? Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2023

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Jeśli nie podano inaczej, zdjęcia w książce pochodzą ze zbiorów własnych Autorów bądź Oddziału Neonatologicznego Szpitala Miejskiego w Rudzie Śląskiej.

Praca recenzowana

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktor prowadzący: Anna Gardyniak

Redaktor merytoryczny: Barbara Staśkiewicz

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Marta Krzywicka

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2023r. (Wydanie I)

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-23065-4

DOI: https://doi.org/10.53271/2023.057

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.: Michał Latusek

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: br.pzwl@pwn.pl

Autorzy

Ewa Gabryel

- Magister pielęgniarstwa

- Specjalistka pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki

Oddział Neonatologiczny, Szpital Miejski w Rudzie Śląskiej

- Pielęgniarka "z przypadku" z wykształceniem muzycznym.

- Entuzjastka work-life balance.

- Od 5 lat pracuje na Oddziale Intensywnej Terapii Noworodka.

- Jej główny obszar zainteresowań w medycynie to terapia dożylna w intensywnej terapii noworodka.

Marta Heleniak

- Położna

- W trakcie specjalizacji z pielęgniarstwa neonatologicznego

Oddział Neonatologiczny, Szpital Miejski w Rudzie Śląskiej

- Położna z 18-letnim doświadczeniem.

- Swoją przygodę z intensywną terapią dzieci zaczęła w Opolu.

- Od 10 lat pracuje na Oddziale Neonatologicznym w Rudzie Śląskiej, pod skrzydłami prof. J. Świetlińskiego.

- Jej ogromną pasją jest opieka na skrajnymi wcześniakami, począwszy od zaopatrzenia ich tuż po porodzie, przez kolejne pielęgnacje.

- Prywatnie mama trójki wspaniałych dzieci.

- W wolnych chwilach odpoczywa, ciesząc się ciszą w ogrodzie.

Anna Kluczny

- Magister pielęgniarstwa

- W trakcie studiów magisterskich

- Specjalistka pielęgniarstwa neonatologicznego

Oddział Neonatologiczny, Szpital Miejski w Rudzie Śląskiej, Centrum Opieki Dziennej Fundacji Śląskie Hospicjum dla Dzieci "Świetlikowo"

- Od początku pracy zawodowej związana z intensywną terapią dzieci, a od 11 lat z Oddziałem Intensywnej Terapii Noworodka w Rudzie Śląskiej.

- Uwielbia pracę z dziećmi i od prawie 2 lat wspomaga podopiecznych Centrum Opieki Dziennej Fundacji Śląskie Hospicjum dla Dzieci "Świetlikowo"

Sara Knapik-Szweda

- Doktor nauk społecznych

- Magister muzykoterapii

- MT-BC (Music Therapist Board Certified)

Oddział Neonatologiczny, Szpital Miejski w Rudzie Śląskiej, gabinet muzykoterapeutyczny Muzka

- Certyfikowana muzykoterapeutka, adiunkt na Uniwersytecie Śląskim, na Wydziale Nauk Społecznych.

- Właścicielka gabinetu muzykoterapeutycznego Muzka, w którym prowadzone są zajęcia grupowe i indywidualne z osobami z różnymi potrzebami ruchowymi, emocjonalnymi i komunikacyjnymi.

Danuta Kozłowska-Rup

- Doktor nauk medycznych, Certyfikowana Doradczyni Laktacyjna (CDL)

- Międzynarodowa Dyplomowana Konsultantka Laktacyjna (IBCLC)

- Specjalistka pielęgniarstwa neonatologicznego

Oddział Neonatologiczny, Szpital Miejski w Rudzie Śląskiej

- Właścicielka Poradni Laktacyjnej Mataja, w której wspiera rodziców w czasie laktacji i w problemach z karmieniem.

- Pracuje w zespole.

- Lubi się uczyć, zadawać pytania i szukać odpowiedzi.

- Od 16 lat zawodowo związana z intensywną terapią noworodka, a od 12 lat ze Szpitalem Miejskim w Rudzie Śląskiej.

- W mediach społecznościowych jako @laktacyjna

Aleksandra Nowak

- Magister położnictwa

- W trakcie studiów magisterskich

- Specjalistka pielęgniarstwa neonatologicznego

Oddział Neonatologiczny, Szpital Miejski w Rudzie Śląskiej, GCZD w Katowicach

- Położona z 17-letnim doświadczeniem w pracy z noworodkiem.

- Absolwentka Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.

Katarzyna Otto

- Magister fizyki medycznej

Oddział Neonatologiczny, Szpital Miejski w Rudzie Śląskiej

- Absolwentka Uniwersytetu Śląskiego i Śląskiej Akademii Medycznej.

- Od początku pracy zawodowej związana z Intensywną Terapią.

- Pracuje również jako nauczyciel języka obcego.

- Lubi przekazywać wiedzę i wymieniać doświadczenia.

- Jest spełnioną mamą.

Anna Pisarzowska

- Magister położnictwa

- Certyfikowana Doradczyni Laktacyjna (CDL)

- W trakcie specjalizacji z pielęgniarstwa ginekologiczno-położniczego

Śląski Bank Mleka Kobiecego, Szpital Miejski w Rudzie Śląskiej

- Od 13 lat związana zawodowo ze Szpitalem Miejskim w Rudzie Śląskiej, od 10 ze Śląskim Bankiem Mleka Kobiecego.

- Koordynatorka Śląskiego Banku Mleka Kobiecego, pionu laktacyjnego i poradni laktacyjnej w Szpitalu Miejskim w Rudzie Śląskiej.

Marta Postulka

- Magister muzykoterapii

- MT-BC (Music Therapist Board Certified)

Oddział Neonatologiczny, Szpital Miejski w Rudzie Śląskiej,firma mArt - sztuka działania muzyką

- Pasjonuje ją wpływ muzyki na rozwój człowieka, rozpoczynając już od okresu prenatalnego.

- Lubi pracę pełną wyzwań, która daje ogrom satysfakcji, gdy wraz z rodzicami patrzy na efekty, które udało się wypracować poprzez działania muzyczne.

- Prowadzi firmę mArt music - sztuka działania muzyką, pracuje na Oddziale Neonatologicznym w Szpitalu Miejskim w Rudzie Śląskiej, żłobkach, przedszkolach, centrach terapeutycznych, prowadząc zajęcia muzykoterapeutyczne i umuzykalniające wspierające harmonijny rozwój dziecka od pierwszych dni życia.

Małgorzata Szetela

- Magister inżynier

- Absolwentka Automatyki i Robotyki Akademii Górniczo-Hutniczej w Krakowie

- Specjalista sprzętu medycznego

- Trener terapii oddechowej oraz opieki neonatologicznej

- Pasjonatka łączenia technologii medycznych z wielopłaszczyznowymi potrzebami pacjentów oraz personelu prowadzącego opiekę.

- Autorka warsztatów i szkoleń mających na celu połączenie podstaw fizjologii z optymalnym zastosowaniem dostępnych technologii medycznych.

Klaudia Theda

- Magister położnictwa

- Specjalistka pielęgniarstwa ginekologiczno-położniczego

- W trakcie specjalizacji z pielęgniarstwa neonatologicznego

Oddział Neonatologiczny, Szpital Miejski w Rudzie Śląskiej

- Absolwentka Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.

- Położna pracująca od 6 lat na Oddziale Intensywnej Terapii Noworodka w zespole prof. Janusza Świetlińskiego.

- W obszarze jej zainteresowań leży również ginekologia.

Karolina Urban

- Magister położnictwa

- Edukatorka do spraw laktacji

- W trakcie specjalizacji z pielęgniarstwa neonatologicznego

Oddział Neonatologiczny, Szpital Miejski w Rudzie Śląskiej

- Jest absolwentką Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

- Na co dzień pracuje na Oddziale Intensywnej Terapii Noworodka w Szpitalu Miejskim w Rudzie Śląskiej w zespole prof. J. Świetlińskiego.

- Jako edukatorka do spraw laktacji udziela konsultacji laktacyjnych w domach pacjentek.

- Edukuje, pomaga i pokazuje świeżo upieczonym rodzicom, jak najlepiej pielęgnować i opiekować się nowym członkiem rodziny - noworodkiem - pamiętając tym samym o mamie w okresie połogu.

- Wspiera kobietę na każdym etapie jej życia.

Anna Zielińska

- Magister pielęgniarstwa

- Specjalistka pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki

Oddział Neonatologiczny, Szpital Miejski w Rudzie Śląskiej

- Pielęgniarka pracująca na Oddziale Intensywnej Terapii Noworodka.

- Entuzjastka sportu i jazdy konnej.

Janusz Świetliński

- Profesor medycyny, specjalista w zakresie neonatologii, pediatrii, anestezjologii i intensywnej terapii.

- Obecnie ordynator Oddziału Neonatologicznego w Ośrodku Perinatalnym w Rudzie Śląskiej.

- Silnie związany ze skandynawskimi koncepcjami opieki nad wcześniakiem.

- Współtwórca i organizator wielu jednostek leczniczych.

- Były koordynator naukowy programu WOŚP "Nieinwazyjne wspomaganie oddechu u noworodków".

- Organizator szkoleń międzynarodowych i ogólnopolskich.

