Autorzy
Dr Roland Podlewski
Katedra Medycyny Ratunkowej
Zakład Ratownictwa Medycznego
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Ewa Baum
Katedra Nauk Społecznych i Humanistycznych
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Mgr piel. Anna Bielawska
Zakład Praktyki Pielęgniarskiej
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Rat. med. Aleksander Bień
Wojewódzka Stacja Pogotowia Ratunkowego w Poznaniu
Dr n. med. Maciej Bohatyrewicz
Szpital św. Wojciecha - Copernicus w Gdańsku
Szpitalny Oddział Ratunkowy
Dr Grzegorz Cebula, prof. uczelni
Centrum Innowacyjnej Edukacji Medycznej
Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum
Mgr Natalia Ciepluch
Katedra Medycyny Ratunkowej
Zakład Ratownictwa Medycznego
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Dr n. med. Aleksandra Ciepłucha
Katedra Kardiologii
I Klinika Kardiologii
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Mgr Michał Chyra
Katedra Medycyny Ratunkowej
Zakład Ratownictwa Medycznego
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Prof. dr hab. n. med. Tomasz Darocha
Klinika Kardioanestezjologii i Intensywnej Terapii
Wydział Nauk Medycznych w Katowicach
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Dr n. o zdr. Agata Dąbrowska
Katedra Medycyny Ratunkowej
Zakład Ratownictwa Medycznego
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Dr n. o zdr. Marek Dąbrowski
Zakład Edukacji Medycznej
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Dr Jarosław Gabryelski
Zakład Projektowania Uniwersalnego i Środków Mobilności Instytut Transportu
Wydział Inżynierii Lądowej i Transportu Politechnika Poznańska
Dr n. med. i n. o zdr. Ada Holak
Katedra Ratownictwa Medycznego
Akademia Medyczna Nauk Stosowanych i Holistycznych w Warszawie
Dr hab. n. med. i n. o zdr. Tomasz Ilczak, prof. uczelni
Katedra Ratownictwa Medycznego
Wydział Nauk o Zdrowiu
Uniwersytet Bielsko-Bialski
Mgr Michał Janecki
Katedra Medycyny Ratunkowej
Zakład Ratownictwa Medycznego
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Mgr Tomasz Jankowski
Katedra Medycyny Ratunkowej
Zakład Ratownictwa Medycznego
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Lic. rat. med. Juliusz Józefowski
Mgr Witold Jurczyk
Katedra Medycyny Ratunkowej
Zakład Ratownictwa Medycznego
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Mgr Karol Juskowiak
Katedra Medycyny Ratunkowej
Zakład Ratownictwa Medycznego
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Lek. mgr n. o zdr. Agata Kaczmarek
Katedra Nauk Społecznych i Humanistycznych
Collegium Adama Wrzoska
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Lek. Kamil Kałowski
Klinika Ortopedii Ogólnej, Onkologicznej i Traumatologii
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Dr Ewa Kamińska
Katedra Fizjoterapii Klinicznej
Zakład Kinezyterapii i Fizjoterapii Wieku Rozwojowego
Akademia Wychowania Fizycznego im. E. Piaseckiego w Poznaniu
Dr n. med. Tomasz Kłosiewicz
Katedra Medycyny Ratunkowej
Zakład Ratownictwa Medycznego
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Dr hab. n. med. Sylweriusz Kosiński
Katedra Ortopedii
Wydział Lekarski
Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum
Piel., rat. med. Emilia Kowalska
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii dla Dzieci
Dziecięcy Szpital Kliniczny im. Józefa Polikarpa Brudzińskiego w Warszawie
Rat. med. Paweł Kowalski
Zakład Ratownictwa Medycznego
Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Łukasz Kozera
Centrum Diagnostyki Laboratoryjnej
Szpital Św. Łukasza w Bolesławcu
Mgr Anna Kreczmer
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Dr n. med. i n. o zdr. Izabella Krzykwa
Zakład Podstaw Pielęgniarstwa
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Dr n. med. i dr n. o zdr. Paweł Kukla
Zakład Ratownictwa Medycznego
Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum
Mgr Julian Lasik
Katedra Medycyny Ratunkowej
Zakład Ratownictwa Medycznego
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Lek. Michał Machała
Katedra i Klinika Neurologii
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Prof. dr hab. n. med. Waldemar Machała
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Lek. Tomasz Małkiewicz
Centrum Medyczne HCP (CMHCP) w Poznaniu
Szpital im. św. Jana Pawła II
Odział Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Lek. Łukasz Mech
Wojewódzki Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Gnieźnie
Lek. Olga Michalska-Sałata
Lek. Sonia Nartowicz
Katedra Kardiologii
I Klinika Kardiologii
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Dr n. med. Marcin Owczarek
Wojewódzki Szpital Dziecięcy im. J. Brudzińskiego w Bydgoszczy
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej
Dr n. med. Paweł Panieński
Katedra Medycyny Ratunkowej
Zakład Ratownictwa Medycznego
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Dr hab. n. med. Joanna Pawlak
Zakład Genetyki w Psychiatrii Katedry Psychiatrii
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Mgr Paweł Piasecki
Katedra Medycyny Ratunkowej
Zakład Ratownictwa Medycznego
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Mgr Błażej Piękny
Wydział Nauk o Zdrowiu
Uniwersytet Kaliski im. Prezydenta S. Wojciechowskiego w Kaliszu
Mgr Jan Pischka
Zakład Ratownictwa Medycznego
Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Mgr Cezary Postek
Katedra Medycyny Ratunkowej
Zakład Ratownictwa Medycznego
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Lek. Monika Rozmarynowska-Jaskólska
Mgr Andrzej Rut
Katedra Pielęgniarstwa i Ratownictwa Medycznego
Zakład Ratownictwa Medycznego
Uniwersytet Pomorski w Słupsku
Dr n. med i n o. zdr. Marcin Rybakowski
Katedra Medycyny Ratunkowej
Zakład Ratownictwa Medycznego
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Lek. Szymon Rzepczyk
Zakład Medycyny Sądowej
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Dr n. o zdr. Kamila Sadaj-Owczarek
Akademia Nauk Stosowanych im. S. Staszica w Pile
Dr n. o zdr. Anna Sadowska
Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Dr n. med. i n. o zdr. Maciej Sip
Katedra Medycyny Ratunkowej
Zakład Ratownictwa Medycznego
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Dr n. o zdr. Katarzyna Starosta
Katedra Medycyny Ratunkowej Zakład Medycyny Ratunkowej i Medycyny Katastrof
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Mgr Adam Stępka
Wojewódzka Stacja Ratownictwa Medycznego w Łodzi
Mgr Sandra Śmigasiewicz
Katedra Medycyny Ratunkowej
Zakład Ratownictwa Medycznego
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Mgr Anna Śmigiel
Katedra Medycyny Ratunkowej
Zakład Ratownictwa Medycznego
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Dr n. med. Wojciech Telec
II Klinika Kardiologii
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Dr n. farm. Szymon Tomczak
Katedra i Zakład Chemii Farmaceutycznej
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Lek. Agnieszka Turowska
Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Poznaniu
Szpitalny Oddział Ratunkowy
Dr n. med. Jacek Wawrzynek
Zakład Ratownictwa Medycznego
Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Dr hab. n. o zdr. Marzena Wiernicka
Katedra Fizjoterapii Klinicznej
Zakład Kinezyterapii i Fizjoterapii Wieku Rozwojowego
Akademia Wychowania Fizycznego im. E. Piaseckiego w Poznaniu
Mgr Paweł Wiktorzak
Oddział Medycyny Pola Walki i Symulacji Medycznej
Centrum Kształcenia Podyplomowego Doskonalenia Zawodowego i Symulacji Medycznej
Wojskowy Instytut Medyczny PIB w Warszawie
Dr n. o zdr. Katarzyna Wszołek
Klinika Zdrowia Matki i Dziecka
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Mgr Michał van der Coghen
Medyczne Centrum Szkoleniowe Remex
Mgr Tomasz Zaborowski
Wyższa Szkoła Planowania Strategicznego w Dąbrowie Górniczej
Dr n. med. Radosław Zalewski
Katedra Medycyny Ratunkowej
Zakład Ratownictwa Medycznego
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Mgr Piotr Ziemak
Zakład Edukacji Medycznej
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Prof. dr hab. n. med. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Mgr Tomasz Zaborowski
Wyższa Szkoła Planowania Strategicznego w Dąbrowie Górniczej
Dr n. farm. Łucja Zielińska-Tomczak
Zakład Edukacji Medycznej
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Dr hab. n. med. Czesław Żaba
Zakład Medycyny Sądowej
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Dr hab. n. med. Zbigniew Żaba
Katedra Medycyny Ratunkowej
Zakład Ratownictwa Medycznego
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
1Ocena stanu pacjenta
1.1. Wywiad SAMPLE
Kamila Sadaj-Owczarek, Katarzyna Starosta, Marcin Owczarek
"W jaki sposób przeprowadzisz wywiad z pacjentem, tak będziesz go leczyć"
WPROWADZENIE
SAMPLE to schemat pozwalający na ustrukturyzowanie wywiadu z pacjentem. Ułatwia on uporządkowanie zebranych kluczowych informacji dotyczących stanu zdrowia od rodziny pacjenta lub świadków zdarzenia. Ma to decydujący wpływ na postawienie prawidłowej diagnozy przez ratownika medycznego, postępowanie ratownicze w sytuacji zagrożenia życia i zdrowia oraz na dalszy proces leczenia.
SAMPLE to akronim określeń oraz nazw anglojęzycznych:
S (signs and symptoms) - objawy,
A (allergies) - alergie,
M (medications) - leki, uczulenia,
P (postmedical history) - wywiad dotyczący przeszłości medycznej,
L (last oral intake) - ostatnie spożycie pokarmów i płynów,
E (events leading to present illness or injury) - okoliczności i wydarzenia poprzedzające zdarzenie medyczne.
Warto pamiętać, że wywiad SAMPLE będzie różnić się, jeśli prowadzony będzie wobec pacjenta z objawami internistycznymi lub psychiatrycznymi.
S (signs and symptoms) - objawy i symptomy
Signs, czyli objawy - to obiektywne doznania i odczucia pacjenta, które można zaobserwować, zmierzyć lub zbadać.
Schemat pytań zadawanych pacjentowi:
1. Jakie pan/pani odczuwa objawy? Należy poprosić pacjenta o dokładny opis wszystkich odczuwanych dolegliwości.
2. Od kiedy występują objawy? Należy ustalić moment, w którym pacjent po raz pierwszy zaobserwował dany objaw. Kiedy pacjent był ostatnio widziany bez objawów chorobowych? Czy objawy pojawiły się nagle, stopniowo czy narastały?
