? Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2021

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków oraz wybór i metodyka zabiegów terapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków oraz zabiegów terapeutycznych, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania leku oraz informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu leku oraz we wskazaniach i zasadach stosowania zabiegów terapeutycznych. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji oraz nowych lub rzadko stosowanych metod terapeutycznych.

Recenzent: prof. dr hab. n. med. Jerzy R. Ładny

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktor prowadzący: Anna Gardyniak

Redaktor merytoryczny: Ewa Jaworska

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Katarzyna Konior/bluemango.pl

Ilustracja na okładce: Yudesign/Dreamstime

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwo Lekarskie: Michał Latusek

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2021r. (wyd. I)

Warszawa 2021

ISBN 978-83-200-6409-4

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

Autorzy

Adan R. Atriham MD, FAAEP

Major US Army

Emergency Department

First Texas Hospital

Houston, USA

dr n. med. Karolina Burska

Zakład Medycyny Ratunkowej i Medycyny Katastrof

Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr n. med. Tomasz Derkowski

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

lek. Daniel Duchań-Ogrodnik

Katedra Medycyny Ratunkowej

Wydział Nauk o Zdrowiu

Collegium Medicum w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika

Oddział Kliniczny Medycyny Ratunkowej

Szpital Uniwersytecki nr 2 im. Jana Biziela w Bydgoszczy

dr n. med. Grzegorz Faran

Szpitalny Oddział Ratunkowy

Zespół Ratownictwa Medycznego

Szpital Polski w Sztumie

dr hab. n. med. Dariusz Gąsecki

Klinika Neurologii Dorosłych

Gdański Uniwersytet Medyczny

dr n. o zdr. Tomasz Ilczak

Katedra Ratownictwa Medycznego

Wydział Nauk o Zdrowiu

Akademia Techniczno-Humanistyczna w Bielsku-Białej

lek. Jakub Jażdżewski

Szpitalny Oddział Ratunkowy

Szpital Specjalistyczny im. J. K. Łukowicza w Chojnicach

Peter Johns MD, FRCPC

Department of Emergency Medicine

University of Ottawa, Canada

dr hab. n. med. mgr prawa Tomasz Jurek, prof. UMW

Zakład Prawa Medycznego

Katedra Medycyny Sądowej

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

dr n. med. Krzysztof Karwan

Zakład Medycyny Ratunkowej

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

dr n. med. Jacek Kleszczyński

Instytut Nauk Medycznych

Uniwersytet Opolski

Szpitalny Oddział Ratunkowy

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny

Ośrodek Badawczo-Rozwojowy we Wrocławiu

mgr Dominika Kocowska-Dzik

Zakład Prawa Medycznego

Katedra Medycyny Sądowej

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

dr hab. n. med. Anna Korzon-Burakowska

Zakład Prewencji i Dydaktyki

Klinika Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii

Gdański Uniwersytet Medyczny

lek. Anna Sylwia Kowalska

Wojewódzki Szpital Psychiatryczny im. prof. Tadeusza Bilikiewicza w Gdańsku

kom. dr n. o zdr. Michał Kurdziel

Klinika Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Komenda Wojewódzka Policji w Szczecinie

dr n. med. Monika Lica-Gorzynska

Oddział Kardiologii

Szpital Specjalistyczny im. J. K. Łukowicza w Chojnicach

dr n. med. Irina Mogilnaya-Wenglowska

Szpital i Ambulatorium z Izbą Chorych

Areszt Śledczy w Gdańsku

lek. Michał Patock

Katedra i Zakład Farmakologii

Gdański Uniwersytet Medyczny

lek. Grzegorz Piskulak

Oddział Ginekologiczno-Położniczy

Szpital Powiatowy im. dra A. Majkowskiego w Kartuzach

dr n. med. Małgorzata Rak

Katedra Ratownictwa Medycznego

Wydział Nauk o Zdrowiu

Akademia Techniczno-Humanistyczna w Bielsku-Białej

Szpitalny Oddział Ratunkowy

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 3 w Rybniku

Niezależna Grupa Pasjonatów Medycyny Ratunkowej

Anthony Rodigin MD, FAAEM, FACEP

Vituity Emergency Physicians

Sutter Delta Medical Center

Antioch, USA

dr n. med. Marta Rorat

Zakład Prawa Medycznego

Katedra Medycyny Sądowej

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

lek. Marta Sarbiewska

Wojewódzki Szpital Psychiatryczny im. prof. Tadeusza Bilikiewicza w Gdańsku

dr hab. n. med. Mariusz Siemiński

Katedra i Klinika Medycyny Ratunkowej

Gdański Uniwersytet Medyczny

Kliniczny Oddział Ratunkowy

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku

lek. Ewa Sobczak

Breast Surgery Service

Worthing Hospital, UK

Zakład Żywienia Klinicznego i Dietetyki

Gdański Uniwersytet Medyczny

lek. Janusz Springer

Katedra Medycyny Ratunkowej

Gdański Uniwersytet Medyczny

Szpitalny Oddział Ratunkowy

Szpital Specjalistyczny im. J. K. Łukowicza w Chojnicach

mgr Katarzyna Starosta

Zakład Medycyny Ratunkowej i Medycyny Katastrof

Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Reuben J. Strayer, MD FRCPC FAAEM

Department of Emergency Medicine

Maimonides Medical Center

New York City, USA

emupdates.com

lek. Ewelina Trybała

Klinika Neurologii Rozwojowej

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku

Gdański Uniwersytet Medyczny

Oddział Neurologiczny z oddziałem udarowym

Szpital Specjalistyczny im. J. K. Łukowicza w Chojnicach

Nicole Tyczynska MD

Virtua Our Lady of Lourdes

Camden, USA

Thomas Jefferson University Hospital

Philadelphia, USA

dr n. med. Przemysław M. Waszak

Wojewódzki Szpital Psychiatryczny im. prof. Tadeusza Bilikiewicza w Gdańsku

dr n. o zdr. Arkadiusz Wejnarski

Wydział Nauk Medycznych i Nauk o Zdrowiu

Instytut Nauk o Zdrowiu

Uniwersytet Przyrodniczo-Humanistyczny w Siedlcach

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

dr n. społ. Agnieszka Wlazło

Wojewódzki Szpital Neuropsychiatryczny im. dr. Emila Cyrana w Lublińcu

lek. Maciej Woroniecki

Oddział Urologii i Onkologii Urologicznej

Szpital Specjalistyczny im. J. K. Łukowicza w Chojnicach

Recenzenci

prof. dr hab. n. med. Andrzej Basiński

Katedra i Klinika Medycyny Ratunkowej

Gdański Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Andrzej Chamienia

Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku

Gdański Uniwersytet Medyczny

lek. Michał Dworzyński

Zakład Medycyny Ratunkowej i Medycyny Katastrof

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

prof. Jerzy Gajewski MD, PhD, FRCSC

Department of Urology

Dalhousie University, Canada

dr n. med. Adam Hajduk

Klinika Chorób Wewnętrznych, Chorób Tkanki Łącznej i Geriatrii

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku

Gdański Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Jolanta Korsak, prof. nadzw.

Zakład Transfuzjologii Klinicznej

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

dr hab. n. med. Jacek Kot

Klinika Medycyny Hiperbarycznej i Ratownictwa Morskiego - Krajowy Ośrodek Medycyny Hiperbarycznej

Gdański Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Dariusz Kozłowski

II Klinika Kardiologii

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku

Gdański Uniwersytet Medyczny

lek. Karol Lemańczyk

Oddział Okulistyki

Szpital Specjalistyczny im. J. K. Łukowicza w Chojnicach

dr n. med. Elżbieta Orłowska-Kunikowska

Klinika Diabetologii i Nadciśnienia Tętniczego

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku

Gdański Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Radosław Owczuk

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Gdański Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Anna Raszeja-Specht

Zakład Medycyny Laboratoryjnej

Gdański Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Jan Romantowski

Klinika Alergologii

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku

Gdański Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Przemysław Rutkowski

Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku

Gdański Uniwersytet Medyczny

lek. Michał Sidorowski

Oddział Pediatrii

Szpital Specjalistyczny im. J.K. Łukowicza w Chojnicach

dr Bartłomiej Siek

Zakład Historii i Filozofii Nauk Medycznych

Gdański Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Jan Spodnik

Zakład Anatomii i Neurobiologii

Gdański Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Anna Szyndler

Klinika Diabetologii i Nadciśnienia Tętniczego

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku

Gdański Uniwersytet Medyczny

lek. Michał Werner

Centrum Leczenia Oparzeń w Siemianowicach Śląskich

prof. dr hab. n. med. dr h. c. Wojciech Witkiewicz

Ośrodek Badawczo-Rozwojowy

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu

dr n. społ. Agnieszka Wlazło

Wojewódzki Szpital Neuropsychiatryczny im. dr. Emila Cyrana w Lublińcu

Przedmowa

Praefatio

Mówi się, że potrzeba jest matką wynalazku. Podobnie jest z niniejszą książką, która powstała jako odpowiedź na prośbę członków i sympatyków Sekcji Młodych Lekarzy przy Polskim Towarzystwie Medycyny Ratunkowej.

Może się nasunąć pytanie: skąd taka potrzeba, skoro na rynku dostępne są podręczniki napisane przez światowe autorytety medycyny ratunkowej? Po co książka z wytycznymi, jeśli w Internecie można znaleźć wszelkie możliwe wytyczne polskich, europejskich oraz amerykańskich towarzystw medycznych?

Otóż należy pamiętać, że wiedza, którą zawiera "Niezbędnik lekarza dyżurnego SOR", jest potrzebna w czasie dyżuru, kiedy nie ma czasu na zagłębianie się w szczegółowych podręcznikach oraz często fizycznej możliwości korzystać z podręczników lub źródeł internetowych (ograniczony dostęp poprzez szpitalne systemy informatyczne, pełne teksty wytycznych dostępne za opłatą, ograniczona liczba wytycznych przetłumaczonych na język polski). Dlatego zdecydowaliśmy się podjąć wyzwanie.

Naszym zamysłem nie było napisanie kolejnego podręcznika, lecz stworzenie narzędzia w formie książkowej. Od czasów starożytnych lekarz nosi ze sobą narzędzia. Wraz z rozwojem wiedzy oraz technologii niektóre narzędzia na zawsze zniknęły z toreb lekarskich, a inne stopniowo udoskonalono. Jednakże od tysiącleci ich zastosowanie pozostaje takie samo: badać i leczyć pacjenta. Staraliśmy się, aby "Niezbędnik" był dla lekarza SOR narzędziem do podejmowania decyzji zarówno diagnostycznych, jak i leczniczych w stanach nagłych.

"Niezbędnik lekarza dyżurnego SOR" nie jest przekrojowym podręcznikiem. Nie zawiera wyczerpującego opracowania patofizjologii oraz epidemiologii tak jak szanowane podręczniki medycyny ratunkowej Rosen's lub Tintinalli's. Również nie zawiera wszystkich zagadnień lub jednostek chorobowych, ponieważ medycyna ratunkowa to ocean wiedzy, który trudno objąć jedną kieszonkową "mapą", jaką jest niniejszy "Niezbędnik".

Przeglądając spis treści "Niezbędnika", znajdą Państwo zaledwie kilka jednostek chorobowych, natomiast bardzo wiele objawów oraz odchyleń w badaniach. W ten sposób staraliśmy się odzwierciedlić codzienną praktykę lekarza SOR, który rzadko kiedy zajmuje się pacjentem z gotowym i oczywistym rozpoznaniem.

Razem podejmowaliśmy trudne decyzje, które zagadnienia omówić, a które jednak pominąć. Uznaliśmy, że tematy takie jak resuscytacja, postępowanie w poszczególnych urazach lub stany nagłe u dzieci są wyczerpująco opracowane w innych książkach lub wielostronicowych wytycznych i dlatego należy je pomiąć. Natomiast staraliśmy się, aby każdy rozdział zawierał odnośniki do konkretnych tytułów, w których znajdą Państwo szersze opracowanie tematów, które opisaliśmy, jak i pominęliśmy. Poświęciliśmy wiele czasu i miejsca na omówienie podstawowych elementów pracy lekarza dyżurnego SOR, które nie są związane z rozpoznawaniem lub leczeniem konkretnego stanu lub jednostki chorobowej, np. niuanse przyjmowania i przekazywania pacjenta lub komunikacja i praca w zespole (tzw. umiejętności miękkie). Mamy nadzieję, że taka formuła książki sprawdzi się na Państwa dyżurach.

Nasze własne doświadczenia z uczenia się, praktykowania oraz nauczania medycyny wskazują, że najskuteczniejszym narzędziem do przekazania kluczowych informacji jest algorytm. Obserwacje te potwierdza również coraz większa liczba wyników badań naukowych wskazujących, że stosowanie algorytmów postępowania opartych na dowodach naukowych wiąże się ze spadkiem śmiertelności pacjentów. Dołożyliśmy starań, aby zawarte w "Niezbędniku" algorytmy były szczegółowe, oparte na najnowszych wytycznych (lub przeglądach literatury). Oparliśmy się w pierwszej kolejności na wytycznych polskich towarzystw naukowych, a w razie ich braku szukaliśmy w dorobku towarzystw i placówek europejskich, amerykańskich lub nawet australijskich.

Wytyczne, algorytmy oraz Evidence-Based Medicine to tematy nadal budzącę kontrowersje w polskim środowisku medycznym. Zdajemy sobie sprawę, że "w medycynie jest jak w kinie," przez co nie można wszystkich sytuacji ująć w schematach. Medycyna ratunkowa wymaga od lekarza rozwiązywania nietypowych problemów i improwizowania częściej niż w innych specjalnościach medycyny. Dlatego zgadzamy się ze starą dewizą naszych nauczycieli, że medycyna jest sztuką. Jednakże jesteśmy przekonani, że aby móc być "artystą", uprawiać medycynę jak sztukę i wybiegać poza schematy, lekarz musi najpierw poznać te schematy, solidnie opanować swój fach i zapewniać pacjentom wysoki standard diagnostyki i leczenia w sposób powtarzalny, a nie przypadkowy. Uważamy, że właśnie tutaj jest rola EBM, wytycznych oraz algorytmów. Innymi słowami zawarliśmy w "Niezbędniku" EBM i proponujemy zostawić improwizację na czas sytuacji faktycznie wybiegających poza jego ramy.

Nazw handlowych leków jest wiele, a ich dostępność ulega zmianom. Dodatkowo nie chcemy sugerować wyższości żadnego konkretnego preparatu nad innymi, więc "Niezbędnik" zawiera tylko nazwy międzynarodowe (łacińskie).

