towarzyszą wypowiedzi maturzystów, ich nauczycieli i osób cierpiących na depresję. Jest to udana i fascynująca próba pokazania, czym jest depresja z punktu widzenia różnych osób, ich przeżyć, fantazji i refleksji. Jest to także oryginalne uzmysłowienie, czym jest depresja w medycynie, literaturze, poezji i w przeżyciach osób nią dotkniętych.

Zebrane wywiady, jak w sznurze pereł, są nanizane na łańcuszek osobistych przemyśleń autorki, która jest doświadczonym lekarzem, od wielu lat zajmującym się fenomenem zaburzeń afektywnych i współbrzmią w fascynacji nad rozumieniem, rozpoznawaniem i leczeniem depresji.

Prof. dr hab. n. med. Tadeusz Parnowski

Prof. dr hab. n. med. Maria Barcikowska

Redaktorzy naukowi serii "Choroby mózgu"

Wyrwani z życia wbrew swojej woli...

Wyrwani z życia wbrew swojej woli...

Z osobami chorymi na depresję i leżącymi w szpitalu spotkałam się w pierwszej mojej pracy, jeszcze przed studiami medycznymi. Widziałam ludzi smutnych, cierpiących z powodu obojętności, niedbających o siebie, bezradnych, izolujących się, młodych i starych, zarówno samotnych, jak i otoczonych rodziną. Wyrwanych z życia wbrew swojej woli. Za bramą szpitala została chora matka, małe dzieci, nieukończony doktorat, wspaniała rola w teatrze, niezapłacone rachunki. Przystanią stało się łóżko. Spotkałam ludzi potrzebujących uwagi. I widziałam ich powrót do zdrowia, który zawdzięczali leczeniu. To doświadczenie ukształtowało moje podejście do depresji i choroby afektywnej oraz zmotywowało do wyboru zawodu lekarza psychiatry, który wykonuję przez kolejne dekady.

Od Najlepszych nauczyłam się uważnie stawiać rozpoznanie, z wykorzystaniem wszystkich dostępnych możliwości medycyny, zasobów własnych chorego i jego otoczenia. Nauczyłam się też, jak ważne, obok leczenia, jest zapobieganie chorobie depresyjnej, w tym samobójstwom, czemu poświęciłam kilka ostatnich lat pracy.

Problem depresji od lat systematycznie powszechniał. "Wszyscy" zaczęli "mieć depresję", co stało się problemem nie tylko medycznym, lecz i społecznym.

Książkę kończę przed spodziewaną drugą falą epidemii koronawirusa. Doświadczenie pandemii w ostatnim półroczu zmieniło nasze codzienne życie, zakwestionowało dotychczasową kulturę indywidualizmu. Sytuacja zmusiła społeczeństwo do uważności na ludzi w najbliższym otoczeniu, a także do odpowiedzialności za słabszych. Nie bez znaczenia był również okres "lockdownu", który ujawnił pod jednym dachem zarówno pozytywne zasoby jak i konflikty.

Wczoraj i dziś towarzyszą mi dziesiątki pytań o właściwe diagnozy, działania terapeutyczne, o siły wewnętrzne człowieka dotkniętego chorobą i jego bliskich. Szukając odpowiedzi, zwróciłam się z pytaniami do wybranych osób.

Wszystkich, których zaprosiłam do rozmowy "o depresji dziś", uważam za ekspertów.

Iwona Koszewska

DZIŚ

MMXX

Kolejny miesiąc pandemii wywołanej koronawirusem SARS-CoV-2. Zaleca się zachować dystans społeczny, kryć się za ochronną maseczką na twarzy. "Inni ludzie... są obecnie postrzegani jako potencjalne nośniki zarazy"1."Lock - down". "The World is Closed". Słychać głosy buntu młodych przeciwko restrykcjom z powodu ratowania najbardziej zagrożonych czyli starszych z chorobami współistniejącymi, a uderzających w ich dobrostan. "Wirus nakręcił konflikt pokoleń"2.

Ludzie bardzo szybko za sobą zatęsknili. Uruchomiły się niespodziewane zasoby wsparcia i pomocy. Wieszczono lawinowy wzrost nie tylko zakażeń, lecz i depresji czy samobójstw. Naukowcy już piszą doktoraty, periodyki naukowe zamieniły się w naukowe pamiętniki czasów pandemii, nagrywane są niezliczone webinaria tematyczne, prowadzone są internetowe ankiety dotyczące przeżycia w izolacji. Los Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) stał się niepewny. Zwykle za pandemiami następowały dalekosiężne zmiany na świecie.

Rok 2020 zakończył XX wiek. Już wcześniej głoszono koniec historii3, koniec człowieka4, koniec społeczeństwa5, koniec miłości6, koniec utopii7, katastrofę klimatyczną, apokaliptyczne wizje. Według prognoz WHO depresja do 2020 roku będzie na drugim miejscu wśród najczęstszych chorób, w 2030 roku - na miejscu pierwszym.

Depresyjny duch naszych czasów. Żyjemy w świecie ogromnej zmiany. Dekonstrukcji? Konstruowania świata na nowo? Reorganizacji społeczeństwa?

W ostatnich dekadach w krajach Zachodu rodzi się mniej dzieci, przybywa ludzi starych i samotnych. Jedni szukają oparcia w Bogu, inni dokonują apostazji. Kończą się źródła energii. Kończy się epoka wiary w liberalną demokrację. Kończy się epoka indywidualizmu, ekspansja nadmiaru. Era cyfrowa spowodowała kres ery analogowej, a wraz z nią szereg zmian cywilizacyjnych.

Czy z epidemią społecznej depresji nieuchronnie łączył się czas hiperindywidualizmu? Przyznawania się do bezradności? Samotności, zagubienia, niemożliwości sprostania oczekiwaniom, mimo jak nigdy dotąd dostępnych form komunikacji? Neoliberalna filozofia - "Sam jesteś kowalem swojego losu" - nie sprawdziła się. "Dasz radę", "Wszystko zależy od ciebie" - slogany z poradników niesprawdzające się w życiu. "My, pierwsze pokolenie wyżu depresyjnego, pierwsze pokolenie zdiagnozowanej depresji, pierwsze pokolenie, które zna mityczne wnętrza gabinetów psychiatrycznych, psychologicznych, psychoterapeutycznych, w których zapamiętale ćwiczymy wynurzenia naszych odmętów. Pierwsze pokolenie, które zna dziwacznie brzmiące nazwy psychoaktywnych farmaceutyków (...) językiem naszych najpoufalszych szeptów jest koślawa mowa instrukcji przyjmowania leków (...), które (...) nazwami ulubionych leków nazywa swoje domowe zwierzęta, wypróbowane dawkowanie umieszcza w statusach swoich społecznościowych profili, swoje doświadczenia w tym chorobowym terminowaniu podaje w oficjalnych życiorysach i załącznikach do podań o pracę (...). Żyjemy aktualizowanymi co jakiś czas statystykami samobójstw"... "Pokolenie, które dorastało w epoce rozkwitu poradników wszystkiego (sukces, związki, organizacja czasu, sen, jak skuteczniej rozmawiać, jak dobrze żyć, jak dobrze się najeść za 5 zł, jak skutecznie handlować w internecie"... "Wizyta u psychologa wpisana jest w kalendarz jak data obowiązkowego szczepienia" 8.

Depresja, z jej wielką rozpiętością semantyczną, przez ostatnie lata była traktowana jako kategoria kulturowa, jako figura językowa, egzystencjalna, jedna z głównych idei kultury Zachodu.

O podzielenie się refleksją nad światem, w którym "wszyscy mają depresję" poprosiłam prof. Andrzeja Ledera, lekarza, psychoterapeutę, filozofa.

Andrzej Leder

- dlaczego właśnie depresja

Trudno rozmawiać o "dziś" bez zanurzenia w przeszłość, historię.

Termin dotyczący choroby mózgu, choroby obarczonej dużym ryzykiem samobójstwa czy inwalidztwa, stał się opisem ludzkiej kondycji przełomu XX i XXI wieku. O medykalizacji kondycji ludzkiej rozmawiam z antropolożką społeczną dr hab. Anną Witeską-Młynarczyk.