- Ambasador Kongresów Polskich.

- Autor kilkuset doniesień naukowych i kilku podręczników, w tym dwu wydań Neonatologii tom 1 i 2, PZWL.

Wykaz skrótów

ADHD - zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ang. attention deficit hyperactivity disorder)

AGA - noworodek o masie ciała właściwej dla danego wieku płodowego (ang. appropriate for gestational age)

AKI - ostre uszkodzenie nerek (ang. acute kidney injury)

ANTT - aseptyczna technika bezdotykowa (ang. aseptic non-touch technique)

ARF - ostra niewydolność nerek (ang. acute renal failure)

BAT - brunatna tkanka tłuszczowa (ang. brown adipose tissue)

BPD - dysplazja oskrzelowo-płucna (ang. bronchopulmonary dysplasia)

CLABSI - zakażenie krwi związane z centralnym dostępem naczyniowym (ang. central-line-associated bloodstream infections)

CPAP - stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (ang. continuous positive airway pressure)

CRP - białko ostrej fazy (ang. C-reactive protein)

DA - przewód tętniczy (ang. ductus arteriosus)

ELBW - noworodek z ekstremalnie małą urodzeniową masą ciała (ang. extremely low birth weight)

FCC - opieka zorientowana na rodzinę (ang. family-centered care)

FIRS - zespół płodowej reakcji zapalnej (ang. fetal inflammatory response syndrome)

GER - refluks żołądkowo-przełykowy (ang. gastroesophageal reflux)

GERD - choroba refluksowa przełyku (ang. gastroesophageal reflux disease)

HBV - wirus zapalenia wątroby typu B (ang. hepatitis B virus)

HCV - wirus zapalenia wątroby typu C (ang. hepatitis C virus)

HFNC - kaniula wysokiego przepływu (ang. high flow nasal cannula)

HFO - wysoka częstotliwość (ang. high frequency oscillation)

HIV - ludzki wirus niedoboru odporności (ang. human immunodeficiency virus)

ILBW - noworodek z niewiarygodnie małą urodzeniową masą ciała (ang. incredibly low birth weight)

IUGR - wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu (ang. intrauterine growth restriction)

IVH - krwawienia dokomorowe (ang. intraventricular hemorrhage)

LBW - noworodek z małą urodzeniową masą ciała (ang. low birth weight)

LPI - późne wcześniaki (ang. late preterm infants)

MAP - średnie ciśnienie tętnicze (ang. mean arterial pressure)

MAS - zespół aspiracji smółki (ang. meconium aspiration syndrome)

MEF - minimalne żywienie troficzne (ang. minimal enteral feeding)

MPD - mózgowe porażenie dziecięce

NEC - martwicze zapalenie jelit (ang. necrotizing enterocolitis)

NIV - wentylacja nieinwazyjna (ang. non-invasive ventilation)

PCT - prokalcytonina

PDA - przetrwały przewód tętniczy (ang. patent ductus arteriosus)

PEEP - dodatnie ciśnienie końcowowydechowe (ang. positive end-expiratory pressure)

PICC - dostęp centralny przez żyłę obwodową (ang. peripherally inserted central catheter)

PIP - szczytowe ciśnienie wdechowe (ang. peak inspiratory pressure)

PPROM - pęknięcie błon płodowych przed 37. tygodniem ciąży (ang. prolonged premature rupture of membranes)

PROM - przedwczesne odejście wód płodowych, wcześniej niż godzinę przed porodem (ang. premature rupture of membranes)

PVL - leukomalacja okołokomorowa (ang. periventricular leukomalacia)

ROP - retinopatia wcześniacza (ang. retinopathy of prematurity)

SGA - noworodek z mniejszą od spodziewanej urodzeniową masą ciała (ang. small for gestational age)

SIDS - nagła śmierć łóżeczkowa (ang. sudden infant death syndrome)

SIRS - zespół uogólnionej odpowiedzi zapalnej (ang. systemic inflammatory response syndrome)

tcCO2 - przezskórny dwutlenek węgla (and. transcutaneous carbon dioxide)

tcO2 - przezskórny tlen (ang. transcutaneous oxygen level)

TDM - monitorowanie stężeń leku (ang. therapeutic drug monitoring)

TPN - całkowite żywienie pozajelitowe (ang. total parenteral feeding)

TRAGI - ostra potransfuzyjna reakcja zapalna ze strony jelit (ang. transfusion related acute gut injury)

TRALI - ostre potransfuzyjne uszkodzenie płuc (ang. transfusion related acute lung injury)

TRAPS - zespół odwróconej perfuzji tętniczej, zespół odwróconego przepływu krwi w ciąży bliźniaczej (ang. twin reversed arterial perfusion syndrome)

TTN - przemijający szybki oddech noworodka (ang. transient tachypnea of the newborn)

TTTS - zespół przetoczenia między bliźniętami, zespół podkradania między płodami (ang. twin-to-twin transfusion syndrome)

UAC - cewnik założony do tętnicy pępowinowej (ang. umbilical arterial catheter)

UVC - cewnik założony do żyły pępowinowej (ang. umbilical venous catheter)

VAP - respiratorowe zapalenie płuc (ang. ventilator-associated pneumonia)

VG - objętość gwarantowana (ang. volume guarantee)

VILI - respiratorowe uszkodzenie płuc (ang. ventilator induced lung injury)

VLBW - noworodek z bardzo małą urodzeniową masą ciała (ang. very low birth weight)

ZOMR - zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

ZZO - zespół zaburzeń oddychania

Przedmowa

Szanowni Czytelnicy!

W Wasze ręce oddajemy podręcznik zrodzony z pasji do pracy z wcześniakami. Głównym założeniem podczas tworzenia poszczególnych tekstów było usystematyzowanie wiedzy neonatologicznej oraz chęć podzielenia się z Wami dobrymi praktykami, które zostały wypracowane przez lata doświadczeń personelu medycznego w pracy z noworodkami.

Jesteśmy wieloletnimi praktykami zawodu, dlatego ten podręcznik nastawiony jest na aspekt praktyczny naszej pracy. Chcemy przekazać Wam konkretne rozwiązania, które sprawdzą się w codziennej praktyce.

W przedmowie do Neonatologii prof. dr hab. n. med. Janusz Świetliński, w którego zespole pracujemy, bardzo trafnie i konkretnie odnosi się do roli pielęgniarek i położnych w procesie leczniczo-pielęgnacyjnym pacjentów neonatologicznych. Czytamy: "Bez szerokiego rozumianego umocnienia roli położnych i pielęgniarek w opiece nad naszymi pacjentami postęp nie będzie możliwy. Ta oczywista teza staje się krytyczna w wielomiesięcznej opiece nad skrajnie niedojrzałymi dziećmi".

W naszej opinii nowoczesne pielęgniarstwo i położnictwo oparte na dowodach naukowych i opiece skoncentrowanej na potrzebach pacjenta i jego rodziny jest niezbędne do zapewnienia nie tylko bezpieczeństwa pracy, ale także możliwie najwyższej jakości opieki, a w związku z tym na poprawie wyników leczenia i komfortu życia naszych pacjentów.

Jako personel medyczny codziennie jesteśmy świadkami skrajnych sytuacji. Naszymi pacjentami są nie tylko noworodki, ale także ich rodzice, którzy doświadczają najróżniejszych i trudnych emocji. Niejednokrotnie tych emocji doświadczamy i my.

Każdego dnia leczymy, pomagamy, słuchamy, wspieramy. Jesteśmy.

Rodzice naszych małych pacjentów nazywają nas Superbohaterkami/Superbohaterami. Jeśli tak, to także dlatego, że każdego dnia widzimy, jak kilkusetgramowy człowiek pokonuje swój ultramaraton w walce o życie... potyka się, upada, podnosi, walczy.

Choć dla nas to nasi pacjenci i ich rodzice są Bohaterami, my, personel neonatologii, możemy poczuć się i czujmy się możliwie najczęściej jak Superbohaterowie. Załóżmy mundurki, stetoskopy i bądźmy przy nich, gdy nas potrzebują.

Zapraszamy Cię Droga Superbohaterko i Drogi Superbohaterze do podróży przez fascynujące meandry neonatologii.

Autorki

1Kim jest wcześniak?

1.1Nomenklatura i epidemiologia

Neonatologia to fascynująca opowieść o narodzinach, pierwszych dniach życia, radościach, a często i troskach z tym związanych. W ogromnej większości opieka nad noworodkiem jest bezproblemowa i ma charakter rutynowych, dobrze opisanych czynności realizowanych przez rodziców, z niewielkim współudziałem personelu medycznego. Dzieci wymagające zdecydowanie większego zaangażowania personelu to przede wszystkim noworodki urodzone przedwcześnie. Temu zagadnieniu poświęcone są rozdziały 1-13, uwzględniające niezbędne elementy wiedzy teoretycznej i koncentrujące się na praktycznych aspektach opieki z uwzględnieniem sytuacji szczególnych i potencjalnych błędów.

Rycina 1.1

Wcześniak w 29. tygodniu wieku płodowego, o masie urodzeniowej ciała 1700 g, leczony nieinwazyjnym wsparciem oddechowym.

Noworodkami urodzonymi przedwcześnie (potocznie nazywanymi wcześniakami) określamy dzieci urodzone przed ukończeniem 37. tygodnia ciąży - według definicji Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization - WHO).

