Tomasz DERKOWSKI2Zarządzanie kliniczne jako sposób na optymalizację działań HEMS/EMS

W rozdziale:

Przedstawienie systemu zarządzania jakością wybranych organizacji działających w obszarze medycyny przedszpitalnej na świecie.

Jak wygląda adaptacja i wdrażanie konceptu zarządzania klinicznego w LPR.

Wprowadzenie pojęć: audyt kliniczny, just culture.

"Bristol heart scandal"

W roku 1995 w Wielkiej Brytanii anestezjolog dr Stephen Bolsin ujawnił ponadstandardową śmiertelność u dzieci poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym w szpitalu Bristol Royal Infirmary. Oszacowano liczbę ok. 170 zgonów do uniknięcia wśród pacjentów pediatrycznych operowanych w latach 1986-1995. Dodatkowo 25-30 dzieci niepotrzebnie doznało ciężkiego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Czworo rodziców tych dzieci, prawdopodobnie w związku z ujawnieniem prawdy, popełniło samobójstwo.

Jako przyczyny nieprawidłowości wskazano m.in.: niedobór kadry medycznej, brak wyraźnego przywództwa, brak nadzoru i podjęcia odpowiedzialności wśród osób funkcyjnych, zamkniętą "kulturę klubową", niekompetencję zespołu oraz brak pracy zespołowej [1]. Raport zaszokował opinię publiczną [2].

Zarządzanie kliniczne na świecie

Początki

W odpowiedzi na opisane dramatyczne zdarzenia Gabriel Scally i Liam J. Donaldson w artykule z roku 1998 zamieścili pierwszą definicję zarządzania klinicznego (Clinical Governance, CG) jako sposobu na systematyczną, kompleksową i ogólnokrajową strategię zarządzania jednostkami ochrony zdrowia [3].

Definicja zarządzania klinicznego

"Zbiór podstawowych zasad, przez które organizacje podległe Narodowej Służbie Zdrowia (National Health Service, NHS) stają się odpowiedzialne za ciągłe doskonalenie jakości usług i strzeżenie wysokich standardów opieki, tworząc środowisko, w którym rozwija się doskonalenie opieki klinicznej" [3].

Trzy główne założenia modelu zarządzania klinicznego:

1. wysoki standard świadczeń;

2. ciągłe doskonalenie;

3. wyraźnie określona odpowiedzialność konkretnych osób za te działania (poparta w pełni akceptowanym zakresem obowiązków).

PAMIĘTAJ!

Zarządzanie kliniczne to jedna ze strategii, za pomocą której instytucja zapewnia ciągłe doskonalenie i utrzymanie jakości oraz efektywności świadczeń medycznych.

W 1999 r. pojawiła się publikacja Myriam Lugon i Jonathana Secker-Walkera [4], która trafnie odzwierciedla ówczesny stan ochrony zdrowia w Wielkiej Brytanii. Autorzy dostrzegli istotny brak integracji poszczególnych ogniw medycznego systemu NHS (brytyjskiego odpowiednika Narodowego Fundu-szu Zdrowia), istniejącego już wtedy od 50 lat. Jako receptę zaproponowano zarówno użycie ujednoliconych zasad zarządzania przez każdą z instytucji z osobna, jak i wspólne szkolenia, spotkania i wymianę informacji służące transparentności i wzajemnemu zrozumieniu istoty problemów w celu szukania rozwiązań.

Dzięki olbrzymiemu zaangażowaniu takich instytucji, jak: NHS, GMC (General Medical Council - Naczelna Izba Lekarska Wielkiej Brytanii) i NICE (National Institute for Health and Care Excellence - Narodowy Instytut Zdrowia i Doskonalenia Opieki), zarządzanie kliniczne stało się oficjalną strategią przygotowaną i wdrożoną odgórnie. Jej zadaniem było m.in. zmniejszenie prawdopodobieństwa wystąpienia nieprawidłowości w działaniach klinicznych na różnych poziomach organizacji ochrony zdrowia.

Ogólne cele zarządzania klinicznego

? Poprawa współpracy oraz zwiększenie efektywności działań w obrębie zespołów klinicznych przy jednoczesnej kontroli wydatków.

? Podniesienie satysfakcji pacjentów i ich rodzin.

? Zwiększenie satysfakcji z wykonywanej pracy poprzez stworzenie środowiska korzystnego dla rozwoju.

? Redukcja zdarzeń niepożądanych.

Ideę tę wybrały takie kraje, jak: Włochy (region Emilia-Romania), Irlandia, Australia, Iran, Nowa Zelandia, Malta, Hongkong, Hiszpania (regiony Andaluzja i Asturia) [5-8].

Filozofia zarządzania klinicznego, mimo iż prosta, nie jest łatwa do wprowadzenia. Implementacja jej założeń wiąże się z dużym wysiłkiem organizacyjnym i finansowym, a co najważniejsze - wymaga dojrzałości społecznej i gotowości na wielopoziomowe zmiany kulturowe.

"Celem zarządzania klinicznego jest osiągnięcie jak najlepszych wyników leczenia, przy jednoczesnej kontroli nakładów finansowych. Jest to optymalizacja wykorzystania wiedzy medycznej przy maksymalnym spożytkowaniu dostępnych środków.

Dąży się do decyzji klinicznych opartych na jakości i efektywności leczenia w aspekcie ekonomicznym, ale przede wszystkim klinicznym, a nie samej tylko kontroli wydatków".

Jacek Gleba, dyrektor medyczny MDT Medical [9]

Siedem filarów zarządzania klinicznego

W celu usystematyzowania modelu zarządzania klinicznego zaproponowano podział na siedem kluczowych obszarów (ryc. 2.2) [10,11].

1. Zaangażowanie "użytkowników systemu" (patient and public involvement).

2. Działania w obszarze zarządzania zasobami ludzkimi (human resources, HR, staffing).

3. Rozwój zawodowy (i osobisty) (education and training).

4. Skuteczność kliniczna (clinical effectiveness).

5. Audyt kliniczny (clinical audit).

6. Zarządzanie ryzykiem (risk management).

7. Zarządzanie informacją kliniczną (use of information).

Zaangażowanie "uczestników systemu"

PAMIĘTAJ!

Nawet najlepsze zasady, które nie są poparte działaniem na wszystkich szczeblach organizacji, nie stworzą klimatu dla uznania bezpieczeństwa jako wartości przewodniej.

Pierwszym i podstawowym filarem zarządzania klinicznego jest zaangażowanie wszystkich użytkowników systemu. W branży medycznej nie zawsze jest dla pracowników oczywiste, że względami bezpieczeństwa, jakości i wydajności powinien interesować się każdy z nich [12,13]. Współpraca według zarządzania klinicznego przebiega dwukierunkowo. Pracownicy powinni aktywnie współpracować z dyrekcją, wręcz - według niektórych autorów - stanowią oni główne źródło zmian, natomiast zarządzający winni uwzględniać wszelkie sygnały docierające ze strony pracowników [14]. Regułę tę podkreśla wiele instytucji, publikując ją jako fundament jakości m.in. na swoich stronach internetowych.

Na przeszkodzie udanej współpracy mogą stanąć m.in.:

- nieprawidłowy system organizacji pracy i zarządzania;

- kontraktowa forma zatrudnienia pracowników ochrony zdrowia;

- cząstkowy wymiar godzin etatowych w danym miejscu pracy;

- zobowiązania zawodowe w wielu miejscach jednocześnie i przenoszenie złych przyzwyczajeń;

- przepracowanie i wypalenie zawodowe;

- brak zainteresowania i zaangażowania ze strony pracodawcy.

W celu doskonalenia w zarządzaniu organizacją osoby funkcyjne powinny ponadto ściśle współpracować z innymi instytucjami oraz pacjentami i ich rodzinami w celu uzyskania pełnej informacji zwrotnej (feedback) na temat swojej praktyki. Popularną formą interakcji jest wymiana korespondencji pocztą tradycyjną lub elektroniczną, a także ankiety skierowane do personelu i pacjentów (w tym ankiety online, ankieta 360 stopni [15,16]).

Pod hasłem "zaangażowanie użytkowników systemu" kryje się również promowanie interakcji personelu z pacjentami oraz ich rodzinami. Jeśli to tylko możliwe, pacjent i rodzina powinni otrzymywać informację na temat stanu zdrowia, planu leczenia oraz rokowania. Ma to istotne znaczenie zwłaszcza w przypadku pacjentów pediatrycznych (rozmowa lekarza HEMS z rodzicami przed lotem, udzielenie wszelkich niezbędnych informacji) i osób w stanie krytycznym (rozmowa lekarza HEMS z rodziną pacjenta, też w przypadku zgonu na miejscu zdarzenia), buduje bowiem profesjonalny wizerunek instytucji.

W procesie leczenia stresu pourazowego pacjentom może pomóc wizyta w bazie HEMS i spotkanie z osobami ratującymi, natomiast dla załogi takie spotkanie wzmacnia motywację do pracy [17]. Popularną formą interakcji społecznej jest organizacja przez bazy HEMS "dni otwartych", w trakcie których można szerzej poznać specyfikę pracy w śmigłowcu ratunkowym lub samolocie oraz porozmawiać z załogą.

Działania w obszarze zarządzania zasobami ludzkimi (HR)

Odpowiedni dobór personelu stanowi kolejny kluczowy czynnik budujący jakość. Problemem w wielu krajach (także w Polsce) jest niedobór lekarzy, szczególnie doświadczonych specjalistów. Przyjmowane w działaniach przedszpitalnych strategie obejmują rezygnację z obecności lekarzy (USA), intensywne pozyskiwanie obcokrajowców (np. Francja, Wielka Brytania, Irlandia, Australia) bądź młodych lekarzy z potencjałem (zwłaszcza będących w trakcie dwóch ostatnich lat specjalizacji - pod warunkiem ścisłego, ale nie bezpośredniego nadzorowania ich praktyki, np. Australia, Wielka Brytania, Szwajcaria). Rekrutacja może być jedno- lub wieloetapowa, z tendencją do stosowania tej drugiej.

Rozwój zawodowy (i osobisty)

Każdy pracownik powinien być poddany cyklicznej, systematycznej ocenie postępu zawodowego wypracowanej wspólnie z przełożonym (tzw. appraisal), co może być elementem zarządzania mającym wpływ na zmniejszenie śmiertelności pacjentów [18]. Przykładowe kryteria oceny zawierają takie obszary, jak: kształcenie ustawiczne (zdobywanie punktów edukacyjnych, utrzymywanie ważności certyfikatów z kursów), analizy zdarzeń klinicznych, informacja zwrotna ze środowiska medycznego i od pacjentów, uzyskane pochwały oraz zażalenia [19].

Rozwój zawodowy pracownika powinien być także wspierany przez "mentora", opiekuna lub koordynatora, w trakcie przygotowań do egzaminów branżowych (np. Diploma in Retrieval and Transfer Medicine, Graduate Certificate of Aeromedical Retrieval) [20].

Troska o osobisty rozwój pracownika może przybierać formę pakietów socjalnych (wakacyjny, sportowy), zapewnienia właściwych warunków i czasu pracy, promocji zdrowego stylu życia (sprzęt fitness), wsparcia psychologicznego czy ułatwienia realizacji ambitnych planów pozazawodowych.

Postępowanie takie podnosi motywację i działa korzystnie na rozwój zawodowy pracownika, który rozpoczyna się w firmie już na etapie kompleksowo przygotowanego szkolenia wstępnego. Instytucja ochrony zdrowia powinna umożliwiać poszerzanie wiedzy, zapewniając dostęp do najnowszej literatury, artykułów branżowych w postaci prenumeraty czasopism, szkoleń online i stacjonarnych zwłaszcza będących w trakcie dwóch ostatnich lat specjalizacji oraz medycznych baz danych.

Skuteczność kliniczna

W wielu krajach lekarze zaangażowani są w ocenę skuteczności przedszpitalnych działań medycznych. Zwłaszcza śmigłowcowa służba ratownictwa medycznego oraz samolotowe zespoły sanitarne z powodu sporych kosztów, przeliczając na jednego pacjenta, poddawane są szczegółowej analizie. Ponadto Dział Zarządzania Klinicznego (DZK) monitoruje najnowsze doniesienia naukowe dotyczące efektywności użycia śmigłowca, optymalizując strategie postępowania [21].

Zdecydowana większość badań wskazuje na realne korzyści związane z użyciem śmigłowca lub samolotu, pod warunkiem że jest prawidłowo dysponowany, a załoga medyczna w składzie lekarz-ratownik doskonale wyszkolona.

Autorzy publikacji zwracają szczególną uwagę na konieczność dysponowania HEMS natychmiast po zgłoszeniu, w szczególności do osób z urazem wielonarządowym, urazem czaszkowo-mózgowym oraz pacjentów pediatrycznych w ciężkim stanie. Czas dysponowania odgrywa także istotną rolę w przypadkach klinicznych objętych tzw. okienkiem terapeutycznym, np. zawały i udary niedokrwienne. Użycie HEMS w takich sytuacjach zmniejsza śmiertelność i poprawia rokowanie, w niektórych przypadkach znacząco, zwłaszcza gdy do pacjenta dotrze zespół z doświadczonym lekarzem na pokładzie, wykona niezbędne interwencje, podejmie właściwą decyzję co do miejsca docelowego dla pacjenta.

Nie bez znaczenia jest także możliwość wysokiej jakości transportu pacjentów na duże odległości samolotem (np. do wyspecjalizowanych ośrodków, takich jak ośrodki replantacyjne, kardiochirurgia dziecięca czy transplantologia). W tym przypadku liczy się nie tylko czas transportu międzyszpitalnego, lecz także konieczność zachowania wysokiej jakości opieki nad pacjentem w stanie krytycznym pod względem posiadanych leków, sprzętu i umiejętności.

Tabela 2.1. Przykłady publikacji poddawanych analizie naukowej przez lekarzy Działu Zarządzania Klinicznego

Publikacja

Wnioski

1. Garner A.A., Bennett N., Weatherall W., Lee A.: Success and complications by team composition for prehospital paediatric intubation: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2020, 24(1): 149

Obecność lekarza wiąże się z większym odsetkiem udanych intubacji i mniejszym odsetkiem powikłań. Lekarze powinni być obecni, gdziekolwiek to możliwe, na etapie przedszpitalnym, w przypadku pacjentów pediatrycznych w stanie ciężkim wymagających intubacji dotchawiczej.

2. Michaels D., Pham H., Puckett Y., Dissanaike S.: Helicopter versus ground ambulance: review of national database for outcomes in survival in transferred trauma patients in the USA. Trauma Surg Acute Care Open 2019 Mar 6, 4(1): e000211

U pacjentów po urazie - mniejsza o 57% śmiertelność w przypadku udziału HEMS w porównaniu z transportem realizowanym przez zespół naziemny.

3. Aiolfi A., Benjamin E., Recinos G. i wsp.: Air Versus Ground Transportation in Isolated Severe Head Trauma: A National Trauma Data Bank Study. J Emerg Med 2018 Mar, 54(3): 328-334

Użycie HEMS w izolowanym urazie czaszkowo-mózgowym zwiększa szanse na przeżycie, nawet w przypadku wydłużonego ogólnego czasu trwania akcji.

4. Pakkanen T., Kämäräinen A., Huhtala H. i wsp.: Physician-staffed helicopter emergency medical service has a beneficial impact on the incidence of prehospital hypoxia and secured airways on patients with severe traumatic brain injury. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2017 Sep 15, 25(1): 94

Wprowadzenie HEMS z lekarzem wiąże się ze zmniejszeniem incydentów hipoksji u osób z urazem czaszkowo-mózgowym, co może przyczynić się do lepszego efektu neurologicznego.

5. Stewart K.E., Cowan L.D., Thompson D.M. i wsp.: Association of direct helicopter versus ground transport and in-hospital mortality in trauma patients: a propensity score analysis. Acad Emerg Med 2011 Nov, 18(11): 1208-1216

U pacjentów urazowych interwencja HEMS wiązała się z niższą o 33% 2-tygodniową śmiertelnością w porównaniu z zespołami naziemnymi.

