ROZDZIAŁ 1 SYMPTOMATOLOGIA IDIAGNOSTYKA CHORÓB GÓRNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO Małgorzata Palka

Wprowadzenie

Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej coraz częściej stykają się z chorobami górnego odcinka przewodu pokarmowego. Badania populacyjne prowadzone w ostatnich 20 latach wykazały, że objawy ze strony przewodu pokarmowego występują u 1/3 populacji. Opublikowane w 2008 roku wyniki badań ankietowych przeprowadzonych w Szwecji na grupie 21 610 pacjentów w wieku 20-81 lat świadczą o tym, iż dolegliwości związane z przewodem pokarmowym występują u 60% badanych; tylko 40% ankietowanych osób nie miało takich dolegliwości lub ich dolegliwości nie mogły być sklasyfikowane jako objawy chorób przewodu pokarmowego. Ocenia się również, że u około 50% pacjentów za dolegliwości układu pokarmowego są odpowiedzialne "zaburzenia czynnościowe", a nie zmiany organiczne. Rodzi to potrzebę dokładnego przeprowadzania badania podmiotowego i przedmiotowego, z uwzględnieniem cech biologicznych i psychologicznych pacjenta.

Nie wszystkie osoby z dolegliwościami zgłaszają się do lekarza. W podstawowej opiece zdrowotnej 5-10% wizyt lekarskich jest związanych z dolegliwościami ze strony przewodu pokarmowego.

Jedna na 20 wizyt lekarskich dotyczy dyspepsji, z reguły jednak pacjent wymaga przepisania leku na receptę. Pacjenci z objawami alarmującymi związanymi z przewodem pokarmowym stanowią znikomy odsetek (0,5% populacji), wymagają jednak szybkiego - do 2 tygodni - postawienia diagnozy, aby zapobiec powikłaniom oraz wysokiej śmiertelności.

W pojedynczych przypadkach diagnoza musi być postawiona natychmiast, np. w perforacji wrzodu lub czynnym krwawieniu z przewodu pokarmowego. Umiera aż 20% pacjentów w podeszłym wieku hospitalizowanych z powodu chorób przewodu pokarmowego.

Objawy chorób i zaburzeń czynności przewodu pokarmowego

Pacjent przychodzący do lekarza może skarżyć się na różnorodne dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. Za typowe uważa się 27 objawów sklasyfikowanych przez Carlssona w 1998 roku.

Tabela 1.1. Objawy najczęściej występujące u pacjentów ze schorzeniami górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego

Górny odcinek przewodu pokarmowego

Utrata apetytu Spadek masy ciała Dyskomfort w nadbrzuszu Dysfagia Odbijanie Kwaśne zwracanie Wczesne poczucie sytości Nudności Wymioty Zgaga Ból w nadbrzuszu Pieczenie w okolicy zamostkowej

Dolny odcinek przewodu pokarmowego

Zaparcia Biegunka Zaparcia na przemian z biegunką Uczucie niepełnej defekacji Dyskomfort brzuszny lub uczucie bólu podczas defekacji Dyskomfort brzuszny lub ból ustępujący po defekacji Zatrzymanie stolca Naglące parcie na stolec Okresowe problemy z oddawaniem gazu Burczenie w jelitach Wzdęcie brzucha Naglące parcie na stolec w godzinach nocnych Czarny stolec Świeża krew w stolcu Śluz w stolcu

Do najczęściej występujących objawów ze strony górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego zaliczamy:

objawy dyspeptyczne, występujące u 15-40%

osób populacji ogólnej;

objawy związane z refluksem, występujące u 15-39% populacji;

objawy zespołu jelita nadwrażliwego, występujące u 10-30% populacji.

Często występują również takie objawy, jak ból i dyskomfort w nadbrzuszu, zgaga i zaburzenia w oddawaniu stolca. Ból i dyskomfort w nadbrzuszu są różnie opisywane przez pacjentów (patrz tab. 1.2).