Anna Witeska-Młynarczyk

- co wnosi antropologia w rozumienie choroby

Przez wieki ludzie starsi byli nośnikami wiedzy i doświadczenia, uczyli dzieci, jak poruszać się po świecie. W ostatnich dziesięcioleciach zarysowała się zupełnie inna różnica pokoleniowa. Margaret Mead pisała, że na skutek szybkich zmian i wielokulturowości starsze pokolenie nie nadąża za przeobrażeniami, w związku z czym dawne wzorce kulturowe już się nie sprawdzają i zaczyna dominować pokolenie młodych (tworząc wzorzec kultury prefiguratywnej). Na podstawie różnic w postawach wobec: pracy, relacji międzyludzkich, mediów i technologii wyodrębniono kilka pokoleń powojennych. Od baby boomers, poprzez pokolenie X, Y i Z. Opisane przez amerykańską psycholog Jean Twenge pokolenie iGen, generacja - Ja, znajduje się "na krawędzi najgorszego kryzysu zdrowia psychicznego od dziesięcioleci, z rekordowym odsetkiem depresji i samobójstw"9. Dzieci poruszające się w świecie Internetu, zostały "opuszczone", zostawione same sobie. Ukazuje to raport NASK 3.0 z 2019 roku10: "Nastolatki korzystają z sieci samodzielnie już od siódmego roku życia. Im młodsze pokolenie, tym ten kontakt następuje wcześniej. Prawie wszyscy respondenci zadeklarowali codzienne, kilkugodzinne korzystanie z sieci. Wynosi ono około 4 godzin i 12 minut". A z kolei dorośli uczą się od dzieci, jak korzystać z nowych technologii.

Na podstawie badań na temat zmian w mózgu w wyniku obcowania z Internetem opisuje się powstanie "hipertekstowych umysłów", które zamieniły myślenie linearne na wielowątkowe. U dzieci obserwuje się mniejsze znaczenie kory przedczołowej, która odpowiada za empatię, altruizm, tolerancję, w efekcie czego dziecko staje się obojętne na to, co nie dotyczy go osobiście, ma trudność z rozumieniem czyjegoś punktu widzenia i utrzymania relacji, jednocześnie mając wyjątkową łatwość z wielozadaniowością (multitasking) i nielinearnością informacji.

Mimo udogodnień, które przyniosła współczesna cywilizacja, człowiek nie jest radosny, lecz pogrąża się w smutku - martwi się o przyrodę, zwierzęta, przyszłość globu, ucieka w używki, nie radzi sobie z nadmiarem informacji. Po okresie złudzenia dotyczącego istnienia liberalnej demokracji w Internecie, fascynacji łatwym i bezpłatnym dostępem do informacji, rozrywki, usług skrojonych na indywidualne potrzeby okazało się, że prywatne ścieżki poruszania się po sieci wykorzystują (bez kontroli i niedostatecznej regulacji prawnej) firmy giganty. Hipertechnologiczna prognoza stała się źródłem zagrożenia, lęku przed sztuczną inteligencją, zmianami w mózgu, utratą prywatności. Mówi się o "depresji technologicznej" (technology fatigue). Choć duża liczba lajków w mediach społecznościowych nadal poprawia samopoczucie i umacnia wrażenie bycia akceptowanym w danej społeczności, bycia w "bańce", to stąd już tylko krok do wykluczania. Internetowa parametryzacja zaufania zubożyła umiejętność odczytywania emocji, zagrożeń, umiejętność zdobywania zaufania w prawdziwym życiu. Pandemia pokazała, że ludzie są sobie potrzebni w przestrzeni realnej, sąsiedzkiej, lokalnej, rodzinnej, przyjacielskiej. Że wartością jest odpowiedzialność za innych, w tym - za ludzi starszych i słabych. Wirus nakręcił konflikt pokoleń11.

O DEPRESJI

Niedoskonały paradygmat diagnostyczny

W języku potocznym i w kulturze funkcjonują dzisiaj dwa bliskoznaczne pojęcia opisujące stan obniżonego nastroju i smutku: melancholia oraz depresja. Ich rodowody są odmienne. "Melancholia" wywodzi się od ojca medycyny - Hipokratesa (V wiek p.n.e.), który głosił, że "Jeżeli lęk i złe samopoczucie trwają długo, jest to melancholia". Czarna żółć (gr. melanos cholos), najprawdopodobniej krew żylna, czyli ciemna, była jednym z czterech płynów ustrojowych (substancji humoralnych - obok żółci, krwi i flegmy), których zaburzenia wzajemnej relacji miały według niego powodować różne stany chorobowe.

Ta koncepcja utrzymywała się w nauce w różnych wersjach przez ponad tysiąc lat. W wyniku przesunięcia semantycznego ("mieć humory", "poczucie humoru"), z czasem pierwotne znaczenie uległo zatarciu. Do kultury natomiast trwale weszły takie pojęcia, jak melancholia (odwołujące się do oryginalnej nazwy czarnej żółci) i spleen (z ang. śledziona), nawiązujące do rzekomego źródła "złego nastroju".

Do dziś melancholia przetrwała jako określenie stanu chorobowego, sięgnęli po nią także twórcy - zarówno w swoich dziełach, jak i do opisu własnego stanu ducha.

Zagadnienie melancholii w kulturze i związanej z nią specyficznej estetyce podejmuję w rozmowie z prof. Markiem Bieńczykiem, pisarzem, historykiem literatury.

Marek Bieńczyk

- melancholia ma ponad dwa tysiące lat

W XX wieku "depresja" wyparła "melancholię" i zyskała popularność, a nawet stwierdzić można, że stała się modna i nobilitująca. Reżyser i scenarzysta Lars von Trier, autor m.in. filmu "Melancholia" (2011), mówił: "Moja depresja to trwoga nie do opanowania... Jest chyba najgorszym stopniem cierpienia... Obezwładnia, paraliżuje, niszczy, nie pozwala nic robić. Z drugiej strony, stanowi swego rodzaju błogosławieństwo. Leżysz w łóżku, płaczesz i starasz się nie poddawać. Melancholia tym różni się od depresji, że ten strach czyni znośniejszym".

Słowo "depresja", począwszy od łaciny (deprimere - naciskać, depressio - obniżenie, zagłębienie, wciśnięcie), poprzez język średniofrancuski, weszło do języka średnioangielskiego. I tak, w XIV-wiecznych "Opowieściach z Canterbury" (Canterbury Tales) Geoffreya Chaucera12, w zbiorze opowieści o pielgrzymach zmierzających z Southwark do grobu Thomasa Becketa w Canterbury, można znaleźć określenie depressed (przygnębiony) obok słowa sad (smutny).

Do języka medycznego pojęcie depression of mind (depresja umysłu) wprowadził w 1765 roku Robert Whytt, lekarz z Edynburga, w rozprawie na temat natury przyczyn i sposobów leczenia zaburzeń nerwowych. Kilkadziesiąt lat później niemiecki psychiatra Johann Ch. A. Heinroth, w podręczniku psychiatrii, stan obniżonego nastroju nazwał depresją (Depression), a podwyższonego - uniesieniem. Pojęcie depresji zagościło w języku niemieckim na stałe. Emil Kraepelin, niemiecki lekarz psychiatra, opisując obłęd maniakalno-depresyjny (manisch-depressives Irresein), był wierny temu określeniu. Ciekawe, że żyjący w tym samym czasie Zygmunt Freud, austriacki lekarz neurolog, także publikujący po niemiecku, pozostał przy słowie "melancholia" (jak w tytule swojego tekstu Trauer und Melancholie [Żałoba i melancholia]).

Kraepelin opierał się na trzech paralelnych wymiarach ludzkiej psychiki (zgodnie z teoriami Platona, Arystotelesa i Kanta): intelekcie, nastroju i woli (aktywność psychomotoryczna). Od czasu opisu koncepcji psychozy maniakalno-depresyjnej obserwuje się dość szybkie wyparcie terminu "melancholia" przez interpretację psychodynamiczną - zarówno w Europie, jak i w psychiatrii amerykańskiej (tutaj pod wpływem Adolfa Meyera [1866-1950], ucznia Kraepelina). Meyer spopularyzował określenie "depresja", które wkrótce skutecznie zastąpiło pojęcie melancholii. Kreapelin i Freud byli w swoim czasie najbardziej wpływowymi osobami w psychiatrii. Pisali i myśleli o podobnych tematach, doszli jednak do zupełnie innych wniosków. Dzisiejsza psychiatria nadal boryka się z integracją podejścia biologicznego i psychodynamicznego.