6. Pakkanen T., Nurmi J., Huhtala H., Silfvast T.: Prehospital on-scene anaesthetist treating severe traumatic brain injury patients is associated with lower mortality and better neurological outcome. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2019 Jan 28, 27(1): 9

Interwencje wykonywane przez anestezjologa na miejscu zdarzenia u osób z urazem czaszkowo-mózgowym są związane ze zmniejszoną śmiertelnością i poprawiają efekt neurologiczny.

7. Pakkanen T., Virkkunen I., Kämäräinen A. i wsp.: Pre-hospital severe traumatic brain injury - comparison of outcome in paramedic versus physician staffed emergency medical services. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2016 Apr 29, 24: 62

U osób z urazem czaszkowo-mózgowym występowała częsta hipoksemia przy interwencji zespołów paramedycznych, prawie nigdy w zespołach z doświadczonym anestezjologiem. Śmiertelność u pacjentów po roku od zdarzenia - 57% w przypadku zespołu ratownictwa medycznego P (także gorszy efekt neurologiczny u tych, którzy przeżyli) vs 42% śmiertelność przy zespołach ratownictwa medycznego S.

8. Barbieri S., Feltracco P., Delantone M. i wsp.: Helicopter rescue and prehospital care for drowning children: two summer season case studies. Minerva Anestesiol 2008, 74: 703-707

Zaawansowane interwencje HEMS przyczyniły się do poprawy wyników leczenia. HEMS z doświadczoną załogą zadysponowany natychmiastowo zwiększa szanse podtopionych dzieci na przeżycie.

9. Gerritse B.M., Schalkwijk A., Pelzer B.J. i wsp.: Advanced medical life support procedures in vitally compromised children by a helicopter emergency medical service. BMC Emerg Med 2010 Mar 8, 10: 6

Załogi HEMS są lepiej wyszkolone w wykonywaniu zaawansowanych procedur. Zwłaszcza użycie HEMS z lekarzem ma znaczny, korzystny wpływ na przeżycie pacjentów pediatrycznych. W HEMS odnotowano więcej przypadków skutecznej analgezji, wkłuć doszpikowych, intubacji (100 vs 77% zespoły naziemne).

Należy dysponować HEMS do dzieci na wczesnym etapie zgłoszenia!

10. Davis D.P., Peay J., Good B. i wsp.: Air medical response to traumatic brain injury: A computer learning algorithm analysis. J Trauma 2008, 64: 889-897

Badanie obejmujące grupę 11 961 pacjentów - użycie HEMS jest związane ze znacznie lepszym stanem neurologicznym po urazie czaszkowo-mózgowym; zysk przeżycia (survival value) to 7,1/100 pacjentów w porównaniu z zespołami naziemnymi.

11. Berlot G., La Fata C., Bacer B. i wsp.: Influence of prehospital treatment on the outcome of patients with severe blunt traumatic brain injury: a single-centre study, Italy. Eur J Emerg Med 2009, 16: 312-317

Użycie HEMS zmniejsza śmiertelność pacjentów po urazie czaszkowo-mózgowym i poprawia efekt neurologiczny mimo dłuższego czasu na miejscu zdarzenia (spędzonego na wykonywaniu zaawansowanych interwencji) w porównaniu z zespołami naziemnymi.

12. Brown J.B., Stassen N.A., Bankey P.E. i wsp.: Helicopters and the civilian trauma system: National utilization patterns demonstrate improved outcomes after traumatic injury. J Trauma 2010, 69: 1030-1036

Badanie na grupie: HEMS 41 987, GEMS 216 400. Zmniejszenie śmiertelności o 22% w przypadku HEMS, porównując z zespołami naziemnymi. Transport śmigłowcem zwiększa prawdopodobieństwo przeżycia do wypisu.

13. Sullivent E.E., Faul M., Wald M.M.: Reduced mortality in injured adults transported by HEMS. Prehosp Emerg Care 2011, 15: 295-302

W HEMS odnotowano niższe o 39% prawdopodobieństwo śmierci w grupie poniżej 55. r.ż. w porównaniu z zespołami naziemnymi.

14. Stewart K.E., Cowan L.D., Thompson D.M. i wsp.: Association of direct helicopter versus ground transport and in-hospital mortality in trauma patients: a propensity score analysis. Acad Emerg Med 2011, 18: 1208-1216

Ryzyko zgonu (w ciągu 2 tygodni od zdarzenia) przy użyciu HEMS jest o 33% niższe w porównaniu z użyciem zespołów naziemnych.

15. Mitchell A.D., Tallon J.M., Sealy B.: Air versus ground transport of major trauma patients to a tertiary trauma centre: a province-wide comparison using TRISS analysis. Can J Surg 2007, 50: 129-133

Użycie HEMS to o 64 uratowanych pacjentów więcej na 1000 transportowanych w porównaniu z zespołami naziemnymi.

16. Schiller J., McCormack J.E., Tarsia V. i wsp.: The effect of adding a second helicopter on trauma-related mortality in a county-based trauma system. Prehosp Emerg Care 2009, 13: 437-443

Po wprowadzeniu drugiego w regionie śmigłowca HEMS śmiertelność transportowanych pacjentów urazowych zmniejszyła się z 16,2 do 11,9%.

17. McVey J., Petrie D., Tallon J. i wsp.: Air versus ground transport of the major trauma patient: A natural experiment. Prehosp Emerg Care 2010 Jan-Mar, 14(1): 45-50

Korzystny wpływ HEMS na przeżycie - 5,61 więcej uratowanych pacjentów na 100 transportów w porównaniu z zespołami naziemnymi.

18. Brown J.B., Stassen N.A., Bankey P.E. i wsp.: Helicopters improve survival in seriously injured patients requiring interfacility transfer for definitive care. J Trauma 2011, 70: 310-314

Transport międzyszpitalny śmigłowcem pacjentów urazowych z ISS > 15 jest predyktorem przeżycia do wypisu.

19. Desmettre T., Yeguiayan J.M., Coadou H. i wsp.; French Intensive Care Recorded in Severe Trauma: Impact of emergency medical helicopter transport directly to a university hospital trauma center on mortality of severe blunt trauma patients until discharge. Crit Care 2012 Sep 28, 16(5): R170

Korzystny wpływ HEMS na zmniejszenie śmiertelności w przypadku pacjentów z ciężkim urazem tępym.

20. Brown J.B., Leeper C.M., Sperry J.L. i wsp.: Helicopters and injured kids: Improved survival with scene air medical transport in the pediatric trauma population. J Trauma Acute Care Surg 2016 May, 80(5): 702-710

Użycie HEMS związane z 72% zwiększeniem szans na przeżycie u dzieci po urazie w porównaniu z zespołem naziemnym.

21. Chen X., Gestring M.L., Rosengart M.R. i wsp.: Speed is not everything: Identifying patients who may benefit from helicopter transport despite faster ground transport. J Trauma Acute Care Surg 2018 Apr, 84(4): 549-557

Pacjenci z niewydolnością oddechową, skala Glasgow (GCS) 8 i mniej pkt, z odmą lub krwiakiem opłucnej zyskują na udziale HEMS, nawet jeśli transport kołowy jest szybszy (z powodu wykonania procedur ratujących życie na wczesnym etapie przez HEMS).

22. Tsuchiya A., Tsutsumi Y., Yasunaga H.: Outcomes after helicopter versus ground emergency medical services for major trauma - propensity score and instrumental variable analyses: a retrospective nationwide cohort study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2016 Nov 29, 24(1): 140

Użycie HEMS było związane ze znacznie niższą śmiertelnością u pacjentów urazowych w porównaniu z użyciem zespołów naziemnych.

23. Galvagno S.M. Jr., Sikorski R., Hirshon J.M. i wsp.: Helicopter emergency medical services for adults with major trauma. Cochrane Database Syst Rev 2015 Dec 15, (12): CD009228

Zagadnienie korzyści z użycia HEMS nie zostało w pełni rozstrzygnięte (m.in. z powodu analizy materiałów o słabej metodologii i dużej heterogeniczności prób).

24. Abe T., Takahashi O., Saitoh D., Tokuda Y.: Association between helicopter with physician versus ground emergency medical services and survival of adults with major trauma in Japan. Crit Care 2014 Jul 9, 18(4): R146

Użycie HEMS z lekarzem może być związane z większą szansą przeżycia do wyjścia ze szpitala u pacjentów urazowych w porównaniu z zespołem naziemnym.

25. Pakkanen T., Virkkunen I., Kämäräinen A. i wsp.: Pre-hospital severe traumatic brain injury - comparison of outcome in paramedic versus physician staffed emergency medical services. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2016 Apr 29, 24: 62

Korzyść z dysponowania zespołu z lekarzem do pacjentów z urazem czaszkowo-mózgowym (nie zanotowano prawie żadnego przypadku hipoksemii przy intubacji). Śmiertelność po roku od zdarzenia wyniosła 42% dla HEMS i 57% dla zespołów naziemnych w standardzie P.

26. Popal Z., Bossers S.M., Terra M. i wsp.: Effect of Physician-Staffed Emergency Medical Services (P-EMS) on the Outcome of Patients with Severe Traumatic Brain Injury: A Review of the Literature. Prehosp Emerg Care 2019 Sep-Oct, 23(5): 730-739

Nie wykazano ewidentnej korzyści z dysponowania HEMS z lekarzem vs zespół naziemny do pacjentów z ciężkim urazem czaszkowo-mózgowym. Autorzy podkreślają konieczność przeprowadzenia dalszych badań w tym zakresie.

27. Moors X.R.J., Van Lieshout E.M.M., Verhofstad M.H.J. i wsp.: A Physician-Based Helicopter Emergency Medical Services Was Associated With an Additional 2.5 Lives Saved per 100 Dispatches of Severely Injured Pediatric Patients. Air Med J 2019 Jul-Aug, 38(4): 289-293

Prawdopodobna korzyść 2,5 uratowanych dodatkowo pacjentów na 100 misji HEMS z lekarzem do ciężko poszkodowanych dzieci.

28. Hesselfeldt R., Steinmetz J., Jans H. i wsp.: Impact of a physician-staffed helicopter on a regional trauma system: A prospective, controlled, observational study. Acta Anaesthesiol Scand 2013, 57: 660-668

Znacząca redukcja czasu dotarcia do centrum urazowego osoby z ciężkim urazem po wdrożeniu zespołu HEMS z lekarzem. Obserwowano też redukcję 30-dniowej śmiertelności i konieczności transportów wtórnych.

Audyt kliniczny

Audyt to analiza ilościowa i jakościowa stosowania się do przyjętych standardów. Jest narzędziem służącym do budowania konsekwentnej polityki bezpieczeństwa i ustawicznej poprawy jakości, a nie celem samym w sobie. Według założeń zarządzania klinicznego każda kompetentna medycznie osoba powinna brać aktywny udział w takich analizach.

Audyty dzielą się na dwa rodzaje: ciągłe i interwencyjne. Pewne strategiczne obszary, takie statystyka nagłych zgonów w praktyce leczniczej czy kontrola środków narkotycznych, należy monitorować ciągle. Potrzeba audytów pojawia się czasem spontanicznie, np. na podstawie zgłoszeń lub raportów z pojedynczych zdarzeń, które mogą wzbudzić pewne refleksje lub wątpliwości.

Poszczególne etapy audytu to:

1. Identyfikacja problemu i ustalenie tematu.

2. Przegląd aktualnie obowiązujących regulacji.

3. Zbieranie danych (zwłaszcza za pomocą dokumentacji elektronicznej).

4. Analiza statystyczna i wnioski.

5. Wprowadzenie zmian (jeśli są potrzebne) w postaci zaleceń i szkoleń.

6. Ponowna analiza wprowadzonej zmiany (reocena po pewnym okresie, np. miesiącu).

Przykłady tematów ciągłych audytów jednej z organizacji HEMS (Magpas, Wielka Brytania):

1. Przedszpitalna analgezja.

2. Przedszpitalna sedacja.

3. Przedszpitalne znieczulenie.

4. Przedszpitalne zgony.

5. Postępowanie w nagłym zatrzymaniu krążenia (NZK).

6. Operacje HEMS i Medevac (np. operacje z użyciem technik linowych).

7. Farmakoterapia.

8. Sposób prowadzenia dokumentacji.

Zarządzanie ryzykiem

"Największą, pojedynczą przeszkodą w prewencji błędów (medycznych) jest fakt, że karzemy ludzi za ich popełnianie".

Dr Lucian Leape, Harvard School of Public Health, Boston (USA)

Dostarczanie pomocy medycznej pacjentom w stanie krytycznym w dynamicznie zmieniającym się środowisku przedszpitalnym jest obarczone znacznym ryzykiem. Co więcej, nawet w najlepiej funkcjonujących zaawansowanych systemach wysokiego ryzyka (przemysł nuklearny, kosmiczny, sportowy, jak np. Formuła 1) kluczowe decyzje ludzi w ok. 3% przypadków obarczone są poważnym błędem. Skala błędów doświadczanych przez pacjentów oscyluje wokół 10% [22]. Według Matthew Syeda, autora książki "Metoda czarnej skrzynki. Zaskakująca prawda o błędach i naturze sukcesu", z powodu błędów medycznych ginie codziennie tyle osób, co przy zderzeniu dwóch pełnych jumbo jetów (400 tys. Amerykanów co roku umiera z powodu błędów medycznych) [23]. Mimo rozwoju technologii to czterokrotny wzrost w porównaniu z badaniem wykonanym 13 lat wcześniej [24,25].

Pomyśl o swoich popełnionych błędach:

Co zrobiłeś ?

Czy minimalizowałeś ich skutki, analizowałeś czy też wyparłeś je ?

Jak twoja organizacja wspiera osoby zgłaszające zdarzenia niepożądane ?

Sprawny wielopoziomowy system zarządzania ryzykiem ma na celu analizę statystyczną bieżącej sytuacji i ochronę pacjentów oraz personelu przed zdarzeniami niepożądanymi.

Główne narzędzia to system raportowania zdarzeń niepożądanych (zarówno anonimowy, jak i jawny), spotkania zespołu bezpieczeństwa medycznego (analiza pojedynczych przypadków i cykliczne spotkania dotyczące ryzyka wystąpienia poważnych powikłań [mortality & morbidity]) [32]. Te ostatnie polegają na systematycznym, cotygodniowym lub comiesięcznym, omówieniu trudnych przypadków w grupie personelu organizacji, zaproszonych ekspertów i gości z innych współpracujących instytucji. W trakcie prezentacji wybranych przypadków następuje porównanie postępowania z aktualną wiedzą medyczną, ocena zgodności postępowania (compliance) ze standardem postępowania (Standard Operating Procedure, SOP), ale i krytyczna ocena przydatności samych standardów postępowania względem konkretnego przypadku, ocena ryzyka, konsultacje specjalistyczne, przegląd dostępnych audytów, komentarze i refleksje gości. W przypadku niektórych organizacji takie spotkania są otwarte dla chętnych (London's Air Ambulance Cinical Governance Day) [33].

Według raportu amerykańskiego Institute of Medicine Committee on Quality of Health Care in America karanie i stygmatyzowanie osób popełniających nieświadome błędy nie jest skuteczną formą zapobiegania zdarzeniom niepożądanym. Wdrożenie "kultury bez winy" (no blame culture) tworzy środowisko zachęcające do zgłaszania błędów w celu wspólnego poszukiwania rozwiązań systemowych, bez stygmatyzacji i zwyczaju "ukarania winnego". Reguła ta nie dotyczy przypadków zwykłego niedbalstwa czy działania celowego [34]. W NHS co roku raportuje się prawie 900 tys. zdarzeń niepożądanych lub sytuacji, które mogłyby do nich prowadzić (tzw. near misses) [35].

PAMIĘTAJ!

Wdrożenie zasad no blame culture oznacza większą zgłaszalność błędów i możliwość przygotowania skutecznej systemowej reakcji.

Skoro wiadomo, że popełnianie błędów jest nierozerwalnie związane z naszą naturą i całkowite ich wyeliminowanie jest niemożliwe, zarządzający powinni przyjąć odpowiednią i skuteczną postawę dążącą do minimalizacji zdarzeń niepożądanych. Zrozumienie tego mechanizmu w danych kręgach kulturowych jest zróżnicowane. Receptą jest akceptacja dla faktu ułomności natury ludzkiej z jednoczesnym budowaniem systemu ubezpieczeń i redukcji szkód wyrządzonych pacjentom oraz silnego systemu monitorowania jakości klinicznej i wspierania pracowników. Niestety, nie zawsze warunki legislacyjne i finansowe w danym państwie na to pozwalają.

