? Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2022

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Wydawca: Anna Plewa

Redaktor prowadzący: Barbara Nowak-Pacholczak

Redaktor merytoryczny: Elżbieta Kossarzecka

Producent: Monika Dąbrowska

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.: Michał Latusek

Projekt okładki i stron tytułowych: Katarzyna Konior/bluemango.pl

Zdjęcie na okładce: Starocean/Shutterstock

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2022r. (Wydanie III uaktualnione i rozszerzone)

Warszawa 2022

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-22652-7

DOI: https://doi.org/10.53271/2022.065

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

www.nursing.com.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za treść ogłoszeń zamieszczonych przez reklamodawców.

Autorzy

Dr n. med. Katarzyna Bierła

Oddział Neonatologiczny im. WOŚP, Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej w Ostrowie Wielkopolskim

Dr hab. n. med. Renata Bokiniec

Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. zw. dr hab. n. med. Maria Katarzyna Borszewska-Kornacka

Emerytowany pracownik Kliniki Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Dr n. med. Joanna Bothur-Nowacka

Klinika Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka, Instytut "Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Magdalena Czarnecka-Operacz

Zakład Alergicznych i Zawodowych Chorób Skóry, Katedra Dermatologii, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med. Justyna Czech-Kowalska, prof. IPCZD

Klinika Neonatologii, Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka

Instytut ,,Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Maria Beata Czeszyńska

Emerytowany pracownik Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

Prof. dr hab. med. Anna Dobrzańska

Emerytowany pracownik Kliniki Neonatologii, Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka, Instytut ,,Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie

Dr n. med. Dorota Domańska-Pakieła

Pracownia EEG i Wideometrii, Klinika Neurologii i Epileptologii, Instytut "Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Janusz Gadzinowski

Emerytowany profesor zwyczajny Kliniki Neonatologii Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. hab. n. med. Anna Gotz-Więckowska

Katedra Okulistyki i Klinika Okulistyczna, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. zw. dr hab. n. med. Ewa Helwich

Konsultant Krajowy w dziedzinie neonatologii, Instytut Matki i Dziecka w Warszawie

Dr n. med. Dominika Jedlińska-Pijanowska

Klinika Neurologii i Epileptologii, Instytut "Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Marek Jóźwiak

Klinika Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny im K. Marcinkowskiego w Poznaniu, Ortopedyczno-Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny im. W. Degi w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Sergiusz Jóźwiak

Klinika Neurologii Dziecięcej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Elżbieta Jurkiewicz

Zakład Diagnostyki Obrazowej, Instytut ,,Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie

Dr hab. n. med. Monika Kamianowska

Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Prof. dr hab. n. med. Wanda Kawalec

Emerytowany profesor zwyczajny Kliniki Kardiologii Instytutu ,,Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie

Dr n. med. Marcin Kęsiak

Klinika Perinatologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Prof. dr hab. n. med. Katarzyna Kotulska

Klinika Neurologii i Epileptologii, Instytut "Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Ryszard Lauterbach

Klinika Neonatologii Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński

Prof. dr hab. n. med. Jan Mazela

Klinika Neonatologii i Pracowni Mikrobioty i Żywienia; Koordynator Banku Mleka Kobiecego; Konsultant Wojewódzki ds. Neonatologii w Województwie Lubuskim; Uniwersytet Medyczny w Poznaniu

Dr n. med. Elżbieta Moszczyńska

Klinika Endokrynologii i Diabetologii,

Instytut "Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Jacek J. Pietrzyk

Klinika Chorób Dzieci, Katedra Pediatrii, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński

Dr n. med. Agata Pleskaczyńska

Klinika Neonatologii, Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka, Instytut "Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Pucher

Emerytowany profesor Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Mgr Beata Pusz

Klinika Neonatologii, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med. Bogumiła Stoińska

Oddział Noworodkowy, Szpital Miejski im. F. Raszei w Poznaniu

Dr n. med. Agnieszka Szafrańska

Katedra i Klinika Neonatologii, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Prof. zw. dr hab. n. med. Jerzy Szczapa

Akademia Nauk Stosowanych im. Księcia Mieszka Pierwszego w Poznaniu

Dr hab. n. med. Tomasz Szczapa, prof. UMP

II Klinika Neonatologii, Pracownia Diagnostyki Biofizycznej i Terapii Krążeniowo-Oddechowych Noworodka, Katedra Neonatologii, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Marek Szczepański

Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Prof. dr hab. n. med. Marta Szymankiewicz-Bręborowicz

Katedra i Klinika Neonatologii, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Robert Śmigiel

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Prof. dr hab. n. med. Janusz Świetliński

Oddział Neonatologii, Szpital Miejski w Rudzie Śląskiej sp. z o.o.

Lek. Anna Tarko

Oddział Neonatologii, Szpital Miejski w Rudzie Śląskiej sp. z o.o.

Dr hab. n. med. Irena Wojsyk-Banaszak

Klinika Pneumonologii, Alergologii Dziecięcej i Immunologii Klinicznej, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med. Katarzyna Wróblewska-Seniuk

II Klinika Neonatologii, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Przedmowa

Życzliwe przyjęcie przez odbiorców dwóch wcześniejszych edycji Neonatologii jest bodźcem do wydania kolejnego opracowania aktualnych zagadnień okresu noworodkowego.

Pomimo istotnego postępu, jaki dokonał się w ostatnich dziesięcioleciach w medycynie perinatalnej, nadal pozostają i pojawiają się nowe wyzwania medyczne związane z rosnącą liczbą porodów przedwczesnych, ciążami mnogimi, dramatycznie wzrastającą częstością cięć cesarskich oraz narodzinami dzieci przez kobiety w starszym wieku. Ważnymi problemami nadal pozostają wysoka zachorowalność i umieralność w grupie dzieci urodzonych z bardzo małą urodzeniową masą ciała. Takie zachorowania, jak: niewydolność oddechowa, zakażenia szpitalne, martwicze zapalenia jelit, uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, wady wrodzone oraz choroby uwarunkowane genetycznie, wciąż są istotnymi zagadnieniami diagnostycznymi i leczniczymi w opiece nad noworodkiem.

W niniejszym opracowaniu uwzględniono zmiany, które dokonały się w diagnostyce i leczeniu noworodka w ostatnich latach, na podstawie ustalonych standardów postępowania. Ponadto wydanie wzbogacono o nowe rozdziały uwzględniające aktualną wiedzę w medycynie perinatalnej. Dotyczy to takich zagadnień, jak: resuscytacja, ocena bólu, wrodzone wady metabolizmu, zaburzenia narządów zmysłów wzroku i słuchu. Szczegółowo przedstawiono również problem sepsy w okresie noworodkowym. Istotnie przeredagowano rozdziały dotyczące żywienia, chorób układu oddechowego, neurologii, ortopedii, chorób skóry, zaburzeń endokrynologicznych i transportu noworodka.

Mam nadzieję, że prezentowana nowa poszerzona edycja Neonatologii pozwoli na bardziej wnikliwą ocenę oraz zrozumienie złożonych mechanizmów fizjologicznych i fizjopatologicznych stwierdzonych w okresie noworodkowym.

Książka jest adresowana do wszystkich osób włączonych do opieki nad noworodkiem: neonatologów, pediatrów, pielęgniarek, położnych, położników, chirurgów dziecięcych, anestezjologów i studentów. Przedstawiono w niej w przystępny sposób istotne elementy fizjologii i patologii z uwzględnieniem zagadnień intensywnej terapii noworodka.

Zapoznanie się z treścią podręcznika może w istotny sposób przyczynić się do poprawy wyników opieki nad tym niezwykle wrażliwym pacjentem.

Jerzy Szczapa

Janusz Gadzinowski, Marcin Kęsiak1Definicje, terminologia, zasady organizacji opieki nad noworodkiem

1.1. EPIDEMIOLOGIA

Ocena rzeczywistej częstości wcześniactwa jest trudna, ponieważ większość statystyk światowych opiera się na kryterium urodzeniowej masy ciała, a nie kryterium dojrzałości jako wykładnika porodu przedwczesnego. Ponadto w niektórych krajach funkcjonują definicje przedwczesnego porodu niezgodne z definicją WHO.

Liczba noworodków urodzonych przedwcześnie zmniejsza się w Polsce od 1984 roku w związku ze znacznym spadkiem całkowitej liczby urodzeń (w 1980 roku urodziło się prawie 702 tysiące noworodków, blisko 2 razy więcej niż w 2020 roku). Należy podkreślić, że liczba porodów przedwczesnych spada wolniej niż ogólna liczba porodów. Wynika to m.in. ze wzrostu częstości ciąż wielopłodowych, a także ze zmiany definicji żywego urodzenia (od 1994 roku), w wyniku której noworodki o masie ciała 500-600 g zaczęły być włączane do statystyki urodzeń.

Odsetek porodów przedwczesnych w Polsce także powoli obniża się, ale nadal jest nieco wyższy niż w innych krajach Unii Europejskiej. W 2020 roku według danych GUS w Polsce przed 37. tygodniem ciąży urodziło się (wliczając martwe urodzenia) 25 581 noworodków, co stanowiło 7,2% wszystkich urodzeń. Współczynnik skrajnego wcześniactwa (poniżej 28. tygodnia ciąży) wynosił w Polsce w 2020 roku 0,41% (1468 noworodków). Jak wynika z badań przeprowadzonych w ramach programu MOSAIC, odsetek skrajnego wcześniactwa w objętych programem regionach Polski należy do najwyższych w Unii Europejskiej. Dokładne dane, dotyczące jedynie urodzeń żywych, zawiera tabela 1.1.

Jak wynika z przedstawionej tabeli, noworodki urodzone przed 36. tygodniem ciąży mają 25-krotnie, a urodzone przed 28. tygodniem ciąży ponad 300-krotnie wyższe ryzyko zgonu niż noworodki donoszone. Wyższy współczynnik skrajnego wcześniactwa w Polsce w sposób oczywisty wpływa na wskaźniki umieralności noworodków i niemowląt i bez jego obniżenia niemożliwa jest dalsza poprawa w tym zakresie.

1.2. PRZYCZYNY

Poród przedwczesny jest wynikiem wielu mechanizmów, z których nie wszystkie są w pełni zrozumiałe. Jest on następstwem kombinacji kilkudziesięciu czynników społecznych i medycznych, najważniejsze z nich wymieniono w tabeli 1.2.

Porody przedwczesne najczęściej zdarzają się wśród kobiet biednych, niewykształconych, młodych i samotnych. Bardzo istotne znaczenie ma rodzaj wykonywanej pracy, liczba godzin w niej spędzanych oraz narażenie na czynniki szkodliwe w miejscu pracy. Udowodniono, że kobieta pracująca powyżej 45 godz. tygodniowo ma blisko 3-krotnie większe ryzyko porodu przedwczesnego niż kobieta pracująca mniej niż 40 godz. tygodniowo. Najsilniejszym czynnikiem predykcyjnym ryzyka porodu przedwczesnego jest uprzedni poród przedwczesny. Wykazano, że u kobiet, u których 2 poprzednie ciąże zakończyły się o czasie, częstość porodów przedwczesnych wynosi 2,6%, a u których 2 poprzednie ciąże ukończyły się przedwcześnie, wzrasta do 28,4%.

Wśród medycznych przyczyn porodów przedwczesnych na pierwszy plan wysuwa się 5 dużych grup:

- infekcja wewnątrzmaciczna i/lub przedwczesne odpływanie płynu owodniowego;

- niewydolność szyjki macicy;

- ciąże mnogie;

- zaburzenia wewnątrzmacicznego rozwoju płodu;

- nieprawidłowości łożyska i krwawienia z dróg rodnych.

W około 20% porodów przedwczesnych nie udaje się wykryć przyczyny, należy jednakże zawsze podejrzewać, że czynnikiem wyjściowym była subkliniczna infekcja wewnątrzmaciczna.

Oddzielną grupę stanowią "jatrogenne" porody przedwczesne, w których przedwczesne zakończenie ciąży zostało spowodowane chorobą ciężarnej lub objawami zagrożenia życia płodu.

1.3. PROFILAKTYKA I LECZENIE

W profilaktyce ważną rolę odgrywają regulacje prawne, które mają na celu ochronę pracujących kobiet ciężarnych.

Należą do nich:

- skracanie dnia pracy;

- zmiana ciężkiej lub wykonywanej w szkodliwych warunkach pracy na inną;

- okresowe zwolnienia od pracy.

Szczególnie ważny element profilaktyki stanowi szerzenie oświaty zdrowotnej i seksualnej wśród nastolatków, co sprzyja zmniejszeniu liczby nieplanowanych i niechcianych ciąż.

Jak wynika ze światowych doświadczeń, bardzo ważne jest rozwinięcie i utrzymywanie trójstopniowego programu opieki perinatalnej z wydzieleniem ośrodków referencyjnych, które są w stanie objąć kompleksową opieką zarówno kobiety ciężarne z zagrażającym porodem przedwczesnym, jak i przedwcześnie urodzone noworodki. Podstawową rolę odgrywa wczesna identyfikacja zagrożonych ciężarnych i w razie konieczności szybkie przesłanie ich do ośrodków referencyjnych.

Zasadniczym celem leczenia zagrażającego porodu przedwczesnego jest zahamowanie czynności skurczowej i przedłużenie czasu trwania ciąży. W przypadku niemożności zahamowania postępu porodu jedynym działaniem, które ma udowodnioną skuteczność w poprawie rokowania u noworodka, poprzez przyspieszenie dojrzewania płodu, jest zastosowanie glikokortykosteroidów u kobiety ciężarnej.

