1Dlaczego ucząc psychoterapii, uczymy myślenia krytycznego

Kiedy uczymy terapii albo superwizujemy psychoterapię, czego naszym zdaniem mają się nauczyć szkolący się terapeuci? Czy chcemy, by pamiętali fakty, pojęcia, teorię i techniki? Tak. Ale po co? Aby umieli myśleć klinicznie w doborze interwencji i dzięki temu ratowali życie.

W dowolnej dziedzinie, zanim będziemy wiedzieli, co robić, musimy rozpoznać, co się dzieje. Gdy chcemy rozwiązać problem, próbujemy go zrozumieć. A więc myślimy o nim. Dobre myślenie prowadzi do skutecznych działań - czy jest się chirurgiem, mistrzem szachowym, czy psychoterapeutą. Psychoterapeuci i psychoterapeutki uprawiają myślenie kliniczne, żeby zdiagnozować, co powoduje problemy psychologiczne pacjenta lub pacjentki. Wtedy mogą się zająć terapią ich przyczyn.

Prowadzący szkolenie zaczynają od nauczania, jak stosować pojęcia i koncepcje w analizie słów i działań pacjenta. Dzięki temu terapeuci mogą stawiać hipotezy i weryfikować je poprzez stosowanie interwencji. Dalej nauczyciel lub superwizor uczy, jak oceniać, czy odpowiedź pacjenta potwierdza naszą hipotezę. Efekt jest taki, że szkolący się terapeuci potrafią analizować swoje myślenie, korygować je i interweniować skuteczniej. Dowiadują się, jak uczyć się od pacjenta.

Skuteczności psychoterapii poświęcono wiele badań (Wampold, Imel, 2015). Niektórzy terapeuci są pod wrażeniem, że są badacze, którzy określają ich mianem super shrinków (Ricks, 1974). W rzeczywistości zaledwie 20% klinicystów jest skuteczniejszych niż pozostałych 80% łącznie (Miller, Hubble, 2011). Inne badania z kolei wykazują, że 38% psychoterapeutów jest nieskuteczna w większości swoich interwencji (Kraus i wsp., 2011). Dlaczego?

Okazuje się, że wykształcenie wyższe nie jest czynnikiem poprawiającym średnie wyniki skuteczności terapeutów (Nyman, Nafziger, Smith, 2011). W jednym z badań 76% doświadczonych psychoterapeutów przyznało, że nie ma umiejętności motywowania pacjentów do intensywnej pracy w terapii (Orlinsky, Ronnstad, 2005). Ponadto mniej niż 47% miało poczucie biegłego opanowania umiejętności. A zatem terapia może być skuteczna, ale szkolenie psychoterapeutyczne często takie nie jest.

Skoro studia nie pomagają stać się skutecznym terapeutą, co z superwizją? Według badań Ellisa i zespołu (2014) 93% superwizji jest nieadekwatnych, a 35% szkodliwych. Co więcej, wielu superwizorów wykonuje swoją pracę niekompetentnie (Binder, 1993; Milne, James, 2002). Dlaczego? "Zazwyczaj mają niewielkie przeszkolenie albo nie mają żadnego w tym, jak superwizować" (Watkins, 1998). Nie dziwi zatem, że niedawna metaanaliza wykazała, że superwizja terapeuty odpowiada zaledwie za 1% wyników w postaci poprawy u pacjenta (Whipple i wsp., 2020). Mimo to zarówno superwizorzy, jak i psychoterapeuci chcą być skuteczni.

Jak zatem te problemy edukacyjne wpływają na zdolność psychoterapeutów do oceny własnego poziomu umiejętności i potrzeb szkoleniowych? W pewnym badaniu połowa terapeutów będących respondentami oszacowała swój poziom umiejętności mierzony w procentach na 80 albo więcej (Walfish i wsp., 2012). Nikt nie zaszeregował siebie poniżej 75. percentyla. Wyraźnie terapeuci nie uczą się myśleć o swoich interwencjach, inaczej nie ocenialiby siebie aż tak nietrafnie. W innym badaniu terapeuci przewidzieli pogorszenie stanu u mniej niż 5% pacjentów (Hannan i wsp., 2005). Którzy z nich najlepiej przewidzieli, jakie przypadki ulegną pogorszeniu? Niedawni absolwenci! Czy nasza zdolność do samooceny obniża się wraz z doświadczeniem? Niektóre badania pokazują, że owszem (?gisdóttir i wsp., 2006).

Dalsza edukacja w postaci szkoleń psychoterapeutycznych nie jest czynnikiem poprawiającym wyniki pacjentów. Dlaczego? Nie kładzie nacisku na rozwój umiejętności (Taylor, Neimeyer, 2017). To być może wyjaśnia, dlaczego terapeuci stają się z czasem mniej skuteczni (Goldberg i wsp., 2016). Mimo to nauczyciele i superwizorzy mocno starają się pomóc szkolącym się terapeutom osiągnąć swój potencjał. Terapeutom zależy na ciągłym rozwoju umiejętności, dlatego uczestniczą w szkoleniach, superwizjach i konferencjach. Dlaczego więc szkolenia psychoterapeutyczne pomagają niewielu osobom, a dla tak wielu nie są przydatne? Czy wina leży po stronie terapeutów i superwizorów? Czy moglibyśmy na nowo zdefiniować cel szkoleń i superwizji psychoterapeutycznych oraz sposób ich prowadzenia?

W literaturze sugerowanych jest wiele przyczyn mających wyjaśniać te problemy. Na przykład większość superwizorów "ma minimalne przeszkolenie w umiejętnościach superwizyjnych" (Spence i wsp., 2001, s. 151). Natomiast, Watkins i Scaturo (2014) dokonali bardziej fundamentalnej krytyki, z której wynika, że z nielicznymi wyjątkami (Gordan, 1997; James, 2006; Szecsody, 1997) badania dotyczące uczenia się, pamięci i nauczania nie stanowią wytycznych dla większości metod nauczania i superwizowania psychoterapii (Scaturo, Watkins, 2014).

Książki z obszaru nauk o uczeniu się (learning sciences) pokazują, że za każdą złożoną dziedziną wiedzy stoi teoria, która określa stosowane w niej sposoby myślenia i rozumowania (epistemologię - przyp. red.). Teoria i pojęcia, których używamy, to wiedza deklaratywna. Przekładamy teorię na praktykę za pomocą technik i interwencji - jest to wiedza proceduralna. Z kolei wiedza kontekstualna mówi nam, kiedy, gdzie i dlaczego stosujemy te interwencja. Wiedza metapoznawcza zaś to efekt tego, czego uczą nas reakcje i odpowiedzi pacjenta i jak na ich podstawie możemy poprawić i doprecyzować nasze myślenie, żeby oddziaływania terapeutyczne stały się efektywniejsze.

Dzisiaj możemy analizować edukację psychoterapeutyczną z perspektywy badań w obszarze nauk o edukacji. Czasami szkolące się osoby uczą się teorii (wiedza deklaratywna), ale nie tego, jak stosować ją w praktyce (wiedza proceduralna). Na przykład zdefiniują, co to jest "mechanizm obronny", ale nie będą umiały rozpoznać żadnej obrony w trakcie sesji ani się nią zająć. Niedawno - w trakcie pierwszego semestru pewnego kursu psychoterapii dla absolwentów szkół wyższych - uczono o ośmiu teoriach, ale nie o tym, jak stosować je w praktyce. Na takich zajęciach teoria jawi się jako coś w rodzaju mało istotnej abstrakcji, ponieważ szkolące się osoby nie uczą się używać jej do tego, by myśleć klinicznie i skutecznie interweniować.

Niektórzy szkolący się terapeuci uczą się technik, ale nie zdobywają wiedzy, jak używać klinicznych pojęć i koncepcji w myśleniu klinicznym (wiedza deklaratywna). W takiej sytuacji za ich interwencjami nie może stać rozumowanie kliniczne. Szkolące się osoby mogą też uczyć się technik, ale nie tego, gdzie i dlaczego ich używać oraz w odniesieniu do jakiego typu pacjentów (wiedza kontekstualna). Żeby podjąć decyzję, kiedy interweniować, zgadują, naśladują albo opierają się na niewielkiej liczbie technik, co prowadzi do rytualizmu i stereotypii (Peterfreund, 2019). Jest to efekt "makdonaldyzacji nauczania" (Pearson, 2007, s. 154), czyli takiej sytuacji, gdy prowadzący uczą rutynowych technik, ale nie umiejętności myślenia wyższego rzędu (metapoznania).

W konsekwencji niektórzy szkolący się terapeuci nie są uczeni tego, jak mogą oceniać ani czy ich interwencje są pomocne dla pacjenta. Nie wiedzą, jak zastanawiać się nad własnym myśleniem, żeby je poprawić. Nic dziwnego zatem, że przeciętna terapeutka jest przekonana, że znajduje się w górnych 20%! Nie nauczyła się korzystać z superwizji reakcji pacjenta na zastosowaną interwencję (feedback), co jest umiejętnością metapoznawczą.

Psychoterapia zawsze obejmuje znajomość teorii psychologicznych oraz umiejętność stosowania ich w praktyce. Niektóre szkolące się osoby uczą się jednak samej teorii, bez techniki. Inne opanowują techniki, ale nie potrafią użyć teorii w myśleniu klinicznym. W rezultacie nie wiedzą, kiedy zastosować daną interwencję, wobec jakiego pacjenta i dlaczego. Przejdźmy zatem do możliwego rozwiązania tych powszechnych problemów edukacyjnych.