W ostatnich dziesięcioleciach, wskutek psychiatryzacji, zwykły smutek został przekształcony w zaburzenie depresyjne. Krytykę nienaukowych przesłanek, stojących za rozszerzeniem kategorii depresji po publikacji trzeciej edycji "Diagnostycznego i statystycznego podręcznika chorób psychicznych" (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - DSM-3) w 1980 roku przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne, a wręcz ekonomicznych, służących przemysłowi farmaceutycznymi, rozpoczynającą "erę antydepresantów", ogłosili Allan Horwitz i Jerome Wakefield13. Według socjologów -- z tego właśnie powodu we współczesnym świecie zabrakło miejsca na smutek, który został przypisany do sfery patologii, a to, co zaczęto nazywać depresją, stało się tym samym chorobą cywilizacyjną. Książka spotkała się z szerokim odzewem społecznym w USA. Horowitz cytuje francuskiego psychologa Alaina Ehrenberga: "Człowiek w depresji... jest wyczerpany wysiłkiem stawania się sobą". Dyskusja nad statusem depresji objęła wiele innych perspektyw: ekonomiczną sferę "ery antydepresantów", polityczną i filozoficzną. Ehrenberg sprzeciwił się społecznemu traktowaniu "depresji jako asekuracji", choroby pozwalającej uchylić się od odpowiedzialności. Obwiniał społeczeństwo narzucające wymóg osiągnięcia sukcesu, społeczny imperatyw, aby należeć wyłącznie do siebie. "Człowiek w depresji jest nie w formie, jest wyczerpany wysiłkiem stawania się sobą". Ehrenberg ujmuje depresję wyłącznie z perspektywy ekonomii ego, pomija niedostatek więzi, charakterystyczny dla rosnącej atomizacji społecznej jako jednej z przyczyn depresji.

Depresja dobrze się wpisała w kondycję nowoczesnej kultury, w konflikt haseł "Don't worry, be happy!" w "Don't be happy, worry!", co wskazuje na równolegle istniejące procesy medykalizacji i "romantyzacji", jak to było za czasów Arystotelesa, melancholia nobilitowała. Dziś depresja, tak jak melancholia, stała się tym samym niezwykle pojemną kategorią semantyczną. Pojawia się zarówno w opisie przebiegu psychozy maniakalno-depresyjnej, jak i depresji o lekkim nasileniu u osoby zdrowej.

Będąc pojęciem z wielu dziedzin, charakteryzuje się obniżeniem poziomu zasadniczego (łac. de - ku dołowi, premere - naciskać). W "Słowniku języka polskiego" pod redakcją Jana Karłowicza, Adama Kryńskiego i Władysława Niedźwiedzkiego14, z roku 1900, termin ten występuje w kilku znaczeniach, jako: 1. Upadek sił, osłabienie; 2. Przygnębienie, zniechęcenie (fil.); 3. Kąt, który z linią poziomą tworzy linia poprowadzona od oka obserwatora do jakiegokolwiek punktu horyzontu (astr.); 4. Zniżenie, jakiemu ulega szczyt cieczy w rurze (fiz.); 5. Położenie lądu niższe niż położenie morza (geog.). Dzisiejsze słowniki dodają aspekt ekonomiczny (to faza cyklu koniunkturalnego, następująca po kryzysie; charakteryzująca się brakiem popytu na towary, niskim poziomem cen i słabą aktywnością gospodarczą) oraz meteorologiczny (obszar niskiego ciśnienia atmosferycznego).

Pod koniec XIX wieku w polskiej medycynie pojawiło się dużo rodzimych określeń (w ramach mody puryzmu językowego), np. "zaduma" i "posępnica". W pierwszej polskiej monografii zadumy (1900)15. Mieczysław Nartowski, autor pojęcia "zaduma", wyodrębnił trzy jej stadia: depressionis, melancholicum, decrementi.

O historii melancholii na ziemiach polskich w kontekście zmian w świecie można zapoznać się w książce dr Miry Marcinów (filozofa i psychologa). To pierwsze tak wnikliwe opracowanie na ten temat16.

Mira Marcinów

- historia polskiej depresji

Warto zwrócić uwagę na tzw. kulturę przegrywu, czyli upublicznianie porażek przez młodych ludzi w kontraście do mody opowiadania o sukcesie, przy użyciu specyficznego języka.

Postrzeganie pojęcia depresji i jego miejsca w języku codziennym młodzieży omawiam z Maturzystami jednego z warszawskich liceum.

Maturzyści 2019

- przed egzaminem z dojrzałości

Rozmówcy widzą różnicę pomiędzy depresją kliniczną a "gorszym samopoczuciem". Depresja w języku medycznym oznacza obniżony nastrój i/lub zespól objawów chorobowych, depresyjnych pod wspólną nazwą "depresja". Podstawą stawiania diagnozy w psychiatrii jest badanie, którego zasadniczą część stanowi rozmowa. Kraepelinowskie looking (patrzenie), Freudowskie listening (słuchanie) oraz połączenie tych funkcji badającego, wywiad zebrany od rodziny, ocena stanu somatycznego, pozwalająca ocenić stan fizyczny, a szczególnie stan ośrodkowego układu nerwowego poprzez badanie neurologiczne oraz badania dodatkowe. Wynik przeprowadzonego osobiście całościowego badania psychiatrycznego pozwala postawić diagnozę.

Historia klasyfikacji depresji wynika z teoretycznych poglądów i założeń dotyczących jej przyczyn, obrazu klinicznego, przebiegu, nawrotowości, znaczenia czynników osobowościowych i środowiskowych. Uwzględnia również podejście unitarystyczne, fenomenologiczne, symptomatologiczne, nozologiczne. Rezultatem wszystkich tych podejść jest utworzenie klas diagnostycznych na podstawie: danych klinicznych, reakcji na leczenie, przesłanek statystycznych, najnowszych danych z nauk podstawowych (np. genetyka, neurobiologia) oraz humanistycznych (np. psychologia, socjologia), co zaowocowało wielowymiarowością ujęcia. W większości badań zidentyfikowano podgrupę nazwaną "depresją typową" lub "depresją melancholiczną" o wspólnych cechach klinicznych (wczesne wybudzanie się, utrata masy ciała, anhedonia, niepokój psychoruchowy) i podobną reakcją na leczenie. Obecnie ten typ depresji stanowi mniejszość przypadków. Dominują depresje o łagodniejszym nasileniu, z wyraźnymi objawami lęku, lub takie postaci, które stanowią kontinuum między depresją endogenną a nerwicową. Mimo postępu neurobiologii rozróżnianie podtypów depresji wydaje się przedwczesne.

Klasyfikacje mają duże znaczenie, gdyż na ich podstawie wyznacza się kierunki badań i procedury lecznicze, lecz także zbiera się dane epidemiczne; mierzy chorobowość i umieralność oraz wycenia koszty procedur.

Obecnie wysiłki specjalistów zmierzają w jednym kierunku, tym samym zamykając okres konkurowania pomiędzy badaczami WHO, którzy opracowali "Międzynarodową statystyczną klasyfikację chorób i problemów zdrowotnych" (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems; International Classification of Diseases - ICD), a psychiatrami Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (APA), autorami wcześniej już wspomnianego "Diagnostycznego i statystycznego podręcznika zaburzeń psychicznych" (Diagnostic and statistical manual of mental disorders - DSM). Podstawy opracowania tych systemów wywodzą się z różnych tradycji definiowania zaburzeń psychicznych. Tworzone były w różnym czasie, przez różne środowiska i na różnych kontynentach. Początki ICD przypadają na rok 1948 (wcześniej była to klasyfikacja wyłącznie zgonów), natomiast historia DSM (wersja 1) sięga roku 1952. Najnowsze wersje DSM przedstawiają zaburzenia psychiczne na osi I-V: objawy kliniczne, zaburzenia osobowości i rozwojowe, stany ogólnomedyczne, problemy psychospołeczne, środowiskowe oraz poziom przystosowania.