Do łaciny nawiązaliśmy także w tytułach poszczególnych rodziałów. Zależało nam na symbolicznym nawiązaniu do ogromnego dorobku naukowego i edukacyjnego napisanego po łacinie przez naszych poprzedników.

Zachęcamy Państwa, Czytelników i Użytkowników tej książki, do przesyłania nam wszelkich uwag i pomysłów na kolejną edycję na adres janusz.springer@gumed.edu.pl.

Jesteśmy pewni, że z Waszą pomocą napiszemy lepszy i bardziej przydatny "Niezbędnik".

"Niezbędnik" jest nieodłącznie związany z dużurami. Większość jego manuskryptu powstało podczas podróży pociągiem na dyżur, między dyżurami lub w chwilach "wykradniętych" podczas dyżurów na Szpitalnych Oddziałach Ratunkowych oraz karetkach specjalistycznych, między wezwaniami do pacjentów.

"Niezbędnik" jest napisany przez lekarzy dyżurnych SOR dla lekarzy dyżurnych SOR.

Życzymy udanych dyżurów!

Jacek Kleszczyński

Janusz Springer

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Niniejszą książkę dedykujemy wszystkim lekarzom, pielęgniarkom, ratownikom medycznym, technikom, sanitariuszom, ekipom transportowym, salowym oraz ochroniarzom dyżurującym na Szpitalnych Oddziałach Ratunkowych. Czyli tym, którzy nie śpią po to, aby inni mogli spać spokojnie oraz aby w razie nagłej potrzeby otrzymali pomoc i opiekę w bezpiecznym miejscu. Dla większości pacjentów oraz ich rodzin jesteście bezimiennymi, prawie niezauważalnymi trzecioplanowymi aktorami w dramacie ich życia. Jednakże powoli nadchodzi czas, w którym Wasza tytaniczna i zakulisowa praca w szpitalach wreszcie zostanie zauważona.

CO POMINĘLIŚMY oraz CO PROPONUJEMY

Praeterita propositaque

Jak już wspomnieliśmy wcześniej, medycyna ratunkowa to ocean wiedzy, który trudno jest objąć na jednej mapie tak małej jak niniejsza książka. Jeszcze zanim napisaliśmy pierwszy rozdział, zdaliśmy sobie sprawę z tego, że niektórych tematów nie jesteśmy w stanie tutaj omówić, pomimo że są ważne dla lekarzy dyżurnych SOR oraz ciekawe pod względem wniosków z najnowszych badań naukowych.

Dlaczego? Ponieważ niektóre tematy są w ponadprzeciętny sposób opracowane w opublikowanych już wytycznych, książkach, stronach internetowych lub aplikacjach mobilnych. Opracowanie tych tematów byłoby zbędnym powielaniem materiałów, dlatego w zamian proponujemy kilka zaufanych źródeł, gdzie Czytelnicy mogą je znaleźć.

- Resuscytacja dorosłych oraz dzieci (wraz z opieką poresuscytacyjną) jest dokładnie omówiona w aktualnych wytycznych European Resuscitation Council/Polskiej Rady Resuscytacji.

https://cprguidelines.eu

https://www.prc.krakow.pl/wytyczne.html

- Modyfikacje postępowania w resuscytacji pacjentów z podejrzeniem lub potwierdzeniem zakażenia wirusem SARS-CoV-2.

https://cosy.erc.edu/en/online-course-preview/356a192b7913b04c54574d18c28d46e6395428ab/index#/

https://www.prc.krakow.pl/wytyczne_covid.html

- Zalecenia na temat diagnostyki oraz leczenia zakażeń (w tym również powodowanych przez wirus SARS-CoV-2) opublikowano na stronie internetowej Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków.

http://antybiotyki.edu.pl/rekomendacje/rekomendacje-diagnostyki-i-terapii-zakazen/

- Zalecenia na temat antybiotykoterapii zakażeń są co roku aktualizowane i publikowane w formie kieszonkowej książki przez prof. Dzierżanowską et al.

- Zasady postępowania z pacjentem w hipotermii (wraz z danymi kontaktowymi ośrodków oferujących ogrzewanie pozaustrojowe) są opublikowane przez Centrum Leczenia Hipotermii Głębokiej przy Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II w Krakowie.

https://www.hipotermia.edu.pl

- Postępowanie wstępne (głównie przedszpitalne) z dorosłym lub dzieckiem, które doznało urazu, dokładnie opisano w:

- wytycznych Advanced Trauma Life Support (dostępne tylko w języku angielskim),

- wytycznych International Trauma Life Support (opublikowano tłumaczenie na język polski)

oraz w książce Guła P., Machała W., "Postępowanie przedszpitalne w obrażeniach ciała", PZWL 2020.

- Postępowanie lekarza SOR z dorosłym lub dzieckiem, które doznało urazu, dokładnie opisano w Guła P., Machała W., "Postępowanie w obrażeniach ciała w praktyce SOR", PZWL 2020, oraz Sosada K., Żurawiński W., "Ostre stany zagrożenia życia w obrażeniach ciała", PZWL 2018.

- Całkowicie darmowym (oraz dostępnym bez potrzeby zakładania konta) źródłem wiedzy na temat stanów nagłych jest WikEM (The Global Emergency Medicine Wiki) dostępna na stronie internetowej oraz w formie aplikacji mobilnej.

https://www.wikem.org/wiki/Main_Page

- Podstawy interpretacji zapisu elektrokardiograficznego opisał prof. Kozłowski w swoim artykule "Jak uporządkować chaos, czyli interpretacja EKG krok po kroku".

https://ejtcm.gumed.edu.pl/articles/51

- Elektrokardiografia w stanach nagłych jest w dokładny (oraz jednocześnie zrozumiały) sposób omówiona na stronie internetowej prowadzonej w języku angielskim przez australijskich lekarzy medycyny ratunkowej oraz intensywnej terapii.

https://litfl.com/ecg-library/

- Formularze pomocne w zbieraniu wywiadu od pacjentów niemówiących po polsku (w języku angielskim, francuskim, hiszpańskim, niemieckim, portugalskim, rosyjskim, ukraińskim, włoskim).

https://nil.org.pl/aktualnosci/843-wielojezyczny-wywiad-lekarski

- Skale ryzyka i kalkulatory medyczne (wraz z odnośnikami do badań naukowych walidujących je) są dostępne w języku angielskim na stronie internetowej oraz w formie aplikacji mobilnej.

https://www.mdcalc.com

- Niektóre z tych kalkulatorów są dostępne również w języku polskim na stronie internetowej oraz w formie aplikacji w systemie Android oraz iOS.

http://drwidget.pl/kalkulatory-medyczne-medcalc.html

- Niektóre skale ryzyka i kalkulatory dotyczące schorzeń układu sercowo-krążeniowego.

http://skalekardiologiczne.pl

- Normy badań laboratoryjnych oraz wyjaśnienie najczęstszych przyczyn ich odchyleń.

- Dostępne również w formie aplikacji w systemie Android oraz iOS.

http://drwidget.pl/kalkulatory-medyczne-normy-skale.html

- Indeks leków prowadzony przez firmę Polpharma (nie wymaga logowania).

- Dostępny również w formie aplikacji w systemie Android oraz iOS.

http://drwidget.pl

- Indeks leków Medycyny Praktycznej (wymaga zarejestrowania darmowego konta i logowania) jest również dostępny w formie aplikacji w systemie Android oraz iOS.

https://indeks.mp.pl

Lekarz SOR na dyżurze w czasie pandemii COVID-19

Doctor OCEP agens tempore pandemiae COVID-19

W "Niezbędniku" nie poruszamy tematu wstępnego leczenia zakażenia wirusem SARS-CoV-2. Dlaczego nie piszemy na tak ważny temat w czasach pandemii COVID19?

Powód jest bardzo prosty.

Wspomniany koronawirus oraz choroba przez niego wywołana są nowymi zagadnieniami zarówno naukowymi, jak i klinicznymi, co powoduje, że wiedza na ich temat zmienia się bardzo dynamicznie. Część zaleceń opublikowanych w pierwszych miesiącach pandemii, czyli zimą/wiosną 2020, już jest nieaktualna, zmieniona i zapomniana. Z każdym miesiącem wiemy więcej na temat przebiegu COVID-19 w poszczególnych grupach pacjentów oraz na temat powikłań tej choroby. W chwili pisania tych słów trwa w wielu krajach akcja masowych szczepień przeciwko SARS-CoV-2. Jednocześnie pojawiają się informacje o nowych mutacjach i wariantach wirusa, natomiast cykl wydawniczy jest zbyt długi, aby móc opublikować aktualne informacje przydatne dla dyżurnego SOR.

Istotnie zmieniła się praca w SOR. W strefie segregacji medycznej wykonywane są dodatkowe czynności, takie jak wywiad epidemiologiczny i testy PCL. W niektórych przypadkach może to wydłużać czas przyjęcia pacjentów, w tym tych chorych, którzy są transportowani przez ZRM. Pacjenci umieszczani są w strefach "czystych" oraz "brudnych" (izolacyjnych), gdzie oczekują, często wiele godzin, na wynik testu PCR, niezależnie od diagnostyki i leczenia zasadniczego problemu klinicznego, który stał się powodem przyjęcia do SOR. Oczekiwanie na wynik badania niejednokrotnie powoduje opóźnienie w przekazaniu pacjenta do określonego oddziału. Koniecznością, a zarazem utrudnieniem stała się praca w maskach, skafandrach, goglach i innych środkach ochrony osobistej.

Częściej obserwujemy przypadki zatorowości płucnej oraz zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) w fazie narastania liczby zakażeń. Zmagamy się także z brakiem miejsc na oddziałach zarówno tych dedykowanych dla pacjentów zakażonych SARS-CoV-2, jak i na "zwykłych" oddziałach chorób wewnętrznych, chirurgii ogólnej lub neurologii. Częste są też izolacje, kwarantanny i zachorowania personelu, a wszystko to dzieje się wśród zmieniających się przepisów oraz zaleceń GIS oraz MZ.

Praca w SOR staje się jeszcze bardziej trudna. Wspomniane powyżej problemy są rozwiązywane przez tę samą liczebnie (lub uszczuploną wskutek pandemii) załogę poszczególnych oddziałów ratunkowych.

Chcemy tym samym wyrazić podziękowania oraz wielki szacunek dla Koleżanek i Kolegów, personelu SOR za ich ciężką pracę, zaangażowanie i oddanie pacjentom.

Mamy zarazem nadzieję na zmianę warunków pracy, tak by, wykonując ją, można było realizować wytyczne i algorytmy opisane w niniejszym "Niezbędniku".

1Podejście do dyżuru w SOR

Adan R. ATRIHAM

Tractatio munium doctoris in OCEPHow to approach a shift in the Emergency Department

Pracę w SOR można nazwać pracą w chaosie.

Często jest kilkoro pacjentów, którymi trzeba się zająć jednocześnie, i każdy z nich ma inne potrzeby. Musimy pracować z wieloma osobami w zespole, każda z nich z innym poziomem szkolenia, ilością doświadczenia w zawodzie oraz innymi obszarami odpowiedzialności. Jako liderzy Zespołu[1] musimy koordynować opiekę wszystkich pacjentów SOR, kierować pracą zespołu, wykonywać procedury terapeutyczne, prowadzić dokumentację medyczną, rozmawiać z lekarzami konsultującymi itd. Aby odbyć dobry dyżur, lekarz SOR powinien mieć jak najlepsze umiejętności zarządzania czasem, potrafić wykonać kilka zadań równolegle, skutecznie komunikować się oraz mądrze wykorzystać dostępne technologie. Połączenie tych cech spowoduje że będziesz wydajniejszym, szybszym lekarzem SOR, który będzie miał więcej satysfakcji ze swoich dyżurów.

Sugestie zawarte poniżej nie pochodzą z żadnych publikacji naukowych lub podręczników. To nie jest temat, który interesuje badaczy, więc nigdzie nie znajdziesz badań potwierdzających, czy te sugestie pomogą Tobie podczas dyżuru. Wszystko, co tutaj opisałem, jest wynikiem moich 20 lat pracy w SOR w ośrodkach o różnej referencyjności, z różnym personelem, w kilku krajach świata. Niezależnie od tego, czy jesteś młodym lekarzem w trakcie specjalizacji w dziedzinie medycyny ratunkowej, czy doświadczonym lekarzem dyżurnym, z pewnością masz kilka własnych sugestii, sposobów lub "patentów", z których korzystasz podczas dyżuru. I bardzo dobrze. Jednakże próbowanie czegoś nowego i/lub doskonalenie czegoś, co już robisz, jest drogą do biegłości oraz doskonałości.

PRZED DYŻUREM

Dobry dyżur rozpoczyna się przed godziną wyznaczoną w grafiku.

To, co robisz w swoim czasie wolnym, ma duże znaczenie podczas dyżuru.

Bądź wypoczęty

Zaczynanie dyżuru będąc zmęczonym, jest samo w sobie bolesne. Wtedy każda minuta zdaje się trwać ponad godzinę, mózg nie przetwarza informacji w należytym tempie i rośnie ryzyko popełnienia błędu medycznego. Wiem, że w życiu prywatnym zdarzają się różne sytuacje, jednak przed dyżurem zawsze staraj się maksymalnie wypocząć i dbaj o higienę snu[2].

Przyjdź wcześniej

Każdy z nas przynajmniej raz spóźnił się na dyżur.

Czy pamiętasz, ile minut się spóźniłeś?

Kiedy spóźniasz się na dyżur, wtedy zaczynasz go w stresie, próbujesz "nadrobić" przez pośpieszne przejęcie pacjentów od lekarza kończącego dyżur, umykają Tobie ważne informacje, nie zdążysz zadać wszystkich pytań.

Wojskowi mają powiedzenie: "wcześniej jest na czas, na czas jest za późno, a za późno jest nie do zaakceptowania". Ja robię wszystko, żeby na każdy dyżur przyjechać przynajmniej 20 minut wcześniej. Dzięki temu mam czas, aby spokojnie:

- przebrać się,

- przygotować cały mój sprzęt (więcej na ten temat później, vide str. 3),

- przygotować sobie kubek kawy,

- sprawdzić, ilu pacjentów jest pacjentów aktualnie pacjentów w SOR (oraz jakie są ich rozpoznania),

- sprawdzić, z kim dziś pracuję (Zespół SOR, radiolodzy, lekarze konsultujący),

- sprawdzić, ilu pacjentów czeka na przyjęcie do SOR.