Nauczanie i superwizowanie psychoterapii jest niezwykle złożonym zadaniem, które opisywano w wielu pracach (zob. np. Alonso, Rutan, 1988; Benedek, Fleming, 1983; Dewald, 1987; Ekstein, Wallerstein, 1972; Jacobs, David, Meyer, 1997; McWilliams, 2021; Watkins, 2014). To zadanie ma swój podstawowy cel, jakim jest nauczenie szkolących się osób, jak myśleć klinicznie, żeby skutecznie interweniować. Dlatego w tej książce, łącząc badania z różnych obszarów nauk o uczeniu się, skupiam się na tym, jak uprawiać myślenie kliniczne i jak przekazywać tę umiejętność. Aby nauczyć się myśleć klinicznie przy wykorzystaniu pojęć i koncepcji psychologicznych, szkolące się osoby muszą też odrzucić założenia i uprzedzenia właściwe dla psychologii potocznej, którą mają w głowach.

Wszyscy potrzebujemy rozumieć innych ludzi. A każda subkultura albo klasa społeczna ma swoją potoczną psychologię, która to umożliwia. Szkolący się terapeuci często opierają się na założeniach charakterystycznych dla nienaukowych form myślenia. Dlatego pomagamy im przestawić się z niewypowiedzianych wstępnych przeświadczeń na wyrażone wprost pojęcia psychologiczne, aby mogli ich używać w myśleniu klinicznym. Podobnie każda grupa społeczna ma swoje strategie opowiadania historii, służące do opisu ludzkich problemów (Churchland, 1998; Ratcliffe, 2007). Pomagamy więc naszym słuchaczom i superwizantom zmodyfikować te wcześniejsze opisy oparte na nieświadomych założeniach. Dzięki temu uczą się opisywać przypadki za pomocą pojęć psychologicznych, a także, inaczej niż w psychologii potocznej, analizować reakcje pacjentów po to, aby skorygować swoje myślenie.

Terapeutki i terapeuci, szkoląc się, oduczają się starych uprzedzeń i doświadczają ograniczeń swoich wcześniejszych założeń. Ich nawykowe podejście do słuchania okazuje się niewystarczające. Dlatego też uczą się nowych jego sposobów. Kiedy zmieniają swój dotychczasowy sposób myślenia, mówienia, słuchania i wchodzenia w kontakt, wtedy zmieniają się jako osoby, co w rezultacie pobudza ich lęk. Dlatego nauczyciele i superwizorzy pomagają im ten lęk regulować. Jeśli tak się nie stanie, powrócą do swoich wcześniejszych nieprofesjonalnych stylów myślenia i słuchania. Gdy zaś porzucą swoje potoczne pojęcia, będą mogli nauczyć się czterech rodzajów wiedzy w szkoleniu psychoterapeutycznym, czyli wiedzy deklaratywnej, proceduralnej, kontekstualnej i metapoznawczej (Anderson, Krathwohl, 2001; Pintrich, 2002). Każda z nich wymaga innych form treningu. Za pomocą zapisów sesji zilustruję te typy wiedzy oraz to, jak ich nauczać. Badania z obszaru nauk o uczeniu się, kognitywistyka i badania dotyczące pamięci dostarczą nam nowego, zintegrowanego modelu nauczania myślenia klinicznego.

Omówię zasady nauczania myślenia klinicznego na przykładzie teorii psychodynamicznej. Jednakże te zasady przekazywania i przyswajania wiedzy stosują się do każdego modelu terapii opartego na całościowej teorii psychologicznej, na przykład terapii poznawczo-behawioralnej (Hofman, Hayes, Lorscheid, 2021). Musimy powiązać myślenie kliniczne ze skutecznym działaniem terapeutycznym. Dlaczego powinniśmy zapoznać się także z teoriami o uczeniu się i nauczaniu? Ponieważ to, co sądzimy o tym, czego osoby szkolące się potrzebują się dowiedzieć, oraz o tym, jak się uczą, wpływa na to, czego i jak ich uczymy (Thayer-Bacon, 1997). A zatem zacznijmy od zdefiniowania, czym jest myślenie kliniczne w psychoterapii.

Piśmiennictwo

?gisdóttir, S., White, M., Spengler, P., Maugherman, A., Anderson, R., Cook, L., Rush, J. (2006). The meta-analysis of clinical judgment project: Fifty - six years of accumulated research on clinical versus statistical prediction. The Counseling Psychologist, 34, s. 341-382.

Alonso, A., Rutan, S. (1988). Shame and guilt in supervision. Psychotherapy Theory, Research, and Practice, 25(4), s. 576-581. https://doi.org/10.1037/h0085384

Anderson, L.W., Krathwohl, D.R. (2001). A taxonomy for learning, teaching, and assessing: A revision of Bloom's taxonomy of educational objectives (wyd. skrócone). Boston: Allyn and Bacon.

Benedek, T., Fleming, J. (1983). Psychoanalytic supervision: A model of clinical training. New York: International Universities Press.

Binder, J. (1993). Is it time to improve psychotherapy training? Clinical Psychology Review, 13, s. 301-318.

Churchland, P.M. (1998). Folk psychology. W: P.M. Churchland, P.S. Churchland, On the contrary: critical essays 1987-1997 (s. 3-16). Cambridge: MIT Press.

Dewald, P. (1987). Learning process in psychoanalytic supervision: Challenges and complexities. Madison: International Universities Press.

Ekstein, R., Wallerstein, R. (1972). The teaching and learning of psychotherapy (wyd. 2). New York: International Universities Press.

Ellis, M.V., Berger, L., Hanus, A.E., Ayala, E.E., Swords, B.A., Siembor, M. (2014). Inadequate and harmful clinical supervision: Testing a revised framework and assessing occurrence. The Counseling Psychologist, 42(4), s. 434-472.

Facione, N., Facione, P. (2008). Critical thinking and clinical reasoning in the health sciences: An international multidisciplinary teaching anthology. Millbrae: California Academic Press.

Goldberg, S.B., Rousmaniere, T., Miller, S.D., Whipple, J., Nielsen, S.L., Hoyt, W.T., Wampold, B.E. (2016). Do psychotherapists improve with time and experience? A longitudinal analysis of outcomes in a clinical setting. Journal of Counseling Psychology, 63(1), s. 1-11.

Gordan, K. (1997). An advanced training in the supervision and teaching of psychotherapy. W: B. Martindale, M. Morner, M. Rodriguez, J. Vidit (red.), Supervision and its vicissitudes (s. 135-146). London: Karnac.

Hannan, C., Lambert, M., Harmon, C., Nielsen, S., Smart, D., Shimokawa, K., Scott, W. (2005). A lab test and algorithms for identifying clients at risk for treatment failure. Journal of Clinical Psychology, 61(2), s. 155-163.

Hofman, S., Hayes, S., Lorscheid, D. (2021). Learning process-based therapy: A skills training manual for targeting the core processes of psychological change in clinical practice. Oakland: Context Press.

Jacobs, D., David, P., Meyer, D. (1997). The supervisory encounter: A guide for teachers of psychodynamic psychotherapy and psychoanalysis. New Haven: Yale University Press.

James, I., Milne, D., Marie-Blackburn, I., Armstrong, P. (2006). Conducting successful supervision: Novel elements towards an integrative approach. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 35, s. 191-200. https://doi.org/10.1017/S1352465806003407

Kraus, D., Castonguay, L., Nordberg, S., Hayes, J. (2011). Therapist effectiveness: Implications for accountability and patient care. Psychotherapy Research, 21(3), s. 267-276.

McWilliams, N. (2021). Psychoanalytic supervision. New York: Guilford Press.

Miller, S., Hubble, M. (2011). The road to mastery. Psychotherapy Networker, 32, s. 22-60.

Milne, D., James, I. (2002). The observed impact of training on competence in clinical supervision. British Journal of Clinical Psychology, 41, s. 55-72.

Nyman, S.J., Nafziger, M.A., Smith, T.B. (2011). Client outcomes across counselor training level with a multi-tiered supervision model. Journal of Counseling and Development, 88, s. 204-209.

Orlinsky, D., Ronnstad, M. (2005). How psychotherapists develop: Therapeutic work and professional development. Washington: American Psychological Association.

Pearson, P. (2007). An endangered species act for literacy education. Journal of Literacy Research, 39, s. 145-162.

Peterfreund, E. (2019). The process of psychoanalytic therapy. New York: Routledge.

Pintrich, P. (2002). The role of metacognitive knowledge in teaching, learning, and assessing. Theory into Practice, 41(4), s. 219-225.

Ratcliffe, M. (2007). Rethinking commonsense psychology: A critique of folk psychology, theory of mind and simulation. London: Palgrave MacMillan.

Ricks, D. (1974). Supershrink: Methods of a therapist judged successful on the basis of adult outcomes of adolescent patients. W: D.F. Ricks, A. Thomas, M. Roff (red.), Life history research in psychopathology (t. 3). Minneapolis: University of Minnesota Press.