Od kilkunastu lat badacze ściślej ze sobą współpracują, wykorzystując podobne rozwiązania metodologiczne. Obie klasyfikacje charakteryzuje operacjonalizacja, ateoretyczność, opisowość, opieranie ustaleń na przesłankach sprawdzonych empirycznie i na badaniach terenowych. Obie łączy też wyszczególnienie pojedynczego epizodu depresyjnego z listą objawów oraz grupy zaburzeń afektywnych (w DSM-5 "Zaburzenia nastroju") - z zaburzeniami depresyjnymi nawracającymi i dwubiegunowymi.

Na związki depresji z manią wskazywano od dawna. Aretajos z Kapadocji (I wiek n.e.) opisał wspólną etiologię melancholii i manii jako stanów tej samej choroby. Osiemnaście wieków później dwaj francuscy badacze - Jules Baillarger i Jean-Pierre Falret - ukazali złożone relacje między stanami depresji i manii (folie a double forme i folie circulaire ou folie a formes alternes). Wkrótce Kraepelin wnikliwie opisał różne formy współistnienia epizodów chorobowych (manii i depresji) równocześnie u tych samych chorych i zwracał uwagę na przebieg zaburzenia, jego nawrotowość. U około jednej trzeciej chorych obserwował nagłe przejście depresji w manię, u ponad połowy zaś - formy mieszane przejściowe (np. w czasie zmiany fazy) i formy mieszane jako osobne epizody chorobowe.

Koncepcja psychozy maniakalno-depresyjnej przetrwała pół wieku, tj. do czasu, kiedy Karl Leonhard (1957) wyodrębnił przebieg jedno - i dwubiegunowy choroby. Jules Angst i Carl Perris (1966) przypieczętowali rozpad tej choroby na podgrupy.

Niektórzy badacze (np. Hagop S. Akiskal) skłonni są przypisywać istotne znaczenie predykcyjne cechom afektywnym temperamentu. Uproszczone myślenie dychotomiczne (depresja - mania) towarzyszyło większości badań od lat 20. do lat 80. XX wieku. W końcu lat ??. wróciła koncepcja stanów mieszanych, tj. jednoczesnego występowania objawów depresji i manii, oraz ich wzajemnej relacji. W ostatnim czasie natomiast dużą wagę przywiązuje się do skutków farmakoterapii depresji, lekom przeciwdepresyjnym przypisywane jest bowiem indukowanie manii, stanu mieszanego, przebiegu naprzemiennego, w tym typu z częstą nawrotowością (rapid cycling). To kategoryczne myślenie uległo z czasem zatarciu z uwagi na fakt, że 25% depresji nawracających to zaburzenia dwubiegunowe.

Rozważania na temat cykliczności i nawrotowości epizodów depresyjnych oraz podziału na depresje pierwotne zaowocowały w końcu lat 70. "Badawczymi kryteriami diagnostycznymi" (Research Diagnostic Criteria - RDC), opracowanymi przez Amerykanów dla 25 podstawowych kryteriów diagnostycznych. Wśród nich znalazły się "duże zaburzenia depresyjne", "duża depresja" (major depressive disorder), w tym 11 podtypów, oraz "małe zaburzenia depresyjne", czyli zespoły depresyjno-lękowe (minor depressive disorder with significant anxiety).

Research Diagnostic Criteria wpłynęły na zmianę trzeciej wersji DSM i następnych. W ten sposób wcześniejsze koncepcje biopsychospołeczne (pozostające pod wpływem psychoanalizy), głoszone przez psychiatrów amerykańskich, zostały istotnie wzbogacone o model biomedyczny.

Bazą dla tych systemów są różne tradycje definiowania zaburzeń psychicznych, pierwotnie tworzone przez rozmaite środowiska i na różnych kontynentach. Od kilkunastu lat nad obydwoma systemami pracuje ta sama grupa naukowców, a ich podejścia są w dużym zakresie zbieżne. Obecnie obowiązują wersje ICD-10 (od 1990 roku) oraz DSM-5 (od 2013). Od stycznia 2022 roku wejdzie w życie edycja ICD-11.

Kryteria "dużej depresji" nie różnią się znacząco w DSM-517 i w ICD-1018. Do rozpoznania depresji niezbędne jest stwierdzenie co najmniej dwóch spośród objawów podstawowych i od dwóch do czterech objawów "innych", trwających co najmniej dwa tygodnie. Mogą pojawić się głębokie depresyjne zaburzenia myślenia (urojenia depresyjne: katastroficzne, winy, kary, grzeszności, nihilistyczne).

O rozmowę na temat kryteriów depresji w kontekście zmieniających się systemów klasyfikacyjnych poprosiłam prof. Tadeusza Parnowskiego, psychiatrę.

Tadeusz Parnowski

- depresja w klasyfikacjach

Tak jak wątpliwe jest arbitralne jest wymaganie minimum czterodniowego trwania epizodu do zdiagnozowania hipomanii, tak również kontrowersyjne jest kryterium co najmniej czternastu dni trwania objawów epizodu depresji do jej rozpoznania.

Około 25% osób z zaburzeniami nastroju doświadcza epizodów maniakalnych bądź - o mniejszym nasileniu - hipomaniakalnych.

Zespoły depresyjne występują także w kategoriach opisanych jako: zaburzenia depresyjne i lękowe mieszane, zaburzenia adaptacyjne, depresja w zaburzeniu spowodowanym używaniem substancji psychoaktywnych, zaburzenia osobowości, zaburzenia neuropoznawcze, zaburzenia schizoafektywne czy w przebiegu schizofrenii.

W ICD-10 uwzględniono nasilenie epizodu depresyjnego (łagodny, umiarkowany lub epizod depresji ciężkiej). W tej ostatniej (z objawami psychotycznymi lub bez) dominują: smutek bądź zobojętnienie, spowolnienie psychoruchowe, niekiedy lęk, niepokój, myśli i tendencje samobójcze, często bardzo wyraźne zaburzenia funkcjonowania społecznego, a także niezdolność do pracy zawodowej. W związku z objawami psychotycznymi, głównie urojeniami depresyjnymi (katastroficznymi, kary, winy, grzeszności, nihilistycznymi), wymagającymi odmiennego leczenia i poważnym rokowaniem, zachowana została potrzeba wyodrębnienia depresji psychotycznej. Również depresja agitowana, z niepokojem, lękiem czy depresja z dużym zahamowaniem wymagają odrębnego postępowania i badań nad ich etiologią.

Wokół przyczyn

Nad pochodzeniem zjawisk mentalnych od wieków zastanawiali się filozofowie umysłu. Dominowały poglądy dualizmu psychofizycznego. Dziewiętnastowieczna polemika pomiędzy zwolennikami teorii, że choroba psychiczna jest spowodowana przede wszystkim zmianami fizykalnymi, cielesnymi, a naukowcami upatrującymi przyczyn w sferze psychicznej, moralnej stała się podłożem do rozwoju psychiatrii. Na tej europejskiej debacie wyrosły koncepcje Emila Kraepelina i Zygmunta Freuda. Do schyłku XX wieku przejawiało się to brakiem zgody co do przyczyn depresji pomiędzy lekarzami a psychologami. Dzięki rozwojowi neuronauki oddalono kartezjańskie przekonanie o dualizmie ciała i umysłu. Wyznawany jest pogląd materialistyczny: życie intelektualne i emocjonalne opiera się na operacjach neuronalnych w ośrodkowym układzie nerwowym.

Prof. Janusz Rybakowski, psychiatra, jeden z bardziej wybitnych znawców tematyki chorób afektywnych, opowiedział o współczesnych badaniach naukowych nad przyczynami depresji i o nadziejach na temat przyszłości leczenia.

Janusz Rybakowski

- badania naukowe wczoraj i jutro

Kontynuując temat badań naukowych rozmawiam z prof. Ireną Nalepą, biologiem, biochemikiem, farmakologiem, dopytując z nadzieją o nowe skuteczne możliwości terapeutyczne.

Irena Nalepa

- od komórki do leku przeciwdepresyjnego

Współczesne teorie neurobiologiczne, które mają najrzetelniejsze podstawy empiryczne i największe znaczenie dla praktyki klinicznej, dotyczą stresu psychospołecznego i hormonów stresu, neuroprzekaźników, obwodów neuronalnych, czynników neurotropowych oraz rytmów dobowych.

Współczesna wiedza podważa ujednolicona? hipotezę depresji. Wszystkie teorie depresji odnoszą się tylko do pewnych typów pacjentów, pomijając inne.