3. Gdzie pan/pani lokalizuje te objawy. Należy poprosić pacjenta, aby wskazał, gdzie najbardziej odczuwa wskazane objawy. Jest to niezwykle istotne, szczególnie w przypadku bólu. Należy wówczas ustalić jego lokalizację, czy promieniuje, jakie jest jego nasilenie w skali 1-10 (gdzie 10 oznacza ból największy, jaki dotąd był odczuwalny).
Symptoms, czyli symptomy - to subiektywne odczucia pacjenta, np. duszność, nudności, zawroty głowy, zmęczenie, drętwienie, promieniowanie, parestezje.
Należyta analiza objawów i staranność przeprowadzenia wywiadu znacząco wpływają na postawienie prawidłowej diagnozy oraz wybór strategii leczenia. Ratownik medyczny powinien skoncentrować się na zebraniu kompleksowych informacji dotyczących charakteru, częstotliwości, nasilenia oraz ewentualnych czynników wywołujących symptomy.
A (allergies) - alergie
Alergia, jako taka, jest reakcją nieprawidłowego funkcjonowania układu immunologicznego na substancje zewnętrzne, zwane alergenami. Alergenem może być np. pokarm, środek chemiczny, pyłek roślinny, sierść zwierząt czy leki. Objawy alergii mogą być różnorodne i obejmować, np.: wysypkę, swędzenie, problemy z oddychaniem, obrzęk naczynioruchowy czy w najbardziej niebezpiecznych przypadkach wstrząs anafilaktyczny. Dlatego, podczas wywiadu, tak istotne jest uzyskanie jak największej ilości informacji dotyczących ewentualnych reakcji alergicznych pacjenta, zarówno tych wcześniej zdiagnozowanych, jak i potencjalnych, które mogą pojawić się w wyniku nowych bodźców.
Ratownik medyczny szczególną uwagę powinien zwrócić na potencjalne reakcje alergiczne na leki.
Rodzaje alergii:
1. Alergie na leki: należy dowiedzieć się, czy pacjent jest uczulony na jakiekolwiek leki oraz należy ustalić, czy kiedykolwiek u pacjenta wystąpiła reakcja alergiczna po podaniu leku. Wiedza w tym zakresie pozwoli medykowi zminimalizować ryzyko błędu oraz daje możliwość szukania alternatywnego leku.
2. Alergie pokarmowe: należy dowiedzieć się, czy u pacjenta wystąpiła kiedykolwiek relacja alergiczna po spożyciu pokarmu, np. orzechów, owoców morza, cytrusów, ryb.
3. Alergie na materiały: pacjent powinien zasygnalizować uczulenie na lateks, nikiel, jeśli takowe kiedyś wystąpiły, informacje te są niezbędne w kontekście konieczności wykonania np. zabiegu chirurgicznego.
4. Alergie środowiskowe: pacjent powinien zasygnalizować alergię na kurz, sierść zwierząt, pyłki, zarodniki grzybów.
5. Alergie na ukąszenia i użądlenia: informacje o takich alergiach są kluczowe w kontekście konieczności udzielania pierwszej pomocy w razie ukąszenia lub użądlenia.
Oprócz samej identyfikacji alergenów, istotne jest uzyskanie szczegółowych informacji na temat reakcji alergicznych:
1. Rodzaj reakcji: ustal, jakie były u pacjenta początkowe objawy reakcji alergicznej. Czy miały charakter łagodnej reakcji, czy pojawiła się wysypka, pokrzywka, czy objawy były poważniejsze, narastały szybciej. Czy pojawiła się duszność, obrzęk Quinckego, utrata przytomności, wstrząs anafilaktyczny.
2. Czas pojawienia się objawów: ustal, w jakim czasie po kontakcie z alergenem pojawiły się objawy? Czy reakcja była natychmiastowa, czy pojawiła się po pewnym czasie?
3. Leczenie reakcji: jakie leczenie było wdrożone, aby opanować reakcję alergiczną? Czy pacjent wymagał hospitalizacji, podania leków, w tym adrenaliny, czy wystarczyło zastosowanie leków przeciwhistaminowych?
4. Historia reakcji: czy pacjent doświadczył wielokrotnych reakcji na ten sam alergen? Czy objawy były zawsze takie same, czy różniły się w zależności od ekspozycji?
M (medications) - leki
W przypadku zbierania wywiadu dotyczącego przyjmowanych leków przez pacjenta istotne jest dokładne zebranie informacji odnośnie do wszystkich leków, suplementów oraz preparatów ziołowych. Oprócz samej listy wszystkich leków, ważne jest również zebranie informacji dotyczących:
1. Dawkowania: ile jednostek danego leku pacjent przyjmuje jednorazowo.
2. Częstości przyjmowania: jak często pacjent przyjmuje każdą dawkę (np. codziennie, dwa razy dziennie, co tydzień).
3. Czasu przyjmowania: jak długo pacjent już przyjmuje dany lek (czy jest to nowy lek, czy może pacjent bierze go od lat).
4. Ostatniej dawki: kiedy pacjent przyjął ostatnią dawkę każdego z leków.
5. Celów stosowania: dlaczego pacjent przyjmuje dany lek, czyli na jakie schorzenie lub dolegliwość jest on przepisany.
6. Informacji, czy pacjent dziś przyjął wszystkie leki, które powinien.
Zebranie tych informacji pozwala na lepszą ocenę stanu zdrowia pacjenta i ewentualnych interakcji między różnymi lekami. Może także pomóc w zidentyfikowaniu przyczyn niektórych objawów, które mogą być skutkiem ubocznym zażywanych leków lub ich interakcji bądź niespożycia leków w ogóle.
Przykłady:
- Leki na receptę: pacjent może przyjmować leki na nadciśnienie tętnicze, cukrzycę lub inne przewlekłe choroby, np. niedoczynność tarczycy lub padaczkę.
- Leki bez recepty: mogą to być środki przeciwbólowe, przeciwgorączkowe, przeciwalergiczne itp.
- Suplementy diety: witaminy, minerały, preparaty poprawiające funkcje stawów, suplementy na bazie roślinnej ułatwiające zasypianie.
- Zioła: na przykład dziurawiec, który może wpływać na metabolizm wielu leków.
Dzięki szczegółowemu wywiadowi dotyczącemu przyjmowanych leków medyk może lepiej dostosować leczenie, unikać potencjalnych interakcji i zapewnić pacjentowi optymalną opiekę.
P (past medical history) - przeszłość medyczna
Przeszłość medyczna jest niezwykle ważnym elementem wywiadu, ponieważ daje pełen obraz stanu zdrowia pacjenta. Należy zgromadzić wszystkie informacje o wcześniejszych chorobach, hospitalizacjach, zabiegach operacyjnych, urazach i innych istotnych wydarzeniach medycznych w historii pacjenta.
Dokładne zebranie wywiadu w tym zakresie może dostarczyć cennych wskazówek co do przyczyn obecnych objawów i pozwala na lepsze dostosowanie aktualnego planu leczenia.
W tej części wywiadu pacjenta należy zapytać o:
1. Przebyte choroby: historia wszystkich istotnych chorób, które pacjent przechodził, zarówno ostrych, jak i przewlekłych. Może obejmować choroby, takie jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, choroby serca, astma, choroby nerek, nowotwory i inne schorzenia.
2. Operacje i zabiegi chirurgiczne: informacje o wszystkich przeprowadzonych operacjach i zabiegach, w tym daty ich wykonania i ewentualne komplikacje pooperacyjne.
3. Hospitalizacje: wszelkie wcześniejsze pobyty w szpitalu ich przyczyny oraz przebieg leczenia.
4. Urazy i wypadki: historia wszystkich poważnych obrażeń i wypadków.
5. Alergie: informacje o wszelkich znanych alergiach pacjenta, zarówno na leki, jak i na inne substancje (np. pokarmy, pyłki, sierść zwierząt) oraz o reakcjach alergicznych, jakie wywołują.
6. Historię rodzinnych chorób: informacje o chorobach występujących w rodzinie, które mogą mieć komponent genetyczny lub dziedziczny.
7. Liczbę porodów, ewentualnych poronień, datę ostatniej miesiączki.
L (last oral intake) - ostatnie spożycie pokarmów i płynów
Dane dotyczące, co pacjent ostatnio jadł i pił, są istotne w aspekcie konieczności zabezpiecznia drożności dróg oddechowych. Informacje te mogą wpłynąć na planowanie diagnostyki, leczenia i ewentualnych interwencji chirurgicznych, potencjalnych działań niepożądanych i powikłań.
Szczegółowe aspekty, które należy uwzględnić podczas zbierania tych informacji:
1. Dokładny czas ostatniego posiłku i napoju: kluczowe jest ustalenie, kiedy dokładnie pacjent ostatnio spożył pokarm lub płyn. Jest to szczególnie istotne przed intubacją dotchawiczą, transportem pacjenta na desce ortopedycznej czy zabiegami chirurgicznymi, aby zapobiec ryzyku zachłyśnięcia.
2. Rodzaj spożytych pokarmów i płynów: zidentyfikowanie, co dokładnie pacjent spożył. Czy były to pokarmy stałe, płynne, a może tylko przekąski? Czy pił wodę, napoje gazowane, alkohol, kawę czy herbatę?
3. Ilość spożytego jedzenia i picia: informacje o ilości spożytego pokarmu i płynów mogą pomóc w ocenie ryzyka zachłyśnięcia oraz w planowaniu ewentualnych interwencji medycznych.
4. Nietolerancje i alergie pokarmowe: ważne jest, aby ustalić, czy pacjent ma jakiekolwiek alergie lub nietolerancje pokarmowe, które mogłyby wpływać na jego stan zdrowia. Reakcje alergiczne mogą mieć istotne znaczenie kliniczne.
5. Okoliczności spożycia: informacje o okolicznościach spożycia mogą być również istotne. Czy pacjent jadł w pośpiechu, czy spożycie miało miejsce podczas stresującej sytuacji? Takie szczegóły mogą dostarczyć cennych wskazówek dotyczących stanu pacjenta.
Zebranie tych informacji pozwala na pełniejszą ocenę stanu pacjenta, pomaga w identyfikacji potencjalnych problemów oraz w podejmowaniu odpowiednich decyzji medycznych. Szczególnie w sytuacjach nagłych precyzyjne dane dotyczące ostatniego spożycia pokarmów i płynów mogą być kluczowe dla zapewnienia bezpieczeństwa pacjenta.
E (events leading up to present illness or injury) - ewentualne zdarzenia, okoliczności prowadzące do obecnej choroby lub urazu
Element wywiadu medycznego oznaczony literą E odnosi się do szczegółowego opisu okoliczności, które doprowadziły do obecnego stanu zdrowia pacjenta. Zrozumienie sekwencji wydarzeń, które miały miejsce przed wystąpieniem objawów choroby lub urazu, jest kluczowe dla trafnej diagnozy i skutecznego leczenia. Szczegółowe informacje na temat tych wydarzeń mogą dostarczyć cennych wskazówek diagnostycznych i pomóc w identyfikacji czynników wywołujących lub pogarszających stan pacjenta.
