JANUSZ MORYŚ ROZDZIAŁ 1 ANATOMIA CZYNNOŚCIOWA OŚRODKOWEGO UKŁADU NERWOWEGO

W rozdziale przedstawiony zostanie zarys anatomii czynnościowej ośrodkowego układu nerwowego (o.u.n.) z uwzględnieniem głównych układów, niezbędnych do zrozumienia objawów obserwowanych w schorzeniach tego układu. Szczegółowe dane dotyczące budowy struktur czytelnik z łatwością znajdzie w licznych opracowaniach, zarówno polskojęzycznych, jak i anglojęzycznych (patrz spis piśmiennictwa).

UKŁAD RUCHU

Układ ruchu złożony jest ze struktur położonych na różnych poziomach o.u.n., których wzajemne współdziałanie pozwala na prawidłowe wykonywanie dowolnej czynności, utrzymanie postawy ciała oraz koordynacji ruchów.

UKŁAD PIRAMIDOWY

Szlakami ruchowymi nazywamy zstępujące drogi ruchowe, rozpoczynające się w dużych neuronach piramidowych kory ruchowej mózgu lub pnia mózgu, a dochodzące do neuronów ? ruchowych rogów przednich rdzenia kręgowego. Aksony rozpoczynające się w tych neuronach dochodzą przez korzenie przednie nerwu rdzeniowego, jego pień a następnie gałęzie do włókien mięśniowych, kontrolując postawę, napięcie mięśniowe, reakcje odruchowe i przede wszystkim ruchy dowolne ciała.

Główną częścią tych dróg jest układ piramidowy, do którego zaliczamy drogę korowo-rdzeniową i drogę korowo-jądrową. Obie drogi mają podobny przebieg w przodomózgowiu i śródmózgowiu. Rozpoczynają się głównie w korze ruchowej płata czołowego, która położona jest w zakręcie przedśrodkowym. Ma ona typową sześciowarstwową budowę kory nowej, w której szczególnie rozwinięte są warstwy piramidowe (III i V). Włókna ruchowe (aksony) biorą początek w komórkach ruchowych Betza, z których wychodzące aksony kierują się do odnogi tylnej lub kolana torebki wewnętrznej przez wieniec promienisty, a następnie biegną przez część brzuszną konaru mózgu. Lokalizują się tutaj w położonej w części przedniej odnodze; bezpośrednio za nimi położona jest istota czarna (substantia nigra). Składa się ona z dwóch części: zbitej i siatkowatej. Część zbita jest miejscem produkcji dopaminy. Grzbietowo od istoty czarnej, w nakrywce, znajduje się jądro czerwienne (nucleus ruber).

Na wysokości mostu włókna drogi piramidowej położone są w części brzusznej (podstawnej) tej struktury. Ułożone są tutaj w pęczki włókien podłużnych. Poprzedzielane są one włóknami biegnącymi poprzecznie oraz nieregularnie rozmieszczonymi między nimi komórkami nerwowymi tworzącymi jądra mostu. Włókna poprzeczne tworzą drogi dochodzące do móżdżku przez jego konar środkowy, a będące kontynuacją dróg korowo-mostowych.

W pniu mózgu od drogi piramidowej odłączają się włókna korowo-jądrowe do poszczególnych jąder ruchowych nerwów czaszkowych.

W rdzeniu przedłużonym mieszczą się jądra nerwów czaszkowych: ruchowe - nerwu językowo-gardłowego (n. IX) i błędnego (n. X), wspólnie tworząc jądro dwuznaczne (nucleus ambiguus) oraz jądro nerwu podjęzykowego (nucleus n. hypoglossi; n. XII).

W części grzbietowej mostu znajdują się jądra: ruchowe - nerwu trójdzielnego (nucleus motorius nervi trigemini; n. V), odwodzącego (nucleus nervi abducentis; n. VI) i twarzowego (nucleus nervi facialis; n. VII). W śródmózgowiu do przodu od istoty szarej środkowej położone są jądra nerwu okoruchowego (nucleus nervi oculomotorii) i bloczkowego (nucleus nervi trochlearis) oraz pęczek podłużny przyśrodkowy (fasciculus longitudinalis medialis).

