ROZDZIAŁ 1BADANIE NEUROLOGICZNERADOSŁAW KAŹMIERSKI, ADAM NIEZGODA
OGÓLNA OCENA ZACHOWANIA SIĘ PACJENTA, WYGLĄDU I SPOSOBU PORUSZANIA
Badanie neurologiczne rozpoczyna się w chwili wejścia pacjenta do gabinetu lekarskiego - wtedy lekarz ma możliwość bezpośredniej obserwacji chorego, a więc sposobu chodzenia, wykonywania ruchów dowolnych, możliwego występowania ruchów mimowolnych, mimiki, mowy, reagowania na pytania, prośby czy polecenia.
WYWIAD CHOROBOWY
Radosław Kaźmierski, Adam Niezgoda
Wywiad jest niezwykle istotną częścią badania neurologicznego. Specyfika schorzeń układu nerwowego powoduje, że w części przypadków rozpoznanie i w konsekwencji tego leczenie w dużej mierze zależne będzie od prawidłowo zebranego wywiadu.
Istnieje grupa chorób, w przypadku których praktycznie cała wiedza lekarza pochodzi z zebranego wywiadu. Szczególnie ma to znaczenie, gdy objawy występują napadowo, kiedy pacjent zgłasza się do lekarza po wystąpieniu epizodu choroby lub między takimi epizodami. W takich przypadkach badanie przedmiotowe może nie wykazywać żadnych odchyleń od stanu prawidłowego. Jako przykład można tutaj wymienić niektóre samoistne bóle głowy (migrena, klasterowy ból głowy), epizody utraty przytomności (padaczka, omdlenia), niedowład czy zaburzenia mowy w przypadku przemijającego niedokrwienia mózgu i inne.
Schemat wywiadu neurologicznego*
- Obecne dolegliwości i ich przebieg w czasie
- Choroby przebyte
- Wywiad środowiskowy
- Wywiad rodzinny
- Podsumowanie, wnioski
* W zależności od potrzeb lekarz może jednak powyższy schemat modyfikować.
OBECNE DOLEGLIWOŚCI
W pierwszej części wywiadu istotne jest, aby pacjent miał możliwość swobodnej wypowiedzi na temat występujących obecnie dolegliwości, które skłoniły go do wizyty u lekarza. Jednak już na tym etapie często konieczne są pytania precyzujące wypowiedzi pacjenta, dotyczą one z reguły:
- początku zachorowania - nagły czy stopniowo nasilający się,
- występowania innych dolegliwości, towarzyszących objawom głównym, np. aura przed migrenowym bólem głowy,
- czasu trwania objawów,
- dynamiki ich występowania,
- częstości, z jaką one występują,
- występowania czynników wyzwalających,
- występowania czynników przynoszących ulgę.
Przydatne jest usystematyzowanie skarg pacjenta, polegające na zadawaniu pytań dotyczących poszczególnych ważnych zagadnień:
- Stan psychiczny - należy zapytać o zmiany nastroju, zaburzenia pamięci, zmniejszenie zdolności do radzenia sobie w życiu codziennym, trudności w porozumiewaniu się.
- Wywiad dotyczący urazów czaszki, kręgosłupa, bólów głowy, bólów kręgosłupa i/lub kończyn.
- Wywiad dotyczący nerwów czaszkowych - należy zapytać o zaburzenia widzenia, słuchu, węchu, smaku, trudności w połykaniu lub fonacji, drętwienia twarzy, porażenia mięśni twarzy, opadanie powiek.
- Czynności ruchowe - należy zapytać o występowanie osłabienia siły kończyn, drżenie, ruchy mimowolne, trudności w poruszaniu się, ustalić, czy pacjent zauważył zaniki mięśniowe.
- Funkcje czuciowe - należy ustalić, czy występowały drętwienia, mrowienia, czy pacjent zauważył zmiany w odczuwaniu bodźców dotykowych, bólowych itd.
- Koordynacja i chód - należy ustalić, czy nie występowały zaburzenia chodu, czy pacjent lub jego otoczenie zauważyli, że sposób chodzenia zmienił się, a także czy występuje lub występowała niezdolność do wykonywania bardziej złożonych ruchów.
- Epizody utraty przytomności, zawroty głowy, zaburzenia świadomości, zaburzenia czynności zwieraczy.
PRZEBYTE CHOROBY
W dalszej kolejności zbierany jest wywiad dotyczący występowania objawów neurologicznych w przeszłości. Szczególnie należy zwrócić uwagę na epizody osłabienia siły mięśniowej, zaburzenia czucia powierzchniowego, zaburzenia widzenia, w tym podwójnego widzenia, zaburzenia oddawania moczu lub stolca, utratę przytomności oraz na zaburzenia snu, funkcji seksualnych i stanu psychicznego.
Następnie należy ustalić, na jakie inne choroby pacjent choruje, uwzględniając szczególnie czynniki ryzyka miażdżycy, choroby układu krążenia, choroby autoimmunologiczne, endokrynologiczne, nowotworowe, zakaźne oraz schorzenia psychiczne; czy miały miejsce inne procedury medyczne lub choroby przebiegające z immunizacją (zakażenia i szczepienia) oraz wszczepienia implantów, procedury z zakresu medycyny estetycznej itd. Istotne jest ustalenie, czy i jakie hospitalizacje pacjent przebył. Jeżeli pacjent był hospitalizowany, należy zapoznać się z kartami informacyjnymi leczenia szpitalnego. Należy także ustalić, jakie leki pacjent dotychczas stosował, w jakich dawkach, czy przyjmował leki regularnie.
WYWIAD ŚRODOWISKOWY
Należy ustalić, jaki zawód (zawody) wykonywał pacjent, czy wykonywana praca mogła mieć związek ze stwierdzanymi objawami. Ważne jest ustalenie potencjalnego narażenia na środki toksyczne i czynniki zakaźne. Konieczne jest ustalenie, jakie używki pacjent stosuje lub stosował - alkohol, tytoń, środki narkotyczne.
WYWIAD RODZINNY
Bardzo ważne jest ustalenie występowania chorób dziedzicznych. Istotne jest ustalenie, czy podobne jak u badanego pacjenta choroby występowały w rodzinie. W przypadku stwierdzenia schorzeń występujących w rodzinie chorego lub mogących mieć podłoże genetyczne przydatne jest narysowanie rodowodu rodziny z uwzględnieniem osób chorych i ich pokrewieństwa z badanym przez nas pacjentem.
WYWIAD OD RODZINY I OPIEKUNÓW
W części przypadków bardzo istotne jest zebranie wywiadu od osób towarzyszących choremu. Jest to szczególnie ważne, gdy mamy do czynienia z epizodami utraty przytomności lub innymi stanami, przebiegającymi z zaburzeniami świadomości, a także u pacjentów po urazach czaszkowo-mózgowych. Problem ten dotyczy także chorych z otępieniem. W czasie całego badania należy taktownie, lecz konsekwentnie dążyć do możliwie precyzyjnego ustalenia faktów.
BADANIE PRZEDMIOTOWE
Radosław Kaźmierski, Adam Niezgoda
W czasie zbierania wywiadu można także wstępnie ocenić stan psychiczny i świadomość pacjenta. Możliwe jest także zauważenie zaburzeń o charakterze afazji, dysfazji lub dyzartrii.
Na początku badania ambulatoryjnego lekarz z reguły ogranicza się do orientacyjnego badania stanu psychicznego i sprawności umysłowej.
Ocena stanu psychicznego. Oceniając stan psychiczny pacjenta, należy zwrócić szczególną uwagę na:
- wygląd i zachowanie,
- nastrój (podwyższony, prawidłowy, obniżony),
- występowanie objawów wytwórczych,
- orientację auto- i allopsychiczną,
- pamięć - stosuje się testy na pamięć krótkoterminową i długoterminową,
- akalkulię (zadania rachunkowe),
- orientację przestrzenną (test zegara, pięcioramiennej gwiazdy),
- myślenie abstrakcyjne,
- zaburzenia gnozji, czyli zaburzenia odbioru wrażeń czuciowych przy braku uszkodzenia dróg i receptorów czuciowych,
- zaburzenia praksji, czyli upośledzenie wykonywania złożonych czynności przy zachowanej sprawności ruchowej.
W warunkach ambulatoryjnych przesiewowym badaniem, pozwalającym na wstępne wysunięcie podejrzenia zmian otępiennych (lub umożliwiającym ocenę postępu choroby), jest badanie z wykorzystaniem testu MMSE (Mini Mental State Examination).
Zaburzenia postawy. U części chorych występują typowe dla danej jednostki chorobowej zaburzenia postawy. Dla choroby Parkinsona lub zespołu parkinsonowskiego charakterystyczna jest postawa pochylona - zgięcie w stawie krzyżowo-biodrowym. W rwie kulszowej najczęściej występuje boczne skrzywienie kręgosłupa w odcinku lędźwiowym i pozycja zgięciowa kończyny dolnej po stronie zgięcia bocznego. U chorych ze spastycznym niedowładem połowiczym występuje postawa Wernickego-Manna (ryc. 1.1).
Zmiany skórne w chorobach układu nerwowego:
- Zmiany barwnikowe i liczne guzy skórne oraz ostro odgraniczone plamy barwnikowe (café au lait - kawa z mlekiem) na tułowiu i kończynach (nerwiakowłókniakowatość Recklinghausena).
- Naczyniaki twarzy, z reguły umiejscowione na czole, powiece i owłosionej skórze czaszki, czasem schodzące na szyję (choroba Sturge'a-Webera).
