Autorzy

Dr Roland Podlewski

Katedra Medycyny Ratunkowej

Zakład Ratownictwa Medycznego

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Tomasz Kłosiewicz

Katedra Medycyny Ratunkowej

Zakład Ratownictwa Medycznego

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Lek. Mateusz Alski

Szpital Kliniczny im. Dr. E. Warmińskiego Politechniki Bydgoskiej

Lek. Apostolis Atanasiu

Kliniczny Oddział Ratunkowy

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku

Lek. Agnieszka Bartyka

SOR Kopernik

Wojewódzkie Wielospecjalistyczne Centrum Onkologii i Traumatologiiim. M. Kopernika w Łodzi

Dr hab. n. med. Martyna Borowczyk

Indywidualna Specjalistyczna Praktyka Lekarska

Mgr piel. Artur Chmielewski

Katedra Edukacji Medycznej

Zakład Symulacji Medycznej

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Lek. Bartosz Chojnacki

Szpital Kliniczny im. Dr. E. Warmińskiego Politechniki Bydgoskiej

Lek. Hanna Cholerzyńska

Katedra Medycyny Ratunkowej

Zakład Medycyny Ratunkowej

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Agnieszka Drosdzol-Cop

Katedra i Oddział Kliniczny Ginekologii, Położnictwa i Ginekologii Onkologicznej

Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Lek. Daniel Duchań-Ogrodnik

Katedra Ratownictwa Medycznego

Wydział Nauk o Zdrowiu

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Mgr Marlena Grabowska

Katedra Zdrowia Matki i Dziecka

Zakład Praktycznej Nauki Położnictwa

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Mgr rat. med. Szymon Granczewski

Katedra Medycyny Ratunkowej

Zakład Ratownictwa Medycznego

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

Dr n. med. Piotr Góralczyk

Klinika Medycyny Hiperbarycznej i Ratownictwa Morskiego

Wydział Nauk o Zdrowiu z Instytutem Medycyny Morskiej i Tropikalnej

Gdański Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Przemysław Wiktor Guła

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

Mgr Karol Juskowiak

Katedra Medycyny Ratunkowej

Zakład Ratownictwa Medycznego

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Lek. Angelika Karczyńska

Indywidualna Praktyka Lekarska

Lek. Michał Komenda

Katedra Medycyny Ratunkowej

Zakład Medycyny Ratunkowej

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Lek. Aleksandra Kopczyńska

Oddział Pediatryczny

Szpital Św. Łukasza w Bolesławcu

Mgr Dominik Kosmowski

Katedra Medycyny Ratunkowej

Zakład Ratownictwa Medycznego

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Jacek Kot

Klinika Medycyny Hiperbarycznej i Ratownictwa Morskiego

Wydział Nauk o Zdrowiu z Instytutem Medycyny Morskiej i Tropikalnej

Gdański Uniwersytet Medyczny

Mgr Anna Kreczmer

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Michał Kuzemczak

Katedra Medycyny Ratunkowej

Zakład Ratownictwa Medycznego

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Mgr Julian Lasik

Katedra Medycyny Ratunkowej

Zakład Ratownictwa Medycznego

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Lek. Andrzej Lubiewski

Katedra i Klinika Medycyny Ratunkowej

Wydział Nauk o Zdrowiu z Instytutem Medycyny Morskiej i Tropikalnej

Gdański Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Magdalena Łukasik-Głębocka

Zakład Medycyny Ratunkowej

Pracownia Toksykologii Klinicznej

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Lek. Michał Machała

Instytut Chorób Układu Nerwowego

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Waldemar Machała

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Mgr Marcin Maciejewski

Centrum Symulacji Medycznych

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Lek. Mateusz Mazur

Katedra Medycyny Ratunkowej

Zakład Medycyny Ratunkowej

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Lek. Rafał Mazurek

Katedra Medycyny Ratunkowej

Zakład Ratownictwa Medycznego

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Rat. med. Łukasz Migiel

Tatrzańskie Ochotnicze Pogotowie Ratunkowe

Dr n. med. Agnieszka Nowak

Katedra i Zakład Medycyny Sądowej i Toksykologii Sądowo-Lekarskiej

Wydział Nauk Medycznych w Katowicach

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Marcin Owczarek

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej,

Wojewódzki Szpital Dziecięcy im. J. Brudzińskiego w Bydgoszczy

Lek. Piotr Pałczyński

Katedra i Klinika Medycyny Ratunkowej

Wydział Nauk o Zdrowiu z Instytutem Medycyny Morskiej i Tropikalnej

Gdański Uniwersytet Medyczny

Mgr Paweł Piasecki

Katedra Medycyny Ratunkowej

Zakład Ratownictwa Medycznego

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Mgr Konrad Pierzchalski

Katedra Medycyny Ratunkowej

Zakład Ratownictwa Medycznego

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Mgr Agata Piotrowska

Katedra i Klinika Medycyny Ratunkowej

Wydział Nauk o Zdrowiu z Instytutem Medycyny Morskiej i Tropikalnej

Gdański Uniwersytet Medyczny

Lek. Anna Polak

Zakład Medycyny Ratunkowej i Medycyny Katastrof

Wydział Nauk o Zdrowiu

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Mgr Cezary Postek

Katedra Medycyny Ratunkowej

Zakład Ratownictwa Medycznego

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Piotr Przymuszała

Katedra i Zakład Edukacji Medycznej

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med. Mateusz Puślecki

Katedra Medycyny Ratunkowej

Zakład Ratownictwa Medycznego

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Małgorzata Rak

Katedra Medycyny Ratunkowej i Medycyny Katastrof

Akademia Śląska w Katowicach

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 3 w Rybniku

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 w Sosnowcu

Mgr Monika Rut

Katedra Pielęgniarstwa i Ratownictwa Medycznego

Zakład Ratownictwa Medycznego

Uniwersytet Pomorski w Słupsku

Lek. Dorota Rutkowska

Pracownia Dydaktyki Medycznej

Wydział Lekarski

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Dr n. o zdr. Marcin Rybakowski

Katedra Medycyny Ratunkowej

Zakład Ratownictwa Medycznego

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Lek. Szymon Rzepczyk

Zakład Medycyny Sądowej

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. o zdr. Kamila Sadaj-Owczarek

Katedra Ratownictwa Medycznego

Akademia Nauk Stosowanych im. S. Staszica w Pile

Rat. med. Marcin Sajewski

Katedra Medycyny Ratunkowej

Zakład Ratownictwa Medycznego

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Mariusz Siemiński

Katedra i Klinika Medycyny Ratunkowej

Wydział Nauk o Zdrowiu z Instytutem Medycyny Morskiej i Tropikalnej

Gdański Uniwersytet Medyczny

Lek. Natalia Siennicka-Nowak

Centrum Symulacji Medycznych

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr n. med. i n. o zdr. Maciej Sip

Katedra Medycyny Ratunkowej

Zakład Ratownictwa Medycznego

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Joanna Stryczyńska-Kazubska

Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Rafał Surmacz

Instytut Pediatrii

Klinika Kardiologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Lek. Karolina Szaruta-Raflesz

Katedra i Klinika Medycyny Ratunkowej

Wydział Nauk o Zdrowiu z Instytutem Medycyny Morskiej i Tropikalnej

Gdański Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Tomasz Szczapa

Katedra Neonatologii

II Klinika Neonatologii

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Lek. Ewelina Szymczak

Zakład Medycyny Ratunkowej i Medycyny Katastrof

Wydział Nauk o Zdrowiu

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr n. med. Jacek Szypenbejl

Katedra i Klinika Medycyny Ratunkowej

Wydział Nauk o Zdrowiu z Instytutem Medycyny Morskiej i Tropikalnej

Gdański Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Wojciech Telec

II Klinika Kardiologii

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Lek. Agnieszka Turowska

Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Poznaniu

Szpitalny Oddział Ratunkowy

Dr n. med. Paweł Uruski

Katedra Hipertensjologii

Klinika Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Michał Werner

Centrum Leczenia Oparzeń im. dr. Stanisława Sakiela w Siemianowicach Śląskich

Lek. Zuzanna Węgłowska

Katedra i Klinika Medycyny Ratunkowej

Wydział Nauk o Zdrowiu z Instytutem Medycyny Morskiej i Tropikalnej

Gdański Uniwersytet Medyczny

Mgr Rafał Wójcik

Katedra Medycyny Ratunkowej

Zakład Ratownictwa Medycznego

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Mgr Michał van der Coghen

Medyczne Centrum Szkoleniowe Remex

Lek. Wiktoria Zasada

Katedra Medycyny Ratunkowej

Zakład Medycyny Ratunkowej

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. farm. Łucja Zielińska-Tomczak

Zakład Edukacji Medycznej

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med. Czesław Żaba

Zakład Medycyny Sądowej

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med. Zbigniew Żaba

Katedra Medycyny Ratunkowej

Zakład Ratownictwa Medycznego

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

1Objawy chirurgiczne

Maciej Sip,Monika Rut

WPROWADZENIE

Przedstawione w rozdziale objawy chirurgiczne dotyczące takich jednostek chorobowych, jak:

- zapalenie wyrostka robaczkowego,

- kamica pęcherzyka żółciowego,

- kolka nerkowa,

- pęknięcie śledziony,

- krwiaki brzuszne,

należą do najczęstszych przyczyn ostrego bólu brzucha oraz dolegliwości jamy brzusznej. Mimo to, że dolegliwości różnią się swoją etiologią, miejscem lokalizacji czy też przebiegiem, łączy je fakt pilnej diagnostyki i często pilnej interwencji medycznej. Wczesne i trafne rozpoznanie oraz prawidłowe leczenie są kluczowe dla ograniczenia powikłań i poprawy rokowania pacjenta.

Zapalenie wyrostka robaczkowego

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego objawia się najczęściej dolegliwościami bólowymi brzucha. U 70% pacjentów dorosłych i 85% pacjentów pediatrycznych ich początkowa lokalizacja umiejscowiona jest w nadbrzuszu, a finalnie ból przemieszcza się w okolice prawego podbrzusza. Towarzyszą temu często nudności i wymioty, złe samopoczucie, przy często prawidłowej temperaturze ciała. Oprócz badań laboratoryjnych i obrazowych istotnym elementem wstępnej diagnostyki jest badanie palpacyjne.

Wskazania

Wskazaniem do badania palpacyjnego jest diagnostyka różnicowa, która ma na celu próbę wykluczenia chociażby takich jednostek chorobowych, jak np. kamica nerkowa, u kobiet zapalenie przydatków, pęknięta ciąża pozamaciczna, skręcona torbiel jajnika, u dzieci nieżyt żołądkowy czy wgłobienie jelita.

Objaw Jaworskiego

Pacjent leżący na plecach unosi wyprostowaną w stawie kolanowym prawą kończynę dolną powyżej podłoża, następnie badający uciska delikatnie opuszkami palców okolicę wyrostka robaczkowego, polecając badanemu opuszczenie uniesionej kończyny. Nasilający się ból podczas opuszczania kończyny daje objaw dodatni, przemawiając za podejrzeniem zapalenia wyrostka robaczkowego.

Znaczenie kliniczne

Objaw Jaworskiego ujawnia zapalenie wyrostka robaczkowego położonego za kątnicą.

Objaw Rowsinga

Badanie polega na ułożeniu pacjenta na plecach, następnie badający układa dłonie w okolicy lewego kwadrantu i dokonuje ucisku (okolice lewego dołu biodrowego), a następnie przesuwa ucisk w kierunku śledzionowego zgięcia okrężnicy. Ruch ten powoduje wzrost ciśnienia gazów w okrężnicy i rozciągnięcie kątnicy wraz z wyrostkiem robaczkowym.

Dodatni objaw występuje, kiedy przy ucisku lewego dolnego kwadrantu jamy brzusznej pojawia się ból w prawym dolnym kwadrancie jamy brzusznej.

Znaczenie kliniczne

Dodatni objaw Rowsinga świadczy o ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego.

Objaw Blumberga

Badanie brzucha, które uwzględnia takie dolegliwości, jak obecność tkliwości palpacyjnej, wyczuwalnych oporów, obrony mięśniowej i refleksu otrzewnowego.

Technika wykonania

Pacjenta należy ułożyć w pozycji na plecach, kończyny górne wzdłuż ciała, kończyny dolne wyprostowane. Badanie polega na powolnym, ale w miarę zwiększanym ucisku na powłoki brzucha, a następnie gwałtownym zniesieniu tego ucisku. Objaw jest dodatni, jeśli po oderwaniu ręki pacjent odczuje gwałtowny, przeszywający ból.

Pamiętaj, przed wykonaniem tego testu należy poinformować pacjenta o przebiegu badania. Grymas widoczny na twarzy chorego może wynikać z zaskoczenia, a nie z rzeczywistego zwiększenia się bólu, co może doprowadzić do błędnej interpretacji.

Znaczenie kliniczne

Objaw Blumberga może występować lokalnie, wskazuje wtedy na ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Objaw obecny na całej powierzchni powłok brzusznych wskazuje na rozlane zapalenie otrzewnej.

Kamica pęcherzyka żółciowego

Objaw Chełmońskiego

Został po raz pierwszy opisany przez lekarza Adama Chełmońskiego. Jest on dzisiaj standardowym elementem badania fizykalnego jamy brzusznej. Stosowany często podczas diagnostyki chorób wątroby i pęcherzyka żółciowego.