Pożądane cechy pracownika w firmie o zaawansowanej kulturze bezpieczeństwa to: refleksyjność, stosowanie się do obowiązujących zasad i aktywny udział w udoskonalaniu systemu bezpieczeństwa.

Kolejnym sposobem na obniżenie liczby zdarzeń niepożądanych jest tworzenie anonimowego systemu zgłaszania problemów - wzorem branży lotniczej [36].

Niestety, z wielu względów nie jest możliwe osiągnięcie tak wysokiego poziomu bezpieczeństwa dla "klientów" w medycynie przedszpitalnej. Przede wszystkim pacjenci, w porównaniu z pasażerami samolotów, są w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, zespół HEMS nie może złożyć "planu lotu" z wyprzedzeniem i musi być nastawiony na dynamiczny wielokierunkowy rozwój misji ratunkowej.

"W wielu aspektach, szczególnie bezpieczeństwa, branża medyczna stara się naśladować lotnictwo. Wiadomo, że po spektakularnych katastrofach branża lotnicza ze względów ekonomicznych nie może sobie pozwolić na błędy. Starania te doprowadziły do stanu, w którym statystycznie trzeba by spędzić w powietrzu 6500 lat, aby zginąć w katastrofie lotniczej (dotyczy krajów wysokorozwiniętych)".

Jenny Rudolph, Harvard Medical School and Centre for Medical Simulation, Boston (USA) [37]

W zmiennym środowisku przedszpitalnym nie ma możliwości dowolnego dobrania personelu współpracującego (inne służby ratunkowe na miejscu zdarzenia) ani wcześniejszego poznania się i przećwiczenia procedur, nie można z reguły przerywać leczenia i czekać na poprawę sytuacji (w lotnictwie - można odlecieć "na drugi krąg"). Jeśli pacjent jest w stanie zagrożenia życia, to należy działać "tu i teraz", i - niezależnie od tego, jak niepomyślnie przebiega sytuacja - wszelkimi sposobami radzić sobie z nią.

"Pracownicy Ochrony Zdrowia nie są pilotami lub inżynierami i wiele ich działań jest nacechowanych niepewnością i zmiennością. Wiele procesów terapeutyczno-leczniczych jest opartych na niewystarczających dowodach naukowych i są one (czasem) nadużywane, podnosząc ryzyko i możliwość wywołania szkody. Najważniejsze jednak, że pacjenci to nie samoloty. Są oni o wiele bardziej skomplikowani. Oprócz choroby podstawowej mają choroby towarzyszące, predyspozycje genetyczne, obawy, swoje systemy wierzeń, społeczne i finansowe zależności, wyzwania natury poznawczej i intelektualnej, swoisty język komunikacji i jego płynność".

Dr Dan Cohen, dyrektor medyczny Datix Inc., specjalista z zakresu bezpieczeństwa, doradca międzynarodowych instytucji z zakresu poprawy wyników leczenia pacjentów

Zarządzanie informacją kliniczną

Każda organizacja na podstawie przepisów danego kraju reguluje sposób, w jaki informacje o pacjencie są gromadzone, przechowywane i ujawniane. Od lekarza oczekuje się, aby prowadził skrupulatnie i czytelnie dokumentację medyczną, którą można będzie udostępnić w razie potrzeby innym instytucjom. Dane w postaci np. karty medycznej i wydruków z urządzeń (np. kardiomonitora) przechowywane są w sposób tradycyjny (papierowy) lub cyfrowy (tablety, laptopy, smartfony). Każda z tych form ma swoje wady i zalety. W przypadku niektórych organizacji HEMS na świecie w dalszym ciągu stosowana jest forma tradycyjna ze względu na jej niezawodność, prostotę obsługi i niezależność od źródeł zasilania. Elektroniczna forma gromadzenia informacji jest bardzo kuszącą propozycją, pod warunkiem jednak pełnej kompatybilności systemów elektronicznych w ochronie zdrowia, posiadania dobrej jakości sprzętu i odpowiedniego poziomu zabezpieczenia przed przypadkowym wyciekiem wrażliwych danych. Niewątpliwą jej zaletą jest natomiast natychmiastowa dostępność danych do analiz statystycznych, audytów i przekazywania upoważnionym osobom bądź instytucjom.

Pod względem administracyjnym nie bez znaczenia było wejście w życie Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, zwane w skrócie RODO, co spowodowało znaczny wzrost nakładu pracy i stworzenie dodatkowych subiektywnych i obiektywnych barier wymiany informacji pomiędzy instytucjami oraz z pacjentem [38].

Także Międzynarodowa Organizacja Normalizacyjna (International Organization for Standardization, ISO) zamieszcza na swojej stronie zasady postępowania z dokumentacją w postaci standardów (np. PN-EN ISO 27000:2017-06). Oprócz tego współcześnie wiele elementów zarządzania klinicznego jest spójnych z polityką zarządzania jakością zgodną z normą PN-EN ISO 9001:2015. W wielu krajach to właśnie ISO stanowi podstawę polityki jakości instytucji ochrony zdrowia.

Przykład udanej implementacji zarządzania klinicznego w HEMS w kraju nieanglosaskim

Węgierskie pogotowie lotnicze (Magyar Légimentö) rozpoczęło ok. 10 lat temu proces budowy nowoczesnego zarządzania klinicznego. W tym czasie zarząd pogotowia lotniczego doprowadził do informatyzacji systemu zbierania danych z tworzeniem indywidualnych profili personelu.

Stworzono harmonogram szkoleń wstępnych oraz cyklicznych. Wprowadzono pierwsze loty pod nadzorem, całodobowe wsparcie doświadczonego lekarza klinicysty dla załóg dyżurnych HEMS oraz cykliczną ocenę umiejętności klinicznych pracownika. Ujednolicono praktykę kliniczną, wprowadzając procedury standardowego postępowania (SOP). Analiza zdarzeń niepożądanych odbywa się zgodnie z zasadami no blame culture. Podjęto próby oceny skuteczności działań. Przykładowo, w 2010 r. liczba udanych za pierwszym razem intubacji wynosiła tylko 68%. W wyniku wprowadzenia w latach 2011-2017 elementów zarządzania klinicznego skuteczność intubacji za pierwszym podejściem zwiększyła się do 92,4% [39].

Zarządzanie kliniczne w LPR

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe w celu doskonalenia świadczeń medycznych, wzorując się na wiodących organizacjach HEMS na świecie, wprowadziło w 2018 r. do struktury firmy wspomniany już Dział Zarządzania Klinicznego (DZK). Jego głównym zadaniem jest dbałość o bezpieczeństwo pacjenta i najwyższą jakość usług, co jest możliwe tylko przy aktywnym udziale pracowników. Zaangażowanie personelu medycznego dotyczy przede wszystkim przestrzegania zasad opisanych w dokumentach zakładowych (w szczególności Instrukcji Medycznej) oraz wymiany informacji z osobami funkcyjnymi.

Regulamin organizacyjny LPR opisuje zadania działu.

WYBRANE ZADANIA DZIAŁU:

1) analiza pracy załóg Śmigłowcowej Służby Ratownictwa Medycznego, Samolotowego Zespołu Transportowego oraz dyspozytorów medycznych Centrum Operacyjnego LPR w zakresie czynności medycznych;

2) wspomaganie w postaci nadzoru merytorycznego nad wykonywaniem przez personel medyczny obowiązków wynikających z Instrukcji Medycznej LPR;

3) inicjowanie zmian w wyposażeniu w leki, artykuły medyczne oraz sprzęt medyczny;

4) ocena wykorzystania leków, artykułów medycznych oraz sprzętu medycznego;

5) monitorowanie światowych trendów w medycynie przedszpitalnej oraz ich implementacja do pracy LPR;

6) dbanie o stałe podnoszenie jakości udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej, z uwzględnieniem zasad medycyny opartej na faktach (Evidence Based Medicine, EBM);

(...)

10) organizacja szkoleń medycznych;

(...)

12) udział w pracach Komitetu Medycznego i Zespołu Bezpieczeństwa Medycznego;

13) przeprowadzanie konkursów na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej przez lekarzy współpracujących z LPR na podstawie umów cywilnoprawnych;

14) tworzenie systemu oceny okresowej pracy personelu medycznego;

15) tworzenie systemu kontroli jakości w zakresie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej oraz realizacji zapisów Instrukcji Medycznej LPR przez personel medyczny, wdrażanie go i realizacja;

16) nadzór w zakresie merytorycznym i formalnym projektów pilotażowych realizowanych w pionie medycznym;

(...)

18) obsługa internetowych narzędzi komunikacji personelu medycznego we współpracy z Działem Informatyki i Łączności (...).

Opisane zadania są zgodne z polityką zarządzania klinicznego promowaną przez takie organizacje HEMS, jak: London Air Ambulance, Magpas, East Anglian Air Ambulance, Greater Sydney Area HEMS, The Royal Flying Doctor Service, Hungarian Air Ambulance.

Polityka zarządzania klinicznego LPR

Dział Zarządzania Klinicznego dba, aby właściwy pacjent:

- otrzymał odpowiednie leczenie;

- za pomocą odpowiednich zasobów (sprzętu i leków);

- we właściwym czasie;

- przez odpowiedni personel;

- posiadający stosowne umiejętności i wiedzę.

Każdy pracownik medyczny bierze udział w zarządzaniu klinicznym poprzez:

- ciągłe doskonalenie i profesjonalne postępowanie;

- współpracę w załodze;

- refleksyjne podejście do wykonywanych świadczeń medycznych;

- otwartość na konstruktywną krytykę;

- zaangażowanie i chęć dzielenia się własnymi spostrzeżeniami.

Nie bez znaczenia jest także wsparcie instytucji rządowych, które za pomocą narzędzi legislacyjnych i odpowiedniego wsparcia finansowego powinny tworzyć środowisko przyjazne dla rozwoju bezpieczeństwa pacjenta i podnoszenia jakości świadczeń zdrowotnych.

Skala prowadzonych aktywności DZK w odniesieniu do filarów zarządzania klinicznego

Zaangażowanie "użytkowników systemu"

Stworzony został zespół lekarzy koordynatorów i osób współpracujących, którzy mają stały kontakt z personelem medycznym. Wymiana informacji następuje podczas wizyt w bazach, wspólnych szkoleń i lotów kontrolnych. Przy każdej okazji lekarze i ratownicy są zachęcani do zgłaszania swoich pomysłów oraz uwag.

Przykładem oddolnej inicjatywy i projektu prowadzonego przez pracowników jednej z baz LPR jest projekt rozdziału plecaka medycznego na dwa mniejsze czy powołanie zespołu ds. transportu i transfuzji krwi w warunkach przedszpitalnych. Dodatkowo firma stworzyła platformę internetową i forum służące wymianie informacji, istnieje system raportowania zarówno klinicznego, jak i operacyjnego (np. raporty o zdarzeniach w locie, raporty o zdarzeniach na ziemi, dobrowolne raporty o innych zagrożeniach wchodzące w skład tzw. safety management system). LPR organizuje coroczne odprawy załóg z dyrektorem, na których można zgłaszać swoje uwagi oraz poznać strategię działania na kolejny rok.

Pacjenci i rodziny uzyskują informację na temat ich stanu, wykonywanych czynności, miejsca docelowego. Rodzice/opiekunowie podpisują zgodę na transport dzieci, wyjaśniane są wszelkie kwestie dotyczące stanu pacjenta, zagrożeń i korzyści wynikających z użycia HEMS/EMS.

Na prośbę pacjenta i upoważnionych instytucji wydawana jest kopia (lub oryginał) pełnej dokumentacji medycznej, wszystkie ewentualne skargi i zażalenia rozpatruje się na podstawie kompleksowej analizy przeprowadzonej przez Zastępcę Dyrektora ds. Medycznych w możliwie najkrótszym czasie. Organizowane są także dni otwarte w bazach HEMS.

Działania w obszarze zarządzania zasobami ludzkimi (HR)

Wprowadzono wielostopniową rekrutację zarówno ratowników, jak i lekarzy. Samo spełnienie podstawowego kryterium lekarza systemu/pielęgniarza systemu/ratownika medycznego nie gwarantuje możliwości pracy w Lotniczym Pogotowiu Ratunkowym.

Wymagania i pożądane cechy kandydata na lekarza HEMS

? Lider i kierownik zespołu.

? Zna procedury (w szczególności wytyczne European Research Council [ERC]), leki, sprzęt i prawo medyczne.

? Potrafi wykonać ratunkowe procedury (tj. bezpieczną intubację, drenaż klatki piersiowej, torakostomię prostą, escharotomię, konikotomię, amputację ratunkową).

? Prawidłowo wypełnia dokumentację medyczną.

? Jest decyzyjny, refleksyjny (debriefing), szczery, otwarty, komunikatywny, zaangażowany i profesjonalny pod względem wiedzy i zachowania.

? Potrafi przeprowadzić bezpieczną kwalifikację do transportu i optymalizację stanu pacjenta.

? Posługuje się USG (badanie point-of-care: eFAST).

Wymagania i pożądane cechy kandydata na CZaH-a (ratownik medyczny/pielęgniarka)

? Posiada świadomość odpowiedzialnej funkcji w załodze.

? Potrafi wspierać na każdym etapie realizacji zadań w zakresie operacyjnym i medycznym "dwóch kierowników" (pilot i lekarz).

? Utożsamia się i angażuje w realizację zadań.

? Zna procedury i prawo.

? Bardzo dobrze zna wyposażenie i środki medyczne.

? Bardzo dobrze zna standardy działania w zakresie wykonywanych operacji.

? Stosuje obowiązującą nomenklaturę, jest odporny na "lokalne trendy i uzgodnienia".

? Jest refleksyjny (debriefing).

? Jest komunikatywny - załoga, współpracownicy, przełożeni.

? Dba o środowisko pracy - baza, śmigłowiec, współpracownicy.

? Dba o bezpieczeństwo w pełnym zakresie.

? Zna i ma poczucie odpowiedzialności pełnionej funkcji.

W przypadku lekarzy podstawowym kryterium wzięcia udziału w konkursie jest spełnienie definicji lekarza systemu. Następnie weryfikacji podlegają posiadane umiejętności i certyfikaty. Wybranych kandydatów zaprasza się na rozmowę kwalifikacyjną, podczas której zadawane są pytania mające na celu weryfikację deklarowanej wiedzy i doświadczenia w warunkach przedszpitalnych. Dodatkowo sprawdzane są umiejętności z dziedziny psychologii, tzw. umiejętności miękkie: komunikacja, planowanie, decyzyjność, delegowanie zadań, przywództwo, odporność na stres, działanie pod presją czasu oraz zaangażowanie. Następnie, po wyborze kandydata, rozpoczyna się szkolenie wstępne. Umiejętność przyswojenia informacji z obszaru medycznego i operacyjnego także podlega weryfikacji. Ostatnim etapem jest lot z lekarzem koordynatorem, podczas którego należy zademonstrować w praktyce nabyte umiejętności i znajomość dokumentów zakładowych regulujących zasady udzielanych świadczeń medycznych oraz zarządzania w zespole.

Ratownicy medyczni również podlegają wieloetapowej rekrutacji (test wstępny, egzamin praktyczny, rozmowa kwalifikacyjna, ocena psychologiczna). Szczegółowe wymagania można znaleźć na stronie: https://www.lpr.com.pl/pl/o-nas/wymagania-przy-zatrudnianiu-sredniego-personelu-medycznego/.

Rozwój zawodowy (i osobisty)

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe tworzy środowisko wspierające rozwój indywidualnych zainteresowań, posiada stosowny pakiet socjalny. Godziny pracy personelu operacyjnego HEMS są ściśle regulowane i ich niewielkie przekroczenia są dopuszczalne tylko w wyjątkowych, nieplanowych sytuacjach.

Pod względem zawodowym LPR bardzo intensywnie szkoli personel medyczny poprzez bezpłatne szkolenia certyfikowane (ERC), specjalistyczne (HEMS i neonatologiczne), a także szkolenia w zakresie obsługi sprzętu medycznego (stacjonarne i e-learningowe) oraz współpracy w załodze (Aeromedical Crew Resource Management, ACRM).