Rush, D. (2009). The meta-analysis of clinical judgment project: Effects of experience on judgement accuracy. The Counseling Psychologist, 37, s. 350-399.

Scaturo, J., Watkins, C. (2014). Supervising integrative and eclectic psychotherapies. W: C.E. Watkins, Jr., D.L. Milne (red.), The Wiley international handbook of clinical supervision (s. 552-575). New York: Wiley-Blackwell.

Spence, S., Wilson, J., Kavanaugh, D., Strong, J., Murchoch, B., Krasny, J. (2001). Supervision practices in the allied mental health professions: A review of the evidence. Behavior Change, 18, s. 135-155.

Szecsody, I. (1997). How is learning possible in psychoanalytic supervision? Psychoanalytic Inquiry, 28, s. 373-386.

Taylor, J., Neimeyer, G. (2017). The ongoing evolution of continuing education: Past, present, and future. W: T. Rousmaniere, R. Goodyear, S. Miller, B. Wampold (red.), The cycle of excellence: Using deliberate practice to improve supervision and training (s. 219-238). New York: Wiley.

Thayer-Bacon, B. (1997). The nurturing of a relational epistemology. Educational Theory, 47(2), s. 239-260.

Walfish, S., McAlister, B., O'Donnell, P., Lambert, M.J. (2012). An investigation of self-assessment bias in mental health providers. Psychological Reports, 110(2), s. 639-644. https://doi.org/10.2466/02.07.17.PR0.110.2.2

Wampold, B., Imel, Z. (2015). The great psychotherapy debate: The evidence for what makes psychotherapy work (wyd. 2). New York: Routledge.

Watkins, C. (1998). Psychotherapy supervision in the 21st century: Some pressing needs and impressing possibilities. The Journal for Psychotherapy Supervision and Practice, 7(2), s. 93-101.

Watkins, C. (2014). The competent psychoanalytic supervisor: Some thoughts about supervisory competencies for accountable practice and training. International Form for Psychoanalysis, 23(4), s. 220-228.

Watkins, C., Scaturo, D. (2014). Proposal for a common language, educationally-informed model of psychoanalytic supervision. Psychoanalytic Inquiry, 34, s. 619-633.

Whipple, J., Swift, J., Rousmaniere, T., Pederson, T., Worthen, V. (2020). Supervisor variance in psychotherapy outcome in routine practice: A replication. SAGE Open, 10(1). https://doi.org/10.1177/2158244019899047

2Czym jest myślenie kliniczne

Elementy myślenia klinicznego

"Za każdym razem, gdy myślimy, robimy to w pewnym celu, przyjmując punkt widzenia bazujący na założeniach mających swoje następstwa i konsekwencje. Stosujemy pojęcia, idee i teorie do interpretowania danych, faktów i doświadczeń po to, aby odpowiadać na pytania, rozwiązywać problemy i rozstrzygać kwestie" (Hawkins, Elder, Paul, 2010, s. 5).

Nie ma jednego modelu myślenia klinicznego, który stosowałby się do wszystkich specjalizacji związanych z opieką zdrowotną. Jest na odwrót - każda specjalność ma swoją dziedzinę studiów i badań, teorię do jej rozumienia i odpowiadający jej zestaw umiejętności (Higgs, 2006). Z tego powodu specjaliści uruchamiają takie myślenie kliniczne, które jest specyficzne dla ich dziedziny. Jednakże różne odmiany myślenia klinicznego mają pewne cechy wspólne niezależne od dyscypliny. Przyjrzyjmy się tym elementom (Hawkins, Elder, Paul, 2010).

1. Cel. Dając odpowiedzi na pytanie o cel, myślenie kliniczne może prowadzić do interwencji ratujących życie pacjentów. "Co powoduje problemy psychologiczne tego pacjenta?" - psychoterapeutka nadaje znaczenie danym (np. pacjent się trzęsie) za pomocą koncepcji (tu: pojęcia lęku), a potem stawia hipotezę: "Być może ten pacjent przeżywa lęk". Następnie sprawdza tę hipotezę za pomocą interwencji: "Czy jest pan świadomy, że czuje pan lęk?". Myśli klinicznie, żeby odkryć przyczynę psychologicznego cierpienia pacjenta. Wtedy może zająć się terapią tej przyczyny, a dzięki temu złagodzić objawy. Lepsze myślenie kliniczne pomaga nam rozumieć pacjentów, a wtedy możemy dobrać skuteczne interwencje do rozwiązywania problemów psychologicznych.

2. Podzielany punkt widzenia. Psychoterapeuci uznają wagę biologicznego, psychologicznego i socjologicznego punktu widzenia, używają rozumowania z perspektywy biopsychospołecznej (Engel, 1980). Posługują się psychologicznymi faktami, pojęciami, hipotezami i teoriami, dlatego też ich myślenie ma kliniczne następstwa w terapii problemów psychologicznych.

Akcent na czynniki biologiczne, socjologiczne bądź psychologiczne jest odmienny u różnych klinicystów. Na przykład specjaliści z wykształceniem medycznym mogą nie doceniać wagi czynników psychologicznych (Rose, 1998) i przejawiać biologiczny redukcjonizm. Może on też występować, kiedy psychoterapeuta ma preferencję do ujmowania problemów psychologicznych za pomocą wyjaśnień socjologicznych lub kulturowych (DiTomaso, 1982). I podobnie będziemy uprawiać redukcjonizm psychologiczny, kiedy pominiemy czynniki biologiczne lub socjologiczne (Hayes, 1995). Idealnie byłoby, gdybyśmy unikali tych form redukcjonizmu i przyjmowali zintegrowaną biologiczno-psychologiczno-społeczną perspektywę.

3. Podzielane kluczowe założenia to baza, od której wychodzimy. Psychoterapeuci stosują teorie psychologiczne do rozumienia problemów psychologicznych. Każda teoria zaś ma swoje niejawne założenia. Na przykład w terapii psychodynamicznej zakładamy, że konflikty i mechanizmy obronne powodują objawy. Z kolei terapeuci poznawczo-behawioralni przyjmują, że przyczyną objawów są nieadaptacyjne wzorce poznawcze. Gdy jednak te założenia okazują się nieskuteczne, stawiamy nową hipotezę. Wychodzimy też z założenia, że musimy słuchać odpowiedzi pacjentów, by dostosować naszą pracę do ich potrzeb i możliwości.

4. Podzielane pytania, na które chcemy odpowiedzieć, i problemy, które chcemy rozwiązać. Pytamy: "Co powoduje psychologiczne problemy i objawy tego pacjenta? Gdy już znamy diagnozę tej przyczyny, jakie interwencje powinniśmy zastosować?". Powiedzmy, że pacjentka mówi o swoich wątpliwościach co do wyjścia za mąż za swojego narzeczonego i w pewnym momencie pyta: "Jak pani sądzi, co powinnam zrobić?". Gdy myślimy klinicznie, analizujemy funkcję tego pytania. Czy pomaga jej ono opisać własne wątpliwości, czy też ją przed tym hamuje? W tym przypadku tak sformułowane pytanie uniemożliwia jej podzielenie się swoimi obserwacjami. My zaś możemy pomóc jej dostrzec jej konflikt.

Terapeutka: Zapytała pani o moją opinię [mechanizm obronny], ale jeszcze chwilę temu mówiła pani z większą swobodą, co pani sądzi [pragnienie]. Czy czuje pani, że wyrażanie przy mnie swojego zdania niesie za sobą jakieś ryzyko?

Jeżeli pomożemy pacjentce zobaczyć mechanizm obronny i lęk, który za nim stoi, może ona zyskać większą wolność do wypowiadania swoich spostrzeżeń. Jej pierwotnym problemem był konflikt wokół wyrażania własnej opinii. Możemy więc spróbować go rozwiązać przez analizowanie funkcji pytania, które zadała psychoterapeutce (A. Freud, 1997/1936; Davison, Bristol, Pray, 1986; Davison, Pray, Bristol, 1990; Gray, 1994). W ten sposób odkryjemy konflikt, który prowadzi ją do wątpliwości.

5. Podzielane informacje stanowiące empiryczną bazę naszego myślenia. Fakty kliniczne, czyli to, co pacjent i terapeuta mówią i robią w trakcie sesji, są podstawą naszego myślenia. Na przykład pacjentka wyżej wyraziła swoją opinię. Potem zachęciła terapeutkę, aby podzieliła się swoją. Są to dwa fakty kliniczne.

6. Podzielane pojęcia i koncepcje, za pomocą których dostrzegamy w faktach wzorce. Używamy pojęć z teorii psychologicznych, żeby zorganizować dane w konceptualizację. Potem pytamy, czy tę informację da się potwierdzić, czy też należy ją odrzucić. Następnie analizujemy to, w jaki sposób porządkujemy używane przez nas dane i pojęcia. Jeżeli zamiast tego posługujemy się uprzedzeniami lub nieświadomymi, bezpodstawnymi założeniami, nie możemy poddawać refleksji ani ich samych, ani tego, jak kształtują nasze spostrzeżenia i sądy. Nie sprawdzamy też, czy powstałą dzięki nim informację można uznać za zweryfikowaną, czy sfalsyfikowaną.

