Lekomani. Jak koncerny farmaceutyczne i lekarze potrafią uzależnić pacjentów od leków - Beth Macy

NOTA AUTORKI

W 2012 roku zaczęłam pisać o heroinowej epidemii na przedmieściach Roanoke w stanie Wirginia. Od dwóch dekad zajmowałam się dla "Roanoke Times" rodzinami z marginesu, przede wszystkim tymi mieszkającymi bliżej śródmieścia. Gdy po raz pierwszy napisałam o heroinie na przedmieściach, wielu moich rozmówców za bardzo się wstydziło, by rozmawiać oficjalnie. Pięć lat później, kiedy kończyłam pisać tę książkę, już prawie każdy zgadzał się ujawnić nazwisko. Jedynie kilka osób (co zaznaczono w tekście) obawiało się o swoją pracę lub bezpieczeństwo.

Jestem dłużniczką rodzin, które poznałam w 2012 roku, pozwoliły mi bowiem podążać za ich historiami, gdy ich bliscy walczyli na odwykach lub siedzieli w więzieniach, przeżywając wzloty i upadki. Dziękuję też za opowieści osób mieszkających na wiejskich obszarach Wirginii, za głosy adwokatów oraz uwagi pierwszych czytelników - wielu z nich walczyło w ciszy z tą plagą niemal dwadzieścia lat, zanim pojawiłam się na scenie. Kilku funkcjonariuszy organów ścigania rozmawiało ze mną oficjalnie i nieoficjalnie, w tym tacy, którzy za dilerkę aresztowali własnych krewnych. Spotykałam się również z dziesiątkami lekarzy i innych pracowników służby zdrowia, którzy po czternastogodzinnym (lub dłuższym) dniu pracy mieli dość sił i chęci, aby opowiedzieć mi o tej epidemii.

Kilku moich rozmówców zmarło, zanim zdążyłam opracować materiał. Wśród nich był mężczyzna, który popełnił samobójstwo po powrocie do nałogu, ponieważ obawiał się, że żona, którą uwielbiał ponad wszystko, zażąda rozwodu. Jak wyznał: "Jeśli uzna, że mnie nie potrzebuje, mam przerąbane". Bliscy zmarłych wciąż ze mną rozmawiają w trudnych chwilach, hojnie dzieląc się informacjami i zdjęciami, długo po tym, jak ukochane osoby przegrały swoje bitwy. Jeden z nich pragnął otrzymać nagranie wywiadu, aby móc raz jeszcze usłyszeć głos rozmówcy. Ktoś inny udostępnił mi dziennik zmarłej córki.

W sposób szczególny jestem zobowiązana czterem matkom z Wirginii: Kristi Fernandez, Ginger Mumpower, Jamie Waldrop i Patricii Mehrmann. Jak nikt inny pomogły mi zrozumieć miażdżące, czasem blokujące się nawzajem tryby niewydajnego systemu sądownictwa karnego, działające często wbrew medycynie, a także biurokrację systemu opieki zdrowotnej, która z jednej strony nieustannie forsuje przepisywanie wielkich dawek mocnych środków przeciwbólowych, a z drugiej usiłuje tłumić głód narkotykowy pacjentów i wyprowadzać ich na prostą kolejnymi farmaceutykami.

Matki te dzieliły się ze mną doświadczeniami z nadzieją, że czytelnicy zechcą poprzeć ratujące życie kuracje i badania uzależnień, reformę sądownictwa karnego i służby zdrowia. Wsparcia potrzebują także politycy zdolni do wyprowadzenia Stany Zjednoczone z największej epidemii narkotykowej we współczesnej historii. Póki to się nie stanie, losy ich dzieci będą wskazywać pacjentom konieczność bardziej odpowiedzialnego korzystania z opieki zdrowotnej i budzić zdrowy sceptycyzm, ilekroć jakaś firma farmaceutyczna przedstawi nowe cudowne lekarstwo.

ROZDZIAŁ 1

STANY ZJEDNOCZONE AMNEZJI

Epidemia opioidów miała nie oszczędzić żadnego regionu Ameryki, ale najmocniej się zagnieździła i najwięcej ofiar zebrała w dotkniętych kryzysem społecznościach byłych hutników i górników centralnej części Appalachów, gdzie zdesperowani bezrobotni sprzedawali na czarnym rynku miedziane kable z opuszczonych zakładów lub przepychali przez szpary w ogrodzeniu centrum ogrodniczego w Walmarcie telewizory z wielkimi ekranami, aby uniknąć zespołu odstawienia.

Niewiele firm postanawia otworzyć tu sklep, bo trudno znaleźć pracowników, którzy przeszliby test narkotykowy. Młodzi rodzice mogą umrzeć z przedawkowania heroiny i pozostawić bez opieki dziecko, które trzy dni później samo umrze z odwodnienia i głodu[1].

Appalachy należały do pierwszych miejsc zaatakowanych przez opioidy w połowie lat 90.; usidliły one górników, drwali, meblarzy i ich dzieci. Dwie dekady po wybuchu epidemii Anne Case i Angus Deaton, naukowcy z Princeton, podnieśli alarm jako pierwsi ekonomiści. W grudniu 2015 roku ich zaskakująca analiza ujawniła, że w latach 1999-2013 śmiertelność białych Amerykanów niepostrzeżenie wzrastała o pół procenta rocznie, choć w innych zamożnych krajach ludzie w wieku średnim żyli coraz dłużej. Deaton oświadczył w "Washington Post": "Umiera pół miliona tych, którzy powinni żyć dalej"[2]. Winą za taki stan rzeczy obarczał samobójstwa, alkoholowe schorzenia wątroby i zatrucia lekami - przede wszystkim opioidami - które ekonomiści zaczęli później nazywać "chorobami rozpaczy"[3]. Dane wykorzystywane przez Case i Deatona nie ograniczały się do zgonów z powodu przedawkowania. Ich główne odkrycie "znacznego wzrostu ogólnej śmiertelności białych, niehiszpańskojęzycznych mężczyzn i kobiet w wieku średnim" wskazuje, że epidemia opioidów odgrywa wśród innych chorób rozpaczy rolę na tyle istotną statystycznie, że zdołała odwrócić trend "dekad spadku śmiertelności".

Mniej więcej w chwili publikacji studium Case i Deatona pojawił się sondaż Kaiser Family Foundation, mówiący, że 56% Amerykanów zna kogoś, kto zażywa opioidy, jest od nich uzależniony lub zmarł z ich przedawkowania[4]. W całym kraju różnica przewidywanej długości życia między najbiedniejszymi a najbogatszymi 20% obywateli wzrosła pomiędzy 1980 a 2010 rokiem o 13 lat[5]. Przez długi czas uważano, że wynika to głównie z dostępu do opieki zdrowotnej oraz innych korzyści wynikających ze względnego dobrobytu. W Appalachach ta rozbieżność okazała się jeszcze większa, bowiem liczba zgonów z przedawkowania była o 65% wyższa niż w reszcie kraju[6]. Problem wyraźnie nie polegał na tym, że niektórzy umierali wcześniej; to biali umierali w kwiecie wieku.

Opowieść o zmianie, którą wniosła do Ameryki epidemia opioidowa, zaczyna się w drugiej połowie lat 90. na zachodzie Wirginii, w hrabstwie o kształcie pieroga, wciśniętym między Tennessee a Kentucky, skąd bliżej do stolic ośmiu innych stanów niż do własnej, Richmond. Jeśli ruszymy z Jonesville, stolicy hrabstwa, wprost na północ, znajdziemy się na zachód od Detroit. Geopolityka hrabstwa Lee sprawia, że świetnie się nad nim lata, ale wszędzie trudno dojechać. Pełno tu krętych, dwupasmowych dróg i przeżartych rdzą nadszybi kopalnianych. To dokładnie ten punkt w całej Ameryce, gdzie najmniej prawdopodobne było, że jakikolwiek polityk zorganizuje spotkanie wyborcze, czy w ogóle powie, że cokolwiek go tutaj obchodzi. No chyba że pozbawiona wszelkiej kontroli epidemia wtargnie także do jego domu.

W tym czasie 650 kilometrów stąd, na północnym krańcu doliny Shenandoah, zestresowana przedszkolanka oznajmiała Kristi Fernandez, że jej czteroletni syn Jesse jest zbyt niesforny. Siał zamęt w sali, więc Kristi zabrała go do pediatry, który nakłaniał ją do stosowania Ritalinu. Zgodziła się i po dwóch latach lek najwyraźniej pokonał zdenerwowanie oraz lęk syna, a skargi nauczycieli ustały. Jesse jednak wciąż był pełen energii. To, że go rozpierała, zdradzało nawet imię, napisane radośnie i chaotycznie, z prostym rysunkiem uśmiechniętego słoneczka pod pierwszym "e". Promienie słońca rozchodziły się bezładnie, jak kosmyki włosów wiejskiego chłopca.