Dzięki tej rutynie mam ogólny obraz sytuacji w SOR, mogę dopasować swoje oczekiwania i skupić się na pracy, zanim spotkam lekarza kończącego dyżur lub podejdę do pierwszego pacjenta.

Zostaw swoje złe nastawienie na parkingu szpitala

Większość pacjentów nie zdecydowała się przyjść dziś do SOR specjalnie po to, aby zepsuć Tobie humor. Dlatego staraj się nie przynosić do SOR złego humoru, problemów z życia prywatnego i wszystkiego, co nastawia Ciebie negatywnie do dyżuru. Staraj się traktować pacjenta (oraz współpracownika) tak samo, jak Ty chciałbyś być traktowany.

Wiem, że już każdy słyszał tę poradę, dlatego spróbuję wyjaśnić inaczej. Z ciekawości spytaj pielęgniarki i ratowników na dyżurze, z kim lubią pracować. Zgaduję, że lekarze, o których wspomną, są przystępni, kulturalni, spokojni, są dobrymi liderami i potrafią szkolić zespół. Być może powiedzą Tobie również, z kim nie lubią pracować; zapewne lekarze na tej liście są marudni, aroganccy, narzekający, choleryczni, chaotyczni, niegrzeczni wobec pacjentów/ich rodzin, a ich złe nastawienie udziela się całemu Zespołowi. Nie sugeruję, że należy nagle starać się być "ulubieńcem" całego Zespołu, ponieważ na to trzeba czasu. Natomiast jestem przekonany, że warto zachowywać się na dyżurze w taki sposób, aby nie być tym lekarzem, z którym nikt nie chce pracować.

POCZĄTEK DYŻURU

Jesteś w SOR, świetnie! Mam nadzieję że miałeś czas, aby wypocząć, coś zjeść oraz przyjechać wcześniej.

Oto kilka porad, które warto wypróbować w ciągu pierwszych kilku minut dyżuru.

Przywitaj się i nawiąż relację z Zespołem

To naprawdę istotne, a jednak często ignorowane przez lekarzy.

Jeśli zatrudniono nowego członka Zespołu SOR (albo to właśnie Ty jesteś nowo zatrudniony), to postaraj się zapamiętać jej/jego imię. Zaczynając dyżur, podejdź i przywitaj się każdym członkiem Zespołu. Wystarczy jedno zdanie typu: Dobry wieczór, dziś dyżurujemy razem, będzie dobry dzień! Może się to wydawać sztuczne lub infantylne, ale uwierz mi, że jest istotne, ponieważ pokazuje, że jesteś dostępny dla Zespołu, chcesz nawiązać pozytywną relację, rozpocząć dyżur w dobrym nastroju i stworzyć odrobinę jedności w Zespole. Pamiętaj, że dobry Zespół SOR to nie zbieg sprzyjających okoliczności, tylko skutek wspólnego wysiłku. Krótkie przywitanie się na początku dyżuru to mały krok w kierunku tworzenia dobrego Zespołu.

Sprzęt

Kiedyś pracowałem w SOR z dużym przepływem pacjentów. Mieliśmy do dyspozycji aż 36 łóżek, a jednak wydawało się, że to za mało. Pacjentów chodzących badaliśmy w poczekalni. Mieliśmy doskonałe pielęgniarki w Zespole i mimo wszystko wydawało się nam, że ciągle mamy zaległości oraz że nie dajemy sobie rady. Aby przestać biegać w tę i z powrotem i móc zwiększyć moją wydajność, zacząłem nosić drobny sprzęt ze sobą w kieszeniach. Teraz pracuję w spokojniejszym SOR, ale pozostał mi nawyk noszenia w kieszeniach bluzy i spodni sprzętu, który przedstawiam na ryc. 1.1.

Szczególnie przydatny jest minipulsoksymetr, ponieważ pozwala mi wykonać szybki re-triage pacjentów oczekujących w poczekalni i wychwycić tych, którzy wymagają szybkiej interwencji. Nie nalegam, byś nosił ze sobą na dyżurze dokładnie to samo, co ja. Uważam, że o selekcji sprzętu powinna decydować liczba pacjentów, którymi zajmujesz się na dyżurze, ich stan (większość w ciężkim, czy większość w lekkim?), sprzęt, który masz dostępny w SOR, oraz z czego umiesz korzystać. Na przykład nie ma sensu nosić ze sobą cyrkla, jeśli nigdy go nie używasz do oceny EKG.

PODCZAS DYŻURU

Dyżur będzie raczej pracowity. Tobie oraz całemu Zespołowi będzie łatwiej się pracowało, jeśli to zaakceptujesz. Poniżej kilka sugestii, które moim zdaniem znajdują zastosowanie w większości SOR.

Zacznij od analgezji

Każdego pacjenta, który zgłasza ból, spytaj: Czy chciałby Pan/chciałaby Pani lek przeciwbólowy? Jeśli pacjent się zgodzi, to podaj lek odpowiedni do sytuacji klinicznej i odnotuj to w dokumentacji pacjenta. Wczesna analgezja nie tylko jest ważnym elementem leczenia w SOR, ale zwiększa szanse, że pacjent osiągnie poprawę już w trakcie obserwacji w SOR, co ułatwi decyzję o dalszym leczeniu w warunkach szpitalnych lub ambulatoryjnych. Poza tym jest jeszcze tzw. motywacja odgórna, czyli większość szpitali ubiega się o różne akredytacje, w których jednym z kryteriów jest zadowolenie pacjentów z leczenia bólu. Natomiast jeśli pacjent odpowie, że w tej chwili nie potrzebuje leku przeciwbólowego, to koniecznie odnotuj ten fakt w dokumentacji medycznej.

Wzmacniaj swój zespół

Znając możliwości Zespołu, możesz delegować odpowiednie zadania odpowiedniej osobie i w ten sposób zwiększysz wydajność całego Zespołu. Nie ma powodu, abyś zakładał pacjentowi opatrunek gipsowy, jeśli w SOR jest dostępny technik zajmujący się tego typu opatrunkami. Natomiast jeśli zakładasz pacjentowi opatrunek gipsowy i przy okazji szkolisz rezydenta lub ratownika, to wykorzystujesz swój czas właściwie. Pamiętaj, że dobry Zespół składa się nie tylko z mądrego i zdolnego lidera, ale również z mądrych i zdolnych członków. Im więcej czasu zainwestujesz w szkolenie swojego Zespołu, tym będzie skuteczniejszy.

Od początku myśl o wypisie

Wyobraźmy sobie, że Twoim pierwszym pacjentem na tym dyżurze jest starsza pani obciążona migotaniem przedsionków, cukrzycą oraz dwoma przebytymi zawałami serca, która zemdlała, wychodząc z salonu fryzjerskiego. Każdy w Zespole intuicyjnie czuje, że ta pacjentka z dużym prawdopodobieństwem będzie wymagała przyjęcia na jeden z oddziałów. Dlatego jak najprędzej rozpocznij diagnostykę i nie wahaj się wcześnie poinformować lekarza konsultującego, że prosisz o przyjęcie, a nie tylko o konsultację.

Teraz wyobraźmy sobie, że kolenym pacjentem na tym samym dyżurze jest głośno płacząca młoda kobieta, która uderzyła się w jeden z palców prawej stopy. Ten sam Zespół intuicyjnie czuje, że ta pani niemal na pewno wróci do domu tego samego dnia, dlatego nie ma potrzeby opóźniać jej wypisu.

Badaj nie jednego pacjenta, tylko trzech!

Jeśli możesz, spróbuj zacząć jednocześnie pracować nad jednym pacjentem w cięższym stanie (lub pacjentem bardziej obciążonym) oraz dwoma w lepszym stanie jednocześnie. W ten sposób, podczas dłuższego pobytu pacjenta skomplikowanego zdążysz jednocześnie zbadać, zdiagnozować i wypisać tych dwóch z lżejszymi dolegliwościami. W ten sposób zapobiegasz "zakorkowaniu" poczekalni SOR i uspokajasz nastroje pacjentów (oraz ich rodzin), ponieważ krócej czekają na kontakt z lekarzem SOR oraz na wypis do domu. Z moich subiektywnych obserwacji wynika, że szybkie zaopatrzenie pacjenta jest skuteczniejszym sposobem na uspokojenie jego irytacji niż nawet najbardziej szczere przeprosiny.

Zleć badania dodatkowe "od razu"

Jeśli pacjent zgłasza się do SOR z powodu bólu w klatce piersiowej lub bólu brzucha, to dobrą praktyką jest od razu zlecić cały panel badań potrzebnych, aby podjąć decyzję. Zespół nie zawsze o tym powie na głos, ale zazwyczaj bardzo nie lubią ponownie pobierać krew celem "dozlecenia" kolejnego badania. Oczywiście nie zawsze da się uniknąć "dozlecenia" (np. lekarz konsultujący zaproponuje wykonanie zupełnie innego badania niż Ty zazwyczaj zlecasz). Aby było jasne, nie sugeruję, aby od razu zlecać koagulogram oraz badanie grupy krwi każdemu pacjentowi z bólem brzucha. Jednakże z pełnym przekonaniem sugeruję, aby zlecić te dwa badania temu pacjentowi, którego stan kliniczny faktycznie sugeruje ostry brzuch.

Nie ma przestojów

Staraj się nie marnować czasu na dyżurze.

Nawet jeśli zbadałeś wszystkich pacjentów, nikt nie czeka w poczekalni, zleciłeś badania każdemu pacjentowi, który ich wymagał, to zawsze jest coś jeszcze do zrobienia w SOR.

Czy dokumentacja jest kompletna?

Czy masz przygotowane zalecenia dla pacjentów, których planujesz wypisać?[3]

Czy przeczytałeś wszystkie wyniki, aby podczas rozmowy z lekarzem konsultującym móc płynnie i pewnie opisać stan pacjenta?

Jeśli wszystko to masz zrobione, to znaczy, że zasługujesz na chwilę prawdziwego spokoju podczas dyżuru. Ja zawsze przeznaczam takie chwile na jedzenie. Wybór należy do Ciebie.

Konsultuj się z pielęgniarkami i ratownikami

Pielęgniarki i ratownicy to Twoje oczy i uszy podczas dyżuru.

Nie wiem dlaczego, ale wielu lekarzy SOR nie docenia tego prostego faktu. Pielęgniarki i ratownicy (czyli Zespół) również mają swoje własne obserwacje kliniczne i sugestie na temat każdego pacjenta w SOR. Postaraj się słuchać, co podpowiada Zespół i zawsze doceniaj pracę, którą wykonuje. Nie potrafię teraz policzyć, ile razy Zespół uratował mnie przed popełnieniem błędu medycznego lub zauważył klinicznie istotny szczegół, który całkowicie mi umknął podczas wywiadu, badania fizykalnego lub obserwacji pacjenta. Jeśli doświadczony członek Zespołu mówi Ci: "pacjent na szóstce wygląda kiepsko", to znaczy, że pora natychmiast zająć się tym pacjentem!

Rycina 1.1. Przykład sprzętu, który warto mieć przy sobie podczas dyżuru.

Źródło: ze zbiorów autora.

Mądrze korzystaj z technologii

Zgaduję, że 99% lekarzy SOR w trakcie dyżuru nosi przy sobie smartfon.

Zapewne młodzi lekarze nie doceniają, jaką wygodą jest mieć w kieszeni możliwość zajrzenia do setek wiarygodnych źródeł informacji medycznej, podręczników w ciągu kilkunastu sekund. Ja kończyłem rezydenturę z medycyny ratunkowej w innej epoce, kiedy Internet nie istniał, a kieszonkowym źródłem informacji były albo własnej roboty notatki, albo kieszonkowe podręczniki, które de facto ledwo mieściły się w kieszeni fartucha (i czasem przeszkadzały w pracy przy pacjencie). Dlatego z nieukrywaną radością zamieniłem kieszonkowy podręcznik na o wiele lżejszy smartfon, na którym zainstalowałem wiarygodne aplikacje medyczne[4] (niektóre z nich to podręczniki, mam też kalkulator medyczny i aktualny indeks leków), czyli ekwiwalent kilku podręczników. Cały czas mam swój stary, wytarty podręcznik kieszonkowy, ale już nie towarzyszy mi na dyżurach, tylko stoi na półce w domu jako pamiątka.

Poznaj graczy i miej z nimi kontakt

Mam zwyczaj w nowym miejscu pracy spisać sobie na jednej karteczce wszystkie istotne numery telefonów (np. do lekarzy i techników radiologii, do laboratorium, do lekarzy dyżurnych na innych oddziałach). Doświadczenie nauczyło mnie, że taką karteczkę lepiej zalaminować, bo dzięki temu wytrzyma więcej dyżurów.

Czy będziesz dzwonić ze swojego prywatnego telefonu czy ze szpitalnego, to Twój wybór, ale przynajmniej zawsze będziesz mieć przy sobie potrzebne numery telefonów.

Rozmawiaj z konsultantami

Jeśli jesteś młodym lekarzem, te rozmowy mogą być dla Ciebie stresujące. Niektórzy konsultanci zachowują się w taki sposób, że rozmowa z nimi zawsze jest nieprzyjemna, niezależnie od tego, ile masz lat doświadczenia w SOR. Moim zdaniem, jeśli przed rozmową przygotowałeś najważniejsze informacje, mówisz grzecznie, ale pewnie, oraz odpowiesz na wszystkie pytanie konsultanta, to rozmowy te najczęściej są bardzo konstruktywne. Musimy pamiętać, że jako lekarze SOR nie pracujemy solo, więc aby utrzymać płynną współpracę na linii SOR-inne jednostki szpitala, nie możemy schodzić poniżej pewnego minimum kultury osobistej[5].

Każde zadanie ma swój priorytet

Jesteśmy pracowitymi ludźmi, ale mimo wszystko tylko ludźmi, więc każdy z nas ma pewien limit wydajności.

Dlatego w SOR kluczowa jest umiejętność dzielenia pracy na poszczególne zadania oraz wykonywania tych zadań w odpowiedniej kolejności. Zadania, z którymi nie można zwlekać, to: krytyczne procedury lecznicze, badanie nowych pacjentów, którzy są w ciężkim stanie, oraz wypisy. Jeśli zajmiesz się tymi zadaniami priorytetowo, to zaopatrzysz najpilniejszych pacjentów SOR oraz przyjmiesz do szpitala lub wypiszesz do domu tych pacjentów, którzy już dłużej w SOR być nie powinni. Wiem, że łatwiej to powiedzieć (lub napisać), niż zrobić w trakcie intensywnego dyżuru, ale jeśli skupisz się na sposobie pracy, to z czasem będzie Ci łatwiej na dyżurze.