Technika wykonania

Pacjenta należy ułożyć w pozycji leżącej na plecach, powinien być rozluźniony. Kończyny górne powinny być ułożone wzdłuż ciała, a dolne wyprostowane.

Badanie polega na ułożeniu płasko dłoni w okolicy rzutu wątroby (na przecięciu krawędzi mięśnia prostego brzucha z prawym łukiem żebrowym), pacjent powinien wziąć głęboki wdech i na chwilę zatrzymać oddech, następnie uderza się we wcześniej ułożoną rękę pięścią drugiej ręki. Manewr ten powoduje wstrząśnienie tej okolicy i wystąpienie bólu.

Znaczenie kliniczne

Dodatni objaw Chełmońskiego świadczy o chorobie pęcherzyka żółciowego, np. kamicy pęcherzyka żółciowego, ropniaku pęcherzyka.

Objaw Murphy'ego

To objaw chorobowy służący do różnicowania dolegliwości bólowych okolicy podżebrowej prawej.

Technika wykonania

Pacjenta należy ułożyć płasko, ręką uciska się okolice prawego podżebrza w linii środkowo-obojczykowej, lekko wchodząc dłonią pod łuk podżebrowy, a następnie nakazuje się choremu wykonanie wdechu. W sytuacji pojawienia się dolegliwości bólowych, spłycenia lub wstrzymania oddechu uznaje się objaw Murphy'ego jako dodatni.

Znaczenie kliniczne

Dodatni objaw wskazuje na kamicę i zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Objaw ujemny obecny w przypadku zapalenia dróg żółciowych bądź ich kamicy.

Kolka nerkowa

Objaw Goldfama

Objaw jako pierwszy opisał polski neurolog Samuel Goldflam. To badanie podobnie jak przy ocenie objawu Chełmońskiego wymaga opukania w celu wstrząśnienia danej okolicy ciała. Badanie jest dedykowane do oceny pacjentów z zaburzenia układu moczowego.

Technika wykonania

Badanie polega na uderzaniu pięścią badającego w grzbiet drugiej rozwartej ręki, przyłożonej w okolicy kąta kręgosłupowo-żebrowego. Objaw dodatni pojawia się w momencie pojawienia się bólu podczas wstrząśnienia okolicy lędźwiowej.

Znaczenie kliniczne

Objaw Goldflama może wskazywać na zakażenie górnego odcinka dróg moczowych lub choroby nerek (kamica nerkowa).

Zakrzepica żylna

Zakrzepica żył głębokich najczęściej dotyczy kończyn dolnych, ale swoje konsekwencje może mieć dla całego organizmu. Początkowo rozwija się bezobjawowo, z czasem daje objawy w postaci obrzęku i dolegliwości bólowych podczas chodzenia. W zależności od umiejscowienia objawy mogą się zmieniać. Obrzęk sięgający do uda, zwiększone ucieplenie skóry oraz zwiększone napięcie i zasinienie może wystąpić przy zakrzepicy żył udowych i biodrowych. Silny ból kończyny, zasinienie powłok skórnych, wypełnienie żył powierzchownych, ograniczenie ruchów kończyny, a w konsekwencji zanik tętna na obwodzie to objawy uogólnionej zakrzepicy żył powierzchownych i głębokich. Pomocne przy rozpoznaniu zakrzepicy może być obecność objawu Homansa.

Objaw Homansa

Technika wykonania

U pacjenta leżącego lub siedzącego wykonuje się grzbietowe zgięcie stopy, któremu towarzyszy ból w głębi łydki i w dole podkolanowym, podobne objawy mogą pojawić się w czasie wstawania na palcach.

Znaczenie kliniczne

Dodatni objaw Homansa może wskazywać na zakrzepicę żył głębokich goleni.

Brak objawu Homansa nie wyklucza zakrzepicy żył głębokich, a dodatni nie musi na nią wskazywać.

Pęknięcie śledziony

Uraz śledziony może generować jej pęknięcie i krwawienie. Badanie palpacyjne brzucha może wykazać jego bolesność i tkliwość. Przy krwawieniu ze śledziony może pojawić się niespecyficzny objaw, tzw. objaw Kehra.

Objaw Kehra

Objaw Kehra określony jest jako wystąpienie ostrego bólu lewego ramienia w okolicy powyżej obojczyka, który pojawia się zazwyczaj w przypadku pęknięcia śledziony. Jest wynikiem gromadzenia się wynaczynionej krwi pod przeponą i podrażnienia dośrodkowych włókien nerwowych (C3-C4) nerwu przeponowego.

Znaczenie kliniczne

Objaw Kehra zazwyczaj wskazuje na pęknięcie śledziony.

Krwiaki brzuszne

W przypadku różnych zagrażających zdrowiu i życiu dolegliwości okolicy brzucha mogą pojawić się na skórze widoczne krwiaki. Pojawienie się krwiaka w okolicy pępka określa się jako objaw Cullena.

Objaw Cullena

Krwawe podbiegnięcia w okolicy pępka mogą wskazywać na krwawienie wewnątrz- lub zaotrzewnowe. Podbiegnięcie w kolorze brunatnym może być konsekwencją krwawienia wewnątrzotrzewnowego w przebiegu ciężkiego krwotocznego zapalenia trzustki. Krwawe podbiegnięcia mogą także występować przy urazach jamy brzusznej, głównie śledziony i wątroby, a także w przypadku pęknięcia ciąży pozamacicznej.

Znaczenie kliniczne

Krwawienie wewnątrzotrzewnowe i/lub zewnątrzotrzewnowe.

Złamanie podstawy czaszki

W przypadku urazów głowy może dojść do uszkodzenia elementów kostnych jako konsekwencja przekroczenia ich elastyczności. Jednym z takich obrażeń jest złamanie podstawy czaszki, któremu towarzyszy szereg objawów zależnych od lokalizacji uszkodzenia:

- złamanie przedniego dołu czaszki - wśród objawów wyróżnia się m.in. wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego nosem, zaburzenia powonienia, zaburzenia ruchu gałek ocznych oraz krwiaki okularowe, określane potocznie jako "oczy szopa" lub "oczy pandy",

- złamanie środkowego dołu czaszki - objawy towarzyszące to wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z uszu, zaburzenia słuchu, zawroty głowy, objaw Battle'a, czyli podskórny wylew w okolicy wyrostka sutkowatego,

- złamanie tylnego dołu czaszki - przy tym urazie może pojawić się ucisk pnia mózgu, a w konsekwencji zaburzenia oddychania, hipotensja i tachykardia.

Znaczenie kliniczne

Objawy wskazują na pęknięcie podstawy czaszki.

PODSUMOWANIE

Opisane w rozdziale objawy chirurgiczne są jedne z najczęstszych przyczyn ostrego bólu brzucha. Choć każda z tych chorób ma inne przyczyny, objawy i przebieg, łączy je to, że wymagają szybkiej diagnozy, a często także pilnego leczenia. Wczesne rozpoznanie i odpowiednia pomoc medyczna są bardzo ważne, by uniknąć powikłań i poprawić szanse na powrót pacjenta do zdrowia.

Piśmiennictwo 1. Douglas G., Nicol F., Robertson C. Badanie kliniczne Macleoda. Urban & Partner. Wrocław 2010. 2. Dyk D. Badanie fizykalne w pielęgniarstwie. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2016. 3. Kawalec W., Grenda R., Kulus M. Pediatria, tom 1. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2024. 4. Kleszczyński J. Stany nagłe u dzieci. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2017. 5. Kozubski W. Neurologia, kompendium. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2014. 6. Krenc Z. Medycyna sportów walki. Fizjologia wysiłku, diagnostyka, traumatologia i żywienie. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2024. 7. Latkowski J.B., Lukas W., Godycki-Ćwirko M. Medycyna rodzinna. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2017. 8. Noszczyk W. Chirurgia. Repetytorium. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2019. 9. Nurczyk K., Solecki M., Wallner G. Ostre schorzenia jamy brzusznej. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2024. 10. Obuchowicz A. (red). Badanie podmiotowe i przedmiotowe w pediatrii. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2016. 11. Podemski R. Kompendium neurologii. Wydawnictwo Via Medica, Gdańsk 2019. 12. Radek A., Radek M. Traumatologia narządu ruchu: biologia i biomechanika leczenia. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2017. 13. Siwak E., Stolarz W. Choroby zakaźne i pasożytnicze, tom 1. PZWL Wydawnictwo Lekarskie Warszawa 2022. 14. Sobczak E. Niezbędnik lekarza dyżurnego SOR. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2021. 15. Stępka A. Stany zagrożenia życia w chorobach układu krążenia. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2019. 16. Żyluk A. Chirurgia ogólna. Ciekawe przypadki. Czelej, Lublin 2022.

2Omdlenie

Dorota Rutkowska

WPROWADZENIE

Omdlenie definiowane jest jako krótkotrwała utrata przytomności spowodowana przejściową hipoperfuzją (czyli zmniejszonym przepływem krwi) mózgu. Omdlenie najczęściej występuje nagle i ustępuje samoistnie po krótkim czasie. Dwa główne mechanizmy powodujące hipoperfuzję mózgu to systemowa wazodylatacja (rozszerzenie naczyń krwionośnych) oraz zmniejszenie pojemności minutowej serca. Do omdlenia może doprowadzić osobne wystąpienie każdego z tych zjawisk lub ich współistnienie. Wazodylatacja może być spowodowana dysfunkcją autonomicznego układu nerwowego, nadmierną reakcją na różne bodźce (np. silne emocje, pozycja ciała i inne) oraz niektóre leki. Zmniejszenie rzutu serca może być natomiast spowodowane chorobą organiczną serca (np. choroba wieńcowa, wady zastawkowe) lub może wystąpić wtórnie do innych zjawisk, takich jak hipowolemia czy odruchowa bradykardia.

Stan przedomdleniowy, zwany potocznie zasłabnięciem, odróżnia od omdlenia to, że nie dochodzi do utraty przytomności. W przypadku stanu przedomdleniowego pojawiają się często objawy prodromalne (czyli poprzedzające) omdlenie, pacjent odczuwa jakby miał wkrótce stracić przytomność, ale ostatecznie do tego nie dochodzi. Stanu przedomdleniowego nie należy bagatelizować, ponieważ on również, podobnie jak omdlenie, może mieć przyczyny potencjalnie zagrażające życiu.

EPIDEMIOLOGIA

Omdlenie jest niezwykle częstą przypadłością i szacuje się, że przynajmniej jeden jego epizod dotyka w ciągu życia od jednej trzeciej do połowy ogólnej populacji. Częstość występowania omdleń zależna jest od wieku pacjenta i jest stosunkowo wysoka u chorych w grupie wiekowej od 10 do 30 lat oraz u osób starszych, powyżej 65. roku życia. Starszy wiek pacjenta wiąże się z większym ryzykiem wystąpienia omdlenia o przyczynie potencjalnie zagrażającej życiu oraz z omdleniami o kilku współistniejących ze sobą przyczynach. Około 3% wizyt w szpitalnych oddziałach ratunkowych (SOR) dotyczy pacjentów, u których wystąpiło omdlenie. Nieco ponad jedna trzecia tych chorych zostaje przetransportowana do SOR-u przez zespoły ratownictwa medycznego (ZRM).

ETIOLOGIA

W zdecydowanej większości omdleń określenie najprawdopodobniejszej etiologii możliwe jest na podstawie szczegółowego wywiadu i badania fizykalnego. Wśród podstawowych typów omdleń można wyróżnić omdlenia odruchowe, omdlenia o etiologii kardiogennej oraz omdlenia ortostatyczne. Najczęściej występującym typem omdlenia we wszystkich grupach wiekowych jest omdlenie odruchowe, którego przykładem jest omdlenie wazowagalne. Przeważa ono w szczególności u ludzi młodych, którzy nie posiadają dodatkowych obciążeń chorobowych. Drugim pod względem częstości występowania jest omdlenie kardiogenne, które szczególnie często występuje u osób starszych, podczas gdy jest niezwykle rzadkie u dzieci i młodych dorosłych. Omdlenie ortostatyczne natomiast występuje w konsekwencji hipotonii ortostatycznej, czyli spadku ciśnienia tętniczego po przyjęciu przez pacjenta stojącej pozycji ciała. W tabeli 1 przedstawiono klasyfikację omdleń z uwzględnieniem ich mechanizmu i etiologii.

TABELA 1.

