? Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2025
Wszystkie prawa zastrzeżone.
Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.
Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.
Recenzent: prof. dr hab. n. med. Lidia Rudnicka
Projekt okładki i stron tytułowych: Kamil Bober
Wydawca: Marta Diana Rozwadowska
Redaktor prowadzący: Barbara Nowak-Pacholczak
Redaktor merytoryczny: Agnieszka Gruszka
Korekta: Zespół
Producent: Monika Dąbrowska
Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.: Michał Latusek
ISBN: 978-83-01-24160-5
DOI: https://doi.org/10.53271/2024.150
eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2025 r. (Wydanie I)
Warszawa 2025
Wydawnictwo Naukowe PWN SA
02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2
tel. 22 69 54 3w21; faks 22 69 54 288; infolinia 801 33 33 88
e-mail: pwn@pwn.com.pl; reklama@pwn.pl
www.pwn.pl
Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl
Autorzy
Dr hab. n. med.
Adam Białas
prof. UM w Łodzi Klinika Pneumonologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Prof. dr hab. n. med.
Iwona Flisiak
Klinika Dermatologii i Wenerologii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Dr n. med.
Ewa Gińdzieńska-Sieśkiewicz
Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Lek.
Magdalena Górecka
Zakład Endoskopii, Szpital Uniwersytecki w Krakowie
Dr n. med.
Maria Kościuszko
Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Prof. dr hab. n. med.
Otylia Kowal-Bielecka
Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Prof. dr hab. n. med. i n. o zdr.
Michał Kukla
Klinika Chorób Wewnętrznych i Geriatrii, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie; Zakład Endoskopii, Szpital Uniwersytecki w Krakowie
Dr n. med.
Agnieszka Kułak-Bejda
Klinika Psychiatrii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Prof. dr hab. n. med.
Jacek Małyszko
I Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych z Ośrodkiem Dializ, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Prof. dr hab. n. med.
Jolanta Małyszko
Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Dr hab. n. med.
Julia Nowowiejska
Klinika Dermatologii i Wenerologii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Lek.
Agata Joanna Ordon
Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie; Katedra i Klinika Okulistyki, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Dr hab. n. med.
Anna Popławska-Kita
Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Dr n. med.
Anna Puła
Klinika Hematologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Lek.
Piotr Purpurowicz
Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej, Miejski Szpital Zespolony w Olsztynie
Dr n. med.
Zbigniew Purpurowicz
Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej, Miejski Szpital Zespolony w Olsztynie
Dr n. med.
Joanna Przybek-Skrzypecka
Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie; Katedra i Klinika Okulistyki, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Prof. dr hab. n. med.
Ewa Robak
Klinika Dermatologii i Wenerologii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Prof. dr hab. n. med.
Tadeusz Robak
Klinika Hematologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Prof. dr hab. n. med.
Jacek Paweł Szaflik
Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie; Katedra i Klinika Okulistyki, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Prof. dr hab. n. med.
Napoleon Waszkiewicz
Klinika Psychiatrii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
1. Ogólny rys łuszczycyJulia Nowowiejska, Iwona Flisiak
Łuszczyca jest przewlekłą i nieuleczalną chorobą skóry. Średnią częstość występowania łuszczycy szacuje się na 1-3% w populacji ogólnoświatowej, co przekłada się na około 125 mln chorych na całym świecie. Wyższą zachorowalność odnotowuje się w krajach skandynawskich (około 8%), natomiast niższą w Azji (< 1%). Przyjmuje się, że w większości regionów geograficznych łuszczyca dotyka w równym stopniu kobiety, jak i mężczyzn. Istnieją dwa szczyty zachorowań: pomiędzy 18. a 39. rokiem życia oraz pomiędzy 50. a 69. rokiem życia.