Porucznik Richard Stallard odbywał patrol zwykłą trasą przez Bullitt Park w Big Stone Gap, leżącym w hrabstwie Wise, niedaleko granicy z Lee. Było ono tym samym ikonicznym małym miasteczkiem, romantycznie przedstawionym przez Adrianę Trigiani w powieści i filmie Big Stone Gap, opartych na idyllicznym okresie jej dorastania w latach 70. ubiegłego wieku. Wtedy to właśnie miejscowa stara panna o nienagannym wyglądzie Ashley Judd spędzała całe dnie na wędrówkach po wzgórzach i kotlinach zachodniej Wirginii, dostarczając recepty do prowadzonej przez jej rodzinę apteki, nie zastanawiając się przy tym nad niebezpieczeństwem.

Był 1997 rok, moment zwrotny w historii uzależnień opioidowych, i to właśnie Stallard miał wszcząć pierwszy, nieśmiały alarm. W węglowym zagłębiu centralnych Appalachów ludzie nie zaczęli jeszcze zamykać szop na narzędzia i stodół, żeby chronić się przed ofiarami OxyContinu, szukającymi czegokolwiek do ukradzenia i zarobienia na kolejną działkę[7].

Region ten ciągle nazywano zagłębiem węglowym, choć górnictwo od dawna znajdowało się w głębokim kryzysie. Minęło trzydzieści lat od czasu, gdy prezydent Lyndon Johnson zaledwie kilka hrabstw na zachód od Wise rozmawiał na werandzie zrujnowanego domu z bezrobotnym pilarzem. Rozpoczął wtedy "wojnę z nędzą", opartą na fundamentalnych programach społecznych, takich jak talony na żywność, Medicaid, Medicare i Head Start. Jednak w dniu, gdy Stallard po raz pierwszy zetknął się z nowym, mocnym środkiem przeciwbólowym, ubóstwo było już w zagłębiach zakorzenione. Mimo że w 1964 roku połowa regionu żyła w nędzy i głodzie, obecnie bił on krajowe rekordy otyłości, inwalidztwa oraz praktyki wykorzystywania i/lub sprzedawania recept do celów niemedycznych.

Jeśli chudzielec zmienił się w grubasa, to pigułki stały się nowym węglem.

Stallard siedział w radiowozie, gdy w biały dzień pojawiła się znajoma twarz[8]. Jego wieloletni informator miał nowe wieści. W okolicy najczęściej obracano wtedy Lortabem i Percocetem, sprzedawanymi na ulicy po 10 dolarów za pigułkę. Najdroższym analgetykiem był dotąd Dilaudid - handlowa nazwa hydromorfonu, pochodnej morfiny, który na czarnym rynku kosztował 40 dolarów.

Informator nachylił się ku radiowozowi.

- Jeden gość ma nowy towar. Nazywa się Oxy. Mówi, że to świetna sprawa.

- Jak się nazywa? - dopytywał Stallard.

- Oxy-compton... czy jakoś tak.

Jak wyjaśniał informator, konsumenci pigułek już się odurzali nowym środkiem i sprzedawali go na czarnym rynku. Dawka Oxy znacznie przewyższała standardowe analgetyki; 80-miligramowa tabletka szła po 80 dolarów, co oznacza, że jej potencjał handlowy był dużo większy od Dilaudidu czy Lortabu. Zwiększona moc czyniła z leku kurę znoszącą złote jajka także dla producenta.

Informator miał jeszcze więcej konkretów. Według niego uzależnieni znaleźli już sposób na ominięcie mechanizmu uwalniania zawartości pigułki, czyli ważącej 1 miligram powłoki oznaczonej logiem OC. Trzymali ją w ustach minutę lub dwie, do stopienia gumowanej powłoki, i wycierali o koszulkę. Pigułka 40-miligramowa tworzyła na rękawie pomarańczowy ślad, 80-miligramowa smugę zieleni. Pozostawała perełka czystego oksykodonu, którą można było zmiażdżyć, a potem wciągnąć albo zmieszać z wodą i wstrzyknąć. Natychmiast nadchodziła fala ogromnej euforii, porównywalnej z heroinową.

Stallard zastanawiał się, co stanie się dalej. Na początku lat 90. kartele kolumbijskie, chcąc podnieść swój udział w rynku, zwiększyły moc heroiny, którą sprzedawały w miastach. Miało to przyciągnąć bojących się igieł klientów, którzy woleli wciąganie od zastrzyków. Gdy jednak wzrosła tolerancja na silniejszy narkotyk, wciągacze przezwyciężyli lęk przed igłami i wkrótce przeszli na heroinowe iniekcje[9].

Po powrocie na posterunek Stallard niezwłocznie sięgnął po telefon.

Miejski aptekarz nie dowierzał:

- Człowieku, mamy to dopiero miesiąc czy dwa, a ty mówisz, że już jest na ulicy?

Aptekarz przeczytał ulotkę leku, zatwierdzoną przez Agencję Leków i Żywności (Food and Drug Administration, FDA). Większość środków przeciwbólowych działała tylko cztery godziny, ale OxyContin miał zapewniać stałą ulgę trzy razy dłużej, pozwalając ludziom odczuwającym poważny ból na cud nieprzerwanego snu. Twórcy leku, którzy jako jedni z pierwszych dostrzegli możliwość jego niewłaściwego wykorzystania, twierdzili, że mechanizm uwalniania zawartości powstrzyma poszukiwaczy euforycznego uniesienia.

Aptekarz, opierając się na informacji Stallarda, zwątpił w oświadczenie firmy, że "opóźniona absorpcja stosowana w tabletkach OxyContinu powinna zredukować możliwości niewłaściwego wykorzystania leku"[10]. Jeśli najbardziej doświadczony w mieście policjant sekcji narkotykowej konsultował się z nim zaledwie parę miesięcy po wypuszczeniu pigułki na rynek, a sąsiedzi już chodzili z poplamionymi na pomarańczowo i zielono koszulkami, lek z pewnością został niewłaściwie wykorzystany.

OxyContin, zatwierdzony przez FDA pod koniec 1995 roku, był tworem mało znanej, rodzinnej firmy farmaceutycznej Purdue Frederick z siedzibą w Stamford (Connecticut). Praktycznie nikt o niej nie słyszał do 1952 roku, gdy od mieszkających na Manhattanie właścicieli odkupiła ją trójka braci-psychiatrów: Mortimer, Raymond i Arthur Sacklerowie[11]. Purdue zatrudniała wtedy kilku ludzi, a roczny dochód ze sprzedaży wynosił zaledwie 20 tysięcy dolarów. Nowi właściciele dorobili się na produktach bez recepty, takich jak środki przeczyszczające czy usuwające woskowinę oraz jodowy antyseptyk betadyn, którym oczyszczano kapsułę Apollo 11 po historycznej misji księżycowej. W latach 70. Sacklerowie rozwinęli działalność za granicą, kupując firmy farmaceutyczne w Szkocji i Anglii, a w 1984 roku wkroczyli na rynek analgetyków z opracowanym środkiem paliatywnym MS Contin, pochodną morfiny (Contin stanowił skrót od continuous, "ciągły"). Choć jego sprzedaż przynosiła dochody w wysokości 170 milionów dolarów, dochodowość tego leku w połowie lat 90. zaczęła dobiegać końca.

Wraz ze zbliżaniem się wygaśnięcia patentu firma postanowiła zapełnić lukę opartym na oksykodonie OxyContinem, dzięki czemu wykroczyła poza hospicja i opiekę paliatywną[12]. Związek ten otrzymano w 1917 roku z tebainy, zawartej w maku perskim.

Sacklerowie słynęli z unikania rozgłosu i lepiej znano ich z filantropii niż opracowywania leków. Do grona ich znajomych należeli członkowie brytyjskiej rodziny królewskiej, nobliści oraz dyrektorzy licznych muzealnych działów, którym patronowało nazwisko Sacklerów, od Smithsonian do Metropolitan Museum of Art.

Reklamą i sprzedażą zajmowała się marketingowa część firmy, Purdue Pharma, z siedzibą w Delaware, najbardziej znanym amerykańskim raju podatkowym dla korporacji[13]. Purdue Pharma wychwalała bezpieczeństwo swojego nowego systemu uwalniania opioidów wszędzie, gdzie docierali jej przedstawiciele. Doktor J. David Haddox, specjalista od bólu i twarz firmy w zakresie OxyContinu, zapewniał: "Jeśli przyjmować lek zgodnie ze wskazówkami, ryzyko uzależnienia przy stosowaniu opioidów wynosi 0,5%"[14]. Uzależnienie jatrogeniczne (czyli z winy lekarza) według firmowego szkolenia dla lekarzy z 1996 roku nie było po prostu czymś niezwykłym, ale wręcz "wyjątkowo rzadkim"[15].

W historii "Stanów Zjednoczonych Amnezji" (według określenia Gore'a Vidala) istnieli ludzie, którzy mogliby wyrazić pewien sceptycyzm wobec słów Haddoxa, o ile ktokolwiek zechciałby o nich czytać. Od neolitu wiedziano, że sok zawarty w makówce można suszyć i palić, żeby się naćpać albo dobrze poczuć, w zależności od punktu widzenia, zaś opium przynosiło ze sobą handel i konflikty. W XIX wieku Brytyjczycy stoczyli z Chińczykami dwie wojny opiumowe. Opium stanowiło też główny składnik laudanum, nalewki leczącej wszystko - od żółtej febry i cholery do bólów głowy czy ogólnych. W 1804 roku, po nieszczęsnym pojedynku Alexandra Hamiltona, lekarze podali mu laudanum, aby zagłuszyć ból spowodowany kulą, która przeszyła wątrobę i utknęła w kręgosłupie[16].