Ostatnie lata przyniosły rozwój badań genetycznych. O nadziejach i rozczarowaniach z nimi związanych rozmawiam z dr hab. Joanną Pawlak, specjalistą psychiatrą i genetykiem.

Joanna Pawlak

- co wnosi rozwój genetyki

Ograniczony sukces badan? genetycznych nad depresją wiąże się ze stosowaniem obecnych systemów klasyfikacji ICD-10 i DSM-5. Kryteria diagnostyczne opierają się na wiązkach objawów i danych o przebiegu klinicznym, które niekonieczne opisują zaburzenia jednorodne, natomiast najprawdopodobniej odzwierciedlają wspólne końcowe ścieżki procesów patofizjologicznych, odnoszących się do jakiegoś podtypu zaburzeń nastroju.

Ze względu na te? niespójność metodologiczna? z badan? biologicznych niewiele wynika dla wczesnego rozpoznawania, zastosowania w praktyce klinicznej i leczenia depresji. Istotną słabością badań jest to, że na ogół dotyczą niewielkiej grupy, co zmusza do ostrożności przy wyciąganiu wniosków. Nie można stwierdzić z całą pewnością, że zaobserwowane objawy mają znaczenie przyczynowe, wyzwalające, czy może są skutkiem depresji lub adaptacją do innych czynników zewnętrznych, które mogą destabilizować ośrodkowy układ nerwowy (jak niedotlenienie lub otyłość). Świadczyć o tym może częste występowanie depresji u chorych somatycznie. Przywiązuje się też dużą wagę do temperamentu jako czynnika modulującego reakcję na stres, a tym samym - na wystąpienie zaburzeń afektywnych.

Klinicyści zwracają uwagę na fakt, że należałoby uwzględnić różne typy depresji: z zahamowaniem, pobudzeniem, hipochondryczną, somatyczną, atypową, neurasteniczną, zgodną i niezgodną z nastrojem lub depresję psychotyczną, oraz wyodrębnić podgrupę depresji z podprogowa? dwubiegunowos?cią.

Wprowadzenie nowych metod neuroobrazowania nie przyniosło rozstrzygających danych na temat stanu ośrodkowego układu nerwowego w kontekście depresji, obrazu klinicznego czy nawrotów choroby. W ostatnim czasie dużą wagę przywiązuje się do metod neuropsychologicznych, które znajdują zastosowanie w badaniu funkcji ośrodkowego układu nerwowego (OUN).

Z pytaniem o to, co wnosi postęp w dziedzinie neuropsychologii, jednej z gałęzi neuronauki, w rozpoznanie i leczenie depresji, zwróciłam się do prof. Aliny Borkowskiej.

Alina Borkowska

- co wnosi rozwój neuropsychologii

Przez wiele lat w naukach neuropoznawczych dominowała tzw. perspektywa modułowa, przypisująca konkretne funkcje psychiczne do danych struktur czy rejonów mózgu i traktująca je jako niezależne moduły wyspecjalizowane w pełnieniu przypisanych im funkcji poznawczych. Rozwój nowych metod neuroobrazowania, a przede wszystkim wykorzystanie funkcjonalnego rezonansu magnetycznego (fMRI), pozwoliło na badanie połączeń funkcjonalnych (tzw. functional connectivity). Paradygmat sieci funkcjonalnych, podobnie jak teoria modułowa, osadzony jest w teorii ewolucyjnej. Jednak funkcjonalne sieci neuronalne - w przeciwieństwie do założenia o istnieniu niezależnych i sztywnych funkcjonalnie części mózgu - określa się jako dynamiczne, elastyczne i hierarchiczne. Połączenia funkcjonalne są niesłychanie plastyczne - mogą się zmieniać zarówno po intensywnym uczeniu się lub treningu (np. sekwencji złożonych ruchów), jak też w czasie rzeczywistym, aby dostosować swoją organizację do zmieniającej się trudności zadań, z jakimi musimy się mierzyć na co dzień.

Stosunkowo młoda dziedzina nauki - konektomika - obejmuje działania, których głównym celem jest odtworzenie dokładnej mapy przebiegu połączeń w mózgu. Okazuje się, że nawet gdy nie wykonujemy żadnych zadań, funkcjonalnie połączone obszary mózgu pracują w zsynchronizowany sposób.

Dotąd podjęto kilka prób identyfikacji neuronalnych sieci funkcjonalnych, odpowiedzialnych m.in. za procesy uwagowe, językowe, pamięciowe, rozpoznawania twarzy i funkcje wykonawcze. Trzy z nich - sieć spoczynkowa (default mode network - DMN), sieć istotności (salience network - SN) oraz centralna sieć wykonawcza (central executive network - CEN) - najczęściej określane są mianem uniwersalnych, ponieważ ich interakcje pośredniczą w niemal wszystkich funkcjach poznawczych. Centralnymi strukturami wchodzącymi w skład DMN są: tylna część kory obręczy, przedklinek oraz brzuszno-przyśrodkowa kora przedczołowa. W późniejszych badaniach dowiedziono również, że DMN, oprócz stanu spoczynkowego, jest aktywna podczas zadań związanych z pamięcią autobiograficzną, myśleniem prospektywnym, rozumieniem intencji innych oraz subiektywną pewnością osądu.

Aktywność CEN jest silnie negatywnie skorelowana z DMN, a więc jej aktywacja okazuje się relatywnie najsilniejsza podczas wysiłku poznawczego. Sieć trybu domyślnego (DMN) może być modulowana poprzez medytację, sen i odpoczynek. Ostatnie badania sugerują spadek łączności między DMN a siecią zadaniową w wyniku utraty snu. Dzięki psychoterapii, a także pod wpływem aktywności fizycznej czy leków przeciwdepresyjnych oraz głębokiej stymulacji mózgu, nieprawidłowości w sieci trybu domyślnego normalizują się.

W depresji, zwłaszcza gdy w obrazie występują ruminacje, stwierdzamy niestabilność funkcjonalną w różnych sieciach mózgu, szczególnie w trybie DMN.

Badania neuroobrazowe i postępy w biologicznym rozumieniu depresji prowadzone są głównie na osobach dorosłych. Natomiast w rozumieniu patogenezy depresji u dzieci dominują poglądy psychospołeczne, wieloczynnikowe, a wśród nich przede wszystkim - zorientowane psychoanalitycznie: zakłócenia indywidualnego rozwoju dziecka, zaburzone poczucie bezpieczeństwa we wczesnym dzieciństwie, najczęściej z powodu zakłóconej więzi z matką czy z innymi bliskimi osobami. Wśród czynników rozwojowych: genetycznych, psychologicznych i środowiskowych, będących determinantami depresji, wymienia się też wczesne relacje rodzinne.

Na takie myślenie istotny wpływ miały koncepcja utraty obiektu miłości Zygmunta Freuda czy Johna Bowleya - mówiąca o roli przywiązania i zdolności regulacji emocjonalnej. Pytanie "dlaczego dzieci mają depresję?" zadałam prof. Barbarze Remberk, psychiatrą i psychologiem, konsultantem krajowym w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży.

Barbara Remberk

- dlaczego dzieci mają depresję?

Dlaczego przejawem dysfunkcjonalności rodziny mogą być objawy depresji? O koncepcji parentyfikacji jako możliwej przyczynie depresji i innych zaburzeń odpowiada prof. Katarzyną Schier, psycholog, psychoterapeuta.

Katarzyna Schier

- depresja "rodzinnogenna"

Choroba dziecka. Depresja. Przeżycia, którym towarzyszy zwykle dużo lęku. Czy dorosłym trudno je zauważyć? Czy trudno odpowiednio zareagować? Na ile różnica pokoleń pozwala zrozumieć dziecko? Czy dynamiczny rozwój technologii, wszechobecnego smartfona (pokolenie "iGen", dzieci sieci) i pogłębiony rozziew między rodzicami i dziećmi utrudnia porozumienie w chorobie, w tym - w depresji? I po raz kolejny: co jest przyczyną, a co skutkiem?

O podzielenie się doświadczeniach w pracy z dziećmi cierpiącymi na depresję i ich rodzicami poprosiłam dra Pawła Kropiwnickiego, psychiatrę.