Klasyfikacja i etiologia omdleń [1, 4]

Typ omdlenia

Potencjalne przyczyny

Przykłady i dodatkowe informacje

Omdlenie kardiogenne

Choroby organiczne serca

1) Wady zastawkowe serca, w szczególności stenoza aortalna (objawy zależne są od ciężkości wady)

2) Zawał mięśnia sercowego (zwykle występuje ból w klatce piersiowej, jest to rzadka przyczyna omdlenia)

3) Tamponada serca (triada Becka: hipotensja, ściszenie tonów serca, przepełnienie żył szyjnych)

Zaburzenia rytmu serca

Zwykle o nagłym początku, bez objawów prodromalnych lub poprzedzone uczuciem kołatania serca. Omdlenie w pozycji leżącej lub podczas wysiłku fizycznego wskazuje na przyczynę kardiogenną. Niejednokrotnie dodatni wywiad rodzinny w kierunku nagłego zgonu

Patologia w obrębie dużych naczyń

1) Zatorowość płucna (często występuje duszność, ale może wystąpić też bez towarzyszących objawów)

2) Ostre rozwarstwienie aorty (wstrząs, ostry rozrywający ból w klatce piersiowej promieniujący niejednokrotnie do pleców)

Omdlenie odruchowe

Omdlenie wazowagalne

Zwykle wyzwalane przez ból, lęk, strach czy inne nieprzyjemne dla pacjenta doznania. Często poprzedzone objawami prodromalnymi (zawroty głowy, uczucie zimna lub ciepła, poty, uczucie szybkiego bicia serca, zamazany obraz widzenia, nudności)

Omdlenie sytuacyjne

Może wystąpić w związku z kaszlem, defekacją, mikcją, po wysiłku fizycznym lub po jedzeniu

Zespół zatoki tętnicy szyjnej

Nadwrażliwość zatoki tętnicy szyjnej objawiająca się omdleniami w wyniku jej ucisku (np. przez ciasny kołnierzyk) lub wywołanymi ruchami głową. Najczęściej występuje u osób starszych

Omdlenie ortostatyczne

Leki i inne substancje

Najczęstsza przyczyna omdlenia ortostatycznego. Spowodowane np. przez leki hipotensyjne, leki przeciwdepresyjne, leki antypsychotyczne, alkohol

Hipowolemia

Krwotok (np. krwawienie do przewodu pokarmowego), odwodnienie (np. w przebiegu wymiotów lub biegunki)

Niewydolność układu autonomicznego

Może być pierwotna (np. w chorobie Parkinsona czy w stwardnieniu rozsianym) lub wtórna (np. w przebiegu amyloidozy lub cukrzycy)

W obliczu mnogości potencjalnych powodów wystąpienia omdlenia najważniejszym zadaniem ratownika medycznego na etapie przedszpitalnym jest identyfikacja przyczyn stanowiących potencjalnie bezpośrednie zagrożenie życia pacjenta, nawet jeżeli konkretna diagnoza nie jest na tym etapie oczywista. W takim przypadku chory wymaga ścisłego monitorowania, a ratownik medyczny musi być przygotowany na możliwość pogorszenia stanu pacjenta podczas transportu. Najczęstsze omdlenia o przyczynach stanowiących potencjalne zagrożenie życia pacjenta to wszelkie omdlenia kardiogenne, a także omdlenia ortostatyczne spowodowane utratą krwi (np. w przebiegu krwotoku żołądkowo-jelitowego). Dalsza, bardziej szczegółowa diagnostyka chorego w celu identyfikacji przyczyny omdlenia odbywa się w SOR-ze.

BADANIE PODMIOTOWE

Dzięki zebraniu szczegółowego wywiadu i połączeniu go z dokładnym badaniem fizykalnym, identyfikacja najprawdopodobniejszej przyczyny możliwa jest w przeważającej części przypadków omdlenia. Jeśli to możliwe, szczegółowe informacje należy zebrać nie tylko od pacjenta, lecz także od świadków zdarzenia. Jest to niezwykle ważne, ponieważ ratownik medyczny na etapie przedszpitalnym ma dostęp do informacji dotyczących okoliczności zdarzenia, których niejednokrotnie nie da się już uzyskać (lub uzyskanie ich jest znacznie utrudnione) na etapie szpitalnym opieki nad pacjentem. Ważne jest zatem, aby zebrać dokładne informacje co do okoliczności omdlenia oraz udokumentować je w karcie medycznych czynności ratunkowych.

Podczas zbierania wywiadu dotyczącego chorego, u którego doszło do omdlenia, należy uwzględnić następujące informacje:

1) Jakie były okoliczności zdarzenia? Co pacjent robił, gdy doszło do omdlenia? Czy wystąpiło ono w stresującej sytuacji? Czy omdlenie związane było z powstaniem z pozycji siedzącej lub leżącej (co sugeruje omdlenie ortostatyczne)? Czy omdlenie związane było z wysiłkiem fizycznym? Czy wystąpienie omdlenia poprzedzone było napadem kaszlu, oddaniem moczu lub defekacją?

2) Czy wystąpiły objawy prodromalne, czyli poprzedzające omdlenie, takie jak: zawroty głowy, nagłe poty, wrażenie "ciemności przed oczami", nudności, osłabienie?

3) Czy w jakimkolwiek momencie wystąpił ból w klatce piersiowej lub kołatanie serca?

4) Czy wystąpiły inne objawy towarzyszące (np. duszność, drgawki, gorączka, ból głowy, ból brzucha, wymioty, bezwiedne oddanie moczu lub stolca, objawy krwawienia do przewodu pokarmowego)?

5) Czy po epizodzie utraty przytomności pacjent odzyskał ją szybko, czy wystąpił stan przedłużonej wzmożonej senności, splątania i stopniowego odzyskania pełnej przytomności, co sugerowałoby wystąpienie napadu padaczkowego?

6) Czy w wyniku omdlenia wystąpiły wtórne urazy, np. na skutek upadku?

7) U kobiet w wieku rozrodczym - czy pacjentka jest (albo może być) w ciąży?

Należy również uzyskać informację na temat schorzeń przewlekłych pacjenta oraz przyjmowanych leków. W wywiadzie rodzinnym warto zwrócić uwagę na to, czy wśród najbliższych członków rodziny chorego wystąpiły przypadki nagłego, niewyjaśnionego zgonu w młodym wieku. Taki wywiad sugeruje genetyczne schorzenia kardiologiczne, których rezultatem może być wystąpienie zagrażających życiu zaburzeń rytmu serca [np. zespół Wolffa-Parkinsona-White', kardiomiopatia przerostowa (hypertrophic cardiomyopathy, HCM), zespół długiego odstępu QT, zespół Brugadów].

Do tak zwanych czerwonych flag wskazujących na omdlenie wysokiego ryzyka można zaliczyć:

- omdlenie związane z wystąpieniem bólu w klatce piersiowej, duszności, bólu głowy lub kołatania serca,

- brak objawów prodromalnych,

- omdlenie w siedzącej lub leżącej pozycji,

- omdlenie podczas wysiłku fizycznego,

- dodatni wywiad rodzinny w kierunku nagłego zgonu sercowego w młodym wieku,

- omdlenie u pacjenta w starszym wieku,

- dodatni wywiad w kierunku chorób serca.

BADANIE PRZEDMIOTOWE

Przeprowadzając badanie fizykalne, należy zwrócić szczególną uwagę na następujące elementy:

1) Pomiar podstawowych parametrów: ciśnienie tętnicze, częstość akcji serca, saturacja, temperatura ciała.

- Czy występuje hipotensja?

- Czy chory ma częstoskurcz lub bradykardię?

- Czy występuje gorączka?

2) Osłuchiwanie: czy nad sercem występują szmery sugerujące wadę zastawkową? Szczególną uwagę należy zwrócić, osłuchując okolicę zastawki aorty (lokalizacja: II przestrzeń międzyżebrowa po stronie prawej przy mostku) pod kątem obecności szmeru skurczowego wskazującego na zwężenie zastawki aorty.

3) Ocena skóry i śluzówek:

- Czy skóra i śluzówki są wysuszone, co sugeruje odwodnienie.

- Czy skóra i śluzówki są blade, co może wskazywać na niedokrwistość.

4) Badanie urazowe, które należy przeprowadzić w przypadku wywiadu sugerującego możliwość wystąpienia wtórnych do omdlenia obrażeń ciała spowodowanych np. upadkiem.

5) Rozszerzenie badania fizykalnego o dodatkowe elementy w zależności od innych dolegliwości zgłaszanych przez chorego oraz informacji zebranych na etapie wywiadu medycznego:

- Badanie palpacyjne brzucha.

- Elementy badania neurologicznego (ocena pod kątem niedowładów kończyn, objawy oponowe, objawy móżdżkowe) w przypadku prawdopodobnej neurologicznej przyczyny utraty przytomności lub zaburzeń świadomości.

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA

W diagnostyce różnicowej omdleń należy wziąć pod uwagę nieomdleniowe formy przemijającej utraty przytomności. Przykładem tego typu schorzeń są napady padaczkowe, podczas których dochodzi do utraty prawidłowej kontroli motorycznej. Niejednokrotnie odróżnienie omdlenia od napadu padaczkowego sprawia trudność, dlatego też warto wiedzieć, na co zwrócić uwagę w badaniu podmiotowym i przedmiotowym pacjenta. W przypadku omdlenia utrata przytomności jest krótkotrwała i zwykle nie dłuższa niż 1-2 minuty, natomiast w napadzie padaczkowym utrata przytomności trwa najczęściej dłużej niż 5 minut. W obu przypadkach mogą wystąpić ruchy o charakterze drgawek. W omdleniu ruchy te trwają krótko, jest ich niewiele (ok. 10) i najczęściej są niesymetryczne i asynchroniczne. W napadzie padaczkowym natomiast drgawki zwykle trwają dłużej i są symetryczne oraz synchroniczne. Ważną cechą charakterystyczną pozwalającą na rozróżnienie omdlenia od napadu padaczkowego jest okres wzmożonej senności i splątania następujący po napadzie. Do powrotu pełnej przytomności dochodzi stopniowo. W przypadku omdlenia powrót przytomności jest szybki. Objawy, takie jak bezwiedne oddanie moczu oraz przygryzienie języka, są częste w napadach padaczkowych. Objawów tych nie można jednakże traktować jako pewne cechy odróżniające napad padaczkowy od omdlenia. W przypadku głębokiego omdlenia również może dojść do przejściowej utraty kontroli nad zwieraczami lub do przygryzienia języka, jednakże zjawiska te występują w przebiegu omdlenia dużo rzadziej niż w napadzie padaczkowym. Jeśli chodzi o przygryzienie języka, w napadzie padaczkowym występuje najczęściej przygryzienie jego bocznej części, natomiast w omdleniu zazwyczaj dotyczy jego czubka.

Innym przykładem stanów, które nie są omdleniami, ale w których może wystąpić przemijająca utrata przytomności, są zaburzenia metaboliczne, np. hipoglikemia, hipoksja czy hiperwentylacja. W ich przypadku czas trwania utraty przytomności jest zazwyczaj znacznie dłuższy niż w omdleniu. Mogą też wystąpić zaburzenia świadomości bez utraty przytomności.

W diagnostyce różnicowej omdleń należy też brać po uwagę psychogenne omdlenie rzekome. W jego przypadku utrata przytomności może trwać od kilku minut do kilku godzin i może występować nawet kilka razy dziennie.

Przykłady rzadkich przyczyn przejściowej utraty przytomności niebędącej omdleniem to: krwotok podpajęczynówkowy (głównym objawem jest ostry ból głowy o nagłym początku określany przez pacjenta jako najgorszy ból głowy w życiu) oraz napad przemijającego niedokrwienia mózgu (transient ischaemic attack, TIA) z obszaru unaczynienia tętnic kręgowo-podstawnych.

MCR W PRAKTYCE RATOWNIKA MEDYCZNEGO

W przypadku niestabilnego pacjenta należy przeprowadzić sprawną ocenę w schemacie i jak najszybciej wdrożyć czynności ratujące życie.

W przypadku gdy podejrzewana przyczyna omdlenia potencjalnie zagraża życiu lub zdrowiu chorego, należy założyć dostęp dożylny oraz zapewnić stałe monitorowanie pacjenta (monitor EKG, saturacja, pomiary ciśnienia tętniczego). Konieczne jest wykonanie 12-odprowadzeniowego EKG - w szczególności gdy podejrzewane jest omdlenie o etiologii kardiogennej. Podczas wstępnej analizy zapisu EKG należy zwrócić szczególną uwagę na to, czy w zapisie występują zaburzenia rytmu serca mogące potencjalnie powodować niestabilność hemodynamiczną pacjenta (np. niestabilny częstoskurcz lub bradykardia), czy występują cechy zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI) lub cechy bloku przedsionkowo-komorowego III° (niezależne występowanie załamków P od zespołów QRS, wolniejsza częstotliwość rytmu komór od częstotliwości rytmu przedsionków). Celem odróżnienia omdlenia od zaburzeń świadomości w przebiegu hipoglikemii, należy wykonać badanie stężenia glukozy we krwi włośniczkowej. Stałe monitorowanie należy zapewnić również podczas transportu do szpitala. Dalsza, bardziej szczegółowa ocena chorego wraz z ewentualnymi badaniami dodatkowymi oraz, w razie konieczności, kwalifikacją do hospitalizacji lub przedłużoną obserwacją odbywa się na etapie SOR-u.

Piśmiennictwo 1. Bayard M., Gerayli F., Holt J. Syncope: Evaluation and Differential Diagnosis. Am Fam Physician. 2023; 108(5): 454-463. 2. Bayram A.K., Pamukcu O., Per H. Current approaches to the clinical assessment of syncope in pediatric population. Childs Nerv Syst. 2016; 32(3): 427-436. 3. Brignole M., Moya A., de Lange F. i wsp. Praktyczne instrukcje do wytycznych ESC dotyczących rozpoznawania i leczenia omdleń. Polish Heart Journal (Kardiologia Polska). 2018; 76(8): 1119-1198. 4. Brignole M., Moya A., de Lange F.J. i wsp. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. European Heart Journal. 2018; 39(21): 1883-1948. 5. da Silva R.M. Syncope: epidemiology, etiology, and prognosis. Front Physiol. 2014; 5: 471. 6. Fedorowski A., Kulakowski P., Brignole M. i wsp. Twenty-five years of research on syncope. Europace. 2023; 25(8): euad163. 7. Long B.J., Serrano L.A., Cabanas J.G., Bellolio M.F. Opportunities for Emergency Medical Services (EMS) Care of Syncope. Prehosp Disaster Med. 2016; 31(4): 349-352. 8. Schaider J.J., Barkin R.M., Hayden S.R. i wsp. Rosen & Barkin's - 5-Minute Emergency Medicine Consult, wyd. 6. Lippincott Williams & Wilkins, 2019: 1256. 9. Thiruganasambandamoorthy V., Stiell I.G., Wells G.A. i wsp. Outcomes in presyncope patients: a prospective cohort study. Ann Emerg Med. 2015; 65(3): 268.