W latach 20. XIX wieku jeden z czołowych kupców bostońskich kierował przemytem opium u wybrzeży Kantonu, co przyniosło miliony dochodu arystokratycznym rodom Bostonu: Cabotom, Delanom i Forbesom. Dzięki tym pieniądzom powstała większość pierwszych w kraju linii kolejowych, kopalni i fabryk[17].

W tym czasie zwrócił na siebie uwagę 21-letni niemiecki aptekarz, który opublikował dzieło ważne dla historii opium. Friedrich Sertürner wyodrębnił aktywny składnik maku, alkaloid, który na cześć greckiego boga snu nazwał morfiną. Szybko zorientował się, że substancja ta jest wielokrotnie silniejsza od przetworzonego opium, i zauważył efekty uboczne: od euforii często przechodziło się do depresji i mdłości. Sertürnerowi nie spodobał się wpływ morfiny na jego psy, które śliniły się i zasypiały, a potem budziły się w stanie roztrzęsienia oraz agresji, z dreszczami i biegunką. Uzależnieni Chińczycy od dawna nazywali ten stan wycofania yen[18]. Dzisiejsi uzależnieni używają nazw "zespół odstawienia" i "pragnienie", a William S. Burroughs określał go mianem "choroby prochów", "ziania" i "tęsknoty"[19]. Sertürner w 1810 roku pisał proroczo: "Uważam za swój obowiązek zwrócić uwagę na straszliwe skutki owej nowej substancji, aby uniknąć nieszczęść"[20].

Jego medyczni następcy nie okazali się równie sumienni. Doktor Alexander Wood, szkocki wynalazca igły do zastrzyków podskórnych, w 1853 roku zachwalał ją, twierdząc, że w przeciwieństwie do palenia lub połykania morfiny iniekcja nie powoduje uzależnienia. Nikt nie pamiętał o ostrzeżeniu Sertürnera sprzed lat. Łatwiej było dać się uwieść lśniącemu wynalazkowi Wooda.

Gdy lekarze opuszczali domy rannych weteranów wojny secesyjnej, zwyczajowo już zostawiali morfinę, igły oraz instrukcję ich używania[21]. W ten sposób uzależniło się około 100 tysięcy byłych żołnierzy; wielu z nich dawało się poznać nie dzięki pomarańczowym czy zielonym smugom na koszulach, ale zawieszonym na szyjach skórzanym torbom z igłami i tabletkami morfiny. Plaga ta dotknęła szczególnie miasta i miasteczka Południa, gdzie zrozpaczone żony, ojcowie i matki sięgali po leki, żeby wytrzymać niszczące następstwa wojny oraz gospodarczą niepewność po upadku niewolnictwa[22].

Nowojorski dostawca opium uskarżał się: "Od końca wojny ludzie, niegdyś bogaci, lecz wynędzniali skutkiem buntu, zaczęli jeść i pić opium, aby utopić swe smutki"[23].

W latach 70. XIX wieku wstrzykiwanie morfiny stało się w wyższych klasach Europy i Stanów Zjednoczonych tak popularne, że lekarze używali jej przy rozmaitych schorzeniach, od bolesnych miesiączek do podrażnień oczu. Niemal całkowity brak kontroli nad lekami wydawanymi bez recepty stworzył medyczny "Dziki Zachód"; pigułki morfiny i opium znajdowały się w najbliższej aptece, dostępne dla każdego. Jeśli lekarz zaakceptował zastrzyki, nie było problemu. Osoby robiące je codziennie nie były stygmatyzowane, bo stosowanie narkotyku wiązało się z diagnozą lekarską, toteż otrzymywały go w ramach kuracji medycznej.

Kilku zaalarmowanych lekarzy wszczęło dość niemrawą debatę publiczną. W 1884 roku Zgromadzenie Ogólne Wirginii rozważało ograniczenia dotyczące sprzedawanych bez recepty opium i morfiny, co miejscowa gazeta nazwała "legislacją klasową". Lekarz z Richmond W.G. Rogers napisał pełen empatii i pasji list, zachęcając redakcję do zmiany zdania: "Znam osoby, które od kilku lat zażywały opium, a teraz codziennie przyjmują ową truciznę w postaci morfiny, w ilości, która zabiłaby sześciu krzepkich, lecz nieprzywykłych do niej mężczyzn. Słyszałem, jak ze łzami w oczach mówią, że chcieliby nigdy nie otrzymać na nią recepty, a [...] wielu z nich codziennie i często robi sobie zastrzyki mimo bolesnych wrzodów, które często przy tym powstają, aż w niektórych przypadkach cała powierzchnia ciała sprawia wrażenie tatuowanej. Słyszałem, jak pewna osoba wykrzykuje ze smutkiem, że nie ma już miejsca, aby zrobić zastrzyk. Choć wiedzą, że ich zabija, szybciej lub wolniej, fascynacja i moc narkotyku są nie do odparcia; rzadko zaś potrafią zaprzestać jego przyjmowania, póki mogą go otrzymać, aż wreszcie zatruwają się na śmierć. Czyż więc nie należy temu zapobiec, pomimo że spadną dochody [sprzedawców]?"[24].

Stanowa legislatura jednak nie przyjęła ustawy, którą uznała za nadużycie kompetencji państwa. Na skutek tego rozstrzygnięcia morfinizm zapuścił głębsze korzenie. Czternaście lat później chemik Bayera Heinrich Dreser natknął się w archiwach na skarb - pracę Brytyjczyka, który w 1874 roku, szukając nieuzależniających alternatyw dla morfiny, dokonał mało znanego odkrycia.

Diacetylomorfina (heroina) ponad dwukrotnie przewyższała mocą morfinę, a ponad dwudziestokrotnie opium. W tym okresie główne przyczyny zgonów stanowiły zapalenie płuc i gruźlica. Antybiotyki jeszcze nie istniały, toteż Dreser uznał, że odnalazł eliksir, który zwalczy kaszel równie skutecznie co kodeina, pochodna opium, a nie będzie miał jej dobrze znanych własności uzależniających. Jego asystent otrzymał polecenie dokonania syntezy związku. Po pierwszych testach klinicznych w 1897 roku, prowadzonych początkowo na królikach i żabach, a potem na sobie i robotnikach z farbiarni Bayera, Dreser zauważył wielki potencjał handlowy nowego leku.

Gdyby heroinę zdołano przedstawić jako nieuzależniający substytut morfiny, on sam i cała firma zbiliby majątek. Rok później, prezentując lek niemieckiej akademii medycznej, Dreser zachwalał jego własności uspokajające i ułatwiające oddychanie przy astmie, bronchicie i gruźlicy. Jak wyjaśniał, heroina to bezpieczny lek rodzinny, przydatny przy kolkach, przeziębieniach, grypie, bólu stawów i innych schorzeniach[25]. Nie tylko pomagał na kaszel, ale i zdawał się ułatwiać oddychanie[26]. Dreser twierdził też, że to pewny sposób na alkoholizm oraz nadużywanie morfiny. Lekarz firmowy Bayera, popierając jego prezentację, zapewniał kolegów: "Od tygodni leczyłem wielu pacjentów heroiną i nie zaobserwowałem niczego, co wskazywałoby, że prowadzi to do uzależnienia". Darmowe próbki rozesłano do tysięcy medyków w USA i Europie z rekomendacją: "Uzależnienie bardzo mało prawdopodobne"[27].

Już w 1899 roku Bayer wytwarzał tonę heroiny rocznie, sprzedając ją w 23 krajach. W USA dodawano ją do kropel na kaszel, a nawet syropów kojących dla dzieci, i krzykliwie reklamowano nowy środek. Krąg typowych konsumentów opioidów tymczasem objął już nie tylko weteranów, ale też ludzi w średnim wieku: fryzjerów, nauczycieli, sklepikarzy i gospodynie domowe. Wielu z nich zachowywało równowagę i otrzymując narkotyk od lekarzy, było w stanie ukryć nałóg - oczywiście dopóki dysponowali stałym źródłem zaopatrzenia i nie przedawkowali.

U progu następnego stulecia wahadło zaczęło ruch w przeciwną stronę. Kilku znanych lekarzy wystosowało wówczas apel do zbyt często wypisujących recepty kolegów. Medyk z Brooklynu, przemawiając w 1895 roku przed Nowojorską Akademią Medyczną, ostrzegał, że pozostawianie morfiny i strzykawek pacjentom, aby używali ich, gdy poczują ból, to "niemal przestępstwo"[28], zważywszy na początki uzależnienia u części konsumentów już po trzech lub czterech dawkach: "Wielu przypadków nałogu morfinowego można by uniknąć, gdyby lekarz rodzinny przede wszystkim nie zalecał tego środka". W 1900 roku od opiumowych środków przeciwbólowych było uzależnionych ponad 250 tysięcy Amerykanów[29].