- Drobne, gładkie, twarde guzki barwy szaro-żółtej lub czerwonawej, przemieszczające się wraz ze skórą, występujące na nosie, policzkach i bródce; znamię Pringle'a - stwardnienie guzowate.
- Blizny po oparzeniach na tułowiu i kończynach, zmiany troficzne skóry, jak obrzęknięta i cienka skóra rąk lub skóra pokryta owrzodzeniami i pęcherzami (jamistość rdzenia).
- Zmiany skórne w przebiegu półpaśca.
- Rumień policzkowy, często w kształcie motyla (toczeń rumieniowaty układowy).
- Rumień wędrujący (borelioza).
- Aftowate owrzodzenia błony śluzowej jamy ustnej i okolic narządów płciowych (choroba Behçeta).
W następnej kolejności przeprowadza się badanie internistyczne, które bezwzględnie obejmuje pomiar ciśnienia tętniczego (w przypadku podejrzenia zespołu podkradania tętnicy podobojczykowej konieczny jest pomiar na obu kończynach górnych), osłuchiwanie serca, tętnic szyjnych, płuc, a w razie potrzeby także czaszki.
Następnie przechodzi się do badania nerwów czaszkowych.
Rycina 1.1.
Spastyczny niedowład połowiczy - postawa Wernickego-Manna.
BADANIE NERWÓW CZASZKOWYCH
Adam Niezgoda, Radosław Kaźmierski
Nerw I - nerw węchowy
Jedną z częstszych skarg chorych, nie tylko w gabinecie neurologicznym, są zaburzenia powonienia. Najczęstszymi powodami upośledzenia węchu są łagodne nieżyty błony śluzowej nosa oraz konsekwencje zakażeń wirusowych górnych dróg oddechowych (rinowirusy, koronawirusy, wirus grypy). Upośledzenie węchu o charakterze przytępienia powonienia nazywane jest hiposmią, całkowity brak węchu - anosmią, a spaczony węch - parosmią. Odmianą szczególnie silnie spaczonego węchu jest kakosmia, w której przypadku chory opisuje silne, zwykle nieprzyjemne wrażenia węchowe. Badanie węchu opieramy na danych z wywiadu oraz badaniu za pomocą różnych niedrażniących substancji zapachowych.
Nerw II - nerw wzrokowy
Badanie podmiotowe pacjenta powinno uwzględniać pytania o ostrość widzenia, mroczki w polu widzenia obecnie lub w przeszłości, inne osobliwe wrażenia wzrokowe, jak na przykład wrażenie zwielokrotnionych i nieruchomych obrazów przedmiotu rzeczywiście poruszającego się (pallinopsia), czy też drganie obrazu, który powinien być nieruchomy (oscillopsia).
W neurologii badanie przedmiotowe nerwu wzrokowego obejmuje:
- ocenę ostrości wzroku,
- ocenę pola widzenia,
- badanie dna oka.
Ocena ostrości wzroku. Do oceny ostrości wzroku używamy tablic Snellena z rzędami znaków, czyli optotypów, których wielkość jest tak dobrana, by rząd najwyższy był widoczny pod kątem 10° z odległości 5 m, a rząd najniższy pod kątem 1° z tej samej odległości.
Ocena pola widzenia. Przedmiotowe badanie pola widzenia przeprowadza się w oparciu na metodzie konfrontacji: jedno oko pacjenta oraz badającego (np. lewe oko pacjenta i prawe oko badającego) jest zasłonięte, badający siedzi naprzeciw badanego w odległości wyciągniętego ramienia, badany patrzy w oko badającego lub na przedmiot (długopis, palec badającego) umieszczony w połowie drogi pomiędzy okiem badanego i badającego. Następnie badający przesuwa przedmiot (palec) do obwodowej części pola widzenia do środkowej w osiach poziomej, pionowej i skośnych. Badany powinien powiedzieć, kiedy dostrzega przedmiot (palec), a badający ocenia, czy spostrzega ten przedmiot w tej samej chwili.
Warunkiem poprawnego przeprowadzenia badania jest zachowanie prawidłowego pola widzenia u osoby badającej.
W przypadku wykrycia ubytków pola widzenia u pacjenta, należy uzupełnić badanie bardziej dokładną oceną pola, czyli przeprowadzić badanie perymetryczne.
Badanie dna oka. Do przedmiotowego badania neurologicznego należy również badanie dna oka. W neurologii dno oka bada się za pomocą oftalmoskopu bezpośredniego, zwykle bez farmakologicznego rozszerzenia źrenicy.
Nerwy III, IV i VI - nerwy gałkoruchowe
Oceniamy osadzenie gałek ocznych oraz ich ustawienie. Osi gałek ocznych przy spojrzeniu w dal powinny być równoległe. Oglądaniem oceniamy również szerokość szpar powiekowych oraz średnicę źrenic i ich kształt.
Chory ma wodzić wzrokiem za palcem badającego, który kreśli w powietrzu zarys koperty, oceniając ruch oczu w czterech głównych kierunkach. Trzeba zwrócić uwagę, czy w żadnym ze skrajnych ustawień gałek ocznych, chory nie podaje podwójnego widzenia, czy oczy chorego wykonują ruchy w sposób skojarzony. Należy też w skrajnych ustawieniach gałek ocznych poszukiwać oczopląsu (nystagmus) - oczopląsem nazywamy mimowolne rytmiczne ruchy gałek ocznych.
Badanie gałek ocznych obejmuje również ocenę wielkości, symetrii, kształtu źrenic oraz ich reakcji na światło, zbieżność i nastawienie.
Źrenice powinny być okrągłe i równej wielkości. Wielkość źrenic określamy w milimetrach.
Reakcję na światło najlepiej zbadać, oświetlając bezpośrednio źrenice latarką.
Reakcja konsensualna to reakcja zwężenia źrenicy po stronie przeciwnej do oświetlanej, np. prawej na oświetlanie źrenicy lewej.
Badanie reakcji źrenic na zbieżność polega na ocenie zwężania się źrenic w czasie, gdy chory patrzy na zbliżający się do nosa przedmiot - dochodzi wówczas do ruchu konwergencyjnego (zbieżnego) gałek ocznych oraz zwężenia źrenic; podobny mechanizm ma odruch na nastawienie - dotyczy jednak tylko jednego oka: pokazujemy choremu przedmiot odległy, a następnie bardzo blisko oka i obserwujemy, czy przy zmianie fiksacji na przedmiot bliższy źrenica ulega spodziewanemu zwężeniu. Współistnienie zwężenia szpary powiek, zwężenia źrenicy (miosis) oraz wrażenie wpadnięcia gałki ocznej (enophtalmus) po jednej stronie uprawnia do rozpoznania zespołu Hornera (ryc. 1.2; 1.3).
Rycina 1.2.
Badanie neurologiczne: a - niedowład nerwu okoruchowego; b - niedowład nerwu odwodzącego; c - niedowład nerwu bloczkowego.
Rycina 1.3
Objaw Hornera.
Nerw V - nerw trójdzielny
Badanie czynności czuciowej nerwu trójdzielnego najlepiej przeprowadzać, dotykając symetrycznie i jednocześnie obu połówek twarzy na poziomie: (1) czoła, (2) policzków i (3) gałęzi żuchwy.
Należy pamiętać, że szpara powiek jest granicą unerwienia między gałęzią V1 a V2, a szpara ust między gałęzią V2 a V3.
Do badania czucia w zakresie nerwu trójdzielnego należy również badanie odruchu rogówkowego. Przeprowadzamy je, dotykając rogówki za pomocą kłębka waty lub zwilżonym narożnikiem chusteczki higienicznej.
Bada się również czucie bólu i temperatury. Ponieważ obie modalności wiedzione są tą samą drogą, można posłużyć się badaniem czucia wyłącznie temperatury, oszczędzając choremu przykrych doznań bólowych.
Czynność ruchową nerwu trójdzielnego bada się, kładąc palce na mięśniach żwaczach oraz na skroniach chorego i polecając mu zaciskanie zębów. Czynność mięśni skrzydłowych bocznych bada się, prosząc chorego o rozwarcie szczęk. Niedowład jednego z nich powoduje zbaczanie żuchwy w stronę porażonego mięśnia przy otwieraniu ust.
Uzupełnieniem badania nerwu V jest ocena odruchu żuchwowego. Bada się go, prosząc pacjenta o niewielkie otwarcie ust i uderzając delikatnie młotkiem w bródkę lub w palec badającego ułożony na bródce pacjenta. Prawidłową odpowiedzią jest skurcz mięśni żwaczy, powodujący delikatne przymknięcie szpary ust.
Nerw VII - nerw twarzowy
W praktyce klinicznej badanie nerwu twarzowego właściwie ogranicza się do badania czynności mimicznej. Badający poleca choremu: (1) zmarszczenie czoła, jak w geście gniewu, czy uniesienie brwi, jak w geście zdziwienia, (2) zaciśnięcie powiek oraz (3) wyszczerzenie zębów.
Ponieważ nerw twarzowy jest nerwem nietypowym o tyle, iż dolna połowa twarzy jest kontrolowana ruchowo wyłącznie przez korę przeciwstronną; asymetria tylko dolnej połowy twarzy wskazuje na ośrodkowe pochodzenie niedowładu tego nerwu, powyżej jądra ruchowego. Niedowład całej połowy twarzy natomiast, klinicznie wyrażający się wygładzeniem wszystkich fałdów mimicznych na danej połowie twarzy wraz z niemożnością zamknięcia oka (niedowład mięśnia okrężnego oka) i pojawieniem się objawu Bella (zwrot gałki ku górze przy próbie zamknięcia oka) oraz niemożnością wyszczerzenia zębów, świadczy o porażeniu obwodowym nerwu po stronie niedowładu.
