Dane oryginału

Treating Trauma in Dialectical Behavior Therapy: The DBT Prolonged Exposure Protocol (DBT PE)

Copyright ? 2022 The Guilford Press A Division of Guilford Publications, Inc.

Published by arrangement with The Guilford Press.

Niniejsze materiały przeznaczone są do użytku wyłącznie przez wykwalifikowanych specjalistów z dziedziny zdrowia psychicznego. Wydawca udziela indywidualnym nabywcom tej książki nieprzekazywalnej zgody na powielanie wszystkich materiałów, w odniesieniu do których w stopce wyraźnie zaznaczono zgodę na fotokopiowanie. Niniejsza licencja dotyczy jedynie indywidualnego nabywcy, użytku osobistego lub pracy z klientami. Licencja ta nie obejmuje prawa do powielania tych materiałów w celu ich odsprzedaży, redystrybucji, prezentowania w formie elektronicznej lub w jakikolwiek inny sposób (w tym w książkach, ulotkach, artykułach, nagraniach audio lub wideo, blogach, platformach udostępniających pliki, stronach internetowych lub intranetowych, a także w materiałach lub prezentacjach na potrzeby wykładów, warsztatów lub webinarów, zarówno bezpłatnych, jak i płatnych). Zgoda na reprodukowanie niniejszych materiałów w celach wymienionych wyżej lub w innych celach musi zostać udzielona na piśmie przez działa zezwoleń (Permissions Department) wydawnictwa Guilford Publications.

Projekt okładki i stron tytułowych oraz ilustracja na okładce

Weronika Szychowska

Wydawca

Sylwia Ciuła

Redaktor prowadzący

Agata Kołacz

Redakcja naukowa

dr Anna Englert-Bator

Redakcja

Michał Orzechowski Eduexpert Sp. Z o.o.

Produkcja

Anna Bączkowska

Korekta

Anna Gardyniak

Copyright ? for the Polish edition by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2025

ISBN: 978-83-01-24777-5

Wydanie I

Warszawa 2025

Wydawnictwo Naukowe PWN SA

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 69 54 321, faks 22 69 54 288

infolinia 801 33 33 88

e-mail: pwn@pwn.com.pl; reklama@pwn.pl

www.pwn.pl

Podziękowania

Opracowanie protokołu DBT z przedłużoną ekspozycją (DBT PE) nie byłoby możliwe bez przełomowych dokonań Marshy Linehan i Edny Foa, które całą swoją karierę poświęciły rozwijaniu i upowszechnianiu dwóch wysoce skutecznych metod leczenia, na których opiera się DBT PE. Uważam za wielki przywilej to, że mogłam czerpać z dorobku tak wybitnych autorytetów i cieszyć się ich wsparciem podczas tworzenia DBT PE. Jestem także ogromnie wdzięczna członkom mojego pierwszego zespołu opracowującego terapię DBT PE - Katie Korslund, Annie McCall, Bobowi Goettle'owi i Julii Hitch - za to, że zgodzili się wyruszyć ze mną na to niezbadane terytorium, choć nie bardzo wiedziałam, co robię. To niezwykłe grono terapeutów, którzy potrafili powiedzieć "tak" leczeniu zaburzenia stresowego pourazowego u klientów o silnych skłonnościach samobójczych, pomimo braku solidnej bazy dowodowej. Składam podziękowania także wielu innym terapeutom i konsultantom, którzy przez lata prowadzili ze mną badania i pomagali rozwijać bazę dowodową DBT PE: Sarze Schmidt, Samancie Yard, Trevorowi Schraufnagelowi, Danowi Finneganowi, Andrei Neal, Elizabeth Hembree, Tony'emu DuBose'owi oraz zespołom z Project Transition, COMHAR, Carson Valley Children's Aid i Community Treatment Teams. I - co chyba najważniejsze - chciałabym podziękować klientom, którzy wzięli udział w tych badaniach, oraz tym, z którymi miałam szczęście pracować przy innych okazjach. Wasza odwaga i prężność inspirują mnie do dalszej pracy, a to, czego się od Was nauczyłam, przyczyniło się do udoskonalenia i zwiększenia dostępności tej metody leczenia dla innych osób, które jej potrzebują.

Klinika Badań i Terapii Behawioralnych Uniwersytetu Waszyngtońskiego była moim zawodowym domem w czasie, kiedy rozwijałam i zaczynałam badać DBT PE. Jestem wdzięczna wielu kolegom, studentom i uczestnikom staży podoktorskich, którzy wzbogacili wówczas moje myślenie i życie. Szczególnie pomocna była Katie Korslund, która przez te lata wspierała mnie cudowną mieszanką uprawomocnienia, mądrości i ekscentrycznego humoru. Moim obecnym kolegom z Seattle VA dziękuję za tak ciepłe przyjęcie i stworzenie uprawomocniającego środowiska, w którym mogę rozwijać DBT PE.

Wielu znakomitych trenerów pomogło mi upowszechniać DBT PE wśród terapeutów na całym świecie - bardzo doceniam ich wkład w tę misję (oraz to, że za ich sprawą stałam się lepszą nauczycielką). Podziękowania należą się również odważnym terapeutom, którzy uczestniczyli w tych szkoleniach i stosują DBT PE w leczeniu jednych z najtrudniejszych klientów na świecie. Bez nich moja praca nad rozwojem DBT PE byłaby bezcelowa.

Pisanie tej książki było sporym przedsięwzięciem, które czasami zdawało się nie mieć końca. Chcę podziękować Kitty Moore z Guilford Press za to, że przez cały ten czas pokładała we mnie wiarę i była niezawodnym przewodnikiem oraz źródłem otuchy. Annie McCall przeczytała wielokrotnie każde słowo tej książki; w wielu z nich znajduje się odbicie jej myśli. Dopilnowała, żeby ludzki pierwiastek tego leczenia nie zginął w tłumaczeniu, pozwoliła mi "ukraść" wszystkie swoje metafory i pomogła mi odnaleźć mój mądry umysł więcej razy, niż jestem w stanie zliczyć. Jestem jej szczególnie wdzięczna za to, że zmusiła mnie, abym stała się własnym głosem podczas pisania tej książki - nawet (a zwłaszcza) wtedy, kiedy bałam się to zrobić. Lorie Ritschel także poświęciła swój czas na przeczytanie całej publikacji, co książce zdecydowanie wyszło na dobre. Pomogła mi wyostrzyć myślenie, uporządkować styl pisania, a także wspierała mnie na wiele innych sposobów (nawet gdy wymagało to od niej stosowania ekspozycji). Doceniam też wkład innych osób, które przeczytały fragmenty mojej książki i podzieliły się cennymi uwagami: Sary Schmidt, Jill Rathus, Emily Cooney, Samanthy Yard, Laury Meyers, Katie Smith, Vibh Forsythe Cox, Trevora Coyle'a, Natalii Garcii, Charlotte Brill, Colleen Sloan, Davida Pantalone'a i Aarona Brinena.

Wreszcie dziękuję mojej rodzinie i przyjaciołom za to, że wspierali mnie przez całe lata mojej pracy i w licznych wyzwaniach po drodze. Bez Was nie zdołałabym tego zrobić.

Uwaga autorki

Wszystkie przypadki przedstawione w tej książce są fikcyjne, zanonimizowane lub stanowią kompilację wielu historii.

Rozdział 1ROZWÓJ I PODSTAWY TERAPII DIALEKTYCZNO-BEHAWIORALNEJ Z PRZEDŁUŻONĄ EKSPOZYCJĄ

Doświadczenie traumy jest wśród osób korzystających z terapii dialektyczno-behawioralnej (DBT) raczej normą niż wyjątkiem. Często są to traumy wielokrotne, nierzadko zapoczątkowane w dzieciństwie, które powtarzały się przez dłuższy czas i były powodowane przez opiekunów lub inne ważne w życiu klientów osoby. Ich następstwem bywa zaburzenie stresowe pourazowe (PTSD), wywołujące ogromne cierpienie i wielokrotnie stanowiące podłoże podstawowych problemów leczonych za pomocą DBT. Klienci cierpiący na PTSD zmagają się bowiem z intruzywnymi, niechcianymi wspomnieniami zdarzenia traumatycznego, doświadczają silnego dystresu na wzmiankę o traumie oraz utrzymującego się poczucia zagrożenia. Usiłując sobie z tym radzić, klienci DBT często dopuszczają się ryzykownych i autodestrukcyjnych zachowań - takich jak próby samobójcze, samouszkodzenia, używanie substancji psychoaktywnych i napadowe objadanie się - które przynoszą chwilową ulgę, lecz w dłuższej perspektywie pogłębiają cierpienie. W następstwie unikania ludzi i sytuacji wywołujących dystres związany z traumą oraz sprzyjających dysregulacji zachowania w życiu klientów pojawiają się poważne ograniczenia i izolacja. Te trudności w codziennym funkcjonowaniu często wzmacniają zinternalizowane pod wpływem dawnej traumy komunikaty - że są złymi, niezasługującymi na miłość, bezwartościowymi ludźmi - i podtrzymują uogólnione poczucie wstydu oraz nienawiści do siebie. Uwięzieni w życiu przepełnionym cierpieniem, którego nie są w stanie ani zmienić, ani znieść, klienci nierzadko widzą jedyne wyjście w samobójstwie. Jak trafnie ujęła to jedna z moich klientek: "To wszystko tkwi w traumie".