Podczas zbierania informacji dotyczących wydarzeń prowadzących do obecnej choroby lub urazu należy uwzględnić następujące aspekty:
1. Chronologię wydarzeń: ustalanie dokładnej chronologii zdarzeń, które miały miejsce przed wystąpieniem objawów, jest niezwykle istotne. Ważne jest, aby pacjent opisał kolejność i czas wystąpienia poszczególnych wydarzeń.
2. Szczegóły okoliczności: należy zapytać pacjenta o konkretne okoliczności, w jakich doszło do urazu lub wystąpienia objawów chorobowych. Czy pacjent był w pracy, w domu, na zewnątrz, uprawiał sport, czy może uczestniczył w jakiejś nietypowej aktywności?
3. Działania poprzedzające: zrozumienie, co pacjent robił bezpośrednio przed wystąpieniem objawów lub urazu, może dostarczyć cennych informacji. Czy pacjent podnosił ciężkie przedmioty, biegał, jadł posiłek, był w pracy, na spacerze?
4. Objawy początkowe: ważne jest, aby dowiedzieć się, jakie były pierwsze objawy i jak się rozwijały. Czy objawy pojawiły się nagle, czy stopniowo? Jakie były ich pierwsze oznaki?
5. Wszelkie interwencje przedmedyczne: należy zapytać, czy pacjent lub osoby postronne podejmowały jakiekolwiek działania, aby złagodzić objawy lub zapobiec pogorszeniu się stanu zdrowia. Czy pacjent zażył jakieś leki, zastosował zimne okłady, unieruchomił kończynę?
Zbieranie powyższych informacji pozwala na zrozumienie, w jaki sposób doszło do pogorszenia stanu zdrowotnego pacjenta. Dzięki szczegółowemu wywiadowi medyk może lepiej ocenić sytuację, postawić trafną diagnozę i zaplanować odpowiednie leczenie. W przypadku urazów dokładna wiedza na temat wydarzeń prowadzących do wypadku może również pomóc w identyfikacji potencjalnych zagrożeń.
Wywiad oraz badanie pacjenta powinny być przeprowadzane według zasad gwarantujących pacjentowi, że będą one przeprowadzane w sposób profesjonalny i etyczny, z pełnym poszanowaniem praw pacjenta.
Do zasad gwarantujących przeprowadzenie wywiadu zgodnie z prawami etyki, empatii i praw pacjenta należą:
- prywatność i poufność - wywiad medyczny oraz badanie pacjenta powinny być przeprowadzane w warunkach zapewniających pełną prywatność. Należy unikać obecności osób trzecich, chyba że pacjent wyrazi zgodę na ich obecność. Wszelkie informacje uzyskane podczas wywiadu muszą być traktowane jako poufne i chronione zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych,
- zgoda pacjenta - przed przystąpieniem do wywiadu i badania należy uzyskać świadomą zgodę pacjenta. Pacjent musi być poinformowany o celu, przebiegu oraz potencjalnych konsekwencjach badania. Zgoda powinna być dobrowolna, bez jakiejkolwiek presji. W przypadku pacjentów poniżej 16. roku życia wymagana jest zgoda i obecność rodzica lub opiekuna prawnego na przeprowadzenie jakichkolwiek procedur medycznych, w tym badania i leczenia. W pewnych sytuacjach ratownik medyczny może podjąć działania bez zgody rodzica lub opiekuna prawnego, należą do nich: stan nagły oraz brak możliwości uzyskania zgody. Priorytetem jest wówczas ratowanie życia i zdrowia pacjenta. W każdej sytuacji, gdy zgoda jest wymagana, powinna być odpowiednio udokumentowana w dokumentacji medycznej pacjenta. W przypadkach nagłych, kiedy zgoda nie mogła być uzyskana, należy również dokładnie udokumentować okoliczności podjęcia interwencji bez zgody,
- komfort fizyczny i psychiczny - to niezwykle ważny element prawidłowej komunikacji z pacjentem. Pacjent w trakcie rozmowy musi czuć się bezpiecznie. Komfort fizyczny pacjenta, odpowiednie warunki w pomieszczeniu, takie jak wygodne miejsce siedzące lub leżące, odpowiednia temperatura i oświetlenie pomieszczenia, wyeliminowanie osób postronnych, dadzą poczucie pacjentowi, że jest traktowany z godnością, empatią i szacunkiem,
- jasna i zrozumiała komunikacja - podczas wywiadu i badania należy używać jasnego i zrozumiałego języka, dostosowanego do poziomu zrozumienia pacjenta. Unikać terminologii medycznej, która może być niezrozumiała. W przypadku bariery językowej warto zapewnić obecność tłumacza,
- czas i uwaga - należy poświęcić pacjentowi wystarczającą ilość czasu, aby mógł swobodnie opowiedzieć o swoich dolegliwościach i odpowiedzieć na pytania. Przeprowadzenie wywiadu oraz badania nie powinno być pospieszne, aby nie umknęły istotne informacje,
- uwzględnienie praw pacjenta - podczas przeprowadzania wywiadu i badania należy zawsze uwzględniać prawa pacjenta, takie jak prawo do informacji, prawo do prywatności, prawo do godności, prawo do zachowania tajemnicy informacji na swój temat oraz prawo do odmowy leczenia. Pacjent ma prawo być traktowany z poszanowaniem jego praw i godnością,
- dokumentacja - uzyskane informacje od pacjenta podczas zbierania wywiadu muszą zostać udokumentowane. Dane te są poufne. Dokumentacja medyczna musi być prowadzona sumiennie i rzetelnie.
Piśmiennictwo 1. Brown F.T., Cadogan M. Medycyna ratunkowa. Diagnostyka i leczenie, wyd. 8. Edra Urban & Partner, Warszawa 2023. 2. Campbell J.E., Alson L.R., Han K. International Trauma Life Support. Ratownictwo przedszpitalne w urazach (ITLS), wyd. 9. Medycyna Praktyczna, Kraków 2022. 3. Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jednolity Dz.U. z 2024 r. poz. 581). 4. Wytyczne ERC 2021.
1.2. ABCDE
Agata Dąbrowska, Marek Dąbrowski
Wprowadzenie
Zarówno w literaturze, jak i w praktyce medycznej można spotkać różne sposoby badania pacjentów. W sytuacji, kiedy pacjent jest w stanie zagrożenia życia, badanie ABCDE daje możliwość szybkiej oceny, weryfikacji zagrożeń, jak również skutecznego wdrożenia odpowiedniej procedury ratującej życie. Istnieją możliwości rozbudowania badania oraz dołączenia większej liczby mierzonych parametrów w zależności od dostępności sprzętu oraz kompetencji i umiejętności personelu medycznego.
Wstępna Szóstka
Podczas działań medycznych, szczególnie w obcym i nieznanym terenie, należy zachować środki ostrożności. Zanim przystąpi się do udzielania pomocy, należy spełnić poniższe kryteria:
1. Po dotarciu do miejsca zdarzenia poświęć kilka sekund na ocenę sytuacji zastanej.
2. Oceń środowisko działania - jeżeli potrzebujesz wsparcia innych służb, policji, straży pożarnej i innych - powiadom dyspozytora.
3. Jeżeli jest to możliwe, oznacz miejsce działania np. taśmą.
4. Oceń skalę ruchu drogowego - w razie potrzeby zatrzymaj ruch.
5. Upewnij się, że nie ma osób, które mogą wyrządzić Ci krzywdę (zwróć uwagę na osoby postronne, a także na zwierzęta: psy, koty, inne).
6. Upewnij się, że masz założone środki ochrony osobistej (ŚOI).
Ocena pierwszego wrażenia
Podczas pierwszego kontaktu wzrokowego z pacjentem należy wstępnie ocenić sytuację, w jakim stanie się on znajduje. Dokonując oceny wzrokowej parametrów skóry, oddechu oraz świadomości (SOS), można wstępnie ocenić, czy pacjent wygląda na pilnie potrzebującego pomocy.
Skóra - zabarwienie skóry, obecność zewnętrznych krwawień, brud, oparzenia.
Oddech - zwiększony lub zmniejszony wysiłek oddechowy, brak oddechu, obecność odgłosów oddechowych.
Świadomość - stan świadomości, kontakt z otoczeniem, zachowanie, napięcie mięśniowe.
Przykładowo: pacjent siedzący, rozmawiający, niewielka sinica wokół ust, oddech przyspieszony lub pacjent leżący, brak napięcia mięśniowego, bez oddechu.
OCENA MASYWNYCH KRWOTOKÓW
C - masywne krwotoki zewnętrzne - zatamuj je!
A (airway) - drożność dróg oddechowych - oceń ? lecz ? oceń ponownie!
Brak udrożnienia dróg oddechowych może być śmiertelny dla pacjenta w kolejnych minutach. Myśl o drożności dróg oddechowych osobno, gdy masz na myśli oddychanie pacjenta. Udrożnij drogi oddechowe stosownie do zagrożenia niedrożnością u pacjenta, jak również bierz pod uwagę swoje umiejętności.
Przyczyny niedrożności dróg oddechowych:
- obniżony stan świadomości,
- zaleganie płynów w jamie ustnej lub drogach oddechowych,
- ciała obce w drogach oddechowych,
- stan zapalny,
- obrzęk,
- infekcja,
- obrażenia.
Czy drogi oddechowe są:
- drożne i zabezpieczone?
- zagrożone?
- niedrożne?
Czy jest słyszalny dźwięk jak chrapanie, stridor, bulgotanie, charczenie?
Czy pacjent może mówić?
B (breathing) - oddychanie - oceń ? lecz ? oceń ponownie!
Przyczyny zaburzeń oddychania oraz niewydolności oddechowej:
- obniżenie napędu oddechowego (depresja ośrodkowego układu nerwowego),
- obniżenie wysiłku oddechowego - męczliwość mięśni oddechowych, uszkodzenie nerwów oddechowych, uszkodzenia klatki piersiowej, bolesność po złamaniu żeber,
- choroby płuc i obrażenia: odma prężna (pneumothorax), krwiak opłucnej (hemothorax), infekcje, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), astma, zatorowość płucna, zespół ostrej niewydolności oddechowej (acute respiratory distress syndrome, ARDS), obrzęk płuc.
Strategia oceny
RTWO
FLAPS
TWELVE
RR (respiratory rate) - liczba oddechów
F (feel) - zidentyfikuj zaburzenia ruchomości klatki piersiowej (szkielet klatki piersiowej)
T (trachea) - oceń, czy tchawica jest w linii, czy przesunięta
TV (tidal volume) - objętość oddechowa
L (look) - obserwuj symetryczność klatki piersiowej, otarcia, rany.