Przeprowadzając dokładne badanie kliniczne, można precyzyjnie określić miejsce uszkodzenia nerwu w obrębie kości skroniowej:
- jeśli niedowładowi towarzyszy zniesienie smaku na 2/3 przednich języka - świadczy to o uszkodzeniu powyżej odejścia struny bębenkowej,
- jeśli dodatkowo chory podaje przeczulicę na dźwięki, ale czynność gruczołu łzowego po tej samej stronie nie jest zaburzona - uszkodzenie jest jeszcze bardziej proksymalne i leży między odejściem nerwu strzemiączkowego a zwojem kolanka.
- dodatkowe zniesienie wydzielania łez po stronie niedowładu świadczy o uszkodzeniu powyżej zwoju kolanka.
W przypadku niedowładu ośrodkowego, jak już wyżej wspomniano, asymetria dotyczy wyłącznie dolnej połowy twarzy.
Bardzo często kąt ust po stronie niedowładnej jest ustawiony niżej niż po stronie zdrowej, a fałd nosowo-wargowy po stronie niedowładnej jest płytszy.
Badanie nerwu twarzowego obejmuje także badanie występowania objawów deliberacyjnych. Występowanie tych objawów świadczy o uszkodzeniu dróg nadjądrowych (korowo-opuszkowo-mostowych). Najważniejsze objawy deliberacyjne to:
- Odruch z mięśnia okrężnego oka - szybki skurcz mięśnia okrężnego oka (zaciśnięcie powiek) jako odpowiedź na lekkie uderzenie młotkiem neurologicznym w czoło lub skroń (objaw czołowy), lub też w nasadę nosa (objaw nosowo-powiekowy).
- Objaw dłoniowo-bródkowy (objaw Marinesco-Radoviciego) - polega na skurczu homolateralnego mięśnia bródkowego po podrażnieniu okolicy kłębu kciuka.
Nerw VIII - nerw przedsionkowo-ślimakowy
Czynność nerwu VIII bada się już w czasie rozmowy z chorym - możliwość łatwego kontaktu słownego upewnia nas o względnie zachowanej czynności słuchowej.
Badanie podmiotowe powinno uwzględniać pytania o objawy zarówno ubytkowe (niedosłuch), jak i wytwórcze (świsty, gwizdy, trzaski, szumy uszne). Istnienie tych ostatnich wraz z niedosłuchem powinno kierować diagnostykę w stronę guzów nerwu VIII.
Badanie podmiotowe nerwu przedsionkowego obejmuje pytania o zawroty głowy o charakterze kołowym.
W uszkodzeniu nerwu VIII może występować oczopląs, który może mieć fazę szybką oraz wolną. Kierunek oczopląsu umownie wyznacza faza szybka.
Nerw IX - nerw językowo-gardłowy i nerw X - nerw błędny
W badaniu podmiotowym należy zapytać o zaburzenia połykania (zachłystywanie się, krztuszenie), zaburzenia fonacji - chrypka, mowa nosowa. W badaniu przedmiotowym oceniamy symetrię fałdów podniebienno-gardłowych, położenie pośrodkowe języczka oraz unoszenie się podniebienia miękkiego w czasie fonacji głoski "e". Niedowład jednostronny będzie powodował przesunięcie języczka w stronę zdrową, a tylna ściana gardła, zamiast kurczyć się obustronnie, będzie przesuwała się w stronę zdrową w czasie fonacji. Dotykając szpatułką nasady języka, fałdów podniebiennych oraz tylnej ściany gardła, oceniamy czucie i obecność odruchu gardłowego (wymiotnego).
Nerw XI - nerw dodatkowy
Nerw dodatkowy zaopatruje ruchowo mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy oraz - częściowo - mięsień czworoboczny grzbietu. Czynność tego mięśnia badamy, polecając choremu unosić ku górze oba barki oraz odwodzić ramiona w płaszczyźnie czołowej powyżej linii poziomej (odwodzenie ramion do linii poziomej zależy od czynności mięśnia naramiennego zaopatrzonego przez nerw pachowy) i oceniając symetrię tego ruchu. Badanie odwodzenia ramion powyżej linii poziomej jest czulszym wskaźnikiem siły mięśnia czworobocznego grzbietu niż unoszenie barków. Czynność mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego badamy, polecając choremu wykonać skręt głowy ku bokom - z jednoczesną oceną siły ruchu przez przyłożenie ręki do bocznej części twarzy badanego.
Nerw XII - nerw podjęzykowy
Nerw podjęzykowy zaopatruje wszystkie zewnętrzne i wewnętrzne mięśnie języka. Chory na polecenie badającego wysuwa język. Badający ocenia, czy ruch wysuwania języka jest symetryczny, czy nie następuje zbaczanie (w kierunku niedowładu), czy język nie nosi cech zaniku, czy występują drżenia pęczkowe w jego obrębie.
BADANIE UKŁADU RUCHU
Oglądanie
Radosław Kaźmierski, Adam Niezgoda
W przypadku stwierdzenia zaników mięśniowych w obrębie obręczy ramiennej lub obręczy biodrowej należy szczegółowo opisać stwierdzane zmiany. Będzie to przydatne w ocenie postępów choroby lub efektów leczenia. Tam, gdzie jest to możliwe (na ramionach, przedramionach, udach, podudziach), należy dokonać pomiarów obwodu kończyn po obu stronach w typowych (opisanych dokładnie w dokumentacji chorobowej) miejscach, np. obwód uda 20 cm powyżej górnej krawędzi rzepki pozwala ocenić stan mięśnia czworogłowego uda, a największy obwód podudzia - masę mięśnia trójgłowego łydki. Szczególnie istotne mogą okazać się dokładne oględziny mięśni międzykostnych oraz kłębu i kłębika dłoni.
Ruchy mimowolne można zaobserwować zarówno u chorego siedzącego, jak i leżącego na kozetce kolejno w pozycji na wznak i na brzuchu.
Ze względu na trudności w interpretacji i ocenie ruchów mimowolnych, szczególnie przez mniej doświadczonych lekarzy, należy zwrócić uwagę na kilka charakteryzujących je cech:
- regularność występowania,
- stopień nasilenia,
- częstotliwość,
- amplitudę ruchu.
Najczęściej spotykane ruch mimowolne to: drżenie, ruchy pląsawicze, atetoza, balizm, dystonia, tiki, akatyzja - ich opis znajduje się w rozdziale Zespoły objawowe w neurologii.
Obok wymienionych ruchów mimowolnych wyróżniane są ruchowe fenomeny mięśniowe, nie będące sensu stricto ruchami mimowolnymi:
- Fascykulacje - nieregularne, krótkie skurcze pojedynczych pęczków włókien mięśniowych, przy czym istotne jest, że fascykulacje nie powodują efektów ruchowych (nie wywołują ruchów w stawach).
- Miokimie - powolne fale skurczu mięśniowego widoczne pod skórą, przechodzące przez poszczególne włókna lub grupy mięśniowe. Także nie powodują efektu ruchowego.
- Miorytmie - rytmiczne drżenia w całej grupie mięśniowej z uchwytnym efektem ruchowym (w praktyce obserwowane najczęściej w obrębie palców, gdzie powodują mimowolne lekkie ich wychylenie z położenia spoczynkowego). Występują sporadycznie u większości populacji i najczęściej nie mają znaczenia klinicznego.
- Mioklonie - szybkie, nierytmiczne kurcze grupy mięśniowej, powodujące widoczny efekt ruchowy.
Następnie ocenia się ułożenie kończyn - czy jest dowolne, czy też przymusowe, np. na skutek niedowładu lub zmian pourazowych.
Zakres ruchów biernych i czynnych należy określić w poszczególnych stawach.
Badanie zakresu ruchów biernych polega na tym, że badający ujmuje kończynę i wykonuje nią ruchy we wszystkich stawach osobno. W kończynie górnej sprawdzane są ruchy w stawach:
- ramiennym - odwodzenie, przywodzenie, zginanie, prostowanie,
- łokciowym i nadgarstkowym - zginanie i prostowanie,
- ręki - zginanie i prostowanie, odwodzenie i przywodzenie.
Podobnie w kończynach dolnych należy zbadać ruchomość w stawach biodrowych, kolanowych i śródstopno-palcowych.
Po określeniu zakresu ruchów biernych przechodzi się do badania napięcia mięśniowego w kończynach górnych i dolnych.
Badanie napięcia mięśniowego
Radosław Kaźmierski, Adam Niezgoda
Napięcie mięśniowe określane jest jako nasilenie oporu, jaki stawia badającemu dana grupa mięśniowa przy ruchach biernych. Badanie przeprowadza się, ujmując kończynę pacjenta i wykonując jedną ręką na przemian szybkie i wolne ruchy zginania i prostowania. Drugą ręką bada się palpacyjnie daną grupę mięśniową.
W warunkach patologii napięcie może być zwiększone lub zmniejszone.
Wzmożenie napięcia mięśniowego może mieć charakter piramidowy (o charakterze spastycznym, spasticitas) lub pozapiramidowy (mówimy wtedy o sztywności, rigor, rigiditas).