Szkolenia specjalistyczne LPR, Wetlina 2019

W każdej bazie jest dostęp do biblioteki najbardziej pożądanych pozycji z zakresu medycyny ratunkowej, anestezjologii i intensywnej terapii oraz dziedzin pokrewnych.

Skuteczność kliniczna

Ocena skuteczności klinicznej na poziomie ogólnokrajowym jest znacznie utrudniona, w niektórych obszarach wręcz niemożliwa. Jest to spowodowane brakiem ogólnopolskich baz danych w rodzaju amerykańskiego National Trauma Data Bank (NTDB) lub niemieckiego TraumaRegister DGU, które umożliwiałyby śledzenie losów pacjenta i uzyskanie informacji zwrotnej do analiz. Powszechnie znane są też problemy heterogeniczności grup pacjentów, problem wymiany danych między instytucjami, brak możliwości randomizacji (trudności w uzyskaniu zgody komisji bioetycznej) [40,41].

Dział Zarządzania Klinicznego, z uwagi na powyższe, skupia się na analizie jakościowej za pomocą audytów klinicznych (patrz dalej) i dąży do optymalizacji działań na etapie, w którym pacjent jest pod opieką zespołu LPR. Uważnie monitoruje światowe doniesienia dotyczące HEMS, przenosząc niektóre rozwiązania na polski grunt. Elementem kluczowym do uzyskania wysokiej skuteczności jest odpowiednie zadysponowanie zespołu przez dyspozytorów medycznych. Zdarzają się sytuacje niedysponowania HEMS, w przypadku gdy istnieją wyraźne wskazania, zadysponowanie odbywa się ze znacznym opóźnieniem (utrata atutu szybkości śmigłowca) lub jest niewłaściwe, a także gdy nie istnieją wskazania lub jest to wymuszanie transportów międzyszpitalnych przy wątpliwych wskazaniach. Ministerstwo Zdrowia, mając świadomość suboptymalnych decyzji w tym zakresie, powierzyło LPR zadanie stworzenia ogólnokrajowego centrum szkolenia dyspozytorów medycznych.

PAMIĘTAJ!

Podstawowym problemem nieosiągania wystarczająco wysokiej skuteczności jest niewłaściwe dysponowanie HEMS:

- za późno lub wcale (kiedy istnieją wskazania);

- gdy nie ma ku temu wskazań.

Pod hasłem "skuteczność kliniczna" kryje się również poszukiwanie nowych rozwiązań klinicznych w obszarze działania polskiego HEMS/EMS, tj. testy użyteczności metoksyfluranu, ocena możliwości podaży wziewnego tlenku azotu, transfuzji krwi w warunkach pozaszpitalnych, a także wdrażanie USG point-of-care, transportu pacjentów w trakcie zatrzymania krążenia z użyciem urządzeń do mechanicznej kompresji klatki piersiowej, pacjentów wysokiego ryzyka epidemicznego w komorach izolacyjnych, z użyciem ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation), noworodków i niemowląt w specjalnych kapsułach transportowych, użycie nowych leków (np. tikagrelor, karbetocyna), nowe zastosowanie leków znanych (np. ketamina, kwas traneksamowy) oraz unikatowe projektowanie kabiny medycznej statków powietrznych.

Wszystkie wyżej wymienione projekty wymagają wielomiesięcznych pracochłonnych przygotowań, biorąc pod uwagę nie tylko ich pożądaną skuteczność, lecz także funkcjonalność i bezpieczeństwo stosowania w tak nietypowym, lotniczym, środowisku pracy. Ze względu na szerokie spektrum kliniczne działalności do współpracy często zapraszani są eksperci w danych dziedzinach, w tym konsultanci krajowi.

Audyt kliniczny

W roku 2019 po raz pierwszy przeprowadzono serię audytów wyznaczających początkowy poziom zgodności działań klinicznych z dokumentami zakładowymi i aktualną wiedzą medyczną.

Jednym z nich była ocena leczenia bólu w zespołach HEMS w odpowiedzi na publikację Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego [42] oraz wdrożenie przez Ministerstwo Zdrowia "Dobrych praktyk leczenia bólu" [43].

Zarządzanie ryzykiem

Temat został szczegółowo omówiony wcześnie w podrozdz. Zarządzanie ryzykiem.

Kultura sprawiedliwości i bezpieczeństwa

Bez wątpienia medycyna przedszpitalna, ze względu na swoją specyfikę, należy do jednej z dziedzin o najwyższym stopniu ryzyka dla załogi i dla pacjenta. Personel LPR ma często do czynienia z najbardziej poszkodowanymi, niestabilnymi, a czasami także agresywnymi pacjentami lub otoczeniem. Liczne interakcje z innymi załogami służb ratunkowych powodują nieprecyzyjne przenoszenie odpowiedzialności, a dokładny moment jej przekazania nie zawsze znajduje odzwierciedlenie w dokumentacji. Ponadto zespoły działają pod presją czasu, presją społeczną, w zmiennym środowisku, bez wsparcia innych specjalistów. Warunki pogodowe, na które narażone są zespoły, także zwiększają trudności.

W przypadku szczegółowej analizy wydarzeń należy więc mieć świadomość, że decyzje podejmowane na miejscu zdarzenia, pod wpływem wyżej wymienionych czynników, nie są często tożsame z sugestiami prawidłowych działań i zachowań wypracowanych przez grupę ekspertów post factum w komfortowych warunkach biurowych.

Pomimo przedstawionych powyżej trudności należy wypracowywać wnioski, gdyż jest to niezbędne do wprowadzania zmian systemowych. W organizacji, która jest postrzegana jako wzorzec jakości, nie ma miejsca na rażące niedbalstwo, celowe dążenie do przeciętności (mediocrity), nadmierną pewność siebie i przesadne samozadowolenie (complacency) [44] oraz intencjonalne działanie pracownika na szkodę organizacji, które trudno potraktować zasadą koncepcją no blame. Postuluje się zatem zmianę mylącej terminologii no blame culture na just & safe culture (kultura sprawiedliwości i bezpieczeństwa) [45].

Zauważyć należy, że tzw. kultura sprawiedliwego traktowania (just culture) została już wdrożona w działalność pionu medycznego. Pracownicy medyczni są zachęcani do zgłaszania informacji o popełnianych błędach i zdarzeniach mogących stanowić zagrożenie dla bezpiecznej realizacji misji HEMS/EMS, a te poddaje się obiektywnej analizie. W ramach just culture nie jest oczywiście tolerowane rażące niedbalstwo, łamanie prawa, umyślne naruszenia oraz świadome działania powodujące szkody.

Kluczem do skutecznego jej wdrożenia było uświadomienie pracownikom, jakie zaniedbania czy umyślne naruszenia nie są i nie będą tolerowane, w przeciwieństwie do zwykłych przeoczeń, uchybień lub drobnych pomyłek. Dokładne granice między takimi zachowaniami czasami są trudne do zdefiniowania.

Podejście takie zapewnia firmie dopływ informacji o tzw. prekursorach, które stanowią przesłankę świadczącą o ryzyku wystąpienia w przyszłości poważnych zdarzeń medycznych i lotniczych (wypadków) oraz pozwalają na wypracowanie systemowych środków zaradczych umożliwiających ich uniknięcie.

Co ważne, w ramach dobrowolnych raportów o innych zagrożeniach (hazardous occurrence report) zgłaszane mogą być (i rzeczywiście są zgłaszane) też informacje o "pozamedycznych" zagrożeniach dla bezpieczeństwa pacjentów. Ich analizą i wypracowaniem odpowiednich rozwiązań systemowych wspólnie zajmują się Działy: Zarządzania Bezpieczeństwem i Zarządzania Klinicznego.

Tabela 2.2. Stopniowana reakcja według filozofii just & safe culture w zależności od sytuacji

Błąd ludzki

Zachowanie ryzykowne

Rażące zaniedbanie

Wyjaśnienie

Działanie nieumyślne

Świadome szkodliwe działanie, postrzegane jednak jako uzasadnione lub uznawane fałszywie za mało szkodliwe

Świadome ignorowanie zagrożenia

Działanie systemowe

Wprowadzanie zmian systemowych przez procedury i szkolenia

Promowanie prawidłowych zachowań poprzez szkolenia i informacje skierowane do załóg, poparte przykładami (raport bezpieczeństwa z analizą zdarzeń i wnioskami)

Odniesienie do kodeksu pracy i regulacji wewnętrznych dotyczących celowego działania na szkodę firmy

Działanie personalne

Wszechstronne wsparcie pracownika

Rozmowa korygująca z pracownikiem, wyjaśnienie mechanizmów bezpieczeństwa, przypomnienie prawidłowego postępowania

Wszczęcie postępowania dyscyplinarnego (ewentualnie zgłoszenie do organów ścigania)

Oczekiwania względem pracownika dotyczące kultury bezpieczeństwa

? Aktywne szukanie zagrożeń.

? Natychmiastowe zgłaszanie zagrożeń przełożonemu.

? Pomoc w tworzeniu bezpiecznego systemu.

? Dokonywanie bezpiecznych wyborów zgodnie z wartościami organizacji, przy braku bezpośredniego nadzoru - "nawet jak nikt nie patrzy" (np. przestrzeganie procedur, potwierdzanie tylko realnie wykonanych zadań, niewprowadzanie świadomie w błąd).

Na poziomie administracyjnym jednym z głównych zadań DZK jest nadzór nad środkami ścisłego zarachowania. W ostatnim czasie w LPR znacznie zwiększono bezpieczeństwo obrotu tymi środkami, które polega na:

- zainstalowaniu sejfów otwieranych kodem i osobistą kartą;

- codziennej kontroli jakościowej i ilościowej stanu narkotyków;

- kontroli rozchodu i dokumentacji w każdej z baz LPR dwa razy w roku.

Dział Logistyki Medycznej LPR współpracujący ściśle z DZK prowadzi szczegółowe analizy bezpieczeństwa obrotu lekami i sprzętem. Dokonywane są terminowe przeglądy i naprawy. W przypadku niektórych mniej znaczących awarii przygotowana jest specjalna procedura dopuszczająca warunkowo kabinę medyczną śmigłowca i samolotu do dalszego użytkowania.

Zarządzanie informacją kliniczną

W LPR stosuje się papierową dokumentację medyczną, która po wypełnieniu jest skanowana do systemu komputerowego. Oprócz tego, niezależnie, każdy przypadek raportowany jest do elektronicznej bazy danych. W ten sposób dostęp do danych medycznych jest natychmiastowy i nieograniczony geograficznie. Na podstawie danych powstają analizy służące do celów audytowych oraz logistycznych.

W celu usprawnienia zgłoszeń powstał system raportowania awarii sprzętu medycznego (helpdesk). Pracownicy mają także zapewnione całodobowe wsparcie informatyczne.

KILKA SŁÓW NA KONIEC

? Każda instytucja medyczna, w szczególności ta, która pracuje w środowisku zwiększonego ryzyka działań, powinna posiadać wypracowany system kontroli jakości i oceny efektywności.

? Zarządzanie kliniczne, będące jedną ze strategii wywodzących się z krajów anglosaskich, systematyzuje odpowiedzialność organizacji za kliniczną jakość i bezpieczeństwo poprzez tworzenie zasad (warstwa zarządcza) oraz wzmacnianie poczucia odpowiedzialności i zaangażowania pracowników wobec przestrzegania ustalonych zasad w codziennych zadaniach (warstwa behawioralna), niezależnie od zajmowanego stanowiska.

? Organizacja jako całość oraz poszczególni jej pracownicy w sprzyjających okolicznościach osiągają profesjonalną dojrzałość, która pozwala na bezpieczną i skuteczną pracę.

? Główne zadania Działu Zarządzania Klinicznego LPR skoncentrowane są na bieżącej optymalizacji siedmiu obszarów, zwanymi filarami zarządzania klinicznego.

Piśmiennictwo

[1] Dyer C.: Bristol inquiry condemns hospital's "club culture". BMJ 2001 Jul 28, 323(7306): 181.

[2] https://www.bristolpost.co.uk/news/bristol-news/lessons-not-been-learned-bristol-303374 (data dostępu 5.08.2020).

[3] Scally G., Donaldson L.J.: The NHS's 50 anniversary. Clinical governance and the drive for quality improvement in the new NHS in England. BMJ 1998 Jul 4, 317(7150): 61-65.

[4] Lugon M., Secker-Walker J. (red.): Clinical governance: making it happen. Royal Society of Medicine Press, London 1999.

[5] Sarchielli G., De Plato G., Cavalli M. i wsp.: Is medical perspective on clinical governance practices associated with clinical units' performance and mortality? A cross-sectional study through a record-linkage procedure. SAGE Open Med 2016 Jul 22, 4: 2050312116660115.

[6] McAuliffe E.: Clinical governance in the Irish health system - a review of progress. Clin Govern Int J 2014, 19(4): 296-313.

[7] Australian Commission on Safety and Quality in Health Care: National Model Clinical Governance Framework. Australian Commission on Safety and Quality in Health Care, Sydney 2017.

[8] Gauld R., Horsburgh S.: Measuring progress with clinical governance development in New Zealand: perceptions of senior doctors in 2010 and 2012. BMC Health Serv Res 2014 Nov 4, 14: 547.

[9] Gleba J.: Zarzadzanie kliniczne - dodatek czy konieczność? Zarządzanie w opiece zdrowotnej. https://mdtmedical.eu/wp-content/uploads/2015/12/zarzadzanie-kliniczne-dodatek-czy-koniecznosc.pdf (data dostępu 5.08.2020).

[10] Mahmood M., Mackenzie R.: Clinical Governance. w: ABC of Prehospital Emergency Medicine (red. T. Nutbeam, M. Boylan). Wiley Blackwell, Chichester 2013.

[11] Dehghanian D., Heydarpoor P., Attaran N., Khoshnevisan M.H.: Clinical governance in general dental practice. J Int Oral Health 2019, 11(3): 107-111.

[12] Spurgeon P., Mazelan P.M., Barwell F.: Medical engagement: a crucial underpinning to organizational performance. Health Serv Manage Res 2011 Aug, 24(3): 114-120.

[13] Spurgeon P., Barwell F., Mazelan P.: Developing a medical engagement scale (MES). Int J Clin Leader 2008, 16: 213-223.

[14] Dorgan S., Layton D., Bloom N. i wsp.: Management in Healthcare: Why Good Practice Really Matters. McKinsey and Company/London School of Economics, London 2010.

[15] Joshi R., Ling F.W., Jaeger J.: Assessment of a 360-degree instrument to evaluate residents' competency in interpersonal and communication skills. Acad Med 2004 May, 79(5): 458-463.

[16] Chandler N., Henderson G., Park B. i wsp.: Use of a 360-degree evaluation in the outpatient setting: the usefulness of nurse, faculty, patient/family, and resident self-evaluation. J Grad Med Educ 2010 Sep, 2(3): 430-434.

[17] Murray H., Merritt C., Grey N.: Clients' Experiences of Returning to the Trauma Site during PTSD Treatment: An Exploratory Study. Behav Cogn Psychother 2016 Jul, 44(4): 420-430. Epub 2015 Jul 20.

[18] West M.A., Borrill C., Dawson J. i wsp.: The link between the management of employees and patient mortality in acute hospitals. Int J Hum Resource Manag 2002, 13: 1299-1310.

[19] Brennan N., Bryce M., Pearson M. i wsp.: Understanding how appraisal of doctors produces its effects: a realist review protocol. BMJ Open 2014, 4(6): e005466.

[20] McKinlay J.A.: Diploma in Retrieval and Transfer Medicine. J R Nav Med Serv 2014, 100(1): 97.

[21] Taylor C.B., Stevenson M., Jan S. i wsp.: A systematic review of the costs and benefits of helicopter emergency medical services. Injury 2010 Jan, 41(1): 10-20.

[22] Schwappach D.L.: Frequency of and predictors for patient-reported medical and medication errors in Switzerland. Swiss Med Wkly 2011 Oct 4, 141: w13262.

[23] James J.T.: A new, evidence-based estimate of patient harms associated with hospital care. J Patient Saf 2013 Sep, 9(3): 122-128.