W pierwszych latach istnienia heroina zbierała jednak liczne pochwały, a czasopisma medyczne reklamowały nowy środek przeciwkaszlowy Bayera, uważając go za znacznie lepszy od morfiny i od niej niezależny, niektóre zaś opisywały heroinę jako lek zastępujący morfinę. Choć garstka badaczy przestrzegała przed możliwością uzależnienia (jeden z nich w 1900 roku pisał: "toksyczne właściwości leku nie są dogłębnie poznane"), to przez osiem lat heroinę dawało się kupić w każdej amerykańskiej aptece lub przez pocztę[30].

Sześć lat później Amerykańskie Towarzystwo Medyczne podniosło wreszcie głośniejszy alarm: "Nałóg tworzy się łatwo i prowadzi do najbardziej opłakanych rezultatów". W drugiej i trzeciej dekadzie XX wieku szpitale filadelfijskie i nowojorskie odnotowały wzrost liczby zgłoszeń związanych z heroiną, a urzędnikom zaczęło świtać, że uzależniają się lawinowo zarówno konsumenci chorzy, jak i okazjonalni (zwani wtedy "występnymi", ponieważ uważano, że narkomania wyrosła ze świata występku)[31]. Choroba żołnierska według nowojorskiego komisarza zdrowia stała się "chorobą amerykańską"[32].

Ustawa narkotykowa Harrisona z 1914 roku poważnie ograniczyła sprzedaż i posiadanie heroiny oraz innych leków narkotycznych, a w 1924 roku, 26 lat po wejściu na rynek pigułek Bayera, zabroniono produkcji heroiny. W latach 30. typowi konsumenci należeli do klasy robotniczej, wielu z nich było dziećmi imigrantów; grupę tę coraz częściej uzupełniali jazzmani i inni twórcy. Wszyscy oni przy oddawaniu się występnemu nałogowi (i oddalaniu zespołu odstawienia) musieli teraz polegać na gangach[33]. Uzależnionych zaczęto nazywać "złomiarzami" (junkies), bo mieszkając w centrach miast, zarabiali na dawki zbieraniem i sprzedażą metali. "Szacowni" konsumenci opium i morfiny z klas wyższych oraz średnich wymarli, a pozostałych uznano obecnie za kryminalistów, nie pacjentów.

Przeminęli bezpowrotnie, liczni niegdyś, uzależnieni od lekarzy konsumenci opioidów, zwłaszcza w małych miastach, tacy jak pani Dubose, ekscentryczna morfinistka z Zabić drozda Harper Lee, czy też matka ze Zmierzchu długiego dnia Eugene'a O'Neilla. Pewne czasopismo śmiało się z "kobiety z Des Moines, która dała mężowi morfinę, żeby wyleczyć go z żucia tytoniu. Został uleczony, ale teraz ona zbiera tego owoce"[34].

W 1914 roku - całe dekady przed stworzeniem nazwy "zespół odstawienia u noworodka", gdy dziecko rodzi się uzależnione - urzędnik z Waszyngtonu pisał, że "niemal nie do uwierzenia jest, że dla paru dolarów ktoś byłby skłonny przygotować niemowlęciu zgubną mieszankę, zawierającą [...] morfinę, kodeinę, opium, konopie indyjskie i heroinę, szeroko reklamowaną i opatrzoną zapewnieniami, że nie zawiera nic szkodliwego dla najmłodszych"[35]. Pod artykułem, na tej samej stronie, widnieje reklama opiumowego "sanatorium", wielkiego wiktoriańskiego domu w Richmond, gdzie doktor H.L. Devine obiecuje wyleczenie z uzależnienia w czasie od dziesięciu dni do trzech tygodni.

Niemniej ostrzeżenia zawarte na pożółkłych stronach gazet miały rozpłynąć się w powietrzu, skazane na powtarzanie się, gdy tylko zanikną w pamięci żyjących ludzi.

Mimo całego technicznego, medycznego i politycznego postępu XX stulecia, rozwiązań prawnych i tzw. wojny przeciw narkotykom mało kto pod koniec lat 90. zauważył nową falę uzależnień opioidowych, wypływającą z lekarskich bloczków recept i przekształcającą się w ogólną epidemię OxyContinu, chemicznego kuzyna leku Heinricha Dresera. Nikt nie widział nadejścia niszczącego trendu - ani epidemiolodzy, ani kryminolodzy, ani badacze przez lata zgłębiający dzieje Papaver somniferum, maku lekarskiego.

David Haddox z Purdue Pharma poszedł śladem Alexandra Wooda promującego swe strzykawki czy Dresera z jego sennymi żabami i zachwalał OxyContin jako środek na wszelkie, nie tylko rakowe, chroniczne bóle, lek bezpieczny i godny zaufania; odsetek uzależnień przy jego stosowaniu miał wynosić niespełna 1%[36]. Te dane ogłosił nowej armii przedstawicieli handlowych zatrudnionych przez Purdue Pharma, a oni ruszyli ewangelizować lekarzy we wszystkich stanach Ameryki, aby przekazać im nowinę: przepisywanie OxyContinu na ból to postawa moralna, odpowiedzialna i pełna współczucia nie tylko w przypadku ostatniego stadium raka, ale także umiarkowanych kontuzji pleców, usuwania zębów mądrości, zapalenia oskrzeli czy zespołu zaburzenia czynności stawu skroniowo-żuchwowego.

Gdy w 1996 roku OxyContin pojawił się na rynku, lekarze, szpitale i rady akredytacyjne właśnie przyjmowały pojęcie bólu jako "piątego parametru życiowego", ustalając nowe standardy jego oceny i leczenia, co zrównywało ból z ciśnieniem krwi, pulsem, częstotliwością oddechu i temperaturą[37]. Nadchodziła gwałtowna zmiana na rzecz myślenia o pacjentach jako klientach systemu opieki zdrowotnej, którzy oceniają swoje doświadczenia w ankietach. Lekarze i szpitale rywalizowali o najwyższe wyniki, co zachęcało personel do liberalnego podejścia do leczenia bólu. W 1999 roku Połączona Komisja Akredytacyjna Organizacji Opieki Zdrowotnej (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, JCAHO), niekomercyjny organ licencjonujący placówki medyczne, poszła o krok dalej i przyjęła obowiązkowe standardy oceny i leczenia bólu.

Rok później księgowe liczykrupy z Purdue rozpływały się nad perspektywami[38]. Plan budżetowy firmy głosił: "To daje Purdue okazję, by zapewnić usługi dodatkowe jako "ekspert od bólu" w tym kluczowym obszarze. Mamy szansę na zdobycie pozycji lidera w pomocy szpitalom podczas spełniania wymagań JCAHO w tym zakresie dzięki rozwojowi środków oceny bólu i zarządzania nim w środowisku szpitalnym"[39]. Aby podkreślić wspomniane możliwości, Purdue planowała rozdać kosztem 300 tysięcy dolarów długopisy z wkładkami reklamowymi OxyContinu, organizery za 225 tysięcy dolarów oraz tablice i podkładki z hasłem "Ból: piąty parametr życiowy" za 290 tysięcy dolarów. Przy odrobinie szczęścia każda pielęgniarka i lekarz mogli teraz przemierzać szpital z plakietkami identyfikacyjnymi zawieszonymi na paskach z logo firmy.

W 2000 roku artykuł w "New York Timesie" przedstawiał nowy, rozpowszechniony już wśród ogromnej większości ekspertów od opieki zdrowotnej pogląd o zbyt długim lekceważeniu bólu, opisując historię starszej kobiety w domu opieki[40]. Zaawansowana osteoporoza i choroba płuc przysparzały jej wielkiego cierpienia, na które otrzymywała jedynie Tylenol. Opowieść obrazowała narastające przekonanie, że ból jest wyjątkowo źle leczony z powodu przestarzałych poglądów na temat uzależnienia: "Wielu pracowników opieki zdrowotnej błędnie uważa, że skuteczne ulżenie bólowi może uzależnić pacjentów od leków".

Co jednak oznaczało "skuteczne ulżenie bólowi"? Tego nie wyjaśniono i nikt nie potrafił zdefiniować owego pojęcia. Nikt nie pytał, czy niewidzialny dla oka ból rzeczywiście można zmierzyć samym zapytaniem pacjenta o subiektywną opinię[41]. Próba ujmowania bólu w skali liczbowej ułatwiała standaryzację procedur, lecz później eksperci przyznawali, że obiektywność była pozorna, bo zarówno poród, jak i uderzenie w palec u nogi mogły oznaczać 10 punktów, w zależności od tolerancji bólu danego człowieka. Poleganie na skalach bólu nie korelowało z wynikami zdrowiejących pacjentów, a poza tym prowadziło do wypisywania liczniejszych recept na opioidy oraz ich niewłaściwego wykorzystywania[42].