1.4. NASTĘPSTWA

Poród niedojrzałego noworodka, zwłaszcza obarczonego skrajnym wcześniactwem, jest nadal najważniejszym problemem współczesnej neonatologii, jak również czynnikiem powodującym ciągły, szybki rozwój tej dziedziny medycyny. Podstawowy cel działań leczniczych polega bowiem nie tylko na uratowaniu życia wcześniaków, lecz także na uniknięciu ciężkich powikłań wcześniactwa i zapewnieniu dzieciom możliwie niezakłóconego rozwoju psychoruchowego i społecznego. Taka terapia nie jest możliwa bez utworzenia regionalnych centrów perinatologicznych oraz bez wystarczającego dopływu środków finansowych. Leczenie skrajnie niedojrzałych wcześniaków wymaga, oprócz wiedzy i zaangażowania personelu, także zastosowania bardzo nowoczesnych, ale i drogich metod leczniczych.

Najważniejsze ogólne problemy związane z wcześniactwem zawarte są w tabeli 1.3.

Bardzo ważną, a niedocenianą częścią terapii jest długotrwała, prowadzona przez wielu specjalistów opieka nad skrajnymi wcześniakami po wypisaniu ze szpitala. Wszystkie wcześniaki urodzone przed 32. tygodniem ciąży powinny uczestniczyć w co najmniej dwuletnich (najlepiej sześcioletnich) programach kontroli i stymulacji rozwoju z uwzględnieniem: rehabilitacji neurologicznej i/lub oddechowej, profilaktycznych badań okulistycznych i audiologicznych, psychologicznej oceny rozwoju, oceny neurologicznej i logopedycznej oraz wczesnego rozpoznawania i korekcji zaburzeń poznawczych (pamięci, koncentracji itp.).

1.5. MAŁA URODZENIOWA MASA CIAŁA

1.5.1. DEFINICJA

Według definicji WHO każdy noworodek, niezależnie od stopnia dojrzałości, urodzony z masą ciała poniżej 2500 g, spełnia kryterium małej urodzeniowej masy ciała (low birth weight - LBW).

Taka treść definicji powoduje, że noworodkiem LBW może być zarówno noworodek urodzony przedwcześnie, jak i hipotroficzny noworodek donoszony. Jednocześnie, ze względu na wyższą masę ciała, niektóre wcześniaki, zwłaszcza urodzone po 34. tygodniu ciąży, nie są zaliczane do noworodków LBW.

Przyczyną małej masy ciała mogą być:

- wcześniactwo;

- wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu płodu;

- kombinacja obu tych czynników.

Ze względu na fakt, że urodzeniowa masa ciała stanowi bardzo silny determinant chorobowości i umieralności noworodkowej, dużą grupę noworodków LBW można podzielić na następujące podgrupy:

- z umiarkowanie małą urodzeniową masą ciała (moderately low birth weigh) - 1500-2499 g;

- z bardzo małą urodzeniową masą ciała (very low birth weight - VLBW) - 1000-1499 g;

- ze skrajnie małą urodzeniową masą ciała (extremely low birth weight - ELBW) - 500-999 g.

1.5.2. EPIDEMIOLOGIA

Pomimo niedoskonałości wspomnianej definicji, ze względu na prosty pomiar, jest ona nadal podstawą światowych statystyk dotyczących oceny wcześniactwa. Należy dodać, że według danych WHO u ponad 39 milionów noworodków na świecie, głównie w Afryce, nie wykonano oznaczenia urodzeniowej wagi ciała! W większości przypadków odsetek noworodków LBW jest niższy niż odsetek noworodków urodzonych przedwcześnie i w 2015 roku wynosił 14,6% wszystkich urodzeń (według WHO). Odsetek urodzeń noworodków LBW wynosi od 5% w Europie Północnej do 26% w Azji Południowej i jest niższy w krajach rozwiniętych niż w rozwijających się. W Europie, według danych WHO, odsetek noworodków LBW wynosił od 2,4% w Szwecji do 9,6% w Bułgarii. W Polsce w 2020 roku urodziło się (wliczając martwe urodzenia) 19 991 noworodków LBW, co stanowiło 5,6% wszystkich porodów. Odsetek noworodków LBW powoli zmniejsza się i w 2010 roku wynosił 6,4%. Dokładne dane, dotyczące jedynie urodzeń żywych, zawiera tabela 1.4.

1.5.3. PRZYCZYNY

Czynniki zwiększające ryzyko porodu przedwczesnego najczęściej podwyższają również ryzyko małej masy urodzeniowej (patrz tab. 1.2). Należy dodać, że znaczącą grupę wśród noworodków LBW stanowią noworodki hipotroficzne, których charakterystykę przedstawiono poniżej.

1.6. NOWORODEK HIPOTROFICZNY

1.6.1. DEFINICJA I NAZEWNICTWO

Noworodkiem hipotroficznym lub za małym w stosunku do wieku ciążowego (small for gestational age - SGA) nazywa się noworodka, którego wymiary antropometryczne (najczęściej masa ciała i długość ciała, czasem także obwód głowy) są znacząco niższe niż średnia populacyjna dla danej rasy, płci i długości czasu trwania ciąży. Za wyznacznik hipotrofii przyjmuje się najczęściej urodzeniową masę ciała, która jest niższa niż 2 odchylenia standardowe (2 SD) od średniej masy ciała albo zawiera się w grupie 10% najniższych wyników dla danej populacji (poniżej 10. centyla na siatce centylowej). Specjalne tabele i siatki centylowe pozwalają określić, czy masa ciała danego noworodka wskazuje na hipotrofię.

Należy dodać, że prawidłowa interpretacja urodzeniowej masy ciała wymaga dokładnej analizy i ewentualnej oceny stopnia dojrzałości noworodka za pomocą specjalnych skal punktowych (np. New Ballard Score - NBS).

Często używany termin "wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu" (intrauterine growth retardation - IUGR) nie jest synonimem hipotrofii. IUGR występuje wyłącznie wtedy, gdy wewnątrzmaciczny proces chorobowy zmniejszający przepływ krwi z łożyska do płodu ogranicza tempo jego wzrastania. Noworodek z IUGR zawsze ma kliniczne cechy zaburzenia wzrastania, ale może nie spełniać arbitralnych kryteriów SGA.

1.6.2. PRZYCZYNY

Przyczyny hipotrofii są różnorodne i częściowo tożsame z przyczynami wcześniactwa.

Można je podzielić na 4 duże grupy:

- przyczyny społeczne (patrz tab. 1.2);

- choroby matki (między innymi anemia lub policytemia, wada serca, infekcje, nadciśnienie, gestoza, cukrzyca ze zmianami naczyniowymi, uzależnienie od narkotyków);

- patologia łożyska i zaburzenia przepływu maciczno-łożyskowego (nieprawidłowe połączenia łożysk w ciąży mnogiej dwuowodniowej, guz, nieprawidłowe położenie łożyska, mnogie zawały łożyska, zapalenie kosmków łożyskowych, krwiak pozałożyskowy);

- choroby płodu (między innymi ciężkie wady wrodzone, aberracje chromosomowe).

1.6.3. PODZIAŁ HIPOTROFII

W zależności od wyników pomiarów antropometrycznych wyróżnia się hipotrofię proporcjonalną i dysproporcjonalną (według dawnego nazewnictwa: symetryczną i asymetryczną). Charakterystykę obu typów przedstawiono w tabeli 1.5.

1.6.4. NASTĘPSTWA

W przypadku stwierdzenia małej masy urodzeniowej konieczne jest ustalenie, czy jej główną przyczyną jest wcześniactwo, czy zaburzenie wzrastania płodu. W grupach tych występują różne problemy kliniczne i rokowania. Zazwyczaj dla danego wieku ciążowego obniżenie urodzeniowej masy ciała prowadzi do wzrostu umieralności noworodkowej. Dla określonej masy ciała skrócenie czasu trwania ciąży (większa niedojrzałość) prowadzi również do wzrostu umieralności noworodkowej.

1.7. WSKAŹNIKI UMIERALNOŚCI NOWORODKÓW I NIEMOWLĄT

1.7.1. PODZIAŁ UMIERALNOŚCI

Prawidłowe sprawozdania i analiza kart zgonów dostarczają informacji, które pozwalają na ocenę oraz porównanie jakości opieki prenatalnej i postnatalnej.

Najważniejsze współczynniki umieralności wymieniono poniżej:

- Współczynnik umieralności przedporodowej - obejmuje zgony płodów przed rozpoczęciem akcji porodowej (rejestrowane jako martwe urodzenia).

- Współczynnik umieralności śródporodowej - obejmuje zgony płodów w czasie trwania akcji porodowej (od wielu lat w Polsce takie przypadki zdarzają się wyjątkowo rzadko; także rejestrowane jako martwe urodzenia).

- Współczynnik umieralności okołoporodowej - jest sumą współczynników umieralności przedporodowej, śródporodowej i wczesnej umieralności noworodkowej. Obejmuje wszystkie martwe urodzenia oraz zgony noworodków do 6. doby życia włącznie.

- Współczynnik umieralności noworodkowej - obejmuje zgony dzieci w okresie noworodkowym (ale jedynie w ciągu pierwszych 4 tygodni życia, do 27. doby życia włącznie; należy pamiętać, że zgon noworodka w ciągu pierwszych 24 godz. życia jest klasyfikowany jako zgon w zerowej dobie życia).

W ramach tego współczynnika wyróżnia się:

- współczynnik wczesnej umieralności noworodkowej - obejmuje zgony noworodków od 0 do 6. doby życia włącznie;

- współczynnik późnej umieralności noworodkowej - obejmuje zgony noworodków od 6. do 27. doby życia włącznie.

- Współczynnik umieralności niemowląt - obejmuje zgony w ciągu roku życia dziecka (do 364. doby życia włącznie), łącznie ze zgonami w okresie noworodkowym.

- Współczynnik umieralności matczynej - obejmuje zgony kobiet w związku z powikłaniami ciąży, porodu i połogu.

Zgodnie z obowiązującą definicją WHO statystyka medyczna dotycząca urodzeń obejmuje wszystkie noworodki, które w chwili urodzenia ważyły 500 g lub więcej, a jeżeli nie jest znana masa urodzeniowa - urodzone po 22. tygodniu ciąży lub z długością ciała co najmniej 25 cm.

Współczynniki oblicza się, dzieląc liczbę zgonów w odpowiedniej kategorii przez liczbę urodzeń żywych i martwych (współczynnik umieralności przedporodowej, współczynnik umieralności śródporodowej i współczynnik umieralności okołoporodowej) lub jedynie przez liczbę urodzeń żywych (współczynnik umieralności noworodkowej, współczynnik umieralności niemowląt, współczynnik umieralności matczynej) i podaje na 1000 lub, rzadziej, na 100 000 urodzeń.

1.7.2. ANALIZA ZMIAN WSPÓŁCZYNNIKÓW UMIERALNOŚCI W POLSCE

Wszystkie współczynniki umieralności perinatalnej w Polsce systematycznie się obniżają (ryc. 1.1). Współczynnik umieralności niemowląt w Polsce obniżył się ze 142 w 1930 roku (są to dane zaniżone wskutek niepełnej rejestracji zgonów) i 108 w 1950 roku do 25 w 1980 roku i zaledwie 3,6 w 2020 roku. Bezwzględna liczba zgonów zmniejszyła się prawie 16 razy od 1970 roku i 8 razy od 1990 roku. W 1990 roku zarejestrowano 10,6 tys. zgonów niemowląt, a w 2020 roku było ich zaledwie 1,3 tys. Spadek ten był szczególnie szybki w latach 60. i ponownie w połowie lat 90. XX wieku. W latach 60. wynikał głównie z obniżenia współczynnika umieralności postneonatalnej (28.-364. dzień życia) i wiązał się przede wszystkim z wprowadzeniem powszechnych szczepień ochronnych i spadkiem zachorowań na choroby zakaźne. W latach 90. spadek liczby zgonów niemowląt wynikał głównie z ograniczenia umieralności noworodkowej i wiązał się z poprawą opieki prenatalnej, szerokim zastosowaniem steroidoterapii przedurodzeniowej, wprowadzeniem programu poprawy opieki perinatalnej, koncentracją patologii położniczej i noworodkowej w specjalistycznych ośrodkach, uruchomieniem specjalistycznego transportu noworodkowego i szybkim rozwojem intensywnej terapii neonatologicznej (m.in. użyciem surfaktantu i nowych technik wentylacji).

W ciągu ostatnich 50 lat w Polsce odnotowano znaczne zmniejszenie zarówno wskaźników umieralności, jak i bezwzględnej liczby zgonów płodów i noworodków (szczegóły znajdują się w tabeli 1.6). W ciągu ostatnich 30 lat bezwzględna liczba zgonów noworodków zmniejszyła się z 8221 (w 1990 roku) do 909 (w 2020 roku). Współczynnik umieralności noworodkowej w powyższym okresie zmniejszył się z 14,9 do 2,6. Najniższy współczynnik umieralności noworodków w 2020 roku stwierdzono w województwie łódzkim (3,06), najwyższy zaś w województwie świętokrzyskim (4,24). Należy dodać, że GUS oblicza współczynniki umieralności na podstawie miejsca zamieszkania matki, a nie miejsca zgonu noworodka, co pozwala na ograniczenie wpływu koncentracji patologii położniczej i neonatologicznej w ośrodkach III poziomu opieki perinatalnej, zlokalizowanych w dużych miastach, na współczynniki umieralności.

Dalsza poprawa współczynników umieralności jest pożądana i możliwa do osiągnięcia. Wobec małej liczby zgonów w okresie postneonatalnym należy skoncentrować się na dalszym ograniczeniu liczby zgonów w okresie noworodkowym oraz liczby zgonów przedporodowych. Ważną rolę odegrać tu mogą programy oświaty zdrowotnej, skierowane do kobiet w okresie rozrodczym, poradnictwo przedmałżeńskie, dalsza poprawa opieki prenatalnej oraz podwyższenie statusu ekonomicznego społeczeństwa.