[24] American Hospital Association: Hospital Statistics. AHA, Chicago 1999.

[25] Brennan T.A., Leape L.L., Laird N.M. i wsp.: Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med 1991 Feb 7, 324(6): 370-376.

[26] Zegers M., de Bruijne M.C., Wagner C. i wsp.: Adverse events and potentially preventable deaths in Dutch hospitals: results of a retrospective patient record review study. Qual Saf Health Care 2009, 18(4): 297-302.

[27] Soop M., Fryksmark U., Koster M., Haglund B.: The incidence of adverse events in Swedish hospitals: a retrospective medical record review study. Int J Qual Health Care 2009, 21(4): 285-291.

[28] Hagiwara M.A., Magnusson C., Herlitz J. i wsp.: Adverse events in prehospital emergency care: a trigger tool study. BMC Emerg Med 2019 Jan 24, 19(1): 14.

[29] Aranaz-Andres J.M., Aibar-Remon C., Vitaller-Murillo J. i wsp.: Incidence of adverse events related to health care in Spain: results of the Spanish National Study of Adverse Events. J Epidemiol Community Health 2008, 62(12): 1022-1029.

[30] Hogan H., Healey F., Neale G. i wsp.: Preventable deaths due to problems in care in English acute hospitals: a retrospective case record review study. BMJ Qual Saf 2012 Sep, 21(9): 737-745.

[31] Banaszewska A. i wsp.: Badanie dokumentacji medycznej w zakresie badania zdarzeń niepożądanych. Metodologia badania i narzędzia. Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia, Kraków [internet].

[32] Higginson J., Walters R., Fulop N.: Mortality and morbidity meetings: an untapped resource for improving the governance of patient safety? BMJ Qual Saf 2012 Jul, 21(7): 576-585.

[33] https://www.londonsairambulance.org.uk/education/hcp/governance (data dostępu 8.05.2020).

[34] Radhakrishna S.: Culture of blame in the National Health Service; consequences and solutions. Br J Anaesth 2015 Nov, 115(5): 653-655.

[35] National Audit Office: Patient Safety. The Stationary Office, London 2008.

[36] Nicholson A.N., Tait P.C.: Confidential reporting: from aviation to clinical medicine. Clin Med 2002, 2: 234-236.

[37] St. Pierre M., Hofinger G., Simon R.: Crisis Management in Acute Care Settings. Human Factors, Team Psychology, and Patient Safety in a High Stakes Environment. 3rd ed. Springer International Publishing, 2016.

[38] Rzucidło J., Węgrzyn J.: Wybrane problemy ochrony danych dotyczących zdrowia pacjenta w kontekście ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz RODO. Prace Naukowe Wydziału Prawa, Administracji i Ekonomii Uniwersytetu Wrocławskiego: e-Monografie 2018, 114: 313-326.

[39] Soti A., Temesvari P., Hetzman L. i wsp.: Implementing new advanced airway management standards in the Hungarian physician staffed Helicopter Emergency Medical Service. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2015, 23: 3.

[40] Maurin Söderholm H., Andersson H., Hagiwara M.A. i wsp.: Research challenges in prehospital care: the need for a simulation-based prehospital research laboratory. Adv Simul (Lond) 2019, 4: 3.

[41] Osterwalder J.J.: Insufficient quality of research on prehospital medical emergency care - where are the major problems and solutions? Swiss Med Wkly 2004 Jul 10, 134(27-28): 389-394.

[42] Krzyżanowski K., Ślęzak D., Basiński A. i wsp.: Uśmierzanie bólu po urazie na etapie przedszpitalnym - wyniki wstępne. Ból 2017, 18(1): 37-43.

[43] https://www.gov.pl/web/zdrowie/dobre-praktyki-leczenia-bolu (data dostępu 13.06.2019).

[44] Cohen D.: How reliable is healthcare? Medical Protection Society Casebook 2014, 22(1): 8.

[45] Boysen II P.G.: Just Culture: A Foundation for Balanced Accountability and Patient Safety. Ochsner J 2013 Fall, 13(3): 400-406.

Tomasz DERKOWSKI3Standardy postępowania klinicznego w HEMS

W rozdziale:

Kultura bezpieczeństwa.

Standardy postępowania.

Listy kontrolne.

Budowanie kultury bezpieczeństwa i zarządzanie zmianą

W medycynie, jak wspomniano w rozdz. Zarządzanie kliniczne jako sposób na optymalizację działań HEMS/EMS, zaczęto poszukiwać skutecznych rozwiązań mających na celu zmniejszenie liczby zdarzeń niepożądanych, uwzględniając optymalizację wydatków względem uzyskiwanej jakości. Inspiracją do zwiększenia wysiłków w kierunku poprawy bezpieczeństwa dla wielu autorów były dramatyczne lokalne i światowe zdarzenia, a także wyciągnięte na ich podstawie wnioski i rozwiązania wprowadzane w innych branżach.

Bazując na negatywnych doświadczeniach, wypadkach i błędach ludzkich w licznych organizacjach HEMS, włączając LPR, rozpoczęto proces kompleksowego podejścia do zarządzania jakością zwany zarządzaniem klinicznym. Należy przy tym pamiętać, że każda zmiana, także ta dotycząca wprowadzenia rozwiązań systemowych w ochronie zdrowia, niesie za sobą przewidywalną reakcję personelu rozłożoną w czasie. Na przykład w Wielkiej Brytanii dochodzenie do aktualnego poziomu bezpieczeństwa za pomocą zarządzania klinicznego trwało przeszło 20 lat. Zarządzający powinni być świadomi, w jaki sposób i w jakim przedziale czasu zachodzi taki proces. Praktycznie każda modyfikacja w obszarze organizacyjnym wiąże się na początku z dużym wysiłkiem inicjatorów, do czasu, gdy rola i zaangażowanie pracowników wzrośnie.

W odpowiedzi na wprowadzanie zmiany rodzi się opór bierny i czynny, gdyż u większości osób w populacji naturalnym pierwszym odruchem przed nieznanym jest próba utrzymania status quo. Dopiero po pewnym czasie, szczególnie gdy zauważalne są pierwsze wymierne korzyści, pojawia się motywacja do kontynuowania procesu. Na rycinie 3.1 przedstawiono poszczególne jego fazy:

Faza A - nie ma ustalonych reguł i każda osoba z personelu postępuje w sposób dowolny. Faza zwana potocznie "niech każdy jakoś sobie radzi", spotykana czasem w nowo powstałych organizacjach, ale i w firmach istniejących długo, które nie próbowały wyjść z tego poziomu. Tematyka bezpieczeństwa nie jest przedmiotem systemowej refleksji.

Faza B - określanie poziomu bezpieczeństwa i działania na zasadzie "kary za incydent", na którym pracownik został "złapany"; wśród pracowników występują negatywne reakcje w stosunku do pojawiających się nadzorców. Nadzorujący stosują kary bez propozycji systemowych zmian.

Faza C - zarządzanie kliniczne zaczyna być nieodłącznym elementem firmy, pracownicy bez przekonania wykonują czynności określone w zasadach, ponieważ boją się konsekwencji; nadzorujący "muszą" mieć dokument potwierdzający ich reakcję na nieprawidłowości. Tworzy się kultura określana potocznie jako "ja muszę".

Faza D - widać zwiększone zaangażowanie pracowników, którzy zgłaszają swoje uwagi i aktywnie współpracują. Pojawia się troska o siebie i innych. Są oni także świadomi swojej roli i odpowiedzialności za bezpieczeństwo. Okres określany jako kultura "ja chcę".

Faza E - osoby funkcyjne przejmują odpowiedzialność za zarządzanie, pracownicy są partnerami w kształtowaniu bezpieczeństwa. Zmniejsza się liczba udokumentowanych zasad, a zarządzający zaczynają pełnić funkcję doradczą.

Faza F - pojęcia zarządzania klinicznego i kultury bezpieczeństwa są powszechnie znane, pracownicy wykonują swoje obowiązki wedle ustalonych reguł "nawet jak nikt nie patrzy" (i nie nadzoruje), nie pozwalają także na tolerowanie odstępstw. Problemy są rozwiązywane wspólnie [2-4].

Opisany model jest wzorcowy. Nie muszą wystąpić dokładnie wszystkie podane cechy, aby uznać, że dana instytucja jest na określonym poziomie. Należy przeanalizować wszystkie cechy danego poziomu zarządzania. Rozpatrując bezpieczeństwo firmy, należy przede wszystkim postawić pytania: dokąd zmierzamy, co chcemy osiągnąć oraz co należy poprawić, aby tam dojść?

Na etapie budowania bezpieczeństwa nie wolno zapomnieć o ekonomicznej stronie wprowadzania zmian. Użyte narzędzia powinny być finansowo efektywne.

Projekt zmian nie może prowadzić do narażenia na dodatkowe zdarzenia niepożądane, które uniemożliwią osiągnięcie celu. Jednocześnie stworzone procedury bezpieczeństwa nie powinny w sposób nadmierny i nieuzasadniony utrudniać realizacji projektu. Bezpieczeństwo powinno być ujęte we właściwe ramy i perspektywę.

W odniesieniu do medycyny, proces dochodzenia do obecnego, aczkolwiek zróżnicowanego stanu bezpieczeństwa instytucji ochrony zdrowia na świecie (w tym też wielu organizacji HEMS/EMS) był - i ciągle jest - weryfikowany przez liczne błędy ludzkie. Klasycznym przykładem takiego błędu polegającego na omijaniu obowiązujących standardów jest dokładnie opisany przypadek Elaine Bromiley z 29 marca 2005 r. [5].

https://www.youtube.com/watch?v=JzlvgtPIof4)

Pacjentka planowana do rutynowej operacji została poddana indukcji znieczulenia ogólnego, po czym wystąpiły problemy z utrzymaniem drożności dróg oddechowych. Doświadczony anestezjolog, ignorując sygnały niskiej saturacji oraz uwagi personelu, podejmował wielokrotne, przedłużające się próby intubacji i użycia maski krtaniowej. Nie wykorzystał dostępnych właściwych technik i sprzętu, komunikacja z personelem i ustalanie priorytetów oraz delegowanie zadań były znacznie ograniczone. Ostatecznie po kilkudziesięciu minutach pacjentka została wyprowadzona na własny oddech i przekazana na oddział intensywnej terapii (OIT), gdzie zmarła z powodu hipoksemicznego uszkodzenia mózgu. Jej mąż Martin Bromiley, pilot British Airways, nie mógł początkowo zrozumieć, dlaczego nie zostały wdrożone procedury (algorytmy i listy kontrolne), które są przecież obecne w medycynie. Analizując to zdarzenie niepożądane, postanowił założyć organizację charytatywną The Clinical Human Factors Group (CHFG), której zadaniem jest poszerzanie świadomości na temat czynników ludzkich i sposobów zapobiegania zdarzeniom niepożądanym.

https://emcrit.org/wp-content/uploads/ElaineBromileyAnonymousReport.pdf

Z roku na rok uzyskujemy coraz więcej dowodów, że to nie pojedynczy człowiek odpowiada za błędy medyczne, ale źle przygotowany system pracy, który nie uwzględnia ludzkich skłonności i cech charakteru [6-8]. Co więcej, systemy te czasami nie wychwytują nieodpowiednich kandydatów na etapie rekrutacji na studia medyczne, rezydenturę czy przyjęcia do samodzielnej pracy. Wśród zatrudnionych często nie wspiera się i nie nadzoruje procesu jednoosobowego podejmowania trudnych, obarczonych dużym ryzykiem decyzji w takim stopniu, jak ma to miejsce w lotnictwie [9,10].

Jednymi z możliwych środków wsparcia, biorących pod uwagę fizjologię i psychikę człowieka, są listy kontrolne, akronimy, standardy i algorytmy promowane przez dany zakład pracy. Na ich podstawie można przygotować się na wyzwania, a także działać skutecznie, nawet pod wpływem silnych emocji, presji czasu i innych stresorów. Takie rozwiązania zostały już wprowadzone w wielu wiodących organizacjach HEMS w postaci SOP (Standard Operating Procedures, standardowych procedur postępowania).

Standardy postępowania klinicznego w ramach HEMS

Istnieje wiele kontrowersji i nieporozumień wśród personelu medycznego, jak należy reagować na nowo pojawiające się "regulacje" o nazwach: Dobre praktyki, Konsensus ekspertów, Wytyczne, Standardy postępowania w..., algorytmy, protokoły (protocols).

Jak zdefiniować wytyczne praktyki klinicznej?

Szczeklik i wsp. zaproponowali definicję: "Wytyczne praktyki klinicznej to zbiór stwierdzeń (zaleceń), sformułowanych w sposób systematyczny, które mają pomagać lekarzom (a także innym pracownikom instytucji opieki zdrowotnej) w podejmowaniu optymalnych decyzji w opiece nad pacjentami w określonych okolicznościach, i w tym kierunku zmieniać codzienną praktykę" [11].

Inną definicję na podstawie [12] zaprezentowała prof. Cook z McMaster University w Hamilton (Kanada): "Wytyczne praktyki klinicznej to opracowane w sposób systematyczny stwierdzenia mające wspomagać lekarzy w podejmowaniu decyzji co do właściwego postępowania z pacjentami w określonych sytuacjach. Stanowią one próbę skoncentrowania ogromnej wiedzy medycznej w poręcznej, łatwej do stosowania formie. Celem wytycznych jest poprawa jakości opieki nad pacjentami i zwiększenie efektywności wykorzystywania ograniczonych zasobów" [13].

W obu przypadkach autorzy zwracają uwagę, że regulacje te są praktyczną formą pomocy dla lekarza i ratownika medycznego w konkretnych sytuacjach klinicznych. Można je zatem podzielić na dwie grupy - standardy oparte na przepisach prawa oraz pozostałe.

Ogólną wytyczną postępowania lekarskiego mającą charakter normy prawnej jest art. 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty z dnia 5 grudnia 1996 r. (tekst jednolity Dz.U. z 2020 r. poz. 514 ze zm.): "Lekarz ma obowiązek wykonywać zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością". Tak sformułowane akty normatywne są wiążące dla lekarza i podmiotów leczniczych, a odstępstwo od nich może skutkować zakazem udzielania przez daną placówkę lub praktykę lekarską świadczeń zdrowotnych i stosownymi konsekwencjami dla kierownika placówki. Niestety, z powodu swojej ogólnej formy, nie stanowią znaczącej pomocy w codziennej praktyce medycznej.

Wytyczne tej kategorii mogą być wprowadzane na podstawie art. 22 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tekst jednolity Dz.U. z 2020 r. poz. 295 ze zm.), który określa, że standardy postępowania medycznego w wybranych dziedzinach medycyny może określić minister zdrowia w drodze rozporządzenia, kierując się potrzebą zapewnienia odpowiedniej jakości świadczeń zdrowotnych.

Dużym problemem bardziej precyzyjnych standardów medycznych jest fakt, iż odnoszą się zwykle do sytuacji przeciętnej, typowej lub najczęściej występującej. Nie stanowią więc wymogu bezwzględnego ich stosowania, jeśli kierownik zespołu ratownictwa medycznego udokumentuje, że działając ściśle według nich, mógłby spowodować szkodę pacjenta. Oznacza to również, że nawet ścisłe stosowanie się do standardów o charakterze normy prawnej nie chroni go automatycznie przed możliwymi roszczeniami ze strony pacjentów.

W przypadku wytycznych nieobjętych ustawą lub rozporządzeniem należy je traktować jako praktyczną pomoc i niezobowiązujący zbiór zaleceń opartych na dowodach naukowych. Opracowywane są najczęściej przez towarzystwa naukowe lub zespoły ekspertów. Mogą stanowić punkt referencyjny do analiz postępowania medycznego w konkretnych sytuacjach.

Wytyczne powinny być wprowadzane w sposób uporządkowany i konsekwentny, za pomocą ramowych narzędzi zarządzania zmianą [14], skutecznych kanałów dystrybucji i wdrażania, bazując na aktualnej wiedzy medycznej. To ostatnie pojęcie nie posiada ustawowej definicji, choć jest szeroko wykorzystywane w polskim sądownictwie i aktach normatywnych (np. art. 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, art. 6 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta [tekst jednolity Dz.U. z 2020 r. poz. 849]).