- Wzmożenie napięcia mięśniowego typu piramidowego cechuje się niejednakowym napięciem antagonistów i agonistów - przy powtarzanych ruchach zgięcia i prostowania opór mięśniowy jest początkowo duży, po czym nagle zmniejsza się (jest to tzw. objaw scyzorykowy) i w miarę wykonywania dalszych ruchów czasem ustępuje.
- Wzmożenie napięcia mięśniowego typu pozapiramidowego cechuje stałość oporu na początku i końcu ruchu biernego, wobec czego badający wyczuwa niesłabnący opór zarówno przy prostowaniu, jak i zginaniu kończyny.
Często w przypadku zwiększonego napięcia pozapiramidowego, w przebiegu choroby Parkinsona lub innych zespołów parkinsonowskich, stwierdza się także objaw "koła zębatego", który polega na występowaniu wyczuwalnych skokowych oporów podczas biernego rozciągania mięśni.
Obniżenie napięcia mięśniowego może dotyczyć wszystkich kończyn lub tylko jednej kończyny, a nawet jednej grupy mięśniowej, zależnie od etiologii uszkodzenia.
Ruchy czynne wykonuje sam pacjent. W warunkach prawidłowych zakres ruchu biernego i czynnego jest pełen i pokrywają się one ze sobą. Oczywiście zakres ruchu czynnego (nawet, gdy nie występuje niedowład) nie może być większy niż zakres ruchu biernego w danym stawie.
Badanie siły mięśniowej
Radosław Kaźmierski, Adam Niezgoda
W części przypadków niedowład lub porażenie są tak silnie wyrażone, że spostrzega się je od początku badania, jednak nie zwalnia to z obowiązku dokładnej oceny siły mięśniowej.
W uszkodzeniach obwodowego układu nerwowego niedowład lub porażenie dotyczy tylko mięśni unerwianych przez uszkodzony nerw.
Badanie siły mięśniowej rozpoczynamy od orientacyjnej oceny siły mięśniowej kończyn górnych. Przydatnym testem jest próba Barrégo, która polega na wyciągnięciu przed siebie obu kończyn górnych z rękoma w pozycji supinacji - kończyna dotknięta niedowładem ma tendencję do opadania i pronacji. Próbę tę wykonuje się przez około minutę.
W następnej kolejności bada się siłę w zakresie poszczególnych grup mięśniowych. Siłę mięśniową bada się, gdy pacjent wykonuje ruch wbrew oporowi badającego.
Ogólną zasadą jest porównywanie siły mięśniowej po obu stronach w zakresie poszczególnych grup mięśniowych, należy przy tym pamiętać, że pacjenci mają z reguły nieco większą siłę w kończynie dominującej, szczególnie odnosi się to do kończyn górnych.
Badanie czynności ruchowej korzeni oraz nerwów obwodowych kończyn górnych zestawiono w tabelach 1.1-1.3.
Tabela 1.1.
Ruchy ramienia
Odwodzenie ramienia (pierwsze 45°)
- ryc. 1.4
Odwodzenie ramienia (drugie 45°)
- ryc. 1.4
Rotacja zewnętrzna ramienia
- ryc. 1.5
Rotacja wewnętrz- na ramienia
- ryc. 1.5
Przywodzenie ramienia
- ryc. 1.6
Korzeń
C5
C5
C5
C5
C7
Mięsień
nadgrzebieniowy
naramienny
nadgrzebieniowy1
podgrzebieniowy1
obły mniejszy2
podłopatkowy obły większy
najszerszy grzbietu1
piersiowy większy2
Nerw(y)
nadłopatkowy
pachowy
nadłopatkowy1
pachowy2
podłopatkowy
piersiowo-grzbietowy1 piersiowe2
Cyfry przy nazwach mięśni odpowiadają cyfrom przy unerwiających je nerwach.
Tabela 1.2.
Ruchy przedramienia
Zginanie łokcia w supinacji
- ryc. 1.7
Zginanie łokcia w pronacji
- ryc. 1.8
Supinacja
- ryc. 1.10
Pronacja
- ryc. 1.9
Prostowanie łokcia
- ryc. 1.11
Korzeń
C5/6
C6
C6
C6
C6/7
Mięsień
dwugłowy ramienia
Ramienno-promieniowy
odwracacz
nawrotny obły nawrotny czworoboczny
trójgłowy ramienia
Nerw(y)
mięśniowo-skórny
promieniowy
promieniowy
pośrodkowy
promieniowy
Tabela 1.3.
Ruchy ręki
Prostowanie nadgarstka
- ryc. 1.9
Zginanie nadgarstka
- ryc. 1.10
Zginanie palców (paliczki dalsze)
- ryc. 1.12
Prostowanie palców
Zwarcie kciuka i wskaziciela (paliczki dalsze)
- ryc. 1.13
Odwodzenie kciuka
- ryc. 1.14
Odwodzenie ("rozczapierzanie") i przywodzenie palców
- ryc. 1.15
Korzeń
C6/7
C7/8
C8
C8
C8
Th1
Th1
Mięsień
prostowniki przedramienia
zginacze przedramienia
zginacz głęboki palców
wszystkie prostowniki palców
długi zginacz kciuka i wskaziciela
odwodziciel krótki kciuka
mięśnie międzykostne odwodziciel palca V
Nerw(y)
promieniowy
pośrodkowy łokciowy
pośrodkowy (palec II, III) łokciowy (palec IV i V)
promieniowy
pośrodkowy
pośrodkowy
łokciowy
Rycina 1.4.
Odwodzenie ramienia.
Rycina 1.5.
Rotacja ramienia (zewnętrzna, wewnętrzna).
Rycina 1.6.
Przywodzenie ramienia.
Rycina 1.7.
Zginanie łokcia w supinacji.
Rycina 1.8.
Zginanie łokcia w pronacji (lub w pozycji pośredniej między pronacją a supinacją).
Rycina 1.9.
Pronacja i wyprostowanie nadgarstka.
Rycina 1.10.
Supinacja i zginanie nadgarstka.
Rycina 1.11.
Prostowanie łokcia.
Rycina 1.12.
Zginanie paliczków dalszych.
Rycina 1.13.
Zwieranie kciuka i wskaziciela.
Rycina 1.14.
Odwodzenie kciuka.
Rycina 1.15.
Odwodzenie palców.
Następnie przystępuje się do badania siły mięśniowej kończyn dolnych. Badanie kończyn dolnych wykonuje się w pozycji leżącej na wznak. Przydatnym badaniem wstępnym w mniej zaawansowanych niedowładach jest próba Mingazzini (test analogiczny do próby Barrégo dla kończyn górnych), czyli test utrzymywania kończyn dolnych zgiętych w stawach biodrowych i kolanowych ponad powierzchnią leżanki - kończyna niedowładna opada szybciej.
Badanie czynności ruchowej korzeni oraz nerwów obwodowych kończyny dolnej zestawiono w tabelach 1.4 i 1.5.
Tabela 1.4.
Ruchy biodra i kolana
Zginanie uda
- ryc. 1.16
Prostowanie kolana
- ryc. 1.17
Przywodzenie uda
- ryc.1.18
Odwodzenie uda
- ryc. 1.19
Prostowanie uda
- ryc. 1.20
Zginanie kolana
- ryc. 1.21
Korzeń
L2/3
L2/3
L2/3/4
L4/5
L4/5
L5/S1
Mięsień(nie)
biodrowo-lędźwiowy
czworogłowy
przywodziciele uda
pośladkowe napinacz powięzi szerokiej
pośladkowe
półbłoniasty półścięgnisty głowa krótka m. dwuglowego uda
Nerw(y)
bezpośrednie gałązki korzenia oraz odgałęzienia nerwu udowego
udowy
zasłonowy
pośladkowe
pośladkowe
kulszowy ze składnikiem piszczelowym i strzałkowym
Tabela 1.5.
Ruchy stopy
Odwracanie stopy (supinacja)
- ryc. 1.22
Zginanie grzbietowe stopy
- ryc. 1.23
Zginanie grzbietowe palucha
- ryc. 1.23
Nawracanie stopy (pronacja)
- ryc. 1.24
Zgięcie podeszwowe stopy
- ryc. 1.25
Korzeń
L4
L4/5
L5
S1
S1/2
Mięsień
piszczelowy przedni piszczelowy tylny wspólnie
piszczelowy przedni długie prostowniki palców prostownik krótki palców
prostownik krótki i długi palucha
strzałkowe (współpracują długie prostowniki)
trójgłowy łydki
Nerw
piszczelowy strzałkowy
strzałkowy
strzałkowy
strzałkowy
piszczelowy
Rycina 1.16.
Zginanie uda.
Rycina 1.17.
Prostowanie kolana.
Rycina 1.18.
Przywodzenie uda.
Rycina 1.19.
Odwodzenie uda.
Rycina 1.20.
Prostowanie uda.
Rycina 1.21.
Zginanie kolana.
Rycina 1.22.
Odwracanie stopy.
Rycina 1.23.
Zginanie grzbietowe stopy i palucha.
Rycina 1.24 a, b.
Nawracanie stopy.
Rycina 1.25
Zginanie podeszwowe stopy.
Ocena siły mięśniowej
Radosław Kaźmierski, Adam Niezgoda
Siłę mięśni opisuje się najczęściej zgodnie ze skalą Medical Research Council (zwaną także skalą Lovetta), uzupełnioną o dodatkowe stopnie (4+ lub 4/5 oraz 4- lub 3/4).