Nakładanie się objawów spotykane jest często zwłaszcza u pacjentów ze schorzeniami czynnościowymi przewodu pokarmowego, takimi jak dyspepsja czynnościowa, zgaga czynnościowa czy zespół jelita nadwrażliwego.

Tabela 1.2. Określenia dolegliwości bólowych występujących u pacjentów

Górny odcinek przewodu pokarmowego

Odczucie palenia/burning sensation Pobolewanie/aching Tkliwość uciskowa/tenderness Ból/pain Ból kurczowy/gripes Ból nagły, ostry/twinge Ból kłujący/stitch Ból skurczowy/cramp Ból kolkowy/colic Ssanie żołądka/sinking feeling Podrażnienie żołądka/butterflies

U 14% populacji ogólnej objawy związane z górnym odcinkiem przewodu pokarmowego mogą występować wspólnie z objawami charakterystycznymi dla dolnego odcinka przewodu pokarmowego.

Zaburzenia czynnościowe zostały sklasyfikowane w kryteriach rzymskich w 1996 roku. Były one dwukrotnie modyfikowane i publikowane jako kryteria rzymskie II i III (w latach 2000 i 2006). Obecnie obowiązuje klasyfikacja zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego znana jako kryteria rzymskie III.

U większości pacjentów dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego występują nadal po kilkumiesięcznej obserwacji. Tylko u 10-15% osób dolegliwości te ustępują. Częste jest przechodzenie jednych objawów w inne. Największa zmienność objawów występuje w zespole jelita nadwrażliwego, nieco mniejsza w dyspepsji, a najmniejsza w chorobie refluksowej.

Badania pacjentów zgłaszających się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w latach 2003-2008 z powodu dolegliwości związanych z górnym odcinkiem przewodu pokarmowego (GOPP) i następnie diagnozowanych z tego powodu wykazały, że najczęściej występowały u nich choroby przełyku, żołądka i dwunastnicy. U 40% pacjentów stwierdzono jedynie obecność dolegliwości gastrologicznych i ostatecznie nie udało się u nich rozpoznać żadnej choroby.

U znacznej części badanych pacjentów przeprowadzono badania dodatkowe oraz zastosowano leki z grupy inhibitorów pompy protonowej (IPP).

W 1972 roku J. W. Black otrzymał Nagrodę Nobla za zidentyfikowanie i odkrycie receptorów histaminowych żołądka na podstawie koncepcji L. Popielskiego, która stwierdzała, że histamina jest najsilniejszym bodźcem pobudzającym wydzielanie kwasu solnego.

Zdobycze farmakologii - zwłaszcza wprowadzenie IPP otrzymanych przez G. Sachsa w 1973 roku - pozwoliły na niezwykle skuteczne zmniejszenie wydzielania żołądkowego u chorych. Gojenie się wrzodu trawiennego zostało dzięki temu znacznie przyspieszone. Obecnie najwyższy odsetek kosztów leczenia chorób przewodu pokarmowego stanowią wydatki na leki. Najnowsza metaanaliza badań dotyczących postępowania w niezdiagnozowanej dyspepsji ujawniła większą opłacalność eradykacji zakażenia Helicobacter pylori (H. pylori ) niż wczesnej gastroskopii aż do 55. roku życia.

Tabela 1.3. Częstość występowania chorób i objawów ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego u osób zgłaszających się do lekarza

Najczęstsze choroby i objawy ze strony GOPP

Procent pacjentów

Choroby przełyku

14,7

Ból brzuszny zlokalizowany

12,6

Choroby czynnościowe żołądka

7,7

Ból w nadbrzuszu

6,7

Zapalenie pęcherzyka żółciowego/kamica pęcherzyka żółciowego

5,0

Zapalenie żołądka i jelit

4,9

Tabela 1.4. Zastosowanie leków i badań dodatkowych u pacjentów zgłaszających się do lekarza