Zważywszy na rozpowszechnienie traum wśród osób korzystających z DBT, niezwykle ważne jest, by terapeuci DBT potrafili skutecznie leczyć PTSD. Bez uporania się z PTSD wielu klientów DBT nie zrealizuje w pełni celów związanych z budowaniem życia wartego przeżycia. Opisany w tej książce program leczenia w ustrukturyzowany sposób włącza terapię PTSD do DBT z myślą o wielu klientach, którzy takiej interwencji potrzebują. Program integruje zmodyfikowaną wersję terapii PTSD metodą przedłużonej ekspozycji (PE; Foa i in., 2019), zwaną protokołem DBT z przedłużoną ekspozycją (DBT PE), ze standardową terapią DBT (Linehan, 1993, 2015). Rozdział ten rozpocznę od ogólnego omówienia programu, w tym przedstawienia historii jego rozwoju oraz podstaw teoretycznych i empirycznych.

Narodziny terapii dialektyczno-behawioralnej z przedłużoną ekspozycją

Podstawowym celem, jaki mi przyświecał podczas tworzenia protokołu DBT PE, było zaoferowanie skutecznej terapii PTSD klientom wysokiego ryzyka - o złożonym obrazie klinicznym i poważnych dysfunkcjach - którzy zazwyczaj nie mają dostępu do takiego leczenia. Po raz pierwszy uświadomiłam sobie istnienie tej luki terapeutycznej podczas stażu psychologicznego w szpitalu McLeana w Belmont w stanie Massachusetts, gdzie pracowałam przy programie intensywnego leczenia dziennego dla dorosłych. Właśnie wtedy pierwszy raz zetknęłam się z klientami, którzy aktywnie podejmowali próby samobójcze, dokonywali samouszkodzeń i zmagali się z wieloma poważnymi problemami, takimi jak zaburzenia nastroju, lękowe, osobowości, odżywiania i związane z używaniem substancji psychoaktywnych. Mając doświadczenie badawcze w zakresie traumy interpersonalnej, byłam bardzo wyczulona na jej obecność i wpływ w życiu klientów; wyglądało na to, że w wielu przypadkach do ich cierpienia w znacznym stopniu przyczyniało się PTSD. Na początku swojego rocznego szkolenia, z dużą dozą naiwności i skromnym zasobem umiejętności terapeutycznych, zasugerowałam jednemu z przełożonych, że mogłabym zastosować procedury ekspozycji, których nauczyłam się na studiach doktoranckich, w leczeniu PTSD u jednego z moich klientów. Nie pamiętam dokładnej odpowiedzi, ale komunikat był jasny: "nie ma mowy". Usłyszałam, że tego typu klienci są bardzo niestabilni i obciążeni zbyt dużym ryzykiem, by kierować ich na terapię skoncentrowaną na traumie. Potrzebna była raczej terapia oparta na umiejętnościach, która pomaga osiągnąć bezpieczeństwo i stabilność oraz nauczyć się skutecznego radzenia sobie z bieżącymi stresorami życiowymi. I tak oto po raz pierwszy zetknęłam się z DBT jako metodą wspierania klientów w osiąganiu tych ważnych celów.

Zabrałam się więc za studiowanie DBT i uzyskałam stypendium podoktoranckie w ośrodku Two Brattle Center w Cambridge w stanie Massachusetts, który specjalizował się w prowadzeniu terapii DBT w formie intensywnych programów ambulatoryjnych. Kiedy nabrałam biegłości w stosowaniu DBT, z satysfakcją obserwowałam, że przynosi ona wyraźne korzyści wielu moim klientom. Osoby, które na początku programu borykały się z poważną, często zagrażającą życiu dysregulacją behawioralną, potrafiły zapanować nad impulsami dzięki nabytym w DBT umiejętnościom tolerowania i regulowania bolesnych emocji, leżących zwykle u podłoża tych zachowań. Przekonałam się, że te umiejętności naprawdę ratują życie. Jednocześnie u części klientów sama kontrola behawioralna nie wystarczała, by mogli realizować cele związane z budowaniem życia wartego przeżycia. Co prawda nie próbowali już się zabijać ani wyrządzać sobie krzywdy i na ogół utrzymywali kontrolę nad własnym zachowaniem, nadal jednak doświadczali skrajnego bólu emocjonalnego, często wynikającego z nieprzepracowanych doświadczeń traumatycznych.

Po wnikliwej lekturze podręcznika DBT doszłam do wniosku, że tym klientom potrzebne jest drugie stadium DBT - skoncentrowane na leczeniu stresu pourazowego. Ponownie zwróciłam się do przełożonych z prośbą o zgodę na przejście z niektórymi klientami do drugiego stadium, abyśmy mogli zająć się ich PTSD. Tym razem odpowiedź brzmiała: "jeszcze nie". Szybko okazało się, że nikt tak naprawdę nie wie, czym jest owo drugie stadium i kiedy dokładnie powinno się rozpocząć. W podręczniku DBT było niewiele wskazówek, jak i kiedy wdrażać leczenie PTSD w drugim stadium; widniała natomiast wyraźna przestroga, że zbyt wczesne skupienie się na traumie może poważnie zaszkodzić klientowi. Nic więc dziwnego, że polecono mi, bym nadal pomagała klientom w rozwiązywaniu bieżących problemów życiowych i powstrzymywała się od stosowania terapii skoncentrowanej na traumie. Mimo to uznałam takie podejście za niewystarczające.

Rozwiązania tego problemu postanowiłam poszukać u źródła. W 2004 roku otrzymałam stypendium na staż podoktorski pod kierunkiem Marshy Linehan, twórczyni DBT, na Uniwersytecie Waszyngtońskim w Seattle. Na pierwszym spotkaniu Marsha zapytała mnie o cele stażu, a ja dość śmiało odparłam, że chcę pomóc w ustaleniu, jak w praktyce realizować drugie stadium DBT. Przedstawiłam swoje wcześniejsze doświadczenia kliniczne oraz obserwację, że - jak się zdaje - w ramach DBT często nie leczy się PTSD, ponieważ terapeuci, w tym ja, nie mają pewności, kiedy i jak należy to robić. Marsha przyznała, że drugie stadium DBT nie jest opracowane tak dobrze jak pierwsze, nie dowierzała jednak, że w praktyce terapeuci nie leczą PTSD, kiedy zachodzi taka potrzeba. Jak przystało na prawdziwego naukowca, powiedziała, że najpierw muszę wykazać, że potrzeba czegoś więcej, i zaproponowała, bym przeanalizowała dane z jej badań klinicznych nad DBT, aby sprawdzić, co z nich wynika. Chętnie przystałam na ten plan i zabrałam się do weryfikacji mojej hipotezy opartej na doświadczeniach klinicznych.

Po kilku miesiącach wróciłam z wynikami pokazującymi, że - po pierwsze - PTSD występowało bardzo często, a - po drugie - uporanie się z nim w ramach samej DBT było mało prawdopodobne. Na przykład w jednym z niedawno przeprowadzonych randomizowanych badań klinicznych (RCT), w którym uczestniczyły kobiety z zaburzeniem osobowości z pogranicza (BPD) podejmujące próby samobójcze i dokonujące samouszkodzeń, 50% uczestniczek spełniało kryteria PTSD na początku leczenia, a po roku DBT 87% z nich nadal spełniało kryteria PTSD (Harned i in., 2008). Wskaźnik remisji na poziomie 13% był znacznie niższy niż ten obserwowany zwykle w aktywnych formach leczenia PTSD, gdzie remisję osiąga około połowy osób rozpoczynających terapię oraz dwie trzecie tych, które ją ukończyły (Bradley i in., 2005). Z innej analizy wynikało również, że pod koniec pierwszego roku DBT większości klientów z PTSD udaje się wyeliminować zachowania powszechnie traktowane jako kryteria wyłączenia z terapii PTSD, takie jak próby samobójcze oraz samouszkodzenia bez intencji samobójczej (Harned i in., 2010). Marsha i ja uznałyśmy więc, że dane są jednoznaczne: DBT skutecznie stabilizuje klientów, umożliwiając im podjęcie leczenia PTSD, lecz wymaga ulepszenia w zakresie terapii samego PTSD. Marsha zachęciła mnie do zajęcia się tym zadaniem i zasugerowała, bym - podobnie jak ona przy tworzeniu DBT - rozpoczęła od próby leczenia PTSD u swoich klientów. W ten sposób, przepełniona tyleż strachem, co determinacją, wyruszyłam w drogę ku stworzeniu tego, co dziś nazywa się protokołem DBT PE.