3Zaburzenia świadomości

Natalia Siennicka-Nowak

Wprowadzenie

Świadomość jest to zdolność organizmu do odbierania, rejestrowania i przetwarzania bodźców zewnętrznych oraz odpowiedniego reagowania na nie. Zależy od prawidłowego funkcjonowania układu siatkowatego pnia mózgu (odpowiedzialnego za przytomność) oraz kory mózgowej (odpowiedzialnej za język, emocje, relacje międzyludzkie, myślenie).

Definicja

Zaburzenia świadomości to szereg złożonych, wieloczynnikowych procesów prowadzących do zaburzeń funkcji mózgu. Charakteryzują się m.in. zaburzeniami funkcji poznawczych, dezorientacją, zaburzeniami przytomności. Zatem pacjent będzie zachowywał się inaczej niż zwykle albo inaczej będzie reagował na dochodzące do niego bodźce w porównaniu z innymi osobami.

Epidemiologia

Zaburzenia świadomości występują u kilkunastu-kilkudziesięciu procent pacjentów przyjmowanych do szpitala, mogą się również rozwinąć jako dodatkowe powikłanie w trakcie hospitalizacji. Największy odsetek pacjentów z zaburzeniami świadomości znajduje się w oddziałach intensywnej terapii. Zaburzenia świadomości występują często w oddziałach ortopedycznych, stwierdza się je u ponad połowy pacjentów zarówno poddawanych leczeniu operacyjnemu z powodu złamania bliższego końca kości udowej, jak i kwalifikowanych planowo do zabiegu endoprotezoplastyki stawu biodrowego z powodu choroby zwyrodnieniowej. Częstość występowania zaburzeń świadomości jest niedoszacowana, gdyż zaburzenia te rozpoznawane są zbyt rzadko, ocenia się, że aż w 70% przypadków pozostają one nierozpoznane i nieleczone. Warto więc omówić potencjalne przyczyny takiej sytuacji.

Klasyfikacja

Zaburzenia świadomości dzieli się na:

- ilościowe - spowodowane niewydolnością układu siatkowatego, prowadzą do zaburzeń przytomności. Klinicznie wyróżnia się: patologiczną senność, stupor (osłupienie), śpiączkę,

- jakościowe - prowadzą do zaburzeń procesów poznawczych (czyli zaburzeń percepcji, uwagi, pamięci, orientacji, języka).

Ważne pojęcia związane z zaburzeniami świadomości

- Splątanie - niezborne, chaotyczne działanie i myślenie, z zachowaną przytomnością. Często używane zamiennie z jakościowymi zaburzeniami świadomości albo określane jako ich podtyp.

- Orientacja autopsychiczna - zdolność do rozpoznawania własnej osoby (pacjent wie, jak się nazywa, ile ma lat).

- Orientacja allopsychiczna - świadomość miejsca, czasu i sytuacji (pacjent wie, gdzie się znajduje, dlaczego się znalazł w danym miejscu, wie, jaka jest dzisiejsza data, pora roku, dzień tygodnia).

- Omamy (halucynacje) - spostrzeżenia zmysłowe, które nie są spowodowane przez żaden istniejący bodziec zewnętrzny. Dzieli się je m.in. na wzrokowe (pacjent widzi to, czego nie widzą inni), słuchowe (pacjent słyszy, czego inni nie słyszą), węchowe (pacjent czuje nieprzyjemne zapachy, trucizny, zgnilizny, niewyczuwalne przez innych).

- Urojenia - zaburzenia myślenia polegające na sądach sprzecznych z rzeczywistością, z towarzyszącym silnym przekonaniem o ich prawdziwości mimo obecności dowodów wskazujących na ich nieprawdziwość. Wyróżnia się np. urojenia prześladowcze (pacjent jest przekonany, że otoczenie chce go pozbawić zdrowia, życia), ksobne = odnoszące (pacjent myśli, że ludzie na ulicy o nim rozmawiają, prezenter w telewizji o nim mówi, wszyscy się na niego patrzą, wysnuwa wnioski z pojedynczych gestów, urywków rozmów innych ludzi).

- Majaczenie (delirium) - nagłe, szybko postępujące (godziny, dni) zaburzenia funkcji poznawczych (w tym zaburzenia uwagi, percepcji, analizy, pamięci, myślenia). Pacjent może mieć niespójną mowę, zaburzoną aktywność ruchową (często pobudzony), wzmożoną reakcję na bodźce, zaburzenia emocjonalne. Ponadto mogą występować omamy (najczęściej wzrokowe i słuchowe), urojenia.

- Otępienie (dementia) - przewlekle postępujące upośledzenie funkcji poznawczych. Objawy zazwyczaj narastają powoli (miesiące, lata). Pacjent ma zaburzenia pamięci krótkotrwałej, zapomina słów, ma m.in. kłopoty z komunikacją, z funkcjonowaniem społecznym. Najczęstsza przyczyna to choroba Alzheimera.

- Objawy ogniskowe - zaburzenia funkcji neurologicznych związanych z określonymi obszarami mózgu (np. niedowład połowiczy, zaburzenia czucia, afazja, zaburzenia widzenia, równowagi).

Badanie podmiotowe

Wywiad zebrany od pacjenta z zaburzeniami świadomości może być niewiarygodny. W miarę możliwości dobrze go uzupełnić, pytając również osoby z najbliższego otoczenia (współlokatorów, rodzinę, świadków zdarzenia i in.). Należy jednak zachować ostrożność, ponieważ pacjent może na przykład mieszkać sam i początek wystąpienia objawów może zostać niezauważony przez rodzinę. Zbierając wywiad, niezwykle istotne jest odróżnienie majaczenia od otępienia. Majaczenie jest stanem zagrożenia życia! Częściej występuje u pacjentów w wieku podeszłym z wielochorobowością, ale może też się pojawić u młodszych osób. Niestety nierzadko rozwija się również u osób z otępieniem, co przysparza dużo trudności diagnostycznych.

Objawy majaczenia:

- zakłócenia uwagi,

- zaburzenia orientacji auto-, allopsychicznej,

- ostry początek (kilka godzin, dni),

- zaburzenia funkcji poznawczych,

Czynniki, które predysponują do majaczenia, to: podeszły wiek, otępienie, deficyty poznawcze, współwystępowanie innych chorób, nadużywanie alkoholu.

Objawy otępienia:

- wolny, podstępny rozwój objawów,

- bardziej upośledzona pamięć krótkotrwała niż długotrwała (pacjent pamięta, co robił w dzieciństwie, ale nie pamięta, co jadł przed chwilą),

- brak osądu i krytycyzmu oceny własnego postępowania,

- łamanie zasad i norm społecznych,

- nasilenie objawów wieczorem i w nocy (zazwyczaj),

- brak omamów czy urojeń (zazwyczaj).

Bardzo często utrudniony kontakt z pacjentem - zaburzenia funkcji poznawczych przypisywane są starości i traktowane jako norma u pacjentów w podeszłym wieku. Z tego powodu majaczenie u wielu chorych pozostaje nierozpoznane!Pamiętaj, że majaczenie jest stanem zagrożenia życia, którego przyczynę nierzadko można zdiagnozować i wyleczyć!Nie traktuj starszej osoby jako kolejnego przypadku, z którym i tak nie da się nic zrobić!

TABELA 1.

Majaczenie a otępienie

Majaczenie

Otępienie

Przebieg

Ostry początek (godziny-dni)

Podstępny początek, raczej postępujący, miesiące, lata

Uwaga

Znacznie pogorszona uwaga, pobudzenie psychoruchowe

Na początku prawidłowa, później pogorszenie

Rytm dobowy

Znacznie zaburzony

Mniej zaburzony

Spostrzeganie

Ostre zaburzenia spostrzegania, omamy (zazwyczaj wzrokowe)

Mniej nasilone

Zaburzenia innych cech poznawczych

Dezorientacja co do czasu i miejsca, zaburzenia pamięci krótkotrwałej, zaburzenia wzrokowo-przestrzenne

Dezorientacja co do czasu i miejsca, wiele zaburzeń poznawczych

Pytania, które warto zadać:

- Od kiedy trwają objawy? Od kiedy pacjent "dziwnie się zachowuje"? Tutaj ważne jest, żeby dokładnie ustalić początek objawów. Aktywnie dopytuj: "A jak było wczoraj, tydzień temu, miesiąc temu?", "Kiedy pacjent ostatnio był widziany w pełnym zdrowiu?", np.:

- "Mama od rana dziwnie się zachowuje - jest zima, a chciała wyjść do sklepu po bułki w pantoflach, bez kurtki i bez portfela".

- "Mówi pani, że od dzisiaj. A wczoraj, przedwczoraj zdarzały się podobne sytuacje?"

- "Nie, mieszkam z mamą i nigdy wcześniej się tak nie zachowywała".

Niekiedy dyskretne objawy otępienia mogły występować wcześniej (np. zaburzenia pamięci krótkotrwałej), natomiast nasiliły się np. po śmierci współmałżonka, po wyjściu ze szpitala, po zmianie miejsca zamieszkania, przez ból, utratę sprzętu ułatwiającego funkcjonowanie, jak aparat słuchowy, okulary, proteza zębowa.

- Jaki jest czas narastania dolegliwości? (godziny, dni, tygodnie, lata) - im dłużej trwają objawy, tym zazwyczaj stan jest "mniej pilny".

- Czy podobne objawy występowały w przeszłości? Czy były z czymś powiązane?

- Jak pacjent funkcjonował do tej pory? Wychodził z domu? Sam robił zakupy? Samodzielnie chodził po domu/wychodził z mieszkania? Potrzebował pomocy w codziennych czynnościach domowych (mycie, jedzenie, ubieranie się)?

- Czy zaburzenia świadomości cały czas się utrzymują? Czy występuje zmienne nasilenie objawów w ciągu dnia?

- Czy miało miejsce omdlenie?

- Czy pacjent doznał urazu w ostatnim czasie?

- Czy zaobserwowano drgawki?

- Zastanów się, czy to na pewno był napad drgawkowy. Dopytaj dokładnie świadków zdarzenia, jak wyglądał.

- Czy jest jakiś czynnik sprawczy (odstawienie alkoholu, stres, brak snu)?

- Czy pacjent choruje na padaczkę?

- Czy pacjent mógł nadużyć alkoholu, leków, innych substancji psychoaktywnych?

- Zobacz, jak wygląda miejsce, z którego pacjent jest zabierany. Czy są tam puste butelki po alkoholu, puste opakowania po lekach? Czy alkohol był spożywczy?

- Jakie leki przyjmuje na stałe? Czy ostatnio włączono nowe leki? Czy jest szansa, że pacjent przyjął za dużo leków albo nie przyjął ich ostatnio w ogóle? (szczególnie benzodiazepiny, leki narkotyczne).

- Na co choruje przewlekle? (padaczka, cukrzyca, otępienie, choroby psychiczne).

- Czy u kogoś z otoczenia występują podobne objawy?

- Czy występowała gorączka? Czy w ostatnim czasie obecne były objawy sugerujące ostre zakażenie dróg oddechowych, układu moczowego czy pokarmowego?

- Czy oprócz zaburzeń świadomości występują jakieś inne objawy? Czy pacjent skarżył się na ból głowy, ból w klatce piersiowej, ból brzucha? Czy obserwowano duszność, wymioty, biegunkę, mniejszą ilość oddawanego moczu?

- Czy w ostatnim czasie pacjent przyjmuje odpowiednią ilość płynów?

- Czy obserwowano obniżony nastrój, brak chęci do życia, omamy, urojenia?

- Warto również zadać sobie pytanie, czy pacjent był narażony na istotne czynniki środowiskowe (np. nadmierne ciepło, zimno, toksyny).

Badanie przedmiotowe

Po sprawdzeniu i zabezpieczeniu podstawowych funkcji życiowych można przejść do dalszego badania przedmiotowego.

A (airways) - drogi oddechowe - niedrożne drogi oddechowe prowadzą do niedotlenienia i uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego.

- U pacjenta z zaburzeniami świadomości drogi oddechowe mogą być zagrożone niedrożnością. Należy je monitorować i ew. zastosować bezprzyrządowe/przyrządowe metody udrożnienia dróg oddechowych.

B (breathing) - oddychanie - zaburzenia oddychania przyczyniają się do wysokiego poziomu dwutlenku węgla we krwi, co powoduje senność, splątanie.

- Tachypnoe bez dodatkowych zmian osłuchowych, z dobrą saturacją może świadczyć o kompensacji kwasicy nieoddechowej.

- Poszukuj objawów infekcji, np. zapalenie płuc - gorączka, kaszel, duszność, zmiany osłuchowe (ciężki przebieg infekcji, sepsa mogą spowodować zaburzenia świadomości).

C (circulation) - krążenie - zaburzenia krążenia krwi powodują hipoperfuzję mózgu.