Czujesz się przytłoczony pracą? Idź do toalety

Jeśli czujesz się przytłoczony ogromem pracy w SOR, to Twoja wydajność prędzej czy później nieuchronnie spadnie. W takich sytuacjach ja idę to toalety, ponieważ w ten sposób zyskuję kilkadziesiąt sekund bezcennego spokoju od wszystkich dystraktorów SOR, podczas którego mogę przemyśleć, na jakich 2-3 zadaniach muszę się skupić zaraz po wyjściu z toalety. Jeżeli nie wjedzie do SOR pilny pacjent, to odsuwam wszystkie inne zadania na bok, aby móc wykonać te 2-3, które zaplanowałem podczas "ucieczki" do toalety. Poza tym wszyscy wiemy, jaką ulgę daje opróżnienie pęcherza po kilku godzinach intensywnej pracy zasilanej kilkoma kubkami kawy, herbaty lub innych napojów z kofeiną. Podsumowując, czasami najlepszym wyjściem jest wyjście do toalety!

Zaufaj sobie!

Podczas dyżuru w SOR podejmujesz wiele decyzji.

Wiem, że podejmowanie decyzji jest szczególnie trudne w pierwszych latach pracy zawodowej. Jednak jeśli traktujesz pacjentów tak, jakbyś traktował osobę Tobie bliską, jesteś szczerze miły dla ludzi, pamiętasz o swoich możliwościach i ograniczeniach oraz prosisz o pomoc (konsultację) wtedy, kiedy należy, to zarówno Ty, jak i Twoi pacjenci będziecie bezpieczni. Mówiąc potocznie, masz to (you got this)!

ODLICZANIE DO KOŃCA DYŻURU

Gratuluję! Dotarłeś do ostatniej godziny intensywnego dyżuru.

Podjąłeś wiele decyzji klinicznych, zapewniłeś doskonałą opiekę pacjentom, Twój mózg jest zmęczony, bolą Cię stopy, czujesz pragnienie, głód i nie możesz przestać myśleć o położeniu się spać (lub o wypiciu butelki ulubionej lemoniady). Mimo zmęczenia postaraj się wykorzystać tę ostatnią godzinę dyżuru na dokończenie rozpoczętych procesów diagnostyczno-leczniczych i przygotowanie informacji do przekazania lekarzowi przejmującemu dyżur.

Nikt nie lubi przejmować bałaganu w SOR

W zależności od skomplikowania stanu pacjentów decyzje o wypisie powinny być Twoim celem podczas ostatnich godzin dyżuru. Sprawdź jeszcze raz dokumentację wszystkich pacjentów, którymi się zajmujesz, sprawdź, czy wszystko jest gotowe, aby podjąć decyzję. Jeśli masz do dopilnowania wyniki wielu badań i/lub konsultacji, to staraj się nie badać nowych pacjentów, którzy nie wymagają pilnego zaopatrzenia. Wykorzystaj ten czas na wypisy pacjentów, którymi już się zajmujesz.

Ściągawka dla lekarza przejmującego dyżur

Jeśli pomimo Twoich starań nie było możliwe podjęcie decyzji o wypisie i pacjent zostaje w SOR, to Twoim obowiązkiem jest przekazanie lekarzowi przejmującemu dyżur wszystkich istotnych informacji na temat tego pacjenta. Nie wystarczy tylko nazwisko pacjenta, jego wiek i diagnoza. Mam na myśli wszystkie informacje diagnostyczno-lecznicze, czyli:

- Jaki jest stan kliniczny pacjenta?

- Na co pacjent czeka (na wynik badania, konsultację, przygotowanie wolnego miejsca na innym oddziale, na transport)?

- Czy pacjent reaguje na zastosowane leczenie?

Jakie są prawdopodobne dalsze losy pacjenta (wypis do domu, hospitalizacja, pilny zabieg operacyjny, zgon)?

W niektórych SOR lekarze przekazują sobie pacjentów za pomocą dedykowanych formularzy (check lists). Nie musisz koniecznie tego stosować. Jednak nalegam, abyś przekazywał pacjentów w sposób jak najbardziej systematyczny i dokładny. Od tego zależy bezpieczeństwo pacjenta oraz całego Zespołu.

Czekasz na jeden, ostatni wynik badania?

Jedyne czego brakuje, aby wypisać pacjenta, to opis USG lub wynik badania moczu, ale akurat kończy się Twój dyżur. Co zrobić? Wszyscy znamy tę sytuację, zdarza się często. Dobry współpracownik w takim wypadku zostanie kilka minut dłużej, dopilnuje uzyskania brakującego wyniku lub opisu, podejmie decyzję i dokończy wypis pacjenta. Takie zachowanie jest nie tylko ukłonem w kierunku lekarza przejmującego dyżur, ale jest inwestycją w Zespół, ponieważ pokazuje dobry przykład do naśladowania. Nie wszyscy, ale z pewnością większość Twoich współpracowników doceni, że odciążasz ich w ten sposób i odwdzięczy się Tobie na kolejnych dyżurach.

Naprawdę warto zostać kilka minut dłużej!

PODSUMOWANIE

Medycyna ratunkowa to niewątpliwie trudna specjalizacja.

W wielu miejscach na świecie systemy opieki zdrowotnej są niewydolne, więc SOR są niestety zmuszone pełnić rolę siatki ochronnej dla każdego, kto potrzebuje pomocy medycznej, ale nie znajduje jej gdzie indziej. Będąc inteligentnym, wydajnym i zdolnym lekarzem, jesteś w stanie bezpiecznie przeprowadzić pacjentów przez pobyt w SOR. Natomiast będąc lekarzem pokornym, empatycznym i troszczącym się o pacjentów, będziesz w stanie przeprowadzić siebie przez karierę w medycynie ratunkowej. Dlatego nigdy nie zaprzestaj uczenia się oraz nigdy nie zapomnij powodu, dla jakiego rozpocząłeś karierę w medycynie.

Każdemu z nas trafiają się intensywne dyżury. Różnimy się tylko sposobami, dzięki którym radzimy sobie podczas nich, oraz umiejętnością regenerowania się po to, aby być gotowym na kolejny taki dyżur.

Mam nadzieję, że moje sugestie choć trochę Ci się przydadzą oraz że Twój następny dyżur będzie dobrym dyżurem, niezależnie od tego, jak długi, pracowity i trudny się okaże.

2Co się dzieje poza algorytmami, czyli dyżur w SOR z szerszej perspektywy

Jakub JAŻDŻEWSKI

Res ultra rationes agendi actae sive tempus munium in OCEP perspectione laxioreWhat is happening outside the algorithms? Shift at an Emergency Department from a broader perspective

WSTĘP

Jak często przed rozpoczęciem dyżuru na szpitalnym oddziale ratunkowym zadajesz sobie takie pytania:

- Jak chcę, aby ten dyżur przebiegał?

- Czy i jak mogę mieć na to wpływ?

- Jakie cele postawię sobie i współpracownikom?

Celem każdego z nas niewątpliwie jest zapewnienie bezpieczeństwa pacjentom, zespołowi, w którym pracujemy, i samemu sobie. Warto pomyśleć też o tym, jak ogromną satysfakcję po zakończonym dyżurze przynosi poczucie, że w czasie dyżuru udzieliliśmy pacjentom pomocy na najwyższym poziomie, a współpraca w zespole przebiegała w sposób profesjonalny i w miłej atmosferze.

Książka, którą mają Państwo w ręku, zawiera aktualne i przejrzyste ścieżki postępowania w trakcie dyżurów w SOR oparte na EBM (evidence-based medicine, czyli medycynie opartej na dowodach naukowych). Warto podkreślić, że wiedza medyczna oraz umiejętność wykonania procedur, mimo że są podstawą naszych działań, nie wystarczą w SOR. Równie potrzebny jest szereg umiejętności miękkich, takich jak: komunikacja z pacjentem, rodziną, zespołem, umiejętność organizacji pracy, wiedza o mechanizmach powstawania błędów medycznych i wiele innych elementów.

Starałem się tutaj zebrać szereg zasad, rad i uwag. Część z nich stanowi subiektywne opinie wynikające z kilkunastoletniego doświadczenia zawodowego. Inne zaś są omówione w literaturze na temat umiejętności miękkich (non-technical skills, NTS) czy też błędów medycznych.

Pisząc ten krótki rozdział, miałem na celu zachęcić, dać impuls do spojrzenia na dyżur w SOR w szerszej perspektywie niż tylko przez pryzmat objawów, rozpoznań oraz procedur.

JA

Pierwszą i fundamentalną zasadą, o której zawsze należy pamiętać, brzmi:

Nie będziesz wiarygodny dla zespołu, jeżeli sam nie postępujesz według zasad, o których mówisz lub których wymagasz.

Każdy z nas czasem bywa trochę egocentryczny, ale w pracy w SOR warto:

- zapomnieć o swojej dumie i nie myśleć o tym, że się wie wszystko.

Prawda jest taka: też czasem masz wątpliwości, czegoś nie pamiętasz, nie wiesz albo nie umiesz. Dlatego to nie wstyd:

- poprosić o pomoc kolegę, nawet młodszego stażem,

- skorzystać z algorytmów w formie papierowej i elektronicznej.

EMOCJE

Praktycznie w trakcie każdego dyżuru może przyjść moment zniechęcenia. Jest to niebezpieczne, bo z takim nastawieniem łatwo o błąd. Każdy z nas powinien mieć przygotowane własne sposoby, które pozwolą przezwyciężyć to zniechęcenie.

Moim osobistym sposobem na taką sytuację jest przywołanie myśli, że nie chciałbym, aby moi bliscy lub ja byli pod opieką zniechęconego lekarza. Zachęcam Was do znalezienia swojego sposobu.

Pamiętajmy też o tym, że mamy prawo odczuwać przeróżne emocje wobec pacjenta (także złość), mamy prawo negatywnie o nim myśleć. Jednak mimo wszystko nie możemy pozwolić, aby te emocje lub myśli wpłynęły na nasze zachowanie wobec tego pacjenta lub na postępowanie diagnostyczno-lecznicze.

KOMUNIKACJA I ZESPÓŁ

Pamiętaj

Medycyna ratunkowa to działanie zespołowe, a nie indywidualne.

Nie pracujesz sam w SOR i bez zespołu nie podołasz na dyżurze.

W komunikacji z zespołem używaj pętli zwrotnej:

- komunikat/prośbę/polecenie zawsze kieruj do konkretnej osoby,

- upewnij się, czy osoba, do której skierowałeś Twój komunikat, go usłyszała,

- upewnij się, czy został on prawidłowo zrozumiany,

- proś o informację zwrotną, czy zalecenie zostało wykonane.

Zachowuj wysoką kulturę osobistą, czyli:

- nie krzycz,

- mów spokojnym (jeśli potrzeba - stanowczym) tonem,

- unikaj słów wulgarnych,

- nie zapominaj o "magicznych" słowach "proszę", "dziękuję" oraz "przepraszam".

Jesteś tylko człowiekiem, więc masz prawo do momentu słabości lub gorszego dnia.

Natomiast, jeśli mimo wszystko zachowałeś się źle wobec zespołu, pacjenta lub jego rodziny, to po prostu przeproś. Twój nastrój lub zachowanie udziela się i ma wpływ na jakość pracy całego zespołu i vice versa. Niestety im bardziej nerwowa atmosfera w zespole, tym większe ryzyko popełnienia błędu medycznego.

Jeżeli potrzebujesz zwrócić komuś z zespołu uwagę, zachowaj szacunek dla tej osoby i zrób to na osobności w sposób konstruktywny, jasno określając, co ta osoba powinna zmienić. Jeżeli dodatkowo zaproponujesz konkretny sposób na to, jak ta osoba może zmienić swoje postępowanie, tym bardziej prawdopodobne, że osoba ta przyjmie to, co mówisz, bez wrażenia bycia krytykowanym lub atakowanym.

W rozmowach z zepołami ratownictwa medycznego (ZRM) powstrzymaj się od komentarzy typu "dlaczego znowu do nas?", "przywozicie każdego jak taksówkarze", ponieważ nic wnoszą one niczego konstruktywnego, a nawet mogą być przyczyną konfliktu. Jeżeli masz merytoryczne uwagi co do postępowania ZRM, to nie strofuj, tylko porozmawiaj z zespołem na osobności (w miarę możliwości) i spróbuj czegoś nauczyć. Jest wtedy większe prawdopodobieństwo, że zastosują się do Twoich rad.

Po każdym zakończonym dyżurze lub działaniach z ciężko chorym pacjentem podziękuj zespołowi. Jeżeli pacjent lub jego rodzina dziękuje tylko Tobie, to uświadom ich, że podziękowania należą się całemu zespołowi.

Omów z zespołem przebieg postępowania w szczególnie trudnych sytuacjach, z uwzględnieniem obszarów do poprawy. Dzięki temu umożliwisz wszystkim zwerbalizowanie emocji towarzyszących tamtej sytuacji oraz zbierzesz pomysły na to, co można w przyszłości zrobić lepiej.

Czasem sami sobie utrudniamy pracę docinkami, kłótniami, złośliwymi komentarzami. Przez te wszystkie zachowania często jesteś bardziej zmęczony niż z powodu ilości pracy.

PACJENT I JEGO RODZINA

Pacjentowi i rodzinie pacjenta przedstaw się z imienia, nazwiska i funkcji (lekarz, pielęgniarka, ratownik).

W rozmowie z pacjentem i jego rodziną zachowaj profesjonalizm, tak aby Twoje wypowiedzi i zachowanie nie stały się przyczyną konfliktu.

Staraj się umożliwiać chociaż krótkie odwiedziny rodzin u pacjentów SOR. Zmniejsza to stres i napięcie zarówno pacjenta, jak i jego bliskich. Poza tym, widząc ogrom i tempo naszej pracy, przynajmniej część odwiedzających zaczyna bardziej szanować nas oraz to, czym się zajmujemy.

Jeżeli pacjent wyrazi zgodę, to przy wypisywaniu pacjenta z SOR dobrą praktyką jest przekazać zalecenia (oraz dokumentację medyczną) w obecności rodziny lub opiekuna pacjenta.

Jeżeli pacjent jest ciężko lub krytycznie chory, a jego rodzina czeka na korytarzu, postaraj się znaleźć czas, aby osobiście przekazać chociaż krótkie informacje, co się dzieje z pacjentem, na jakim etapie diagnostyczno/leczniczym jesteśmy oraz jakie jest rokowanie. Staraj się nie doprowadzać do sytuacji, w której po kilku godzinach czekania pod drzwiami SOR w niepewności rodzina zobaczy po raz pierwszy dyżurnego SOR, który oznajmia, że ich bliski właśnie zmarł. Daj szansę rodzinie przygotować się na najgorszy scenariusz.