Podstawy terapii dialektyczno-behawioralnej z przedłużoną ekspozycją

Miałam szczęście zaczynać od bardzo solidnej bazy istniejących metod leczenia. DBT jest terapią opartą na dowodach naukowych i opartą na zasadach, pierwotnie opracowaną z myślą o osobach z przewlekłymi tendencjami samobójczymi i złożonym obrazem klinicznym. Najczęściej kojarzy się ją z leczeniem zaburzenia osobowości z pogranicza (BPD). Standardowy format DBT obejmuje cztery tryby. W terapii indywidualnej DBT pomaga się klientom redukować, zgodnie z hierarchią ważności, zachowania zagrażające życiu (na przykład próby samobójcze, samouszkodzenia), zachowania kolidujące z terapią (na przykład nieuczęszczanie na terapię, niestosowanie się do zaleceń, brak współpracy) oraz poważne zachowania obniżające jakość życia (na przykład ciężkie zaburzenia psychiczne, problemy w relacjach, upośledzenie funkcjonowania). Równocześnie rozwija się u klientów stosowanie umiejętności behawioralnych. Umiejętności te są nauczane w ramach treningu grupowego i obejmują takie obszary, jak uważność, regulacja emocji, tolerancja na dolegliwości psychiczne oraz skuteczność interpersonalna. Krótki kontakt telefoniczny[1] między sesjami służy do rozwiązywania problemów i bieżącego coachingu w stosowaniu nabytych umiejętności. Ponadto terapeuci uczestniczą w ustrukturyzowanych cotygodniowych spotkaniach zespołu konsultacyjnego, by wspierać się nawzajem w realizacji leczenia.

Ze względu na wieloproblemową naturę populacji klientów DBT ma być terapią kompleksową, pozwalającą zająć się całym spektrum trudności, z jakimi mierzą się klienci. Służą temu liczne protokoły DBT, które wykorzystuje się w zależności od potrzeb, elastycznie celując w wiele różnorodnych problemów. W ramach DBT nie istniał jednak formalny protokół leczenia PTSD - i właśnie tego, zdaniem Marshy i moim, brakowało. Opracowywano wprawdzie terapie łączące elementy DBT z podejściami skoncentrowanymi na traumie (Bohus i in., 2013; Cloitre i in., 2002), lecz znacznie odbiegały one od standardowej DBT. Moim celem nie była natomiast modyfikacja DBT, lecz stworzenie nowego protokołu, który można by do niej włączać w przypadku klientów wymagających leczenia PTSD. Zgodnie z zaleceniami zawartymi w podręczniku DBT Marsha rekomendowała zastosowanie formalnych procedur ekspozycji i sugerowała, by włączyć je do DBT lub równolegle prowadzić dobrze opracowane leczenie PTSD oparte na ekspozycji. Moim pierwszym zadaniem było więc zidentyfikowanie istniejącej terapii PTSD, na której można by oprzeć ten nowy protokół. Po krótkim namyśle zdecydowałam się na terapię przedłużonej ekspozycji (PE; Foa i in., 2019).

PE została pierwotnie opracowana z myślą o kobietach z PTSD po napaści seksualnej, a dziś stosuje się ją w wielu populacjach z różnymi traumami. To ustrukturyzowany protokół obejmujący zwykle 9-15 indywidualnych sesji terapeutycznych, każda trwająca 90 minut, prowadzonych raz albo dwa razy tygodniu. Zakłada trzy podstawowe elementy: ekspozycję in vivo na unikane, lecz bezpieczne sytuacje; ekspozycję wyobrażeniową na wspomnienia traumatycznego zdarzenia; oraz przetwarzanie emocji i przekonań wywołanych przez ekspozycję wyobrażeniową. Wybrałam PE przede wszystkim dlatego, że jest najlepiej przebadana spośród podręcznikowych terapii PTSD opartych na ekspozycji, a liczne ówczesne badania RCT potwierdzały jej wysoką skuteczność (Foa i in., 1999; Foa i in., 1991). Istniały też wstępne dowody sugerujące, że PE skutecznie redukuje objawy PTSD u osób z cechami zaburzenia osobowości z pogranicza (Feeny, Zoellner, Foa, 2002), co dawało nadzieję na efektywność również u klientów z pełnoobjawowym BPD. Miałam pewne obawy co do tolerancji obciążenia związanego z PE, lecz uspokoiły mnie badania wskazujące, że zaostrzenie objawów lub rezygnacja z leczenia należą do rzadkości (Foa i in., 2002; Hembree i in., 2003). Inną istotną zaletą była - jak się niedawno okazało - łatwość wdrożenia protokołu przez terapeutów w lokalnych placówkach, którzy osiągali wyniki porównywalne z rezultatami uzyskiwanymi przez ekspertów PE (Foa i in., 2005). Z tych względów uznałam, że PE idealnie nadaje się jako podstawa protokołu DBT do leczenia PTSD.

Inspiracje teoretyczne

Podczas opracowywania protokołu DBT PE byłam bez reszty zanurzona w teorii i praktyce DBT. Jak szerzej opisano w innych książkach (np. Linehan, 1993; Swenson, 2016), DBT wyrasta z terapii poznawczo-behawioralnej (CBT), obejmuje strategie akceptacji wywodzące się z tradycji zen i równoważy te - pozornie przeciwstawne - podejścia w ramach teorii dialektycznej. Te trzy paradygmaty DBT - zmiana, akceptacja i dialektyka - stanowiły moje zaplecze teoretyczne i wpłynęły na wszystkie aspekty myślenia o tym, jak leczyć PTSD u klientów wysokiego ryzyka - o złożonym obrazie klinicznym, rozregulowanych emocjonalnie. Z perspektywy CBT zakładałam, że skuteczne leczenie będzie wymagało precyzji, dużych umiejętności technicznych oraz naukowego podejścia do formułowania, testowania i oceny hipotez teoretycznych na temat czynników podtrzymujących PTSD. Za istotne dla redukcji cierpienia związanego z traumą uznawałam również zasady akceptacji, w tym uważność, radykalną akceptację rzeczywistości takiej, jaka jest, oraz współczucie dla siebie i innych. Zgodnie z podejściem dialektycznym kładłam nacisk na pomaganie klientom w uwalnianiu się od skrajnych emocji, przekonań i zachowań związanych z traumą poprzez aktywne poszukiwanie tego, co bywa pomijane, pracę nad syntezą przeciwieństw i gotowość do zmiany. Wreszcie, zgodnie z praktyką DBT, spodziewałam się, że w trakcie leczenia PTSD terapeuci będą musieli umiejętnie i elastycznie balansować pomiędzy zmianą, akceptacją a strategiami dialektycznymi, aby wspierać klientów w dążeniu do życia wolnego od cierpienia związanego z traumą.

Poza trzema paradygmatami tworzącymi ramy DBT szczególnie wpłynęła na mnie biospołeczna teoria rozwoju BPD, po raz pierwszy opisana przez Marshę w podręczniku DBT (Linehan, 1993). Zgodnie z tą teorią BPD jest przede wszystkim zaburzeniem systemu regulacji emocji, rozwijającym się wskutek transakcji między biologicznie uwarunkowaną podatnością emocjonalną na zranienie (wysoką wrażliwością i reaktywnością emocjonalną w połączeniu z powolnym powrotem do stanu wyjściowego) a unieważniającym środowiskiem. Unieważniające środowisko to takie otoczenie, które ustawicznie przekazuje jednostce komunikat, że coś jest z nią nie tak, że jest gorsza i nie do zaakceptowania; w skrajnych przypadkach obejmuje ono także przemoc i traumę. Tego typu środowisko jest szczególnie nieodpowiednie dla wrażliwego emocjonalnie dziecka, ponieważ może regularnie wywoływać bolesne stany, a następnie reagować na nie bagatelizowaniem, osądzaniem lub karaniem za ich wyrażanie. Zwykle oczekuje się też od dziecka stałego panowania nad emocjami, nie uczy się go jednak, jak to skutecznie robić. W rezultacie - zamiast uczyć się rozumienia, regulowania i tolerowania reakcji emocjonalnych - jednostka uczy się je unieważniać i tłumić. Sięga przy tym po strategie dezadaptacyjne, takie jak samouszkadzanie, używanie substancji psychoaktywnych, dysocjację, które co prawda przynoszą krótkotrwałą ulgę, lecz długofalowo pogłębiają dysregulację, przyczyniając się do oscylowania między zahamowaniem emocjonalnym a skrajnymi stanami emocjonalnymi. Doświadczenie uczenia się w unieważniającym środowisku sprzyja także wyznaczaniu nierealistycznych standardów zachowania, podważaniu własnej oceny rzeczywistości, utrwalaniu skrajnie negatywnych przekonań o sobie oraz oczekiwaniu odrzucenia ze strony innych.