- Oceń EKG - zarówno brady-, tachyarytmie, jak i inne zaburzenia rytmu serca mogą mieć wpływ na stan świadomości pacjenta.

- Poszukuj objawów wstrząsu.

D (disability) - ocena stanu świadomości.

- Aby ocenić stan świadomości pacjenta, należy zadać mu kilka prostych pytań:

- "Jak się pan nazywa?",

- "Jaka jest dzisiejsza data? Jaki rok mamy obecnie? Jaka jest pora roku?",

- "Gdzie się pan teraz znajduje?" (można podać kilka opcji, np. w mieszkaniu, w szpitalu, w parku).

Te pytania pomogą odpowiedzieć, czy pacjent jest zorientowany auto- i allopsychicznie.

- Jeśli pacjent nie odpowiada poprawnie na zadane pytania, możesz podejrzewać, że jest splątany. Natomiast niektórzy pacjenci z majaczeniem mogą udzielić poprawnej odpowiedzi. Dlatego warto zapytać również o inne rzeczy, wymagające skupienia i uwagi, jak np.:

- "Proszę przeliterować słowo 'deska' wspak" (albo inne proste słowo),

- "Proszę wymienić miesiące od tyłu, od grudnia do lipca".

- Do oceny stanu świadomości wykorzystywane są też różne skale:

- skala AVPU jest prosta w użyciu. Oceniamy reakcję pacjenta - czy odpowiada na pytania, czy może reaguje tylko na głos albo na bodziec bólowy, albo nie reaguje w ogóle. Niektóre źródła podają skalę w wersji rozszerzonej dodatkowo o literkę C (tab. 2).

TABELA 2.

Skala A(C)VPU

A (alert)

Przytomny, zorientowany

C (confusion)

Splątany

V (voice)

Reaguje na głos

P (pain)

Reaguje na ból

U (unresponsive)

Brak reakcji, nieprzytomny

- skala Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS) - początkowo wprowadzona jako skala pomocna w ocenie pacjentów z urazem głowy. Minimalnie można dostać 3, a maksymalnie 15 punktów.

Obejrzyj film, w którym pokazane jest, jak oceniać pacjentów w skali Glasgow.

TABELA 3.

Skala Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS)

Otwieranie oczu

- spontaniczne

4

- na głos

3

- na ból

2

- brak

1

Reakcja słowna

- wykonuje polecenia

5

- zdezorientowany, ale komunikuje się

4

- niewłaściwe słowa, pojedyncze

3

- niezrozumiałe dźwięki (jęki, stękanie)

2

- brak

1

Reakcja ruchowa

- spełnia polecenia

6

- umiejscawia bodziec bólowy

5

- wycofuje się na ból

4

- patologiczna reakcja zgięciowa

3

- patologiczna reakcja wyprostna

2

- brak

1

- Źrenice - zbadaj ich symetrię, szerokość, reakcję na światło:

- anizokoria, czyli różnica w średnicy źrenic, może świadczyć np. o krwawieniu wewnątrzczaszkowym, o obrzęku mózgu. Pamiętaj, że wiele osób ma po prostu fizjologicznie nierówne źrenice i takie przypadkowe "znalezisko" najpewniej nie świadczy o niczym poważnym. Natomiast jeśli pacjent jest nieprzytomny i ma anizokorię - możesz podejrzewać przyczynę neurochirurgiczną,

- wąskie, szpilkowate źrenice mogą oznaczać zatrucie opioidami. Szerokie źrenice mogą wystąpić przy zatruciu atropiną, amfetaminą, kannabinolami, LSD, mogą też być objawem hipoksji,

- asymetryczna reakcja źrenic przemawia za etiologią ogniskową w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN), natomiast symetryczna (prawidłowa lub leniwa) raczej za toksyczną/metaboliczną.

- Siła mięśniowa - oceń pod kątem patologii OUN:

- poproś pacjenta, żeby na 10 sek. wyciągnął przed siebie kończyny górne, wyprostowane w stawach łokciowych, dłońmi skierowane do góry. Obserwuj, czy któraś z kończyn opada szybciej albo czy występuje pronacja przedramienia. Takie badanie jest bardziej czułe i swoiste niż klasyczne "proszę mi ścisnąć ręce";

- kończyny dolne zbadaj w podobny sposób. Poproś pacjenta, żeby się położył, a następnie uniósł na 5 sek. nogi, dla ułatwienia mogą być zgięte w stawach biodrowych i kolanowych pod kątem 90°. Obserwuj, czy któraś z kończyn opada szybciej;

- w przypadku pacjenta nieprzytomnego/niewspółpracującego zadaj mu bodziec bólowy i oceń reakcję (czy broni się kończynami symetrycznie, czy tylko jedną stroną).

- Czucie - oceń czucie powierzchowne, dotykając swoimi rękami skórę twarzy pacjenta, kończyn górnych, dolnych ew. tułowia. Możesz dotknąć najpierw jednej, potem drugiej strony tej samej części ciała albo jednoczasowo np. obie kończyny górne. Zapytaj pacjenta, czy czuje dotyk i czy czuje go tak samo po obu stronach.

- Oczopląs - powiedz pacjentowi, żeby wodził wzrokiem za Twoim palcem, nieruchomo trzymając głowę, na boki oraz góra-dół. Wystąpienie oczopląsu pionowego (gałki oczne poruszają się góra-dół) albo obrotowego może wskazywać na udar mózgu - wymaga to dalszej diagnostyki szpitalnej.

- Oceń symetrię podstawowych nerwów czaszkowych, m.in.:

- n. V (trójdzielny) - czucie na twarzy,

- n. VII (twarzowy) - marszczenie czoła, szczerzenie zębów, zaciskanie powiek,

- n. XII (podjęzykowy) - poruszanie językiem.

- Objawy oponowe - objawy, które można zaobserwować przy podrażnieniu opon mózgowo-rdzeniowych (np. w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych, w krwawieniu podpajęczynówkowym). Wyróżniamy kilka objawów oponowych:

- objaw sztywności karku - połóż pacjenta na płasko na plecach, a następnie wsuń swoją rękę pod jego potylicę i spróbuj przygiąć głowę do klatki piersiowej. Objaw będzie dodatni, jeśli nie uda Ci się przygiąć głowy. Uwaga jednak na fałszywie dodatnie objawy, szczególnie u osób starszych, ze zwyrodnieniem odcinka szyjnego kręgosłupa czy parkinsonizmem,

- objaw Kerniga dolny - połóż pacjenta na płasko na plecach, następnie zegnij kończynę dolną w stawie biodrowym pod kątem 90° i spróbuj ją wyprostować w stawie kolanowym. Dodatni objaw spowoduje ból i opór, uniemożliwi wyprostowanie kończyny,

- objaw Brudzińskiego górny - połóż pacjenta na płasko na plecach, biernie przyginaj głowę do klatki piersiowej. Dodatni objaw spowoduje odruchowe zgięcie kończyn dolnych w stawach biodrowych i kolanowych.

- Oceń chód - jeśli pacjent jest w stanie, poproś go, żeby przeszedł się po pokoju. Obserwuj, czy nie zbacza na którąś ze stron, czy chodzi pewnie, czy potrzebuje osoby trzeciej do poruszania się. Pamiętaj o dopytanie, jak funkcjonował i chodził wcześniej.

- Glikemia - przy zaburzeniach świadomości badanie glikemii jest niezwykle istotne! Pamiętaj, że nieprawidłowy poziom glikemii może dawać objawy neurologiczne, w tym również objawy podobne do udaru mózgu, drgawki. Hipoglikemia spowoduje niedobór glukozy w OUN, co poskutkuje zaburzeniami jego funkcjonowania. Hiperglikemia z kolei może prowadzić do kwasicy ketonowej czy mleczanowej albo do zespołu hiperglikemiczno-hiperosmolalnego, czyli do poważnych zaburzeń metaboliczno-elektrolitowych.

E (exposition) - ekspozycja.

- Poszukuj zewnętrznych cech urazu. Jeśli są wskazania, wykonaj szybkie badanie urazowe.

- Obejrzyj pacjenta pod kątem obecności ew. wkłuć, cewników dializacyjnych, cewników moczowych i innych urządzeń/przedmiotów przechodzących przez skórę. Oceń, czy okolica nie jest zaczerwieniona - są to dodatkowe potencjalne źródła infekcji.

- Zmierz temperaturę - zarówno hipo-, jak i hipertermia mogą powodować zaburzenia świadomości.

Dużym wyzwaniem jest badanie pacjentów w podeszłym wieku. Prezentacja kliniczna chorób może być zupełnie inna niż ta tzw. książkowa. Ponadto obecność licznych chorób przewlekłych, przyjmowanie wielu leków na stałe, występowanie zmian degeneracyjnych w OUN mogą prowadzić do tego, że nawet stosunkowo niegroźny czynnik może prowadzić do dekompensacji organizmu, np. majaczenie może być wywołane przez ból złamanej kończyny.

TABELA 4.

Przyczyny zaburzeń świadomości

Objawy

Związane z OUN

Udar mózgu (krwotoczny, niedokrwienny)

Niedowład kończyn, zaburzenia czucia, opadnięty kącik ust, afazja, objaw Babińskiego

Infekcje OUN (np. zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych)

Dodatnie objawy oponowe, gorączka, światłowstręt, wymioty, drgawki

Guz mózgu

Różne, zależy od lokalizacji

Drgawki

Drżenia, prężenia ciała, przygryzienie języka, mimowolne oddanie moczu, splątanie po napadzie (zazwyczaj kilka minut)

Stan padaczkowy

Drżenia, prężenia ciała, ogniskowanie gałek ocznych, brak kontaktu z pacjentem, objawy > 5 min

Uraz głowy (krwiak, nad-, podtwardówkowy, krwawienie podpajęczynówkowe)

Utrata przytomności, anizokoria, niedowład kończyn, wymioty, niepamięć wsteczna

Krwawienie podpajęczynówkowe (pęknięty tętniak)

Nagły silny ból głowy w potylicy, omdlenie, dodatnie objawy oponowe, wymioty

Niezwiązane z OUN

Wstrząs

Blada, chłodna, spocona skóra, hipotonia, tachykardia

Hipoglikemia

Chłodna skóra, drżenia rąk, zaburzenia mowy, widzenia, koncentracji, ból głowy, drgawki, śpiączka

Hiperglikemia

Nadmierne pragnienie, wielomocz, osłabienie, nudności, wymioty, ból brzucha, oddech Kussmaula, zapach acetonu z ust, cechy odwodnienia

Zatrucie

Różne, w zależności od przyjętej substancji (opiaty - szpilkowate źrenice, bradypnoe)

Nadużycie alkoholu

Wyczuwalny zapach alkoholu, bełkotliwa mowa, chwiejny chód

Zaburzenia elektrolitowe i metaboliczne

Różne objawy, w zależności od rodzaju i ciężkości zaburzeń, mogą być wymioty, bóle brzucha, kołatanie serca, zaburzenia rytmu serca, biegunka

Hipoksja

Sinica, duszność, kaszel, tachykardia

TABELA 5.

Przyczyny zaburzeń świadomości

Objawy ogniskowe

Objawy oponowe

Brak objawów ogniskowych i oponowych

Udar mózgu

Neuroinfekcje

Zatrucia

Efekt masy

Krwotok podpajęczynówkowy

Zaburzenia elektrolitowe i metaboliczne

MCR w praktyce ratownika medycznego

Rozpoznanie kliniczne opiera się na wywiadzie, obserwacji. Nie ma żadnych specyficznych badań, które mogłyby potwierdzić albo wykluczyć majaczenie - ostre zaburzenia świadomości. Tacy chorzy są w stanie zagrożenia życia, muszą zostać przewiezieni do SOR-u. Jako ratownik medyczny nie musisz znaleźć konkretnej przyczyny zaburzeń świadomości, przedszpitalnie nie masz odpowiednich narzędzi diagnostycznych.

Zbierz wywiad (przede wszystkim od osób bliskich, świadków zdarzenia), zbadaj pacjenta i zabezpiecz podstawowe funkcje życiowe.

- Udrożnij drogi oddechowe, jeśli są niedrożne.

- Monitoruj drożność dróg oddechowych u pacjentów podsypiających, nieprzytomnych.

Zapobieganie

- zapewnij pacjentowi spokój,

- nie podnoś głosu,

- pomóż w orientacji,

- odpowiadaj na pytania,

- jeśli to możliwe, unikaj szarpania, unieruchomienia.

Transport do SOR-u

Zastanów się, jakiego oddziału potrzebuje Twój pacjent. Jeśli nie prezentuje objawów ogniskowych ani oponowych, to udar mózgu albo inna choroba OUN jest mało prawdopodobna - pacjent nie musi być przewieziony do szpitala z oddziałem neurologicznym.