Patogeneza łuszczycy jest bardzo złożona i w dalszym ciągu nie w pełni poznana. Z pewnością jest to dermatoza uwarunkowana genetycznie i obecnie istnieje ponad 60 zidentyfikowanych loci chromosomalnych, które warunkują podatność na łuszczycę. Są one związane między innymi z prezentacją antygenów, osią interleukin (IL) IL-17 i IL-23, sygnalizacją jądrowego czynnika transkrypcyjnego kappa B (nuclear factor kappa B, NF-?B) i funkcją bariery naskórkowej. W patogenezie łuszczycy rolę odgrywa także mechanizm autoimmunologiczny, jednakże mało poznane są autoantygeny, przeciwko którym skierowane są reakcje immunologiczne. Przypuszcza się, że są to peptyd LL-37, antygeny lipidowe wytwarzane przez fosfolipazę A2 grupy IVD (PLA2G4D) oraz keratyna 17. Ponadto istotną rolę odgrywają czynniki środowiskowe, które u osób predysponowanych genetycznie doprowadzają do kaskady immunologicznej. Istotnymi bodźcami zewnętrznymi, które mają wpływ na indukcję lub nasilenie łuszczycy, są: infekcje, stres, alkohol i niektóre leki. Po ekspozycji na czynniki środowiskowe wzorce molekularne związane z uszkodzeniami (damage-related molecular patterns, DAMPs) oraz wzorce molekularne związane z patogenami (pathogen-associated molecular patterns, PAMPs), pojawiające się u osób genetycznie predysponowanych, stymulują keratynocyty do uwalniania peptydów przeciwdrobnoustrojowych (antimicrobial peptides, AMPs; np. LL-37, ?-defensyny), które dalej aktywują komórki dendrytyczne. Te z kolei wydzielają różne cytokiny, które uruchamiają kilka szlaków kluczowych w patogenezie łuszczycy. IL-23 promuje różnicowanie naiwnych limfocytów T do subpopulacji Th17 i Th22, podczas gdy IL-12 promuje linię Th1. Limfocyty Th17 są w stanie wydzielać IL-17, która odpowiada za chemotaksję różnych komórek i proliferację keratynocytów. Komórki Th22 wydzielają IL-22, która również stymuluje proliferację naskórka. Komórki Th1 wydzielają czynnik martwicy nowotworu alfa (tumor necrosis factor alpha, TNF-?) i interferon gamma (IFN-?). Ponadto komórki dendrytyczne produkują również TNF-? i IFN-?. IFN-? ma zdolność do hamowania apoptozy keratynocytów. Należy też wspomnieć o roli inflammasomów. Aktywacja i gromadzenie kompleksu inflammasomów są indukowane przez DAMPs lub przez PAMPs za pośrednictwem specyficznych receptorów rozpoznawania wzorców (pattern recognition receptors, PRRs). Ich zgromadzenie może prowadzić do aktywacji enzymów efektorowych - kaspaz - i uwolnienia cytokin prozapalnych. Opisano, że PAMPs i DAMPs mogą aktywować inflammasomy, których rola w przewlekłym stanie zapalnym i chorobach autoimmunologicznych, między innymi w łuszczycy, została udokumentowana. Należy również zwrócić uwagę na neutrofile, ponieważ gromadzą się one w naskórku, tworząc mikroropnie i krosty. Mogą one uwalniać AMP podczas procesu zwanego tworzeniem zewnątrzkomórkowych pułapek neutrofilowych (NETosis), w którym powstają struktury przypominające sieć (neutrophil extracellular-traps, NETs). Zostały one również wykryte u pacjentów z łuszczycą. Podsumowując, łuszczyca charakteryzuje się głównie zaburzeniami immunologicznymi, które prowadzą do obniżonej apoptozy keratynocytów, co skutkuje ich hiperproliferacją i nieprawidłowym różnicowaniem. Tak zwany turnover time w łuszczycy jest znacznie skrócony: z fizjologicznie około 28 dni do zaledwie 4 dni, co skutkuje pogrubieniem naskórka. Z klinicznego punktu widzenia przekłada się to na obecność blaszek łuszczycowych z powierzchownym złuszczaniem.
Łuszczyca zajmuje skórę gładką, skórę owłosioną głowy, jak również aparat paznokciowy (ryc. 1.1-1.3). Zajęcie błon śluzowych w przebiegu łuszczycy jest dyskusyjne.