W (wounds) - rany na szyi
W (work of breathing) - wysiłek oddechowy
A (ascultate) - osłuchaj klatkę piersiową
E (emphysema) - obrzęki do leczenia chirurgicznego
O (oxygenation) - natlenowanie
P (percuss) - opukaj klatkę piersiową
L (larynx) - trzeszczenie krtani, czy są obrażenia krtani
S (search back/armpits) - oceń zmiany czy obrażenia na plecach, pod pachami
V (veins) - przepełnienie żył szyjnych
E (evaluate) - reocena powyższych
Respiratory rate (RR) - liczba oddechów dorosły
- < 12 zbyt wolny oddech
- < 6 zatrzymanie oddechu
- 12-20 - normalny oddech
- 21-30 - przyspieszony oddech
- > 31 - zbyt przyspieszony oddech
Stany wpływające na przyspieszenie częstości oddechu to:
- emocje,
- wysiłek fizyczny,
- gorączka,
- infekcje płuc,
- upośledzona perfuzja tkanek (niewydolność krążenia),
- ból (obrażenia, zabiegi operacyjne).
Stany wpływające na zwolnienie częstości oddechu to:
- schorzenia ośrodkowego układu nerwowego,
- zatrucia wewnątrzpochodne (np. mocznica, śpiączka cukrzycowa),
- zatrucia zewnątrzpochodne (substancje działające depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy, np. alkohol etylowy, benzodiazepiny, morfina).
Tidal volume (TV) - objętość oddechowa
Objętość oddechowa to ilość powietrza wchodząca i wychodząca z płuc podczas normalnego i swobodnego oddychania. Dla dorosłego człowieka wynosi ok. 400-600 ml. Objętość oddechowa (TV) obliczamy dla należnej objętości oddechowej 6 ml/kg. Znajomość należnej masy (NMC) ciała jest niezbędna do ustalenia odpowiedniej objętości oddechowej w trakcie mechanicznej wentylacji płuc, rzadziej w celu określenia dawkowania niektórych leków. U chorych z zespołem ARDS zaleca się stosowanie niewielkich objętości oddechowych (4-6 ml/kg należnej masy ciała) w celu uniknięcia ciśnieniowego urazu płuca. Stosowanie mniejszych objętości oddechowych warto rozważyć także u chorych z obniżoną podatnością płuc z innych przyczyn (np. masywne obustronne zapalenie płuc, choroby śródmiąższowe płuc). W przypadku wystąpienia niewydolności oddechowej (depresji oddechowej) zmniejsza się częstość oddechów lub zmniejsza się objętość oddechowa, w konsekwencji doprowadzając do spadku saturacji < 90%. W badaniu obserwuje się znacznie rzadsze i/lub płytsze oddechy niezapewniające prawidłowego utlenowania.
TV = NMC × 6 ml/kg
NMC = wzrost - 100
Osłuchiwanie
Szmer pęcherzykowy. W warunkach prawidłowych nad płucami słyszalny jest szmer pęcherzykowy. Szmer ten jest słyszalny niemal nad całymi płucami w czasie wdechu oraz w początkowej fazie wydechu, związany z turbulentnym przepływem powietrza przez oskrzela (płatowe i segmentowe). Ściszenie szmeru pęcherzykowego może być wynikiem np. upośledzenia przedostawania się powietrza do obwodowych części płuc (w rozedmie) albo osłabienia przenoszenia szmeru wskutek obecności płynu lub powietrza w jamie opłucnej, obecności dużych pęcherzy rozedmowych lub deformacji klatki piersiowej.
Szmer oskrzelowy. Ma szerokie spektrum częstotliwości i prawidłowo słyszalny jest tylko nad tchawicą lub dużymi oskrzelami.
Rzężenia. To niedźwięczne, krótkie (< 0,25 s), przerywane szmery oddechowe, wywoływane przez nagłe wyrównanie ciśnienia gazów pomiędzy dwoma obszarami płucnymi. Powstają one podczas otwarcia wcześniej zamkniętych małych dróg oddechowych.
Wyróżniamy rzężenia:
- drobnobańkowe, tzw. trzeszczenia (o wyższej częstotliwości), których przyczynami może być między innymi zapalenie płuc, obrzęk płuc, włóknienie płuc,
- grubobańkowe (o niskiej częstotliwości), których przyczyną może być np. rozstrzenie oskrzeli.
Świsty i furczenia. To dźwięczne szmery o charakterze ciągłym (> 0,25 s), o częstotliwości wysokiej (świsty) lub niskiej (furczenia). Świsty (dźwięki o charakterze syczącym, świszczącym) powstają wskutek turbulentnego przepływu powietrza przez zwężone drogi oddechowe, a furczenia wynikają głównie z obecności wydzieliny w drogach oddechowych.
Wyróżniamy:
- świsty wdechowe - powstają wskutek zwężenia dróg oddechowych położonych poza klatką piersiową, czyli w obrębie szyi. Do ich przyczyn należą np. porażenie strun głosowych, zmiany zapalne krtani i tchawicy, ucisk na tchawicę z zewnątrz, ciało obce. Tak zwany stridor jest szczególnie głośnym tonem o stałej częstotliwości i wskazuje na zwężenie krtani lub tchawicy, występuje też w dysfunkcji fałdów głosowych. Świsty wdechowe oraz stridor mogą być głośne i słyszalne dla otoczenia chorego;
- świsty wydechowe - powstają przy zwężeniu dróg oddechowych leżących wewnątrz klatki piersiowej. Do ich przyczyn należą np. astma, przewlekłe zapalenie oskrzeli, POChP, zachłyśnięcie treścią pokarmową, rzadziej zatorowość płucna, niewydolność serca.
Skrzeczenia. To szmery o złożonej charakterystyce, składające się z krótkich świstów, którym towarzyszą trzeszczenia. Występują najczęściej u chorych na alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych, rzadziej u pacjentów z innymi chorobami śródmiąższowymi lub infekcyjnym zapaleniem płuc.
Tarcie opłucnowe. Powstaje w wyniku ocierania się o siebie blaszek opłucnej ściennej i płucnej (czyli dwóch warstw błony pokrywającej płuca) w przebiegu stanu zapalnego lub procesu nowotworowego.
Płyn w jamie opłucnej. Ruchy klatki piersiowej asymetryczne, wypuk stłumiony po stronie płynu, szmer pęcherzykowy nieobecny, przy niewielkiej ilości płynu może być słyszalne tarcie opłucnowe, przesunięcie śródpiersia w stronę przeciwną.
Odma opłucnowa (nie dotyczy odmy płaszczowej), ruchy klatki piersiowej asymetryczne słabsze po stronie odmy, wypuk bębenkowy, brak drżenia głosowego, szmery oddechowe nieobecne, przesunięcie tchawicy w stronę przeciwną.
Work of breathing - wysiłek oddechowy
Rodzaje zaburzeń oddychania
Oddech przyspieszony. Występuje jako objaw niewydolności oddechowej w licznych chorobach płuc (np. zapalenie płuc, POChP, zaawansowany rak płuca) czy chorobach serca (niewydolność serca). Może pojawić się również w przypadku niedokrwistości. Przyspieszenie oddechów pojawia się w trakcie wzrostu temperatury ciała (podczas gorączki) oraz w trakcie silnego bólu. Trzeba jednak pamiętać, że przyspieszony oddech występuje także u zdrowych ludzi w trakcie wysiłku fizycznego czy emocji.
Oddech zwolniony. Może być konsekwencją chorób mózgu, chorób metabolicznych (np. mocznica, śpiączka cukrzycowa) czy zatrucia substancjami działającymi na ośrodek oddechowy, np. morfiną czy relanium. U osób zdrowych oddech zwalnia w pozycji leżącej, najbardziej w czasie snu.
Przyspieszenie oddychania. U człowieka dorosłego powyżej 40 razy i zwolnienie poniżej 8 na minutę jest objawem bardzo poważnym, prowadzącym do niedotlenienia organizmu. Podczas przeciętnego oddechu w spoczynku pobieramy do płuc ok. 500 ml powietrza, wielkość ta jest oczywiście zależna od płci wieku i budowy ciała.
Pogłębienie oddechu. Łączy się często z przyspieszeniem oddechu i występuje w niewyrównanej cukrzycy (np. w śpiączce ketonowej). W warunkach prawidłowych pogłębienie oddechu towarzyszy dużemu wysiłkowi fizycznemu.
Spłycenie oddechu. Pojawia się u chorych z ciężką niewydolnością oddechową (np. w POChP) jako wyraz wyczerpania siły mięśni oddechowych czy w stanach agonalnych spowodowanych zaawansowaną chorobą nowotworową.
Znaczne wydłużenie wydechu. Występuje w zaostrzeniach chorób obturacyjnych (astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc).
Oddech Cheyne'a i Stokesa. Polega na występowaniu bezdechów trwających kilkanaście sekund, po których pojawia się oddech, który jest coraz szybszy i głębszy, następnie - po osiągnięciu maksimum - ulega stopniowemu zwolnieniu i spłyceniu, aż do kolejnego epizodu bezdechu.
To zaburzenie oddychania jest typowe dla chorób ośrodkowego układu nerwowego (udar mózgu, encefalopatia metaboliczna lub polekowa) i niewydolności serca.
Oddech Biota. To szybki, płytki, nieregularny oddech. Okresy bezdechów (10-30 sekund) są przerywane zupełnie bezładnym rytmem oddechowym, poszczególne oddechy różnią się częstotliwością i głębokością. Występuje w uszkodzeniu ośrodkowego układu oddechowego i w śpiączkach polekowych. Stosunkowo często występuje w stanach agonalnych i może przejść w bezdech.
Oddech przerywany głębokim wdechami, tzw. wzdychający. Pomiędzy prawidłowymi wdechami pojawiają się pojedyncze głębokie wdechy i wydechy, często ze słyszalnym westchnieniem. Jego przyczynami są zaburzenia nerwicowe i psychoorganiczne (zaburzenia psychiczne u osób z uszkodzeniem mózgu, np. w wyniku długotrwałego alkoholizmu).
Oddech paradoksalny. Polega na zapadaniu się klatki piersiowej w czasie wdechu, czyli ruchu odwrotnego niż w warunkach zdrowia, występuje w urazach klatki piersiowej powodujących złamanie więcej niż trzech żeber w więcej niż dwóch miejscach.
Jednostronne ruchy klatki piersiowej. Stwierdza się w odmie opłucnowej, płynie w jamie opłucnej oraz w zwłóknieniu klatki piersiowej.