Piśmiennictwo 1. Ashley Sanello, Gausche-Hill M., Mulkerin W. i wsp. Altered Mental Status: Current Evidence-based Recommendation for Prehospital Care. West J Emerg Med. 2018 19(3): 527-541. 2. Broczek K. Somatyczne przyczyny zaburzeń świadomości u osób w podeszłym wieku Post Nauk Med 2011; 8: s. 692-700. 3. Gałecki P., Szulc A. Psychiatria. Edra Urban & Partner, Wrocław 2018, s. 61. 4. Krystyn Sosada (red.). Ostre stany zagrożenia życia w chorobach wewnętrznych. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2017, s. 393-396. 5. Mazur R. (red.). Neurologia kliniczna dla lekarzy i studentów medycyny. Via Medica, Gdańsk 2007. 6. Mazur R., Klimarczyk M., Trzcińska M., Rajczyk W. Zaburzenia świadomości - spojrzenie interdyscyplinarne. Pol Przeg Neurol 2014; 2(10). 7. Padron C., Arbona D. Delirium vs. dementia: EMS role in recognizing the symptoms and diagnosing delirium. National Association of EMS Physician, 2022; https://www.ems1.com/medical-clinical/articles/delirium-vs-dementia-3qd6wYvqcfPxiusu/. 8. Pierzchała K. Postępowanie diagnostyczne w napadowych zaburzeniach przytomności; https://podyplomie.pl/wiedza/neurologia/197,postepowanie-diagnostyczne-w-napadowych-zaburzeniach-przytomnosci. 9. Springer J., Kleszczyński J. (red.). Niezbędnik lekarza dyżurnego SOR. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2021, s. 137-151. 10. Szczeklik A. (red.). Choroby wewnętrzne: stan wiedzy na rok 2010. Medycyna Praktyczna, Kraków 2010, s. 117-118. 11. Święcicki Ł., Majaczenie; https://podyplomie.pl/wiedza/stany-nagle/502,majaczenie. 12. The Glasgow Structured Approach to Assessment of the Glasgow Coma Scale. What is the Glasgow Coma Scale? Royal College of Physicians and Surgeons of Glasgow; glasgowcomascale.org.

4.1Duszność

Tomasz Kłosiewicz

WPROWADZENIE

Najprostszą definicją duszności jest subiektywne odczucie braku powietrza lub trudności w oddychaniu. Mimo pozornej prostoty definicja ta może wprowadzić w zakłopotanie, zwłaszcza mniej doświadczonych medyków. Skoro duszność jest subiektywnym odczuciem pacjenta, to znaczy, że medyk nie może podważyć jej obecności.

Zadaniem układu oddechowego jest utrzymanie równowagi w zakresie wymiany gazowej i gospodarki kwasowo-zasadowej. Na odczuwanie duszności wpływa wiele czynników. W mechanizmie odczuwania duszności główną rolę odgrywają mechanoreceptory zlokalizowane w górnych drogach oddechowych, płucach i ścianie klatki piersiowej oraz chemoreceptory w zatoce szyjnej, łuku aorty i rdzeniu przedłużonym. Dzięki ich doskonałemu współdziałaniu organizm może rozpoznawać: napięcie mięśni klatki piersiowej, zmniejszenie podatności płuc, obecność substancji drażniących w drogach oddechowych czy zmiany w ciśnieniu parcjalnym gazów i kwasowości osocza. Zmiana pobudzenia jednego z układu receptorów może prowokować uczucie duszności. Będzie to skutkowało zwiększeniem objętości minutowej poprzez zwiększenie liczby oddechów i/lub ich pogłębienie. Zaburzenia utlenowania krwi, upośledzone rozprężanie płuca czy kwasica spowodowana brakiem możliwości wydalania dwutlenku węgla mogą prowadzić do duszności. W tym miejscu warto wspomnieć, że najsilniejszym z czynników stymulujących uczucie duszności jest hiperkapnia, a nie hipoksja. Innymi słowy, to, że pacjent ma niską saturację, nie znaczy, że nie ma poważnej choroby i nie może odczuwać duszności. To zjawisko bardzo często występowało u pacjentów z zapaleniem płuc w przebiegu COVID-19 i zyskało miano silent hypoxia. Na odczuwanie duszności wpływa również stan emocji i psychiki pacjenta. Wykazano, że zarówno lęk, jak i depresja nasilają odczuwanie duszności.

Temat duszności jest związany z kilkoma powszechnie stosowanymi w medycynie pojęciami, które ratownik medyczny powinien znać:

- Oksygenacja - natlenowanie krwi. Jest zależne od zdolności układu oddechowego do: transportu powietrza do pęcherzyków płucnych, stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej, przenikania cząsteczek tlenu z pęcherzyka płucnego do krwi.

- Wentylacja - zdolność do oddawania dwutlenku węgla. Związana jest głównie z częstością oddechu.

- Hiperwentylacja - stan zwiększonej wentylacji minutowej, która przewyższa zapotrzebowanie metaboliczne i skutkuje spadkiem ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla. Często związana jest ze stanami lękowymi. Szybkie i głębokie oddychanie prowadzi do spadku ciśnienia parcjalnego CO2, co skutkuje wzrostem pH krwi i zasadowicą oddechową. W przebiegu tych zaburzeń mogą wystąpić takie objawy, jak: parestezje, bóle i zawroty głowy, uczucie silnego osłabienia. Mechanizm tych symptomów nie został w pełni wyjaśniony. Przyjmuje się, że ich przyczyną jest względna hipokalcemia (zasadowica zwiększa wiązanie wapnia przez białka) albo miejscowe obkurczenie naczyń krwionośnych.

- Tachypnoe - przyspieszenie czynności oddechowej > 20/minutę. Występuje jako zjawisko fizjologiczne w przebiegu zwiększonego zapotrzebowania metabolicznego (gorączka) lub pobudzenia adrenergicznego (lęk, emocje, kompensacja hipowolemii). Ocena częstości oddechu zawsze powinna być skorelowana z innymi objawami, wywiadem, okolicznościami badania pacjenta. Tachypnoe może być zarówno całkowicie niegroźnym zjawiskiem związanym z interwencją zespołu ratownictwa medycznego (ZRM), jak i objawem niewydolności oddechowej.

- Orthopnoe - duszność pojawiająca i nasilająca się w pozycji leżącej, ustępująca w pozycji siedzącej lub stojącej. Pojawia się w przebiegu zwiększenia ciśnienia krwi w krążeniu płucnym i jest charakterystycznym objawem niewydolności serca.

- Duszność wysiłkowa - związana z aktywnością fizyczną. Obserwowana w przebiegu niewydolności serca i choroby niedokrwiennej serca.

- Oddech agonalny - pojedyncze, nieregularne westchnięcia. Pojawia się w przypadku nagłego zatrzymania krążenia, w skrajnej niewydolności oddechowej i agonii.

- Oddech gonionego psa (oddech kwasiczy, oddech Kussmaula) - patologiczny tor oddechowy polegający na przyspieszeniu i pogłębieniu oddechu. Występuje np. w przypadku kwasicy metabolicznej i jest mechanizmem kompensacyjnym.

EPIDEMIOLOGIA

Duszność stanowi około 10% przyczyn wszystkich interwencji ZRM. Mediana wieku pacjentów wynosi 69 lat. Objaw ten jest obserwowany z podobną częstością u obu płci. Ostra duszność bez jasnej przyczyny w warunkach przedszpitalnych jest związana z wyższą śmiertelnością. Najczęstszymi rozpoznaniami przy wypisie ze szpitala wśród pacjentów z niewydolnością oddechową były zastoinowa niewydolność serca (16%), zapalenie płuc (15%) i przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) (13%). W niemal 15% przypadków pozaszpitalnego zatrzymania krążenia pierwotnym wezwaniem ZRM jest właśnie duszność. Zaburzenia oddychania o podłożu psychosomatycznym stanowią około 3% pacjentów z dusznością w ZRM.

BADANIE PRZEDMIOTOWE I PODMIOTOWE

Odwołując się do podstaw anatomii i fizjologii układu oddechowego, można w uproszczeniu przyjąć, że duszność występuje w przebiegu zaburzenia: regulacji, przepływu powietrza, mechaniki oddychania albo wymiany gazowej. Mając na uwadze powyższe mechanizmy, diagnostykę różnicową pacjenta z dusznością czy niewydolnością oddechową, można rozpocząć od ustalenia, na którym piętrze doszło do nieprawidłowości.

Takie podejście pomaga usystematyzować wiele informacji, które ratownik medyczny uzyskuje w czasie zbierania wywiadu i prowadzenia badania. Ich właściwe powiązanie może pomóc ustalić ostateczne postępowanie. W diagnostyce różnicowej należy pamiętać o:

- objawach i czynnikach ryzyka chorób podstawowych, które mogą przebiegać z dusznością, np. ból w klatce piersiowej (ostry zespół wieńcowy - OZW), kołatanie serca (zaburzenia rytmu), gorączka i kaszel (zapalenie płuc), młody, szczupły palacz (odma samoistna);

- szybkość narastania objawów - czy duszność jest nagła i szybko narastająca (odma opłucnowa, obrzęk płuc), czy jest to zaostrzenie duszności przewlekłej (POChP).

Ponieważ duszność jest odczuciem subiektywnym, każdy pacjent może inaczej interpretować to słowo. Dla niektórych będzie ono ewidentnym problemem z oddychaniem, a dla innych duszenie jest obrazem uciskającego bólu w klatce piersiowej. Zebranie usystematyzowanego i nakierowanego na różnicowanie duszności wywiadu pozwala w większości przypadków ustalić przyczynę.

Ważne elementy badania przedmiotowego:

- Pierwsze wrażenie. Sine zabarwienie skóry, pozycja ciała, czy wysiłek oddechowy można już zaobserwować, podchodząc do pacjenta. Pierwsze kilka sekund wizualnej oceny powinno skutkować odpowiedzią na pytanie: czy ten pacjent wymaga natychmiastowych interwencji ratujących życie?

- Kolor skóry. Sine zabarwienie skóry może pojawić się między innymi przy zwiększonym stężeniu karbaminohemoglobiny, która powstaje w wyniku połączenia się hemoglobiny z dwutlenkiem węgla. Szacuje się, że sinica będzie widoczna przy stężeniu > 4 g/dl. Sine zabarwienie skóry może nie wystąpić u pacjentów we wstrząsie krwotocznym lub z niedokrwistością (brak hemoglobiny).

- Stan świadomości. Neurony jako komórki, których metabolizm w największej mierze zależy od dostępności tlenu, będą najbardziej wrażliwe na jego niedostatek. Zaburzenia świadomości (nie tylko utrata przytomności, lecz także pobudzenie psychoruchowe) będą jednym z pierwszych objawów niedotlenienia. Warto wziąć to pod uwagę w ocenie każdego "niewspółpracującego" pacjenta.

- Saturacja. Czyli wysycenie hemoglobiny tlenem mierzone pulsoksymetrem techniką spektrofotometryczną. Przyjmuje się, że pacjenci z saturacji niższą niż 94% wymagają suplementacji tlenu. Pewne odmienności występują w przypadku pacjentów z OZW STEMI (tlenoterapii wymagają pacjenci z SpO2 < 90%) oraz POChP (< 92%). Szczególną ostrożność należy zachować podczas interpretacji wyników pomiaru u pacjentów w hipotermii, wstrząsie i seniorów.

- Wysiłek oddechowy. Celem uruchomienia dodatkowych mięśni oddechowych jest zwiększenie pojemności wdechowej. Widoczne zaciągnięcie mięśni międzyżebrowych, kiwanie głową, poruszanie skrzydełkami nosa, zaznaczony brzuszny tor oddychania (przepona), a także brak możliwości wypowiedzenia 10 słów na jednym wdechu są obrazem wzmożonego wysiłku oddechowego. Najlepiej objawy te są widoczne u dzieci.

- Osłuchanie klatki piersiowej. Należy zwrócić uwagę na symetrię i rodzaj zmian, częstość oddechu i przepływ powietrza. Niekiedy nasilenie zjawisk osłuchowych jest tak duże, że nie wymaga użycia stetoskopu. Znajomość zmian osłuchowych ma znaczenie. Dla porównania - wyraźnie zlokalizowane trzeszczenia u pacjenta z gorączką i kaszlem oraz symetryczne, przypodstawne trzeszczenia u chorego z zaburzeniami rytmu serca będą świadczyły o zupełnie innej patologii, choć zjawisko osłuchowe jest podobne w obu przypadkach. Zawsze liczy się kontekst i całościowe badanie pacjenta.

- Ultrasonografia (USG) stanowi dużą pomoc w diagnostyce różnicowej duszności. Dotyczy to szczególnie rozpoznania ostrej niewydolności serca, odmy opłucnowej czy obecności płynu w jamie opłucnej. Prawidłowe wnioskowanie na podstawie USG wymaga jednak treningu, doświadczenia i umiejętności korelacji z objawami klinicznymi pacjenta. W wielu sytuacjach postawienie nawet najdokładniejszej diagnozy nie wpłynie na postępowanie przedszpitalne. Niemniej jednak może pomóc uniknąć zbędnego, w tym nieprawidłowego leczenia.

Pomocne w diagnostyce różnicowej może być zestawienie dodatkowych objawów przedstawione w tabeli 1.

TABELA 1.