Doktor John Burton, szef oddziału ratunkowego w klinice Carilion, największej placówce medycznej na zachodzie Wirginii, stwierdził: "Dosłownie każdy lekarz, którego wtedy znałem, słyszał, że ma znacznie poważniej potraktować priorytet bólu. W efekcie zaczęliśmy przepisywać opioidy bez pojęcia o konsekwencjach takiego postępowania. Pamiętam, że powiedziałem swoim rezydentom: "Pacjent nie uzależni się w czternaście dni". Myliłem się całkowicie"[43].

Doktor David Davis, lekarz oddziału ratunkowego z St. Louis, wspomina, że ankiety zwiększały presję: "Szybko zrozumieliśmy, że pacjenci domagający się leków lub wysyłający nam niepożądane sygnały dadzą nam złe oceny. Gdy jesteś naprawdę zajęty poważnie chorymi pacjentami, bardzo łatwo zaaplikować Dilaudid czy morfinę w kroplówce i pozbyć się problemu. Robiłem tak, chociaż wiedziałem, że nie powinienem. Cały czas wciskano nam, że ludzie nie mogą się uzależnić, jeśli stosujesz opioidy do walki z prawdziwym bólem. Sądzimy, że w następstwie wprowadzenia skali liczbowej do oceny bólu przyzwyczajono pacjentów do poglądu, że celem jest zredukowanie go do zera, podczas gdy obecnie lekarze skupiają się bardziej na ustalaniu, czy ból jest na poziomie trzy, czy cztery"[44].

Davis pracował wcześniej w Nowej Zelandii, gdzie szpitale zaczynały od przepisywania fizjoterapii, środków przeciwzapalnych, monitorowania stanu fizjologicznego czy akupunktury. Amerykańskie firmy ubezpieczeniowe w epoce odgórnie sterowanej opieki zdrowotnej skupiały się przede wszystkim na refundowaniu pigułek opioidowych, tańszych i uważanych za znacznie szybsze rozwiązanie.

Davis i inni lekarze oddziałów ratunkowych nie mogli wiedzieć, że rutynowe odsyłanie pacjentów do domu z dwutygodniowym zapasem oksykodonu lub hydrokodonu doprowadzi w 2013 roku do 78,5 miliarda dolarów strat, wygenerowanych przez spadek wydajności pracy, zwiększone nakłady na terapie i koszty działania organów ścigania[45].

W pierwszych latach sprzedaży OxyContinu podnosiły się tylko nieliczne głosy przypominające lekarzom, że historia pokazała, iż przepisywanie narkotyków zawsze wiązało się ryzykiem, lecz nawet te ostrzeżenia formułowano w sposób bardzo nieśmiały. Doktor Seddon R. Savage ze Szkoły Medycznej Portsmouth badała zjawisko uzależnień. W 1996 roku dowodziła, że u pacjentów leczonych z bólu narkotykami ryzyko wzrasta w miarę ich przyjmowania: "To kuszące, aby uznać wszelkie obawy przed terapią opioidową za nieistotne. To jednak byłoby wyraźnym błędem". W tym samym numerze czasopisma medycznego jej współpracownik stwierdzał, że po prostu brakuje istotnych danych, by w jakikolwiek sposób rozstrzygnąć kwestię swobodnego przepisywania opioidów[46].

Pierwszy prawdziwy protest miał nadejść już wkrótce z mało spodziewanej strony - prowincjonalnego lekarza i niezwykle wkurzonej zakonnicy, która stała się doradcą antynarkotykowym. Doktor Art Van Zee i siostra Beth Davies podnieśli alarm przed epidemią z Appalachów, jednak spotkali się z podobną obojętnością, jak lekarz z Richmond, domagający się w 1884 roku niezwłocznego ograniczenia konsumpcji opioidów, albo odkrywca morfiny, który w 1810 roku usilnie doradzał rozwagę. Ich pozaśrodowiskowa pozycja przysłaniała zarówno głębię, jak i znaczenie ich wiedzy.

PRZYPISY

PROLOG

[1] Wywiad autorki z Ronniem Jonesem, 11 VIII 2016.

[2] Według strony Preston County Economic Development Authority oraz kierownictwa więzienia (mail do autorki, 13 VII 2017).

[3] Mail do autorki, 18 VII 2016.

[4] 26 Overdoses in Just Hours: Inside a Community on the Front Lines of the Opioid Epidemic, Andrew Joseph, STAT, 22 VIII 2016.

[5] Christopher Ingraham, Drugs Are Killing So Many People in West Virginia That the State Can't Keep Up with the Funerals, "Washington Post", 7 III 2017.

[6] Jeanine M. Buchanich, Lauren C. Balmert, Donald C. Burke, Exponential Growth of the USA Overdose Epidemic, https://doi.org/10.1101/134403 (przewiduje 300 tysięcy zgonów wywołanych przez opioidy w ciągu następnych 5 lat na podstawie wykresów z lat 1979-2015). Inne prognozy z podobnymi danymi: Max Blau, STAT Forecast: Opioids Could Kill Nearly 500,000 Americans in the Next Decade, STAT, 27 VI 2017.

[7] Josh Katz, Fentanyl Overtakes Heroin as Leading Cause of U.S. Drug Deaths, "Global NAIJA News", 3 IX 2017.

[8] Wywiad autorki z Kristi Fernandez, 23 V 2016.

[9] Wywiad autorki z historykiem Davidem Courtwrightem; początki epidemii opioidów znakomicie przedstawił po raz pierwszy Paul Tough, The Alchemy of OxyContin, "New York Times Magazine", 29 VII 2001.

[10] Nieco więcej o roli bibliotekarzy w kryzysie opiodowym można dowiedzieć się pod adresem: https://www.ted.com/talks/chera_kowalski_the_critical_role_librarians_play_in_the_opioid_crisis/transcript#t-114994 (przyp. red.).

[11] Martin Booth, Opium: A History, St. Martin's, New York 1996, s. 69; David Courtwright, Dark Paradise: A History of Opiate Addiction in America, Harvard University Press, Cambridge 2001, s. 47; tenże, Preventing and Treating Narcotic Addiction - A Century of Federal Drug Control, "New England Journal of Medicine", 26 XI 2015. W latach 70. i 80. XIX w. konsumpcja opium na głowę uległa potrojeniu.

ROZDZIAŁ 1

[1] Kristine Phillips, A Young Couple Died of Overdose, Police Say. Their Baby Died of Starvation Days Later, "Washington Post", 25 XII 2016. Sytuacja ta zdarzyła się w Kernville pod Johnstown w Pensylwanii, 100 km na wschód od Pittsburgha.

[2] Lenny Bernstein, Joel Achenbach, A Group of Middle-Aged Whites in the U.S. Is Dying at a Startling Rate, "Washington Post", 2 XI 2015.

[3] To określenie zaczęło streszczać pracę Deatona i Case po opublikowaniu ich kolejnej pracy w marcu 2017 r. Patrz: Joel Achenbach, Dan Keating, New Research Identifies a 'Sea of Despair' Among White, Working-Class Americans, "Washington Post", 23 III 2017. Podobnego języka używa prasowa kontynuacja: Jeff Guo, The Disease Killing White Americans Goes Way Deeper Than Opioids, "Washington Post", 24 III 2017.

[4] Bianca DiJulio, Jamie Firth, Liz Hamel, Mollyann Brodie, Kaiser Health Tracking Poll: November 2015, http://kff.org/health-reform/poll-finding/kaiser-health-tracking-poll-november-2015/.

[5] Steven Rattner, 2016 in Charts. (And Can Trump Deliver in 2017?), "New York Times", 3 I 2017.

[6] Michael Meit i in., Appalachian Diseases of Despair, Badaniadla Appalachian Regional Commission, Walsh Center for Rural Health Analysis, VIII 2017.

[7] Początki historii epidemii wskazują, że część obszarów o najwyższej liczbie przedawkowań to Appalachy, południowy zachód USA i Nowa Anglia (Lauren M. Rossen i in., Drug Poisoning Mortality: United States, 2002-2014, National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, 25 VIII 2016.

[8] Wywiad autorki z emerytowanym porucznikiem policji z Big Stone Gap Richardem Stallardem, 29 IV 2016.

[9] Paul Tough, The Alchemy of OxyContin, "New York Times Magazine", 29 VII 2001.

[10] Dodatek B do ugody United States v. The Purdue Frederick Company, Inc., and Michael Friedman, Howard R. Udell, and Paul D. Goldenheim, złożonej w sądzie okręgowym zachodniego okręgu Wirginii (wydział Abingdon), część pozwu Uzgodnione fakty, zawierająca pierwotne stwierdzenia firmy, s. 6; ostatnia zmiana 8 V 2007.

[11] Michael Moore, Lodi Plant Owners Known for Wealth, Philanthrophy, "Hackensack Record", 27 IV 1995.

[12] Stacy Wong, Thrust Under Microscope, Stamford Drug Company's Low Profile Shattered by Controversy Over Abuse of Painkiller OxyContin, "Hartford Courant", 2 IX 2001.

[13] Leslie Wayne, How Delaware Thrives as a Corporate Tax Haven, "New York Times", 30 VI 2012. Korporacje mogą obniżyć podatki, przenosząc opłaty licencyjne oraz inne dochody do firm-córek w Delaware, gdzie nie podlegają opodatkowaniu, dlatego też stan jest bardzo atrakcyjny dla holdingów.