Istnieje kilka wariantów łuszczycy, z których najczęstszą postacią jest łuszczyca zwykła, konkretnie jej odmiana plackowata. W jej obrazie klinicznym można zaobserwować blaszki łuszczycowe z powierzchownym złuszczaniem, zlokalizowane typowo na wyprostnych powierzchniach kończyn górnych, dolnych oraz w szparze międzypośladkowej i okolicy lędźwiowo-krzyżowej. Za piśmiennictwem polskim, inne odmiany łuszczycy zwykłej to drobnogrudkowa (ryc. 1.4), pieniążkowata czy erytrodermia łuszczycowa (ryc. 1.5).
Rycina 1.1.
Łuszczyca plackowata skóry gładkiej
Rycina 1.2.
Łuszczyca skóry owłosionej głowy
Rycina 1.3.
Łuszczyca aparatu paznokciowego. Widoczne wyraźne naparstkowanie płytek paznokciowych oraz onycholiza
Rycina 1.4.
Łuszczyca drobnogrudkowa
Rycina 1.5.
Erytrodermia łuszczycowa
Rycina 1.6.
Łuszczyca krostkowa
Pośród innych wariantów wyróżnia się przede wszystkim łuszczycę krostkową (ryc. 1.6), wysiękową czy odwróconą.
Oceny nasilenia zmian skórnych w łuszczycy dokonuje się za pomocą Psoriasis Activity and Severity Index (PASI), oceny powierzchni ciała (body surface area, BSA) zajętej przez zmiany skórne, a jakości życia pacjenta za pomocą wskaźnika jakości życia zależnej od chorób dermatologicznych (Dermatology Life Quality Index, DLQI). Ocenione wskaźniki mają istotne znaczenie przy wyborze leczenia. Istnieją także oddzielne skale służące do oceny zajęcia lokalizacji szczególnych (aparatu paznokciowego, skóry owłosionej głowy, dłoni i podeszew).
Chorobę diagnozuje się na podstawie obrazu klinicznego, jednakże pomocne bywa badanie dermoskopowe. W przypadkach wątpliwych wskazane jest biopsja - pobranie wycinka skóry do badania histopatologicznego.
Terapia łuszczycy jest trudna z uwagi na przewlekły i nawrotowy charakter choroby. W leczeniu można zastosować metody miejscowe oraz ogólne. Wśród preparatów do stosowania zewnętrznego lekiem obecnie preferowanym jest połączenie betametazonu z kalcypotriolem. Ponadto możliwe jest zastosowanie cygnoliny, preparatów dziegciowych, miejscowych inhibitorów kalcyneuryny i ostrożnie glikokortykosteroidów. Jedną z form terapii miejscowych jest ponadto fototerapia UVB 311 nm. Wśród metod ogólnych wyróżnia się klasyczne leki przeciwłuszczycowe (metotreksat, acytretyna, cyklosporyna A oraz niedostępne w Polsce apremilast i fumaran dimetylu), terapię PUVA (psolaren ultraviolet A) oraz leczenie biologiczne, polegające na zastosowaniu przeciwciał skierowanych przeciwko konkretnym cytokinom lub ich receptorom, które zaangażowane są w patogenezę łuszczycy (TNF-?, IL-12, IL-17, IL-23).
Piśmiennictwo
1. Armstrong A.W., Read C.: Pathophysiology, Clinical Presentation, and Treatment of Psoriasis. JAMA, 2020, 323 (19), 1945.
2. Dand N., Mahil S.K., Capon F. i wsp.: Psoriasis and Genetics. Acta Derm. Venereol., 2020, 100, adv00030.
3. Kaszuba A.: Łuszczyca. W: Współczesna dermatologia. Tom 1 (red. L. Rudnicka, M. Olszewska, M. Sar-Pomian, A. Rakowska). PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2022, 217-231.
4. Reich A., Adamski Z., Chodorowska G. i wsp.: Psoriasis. Diagnostic and therapeutic recommendations of the Polish Dermatological Society. Part 1. Przegl. Dermatol., 2020, 107, 92-109.
5. Rendon A., Schäkel K.: Psoriasis Pathogenesis and Treatment. Int. J. Mol. Sci., 201, 20 (6), 1475.