Inne objawy pomagające w diagnostyce różnicowej duszności

Objaw

Diagnoza różnicowa

Zaburzenia neurologiczne

Zapalenie mózgu, guz mózgu, incydent naczyniowy w OUN

Kaszel

Zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc, zatorowość płucna, ciało obce w drogach oddechowych

Jednostronne ściszenie szmerów oddechowych

Odma opłucna, płyn w opłucnej, zapalenie płuc

Przepełnienie żył szyjnych

Tamponada serca, zaostrzenie przewlekłej niewydolności serca, zatorowość płucna

Omdlenie

Zatorowość płucna, zwężenie niedomykalność zastawki aortalnej, zaburzenia lękowe

Zmęczenie, nietolerancja wysiłku, osłabienie

Niedokrwistość, niewydolność serca

Gorączka

Zapalenie płuc, tyreotoksykoza, sepsa

Wysokie ciśnienie tętnicze

Przełom nadciśnieniowy, zaburzenia lękowe, OZW

Niskie ciśnienie tętnicze

Zaostrzenie niewydolności serca, sepsa, zatorowość płucna, odma prężna, tamponada serca

Krwioplucie

Nowotwór płuc zatorowość płucna, gruźlica

Ból w klatce piersiowej

Opłucnowy

Odma opłucnowa, zatorowość płucna, zapalenie płuc

Wieńcowy

OZW, zaburzenia rytmu serca

Bladość

Niedokrwistość

Obrzęki obwodowe

Przewlekła niewydolność serca

Trzeszczenia

Zapalenie płuc, niewydolność serca, zwłóknienie płuc

Stridor

Podgłośniowe zapalenie krtani, zapalenie tchawicy, anafilaksja, ciało obce

Świsty

Napad astmy, zaostrzenie POChP, niewydolność serca

W tabeli 2 przedstawiono przyczyny duszności w zależności od stopnia zagrożenia dla pacjenta. Jak w każdej sytuacji różne choroby mogą przebiegać z różną ciężkością i dynamiką. Zawsze o ciężkości stanu zdrowia decyduje ocena kliniczna.

TABELA 2.

Wybrane przyczyny duszności w zależności od ryzyka zgonu pacjenta

Zagrażające życiu

Wysokie ryzyko

Niskie ryzyko

Kontrola oddechu

Incydent naczyniowy w OUN

Zespół Guillaina-Barrégo,

Rzut stwardnienia rozsianego

Drogi oddechowe

Niedrożność górnych dróg oddechowych

Zapalenie nagłośni

Anafilaksja

Astma oskrzelowa

Wymiana gazowa

Obrzęk płuc

Zespół ostrej niewydolności oddechowej

Zatorowość płucna

Zapalenie płuc ciężkie

Zapalenie płuc łagodne

POChP

Mechanika

Odma prężna

Wiotka klatka

Odma samoistna

Pęknięcie przepony

Złamanie żeber

Wysięk w opłucnej

Stłuczenie klatki piersiowej

Inne

Kwasica cukrzycowa ketonowa

Tamponada serca

Zatrucie CO i cyjankami

Zawał serca

Niedrożność jelit

Anemia

Niewydolność nerek

Kwasica metaboliczna

Wodobrzusze

Zaburzenia somatyzacyjne

MCR W PRAKTYCE RATOWNIKA MEDYCZNEGO

Zadania ratownika medycznego wobec pacjenta z dusznością można ograniczyć do odpowiedzi na 3 pytania:

1. Czy pacjent ma drożne i niezagrożone niedrożnością drogi oddechowe? Niedrożność dróg oddechowych może być pierwotną przyczyną duszności lub występować jako zjawisko wtórne do zaburzeń świadomości.

2. Czy pacjent wymaga wsparcia oksygenacji i wentylacji?

3. Czy objawy pacjenta sugerują sytuację zagrażającą życiu?

...i do odpowiednich interwencji, jeśli chociaż na jedno pytanie uzyskano odpowiedź twierdzącą. Nawet jeśli nie wiesz, co jest przyczyną duszności, możesz udrożnić drogi oddechowe, wentylować i oksygenować pacjenta. Reszta to kwestia umiejętności rozpoznawania różnych patologii prowadzących do duszności i niewydolności oddechowej.

Piśmiennictwo 1. Berliner D., Schneider N., Welte T., Bauersachs J. The Differential Diagnosis of Dyspnea. Deutsches Ärzteblatt international [Internet]. 2016 Dec 9 [cited 2023 Dec 17]; https://www.aerzteblatt.de/10.3238/arztebl.2016.0834. 2. B?tker M.T., Kirkegaard H., Christensen E.F., Terkelsen C.J. Dyspnea is a dangerous symptom in the pre-hospital setting. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2015; 23(S2): O7. 3. Donovan J.K., Burton S.O., Jones S.L., Meadley B.N. Use of Point-of-Care Ultrasound by Non-Physicians to Assess Respiratory Distress in the Out-of-Hospital Environment: A Scoping Review. Prehosp Disaster Med. 2022; 37(4): 520-528. 4. Kłosiewicz T., Skitek-Adamczak I., Zieliński M. i wsp. Analysis of the reasons for ambulance being called for out of hospital sudden cardiac arrest. A retrospective multi-center study. Pom J Life Scien. 2019; 65(1): 37-41. 5. Leander M., Lampa E., Rask-Andersen A. i wsp. Impact of anxiety and depression on respiratory symptoms. Respiratory Medicine. 2014; 108(11): 1594-1600. 6. Nadolny K., Ładny J.R., Zyśko D. i wsp. Interventions of emergency medical teams in Poland during the SARS-CoV-2 pandemic. Kardiol Pol. 2021; 79(1): 72-75. 7. Prekker M.E., Feemster L.C., Hough C.L. i wsp. The epidemiology and outcome of prehospital respiratory distress. Acad Emerg Med. 2014; 21(5): 543-550. 8. Rahman A., Tabassum T., Araf Y. i wsp. Silent hypoxia in COVID-19: pathomechanism and possible management strategy. Mol Biol Rep. 2021; 48(4): 3863-3869. 9. Ramadanov N., Klein R., Laue F., Behringer W. Diagnostic Agreement between Prehospital Emergency and In-Hospital Physicians. Emerg Med Int. 2019; 2019: 1-6. 10. Schoeneck J., Coughlin R., Baloescu C. i wsp. Paramedic-performed Prehospital Point-of-care Ultrasound for Patients with Undifferentiated Dyspnea: A Pilot Study. WJEM. 2021; 22(3). 11. Swamy V., Brainin P., Biering-S?rensen T., Platz E. Ability of non-physicians to perform and interpret lung ultrasound: A systematic review. European Journal of Cardiovascular Nursing. 2019; 18(6): 474-483. 12. Tamhankar O., Russell F. Prehospital Lung Ultrasound: Impact on Diagnosis and Management in Patients with Acute Heart Failure. IMPRS. 2022; 5(1); https://journals.iupui.edu/index.php/IMPRS/article/view/27176. 13. von Leupoldt A., Taube K., Lehmann K. i wsp. The Impact of Anxiety and Depression on Outcomes of Pulmonary Rehabilitation in Patients With COPD. Chest. 2011; 140(3): 730-736.

4.2Dziecko z objawami duszności

Tomasz Kłosiewicz,Joanna Stryczyńska-Kazubska

Definicja

Definicję, patofizjologię oraz podstawową terminologię związaną z tematem duszności przedstawiono w rozdziale 4.1. Mechanizmy prowadzące do duszności są takie same, niezależnie od wieku.

U dzieci dominującą przyczyną duszności są choroby układu oddechowego, zwykle infekcje. W większości przypadków postępowanie zespołu ratownictwa medycznego (ZRM) opiera się na leczeniu objawów, wsparciu niewydolnego układu oddechowego i transporcie pacjenta do szpitalnego oddziału ratunkowego (SOR). Ustalenie dokładnej przyczyny w wielu przypadkach nie jest konieczne do włączenia leczenia.

Trudność w ocenie pacjenta pediatrycznego z dusznością

1. Dziecko nie opowie o swoich objawach tak, jak osoba dorosła

Rodziców zwykle martwią symptomy:

- niepokój,

- trudności w karmieniu/pojeniu,

- uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych,

- zjawiska osłuchowe słyszalne bez stetoskopu, np. stridor,

- ogólne objawy infekcji, takie jak kaszel, gorączka,

- wymioty.

Zbadaj dziecko wg ABCDE, poszukuj podstawowych objawów niewydolności oddechowej, takich jak:

- przyspieszony oddech,

- uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych (widoczne jako zaciąganie mięśni międzyżebrowych, przepony, ruszanie skrzydełkami nosa, zapadanie się dołka jarzmowego zlokalizowanego pod brodą oraz przestrzeni nad i pod obojczykami),

- stękanie, wynikające z próby utworzenia wyższego ciśnienia w drogach oddechowych,

- zasinienie skóry (sinica), dobrze widoczna wokół ust,

- osłuchiwanie klatki piersiowej - nie jest dość czułą metodą, zwłaszcza u małych dzieci. Co więcej, u niektórych dzieci zmiany osłuchowe mogą być dyskretne lub nie występować w ogóle. Nie należy opierać swojego osądu jedynie na obecności zmian osłuchowych lub ich braku.

Badanie dziecka niespokojnego lub w płaczu może być miało wiarygodne. Należy to wziąć pod uwagę zwłaszcza podczas oceny tętna, szybkości oddechu oraz towarzyszących zmian osłuchowych.

2. Dziecko gwałtownie traci zdolność kompensacji

Im młodsze dziecko, tym proces ten będzie bardziej wyrażony, co wynika wprost z anatomii i fizjologii.

TABELA 1.

Anatomiczne i fizjologiczne podstawy przyczyn szybkiej dekompensacji układu oddechowego

Przyczyna

Podstawa

Szybszy metabolizm

Zwiększone zapotrzebowanie na tlen

Większe ryzyko bezdechu

Niedojrzałość OUN

Większy opór w drogach oddechowych

Duży język

Oddychanie przez nos

Niższe napięcie mięśni

Mniejsza średnica dróg oddechowych

Zmniejszona pojemność płuc

Mniejsza liczba pęcherzyków płucnych

Słabsza wydolność mięśni oddechowych

Poziome ustawienie przepony i żeber

Mniejsza wytrzymałość mięśni międzyżebrowych i przepony

Małe dzieci dość dobrze tolerują zwiększony wysiłek oddechowy. W miarę postępu choroby zdolność kompensacji zapewnia utrzymanie wentylacji minutowej aż do momentu, w którym hipoksemia i hiperkapnia są na tyle zaawansowane, że dochodzi do nagłego zatrzymania krążenia.

"Czerwone flagi" duszności, świadczące o zbliżającym się zatrzymaniu krążenia i konieczności natychmiastowego rozpoczęcia wentylacji workiem samorozprężalnym, to: zaburzenia świadomości, bradykardia, sinica.

3. Dziecko nie będzie współpracować z Tobą, tak jak osoba dorosła

To stwierdzenie wydaje się truizmem, jednak w kontekście pacjenta pediatrycznego ma bezpośrednie przełożenie na narastanie objawów niewydolności oddechowej (ryc. 1).

Wpływ lęku na wysiłek oddechowy

Wystraszone dziecko płacze. Płacz wymusza głębszy oddech. To powoduje większe zaangażowanie mięśni oddechowych i większe zapotrzebowanie na tlen. Forsowny oddech powoduje zapadanie się dróg oddechowych, a to z kolei większy opór oddechowy. Nasilona praca mięśni oddechowych zwiększa uczucie duszności, duszność potęguje lęk. Mechanizm ten dotyczy pacjentów, u których choroba dotyczy dróg oddechowych, jako że to w tych strukturach anatomicznych opór ma największe znaczenie.

DUSZNOŚĆ U DZIECI - WYBRANE SYTUACJE KLINICZNE

Niedrożność nosa

Niemowlęta fizjologicznie oddychają przez nos, a niedrożność tej struktury anatomicznej może być przyczyną wzmożonego wysiłku oddechowego. Taką sytuację często obserwuje się powszechnie w chorobach infekcyjnych związanych z wydzielaniem dużej ilości śluzu. Dziecko nie jest w stanie samodzielnie oczyścić nosa i jest w tym całkowicie zależne od rodziców. Część śluzu może spływać po tylnej ścianie gardła, wywołując odruch kaszlowy lub wymioty. W przypadku dużego zalegania wydzieliny śluzowej w nosie można ją płytko odessać za pomocą cienkiego cewnika (jego średnica powinna być mniejsza niż ? średnicy nosa dziecka). Ważne jest, aby stosować najniższe skuteczne ciśnienie ssania, zwłaszcza gdy wydzielina jest wodnista.

W tabeli 2 znajduje się dopuszczalne ciśnienie ssania w zależności od grupy wiekowej.

TABELA 2.

Dopuszczalne ciśnienie ssania w zależności od grupy wiekowej

Wiek

Ciśnienie ssania

mm Hg

Kpa

Noworodki

60-75

8-10

0-3 lat

65-90

10-12

3-13 lat

90-150

12-20

13 lat +

150

20

Podgłośniowe zapalenie krtani (krup wirusowy)

To wirusowa choroba obejmująca górne drogi oddechowe. Dotyczy głównie dzieci do 5. roku życia. Typowe objawy są zwykle poprzedzone krótkim (1-2-dniowym) epizodem infekcji górnych dróg oddechowych. W przebiegu krupu dochodzi do obrzęku i wskutek tego do zwężenia światła dróg oddechowych. Choroba zwykle trwa do 7 dni z zaostrzeniem w 3.-4. dobie. Około 5% wymaga leczenia szpitalnego. Zaostrzenie choroby zwykle następuje w nocy.

Obraz kliniczny:

- szczekający kaszel,

- stridor,

- może wystąpić stan podgorączkowy,

- dziecko nie ślini się,

- nie ma problemu z połykaniem ani zmienionego głosu.

Leczenie krupu jest zależne od nasilenia objawów. Do oszacowania ciężkości choroby stosuje się skalę Westleya (tab. 3).

TABELA 3.