Masa urodzeniowa dziecka nie jest istotna dla rozpoznania wcześniactwa.

Częstość urodzeń przedwczesnych w Polsce jest względnie stała i oscyluje wokół wartości 6%. W 2019 r. - według danych GUS - była nieco większa i wyniosła około 7,4%. Urodzenie przedwczesne i stopień niedojrzałości mają bardzo istotne znaczenie dla szans na przeżycie dziecka.

Rycina 1.2

Trendy dotyczące najistotniejszych wykładników opieki nad noworodkami urodzonymi przedwcześnie w zależności od masy urodzeniowej ciała (opracowanie dla Polski oparte na danych GUS, które nie pozwalają na ich bezpośrednie odniesienie do wieku płodowego).

Urodzenia przedwczesne dzielimy na:

- ekstremalnie niedojrzałe: poniżej 28. tygodnia wieku płodowego;

- bardzo niedojrzałe: od 28. do 31. i 6/7 tygodnia wieku płodowego;

- umiarkowanie niedojrzałe: od 32. do 36. i 6/7 tygodnia wieku płodowego.

Szczególną grupę dzieci stanowią tzw. późne wcześniaki (late preterm infants - LPI) od 34. i 0/7 do 36. i 6/7 tygodnia wieku płodowego.

W doniesieniach z ostatnich lat pojawiło się dodatkowe pojęcie tzw. noworodków na granicy zdolności do życia (periviable infants). Dotyczy ono żywo urodzonych dzieci pomiędzy 20. a 25. i 6/7 tygodniem ciąży. Opieka nad takimi dziećmi wymaga od zespołu neonatologicznego ogromnego doświadczenia. Postępowanie u noworodków w wieku płodowym poniżej 24. tygodnia powinno być jednoznacznie podparte decyzją rodziców. Podczas rozmowy ustala się, co jest dla nich najważniejsze: czy zespół powinien się skupić na typowych czynnościach resuscytacyjnych i stabilizujących stan dziecka, czy ograniczyć postępowanie do minimalizacji cierpienia dziecka.

Rycina 1.3

Wcześniak urodzony w 23. tygodniu wieku płodowego, w inkubatorze.

Innym bardzo szeroko stosowanym w neonatologii podziałem jest klasyfikacja uwzględniająca urodzeniową masę ciała dziecka. Przedstawiono ją w tabeli 1.1.

Tabela 1.1

Klasyfikacja urodzeniowej masy ciała

Nazwa

Masa ciała

LBW (low birth weight) - noworodki z umiarkowanie małą masą ciała

< 2500 g

VLBW (very low birth weigh) - noworodki z bardzo małą masą ciała

< 1500 g

ELBW (extremely low birth weight) - noworodki z ekstremalnie małą masą ciała

< 1000 g

ILBW (incredibly low birth weight) - noworodki z niewiarygodnie małą masą ciała

< 750 g

Wcześniactwo jest poważnym problemem zdrowotnym istotnie wpływającym na późniejszy rozwój i jakość życia dziecka. Dzieci urodzone przedwcześnie często wymagają długotrwałej opieki szpitalnej, a po opuszczeniu szpitala mali pacjenci i ich rodzice nadal korzystają ze wsparcia licznych specjalistów.

2System opieki nad noworodkiem

Obowiązujący w naszym kraju system opieki nad ciężarną kobietą i noworodkiem jest oparty na trójstopniowym systemie referencyjności, którego zasady przedstawiono w tabeli 2.1.

Organizacja opieki nad noworodkiem w Polsce obejmuje dwa aspekty: jest regionalna, to znaczy odbywa się w obrębie regionu administracyjnego lub geograficznego, oraz jest perinatalna, czyli obejmuje nie tylko dziecko, lecz także matkę.

W dzisiejszej opiece neonatologicznej najważniejsze jest dążenie, aby do rozwiązania ciąży dochodziło w ośrodku dostosowanym do możliwości opieki nad noworodkiem. Kluczowe jest unikanie transportu noworodka - zwłaszcza skrajnie niedojrzałego - pomiędzy ośrodkami, ponieważ może on znacznie pogorszyć stan kliniczny dziecka. Przemieszczanie lub transport wcześniaków, szczególnie najmniejszych, jest zawsze dla nich niekorzystny. Rokowanie co do przeżycia w razie konieczności przewozu takich dzieci pogarsza się nawet o 50%. Transport dziecka do innego ośrodka powinien mieć miejsce jedynie w sytuacjach niezbędnych, wynikających z konieczności zapewnienia właściwego wyposażenia w sprzęt oraz dostępu do diagnostyki, a także nowych technologii, które w ośrodku macierzystym są niedostępne. Bardzo ważne są kompetencje i doświadczenie zespołów terapeutycznych.

Opieka nad noworodkiem w Polsce jest:

1. Oparta na trójstopniowym systemie referencyjności.

2. Regionalna.

3. Perinatalna.

Tabela 2.1

Trójstopniowy system referencyjności

I stopień referencyjności

II stopień referencyjności

III stopień referencyjności

Opieka nad kobietą planującą ciążę w zakresie planowania rodziny i przygotowania do macierzyństwa

Wszystkie funkcje pełnione przez I stopień

Wszystkie funkcje pełnione przez I i II stopień

Prowadzenie ciąży o przebiegu fizjologicznym oraz opieka podczas porodu i połogu (możliwość wykonania cięcia cesarskiego, opieka anestezjologiczna, kontrola KTG, USG, wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych, dostęp do tlenu i preparatów krwi)

Prowadzenie ciąży patologicznej o średnim stopniu zagrożenia (zagrożenie porodem przedwczesnym po 32. tygodniu ciąży, w ciąży bliźniaczej po 34. tygodniu ciąży, ze stanem przedrzucawkowym, infekcją wewnątrzmaciczną oraz niezgodnością serologiczną)

Opieka nad kobietami w ciąży wysokiego ryzyka (zagrożenie porodem przedwczesnym poniżej 32. tygodnia ciąży i 34. tygodnia w ciąży mnogiej, ciężarne obciążone wywiadem - ze współistniejącymi chorobami, obrzęk płodu, wady wrodzone)

Ciągła opieka nad noworodkiem zdrowym (monitorowanie stanu zdrowia, badania przesiewowe, szczepienia ochronne, fototerapia), a w momencie rozpoznania stanu zagrożenia zdrowia przekazanie pacjenta do ośrodka wyższego poziomu

Leczenie i opieka nad noworodkiem z umiarkowanie małą masą urodzeniową (2499-1499 g), nad dzieckiem z patologią o średnim nasileniu, urodzonym w danym ośrodku lub przyjętym z ośrodka I stopnia

Opieka nad noworodkiem o bardzo małej masie urodzeniowej i mniejszej (< 1500 g), z ciężkimi zaburzeniami oddechowymi, intensywnymi zaburzeniami metabolicznymi, poważnym zakażeniem, wrodzoną wadą serca, problemami neurologicznymi, wadami rozwojowymi wymagającymi natychmiastowej operacji

Edukacja w zakresie opieki nad noworodkiem oraz laktacji

Opieka nad pacjentem przyjętym powrotnie z ośrodka III stopnia

Prowadzenie długotrwałej sztucznej wentylacji oraz całkowitego żywienia pozajelitowego

Prowadzenie statystyk

Szkolenie personelu, prowadzenie badań naukowych

3Czynniki modyfikujące opiekę nad noworodkiem urodzonym przedwcześnie

Tabela 3.1

Co i dlaczego powinniśmy wiedzieć przed urodzeniem wcześniaka

Wiek płodowy

Jest kluczowy dla rokowania i przebiegu procesu leczniczego

Ciąża pojedyncza czy mnoga

Ciąża mnoga obarczona jest większą częstością powikłań, takich jak zaburzenia adaptacji czy problemy oddechowe

Dobrostan płodu

Wszystkie informacje z badań prenatalnych mają kluczowe znaczenie dla planowania postępowania po urodzeniu

Informacje z karty ciąży

W tym:

- wyniki badań grupy krwi - w przypadku grupy Rh-ujemnej zawsze wykonujemy oznaczenie grupy krwi dziecka i test BTA w celu wykluczenia konfliktu serologicznego

- VDRL - dodatni wynik wskazuje na zasadność diagnostyki i ewentualnego leczenia dziecka

- HBs - dodatni wynik to konieczność pilnego (w pierwszych 12 godzinach życia) podania immunoglobuliny i szczepienia przeciw WZW typu B

- toksoplazmoza - wyniki dodatnie wymagają pogłębionej diagnostyki u noworodka

- różyczka - wynik dodatni w klasie przeciwciał IgM wskazuje na konieczność pogłębienia diagnostyki i ewentualnego leczenia noworodka

- glikemia - cukrzyca u kobiety ciężarnej usposabia do wielu powikłań u noworodka, w tym hipoglikemii oraz częstszego i bardziej nasilonego przebiegu zespołu zaburzeń oddychania

- rozwój płodu - ewentualne sugestie dotyczące anomalii pozwalają na wczesne i ukierunkowane postępowanie diagnostyczne

- GBS - wynik dodatni wskazuje na konieczność rozważenia zastosowania antybiotykoterapii okołoporodowej (z uwzględnieniem sposobu rozwiązania i czasu odejścia wód płodowych)

Wywiad środowiskowy

W tym: nikotynizm, nadużywanie alkoholu, uzależnienia od leków, które mogą zaburzać rozwój płodu

Schorzenia towarzyszące matki

W tym: cukrzyca, niedoczynność tarczycy, nadciśnienie

Wywiad położniczy

Poprzednie ciąże, ułożenie płodu, czas odejścia wód płodowych

Steroidoterapia prenatalna

W ciążach zagrożonych porodem przedwczesnym

Preferencje rodziców dotyczące postępowania resuscytacyjnego

Dotyczą postępowania w przypadku urodzeń dzieci o dojrzałości < 24. tygodnia wieku płodowego

6Problemy związane z narodzinami

6.1Przedwczesne odejście wód płodowych - PROM i PPROM

PROM (premature rupture of membranes) to odejście wód płodowych wcześniej niż godzinę przed porodem. Występuje w około 8% ciąż.