PAMIĘTAJ!

Aktualna wiedza medyczna jest to wiedza o sposobach postępowania medycznego, uzyskana na podstawie wyników poprawnie przeprowadzonych badań naukowych [15-19].

Proces implementacji powinien uwzględniać gotowość personelu medycznego do wprowadzenia zmian i określić ewentualne przeszkody, a także poziom, na jakim zmiany mają zostać wprowadzone (lokalny, regionalny, ogólnopolski). Ze względu na postęp nauki wytyczne powinny także podlegać regularnej aktualizacji.

Standardowo przyjęto, że pracownicy medyczni LPR posługują się wytycznymi Europejskiej Rady Resuscytacji (European Research Council, ERC), co jest ujęte w Instrukcji Medycznej. Standaryzacja pozwala na sprawne przygotowanie się do działania i płynną współpracę na miejscu zdarzenia, przy zachowaniu autonomii lekarza, co do wyboru metody leczenia.

Odstępstwa od opisanych standardów postępowania są audytowane, a następnie stanowią przedmiot dalszych analiz w Zespole Bezpieczeństwa Medycznego. W uzasadnionych przypadkach są powodem do wprowadzania zmian systemowych w organizacji. Odejście od standardowego działania według wytycznych ERC zdarza się ze względu na nietypowy i dynamiczny przebieg zdarzenia lub kontekst sytuacyjny i środowiskowy. W postępowaniu klinicznym akcentuje się kluczową rolę lekarza - kierownika lotniczego zespołu ratownictwa medycznego, który mając świadomość wytycznych oraz ich ograniczeń, podejmuje samodzielną decyzję.

KODEKS ETYKI LEKARSKIEJ

Art. 4. Dla wypełnienia swoich zadań lekarz powinien zachować swobodę działań zawodowych, zgodnie ze swoim sumieniem i współczesną wiedzą medyczną.

(...)

Art. 6. Lekarz ma swobodę wyboru w zakresie metod postępowania, które uzna za najskuteczniejsze. Powinien jednak ograniczyć czynności medyczne do rzeczywiście potrzebnych choremu zgodnie z aktualnym stanem wiedzy.

Stosowanie wytycznych niebędących aktami prawnymi nie jest więc obowiązkowe, jednakże oczekuje się od personelu medycznego Lotniczego Pogotowia Ratunkowego ich uwzględniania w procesie podejmowania decyzji, a zatem ich dobrej znajomości.

UWAGA!

Wytyczne, które nie są aktami normatywnymi, nie stanowią prawnie ustanowionego standardu opieki nad wszystkimi chorymi, ułatwiają podejmowanie decyzji klinicznych, ale nie wyręczają w nich lekarzy. Należy mieć to na względzie, decydując o postępowaniu z konkretnym pacjentem.

Na etapie analizy po misji (debriefing) należy uzasadnić przypadki, w których rekomendacje te nie zostały zastosowane. W ewentualnym procesie biegli sądowi z reguły na ich podstawie dokonują kwalifikacji postępowania jako lege artis. Zeznania kierującego od strony klinicznej daną instytucją ochrony zdrowia mają duże znaczenie przy ustalaniu, czy postępowanie lekarza spełnia przesłankę działania zgodnie z aktualną wiedzą medyczną.

Ograniczenia wytycznych:

- są tworzone z myślą o "standardowym pacjencie";

- mogą zawierać konflikt interesów;

- nie zawsze opierają się na dowodach o najwyższym stopniu wiarygodności;

- upraszczają do pewnego stopnia zagadnienie kliniczne;

- wyniki ich efektywności nie zawsze są powtarzalne;

- postęp medycyny powoduje, że wymagają ciągłej aktualizacji.

Naczelna Izba Lekarska podjęła wysiłki dotyczące uporządkowania procesu wprowadzania wytycznych w Polsce w wybranych obszarach medycyny (wytyczne.org). Ocena wytycznych przed ich publikacją opiera się na narzędziu AGREEII [20,21]. Na chwilę obecną nie zawierają one zagadnień z obszaru medycyny przedszpitalnej.

W Lotniczym Pogotowiu Ratunkowym podstawowym źródłem informacji dla personelu medycznego jest Instrukcja Medyczna. Zawiera ona m.in. opis standardowego postępowania klinicznego w sytuacjach nagłych, reguluje także sposób wykonywania innych rutynowych czynności.

Jej odpowiednikiem w zagranicznych organizacjach HEMS są procedury postępowania operacyjnego (SOP) [22-24]. Nazwa pochodzi z terminologii lotniczej i oznacza szczegółowe, pisemne instrukcje stworzone w celu ujednolicenia działań o bardzo konkretnej specyfice [1]. SOP w lotnictwie komercyjnym tworzone są nie tylko na potrzeby działań awaryjnych, lecz także w przypadkach planowych.

Należy wyraźnie oddzielić regulacje opisane w dokumentach zakładowych dotyczące rutynowego postępowania, które jest obowiązkowe (np. szczegółowy opis dezynfekcji kabiny medycznej, kontrola środków narkotycznych, procedura skanowania kart medycznych), od zalecanego postępowania medycznego (np. postępowanie zgodnie z zasadami ERC, używanie listy kontrolnej SPEEDBOMB).

Z danych piśmiennictwa wynika, że w procesie leczenia pacjentów w stanie zagrożenia życia standaryzacja działań pozwala na poprawę wyników w postaci skrócenia pobytu pacjenta na OIT i zmniejszenia wydatków na leczenie [25].

Mimo iż sytuacje ratowania życia i zdrowia w warunkach przedszpitalnych mogą przybierać niezliczoną liczbę scenariuszy, to według zasad zarządzania klinicznego są pewne procesy, które udaje się standaryzować z korzyścią dla pacjentów, oraz sytuacje, które można przewidzieć i zdefiniować.

Statystyki zdarzeń niepożądanych wskazują, że ryzyko ich wystąpienia dotyczy nie tylko osób o ograniczonym doświadczeniu i praktyce, ale i tych, które są postrzegane jako wyjątkowo utalentowane, będące autorytetem. Jednym zdaniem - nie ma osób nieomylnych.

Tabela 3.1. Przykłady różnego rodzaju nazewnictwa regulacji

Rodzaj zaleceń

Przykład

Konsensus (consensus)

Konsensus Wydziału Opieki Przedszpitalnej Królewskiego Kolegium Chirurgów w Edynburgu [26]

Dobre praktyki (Polska) [27]

Dobre praktyki postępowania z pacjentem z podejrzeniem udaru mózgu - Ministerstwo Zdrowia

Dobre praktyki leczenia bólu

Dobre praktyki określone jako best practice advice

Best practice advice on pre-hospital emergency anaesthesia & advanced airway management [28]

Wytyczne (guidelines)

Wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji (np. ALS, ETC, EPALS)

Standardowe procedury postępowania (SOP)

Standardy postępowania w przypadku trudnych dróg oddechowych

Algorytm (algorithm)

Algorytm VORTEX [29]

Algorytmy dotyczące trudnych dróg oddechowych i szybkiej indukcji znieczulenia (Rapid Sequence Induction, RSI), w szczególności stosowane przez anestezjologów, są publikowane w wiodących pismach medycznych [30,31]. Rośnie także znaczenie list kontrolnych.

Listy kontrolne

Niektóre zapisy Instrukcji Medycznej i Operacyjnej LPR zawierają listy kontrolne (checklists). W wielu obszarach medycyny pełnią one wiele funkcji: wspomagają proces intubacji, pozwalają redukować liczbę infekcji odcewnikowych, redukują śmiertelność okołooperacyjną o 23%, natomiast inne powikłania (morbidity) o 40% [32].

Według dr. Gawande, autora "Potęgi checklisty" [33], szpital Johns Hopkins zaoszczędził 2 mln dolarów, wprowadzając listy kontrolne. Poprzez monitorowanie bólu udało się zmniejszyć prawdopodobieństwo długiego okresu cierpienia pacjentów z 41 do 3%, a liczba osób wentylowanych, które nie otrzymały zalecanej terapii, spadła z 70 do 4%, natomiast liczba incydentów zapalenia płuc zmniejszyła się o 25%. Listy kontrolne zaczęły wtedy przynosić efekt, gdy dyrekcja szpitala skutecznie zachęciła personel do zgłaszania przypadków niestosowania się do nich.

W niektórych sytuacjach, dzięki liście kontrolnej, odkryto, że stosowanie się do zasad dezynfekcji jest niemożliwe, bo w szpitalu brakowało np. odpowiedniego specjalistycznego preparatu do mycia rąk.

Listy kontrolne czynią wszystkie zaangażowane osoby odpowiedzialnymi za bezpieczeństwo i dalsze losy pacjenta.

Istnieją dwa rodzaje list kontrolnych:

1. "To do list". Działa na zasadzie "listy zakupów". Jest wysoce przydatna w planowych sytuacjach, takich jak uzupełnianie sprzętu po akcji. Na liście znajdują się poszczególne kroki i ilość sprzętu. Należy postępować zgodnie z nią, zatwierdzając wszystkie kratki - punkty - po kolei. Wtedy na 100% jest prawdopodobne, że uzyska się zamierzony cel.

Jedna z pierwszych opublikowanych list tego typu w medycynie służyła przygotowaniu do pracy aparatu do znieczulenia [34].

Powszechną skróconą formą tej listy są także skróty mnemoniczne, takie jak SAMPLE, SBAR lub AT-MIST, coraz częściej spotykane w dokumentacji medycznej LPR [35].

2. "Challenge-response", czyli zapytanie-odpowiedź. Przykładem jest lista SPEEDBOMB - używana w sytuacjach nagłych i wymagających. Występuje w niej element podwójnego, krzyżowego sprawdzenia (crosscheck). Jedna osoba czyta punkty z listy, a druga odpowiada, potwierdzając lub negując. W takiej sytuacji dwie współpracujące osoby uzyskują świadomość sytuacyjną [36].

Listy kontrolne można tworzyć na własny użytek w sytuacjach, które wymagają dokładnego wykonania zadania. Według zespołu ekspertów HEMS powinny one cechować się takimi właściwościami, jak [37]:

? Zawierać 5-9 punktów (jeśli jest dłuższa, pojawia się tendencja do traktowania punktów wybiórczo).

? Uwzględniać tzw. killer items, czyli zagadnienia, które najczęściej powodują niepowodzenia.

? Stosować proste słownictwo, może być jednoznaczny żargon branżowy.

? Mieścić się na jednej stronie.

? Być przetestowane przed wprowadzeniem.

UWAGA!

Wdrożenie listy kontrolnej powinno być sformalizowane za pomocą SOP, która zawiera wyczerpujący opis procedury, oraz stosownym szkoleniem personelu.

KILKA SŁÓW NA KONIEC

? W działalność zarządzania klinicznego wpisane jest budowanie kultury bezpieczeństwa oraz zwiększenie skuteczności działań.

? Proces wprowadzania zmian jest czasochłonny i pracochłonny.

? Wytyczne nie wykluczają autonomii działań lekarza i odgrywają ważną, pomocniczą rolę w procesie leczenia chorego oraz mogą stanowić punkt odniesienia w przypadku wewnętrznej analizy zdarzenia niepożądanego lub w trakcie postępowania sądowego.

? Jednym z narzędzi, zyskującym coraz szerszą popularność w dziedzinach wymuszających dużą odpowiedzialność pojedynczych osób, jest lista kontrola. Jej użycie daje pracownikowi komfort, ponieważ odciąża go psychicznie, zarówno podczas wykonywania rutynowych, jak i skomplikowanych czynności pod presją czasu. Lista kontrolna integruje i angażuje zespół, co jest skuteczniejsze niż działanie zbioru pojedynczych osób.

? Wprowadzanie jednolitych standardów w organizacji umożliwia wyrównanie poziomów świadczonych usług medycznych na terenie całego kraju i zwiększa bezpieczeństwo pacjentów.

Piśmiennictwo

[1] St. Pierre M., Hofinger G., Buerschaper C., Simon R.: Crisis Management in Acute Care Settings. Human Factors, Team Psychology, and Patient Safety in a High Stakes Environment. Springer, Berlin, Heidelberg, New York 2011.

[2] Kultura bezpieczeństwa, Międzynarodowa Agencja Energii Atomowej (IAEA) w Wiedniu (1991). Safety Series, 75 INSAG-4.

[3] HSC (Komisja Zdrowie i Bezpieczeństwo): Trzeci raport: organizowanie dla bezpieczeństwa. Grupa analityczna ACSNI on Human Factors. HMSO, London 1993.

[4] http://www.kulturabezpieczenstwa.pl/bezpieczenstwo/835-kultura-bezpieczenstwa (data dostępu 17.10.2020).

[5] Bromiley M.: The husband's story: from tragedy to learning and action. BMJ Qual Saf 2015 Jul, 24(7): 425-427.

[6] https://www.who.int/patientsafety/education/curriculum/who_mc_topic-2.pdf (data dostępu 17.10.2020).

[7] Carayon P., Wood K.E.: Patient safety - the role of human factors and systems engineering. Stud Health Technol Inform 2010, 153: 23-46.

[8] Gluyas H., Morrison P.: Human factors and medication errors: a case study. Nurs Stand 2014, 29(15): 37-42.

[9] Daker-White G., Hays R., McSharry J. i wsp.: Blame the Patient, Blame the Doctor or Blame the System? A Meta-Synthesis of Qualitative Studies of Patient Safety in Primary Care. PLoS One 2015 Aug 5, 10(8): e0128329.

[10] Kapur N., Parand A., Soukup T. i wsp.: Aviation and healthcare: a comparative review with implications for patient safety. JRSM Open 2015 Dec 2, 7(1): 2054270415616548.

[11] Szczeklik A., Gajewski P.: Interna Szczeklika - Podręcznik chorób wewnętrznych 2014. Medycyna Praktyczna, Kraków 2014: 2597.

[12] Institute of Medicine (US) Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines; Field M.J., Lohr K.N. (red.): Clinical Practice Guidelines: Directions for a New Program. National Academies Press, Washington 1990.

[13] Cook D., Ellrodt G.: The potential role of clinical practice guidelines in the ICU. Curr Opin Crit Care 1996, 2: 326-330.

[14] Moulding N.T., Silagy C.A., Weller D.P.: A framework for effective management of change in clinical practice: dissemination and implementation of clinical practice guidelines. Qual Health Care 1999 Sep, 8(3): 177-183.

[15] Wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 22 kwietnia 2015 r. VII SA/Wa 2487/14.

[16] Lenczowska-Soboń K.: Kodeks etyki lekarskiej - moc prawna i stosowanie w orzecznictwie sądów powszechnych, komentarz praktyczny. Wolters Kluwer, Warszawa 2010.

[17] Karkowska D.: Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Komentarz do art. 6 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Wolters Kluwer, Warszawa 2016.

[18] Zajdel J.: Moc prawna standardów medycznych i wytycznych praktyki klinicznej. Med Prakt 2010, 5: 119-124.

[19] Widłak T.: Gdański Interpretacja klauzuli 'aktualna wiedza medyczna' w polskim prawie - zarys zagadnień epistemologicznych i metodologicznych. Gdańskie Studia Prawnicze 2017, XXXVIII: 603-613.

[20] Makarski J., Brouwers M.C.: The AGREE Enterprise: a decade of advancing clinical practice guidelines. Implement Sci 2014, 9: 103.

[21] The AGREE II (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (aktualizacja: grudzień 2017 r.). http://www.agreetrust.org (data dostępu 17.10.2020).

[22] http://www.hems.org/protocols/ (data dostępu 17.10.2020).

[23] https://www.emrsscotland.org/standard-operating-procedures (data dostępu 17.10.2020).

[24] https://www.magpas.org.uk/wp-content/uploads/2018/02/SOP-6.0-PHEA-2018.pdf (data dostępu 17.10.2020).

[25] Hasibeder W.R.: Does standardization of critical care work? Curr Opin Crit Care 2010 Oct, 16(5): 493-498.

[26] Connor D., Greaves I., Porter K. i wsp.: Pre-hospital spinal immobilisation: an initial consensus statement. Emerg Med J 2013, 30: 1067-1069.