Zgony noworodków stanowią w chwili obecnej ponad 71% zgonów niemowląt. Zdecydowana ich większość dotyczy noworodków skrajnie niedojrzałych i urodzonych z bardzo małą masą ciała lub noworodków z wadami wrodzonymi. Urodzeniowa masa ciała jest najsilniejszym determinantem umieralności noworodków. Noworodki VLBW stanowią niecały procent (0,77%) ogólnej liczby żywych urodzeń w Polsce, ale w grupie tej dochodzi do 57% zgonów noworodków i 41% zgonów niemowląt. Noworodki LBW mają ponad 50 razy wyższe ryzyko zgonu niż noworodki urodzone z masą ciała powyżej 2500 g. W grupie noworodków VLBW ryzyko zgonu jest 800 razy wyższe (ryc. 1.2).

Dalsze obniżenie współczynnika umieralności noworodkowej, a więc również niemowlęcej, nie jest możliwe bez znacznych nakładów finansowych koniecznych dla dalszego rozwoju nowoczesnych metod intensywnej terapii noworodka i organizacji opieki nad skrajnie niedojrzałym noworodkiem.

1.7.3. PRZYCZYNY ZGONÓW NOWORODKÓW I NIEMOWLĄT

Za większość zgonów noworodków i niemowląt odpowiadają dwie grupy chorób.

Są to kolejno (w nawiasie odsetek liczby zgonów w 2019 roku):

- wrodzone wady rozwojowe i aberracje chromosomowe (36,1%);

- wcześniactwo i zaburzenia rozwoju płodu (33,7%).

Zapalenie płuc, będące do 1970 roku najczęstszym powodem zgonów niemowląt było przyczyną jedynie 2,9% zgonów w 2019 roku. Według szacunkowych danych zebranych przez WHO infekcje są nadal przyczyną około 30% zgonów noworodków na świecie.

1.7.4. PORÓWNANIE MIĘDZYNARODOWE

Światowe współczynniki umieralności okołoporodowej i noworodkowej w drugiej dekadzie XXI wieku wynosiły odpowiednio 30 na 1000 wszystkich urodzeń i 18 na 1000 żywych urodzeń. Oznacza to, że na świecie dochodziło co roku do 4,1 miliona zgonów w okresie okołoporodowym i ponad 2,4 miliona zgonów noworodków, z których jedynie 36 tys. (1,5%) odnotowano w krajach rozwiniętych gospodarczo. W krajach rozwijających się dochodzi średnio do 27 zgonów noworodków na 1000 urodzeń; w krajach rozwiniętych wskaźnik ten wynosi 3. Do 98% zgonów niemowląt dochodzi w krajach rozwijających się, najwięcej w południowej Azji i w Afryce Subsacharyjskiej. Według najnowszych danych UNICEF z 2019 roku współczynnik umieralności niemowląt wahał się od 1,6 na Islandii do 81 w Republice Środkowo-Afrykańskiej, a współczynnik umieralności noworodków w 2013 roku od 0,8 w Japonii do 41,2 w Pakistanie. Dane dla wybranych krajów podane są w tabeli 1.7.

Nawet na kontynencie europejskim występowały znaczne różnice - współczynnik umieralności niemowląt w 2019 roku wynosił od 0,9 na Islandii do 12,4 w Mołdawii (14 razy więcej). Współczynniki umieralności sytuują Polskę na jednym z ostatnich miejsc w Unii Europejskiej, chociaż nasz kraj systematycznie nadrabia zaległości do krajów Europy Zachodniej (tab. 1.8).

Wyższe współczynniki umieralności noworodków mają w Unii Europejskiej jedynie Bułgaria, Chorwacja, Malta, Rumunia, Słowacja oraz, co może być zaskoczeniem, Wielka Brytania. Należy jednak podkreślić, że współczynniki umieralności noworodków w niektórych krajach Europy mogą być zaniżone na skutek odmiennej definicji żywego urodzenia oraz zgonu noworodka (głównie w krajach Europy Wschodniej) oraz na skutek faktu, że w większości krajów Europy powszechnie praktykuje się terminację ciąż obarczonych ciężkimi wadami płodu przed 20. tygodniem ciąży.

Przyczyny tak wysokich współczynników umieralności w Polsce są następujące:

- wysoki wskaźnik wcześniactwa;

- wysoki wskaźnik małej masy urodzeniowej;

- niepełne funkcjonowanie trójstopniowego programu opieki perinatalnej;

- niedostateczne nakłady finansowe ograniczające możliwość zastosowania niektórych najnowszych metod terapii noworodka (np. natlenianie pozaustrojowe, wybiórcze oziębianie głowy w ciężkiej zamartwicy); brak stabilnego źródła finansowania specjalistycznej aparatury medycznej używanej na oddziałach intensywnej terapii neonatologicznej, wymagającej ciągłej wymiany i aktualizacji;

- wyższa niż w innych krajach rozwiniętych śmiertelność noworodków urodzonych przed 28. tygodniem trwania ciąży i z masą ciała poniżej 1000 g;

- duża liczba noworodków urodzonych z ciężkimi wadami wrodzonymi, będąca wynikiem m.in. mniejszej niż w innych krajach europejskich liczby aborcji ze względów medycznych, np. w przypadku ciężkich wad wrodzonych u płodu;

- stosowanie w sprawozdawczości statystycznej definicji urodzeń i zgonów zgodnych z WHO (od 1994 roku) i objęcie sprawozdawczością statystyczną wszystkich noworodków urodzonych z masą ciała powyżej 500 g i po 22. tygodniu trwania ciąży;

- zawyżanie liczby zgonów w sprawozdawczości, np. przez włączanie zgonów noworodków urodzonych w 22. tygodniu ciąży czy włączanie do umieralności okołoporodowej zgonów noworodków po 6. dobie życia.

Porównanie wskaźników umieralności noworodkowej i okołoporodowej jest trudne nawet w krajach europejskich ze względu na różne definicje żywego i martwego urodzenia oraz różną politykę aborcyjną. W niektórych krajach Europy Wschodniej (w Bułgarii, Estonii, na Litwie, Łotwie, w Rosji, Ukrainie) noworodki, które urodziły się z masą ciała poniżej 1000 g martwe albo zmarły w ciągu 1. tygodnia życia, są rejestrowane jako poronienia i nie wlicza się ich do statystyk umieralności. Ma to oczywisty wpływ na obniżenie wskaźnika wcześniactwa oraz współczynników umieralności okołoporodowej i noworodkowej w tych krajach. Mimo to kraje te (z wyjątkiem Estonii) mają najwyższe współczynniki umieralności okołoporodowej w Europie. W kilku krajach Europy Zachodniej (np. w Belgii i Norwegii) oraz w Czechach noworodki urodzone martwo przed 28. tygodniem trwania ciąży lub z masą ciała poniżej 1000 g nie są wliczane do umieralności okołoporodowej.

Pewien wpływ na wskaźniki umieralności mają także regulacje prawne dotyczące aborcji. W krajach, gdzie powszechnie dokonuje się aborcji ze wskazań medycznych, wady rozwojowe stanowią zdecydowanie mniejszy odsetek przyczyn zgonów, co jednocześnie obniża ogólną umieralność okołoporodową i noworodkową.

Województwa wielkopolskie i lubuskie uczestniczyły w międzynarodowym programie Models of organising access to intensive care for very preterm births (MOSAIC), mającym na celu porównanie wybranych parametrów opieki perinatalnej w 9 różnych regionach Unii Europejskiej. Wyniki programu wskazywały jednoznacznie, że jedną z przyczyn wysokich współczynników umieralności w Polsce jest duża liczba zgonów noworodków z letalnymi bądź bardzo ciężkimi wadami wrodzonymi.

Wydaje się, że wyższy współczynnik umieralności noworodkowej w Polsce wynika w największym stopniu z niskiego odsetka przeżywalności noworodków ELBW i noworodków skrajnie niedojrzałych, ponieważ w grupach tych dochodzi do ponad 50% wszystkich zgonów noworodków.

Wyniki programu MOSAIC wykazały, że przeżywalność noworodków urodzonych w 24.-26. tygodniu trwania ciąży w Polsce jest niższa niż w porównywanych krajach Unii Europejskiej. Na przykład przeżywalność noworodków urodzonych w 26. tygodniu ciąży wynosiła (według danych regionalnych z programu MOSAIC) 39% w Polsce, 54% we Flandrii (Belgia), 63% w Regionie Lazio (Włochy), 65% w północnej Francji, 81% w Hesji (Niemcy) i 85% w północnej Anglii. Należy podkreślić, że mimo stałej poprawy wskaźników przeżywalności skrajnie niedojrzałych noworodków w Polsce postęp w ostatnim 10-leciu jest dość powolny (współczynnik umieralności noworodków urodzonych przed 28. tygodniem trwania ciąży obniżył się z 795 w 1995 roku do 555 w 2005 roku, 497 w 2010 roku i 430 w 2020 roku).

Porównanie współczynników umieralności noworodkowej w Polsce i w Szwecji w przedziałach wyznaczonych przez masę urodzeniową przynosi jednoznaczne wyniki (tab. 1.9). Umieralność noworodków ELBW jest 5 razy, a noworodków VLBW ponad 4,5 raza wyższa w Polsce w porównaniu ze Szwecją, chociaż należy podkreślić, że Szwecja ma jedne z najwyższych wskaźników przeżywalności tych noworodków na świecie. Bez znaczącej poprawy przeżywalności noworodków urodzonych z bardzo małą urodzeniową masą ciała niemożliwe jest dalsze obniżenie współczynników umieralności noworodkowej i niemowlęcej w Polsce.

1.8. ORGANIZACJA OPIEKI NAD NOWORODKIEM W SKALI REGIONALNEJ

Podstawowym założeniem w organizacji opieki nad noworodkiem jest podejście regionalne, to jest zamknięte w obrębie regionu administracyjnego lub geograficznego, oraz perinatalne, czyli obejmujące zarówno matkę, jak i dziecko.

Zgodnie z klasycznymi zasadami oddziały położnicze i noworodkowe dzieli się na 3 grupy, to jest sprawujące opiekę na poziomie I - nad prawidłową ciążą i zdrowym noworodkiem, ponadto gotowe do krótkotrwałego działania na wypadek wystąpienia nagłej patologii; na poziomie II - nad patologiczną ciążą o średnim stopniu zagrożenia i średnio chorym noworodkiem; na poziomie III - zajmujące się najcięższą patologią w regionie. Istnieją też szpitale poziomu III+, które obok usług regionalnych mogą leczyć rzadko występujące choroby i przyjmują w wymiarze ponadregionalnym. W aglomeracjach miejskich trwa tendencja do znikania poziomu II. W regionach dużych pod względem geograficznym i mających małe zaludnienie istnienie II poziomu jest jednak silnie umotywowane.

W sytuacji podziału ról klinicznych niezbędny jest dobry system identyfikacji ciąży wysokiego ryzyka i transport wewnątrzmaciczny dziecka. Jest to sposób najlepszy, najbezpieczniejszy dla dziecka oraz najtańszy. Nie wszystkie sytuacje w położnictwie można przewidzieć, dlatego transport noworodka powinien być przeprowadzony przez wyspecjalizowany zespół regionalny. Ważne, aby po wykorzystaniu możliwości leczniczych wyższego poziomu noworodek wracał do macierzystego szpitala. Jest wówczas bliżej domu swoich rodziców, co umożliwia im kontakt z dzieckiem, a także przebywa w szpitalu tańszym, co ma znaczenie wobec chronicznego braku środków finansowych. Jest to podstawowa różnica między centralizacją przyjęć pacjentów a regionalizacją, czyli optymalnym, synchronizowanym wykorzystaniem wszystkich możliwości leczniczych szpitali o różnym potencjale.

W celu obiektywnej oceny, czy opisane wcześniej działania przynoszą pożądane efekty, niezbędne jest ciągłe monitorowanie jakości opieki perinatalnej - wskaźników wcześniactwa, małej masy ciała, umieralności, śmiertelności, zachorowalności i skuteczności procedur medycznych, możliwie z anonimowym porównaniem z wynikami w innych ośrodkach w skali międzynarodowej. Analiza wskaźników statystycznych dotyczących umieralności noworodków i niemowląt w Polsce uświadamia, jaki postęp dokonał się w opiece perinatalnej w naszym kraju. Dzięki wielkiemu wysiłkowi neonatologów, położników i pediatrów w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat wskaźniki umieralności obniżyły się, osiągając średni poziom wysoko rozwiniętych krajów świata. Umieralność niemowląt wynosiła w połowie XX wieku 108 na 1000 urodzeń, obecnie - 3,75. Wskaźnik zgonów noworodków w 1995 roku wynosił 14,5 na 1000 żywych urodzeń. Gdyby nadal utrzymywał się na tym poziomie, to do 2019 roku zmarłoby 140 175 dzieci, a dzięki postępowi zmarło o 75 705 mniej. Stało się to możliwe także, obok innych czynników, dzięki wprowadzeniu w latach 1994-2000 Programu Opieki Perinatalnej, najpierw w Wielkopolsce, a następnie w innych regionach kraju.

1.9. PODSUMOWANIE

Analiza wskaźników statystycznych dotyczących umieralności noworodków i niemowląt w Polsce uświadamia, jaki postęp dokonał się w opiece perinatalnej w naszym kraju. Dzięki olbrzymiej pracy neonatologów, położników i pediatrów w ciągu 10 lat wskaźniki umieralności obniżyły się o połowę i Polska znacząco skróciła dystans dzielący ją od znacznie bogatszych państw Europy Zachodniej. Stało się to możliwe także dzięki wprowadzeniu w latach 1994-2000 Programu Poprawy Opieki Perinatalnej, najpierw w Wielkopolsce, a następnie w innych regionach kraju.