Przedłużony PROM = PPROM (prolonged premature rupture of membranes) oznacza odejście wód płodowych w czasie powyżej 18 godzin przed porodem. Występuje w około 3% ciąż, dwukrotnie częściej w ciążach mnogich.

PPROM jest związany z 20-40% ryzykiem przedwczesnego porodu. W przypadku odejścia wód płodowych w II trymestrze ciąży znacznie wzrasta ryzyko niepowodzeń leczniczych. Najczęstsze problemy związane z PPROM ilustruje rycina 6.1.

Czynnikami ryzyka wystąpienia PPROM są:

- dodatni wywiad w kierunku PPROM we wcześniejszej ciąży;

- krwawienia lub plamienia z dróg rodnych;

- zapalenie błon płodowych;

- zakażenie dróg rodnych;

- niewydolność cieśniowo-szyjkowa;

- wady wrodzone macicy;

- wielowodzie;

- ciąża wielopłodowa;

- wady płodu;

- uwarunkowania genetyczne matki;

- niedobory żywieniowe;

- używki;

- uraz brzucha;

- niski status społeczny.

Rycina 6.1

Najczęstsze problemy związane z PPROM.

Potencjalne konsekwencje PROM ilustruje diagram na rycinie 6.2.

Rycina 6.2

Diagram ilustrujący konsekwencje przedwczesnego odejścia wód płodowych - PPROM. [Na podstawie: https://calgaryguide.ucalgary.ca/preterm-prelabor-rupture-of-membranes-pprom-pathogenesis-and-clinical-findings/].

Ważne fakty dotyczące wpływu PPROM na przebieg porodu, losy noworodka i opiekę pielęgniarek/położnych:

- Około 50% kobiet urodzi dziecko do tygodnia od momentu pęknięcia błon płodowych.

- Około 70% kobiet urodzi dziecko do 5 tygodni od wystąpienia PPROM.

- Kobiety z zakażeniem wewnątrzmacicznym rodzą dzieci wcześniej.

- Noworodki urodzone z posocznicą wrodzoną lub zespołem płodowej reakcji zapalnej (fetal inflammatory response syndrome - FIRS) są zagrożone 4-krotnie wyższą śmiertelnością.

- Średni czas pojawienia się deformacji kończyn od wystąpienia PPROM wynosi 4 tygodnie, zmiany te mogą jednak występować już po kilku dniach.

- Bardzo nasilone, długo trwające małowodzie predysponuje do hipoplazji płuc.

- Wiek płodowy, w którym dochodzi do PPROM, ma istotne znaczenie dla rokowania.

FIRS to sytuacja, w której płód jest narażony na wpływ procesów zapalnych toczących się w błonach płodowych i/lub w krążeniu łożyskowo-płodowym.

6.2Noworodek zbyt mały w stosunku do wieku płodowego (SGA)

Mniejsza masa urodzeniowa ciała niekoniecznie musi być związana z wcześniactwem. Może być ona wynikiem zaburzonego przebiegu rozwoju płodu.

Noworodki z mniejszą od spodziewanej urodzeniową masą ciała (small for gestational age - SGA) - inna nazwa to noworodki hipotroficzne - różnią się wieloma cechami od dzieci o takiej samej masie ciała, lecz mniej dojrzałych. Problem hipotrofii może dotyczyć zarówno dzieci urodzonych o czasie, jak i wcześniaków.

Czynniki wpływające na powstanie hipotrofii wewnątrzmacicznej można podzielić na matczyne (np. nieodpowiednie odżywianie), łożyskowe (np. nieprawidłowa budowa łożyska) oraz płodowe (np. uwarunkowania genetyczne).

Rycina 6.3

Różnice pomiędzy noworodkiem urodzonym przedwcześnie a noworodkiem zbyt małym w stosunku do wieku płodowego (SGA).

Rycina 6.4.

Dziecko urodzone w 29. tygodniu wieku płodowego, z masą ciała 450 g (SGA). Termometr umieszczony dla skali.

6.3Wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu (IUGR)

IUGR (intrauterine growth restriction) rozpoznajemy w sytuacji, gdy noworodek rodzi się z masą urodzeniową poniżej 10. centyla dla wieku płodowego i zaburzenie to jest wywołane czynnikami patologicznymi. Noworodek z SGA to dziecko rodzące się z masą urodzeniową poniżej 10. centyla bez czynników patologicznych.

Centyl jest to punkt na skali danych, poniżej którego znajduje się określony procent wyników. Poziom 10. centyla dla danego pomiaru oznacza, że 90% z całej populacji go przekracza. Gdy masa ciała dziecka jest na 10. centylu, oznacza to, że 10% dzieci urodzonych w określonym wieku płodowym ma mniejszą masę ciała od wyznaczonych przez 10. centyl.

Tabela 6.1

Zróżnicowanie rodzajów wewnątrzmacicznego upośledzenia rozwoju płodu

Typ

Symetryczny/typ 1 (20%)

Asymetryczny/typ 2 (80%)

Początek

Wczesny etap życia wewnątrzmacicznego

Późny etap życia wewnątrzmacicznego

Etiologia

Wrodzone infekcje, wady genetyczne

Niewydolność maciczno-łożyskowa, niedożywienie matki, nadciśnienie

Patofizjologia

Uszkodzony podział komórek

Obniżona liczba komórek

Nieodwracalna

Zaburzenia wzrastania komórek

Zmniejszony rozmiar komórek

Odwracalna

Aspekty kliniczne

Nieodpowiedni wzrost głowy i ciała

Proporcje głowy w stosunku do reszty ciała mogą być w normie

Rozwój mózgu jest w normie, wzrasta proporcja głowy w stosunku do tułowia

Rokowanie

Złe

Bardziej optymistyczne

Do powikłań IUGR zaliczamy:

- 20-krotnie wyższą umieralność w stosunku do noworodków o prawidłowej dla danego wieku płodowego masie ciała;

- hipoglikemię;

- policytemię (zbyt wysoki hematokryt);

- zaburzenia odporności;

- małopłytkowość.

Rycina 6.5

Klasyfikacja IUGR.

6.4Późny wcześniak

Późne wcześniaki to grupa noworodków w wieku płodowym pomiędzy 34. tygodniem i 0/7 a 36. tygodniem i 6/7.

Pomimo zaawansowanego wieku płodowego jest to grupa dzieci stanowiąca poważny problem zdrowotny z uwagi na swoją liczebność (4-5%) urodzeń.

Rycina 6.6

Graficzne przedstawienie definicji noworodka urodzonego o czasie, noworodka urodzonego przedwcześnie (wcześniaka), noworodka przenoszonego i późnego wcześniaka. Liczby powyżej osi oznaczają kolejne dni wieku płodowego, liczby poniżej oznaczają kolejne tygodnie i dni tygodnia wieku płodowego. [Na podstawie: Engle W.A., Kominiarek M.A.: Late preterm infants, early term infants, and timing of elective deliveries. Clin Perinatol 2008; 35(2): 325-341].

Najważniejsze fakty dotyczące późnych wcześniaków:

- Częstość urodzeń późnych wcześniaków ma tendencję rosnącą. Jest to istotne wobec fizjologicznej i metabolicznej niedojrzałości tej grupy dzieci.

- Umieralność późnych wcześniaków jest trzykrotnie wyższa niż noworodków donoszonych. W tej grupie występuje czterokrotnie większe niż u noworodków donoszonych ryzyko powstawania powikłań zdrowotnych. Najczęściej pojawiające się problemy to: hipotermia, hipoglikemia, zaburzenia oddychania, hiperbilirubinemia i problemy z karmieniem.

- Późne wcześniaki częściej niż noworodki donoszone wymagają ponownego przyjęcia do szpitala po wypisie z oddziału noworodkowego.

- Wyniki nauczania szkolnego w tej grupie są gorsze niż u noworodków donoszonych. Wyższa jest też częstość występowania ADHD.

- W opiece nad późnym wcześniakiem bardzo ważne są: staranne monitorowanie stanu noworodka, zapobieganie hipotermii, karmienie naturalne oraz staranne przygotowanie dziecka i rodziców do wypisu.

Rycina 6.7

Fototerapia późnego wcześniaka - 36. tydzień wieku płodowego.