[27] https://www.gov.pl/web/zdrowie/dobre-praktyki-postepowania-z-pacjentem-z-podejrzeniem-udaru-mozgu (data dostępu 17.10.2020).

[28] Crewdson K., Lockey D., Voelckel W. i wsp.; EHAC Medical Working Group: Best practice advice on pre-hospital emergency anaesthesia & advanced airway management. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2019 Jan 21, 27(1): 6.

[29] Chrimes N.: The Vortex: a universal 'high-acuity implementation tool' for emergency airway management. Br J Anaesth 2016 Sep, 117 Suppl 1: i20-i27.

[30] Burgess M.R., Crewdson K., Lockey D.J., Perkins Z.B.: Prehospital emergency anaesthesia: an updated survey of UK practice with emphasis on the role of standardisation and checklists. Emerg Med J 2018 Sep, 35(9): 532-537.

[31] Gellerfors M., Fevang E., Bäckman A. i wsp.: Pre-hospital advanced airway management by anaesthetist and nurse anaesthetist critical care teams: a prospective observational study of 2028 pre-hospital tracheal intubations. Br J Anaesth 2018 May, 120(5): 1103-1109.

[32] Haynes A.B., Weiser T.G., Berry W.R. i wsp.: A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med 2009 Jan 29, 360(5): 491-499.

[33] Gawande A.: Potęga checklisty. Jak opanować chaos i zyskać swobodę w działaniu. Wydawnictwo Znak, Kraków 2012.

[34] Anesthetic gases: guidelines for workplace exposures - Appendix 2. Secondary Anesthetic gases: guidelines for workplace exposures - Appendix 2, 2000 Since 1993. https://www.osha.gov/dts/osta/anestheticgases/ (data dostępu 17.10.2020).

[35] Fitzpatrick D., McKenna M., Duncan E.A.S. i wsp.: Critcomms: a national cross-sectional questionnaire based study to investigate prehospital handover practices between ambulance clinicians and specialist prehospital teams in Scotland. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2018 Jun 1, 26(1): 45.

[36] Degani A., Wiener E.L.: Cockpit Checklists: Concepts, Design, and Use. Hum Factors 1993, 35(2): 28-43.

[37] https://resuscitology.com/faculty/ (data dostępu 17.10.2020).

? Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2021

Wszystkie prawa zastrzeżone. Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków oraz wybór i metodyka zabiegów terapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków oraz zabiegów terapeutycznych, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania leku oraz informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu leku oraz we wskazaniach i zasadach stosowania zabiegów terapeutycznych. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji oraz nowych lub rzadko stosowanych metod terapeutycznych.

Recenzent: prof. dr hab. n. med. Jerzy R. Ładny

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktor prowadzący: Anna Gardyniak

Redaktor merytoryczny: Monika Gołaszewska

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Kalina Możdżyńska/worksbyKalina.com

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwo Lekarskie: Michał Latusek

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2021r. (wyd. I)

Warszawa 2021

ISBN 978-83-200-6360-8

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

Redaktorzy naukowi

Dr n. med. Tomasz Derkowski - specjalista anestezjologii i intensywnej terapii, lekarz HEMS, zastępca dyrektora ds. medycznych LPR w latach 2017-2020. Ma ponad 15-letnie doświadczenie zawodowe kliniczne oraz w systemach ratownictwa medycznego w Polsce i za granicą. Pracował m.in. w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie, Szpitalu Uniwersyteckim w Cambridge (UK), Szpitalu Uniwersyteckim WMUH Chelsea and Westminster NHS Trust w Londynie (UK), Cega Air Ambulance (UK), Lifeflight (Australia), The Royal Flying Doctor Service (Australia) oraz nadal w Lotniczym Pogotowiu Ratunkowym.

Odbył kursy transportu pacjentów w stanie krytycznym w Londynie i Bristolu. Ukończył certyfikowane kursy Europejskiej Rady Resuscytacji ALS, EPALS, ETC, Towarzystwa Trudnych Dróg Oddechowych DAS, ELSO-ECMO oraz kursy poświęcone transportowi lotniczemu - CCAT Aeromedical Training (University of Surrey, UK) oraz HEMS Academy w Brisbane. Obecnie słuchacz studiów podyplomowych Zarządzanie Organizacjami Ochrony Zdrowia Szkoły Głównej Handlowej.

Był odpowiedzialny za wprowadzenie wielu zmian optymalizujących udzielanie świadczeń medycznych w LPR m.in. wprowadzenie diagnostyki USG (POCUS), EZ-IO, urządzeń do kompresji klatki piersiowej oraz stworzenie Działu Zarządzania Klinicznego. Inicjator i współtwórca programu szkoleń z medycyny przedszpitalnej dla całego personelu medycznego LPR. Był jednym z członków zespołu przygotowującego projekt kabiny medycznej samolotów odrzutowych Learjet 75. Wyróżniony Odznaką Honorową Ministra Zdrowia "Za zasługi dla ochrony zdrowia". Główne zainteresowania zawodowe to intensywna terapia, medycyna przedszpitalna, zarządzanie kliniczne. Prywatnie - entuzjasta lotnictwa, nurkowania, podroży i zwykłego życia rodzinnego.

Dr n. med. Marcin Kowalski - specjalista anestezjologii i intensywnej terapii z 20-letnim doświadczeniem klinicznym w Polsce i w Danii. Rozprawę doktorską obronił na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym. Od kilkunastu lat pasjonat pracy w medycynie przedszpitalnej zarówno w zespołach naziemnych, jak i lotniczych.

Członek zespołu naukowego wprowadzającego HEMS w Danii w latach 2009-2010 oraz zespołu akredytacyjnego (Den Danske Kvalitetsmodel) w Uniwersyteckim Szpitalu w Roskilde w 2010 roku. W Lotniczym Pogotowiu Ratunkowym pracuje jako lekarz koordynator i kierownik Działu Zarządzania Klinicznego, wdrażając brytyjskie i duńskie modele standardów postępowania klinicznego oraz monitorowania jakości w ochronie zdrowia. Instruktor szkoleń medycznych w Lotniczym Pogotowiu Ratunkowym.

Wyróżniony przez ministra zdrowia odznaczeniem "Za zasługi dla ochrony zdrowia". Ukończył wiele certyfikowanych kursów, m.in. Europejskiej Rady Resuscytacji czy Extracorporeal Life Support Organization - ECMO. Członek Europejskiego Towarzystwa Intensywnej Terapii (European Society of Intensive Care Medicine). Na co dzień lekarz zespołów HEMS, a w wolnym czasie - przewodnik psa poszukiwawczego w ochotniczej jednostce ratownictwa specjalistycznego.

Prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Robert Gałązkowski - dyrektor Lotniczego Pogotowia Ratunkowego. Kierownik Zakładu Ratownictwa Medycznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, prodziekan ds. dietetyki, ratownictwa medycznego i zdrowia publicznego WUM oraz członek Rady Dyscypliny Nauk o Zdrowiu WUM. W Kolegium Zarządzania i Finansów Szkoły Głównej Handlowej ukończył podyplomowe studia "Zarządzania Organizacjami Ochrony Zdrowia" oraz "Zarządzanie Podmiotami Leczniczymi Przekształcanymi w Spółki Prawa Handlowego". W całym okresie kariery zawodowej związany z ratownictwem medycznym i medycyną ratunkową. Pracował w zespole karetki reanimacyjnej, na oddziale intensywnej opieki medycznej, w lotniczym zespole ratownictwa medycznego (HEMS) i samolotowym zespole transportu sanitarnego.

Pod jego kierownictwem został zrealizowany program wymiany floty śmigłowców ratunkowych ze śmigłowców Mi-2 na śmigłowce Eurocopter EC 135. Nieustannie podejmuje aktywne działania w celu dalszej rozbudowy sieci baz Lotniczego Pogotowia Ratunkowego w Polsce, dzięki czemu w 2016 roku doprowadził do powstania 4 nowych baz HEMS. Kładzie duży nacisk na szkolenia pracowników Lotniczego Pogotowia Ratunkowego i rozwój współpracy z innymi służbami HEMS w Europie i na świecie oraz z jednostkami Państwowej Straży Pożarnej czy Górskiego Ochotniczego Pogotowia Ratunkowego. W 2015 roku otrzymał Złoty Krzyż Zasługi za działalność na rzecz ochrony zdrowia, a w 2020 roku Odznakę Honorową Ministra Zdrowia za "Zasługi dla ochrony zdrowia". Jest wykładowcą akademickim. W swoim dorobku naukowym jako autor lub współautor ma ponad 200 artykułów w czasopismach naukowych polskich i zagranicznych. Był promotorem w 9 zakończonych przewodach doktorskich. Ukończył certyfikowane kursy American Heart Association i National Association of Emergency Medical Technicians.

Członek Polskiego Towarzystwa Medycyny Ratunkowej i Stowarzyszenia na rzecz Leczenia Ciężkich Krwotoków. W latach 2012-2018 był członkiem zarządu Europejskiego Komitetu HEMS i Pogotowia Lotniczego (EHAC). Inicjator powstania i redaktor naczelny czasopisma naukowego "Emergency Medical Service - Ratownictwo Medyczne". Pełnomocnik ministra zdrowia do spraw koordynacji systemu pozaustrojowego utlenowania krwi u pacjentów z ostrą niewydolnością oddechową w przebiegu choroby COVID-19.

Autorzy

mgr Przemysław Barczentewicz

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

mgr Łukasz Chalupka

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

dr hab. n. med. Tomasz Darocha

Klinika Kardioanestezjologii i Intensywnej Terapii  Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

dr n. med. Tomasz Derkowski

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

lek. Michał Dworzyński

Zakład Medycyny Ratunkowej i Medycyny Katastrof Uniwersytet Medyczny w Łodzi Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

lek. Robert Foryś

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Robert Gałązkowski

Wydział Nauk o Zdrowiu Warszawski Uniwersytet Medyczny Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

mgr Marta Jarzębowska

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

lek. Rafał Kazanowski

Kliniczny Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Szpitalny Oddział Ratunkowy Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu, Centrum Urazowe Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

dr n. med. Czarosław Kijonka

Górnośląskie Centrum Medyczne im. prof. Leszka Gieca Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

dr hab. n. med. Sylweriusz Kosiński

Zakład Ratownictwa Medycznego Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum Tatrzańskie Ochotnicze Pogotowie Ratunkowe

dr n. med. Marcin Kowalski

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

dr hab. n. med. Anna Krakowiak, prof. IMP

Oddział Toksykologii Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera w Łodzi

mgr Łukasz Kręglicki

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

mgr Tomasz Magdziak

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

lek. Konrad Matyja

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

dr n. o zdr. Marcin Mikos

Katedra Bioinformatyki i Zdrowia Publicznego Wydział Lekarski i Nauk o Zdrowiu Krakowska Akademia im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego w Krakowie

mgr Rafał Pajek

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

dr n. o zdr. Agata Pawlak

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

dr n. o zdr. Marcin Podgórski

Wydział Nauk o Zdrowiu Warszawski Uniwersytet Medyczny Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

lek. Paweł Podkościelny

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

dr n. med. Paweł Podsiadło

Instytut Nauk Medycznych Uniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

dr n. med. Małgorzata Rak

Wydział Nauk o Zdrowiu Katedra Ratownictwa Medycznego Akademia Techniczno-Humanistyczna w Bielsku-Białej Szpitalny Oddział Ratunkowy Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 3 w Rybniku Niezależna Grupa Pasjonatów Medycyny Ratunkowej

dr n. hum. Aleksander Rutkiewicz

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpital Śląski w Cieszynie Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

lek. Paweł Samocki

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

dr n. med. Tomasz Sanak

Centrum Innowacyjnej Edukacji Medycznej Uniwersytet Medyczny - Collegium Medicum

lek. Jadwiga Siemek-Mitela

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka w Katowicach Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

dr hab. n. med. Dorota Sobczyk

Klinika Chorób Serca i Naczyń Instytut Kardiologii Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum

mgr Justyna Sochacka

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

dr inż. Dariusz Tatarowski

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

dr n. med. Arkadiusz Wejnarski

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

lek. Piotr Wolak

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

mgr inż. Wojciech Woźniczka

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

Misje przedszpitalne

Systemy ratownictwa medycznego (EMS) na całym świecie stoją przed wyzwaniem rosnącej liczby złożonych misji przedszpitalnych. Mimo że wezwania mogą dotyczyć pacjentów niebędących bezpośrednio w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, personel ratownictwa medycznego musi być zawsze czujny i zdolny do dostarczenia zaawansowanej pomocy krytycznie chorym.

Ze względu na zmiany w strukturach organizacyjnych ochrony zdrowia dystans między wyspecjalizowanymi jednostkami zwiększa się, a pacjenci często są transportowani bezpośrednio do ośrodków o najwyższej referencyjności. Co więcej, na etapie przedszpitalnym możliwe stało się wykonywanie wysokospecjalistycznych czynności medycznych w postaci interwencji diagnostycznych, farmakologicznych i inwazyjnych. Konsekwencją tych zmian jest powstanie zaawansowanej intensywnej opieki w fazie przedszpitalnej (Pre-hospital Critical Care, PHCC) jako dziedziny medycyny.

Pracownicy systemu ratownictwa medycznego - lekarze i ratownicy medyczni - odgrywają kluczową rolę w naszym nowoczesnym systemie opieki zdrowotnej. Aby sprostać wyzwaniom ratownictwa lotniczego i naziemnego, kluczowe jest posiadanie biegłości i odpowiednich kompetencji zawodowych. Podstawy naukowe medycyny ratunkowej w połączeniu z dogłębnym doświadczeniem i umiejętnościami są fundamentem naszej codziennej pracy w PHCC.

Autorzy niniejszego podręcznika są uznanymi specjalistami w świecie HEMS. To wyczekiwane i wysoko ocenione dzieło pozwala zapoznać się z bieżącą i wciąż rozwijającą się wiedzą, pomagając wybrać najlepsze opcje terapeutyczne w sytuacjach, gdy różnorodne sposoby postępowania przedszpitalnego są poddawane dyskusjom.

Jestem przekonany, że skorzystają Państwo z tego podręcznika, gdyż profesjonalna pomoc przedszpitalna - zarówno lotnicza, jak i naziemna - decyduje często o życiu i śmierci pacjenta.

prof. dr Wolfgang G. Voelckel, MSc

dyrektor medyczny Centrum Urazowego w Salzburgu,

ordynator Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii,

lekarz Lotniczego Pogotowia Ratunkowego ÖAMTC w Wiedniu,

wykładowca Medycyny Przedszpitalnej, Uniwersytet w Stavanger, Norwegia

Właściwy kierunek działania

Wdrożenie zaawansowanych czynności ratunkowych na wczesnym etapie nagłego zachorowania lub ciężkiego urazu jest poparte mocnymi dowodami naukowymi. W sytuacji zagrożenia życia lub katastrofy w pierwszej chwili zadajemy sobie pytania: jak mamy rozwiązać problem? Ile mamy na to czasu? A zatem sukces misji ratunkowej zależy od posiadanych zasobów, czasu od wystąpienia zdarzenia do udzielenia niezbędnej pomocy oraz odpowiednich kompetencji w działaniach na etapie przedszpitalnym.

Jednakże pojawiające się wyzwania w działaniach ratunkowych otwierają dyskusję również na inne tematy. Jakie metody są najlepsze w danej sytuacji? Skąd wiemy, czy inny sposób nie jest lepszy? Czy to, co robimy, jest naprawdę skuteczne i wydajne?

Lista pytań jest tym dłuższa, im mniej posiadamy wiedzy i umiejętności. Jeśli nie rozszerzamy swoich kompetencji i nie wykonujemy procedur na najwyższym poziomie, to nawet w przypadku najlepszych intencji bywa, że tracimy czas i uzyskujemy wątpliwe efekty. Dodatkowo działania ratunkowe podejmowane tylko na podstawie pojedynczych doświadczeń i indywidualnie zdobytych umiejętności powodują, że wdrażamy je bez dowodów potwierdzających ich celowość i bezpieczeństwo.