Teoria biospołeczna zapewniła spójne ramy, dzięki którym mogłam zrozumieć, że różne problemy klientów związane z traumą pełnią funkcję regulacyjną albo stanowią naturalną konsekwencję uporczywej dysregulacji emocji. W przypadku klientów z PTSD wydawało się, że głównym czynnikiem podsycającym ich cierpienie jest skrajne unikanie emocji. Moi klienci bardzo bali się odczuwania emocji, ponieważ ze względu na swoją przeszłość byli przekonani, że skończy się to utratą kontroli nad zachowaniem, nieznośnym bólem i odrzuceniem przez innych. Emocje były dla nich tak przerażające, że byli gotowi zrobić niemal wszystko, by ich uniknąć, choć w dłuższej perspektywie pogłębiało to cierpienie i nasilało objawy PTSD. Opierając się na tej konceptualizacji, uznałam, że skuteczna terapia musi uwzględniać ten podstawowy deficyt i rozwijać zdolność klientów do doświadczania oraz tolerowania emocji, by przynieść poprawę w zakresie objawów PTSD i wielu innych trudności, których podłożem jest unikanie emocji.

Teoria biospołeczna uświadomiła mi również, jak głęboki wpływ wszechobecne unieważnianie wywiera na życie moich klientów - w tym na sposób doświadczania traumy i reagowania na nią. Niemalże każdy klient, którego leczyłam, obwiniał się za przeżyte traumy i oceniał swoje reakcje - zarówno w trakcie traumatycznych zdarzeń, jak i później - uznając, że świadczą one, iż jest osobą złą i nie do zaakceptowania. W prawie każdym przypadku te samounieważniające przekonania wywodziły się z negatywnych komunikatów przyswajanych w unieważniających środowiskach. Choć teoria biospołeczna koncentruje się przede wszystkim na unieważnianiu w rodzinie pochodzenia, stało się dla mnie jasne, że wielu klientów doświadczało silnego unieważniania także ze strony innych ważnych osób (na przykład partnerów intymnych), grup (na przykład rówieśników w szkole), instytucji (na przykład systemu ochrony zdrowia psychicznego) oraz w wymiarze kulturowym (na przykład z powodu systemowego seksizmu, rasizmu, heteroseksizmu). Dlatego uznałam, że skuteczne leczenie PTSD musi pomagać klientom w kontekstualizacji traumatycznych doświadczeń w obrębie unieważniających mikro- i makrośrodowisk, w których do nich doszło, oraz w zastępowaniu zinternalizowanych w tych środowiskach negatywnych komunikatów samouprawomocnieniem i współczuciem dla siebie.

Chociaż zasadniczo byłam terapeutką DBT, silny wpływ wywarły na mnie także teorie leżące u podstaw PE, które wyjaśniają, dlaczego PTSD się rozwija i jest podtrzymywane oraz co należy zrobić, by to zmienić. PE opiera się na teorii przetwarzania emocjonalnego (EPT; Foa, Kozak, 1986), zgodnie z którą PTSD powstaje, gdy w następstwie traumy tworzą się patologiczne struktury strachu. Obejmują one zarówno same bodźce wywołujące reakcje fizjologiczne i behawioralne, jak i znaczenia im przypisywane. Struktury te stają się patologiczne wtedy, gdy osoba, która doświadczyła traumy (na przykład molestowania seksualnego), reaguje na obiektywnie bezpieczny bodziec (na przykład wspomnienie molestowania lub osobę przypominającą sprawcę) intensywnym dystresem (na przykład przyspieszonym biciem serca, poceniem się, silną potrzebą ucieczki) i przypisuje negatywne znaczenie sobie, innym lub światu (na przykład "jestem niekompetentny", "ludzie prawdopodobnie mnie skrzywdzą"). Patologiczne struktury strachu podtrzymywane są przez unikanie bodźców związanych z traumą, co przynosi krótkotrwałą ulgę w cierpieniu, lecz długofalowo podtrzymuje PTSD, ponieważ uniemożliwia falsyfikację nietrafnie przypisywanych znaczeń. Działanie PE polega na modyfikacji tych struktur poprzez ekspozycję na związane z traumą bodźce, które wywołują lęk, ale są bezpieczne (na przykład rozmowa z osobą przypominającą sprawcę, przywoływanie w wyobraźni wspomnienia molestowania). Dzięki temu osoba może nauczyć się, że jej przekonania dotyczące bodźców i reakcje na nie są nieadekwatne (na przykład nie zostanie zaatakowana, będzie w stanie funkcjonować). W wyniku wielokrotnych ekspozycji na bodźce, które nie pociągają za sobą negatywnych konsekwencji, poziom lęku stopniowo maleje (proces ten nazywa się wygaszaniem, "habituacją"), a objawy PTSD ulegają poprawie.

O ile EPT proponuje przekonującą, naukowo ugruntowaną koncepcję patologicznego strachu i sposobów jego modyfikacji, o tyle u wielu moich klientów główną emocją związaną z traumą wcale nie był strach. Częściej dręczyło ich silne poczucie wstydu, winy i odrazy do siebie, wywodzące się z unieważniających środowisk oraz ze skrajnie negatywnego konstruktu "Ja", ukształtowanego wskutek życia w takich warunkach. Byłam przekonana, że w trakcie leczenia PTSD trzeba będzie bezpośrednio zająć się również tymi negatywnymi emocjami wobec siebie i że sama ekspozycja może nie wystarczyć. Ustalając dodatkowe strategie, które w razie potrzeby można by wykorzystać do modyfikacji emocji, opierałam się na modelu emocji w DBT i jego całościowym podejściu do ich regulacji.

Kolejna rozbieżność dotyczyła tego, że w PE uznaje się problematyczne przekonania związane z traumą za główny czynnik powodujący unikanie, które podtrzymuje PTSD. Pozostaje to w sprzeczności ze skoncentrowanym na emocjach podejściem DBT, w którym trudności ujmuje się przede wszystkim w kategoriach emocji, na przykład jako deficyty regulacji, przejawy intensywnych stanów zakłócających adekwatne reagowanie lub zahamowanie ich przeżywania. Ujmowanie problemów wyłącznie w kategoriach poznawczych uznaje się wręcz za stojące w opozycji do DBT. Byłam przekonana, że należy podkreślać także rolę intensywnych emocji związanych z traumą oraz ich unikania jako podstawowych problemów, które podtrzymują PTSD. Szybko zauważyłam, że ekspozycje in vivo i wyobrażeniowa stanowią potężne narzędzie nie tylko leczenia PTSD, lecz też uczenia klientów doświadczania i tolerowania silnych emocji bez sięgania po dezadaptacyjne zachowania ucieczkowe. W tym miejscu odwołałam się do koncepcji inhibicyjnego uczenia się (Craske i in., 2008), która kładzie nacisk nie na redukcję lęku w trakcie sesji (habituację), lecz na rozwijanie tolerancji emocjonalnej oraz naruszanie nieadekwatnych oczekiwań klientów (na przykład dotyczących negatywnych skutków doświadczania i wyrażania emocji).

Podsumowując, uznałam, że w leczeniu PTSD z wykorzystaniem ekspozycji należy pomagać klientom w rozwijaniu zdolności do normatywnego doświadczania emocji oraz równocześnie korygować szkodliwe komunikaty płynące z unieważniających środowisk - oba te elementy są niezbędne, by umożliwić klientom uwolnienie się od cierpienia związanego z traumą.