7Ciąża mnoga (wielopłodowa)

Ciąża mnoga to równoczesny rozwój wewnątrz macicy więcej niż jednego zarodka. Najczęstszym typem tego rodzaju ciąży jest ciąża dwupłodowa, nazywana ciążą bliźniaczą.

U większości kobiet rozpoznanie ciąży wielopłodowej (mnogiej) stawiane jest w I trymestrze. Liczba ciąż mnogich w ostatnich latach zwiększa się wraz z rozwojem technologii leczenia niepłodności.

Ogólną ocenę prawdopodobieństwa występowania ciąż mnogich u ludzi określa reguła Hellina:

- bliźnięta = (a) = 1 : 80 = 1,25% wszystkich ciąż;

- trojaczki = (a2) = 1 : 802 = 1 : 6400 = 0,015% wszystkich ciąż;

- czworaczki = (a3) = 1 : 803 = 1 : 512 000 = 0,00019% wszystkich ciąż;

- pięcioraczki = (a4) = 1 : 804 = 1 : 40 960 000 = 0,0000024% wszystkich ciąż.

Przeciętny wiek płodowy porodu w ciąży bliźniaczej to 37 tygodni, w ciąży trojaczej 33 tygodnie i 28 tygodni w ciąży czworaczej.

Konsekwencje ciąży wielopłodowej są zależne od ukształtowania się podziałów w obrębie błon płodowych. Ryzyko przedwczesnego urodzenia jest większe w ciążach jednokosmówkowych. Największe ryzyko stanowią ciąże jednokosmówkowe i jednoowodniowe.

- Ciąża dwujajowa (dizygotyczna) - powstaje na skutek zapłodnienia dwóch oddzielnych komórek jajowych, każdej przez osobny plemnik, w wyniku czego tworzą się dwa osobne embriony.

- Ciąża jednojajowa (monozygotyczna) - po zapłodnieniu dochodzi do podziału jednej komórki jajowej. W zależności od tego, ile dni po zapłodnieniu dochodzi do podziału, wyróżniamy ciąże:

- dwukosmówkową i dwuowodniową - czyli rozwijającą się praktycznie jak ciąża dwujajowa - podział do 4. dnia po zapłodnieniu;

- jednokosmówkową i dwuowodniową - podział między 4. a 7. dniem;

- jednokosmówkową i jednoowodniową - podział po 7. dniu od zapłodnienia - z takim rodzajem ciąży wiąże się największa liczba powikłań ze względu na fakt, że płody mają jedno łożysko i jedne błony płodowe.

Rycina 7.1

Ciąża jednojajowa: a - dwukosmówkowa, dwuowodniowa; b - jednokosmówkowa, dwuowodniowa; c - jednokosmówkowa, jednoowodniowa.

7.1Powikłania ciąży wielopłodowej

Ciąża wielopłodowa jest obarczona wieloma potencjalnie niekorzystnymi konsekwencjami.

Tabela 7.1

Powikłania ciąży wielopłodowej u matki i płodu

Dla matki

Dla płodu

Niedokrwistość

Nieprawidłowe ułożenie płodów

Wielowodzie

Łożysko przodujące

Stan przedrzucawkowy

Odklejenie łożyska

Poród przedwczesny

PPROM

Krwawienia po porodzie

Przedwczesne urodzenie (im większa liczba płodów, tym większe ryzyko)

Rozwiązanie drogą cięcia cesarskiego

Wypadnięcie pępowiny, kolizje pępowinowe

IUGR, nierównomierny rozwój płodów

Anomalie rozwojowe

Powikłania ciąży jednokosmówkowej, np. TTTS, TRAPS

IUGR (intrauterine growth restriction) - wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu; PPROM (prolonged premature rupture of membranes) - pęknięcie błon płodowych przed 37. tygodniem ciąży; TRAPS (twin reversed arterial perfusion syndrome) - zespół odwróconej perfuzji tętniczej; TTTS (twin-to-twin transfusion syndrome) - zespół przetoczenia między bliźniętami

7.1.1Zespół odwróconej perfuzji tętniczej (TRAPS)

TRAPS (twin reversed arterial perfusion syndrome) - zespół odwróconej perfuzji tętniczej, zespół odwróconego kierunku przepływu krwi - to niezwykle rzadki zespół wad wrodzonych spotykany jedynie w ciążach wielopłodowych, groźne powikłanie ciąż mnogich jednokosmówkowych.

W schorzeniu tym jeden bliźniak nazywany jest płodem dawcą lub pompującym, a drugi płodem bezsercowym. Ponieważ śmiertelność bliźniaka bezsercowego wynosi 100%, wszelkie działania ukierunkowane są na ratowanie bliźniaka dawcy. Postępowanie polega na endoskopowym podwiązaniu naczyń i pozbawieniu płodów połączenia naczyniowego lub na wcześniejszym rozwiązaniu ciąży przez cięcie cesarskie.

Rycina 7.2

Zespół odwróconej perfuzji tętniczej.

7.1.2

Zespół przetoczenia między bliźniętami (TTTS)

TTTS (twin-to-twin transfusion syndrome), popularnie nazywany zespołem podkradania, jest powikłaniem występującym w 10-15% ciąż bliźniaczych, głównie jednokosmówkowych dwuowodniowych.

Bliźnięta dzielą wspólne łożysko z połączeniami naczyniowymi, tzw. anastomozami, które umożliwiają wymianę krwi pomiędzy płodami. W wyniku powstania nieprawidłowych połączeń naczyniowych jeden z płodów (biorca) jest zaopatrywany przez większą objętość przepływającej krwi kosztem drugiego bliźniaka (dawcy).

Rycina 7.3

Konsekwencje TTTS dla obu płodów.

Policytemia (nadmierna liczba krwinek czerwonych) jest definiowana jako wartość hematokrytu powyżej 65%. Może wynikać z niedotlenienia wewnątrzmacicznego lub transfuzji dopłodowej. Zaburzenie to wywołuje zwiększoną lepkość krwi, a w dalszej konsekwencji utrudnia przepływ tkankowy i wywołuje skłonność do mikrozakrzepów.

W warunkach niezrównoważonego przepływu jedno z bliźniąt przybiera rolę biorcy, a drugie dawcy. Nieleczony, postępujący zespół TTTS grozi wysokim ryzykiem powikłań: poronienia, zgonu wewnątrzmacicznego jednego/dwóch płodów czy powikłań neurologicznych. Jedynym leczeniem zespołu TTTS likwidującym jego przyczynę jest zabieg fetoskopowej ablacji anastomoz naczyniowych, którego zadaniem jest laserowe zamknięcie połączeń naczyniowych i rozdzielenie układów krążenia płodów.

W nieleczonym TTTS dawca staje się hipowolemiczny, a biorca hiperwolemiczny.

Rycina 7.4

Laserowe zamknięcie połączeń naczyniowych.

Przez wolemię rozumiemy wypełnienie łożyska naczyniowego. Tak więc dziecko mocno odwodnione będzie najprawdopodobniej hipowolemiczne, a dziecko z nadmierną ilością krwi krążącej jest hiperwolemiczne.

Poprzez mechanizmy adaptacyjne u dawcy następuje zmniejszenie diurezy oraz małowodzie. Natomiast biorca zwiększa diurezę i tworzy wielowodzie. Zwiększanie diurezy u biorcy następuje szybciej niż jej zmniejszanie u dawcy, dlatego sumaryczna objętość płynu owodniowego się zwiększa. U matek objawia się to m.in. wzrostem objętości macicy, trudnościami z oddychaniem, zespołem żyły głównej dolnej, obrzękami kończyn dolnych, skurczami macicy.

Po urodzeniu dzieci z TTTS nasze postępowanie będzie uzależnione od ich stanu. Zwykle dawca potrzebuje początkowo więcej wsparcia, jednak po kilku dniach sytuacja często się zmienia. Istotny wpływ na postępowanie mają wskazówki konsultującego kardiologa. Naszym celem będzie stopniowe doprowadzenie obojga dzieci do normowolemii.

8Patofizjologiczne uwarunkowania opieki nad wcześniakiem

8.1Skóra

PAMIĘTAJMY

Utrzymanie ciągłości powłok skórnych jest kluczowym elementem opieki nad noworodkiem urodzonym przedwcześnie. Skóra osiąga większość właściwości skóry noworodka donoszonego około 34. tygodnia wieku płodowego.

Rycina 8.1

Ideogram celów opieki nad skórą wcześniaka.

Do funkcji skóry noworodka urodzonego przedwcześnie zaliczamy:

- ochronę przed infekcją, czynnikami szkodliwymi, ochronę przed utratą wody (bariera);

- termoregulację;

- czucie dotyku, nacisku, temperatury, bólu;

- wchłanianie;

- wydzielanie;

- wytwarzanie witaminy D;

- gromadzenie tłuszczu.

8.1.1Budowa skóry - odrębności u noworodka urodzonego przedwcześnie

Skóra wcześniaka jest cienka, przezroczysta, koloru ciemnoczerwonego, często galaretowata, obrzęknięta, widoczny jest meszek płodowy na ramionach, tułowiu oraz twarzy, brak mazi płodowej lub występuje skąpa jej ilość.