Pomimo niewątpliwych sukcesów współczynniki umieralności noworodków i niemowląt w Polsce nadal są dwukrotnie wyższe niż w niektórych krajach Europy Północnej i Zachodniej. Nie da się ich obniżyć bez zmniejszenia liczby porodów przedwczesnych i bez dalszej poprawy wskaźników przeżywalności noworodków urodzonych przedwcześnie. Konieczne jest kontynuowanie i rozwijanie Programu Poprawy Opieki Perinatalnej oraz opracowanie i wdrożenie standardów postępowania leczniczego w perinatologii i neonatologii.

Piśmiennictwo

1. Gadzinowski J., Vidyasagar D., Bręborowicz G.: Organizacja opieki perinatalnej. W: Neonatologia (red. Gadzinowski J., Vidyasagar D.). OWN, Poznań 2000.

2. Marlow N.: Organisation and Evaluation of Perinatal Care. W: Neonatology (red. M.R. Rennie). Elsevier, 2012.

3. Rocznik Demograficzny 2021. GUS, Warszawa 2021.

Pytania sprawdzające

1. Znaczne obniżenie współczynnika umieralności niemowląt w Polsce było związane z:

a) wprowadzeniem programu opieki perinatalnej i trójstopniowej regionalizacji ośrodków perinatologicznych,

b) szerokim zastosowaniem steroidoterapii przedurodzeniowej,

c) rozwojem nowoczesnych metod intensywnej terapii neonatologicznej,

d) zmniejszeniem ogólnej liczby porodów,

e) wszystkimi powyższymi.

2. Odmienne współczynniki umieralności noworodkowej w Polsce, na tle innych krajów Unii Europejskiej, wynikają z:

a) odmiennego statusu ekonomicznego społeczeństwa,

b) wyższego odsetka noworodków urodzonych przed 32. tygodniem trwania ciąży,

c) większego odsetka noworodków urodzonych z ciężkimi wadami wrodzonymi,

d) niepełnego funkcjonowania trójstopniowego programu opieki perinatalnej,

e) wszystkich powyższych.

3. Które spośród poniższych czynników nie zwiększają ryzyka porodu przedwczesnego?

a) ciężki wysiłek fizyczny,

b) wykształcenie wyższe,

c) poprzedni poród przedwczesny,

d) ciąża wielopłodowa,

e) czas pracy poniżej 40 godz. tygodniowo.

Poprawne odpowiedzi

1. - a-c

2. - e

3. - b, e

Jerzy Szczapa, Irena Wojsyk-Banaszak2 Ocena stanu noworodka

2.1. OCENA STANU OGÓLNEGO

Badanie kliniczne (fizykalne) noworodka powinno być dwuetapowe. Pierwszej wstępnej oceny stanu noworodka należy dokonać bezpośrednio po urodzeniu na sali porodowej.

Na tym etapie trzeba zwrócić uwagę na:

- adaptację pourodzeniową noworodka, ze szczególnym uwzględnieniem czynności oddychania i krążenia;

- istotne wady wrodzone mogące wpływać na stan noworodka, proces adaptacji pourodzeniowej i jego dalszy rozwój;

- uszkodzenia porodowe.

W celu oceny stanu ogólnego noworodka stosuje się punktowy schemat według Virginii Apgar (tab. 2.1). W skali tej ocenia się 5 parametrów punktowanych od 0 do 2. U noworodków w stanie dobrym suma punktów wynosi 8-10, średnim 4-7, a w stanie ciężkim 0-3.

Ocenę należy przeprowadzić co najmniej dwukrotnie - w 1. i 5. minucie życia. Ocena w 1. minucie pozwala na identyfikację noworodków wymagających bezpośredniej pomocy. Punktacja w 5. minucie pomaga w określeniu skuteczności udzielanej pomocy w przywróceniu prawidłowych funkcji życiowych lub wskazuje na pogorszenie stanu dziecka.

Bezpośrednio po urodzeniu dziecka należy zwrócić uwagę na takie cechy kliniczne, jak: zabarwienie powłok skórnych, częstość rytmu serca i oddechów, aktywność motoryczna, funkcja przewodu pokarmowego oraz ciepłota ciała.

Po porodzie czynność serca gwałtownie przyspiesza do 160-180 uderzeń na min. Po około 30 min obserwuje się stopniowe zwolnienie częstości do około 100-120 uderzeń na min. W czasie pierwszych 15 min po urodzeniu oddechy są nieregularne, przyspieszone do 60-80 na min. W tym okresie można obserwować takie objawy, jak: stękanie wydechowe, wciąganie mostka i międzyżebrzy, poruszanie skrzydełkami nosa. Powyższym objawom mogą towarzyszyć zmiany zachowania noworodka.

W początkowym okresie po urodzeniu, trwającym od 15 do 30 min, można stwierdzić wzmożoną aktywność pod postacią pobudzenia ruchowego, drżeń, płaczu, ruchów naprzemiennych głowy. Objawami czynności przewodu pokarmowego są ruchy robaczkowe jelit, pasaż smółki i wydzielanie śliny.

Po początkowym okresie aktywności ruchowej, w ciągu kolejnych 60 do 100 min, noworodek zasypia lub jego aktywność jest znacznie obniżona. Następnie przez wiele godzin obserwuje się okresowe wzrosty aktywności, trwające około 10 min. Towarzyszą im: przyspieszenie częstości rytmu serca i oddechu, zaczerwienienie powłok skórnych oraz samoistne oczyszczanie dróg oddechowych z wydzieliny.

2.2. BADANIE KLINICZNE

Badanie kliniczne noworodka należy przeprowadzić w ciągu pierwszych 12 godz. po urodzeniu. W trakcie badania powinno się zapewnić dziecku komfort termiczny. Niezbędnymi elementami badania klinicznego są: szczegółowy wywiad dotyczący chorób matki przed ciążą i w czasie jej trwania, chorób występujących w rodzinie oraz przebiegu ciąży i porodu (tab. 2.2) oraz badanie fizykalne.

W trakcie badania należy dokonać pomiaru masy ciała, obwodów głowy i klatki piersiowej oraz długości ciemieniowo-siedzeniowej. Uzyskane wyniki pomiarów antropometrycznych należy zaznaczyć na odpowiednich siatkach centylowych. Szczegółowe badanie fizykalne powinno składać się z oglądania, badania palpacyjnego i osłuchiwania.

Badanie kliniczne noworodka można przeprowadzić według przedstawionego poniżej planu. Obserwacja noworodka pozwala zebrać informacje na temat jego stanu ogólnego, zabarwienia powłok skórnych, ułożenia ciała, obecności wad, deformacji czy cech dysmorfii oraz czynności oddechowej.

Donoszony noworodek układa się symetrycznie z kończynami górnymi i dolnymi w pozycji zgięciowej. Należy zwrócić uwagę na obecność ruchów spontanicznych. Ocenia się symetrię i zakres ruchów szyi, proporcje kończyn i palców, kształt i symetrię klatki piersiowej.

Uważna obserwacja pozwala ujawnić obecność wad i deformacji, takich jak:

- torbiele, wole w okolicy szyi;

- niedorozwój żuchwy (sekwencja Pierre'a Robina, często łącznie z rozszczepem podniebienia);

- rozszczep wargi;

- wytrzewienie;

- przepuklina pępkowa;

- przepuklina oponowo-rdzeniowa i oponowo-mózgowa;

- syndaktylia, nieprawidłowa liczba palców;

- zniekształcenia stóp (stopa płaska, koślawa, końska, szpotawa);

- objawy niedowładu kończyn górnych (Erba, Klumpkego).

W warunkach prawidłowych powłoki skórne mają zabarwienie różowe. Sinica obwodowa, ograniczona do dłoni i stóp, jest powszechnym objawem w pierwszej dobie życia i świadczy o niedojrzałości krążenia obwodowego. Może też wynikać z hipotermii. Sinica uogólniona lub centralna świadczy o wadzie serca lub zaburzeniach oddychania. Bladość powłok skórnych może być skutkiem niewydolności krążenia, niedotlenienia lub wstrząsu.

W badaniu ocenia się charakter krzyku dziecka i adekwatność jego reakcji na bodźce. Zarówno brak płaczu, jak i płacz długotrwały, niepoddający się próbom ukojenia, stanowią objaw patologiczny.

Układ oddechowy. Czynność oddechową należy oceniać u spokojnego noworodka. Prawidłowa częstość oddechów wynosi 40-60 na min, a tor oddychania powinien być brzuszny. Oddechy noworodka w pierwszych dobach życia są nieregularne, jednak przerwy między nimi nie powinny wynosić więcej niż 20 s.

Osłuchowo szmer pęcherzykowy powinien być symetryczny, nieco zaostrzony w porównaniu z dziećmi starszymi czy osobami dorosłymi. Stękanie, podobnie jak wciąganie mostka, międzyżebrzy i przyczepów przepony, a także poruszanie skrzydełkami nosa, bezdechy i sinica świadczą o zaburzeniach oddychania.

Układ krążenia. Podobnie jak czynność oddechową, należy oceniać u spokojnego noworodka. Prawidłowa częstość rytmu serca wynosi 100-140 na min, powinna być miarowa i zmieniać się w zależności od aktywności dziecka. Szmery stanowią częsty objaw w okresie noworodkowym i w większości przypadków nie oznaczają patologii układu krążenia. Uderzenie koniuszkowe powinno być wyczuwalne w czwartej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej. Nieodłączne elementy badania układu krążenia stanowią ocena tętna na tętnicach ramiennych i udowych oraz pomiar ciśnienia tętniczego na kończynach górnych i dolnych. Niewyczuwalne tętno na tętnicy udowej i ciśnienie skurczowe na kończynach dolnych niższe niż na górnych mogą świadczyć o koarktacji aorty.

Skóra. Wygląd skóry, obecność meszku płodowego i charakter mazi płodowej mogą stanowić wskazówkę w ocenie dojrzałości (patrz str. 34). Należy zwrócić uwagę na obecność znamion, plam mongolskich w okolicy krzyżowej i na pośladkach, naczyniaków płaskich czy wybroczyn. Milia, czyli białe kropki obecne w pierwszych dniach życia na nosie, policzkach i brodzie, powstają w wyniku zaczopowania ujść gruczołów łojowych i ustępują samoistnie. Rumień toksyczny jest reakcją nadwrażliwości skóry noworodka i pojawia się pod postacią plamisto-grudkowej wysypki w pierwszych 3 dniach życia.

Głowa i szyja. Obwód głowy jest zazwyczaj o 2 cm większy niż obwód klatki piersiowej. Należy ocenić kształt i symetrię głowy oraz wielkość i napięcie ciemiączek. W pierwszych dobach po urodzeniu czaszka może być przejściowo zdeformowana, a jej obwód mniejszy niż pod koniec pierwszego tygodnia życia. Przedgłowie jest to obrzęk tkanek miękkich części przodujących, nieograniczony liniami szwów czaszkowych, który ustępuje w ciągu 24-48 godzin. Krwiak podokostnowy ograniczony jest przez szwy czaszkowe i ustępuje w ciągu 6-8 tygodni. Kości czaszki powinny być ruchome względem siebie w granicach szwów czaszkowych. W pierwszych dobach po urodzeniu mogą na siebie zachodzić.

Małżowiny uszne powinny być osadzone na wysokości linii łączącej zewnętrzny kąt oka z potylicą. Należy zwrócić uwagę na ich wielkość, kształt, ewentualne deformacje czy obecność wyrostków przedusznych. Jednym z obowiązkowych elementów badania na oddziale noworodkowym jest powszechne przesiewowe badanie słuchu.

Noworodek otwiera oczy spontanicznie, kieruje wzrok w kierunku źródła światła, potrafi skupić wzrok i śledzić przedmioty w granicach 60° (patrz str. 29). Często po porodach siłami natury występują wylewy podspojówkowe lub obrzęk powiek. Należy ocenić osadzenie i wielkość gałek ocznych oraz wielkość i symetrię źrenic. Nieprawidłowe ułożenie szpar powiekowych czy obecność zmarszczki nakątnej może być objawem zaburzeń chromosomowych lub zespołów wad. Tęczówka jest zazwyczaj ciemnoniebieska do 3.-6. miesiąca życia. Zaćma może świadczyć o zakażeniu wewnątrzmacicznym lub chorobach metabolicznych. Wydzielina jest objawem podrażnienia, często o charakterze zakaźnym.

W badaniu jamy ustnej należy ocenić zabarwienie i wilgotność błon śluzowych. Język powinien być symetrycznie ruchomy, nieograniczony długością wędzidełka. Należy wykluczyć rozszczep podniebienia zarówno miękkiego, jak i twardego. Niewielkie torbiele zlokalizowane wzdłuż linii pośrodkowej podniebienia, określane jako perły Epsteina, zanikają samoistnie. Zęby noworodkowe, jeśli występują, należy zazwyczaj usunąć.

Klatka piersiowa. W badaniu klatki piersiowej zwraca się uwagę na symetrię i położenie gruczołów sutkowych. Ich powiększenie od 3. doby życia wynika z działania matczynych hormonów i występuje z równą częstością u obu płci.

Złamanie obojczyka objawia się obrzękiem, bolesnością i trzeszczeniem w miejscu złamania. Noworodek może oszczędzać chorą kończynę.

Brzuch bezpośrednio po urodzeniu jest miękki, a organy wewnętrzne łatwo wyczuwalne. Zarówno wątroba, jak i śledziona mogą być badane palpacyjnie 1-2 cm poniżej łuków żebrowych. Łódkowaty brzuch z towarzyszącymi zaburzeniami oddychania może stanowić objaw przepukliny przeponowej, a wzdęty - niedrożności. Należy ocenić kikut pępowiny, jego zabarwienie i obecność 3 prawidłowych naczyń pępowinowych. Kikut pępowiny odpada samoistnie w ciągu 7-10 dni. Zaczerwienienie skóry, wydzielina i nieprawidłowy zapach świadczą o zakażeniu.

Odbyt. Należy ocenić odbyt, sprawdzić jego drożność, położenie i obecność ewentualnych przetok. Noworodek powinien oddać smółkę w ciągu pierwszych 48 godzin życia.