7. Podzielane metody interpretowania danych. Psychoterapeuci mogą interpretować dane, wykorzystując wiele form analizy. Oto kilka przykładów:

- Możemy analizować dane pod kątem niejawnej treści (Gill, Hoffman, 1983a, 1983b; Langs, 1989a, 1989b). Jak opisy pacjentki dotyczące innych ludzi mogą symbolizować jej doświadczenie kontaktu z psychoterapeutą?

- Możemy też analizować dane pod kątem procesu (Gray, 1994). Na przykład: czy ta wypowiedź pomaga pacjentce opisać jej uczucia, czy jej w tym przeszkadza?

- Możemy też analizować dane z perspektywy powtarzanych wzorców relacji pacjenta z innymi osobami (enactment) (Levenson, 1972, 1984, 1991; Loewald, 1989). Jakie dwie role pacjent i ja odtwarzamy w terapii? W jaki sposób te role są podobne do ról z relacji z jego żoną albo szefem? W jaki sposób przyczyniam się do podtrzymywania tej gry? Jakich uczuć w ten sposób unikam? Takie pytania pomagają nam analizować dane pod kątem odegrania.

8. Podzielane metody refleksji metapoznawczej. Psychoterapeuci myślą o swoim myśleniu, żeby je poprawić. Czy reakcje pacjenta potwierdzają nasze hipotezy, czy też im zaprzeczają? Jeśli nie otrzymujemy satysfakcjonującej odpowiedzi, korygujemy i ponownie testujemy nasze hipotezy w sposób ciągły. Dzięki temu refleksja metapoznawcza sprawia, że nasze myślenie kliniczne i interwencje są lepsze.

Oczywiście możemy kwestionować każdy z tych elementów, żeby rozwijać i doprecyzowywać nasze myślenie (więcej o kwestiach, co do których jest zgoda w obrębie dziedziny, zob. Paul, Elder, 2019).

Nie wystarczy jednak, że będziemy myśleć o trudnościach pacjenta. Ostatecznie nasze myślenie może być - i często jest - mylne. Z tego powodu uczymy szkolącą się osobę, jak analizować własne myślenie, żeby je korygować i dzięki temu lepiej dobierać interwencje. W takiej analizie poddaje ona refleksji, jak doszła do sformułowania swojej diagnozy. Na jakich dowodach się oparła, żeby postawić hipotezę? Jakie pojęcia i koncepcje zastosowała do przeanalizowania słów i zachowań pacjenta? Jaką strategię słuchania przyjęła? Czy reakcja pacjenta na jej interwencję potwierdziła, czy podważyła jej hipotezę? Jak informacja zwrotna od pacjenta zmienia jej myślenie i hipotezę? Teraz myślenie o własnym myśleniu - czyli refleksja metapoznawcza - może kierować jej rozumowaniem i działaniami (Facione, 1990).

Dzięki informacji zwrotnej od pacjenta psychoterapeutka koryguje swoje myślenie kliniczne. Jeżeli nie będzie tego robić, uprzedzenia i założenia poprowadzą ją do nienaukowego myślenia, odpornego na sygnały od pacjenta. Najpierw używamy myślenia klinicznego, żeby zrozumieć i zdiagnozować jego problemy oraz ukierunkować na nie terapię (Facione, Facione, 2008). Potem analizujemy jego reakcję na naszą interwencję i za pomocą tej informacji zwrotnej doprecyzowujemy nasze myślenie, hipotezy i interwencje (Facione, Facione, 2008).

Osoba szkoląca się, która myśli nienaukowo, nie widzi swoich założeń. Myśląc egocentrycznie, może uznawać swoje założenia za fakty: "Jeśli tak myślę, to właśnie tak jest". A gdy nie przyjmuje podejścia empirycznego polegającego na ocenie, czy odpowiedzi pacjenta potwierdzają jej przekonania, nie może systematycznie z pomocą informacji zwrotnej od pacjenta modyfikować swojego myślenia i swoich interwencji. Podobnie jak w platońskim porównaniu ludzkiej duszy do rydwanu ciągniętego przez dwa rumaki, którymi kierować próbuje woźnica, szkoląca się osoba może sobie wyobrażać, że kieruje swoimi myślami i emocjami (Platon, 1958). Jednakże jej potoczna teoria - złożona z błędnych przekonań, uprzedzeń i nieświadomych założeń - wyznacza granice tego, co może ona widzieć i o czym może myśleć.

Rola teorii w myśleniu klinicznym

Czy potrzebujemy teorii, by myśleć o ludziach? Tak. Każdy ma teorię stojącą za rozumieniem innych ludzi. Pytanie brzmi: czy szkoląca się osoba stosuje teorię potoczną, czyli nieświadome założenia, które kierują jej myśleniem, czy też teorię kliniczną, to znaczy psychologiczne koncepcje, za pomocą których uprawiamy myślenie kliniczne i korygujemy je. Problem z teorią potoczną nie jest czymś wyjątkowym dla początkujących psychoterapeutów. Wszyscy mają nieświadome uprzedzenia i heurystyki kształtujące ich sposób rozumowania (Kahneman, 2011). Niezależnie od tego, czy chodzi o matematykę, fizykę czy historię, uczniowie muszą pozbyć się błędnych przekonań, by nauczyć się pojęć właściwych ich nowej dziedzinie (Hartman, 2001). Wtedy będą mogli uczyć się myśleć krytycznie w obrębie swojego obszaru wiedzy specjalistycznej.

Zamiast myślenia, którym rządzą nieświadome koncepcje potoczne, wyspecjalizowani klinicyści uruchamiają myślenie bazujące na pojęciach psychologicznych. Mogą używać kilku różnych podejść do słuchania i rozumienia, gdy analizują słowa i zachowania pacjenta. Nie wymyślają rzeczy na bazie swoich założeń. Konstruują hipotezy na podstawie dowodów pochodzących od pacjenta. Nie traktują tych hipotez jako faktów, w które należy wierzyć, lecz jako pytania do sprawdzenia. Kiedy interweniują, zastanawiają się: "Czy informacja zwrotna od pacjenta potwierdza moją hipotezę?". Jeżeli nie, na podstawie tego feedbacku zmieniają swoje myślenie i dobór interwencji. A zatem przyjmowanie odpowiedzi pacjenta nieustannie zasila i modyfikuje ich rozumienie. Stosując tę naukową formę myślenia, uczymy się uczyć od pacjenta (Casement, 1992; Langs, 1989a, 1989b).

Metoda psychoterapeutyczna jest oparta na wybranej teorii psychologicznej zdrowia i zaburzeń psychicznych. Teoria ta wyjaśnia rozwój człowieka, osobowość, psychopatologię oraz leczenie zaburzeń. Składa się z hierarchicznie uporządkowanych pojęć, których używamy, gdy myślimy klinicznie. A podejście do słuchania i rozumienia oraz strategie doboru interwencji są pochodną tych pojęć i założeń.

Za pomocą teorii psychologicznych psychoterapeuci konceptualizują ludzkie sytuacje i doświadczenia. Na przykład terapeuci psychodynamiczni używają takich pojęć, jak "lęk", "mechanizmy obronne (obrony)" i "przeniesienie". Z kolei "nieadaptacyjne wzorce poznawcze", "wygaszanie reakcji" czy "schematy" to pojęcia stosowane w terapii poznawczo-behawioralnej. Psychoterapeuci behawioralni zaś używają takich określeń, jak "bodziec", "nawyk" czy "analiza łańcucha behawioralnego".

Teorie z psychologii rozwojowej pozwalają terapeutom zrozumieć, jak trauma może wpływać na dziecko dwuletnie, siedmioletnie albo piętnastoletnie. Jaki wpływ ma też później - w dorosłości? Jak doświadczenia z wczesnego rozwoju kształtują dorosłe relacje? Z kolei teorie osobowości pomagają nam zrozumieć, co powoduje zaburzenia osobowości, a teorie psychopatologii pozwalają poznać konflikty przyczyniające się do objawów pacjenta. Jakimi mechanizmami obronnymi powinniśmy się zająć? Jakie nieadaptacyjne wzorce relacji zauważamy i jak powinniśmy je leczyć lub zmieniać? Wreszcie teoria związana z metodą psychoterapii mówi nam, jak przełożyć teorię na praktykę. Jak dobierać interwencje na bazie myślenia klinicznego? Jakie interwencje stosujemy wobec określonych obron i problemów w związkach? Jakie podejście do słuchania i rozumienia słów pacjenta najlepiej przyjąć? W jakich okolicznościach to robimy, z jakimi pacjentami i w jakim celu? Jak sprawdzamy, czy pacjent potwierdza nasze hipotezy? Naukowy model psychoterapii obejmuje metody testowania hipotez klinicznych. Dzięki temu teoria jest sprawdzalna, rzetelna i uzasadniona, a zatem naukowa.

Teoria psychologiczna nie jest zbiorem założeń. Jej zorganizowany hierarchicznie zestaw pojęć został poparty i doprecyzowany na drodze naukowych metod badawczych. Falsyfikowalne hipotezy zostały przetestowane i tymczasowo przyjęte, a potem przechodzą dalsze korekty. Najpierw jasno opisuje się teorię i jej hipotezy. Następnie się je testuje, żeby znaleźć ich empiryczne potwierdzenie albo dowód, że takie potwierdzenie nie istnieje (Popper, 1959/1977). Niezależnie od różnych zdań na temat badań naukowych i ich metod wyspecjalizowani klinicyści zgadzają się co do tego, że nie możemy po prostu wymyślać elementów (Gill, 1983a, 1983b; Hofman, Hayes, Lorscheid, 2021; Langs, 1989a, 1989b; Raney, 1983; Rubovitz-Seitz, 2002; Smith, 2019). Sprawdzamy dowody naszej hipotezy, żeby oszacować jej słuszność.