Staraj się zapewnić jak najwięcej prywatności przy przekazywaniu trudnych informacji pacjentowi i rodzinie. Mimo trudności lokalowych warto walczyć w swoim miejscu pracy o pokój do rozmów z rodzinami.

Jeżeli masz dużo pacjentów, nie nadążasz, a pacjenci i ich rodziny w poczekalni lub na korytarzu się niecierpliwią, postaraj się poświęć 1-2 minuty dla oczekujących pacjentów i ich rodzin. Wytłumacz, z czego wynika czas oczekiwania, przedstaw w skrócie, jaki jest dalszy plan terapeutyczno-diagnostyczny i przybliżony czas jego realizacji, wyjaśnij krótko specyfikę pracy w SOR, powiedz kilka słów o zasadach segregacji medycznej. Takie postępowanie pomaga rozładować napięcie i stres osób oczekujących. Bądź powściągliwy w wypowiedziach oraz zapewnieniach wobec pacjenta i jego rodziny.

Medycyna (jak i system ochrony zdrowia) są na tyle nieprzewidywalne, że nie jesteś w stanie zbyt wiele zagwarantować pacjentowi. Jeżeli sytuacja nie pozwala na kontakt osobisty z rodziną lub opiekunem pacjenta, staraj się, aby ten kontakt był utrzymany telefonicznie. Znajdź czas, aby odbierać telefony od bliskich pacjenta. Pacjent (i jego rodzina) bardziej zaufa Tobie, jeśli powiesz "ten lek zazwyczaj pomaga większości pacjentów z podobnymi dolegliwościami", niż "proszę brać ten lek 2 razy dziennie i poczuje się Pani lepiej".

Podobnie jest w przypadku częstych pytań: "jak długo jeszcze musimy czekać?". W tej sytuacji sprawdza się zasada zarządzania oczekiwaniami, a konkretnie "underpromise and overdeliver", czyli "obiecuj mało, ale rób dużo". O wiele bezpieczniej jest odpowiedzieć na powyższe pytanie w ten sposób: "nie jestem w stanie zagwarantować, jak długo jeszcze będziemy musieli czekać na wyniki badań laboratoryjnych/opis badań obrazowych/konsultację specjalisty z innego oddziału, ale może to trwać kolejne 2 godziny", niż powiedzieć "za około godzinę powinien być komplet wyników/konsultant" (bo zazwyczaj tak długo to trwało) i później musieć przepraszać tę osobę, że jednak musi czekać dłużej niż obiecaliśmy.

Nie zawsze podczas kilkugodzinnego pobytu pacjenta w SOR udaje się ustalić dokładną przyczynę dolegliwości pacjenta, postawić ostateczną diagnozę. Dlatego w takich sytuacjach rozmowa z pacjentem oraz jego rodziną jest potencjalnie trudna lub nawet niezręczna. Na szczęście są sposoby, aby przeprowadzić tę rozmowę bez sprawiania wrażenia, że jesteśmy niekompetentni lub nie dołożyliśmy należytej staranności w postępowaniu z pacjentem. Jednym z nich jest fraza: "dotychczas nie udało się ustalić dokładnej przyczyny tych dolegliwości, jednakże naszym priorytetem w SOR są stany zagrożenia życia i wykonane badania pozwoliły nam wykluczyć x, y oraz z.

BEZPIECZEŃSTWO

"Pacjent powracający do SOR"

Jest to szczególna grupa pacjentów, na którą trzeba zwrócić baczną uwagę.

Pacjent powracający to ten, który w krótkim okresie powraca do SOR z tymi sami (lub podobnymi) objawami.

- Nie traktuj go jak "bumerang", który znowu wraca, pomimo że "nic mu nie jest", więc na pewno "symuluje", bo "przecież miał zrobione wszystkie badania i nic nie wyszło".

- Często u tych pacjentów poważne schorzenie ma nietypowy przebieg, dlatego tacy pacjenci wymagają ponownej oceny i weryfikacji.

- U takiego pacjenta ryzyko niepożądanego zdarzenia medycznego jest wysokie!

- Zajmij się takim pacjentem szczególnie wnikliwie.

- Pamiętaj o tym, że jeżeli Ty wypiszesz pacjenta i on wróci, też byś chciał, aby kolega, który go przyjmie, zajął się nim odpowiednio i sprawdził, czy o wszystkim pomyślałeś i nic nie przeoczyłeś. Takie podejście chroni Ciebie oraz pacjenta przed konsekwencjami i może przerwać łańcuch zdarzeń prowadzących do tragedii, które potem relacjonują mass media.

Dyżur w SOR to nie wyścig ani konkurs, kto przyjmie najmniej pacjentów, kto więcej i szybciej ich wypisze do domu lub zleci mniej badań i konsultacji. Jeżeli przyjmiesz takie kryteria podejmowania decyzji w SOR, to jesteś szczególnie narażony na popełnienie błędu.

Nie bagatelizuj objawów zgłaszanych przez pacjenta i informacji od rodziny.

Klika razy sprawdzaj wyniki badań, koniecznie w trakcie wypisywania pacjenta z SOR.

Jeżeli w trakcie sporządzania wypisu stwierdzisz wskazanie do dalszej hospitalizacji, to nie bój się zmienić decyzji o wypisie do domu, nawet jeśli już tak oznajmiłeś pacjentowi.

Jeżeli podejmiesz decyzję, która nie jest właściwa, nie brnij dalej tym torem. Wycofaj się!

Przy ocenie (oraz wypisie) pacjenta uwzględniaj jego stan funkcjonalny (wspomagaj się informacjami od rodziny).

Decydując o przyjęciu pacjenta do szpitala lub wypisie do domu, również uwzględnij, czy pacjent poradzi sobie sam z leczeniem w warunkach domowych, czy ma opiekę, etc.

Dobrym, ale czasochłonnym, zwyczajem jest opisywanie stanu pacjentów, których przejęliśmy z poprzedniego dyżuru.

Celem tego nie jest tworzenie dłuższej dokumentacji, lecz zmotywowanie siebie do ponownego zbadania pacjenta i przejrzenia dokumentacji. W sposób istotny może to zmniejszyć ryzyko niedopatrzeń, czyli zwiększyć bezpieczeństwo Twoje i pacjentów.

Jeżeli coś się dzieje z pacjentem, zawsze odnotuj to w dokumentacji.

Są to cenne informacje, szczególnie dla kolegów, którzy po Tobie będą zajmować się pacjentem.

DOKUMENTACJA MEDYCZNA

Jeżeli wywiad opisany w KMCR jest niewystarczający, aby podejmować decyzje, to staraj się uzupełnić go telefonicznie lub osobiście od ZRM, rodziny lub świadków zdarzenia. Pomimo dostępności do wielu metod diagnostycznych wywiad często ma kluczowe znaczenie w dalszym postępowaniu z pacjentem.

Warto zwrócić także uwagę, czy tworzona przez Ciebie na bieżąco dokumentacja lekarska jest zgodna z dokumentacją pielęgniarek i ratowników medycznych. Nie dopuszczaj do sytuacji, w której to dokumentacja pielęgniarek/ratowników medycznych opisuje inny stan pacjenta lub inne godziny podjętych działań, niż wynika to z dokumentacji lekarskiej.

Zasada ograniczonego zaufania

Zawsze sprawdź wszystko po przejęciu pacjenta i proś zmiennika, aby sprawdził po Tobie. W natłoku obowiązków i dystraktorów łatwo o przeoczenia, które mogą nieść za sobą poważne konsekwencje zarówno medyczne, jak i prawne.

W naszej pracy w SOR absolutnym minimum jest zbadanie pacjenta przy przyjęciu (lub przejęciu od poprzedniego lekarza dyżurnego) oraz przed wypisem. Natomiast jeżeli stan kliniczny tego wymaga, to należy badać pacjenta ponownie (reocena) w trakcie pobytu w SOR. Po badaniu odnotuj w dokumentacji stan pacjenta z naciskiem na to, czy się zmienił od czasu poprzeniego badania/wpisu do dokumentacji.

Jeśli lekarz dyżurny innego oddziału odmawia wykonania badania diagnostycznego lub konsultacji, odnotuj to w dokumentacji medycznej i poinformuj osobę, która odmawia, o tym wpisie.

Nie musisz stawiać rozpoznań ostatecznych.

Pacjent może być wypisany z SOR bez rozpoznania konkretnej jednostki chorobowej.

Na oddziale ratunkowym najważniejsze jest wychwycenie lub wykluczenie stanów zagrażających życiu pacjenta. Pamiętaj, że wykluczenie rozpoznania nie zawsze oznacza 100% pewności. Trzeba zmniejszyć ryzyko najbardziej, jak tylko można, według obowiązującej wiedzy oraz dostępnymi na dyżurze sposobami.

NA KONIEC

Podsumowując, nie tylko poprzez naszą wiedzę i umiejętności mamy wpływ na opinie pacjentów oraz ich rodzin o lekarzach dyżurnych szpitalnych oddziałów ratunkowych, lecz także poprzez naszą postawę i zachowanie. Warto o tym pamiętać, zaczynając każdy dyżur.

Zachęcam do refleksji i dopisywania kolejnych uwag opartych na własnych doświadczeniach ze swojego miejsca pracy, dotyczących tego wszystkiego, co jest ukryte "poza algorytmami". Rozmawiajmy ze sobą o tym, uczmy się nawzajem tych aspektów naszego życia zawodowego.

3Współpraca z funkcjonariuszami Policji

Michał KURDZIEL

Cooperatio doctoris OCEP cum custodibus publicisCooperation of Emergency Department doctor with Police officers

WSTĘP

SOR można porównać do permanentnej linii frontu, gdzie są okresy bardzo spokojne i bardzo burzliwe. Działania w SOR wymagają niezwykle dużej determinacji personelu medycznego. Celem zespołu jest wygranie walki o ludzkie życie oraz zachowanie zdolności do prawidłowego wykonywania ustawowych zadań. Od personelu medycznego pracującego na tym oddziale wymagana jest szczególna zdolność radzenia sobie z sytuacjami trudnymi, umiejętność pracy w zespole, duża odporność psychiczna, wytrzymałość fizyczna oraz współpraca z innymi służbami odpowiedzialnymi za bezpieczeństwo obywateli. Zdarzają się sytuacje, gdzie drogi zawodowego funkcjonariusza Policji i lekarza spotykają się w SOR.

Jednym z podstawowych zadań funkcjonariuszy Policji jest ochrona życia i zdrowia ludzi oraz mienia przed bezprawnymi zamachami naruszającymi te dobra[6]. Każdy policjant powinien wykonywać czynności służbowe według najlepszej woli i wiedzy, z należytą uczciwością, rzetelnością, wykazując się odpowiedzialnością, odwagą i ofiarnością. Policjanci we wszystkich swoich działaniach mają obowiązek poszanowania godności ludzkiej oraz przestrzegania i ochrony praw człowieka, w szczególności wyrażający się w respektowaniu prawa każdego człowieka do życia oraz zakazie inicjowania, stosowania lub tolerowania tortur bądź nieludzkiego lub poniżającego traktowania albo karania[7].

Towarzyszenie ludziom w cierpieniu i śmierci wpisane jest w zawody lekarza i policjanta. Ważnym aspektem ich działania jest empatia skierowana na drugiego człowieka, często ofiary przestępstwa lub innego zdarzenia. Jednak bardzo istotną płaszczyzną współpracy pomiędzy tymi zawodami (służbami) powinna być umiejętność empatii kognitywnej, tzn. wejście na chwilę w buty drugiej osoby. Jednym z kluczowych elementów skutecznego i profesjonalnego współdziałania służb jest wzajemny szacunek i pokora dla wiedzy i umiejętności przedstawiciela drugiego zawodu.

Lekarz i policjant często działają pod presją czasu oraz wygórowanych oczekiwań osób, wobec których podejmują działania, w stanie silnego stresu, zmęczenia fizycznego, a czasami w poczuciu bezradności w obliczu cierpienia i śmierci. Funkcjonariusze Policji współpracują z personelem medycznym SOR w całym kraju niemal codziennie.

Poniżej zostały opisane wybrane obszary związane ze współpracą funkcjonariuszy Policji i lekarzy SOR-u głównie na podstawie aktów prawnych i procedur do których są zobowiązani w trakcie wykonywania ustawowych zadań nałożonych na nich przez prawo.

Tabela 3.1. Przyczyny wezwań i przybycia funkcjonariuszy Policji w SOR

Źródło: opracowanie własne autora.

Przyczyna wezwania funkcjonariuszy Policji do SOR

Przyczyny przybycia funkcjonariuszy Policji do SOR

- uzasadnione podejrzenie popełnienia przestępstwa lub wykroczenia na terenie SOR

- uzasadnione podejrzenie popełnienia przestępstwa w zakresie obowiązku poinformowania organów ścigania w trybie artykułu 240§1 k.k. lub innych ustaw

- wsparcie personelu medycznego SOR w zakresie stosowania przymusu bezpośredniego wobec osoby (zgodnie z Ustawą o ochronie zdrowia psychicznego)

- ustalenie tożsamości pacjenta lub zwłok NN

- samowolne oddalenie się pacjenta z SOR bez poinformowania personelu medycznego

- badanie osoby zatrzymanej lub doprowadzonej w celu wytrzeźwienia

- ustalenie obrażeń ciała u ofiar wypadków komunikacyjnych lub innych zdarzeń (np. przestępstw)

- przeprowadzenie pobrania krwi osoby na prośbę funkcjonariuszy Policji

- zabezpieczenie śladów przestępstwa (np. ofiary zgwałcenia)

- wypadek funkcjonariusza Policji podczas służby

k.k. - kodeks karny

MOŻLIWOŚĆ POPEŁNIENIA PRZESTĘPSTWA

Istnieje kilka sposobów poinformowania Policji lub prokuratury o przestępstwie: zgłoszenie telefoniczne, ustne, pisemne, anonimowe. Najczęściej spotykaną formą zawiadomienia o przestępstwie jest zawiadomienie złożone ustnie, przyjęte i spisane przez policjanta lub prokuratora w formie protokołu. Występują także zawiadomienia anonimowe lub nadesłane w postaci pisemnej przez ofiarę lub świadka przestępstwa.