Narządy płciowe. Ocena narządów płciowych stanowi element oceny dojrzałości noworodka. U noworodków płci męskiej należy ocenić położenie jąder oraz wykluczyć wodniaki, przepukliny, skręt jądra czy spodziectwo. U dziewczynek należy ocenić budowę warg sromowych, położenie ujścia cewki moczowej oraz wykluczyć ewentualne przetoki i przepukliny. Przerost łechtaczki jest objawem wirylizacji i może występować we wrodzonym przeroście nadnerczy.

Kończyny górne i dolne. Należy zbadać stawy biodrowe i sprawdzić, czy występuje objaw przeskakiwania (dyslokacja głowy kości udowej poza panewkę w czasie odwodzenia ud). Należy ocenić symetrię kończyn oraz zakres ruchów czynnych i biernych, wykluczyć ewentualne złamania i deformacje. Bruzda poprzeczna dłoni może być jednym z objawów zespołów wad, podobnie jak nieprawidłowe dermatoglify (rysunek linii papilarnych).

W pozycji na brzuchu należy ocenić symetrię grzbietu i budowę kości krzyżowej, a także wykluczyć ewentualne skrzywienie lub rozszczep kręgosłupa bądź zagłębienie skórne w okolicy krzyżowej, które może być ujściem przetoki do kanału kręgowego.

2.3. PRZEGLĄDOWE BADANIE NEUROLOGICZNE

Badanie neurologiczne noworodka składa się z wywiadu, obserwacji zachowania oraz badania fizykalnego. Ze względu na ograniczoną możliwość współpracy pacjenta z badającym najistotniejszą rolę należy przypisać części obserwacyjnej. Plan badania neurologicznego noworodka został przedstawiony w tabeli 2.3.

Ocena stanu świadomości, szczególnie noworodków przedwcześnie urodzonych, może sprawiać pewne trudności. Noworodki te spędzają większą część doby, śpiąc.

Ocenia się więc zdolność do wybudzenia:

- otwieranie oczu;

- ruchy kończyn;

- płacz.

Noworodki urodzone po 35. tygodniu ciąży po obudzeniu pozostają aktywne przez jakiś czas, obserwując otoczenie, potrafią wyrazić uczucie głodu, pragnienia czy bólu.

Stan świadomości można ocenić zgodnie z klasyfikacją Brazeltona:

- spokojny sen;

- aktywny sen;

- stan na pograniczu wybudzenia i snu;

- stan spokojnej aktywności;

- pobudzenie, dziecko nie reaguje na próby uspokojenia;

- płacz.

Badanie nerwów czaszkowych można przeprowadzić nawet u bardzo niedojrzałych wcześniaków.

Nerw węchowy. Niemożliwy do oceny.

Nerw wzrokowy. Noworodek donoszony potrafi skupić wzrok i śledzić twarz badającego oraz przedmioty w kontrastowych barwach, lśniące albo jaskrawe, w granicach 60°. Nerw wzrokowy stanowi również ramię doprowadzające reakcji źrenic na światło. Reakcja ta nie występuje jednak u noworodków urodzonych przed 28. tygodniem ciąży, a u urodzonych między 28. a 32. tygodniem jest bardzo leniwa.

Nerw okoruchowy. Jego włókna przywspółczulne stanowią ramię odprowadzające w reakcji źrenic na światło. Poza tym wraz z nerwem bloczkowym i odwodzącym odpowiadają za ruchy gałek ocznych: spontaniczne (śledzenie twarzy, przedmiotu) lub wywołane. Ruchy gałek ocznych w płaszczyźnie poziomej można wywołać przez badanie objawu oczu lalki. Podczas powolnego odwracania głowy w lewo i w prawo oczy nie podążają za ruchem głowy, ale odwracają się w stronę przeciwną. Objaw ten jest obecny u wcześniaków już w 24.-25. tygodniu ciąży i zanika u nich w połowie 2. miesiąca życia.

Należy zwrócić uwagę na opadanie powiek. Jednostronne z towarzyszącym poszerzeniem źrenicy świadczy o uszkodzeniu nerwu okoruchowego, a z towarzyszącym zwężeniem źrenicy jest charakterystyczne dla zespołu Hornera w przebiegu uszkodzenia włókien współczulnych. Obustronne opadanie powiek występuje najczęściej w chorobach nerwowo-mięśniowych (miastenii, miopatiach).

Nerw trójdzielny. Prowadzi włókna czuciowe i ruchowe. Stanowi ramię doprowadzające odruchu rogówkowego (mrugnięcie w odpowiedzi na dotknięcie rogówki cienkim wacikiem). Ruchowo unerwia żuchwę, której czynność można najlepiej obserwować podczas ssania. Porażenie nerwu trójdzielnego należy podejrzewać, jeśli żuchwa pozostaje przez cały czas otwarta. Można wówczas próbować wywołać odruch żuchwowy - ruch żuchwy w odpowiedzi na uderzenie młotkiem neurologicznym w palec położony na podbródku pacjenta.

Nerw twarzowy. Stanowi ramię odprowadzające odruchu rogówkowego oraz unerwia ruchowo mięśnie twarzy. Jego funkcje najlepiej ocenić przez obserwację grymasów twarzy noworodka podczas ssania, szukania czy płaczu.

Nerw przedsionkowo-ślimakowy. Ocenę słuchu przeprowadza się rutynowo u wszystkich noworodków metodą otoemisji akustycznych, a u noworodków szczególnie zagrożonych wystąpieniem uszkodzenia słuchu badanie powtarza się metodą potencjałów wywołanych z pnia mózgu. Czynność nerwu przedsionkowego można ocenić przez wywołanie objawu oczu lalki.

Nerw językowo-gardłowy i nerw błędny. Odpowiadają za czynność połykania oraz za charakter płaczu.

Nerw dodatkowy. Unerwia ruchowo mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy oraz czworoboczny. O prawidłowej jego funkcji świadczą swobodne ruchy głową.

Nerw podjęzykowy. Unerwia ruchowo mięśnie wewnętrzne języka. Jego funkcję można ocenić, obserwując ruchy języka, a także obecność zaników i drgań pęczkowych.

Pozycja ciała. Zdrowy, donoszony noworodek w pozycji leżącej na plecach ma kończyny górne zgięte w stawach łokciowych, a kończyny dolne w stawach kolanowych (ułożenie zgięciowe). Charakterystyczne jest również okresowe zaciskanie dłoni w pięść z przywiedzeniem kciuka. Ułożenie ciała jest symetryczne, ale ruchy spontaniczne charakteryzują się asymetrią i gwałtownością. Zgięciowa postawa noworodka wynika z przewagi mięśni zginaczy nad prostownikami.

Ważną rolę odgrywa ocena napięcia mięśniowego. Jest ono znacznie obniżone u noworodków przedwcześnie urodzonych i dlatego stanowi ważny parametr oceny dojrzałości. Noworodek donoszony, uniesiony w pozycji horyzontalnej na brzuchu przez badającego, przyjmuje pozycję ze zgiętymi kończynami dolnymi w stawach biodrowych i kolanowych oraz wygiętym grzbietem; głowę utrzymuje w tej samej płaszczyźnie co resztę ciała. Trzymany pionowo pod pachami, utrzymuje pozycję pionową. Podciągany do kąta 45° z pozycji leżącej, utrzymuje położenie głowy w tej samej płaszczyźnie co tułów lub głowa nieznacznie tylko opada do tyłu.

Nadmierne napięcie mięśniowe objawia się trudnościami w wykonywaniu ruchów biernych, często występuje krzyżowanie kończyn dolnych. W przypadku obniżonego napięcia mięśniowego noworodek nie stawia żadnego oporu przy próbie wykonywania ruchów kończyn i nie potrafi utrzymać głowy w płaszczyźnie tułowia przy próbie podciągania.

Badanie czucia dotyku i bólu oraz odruchów ścięgnistych nie różni się od wykonywanych u osób dorosłych i starszych dzieci.

Dla okresu noworodkowego charakterystyczne jest występowanie odruchów fizjologicznych, które zanikają w późniejszym okresie życia. Zarówno niemożność wywołania odruchów, jak i utrzymywanie się ich ponad przewidziany normą okres mogą świadczyć o zmianach patologicznych w obrębie ośrodkowego układu nerwowego. Fizjologiczne odruchy okresu noworodkowego przedstawiono poniżej.

- Objaw oczu lalki (patrz s. 30) - zanika w połowie 2. miesiąca życia.

- Chód automatyczny - dziecko podtrzymywane jest w pionie przez badającego, tak aby stopy dotykały podłoża, co wywołuje ruchy kroczenia, to jest wyprostowanie nogi dotykającej podłoża i zgięcie przeciwnej. Zanika w połowie 2. miesiąca życia.

- Odruch Babkina - jednoczesny ucisk na wewnętrzną powierzchnię obu dłoni powoduje otwarcie ust. Zanika w połowie 2. miesiąca życia.

- Odruch ssania - rytmiczne ruchy ssania i języka w odpowiedzi na wsunięcie palca do jamy ustnej noworodka. Jest nie w pełni rozwinięty u noworodków urodzonych przed końcem 34. tygodnia ciąży. Zanika w połowie 3. miesiąca życia.

- Odruch szukania - drażnienie okolicy kącika ust powoduje obrót głowy w kierunku bodźca i wysunięcie języka. Jest nie w pełni rozwinięty u noworodków urodzonych przed końcem 34. tygodnia ciąży. Zanika do końca 3. miesiąca życia.

- Symetryczny toniczny odruch szyjny - przygięcie głowy do klatki piersiowej w pozycji na plecach i odgięcie w kierunku grzbietowym po 30 s powoduje początkowo zgięcie ramion i wyprostowanie nóg, a następnie zgięcie nóg i wyprostowanie ramion. Zanika między 4. a 6. miesiącem życia.

- Asymetryczny toniczny odruch szyjny - powolne obracanie głowy dziecka na bok w pozycji na plecach, tak aby broda dotknęła barku, powoduje wyprostowanie kończyn po stronie, w którą zwrócona jest twarz, i zgięcie po stronie przeciwnej (pozycja fechmistrza). Zanika do 6. miesiąca życia.

- Odruch Moro - reakcja obronna noworodka. Powstaje w odpowiedzi na gwałtowny bodziec (hałas, wstrząs, na przykład usunięcie gwałtownym ruchem pieluchy spod pleców dziecka). Składa się z 2 następujących po sobie faz. Faza I: noworodek odwodzi ramiona, częściowo prostuje kończyny górne i prostuje palce dłoni. Faza II: noworodek zgina i przywodzi ramiona (obejmowanie). Odruch obecny jest częściowo już w 24.-26. tygodniu wieku ciążowego i stosunkowo dobrze rozwinięty, poza fazą przywiedzenia, u noworodków urodzonych w 28. tygodniu ciąży. Zanika prawidłowo pomiędzy 5. a 6. miesiącem życia.

- Odruchy chwytne ręki i stopy - w odpowiedzi na ucisk wewnętrznej powierzchni dłoni lub podeszwowej powierzchni stopy u nasady palców następuje zgięcie palców dłoni lub stopy i objęcie palca badającego. Odruchy widoczne u noworodków urodzonych w 28. tygodniu ciąży, ale w pełni wyrażone u noworodków donoszonych. Odruch chwytny ręki zanika pod koniec 6. miesiąca życia, a odruch chwytny stopy między 6. a 12. miesiącem życia.

- Odruch Babińskiego - w odpowiedzi na drażnienie bocznej części podeszwowej powierzchni stopy w kierunku od palców do pięty następuje grzbietowe zgięcie palucha, zwykle z towarzyszącym zgięciem podeszwowym pozostałych palców. Zanika pod koniec 12. miesiąca życia.

2.4. OCENA DOJRZAŁOŚCI

Dokonanie oceny dojrzałości dziecka jest szczególnie ważne u noworodków wykazujących cechy wcześniactwa, ponieważ ułatwia ustalenie właściwego postępowania leczniczego i pielęgnacyjnego oraz przewidywanie typowych dla tego stanu zaburzeń chorobowych.

W praktyce klinicznej szerokie zastosowanie znalazły punktowe skale oceny dojrzałości noworodka opracowane przez Dubowitza i wsp. oraz Ballarda i wsp. (ryc. 2.1, tab. 2.4-2.5).

Ocena dojrzałości w zmodyfikowanej skali Ballarda jest skróconą skalą oceny. Uwzględnia ona punktową ocenę morfologicznych (tab. 2.5) i neurologicznych (ryc. 2.1) cech noworodka. Suma punktów pozwala na przybliżone określenie czasu trwania ciąży z dokładnością do ?2 tygodni (tab. 2.4).

W ocenie dojrzałości należy uwzględnić wymienione poniżej charakterystyczne cechy morfologiczne przedwcześnie urodzonego noworodka.

- Maź płodowa - zaczyna być wytwarzana w 20.-24. tygodniu życia płodowego. Chroni skórę noworodka przed niekorzystnym działaniem płynu owodniowego i drobnoustrojów. Maź płodowa zanika od 36. tygodnia ciąży.

- Skóra płodu jest cienka, niemal przezroczysta; widać biegnące pod nią naczynia krwionośne. W trakcie rozwoju wewnątrzmacicznego skóra staje się grubsza, mniej podatna na uszkodzenia, mniej przezroczysta. Skóra donoszonego noworodka jest bladoróżowa z dobrze rozwiniętą tkanką podskórną.

- Meszek płodowy pojawia się na skórze całego ciała noworodka w 20. tygodniu ciąży i znika, począwszy od 28. tygodnia ciąży, najpierw z twarzy i przedniej powierzchni tułowia. U donoszonych noworodków pozostałości meszku płodowego mogą być widoczne w okolicy barków.

- Bruzdy na powierzchni podeszwowej stóp pojawiają się od palców do pięty. U noworodków z wewnątrzmacicznym ograniczeniem wzrastania bruzdy mogą rozwinąć się nieproporcjonalnie szybciej w stosunku do wieku płodowego. Ocena bruzd jest wiarygodna tylko w pierwszych 12. godzinach życia.