Zmiana toru oddychania. Zmiana toru oddychania z brzusznego (typowego dla mężczyzn) na piersiowy pojawia się w wodobrzuszu, dużych guzach w jamie brzusznej czy porażeniu przepony. Tor oddychania z piersiowego na brzuszny zmienia się w bólu opłucnowym, zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa i porażeniu mięśni międzyżebrowych.
Wypełnienie żył szyjnych
Przyczyny nadmiernego wypełnienia żył szyjnych:
- obustronnego - niewydolność prawej komory serca, duża ilość płynu w worku osierdziowym (w tym tamponada serca), zaciskające zapalenie osierdzia (wówczas wypełnienie większe podczas wdechu - dziwaczne (paradoksalne), tętno żylne (objaw) Kussmaula (niekiedy obecne także w zaawansowanej niewydolności prawokomorowej), ograniczona drożność żyły głównej górnej (zespół żyły głównej górnej), przyczyny - nowotwór płuca i powiększone węzły chłonne śródpiersia górnego, rzadziej zakrzepica żyły głównej górnej, włóknienie śródpiersia, tętniak aorty piersiowej, olbrzymie wole), zwężenie lub niedomykalność zastawki trójdzielnej (w niedomykalności towarzyszy dodatnie tętno żylne - wypełnienie nasila się podczas skurczu serca), nadciśnienie płucne, zator tętnicy płucnej, prężna odma opłucnowa;
- jednostronnego - duże wole; po stronie lewej - ucisk lewej żyły ramienno-głowowej przez tętniak aorty.
Oxygenation - natlenowanie
Saturacja - SpO2 (pulsoksymetria)
Prawidłowa saturacja mieści się w zakresie między 95 a 100%. Niski poziom tlenu, zwany również hipoksemią, jest uważany za odczyt między 90 a 92%. Spadek saturacji poniżej 90% jest wskazaniem, po uprzedniej ocenie stanu klinicznego pacjenta i kontroli w gazometrii, do tlenoterapii. Kiedy saturacja osiąga wartość poniżej 70%, można powiedzieć, że jest to saturacja zagrażająca życiu. Tak niski poziom utlenowania krwi może bowiem prowadzić do poważnych uszkodzeń w obrębie układu nerwowego oraz układu krążenia i w konsekwencji - doprowadzić do śmierci pacjenta.
Kapnometria - EtCO2
W wytycznych Europejskiej Rady Resuscytacji (European Resuscitation Council, ERC) wskazuje się na wykorzystanie kapnometrów jako wtórnych metod potwierdzenia umieszczenia rurki intubacyjnej w tchawicy. Kapnometry pokazują obecność dwutlenku węgla w powietrzu wydychanym (EtCO2) lub jego brak, wykorzystując zjawisko pochłaniania przez gaz promieniowania podczerwonego u pacjenta. Jego poziom zależy od stężenia CO2 we krwi przepływającej przez naczynia płucne. W przypadku gwałtownego spadku rzutu serca czy też ustania jego pracy przekłada się to na poziom EtCO2, który również spada.
W związku z tym kapnometry kolorymetryczne jako metoda jakościowa nie zawsze są wiarygodne. Pojawiły się więc metody ilościowe, cechujące się jednocześnie wymiarami kompaktowymi. Świetne rozwiązania kompromisowe do wykorzystania w ambulansie. Takie jak np. kapnometr Emma, który zakładany jest wprost na rurkę intubacyjną, czy LMA, które pokazują stężenie EtCO2 oraz liczbę oddechów.
- Norma EtCO2 wynosi 35-45 mm Hg.
- < 10 mm Hg w zatrzymaniu krążenia [wymaga wzrostu jakości ucisków klatki piersiowej, utrzymujące się pomimo wzrostu jakości może świadczyć o niskim rokowaniu powrotu spontanicznego krążenia (return of spontaneous circulation, ROSC)].
- 10-15 mm Hg w zatrzymaniu krążenia świadczy o dobrze prowadzonych uciskach klatki piersiowej, jednakże zasadne jest utrzymywanie wartości powyżej 15 mm Hg (można uzyskać wartości ok. 20 mm Hg).
Nagły wzrost podczas resuscytacji ponad wartości normy może świadczyć o ROSC i wymaga potwierdzenia w parametrach życiowych.
Opukiwanie klatki piersiowej
Wykonanie tego badania dostarcza dodatkowych informacji w celu określenia zmian toczących się w klatce piersiowej. Badanie może mieć charakter orientacyjny - porównawczy - lub szczegółowy, aby określić topografię - granice płuc. Usłyszany wypuk może mieć dźwięk np. jawny - nad zdrową tkanką płucną, nadmiernie jawny - rozedma płuc, stłumiony - nad narządami miąższowymi lub nacieczoną tkanką albo płynem, bębenkowy - żołądek, jelita, rozedma, odma.
Zabarwienie powłok skórnych
Objaw zmiany zabarwienia powłok skórnych jest zarówno objawem ze strony układu oddechowego, jak i układu krążenia.
C (circulation) - krążenie - oceń ? lecz ? oceń ponownie!
Heart rate (HR) - częstość pracy serca
Fizjologicznie u osoby dorosłej częstość pracy serca wynosi między 60 a 100 uderzeń na minutę (beats per minute, BPM).
Uzależnione jest to również od wysiłku fizycznego, stresu czy choroby. Stosując się do tej wartości częstości pracy serca, bradykardią będzie wartość poniżej 60/minutę, a tachykardią powyżej 100/minutę. Każda sytuacja oceny częstości pracy serca wymaga również badania elektrokardiograficznego (electrocardiography, EKG), w tym 12-odprowadzeniowego EKG.
- < 60/minutę - bradykardia
- 60-100/minutę - norma
- 100-150/minutę - tachykardia
- > 150/minutę - tachykardia
Tony serca
Ton I. Zamknięcie zastawki mitralnej (składowa M1) i trójdzielnej (składowa T1) we wczesnej fazie skurczu komór. Za głośność I tonu odpowiedzialna jest głównie składowa M1. Prawidłowo I ton jest najlepiej słyszalny w okolicy koniuszka serca.
Ton II. Zamknięcie zastawek półksiężycowatych - aortalnej (składowa A2) i płucnej (składowa P2); składowa A2 jest głośniejsza i nieznacznie poprzedza P2. Słyszalne jako jeden dźwięk podczas wydechu, a przy wdechu dochodzi do ich rozdwojenia (tzw. rozdwojenie fizjologiczne). Prawidłowo II ton jest najlepiej słyszalny nad podstawą serca, w miejscu osłuchiwania zastawki aortalnej. Słyszalne rozdwojenie II tonu bez klinicznego uzasadnienia wymaga różnicowania z klikiem późnoskurczowym (dodatkowy ton skurczowy jest zwykle równie dobrze słyszalny lub głośniejszy w III lub IV lewym międzyżebrzu przy mostku i ma zmienne natężenie, a okresowo znika zupełnie).
Blood pressure (BP) - ciśnienie tętnicze krwi
Za optymalny wynik uznaje się ciśnienie skurczowe poniżej 120 mm Hg i ciśnienie rozkurczowe poniżej 80 mm Hg. Prawidłowe ciśnienie mieści się w zakresie wartości 120-129/80-84 mm Hg.
Ciśnieniem dolnej granicy jest wartość 100/60 mm Hg. Wartością ciśnienia krwi skurczową decydującą o niskiej perfuzji w tkankach i narządach jest SBP (systolic blood pressure) < 80-90 mm Hg.
Nadciśnienie tętnicze definiujemy jako wartości ciśnienia tętniczego ? 140 i/lub 90 mm Hg.
Pulse volume (PV) - obecność tętna - amplituda tętna
Sprawdzenie obecności tętna jest bardzo ważną częścią badania. Ocena obecności i jakości tętna pomaga całościowo ocenić funkcje układu krążenia. Pomiaru tętna dokonuje się na tętnicach dystalnych (promieniowa, grzbietowa stopy) oraz na tętnicach centralnych (tętnica szyjna, tętnica udowa). Brak tętna lub słabo napięte tętno na tętnicach obwodowych może być objawem centralizacji krążenia.
Ocena tętna obejmuje kilka cech:
- częstość - czy tętno jest szybkie, czy wolne - odzwierciedla to częstość rytmu serca,
- miarowość - opisujemy tętno jako miarowe lub niemiarowe, tzn. czy jest wyczuwalne w równych odstępach czasu i zgodnie z biciem serca,
- amplitudę - wyróżniamy tętno duże i małe - jak silnie tętnica uwypukla się pod wpływem przepływającej krwi,
- czas trwania fali skurczowej - mówimy o tętnie, że jest chybkie bądź leniwe, co odzwierciedla stan układu krążenia.
Tętno małe i leniwe - występuje w zwężeniu zastawki aortalnej serca, czyli kiedy droga odpływu krwi z serca jest zbyt wąska.
Tętno szybkie, ale słabo wypełnione (małe) jest niepokojącym objawem, gdyż wskazuje na wstrząs, odwodnienie lub tamponadę serca (obecność płynu w worku osierdziowym, otaczającym serce), ale może wystąpić też w przypadku gorączki.
Tętno hipokinetyczne - mówi o tym, że serce nie ma siły pompować dobrze krwi, ponieważ albo jest niewydolne, albo naczynia krwionośne są zmienione chorobowo, tak że stawiają duży opór i trudno do nich wpompować krew.
Tętno chybkie i duże - wskazuje na "intensywny" przepływ krwi, dzieje się tak np. podczas gorączki, po intensywnym wysiłku fizycznym, a także w wadach serca, tj. niedomykalności zastawki aortalnej i przetrwałego przewodu Botalla (wrodzona wada serca).
Tętno hiperkinetyczne - to także silnie wyczuwalne tętno, które występuje w niedomykalności zastawki aortalnej, przetrwałym przewodzie Botalla (wrodzona wada serca), kardiomiopatii przerostowej oraz niedomykalności zastawki mitralnej.
Tętno dwubitne - takie, kiedy w czasie jednego uderzenia serca wyczuwamy dwie fale tętna. Dzieje się tak w niektórych złożonych wadach serca, głównie dotyczących zastawek serca.
Tętno dikrotyczne to takie, kiedy wyczuwa się pod palcami falę tętna, jednocześnie słysząc, że serce się kurczy, a następnie czuje drugą falę w czasie, kiedy serce zaczyna się rozkurczać. To z reguły niepokojący objaw ciężkich zaburzeń krążenia w tamponadzie serca (obecność płynu otaczającego serce w worku osierdziowym), w ciężkiej niewydolności serca oraz wstrząsie.