Paweł Kropiwnicki

- rodzice a dziecko z depresją

Z raportu NASK 3.019 wynika, że rodzice nie doszacowują czasu korzystania z Internetu przez dzieci, a wręcz uważają, iż to oni ustalają reguły i zasady korzystania z sieci. Często nie wiedzą, czego ich dziecko tam szuka. "Cyfrowi tubylcy" (według Marca Prensky'ego - dzieci, nastolatkowie, w odróżnieniu od cyfrowych imigrantów - rodziców), najczęściej poszukują w Internecie rozrywki (słuchają muzyki, oglądają seriale) lub korzystają z mediów społecznościowych, co pozwala im kreować swój wizerunek i stać się płaszczyzną do poszukiwania tożsamości.

Dużo się mówi o zagrożeniach dla rozwoju psychicznego i emocjonalnego, w dużej mierze wiąże się to z relacjami z rówieśnikami lub dostępem do pornografii bądź uzależnieniem od Internetu. Być może edukacja w systemie online zmieni stosunek uczniów do korzystania z tego medium.

Przeżycia depresyjne

Z listą objawów depresyjnych można zapoznać się w ICD-10: F31-F39. Pogrupowane są w psychiczne, somatyczne i inne, lekkie, umiarkowane i ciężkie. Bezosobowo. Dla każdego człowieka co innego znaczy smutek, niepokój, poczucie winy, przekonanie o niechybnej karze, nadchodzącej katastrofie, niemożność skupienia uwagi, zobojętnienie, poczucie osamotnienia, niskiej wartości, bezsenność czy anhedonia. Czym innym są objawy depresji dla cierpiącego na nią, czym innym dla jego dzieci, współmałżonka, matki, ojca, babci. Bliscy patrzący na cierpienie nierzadko są bezradni, zawieszeni pomiędzy współczuciem a rozczarowaniem, nieświadomi swojej złości. Na kogo? Na co?

Z prośbą o podzielenie się, czym jest/była dla nich depresja i zwróciłam się do obydwojga Małżonków.

Dwie depresje pod jednym dachem

Mąż: choruję od kilkunastu latŻona: on choruje na depresję. I moja depresja

Czasem depresja przychodzi znienacka, czasem zapowiada swoje nadejście. Może pojawić się w nieszczęściu, niekiedy - paradoksalnie - w pełni szczęścia. Po urodzeniu upragnionego dziecka, po obronie doktoratu, po kupieniu wymarzonego domu. Naukowcy mówią: "po stracie". Po stracie pracy, bliskiej osoby, majątku, celu. Podobnie jak mania pojawiająca się - znów paradoksalnie - po śmierci ukochanej osoby czy po nieszczęśliwym wypadku. Nie wiemy dlaczego. Myślenie przyczynowo-skutkowe zawodzi.

Anna G. zgodziła się opisać swoje przeżycia po urodzeniu córki Zuzi.

Anna G.

- list do pani doktor

Depresja średnio trwa od trzech do sześciu miesięcy, mimo że często sytuacja zewnętrzna, czynniki spustowe nie zmieniają się. Epizody w przebiegu zaburzeń dwubiegunowych są zwykle krótsze, w przebiegu zaburzeń depresyjnych nawracających trwają nieraz ponad rok. Zmieniają życie, zmieniają relacje, jedne związki niszczą, inne wzmacniają, jednych osłabiają, innych uodparniają.

Rodziny osób chorych często charakteryzują się dezorganizacją życia codziennego i małą stabilnością, doświadczają licznych konfliktów. Choroba zostawia piętno i jest najbardziej obciążająca w przypadku manii rodzica lub młodego człowieka przypadającej w okresie adolescencji oraz depresji rodzica małego dziecka, któremu nikt nie tłumaczył, że to nie ono jest winne smutkowi mamy czy taty. Dziecko łatwiej sobie radzi z zaistniałą sytuacją, jeżeli rodzic wyjaśniał mu i opisywał swój stan oraz jego wpływ na swoje zachowanie. Jej negatywny wpływ może zostać zredukowany również dzięki intensywnemu wsparciu społecznemu np. ze strony zdrowego rodzica i dziadków. Dzieci chorych rodziców cechuje ponadto niższy poziom samooceny, słabsze przystosowanie społeczne, częstsze stosowaniem mechanizmów obronnych opartych na unikaniu i somatyzacji. Potomstwo osób z zaburzeniami afektywnymi jest narażone na zaburzenia nastroju z dwóch powodów: obciążenia genetycznego, które oznacza większe ryzyko zachorowania na zaburzenia psychiczne w ogóle, oraz stresujących czynników życiowych związanych ze środowiskiem rodzinnym i społecznym.

Warto tu wspomnieć, że córki gorzej sobie radzą z chorobą rodzica, niezależnie od jego płci. Destygmatyzacja depresji, powszechność mówienia o niej i szybko wdrożone leczenie zmniejsza odium, stres, ułatwia adaptację do choroby zarówno własnej, jak też występującej w rodzinie. Możliwość i skuteczność terapii daje nadzieję na przyszłość.

Można pomóc. Rozpoznać

Kay Jamison w książce "Noc szybko nadchodzi"20 przytacza wersy poety Normana MacCaiga opisujące, jak trudno rozpoznać stan psychiczny drugiego człowieka:

Szkolną linijką zmierzyć błyskawicę

Zamęt w sercu - cyrklem.

Cóż za zadanie

Jedna na dwie osoby depresyjne nigdy nie szuka pomocy, uważając swoje dolegliwości za rodzaj słabości, którą należy pokonywać samemu, samodzielnie próbując zredukować napięcie, niepokój i smutek. Jedna na dwie osoby zwraca się o pomoc, lecz nie do pracowników służby zdrowia. Jedna na dwie osoby szuka pomocy, lecz depresja nie zostaje u niej rozpoznana. Jedna na dwie osoby, mimo rozpoznania, nie jest leczona. Jedna na dwie osoby leczona jest właściwie.

Pacjenci z zaburzeniami lękowymi czy depresyjnymi trafiają zazwyczaj do lekarzy pierwszego kontaktu lub innych specjalistów, którzy wydają się im odpowiedni do uporania się z danym typem objawów somatycznych. Oczekuje się, że osoby pracujące z innymi (nie tylko specjaliści, lekarze, psycholodzy czy pedagodzy, lecz także duchowni, nauczyciele, policjanci) powinny odznaczać się wrażliwością wobec człowieka cierpiącego z powodu depresji. I dlatego do tych osób przede wszystkim są kierowane programy mające na celu nabycie umiejętności pokierowania pomocą osobie będącej w kryzysie. Osoby uczestniczące w programie "Aby halny nikogo nie zabrał", dotyczącym zapobiegania depresji i samobójstwom w powiecie tatrzańskim, mówiły: "Uwrażliwiliśmy się na problem", "Nauczyłem się rozmawiać", "Nie boję się, gdy ktoś mówi, że nie chce żyć". Swoje umiejętności skierowali do rodzin i dzieci z problemami psychicznymi.

Co trzeba wiedzieć, żeby prawidłowo rozpoznać depresję? Jak sobie radzi w tym zakresie nauczyciel z licem? Opowiada mgr Marcjanna Borkowska.

Marcjanna Borkowska

- mój uczeń ma depresję

Konfrontacja nauczyciela z depresyjnymi lub samobójczymi komunikatami dziecka może spowodować, że u dorosłego na plan pierwszy wysuną się własne konflikty psychiczne bądź nierozwiązane problemy emocjonalne, a to pociągnie za sobą rozmaite reakcje emocjonalne. Zażenowanie dorosłych wobec problemów psychicznych dzieci bywa często tak wielkie, że na małoletniego w bardzo złym stanie emocjonalnym lub ze skłonnościami samobójczymi reagują agresją słowną bądź niewerbalną. Nauczyciel może odczuwać własną ambiwalencję (równocześnie "chcę i nie chcę zaangażować się w pomoc") i w mechanizmie obronnym unikać dialogu.

W razie podejrzenia depresji lub myśli samobójczych najważniejsze jest nawiązanie kontaktu z takim uczniem (będącym w bardzo złym stanie emocjonalnym) i zyskanie jego zaufania. Dzieci i młodzież często wykazują przesadną wrażliwość na styl porozumiewania się innych, a z tego może wynikać brak zaufania do dorosłych wyrażany zarówno werbalnie, jak i mową ciała.