Rozwój terapii dialektyczno-behawioralnej z przedłużoną ekspozycją

Przystępując do opracowywania protokołu DBT PE, wiedziałam, że mogę oprzeć się na solidnym zapleczu teorii i badań stojących za DBT i PE jako odbrębnymi metodami leczenia. Byłam też przekonana, że PTSD stanowi istotny problem wymagający interwencji u wielu naszych klientów DBT. Brakowało mi jednak doświadczenia i danych wskazujących, jak dokładnie leczyć PTSD w tej konkretnej populacji. Zgodnie z moją wiedzą - poza kilkoma klientami leczonymi niegdyś przez Marshę - nikt wcześniej nie próbował leczyć PTSD, a tym bardziej stosować ekspozycji (!), u klientów wysokiego ryzyka, ze złożonym obrazem klinicznym, do których właśnie próbowałam dotrzeć. Dlatego działałam bardzo ostrożnie, będąc świadoma, że jeden błąd mógłby doprowadzić do śmierci klienta.

Pierwszą próbę wdrożenia DBT PE podjęłam z klientką, która pięć lat przed rozpoczęciem naszej terapii została brutalnie zgwałcona przez swojego ówczesnego partnera i jego kolegów. Wcześniej doświadczała przemocy ze strony partnerów w dwóch związkach, a od wczesnego dzieciństwa była maltretowana fizycznie i werbalnie przez matkę. Klientka miała za sobą długą historię samouszkodzeń bez intencji samobójczej (NSSI), sięgającą okresu dojrzewania, oraz dwie próby samobójcze, z których jedna nastąpiła na kilka miesięcy przed rozpoczęciem terapii. Zmagała się także z przewlekłym napadowym objadaniem się i impulsywnym wydawaniem pieniędzy. Spełniała kryteria rozpoznania PTSD, BPD oraz choroby afektywnej dwubiegunowej typu II. Pierwsze stadium DBT koncentrowało się przede wszystkim na tym, by pomóc klientce zapanować nad zachowaniami samouszkadzającymi. W ciągu dwóch pierwszych miesięcy leczenia klientka trzykrotnie się okaleczyła, a w czwartym miesiącu terapii podjęła poważną próbę samobójczą przez przedawkowanie. Analizy łańcuchowe wiarygodnie wskazywały, że zachowania te były powiązane z konsekwencjami traumy, między innymi z intensywnym poczuciem winy i wstydu, przekonaniami o byciu "złą" oraz ekspozycją na bodźce przypominające o traumie. PTSD istotnie obniżało jakość życia klientki, co przejawiało się nawracającymi koszmarami i flashbackami (wspomnieniami fleszowymi), chroniczną drażliwością wobec dzieci i partnera, unikaniem wielu sytuacji wywołujących lęk (na przykład samodzielnych wyjść z domu) oraz poświęcaniem zbyt dużo czasu na zachowania zabezpieczające (na przykład sprawdzanie zamków w drzwiach). Biorąc pod uwagę opanowane przez nią umiejętności DBT i powstrzymywanie się od zachowań samobójczych i samouszkadzających, pod koniec szóstego miesiąca uznałyśmy, że jest gotowa do rozpoczęcia terapii PTSD.

Jeszcze przed rozpoczęciem PE z tą klientką wprowadziłam kilka modyfikacji do standardowego protokołu. Uznałam, że w sesjach poprzedzających ekspozycję (sesje 1-2) należy zastosować strategie DBT, by uzyskać i wzmocnić zobowiązania (oraz omówić ewentualne przeszkody) do aktywnego udziału w realizacji ekspozycji oraz do powstrzymywania się od zachowań samobójczych lub samouszkadzających w trakcie leczenia. Chciałam też, aby klientka przygotowała plan umiejętności DBT, z których mogłaby korzystać podczas sesji i pomiędzy nimi, by radzić sobie z ewentualnymi impulsami do samouszkodzenia lub odebrania sobie życia. Obawiając się o jej zdolności w zakresie tolerowania ekspozycji ukierunkowanej na traumę, wprowadziłam modyfikacje tworzące bardziej stopniowane podejście do ekspozycji, takie jak przejście pierwszej ekspozycji in vivo wspólnie z terapeutą (zamiast samodzielnie), a następnie kontynuowanie ekspozycji in vivo w trakcie sesji przez kilka tygodni, zanim klientka rozpocznie ekspozycję wyobrażeniową. Aby lepiej monitorować ryzyko i mocniej zaakcentować pracę z emocjami oraz akceptacją, opracowałam również formularz zapisu ekspozycji. Klientka notowała w nim- przed i po każdym zadaniu ekspozycyjnym - nasilenie impulsów do odebrania sobie życia i samouszkodzenia, poziom poszczególnych emocji (na przykład strachu, wstydu, poczucia winy, smutku, gniewu) - obok zwykłej oceny w Skali Subiektywnych Jednostek Dyskomfortu (SUDS) - a także stopień radykalnej akceptacji faktu, że zaszła trauma.

Po wprowadzeniu wstępnych modyfikacji rozpoczęłam prowadzenie PE z klientką w trybie cotygodniowych sesji, które przebiegały równolegle z jej cotygodniową terapią DBT - indywidualną i grupową. Choć kobieta regularnie zgłaszała nasilenie impulsów do samouszkodzenia się oraz - w mniejszym stopniu - do odebrania sobie życia po zadaniach ekspozycyjnych, w trakcie PE nie podejmowała żadnego z tych zachowań. Ponieważ jej PTSD wynikało przede wszystkim z doświadczenia gwałtu zbiorowego, zastosowałyśmy ekspozycję in vivo na bodźce i sytuacje związane z tym wydarzeniem oraz ekspozycję wyobrażeniową odnoszącą się do samego wspomnienia traumy. Po jedenastu sesjach klientka stwierdziła, że żaden bodziec związany z traumą nie wywołuje u niej dyskomfortu większego niż 5/100 w skali SUDS (0-100). Nie spełniała już kryteriów PTSD. Pamiętam radość i dumę, z jakimi podzieliłam się tymi wynikami z Marshą i moim zespołem DBT. Wtedy inna uczestniczka stażu podoktorskiego, Lizz Dexter-Mazza, zgodziła się wypróbować nowy protokół z jedną z klientek, cierpiącą na przewlekłe PTSD związane z gwałtem, BPD i uzależnienie od alkoholu. Klientka ta zgłosiła się na terapię DBT z nawracającymi NSSI, miała za sobą ponad czterdzieści prób samobójczych w ciągu ostatnich dwóch lat i wielokrotne hospitalizacje psychiatryczne. Gdy Lizz uzyskała z klientką porównywalnie pozytywne wyniki, pomyślałam, że jesteśmy na dobrej drodze. Ostatecznie rezultaty tych dwóch pierwszych przypadków zostały opublikowane (Harned, Linehan, 2008), a ja zaczęłam ubiegać się o grant, by formalnie opracować i przetestować ten wstępny protokół. Nie miałam pojęcia, jak trudne to będzie.

W 2005 roku złożyłam pierwszy wniosek o grant do Narodowego Instytutu Zdrowia Psychicznego (NIMH). Nie został nawet oceniony. Pozytywny był jednak fakt, że recenzenci określili moją propozycję opracowania drugiego stadium DBT jako "tak innowacyjną, jak to tylko możliwe, z ogromnymi potencjalnymi korzyściami dla tej dziedziny". Jednocześnie uznali ją za "zbyt ambitną" i podali w wątpliwość, czy "świeżo upieczona doktor z minimalnym doświadczeniem pracy z tą populacją jest właściwą osobą do opracowania czegoś, co z pewnością będzie jedną z najważniejszych metod leczenia, jakie zostaną opracowane w ciągu najbliższego dziesięciolecia". Jeden z recenzentów stwierdził wprost: "Nie wydaje się właściwe powierzanie tego zadania komuś, kto jest raczej nowicjuszem w dziedzinie BPD i DBT". Być może wówczas bym się poddała, gdyby nie Marsha, która - sama niegdyś mierząca się z ostrą krytyką podczas rozwijania DBT - udzieliła mi silnego wsparcia i powiedziała, że muszę próbować dalej. Zabrałam się więc do, jak mi się wtedy wydawało, niekończącego się poprawiania i ponownego składania wniosku o grant. W odpowiedzi na kolejne krytyczne uwagi modyfikowałam projekt badawczy, gromadziłam więcej danych pilotażowych i dopracowywałam proponowane podejście do leczenia. Miałam też to szczęście, że w międzyczasie do zespołu badawczego dołączyła - w charakterze konsultantki - Edna Foa, twórczyni PE. Za szóstym razem głównym zarzutem było to, że dodanie PE do DBT "może pogorszyć stan niektórych pacjentów". Zebrałam więc tyle danych, ile byłam w stanie, by pokazać, że pogorszenie jest mało prawdopodobne, jednocześnie przyznając, że to w dużej mierze otwarte pytanie empiryczne - i właśnie dlatego należy przeprowadzić te badania. Jeśli nie teraz, to kiedy? Jeśli nie ten zespół badaczy, w którego skład wchodziły twórczynie zarówno DBT, jak i PE, to kto? Ten argument w końcu zadziałał - cztery i pół roku oraz dwoje dzieci później otrzymałam swój pierwszy grant.