Postępowanie z pacjentem

Procent pacjentów

Diagnostyka

Badania dodatkowe

56,7

Badania obrazowe (gastroskopia, USG, TK)

24,6

Kierowanie pacjentów do specjalisty i szpitala

Konsultacja specjalistyczna

9,7

Skierowanie do szpitala (na izbę przyjęć)

2,1

Stosowanie leków

IPP

22,8

H2-blokery

3,9

Diagnostyka różnicowa chorób górnego odcinka przewodu pokarmowego

Objawy ze strony przewodu pokarmowego mogą występować w przebiegu innych chorób ogólnoustrojowych, takich jak niewydolność krążenia, choroby tkanki łącznej, zaburzenia endokrynologiczne, zaburzenia hematologiczne i choroby nowotworowe.

Niewydolność krążenia przyczynia się do powstania zastoju krwi w łożysku naczyń trzewnych i związanych z nim objawów gastrologicznych, takich jak utrata apetytu, nudności, bóle brzucha

i biegunka. Dysfagia może być następstwem powiększenia lewego przedsionka, natomiast zmiany niedokrwienne jelit i bóle brzucha - zatoru skrzeplinami z jam serca.

Zapalenie skórno-mięśniowe, skleroderma, reumatoidalne zapalenie stawów i toczeń układowy należą do chorób tkanki łącznej, w których najczęściej występują objawy ze strony przewodu pokarmowego. U pacjentów stwierdza się zaburzenia motoryki przełyku powodujące dysfagię; zmiany zapalne śluzówki żołądka powodują dolegliwości dyspeptyczne oraz częstsze występowanie nowotworów żołądka.

W przebiegu wieloletniej cukrzycy dochodzi do poszerzenia przełyku, refluksu, osłabienia perystaltyki oraz rozwoju gastroparezy, manifestującej się uczuciem wzdęcia, zgagą, nudnościami i tworzeniem się bezoarów.

W nadczynności tarczycy może występować utrata apetytu, nudności, wymioty i częste oddawanie stolca. Hiperkalcemia, często spotykany efekt przerzutów nowotworów do kości, prowadzi do utraty apetytu, nudności, wymiotów, zaparć i bólów brzucha.

Zaburzenia hematologiczne związane z małopłytkowością zwiększają ryzyko krwawienia do przewodu pokarmowego. W przebiegu białaczek zajęcie przewodu pokarmowego zdarza się dość często - nacieki białaczkowe powodują dysfagię, bóle brzucha i krwawienia.

ZESTAWIENIE SKRÓTÓW

Skrót Nazwa

BAO

Basic acid output; podstawowe wydzielanie kwasu solnego w żołądku

CRP

C-reactive proteine; białko C-reaktywne

CLO test

Campylobacter-like organism test; test ureazowy

ELISA

Enzyme linked immunosorbent assay; test serologiczny

ELISA ERCP

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography; endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna

EUS

Endoskopowa ultrasonografia

FD

Functional dyspepsia; dyspepsja czynnościowa

GERD

Gastro-esophageal reflux disease; choroba refluksowa przełyku

GOPP

Górny odcinek przewodu pokarmowego

hCG

Human chorionic gonadotropin; ludzka gonadotropina kosmówkowa H. pylori Bakteria Helicobacter pylori

IPP

Inhibitory pompy protonowej

MRI

Magnetic resonance imaging; rezonans magnetyczny

MAO

Maximal acid output; maksymalne wydzielanie kwasu solnego w żołądku

NLPZ

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Rome III

Criteria Rome III; kryteria rzymskie III

SA

H. pylori Stool antigen; badanie kału na obecność antygenu H. pylori

SC

Sydney Classification; histopatologiczna klasyfikacja zapalenia żołądka - klasyfikacja Sydney

TK

Tomografia komputerowa

UBT

Urea breath test; mocznikowy test oddechowy

ZJN

Zespół jelita nadwrażliwego