A więc samo szkolenie z teorii psychologicznych nie jest wystarczające. Szkolącym się osobom trzeba pomóc w nauczeniu się używania ich w myśleniu klinicznym. Rozpatrzmy przykład terapeutki, która martwi się opuszczaniem sesji przez pacjenta.

Superwizor: Pacjent nie przyszedł na dwie sesje. Gdzie możemy umieścić ten fakt na trójkącie konfliktu (Malan, 1979): jest on uczuciem, lękiem czy obroną? [Pomóż terapeutce zastosować koncepcję trójkąta konfliktu do zrozumienia faktu klinicznego: nieprzychodzenia na sesje].

Terapeutka: Obroną.

Superwizor: I na czym polega tutaj konflikt? [Pomóż terapeutce użyć koncepcji konfliktu do zrozumienia, dlaczego pacjent opuścił sesję].

Terapeutka: Nie wiem.

Superwizor: Czy pacjent chce chodzić na terapię? [Daj podpowiedź].

Terapeutka: Tak.

Superwizor: Oczywiście. W końcu pojawił się w twoim gabinecie! A więc chce chodzić na terapię (pragnienie). Pojawia się w nim lęk. I jaka obrona hamuje ten lęk? [Pomóż terapeutce użyć koncepcji konfliktu do zrozumienia trudności pacjenta].

Terapeutka: Nieprzychodzenie na sesje.

Superwizor: Dokładnie tak. Zobaczmy, czy możemy postawić hipotezę, dlaczego nie przyszedł. Na początku sesji mówił o jakimś psychologu, którego oceny się bał. Potem opisał swojego krytycznego szefa. Gdyby te dwie osoby miały symbolizować to, jak pacjent czuje się w tej terapii, jak mógłby postrzegać ciebie? [Pomóż terapeutce użyć koncepcji przeniesienia i niejawnej treści do zrozumienia faktu klinicznego - nieprzychodzenia na sesje].

Terapeutka: No tak! Boi się, że będę go krytykować i osądzać. [Terapeutka jest w stanie analizować niejawną treść i dostrzegać przeniesienie].

Superwizor: Jak zmienia się twoje rozumienie tego, dlaczego pacjent nie przyszedł na sesje? [Pomóż terapeutce użyć niejawnej treści do zrozumienia faktu klinicznego: nieprzychodzenia na sesje].

Terapeutka: Zdałam sobie sprawę, że się bał, że będę go osądzać. Teraz ma to więcej sensu.

W tym przykładzie szkoląca się terapeutka nauczyła się stosować koncepcję konfliktu, przeniesienia i niejawnej treści, żeby zrozumieć, dlaczego pacjent opuścił sesje. Kiedy zaś poznała przyczynę, mogła się nią zająć w terapii. Pytania prowadzącego nauczyły ją, jak dzięki myśleniu klinicznemu może używać koncepcji konfliktu do rozumienia i rozwiązywania problemu psychologicznego.

Proces uczenia się przechodzi z niższych poziomów konceptualizacji na wyższy, powiązany z poprzednimi założeniami. Najpierw terapeutka dostrzegła mechanizm obronny, potem rozpoznała konflikt, a potem nieświadome przeniesienie. W końcu dostrzegła utrzymujący się wzorzec powtarzających się problemów pacjenta. W rezultacie mogła dobrać skuteczniejszą interwencję.

Każdy prawdziwy model psychoterapii opiera się na kompleksowej teorii psychologicznej. Terapeuci myślący klinicznie używają pojęć przynależnych do określonej teorii i tworzących ją. W terapii psychodynamicznej pojęcia niższego poziomu to: "uczucia", "lęk" i "mechanizmy obronne". Po ich nauczeniu superwizor z przykładu wprowadził pojęcie wyższego poziomu: "konflikt". Koncepcja konfliktu pozwoliła terapeutce zobaczyć wzorzec: uczucia wywołują lęk, a ten pociąga za sobą obrony. Czyli trzy pojęcia niższego poziomu formują pojęcie wyższego poziomu (koncepcję). Później superwizor uczył kolejnego pojęcia: przeniesienia. Dzięki niemu terapeutka dostrzegła inny wzorzec: ten sam konflikt pojawia się w przeszłości i teraźniejszości pacjenta oraz w jego relacji terapeutycznej. Ktoś mógłby zwrócić uwagę, że podobną strukturę da się zauważyć w terapii schematów (Young, Klosko, Weishaar, 2003). Tutaj "poznanie" i "postrzeganie" są pojęciami niższego poziomu, a schemat, czyli koncepcja wyższego poziomu, opisuje wzorzec poznania i postrzegania obecny w różnych relacjach pacjenta.

1. Krok pierwszy. Szkolący się terapeuta uczy się pojęć niższego poziomu, takich jak "uczucia", "lęk" i "mechanizmy obronne".

2. Krok drugi. Szkolący się terapeuta uczy się, jak w koncepcji konfliktu łączą się we wzorzec uczucia, lęk i mechanizmy obronne.

3. Krok trzeci. Szkolący się terapeuta potrafi za pomocą pojęcia przeniesienia dostrzec wzorzec konfliktów w różnych relacjach pacjenta.

W terapii poznawczo-behawioralnej etapy są następujące:

- Krok pierwszy. Szkolący się terapeuta uczy się pojęcia niższego poziomu, takiego jak "nieadaptacyjne myśli automatyczne".

- Krok drugi. Szkolący się terapeuta uczy się, jak koncepcja schematu odzwierciedla wzorzec, w którym myśli i zachowania są wzajemnie powiązane.

- Krok trzeci. Szkolący się terapeuta poznaje zasadę wygaszania reakcji, umożliwiającą zajęcie się schematem w jego odsłonie tu i teraz u pacjenta.

Prowadzący uczy pojęć krok po kroku - od mniejszego do większego poziomu abstrakcji. Gdy szkolące się osoby rozumieją, jak te koncepcje współdziałają ze sobą jako wzajemnie powiązany system, dostrzegają praktyczne zastosowanie teorii.

Do zilustrowania zasad nauczania i superwizji będę tutaj używał teorii psychodynamicznej. Zasady te stosują się jednak do dowolnego modelu leczenia opartego na kompleksowej teorii psychologicznej, na przykład poznawczo-behawioralnej.

Hierarchiczna struktura myślenia klinicznego i wiedzy

Kompleksowa teoria psychologiczna to hierarchicznie zorganizowany zestaw pojęć, dzięki którym możemy uprawiać myślenie kliniczne na różnych poziomach. Za pomocą teorii psychodynamicznej zilustrujemy teraz poziomy myślenia klinicznego.

Tabela 2.1. Poziomy konceptualizacji w myśleniu klinicznym

1. Fakty kliniczne - myśli, uczucia i zachowania pacjenta i terapeuty.

Pojęcia niższego poziomu - abstrakcyjne pojęcia naukowe, za pomocą których możemy rozumieć fakty kliniczne. Są to na przykład: bodźce, uczucia, lęk, mechanizmy obronne i przeniesienie.

2. Pojęcia wyższego poziomu (koncepcje) - odsłaniają wzorzec, który jest połączeniem pojęć niższego poziomu, na przykład:

- koncepcja konfliktu ukazuje, jak uczucia, lęk i mechanizmy obronne tworzą wzorzec;

- koncepcja procesu mówi nam, czy wypowiedź pacjenta sprzyja swobodnym skojarzeniom, czy też je hamuje;

- koncepcja przyczynowości pokazuje, jak sekwencja bodźca, uczuć, lęku i obrony przyczynia się do problemów i objawów pacjenta.

3. Nadrzędne koncepcje:

a) pojęcia z metapoziomu, które ukazują wzorzec złożony z pojęć wyższego poziomu, na przykład:

- przeniesienie określa rodzaj konfliktu (pojęcie wyższego poziomu) w różnych relacjach pacjenta;

- system oporu odnosi się do wzorca mechanizmów obronnych (pojęcia wyższego poziomu), takich jak izolacja efektu, stłumienie, rozszczepienie czy projekcja;

b) odsłaniają wzorzec, który jest połączeniem koncepcji nadrzędnych, na przykład:

- poziom organizacji osobowości - psychoterapeuta może przyporządkować wzorzec tworzony łącznie przez typ konfliktu, przeniesienia, obrony i przeciwprzeniesienia do któregoś z poziomów struktury osobowości: neurotycznego, borderline lub psychotycznego.

4. Zasady doboru interwencji - są pochodnymi podstawowych pojęć określających wiedzę proceduralną, na przykład:

- prowadząc terapię, zaczynaj od powierzchni i kieruj się ku głębi; zaczynaj od tego, co pacjent widzi, i idź w stronę tego, czego nie widzi;

- upewniaj się, że pacjent chce angażować się w terapię;

- dezaktywuj błędne postrzeganie ciebie jako terapeuty, żeby budować sojusz terapeutyczny;

- oceniaj każdą reakcję pacjenta na interwencję, żeby sprawdzać, czy potwierdza ona twoją hipotezę.