W 2009 roku rozpoczęłam realizację czteroletniego grantu na rozwój terapii od zrekrutowania zespołu terapeutów DBT. Na współpracę przy tym projekcie zgodzili się między innymi Katie Korslund, Annie McCall, Bob Goettle i Julia Hitch. Członkowie zespołu, którzy mieli prowadzić terapię indywidualną, wzięli udział w czterodniowych, intensywnych warsztatach z PE prowadzonych przez Ednę Foa i jej współpracowników z Uniwersytetu Pensylwanii w Filadelfii. Było to doświadczenie pouczające, a zarazem bardzo otrzeźwiające. Zaczęło do nas docierać, czego się podejmujemy - nikt przed nami nie stosował PE w pracy z klientami o tak wysokim ryzyku i złożonym obrazie klinicznym, jakich planowaliśmy leczyć. Podczas tego wyjazdu spotkałam się z Edną, aby szczegółowo omówić proponowany protokół leczenia oraz modyfikacje PE, które wprowadziłam w pierwszych przypadkach pilotażowych. Zgodziła się z większością zmian, ale wyraziła wątpliwości wobec mojego ostrożnego podejścia do ekspozycji. Zachęciła mnie, by trzymać się standardowego formatu PE bez jego stopniowania - na przykład prosić klientów o samodzielne rozpoczęcie ekspozycji in vivo po sesji drugiej i wprowadzać ekspozycję wyobrażeniową już na sesji trzeciej. Powstrzymując się od odruchowego przypisywania klientom kruchości, zgodziłam się spróbować. (Edna miała rację - nasi klienci byli w stanie znieść mniej stopniowane podejście). Po powrocie do naszej kliniki na Uniwersytecie Waszyngtońskim rozpoczęliśmy pierwszy etap projektu: otwarte badanie kliniczne z udziałem trzynastu kobiet z BPD i PTSD, przejawiających tendencje samobójcze i samouszkadzające. Same zaczęły żartobliwie nazywać się "królikami doświadczalnymi".

Jestem dozgonnie wdzięczna mojemu zespołowi terapeutów oraz klientkom, które zgodziły się wziąć udział w tym pierwszym badaniu, za zaufanie, że znajdziemy sposób, choć nie miałam wówczas pełnej jasności co do szczegółów. Podczas cotygodniowych spotkań zespołu konsultacyjnego DBT skupialiśmy się na identyfikowaniu problemów, generowaniu rozwiązań, testowaniu nowych strategii oraz precyzyjnym i rygorystycznym doskonaleniu naszej pracy. Równie ważne było wzajemne motywowanie się i gotowość, by porywać się z motyką na słońce nawet wtedy, gdy baliśmy się, że coś może pójść nie tak (a czasem rzeczywiście tak bywało). Nasze klientki uczyły nas, jak lepiej wykonywać naszą pracę - sugerowały możliwe zmiany, a swoją odwagą i zaangażowaniem inspirowały nas do dalszych działań. Regularnie spotykałam się z Marshą i Edną, aby omawiać postępy, słuchać ich opinii i czerpać z ich ogromnej mądrości klinicznej. Bardzo skorzystaliśmy również z konsultacji ekspertów PE w klinice Edny. Obserwowali oni wiele naszych sesji i pomagali nam doskonalić umiejętności oraz lepiej rozumieć wyraźne podobieństwa i różnice między naszym podejściem, opartym na DBT, a standardową PE.

Dzięki wsparciu tego imponującego zespołu pod koniec badania otwartego opracowaliśmy istotne elementy zintegrowanego protokołu leczenia łączącego DBT i DBT PE, opisane w tej książce. Starałam się przy tym jak najściślej trzymać się standardowej PE i wprowadzać adaptacje tylko wtedy, gdy uważałam je za konieczne - aby lepiej odpowiedzieć na potrzeby naszych klientek lub zwiększyć zgodność z DBT. Z radością przekonaliśmy się, że ta nowa synteza DBT i PE okazała się skuteczna - pod koniec terapii remisję PTSD stwierdzono u 60% klientek, które rozpoczęły leczenie, i u 71% tych, które je ukończyły; u żadnej natomiast nie odnotowano pogorszenia (Harned i in., 2012).

Przystąpiłam wtedy do drugiej fazy projektu - RCT, w którym porównywaliśmy DBT wzbogaconą o protokół DBT PE z samą DBT. Badanie objęło próbę 26 kobiet z BPD i PTSD, przejawiających tendencje samobójcze i samouszkadzające. Tym razem miałam większy zespół terapeutów - w tym kilkoro doktorantów i osób na stażu podoktorskim - oraz grupę klientek o wyższym poziomie ryzyka, które w roku poprzedzającym leczenie miały dwukrotnie więcej prób samobójczych niż nasza pierwotna próba. W trakcie badania straciliśmy z powodu samobójstwa naszą pierwszą klientkę, która była leczona w warunkach standardowej DBT, a zatem nie korzystała z DBT PE. To przejmująco smutne wydarzenie z jednej strony przypomniało nam o realności ryzyka, z jakim mieliśmy do czynienia, z drugiej zaś - jeszcze bardziej wzmogło naszą determinację do pracy. Pod koniec badania stwierdziliśmy, że większość klientek, które ukończyły DBT PE, osiągnęła remisję PTSD (80%), w odróżnieniu od tych, które korzystały wyłącznie z DBT (40%). U żadnej uczestniczki DBT PE nie odnotowano pogorszenia stanu. Wyglądało na to, że dodanie DBT PE do DBT w istocie zmniejsza - a nie zwiększa - prawdopodobieństwo podejmowania prób samobójczych i samouszkodzeń (Harned, Korslund, Linehan, 2014).

W miarę pojawiania się pozytywnych wyników rosło zapotrzebowanie, bym zaczęła szkolić terapeutów DBT w zakresie nowo opracowanego podejścia. W 2012 roku, po zakończeniu wstępnego badania otwartego, nieśmiało zaczęłam organizować dwudniowe warsztaty wprowadzające do DBT PE, w pełni świadoma wstępnego charakteru uzyskanych dotychczas dowodów. W 2015 roku, ośmielona wynikami badania RCT, rozszerzyłam je do czterodniowych, intensywnych warsztatów DBT PE i zaczęłam szkolić terapeutów DBT w całych Stanach Zjednoczonych oraz za granicą. Aby upewnić się, że nasze działania pomagają, a nie szkodą, zebrałam dane od ponad dwustu sześćdziesięciu terapeutów uczestniczących w tych warsztatach, by ocenić, czy szkolenie skutecznie promuje stosowanie DBT PE w praktyce. Wyniki wskazywały, że większość uczestników wdrażała DBT PE w ciągu sześciu miesięcy od szkolenia, a osoby, które ją stosowały, zgłaszały, że jest to bezpieczne i zazwyczaj przynosi poprawę objawów PTSD u klientów (Harned, Ritschel, Schmidt, 2021).

W 2015 roku otrzymałam drugi grant z NIMH na ocenę skuteczności zintegrowanego leczenia DBT i DBT PE w lokalnych placówkach ochrony zdrowia psychicznego. W ramach projektu współpracowałam z czterema publicznymi placówkami w Filadelfii, które zapewniały terapię DBT nastolatkom i dorosłym na różnych poziomach opieki. Razem z Katie Korslund i Sarą Schmidt prowadziłyśmy szkolenia oraz konsultacje dla tych zespołów, aby pomóc im we włączeniu DBT PE do dotychczasowych programów DBT. W ciągu następnych czterech lat dobrze poznałam wyzwania związane z leczeniem w niedofinansowanych placówkach, które zmagały się z wysoką rotacją klinicystów i pracą z bardzo defaworyzowaną populacją klientów. Odkryłyśmy, że mimo tych trudności DBT PE można w takich miejscach skutecznie wdrażać, a nasz protokół - także w tych warunkach - przynosi poprawę w zakresie PTSD i innych wskaźników, wykraczającą poza efekty samej DBT (Harned i in., 2021).

Po czternastu latach pracy na stanowisku dyrektorki do spraw badań w klinice Marshy na Uniwersytecie Waszyngtońskim w 2018 roku przyjęłam posadę w ośrodku opieki zdrowotnej dla weteranów w rejonie Puget Sound w Seattle. W ramach nowego stanowiska miałam opracować kompleksowy program DBT oraz przeszkolić personel zarówno w DBT, jak i w DBT PE.