Funkcja bariery nabłonka skórnego jest ściśle powiązana z wiekiem płodowym. Jej słaba sprawność u ELBW prowadzi do zaburzeń w regulacji ciepłoty ciała i problemów w utrzymaniu równowagi gospodarki wodno-elektrolitowej. U wcześniaków łatwo dochodzi do uszkodzeń skóry i wtórnego wtargnięcia drobnoustrojów oraz zakażenia.

Rycina 8.2

Różnice w budowie skóry wcześniaka, noworodka donoszonego i dorosłego.

Informacje dotyczące budowy i dojrzewania skóry wcześniaka:

- Naskórek wcześniaka potrzebuje około 2 tygodni na osiągnięcie takiego poziomu jak u dojrzałego noworodka. U noworodków w wieku płodowym poniżej 27. tygodnia okres ten znacznie się wydłuża i wynosi dla 27. tygodnia około 4 tygodni, a dla 23.-25. tygodnia około 8 tygodni.

- Warstwa skóry właściwej (dermis) wcześniaka charakteryzuje się mniejszą ilością kolagenowych włókien elastycznych w stosunku do noworodka donoszonego. W efekcie elastyczność skóry jest mniejsza, a powłoki są bardziej podatne na urazy.

- Pomiędzy naskórkiem a skórą właściwą występują luźne połączenia, a więź pomiędzy przylepcem a naskórkiem może być silniejsza. W konsekwencji, podczas wykonywania każdej czynności pielęgnacyjnej wzrasta ryzyko urazów, szczególnie podczas aplikacji opatrunków czy mocowań.

- U noworodków w wieku płodowym ? 30. tygodnia występuje znacznie mniejsza liczba melanosomów (komórek barwnikowych). Jest to tylko ? liczby występującej u noworodka donoszonego. Oznacza to zwiększoną wrażliwość na światło (np. na fototerapię), która może skutkować oparzeniami.

- Gruczoły potowe, obecne od 26.-29. tygodnia wieku płodowego, charakteryzują się bardzo słabą wydajnością. Obniża to zdolność do regulacji ciepłoty ciała wcześniaka w sytuacji przegrzania.

- Włosy (lanugo) pojawiają się od 26.-29. tygodnia wieku płodowego, a zanikają od około 34. tygodnia wieku płodowego (ryc. 8.3).

- Gruczoły łojowe (sebaceous glands) obecne od 13.-16. tygodnia wieku płodowego, są odpowiedzialne u płodu za produkcję mazi płodowej.

- Obserwowana duża powierzchnia skóry w stosunku do masy ciała wcześniaka znacznie zwiększa ryzyko zaburzeń termoregulacji, np. hipotermii.

- Formowanie się tkanki podskórnej następuje w III trymestrze ciąży. W konsekwencji ogranicza to możliwość izolacji i ochrony wcześniaka przed utratą ciepła.

- Kwaśny odczyn pH skóry ma działanie ochronne (przy wartościach pH około 4,7). Przy niższych wartościach rozwój patogenów na skórze jest utrudniony.

- pH skóry noworodka donoszonego w chwili urodzenia wynosi poniżej 6,0, następnie obniża się do 5,0 w następnych kilku dobach.

- pH skóry wcześniaka wynosi 5,5 po pierwszym tygodniu życia, a 5,1 po miesiącu życia. Dla porównania pH skóry dorosłego wynosi około 4,7.

Maź płodowa - łac. vernix caseosa - jest wynikiem rozpadu komórek nabłonkowych i wydzieliny gruczołów łojowych. Ułatwia przejście przez kanał rodny. Zabezpiecza przed utratą ciepła i wody. Pojawia się w III trymestrze ciąży. Wcześniaki najczęściej nie mają zbyt dużych ilości mazi płodowej.

Lanugo to meszek płodowy pokrywający około 5. miesiąca ciąży całą skórę płodu ludzkiego, zanikający zazwyczaj pomiędzy 7. a 8. miesiącem ciąży. Może występować także u noworodków donoszonych.

Rycina 8.3

Lanugo - meszek płodowy widoczny na ramionach i plecach noworodka.

Dojrzałość skóry (jej anatomiczne uformowanie) wpływa także na możliwość wykorzystania odcisku stopy (dłoni) w celu identyfikacji dziecka (ryc. 8.4a i b).

Rycina 8.4

Różnice w dojrzałości stópek dziecka w zależności od wieku płodowego: a - w 29. tygodniu; b - w 34. tygodniu.

Ważnym aspektem opieki nad wcześniakiem jest zwrócenie uwagi na nieuchwytną utratę wody. W tabeli 8.1 przedstawiono informacje dotyczące czynników wpływających na wielkość nieuchwytnej utraty wody.

Tabela 8.1

Czynniki wpływające na wielkość nieuchwytnej utraty wody

Czynnik modyfikujący

Wpływ na nieuchwytną utratę wody

? wiek płodowy

? proporcjonalnie do stopnia niedojrzałości

? wiek kalendarzowy

? wraz ze wzrostem wieku:

> 1000 g - dojrzewa po 2-3 tygodniach

< 1000 g - dojrzewa po 4-6 tygodniach

? temperatury otoczenia

? proporcjonalny do ? temperatury

? wilgotności

? proporcjonalny do ? wilgotności

Opieka w inkubatorze otwartym

? o 40-100%

Opieka w inkubatorze otwartym z osłonką

? o 20-40%

Fototerapia

? do 50%

Uszkodzenia skóry

? w stopniu zależnym od pola uszkodzonego obszaru

8.1.2Zapobieganie uszkodzeniom skóry

Podstawowe zasady zapobiegania uszkodzeniom skóry u noworodka to utrzymanie ciągłości tkanek, unikanie czynników ryzyka, prawidłowe leczenie uszkodzeń.

Do czynników ryzyka uszkodzeń skóry zaliczamy:

- niedojrzałość dziecka - ryzyko rośnie przy wieku płodowym < 32. tygodni i jest tym wyższe, im młodsze dziecko;

- małą masę urodzeniową ciała;

- nieruchomą pozycję ciała (stały nacisk na określone fragmenty skóry);

- stosowanie środków zwiotczających (stały nacisk na określone fragmenty skóry);

- zakażenia;

- wrodzone anomalie skórne;

- obrzęki;

- stosowanie katecholamin (zaburzenia ukrwienia skóry);

- elementy mocowane do skóry, maseczki, kaniule nosowe, rurki intubacyjne, zgłębniki żołądkowe, dostępy naczyniowe;

- hipotermię;

- fototerapię;

- nieodpowiednie żywienie i nawadnianie;

- uszkodzenia z oparzeń cieplnych lub chemicznych.

Rycina 8.5

Konsekwencje uszkodzenia skóry dziecka. Strzałkami zaznaczono kierunek utraty wody przez skórę.

8.1.3

Pielęgnacja skóry wcześniaka

Skóra dziecka przedwcześnie urodzonego jest w fazie dojrzewania, dopiero nabiera elastyczności, odpowiedniej grubości i wytrzymałości. Dopóki skóra nie będzie dojrzała, nie zacznie spełniać swoich funkcji, choćby termoregulacyjnej. Pielęgnacja skóry jest jednym z ważniejszych aspektów opieki nad noworodkiem, ponieważ nawet niewielkie jej uszkodzenie - o które nietrudno przy cienkiej, kruchej, delikatnej skórze wcześniaka - stanowi wrota zakażenia.

Pielęgnowanie dziecka przedwcześnie urodzonego wymaga cierpliwości, delikatności, pewności siebie, umiejętności dobrego planowania oraz ogromnego doświadczenia i chęci współpracy nie tylko z innymi członkami zespołu terapeutycznego, lecz także z rodzicami pacjenta. Szerzej o ograniczaniu zabiegów do minimum w myśl zasady "minimal handling" napisano w rozdziale 13.

W tabeli 8.2 przedstawiono ważne praktyczne wskazówki dotyczące opieki nad wcześniakiem.

Tabela 8.2

Praktyczne wskazówki dotyczące opieki nad wcześniakiem

Pielęgnacja wcześniaka

Kąpiel

U noworodków po urodzeniu nie wykonuje się kąpieli. Maź płodowa powinna się wchłonąć w skórę, tworząc warstwę ochronną.

Pierwsza kąpiel wcześniaka na oddziale - w zależności od tygodnia ciąży oraz masy urodzeniowej - może się odbyć od 2. do 6. tygodnia po urodzeniu (lub gdy masa ciała dziecka osiągnie około 1600 g) - oczywiście wszystko zależy od stanu klinicznego, wydolności oddechowej i obecności dostępów dożylnych.

Przy uszkodzeniach skóry można zastosować jałową wodę.

Do kąpieli i pielęgnacji nie należy stosować środków drażniących, zapachowych oraz z dodatkiem substancji bakteriobójczych.

Stosowane środki powinny być lekko kwaśne lub neutralne, o wartości pH 5,5-7,0. Nie stosuje się emolientów (jedynie u bardzo dojrzałych dzieci) i kremów. Wyjątek stanowi sytuacja, w której widać, że skóra tego wymaga (nadmierna suchość).

Wyjątkiem od przedstawionych zasad jest urodzenie dziecka z chorobą zakaźną, przenoszoną drogą kropelkową, tj. HIV, HCV. Innym wyjątkiem jest zabrudzenie dziecka smółką przy porodzie - taki wcześniak będzie wymagał kąpieli szybciej.