Skala Lovetta
Siła prawidłowa - 5
Siła ruchu wbrew oporowi nieznacznie osłabiona - 4/5
Wyraźne osłabienie ruchu wbrew oporowi - 4
Niedowład pozwalający na słaby ruch wbrew oporowi - 3/4
Siła mięśniowa, pozwalająca na ruch kończyny wbrew sile ciążenia, ale nie wbrew dodatkowemu oporowi (np. stawianemu przez badającego) - 3
Ruch możliwy jedynie po odciążeniu kończyny (praktyczną metodą jest poproszenie pacjenta, aby wykonał ruch poziomego przesuwania kończyny po powierzchni biurka/łóżka) - 2
Ślad ruchu - 1
Brak ruchu czynnego - 0
Z praktycznego punktu widzenia o niedowładzie (paresis) można powiedzieć, gdy stwierdza się deficyt siły mięśniowej, ale pacjent jest w stanie wykonywać ruchy czynne. Natomiast o porażeniu (paralysis) mówi się, gdy siła mięśniowa jest całkowicie zniesiona. Należy dodać, że do celów badań klinicznych istnieje wiele innych, często rozbudowanych skal oceny siły mięśniowej, zaburzeń czucia, zdolności poznawczych oraz zdolności do samoobsługi przez chorych w różnych chorobach układu nerwowego (National Institutes of Health Stroke Scale - NIHSS, skala skandynawska i in.).
Badanie odruchów
Adam Niezgoda, Radosław Kaźmierski
Wyróżnia się odruchy ścięgniste, odruchy okostnowe oraz odruchy powierzchniowe, wywoływane na powierzchni skóry.
Badanie odruchów pozwala zarówno określić poziom uszkodzenia obwodowego układu nerwowego (osłabienie lub zniesienie odruchu), jak i wychwycić cechy charakterystyczne dla uszkodzenia o.u.n.: ich wygórowanie i asymetrię.
Odruchy ścięgniste z reguły opisywane są w dokumentacji za pomocą znaków "+".
Najpowszechniej stosowana skala oceny odruchów ścięgnistych
0 = brak odruchu
+ = odruch słaby (lub wywoływany po wzmocnieniu)
++ = odruch prawidłowy
+++ = odruch wzmożony
++++ = odruch polikloniczny (bardzo żywe odruchy z wielokrotnymi skurczami mięśni).
Badanie odruchów ścięgnistych w kończynach górnych
Odruch z mięśnia dwugłowego ramienia (C5/6). Odruch ten wywołuje się, uderzając w ścięgno mięśnia w zgięciu łokciowym (ryc. 1.26).
Rycina 1.26.
Wywoływanie odruchu z mięśnia dwugłowego ramienia.
Odruch z mięśnia ramienno-promieniowego (C5/6). Odruch ten wywołuje się, uderzając młotkiem w wyrostek rylcowaty kości promieniowej, na której rozpięte jest ścięgno mięśnia ramienno-promieniowego. Przedramię chorego jest w pozycji pośredniej między pronacją a supinacją, łokieć lekko zgięty.
Pobudzenie takie daje najwyraźniejszą odpowiedź w postaci lekkiej pronacji oraz lekkiego zgięcia w łokciu.
Odruch z mięśnia trójgłowego (C6/7). Odruch ten wywołuje się, uderzając młotkiem w ścięgno mięśnia tuż nad wyrostkiem łokciowym, łokieć jest w lekkim zgięciu (łokieć prosty oraz nadmiernie zgięty utrudnia uzyskanie jakiejkolwiek odpowiedzi; aby ułatwić wyzwolenie odruchu, przedramię badanego trzeba nieco unieść, pozwalając na jego bierne zwisanie - ryc. 1.27).
Efekt ruchowy w stanie prawidłowym to prostowanie łokcia.
Badanie odruchów ścięgnistych w kończynach dolnych
Odruch z mięśni przywodzicieli wiedziony poprzez włókna nerwu zasłonowego (L2/3). Odruch ten polega na skurczu i przywiedzeniu uda po uderzeniu młotkiem w kłykieć przyśrodkowy kości udowej. Jest to odruch dla najwyżej leżących korzeni w obrębie kończyny dolnej.
Odruch kolanowy (z mięśnia czworogłowego uda) - L2/3/4. Wywołujemy go, uderzając w ścięgno mięśnia czworogłowego uda, tuż poniżej rzepki (ryc. 1.28). Efekt ruchowy to prostowanie podudzia w stawie kolanowym lub tylko skurcz mięśnia czworogłowego uda.
Odruch skokowy (S1) (ryc. 1.29). Odruch ten wywołuje się, mocno uderzając w ścięgno mięśnia trójgłowego łydki. Efekt ruchowy polega na zgięciu podeszwowym stopy.
Rycina 1.27.
Wywoływanie odruchu z mięśnia trójgłowego ramienia.
Rycina 1.28.
Wywoływanie odruchu kolanowego (z mięśnia czworogłowego uda).
Rycina 1.29.
Wywoływanie odruchu skokowego.
Skurcze kloniczne
W przypadku bardzo żywych odruchów często udaje się także wywołać skurcze kloniczne (klonusy). Ich wywołania można próbować w:
- stawie kolanowym - skurcze kloniczne w tym stawie nazywane są rzepkotrząsem i wywołuje się je, ujmując rzepkę i wykonując szybki ruch jej przesuwania ku dołowi; można wtedy zaobserwować rytmiczne skurcze rzepki ku górze i ku dołowi;
- stawie skokowym - można stwierdzić stopotrząs, który wywołuje się, zginając zdecydowanym ruchem stopę grzbietowo; można wtedy zaobserwować rytmiczne drgania stopy.
Odruchy powierzchniowe
Poza odruchami ścięgnistymi należy także zbadać odruchy powierzchniowe. Niektóre z nich, jak odruch rogówkowy, spojówkowy, gardłowy, zostały omówione w części poświęconej badaniu nerwów czaszkowych.
Z pozostałych odruchów powierzchniowych (skórnych) w standardowym badaniu neurologicznym trzeba ocenić odruchy brzuszne skórne, które wywołuje się u pacjenta leżącego na plecach, drażniąc skórę brzucha szybkim, linijnym ruchem od zewnątrz do wewnątrz (ruch powinien być zdecydowany, choć delikatny).
Odruchy brzuszne bada się na trzech poziomach:
- górne na wysokości dolnego łuku ostatnich żeber - poziom ośrodków rdzeniowych Th8, Th9,
- środkowe na wysokości pępka - poziom ośrodka rdzeniowego Th10,
- dolne na wysokości więzadła pachwinowego - poziom ośrodków rdzeniowych Th11, Th12.
Efekt ruchowy polega na skurczu mięśni prostych brzucha po drażnionej stronie, którym towarzyszy przesunięcie linii pośrodkowej i pępka w tę stronę. Istotne jest stwierdzenie asymetrii odruchów po lewej i prawej stronie.
Innym niezwykle istotnym odruchem powierzchniowym jest odruch podeszwowy. Badamy go w ten sposób, że u leżącego na wznak pacjenta drażnimy skórę zewnętrznej powierzchni stopy od pięty poprzez podstawę palca V do kłębu palucha. W warunkach prawidłowych następuje zgięcie podeszwowe wszystkich palców stopy.
W zakresie unerwienia tworzonego przez korzenie rdzeniowe lędźwiowe i krzyżowe badamy:
- odruch z mięśnia dźwigacza jądra (odruch nosidłowy; L2) - w odpowiedzi na drażnienie dotykiem skóry górnej przyśrodkowej powierzchni uda następuje skurcz mięśnia dźwigacza i uniesienie jądra po stronie badanej.
- odruch odbytniczy (S4,5) - otrzymuje się przy podrażnieniu skóry brzegu odbytu - następuje wtedy skurcz mięśnia zwieracza zewnętrznego odbytu (ośrodek rdzeniowy i korzenie S4,5).
BADANIE CZUCIA
Adam Niezgoda, Radosław Kaźmierski
Badanie czucia obejmuje:
- ocenę czucia powierzchniowego (dotyku, bólu i temperatury),
- ocenę czucia proprioceptywnego, czyli czucia ułożenia, ruchu, wibracji, stereognozji (rozpoznawanie bez pomocy wzroku kształtu i wielkości przedmiotów), ucisku i oporu.
Czucie bada się, porównując między stroną prawą i lewą oraz między różnymi obszarami w obrębie tej samej kończyny lub tułowia odczuwanie dotyku, ucisku, bólu, temperatury, a także ułożenia i wibracji zarówno w układzie korzeniowym, jak i zależnym od pni nerwów obwodowych.
Badanie czucia powierzchniowego
Badanie czucia powierzchniowego przeprowadza się na wszystkich częściach ciała. Czucie dotyku bada się za pomocą pędzelka lub kłębka waty, czucie temperatury - za pomocą probówek z zimną i ciepłą wodą, metalowych, zimnych części młotka neurologicznego lub specjalnego walca zakończonego elementami o różnym przewodnictwie ciepła: metalowym (zimnym) i z tworzywa (cieplejszym), oraz czucie bólu - za pomocą specjalnych jednorazowych plastikowych pałeczek lub, delikatnie, za pomocą sterylnej igły.
Zaburzenia czucia dotyku polegają na zniesieniu czucia dotyku (anestezja), osłabieniu czucia (hipoestezja), nadwrażliwości na dotyk (hiperestezja). W odniesieniu do bólu mówi się o jego znieczuleniu (analgezja), osłabionym czuciu bólu (hipalgezja), a w przypadku nadwrażliwości na bodziec bólowy - o hiperalgezji lub hiperpatii. O alodynii mówi się, gdy wystąpienie bólu powodowane jest bodźcem dotykowym, który w warunkach fizjologicznych nie jest bolesny.