Opierając się na pracy Laury Meyers i jej współpracowników z Administracji Kombatanckiej (VA) w Minneapolis, którzy wykazali skuteczność DBT PE w populacji weteranów (Meyers i in., 2017), wraz z zespołem zaczęliśmy stosować tę terapię u weteranów z BPD, obarczonych wysokim ryzykiem i nasilonym rozregulowaniem behawioralnym. Prawie wszyscy weterani leczeni w naszym programie DBT w ramach VA mieli rozpoznane PTSD, a protokół DBT PE stał się standardowym - i zazwyczaj skutecznym - elementem proponowanego im leczenia. Nauczyłam się wiele o dostosowywaniu DBT PE do potrzeb nowej populacji klientów: weteranów wszystkich płci, którzy często mają złożoną historię traum - zarówno związanych ze służbą wojskową, jak i pozawojskowych. Wnioski z tych doświadczeń dotyczące adaptowania DBT PE do różnych populacji przewijają się przez całą tę książkę; spodziewam się też, że protokół będzie ewoluować wraz z naszą rosnącą wiedzą o tym, co robić, by działał możliwe najskuteczniej w różnych grupach osób, które go potrzebują.

Baza dowodowa

Osadzenie protokołu DBT PE na dwóch złotych standardach terapii opartych na dowodach naukowych miało tę zaletę, że istniało już wiele badań potwierdzających skuteczność jego komponentów zarówno w warunkach eksperymentalnych, jak i w praktyce klinicznej. Do tej pory już ponad trzydzieści pięć RCT wykazało eksperymentalną i praktyczną skuteczność DBT w redukcji zachowań samobójczych i samouszkadzających (DeCou, Comtois, Landes, 2018), objawów BPD (Storeb? i in., 2020) oraz szerokiego spektrum innych problemów u dorosłych i nastolatków (Miga i in., 2019). Ponad trzydzieści pięć badań RCT potwierdziło również eksperymentalną i praktyczną skuteczność PE w redukcji PTSD u osób dorosłych (Powers i in., 2010) oraz u młodzieży (Foa i in., 2013; Gilboa-Schechtman i in., 2010) po różnorodnych traumach. Ze względu na solidną bazę dowodową DBT i PE badania nad zintegrowanym leczeniem DBT oraz DBT PE koncentrowały się na weryfikacji, że po adaptacji i integracji obie te metody zachowują skuteczność, a samo takie podejście jest wykonalne, akceptowalne i bezpieczne dla klientów o wysokim ryzyku i z wieloma rozpoznaniami współistniejącymi.

Badania nad skutecznością

Jak wspomniałam wyżej, dwa oryginalne badania nad DBT i DBT PE przeprowadzone zostały w klinice ambulatoryjnej Uniwersytetu Waszyngtońskiego i obejmowały otwarte badanie kliniczne (n = 13; Harned i in., 2012) oraz RCT, w którym porównano DBT wzbogaconą o protokół DBT PE i z samą DBT (n = 26; Harned i in., 2014). W obu badaniach leczenie trwało rok, a uczestniczkami były dorosłe kobiety z niedawnymi (z ostatnich 2-3 miesięcy) i powtarzającymi się próbami samobójczymi lub NSSI, a także z rozpoznaniami PTSD i BPD. W roku poprzedzającym leczenie klientki podejmowały średnio 2-3 próby samobójcze i angażowały się w NSSI ponad 60 razy. Średni wiek uczestniczek mieścił się w przedziale 33-39 lat; większość była rasy kaukaskiej (69-80%), miała niskie dochody (75-91% zarabiało poniżej 20 tysięcy USD rocznie), a 13-54% identyfikowało się jako osoby należące do mniejszości seksualnych. Więcej informacji o charakterystyce klinicznej tych prób badawczych przedstawiono w rozdziale 2, a opis podgrup rasowych/etnicznych oraz mniejszości seksualnych - w rozdziale 17.

Akceptowalność i wykonalność

W obu badaniach 74% klientek już przy włączeniu do badania deklarowało preferencję dla DBT z DBT PE w porównaniu z samą DBT (26%) i samą PE (0%); predyktorami były silniejsze objawy ponownego doświadczania PTSD i najbardziej traumatycznego wydarzenia z dzieciństwa (trauma główna[2]; Harned, Tkachuck, Youngberg, 2013). W trakcie DBT 46-77% klientek rozpoczęło protokół DBT PE średnio po 20 tygodniach DBT; 70-75% z nich ukończyło go w ciągu średnio 13 sesji (rozstęp: 6-19), zwykle koncentrując się na 2-3 wspomnieniach traumatycznych. Główną przeszkodą w rozpoczęciu DBT PE była rezygnacja z udziału w badaniu podczas pierwszego stadium DBT, co dotyczyło 23-41% klientek, a w RCT wiązało się z niższym stopniem przestrzegania DBT przez terapeutę. Ogólnie rzecz biorąc, leczenie oceniano jako wysoce akceptowalne zarówno przez klientki, jak i terapeutów, o czym świadczyły pozytywne oczekiwania i wysoki poziom satysfakcji z terapii.

Bezpieczeństwo

Stwierdzono, że prowadzenie protokołu DBT PE jest bezpieczne. W badaniu otwartym, w ciągu roku terapii, niewielki odsetek klientek podejmował próby samobójcze (9%) lub dokonywał samouszkodzeń (27%). W RCT uczestniczki, które ukończyły DBT PE, 2,4 raza rzadziej podejmowały próby samobójcze (17% vs 40%) i 1,5 raza rzadziej dokonywały samouszkodzeń (67% vs 100%) niż te, które ukończyły samą DBT. Wyniki te sugerują, że dodanie protokołu DBT PE do DBT raczej zmniejsza, niż zwiększa ryzyko zachowań samobójczych i samouszkadzających. Ponadto realizacja zadań z ekspozycji - in vivo i wyobrażeniowej - nie wiązała się z wyższym ryzykiem podejmowania zachowań samouszkadzających. W trakcie DBT PE wzrost nasilenia impulsów do podjęcia próby samobójczej i do samouszkodzenia bezpośrednio po zadaniach ekspozycyjnych odnotowywano rzadko (6-11% zadań), a w RCT średnie nasilenie tych impulsów, mierzone przed sesją i po niej, było wyższe w samej DBT niż w DBT z komponentem DBT PE. Ogółem, w trakcie etapu leczenia obejmującego DBT PE, zachowania samobójcze lub samouszkadzające przejawiało 20-25% klientek, co nie stanowi odsetka wyższego niż obserwowany w trakcie DBT.

Rezultaty kliniczne

Po zakończeniu leczenia w grupie klientek DBT i DBT PE, które miały dostęp doprotokołu DBT PE (niezależnie od jego ukończenia), odnotowano znaczącą poprawę w zakresie nasilenia PTSD (wielkość efektu g Hedgesa = 1,6-1,8), wysokie wskaźniki istotnej poprawy (70-83%) oraz częste niespełnianie już kryteriów diagnostycznych PTSD (58-60%). Klientki, które ukończyły DBT PE, wykazywały jeszcze większą redukcję nasilenia objawów PTSD (g = 1,9-2,9), wyższe wskaźniki istotnej poprawy (86-100%) oraz częściej nie spełniały już kryteriów diagnostycznych PTSD (71-80%). W RCT odsetek klientek, które po ukończeniu DBT PE nie spełniały już kryteriów diagnostycznych PTSD, był dwukrotnie wyższy niż wśród osób, które ukończyły samą DBT (80% vs 40%). W obu badaniach klientki korzystające z DBT i DBT PE osiągały także dużą poprawę w zakresie dysocjacji, depresji, lęku, poczucia winy i wstydu oraz funkcjonowania społecznego i ogólnego; w RCT poprawa ta była większa w wariancie DBT i DBT PE niż w samej DBT.

Mechanizmy i procesy zmian

Dane z badań nad skutecznością zostały przeanalizowane w kilku pracach pod kątem czynników sprzyjających poprawie objawów PTSD w trakcie leczenia DBT i DBT PE. W pierwszym badaniu, analizując wzorce zmian reakcji emocjonalnych podczas ekspozycji wyobrażeniowej, stwierdzono, że w obrębie samych prób ekspozycji wyobrażeniowej (habituacja w trakcie sesji) istotnie obniżały się jedynie wskaźniki ogólnego dyskomfortu (SUDS) i strachu. Natomiast między próbami ekspozycji wyobrażeniowej (habituacja między sesjami) następowało znaczące zmniejszenie zarówno ogólnego dyskomfortu i strachu, jak i poczucia winy, wstydu oraz odrazy (Harned i in., 2015). W tym samym badaniu wykazano również, że predyktorem remisji PTSD była większa habituacja między sesjami, a nie silniejsza habituacja czy aktywacja emocjonalna w trakcie sesji. W innym badaniu odnotowano, że klientki z wyższym poziomem wstydu, poczucia winy, unikania doświadczania oraz poznawczych następstw traumy wykazywały wolniejsze tempo poprawy nasilenia PTSD podczas leczenia. Wskazuje to na potrzebę bezpośredniego zajęcia się tymi konkretnymi czynnikami podtrzymującymi, aby przyspieszyć uzyskiwanie korzyści terapeutycznych (Harned, Fitzpatrick, Schmidt, 2020).