Dzieci odczuwają też często ambiwalencję: "przyjąć pomoc czy jej nie przyjąć", a także: "żyć czy umrzeć". Ta ambiwalencja może się przejawiać w zmiennych zachowaniach - od poszukiwania wsparcia do jego odrzucenia. I nierzadko bywa błędnie interpretowana ("Sam nie wie, czego chce").

Czy do spotkania z człowiekiem w depresji lub z myślami samobójczymi przygotowują studia medyczne i tok specjalizacji lekarza rodzinnego? Między innymi na to pytanie odpowiada dr Katarzyna Wiśniewska.

Katarzyna Wiśniewska

- uczenie się o depresji

Jak sobie radzi z pacjentem w depresji w gabinecie opowiada dr Jadwiga Brzosko, lekarz rodzinny i animator wielu aktywności na rzecz zapobiegania depresji w Zakopanem.

Jadwiga Brzosko

- pacjent depresyjny u lekarza rodzinnego I

Znaczenie rozpoznania depresji przez lekarza rodzinnego jest ogromne. Z danych Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ)21 wynika, że pacjenci z depresją często korzystają ze świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). W 2018 roku 35% recept na refundowane leki przeciwdepresyjne wystawiono w ramach wizyty w POZ (30% recept - w poradniach psychiatrycznych). U pacjentów, którym zapisano leki, najczęściej rozpoznawano zaburzenia depresyjne nawracające i lękowe (po 18%) oraz epizod depresyjny (14,2%).

Właściwe leczenie depresji jest znacznie mniej kosztowne dla państwa niż absencja chorobowa oraz świadczenia rehabilitacyjne. W roku 2018 liczba zwolnień z powodu dużej depresji wyniosła 300 tys. i utrzymywała się na podobnym poziomie jak w latach poprzednich. Średnia długość zwolnienia sięgnęła prawie 19 dni. Jednocześnie odnotowano spadek liczby orzeczeń lekarskich o niezdolności do pracy dla celów rentowych wystawionych z powodu dużej depresji, co wiąże się z polityką państwa.

O doświadczeniu rozpoznawania zaburzeń psychicznych, depresji i lęku, i związanych z tym problemów w praktyce lekarza rodzinnego opowiedziała dr Ewa Gyrczuk, doświadczony lekarz, specjalista medycyny rodzinnej.

Ewa Gyrczuk

- pacjent depresyjny u lekarza rodzinnego II

Depresja często współistnieje z innymi zaburzeniami, np. lękowymi (około 50% chorych) i z nadużywaniem substancji psychoaktywnych (tzw. podwójna diagnoza - 25% chorych). Nadużywanie alkoholu nierzadko towarzyszy zaburzeniom afektywnym dwubiegunowym, a ich nierozpoznanie oddala prawidłowe i skuteczne leczenie depresji. Negatywne skutki depresji głębokiej czy nieleczonej mogą przejawiać się nadmiernym stosowaniem substancji psychoaktywnych i zachowaniami autodestruktywnymi bądź prowadzą do prób samobójczych.

Dr Bohdan Woronowicz, specjalista psychiatra, podzielił się wiedzą i wieloletnim doświadczeniem na temat związków współwystępowania depresji i uzależnień.

Bohdan Woronowicz

- współchorobowość... dlaczego?

Wspólne objawy zespołów lękowych i depresyjnych (takie jak męczliwość, niepokój, dysforia, drażliwość, zaburzenia snu, zaburzenia libido, brak apetytu) mogą utrudniać postawienie właściwego rozpoznania nie tylko przez lekarza pierwszego kontaktu. Jak już wspomniałam, z somatycznymi objawami lęku lub depresji pacjenci nierzadko zgłaszają się do specjalistów: kardiologów, gastrologów czy neurologów.

Depresja może towarzyszyć chorobom neurologicznym i wystąpić przy uszkodzeniach korowych (zespoły otępienne), w chorobach pozapiramidowych (choroba Parkinsona, pla?sawica Huntingtona, postępujące porażenie nadjądrowe, zanik korowo-podstawny, choroba Wilsona, idiopatyczne zwapnienie jąder podstawy), w chorobach mózgowo-naczyniowych (udar mózgu, niedokrwienie substancji białej, malformacje te?tniczo-z?ylne), w nowotworach i urazach mózgu, infekcjach OUN (zapalenia mózgu, choroba Creutzfeldta-Jakoba, wirusowe zapalenie mózgu).

Prof. Urszula Fiszer, neurolog, opowiada o związku zaburzeń depresyjnych z chorobami neurologicznymi. Depresja może być zwiastunem choroby neurologicznej, jednym z objawów lub reakcją psychologiczną na chorobę.

Urszula Fiszer

- depresja w chorobach neurologicznych

Dla wszystkich osób spotykających się w swojej pracy z chorym na depresję niezbędne są: wrażliwość na skargi pacjenta, znajomość objawów depresyjnych i ich możliwych skutków oraz umiejętność współpracy z psychiatrą czy psychologiem.

Można pomóc. Leczyć

Kiedy podejmuje się leczenie depresji u pacjenta, kluczowa staje się odpowiedź na pytane o to, gdzie ono powinno być prowadzone oraz jaką metodą bądź jakimi metodami łącznie.

W Polsce, w czasie trwającej obecnie reformy psychiatrii mającej u podłoża destygmatyzację i deinstytucjonalizację leczenia psychiatrycznego, niemal wszyscy są zgodni co do koncepcji leczenia w środowisku domowym, we współpracy z opieką ambulatoryjną, a w razie konieczności - z oddziałem psychiatrycznym przy szpitalu ogólnym22. Tworzone centra zdrowia psychicznego są odpowiedzialne za udzielanie wszystkim potrzebującym ze swojego rejonu kompleksowej pomocy psychiatrycznej.

Z danych raportu NFZ ("NFZ o zdrowiu. Depresja") z 2020 roku23 dowiadujemy się, że świadczenia finansowane ze środków publicznych) dla osób z rozpoznaniem (głównym lub współistniejącym) depresji udzielono ponad 631 tys. chorym (na podobnym poziomie w ostatnich pięciu latach), najczęściej w POZ i w poradniach zdrowia psychicznego (PZP). W szpitalu psychiatrycznym pacjenci stanowią około 6% wszystkich chorych, z opieki ambulatoryjnej korzysta 14% leczonych w poradniach. Brak danych dotyczących świadczeń w ramach praktyk prywatnych, co jest dużą stratą z punktu widzenia pełnej oceny epidemiologii depresji i udzielanej pomocy.

W Polsce (dane z 2018 roku) istnieje 365 ogólnych oddziałów psychiatrycznych, a w nich - 15 558 łóżek. Poradni zdrowia psychicznego (bez poradni dla dzieci i młodzieży, poradni leczenia uzależnień i poradni psychologicznych) jest w Polsce 1386. W 2020 roku w naszym kraju przyjmuje 4738 psychiatrów, w tym 454 specjalistów zajmujących się dziećmi i młodzieżą. Znaczna większość specjalistów prowadzi też praktyki prywatne.

Raport NFZ, powołując się na dane Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME), informuje, że w Polsce w 2017 roku na depresję chorowało milion osób.

W ramach kontraktów z NFZ nie ma wyspecjalizowanych placówek leczących zaburzenia nastroju. Tym bardziej godne pochwały jest wyodrębnienie Oddziału Chorób Afektywnych w warszawskim Instytucie Psychiatrii i Neurologii w ramach II Kliniki Psychiatrycznej Oddziału Chorób Afektywnych. Stało się to już w roku 1974. Oddział funkcjonuje do dziś i zapewnia ciągłość opieki w ramach poradni przyszpitalnej.

Nie można jednak zapominać o roli, jaką odegrały szpitale psychiatryczne w poprzednich wiekach, szczególnie w drugiej połowie XIX i w pierwszej XX stulecia, gdy wprowadzono metody lecznicze możliwe do wdrożenia wyłącznie w warunkach szpitalnych. W przypadku melancholii przeprowadzano wówczas terapię prądem, a także z użyciem opium, środków wymiotnych i przeczyszczających, stosowano upusty krwi, kąpiele i zawłoki (zawijania w mokre koce) - lista metod była długa. Izolowanie chorych (tak krytykowane później przez antypsychiatrów), miało na celu umożliwienie oddziaływania na nich poprzez odseparowania od przyczyn melancholii, czasu na rozmowę, pocieszania, towarzyszenia w smutku poprzez postawy łagodności, cierpliwości, wyrozumiałości, odpowiednie odżywianie i zapewnienie spokoju. Zgodnie uważano, że "w leczeniu melancholii zadaniem pierwszym lekarza jest rozstrzygnąć, czy chory ma być leczony w domu, czy w osobnym zakładzie", a czynnikiem rozstrzygającym jest ryzyko samobójstwa "wstręt do życia"24.