[14] Barry Meier, Pain Killer: A "Wonder" Drug's Trail of Addiction and Death, St. Martin's, New York 2003, s. 43.

[15] Tamże, s. 190.

[16] John C. Miller, Alexander Hamilton and the Growth of the New Nation, Transaction Publishers, New Brunswick 2004 (wyd. I: 1959), s. 574. Hamilton w 1793 r. wyzdrowiał z żółtej febry dzięki laudanum (Hamilton, twórca dolara i sekretarz skarbu, zginął w pojedynku z politycznym wrogiem, wiceprezydentem Aaronem Burrem, przyp. tłum.).

[17] Zdaniem Marthy Bebinger (How Profits from Opium Shaped Nineteenth-Century Boston, WBUR, 31 VII 2017) dochody Thomasa S. Perkinsa pomogły rozpocząć rewolucję przemysłową.

[18] Thomas Nordegren, The A-Z Encyclopedia of Alcohol and Drug Abuse, Brown Walker, Parkland 2002, s. 691. Yen oznaczało zarówno niespokojny sen podczas odstawienia, jak i pociąg do narkotyków.

[19] William S. Burroughs, Junkie, Ace Books, New York 1953, s. 155.

[20] Martin Booth, Opium: A History, St. Martin's, New York 1996, s. 69.

[21] Gerald Starkey, The Use and Abuse of Opiates and Amphetamines, w: Patrick Healy, James Manak (red.), Drug Dependence and Abuse Resource Book, National District Attorneys Association, Chicago 1971, s. 482-484. Starkey podaje liczbę 400 tysięcy uzależnionych weteranów, ale obecnie część historyków ją obniża. Opium Habit Horace'a Daya mówi o 80-100 tysiącach, podobnie jak Dillon J. Carroll, Civil War Veterans and Opiate Addiction in the Gilded Age, "Journal of the Civil War Era", 22 XI 2016. David F. Musto (The American Disease: Origins of Narcotic Control, Oxford University Press, New York 1973, s. 5) podaje dla 1900 r. liczbę 250 tysięcy.

[22] Carroll, Civil War Veterans.

[23] Opium and Its Consumers, "New York Tribune", 10 VII 1877.

[24] "Daily Dispatch" (Richmond, VA), 25 I 1884.

[25] David F. Musto (red.), One Hundred Years of Heroin, Auburn House, Westport 2002, s. 4.

[26] Tamże.

[27] David Courtwright, Dark Paradise: A History of Opiate Addiction in America, Harvard University Press, Cambridge 2001, s. 91, 231.

[28] Women Victims of Morphine; Physicians Discuss the Danger in the Use of the Drug, "New York Times", 25 X 1895.

[29] Musto, The American Disease, s. 5.

[30] Przed 1914 r. niektóre stany wprowadziły własne wersje ustawy Harrisona, co jednak nie obejmowało przesyłek pocztowych (wywiad z historyczką Nancy D. Campbell, 25 X 2017).

[31] Tamże, 3 IX 2017.

[32] Musto, One Hundred Years of Heroin, s. xvi.

[33] Narkotyku zakazano na chińskich statkach, gdzie przemycano go w pomarańczach i kostkach mydła; w 1924 r. znaleziono go w koszyku z ciałami martwych kociąt (China Again in Grip of Opium and Morphia, "New York Times", 24 VIII 1924).

[34] "Daily State" (Richmond, VA), 3 V 1873 (wiadomość agencyjna).

[35] Secretary Warns Mothers of Doped Medicine, "Evening News" (Roanoke, VA), 1 III 1914 (wiadomości agencyjne).

[36] Meier, Pain Killer, s. 45.

[37] Laurie Tarkan, New Efforts Against an Old Foe: Pain, "New York Times", 26 XII 2000.

[38] Wszystkie cytowane w książce plany budżetowe pochodzą z wewnętrznych dokumentów, które uzyskałam po ich zabezpieczeniu w trakcie śledztwa federalnego.

[39] Purdue Pharma's 2000 Budget Plan, s. 51-52.

[40] Tarkan, New Efforts Against an Old Foe.

[41] John Walsh, The Enduring Mystery of Pain Measurement, "Atlantic", 10 I 2017.

[42] Skuteczność skal bólu omawia Anna Lembke, Drug Dealer, MD: How Doctors Were Duped, Patients Got Hooked, and Why It's So Hard to Stop, Johns Hopkins University Press, Baltimore 2016, s. 66-67.

[43] Wywiad autorki z dr. Johnem Burtonem, 20 III 2017.

[44] Wywiad autorki z dr. Davidem Davisem, 16 III 2017.

[45] W 2013 r. ponad jedna trzecia tej kwoty przypadała na opiekę zdrowotną i terapię (28,9 miliarda), a jedna czwarta na koszty sektora publicznego (opieka, terapia, działalność sądownictwa karnego), patrz: C.S. Florence i in., The Economic Burden of Prescription Opioid Overdose, Abuse, and Dependence in the United States, 2013, National Institutes of Health, Medical Care, October 2016, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27623005.

[46] Seddon R. Savage, Long-Term Opioid Therapy: Assessment of Consequences and Risks, "Journal of Pain and Symptom Management", V 1996, s. 274. W tym samym numerze Dennis Turk pisał: "Argumenty za i przeciw opierają się na małych segmentach ogółu ludzi odczuwających ból, mających rzadkie cechy psychospołeczne, behawioralne i chorobowe".

PROLOG

Ronnie Jones miał pierwszego gościa w dniu, w którym temperatura przekraczała 37 stopni. Miał wtedy za sobą dwa lata z 23-letniej odsiadki. Przez niemal rok policja i prokuratura opisywały mi tego skazanego za dystrybucję heroiny i posiadanie broni człowieka jako drapieżnika. Po trzech miesiącach składania podań przeszłam przez imponującą bramę federalnego zakładu karnego Hazelton na obrzeżach Bruceton Mills w Wirginii Zachodniej[1]. Powietrze było tak gęste, że flagi na betonowym budynku zwisały równie nieruchomo, co wieńczący dachy drut kolczasty.

Hrabstwo Preston, leżące w północno-wschodniej części stanu między Pensylwanią na północy a Marylandem na wschodzie, było dawniej obszarem zdominowanym przez kopalnie odkrywkowe. W połowie pierwszej dekady XXI wieku zamknięto większość z nich, a głównym miejscem pracy w hrabstwie stało się więzienie, zatrudniające 800 osób[2].

Wywiad z Jonesem odbył się w sierpniu 2016 roku. Przez kilka tygodni ustalałam to z mnóstwem ludzi w waszyngtońskim Biurze Więziennictwa, wpierw jednak musiałam spędzić tyle samo czasu na wymianie krótkich, nadzorowanych przez więzienie maili, aby uzyskać zgodę samego zainteresowanego. Chciał wiedzieć: "Z kim zaangażowanym w moją sprawę dotąd rozmawiałaś?"[3]. Jakich osobistych informacji o nim zamierzam użyć?

Jones wreszcie przystał na moją wizytę, ponieważ chciał, aby jego córki (gdy go aresztowano w czerwcu 2013 roku, jedna chodziła do przedszkola, a druga do pierwszej klasy) zrozumiały, że tata "ma inną stronę", jak to ujął. Ostatni raz widziały go na tydzień przed aresztowaniem, kiedy przywiózł im do szkoły urodzinowe babeczki.

Myślałam o "tsunami nieszczęścia", które według prokuratora Jones rozpętał najpierw w Woodstock, a potem rozchodziło się ono na północnym zachodzie Wirginii, by w 2012 i 2013 roku dotrzeć na zachodnie przedmieścia Waszyngtonu. Przez kilka miesięcy Jones stał na czele największej heroinowej siatki w całym regionie, która z garstki klientów rozrosła się do setek ludzi.

Wchodząc do więzienia, przeliczałam ofiary. Chodziło o setki uzależnionych doświadczających efektów odstawienia - wymiotów, intensywnego pocenia, defekacji - gdy aresztowanie Jonesa raptownie odcięło ich od dostaw heroiny. Po jego ujęciu wielu świeżo uzależnionych z Woodstock zaczęło urządzać grupowe wyprawy do najbliższych wielkich miast: Baltimore, Waszyngtonu czy nawet Martinsburga w Wirginii Zachodniej, zwanego "Małym Baltimore", aby kupować tam narkotyki, zbierając się w znanych miejscach handlu heroiną i wdając się z dilerami w ryzykowną grę.

Wtedy jeszcze nie wiedziałam, że do Huntington w Wirginii Zachodniej miała wkrótce trafić partia heroiny, która w ciągu jednego dnia zabije 26 osób, i to przed końcem tamtego tygodnia[4]. Te przedawkowania powodował najnowszy sztuczny opioid, karfentanyl, importowany z Chin poprzez zwykłe naciśnięcie komputerowego klawisza. Ten środek znieczulający dla słoni jest sto razy silniejszy od fentanylu, który z kolei 25-50 razy przewyższa mocą heroinę. Słabo dotowany program zasiłku pogrzebowego w Wirginii Zachodniej piąty rok z rzędu wyczerpywał swoje fundusze z powodu przedawkowań opioidów[5].