Rozróżnia się cztery jądra nerwu okoruchowego:

jądro główne nerwu okoruchowego (nucleus principalis n. oculomotorii), największe, jest ośrodkiem ruchowym większości mięśni zewnętrznych gałki ocznej;

jądro środkowe nerwu okoruchowego (nucleus centralis n. oculomotorii), położone w płaszczyźnie pośrodkowej między jądrami głównymi, odpowiadające prawdopodobnie za zbieżne ruchy gałek ocznych;

jądro ogonowe środkowe n. okoruchowego (nucleus caudalis centralis n. oculomotorii), położone poniżej jądra głównego;

jądro dodatkowe, czyli autonomiczne, nerwu okoruchowego (nucleus accessorius autonomicus n. oculomotorii jądro Westphala-Edingera), leżące ku tyłowi od jądra głównego, jest przywspółczulnym ośrodkiem związanym z czynnością mięśni wewnętrznych gałki ocznej.

Do większości jąder nerwów czaszkowych dochodzą skrzyżowane włókna z półkuli przeciwnej oraz włókna nieskrzyżowane. Do dolnej części jądra nerwu twarzowego (kontrolującego mięśnie dolnej części twarzy) oraz do jądra nerwu podjęzykowego (unerwiającego mięśnie języka) dochodzą aksony drogi korowo-jądrowej wyłącznie z przeciwstronnej półkuli mózgu, do górnej części jądra nerwu twarzowego (mięśnie mimiczne górnej części twarzy) dochodzą natomiast informacje z obu półkul mózgu.

W dolnym odcinku pnia mózgu włókna drogi korowo-rdzeniowej biegną przez piramidę rdzenia przedłużonego. Na pograniczu rdzenia kręgowego większość włókien przechodzi na drugą stronę, tworząc skrzyżowanie piramid (decussatio pyramidum). Poniżej skrzyżowania piramid obecne są dwie drogi korowo-rdzeniowe - boczna, zawierająca włókna skrzyżowane, położona w sznurze bocznym rdzenia (80-85% włókien), oraz przednia (15-20% włókien), zawierająca włókna nieskrzyżowane, biegnące w sznurze przednim.

PRZEDMOWA DO II WYDANIA

Szanowni Państwo, Mili Studenci!

Oddajemy do rąk Państwa drugie już wydanie podręcznika pod bezpretensjonalnym tytułem Neurologia - tym razem w nowej, znacznie zmienionej szacie.

Uprzednia edycja, z 2006 roku, spełniła chyba już swoje zadanie - służyła wiernie kilku rocznikom studentów zarówno na zajęciach z neurologii, jak i - mamy nadzieję - przed egzaminem.

Czas biegnie nieubłaganie dla wszystkich; wszelako jest on wyjątkowo surowy dla autorów i redaktorów publikacji książkowych, powinni oni bowiem zdawać sobie sprawę z nieuchronnego postępu wiedzy i - jeżeli chcą w jakiejkolwiek mierze istnieć na rynku wydawniczym - muszą rewidować i unowocześniać wydawane monografie i podręczniki.

Ta konstatacja przyświecała nam, gdy przed ponad rokiem zdecydowaliśmy się na przygotowanie drugiego, znacznie zmienionego wydania Neurologii z odnowionym składem autorskim. Istotnym novum jest możliwość skorzystania ze strony internetowej: www.neurologia.pzwl.pl, zawierającej fotogramy, zdjęcia, uzupełnienia tabelaryczne oraz filmy poświęcone badaniu neurologicznemu i stanom patologicznym w neurologii klinicznej.

Podręcznik zachował uprzedni układ, jednak podzielono go na dwa tomy; tom pierwszy obejmuje część wstępną, w tomie drugim zamieszczono zasadniczą część kliniczną i część uzupełniającą - nie mniej ważną dla zainteresowanych neurologią. Podobnie jak w pierwszym wydaniu, treści uzupełniające dla danych rozdziałów - choć istotne merytorycznie - pisane są drobnym drukiem. W końcowej części drugiego tomu podręcznika znajduje się test zawierający 70 pytań jednokrotnego wyboru (dostępny również na stronie internetowej), przy którego rozwiązywaniu można zrekapitulować wiedzę wyniesioną z lektury książki. Odpowiedzi na każde z pytań testu zawarte są w treści podręcznika.