O zasadności leczenia depresji w warunkach szpitalnych, zapewnieniu bezpieczeństwa dla ciężko chorych, ograniczeniach i niedogodnościach, a także o metodach, jakie można zastosować wyłącznie podczas hospitalizacji, opowiedział prof. Łukasz Święcicki, psychiatra, z którym wiele lat pracowałam w tej samej klinice.

Łukasz Święcicki

- instytucja szpitalna

Należy pamiętać, że pobyt w szpitalu to tylko epizod w życiu. Ważniejsze jest wszystko to, co wydarzy się po powrocie do domu, do społeczności. Życie osób chorych toczy się poza placówkami lecznictwa psychiatrycznego. W szpitalu i poza nim potrzebne jest wsparcie, którego chorzy upatrują przede wszystkim w personelu. Kontakty ze współpacjentami, zwłaszcza tymi w stanie maniakalnym, wspominane są zazwyczaj jako przykre doświadczenie z czasu hospitalizacji.

Wśród wariantów leczenia depresji dominują dziś tzw. metody biologiczne, przeznaczone przede wszystkim dla osób w depresjach ciężkich, przewlekłych, lekoopornych, zagrażających życiu. Pierwszoplanową rolę odgrywa farmakoterapia, głównie w postaci leków przeciwdepresyjnych, normotymicznych oraz przeciwlękowych. Od roku 1957, kiedy to zastosowano przeciwdepresyjną imipraminę, poprzez inhibitory monoaminooksydazy, po latach wycofane ze względu na duże ryzyko działań niepożądanych, i dalej - przez upowszechnienie leczenia depresji i stanów lękowych za pomocą inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), dzisiaj możemy wybierać spośród 20 leków o różnych mechanizmach działania (I i II generacji).

Wykazano, że u około 30% chorych na depresję w przebiegu zaburzeń nawracających następuje remisja po zastosowaniu pierwszego leku przeciwdepresyjnego. Mimo nowych metod terapii około 15% chorych na depresję cierpi na jej odmianę lekooporną (definiowaną jako brak reakcji na leczenie dwoma kolejnymi lekami przeciwdepresyjnymi należącymi do różnych grup, we właściwej dawce i przez odpowiedni czas). Takim pacjentom proponuje się różne - farmakologiczne i niefarmakologiczne - metody potencjalizacji leczenia. Większą szansę na uzyskanie remisji stwarza zastosowanie metod fizykalnych.

Do dziś najskuteczniejszym sposobem leczenia osób z depresją lekooporną (wskaźnik remisji około 50%) pozostają elektrowstrząsy (EW). Wskazaniami do ich zastosowania są głębokie depresje: lekooporne, z nasilonymi tendencjami samobójczymi, z urojeniami depresyjnymi oraz depresje u kobiet w ciąży, gdy nie mogą być zastosowane leki psychotropowe.

Wśród nowych metod fizykalnych pomocna bywa przezczaszkowa stymulacja magnetyczna impulsów (repetitive transcranial magnetic stimulation - rTMS), stymulacja nerwu błędnego (vagus nerve stimulation - VNS), przezczaszkowa stymulacja stałoprądowa (trancranial direct current stimulation - tDCS) oraz głęboka stymulacja mózgu (deep brain stimulation - DBS). Z nieco starszych metod należy wymienić fototerapię i deprywację snu.

Leki przeciwdepresyjne stosowane są bardzo szeroko, zarówno przez psychiatrów, jak i innych specjalistów. Nie wszystkie są w Polsce refundowane, z czego wynika niepełna ocena ich realizacji przez NFZ.

W 2018 roku 1,28 mln osób zrealizowało receptę na leki przeciwdepresyjne, refundowane przez NFZ25 (stosowane w depresji, ale również m.in. w zaburzeniach lękowych i innych chorobach psychicznych). Liczba pacjentów realizujących recepty w latach 2013-2018 stale rosła (wzrost o 35%). Szczególnie zauważalne jest dwukrotne zwiększenie się liczby osób poniżej 18. roku życia wykupujących przeciwdepresyjne leki refundowane (34 tys. w 2018 roku). Z raportu NFZ wynika też, że w roku 2019 leki przeciwdepresyjne (refundowane i nierefundowane) nabyło ogółem 3,8 mln osób.

Od lat obserwuje się wzrost preskrypcji na poziomie 8%. W sumie w 2019 roku wystawiono 13 488 038 recept na leki przeciwdepresyjne (refundowane i nierefundowane)26. W pierwszym półroczu roku 2018 liczba preskrypcji wszystkich preparatów leków przeciwdepresyjnych sprzedawanych w aptekach otwartych w Polsce wynosiła 6 009 910; w analogicznych okresach 2019 - 6 489 624, a w 2020 - 6 998 414. To oznacza wzrost preskrypcji (na stałym poziomie) w okresie także pandemii.

Michał Tabaczyński pisze: "My, pierwsze pokolenie wyżu depresyjnego, pierwsze pokolenie zdiagnozowanej depresji, pierwsze pokolenie, które zna mityczne wnętrza gabinetów psychiatrycznych, psychologicznych, psychoterapeutycznych, w których zapamiętale ćwiczymy wynurzenia naszych odmętów. Pierwsze pokolenie, które zna dziwacznie brzmiące nazwy psychoaktywnych farmaceutyków (...) językiem naszych najpoufalszych szeptów jest koślawa mowa instrukcji przyjmowania leków (...) , które (...) nazwami ulubionych leków nazywa swoje domowe zwierzęta, wypróbowane dawkowanie umieszcza w statusach swoich społecznościowych profili, swoje doświadczenia w tym chorobowym terminowaniu podaje w oficjalnych życiorysach i załącznikach do podań o pracę.(...) Żyjemy aktualizowanymi co jakiś czas statystykami samobójstw"27.

Przeprowadzona w ramach NFZ28 analiza wykazała, że w 2018 roku recepty na refundowane leki z zawartością sertraliny (SSRI) zrealizowało prawie 380 tys. pacjentów, czyli około 30% wszystkich wykupujących w tym czasie recepty na refundowane leki przeciwdepresyjne, oraz że 40,3% osób, które choć raz zrealizowały receptę na refundowany lek przeciwdepresyjny z sertraliną, kontynuowało leczenie farmakologiczne przez rekomendowany okres 180 dni, w tym ponad 25% dłużej niż przez 360 dni.

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny zalecane są w przypadku zaburzeń depresyjnych i lękowych zarówno w placówkach opieki psychiatrycznej, jak i podstawowej. Poziom bezkonkurencyjnej popularności tej grupy leków jest prawdopodobnie spowodowany szeroką skutecznością kliniczną, zarówno poprawiającą nastrój, jak i łagodzącą objawy lękowe, oraz stosunkowo dobrą tolerancją (z wyjątkiem zaburzeń seksualnych) w porównaniu ze starszymi środkami. Leki przeciwdepresyjne zalecane są w przypadku zaburzeń nawracających jako leczenie podtrzymujące, podobnie jak węglan litu czy leki przeciwpadaczkowe, czyli środki normotymiczne w zaburzeniach dwubiegunowych.

Przewlekłe stosowanie leków z grupy SSRI może być związane z niepożądanym klinicznym efektem ubocznym - obojętnością emocjonalną, znieczuleniem na bodźce pozytywne i negatywne. To zjawisko nie zostało dotychczas poddane gruntownym badaniom. Większość z nas, praktykujących klinicystów, zaobserwowała u pacjentów spadek intensywności lub zdolności przeżywania wszelkiego typu emocji - swoiste poczucie oderwania emocjonalnego, postawę "po prostu o to nie dbam" oraz zmniejszoną emocjonalność w relacjach interpersonalnych, zarówno osobistych, jak i zawodowych.

Przypisy

Przypisy