Zgodnie z Ustawą z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej podmiot leczniczy prowadzący szpital jest obowiązany zgłosić, na podany przez jednostkę Policji numer telefonu, numer faksu lub adres poczty elektronicznej, fakt: przyjęcia pacjenta małoletniego, z którego przedstawicielem ustawowym albo opiekunem faktycznym nie można się skontaktować - nie później niż w okresie 4 godzin od przyjęcia;

przyjęcia albo zgonu pacjenta, którego tożsamości nie można ustalić albo potwierdzić na podstawie dokumentów stwierdzających tożsamość - nie później niż w okresie 8 godzin odpowiednio od przyjęcia albo zgonu.

Podmiot wykonujący działalność leczniczą udziela, na żądanie Policji, informacji o fakcie przyjęcia osoby zaginionej w rozumieniu art. 14 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji[8] (tj. w granicach swych zadań Policja wykonuje czynności: operacyjno-rozpoznawcze, dochodzeniowo-śledcze i administracyjno-porządkowe w celu poszukiwania osób, które na skutek wystąpienia zdarzenia uniemożliwiającego ustalenie miejsca ich pobytu należy odnaleźć w celu zapewnienia ochrony ich życia, zdrowia lub wolności, zwanych dalej "osobami zaginionymi"[9]).

Obowiązki wynikające z Kodeksu postępowania karnego (k.p.k.)

Art. 304. § 1. Każdy, dowiedziawszy się o popełnieniu przestępstwa ściganego z urzędu, ma społeczny obowiązek zawiadomić o tym prokuratora lub Policję. Przepisy art. 148a oraz art. 156a stosuje się odpowiednio[10].

Kodeks postępowania karnego formułuje dwa rodzaje obowiązków powiadomienia Policji o przestępstwie ściganym z urzędu: obowiązek społeczny w art. 304 § 1 i prawny w art. 304 § 2. Ważne jest to, że wskazane powyżej obowiązki dotyczą wyłącznie przestępstw ściganych z urzędu, a zatem nie ma obowiązku zgłoszenia zaistnienia przestępstw prywatnoskargowych oraz ściganych na wniosek[11].

Artykuł 304 §1 k.p.k. nakłada obowiązek społeczny. Brak jego realizacji nie jest w żaden sposób sankcjonowany. W celu przedstawienia pełnej sytuacji prawnej osoby fizycznej, która powzięła informację o zaistnieniu przestępstwa, należy jednak zaznaczyć, że art. 304 § 1 k.p.k. powinien być każdorazowo interpretowany wraz z art. 240 § 1 k.k. (Kodeksu karnego).

Obowiązki wynikające z Kodeksu karnego

Art. 240. § 1. Kto, mając wiarygodną wiadomość o karalnym przygotowaniu albo usiłowaniu lub dokonaniu czynu zabronionego określonego w art. 118, art. 118a, art. 120-124, art. 127, art. 128, art. 130, art. 134, art. 140, art. 148, art. 156, art. 163, art. 166, art. 189, art. 197 § 3 lub 4, art. 198, art. 200, art. 252 lub przestępstwa o charakterze terrorystycznym, nie zawiadamia niezwłocznie organu powołanego do ścigania przestępstw, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

§ 2. Nie popełnia przestępstwa określonego w § 1, kto zaniechał zawiadomienia, mając dostateczną podstawę do przypuszczenia, że wymieniony w § 1 organ wie o przygotowywanym, usiłowanym lub dokonanym czynie zabronionym; nie popełnia przestępstwa również ten, kto zapobiegł popełnieniu przygotowywanego lub usiłowanego czynu zabronionego określonego w § 1.

§ 2a. Nie podlega karze pokrzywdzony czynem wymienionym w § 1, który zaniechał zawiadomienia o tym czynie.

§ 3. Nie podlega karze, kto zaniechał zawiadomienia z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym[12].

Wymienione w art. 240. § 1. k.k. artykuły dotyczą przestępstw:

- przeciwko pokojowi, ludzkości oraz przestępstw wojennych, tj.

Art. 118. [Eksterminacja]

Art. 118a. [Zamach przeciwko ludności]

Art. 120. [Środki masowej zagłady]

Art. 121. [Środki masowej zagłady - rozwinięcie]

Art. 122. [Niedopuszczalne ataki i sposoby walki]

Art. 123. [Zamach na osoby]

Art. 124. [Inne naruszenie prawa międzynarodowego]

- przeciwko Rzeczypospolitej Polskiej, tj.

Art. 127. [Zamach stanu]

Art. 128. [Zamach stanu - rozwinięcie]

Art. 130. [Szpiegostwo]

Art. 134. [Zamach na życie prezydenta]

- przeciwko obronności

Art. 140. [Zamach terrorystyczny]

- przeciwko życiu i zdrowiu, tj.

Art. 148. [Zabójstwo]

Art. 156. [Spowodowanie ciężkiego uszczerbku na zdrowiu]

§ 1. Kto powoduje ciężki uszczerbek na zdrowiu w postaci:

1) pozbawienia człowieka wzroku, słuchu, mowy, zdolności płodzenia,

2) innego ciężkiego kalectwa, ciężkiej choroby nieuleczalnej lub długotrwałej, choroby realnie zagrażającej życiu, trwałej choroby psychicznej, całkowitej albo znacznej trwałej niezdolności do pracy w zawodzie lub trwałego, istotnego zeszpecenia lub zniekształcenia ciała, podlega karze pozbawienia wolności na czas nie krótszy od lat 3.

- przeciwko bezpieczeństwu powszechnemu, tj.

Art. 163. [Spowodowanie niebezpiecznych zdarzeń]

Art. 166. [Piractwo]

- przeciwko wolności człowieka, tj.

Art. 189. [Pozbawienie wolności]

- przeciwko wolności seksualnej i obyczajności, tj.

Art. 197. [Zgwałcenie]

Art. 198. [Wykorzystanie bezradności, upośledzenia]

Kto, wykorzystując bezradność innej osoby lub wynikający z upośledzenia umysłowego lub choroby psychicznej brak zdolności tej osoby do rozpoznania znaczenia czynu lub pokierowania swoim postępowaniem, doprowadza ją do obcowania płciowego lub do poddania się innej czynności seksualnej albo do wykonania takiej czynności, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.

Art. 200. [Obcowanie płciowe z małoletnim]

§ 1. Kto obcuje płciowo z małoletnim poniżej lat 15 lub dopuszcza się wobec takiej osoby innej czynności seksualnej lub doprowadza ją do poddania się takim czynnościom albo do ich wykonania, podlega karze pozbawienia wolności od lat 2 do 12.

§ 2. (uchylony)

§ 3. Kto małoletniemu poniżej lat 15 prezentuje treści pornograficzne lub udostępnia mu przedmioty mające taki charakter albo rozpowszechnia treści pornograficzne w sposób umożliwiający takiemu małoletniemu zapoznanie się z nimi, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

§ 4. Karze określonej w § 3 podlega, kto w celu swojego zaspokojenia seksualnego lub zaspokojenia seksualnego innej osoby prezentuje małoletniemu poniżej lat 15 wykonanie czynności seksualnej.

§ 5. Karze określonej w § 3 podlega, kto prowadzi reklamę lub promocję działalności polegającej na rozpowszechnianiu treści pornograficznych w sposób umożliwiający zapoznanie się z nimi małoletniemu poniżej lat 15.

- przeciwko porządkowi publicznemu, tj.

Art. 252 [wzięcie zakładnika]

Przepis art. 240 § 1 k.k. ustanawia sankcje do 3 lat pozbawienia wolności dla każdego, kto, mając wiarygodną wiadomość o karalnym przygotowaniu, usiłowaniu lub dokonaniu ww. przestępstw, nie powiadomił organów ścigania. Zawiadomić organy ścigania zobowiązany jest również lekarz, który dowiedział się o nich w związku z wykonywaniem zawodu. Obowiązek ten uchyla bowiem tajemnicę lekarską.

Warto również wspomnieć o przepisie art. 12 ust. 2 ustawy z dn. 29.07.2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie, zgodnie z którym osoby będące świadkami przemocy w rodzinie powinny zawiadomić o tym Policję, Prokuratora lub inny podmiot działający na rzecz przeciwdziałania przemocy w rodzinie. Z uwagi na brak sankcji związanej z niezrealizowaniem przedmiotowego obowiązku charakter przywołanego przepisu zdaje się być zbliżony do art. 304 § 1 k.p.k. Przepis tej ustawy, regulujący obowiązek informowania o przestępstwie, ma, jak się wydaje, stanowić podkreślenie tej powinności w odniesieniu do przestępstw przemocy w rodzinie jako szczególnie szkodliwych społecznie.

POBRANIE KRWI OSOBY NA PROŚBĘ FUNKCJONARIUSZY POLICJI

Kolejnym ważnym obszarem współpracy funkcjonariuszy Policji i pracowników SOR jest pobieranie krwi od osób podejrzanych o popełnienie przestępstwa lub wykroczenia. Rozporządzenie Ministra Zdrowia oraz Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 28 grudnia 2018 r. określa warunki i sposób przeprowadzania badań w celu ustalenia zawartości alkoholu w organizmie, sposób ich dokumentowania oraz weryfikacji.

Badania obejmują: badanie wydychanego powietrza lub badanie krwi. Zgodnie ze wskazanym powyżej rozporządzeniem badanie wydychanego powietrza przeprowadza się przed badaniem krwi, jeżeli stan osoby badanej na to pozwala. Badanie wydychanego powietrza przeprowadza się w sposób nieinwazyjny przy użyciu urządzenia elektronicznego, dokonującego pomiaru stężenia alkoholu w wydychanym powietrzu (analizator wydechu).

Badanie krwi przeprowadza się, jeżeli:

1) osoba badana odmawia poddania się badaniu wydychanego powietrza;

2) osoba badana, pomimo przeprowadzenia badania wydychanego powietrza, żąda badania krwi;

3) stan osoby badanej, w szczególności wynikający ze spożycia alkoholu, choroby układu oddechowego lub innych przyczyn, uniemożliwia przeprowadzenie badania wydychanego powietrza;

4) wystąpił brak wskazania stężenia alkoholu w wydychanym powietrzu spowodowany przekroczeniem zakresu pomiarowego analizatora wydechu.

Badaniu krwi podlega osoba:

- podejrzana o popełnienie przestępstwa lub wykroczenia, jeżeli oddaliła się z miejsca zdarzenia przed badaniem jej stanu trzeźwości, a następnie została zatrzymana albo sama zgłosiła się do uprawnionego organu powołanego do ochrony porządku publicznego;

- która nie oddaliła się z miejsca zdarzenia, ale zachodzi podejrzenie spożycia przez nią alkoholu po zdarzeniu;

- która odmawia poddania się badaniu wydychanego powietrza;

- której stan, w szczególności wynikający ze spożycia alkoholu, choroby układu oddechowego lub innych przyczyn, uniemożliwia przeprowadzenie badania wydychanego powietrza;

- u której wystąpił brak wskazania stężenia alkoholu w wydychanym powietrzu spowodowany przekroczeniem zakresu pomiarowego analizatora wydechu.

Krew do badania pobiera się trzykrotnie, z zachowaniem 30-minutowych odstępów pomiędzy pobraniami.

Badanie krwi pobranej z żyły osoby badanej polega na przeprowadzeniu co najmniej dwóch analiz laboratoryjnych krwi: metodą chromatografii gazowej z detektorem płomieniowo-jonizacyjnym i metodą spektrofotometryczną z użyciem dehydrogenazy alkoholowej (metodą enzymatyczną) albo metodą chromatografii gazowej z detektorem płomieniowo-jonizacyjnym przy użyciu dwóch różnych warunków analitycznych.

Krew do badania pobiera się do dwóch probówek, w objętości co najmniej po 5 cm3 do każdej z nich, z zachowaniem następujących warunków:

1) do pobrania krwi używa się wyłącznie sprzętu jednorazowego użytku;

2) do probówek, do których pobiera się krew, nie wolno dodawać jakichkolwiek substancji, poza środkami zapobiegającymi krzepnięciu i rozkładowi krwi umieszczonymi w każdej probówce przez producenta;

3) do dezynfekcji skóry używa się środków odkażających niezawierających alkoholu.

Probówki zawierające krew do badania oznacza się w sposób zapewniający ustalenie tożsamości osoby, od której została pobrana krew, przez podanie imienia i nazwiska oraz numeru PESEL tej osoby, a jeżeli nie posiada numeru PESEL - serii i numeru dokumentu potwierdzającego jej tożsamość; probówki zabezpiecza się w sposób uniemożliwiający zmianę ich zawartości lub zniszczenie w czasie przechowywania lub transportu. Czynności te wykonuje się w obecności osoby badanej, jeżeli jest to możliwe.

W przypadku niemożności ustalenia tożsamości osoby badanej należy zaznaczyć "NN" i opisać znaki szczególne osoby badanej.

Krew pobrana do badania może być transportowana nie dłużej niż 72 godziny od momentu pobrania, w temperaturze od 0°C do 25°C.

Do czasu rozpoczęcia badania krwi pobraną krew przechowuje się w temperaturze od 3°C do 6°C.

Z czynności pobrania krwi funkcjonariusz Policji sporządza protokół, który zawiera:

1) dane osoby badanej:

a) imię i nazwisko,

b) numer PESEL, a jeżeli nie posiada - serię i numer dokumentu potwierdzającego jej tożsamość,

c) wiek,

d) płeć,

e) wzrost - na podstawie oświadczenia osoby badanej, jeżeli jego złożenie jest możliwe,

f) masę ciała - na podstawie oświadczenia osoby badanej, jeżeli jego złożenie jest możliwe,

g) podpis, jeżeli jego złożenie jest możliwe;

2) imię, nazwisko i podpis osoby przeprowadzającej pobranie krwi;

3) miejsce pobrania krwi od osoby badanej;

4) datę, godzinę i minutę pobrania krwi od osoby badanej;

5) rodzaj środka odkażającego użytego do dezynfekcji skóry;

6) ilość, rodzaj i godzinę spożycia napojów alkoholowych przez osobę badaną w ciągu ostatnich 24 godzin - na podstawie oświadczenia osoby badanej, jeżeli jego złożenie jest możliwe;

7) informację o chorobach, na jakie choruje osoba badana - na podstawie oświadczenia osoby badanej, jeżeli jego złożenie jest możliwe;

8) informację o objawach lub okolicznościach uzasadniających przeprowadzenie badania oraz dokładnej dacie i godzinie ich stwierdzenia.

Rycina 3.1. Pakiet do próbek krwi.1 Opakowanie zewnętrzne pakietu. 2 Protokół pobierania krwi wraz z instrukcją do pobierania krwi za pomocą zamkniętego systemu próżniowego. 3 Staza. 4 Dwie fiolki do poboru krwi zabezpieczone folią i gumką. 5 Para rękawiczek ochronnych. 6 Opakowanie do transportu fiolek. 7 Banderole do zabezpieczenia fiolek oraz opakowania transportowego. 8 Uchwyt probówki. 9 Igła wraz z dwoma osłonami (białą i zieloną).