Klucz do rozwiązania zadań testowych otwiera się prostym pytaniem - zabawnie nie-medycznym.

Jak w przypadku poprzedniego wydania, także i teraz liczymy na uwagi od Czytelników - będą one podstawą do wprowadzenia zmian w potencjalnych, kolejnych wydaniach książki.

Życzymy miłej i owocnej lektury ...

prof. dr hab. med. Wojciech Kozubski

prof. dr hab. med. Paweł P. Liberski

Poznań, Łódź 2013

PRZEDMOWA DO I WYDANIA

Oddajemy do rąk naszych Czytelników nowy podręcznik neurologii klinicznej. W założeniu zarówno redaktorów, autorów, jak i wydawcy ma być on wstępem do studiowania neurologii na wydziałach lekarskich uczelni medycznych.

Książka mieści w sobie dwie główne części. Pierwsza to część wstępna, propedeutyczna, zaznajamiająca Czytelnika z diagnostyką neurologiczną - zbieraniem wywiadu, badaniem fizykalnym, rolą badań laboratoryjnych, zawierająca również podstawowe wiadomości o zespołach klinicznych w neurologii, a także roli badania neuropatologicznego i neuropsychologicznego w diagnostyce chorób układu nerwowego.

W części drugiej, klinicznej, omówione są najczęstsze choroby (jednostki nozologiczne i zespoły objawowe) występujące w neurologii, w aspekcie epidemiologii, patofizjologii, objawów klinicznych, diagnostyki i leczenia.

W obu częściach wiadomości wykraczające poza zakres uznany przez redaktorów za podstawowy zaznaczono mniejszym drukiem - informacje te są równie ważne, choć nie podstawowe, przeznaczone dla bardziej zainteresowanych neurologią jako dziedziną wiedzy klinicznej.

Na końcu każdego rozdziału znajdują się wskazówki bibliograficzne - zalecane pozycje, na podstawie których zainteresowany Czytelnik może wzbogacić wiadomości zaznaczone w podręczniku.

Wśród autorów książki znajdują się neurolodzy, neuropatolodzy, psychiatrzy i psycholodzy kliniczni z terenu całego kraju, zajmujący się opisywanymi przez siebie zagadnieniami.

Ostatnią częścią podręcznika jest Addendum. Zawiera ona wiadomości dodatkowe - dla studentów zainteresowanych neurologią, stanowiące w istocie addendum (dodatek) do tradycyjnie rozumianych zagadnień neurologii klinicznej: działania niepożądane leków w neurologii, objawy psychopatologiczne w przypadku chorób układu nerwowego i neurologiczne w przypadku chorób narządów wewnętrznych oraz wiadomości na temat najczęściej spotykanych encefalopatii.

Do podręcznika dołączony jest test sprawdzający zdobytą wiedzę. W dobie rozpowszechnienia (zwłaszcza wśród młodych ludzi) komputerów osobistych jego forma - płyta kompaktowa - nie powinna stanowić przeszkody technologicznej. Test umożliwia, co oczywiste, samosprawdzenie nabytych w podręczniku wiadomości.

Ostatnią częścią podręcznika jest płyta kompaktowa ilustrująca wybrane stany kliniczne w neurologii, przygotowana tak, aby zainteresowany Czytelnik mógł naocznie zorientować się w obrazie klinicznym wybranych objawów.

Dziękujemy wszystkim Autorom - w szczególności młodym (i bardzo młodym) współpracownikom z Katedry i Kliniki Neurologicznej Akademii Medycznej w Poznaniu - bez których zaangażowania, talentu i pracowitości książka ta nie powstałaby.

Czekamy na wszystkie, nawet te najbardziej krytyczne uwagi od Czytelników - postaramy się je uwzględnić w następnych wydaniach tej książki.

Wojciech Kozubski, Paweł P. Liberski

WYKAZ AUTORÓW