- Powieki płodu zarastają w 3. miesiącu życia płodowego i otwierają się pomiędzy 26. a 30. tygodniem ciąży.

- Małżowina uszna przed 34. tygodniem ciąży jest pozbawiona chrząstki, a po zagięciu nie wraca do pierwotnego kształtu.

- Gruczoły sutkowe rozwijają się w wyniku odkładania tkanki tłuszczowej pod wpływem matczynych estrogenów. Uniesienie otoczki sutka zaczyna być widoczne od 34. tygodnia życia płodowego.

- Narządy płciowe męskie. Jądra zstępują po 28. tygodniu ciąży i zazwyczaj są obecne w mosznie w 37. tygodniu.

W badaniu cech neurologicznych przedwcześnie urodzonego noworodka (ryc. 2.1) wykorzystywane są wymienione poniżej cechy:

- Ocena postawy.

- Kąt zgięcia dłoni - między kłębikiem a dłoniową powierzchnią przedramienia po maksymalnym przygięciu dłoni w kierunku przedramienia.

- Ułożenie ramion - w pozycji na plecach ocenia się kąt zgięcia w stawie łokciowym, który powstaje po zgięciu przedramion na 5 sekund, a następnie pełnym ich wyprostowaniu i powrocie kończyn do naturalnej pozycji.

- Kąt podkolanowy - w pozycji na plecach z ustabilizowaną miednicą mierzy się kąt podkolanowy po przygięciu kolan do klatki piersiowej, a następnie wyprostowaniu podudzia.

- Objaw szarfy - w pozycji na plecach ocenia się położenie łokcia względem linii pośrodkowej ciała po pociągnięciu dłoni na wysokości szyi w kierunku przeciwległego barku.

- Próba pięta-ucho - w pozycji na plecach ocenia się odległość między stopą a głową oraz stopień wyprostu w stawie kolanowym po przyciągnięciu stopy dziecka w kierunku głowy.

Piśmiennictwo

1. Ballard J.L., Khoury J.C., Wedig K. i wsp.: New Ballard Score, expanded to include extremely premature infants. Journal Pediatrics, 1991, 119, 417-423.

2. Jones K.L. (red.): Smith's recognizable patterns of human malformations. Wyd. 5. W.B. Saunders, Philadelphia 1997.

3. Vanucci R.C., Yager J.Y.: The central nervous system. W: Neonatal-Perinatal Medicine (red. Fanaroff A.A., Martin R.J.). Wyd. 7. Mosby, St. Louis 2002.

Pytania sprawdzające

1. W skali Apgar ocenia się następujące parametry, z wyjątkiem:

a) zabarwienia powłok skórnych,

b) czynności serca,

c) stękania,

d) reakcji na bodźce.

2. W zmodyfikowanej skali Ballarda ocenia się następujące parametry:

a) wygląd skóry,

b) obecność meszku płodowego,

c) narządy płciowe,

d) wszystkie powyższe.

3. W ocenie dojrzałości noworodka należy wziąć pod uwagę:

a) napięcie mięśniowe,

b) masę ciała,

c) obwód głowy,

d) długość ciemieniowo-siedzeniową.

4. Milia to:

a) objaw zakażenia gronkowcowego,

b) objaw zakażenia wirusem Herpes,

c) zaczopowane ujścia gruczołów łojowych występujące na nosie i brodzie zdrowego noworodka,

d) torbiele wypełnione treścią surowiczą występujące w linii pośrodkowej na podniebieniu.

5. Objaw szarfy

a) należy do odruchów fizjologicznych noworodka,

b) polega na przygięciu stopy noworodka do obręczy biodrowej,

c) stanowi element oceny dojrzałości noworodka,

d) wszystkie odpowiedzi są poprawne.

Poprawne odpowiedzi

1. - c

2. - d

3. - a

4. - c

5. - c

Jerzy Szczapa3Termoregulacja

Termoregulacja ma kluczowe znaczenie w opiece nad noworodkiem. Noworodek jest homeotermiczny (stałocieplny), jednak jego zdolność do utrzymania stałej ciepłoty ciała jest ograniczona i nie tak efektywna jak u dzieci starszych oraz osób dorosłych. Szczególne problemy w utrzymaniu stałej ciepłoty ciała mają wcześniaki oraz noworodki z hipotrofią wewnątrzmaciczną.

Ciepłota ciała zależna jest od miejsca pomiaru. Wewnętrzna temperatura ciała noworodka mierzona w odbytnicy mieści się w granicach 36,5-37,5°C. Natomiast ciepłota skóry jest niższa i mieści się w zakresie 36,2-37,2°C (mierzona na brzuchu). Należy podkreślić, że temperatura płodu jest wyższa i wynosi od 37,6 do 37,8°C. Umiarkowaną hipotermię rozpoznaje się przy obniżeniu ciepłoty głębokiej ciała do 32-36°C, a ciężką poniżej 32°C.

3.1. CZYNNIKI NIESTABILNOŚCI CIEPŁOTY CIAŁA U NOWORODKA

Noworodki wykazują tendencje do zaburzeń termoregulacji, zarówno do hipotermii, jak i hipertermii.

3.1.1. CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA POWSTANIE HIPOTERMII

Hipotermia jest najczęstszym stanem zaburzeń termoregulacji u noworodka. Do czynników wpływających na powstanie hipotermii należy zaliczyć:

- niedojrzałość noworodka;

- hipotrofię wewnątrzmaciczną;

- zaburzenia metaboliczne (hipoglikemia, problemy żywieniowe, niestabilność elektrolitowa);

- zaburzenia czynności ośrodkowego układu nerwowego (OUN);

- zaburzenia krążenia i dysfunkcję hormonalną;

- stosowanie środków farmakologicznych o działaniu znieczulającym i przeciwbólowym.

3.1.2. CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA POWSTANIE HIPERTERMII

Hipertermia u noworodka najczęściej związana jest z jatrogennym przegrzaniem. Ponadto stan ten może być związany:

- z odwodnieniem;

- ze wzmożonym metabolizmem (zakażenie);

- ze stosowanymi lekami (prostaglandyny, szczepienie);

- z uszkodzeniem OUN;

- z gorączką u matki w czasie porodu;

- ze znieczuleniem zewnątrzoponowym.

3.2. MECHANIZMY UTRATY CIEPŁA

Utrata ciepła przez noworodka uwarunkowana jest różnicą pomiędzy wewnętrzną a zewnętrzną ciepłotą ciała. Zewnętrzna ciepłota ciała zależy od różnicy temperatur skóry i otoczenia oraz od czynników fizycznych środowiska, determinujących stopień przekazywania ciepła z ciała do otoczenia.

Wśród czynników tych wyróżnia się:

- temperaturę i ruch powietrza;

- ciepłotę powierzchni i otaczających przedmiotów;

- wilgotność względną powietrza.

Utrata ciepła zachodzi poprzez następujące procesy fizyczne:

- konwekcję (ryc. 3.1);

- promieniowanie (ryc. 3.2);

- parowanie (ryc. 3.3);

- przewodzenie (ryc. 3.2).

Głównym mechanizmem utraty ciepła po urodzeniu jest parowanie. Odparowanie 1 ml H2O wiąże się z utratą 0,58 kcal. Utrata ciepła związana jest również z oddychaniem oraz z przeznaskórkową utratą wody.

Wewnętrzna ciepłota ciała zależy od stosunku masy ciała do powierzchni ciała. Stosunek ten u noworodka donoszonego jest 3-krotnie, a u wcześniaka 5-krotnie większy w porównaniu z osobą dorosłą (tab. 3.1).

Czynniki determinujące wewnętrzną ciepłotę ciała to:

- wewnętrzny transfer ciepła;

- unaczynienie;

- ułożenie ciała.

3.3. MECHANIZMY ZAPOBIEGAJĄCE UTRACIE CIEPŁA

Noworodek donoszony w warunkach ekspozycji na ochłodzenie może zbilansować utratę ciepła poprzez:

- termogenezę bezdrżeniową;

- podwyższenie metabolizmu związane ze wzrostem zużycia tlenu;

- wzrost aktywności mięśni szkieletowych;

- skurcz naczyń obwodowych.

Noworodek, a szczególnie wcześniak, ma ograniczoną zdolność do wytwarzania ciepła poprzez termogenezę drżeniową. Może je natomiast uzyskać na drodze bezdrżeniowej z brązowej tkanki tłuszczowej. Tkanka ta odkłada się u noworodka po 29. tygodniu ciąży i stanowi rezerwę energetyczną. U noworodków z bardzo małą urodzeniową masą ciała jej ilość jest minimalna.

Noworodek jest szczególnie wrażliwy na utratę ciepła z powodu kilku czynników. Należą tu:

- znacznie zwiększony stosunek powierzchni do masy ciała w porównaniu z dorosłym;

- ograniczona zdolność do uzyskania ciepła na drodze drżeniowej;

- niedobór brązowej tkanki tłuszczowej i glikogenu;

- wzmożona utrata ciepła po urodzeniu związana z parowaniem płynu owodniowego pokrywającego ciało dziecka;

- wzmożona przeznaskórkowa utrata wody (TEWL).

Reakcja organizmu na oziębienie wywołana jest stymulacją:

- receptorów zimna na skórze;

- receptorów ciepła zlokalizowanych w podwzgórzu;

- układu nerwowego sympatycznego (uwalnianie noradrenaliny, skurcz naczyń).

Ośrodek termoregulacji zlokalizowany jest w podwzgórzu (ryc. 3.4). Obniżenie temperatury skóry do 35-36°C uruchamia procesy termogenezy bezdrżeniowej, regulowanej m.in. przez uwalnianie noradrenaliny. Wytwarzanie ciepła związane jest ze wzrostem aktywności metabolicznej oraz zużycia tlenu.

3.3.1. TERMOGENEZA BEZDRŻENIOWA

Termogeneza bezdżeniowa jest główną metodą produkcji ciepła u noworodka. Produkcja ciepła jest następstwem metabolizmu brązowej tkanki tłuszczowej stymulowanej przez receptory zlokalizowane w skórze, szczególnie w okolicy twarzy, w obszarze unerwienia przez nerw trójdzielny. Receptory ciepła stymulują przedwzgórze, które nadzoruje produkcję ciepła. Metabolizm brązowej tkanki tłuszczowej (BTT) jest regulowany przez termogeniczne białko obecne w mitochondriach BTT. Głównym substratem energetycznym jest brązowa tkanka tłuszczowa. Jej produkcja w organizmie płodu rozpoczyna się między 26. a 28. tygodniem ciąży. Jest zlokalizowana w śródpiersiu, okolicy okołonerkowej, międzyłopatkowej, pachowej i dużych naczyń. Termogeneza bezdrżeniowa jest mediowana przez noradrenalinę, która aktywuje lipazę tkanki tłuszczowej, prowadząc do jej rozszczepienia do trójglicerydów, z których tworzą się glicerol i niezestryfikowane kwasy tłuszczowe - utleniane w procesie produkcji ciepła. Proces ten rozpoczyna się przy obniżeniu ciepłoty ciała poniżej 36°C. Produkcja ciepła na tej drodze jest ograniczona u noworodków z bardzo małą urodzeniową masą ciała. Uzyskanie ciepła z niezestryfikowanych kwasów tłuszczowych jest możliwe tylko w obecności tlenu, glukozy i ATP. Z powyższych względów każda okoliczność prowadząca do niedoboru tych substratów, jak niedotlenienie, kwasica, hipoglikemia, może wywołać zaburzenia w produkcji ciepła.

3.4. NASTĘPSTWA OZIĘBIENIA

Następstwami oziębienia są:

- wzrost przemian metabolicznych i zużycia tlenu;

- potencjalne wystąpienie hipoksemii (PaO2 poniżej 50 mm Hg);

- kwasica metaboliczna (związana ze zwiększoną glikolizą beztlenową);

- wyczerpanie rezerw glikogenowych;

- obniżenie stężenia glukozy we krwi.

Niewydolność termogenezy uwidacznia się przy obniżeniu prężności tlenu we krwi tętniczej poniżej 45 mm Hg (tab. 3.2).

3.5. NEUTRALNA CIEPŁOTA OTOCZENIA

Noworodkowi należy zapewnić neutralną ciepłotę otoczenia, która pozwala na utrzymanie przez dziecko optymalnej temperatury ciała. Neutralna temperatura otoczenia umożliwia zminimalizowanie zużycia tlenu oraz wydatków energetycznych przy zachowaniu skórnej ciepłoty ciała na poziomie 36,5°C.

Istotne jest uwzględnienie szczególnej wrażliwości na utratę ciepła przez wcześniaki, która wiąże się z:

- funkcjonalną poikilotermią (zmiennocieplnością);

- stosunkiem powierzchni utraty ciepła do masy ciała 5-6 razy większym w porównaniu z dorosłymi;

- niższymi rezerwami energetycznymi i zmniejszoną zdolnością produkcji ciepła;

- niewielką ilością tkanki tłuszczowej brązowej i podskórnej;

- niedostateczną keratynizacją skóry;

- wzmożonym (8-10 razy) parowaniem przez skórę (TWEL);

- częstszym niż u noworodków donoszonych występowaniem zaburzeń chorobowych.

Niewydolną reakcję na zimno obserwuje się również u noworodków donoszonych w następujących sytuacjach klinicznych:

- niedotlenienie (PaO2 poniżej 50 mm Hg);

- krwotok wewnątrzczaszkowy;

- wady OUN;

- hipoglikemia objawowa.

Optymalne środowisko cieplne należy utrzymywać ze względu na konieczność:

- zapewnienia prawidłowej ciepłoty ciała;

- normalizacji przemian metabolicznych związanych z wytwarzaniem ciepła;

- zachowania homeostazy organizmu;

- zwiększenia szans na przeżycie.