Tętno dziwaczne stwierdza się, jeśli w czasie oddychania następują wyczuwalne zmiany tętna - w czasie wdechu wypełnienie tętna (czyli jak dobrze się je czuje pod palcami) znacznie się zmniejsza albo wręcz zanika. Towarzyszy temu obniżenie ciśnienia skurczowego > 10 mm Hg. Sytuacje związane z zaburzeniami ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej, gdy może dojść do powstania tętna dziwacznego, to: tamponada serca, zaciskające zapalenie osierdzia (błony otaczającej mięsień sercowy), masywna zatorowość płucna, wstrząs, astma i ciężka POChP.
Tętno naprzemienne - polega na tym, że na zmianę czuć fale tętna o dużej amplitudzie i małej, czyli lepiej i słabiej wyczuwalne. W taki sposób opisuje się tętno w niewydolności lewej komory serca.
Tętno bliźniacze - każdemu prawidłowemu uderzeniu serca towarzyszy dodatkowa, nadprogramowa, druga fala tętna. Do takiego tętna dochodzi w niektórych zaburzeniach rytmu serca.
Deficyt tętna, to sytuacja, gdy w ciągu minuty rejestrowanych jest więcej uderzeń serca, niż się wyczuwa, licząc tętno na tętnicach obwodowych. Oznacza to, że nie każde uderzenie serca generuje falę tętna. Dzieje się tak np. w czasie szybkiego migotania przedsionków.
Różnice w amplitudzie tętna na symetrycznych tętnicach, czyli sytuacja, kiedy w inny sposób wyczuwa się tętno na analogicznych tętnicach po prawej niż po lewej stronie. Taki objaw świadczy o zmianach bezpośrednio w danej tętnicy lub w naczyniach po stronie, po której się odgałęzia dana tętnica. Najczęstszą przyczyną są zmiany miażdżycowe w naczyniach krwionośnych. W zaawansowanej miażdżycy, kiedy blaszka miażdżycowa wypełnia niemal całe bądź całe światło tętnicy, zamyka przepływ i tętno jest niewyczuwalne ani w tym miejscu, ani nigdzie poniżej tego odcinka. Inne możliwe przyczyny asymetrii tętna na tętnicach obwodowych to rozwarstwienie aorty, tętniak aorty, choroba Takayasu, koarktacja aorty oraz zwężenie zastawki aortalnej.
Elektrokardiografia
Ocena rytmu serca determinuje rozpoznanie jednostki chorobowej lub stanu zagrożenia życia oraz dalsze leczenie pacjenta. Do szybkiej oceny rytmu, kiedy pacjent jest nieprzytomny lub rozpoznane jest zatrzymanie krążenia, wykorzystuje się łyżki defibrylatora, wykonując quick-look.
Możliwość użycia elektrod samoprzylepnych quick-combo znacznie skraca czas oceny rytmu oraz przygotowania i dostarczenia wyładowania defibrylacji czy kardiowersji oraz zapewnia bezpieczniejsze działanie zespołu ratunkowego. Do dalszego monitorowania oraz oceny rytmu wykorzystuje się 3 odprowadzenia kończynowe. Pełną ocenę zapisu dokonuje się za pomocą 12-odprowadzeniowego EKG - wykonanego czy z defibrylatora, czy aparatu EKG. W działaniu przedszpitalnym niezwykle przydatna jest możliwość teletransmisji 12-odprowadzeniowego EKG do pracowni hemodynamicznej w celu potwierdzenia dalszego leczenia pacjenta. Znajomość rozpoznawania rytmu serca jest niezwykle cenna i wymaga częstych ćwiczeń oraz doświadczenia.
Perfuzja
Perfuzja obwodowa
Opór naczyniowy systemowy można oszacować poprzez badanie nawrotu włośniczkowego (capillary refill time, CRT), temperatury ciała i ciśnienia tętniczego rozkurczowego. Prawidłowa wartość CRT < 2-3 sekund. Kolor skóry, jej wilgotność oraz temperatura różnią się w zależności od stanu zdrowia pacjenta. Za niebudzące niepokoju uznaje się różowe zabarwienie skóry bądź śluzówek, suchą skórę oraz prawidłową temperaturę ciała. Jedną z poważniejszych jest sytuacja, kiedy skóra jest blada, spocona i zimna - może świadczyć to o wstrząsie.
Preload - obciążenie wstępne
Obciążenie wstępne, ciśnienie końcoworozkurczowe, preload - najwyższe ciśnienie konieczne do maksymalnego rozciągnięcia mięśnia serca występujące w komorze serca (prawej albo lewej, w zależności, o której części serca mowa) przed rozpoczęciem skurczu. U człowieka dla prawej komory serca ciśnienie późnorozkurczowe powinno wynosić do około 5 mm Hg, dla lewej do 12 mm Hg. Dla prawej komory jego łatwo mierzalnym odzwierciedleniem jest ośrodkowe ciśnienie żylne (nie jest mu idealnie równe ze względu na ciśnienie transtorakalne), dla lewej komory jest praktycznie równe ciśnieniu zaklinowania tętnicy płucnej od 5 do 16 mm Hg. Wartości powyżej 16 mm Hg świadczą o niewydolności lewokomorowej.
Niewydolność prawej komory można zdefiniować jako jej niezdolność do przepompowania odpowiedniej ilości krwi przez krążenie płucne przy prawidłowym ośrodkowym ciśnieniu żylnym. Objawy kliniczne są skutkiem zastoju krwi, której przepływ przez komorę jest utrudniony, i/lub zmniejszonej objętości krwi wypływającej z komory. Zależnie od dynamiki procesu dominuje albo hipotonia i wstrząs kardiogenny, albo objawy zastoju obwodowego: zwiększone ciśnienie w żyłach szyjnych, obrzęki obwodowe, wodobrzusze, hepatomegalia, cechy uszkodzenia wątroby, kacheksja.
Perfuzja nerkowa - diureza
Upośledzona perfuzja narządowa związana np. z hipotensją, hipowolemią, wstrząsem czy niskim rzutem serca może stać się przyczyną również upośledzenia perfuzji nerkowej. Prawidłowa diureza to produkcja moczu ok. 1-1,5 ml/kg mc./godzinę.
D (disability) - zaburzenia świadomości - oceń neurologicznie
Skala AVPU
A (alert) - przytomny (świadomy i zorientowany)
V (verbal) - reaguje na głos (przytomny, ale splątany lub podsypiający)
P (pain) - reaguje na bodźce bólowe
U (unresponsive) - nie reaguje na bodźce (bez odruchu wymiotnego i kaszlowego)
Skala GCS (Glasgow Coma Scale)
Punkty
Otwieranie oczu
Reakcja słowna
Odpowiedź ruchowa
6
Odpowiednia do polecenia
5
Pełna orientacja
Celowa
4
Spontanicznie
Mowa chaotyczna
Ruch ucieczki na ból
3
Na głos
Mowa niewłaściwa
Zgięciowa
2
Na ból
Niezrozumiałe dźwięki
Wyprostna
1
Brak
Brak
Brak
Glikemia
Ocena poziomu glikemii jest niezwykle przydatną informacją mogącą dać odpowiedź, czy stan pacjenta, który właśnie obserwujemy, jest wynikiem hipo-/hiperglikemii. Niewykonanie tego badania, zwłaszcza w sytuacji występowania zaburzeń świadomości, zmian zachowania pacjenta, zaburzeń neurologicznych, może spowodować mylne rozpoznanie.
Prawidłowa glikemia na czczo, czyli wartość stężenia glukozy (cukru) we krwi na czczo, mieści się w zakresie 3,9-5,5 mmol/l (70-99 mg/dl). W przypadku hipoglikemii stężenie alertowe wynosi poniżej 3,9 mmol/l (< 70 mg/dl). Klinicznie istotna hipoglikemia to stężenie glukozy we krwi poniżej 3 mmol/l (< 54 mg/dl). Rozpoznanie cukrzycy u pacjenta to weryfikacja:
- glikemii przygodnej ? 200 mg% (11,1 mmol/l), przy występowaniu objawów klinicznych hiperglikemii,
- glikemii na czczo ? 126 mg% (7 mmol/l), stwierdzonej w dwóch pomiarach, w dwa różne dni,
- glikemii w 2. godzinie doustnego testu obciążenia glukozą (oral glucose tolerance test, OGTT) ? 200 mg% (1,1 mmol/l),
- stężenia hemoglobiny glikowanej HbA1c ? 6,5% (48 mmol/mol).
Ocena źrenic
PERRLA (pupils, equal, reactive to light and accommodation) - źrenice są równe, okrągłe i reagują na światło i akomodację
Zaburzenia wielkości źrenic
Rozmiar źrenicy
Reakcja na światło
Symetryczność
Potencjalna przyczyna
Szeroka, nieregularna
Powolna reakcja
Jednostronna
Źrenica toniczna Adiego
Szeroka, okrągła
Powolna reakcja lub brak
Jednostronna
Uraz głowy, czasem nawet niegroźny, choroby neuroinfekcyjne, udar mózgu lub ciężkie zaburzenia elektrolitowe
Źrenica poszerzona w specyficzny sposób, pionowo owalna
Charakterystyczny objaw ostrego zamknięcia kąta przesączania (czyli ostrego ataku jaskry), który występuje w przebiegu szczególnej odmiany tej choroby, tzw. jaskra zamykającego się i zamkniętego kąta.
Źrenica zwężona, której towarzyszy zwężenie szpary powiekowej oraz zapadnięcie gałki ocznej po jednej stronie (asymetria twarzy)
Zespół Hornera
Szerokie
Brak
Symetrycznie
Niedotlenienie, zatrzymanie krążenia, śmierć
Szerokie
Powolna reakcja
Symetrycznie
Przedawkowanie leków, zatrucia
Zwężona
Jednostronnie
Zmiany uciskowe w obrębie ośrodkowego układu nerwowego (guzy mózgu i rdzenia kręgowego)
Zwężone
Symetrycznie
Zatrucie, przedawkowanie opioidów
Ocena neurologiczna
Elementami składowymi w zależności od stanu pacjenta powinny być:
- czaszka (obmacywanie, opukiwanie),
- objawy oponowe,
- zmiany pochodzące z nerwów czaszkowych,
- tułów (odruchy brzuszne, czucie),
- kręgosłup (ustawienie, bolesność, ruchomość),
- kończyny górne i dolne (ruchy bierne, napięcie mięśniowe, ruchy czynne i siła mięśniowa), objawy patologiczne (np. objaw Babińskiego),
- czucie,
- zborność, chód
- badanie wyższych czynności mózgowych (afazja).
Wywiad SAMPLE - choroby prowadzące do zaburzeń świadomości, leki, zatrucia
Zebranie wywiadu w trakcie badania może dostarczyć więcej informacji o pacjencie oraz o potencjalnych przyczynach stanu pacjenta, który wystąpił.