Badania naukowe w medycynie przedszpitalnej wyjaśniają skutki różnych sposobów postępowania oraz wpływu interwencji wysokospecjalistycznego personelu, co pozwala na obranie właściwego kierunku działania. Rośnie też potrzeba wypracowania odpowiednich sposobów postępowania na podstawie własnej refleksji i dowodów naukowych. Krótko mówiąc, naszym celem jest odpowiednie leczenie danego pacjenta we właściwym czasie (w myśl reguły "the right treatment to the right patient at the right time").

Nasze wysiłki powinny być skoncentrowane właśnie na tych trzech aspektach. Po pierwsze - ważne są szerokie kompetencje zespołu docierającego na miejsce zdarzenia. Jest to zagwarantowane poprzez efektywne szkolenie, standardy postępowania zgodne z najnowszą wiedzą medyczną oraz umiejętne użycie sił i środków przez dysponenta zespołów ratownictwa medycznego. Po drugie - możliwość dostarczenia odpowiedniej pomocy dla pacjenta na miejscu zdarzenia, a następnie jego transport do właściwego ośrodka medycznego. W tym punkcie kluczowe znaczenie ma należyte dysponowanie ZRM oraz ich dostępność. Po trzecie - podstawowym wskaźnikiem jakościowym w sytuacji krytycznej jest czas postępowania w tzw. okienku terapeutycznym, by odwrócić stan nagłego zagrożenia zdrowotnego.

Zwiększenie przeżywalności można osiągnąć tylko poprzez jednakowo mocne połączenie wspomnianych trzech elementów - trzeba bowiem pamiętać, że łańcuch przeżycia będzie tak silny, jak jego najsłabsze ogniwo.

Obszerny, kompleksowy podręcznik, który trzymają Państwo w rękach, jest częścią tworzenia najwyższych standardów leczenia. Jego przygotowanie stanowi ogromny wkład w podniesienie jakości przedszpitalnej intensywnej terapii w Polsce i prawdopodobnie również w innych krajach.

Hans Morten Lossius, MD PhD

profesor Przedszpitalnej Intensywnej Terapii,

sekretarz generalny

Fundacja Norweskiego Pogotowia Lotniczego

Od redaktorów naukowych

Szanowni Czytelnicy!

W Państwa ręce oddajemy wyjątkową publikację. Tworząc Medycynę przedszpitalną w Lotniczym Pogotowiu Ratunkowym, przyświecał nam cel przedstawienia Państwu współczesnej, opartej na faktach, wąskospecjalistycznej wiedzy.

Autorami poszczególnych rozdziałów są profesjonaliści z wieloletnim doświadczeniem zawodowym z Lotniczego Pogotowia Ratunkowego. Do współpracy zaprosiliśmy także ekspertów w poszczególnych dziedzinach medycznych i lotniczych.

Podręcznik jest przeznaczony głównie dla zespołów LPR, kandydatów na lekarzy i ratowników HEMS, osób współpracujących: naziemnych zespołów ratownictwa medycznego, dyspozytorów medycznych, personelu SOR, funkcjonariuszy PSP, OSP, GOPR, TOPR, WOPR, SAR i wszystkich lekarzy zlecających transport lotniczy.

Książka pokazuje podobieństwa i odmienności postępowania zarówno na miejscu zdarzenia, jak i podczas lotniczych transportów międzyszpitalnych w odniesieniu do działań w innych jednostkach szpitalnych i systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego.

W niektórych krajach medycyna przedszpitalna funkcjonuje już jako osobna podspecjalizacja. Proces ten związany jest z uzasadnioną potrzebą wdrażania zaawansowanych specjalistycznych procedur ratujących życie z elementami intensywnej terapii na jak najwcześniejszym etapie.

Programy medycyny przedszpitalnej w Hiszpanii, Norwegii, Wielkiej Brytanii czy Australii uwzględniają jej wielodyscyplinarny charakter, przybierając formę podspecjalizacji, rocznych kursów lub studiów podyplomowych.

Zawierają one w sobie elementy medycyny ratunkowej, anestezjologii, intensywnej terapii, medycyny lotniczej i psychologii. Dostępna jest pokaźna literatura światowa (patrz: piśmiennictwo poszczególnych rozdziałów), w których medycyna przedszpitalna przybiera nazwy Prehospital Medicine, Pre-hospital Critical Care, Retrieval Medicine, Critical Care Transport lub Aeromedical Transportation.

W publikacji został obalony m.in. mit tzw. złotej godziny - idei, według której przeżycie pacjenta zależało od tego, czy trafił on na oddział ratunkowy w ciągu 60 minut. Należy zauważyć, że w przypadku utraty drożności dróg oddechowych, niekontrolowanego krwawienia lub migotania komór czas ten jest bardzo ograniczony (liczą się pierwsze minuty), w wypadku innych stanów nagłych, jak np. udar czy zawał, czas tolerancji do wykonania docelowej procedury może być dłuższy.

Niezależnie od przyczyn, każda minuta braku obecności i działania wysokokwalifikowanej pomocy oznacza realną szkodę dla pacjenta. Dlatego właśnie LPR przyjęło 3-minutowy (w porze dziennej) czas do startu śmigłowca.

W LPR kładzie się duży nacisk na szkolenia personelu medycznego. Odbywają się one w naturalnym środowisku i uwzględniają wszystkie czynniki ludzkie, w tym presję czasu niezbędnego na diagnostykę i wykonanie procedur, wpływ znużenia lub zmęczenia fizycznego i psychicznego (np. zjawisko bezwładności snu[1]), właściwą komunikację (bezpośrednią, telefoniczną i radiową) itd.

Jako podstawowy "wspólny język medyczny" postępowania w medycynie przedszpitalnej przyjęliśmy wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji. LPR szkoli także z procedur, które nasze zespoły specjalistyczne wykonują na miejscu zdarzenia takich, jak: intubacja w przypadku trudnych dróg oddechowych i niestabilności układu krążenia, konikotomia, escharotomia, amputacja ratunkowa zmiażdżonej uwięzionej kończyny, torakostomia prosta, drenaż klatki piersiowej, stymulacja przezskórna.

Szkolenia, oprócz celu dydaktycznego, mają również wzbudzić refleksje na temat naszych psychofizycznych ograniczeń i reakcji na możliwe porażki. Wiadomo przecież, że nie każda trudna akcja ratunkowa zakończona jest sukcesem.

Niektóre interwencje o ustalonej skuteczności (torakotomia, okołośmiertne wydobycie płodu, cewnikowanie REBOA) są wciąż przedmiotem licznych kontrowersji. Na etapie przedszpitalnym w innych krajach coraz powszechniejsza staje się także transfuzja krwi. W LPR gotowość do wykonywania powyższych procedur jest poddawana rozlicznym konsultacjom i analizom.

Od lekarzy jest wymagane nie tylko doświadczenie kliniczne związane z pracą na oddziale, lecz także znajomość specyficznego pozaszpitalnego środowiska pracy oraz doskonałe umiejętności nietechniczne. Podczas procesu rekrutacji mile widziani są lekarze m.in. medycyny ratunkowej, anestezjologii i intensywnej terapii, chirurdzy, z ugruntowanym doświadczeniem leczenia pacjentów w stanie krytycznym w każdym wieku (od noworodków do pacjentów geriatrycznych).

Podczas transportu międzyszpitalnego (zarówno samolotem, jak i śmigłowcem) od personelu wymaga się wiedzy i doświadczenia z dziedziny intensywnej terapii w celu kwalifikacji pacjenta i optymalizacji jego stanu przed lotem.

Medycyna przedszpitalna w pogotowiu ratunkowym nie jest tożsama z medycyną ratunkową per se. Różnice obejmują procesy podejmowania decyzji, możliwości diagnostyczne, współpracę w załodze, standardy operacyjne, sposoby wykonywania ratunkowych procedur chirurgicznych oraz pracę bez wsparcia innych specjalistów. Ograniczenia dotyczą również sprzętu i środków leczniczych.

Nie bez znaczenia pozostaje wypływ zmiennego środowiska pracy pod względem geograficznym, pogodowym i personalnym. Na pacjenta i zespół działają czynniki fizyczne niespotykane w żadnym środowisku szpitalnym.

Użycie zespołów i statków powietrznych może być bardzo korzystne dla pacjenta, zakładając rozumienie roli i ograniczeń lotniczych zespołów ratownictwa medycznego przez jednostki współpracujące (w szczególności lekarzy zlecających transport międzyszpitalny, naziemne ZRM i dyspozytorów medycznych). Jakość działań każdego z ogniw "łańcucha przeżycia" ma kluczowe znaczenie dla powodzenia akcji ratunkowej.

Oprócz ogólnych informacji opisujących bogate dziedzictwo LPR-u oraz części klinicznej, w publikacji opisano elementy zarządzania klinicznego, prawa medycznego, a także postępowania w zdarzeniach masowych i kontaktu z mediami.

Mamy nadzieję, że zawarte w podręczniku informacje przybliżą specyfikę działań Lotniczego Pogotowia Ratunkowego, ułatwią współpracę, a może w niektórych aspektach będą stanowiły źródło inspiracji dla Czytelnika w codziennej pracy klinicznej i organizacyjnej.

redaktorzy naukowi:

Robert GAŁĄZKOWSKI, Marcin KOWALSKI1Lotnictwo sanitarne w Polsce - wczoraj i dziś

Początki lotnictwa sanitarnego w Polsce - okres przed II wojną światową

- Rok 1924 - gen. dr Felicjan Sławoj Składkowski, inspektor służby zdrowia, inicjuje Komitet Utworzenia Lotnictwa Sanitarnego w Polsce.

- Rok 1925 - pierwsze sanitarne samoloty Hanriot 14S rozpoczynają służbę, umożliwiając transport sanitarny jednego chorego.

- W służbie sanitarnej rozpoczynają loty również inne samoloty: dwupłatowe Breguet XIV T bis i Albatros C-X S oraz pierwszy opracowany całkowicie w Polsce - Lublin R-XVIb.

- Tuż przed rozpoczęciem II wojny światowej Polska dysponuje już 27 samolotami sanitarnymi rodzimej konstrukcji.

Odbudowa lotnictwa sanitarnego po zakończeniu II wojny światowej

- Już w latach 40. XX wieku przystąpiono, mając w pamięci przedwojenny system, do reaktywacji polskiego lotnictwa sanitarnego.

- Oprócz transportu chorych do szpitala, drogą lotniczą przewożono szczepionki przeciwgruźlicze, krew oraz lekarzy specjalistów na konsultacje w odległe rejony kraju.

- Październik 1946 r. - jeden z pierwszych powojennych lotów sanitarnych na trasie Warszawa-Częstochowa ze szczepionką przeciwgruźliczą. Samolot Po-2 z odkrytą kabiną pilotuje Tadeusz Więckowski, późniejszy twórca koncepcji polskiego lotnictwa sanitarnego.

Początek systemu lotnictwa sanitarnego w Polsce

- Z końcem 1955 r. rozpoczynają pracę pierwsze bazy lotnictwa sanitarnego z wykorzystaniem dwupłatowców CSS S-13. W pierwszym roku działalności przewieziono aż 2600 osób. Potrzeby rosną...

- U schyłku lat 50. XX wieku dołączają do służby czeskie samoloty: Aero i Super Aero.

- Rok 1960 - do służby trafiają pierwsze polskie śmigłowce sanitarne. Są to produkowane w Polskich Zakładach Lotniczych w Świdniku - SM-1.

- W śmigłowcach SM-1 pacjenta przewożono w specjalnych gondolach z okienkiem, wyposażonych w kanał łączący z kabiną.

- W kwietniu 1963 r. wykonano pierwszy lot ratunkowy w Tatry do Doliny Pięciu Stawów - śmigłowce stają się doskonałym środkiem dotarcia w trudno dostępne miejsca.

- Z początkiem lat 60. ub. wieku w kraju z powodzeniem funkcjonuje 16 zespołów lotnictwa sanitarnego. Statystyki odnotowują wzrastającą liczbę misji, aż do 8000 rocznie!

- Rolę wysłużonych dwupłatowców S-13 przejmują samoloty PZL-101 Gawron i Jak-12 w wersjach A oraz M.

- Do sanitarnej floty dołączają chwalone przez pilotów czechosłowackie samoloty Let L-200 Morava, charakteryzujące się dobrymi, jak na owe czasy, osiągami.

Rozwój Śmigłowcowej Służby Ratownictwa Medycznego (HEMS)

- 1 sierpnia 1994 r. w Zespole Lotnictwa Sanitarnego w Szczecinie rozpoczyna dyżur śmigłowiec ratowniczy Mi-2 w lotach do nagłych zdarzeń z 4-minutową gotowością do startu w godz. 8-18.

- 1 listopada 1997 roku rozpoczyna działalność pierwszy w Polsce Specjalistyczny Lotniczy Zespół Reanimacyjny. Był to efekt współpracy Wojewódzkiej Kolumny Transportu Sanitarnego w Krakowie, Krakowskiego Pogotowia Ratunkowego i Komendy Miejskiej Państwowej Straży Pożarnej w Krakowie. Oprócz wyposażenia medycznego na pokładzie Mi-2 był zestaw ratownictwa technicznego, a obsługiwał go właśnie strażak.

- Z początkiem 2000 r. powstaje polska Śmigłowcowa Służba Ratownictwa Medycznego na bazie nowo utworzonego SP ZOZ Lotniczego Pogotowia Ratunkowego.

- Lata 2003-2004 to okres niezbędnej modernizacji śmigłowców Mi-2. Powstaje nowoczesna kabina medyczna, zwiększa się moc zespołu napędowego, jest instalowana nowoczesna awionika uzupełniona o systemy łączności radiowej i pokładowej.

- Rok 2003 - do floty Lotniczego Pogotowia Ratunkowego dołącza pierwszy nowoczesny samolot do transportu sanitarnego Piaggio P.180 Avanti, a w 2005 pierwszy nowoczesny śmigłowiec Agusta A109.

- Od czerwca 2005 r. w Polsce funkcjonuje już 17 baz HEMS, łącznie z sezonową w Koszalinie na okres wakacyjny.

- Lata 2005-2011 to okres wymiany floty śmigłowców na nowoczesne i lekkie EC135 firmy Eurocopter - rozpoczyna się nowa epoka w historii LPR.

- Do służby trafiają 23 śmigłowce EC135 oraz symulator niezbędny do prowadzenia szkoleń pilotów i CZaH-ów. Nowoczesne wyposażenie medyczne umożliwia rozpoczęcie intensywnej terapii już na miejscu zdarzenia.

- Dzięki pozyskanym środkom unijnym w 2015 r. do służby w Lotniczym Pogotowiu Ratunkowym dołączają kolejne 4 śmigłowce EC135, co umożliwia uruchomienie dodatkowych 4 baz operacyjnych HEMS.

- Od 2018 r. wyposażenie medyczne statków powietrznych LPR poszerza się o przenośne aparaty USG oraz urządzenia do kompresji mechanicznej klatki piersiowej. Nowoczesna diagnostyka point-of-care może być wykorzystana już na etapie przedszpitalnym. Pojawiają się też możliwości optymalnego transportu lotniczego chorych w trakcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej (RKO) do ośrodków specjalistycznych.

- Rok 2019 - zapadają decyzje o zakupie nowych odrzutowych samolotów Learjet 75 - nadchodzą nowe możliwości dla transportów medycznych w LPR.

- Z początkiem 2020 r. Polskę obejmuje pandemia COVID-19. Lotnicze Pogotowie Ratunkowe staje przed nowymi wyzwaniami. Do użycia wchodzi nowy sprzęt ochrony indywidualnej oraz tworzone są specjalne procedury postępowania.

Piśmiennictwo

[1] Gałązkowski R., Kłosiński P. (red.): Polskie Lotnictwo Sanitarne 1955-2005. Borgis, Warszawa 2005.

[2] Pieniążek Ł.: SM-1 "Smutny": Przełom polskiego ratownictwa. https://menway.interia.pl/historia/news-sm-1-smutny-przelom-polskiego-ratownictwa,nId,4590784 (data dostępu 24.07.2020).

[3] Gałązkowski R.: Lotnicze Pogotowie Ratunkowe. Medi Press, Warszawa 2010.

[4] Gałązkowski R.: Nowe możliwości w zakresie ratownictwa medycznego i transportu międzyszpitalnego Lotniczego Pogotowia Ratunkowego. Anest Intens Ter 2010, 42(3): 174-178.