Podobne fale ogarniały cały kraj, od Florydy do Sacramento i Barre w stanie Vermont. Wszyscy, z którymi rozmawiałam tego lata - terapeuci, rodzice i sędziowie wysyłający uzależnionych za kratki - każdego dnia czuli coraz cięższe brzemię. Wreszcie zaczynali rozumieć skalę narkotykowego problemu w Ameryce, podobnie jak reszta nas, mimo że od początków epidemii opioidów minęły już dwie dekady (historycznie rzecz biorąc, termin "opiaty" odnosi się do narkotyków uzyskiwanych z opium makowego, a "opioidy" do ich laboratoryjnie otrzymywanych wersji, ale w tej książce będę stosowała tę drugą, powszechnie teraz przyjmowaną nazwę na określenie obu grup).

Przez ostatnie piętnaście lat przedawkowanie zabiło 300 000 Amerykanów, a eksperci prognozują, że liczba ta podwoi się w ciągu następnych pięciu lat[6]. To główna przyczyna zgonu Amerykanów w wieku poniżej 50 lat, wyprzedzająca śmierć poniesioną od broni palnej oraz w wyniku wypadków samochodowych i zbierająca żniwo szybciej niż HIV w szczycie epidemii[7]. Powyższe dane są tak bezprecedensowe, że nie da się spojrzeć na liczbę zmarłych, lekarzy, matek, nauczycieli czy przybranych rodziców, nie zastanawiając się, dlaczego państwo reagowało tak wolno, a kiedy już to uczyniło, dlaczego robiło to tak niedołężnie.

Ronnie Jones prowadził jedną z głównych siatek narkotykowych w środkowej części wybrzeża atlantyckiego Stanów Zjednoczonych, gdzie wskaźniki przedawkowania należały do najwyższych w kraju. Jednak nie jechałam do Wirginii Zachodniej po jego refleksje epidemiologiczne ani nawet skruchę. Wysłała mnie tam pewna matka, kurcząco trzymająca fotografię 19-letniego syna. Chciałam zrozumieć śmierć Jessego Bolstridge'a, krzepkiego futbolisty licealnej drużyny, ledwie mającego dość lat, by jego podbródek porósł rzadki zarost. Jego matka pragnęła wiedzieć, co dokładnie spowodowało śmierć jej jedynego syna.

Od ponad pięciu lat próbowałam odpowiadać na to samo pytanie, zadawane mi w różnej formie przez kilka znanych mi matek. Teraz wreszcie znalazłam kogoś, kogo mogłam o to sama zapytać.

Trzy miesiące przed wizytą u Jonesa, wiosną 2016 roku, stałam z Kristi Fernandez przy grobie Jessego na stoku wzgórza w Strasburgu, w cieniu szczytu Signal Knob[8]. Kristi poprosiła o spotkanie podczas wizyty na cmentarzu, którą odbywała regularnie w drodze z pracy do domu, więc mogłam zobaczyć, że kamień nagrobny umieściła na skraju nekropolii. Widniał na nim 30-centymetrowej wysokości numer "55", który Jesse nosił w szkolnej drużynie Strasburg Rams. Ze wzgórza można było dostrzec stadion, na którym młodzieniec porywał widzów na nogi samym wbiegnięciem na murawę i uniesieniem ramion.

Żyjąc w miasteczku, gdzie futbol jest dla poczucia tożsamości równie ważny, co pola bitew wojny secesyjnej, tak gęsto rozsiane u podnóży Pasma Błękitnego, chłopak ponad wszystko uwielbiał ryk tłumu kibiców. Zawsze łaknął ruchu, a ssanie w jego wewnętrznym silniku powodowało, że mógł pozostać na pełnych obrotach długo po tym, jak jego rówieśnicy opanowali swoje własne. Jako dziecko uparcie odmawiał chodzenia spać, aż wreszcie sen morzył go na podłodze przy zabawie, gdy w jednej rączce trzymał figurkę, a w drugiej samochodzik. Później dowiedziałam się, że owo pobudzenie stanowiło część opowieści o epidemii - podobnie jak leki, które jego kumple podbierali z szafek rodziców lub dziadków, zachomikowane po operacji kolan albo pleców.

Jesse był bawidamkiem, chłopakiem z sąsiedztwa, żartownisiem, który większość zdań zaczynał od słowa "koleś". Gdy wychodził z domu, sąsiedzi przyglądali się uważnie, zaskoczeni liczbą kotów, które podążały jego śladem.

Kristi wskazała na kocią łapkę, wyrzeźbioną u podstawy nagrobka obok słów "Ja tęsknię bardziej", rodzinnego zwrotu, którego zwykle używali w rozmowach telefonicznych.

- Tęsknię za tobą - mówiła Kristi.

- Ja tęsknię bardziej - odpowiadał Jesse.

- Ja bardziej - przekomarzała się. I tak dalej, i tak dalej.

Kristi jest dumna z tego, jak rodzina dba o nagrobek: wieszają na nim ozdoby świąteczne, przynoszą kiczowate świecidełka, wycierają błoto przynoszone przez deszcz. "Jest najładniejszy", mówią zwykle bliźniaczki, młodsze siostry Jessego, usuwając zabłąkane źdźbła ściętej trawy.

Gdy spotkałyśmy się na cmentarzu po raz pierwszy, Kristi uznała za znak, że moja tablica rejestracyjna zawiera liczby "55", numer jej syna. Zawsze wypatruje od niego znaków - przebłysku słońca przez chmury czy rachunku na obiad w Dzień Matki w wysokości 64 dolarów i 55 centów. Numer rejestracji oznaczał, że Jesse aprobuje nasze spotkanie.

Kristi dawniej myślała, że pielęgnacja grobu syna to "ostatnie, co możemy dla niego zrobić", jak mówi, dławiąc szloch. Teraz jednak obsesyjnie rozmyśla o historii szybkiego uzależnienia Jessego, brakujących szczegółach, które mogłyby wyjaśnić, jak z futbolowego byczka i krzepkiego budowlańca stał się pozycją w danych o nadużyciu heroiny, skulony na podłodze cudzej łazienki. Gdyby lepiej zrozumiała postęp jego uzależnienia, może potrafiłaby pomóc innym rodzicom chronić ich dzieci, aby nie stoczyły się po tej samej drodze.

- Chcę tylko móc powiedzieć: "To się zdarzyło Jessemu", żebym umiała to zrozumieć i pomóc innym - mówi Kristi. - Ale to wszystko mi się nie mieści w głowie i wariuję od tego.

Być może nigdy nie uda się odpowiedzieć na wszystkie pytania matki o śmierć dziecka, a jednak ból Kristi siedzi pośród nas, odczuwalny dzisiaj nie mniej, niż w dniu, kiedy zmarł. Aby zrozumieć, jak pozostawiono ją z tymi pytaniami i jak do tego punktu doszedł nasz kraj, musiałam znacznie rozszerzyć swoje dochodzenie. Wysłuchiwałam też pytań innych matek, które chciały zrozumieć, dlaczego ich uzależnieni synowie siedzą w więzieniach zamiast się leczyć, a ich uzależnione córki wciąż włóczą się po ulicach, Bóg jeden wie gdzie.

Gdy nowy narkotyk zalewa kraj, zwykle zaczyna od wielkich miast i stopniowo wkracza na prowincję. Tak było w przypadku kokainy i metamfetaminy. Epidemia opioidów wyglądała odwrotnie: najpierw izolowane Appalachy, "pas rdzy" środkowego zachodu, wiejskie Maine. Robotnicze rodziny, tradycyjnie utrzymujące się z pracy w sektorze wysokiego ryzyka - górnictwa w południowo-zachodniej Wirginii, hutnictwa w zachodniej Pensylwanii, wycinki drzew w Maine - nie tylko jako pierwsze doświadczyły epidemii nadużycia narkotyków; okazało się też, że mieszkały w nieistotnych politycznie dolinach, miasteczkach i wioskach rybackich, gdzie otrzymanie pomocy medycznej wymagało wielu godzin podróży[9].

Jesse Bolstridge urodził się w połowie lat 90., gdy uzależnienie opioidowe zaczynało zapuszczać korzenie. Jego krótkie życie ilustruje narastanie epidemii, której szczyt jeszcze nie nadszedł. Gdybym zdołała odtworzyć jej rozprzestrzenianie się wzdłuż łańcucha Appalachów, mniej więcej równolegle do drogi międzystanowej nr 81, jak rozpływała się z zagłębi węglowych i pełzła na północ, w górę doliny Shenandoah, wówczas mogłabym zrozumieć, jak wrzodowi tabletek na receptę i zażywania heroiny pozwolono ropieć i rozchodzić się cicho i skrycie po tym kraju pod osłoną piętna i wstydu.