5. Teoria - łączy pojęcia w system znaczeniowy, który wyjaśnia przyczyny objawów pacjenta. Pojęcia są narzędziami, których używamy w myśleniu klinicznym do generowania hipotez. Następnie testujemy hipotezy za pomocą interwencji mających służyć zdrowieniu pacjenta. Zobaczymy, że myślenie kliniczne integruje umiejętności poznawcze i emocjonalne.

Szkolący się terapeuci najlepiej uczą się pojęć, kiedy najpierw wprowadzamy te najprostsze, a później te bardziej złożone. Dzięki temu mogą zobaczyć, jak teoria tworzy całościowy wzór myślenia i postrzegania.

Powiedzmy, że pacjentka mówi, że nie ma uczuć. Superwizor może zachęcić terapeutę, aby zastosował proste pojęcia do przeanalizowania tej wypowiedzi.

Superwizor: Pacjentka mówi, że nie ma uczuć. Czy ta wypowiedź jest uczuciem, lękiem w ciele czy obroną? [Uczenie używania pojęcia konfliktu do myślenia o fakcie klinicznym, czyli w tym przypadku wypowiedzi pacjentki o braku uczuć].

Terapeuta: Obroną. [Terapeuta uczy się używać pojęcia obrony do analizowania funkcji wypowiedzi pacjentki: "Nie mam uczuć"].

Superwizor: Tak, pacjentka może się prezentować tak, jakby nie miała uczuć. Gdy dostrzegamy w tym jej mechanizm obronny, jaki konflikt w ten sposób opisuje? Inaczej mówiąc, jakie jej uczucia się wzbudzają, wobec których czuje ona lęk, a w związku z tym stosuje obrony? [Superwizor zachęca terapeutę do użycia bardziej złożonego pojęcia, koncepcji konfliktu, żeby lepiej rozumieć pacjentkę].

Terapeuta: Kiedy chłopak ją odrzucił, wywołało to w niej uczucia. One spowodowały jej lęk i napięcie. A więc unika ona tych uczuć, pozbywając się ich. [Terapeuta rozwija szersze rozumienie].

Superwizor: Kiedy się prezentuje, jakby była emocjonalnie pustą kobietą, do jakiego rodzaju relacji cię zaprasza? [Superwizor zachęca terapeutę do zastosowania innej złożonej koncepcji - przeniesienia].

Terapeuta: Zaprasza mnie, abym odnosił się do niej jak do osoby pozbawionej emocji.

Superwizor: I gdybyś przyjął to zaproszenie, jaki rodzaj relacji byś z nią miał?

Terapeuta: Relację pozbawioną emocji, w której by się ode mnie dystansowała.

W tym momencie terapeuta widzi przeniesienie, jego obronną funkcję oraz sposób, w jaki mogłoby ono udaremnić terapię. W rezultacie jest bardziej zmotywowany do tego, aby je wskazać i się nim zająć.

Krok po kroku terapeuta uczy się, jak rozmaite pojęcia mogą wzbogacić jego rozumienie pacjentki. Widzi też, jak tworzą one system myślenia klinicznego i doboru interwencji. Zaczyna rozumieć hierarchiczną strukturę teorii.

Proces myślenia klinicznego

Psychoterapeuci uruchamiają myślenie kliniczne, żeby zdiagnozować sekwencję przyczyn i skutków. Co powoduje zgłaszane problemy i objawy pacjentki? Żeby odpowiedzieć na to pytanie, klinicysta obserwuje jej reakcje na swoje interwencje. Czy odpowiada ona uczuciami, lękiem, obronami, prezentacją wzorca relacyjnego, czy objawami? W ten sposób analizuje każdą reakcję, żeby zdiagnozować przyczynę objawów. Jakie interwencje albo bodźce wywołują uczucia i lęk pacjentki w trakcie sesji? W jaki sposób lęk wraz z mechanizmami obronnymi tworzą jej objawy i aktualne problemy? Jaki rodzaj przeniesienia szkodzi jej relacjom intymnym?

Potem terapeuta może postawić hipotezę i sprawdzać ją poprzez kolejne interwencje. Każda interwencja jest testowaniem hipotezy. Interwencje pozwalają nam odkryć, jakie uczucia wywołują lęk i przez to prowadzą do mechanizmów obronnych i objawów. Czy pacjentka potrzebuje pomocy w regulacji lęku? Czy widzi swoje mechanizmy obronne? Czy rozumie, w jaki sposób obrony tworzą jej objawy? Interwencje stają się czymś w rodzaju sekwencyjnych eksperymentów, które tworzą iteracyjny proces uczenia się. Każda reakcja pacjentki zmienia i doprecyzowuje nasze rozumienie z sesji na sesję (Box, Hunter, Hunter, 2005; Fisher, 1952; Simpson, 2014).

Kiedy terapeuta analizuje reakcje na swoje interwencje, pyta, czego te reakcje go uczą. Załóżmy, że problemem pacjentki jest przedłużona żałoba. Jakie mechanizmy obronne przyczyniają się do jej depresyjności właśnie teraz? Czy ten wzorzec pojawia się gdzieś jeszcze w jej życiu? Klinicyści szukają spójnych wzorców w słowach, zachowaniach i relacjach pacjenta, zakładając, że wzorce te są przyczyną jego objawów. Wtedy mogą stawiać hipotezy o tym, jak te wzorce łączą się ze sobą w całym życiu pacjenta (Bateson, 2000).

Wreszcie psychoterapeuta ocenia, czy odpowiedzi pacjentki potwierdzają jego hipotezę. Jeżeli nie, zmieniamy naszą hipotezę oraz nasz sposób interwencji, aby lepiej dostroić się do pacjentki. Gdy doprecyzowujemy hipotezę, nasze rozumienie się poprawia, a my możemy być skuteczniejsi. Integrowanie informacji zwrotnej od pacjentki pomaga nam zmieniać nasze myślenie i dobór interwencji. A zatem myślenie kliniczne i refleksja metapoznawcza (czyli analiza krytyczna własnego myślenia) są nierozerwalnie ze sobą związane.

Na podstawie zaobserwowanych wzorców w obszarze psychologii definiuje się ogólne prawa i teorie o szerokim zastosowaniu, na przykład:

- Kiedy pacjent mierzy się z czymś, czego zazwyczaj unika, jego lęk wzrasta.

- Mechanizmy obronne mogą być przyczyną zgłaszanych problemów i aktualnych objawów.

- Im mniej uczuć pacjent może znieść wewnętrznie, tym więcej będzie projektował na zewnątrz.

Dzięki tym i innym wzorcom możemy zdefiniować zależności przyczynowo-skutkowe, a następnie odnosić się do nich, jak do prawidłowości. "Prawa niczego nie determinują; są formami wzorców determinacji" (Bunge, 2009, s. 23).

W miarę dalszych badań teoria kliniczna rozwija się i podlega zmianom. Zdolni klinicyści nie tkwią przy jednym upraszczającym sposobie rozumienia pacjentów. Gdy uczą się czegoś nowego, korygują swoją wcześniejszą wiedzę, żeby modyfikować dobór interwencji. A gdy ich wiedza zmienia się i wzrasta, oni również się zmieniają (Paul, Elder, 2019). O tym, czy doprecyzowujemy nasze hipotezy, decyduje jednak wiele czynników (Kuhn, 1962).

Rozwój specjalizacji w myśleniu klinicznym

Nabywanie wiedzy i myślenie kliniczne są nierozerwalnie związane (Boshuizen, Schmidt, 1992, 2016; Schmidt, Boshuizen, 1993). Każda koncepcja teoretyczna otwiera bowiem możliwości praktyczne. Na przykład koncepcja konfliktu daje nową możliwość reprezentowania trudności pacjenta, według wzorca, że jego uczucia wywołują lęk, a potem powstają obrony, żeby ten lęk odsunąć. Obrony jednak powodują bieżące problemy pacjenta. Szkolące się osoby uczą się słuchać słów i rozpoznawać czyny pacjenta pod kątem tego wzorca konfliktu i nabywają nowych umiejętności opisywania i analizowania konfliktów. Jednakże przyswojenie tych pojęć i wynikających z nich umiejętności doboru interwencji wymaga czasu (Boshuizen, van der Wiel, 1998).

Na początku szkoląca się terapeutka uczy się kilku pojęć, umiejętności słuchania i doboru interwencji. Następnie kojarzy ze sobą różne pojęcia. Kiedy często tworzy powiązania między tymi koncepcjami i wzorcami, zaczynają one tworzyć jedną wiązkę. Wtedy może łączyć je bezpośrednio, z pominięciem pojęć pośrednich.

Dzięki temu kapsułkowaniu wiedzy (knowledge encapsulation) (Boshuizen, Schmidt, 2016) ocena staje się szybsza i bardziej automatyczna. Terapeutka może przypisywać reakcje pacjenta pojęciom "mającym status hipotez lub diagnoz w jej procesie rozumowania" (Boshuizen, Schmidt, 2016, s. 59). Nie musi już pracowicie przechodzić przez każdy etap myślenia klinicznego. Zamiast tego uczy się dostrzegać większe wzorce - skrypty umożliwiające automatyczne przetwarzanie informacji. Skrypty te wymagają jednak stałej uwagi.