E (exposure) - ekspozycja - oceń i obejrzyj odpowiednio rozebranego pacjenta: wysypki, wybroczyny zmiany skórne, krwotoki, urazy
Celem ekspozycji jest uwidocznienie zmian zachodzących na ciele pacjenta, które związane są również z jego stanem ogólnym lub mogą być wskazówką w rozpoznaniu przyczyny zagrożenia życia. Niewykonanie tej części badania może skutkować pominięciem ważnej informacji i doprowadzić do błędnego rozpoznania lub zaniechania pomocy, np. krwotoki ukryte pod odzieżą pacjenta. Warto ocenić KKD pacjenta pod kątem potencjalnych znamion obrzęków, żylaków lub innych zmian towarzyszących chorobom współistniejącym.
Jeżeli sytuacja tego wymaga, należy przeprowadzić badanie urazowe poszkodowanego.
Badanie brzucha
Identyfikacja problemów pochodzących z jamy brzusznej. Objawy otrzewnowe są bardzo ważne z uwagi na fakt, że zapalenie otrzewnej stanowi zagrożenie dla życia chorego, jeśli jego przyczyna nie zostanie usunięta metodami chirurgicznymi. Pacjent z zapaleniem otrzewnej układa się zwykle na boku z podkurczonymi nogami, gdyż takie ułożenie ciała zmniejsza napięcie mięśni brzucha, powodując złagodzenie dolegliwości bólowych. W zapaleniu otrzewnej występuje miejscowa lub rozlana bolesność podczas ucisku powłok jamy brzusznej. Bólowi towarzyszy wzrost napięcia mięśni przedniej ściany brzucha, a w skrajnych przypadkach tzw. brzuch deskowaty, który pojawia się u chorych z perforacją przewodu pokarmowego lub pęcherzyka żółciowego. Chory nie oddaje gazów ani stolca wskutek niedrożności porażennej jelit (należy pacjenta o to zapytać). Podczas osłuchiwania nie stwierdza się motorycznej czynności jelit.
Wyróżnia się cztery podstawowe objawy otrzewnowe, tj.:
- Blumberga,
- Rovsinga,
- Jaworskiego,
- objaw kaszlowy oraz
- dwa objawy pomocnicze, tj. z mięśnia lędźwiowo-udowego i mięśnia zasłonowego.
Oznaczenie temperatury ciała
Temperatura u dziecka
Prawidłowa temperatura ciała u dzieci w zależności od miejsca pomiaru waha się pomiędzy:
- jama ustna: 35,4-37,7°C
- odbyt: 36,6-38,0°C
- ucho: 35,6-37,7°C
- dół pachowy: 35,6-37,2°C
- czoło: 35,6-37,9°C
Temperatura u dorosłego
Normy temperatury ciała u dorosłych w zależności od miejsca pomiaru przedstawiają się następująco:
- jama ustna: 33,2-38,2°C
- odbyt: 34,4-37,8°C
- ucho: 35,4-37,8°C
- dół pachowy: 35,5-37,0°C
- czoło: 36,4-37,5°C
U osób starszych prawidłowa temperatura ciała może być o 0,5°C niższa.
- 36-37°C - temperatura prawidłowa
- 37,1-38°C - stan podgorączkowy
- 38,1-39°C - gorączka umiarkowana
- > 39°C - wysoka gorączka
- 40°C - hipertermia
- 35-32°C - hipotermia łagodna
- 32,1-28,1°C - hipotermia umiarkowana
- < 28°C - hipotermia ciężka
Piśmiennictwo 1. Cartledge P., Cartledge C., Lockey A. Vademecum. Badanie kliniczne (red. wyd. pol. Z. Gaciąg, P. Jędrusik). MediPage, Warszawa 2017. 2. Douglas G., Nicol F., Robertson C. Macleod. Badanie kliniczne. Edra Urban & Partner, Wrocław 2021. 3. Sikolas A. The ABCDE Book: The Approach to the Deteriorating or Critically Ill Patient. 2024.
1.3. Badanie wstępne ITLS
Paweł Kukla
WPROWADZENIE
Obrażenia ciała powstałe w wyniku urazu są dominującą przyczyną zgonów na całym świecie. Urazami mogą być dotknięci pacjenci w każdym wieku, natomiast największy procent dotyczy osób poniżej 35. roku życia. Zapobieganie występowaniu urazów jest ważne z uwagi na poważne skutki zdrowotne również w aspekcie ekonomicznym. Usystematyzowana, ukierunkowana opieka nad pacjentem po wypadku może zminimalizować ryzyko śmierci oraz kalectwa.
Na pomysł BTLS (basic trauma life support - podstawowe postępowanie urazowe) wpadł we wczesnych latach 80. ubiegłego wieku dr Campbell, lekarz medycyny ratunkowej z Alabamy. Założeniem Campbella było stworzenie usystematyzowanej oceny pacjenta urazowego koncentrującej się na opiece przedszpitalnej. W 2005 r. BTLS zmienił nazwę na ITLS (international trauma life support). Opracowany schemat badania pacjenta urazowego w niewielkim stopniu ewaluował na przestrzeni lat, co podkreśla jeszcze bardziej jego uniwersalność. Badanie ITLS składa się z kilku etapów postępowania, a jednym z najistotniejszych jest badanie wstępne, które wykonywane jest na samym początku działań.
Badanie wstępne ITLS obejmuje ocenę miejsca zdarzenia, ocenę wstępną oraz szybkie badanie urazowe lub badanie miejscowe.
Ocena miejsca zdarzenia
Ocena miejsca zdarzenia składa się z czynności, które ratownik medyczny powinien wykonać, zanim rozpocznie działania medyczne z pacjentem. Ocena rozpoczyna się w chwili otrzymania informacji o zdarzeniu i w oparciu o te dane planowane jest postępowanie i interwencja, jakie prawdopodobnie należy podjąć po dojeździe do miejsca wypadku. Należy pamiętać, że dostarczone informacje od dyspozytora medycznego mogą się różnić od faktycznego stanu zastanego na miejscu zdarzenia.
Czynności skupiają się na pięciu podstawowych czynnościach, jakie należy wykonać po dotarciu na miejsce:
- bezpieczeństwo własne,
- bezpieczeństwo miejsca zdarzenia,
- liczba osób poszkodowanych,
- siły i środki,
- mechanizm urazu.
Bezpieczeństwo własne
Środki ochrony osobistej, rękawiczki, okulary (jeżeli krwawienie zewnętrzne), maseczki ochronne powinny być założone przed przyjazdem na miejsce wypadku. Ubieranie rękawiczek już na miejscu zdarzenia może spowodować opóźnienie w działaniu i narazić ratownika na kontakt z płynami ustrojowymi pacjenta.
Bezpieczeństwo miejsca zdarzenia
W trakcie, gdy zespół ratownictwa medycznego (ZRM) dojeżdża do miejsca wypadku, ocenia sytuację już przez "szybę", zwracając uwagę, czy środowisko jest bezpieczne do podjęcia medycznych czynności ratunkowych (MCR). Obserwowane są wszelkie zagrożenia zewnętrzne, np. w ruchu drogowym, pożarem, porażeniem prądem, również osobami, które stwarzają zagrożenie dla zespołu ratownictwa medycznego. Należy zachować szczególną ostrożność, gdyż zagrożenia wynikające z charakteru oraz rodzaju zdarzenia mogą być na początku nieczytelne, należy więc uznać, że ocena bezpieczeństwa na miejscu zdarzenia jest oceną ciągłą aż do momentu odjazdu z miejsca wypadku.
Liczba osób poszkodowanych
Kolejnym bardzo istotnym etapem oceny miejsca zdarzenia jest oszacowanie liczby poszkodowanych i w razie konieczności wdrożenie protokołu postępowania w wypadkach masowych. Należy upewnić się, czy wewnątrz pojazdu nie znajdują się jakieś osoby, zwłaszcza dzieci, które mogły być nieprzypięte pasami i wpaść podczas zderzenia między fotele lub zostać wyrzucone z pojazdu.
Siły i środki
Zgłoszenie potrzeb dodatkowych sił, np. dodatkowe ZRM, policja, straż pożarna. Bardzo ważnym elementem jest utrzymywanie łączności z dyspozytorem medycznym i przekazanie tzw. raportu wstępnego o ewentualnych potrzebach. Udając się do poszkodowanego z karetki, należy zabrać ze sobą niezbędny sprzęt służący do zabezpieczenia drożności dróg oddechowych, wentylacji, tamowania krwotoków, ograniczenia ruchomości kręgosłupa.
Mechanizm urazu
Ocena mechanizmu urazu jest ostatnim elementem pierwszego etapu postępowania. Właściwa ocena mechanizmu urazu, charakteru zdarzenia (np. zderzenie czołowe, dachowanie, upadek z wysokości), kierunku oraz wielkości energii kinetycznej, która została wyzwolona w momencie zderzenia, pozwala na przewidywanie potencjalnych obrażeń, jakie odniósł poszkodowany. Niektóre typy mechanizmów urazu powodują dość charakterystyczne rodzaje obrażeń, np. w zderzeniu czołowym najczęściej dochodzi do obrażeń w obrębie klatki piersiowej, brzucha oraz miednicy, a cennych informacji dostarcza dokładna analiza wnętrza pojazdu i uszkodzonych struktur, np. zgięta kierownica, przesunięta do wnętrza deska rozdzielcza, pęknięta szyba.
W upadkach z wysokości znaczenie ma rodzaj podłoża, na jakie upadł poszkodowany, która część ciała miała pierwsza kontakt z podłożem, oraz wysokość, z jakiej upadł. Ocena mechanizmu urazu jest kluczowym elementem postępowania ratunkowego i może być uznana jako pozafizjologiczny czynnik segregacji poszkodowanych ze wskazaniem na potencjalne urazy. Należy pamiętać, że ocena mechanizmu urazu jest jednym z elementów, który powinien być brany pod uwagę przy podjęciu decyzji o zastosowaniu ograniczenia ruchomości kręgosłupa.
Ocena Wstępna
Celem oceny wstępnej jest identyfikacja stanów bezpośredniego zagrożenia życia. W skład oceny wstępnej wchodzą:
- ogólne wrażenie,
- tamowanie masywnych krwotoków,
- ocena poziomu świadomości,
- ocena drożności dróg oddechowych,
- ręczne ograniczenie ruchomości kręgosłupa szyjnego (jeżeli konieczne),
- ocena oddechu,
- ocena krążenia.
Ogólne wrażenie
Podchodząc do pacjenta, należy zwrócić uwagę na orientacyjny wiek, płeć, masę ciała, a w przypadku kobiet, czy jest widoczna ciąża. W jakiej pozycji znajduje się pacjent (na plecach, na wznak, na boku). Powinno się także zaobserwować, czy występują widoczne krwotoki, które wymagają pilnego zaopatrzenia. Informacje te pozwolą dokładniej ustalić tzw. pacjentów priorytetowych.