Niniejsza książka obejmuje trzy odmienne kulturowo społeczności, które ukazują rozwój epidemii. Historia zaczyna się w zagłębiach węglowych, w wiosce St. Charles w Wirginii, odległym zakątku na zachodnim krańcu stanu, w głównej mierze wraz z wprowadzeniem leku przeciwbólowego OxyContin w roku 1996. Plaga nie tylko ruszyła stąd na nowe obszary, ale i wykorzystywała odmienny sposób wprowadzania do organizmu, ponieważ cząsteczka morfiny przeniosła się z OxyContinu i innych analgetyków (Vicodin i Percocet) do heroiny, nielegalnej bliźniaczki tych pigułek, a potem do jeszcze mocniejszych środków, powstałych w laboratoriach.

Epidemia nabierała siły i rozgałęziała się, wychodząc z obszarów zasadniczo wiejskich do miast i na przedmieścia, choć bez ustalonych wzorców. W połowie pierwszej dekady XXI wieku heroina trafiła na przedmieścia i osiedla niedaleko mojego domu w Roanoke. Nie mówiło się o tym powszechnie, póki znana jubilerka i działaczka społeczna Ginger Mumpower nie zawiozła uzależnionego syna do więzienia federalnego, gdzie miał spędzić pięć lat za udział w przedawkowaniu swojego kolegi z klasy.

Opisałam zmianę Spencera Mumpowera z ucznia prywatnej szkoły w lokatora zakładu karnego, równocześnie obserwując falę wzrostu zgonów z powodu przedawkowania, która sunęła z Roanoke na północ wzdłuż I-81. Zalewała przepiękne pola i miasteczka północnej części doliny Shenandoah, w miarę jak wzrastająca liczba konsumentów oraz obudzona czujność systemów opieki zdrowotnej i sądownictwa karnego kierowały uzależnionych w miejski korytarz między Baltimore a Nowym Jorkiem. Jeśli żyjesz w mieście, może widziałeś w publicznych toaletach pojemniki na ostre odpady medyczne albo zauważyłeś, jak bibliotekarka podaje nalokson[10].

Gdy coraz więcej Amerykanów umiera z powodu przedawkowania narkotyków, nie da się spoglądać na początki tego, co obecnie uznajemy za epidemię, i nie zastanawiać się, co można było zrobić, aby ją spowolnić lub zatrzymać. Nie tylko Kristi Fernandez zadaje takie pytania. Póki nie zrozumiemy, jak do tego doszło, Ameryka pozostanie krajem, gdzie znacznie łatwiej się uzależnić niż trafić na kurację.

Najgorsza epidemia uzależnień w historii USA trafiła w sielankową północną część doliny Shenandoah dopiero w 2012 roku, gdy Ronnie Jones, dwukrotnie skazany diler z przedmieść Waszyngtonu, przybył tam na tyłach furgonetki stanowego departamentu więziennictwa i zabrał się za przekształcanie garstki futbolistów, przystrzygaczy drzew oraz farmerskich dzieciaków, którzy sporadycznie brali pigułki, w setki heroinistów. Tak opowiadają tę historię funkcjonariusze policji.

W spokojnym Woodstock przemiana kierowała się pokrętną matematyką, którą widziałam także w innych miejscach. Otóż wielu ludzi zaczynało od leków na receptę, a potem kupowało heroinę od dilerów i sprzedawało jej część, aby zarobić na kolejny zakup. Najważniejsze dla opanowanego przez morfinę mózgu jest bowiem zawsze uniknięcie przeszywającego fizycznego i psychologicznego bólu; za wszelką cenę trzeba ratować się przed zespołem odstawienia.

Wielu uzależnionych rekrutowało nowych klientów, a ci wcześniej lub później znajdowali kolejnych. Ten geometryczny przyrost zbyt często kończył się za kratkami lub jeszcze gorzej - przedwczesnym trafieniem do grobu, który jak w przypadku Jessego ozdabiały pluszowe misie, figurki R2-D2 i ostatnie słowa matek, wyryte w granicie. Kristi napisała: "Po mój ostatni oddech będziesz żył w moim sercu".

Aby dotrzeć do Ronniego Jonesa, jechałam na północ najbliższą "heroinowej autostradzie" drogą I-81. Mniej więcej tą samą trasą, ale w przeciwną stronę, podążały narkotyki Jonesa, zamaskowane w tubach chipsów Pringles i plastikowych siatkach Walmartu, leżących na podłodze autobusu przy nim samym lub wynajętych kurierach.

Na przedmieściach Roanoke mijam Hidden Valley, osiedle zamożniejszej klasy średniej, gdzie piątkową uczennicą i gwiazdą koszykówki była kiedyś kobieta, której od roku poszukuję. Obecnie ani jej matka, ani ja nie wiemy, gdzie przebywa Tess Henry, choć czasami zauważamy jej obecność na smartfonach - jakaś rozmowa na Facebooku z dilerem heroiny lub oferta seksualna, dzięki której zarobi na kolejną działkę.

Mijam Ginger's Jewelry, ekskluzywny sklep, do którego rodzice uzależnionych wciąż dojeżdżają nawet z miejsc odległych o dwie godziny, bo nie wiedzą do kogo innego mogliby się zwrócić. Czytali w gazecie o uwięzionym synu właścicielki i chcą zapytać, jak radzić sobie z pułapkami wychowywania uzależnionego dziecka.

Jadąc w górę doliny Shenandoah, mijam New Market. Nie myślę o mężczyznach, którzy walczyli w znanej bitwie wojny secesyjnej, ale o kobietach zbierających maki dla rannych żołnierzy, pozyskujących morfinę z wysuszonego mleka makowego znajdującego się w makówkach. Trzy dekady później niemieccy handlarze eliksiru z laboratorium Bayera zaopatrzą amerykańskie apteki w nową wersję tej samej cząsteczki, pigułkę zachwalaną jako lekarstwo na kaszel i zarazem antidotum na szerzącą się epidemię morfinizmu, zwanego też chorobą żołnierską[11]. Jej etykieta wyglądała jak zabawny plakat reklamujący cyrk i widniała na niej nazwa pochodząca od niemieckiego słowa "heroiczny", wypisana na zwiniętej wstążce: heroina. Apteki sprzedawały ją powszechnie, bez recept, nie tylko weteranom, ale i kobietom z bolesnymi miesiączkami oraz dzieciom z czkawką.

Za Woodstock mijam George's Chicken, zakład przetwarzania drobiu, gdzie Ronnie Jones w więziennym khaki przyjeżdżał w ramach programu pracy departamentu więziennictwa. W pobliskim domu znajomy mi gliniarz spędzał dnie, noce i weekendy skulony pod oknem sypialni, obserwując przez lornetkę Jonesa i jego towarzyszy. Była to tylko część kosztów, jakie poniósł rząd, aby członkowie heroinowej siatki trafili za kraty.

Zmierzam na północny zachód, ku Wirginii Zachodniej, przez niszczejącą okolicę, podobną do tak wielu nieszczęsnych miasteczek, przez które przejeżdżałam w Wirginii, jakieś 650 kilometrów na południe stąd. Mijałam tam te same napisy "Hillary do więzienia" i te same konfederackie flagi powiewające na masztach.

Parkuję przy więzieniu i przechodzę przez ciężkie wrota. Prowadzi mnie Rachel, która rozmawia ze mną wesoło, gdy zagłębiamy się w betonowy labirynt i mijamy troje zamkniętych drzwi. Jej pęk kluczy pobrzękuje jak dzwoneczki na każdym punkcie kontroli. Idziemy przez strefę rekreacji, gdzie kilku mężczyzn - nie potrafię nie zauważyć, że z wyjątkiem jednego są czarni i brązowi - przesuwa się z mopami i miotłami przez wielką salę; patrzą na nas i kiwają głowami. Powietrze jest tu zimne i ma woń chloru.

Ronnie Jones już na mnie czeka za ostatnimi drzwiami, siedząc za stołem. Jest chudszy i starszy niż na zdjęciu, nosi workowate khaki więzienne, a przystrzyżone afro i brodę przyprószyła siwizna. Wydaje się zmęczony, białka oczu podbiegły mu krwią. Wstaje z krzesła, żeby uścisnąć mi rękę, po czym siada z powrotem i układa dłonie w piramidkę. Łokcie opiera na stole stojącym między nami. Nie potrafię odgadnąć jego nastroju.

Przeszklony pokój jest beżowy, łącznie z podłogą; Rachel też ma beżowo-niebieski mundur i praktyczne buty, w których można w razie potrzeby wbiec do środka. Instruuje nas, aby zastukać w szybę, gdybyśmy jej potrzebowali, a następnie idzie zająć grzędę w pokoju rekreacyjnym po drugiej stronie szyby. Szczęk zamka brzmi dziwnie stanowczo.

Otwieram notes, znajduję przygotowane pytania i odkładam je na bok, przy zapasowych długopisach. Myślę o Kristi, Ginger i mamie Tess - i o tym, jak Jones wyjaśni los ich dzieci.

Jones pochyla się do przodu, wyczekująco, bez uśmiechu. Zaciera ręce, jakbyśmy byli partnerami w interesach, wspólnie pracującymi nad przygotowaniem umowy. Potem bierze głęboki wdech, opada z powrotem na oparcie i czeka, żebym zaczęła.