Skala Westleya służąca do oceny nasilenia podgłośniowego zapalenia krtani (krup)

Zmienna

Punktacja

0

1

2

3

4

5

Zaciąganie klatki piersiowej

Brak

Śladowe

Umiarkowane

Znaczne

-

-

Stridor

Brak

W czasie pobudzenia

W spoczynku

-

-

-

Sinica

Brak

-

-

-

W czasie pobudzenia

W spoczynku

Stan świadomości

Przytomny

-

-

-

-

Splątany

Wdech

Normalny

Upośledzony

Znacznie upośledzony

-

-

-

? 2 pkt - przebieg łagodny

3-5 pkt - przebieg umiarkowany

6-11 pkt - przebieg ciężki

? 12 pkt - zagrażające zatrzymanie oddechu

Choroba u 85% dzieci przebiega łagodnie. Ciężki przebieg występuje u < 1% pacjentów.

MCR w praktyce ratownika medycznego

Przebieg łagodny i umiarkowany (< 6 pkt):

1. Budesonidum 2 mg w nebulizacji lub Dexamethasoni phosphas 0,6 mg/kg mc. (maks. 8 mg) i.m.

2. Jeśli gorączka, podaj paracetamolum 15 mg/kg mc. lub ibuprofenum 10 mg/kg mc. p.o. lub p.r. (z zasobów rodzica).

Pacjent nie wymaga dalszej obserwacji i może pozostać w domu, jeśli objawy ustąpiły.

Przebieg ciężki (? 6 pkt) - w praktyce, to dziecko ze stridorem w spoczynku, utrudnionym wdechem i zaznaczonym wysiłkiem oddechowym.

1. Jeśli SpO2 < 94% lub występuje wysiłek oddechowy - tlenoterapia.

2. Epinephrinum 0,1%, 0,5 ml/kg mc. do maksymalnie 5 ml w nebulizacji.

3. Budesonidum 2 mg w nebulizacji lub dexamethasoni phosphas 0,6 mg/kg mc. (maks. 8 mg) i.m.

4. Jeśli gorączka, podaj paracetamolum 15 mg/kg mc. lub ibuprofenum 10 mg/kg mc. p.o. lub p.r. (z zasobów rodzica).

5. Ekspozycja na zimne powietrze (< 10°C) może dawać dodatkowe benefity.

Pacjent wymaga transportu do SOR-u.

Brak poprawy po zastosowanym leczeniu, zwłaszcza jeśli dziecko wysoko gorączkuje i wygląda klinicznie źle, powinien skłonić do poszukiwania alternatywnych diagnoz, np. bakteryjnego zapalenia tchawicy.

Zapalenie nagłośni

Rzadko spotykana choroba, u podłoża której leży infekcja bakteryjna. Z uwagi na ryzyko całkowitej niedrożności dróg oddechowych stanowi bezpośrednie zagrożenia dla życia.

Dzięki obowiązkowym szczepieniom przeciw Haemophilus influenzae i wytworzonej odporności populacyjnej zakażenie występuje bardzo rzadko. Choroba występuje najczęściej u dzieci poniżej 5. roku życia. Sporadycznie również u dorosłych. Ma nagły początek i w ciągu kilku godzin może rozwinąć się niedrożność dróg oddechowych. Obrzęk nagłośni sprawia, że zabezpieczenie dróg oddechowych jest trudne. Szacuje się, że 15% pacjentów wymaga intubacji, a 3% tracheotomii.

Obraz kliniczny:

- ból gardła,

- ślinotok,

- zmian głosu,

- stridor,

- gorączka,

- ustawienie głowy w przeproście szyi, pozycja trójnoga (podparcie rękoma z pochyleniem tułowia),

- brak lub słabo nasilony kaszel,

- "toksyczny" wygląd dziecka,

- niepokój.

MCR w praktyce ratownika medycznego

1. Transport do SOR-u.

2. Zaniechaj czynności, które powodują niepokój dziecka (zakładanie wenflonu, badanie gardła). Każda z tych sytuacji może gwałtownie pogorszyć stan zdrowia, prowadząc do całkowitej niedrożności dróg oddechowych.

3. W razie nagłego zatrzymania krążenia bądź przygotowany na trudną intubację.

Zapalenie oskrzelików

Jest to wirusowa infekcja obejmująca oskrzeliki, zwykle poprzedzona kilkudniowymi objawami infekcji górnych dróg oddechowych. Niemal 80% przypadków powoduje wirus RS (respiratory syncytial). Ta powszechnie występująca choroba dotyczy dzieci poniżej 2. roku życia (szczyt zachorowań występuje między 3. a 6. miesiącem życia) i jest jedną z dominujących przyczyn hospitalizacji dzieci. Charakteryzuje się rozległym stanem zapalnym i obrzękiem dróg oddechowych, zwiększoną produkcją śluzu i martwicą komórek nabłonka dróg oddechowych. W zdecydowanej większości przebiega łagodnie. Pacjenci z niewydolnością oddechową wymagają wsparcia oddechu drogę wentylacji nieinwazyjnej.

Obraz kliniczny:

- nieżyt nosa,

- kaszel,

- zmiany osłuchowe - rzężenia drobnobańkowe, świsty,

- gorączka lub stan podgorączkowy.

MCR w praktyce ratownika medycznego

1. Tlenoterapia bierna w przypadku spadku saturacji < 94% lub jeśli występuje wysiłek oddechowy.

2. Jeśli gorączka, podaj paracetamolum 15 mg/kg mc. lub ibuprofenum 10 mg/kg mc. p.o. lub p.r. (z zasobów rodzica).

3. Nie podawaj rutynowo sterydów i ?-sympatykomimetyków - brak dowodów na skuteczność tych leków w tej postaci infekcji.

4. Transport pacjenta do SOR-u.

Zapalenie płuc

Czynniki etiologiczne zapaleń płuc zależą od wieku dziecka. Dokładna ich znajomość nie jest istotna dla ZRM.

Obraz kliniczny:

- gorączka,

- kaszel,

- przyspieszony oddech lub wysiłek oddechowy,

- ból w klatce piersiowej, ból w podżebrzu,

- zmiany osłuchowe: trzeszczenia, ściszenie szmeru oddechowego.

U niemowląt należy zwrócić uwagę na objawy niezwiązane w oczywisty sposób z infekcją dolnych dróg oddechowych, takie jak:

- apatia,

- wymioty,

- pochrząkiwanie,

- bezdechy,

- niechęć do jedzenia.

MCR w praktyce ratownika medycznego

U małych dzieci różnicowanie między zapaleniem płuc i zapalenie oskrzelików może być trudne. Z punktu widzenia ZRM ostateczna diagnoza nie ma jednak większego znaczenia, ponieważ postępowanie przedszpitalne jest podobne.

1. Jeśli SpO2 < 94% lub występuje wysiłek oddechowy - tlenoterapia.

2. Jeśli gorączka, podaj paracetamolum 15 mg/kg mc. lub ibuprofenum 10 mg/kg mc. p.o. lub p.r. (z zasobów rodzica).

3. Nie podawaj rutynowo sterydów i ?-sympatykomimetyków,

4. Transport pacjenta do SOR-u.

Obturacja dróg oddechowych

Obturacja dróg oddechowych wynika ze skurczu mięśni gładkich oskrzeli lub ze stanu zapalnego powodującego obrzęk błony śluzowej (w przebiegu infekcji wirusowej, ekspozycji na fizyczne czynniki drażniące, reakcji zapalnej na tle alergicznym). Typowym objawem obturacji w drogach oddechowych jest świszczący oddech. Zwykle występuje świst wydechowy, jednak przy znacznym ograniczeniu przepływu może dołączyć się również świst wdechowy. Cicha klatka piersiowa jest objawem alarmowym sugerującym znaczną obturację. Diagnostyka różnicowa pacjenta ze świszczącym oddechem obejmuje m.in: obturacyjne zapalenie oskrzeli, astmę oskrzelową, ciało obce w drogach oddechowych, niewydolność serca. W tym podrozdziale zostaną omówione dwie pierwsze przyczyny.

Najczęstszą przyczyną obturacji dróg oddechowych u dzieci są infekcje wirusowe powodujące zapalenie oskrzeli. Chorobie tej mogą towarzyszyć: gorączka, produktywny kaszel, wcześniejsze objawy infekcji górnych dróg oddechowych.

W astmie oskrzelowej z kolei dochodzi do rozwoju przewlekłego stanu zapalnego oskrzeli. U dzieci najczęściej pierwszym objawem są nawracające obturacyjne zapalenia oskrzeli. Zaostrzenie może występować także po ekspozycji na alergen, czynnik drażniący (dym tytoniowy, chemia gospodarcza itp.) w przebiegu infekcji, a także po wysiłku. Niekiedy występują jednak bez wyraźnej przyczyny. Cechą charakterystyczną astmy jest dobra odpowiedź na ?-mimetyki.

MCR w praktyce ratownika medycznego

1. Tlenoterapia bierna w przypadku spadku saturacji < 94% lub jeśli występuje wysiłek oddechowy.

2. Salbutamolum < 5. roku życia 2-6 dawek (pMDI + spejser) lub 2,5 mg w nebulizacji, > 5. roku życia 4-10 dawek (pMDI + spejser) lub 2,5-5 mg w nebulizacji.

Jeśli brak poprawy, podanie leku można powtarzać co 20 minut przez pierwszą godzinę.

3. Transport do SOR-u: każdy pacjent ze pierwszym napadem świszczącego oddechu lub bez rozpoznanej astmy oskrzelowej.

4. Pacjent z rozpoznaną astmą oskrzelową i całkowitym ustąpieniem objawów po podaniu salbutamolum może pozostać w domu.

Podsumowanie

Postępowanie ratownika medycznego wobec dziecka z dusznością opiera się głównie na ocenie wydolności układu oddechowego i jego wsparcia tlenoterapią bierną lub czynną. Szczególną uwagę zwróć na nietypowe objawy u niemowląt:

- niechęci do jedzenia,

- apatię,

- wymioty.

Prostą do odwrócenia przyczyną wysiłku oddechowego jest niedrożność nosa.

Choroby przebiegające ze stridorem - krup i zapalenie nagłośni - związane są z ryzykiem niedrożności dróg oddechowych. W przypadku zapalenia oskrzelików i płuc dokładna diagnostyka w ZRM nie jest konieczna do włączenia leczenia.

Aktualnie nie ma konsensusu dotyczącego granicznej wartości saturacji wymagającej tlenoterapii u dzieci. Wytyczne towarzystw naukowych podają różne progi rozpoczęcia tlenoterapii biernej w zależności od choroby podstawowej. Na potrzeby tej publikacji autorzy przychylili się do ogólnoprzyjętej w medycyny ratunkowej wartości granicznej na poziomie 94%. Czytelnik powinien mieć na uwadze, że saturacja jest jednym z kilku parametrów obrazujących funkcję układu oddechowego, a krótkotrwała tlenoterapia nie przynosi szkody pacjentowi.

Piśmiennictwo 1. Florin T.A., Plint A.C., Zorc J.J. Viral bronchiolitis. Lancet. 2017; 389(10065): 211-224. 2. Guidelines for nasopharyngeal suction of a child or young adult association of paediatric chartered physiotherapists, November 2015. 3. Klein M.R. Infections of the Oropharynx. Emerg Med Clin North Am. 2019; 37(1): 69-80. 4. Knutson D., Aring A. Viral croup. Am Fam Physician. 2004; 69(3): 535-540. 5. Lee M.O., Sivasankar S., Pokrajac N. i wsp. Emergency department treatment of asthma in children: A review. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2020; 1(6): 1552-1561. 6. Miller E.K., Gebretsadik T., Carroll K.N. i wsp. Viral etiologies of infant bronchiolitis, croup and upper respiratory illness during 4 consecutive years. Pediatr Infect Dis J 2013; 32(9): 950-955. 7. Ortiz-Alvarez O. Acute management of croup in the emergency department. Paediatr Child Health. 2017; 22(3): 166-173. 8. Pawliczak R., Emeryk A., Kupczyk M. i wsp. Guidelines for asthma diagnosis and treatment Polish Society of Allergology, Polish Society of Lung Diseases and Polish Society of Family Medicine (STAN3T). Alergologia Polska - Polish Journal of Allergology. 2023; 10(1): 1-14. 9. Ralston S.L., Lieberthal A.S., Meissner H.C. i wsp.; American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis. Pediatrics. 2014; 134(5): e1474-1502. Erratum in: Pediatrics. 2015; 136(4): 782. 10. Shah S.N., Bachur R.G., Simel D.L., Neuman M.I. Does This Child Have Pneumonia? The Rational Clinical Examination Systematic Review. JAMA. 2017; 318(5): 462-471. 11. Siebert J.N., Salomon C., Taddeo I. i wsp. Outdoor Cold Air Versus Room Temperature Exposure for Croup Symptoms: A Randomized Controlled Trial. Pediatrics. 2023; 152(3): e2023061365. Erratum in: Pediatrics. 2024; 153(3): e2023065508. 12. Sizar O., Carr B. Croup. [Updated 2023 Jul 24]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431070/. 13. Smith D.K., McDermott A.J., Sullivan J.F. Croup: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2018; 97(9): 575-580. 14. The 2024 update of the Global Strategy for Asthma Management and Prevention. https://ginasthma.org/2024-report/ (dostęp 31.12.2024). 15. Yang W.C., Lee J., Chen C.Y. i wsp. Westley score and clinical factors in predicting the outcome of croup in the pediatric emergency department. Pediatr Pulmonol. 2017; 52(10): 1329-1334.