3.6.ZAPOBIEGANIE UTRACIE CIEPŁA

Neutralna ciepłota otoczenia pozwala na utrzymanie temperatury ciała noworodka w prawidłowym zakresie przy niewielkim zapotrzebowaniu na tlen i nasilonym metabolizmie. Czynności zapobiegające oziębieniu dziecka należy rozpocząć bezpośrednio po urodzeniu. Jest to szczególnie ważne u noworodków urodzonych przedwcześnie z masą ciała poniżej 1500 g. Neutralna ciepłota otoczenia, która zapewnia noworodkowi optymalne środowisko cieplne, zależy od masy urodzeniowej ciała i dojrzałości noworodka (tab. 3.3).

3.7. METODY ZMNIEJSZANIA UTRATY CIEPŁA

Zmniejszenie utraty ciepła na drodze przewodzenia:

- przygotować ciepłe ubranie, kocyk, pieluszki oraz inkubator;

- zapewnić ogrzanie miejsca potencjalnej resuscytacji;

- przygotować właściwie podgrzany materacyk do transportu i prowadzenia procedur leczniczych.

Zapobieganie utracie ciepła na drodze parowania:

- utrata ciepła związana z parowaniem ciała noworodka stanowi 25% całkowitej utraty ciepła w czasie porodu. Straty ciepła prowadzą w ciągu 10 min po porodzie do obniżenia ciepłoty ciała średnio od 3 do 4°C z szybkością 0,3°C/min;

- szczególnie nasiloną utratę ciepła na drodze parowania obserwuje się u wcześniaków (VLBW);

- stopień nasilenia utraty ciepła zależy od stanu powietrza i względnej wilgotności otoczenia;

- po urodzeniu należy osuszyć skórę dziecka ciepłą pieluszką;

- opóźnić pierwszą kąpiel do czasu stabilności ciepłoty ciała noworodka;

- w przypadku konieczności tlenoterapii zastosować tlen ogrzany i nawilżony.

Zapobieganie utracie ciepła na drodze do konwekcji:

- utrzymać ciepłotę otoczenia w sali porodowej w granicach 22-26°C;

- transport noworodka przeprowadzić w zamkniętym inkubatorze.

Zapobieganie utracie ciepła na drodze promieniowania:

- zmniejszyć powierzchnię utraty ciepła przez ubranie dziecka;

- umieścić noworodka we wcześniej ogrzanym inkubatorze;

- rozważyć zastosowanie inkubatora o podwójnych ścianach;

- rozważyć przykrycie inkubatora;

- przełożyć dziecko do ciepłego inkubatora;

- rozważyć podwyższenie wilgotności względnej środowiska inkubatora do 70-90% w ciągu pierwszych 7 dni życia dziecka w celu uzyskania neutralnej ciepłoty otoczenia poprzez obniżenie ciepła na drodze parowania (TEWL);

- w przypadku obniżenia ciepłoty ciała niezwłocznie przystąpić do przywrócenia właściwej temperatury poprzez:

- zastosowanie zewnętrznego źródła grzania,

- usunięcie źródła oziębienia (przywracanie właściwej ciepłoty ciała należy przeprowadzić stopniowo - 0,5°C/1 godz., w celu uniknięcia przegrzania, zaburzeń krążenia i bezdechu).

Specjalne zalecenia przed utratą ciepła u noworodków z bardzo małą urodzeniową masą ciała:

- zastosować folie lub plastikowy worek zmniejszające parowanie;

- głowę i twarz noworodka należy osuszyć, a następnie założyć czapeczkę.

Kryteria możliwości rezygnacji stosowania podgrzewania środowiska u noworodka:

- masa ciała > 1500 g;

- dobra tolerancja karmienia z przyrostem masy ciała;

- dobry stan ogólny;

- ubranie dziecka w inkubatorze z wolnym obniżaniem ciepłoty inkubatora;

- częsta kontrola ciepłoty ciała.

3.8. HIPERTERMIA

Hipertermię rozpoznaje się u noworodka, u którego stwierdza się temperaturę głęboką ciała powyżej 37,5°C. Stan ten występuje u 1-2,5% noworodków donoszonych. Jego przyczyną może być sepsa bakteryjna.

Do najczęstszych mechanizmów wyzwalających podwyższenie ciepłoty u noworodka zalicza się:

- wpływ podwyższonej ciepłoty otoczenia - przegrzanie;

- wzrost aktywności metabolicznej (stan drgawkowy);

- odwodnienie (najczęściej w 3. lub 4. dobie życia);

- działanie toksyn bakteryjnych i wirusowych (stymulacja produkcji interleukiny 1 przez granulocyty i makrofagi);

- działanie pirogenów endogennych stymulujących m.in. produkcję prostaglandyny E2;

- znieczulenie zewnątrzoponowe matki w czasie porodu.

Hipertermia wywołuje rozszerzenie naczyń, nasilenie parowania poprzez pocenie (zdolność do pocenia stwierdza się u noworodków urodzonych powyżej 30.-32. tygodnia ciąży) oraz niewidoczną utratę wody w czasie oddychania.

Podsumowując, utrzymanie optymalnego środowiska cieplnego otoczenia i właściwej temperatury ciała noworodka jest jednym z najważniejszych czynników efektywnej pomocy neonatologicznej.

Piśmiennictwo

1. Levene M.I., Tudehope D.I., Thearle M.J.: Thermoregulation. W: Essentials of neonatal medicine. Blackwell Science Ltd., Oxford-London Malden-Carlton-Victoria-Paris 2000.

2. Martin R.I., Fanaroff A.A., Walsh M.C.: Provisions for neonatal care. W: Neonatal Perinatal Medicine. Wyd. 8. Mosby St. Louis 2005.

3. Power G.G., Blood A.B., Hunter C.J.: Perinatal Thermal Physiology. W: Fetal and Neonatal Physiology (red. R.A. Pollin i wsp.). W.B. Saunders, Philadelphia 2004.

4. Tucker Blackburn S.: Thermoregulation. W: Maternal Fetal & Neonatal Physiology. Elsevier Saunders 2013.

Pytania sprawdzające

1. Do utraty ciepła u noworodka dochodzi na drodze:

a) konwekcji i promieniowania,

b) parowania,

c) przewodzenia,

d) wszystkie odpowiedzi poprawne.

2. Głównym mechanizmem utraty ciepła u noworodka jest:

a) konwekcja,

b) parowanie,

c) przewodzenie,

d) promieniowanie.

3. Noworodek jest szczególnie wrażliwy na utratę ciepła z powodu:

a) niezdolności do uzyskania ciepła na drodze bezdrżeniowej,

b) znacznie zwiększonego stosunku powierzchni do masy ciała,

c) niedoboru żółtej tkanki tłuszczowej,

d) wszystkie odpowiedzi poprawne.

4. Hipertermię rozpoznaje się u noworodka z głęboką temperaturą ciała:

a) powyżej 36,6°C,

b) powyżej 38°C,

c) powyżej 37,5°C,

d) powyżej 39°C.

5. Najczęstsze mechanizmy wyzwalające hipertermię u noworodka to:

a) działanie toksyn bakteryjnych i wirusowych,

b) działanie pirogenów endogennych,

c) wpływ podwyższonej ciepłoty otoczenia,

d) przewodnienie,

e) po znieczuleniu nadoponowym.

Poprawne odpowiedzi

1. - d

2. - b

3. - b

4. - c

5. - a-c, e

Ryszard Lauterbach4Ból u noworodka - niedoceniane zagrożenie

Ból jest jednym z najczęstszych odczuć pojawiających się w życiu człowieka. Zawsze jest nieprzyjemnym wrażeniem sygnalizującym już istniejący proces uszkadzający tkanki. Nocycepcja jest z kolei procesem rozpoznawania uszkodzenia tkanek wywołanego przez bodźce mechaniczne, termiczne, chemiczne czy odpowiedź zapalną. Ból jest odczuwany dopiero wtedy, gdy bodźce zaczną oddziaływać na ośrodkowy układ nerwowy. Cierpienie jest z kolei negatywnym przeżyciem powstającym w wyższych piętrach OUN. Biologiczna, ochronna funkcja bólu nie ma znaczenia w okresie noworodkowym.

Drogi przewodzące ból rozpoczynają się od receptorów czuciowych na skórze noworodka, a kończą w obszarach czuciowych mózgu. W 7. tygodniu życia płodowego pojawiają się pierwsze receptory wokół ust. W 11. tygodniu życia płód ma receptory na całej twarzy, a w 20. tygodniu ciąży receptory czuciowe pokrywają całą powierzchnię skóry i śluzówek. W 30. tygodniu ciąży są już w pełni wykształcone połączenia synaptyczne w rogach tylnych rdzenia kręgowego. U wcześniaków próg pobudliwości jest niższy o 30-50% w odniesieniu do noworodków donoszonych. Hamowanie bólu jest wyraźnie mniejsze u wcześniaków, co spowodowane jest opóźnionym dojrzewaniem włókien hamujących, które rozrastają się drogą zstępującą od jąder w pniu mózgu w kierunku dystalnym i w pierwszej kolejności osiągają część szyjną rdzenia (30.-32. tydzień ciąży). Nasuwa się więc uwaga praktyczna, że zabiegi na kończynach górnych u wcześniaków są mniej bolesne od przeprowadzanych na kończynach dolnych.

Plastyczność rozwijającego się mózgu sprawia, iż wpływ bodźców bólowych na rozwijający się OUN jest największy u najbardziej niedojrzałych dzieci. Wcześniaki leczone na oddziałach ITN doznają ciągłej stymulacji receptorów nocyceptywnych, co sprawia, że bólu związanego z nakłuciem skóry nie można oddzielić od bodźców wynikających np. z zabiegów pielęgniarskich i jest odczuwany jako nieprzyjemne doznanie.

Wrażliwość na bodźce u wcześniaków jest taka jak u noworodków donoszonych, jednak nie występują u nich reakcje hamujące. Pobudzenie pojawia się na poziomie rdzenia bez udziału wyższych ośrodków. Zmiany w wydzielaniu hormonów stresu są stymulowane bez udziału i kontroli wyższych ośrodków układu nerwowego, co może istotnie wpływać na "fizjologię" odczuwania bólu w późniejszym okresie życia.

Niższy próg bólowy oraz brak systemu hamującego i kontrolującego mogą być przyczyną stanu, w którym zmiana pieluch, pielęgnacja skóry czy kąpiel odczuwane są jako bodźce bólowe. Niezwykle istotna jest informacja o tym, że odstęp krótszy niż 1 godzina pomiędzy bolesną procedurą a typowymi zabiegami pielęgnacyjnymi może powodować zmianę zachowania noworodka, podobną do tej, jaka występuje po nakłuciu skóry. Dochodzi wtedy bowiem do kumulacji bodźców stresowych i bólowych.

Z kolei w późniejszym okresie życia u wcześniaków stwierdza się mniejszą reakcję na ból w porównaniu z noworodkami donoszonymi. Rodzice wcześniaków z masą urodzeniową ciała < 1000 g sygnalizują mniejszą reakcję na upadki, zadrapania w porównaniu z wcześniakami urodzonymi z masą ciała 1-500-2-500 g. Ponadto zwykłe nakłucia skóry bez zastosowania odpowiedniej analgezji podczas hospitalizacji na oddziałach ITN potęgują odczuwanie bólu w późniejszym okresie życia, np. przy szczepieniach. Zastosowanie postępowania przeciwbólowego znosi ten efekt.

Nie zawsze potrzebne, wielokrotne odsysanie żołądkowe na oddziale ITN może być przyczyną występowania dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego u dzieci kilkuletnich. Zjawisko to określa się mianem somatyzacji bólu. W okresie przedszkolnym znacznie częściej występują wtedy u wcześniaków niewyjaśnione bóle głowy, brzucha czy kończyn w porównaniu z dziećmi donoszonymi. W okresie dojrzewania różnice te zanikają, natomiast nadal pozostaje niższy próg wrażliwości na stres.

Każdy stres powoduje wzrost stężenia kortyzolu we krwi. Najwyższe stężenia kortyzolu stwierdza się u wcześniaków urodzonych < 28. tygodnia ciąży. Z kolei u ciężko chorych niedojrzałych noworodków stężenie kortyzolu jest niskie. W 8. i 18. miesiącu życia stężenie kortyzolu jest znacznie podwyższone u wcześniaków urodzonych przed 28. tygodniem ciąży w porównaniu z dziećmi urodzonymi po 37. tygodniu ciąży. Również mała masa urodzeniowa, niezależnie od dojrzałości, koreluje z wyższym stężeniem kortyzolu u osób dorosłych.

Liczba bolesnych procedur wykonywanych u przedwcześnie urodzonego noworodka od chwili urodzenia do 40. tygodnia wieku postkoncepcyjnego koreluje dodatnio z podstawowym poziomem kortyzolu we krwi, a także ze wzrostem jego stężenia jedynie pod wpływem bodźców wzrokowych. Podaż wysokich dawek morfiny nie zapobiega tym zmianom. Należy podkreślić, że przedłużona ekspozycja na podwyższone stężenie endogennego kortyzolu powoduje zmniejszenie masy hipokampa, osłabienie zdolności poznawczych, zmianę przepływu krwi przez mózg, czy wręcz nasilenie procesu apoptozy w OUN.

Należy pamiętać, że hipokamp jest tą częścią mózgu, która odpowiada za procesy uczenia się, pamięć wczesną i przekazywanie wiadomości do pamięci długotrwałej.

Rycina 4.1. Kortyzol jest "zabójcą" hipokampa.

Wcześniaki leczone na oddziałach ITN, mające prawidłowy wskaźnik IQ częściej reagują niepokojem, brakiem wiary we własne siły, nadpobudliwością, a w okresie dojrzewania są bardziej podatne na depresje. U zwierząt poddanych stresowi w okresie bezpośrednio po urodzeniu stwierdza się bardzo wyraźne zmiany w układzie limbicznym, powodujące nadpobudliwość czy nadmierną ruchliwość.