"Na rozumowanie kliniczne [...] mają więc wpływ cechy konkretnego przypadku, sprawdzanie słuszności oraz struktura wiedzy bazowej" (Boshuizen, Schmidt, 2016). Aby się go nauczyć, szkoląca się osoba potrzebuje pomocy eksperta (Mayer, 2004). Nauczyciele psychoterapii pomagają terapeutom rozwijać adekwatne struktury wiedzy (Boshuizen, Schmidt, 2016), zadając konkretne pytania: Co szkoląca się osoba wie? Czego nie wie? Jaką strukturę ma jej wiedza? Jaka jest najważniejsza porcja wiedzy, którą mogłaby dziś przyswoić?

Połączenie praktycznego doświadczenia z edukacją teoretyczną jest tutaj nieodzowne (Boshuizen, Schmidt, 1992). Terapeuci uczą się myśleć klinicznie o pacjentach poprzez stosowanie pojęć do zbierania i analizowania informacji z przypadków. Takie myślenie kliniczne pozwala im diagnozować przyczyny objawów i opracowywać plan leczenia. Następnie stosują oni interwencje i analizują reakcje pacjenta na te interwencje, żeby poprawić swoje hipotezy.

Dlaczego myślenie krytyczne jest rzadko spotykane

Myślenie krytyczne jest rzadko spotykane w większości dziedzin (Paul, Elder, 2019). Jakie czynniki zatem nie sprzyjają mu w obszarze psychoterapii? W innych dziedzinach, po pierwsze, dominujące ramy teoretyczne ujednolicają różnorodne subdyscypliny. Po drugie, instytucje i osoby strzegące progów wejścia odrzucają prace nieuwzględniające wyznaczonych ram. Na przykład fizycy są zgodni co do teorii mechaniki kwantowej i jej zastosowania. Psychoterapeuci jednak nie są zgodni co do podzielanej teorii i jej zastosowania. Tak naprawdę za niektórymi podejściami terapeutycznymi nie stoi żadna teoria.

Bez podzielanej teorii umożliwiającej określenie granic dziedziny i bez strażników progów wejścia granice dyscypliny są nieszczelne i pokawałkowane. W rezultacie nie chronią przed inwazją idei z innych dyscyplin (o analizie dziedziny wiedzy i jej granic zob. Bender, Schorsk, 1997). Aby odróżnić wpływ od inwazji, rozważmy następujący przykład.

Studiowanie dzieł teologa Paula Tillicha pogłębia nasze rozumienie dialogu, a zatem praca z innej dziedziny ma na nas wpływ. Jednakże niektórzy praktycy opierają się raczej na modlitwie niż na myśleniu klinicznym. Praktykują kierownictwo duchowe bazujące na teologii, a nie psychoterapię opartą na psychologii. Skoro nie ma teorii nadającej jednolitość naszej dziedzinie, mogą praktykować bez teorii określającej ich myślenie kliniczne.

Model psychoterapii jest oparty na teorii rozwoju, teorii osobowości i technice. Często jednak zbiór technik niepopartych całościową teorią psychologiczną zastępuje modele psychoterapii. Wtedy terapeuci są pozbawieni narzędzi myślenia klinicznego, które mogłyby kierować doborem interwencji. W rezultacie psychoterapia przeradza się w aplikowanie technik do obiektu. A jeśli to tylko jedna-dwie techniki, nie potrzeba żadnego myślenia, aby określić, którą strategię obrać i dlaczego.

Na przykład focusing (Gendlin, 1998) jest techniką odzwierciedlania. Teksty Gendlina należą do najlepszych, jeśli chodzi o tę tematykę. Czy pojedyncza określona interwencja, odzwierciedlanie, jest modelem psychoterapii? Czy jedna interwencja może być wystarczająca dla wszystkich problemów klinicznych? Czy jedno podejście do słuchania może zastąpić teorię stojącą za techniką? Gendlin opierał się w swoim podejściu na dziele Martina Heideggera (Kleinberg, Levin, 1997). Czy jednak filozoficzna teoria języka stanowi psychologiczną teorię ludzkiego funkcjonowania? Nie dysponując całościową teorią psychologiczną, gdzie znajdziemy pojęcia umożliwiające nam myślenie kliniczne?

Możemy też rozważyć programowanie neurolingwistyczne (NLP). To pseudonaukowe podejście nie jest wyposażone w teorię dotyczącą rozwoju, zależności przyczynowo-skutkowych, techniki ani diagnozy. Opiera się na przestarzałych metaforach funkcjonowania umysłu, które są niespójne z obecną wiedzą neurologiczną. Hipotezy NLP są nieudowodnione, a spekulatywne idee niepoparte żadnymi badaniami (Lilienfeld i wsp., 2012; Thyer, Pignotti, Monica, 2015). To zbiór technik udający model terapii.

Teoria poliwagalna (Porges, 2022) wzbogaca nasze rozumienie lęku. Czy jednak teoria dotycząca lęku jest całościową teorią psychoterapii? Czy teoria ośrodkowego układu nerwowego jest teorią techniki terapeutycznej? Lęk jest istotną częścią każdej psychologicznej teorii ludzkiego funkcjonowania, ale czy część może zastępować całość?

A zatem nauczyciel psychoterapii, którego zadaniem jest nauczanie określonego podejścia, może zastanowić się nad kilkoma pytaniami. Czy model terapii jest wyposażony w teorię zawierającą pojęcia psychologiczne, które umożliwiają myślenie kliniczne? Czy stoi za nim teoria rozwoju dziecka, wyjaśniająca źródła uwarunkowań psychologicznych? Czy teoria dotycząca techniki jest na tyle elastyczna, że da się nią objąć szeroki zakres psychopatologii? Czy w ramach tego podejścia używa się wielu strategii interwencji dopasowanych do różnych możliwości pacjentów? Czy ten model obejmuje kilka strategii słuchania? Czy stoi za nim teoria umożliwiająca rozpoznawanie, czy odpowiedzi pacjenta potwierdzają hipotezy, czy też im przeczą? Czy jest wyposażony w teorię umożliwiającą analizowanie, czy zachowanie terapeuty przyczynia się do porażki terapii albo rezygnacji z niej pacjenta? Czy zawiera metodę używania feedbacku od pacjenta do zmiany myślenia albo zmiany hipotez? Jeśli tak, przedmiotem nauczania jest model psychoterapii oparty na całościowej teorii psychologicznej.

Jako że istnieje ponad 400 typów terapii, nie mamy tutaj miejsca, aby kontynuować tę analizę. Niemniej możemy stwierdzić, że za wieloma tak zwanymi metodami terapii nie stoi teoria psychologiczna, która mogłaby być podstawą doboru interwencji. Zgodnie z zaleceniami niektórych z tych metod można po prostu się pomodlić, stukać palcami w południk albo powtarzać ostatnie słowa pacjenta. Oczywiście można nauczyć się takich technik z książki lub na weekendowej konferencji. Nigdy jednak nie uznalibyśmy, że jedna umiejętność wystarczy do wykonywania zawodu tak złożonego jak psychoterapia.

Kiedy za technikami nie stoi teoria, nie wydają się one adekwatne i nie mogą prowadzić do żadnych praktycznych działań. A zatem nauczyciele psychoterapii, którzy są specjalistami, pokazują szkolącym się osobom, jak stosować psychologiczne pojęcia w myśleniu klinicznym, żeby dobierać skuteczne interwencje. Kiedy dzięki koncepcjom klinicznym rozumiemy pacjenta głębiej, nasze interwencje stają się sposobem wchodzenia z nim w kontakt i tworzenia uzdrawiającej relacji.

Podsumowanie

Myślenie kliniczne ma swój cel - rozpoznanie i wyleczenie przyczyn problemów psychologicznych. Dlatego uczymy szkolących się terapeutów, jak używać teorii i pojęć (wiedzy deklaratywnej) w myśleniu klinicznym. Następnie uczymy ich, jak myślenie kliniczne przekłada się na dobór interwencji (wiedza proceduralna) oraz w jakich okolicznościach i dlaczego interweniować (wiedza kontekstualna). Wreszcie pokazujemy, jak oceniać własne myślenie i interwencje (wiedza metapoznawcza).

Myślenie kliniczne w psychoterapii ma określoną formę z powodu obszaru, którego dotyczy, wiedzy, języka i teorii. Ponadto, ze względu na cel psychoterapii, na psychoterapię składają się specyficzne umiejętności oraz reguły odkrywania i sprawdzania wiedzy (Davison, Pray, Bristol, 1990; Donald, 2002; Gill, 1983a, 1983b; Gray, 1994; Jones, 2015; Langs, 1989a, 1989b; McPeck, 1981; Moore, 2015; Raney, 1983; Smith, 2018).

Niektórzy mogą sądzić, że można myśleć klinicznie bez teorii. Jednakże nawet laik opiera się na wstępnych przeświadczeniach i założeniach w swoim myśleniu o innych ludziach. Ci, którzy nie lubią teorii lub twierdzą, że mogą się bez niej obyć, tak naprawdę są w potrzasku pewnej bardzo starej teorii. Kiedy terapeuci mówią, że nie potrzebują teorii, oznacza to, że nie są świadomi ukrytej teorii, w którą wierzą i którą stosują (Moore, 2015).