Tamowanie masywnych krwotoków
W przypadku stwierdzenia masywnego krwotoku zewnętrznego należy niezwłocznie zastosować działania w celu zatrzymania krwawienia. W schemacie postępowania skutkuje to zmianą priorytetów działania na CABC. Pierwsze "C" oznacza control bleeding, tzn. tamowanie krwotoku.
Ocena poziomu świadomości
Ocena poziomu świadomości (level of consciousness, LOC) rozpoczyna się tak naprawdę w chwili podejścia do poszkodowanego. Ocena aktywności ruchowej, próba nawiązania kontaktu słownego są pomocne w ustaleniu, czy występują zburzenia świadomości. Skala Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS) wydaje się dobrym wskaźnikiem perfuzji mózgowej nie tylko u pacjentów z urazami czaszkowo-mózgowymi, można posłużyć się również alternatywną skalą oceny świadomości AVPU (alert, verbal, pain, unresponsive - przytomny, skupia uwagę; reaguje na polecenia głosowe; reaguje na bodźce bólowe; nieprzytomny, nie reaguje na żadne bodźce).
Ocena drożności dróg oddechowych
Przed oceną oddechu należy upewnić się, że drogi oddechowe są drożne. U pacjentów przytomnych, logicznych, którzy swobodnie się wypowiadają, nie mają objawów duszności, takie działania nie są konieczne. U pacjentów z zaburzoną świadomością, u których stwierdza się bezdech, chrapanie, bulgotanie, stridor, należy natychmiast podjąć działania mające na celu udrożnienie dróg oddechowych (bezprzyrządowe i przyrządowe).
Ręczne ograniczenie ruchomości kręgosłupa szyjnego (jeżeli konieczne)
Na podstawie mechanizmu urazu, objawów zgłaszanych przez pacjenta (pacjent zgłasza ból kręgosłupa) lub obniżonego poziomu świadomości należy rozpocząć ręczne ograniczenie ruchów odcinka szyjnego kręgosłupa. Na każdym etapie badania wstępnego kierownik ZRM może podjąć decyzję o zastosowaniu lub zaniechaniu stosowania ograniczenia ruchów kręgosłupa.
Ocena oddechu
Należy ocenić ruch powietrza wdechowego i wydechowego poprzez obserwowanie, słuchanie i próbę wyczucia oddechu. U nieprzytomnych poszkodowanych można to wykonać, zbliżając ucho do ust pacjenta i ocenić częstość oraz głębokość oddechów oraz wyczucie ruchu powietrza na skórze policzka. U przytomnych pacjentów ocenę można uzyskać poprzez obserwację ruchów klatki piersiowej (i brzucha), wyczucie jej ruchów ręką ułożoną na wysokości przepony. Należy zwrócić uwagę na wzmożoną pracę dodatkowych mięśni oddechowych, tzw. wysiłek oddechowy.
Ocena krążenia
Należy zbadać tętno, jego częstość i jakość, wypełnienie, tętno nitkowate, słabe, niemiarowe na tętnicach promieniowych, czy nie jest ono zbyt wolne lub za szybkie, uwzględniając wiek poszkodowanego. Podczas badania należy uwzględnić różnice fizjologiczne wynikające z wieku pacjenta (norma fizjologiczna zmienia się wraz z wiekiem, dla dzieci granice te zmieniają się z wiekiem pacjenta). Podczas poszukiwania tętna na tętnicy promieniowej powinno się zwrócić uwagę na kolor skóry, jej temperaturę i nawrót kapilarny. W przypadku braku tętna na tętnicach promieniowych należy sprawdzić, czy wyczuwalne jest tętno na tętnicach szyjnych.
C (control life-threatening bleeding) - kontrola zagrażającego życiu krwotoku
A (airway) - udrożnienie dróg oddechowych
B (breathing) - ocena oddechu
C (circulation) - ocena krążenia
D (disability) - badanie neurologiczne
E (expose injuries and protect from environment) - ekspozycja poszkodowanego, dokładne obejrzenie powierzchni ciała
Szybkie badanie urazowe lub badanie miejscowe
Szybkie badanie urazowe
Jest to szybka zwięzła ocena, której celem jest rozpoznanie wszystkich obrażeń stanowiących zagrożenie życia.
Głowa i szyja
Badanie rozpoczyna się od dokładnej oceny głowy oraz szyi, poszukując widocznych zmian urazowych, "obmacując" dokładnie te obszary, które są dostępne podczas badania. Następnie należy ocenić żyły szyjne (zapadnięte, nadmiernie wypełnione).
Klatka piersiowa
Kolejnym etapem badania jest oglądanie klatki piersiowej, czy jej ruchy są symetryczne, czy są widoczne jakieś patologie (np. ruchy paradoksalne), czy są widoczne otarcia, stłuczenia, rany penetrujące. Delikatne uciśnięcia po obu stronach klatki piersiowej pozwolą zidentyfikować tkliwość, niestabilności, trzeszczenia podskórne. Osłuchując, należy stwierdzić występowanie i symetryczność szmerów oddechowych, należy osłuchać klatkę piersiową obustronnie w okolicy IV przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-pachowej. Jeśli szmery oddechowe są niesymetryczne lub nie są słyszalne po jednej stronie, należy opukać klatkę piersiową lub wykonać badanie ultrasonograficzne w celu potwierdzenia lub wykluczenia odmy prężnej. Oglądając klatkę piersiową, należy również osłuchać tony serca.
Brzuch
Ocena brzucha to kolejny etap badania, tak jak w przypadku klatki piersiowej na wstępie należy ocenić, czy są widoczne siniaki, rany drążące, wbite ciała obce. Palpacyjna ocena powłok brzusznych wykonywana jest w kierunku uwidocznienia patologii, takich jak wzmożona tkliwość, obrona mięśniowa, powiększony obrys.
Miednica
Ocena wzrokowa asymetrii jest pierwszym etapem badania w tym obszarze. Następnie poprzez delikatne sprawdzenie obrysów talerzy biodrowych oraz przy braku objawów patologicznych delikatne ściśnięcie talerzy biodrowych przednich górnych do wewnątrz oraz delikatne naciśnięcie na spojenie łonowe. Bolesność lub niestabilność podczas badania obliguje do zastosowania przyrządu do stabilizacji miednicy i rezygnacji z badania tego obszaru podczas kolejnych etapów postępowania ratunkowego.
Kończyny dolne oraz górne
Widoczne obrzęki lub deformacje w badaniu kończyn górnych lub dolnych informują o ich urazie, nie wymagają badania przez dotyk, próba wywierania nacisku na kończynę może spowodować dyskomfort u pacjenta lub pogłębić obrażenia w obrębie złamanej kończyny. Jeżeli w ocenie wzrokowej nie stwierdza się nieprawidłowości, należy delikatnie obmacać kończynę oraz zastosować lekką dźwignię w celu identyfikacji obrażeń. Bardzo istotnym elementem oceny na tym etapie jest ocena sensoryki (czucia). Badanie wykonuje się w dystalnych częściach kończyn, oceniając możliwość poruszania oraz reakcji na dotyk. Jest to szczególnie istotne u pacjentów z urazami kręgosłupa i rdzenia kręgowego.
Plecy
Podczas przekładania pacjenta na przyrząd do transportu należy zbadać plecy oraz okolicę pośladków, poszukując cech urazu.
Badanie wstępne jest to zwięzły sposób oceny pacjenta z podejrzeniem urazu zagrażającemu życiu. Badanie urazowe powinno być wykonywane przez kierownika ZRM, natomiast poszczególne interwencje przez drugiego członka zespołu ratownictwa medycznego.
Szybkie badanie urazowe można przerwać tylko w czterech przypadkach:
- miejsce zdarzenia staje się niebezpieczne,
- u pacjenta występuje obfity krwotok, którego nie udało się opanować we wstępnym postępowaniu,
- wystąpiła niedrożność dróg oddechowych mimo prób udrożnienia,
- doszło do nagłego zatrzymania krążenia.
W przypadku pacjenta w stanie ciężkim i z objawami zagrażającymi życiu należy dążyć do zakończenia badania wstępnego przed upływem 2 minut i jeżeli to możliwe - ograniczenia działania na miejscu zdarzenia maksymalnie do 10 minut. Działania w karetce powinny ograniczać się do interwencji ratujących życie zgodnie ze schematem badania dalszego.
Badanie miejscowe
Badanie miejscowe wykonywane jest, jeżeli nie stwierdza się uogólnionego mechanizm urazu i jest on ograniczony do jednego obszaru oraz w ocenie wstępnej nie występują objawy niepokojące dotyczące układu oddechowego, krążenia, a także nie stwierdzono utraty świadomości w wywiadzie, można przystąpić od razu do badania miejscowego zależnego od zgłaszanych dolegliwości.
Piśmiennictwo 1. Acker S.N., Ross J.T., Partrick D.A. i wsp. Glasgow Motor Scale Alone is Equivalent to Glasgow Coma Scale at Identifying Children at Risk for Serious Traumatic Brain Injury. J Trauma Acute Care Surg. 2014; 77(2): 304-309. 2. Alam H.B., Burris D., DaCorta J.A., Rhee P. Hemorrhage Control in the Battlefield: Role of New Hemostatic Agents. Mil Med. 2005; 170(1): 63-69. 3. Alson R.L., Han K., Campbell J.E. ITLS International Trauma Life Support. Ratownictwo przedszpitalne w urazach. Med Prakt. 2022, s. 4-14. 4. Arshad F. Point of Care Ultrasound in the Prehospital Setting. JEMS. 2018; 43(2); https://www.jems.com/patient-care/point-of-care-ultrasound-in-the-prehospital-setting/. 5. Ashely D. W., Pracht E.E., Medeiros R.S. i wsp. An Analysis of the Effectiveness of a State Trauma System: Treatment at Designated Trauma Centers is Associated with an Increased Probability of Survival. J Trauma Acute Care Surg. 2015; 78(4): 706-174. 6. Brooke M., Walton J., Scutt D. Paramedic Application of Ultrasound in the Management of Patients in the Prehospital Setting: A Review of the Literature. Emerg Med J. 2010; 27(9): 702-707. 7. Brown J.B., Rosengart M.R., Forsythe R.M. i wsp. Not All Prehospital Time Is Equal: Influence of Scene Time on Mortality." J Trauma Acute Care Surg. 2016; 81(1): 93-100. 8. Caterino J.M., Raubenolt A. The Prehospital Simplified Motor Score Is as Accurate as the Prehospital Glasgow Coma Scale: Analysis of a Statewide Trauma Registry. Emerg Med J. 2012; 29(6): 492-496. 9. Goldberg S.A., Porat A., Strother C.G. i wsp. Quantitative Analysis of the Content of EMS Handoff of Critically Ill and Injured Patients to the Emergency Department. Prehosp Emerg Care. 2017; 21(1): 14-17.