Na podstawie danych z publikacji dotyczących obserwacji prowadzonych w czasie pobytu na oddziale ITN można zaobserwować, że noworodek doświadcza średnio około 140 stresogennych procedur (od 48 do 216), średnio 16 w ciągu dnia (9-24). Do najczęściej analizowanych procedur należą: odsysanie z nosa, odsysanie z tchawicy, nakłucie pięty, usuwanie przylepców, zakładanie sondy do żołądka, nakłucie żyły, tętnicy, zakładanie "wejścia" dożylnego, fizjoterapia płuc, usuwanie "wejść" dożylnych, leczenie miejscowych uszkodzeń skóry, intubacja i ekstubacja, nakłucie opuszki palca, zakładanie cewników do naczyń pępowinowych, cewnikowanie pęcherza, odbarczanie odmy, iniekcje podskórne i zabiegi fizjoterapeutyczne.

W czasie stosowania bolesnych procedur (75% wszystkich analizowanych) analgezję (farmakologiczną i niefarmakologiczną) wykonuje się jedynie u 20,8% (8-36%) pacjentów. Znacznie rzadziej stosuje się analgezję w czasie odsysania tchawicy, cewnikowania pęcherza, podczas gdy przy nakłuciu żyły tętnicy, zakładaniu linii centralnych stosuje się ją częściej. Poniżej zostały wymienione niefarmakologiczne metody zmniejszające stres u noworodka, pacjenta oddziału intensywnej terapii.

Niefarmakologiczne metody redukcji stresu:

1. Ograniczenie bodźców szkodliwych (wkłucia, wejścia centralne, mniej wkłuć obwodowych, cewniki itp.).

2. Przewidywanie i grupowanie badań.

3. Analgezja miejscowa kremem EMLA przed zabiegiem.

4. Stosowanie 20% roztworów glukozy lub 25% roztworów sacharozy do pojenia.

5. Ograniczenie hałasu.

6. Ograniczenie ekspozycji na światło.

7. Stosowanie nieinwazyjnych pomiarów.

8. Stosowanie stymulacji nienocyceptywnej (otulanie, przykrywanie).

9. Stosowanie smoczków, muzyki, przytulanie przez rodziców.

10. Zmiany pozycji (gniazda).

4.1.SKALE OCENY BÓLU

Do oceny występowania, a także nasilenia bólu u noworodków używa się skal, które są odrębne dla dzieci wentylowanych mechanicznie (np. skala Comfort) i dla tych, które nie wymagają zastosowania inwazyjnego wsparcia oddechowego (np. N-PASS - neonatal pain agitation and sedation score).

4.2. FARMAKOTERAPIA BÓLU

Oprócz stosowania niefarmakologicznych działań ograniczających ból u noworodka często występuje konieczność użycia środków farmakologicznych, zmniejszających odczuwanie stresu i limitujących odbieranie bodźców bólowych. Do grupy stosowanych leków należą pochodne syntetyczne morfiny, takie jak fentanyl czy remifentanyl. Sama morfina działa zbyt wolno, aby zapewnić analgezję np. w czasie intubacji. Opioidy są najczęściej stosowanymi analgetykami. Powodują wystąpienie sedacji i analgezji, natomiast nie wywołują amnezji. Ponadto zmniejszają zaburzenia metaboliczne i ograniczają wywołane stresem zaburzenia hemodynamiczne. Istnieją jednak pewne problemy związane ze stosowaniem opioidów u pacjentów w tej grupie wiekowej. Dla uzyskania efektu przeciwbólowego noworodki wymagają podawania wyższych dawek leku w stosunku do dzieci starszych. Ponadto obserwuje się u nich często tzw. efekt sufitu, który polega na tym, że dawki przekraczające poziom terapeutyczny nie zwiększają analgezji, a jedynie objawy uboczne. Można to już zaobserwować przy podaży morfiny w dawce 0,5 mg/kg mc.

Morfina charakteryzuje się wolnym początkiem występowania analgezji. Działanie przeciwbólowe stwierdza się dopiero po 5 minutach, a jego szczyt notuje się po 15 minutach od chwili podaży leku. Wynika to prawdopodobnie z jej mniejszej rozpuszczalności w tłuszczach, co dotyczy zwłaszcza wcześniaków. Głównymi metabolitami morfiny w organizmie noworodka są pochodne glukuronowe: M3G i M6G. Należy przy tym podkreślić, że M3G (morfine-3-glucuronide) jest antagonistą opioidowym, który przy wyższych stężeniach może powodować drgawki. U wcześniaków niedojrzały enzym UDP-GT wywołuje niepełny metabolizm morfiny - głównie do postaci M3G. Może to wpłynąć na powstanie tolerancji na morfinę nawet już po 3-4 dniach jej stosowania. Ponadto morfina powoduje też uwalnianie histaminy, co jest szczególnie groźne w dysplazji oskrzelowo-płucnej. Opioid ten wywiera także istotnie większy od fentanylu wpływ na przewód pokarmowy czy drogi żółciowe, powodując ich obkurczenie.

Należy pamiętać, że morfina nie wykazuje efektu analgetycznego w leczeniu ostrego bólu. Podkreśla się brak wpływu morfiny na poziom noradrenaliny, napięcie nerwu X czy intensywność odruchów po bodźcu bólowym. Morfina nie znosi także bólu związanego z odsysaniem z tchawicy. Nie stwierdzano różnic w odpowiedzi na ukłucie pięty u noworodków otrzymujących morfinę w dawkach: 100 ?g/kg mc. i następnie 30 ?g/kg mc./godz. w porównaniu z dziećmi otrzymującymi placebo. Natomiast wiadomo, że ostry ból powoduje uszkodzenie receptorów opioidowych w przodomózgowiu. U wcześniaków niedojrzałość receptorów opioidowych powoduje powstawanie większej ilości metabolitu M3G w porównaniu z M6G.

Korzystny efekt morfiny podawanej bezpośrednio po urodzeniu w dawkach 0,1 ?g/kg mc. co 8 godzin u niedotlenionych noworodków donoszonych stwierdzano w 18. miesiącu życia w badaniu klinicznym oraz z wykorzystaniem MRI. Natomiast wyniki badania NEOPAIN (Neurologic Outcomes and Pre-emptive Analgesia in Neonates), w którym oceniano efekty zastosowania morfiny (badanie stanu neurologicznego) u 898 wentylowanych wcześniaków leczonych morfiną lub placebo, nie wykazały różnic co do liczby zgonów, krwawień dokomorowych (IVH) i leukomalacji okołokomorowej (PVL). Natomiast, co jest bardzo ważne, w grupie dzieci urodzonych pomiędzy 27.-29. tygodniem ciąży stwierdzano po stosowaniu morfiny wzrost liczby zaburzeń w rozwoju neurologicznym (23% vs 15%; p = 0,053).

Syntetyczną pochodną morfiny jest fentanyl. Charakteryzuje się szybkim działaniem, odczuwanym już po 2-3 minutach. Okres działania wynosi około 60 minut przy podaży w bolusach. Przy podaży ciągłej można spodziewać się przedłużonej eliminacji. Fentanyl jest metabolizowany w wątrobie do nieaktywnych składników. Ocenia się, że jest on 100 razy mocniejszy od morfiny u osób dorosłych, aczkolwiek u niemowląt obserwuje się różnicę tylko 13-20-krotną. Szybko narasta tolerancja na fentanyl, zwłaszcza przy podaży w infuzjach. Ponadto ryzyko uzależnienia jest w przypadku fentanylu wyższe w porównaniu z morfiną. Natomiast objawy uboczne występujące przy stosowaniu fentanylu są wyraźnie mniejsze w zestawieniu z morfiną. Należą do nich między innymi wzrost stężenia hormonu wzrostu we krwi, czasem bradykardia lub sztywność klatki piersiowej. Często po zastosowaniu fentanylu może wystąpić konieczność zwiększenia parametrów nastawów respiratora.

Kolejnymi lekami w tej grupie są sulfentanyl i alfentanyl, metabolizowanymi w wątrobie, co powoduje, że przy niedojrzałości tego narządu obserwuje się podwyższone ich stężenia u wcześniaków. Z kolei remifentanyl jest metabolizowany przez esterazy osoczowe. Wykorzystuje się go do szybkiej analgezji, głównie przed zabiegami. Działanie leku charakteryzuje krótki czas półtrwania (1,1-1,3 minuty), ponieważ u noworodków występuje wysoka aktywność esteraz osoczowych.

Często stosowanym lekiem jest ketamina, gdyż wywołuje równocześnie sedację, analgezję i amnezję, a co jest niezwykle istotne, to fakt, że nie powoduje hipotensji, nie obniża napięcia mięśniowego i zapewnia stabilność hemodynamiczną. Ketamina nie wpływa także na wystąpienie depresji układu krążenia i oddychania. Cechy te sprawiają, że jest lekiem pierwszego wyboru w analgezji i sedacji w przebiegu sepsy u noworodków, zwłaszcza przebiegającej z niestabilnością układu krążenia, wymagającej stosowania mechanicznej wentylacji.

Opisane w badaniach na zwierzętach efekty uboczne w postaci pobudzenia procesu apoptozy komórek mózgu noworodków szczurzych były powodowane dawkami ponad 100 razy większymi od tych stosowanych w klinice.

Należy przypomnieć, że leki takie jak: midazolam, propofol czy barbiturany, stosowane w sedacji, nie mają działania przeciwbólowego.

Ciekawą alternatywą jest deksmedetomidyna (Dexdor), która - poza działaniem sedacyjnym - ma także działania przeciwbólowe i umiarawiające akcję serca. Ponadto w badaniach eksperymentalnych wykazano jej neuroprotekcyjny efekt. Przy szybkim podaniu może powodować hipertensję (bolus nasycającą dawką). W infuzji ciągłej stosuje się deksmedetomidynę w dawce 0,5-1,4 ?g/kg mc./godz., najczęściej w dawce 1,0 ?g/kg mc./godz. Przy dłuższym jej stosowaniu (przez kilka dni) należy zmniejszać podaż leku stopniowo, aby nie wystąpiły objawy z odstawienia.

Do procedur krótkotrwałych, w celu uzyskania sedacji i analgezji, coraz częściej wykorzystuje się drogę donosową lub napoliczkową podaży leku. Tą drogą można stosować takie farmaceutyki, jak: ketamina, midazolam czy deksmedetomidyna, a także fentanyl. Jest to mało inwazyjny, szybki i relatywnie prosty sposób zastosowania leku, przy czym dawki są identyczne jak stosowane dożylnie. Optymalnym sposobem podaży jest wykorzystanie do tego celu atomizera donosowego, który jest dostępny komercyjnie.

W poniższych tabelach podano propozycję schematu postępowania przeciwbólowego na oddziale noworodków (ITN) z wykorzystaniem zarówno środków niefarmakologicznych, jak i leków analgetycznych.

Piśmiennictwo

1. Anand K., Stevens B., McGrath P. (red.): Pain in Neonates and Infants. Elsevier BV, 2007, 329.

2. Chrysostomou C., Schulman S., Herrera C. i wsp.: A phase II/III, multicenter, safety, efficacy, and pharmacokinetics study of dexmedetomidine in preterm and term neonates. J Pediatr, 2014, 164, 276-282.

3. Ku L., Simmons C.: Intranasal midazolam and fentanyl for procedural sedation and analgesia in infants in the neonatal intensive care unit. J Neonatal Perinatal Med., 2019, 12, 143-148.

4. O'Sullivan A., O'Connor M., Bresnahan D. i wsp.: Sweeten, soother and swaddle for retinopathy of prematurity screening: a randomized placebo-controlled trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2010, 95, F419.

5. Stevens B., Gibbins S., Yamada J.: The premature infant pain profile-revised (PIPP-R): initial validation and feasibility. Clin J Pain, 2014, 30, 238-243.

6. Stevens B., Yamada J. Ohlsson A.: Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures. Cochrane Database Syst Rev, 2010, CD001069.

Pytania sprawdzające

1. W którym tygodniu życia wewnątrzmacicznego płód ma już receptory czuciowe na powierzchni całej skóry i na śluzówkach?

a) w 11 tygodniu,

b) w 7 tygodniu,

c) w 20 tygodniu,

d) żadna z powyższych odpowiedzi nie jest prawdziwa.

2. U wcześniaka urodzonego w 30. tygodniu ciąży ból zadany na kończynach dolnych jest odczuwany:

a) wyraźnie silniej w porównaniu z bodźcami bólowymi zadawanymi na kończynach górnych,

b) wyraźnie słabiej w porównaniu z bodźcami bólowymi zadawanymi na kończynach górnych,

c) lokalizacja miejsca bólu nie ma wpływu na jego odczuwanie,

d) żadna z odpowiedzi nie jest poprawna.

3. Somatyzacja bólu to:

a) reakcja na ból zadawany mechanicznie w sposób przewlekły,

b) odczuwanie bólu pod wpływem stresu sytuacyjnego,

c) brak odczuwania bólu w odpowiedzi na stres,

d) żadne z powyższych.

4. Które z poniższych twierdzeń jest prawdziwe:

a) każdy stres powoduje wzrost stężenia kortyzolu we krwi,

b) najwyższe stężenie kortyzolu stwierdza się u wcześniaków urodzonych przed 28. tygodniem ciąży,

c) u ciężko chorych wcześniaków stężenie kortyzolu jest niskie,

d) wszystkie powyższe twierdzenia są prawdziwe.

5. Lekiem z wyboru w analgezji i sedacji u noworodków w przebiegu sepsy z niestabilnością układu krążenia jest:

a) morfina,

b) fentanyl,

c) remifentanil,

d) ketamina.

Poprawne odpowiedzi

1. - c

2. - a

3. - d

4. - d

5. - d