Pielęgnacja codzienna

Złotą zasadą jest utrzymanie integralności skóry. W tym celu należy zastosować miękką, delikatną pościel oraz kontrolować regularną zmianę pozycji - w zależności od stanu dziecka co 3-4 godziny. Dziecko, jeśli to możliwe, należy przerolować/przetoczyć na drugą stronę, nie ma potrzeby podnoszenia całego malucha z materacyka - zapewni mu to większy komfort. Do takich czynności angażuje się rodziców, powoli i spokojnie tłumacząc poszczególne czynności. Dotyk rodzica dodatkowo wycisza dziecko, dzięki czemu cała pielęgnacja będzie zgodna z zasadami "minimal handling".

Zanim dziecko dojrzeje do kąpieli, pielęgnacja obejmuje jedynie miejsca narażone na uszkodzenia. Zawsze są to pośladki, szyja, pachy i okolice pieluszkowe, gdzie łatwo o odparzenie. Do pielęgnacji można użyć gazików nasączonych ciepłą jałową wodą do iniekcji lub - u bardziej dojrzałych dzieci - chusteczek nasączonych wodą bez środków chemicznych i dodatków.

Pieluchy zmienia się według potrzeby, do pośladków wcześniaka stosuje się delikatne maści na bazie wazeliny i lanoliny.

Zabrudzenia z pośladków nie powinny być mocno wycierane, a jedynie "zdjęte" poprzez dociskanie chusteczki i minimalne ruchy.

Nie stosuje się środków dodatkowo nawilżających skórę wcześniaka, np. oliwki. Nawilżanie powietrza w inkubatorze jest wystarczające do czasu całkowitego rozwoju skóry.

Jeśli dziecko jest przez długi czas na wsparciu oddechowym (ma założoną czapeczkę, noski lub maseczkę), należy delikatnie przemywać gazikiem nasączonym wodą do iniekcji okolice za jego uszami. W tym miejscu również łatwo o odparzenia, dlatego - jeśli jest taka potrzeba - można zastosować środek natłuszczający. U takich dzieci regularnie ocenia się stan całej główki pod czapeczką.

Ważne jest zapobieganie odleżynom. Okolicami podatnymi są potylica, głowa, uszy, kolana.

Odmienności pielęgnacji noworodków ILBW opisano w części "Zaopatrzenie i pielęgnacja skrajnie niedojrzałego wcześniaka (ILBW)".

Paznokcie

Mogą mieć ostre krawędzie, kaleczyć twarz i inne obszary skóry, powodując ból i otwierając wrota dla infekcji. Postępowanie powinno obejmować zapewnienie bezpiecznej pozycji dziecka. Możliwe jest bardzo ostrożne przycinanie ostrych krawędzi (jedynie u dojrzałych pacjentów).

Oczy

Rutynowo nie stosuje się pielęgnacji oczu u wcześniaków.

W przypadku pojawienia się wydzieliny w szparach powiekowych należy ją usunąć jednorazowym gazikiem nasączonym 0,9% NaCl, zachowując kolejność od zewnętrznego do wewnętrznego kąta oka.

Wysięk z oczu pojawia się często u noworodków, nie jest niczym niepokojącym i nie wymaga od nas żadnej interwencji poza obserwacją.

Przy dużej ilości wysięku (wymagającego przemywania co każdą pielęgnację, a nawet częściej) lub przy pojawieniu się wydzieliny o ropnym charakterze (żółtawa, gęsta) postępowanie może wymagać włączenia leczenia, potrzebna jest weryfikacja przez lekarza.

Wcześniaki z obniżoną aktywnością powiek (bardzo niedojrzałe) wymagają rutynowego, co 4 godziny, zwilżania gałek ocznych 0,9% NaCl.

Nos

Regularnej pielęgnacji wymaga nos wcześniaka, narażony na ciągły ucisk przez kaniule nosowe lub rurkę intubacyjną. Przemycie gazikiem nasączonym wodą do iniekcji jest najczęściej wystarczające.

Należy kontrolować poziom wody w nawilżaczu respiratora i nie dopuszczać do sytuacji, w której komora nawilżacza jest pusta (zwykle dopiero wtedy włącza się alarm nawilżacza - i jest to zdecydowanie za późno). Ważne jest, aby pamiętać o regularnej wymianie maseczek i nosków oraz ich przemywaniu po każdym użyciu. Ich powierzchnia jest zanieczyszczona wydzieliną z okolicy nosa i jamy ustnej.

Przy każdej pielęgnacji dziecka zakrapia się jego nosek 0,9% NaCl, co zapewnia dodatkowe nawilżenie oraz ułatwia udrożnienie.

W celu zapobiegania powstawaniu odleżyn w okolicy nosa stosuje się delikatne opatrunki obejmujące miejsca największego ucisku (np. opatrunkiem Granuflex). Przy zmianie maseczki ocenia się skórę tej okolicy i wykonuje delikatny masaż noska, pobudzający krążenie (taki zabieg nie może trwać za długo, ponieważ jest to czas, kiedy dziecko nie ma założonego wsparcia oddechowego, kilka ruchów będzie wystarczające).

Jama ustna

U wcześniaka karmionego przez zgłębnik w jamie ustnej zbiera się wydzielina, która - nieprzełknięta - może tworzyć skorupę na ustach i wewnątrz jamy nosowo-gardłowej. Naraża to śluzówki na pęknięcia, tym samym tworząc wrota zakażenia. Zaleca się przemywanie śluzówek gazikiem nasączonym 0,9% NaCl. Przed karmieniem u każdego wcześniaka podaje się kilka kropel mleka matki na śluzówkę, nawilżą one tę okolicę oraz dostarczą pozytywnych doznań smakowych.

U trochę większych dzieci dobrą metodą podania mleka mamy jest wkropienie go na smoczek i pozwolenie dziecku na zlizanie.

Noworodki z założoną rurką intubacyjną, zgłębnikiem żołądkowym wymagają rutynowej pielęgnacji jamy ustnej w celu zapobiegania uszkodzeniom śluzówek. U dzieci zaintubowanych przez dłuższy czas obserwuje się bardzo suche śluzówki, W takich przypadkach można zastosować produkt natłuszczający, na przykład delikatną maść na bazie lanoliny. Przy natłuszczaniu czerwieni wargowej należy użyć gazika, na którym rozprowadzony został produkt. Należy pamiętać, że środki te mogą wpłynąć na trwałość opatrunków zabezpieczających rurkę intubacyjną.

Kikut pępowinowy

Rutynowo nie stosuje się żadnych środków odkażających.

Pępek należy pozostawić do samoistnego wysuszenia, jedynie przemywając w kąpieli (jeśli dziecko jest już odpowiednio dojrzałe). W przypadku zaczerwienienia pierścienia wokół kikuta lub obecności ropy czy wydzieliny stosuje się delikatny środek odkażający (według zasad obowiązujących w danym ośrodku).

Pielęgnacja krocza

Okolica krocza jest podatna na zmiany bariery skórnej wynikające z podrażnienia przez smółkę i mocz oraz zwiększoną wilgotność:

- zmiany pieluszek i kontrola stanu skóry powinny się odbywać w regularnych odstępach czasowych (zgodnie z sytuacją kliniczną dziecka)

- preferowaną metodą czyszczenia są gaziki bawełniane nasączone wodą lub chusteczki jednorazowe o delikatnym składzie (najlepiej zawierające tylko wodę)

- środek czyszczący z neutralnym pH może być stosowany do przemywania okolic zabrudzonych stolcami trudnymi do usunięcia

- środki ochronne (bariery) stosuje się od pierwszych objawów wystąpienia podrażnienia lub uszkodzenia skóry przy każdej zmianie pieluszki

- zabrudzenia na pośladkach usuwa się do pełnego wyczyszczenia; na czystą skórę nakłada się nową warstwę środka pielęgnacyjnego.

Czynnikami ryzyka dla powstania podrażnienia są m.in.: częste stolce, leczenie antybiotykami, zaburzenia trawienia, infekcje rotawirusowe, zaburzenia napięcia zwieracza odbytu i okres po rezygnacji ze stosowania opioidów.

Stolce noworodków karmionych piersią/mlekiem mamy mają niższe pH niż stolce noworodków karmionych mieszanką i mają mniejszą zawartość enzymów, co wiąże się z mniejszym podrażnieniem okolicy krocza. Noworodki karmione piersią/mlekiem mamy mają także niższe pH moczu, co korzystnie wpływa na pH skóry.

Należy pamiętać, że obecność niewielkiej ilości wydzieliny towarzyszącej gojeniu jest zjawiskiem fizjologicznym. Zmiana charakteru wydzieliny - gnilny zapach, zaczerwienienie wokół pępka - może sugerować stan zapalny.

Stosowanie emolientów u wcześniaków < 750 g może być związane ze zwiększonym ryzykiem zakażenia.

Co może znaleźć się na skórze i co zrobić, aby jej nie uszkodzić?

Środki dezynfekcyjne

Wyjątkowo delikatna skóra noworodka wymaga bezpiecznego i skutecznego środka dezynfekcyjnego. Jego dobór stanowi problem, którego próby rozwiązania podejmowane są przez liczne ośrodki na całym świecie. Więcej na ten temat znajduje się w rozdziale 45 "Dezynfekcja skóry noworodka".