Objawem uszkodzenia dróg czucia położenia jest ataksja czuciowa. Pacjenci mogą skarżyć się na odczuwanie nieprawidłowych, powstających samoistnie wrażeń o charakterze palenia, pieczenia, mrowienia, kłucia, które określane są mianem parestezji. Pojęcie dyzestezji używane jest do określenia podawanych przez pacjenta skarg na nieprawidłowe odczuwanie bodźców zwykle niebolesnych.
Badanie czucia powierzchniowego na tułowiu
W celu łatwego określenia wysokości potencjalnego uszkodzenia, należy pamiętać o punktach orientacyjnych na tułowiu. Ma to szczególne znaczenie w ustalaniu poziomu uszkodzenia rdzenia kręgowego (ryc. 1.30):
Rycina 1.30.
Schemat czuciowego unerwienia korzeniowego na tułowiu i kończynach.
- linia sutków odpowiada korzeniowi Th4,
- pępek odpowiada korzeniowi Th10,
- szczyt talerza biodrowego w linii pachowej środkowej odpowiada korzeniowi Th12,
- dolny kąt łopatki u chorego stojącego odpowiada korzeniowi Th7,
- pachwina odpowiada korzeniowi L1.
Badanie czucia na tułowiu przeprowadza się tak samo jak w innych okolicach - należy zbadać czucie dotyku, czucie temperatury oraz bólu. Ponieważ w obrębie tułowia najważniejszym zadaniem jest stwierdzenie lub wykluczenie poziomu zaburzeń czucia, badanie czucia przeprowadza się w kierunku równoległym do osi kręgosłupa, z góry w dół lub z dołu w górę.
Badanie czucia powierzchniowego na kończynach górnych
Badanie czucia na kończynach górnych przeprowadza się, oceniając czucie w zakresie poszczególnych korzeni od C5 do Th1 (ryc. 1.31) które uwzględniają rozkład unerwienia korzeniowy oraz obwodowy. Należy zbadać czucie, porównując symetrycznie stronę prawą i lewą, szczególnie w przypadku podejrzenia jednostronnego ubytku czucia. Badanie takie w przypadku zaburzeń obustronnych powinno być uzupełnione porównaniem czucia na tej samej kończynie w sąsiadujących dermatomach.
Rycina 1.31.
Zakres unerwienia obwodowego kończyny górnej.
Badający ocenia czucie powierzchniowe, dotykając skóry chorego. Czucie bólu i temperatury, jak wyżej powiedziano, jest wiedzione tą samą drogą i można "ominąć" nieprzyjemne dla chorego wywoływanie bólu, skupiając się tylko na badaniu czucia temperatury. Czucie ułożenia i ruchu bada się, prosząc chorego o zamknięcie oczu i określenie, w jakich pozycjach (zgięciu czy wyproście) są jego palce.
Badanie czucia powierzchniowego na kończynach dolnych
Badanie czucia na kończynach dolnych pod względem technicznym przeprowadza się tak samo jak badanie czucia na kończynach górnych (ryc. 1.32).
Rycina 1.32.
Zakres unerwienia obwodowego kończyny dolnej.
W przypadku uszkodzenia korzenia L4 chorzy opisują ból promieniujący do przodu kolana i kostki przyśrodkowej. Ma on zwykle charakter palący i odróżnia się od częściej występującego zespołu bólowego u chorych z uszkodzeniami korzeni L5/S1.
Uszkodzenie korzenia L5, najczęstsze wśród uszkodzeń korzeniowych, objawia się bólem promieniującym przez pośladek i tylno-boczną powierzchnię uda, przednio-boczną powierzchnię podudzia do palucha, obejmując grzbiet stopy oraz praktycznie całą podeszwę.
Uszkodzenie korzenia S1 objawia się jako ból promieniujący przez wewnętrzną powierzchnię pośladka i tylną powierzchnię uda, boczną powierzchnię podudzia do bocznego brzegu stopy.
Bóle tylnej powierzchni uda oraz krocza sugerują uszkodzenie dolnych korzeni krzyżowych S2-S5 i wymagają szczegółowego badania czucia w obrębie narządów płciowych i krocza oraz czynności zwieraczy. Stan funkcjonalny zwieraczy ocenia się, przeprowadzając badanie podmiotowe (nietrzymanie moczu, stolca, niekontrolowane oddawanie gazów, potencja u mężczyzn) oraz badając odruch odbytniczy.
Badanie czucia proprioceptywnego: ułożenia i wibracji
Z praktycznego punktu widzenia najczęściej badanie czucia ułożenia i wibracji przeprowadza się na kończynach górnych i dolnych według tych samych reguł.
Czucie ułożenia bada się przy zamkniętych oczach pacjenta. Należy go poprosić, aby określił położenie kończyny (palców, ręki, stopy, przedramienia, podudzia itd.), którą badający zgina lub prostuje. Najłatwiej badać czucie ułożenia w obrębie palców.
Badanie czucia wibracji przeprowadza się z użyciem widełek stroikowych o częstotliwości 128 Hz. Podstawę drgającego stroika należy przyłożyć do leżących powierzchownie kości, np. wyrostka rylcowatego kości promieniowej, kostki bocznej itd. Zadaniem chorego jest określenie, czy stroik drga.
OBJAWY PATOLOGICZNE
Radosław Kaźmierski, Adam Niezgoda
Występowanie objawów patologicznych świadczy o uszkodzeniu dróg piramidowych.
Objaw Babińskiego. Objaw ten bada się, drażniąc skórę bocznej powierzchni podeszwy stopy za pomocą tępego końca młotka lub innego tępego narzędzia.
Drażnienie bocznej powierzchni podeszwy stopy:
- powoduje prostowanie palucha (zgięcie grzbietowe, czyli ruch ku górze) wywołane skurczem mięśnia prostownika długiego palucha,
- zgięciu palucha często towarzyszy wachlarzowate odwodzenie (rozczapierzenie) pozostałych palców stopy (jakkolwiek nie jest to warunek konieczny do rozpoznania objawu),
- skurcz mięśnia prostownika długiego palucha pojawia się równocześnie ze skurczem innych mięśni skracających kończynę dolną, jak: mięśnia piszczelowego przedniego i napinacza powięzi szerokiej (na bocznej powierzchni uda) - powoduje to nieznaczne synergiczne zgięcie uda z jednoczesnym niewielkim jego odwiedzeniem.
Ponadto należy pamiętać, że objaw ten jest powtarzalny, choć po wielokrotnym drażnieniu może czasowo ulec wyczerpaniu.
Istnieją także inne objawy patologiczne, objawiające się zgięciem grzbietowym palucha (objawy patologiczne z grupy Babińskiego):
- Objaw Oppenheima - silne, posuwiste uciskanie przedniej powierzchni piszczeli powoduje toniczne zgięcie grzbietowe palucha.
- Objaw Chaddocka - drażnienie skóry poniżej kostki bocznej powoduje efekt ruchowy taki sam jak w objawie Babińskiego. Objaw Chaddocka przydatny jest, gdy przy wywoływaniu odruchu podeszwowego występuje znaczna reakcja obronna, uniemożliwiająca interpretację.
- Objaw Gordona - mocny ucisk mięśnia brzuchatego łydki wywołuje zgięcie grzbietowe palucha.
Objaw Rossolimo. Objaw ten bada się u pacjenta leżącego na wznak. Wywołuje się go krótkim, sprężystym uderzeniem palców badającego lub młotka w opuszki palców stopy pacjenta. W warunkach prawidłowych nie występuje żadna reakcja.
W warunkach patologicznych stwierdza się zgięcie podeszwowe i lekkie rozczapierzenie palców.
BADANIE ZBORNOŚCI RUCHÓW
Radosław Kaźmierski, Adam Niezgoda
W badaniu zborności najbardziej przydatne są podane niżej próby i objawy.
Próba "palec-nos". Spośród najważniejszych prób koordynacyjnych, za których pomocą bada się zborność ruchów w kończynach górnych, należy wymienić próbę "palec-nos". W czasie jej przeprowadzania poleca się pacjentowi, znajdującemu się w pozycji stojącej lub siedzącej, dotknąć czubka nosa końcem palca wskazującego kolejno przy otwartych i zamkniętych oczach. Obserwuje się, czy ruch jest płynny, czy nie pojawia się drżenie, którego amplituda wzrasta wraz ze zbliżaniem się palca do nosa (jeśli tak jest, mówi się o drżeniu zamiarowym). Czasem drżenie występuje w spoczynku, zmniejsza się w czasie ruchu czynnego (np. w chorobie Parkinsona).
Badanie diadochokinezy. Diadochokineza jest to zdolność do wykonywania ruchów naprzemiennych, a więc szybkiego uruchamiania na przemian grup mięśni antagonistycznych i agonistycznych. Bada się ją, polecając pacjentowi wykonywać szybkie naprzemienne ruchy nawracania i odwracania obu rąk ("jak przy wkręcaniu żarówki"). Modyfikacją tego badania jest polecenie pacjentowi, znajdującemu się w pozycji siedzącej, szybkiego naprzemiennego uderzania kolejno powierzchnią dłoniową i grzbietową rąk o uda. Ocenia się szybkość i symetrię wykonywania ruchów naprzemiennych obydwoma kończynami. Jeśli ruchy te są istotnie wolniejsze po jednej ze stron, mówi się o dysdiadochokinezie lub hipodiadochokinezie. Gdy chory nie jest zdolny do wykonywania takich ruchów - jest to adiadochokineza.