Źródło: ze zbiorów autora.

Zgodnie z instrukcją dla pobierającego krew zawartą w pakiecie:

1. Do pobierania krwi obowiązany jest lekarz lub na jego zlecenie pracownik medyczny służby zdrowia lub izby wytrzeźwień.

2. Krew należy pobrać w obecności przedstawiciela organu ścigania lub wymiaru sprawiedliwości (funkcjonariusza Policji, pracownika prokuratury, sędziego).

3. Krew należy pobrać niezwłocznie po doprowadzeniu osoby podlegającej badaniu.

4. Krew od osoby żywej należy pobrać z żyły łokciowej do dwóch probówek w ilości po 5 ml.

5. Od denata pobiera się krew z zatoki strzałkowej lub żyły udowej do dwóch probówek w ilości po 5 ml.

UWAGA!

W przypadku powzięcia uzasadnionego podejrzenia, że pobranie krwi może spowodować zagrożenie życia lub zdrowia osoby badanej, decyzję o pobraniu krwi lub odstąpieniu od jej pobrania podejmuje lekarz.

Odstąpienie od pobrania krwi utrwala się w formie pisemnego protokołu, zawierającego:

1) dane osoby, wobec której odstąpiono od wykonania pobrania krwi:

a) imię i nazwisko,

b) numer PESEL, a jeżeli nie posiada - serię i numer dokumentu potwierdzającego jej tożsamość,

c) wiek,

d) płeć,

e) podpis, jeżeli jego złożenie jest możliwe;

2) imię, nazwisko i podpis osoby, która podjęła decyzję o odstąpieniu od wykonania pobrania krwi;

3) opis okoliczności i przyczyn odstąpienia od wykonania pobrania krwi;

4) opis stanu klinicznego osoby, wobec której odstąpiono od wykonania pobrania krwi.

UWAGA!

- policjanci biorący udział w tej czynności i personel medyczny wykonujący pobranie krwi powinni wykonać tę czynność bez zbędnej zwłoki (czas ma tutaj znaczenie), starannie i zgodnie z instrukcją dla pobierającego krew (zawartą w pakiecie),

- jeżeli osoba pobierająca krew robi to po raz pierwszy lub bardzo rzadko, powinna zaznajomić się z protokołem i instrukcją dla pobierającego krew, pamiętając również o czynniku ważnym dla istoty tego badania, jakim jest czas wykonania tej czynności,

- osoba pobierająca krew oraz policjanci powinni mieć założone środki ochrony osobistej w postaci rękawiczek ochronnych,

- przed rozpoczęciem procedury pobrania krwi funkcjonariusze Policji i osoba dokonująca pobrania krwi powinni sprawdzić, czy pakiet nie jest uszkodzony, czy posiada ważny termin przydatności do użycia,

- jeżeli osoba stawia fizyczny opór, policjanci powinni zastosować przed pobraniem krwi chwyty obezwładniające osobę w taki sposób, aby ręka (okolica dołu łokciowego), z której będzie pobierana krew, była unieruchomiona,

- osoba pobierająca krew musi wykonać czynności bez zbędnej zwłoki, pewnie i zgodnie z procedurą,

- przez cały czas wykonywania procedury lekarz i policjanci biorący w niej udział powinni utrzymywać między sobą kontakt wzrokowy, porozumiewać się w sposób czytelny dla siebie, reagować na wszelkie zdarzenia mogące mieć wpływ na bezpieczeństwo osób oraz prawidłowość przebiegu badania,

- lekarz sporządzający protokół pobrania krwi powinien wypełnić go w sposób czytelny (imię i nazwisko - drukowanymi literami),

- policjanci mają cały czas nadzór nad przebiegiem pobrania krwi oraz nad pakietem, gdyż to oni odpowiadają za prawidłowe zabezpieczenie pakietu jako dowodu rzeczowego,

- w przypadku konieczności kilkakrotnego pobrania krwi należy zwrócić szczególną uwagę na prawidłowe oznaczenie fiolek w poszczególnych pakietach i ich prawidłowe zabezpieczenie,

- wypełniony protokół wraz z fiolkami zostaje włożony do pakietu i zabezpieczony banderolą w taki sposób, aby zminimalizować ryzyko uszkodzenia fiolek i zniszczenia materiału dowodowego.

Rycina 3.2. Zastosowanie chwytów obezwładniających przez funkcjonariuszy Policji względem osoby niechcącej poddać się badaniu krwi i stawiającej czynny opór.

Rycina 3.3. Odkażenie skóry okolicy za pomocą załączonego do pakietu środka do dezynfekcji.

Źródło: ze zbiorów autora.

A

B

Źródło: ze zbiorów autora.

Rycina 3.4. Usunięcie białego fragmentu osłony igły, wkręcenie w uchwyt, zdjęcie zielonej osłony.

Rycina 3.5. Pobranie krwi żylnej. Według zaleceń EFLM-COLABIOCL należy pobierać krew z żył w dole łokciowym, tj. żył pośrodkowej łokcia, odpromieniowej, odłokciowej, pośrodkowej przedramienia.

A

B

Rycina 3.6 a, b. Napełnienie fiolek krwią. Następnie fiolki należy kilkukrotne obrócić (góra-dół) celem całkowitego wymieszania zawartości. Nie wolno nimi wstrząsać!

Rycina 3.7. Zużyty system do pobierania krwi zostaje wyrzucony do odpornego na przekłucie pojemnika na odpady ostre. Uwaga! W instrukcji są zaproponowane czynności związane z nakładaniem osłonki na igłę, co wiąże się z ryzykiem przypadkowego zakłucia igłą!

Źródło: ze zbiorów autora.

A

B

Rycina 3.8 a, b. Oznaczenie fiolek z krwią załączonymi w pakiecie banderolami w dwóch płaszczyznach (przez środek korka i dookoła fiolki, poniżej korka).

Źródło: ze zbiorów autora.

A

B

C

Rycina 3.9 a, b, c. Włożone do opakowania transportowego dwie fiolki wraz z wypełnionym "Protokołem do badania krwi" zostają zapieczętowane i zabezpieczone przez funkcjonariusza Policji.

Źródło: ze zbiorów autora.

Rycina 3.10. Protokół pobierania krwi cz. I.

Źródło: pakiet do pobrania krwi.

Rycina 3.11. Instrukcja pobrania krwi i Protokół pobierania krwi cz. II.

Rycina 3.12. Instrukcja pobierania krwi w systemie próżniowym.

Źródło: pakiet do pobrania krwi.

BADANIA LEKARSKIE OSÓB ZATRZYMANYCH

Źródło: pakiet do pobrania krwi.

Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 13 września 2012 r. w sprawie badań lekarskich osób zatrzymanych przez Policję określa, w jakich okolicznościach osoba zatrzymana poddawana jest takim badaniom.

Osobie zatrzymanej przez Policję (zwanej dalej "osobą zatrzymaną") udziela się niezwłocznie pierwszej pomocy lub kwalifikowanej pierwszej pomocy w przypadku, gdy osoba ta znajduje się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, określonego w przepisach o Państwowym Ratownictwie Medycznym. Policjant niezwłocznie podejmuje działania zmierzające do skutecznego powiadomienia dyspozytora medycznego o stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego osoby zatrzymanej i postępuje zgodnie z przekazanymi przez niego informacjami.

Osobę zatrzymaną poddaje się badaniu lekarskiemu w przypadku, gdy:

1) osoba ta oświadcza, że cierpi na schorzenia wymagające stałego lub okresowego leczenia, którego przerwanie powodowałoby zagrożenie życia lub zdrowia, żąda przeprowadzenia badania lekarskiego lub posiada widoczne obrażenia ciała niewskazujące na stan nagłego zagrożenia zdrowotnego;

2) z posiadanych przez Policję informacji lub z okoliczności zatrzymania wynika, że osobą zatrzymaną jest:

a) kobieta w ciąży,

b) kobieta karmiąca piersią,

c) osoba chora zakaźnie,

d) osoba z zaburzeniami psychicznymi,

e) nieletni po spożyciu alkoholu lub innego, podobnie działającego, środka.

Badanie lekarskie osoby zatrzymanej przeprowadza lekarz udzielający jej świadczeń zdrowotnych na miejscu lub lekarz najbliższego podmiotu wykonującego działalność leczniczą, właściwego ze względu na stan zdrowia tej osoby.

Zgodnie ze wskazanym rozporządzeniem przewiezienie osoby zatrzymanej do najbliższego podmiotu leczniczego w celu przeprowadzenia badania lekarskiego zapewnia Policja.

Jeżeli osoba zatrzymana z zaburzeniami psychicznymi dopuszcza się zamachu na życie lub zdrowie człowieka lub w sposób gwałtowny niszczy, lub uszkadza przedmioty znajdujące się w jej otoczeniu, przewiezienie tej osoby do najbliższego podmiotu leczniczego następuje specjalistycznym środkiem transportu sanitarnego.

W przypadku opisanym powyżej oraz gdy:

- osoba ta znajduje się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, określonego w przepisach o Państwowym Ratownictwie Medycznym;

- z posiadanych przez Policję informacji lub z okoliczności zatrzymania wynika, że osobą zatrzymaną jest osoba chora zakaźnie;

przewóz osoby zatrzymanej specjalistycznym środkiem transportu sanitarnego następuje w obecności policjanta, jeżeli wynika to z decyzji osoby kierującej akcją prowadzenia medycznych czynności ratunkowych.

Badanie lekarskie osoby zatrzymanej przeprowadza się niezwłocznie, w miarę możliwości przed innymi oczekującymi osobami. Decyzję o obecności policjanta w trakcie badania lekarskiego osoby zatrzymanej podejmuje lekarz wykonujący to badanie.

Po przeprowadzeniu badania lekarskiego osoby zatrzymanej lekarz stwierdza:

1) brak przeciwwskazań medycznych do przebywania tej osoby w pomieszczeniu przeznaczonym dla osób zatrzymanych lub doprowadzonych w celu wytrzeźwienia, pokoju przejściowym, tymczasowym pomieszczeniu przejściowym, policyjnej izbie dziecka, areszcie śledczym, zakładzie karnym, schronisku dla nieletnich lub zakładzie poprawczym, albo

2) wystąpienie przeciwwskazań medycznych do przebywania tej osoby w policyjnym pomieszczeniu przeznaczonym dla osób zatrzymanych lub doprowadzonych w celu wytrzeźwienia, pokoju przejściowym, tymczasowym pomieszczeniu przejściowym, policyjnej izbie dziecka, areszcie śledczym, zakładzie karnym, schronisku dla nieletnich lub zakładzie poprawczym oraz konieczność skierowania jej do podmiotu leczniczego.

W przypadkach, o których mowa powyżej, lekarz może stwierdzić wskazania do stosowania leków i ich dawkowania.

Po stwierdzeniu braku przeciwwskazań lub wystąpieniu przeciwwskazań (ew. wskazania stosowania leków) lekarz podejmuje decyzję, czy przewiezienie osoby zatrzymanej do podmiotu leczniczego nastąpi policyjnym środkiem transportu czy specjalistycznym środkiem transportu sanitarnego.

Policjant niezwłocznie informuje dyżurnego komendy powiatowej (miejskiej, rejonowej) Policji lub komisariatu specjalistycznego Policji, w których obszarze działania przebywa osoba zatrzymana, o każdym przypadku:

1) udzielenia osobie zatrzymanej pierwszej pomocy, kwalifikowanej pierwszej pomocy, poddania osoby zatrzymanej badaniu lekarskiemu lub wykonania medycznych czynności ratunkowych;

2) odmowy osoby zatrzymanej na udzielenie jej pierwszej pomocy, kwalifikowanej pierwszej pomocy, na poddanie się badaniu lekarskiemu lub medycznym czynnościom ratunkowym albo zachowania tej osoby uniemożliwiającego dokonanie takich czynności oraz sporządza na tę okoliczność notatkę urzędową; w notatce tej odnotowuje się w szczególności imię i nazwisko lekarza, w obecności którego nastąpiła odmowa, albo fakt, że odmowa nastąpiła podczas nieobecności lekarza.

Brak zgody osoby zatrzymanej na udzielenie jej pierwszej pomocy, kwalifikowanej pierwszej pomocy, na przeprowadzenie badania lekarskiego lub wykonanie medycznych czynności ratunkowych nie stanowi przeszkody w umieszczeniu tej osoby w pomieszczeniu przeznaczonym dla osób zatrzymanych lub doprowadzonych w celu wytrzeźwienia, pokoju przejściowym, tymczasowym pomieszczeniu przejściowym, policyjnej izbie dziecka, areszcie śledczym, zakładzie karnym, schronisku dla nieletnich lub zakładzie poprawczym.

Należy pamiętać, że osoba zatrzymana może symulować pewne objawy w celu uwolnienia się ze środków przymusu bezpośredniego, ograniczających jej możliwość poruszania (np. kajdanek założonych na ręce z tyłu), co w konsekwencji może doprowadzić do próby:

- zaatakowania funkcjonariuszy Policji lub osoby dokonującej badania lekarskiego (bez konkretnej przyczyny),

- targnięcia się na swoje życie i zdrowie (samookaleczenie przy użyciu igły, skalpela, rozbitej szyby, wyskoczenie przez okno),

- ucieczki (odepchnięcie funkcjonariuszy Policji, uderzenie osoby przeprowadzającej badanie, wzięcie zakładnika).

W miarę możliwości przeprowadzenia badania lekarz powinien wybrać pomieszczenie, które będzie:

- odizolowane od osób postronnych,

- miało jedną drogę wejścia i wyjścia,

- a w przypadku pomieszczeń przejściowych nie będzie możliwe nagłe otwarcie tych drzwi przez osoby z zewnątrz.

Personel medyczny musi zabezpieczyć przedmioty, które mogą stanowić w krótkim czasie niebezpieczne narzędzie w rękach osoby zatrzymanej (np. igła do iniekcji, skalpel, narzędzia chirurgiczne, nożyczki).

Wskazane jest, aby w trakcie badania lekarz podchodził do osoby od jej boku, żeby uniemożliwić jej szybkie zadanie ciosu lub chwycenie za ubranie.

Jeżeli w trakcie badania lekarz stwierdzi, że kajdanki założone na ręce z tyłu u osoby zatrzymanej uniemożliwiają prawidłowe wykonanie badania, może poprosić policjantów o przepięcie kajdanek na ręce założone z przodu lub też zdjęcie kajdanek i kontrolę przez funkcjonariuszy rąk osoby.