Z jednej strony definicja myślenia klinicznego jest prosta - są to procesy rozumowania i podejmowania decyzji powiązane z praktyką kliniczną (Higgs, Jensen, 2016). Z drugiej strony myślenie kliniczne jest złożone - obejmuje wiele poziomów myślenia pojęciowego oraz różne umiejętności słuchania i interweniowania. Psychoterapeuta rozwija ponadto niepoznawcze, emocjonalne zdolności. Na przykład uczy się obserwować i analizować własne uczucia, reakcje i przeciwprzeniesienie. Dlatego myślenie kliniczne jest proste i złożone zarazem (Higgs, 2006).

Aby szkolące się osoby nauczyły się opierać myślenie kliniczne na teorii psychologicznej, najpierw pomagamy im uświadomić sobie ukryte, nienaukowe idee, w które wierzą. Kiedy oduczą się błędnych przekonań, będą mogły nauczyć się pojęć psychologicznych. Wtedy będą dobierać interwencje na podstawie myślenia klinicznego, a nie nieświadomych nawyków.

Piśmiennictwo

Bateson, G. (2000). Steps to an ecology of mind: Collected essays in anthropology, psychiatry, evolution, and epistemology. Chicago: University of Chicago Press.

Bender, T., Schorsk, C. (red.). (1997). American academic culture in transformation: Fifty years, four disciplines. Princeton: Princeton University Press.

Boshuizen, H., Schmidt, H. (1992). On the role of biomedical knowledge in the clinical reasoning of experts, intermediates, and novices. Cognitive Science, 16, s. 153-184.

Boshuizen, H., Schmidt, H. (2016). The development of clinical reasoning expertise. W: J. Higgs, G. Jensen, S. Loftus, N. Christensen (red.), Clinical reasoning in the health professions (wyd. 4, s. 57-65). Edinburgh: Elsevier.

Boshuizen, H., van der Wiel, M. (1998). Multiple representations in medicine: How students struggle with it. W: M. van Sommeren, S. Reimann, H. Boshuizen, T. De Jong (red.), Learning with multiple representations (s. 237-262). Amsterdam: Elsevier.

Box, G., Hunter, J., Hunter, W. (2005). Statistics for experimenters (wyd. 2). Hoboken: Wiley and Sons.

Bunge, M. (2009). Causality and modern science (wyd. 4). New Brunswick: Transaction Publishers.

Casement, P. (1992). Learning from the patient. New York: Guilford Press.

Davison, W.T., Bristol, C., Pray, M. (1986). Turning aggression on the self: A study of psychoanalytic process. The Psychoanalytic Quarterly, 55(2), s. 273-295.

Davison, W.T., Pray, M., Bristol, C. (1990). Mutative interpretation and close process monitoring in a study of psychoanalytic process. The Psychoanalytic Quarterly, 59(4), a. 599-628.

DiTomaso, N. (1982). "Sociological reductionism" from Parsons to Althusser: Linking action and structure in social theory. American Sociological Review, 47(1), s. 14-28.

Donald, J. (2002). Learning to think: Disciplinary perspectives. San Francisco: Jossey Bass.

Engel, G. (1980). The clinical application of the biopsychosocial model. American Journal of Psychiatry, 137, s. 135-144.

Facione, N., Facione, P.A. (2008). Critical thinking and clinical reasoning in the health sciences: An international multidisciplinary teaching anthology. Millbrae: California Academic Press.

Facione, P.A. (1990). Critical thinking: A statement of expert consensus for purposes of educational assessment and instruction. Delphi: American Philosophical Association. https://www.qcc.cuny.edu/socialSciences/ppecorino/CT-Expert-Report.pdf

Fisher, R. (1952). Sequential experimentation. Biometrics, 8, s. 183-187.

Freud, A. (1997). Ego i mechanizmy obronne, przeł. M. Ojrzyńska. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN. (Oryg. 1936).

Gendlin, E. (1998). Focusing-oriented psychotherapy: A manual of the experiential method. New York: Guilford Press.

Gill, M., Hoffman, I. (1983a). Analysis of transference, t. 1. New York: International Universities Press.

Gill, M., Hoffman, I. (1983b). Analysis of transference, t. 2. New York: International Universities Press.

Gray, P. (1994). The ego and the analysis of defense. New York: Aronson.

Hartman, H. (2001). Teaching metacognitively. W: H. Hartman (red.), Metacognition in learning and instruction: Theory, research, and practice (s. 149-169). Dordrecht, Netherlands: Kluwer Academic Publishers.

Hawkins, D., Elder, L., Paul, R. (2010). The thinker's guide to clinical reasoning. Dillon: The Foundation for Critical Thinking.

Hayes, N. (1995). Reductionism in psychological theory. W: N. Hayes (red.), Psychology in perspective (s. 1-18). London: Red Globe Press.

Higgs, J. (2006). The complexity of clinical reasoning: Exploring the dimensions of clinical reasoning expertise as a situated, lived phenomenon. Seminar presented at the Faculty of Health Sciences, University of Sidney, Australia, 5 maja.

Higgs, J., Jensen, G. (2016). Clinical reasoning: Challenges of interpretation and practice in the 21st century. W: J. Higgs, G. Jensen, S. Loftus, N. Christensen (red.), Clinical reasoning in the health professions (wyd. 4, s. 3-12). Edinburgh: Elsevier.

Hofman, S., Hayes, S., Lorscheid, D. (2021). Learning process-based therapy: A skills training manual for targeting the core processes of psychological change in clinical practice. Oakland: Context Press.

Jones, A. (2015). A disciplined approach to critical thinking. W: M. Davies, R. Barnett (red.), The Palgrave handbook of critical thinking in higher education (s. 169-182). New York: Palgrave MacMillan.

Kahneman, D. (2012). Pułapki myślenia: o myśleniu szybkim i wolnym, przeł. P. Szymczak. Poznań: Media Rodzina.

Kleinberg-Levin, D. (red.). (1997). Language beyond postmodernism: Saying and thinking in Gendlin's philosophy. Evanston: Northwestern University Press.

Kuhn, T. (1968). Struktura rewolucji naukowych, przeł. S. Amsterdamski. Warszawa: PWN. (Oryg. 1962).

Langs, R. (1989a). The technique of psychoanalytic psychotherapy: t. 1. Initial contact: Theoretical framework: Understanding the patient's communications: The therapist's interventions. New York: Aronson.

Langs, R. (1989b). The technique of psychoanalytic psychotherapy: t. 2. Responses to interventions: Patient-therapist relationship: Phases of psychotherapy. New York: Aronson.

Levenson, E. (1972). The fallacy of understanding. New York: Basic Books.

Levenson, E. (1984). The ambiguity of change: An inquiry into the nature of psychoanalytic reality. New York: Basic Books.

Levenson, E. (1991). The purloined self: Interpersonal perspective in psychoanalysis. New York: Basic Books.

Lilienfeld, S., Ammirati, R., David, M. (2012). Distinguishing science from pseudo-science in school psychology: Science and scientific thinking as safeguards against human error. Journal of School Psychology, 1, s. 7-36.

Loewald, H. (1989). Papers on psychoanalysis. New Haven: Yale University Press.

Malan, D. (1979). Individual psychotherapy and the science of psychodynamics (wyd. 2). London: Butterworth-Heineman.

Mayer, R. (2004). Should there be a three - strikes rule against pure discovery learning? The case for guided methods of instruction. American Psychologist, 59(1), s. 14-19. https://doi.org/10.1037/0003-066X.59.1.14. PMID 14736316

McPeck, J. (1981). Critical thinking and education. New York: St. Martin's Press.

Moore, T. (2015). Disciplinarity and the teaching of critical thinking. W: R. Wegeriff, J. Kaufman (red.), The Routledge international handbook of research on teaching thinking (s. 243-253). New York: Routledge.

Paul, R., Elder, L. (2019). The miniature guide to thinking concepts and tools. Tomales: Foundation for Critical Thinking Press.

Platon (1958). Fajdros, przeł. W. Witwicki. Warszawa: PWN.

Popper, K. (1977). Logika odkrycia naukowego, przeł. U. Niklas. Warszawa: PWN. (Oryg. 1959).

Porges, S.W. (2022). Teoria poliwagalna, przeł. A. Gomola. Warszawa: Fundacja Edukacji Nowoczesnej.

Raney, J. (1983). Listening and interpreting: The challenge of the work of Robert Langs. New York: Aronson.

Rose, S. (1998). What is wrong with reductionist explanations of behavior? Novartis Found Symp., 213, s. 176-186.

Rubovitz-Seitz, P. (2002). A primer of clinical interpretation: Classic and post-classic approaches. New York: Jason Aronson.

Schmidt, H., Boshuizen, H. (1993). On acquiring expertise in medicine. Educational Psychology Review, 5, s. 205-221.

Simpson, J. (2014). Testing via sequential experiments: Best practice and tutorial. Wright-Patterson AFB, Ohio: Scientific Tests and Analysis Techniques Center of Excellence.

Smith, D. (2019). Hidden conversations: An introduction to communicative psychoanalysis. New York: Routledge.

Thyer, B., Pignotti, A., Monica, G. (2015). Science and pseudoscience in social work practice. New York: Springer.

Young, J., Klosko, J., Weishaar, M. (2003). Schema therapy: A practitioner's guide. New York: Guilford.