Próba mijania (odchylenia rąk). Chory stoi lub siedzi z kończynami górnymi wyciągniętymi przed siebie. Trzeba go poprosić, aby zamknął oczy, a następnie obserwuje się, czy jedna z kończyn nie zbacza. W przypadku uszkodzenia móżdżku kończyna zbacza w stronę półkuli uszkodzonej oraz ulega uniesieniu i hiperpronacji - objaw Riddocha.
Objaw Stewarda-Holmesa. Badając ten objaw, należy poprosić pacjenta, aby przyciągał do siebie górną kończynę zgiętą pod kątem prostym (napinając mięsień dwugłowy). Kończynę tę przytrzymuje się przez chwilę i nagle puszcza. W warunkach prawidłowych ruch kończyny ustępuje bardzo szybko - po kilku centymetrach, ze względu na uruchomienie mięśnia trójgłowego (antagonisty mięśnia dwugłowego ramienia). W przypadku uszkodzenia móżdżku ruch taki nie zostanie wyhamowany i pacjent może się uderzyć w ramię albo w policzek. Z tego powodu podczas wykonywania tej próby badający musi osłaniać drugą ręką głowę pacjenta.
Próba "pięta-kolano". Najistotniejszą próbą koordynacyjną w kończynach dolnych jest próba "pięta-kolano". Pacjent wykonuje ją w pozycji leżącej. Próba polega na podniesieniu kończyny dolnej tak, aby udo tworzyło z tułowiem kąt prosty, a następnie dotknięciu piętą do kolana drugiej kończyny dolnej i zsunięciu jej po piszczeli aż do palucha. Próbę wykonuje się kolejno dla każdej strony, najpierw przy otwartych oczach, a następnie przy zamkniętych.
Próba Romberga. Bardzo istotną próbą zbornościową jest próba Romberga. W czasie jej wykonywania pacjent stoi ze złączonymi stopami w pozycji "na baczność" najpierw z otwartymi oczami, a następnie z zamkniętymi. Obserwuje się, czy pacjent stoi pewnie, czy też chwieje się lub ma tendencję do padania na bok lub ku tyłowi. Podczas wykonywania tej próby należy stać blisko pacjenta, aby go przytrzymać w razie skłonności do padania.
Jeżeli pacjent nie może utrzymać pozycji stojącej z otwartymi oczami, nie wykonuje się próby z zamkniętymi oczami.
Jeżeli chory nie potrafi utrzymać postawy stojącej i ma tendencję do padania ku tyłowi lub w bok - wynik próby jest nieprawidłowy.
Próba marszu po linii. Pacjent ustawia stopę za stopą na linii zaznaczonej na podłodze. Należy obserwować, czy jest on w stanie utrzymać się na linii, czy nie ma tendencji do zbaczania lub padania. Jest to cenna próba orientacyjna, ponieważ niektórzy autorzy utrzymują, że osoby, które potrafią sprawnie poruszać się wzdłuż linii, prawdopodobnie nie mają poważniejszych zaburzeń zborności ruchów i równowagi.
Próba Unterbergera. Próba ta przydatna jest też w ocenie zaburzeń równowagi. Pacjentowi poleca się maszerować w miejscu z zamkniętymi oczami, wysoko unosząc kolana. Należy obserwować, czy chory ma tendencję do obracania się wokół własnej osi w czasie takiego marszu. Przyjmuje się, że po 50 krokach marszu w miejscu osoby zdrowe obracają się o mniej niż 45° (z reguły kilkanaście stopni, częściej w lewo). Obrót następuje w kierunku uszkodzonej półkuli móżdżku. Przyczyną zbaczania może być także uszkodzenie błędnika - wtedy pacjent także obraca się w kierunku uszkodzenia.
BADANIE KRĘGOSŁUPA
Radosław Kaźmierski, Adam Niezgoda
Ustawienie kręgosłupa należy badać w postawie stojącej - umożliwia to ocenę krzywizn w płaszczyźnie strzałkowej (lordozy, kifozy) oraz ocenę skoliozy w płaszczyźnie poprzecznej.
Na wstępie ocenia się obecność możliwego skrócenia kończyny. Z kolei przechodzi się do oceny ruchomości ku przodowi, ku tyłowi i na boki w poszczególnych odcinkach kręgosłupa: szyjnym, piersiowym i lędźwiowo-krzyżowym.
Palpacyjnie bada się wyrostki kolczyste poszczególnych kręgów w celu stwierdzenia bolesności.
Należy także zbadać objaw szczytowy, który polega na osiowym ucisku ku dołowi głowy pacjenta, pozostającego w pozycji stojącej lub siedzącej, z wyprostowanym odcinkiem szyjnym kręgosłupa. W przypadku zmian patologicznych w jednym z kręgów pojawia się ból na tym poziomie, czasem z uczuciem opasywania.
U pacjentów z uszkodzeniem rdzenia szyjnego (najczęściej w przebiegu procesów demielinizacyjnych) po zgięciu karku występuje niekiedy wrażenie przebiegania prądu wzdłuż kręgosłupa - jest to objaw Lhermitte'a.
BADANIE CHODU
Radosław Kaźmierski, Adam Niezgoda
Kolejnym etapem badania neurologicznego jest badanie chodu. W celu poprawnej i wiarygodnej oceny chodu pacjentowi należy umożliwić przejście swobodnym krokiem co najmniej kilku-kilkunastu metrów.
Ocena chodu pozwala, przy pewnym doświadczeniu, wyciągnąć wnioski co do obecności zaburzeń układu ruchu lub ich braku. Należy zwrócić uwagę na długość kroków, symetrię chodu, postawę chorego w czasie chodu oraz na to, czy chodzenie sprawia ból. Ocenia się ruch w stawach biodrowych, kolanowych i skokowych oraz - co ważne dla neurologa - współruchy kończyn górnych. Istotna jest także ocena sposobu, w jaki pacjent dokonuje zwrotu.
Zaburzenia chodu
Chód nieprawidłowy o charakterze asymetrycznym
Chód połowiczoniedowładny (chód "koszący"). Chód tego typu występuje w niedowładzie połowiczym. Pacjenci stoją i chodzą z przedramieniem zgiętym w stawie łokciowym i nawróconym. Występuje częściowe zgięcie w nadgarstku oraz zgięcie palców. Kończyna dolna jest wyprostowana w stawie kolanowym i przyjmuje ustawienie końsko-szpotawe w stawie skokowym (postawa Wernickego-Manna). Aby uniknąć zahaczania o podłogę, pacjent zatacza kończyną dolną półkole. Mimo tych ruchów okalających, kończyna dolna często zahacza o podłogę.
Chód w rwie kulszowej (z oszczędzaniem kończyny). Chory cierpiący na bóle kręgosłupa, promieniujące do kończyn dolnych, przybiera postawę charakteryzującą się spłaszczeniem lordozy. Tułów ulega przesunięciu ku przodowi, kończyna dolna dotknięta bólem jest z reguły zgięta w stawach biodrowym, kolanowym i skokowym, kręgosłup ustawiony jest w skoliozie z wysunięciem biodra w bok. Chory stara się unikać rozciągania nerwu kulszowego i zmiany przymusowego ustawienia kręgosłupa.
Chód brodzący (chód koguci; steppage). Chód tego typu występuje w porażeniach prostowników grzbietowych stopy i palców (najczęściej z powodu uszkodzenia nerwu strzałkowego). Niemożliwe jest także unoszenie bocznej krawędzi stopy. Pacjent wysoko unosi kolana, aby uniknąć zahaczania opadającą stopą o podłoże.
Chód nieprawidłowy o charakterze symetrycznym na szerokiej podstawie
Chód tylnosznurowy. Ten typ chodu występuje u chorych z zaburzeniami czucia proprioceptywnego. Chorzy nie są świadomi ułożenia kończyn dolnych, kiedy nie patrzą na nie (patrz także objaw Romberga), w związku z tym chodzą na szerokiej podstawie, niepewnymi krokami o różnej długości, silnie zginają kończyny w biodrach i kolanach oraz wyrzucając kończynę w przód, z reguły silnie uderzając piętą o podłoże. Śledzą każdy swój krok, często pomagając sobie laską. Zamknięcie oczu powoduje nasilenie zaburzeń chodu. Chorzy mają także trudności w utrzymaniu postawy stojącej ze złączonymi nogami i zamkniętymi oczami.
Chód móżdżkowy. Jest to chód na szerokiej podstawie, z szeroko rozstawionymi kończynami dolnymi, chwiejny. W przypadku uszkodzenia robaka móżdżku następuje odchylanie tułowia ku tyłowi, a w przypadku uszkodzenia półkuli móżdżku - tendencja do padania w stronę uszkodzenia.
Chód nieprawidłowy o charakterze symetrycznym
Chód paraparetyczno-spastyczny (kurczowy). W tym typie chodu występuje spastyczność w stawach biodrowych i kolanowych. Chory w niewielkim stopniu zgina kończyny w tych stawach, idzie drobnymi krokami, szurając stopami po podłodze.
Chód kurczowo-bezładny (kurczowo-ataktyczny). Ten typ chodu spotyka się u niektórych chorych ze stwardnieniem rozsianym, kiedy występuje kombinacja niedowładu spastycznego i niezborności móżdżkowej. Pacjent chodzi z usztywnionymi kończynami dolnymi, wyrzuca je chwiejnie i silnie uderza stopami o podłoże.