Mocowania i opatrunki

To najczęstsza przyczyna uszkodzeń skóry. Zwiększają ryzyko infekcji, powodują ból. Przy dużych uszkodzeniach ma miejsce utrata ciepła i wody.

Przez pierwsze doby ogranicza się zatem do minimum stosowanie plastrów oraz oklejeń. U bardzo skrajnych wcześniaków skórę zabezpiecza się po urodzeniu specjalnymi opatrunkami. Więcej informacji w części "Zaopatrzenie i pielęgnacja skrajnie niedojrzałego wcześniaka (ILBW)".

Największe ryzyko uszkodzenia skóry ma miejsce podczas usuwania oklejeń.

Podstawową zasadą jest stosowanie jak najmniejszej liczby plastrów, o możliwe małych rozmiarach mocowań.

Popularne opatrunki hydrożelowe niestety nie sprawdzają się w roli środka mocującego, zdjęcie takiego opatrunku jest bardzo bolesne dla dziecka, a sam opatrunek przy dużych poziomach nawilżania w inkubatorze nie spełnia funkcji stabilizacyjnej. Często pomiędzy skórą

a opatrunkiem stosowana jest bariera poliuretanowa lub przezierna, ale ona też może się wiązać z uszkodzeniem naskórka. Najmniejsze ryzyko występuje przy stosowaniu barier silikonowych. Podczas wymiany należy pozostawić barierę, nakładając opatrunek ponownie. Mocowań hydrokoloidowych nigdy nie usuwa się przed upływem 24 godzin. Nawet gdy mocowany element jest usuwany wcześniej, opatrunek pozostaje. Zasada ta wydaje się godna zarekomendowania także przy innych opatrunkach. Mocowanie usuwa się powoli, zwijając go na własny jego grzbiet, możliwie najbliżej powierzchni skóry, tak by nie oderwać naskórka. Zaleca się stosowanie środków ułatwiających usuwanie oklejeń, np. Stick Off.

Sprzęt do terapii oddechowej

Podobnie jak przy pielęgnacji przewodów nosowych - stosuje się opatrunki ochronne jako prewencję powstawania odleżyn, dba o czystość maseczek i kaniul donosowych, regularnie ocenia stan noska, pobudza krążenie tej okolicy.

Przy stwierdzeniu nawet niewielkiego zaczerwienienia, podrażnienia w miejscach kontaktu i mocowań konieczne jest działanie: dystansowanie elementu (gazik pośredniczący - dotyczy skóry policzków), zmiana kaniul na maseczkę i odwrotnie; należy często kontrolować miejsce zmian.

Zmiany bardzo nasilone mogą być przyczyną odstawienia wsparcia oddechowego u dziecka, nawet na kilka godzin, w celu zmniejszenia ryzyka dalszego pogłębienia uszkodzenia. Nawet te kilka godzin może wspomóc gojenie ran.

Elektrody

Stosuje się jedynie w wyjątkowych sytuacjach. Jako regułę przyjmuje się, że wcześniak może być bezpiecznie monitorowany przy zastosowaniu pulsoksymetrii. Korzystając wyłącznie z elektrod hydrożelowych, należy często kontrolować stan skóry. Elektrody wymagają wymiany jak najrzadziej (co 7 dni lub po kąpieli). Usunięcie ich powinno być wykonane powoli, delikatnie, zgodnie z kierunkiem owłosienia, przy użyciu mokrego gazika z ciepłą wodą.

Elektrody tcO2/tcCO2

Nie stosuje się ich rutynowo u noworodków ILBW, zwłaszcza w kilku pierwszych dobach życia. W przypadku konieczności ich zastosowania należy dostosować ciepłotę elektrody. Przy wystąpieniu rumienia w miejscu elektrody temperaturę należy obniżyć. Położenie czujnika zmienia się co 2-4 godziny.

Czujniki

Z racji delikatnej i cienkiej warstwy naskórka stosuje się specjalne miękkie czujniki do pomiaru saturacji (ryc. 8.6).

Jeśli przy zmianie czujnika miejsce jest uszkodzone, pod czujnik można dodatkowo nałożyć cienką warstwę gazika, co nie zaburza odczytu parametrów, a jest o wiele delikatniejsze dla skóry dziecka. Przy zaopatrywaniu najmniejszych dzieci na sali porodowej czujnik można zakładać bezpośrednio na kończynę przez jałowy worek ochronny.

Kaniule

Należy ograniczać kaniulacje naczyń, zwłaszcza w pierwszych dobach życia, z uwagi na znaczną podatność skóry na uszkodzenia.

Najczęściej stosowane są kaniule UVC (mocowane do galarety Whartona) i przezskórne kaniule centralne zakładane z dostępu obwodowego. Więcej w części "Terapia dożylna w pielęgniarstwie neonatologicznym". Rekomendowanym opatrunkiem do mocowania kaniul jest SteriStrip?.

Fototerapia

Istotna jest jak największa powierzchnia naświetlanej skóry, dlatego, w miarę możliwości, nie okrywa się pacjenta. Należy pamiętać o "niskim" mocowaniu pieluchy jednorazowej i dobraniu odpowiedniego rozmiaru okularów ochronnych. Ważna jest regularna kontrola ciepłoty ciała oraz odpowiednie nawadnianie dziecka (obserwacja w kierunku objawów odwodnienia). Noworodek leczony fototerapią może wymagać zwiększenia podaży płynów. Inkubator osłania się tak, aby światło nie wpływało na pozostałych pacjentów i personel. W czasie pielęgnacji wyłącza się lampę.

Czynniki dodatkowo uszkadzające skórę

Pobieranie krwi

Rutynowo pobiera się krew włośniczkową przy użyciu mikrolancetów o rozmiarze dostosowanym do dojrzałości dziecka. Do dezynfekcji okolicy wkłucia używa się 0,5% lub 0,2% alkoholowego roztworu chlorheksydyny. Pozwala się środkowi samoistnie wyschnąć przez okres około 1 minuty.

Dreny

Podczas oklejania drenów stosuje się zasady opisane powyżej. Opatrunki powinny być możliwie jak najmniejsze, zapewniając jednocześnie stabilność mocowania. Nie należy stosować zbyt dużej liczby oklejeń z uwagi na zbyteczne ryzyko dodatkowego uszkodzenia naskórka.

Odleżyny

Wymagają zastosowania opatrunku specjalistycznego, np. hydrokoloidowego (np. Granuflex) lub ze składnikami zapobiegającymi rozwojowi zakażenia, np. ze srebrem. Tutaj, wbrew przyjętej zasadzie, należy "przykleić" coś do skóry dziecka w celu leczenia.

Uraz porodowy

Przy urazie z przerwaniem ciągłości skóry priorytetem jest zastosowanie środka odkażającego oraz odpowiedniego opatrunku w celu zabezpieczenia rany. Może się zdarzyć, że po porodzie dziecko ma bardzo liczne i rozległe wylewy podskórne. W takich przypadkach należy zwrócić szczególną uwagę na zminimalizowanie interwencji i bardzo delikatną pielęgnację. Niektóre z tych dzieci wymagają podania leków przeciwbólowych.

Rany chirurgiczne

Podstawową zasadą leczenia ran po zabiegach chirurgicznych lub po usunięciu drenów jest utrzymanie ich w wilgotnym środowisku. Tu mają zastosowanie opatrunki silikonowe lub hydrożelowe. Mogą one pozostać w miejscu do czasu, aż same odpadną. Zajmuje to zwykle kilka dni.

Odparzenia

Opis w dalszej części rozdziału.

Powikłania terapii dożylnej

Opis w części "Terapia dożylna w pielęgniarstwie neonatologicznym".

Zmiany wrodzone

Rozszczep kręgosłupa, wytrzewienia. Opis w tomie 2 - poświęconym noworodkowi donoszonemu.

HCV (hepatitis C virus) - wirus zapalenia wątroby typu C; HIV (human immunodeficiency virus) - ludzki wirus niedoboru odporności; ILBW (incredibly low birth weight) - noworodek z niewiarygodnie małą urodzeniową masą ciała; UVC (umbilical venous catheter) - cewnik do żyły pępowinowej

Rycina 8.6

Miękki czujnik do pomiaru SpO2.

Odparzenia

Odparzenia występują u 20-40% noworodków leczonych na Oddziale Intensywnej Terapii Noworodka (OITN). Należy pamiętać, że odparzeniom łatwiej zapobiegać niż je leczyć. Stanowią one wrota zakażenia z racji bliskości okolicy pieluszkowej.

Dziecko z odparzeniami jest niespokojne, drażliwe i sprawia wrażenie odczuwającego ból. Przy widocznych zmianach na skórze konieczne jest zastosowanie intensywnej pielęgnacji z użyciem silniejszych środków.

Rycina 8.7

Odparzenia pośladków ze zmianami grzybiczymi (żółte zmiany wokół odbytu). Wokoło widoczne odparzenie pieluchowe - małe białawe punkty wypełnione ropą.

Rycina 8.8

Zaawansowane zmiany grzybicze na skórze okolicy odbytu i krocza.

Rycina 8.9

Worek do zbiórki moczu stosowany u wcześniaków.