Piśmiennictwo Dudka J.: Kodeks postępowania karnego. Komentarz. (red.), Wolters Kulwer Polska Sp z o.o., Warszawa 2018 r. - Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 13 września 2012 r. w sprawie badań lekarskich osób zatrzymanych przez Policję (Dz.U. 2012, poz. 1102). - Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 28 grudnia 2018 r. w sprawie badań na zawartość alkoholu w organizmie (Dz.U. 2018, poz. 2472). - Rekomendacje EFLM-COLABIOCLI dotyczące pobierania krwi żylnej. Diagnosta labolatoryjny, bezpłatna gazeta Krajowej Izby Diagnostów Laboratoryjnych, Rok XVII nr 1 (54), marzec 2019, https://kidl.org.pl/get-file/13_diagnosta032019.pdf - Ustawa z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji (Dz. U. 1990 Nr 30, poz. 179 z późn. zm.). - Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. Urz. Dz. U. 1997 Nr 28, poz. 152 z późn. zm.). - Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. 1997 Nr 88, poz. 553 z późń. zm). - Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks postępowania karnego (Dz. Urz. Dz. U. 1997 Nr 89, poz. 555 z późn. zm.). - Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. 2011 Nr 112, poz. 654 z późn. zm.). - Zarządzenie nr 805 Komendanta Głównego Policji z dnia 31 grudnia 2003 r. w sprawie "Zasad etyki zawodowej policjanta" (Dz.U. KGP 2004 Nr 1, poz. 3).

Rycina 3.13. Wzór zaświadczenia lekarskiego.

A

B

Rycina 3.14 a, b. Kajdanki założone na ręce osoby zatrzymanej z przodu lub z tyłu ograniczają jej możliwość poruszania, ale nie wykluczają możliwości atakowania personelu SOR.

Źródło: załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 13 września 2012 r.

Źródło: ze zbiorów autora.

4Pacjent osadzony konwojowany przez funkcjonariuszy służby więziennej (SW)

Irina MOGILNAYA-WENGLOWSKA

Incarceratus patiens a carceriis custoditusIncarcerated patient transported by Prison Service officers

SPECYFIKA PACJENTA OSADZONEGO

"Na wolności", w warunkach codziennej rutyny pacjenci często ignorują objawy, licząc że, "same przejdą", zwlekają z wizytą u lekarza, mają tendencję do dyssymulacji. W aresztach śledczych i więzieniach natomiast zauważa się zjawisko odwrotne: osadzeni zgłaszają się do lekarza nawet z najbardziej błahymi objawami.

Dlaczego?

Jest wiele przyczyn, ale wśród głównych należy wymienić następujące:

1. W mniemaniu osadzonych (oraz ich obrońców) rozpoznanie choroby może wiązać się z określonymi przywilejami, takimi jak pobyt w szpitalu więziennym zamiast w celi mieszkalnej, nierzadko także z podjęciem starań o uzyskanie przerwy w odbywaniu kary pozbawienia wolności ze względów zdrowotnych.

2. Wizyta u lekrza jest dla osadzonego swego rodzaju rozrywką, możliwością dodatkowego opuszczenia celi, próbą pozyskania lub nawet wymuszenia leków (szczególnie przeciwbólowych i działających na ośrodkowy układ nerwowy). Handel wymienny tego typu lekami jest poważnym problemem w zakładach karnych.

3. Jest duża grupa osadzonych, którzy po znalezieniu się w izolacji penitencjarnej nadrabiają zaległości w diagnostyce i leczeniu schorzeń, które wcześniej nie były leczone ze względu na brak możliwości, środków czy np. ukrywanie się przed organami ścigania.

4. Wśród więźniów jest także duża grupa pacjentów, dla których pobyt w izolacji penitencjarnej jest jedyną szansą na uzyskanie fachowej pomocy medycznej. Są to osoby bezdomne, nieubezpieczone, bezrobotne, często uzależnione od alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych. W więzieniu każdy osadzony ma ustawowo zagwarantowany dostęp do bezpłatnych świadczeń medycznych niezależnie od statusu ubezpieczeniowego na wolności.

Więzień ma takie same prawa jak pozostali pacjenci szpitala. Odstępstwa od tej reguły są uregulowane Kodeksem karnym wykonawczym, np. pacjent więzienny nie ma prawa wyboru lekarza lub na żądanie lekarza badany jest w obecności funkcjonariuszy SW.

RÓŻNICE W ORGANIZACJI OPIEKI ZDROWOTNEJ W SW

- Każdy zakład karny i areszt śledczy w Polsce ma w swojej strukturze ambulatorium funkcjonujące najczęściej w godzinach 7.00-19.00. Ambulatoria więzienne zapewniają podstawową opiekę zdrowotną zarówno pielęgniarską, jak i lekarską (lekarz POZ, stomatolog, niekiedy także konsultacje specjalistyczne ambulatoryjne).

- W ciągu pierwszych 72 godzin po osadzeniu w zakładzie penitencjarnym więzień jest obowiązkowo badany przez lekarza oraz pielęgniarkę. Pielęgniarka określa status epidemiologiczno-sanitarny osadzonego, a lekarz zakłada dokumentację indywidualną (książeczkę zdrowia).

- Książeczka zdrowia osadzonego zawiera zazwyczaj pełną dokumentację zgromadzoną podczas izolacji penitencjarnej. Wpisy często są lakoniczne, ale pozwalają ocenić, z jakich porad i jak często korzystał osadzony, jakie zgłaszał dolegliwości oraz jakie leki przyjmował lub przyjmuje nadal. Zawiera także wyniki dotychczas wykonanych badań laboratoryjnych i obrazowych.

- Dodatkowo na terenie Polski funkcjonuje kilkanaście szpitali więziennych zapewniających opiekę stacjonarną osadzonym wymagającym hospitalizacji. Większość oddziałów sprawuje opiekę o profilu internistycznym i psychiatrycznym, jest kilka oddziałów rehabilitacji, oddział chirurgii ogólnej i laryngologicznej, dwa oddziały leczenia gruźlicy, oddział hepatologii oraz oddział dla przewlekle chorych. Warto zaznaczyć, że wszystkie świadczenia udzielane w szpitalach penitencjarnych mają charakter planowy.

- Z uwagi na brak dostępu do obszernej diagnostyki radiologicznej, brak własnych oddziałów intensywnej terapii lekarze SW nie mają możliwości zapewnienia odpowiedniej terapii osadzonym w stanach nagłych. Z tego też powodu pacjenci penitencjarni często kierowani są do podmiotów leczniczych pozapenitencjarnych ("wolnościowych"). Reguluje to Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości i Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych warunków, zakresu i trybu współdziałania podmiotów leczniczych z podmiotami leczniczymi dla osób pozbawionych wolności w zakładach karnych i aresztach śledczych w zapewnieniu świadczeń zdrowotnych osobom pozbawionym wolności oraz artykuł 115 Kodeksu karnego wykonawczego. W praktyce oznacza to, że jeśli lekarz w zakładzie karnym lub areszcie śledczym nie ma możliwości wdrożenia określonych, adekwatnych do stanu zdrowia pacjenta metod diagnostyki i leczenia, to kieruje on pacjenta do najbliższego (a nie dowolnego!) podmiotu leczniczego, gdzie pomoc może być udzielona pacjentowi zarówno w przypadkach pilnych, jak i planowych.

KONWÓJ SW W SOR

W więzieniach przebywają w tymczasowym areszcie lub odbywają karę pozbawienia wolności zarówno podejrzani, jak i skazani o bardzo różnym stopniu zagrożenia społecznego. Są to na przykład osoby odbywające karę za niewywiązywanie się z obowiązku alimentacyjnego, lecz także członkowie grup przestępczości zorganizowanej, zabójcy, osoby z zaawansowanymi zaburzeniami socjopatycznymi, psychotycznymi oraz zaburzeniami osobowości.

Decyzja o tym, czy osadzony pacjent zostaje unieruchomiony w kajdankach podczas badania w SOR, powinna być bezwzględnie podjęta wspólnie z funkcjonariuszami SW. Jeśli sytuacja kliniczna wymaga usunięcia kajdanek, należy dokładnie wyjaśnić dowódcy konwoju, w jakim celu i na jak długo trzeba tak postąpić.

Oprócz oczywistej funkcji ochrony personelu medycznego oraz pozostałych pacjentów funkcjonariusze SW mogą być dla lekarza dyżurnego SOR cennym źródłem informacji w kwestii zachowań oraz funkcjonowania zdrowotnego i społecznego osadzonego.

Funkcjonariusze SW są o wiele bardziej cierpliwi oraz mniej absorbujący niż przeciętny krewny lub odwiedzający pacjenta. Jednakże większość z nich nieciepliwi się, jeśli po 3-4 godzinach straży w SOR nie mają informacji zwrotnej od lekarza na temat dalszych decyzji. Wynika to głównie z kwestii organizacyjnych i konieczności zaplanowania powrotu do zakładu oraz zorganizowanie załogi zmiennej, co zawsze jest dodatkowym przedsięwzięciem logistycznym.

W tym miejscu kieruję ogromną prośbę do lekarzy dyżurnych SOR (oraz innych oddziałów szpitalnych) o przekazywanie funkcjonariuszom SW krótkich organizacyjnych komunikatów w miarę postępu diagnostyki i leczenia. Z uwagi na to, że jestem lekarzem zawodowo czynnym, wiem, jak bardzo obciążeni są pracą Koleżanki i Koledzy w SOR, ale wystarczy tylko minuta Waszego czasu na przekazanie funkcjonariuszom informacji, czy osadzony pozostaje w SOR (z określeniem przybliżonego czasu pobytu), czy jest kierowany na inny oddział szpitala czy też planowany jest jego wypis z SOR.

WYPIS PACJENTA OSADZONEGO DO SZPITALA SW

Podsumowując, wzajemna współpraca w opiece nad pacjentami więziennymi pomiędzy SOR a SW sprowadza się przede wszystkim do precyzyjnej wymiany informacji oraz uwzględnienia możliwości diagnostyczno-terapeutycznych oferowanych w więziennych podmiotach leczniczych.

Przed podjęciem decyzji o przekazaniu pacjenta osadzonego do szpitala penitencjarnego warto skontaktować się z dyrektorem szpitala lub ordynatorem oddziału (a w godzinach poza normalną ordynacją z lekarzem dyżurnym) celem ustalenia wolnego miejsca oraz możliwości zapewnienia pacjentowi opieki medycznej adekwatnej do aktualnego stanu zdrowia.

Warto też uwzględnić odległość do wskazanego oddziału szpitala więziennego i rozważyć możliwości zdrowotne pacjenta do odbycia częstokroć kilkusetkilometrowego transportu. Jest to istotne, gdyż odpowiedzialność za kwalifikację do transportu ponosi lekarz kwalifikujący pacjenta do wypisu z SOR i transportu, a nie lekarz oddziału przyjmującego.

Wykaz wszystkich zakładów karnych i aresztów śledczych w Polsce,

także tych, które zawierają w swej strukturze szpitale, są dostępne na stronie Centralnego Zarządu Służby Więziennej:

https://www.sw.gov.pl/strona/struktura-sw.

NAJCZĘSTSZE BŁĘDY I NIEPOROZUMIENIA

- Wypis i transport pacjenta osadzonego do najbliższego szpitala SW bez wcześniejszego ustalenia, czy istnieje tam możliwość dalszej opieki nad pacjentem w określonym stanie klinicznym.

- Przekonanie, że ośrodkami dedykowanymi do leczenia osadzonych są szpitale MSWiA. Jest to błąd, gdyż Szpitale MSWiA są powołane do leczenia funkcjonariuszy podległych Ministrowi Spraw Wewnętrznych i Administracji, natomiast osadzeni funkcjonują w systemie ochrony zdrowia podległym Ministrowi Sprawiedliwości.

Piśmiennictwo Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości i Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych warunków, zakresu i trybu współdziałania podmiotów leczniczych z podmiotami leczniczymi dla osób pozbawionych wolności w zakładach karnych i aresztach śledczych w zapewnieniu świadczeń zdrowotnych osobom pozbawionym wolności z dnia 9 maja 2012 r. (Dz.U. z 2012 r. poz. 547) - http://prawo.sejm.gov.pl/isap.nsf/download.xsp/WDU20120000547/O/D20120547.pdf - Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny Wykonawczy (Dz.U. Nr 90, poz. 557, z późn. zm) tekst jednolity. - http://prawo.sejm.gov.pl/isap.nsf/download.xsp/WDU20190000676/U/D20190676Lj.pdf

Przypisy

[1] Zespół SOR = lekarz dyżurny SOR, pielęgniarki, ratownicy, sanitariusze transportu wewnątrzszpitalnego.

[2] Higiena snu = czynności, które mają na celu zapewnienie dobrego snu. https://www.cdc.gov/sleep/about_sleep/sleep_hygiene.html

[3] Zalecenia to ważny element wypisu. Dobrą praktyką jest pisanie dokładnych i przemyślanych zaleceń, a nie improwizowanie w ostatniej chwili, byle nie zostawić pustej rubryki.

[4] Podkreślam słowo "wiarygodne", ponieważ nie każda aplikacja dostępna w systemie Android czy iOS zawiera informacje zweryfikowane przez lekarza lub farmaceutę. Z pewnością można zaufać aplikacjom opublikowanym przez uniwersytety lub znane wydawnictwa, które również publikują podręczniki medyczne. Łatwo to można zweryfikować za pomocą wyszukiwarki internetowej.

[5] Więcej szczegółów nt. kultury osobistej podczas dyżuru vide str. 10.

[6] Ustawa z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji (Dz.U. 1990 Nr 30, poz. 179 z późn. zm.).

[7] Zarządzenie nr 805 Komendanta Głównego Policji z dnia 31 grudnia 2003 r. w sprawie "Zasad etyki zawodowej policjanta" (Dz.U. KGP 2004 Nr 1, poz. 3).

[8] Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. 2011 Nr 112, poz. 654 z późn. zm.).

[9] Ustawa z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji (Dz.U. 1990 Nr 30, poz. 179 z późn. zm.).

[10] Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks postępowania karnego (Dz.Urz. Dz.U. 1997 Nr 89, poz. 555 z późn. zm.).

[11] Red. Dudka J., Kodeks postępowania karnego. Komentarz, Wyd. Wolters Kulwer Polska Sp z o.o., Warszawa 2018, str. 631-632.

[12] Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. 1997 Nr 88, poz. 553 z późń. zm). Wszystkie artykuły pochodzą z tej ustawy.