Chód parkinsonowski. We wczesnych fazach choroby Parkinsona objawy mogą występować asymetrycznie, w późniejszych fazach są jednak zawsze obustronne. W początkowych etapach choroby cenne może być obserwowanie balansowania rękami w czasie nieco dłuższego marszu. Po stronie, po której występuje drżenie lub sztywność, stwierdza się brak lub słabsze balansowanie kończyną górną. W bardziej zaawansowanych stadiach choroby pacjent przyjmuje postawę zgięciową, tzn. pochylenie kręgosłupa ku przodowi, z niewielkim zgięciem kończyn górnych w stawach łokciowych i kończyn dolnych w stawach kolanowych. Chód, często trudny do zapoczątkowania, odbywa się drobnymi krokami, ze słabym odrywaniem stóp od podłoża. Nie występuje balansowanie kończynami górnymi. Podczas chodzenia mogą występować zjawiska propulsji, lateropulsji lub retropulsji.
Chód "kaczkowaty". Charakterystyczne dla tego typu chodu jest nadmierne kołysanie się w biodrach na skutek niedowładu mięśni obręczy biodrowej (odwodzicieli stawu biodrowego) i ud. Miednica pochyla się nadmiernie w stronę kończyny dolnej, znajdującej się w wykroku. Chód ten występuje w dystrofiach mięśniowych lub we wrodzonym zwichnięciu stawów biodrowych.
BADANIE OBJAWÓW OPONOWYCH
Radosław Kaźmierski, Adam Niezgoda
Sztywność karku. W czasie biernego pochylania głowy pacjenta ku przodowi napotyka się opór mięśni karku, wobec czego nie można przygiąć bródki chorego do mostka. Zakres sztywności zwykło się określać liczbą palców, jaką badający może umieścić między bródką chorego a jego mostkiem.
Należy zachować szczególną ostrożność przy badaniu sztywności karku u osób po urazach odcinka szyjnego kręgosłupa. Nie należy wykonywać tej próby w razie stwierdzenia niestabilności kręgów szyjnych lub jej podejrzenia.
Objaw Brudzińskiego (karkowy). Podczas badania sztywności karku (przy biernym zgięciu głowy) następuje odruchowe zgięcie kończyn dolnych w stawach biodrowych i kolanowych.
Objaw Kerniga. Objaw ten bada się u pacjenta leżącego na plecach. Kończynę dolną, zgiętą pod kątem prostym w stawie kolanowym i w stawie biodrowym, próbuje się wyprostować w stawie kolanowym. Jeśli objaw Kerniga jest obecny, podczas tego ruch natrafiamy na opór, a pacjent zgina odruchowo kończynę dolną w kolanie.
BADANIE OBJAWÓW KORZENIOWYCH
Radosław Kaźmierski, Adam Niezgoda
Najważniejsze objawy korzeniowe to:
- Objaw Las?gue'a. Objaw ten bada się w pozycji leżącej na wznak. Bierne unoszenie kończyny dolnej, wyprostowanej w stawie kolanowym, wywołuje silny ból promieniujący od okolicy lędźwiowo-krzyżowej przez pośladek do tylnej powierzchni unoszonej kończyny.
- Objaw Fajersztajna-Krzemickiego. Podczas badania objawu Las?gue'a w kończynie zdrowej występuje ból w chorej kończynie dolnej (skrzyżowany objaw Las?gue'a).
- Objaw Mackiewicza. Objaw ten jest typowy dla uszkodzenia nerwu udowego (rwy udowej). Wywołuje się go u pacjenta leżącego na brzuchu, zginając kończynę dolną w stawie kolanowym. Podczas zginania kończyny występuje ból promieniujący wzdłuż przednio-bocznej powierzchni uda.
SCHEMAT BADANIA NEUROLOGICZNEGO
Radosław Kaźmierski, Adam Niezgoda
I. Pacjent wchodzi do gabinetu - ocenia się chód, obecność ruchów mimowolnych, zachowanie
II. Pacjent siada na krześle:
A. Zbieranie wywiadu, w tym ocena mowy i fonacji (dyzartria, dysfazja, mowa skandowana itp.), wstępna ocena stanu psychicznego i sprawności umysłowej
B. Badanie nerwów czaszkowych
C. Badanie kończyn górnych (oglądanie, w tym ocena mięśni obręczy barkowej, ruchy mimowolne, ruchomość bierna i czynna, siła mięśniowa, odruchy ścięgniste i objawy patologiczne, czucie powierzchniowe i proprioceptywne, zborność, diadochokineza)
III. Pacjent kładzie się na leżance
A. Badanie kończyn dolnych - oglądanie (zaniki mięśniowe), ruchy mimowolne, ruchomość bierna i czynna, siła mięśniowa, odruchy ścięgniste, objawy patologiczne, czucie powierzchniowe (razem z badaniem na tułowiu) i proprioceptywne, zborność
B. Badanie objawów oponowych i korzeniowych
IV. Pacjent wstaje - oglądanie tułowia, symetryczności ustawienia łopatek, badanie ruchomości kręgosłupa, próba Romberga, opcjonalnie próby zbornościowe z kończyn górnych, jeśli nie badano ich wcześniej
V. Pacjent przechodzi kilkanaście kroków - ocena chodu
BADANIE CHOREGO Z ZABURZENIAMI ŚWIADOMOŚCI ORAZ CHOREGO NIEPRZYTOMNEGO
Radosław Kaźmierski, Adam Niezgoda
W szybkim zorientowaniu się w najistotniejszych zagadnieniach, które należy ocenić u nieprzytomnego chorego, może pomóc neurologiczne ABC... według Fullera:
- N (neck) - kark
- A (air way) - drogi oddechowe
- B breathing) - oddychanie
- C (circulation) - krążenie
- D (diabetes) - cukrzyca
- D (drugs) - leki/narkotyki
- E (epilepsy) - padaczka
- F (fever) - gorączka
- G - skala Glasgow
- H (herniation) - wgłobienie
- I (investigate) - zbadać.
Ocena podstawowych funkcji życiowych. Ocenę tę przeprowadza się według schematu ABC... (drożność dróg oddechowych, zachowanie oddechu własnego, tętno, ciśnienie krwi, zapach acetonu z ust - cukrzyca).
Oglądanie. W wyniku oglądania można stwierdzić, czy pacjent leży spokojnie, czy się porusza, czy występują ruchy mimowolne, drgawki, czy ruchy kończyn są symetryczne. Można też sprawdzić, czy występują zmiany skórne - ślady po iniekcjach, przygryzienie języka.
Badanie głowy i karku:
- W czasie badania głowy sprawdza się, czy nie ma śladów urazu. Głowę bada się palpacyjne i opukuje czaszkę. Ocenia się nos i uszy - trzeba sprawdzić, czy nie ma wycieku treści płynnej (płyn mózgowo-rdzeniowy, krew, treść ropna).
- Przeprowadza się badanie palpacyjne karku i po wykluczeniu zmian urazowych należy sprawdzić objawy oponowe.
Badanie oczu. W stanach patologicznych zależnie od umiejscowienia ogniska uszkodzenia może występować skojarzone zbaczanie gałek w kierunku ogniska (w przypadku uszkodzenia korowego ośrodka skojarzonego spojrzenia) lub w kierunku przeciwnym (gdy uszkodzony jest pniowy ośrodek skojarzonego spojrzenia). Może też występować zez zbieżny lub rozbieżny.
Ocenić trzeba szerokość źrenic oraz reakcje źreniczne (na światło: bezpośrednia i konsensualna).
U nieprzytomnego chorego (czyli niewspółpracującego) możliwa jest tylko ocena ustawienia gałek ocznych (skojarzonego lub nieskojarzonego) oraz ich możliwych ruchów spontanicznych (np. oczopląs, ruchy "pływania"). W sytuacjach, kiedy jest to jednak możliwe (np. w senności, stuporze) ocenia się ruchomość gałek ocznych oraz bada ich ruchy dowolne.
Konieczna jest ocena odruchów spojówkowych i rogówkowych.
Badanie objawu "oczu lalki" - głowę pacjenta należy uchwycić rękami w okolicy skroniowej i jarzmowej, obrócić ją w prawo i obserwować, czy:
- gałki oczne przesuwają się w stronę lewego kąta oczu chorego,
- gałki oczne nie wykonują ruchu (nie zmieniają położenia),
- porusza się tylko jedna gałka oczna.
Następnie wykonuje się skręt głowy w lewą stronę i obserwuje ponownie ruch gałek ocznych według powyższego schematu.
Wynik jest prawidłowy, jeżeli gałki oczne przesuwają się w kierunku przeciwnym do ruchu głowy, czyli badający ma wrażenie, że chory leżący na wznak stara się patrzyć stale w ten sam punkt na suficie nad swoją głową.
Test kaloryczny jest bardziej dokładny niż wyżej opisane badanie (należy wcześniej ocenić otoskopowo stan błony bębenkowej).
Ważna jest ocena dna oka.
Następnie ogląda się gardło i wywołuje odruch gardłowy.
Z kolei przechodzi się do badania układu ruchu i obecności objawów patologicznych (jak wyżej opisano). Przydatna może być ocena reakcji kończyn na bodziec bólowy. Energicznie pociera się mostek pacjenta - kończyna objęta niedowładem w mniejszym stopniu wykonuje zgięciowy odruch obronny (objaw Baniewicza).