W dwóch badaniach przeanalizowano dynamikę zmian nasilenia PTSD i innych wyników w trzech stadiach leczenia DBT + DBT PE. W pierwszym stadium nasilenie PTSD nie ulega zmianie; istotna poprawa pojawia się w drugim i trzecim. Z kolei zmniejszenie nasilenia objawów BPD i zaburzeń dysocjacyjnych następuje dopiero w stadium trzecim (Harned, Gallop, Valenstein-Mah, 2018). Wykazano ponadto, że zarówno redukcja nasilenia PTSD, jak i poprawa przekonań potraumatycznych są predyktorami późniejszej poprawy funkcjonowania, między innymi przystosowania społeczneego, funkcjonowania ogólnego oraz jakości życia związanej ze zdrowiem (Harned i in., 2018).

Podsumowując, wyniki te wskazują, że:

1) uzyskanie istotnej poprawy w PTSD w DBT jest mało prawdopodobne, dopóki w drugim stadium nie zostanie wdrożone celowane leczenie PTSD w postaci protokołu DBT PE;

2) istotne dla poprawy w PTSD są: zmniejszenie nasilenia emocji związanych z traumą, ograniczenie unikania doświadczania oraz modyfikacja przekonań potraumatycznych;

3) poprawa w zakresie wielu problemów współistniejących najpewniej nastąpi po skutecznym leczeniu PTSD i w jego następstwie.

Badania skuteczności praktycznej

Od czasu opisanych wyżej badań skuteczności eksperymentalnej przeprowadzono również dwa badania skuteczności praktycznej DBT + DBT PE w placówkach lokalnych. Meyers i współpracownicy (2017) oceniali leczenie w 12-tygodniowym, intensywnym programie ambulatoryjnym w centrum medycznym VA. W tym badaniu otwartym wzięło udział 33 weteranów (średni wiek: 43 lata; 52% mężczyźni; 76% rasy kaukaskiej) z PTSD i cechami BPD, które wcześniej uniemożliwiały otrzymanie standardowego leczenia PTSD, w tym PE, w ośrodku VA. Aby dostosować terapię do intensywnego modelu ambulatoryjnego, skrócono leczenie do 12 tygodni standardowej DBT (trzy grupowe treningi umiejętności i jedna sesja indywidualna tygodniowo), a protokół DBT PE włączono od 2. tygodnia. Klienci odbyli średnio 12 sesji DBT PE. Ogółem program ukończyło 67% klientów; nikt nie zrezygnował w trakcie DBT PE i nie odnotowano zdarzeń niepożądanych. Wśród osób, które ukończyły leczenie, stwierdzono znaczącą redukcję nasilenia objawów PTSD, myśli samobójczych oraz dysfunkcjonalnego radzenia sobie w porównaniu z okresem przed terapią. Po zakończeniu leczenia 91% uczestników odczuwało istotną poprawę w zakresie PTSD, a 64% uzyskało wyniki poniżej klinicznego punktu odcięcia dla rozpoznania PTSD.

Jak wspomniałam wcześniej, w ramach drugiego grantu z NIMH przeprowadziliśmy nierandomizowane badanie kliniczne z grupą kontrolną, w którym porównano DBT wzbogaconą o DBT PE z samą DBT w czterech publicznych placówkach ochrony zdrowia psychicznego w Filadelfii (Harned i in., 2021). Obejmowało ono ambulatoryjny program DBT dla dorosłych, dwa stacjonarne programy DBT (jeden dla dorosłych, jeden dla młodzieży) oraz program DBT realizowany w ramach aktywnego leczenia środowiskowego dla dorosłych z ciężkimi chorobami psychicznymi. Klienci musieli spełniać kryteria PTSD i zostać przyjęci do DBT w jednym z tych programów; nie stosowano kryteriów wyłączających. Próba obejmowała 35 osób w wieku 12-56 lat (średni wiek: 30 lat); 80% stanowiły kobiety, 65% - osoby z mniejszości rasowych/etnicznych (głównie Afroamerykanie [41%] i Latynosi [27%]), a 44% identyfikowało się jako osoby należące do mniejszości seksualnych. Większość (85%) zarabiała poniżej 5 tysięcy USD rocznie i otrzymywała stanowe lub federalne świadczenia bądź wsparcie finansowe. W ciągu ostatniego roku 60% podejmowało NSSI, 46% próbowało popełnić samobójstwo, a 49% było hospitalizowanych psychiatrycznie. Zgodnie z dokumentacją kliniczną najczęstszymi współwystępującymi rozpoznaniami były: BPD (54%), choroba afektywna dwubiegunowa (34%), duża depresja (31%), zaburzenia spowodowane używaniem substancji psychoaktywnych (20%) oraz zaburzenia psychotyczne (17%).

W tej zróżnicowanej pod względem demograficznym i klinicznym próbie 46% klientów rozpoczęło protokół DBT PE w trakcie DBT. Główną przeszkodą w jego rozpoczęciu była rotacja terapeutów - 58% osób, które nie otrzymały DBT PE, utraciło terapeutę w trakcie swojego leczenia. Wskaźnik wypadnięć z leczenia z inicjatywy klienta wyniósł 29% i był taki sam wśród osób, które otrzymały DBT PE, jak i tych, które go nie otrzymały. Klienci, którzy rozpoczęli lub ukończyli DBT PE, uzyskali względem stanu wyjściowego bardzo dużą poprawę nasilenia PTSD (g = 1,1-1,4) oraz wysokie wskaźniki istotnej poprawy (54-71%), a 40-44% nie spełniało już kryteriów PTSD. Osoby, które nie rozpoczęły DBT PE, wykazywały natomiast umiarkowaną redukcję nasilenia PTSD (g = 0,5) i miały niższe wskaźniki istotnej poprawy (31%) oraz remisji (23%). Klienci realizujący DBT PE odnotowali istotną poprawę w zakresie przekonań potraumatycznych, dysregulacji emocji, ogólnego dystresu psychicznego i upośledzenia funkcjonowania, podczas gdy osobykorzystające wyłącznie z DBT nie wykazywały znaczącej zmiany albo uzyskały mniejszą poprawę. Wskaźniki prób samobójczych lub NSSI w trakcie leczenia były znacząco niższe u klientów, którzy rozpoczęli DBT PE (27%), niż u tych, którzy korzystali tylko z DBT (65%); nie stwierdzono też wzrostu tych zachowań ani częstszego korzystania z usług kryzysowych wśród osób realizujących DBT PE. Wiek, płeć, rasa/pochodzenie etniczne oraz orientacja seksualna nie były istotnymi predyktorami rozpoczęcia DBT PE ani nie wpływały na skalę poprawy w zakresie PTSD i innych wskaźników, co sugeruje, że efekty DBT PE mogą uogólniać się na klientów z różnych grup socjodemograficznych.

Analizy porównawcze zestawiły uzyskane wyniki z rezultatami dwóch oryginalnych badań typu efficacy (Harned i in., 2012, 2014) i wykazały, że choć poprawa nasilenia objawów PTSD w tej próbie była bardzo duża, to jednak była istotnie mniejsza niż w eksperymentalnych badaniach nad skutecznością. Najprawdopodobniej wynikało to z różnic w sposobie realizacji terapii - uczestnicy programów środowiskowych otrzymywali na ogół krótszą i mniej zgodną z planem terapeutycznym terapię DBT, a także odbywali mniejszą liczbę sesji DBT PE niż w eksperymentalnych badaniach nad skutecznością. Do mniejszych korzyści z leczenia mogły przyczyniać się również różnice w charakterystyce próby, ponieważ w badaniu skuteczności praktycznej odsetek osób należących do mniejszości rasowych/etnicznych, żyjących w skrajnym ubóstwie, zarówno z rozpoznaniem BPD, jak i bez niego oraz z zaburzeniami psychotycznymi i dwubiegunowymi był wyższy.

Badania dotyczące upowszechniania i wdrażania

W dwóch badaniach zbadano metody szkolenia terapeutów w realizacji protokołu DBT PE. Pierwsze objęło 266 terapeutów, którzy samodzielnie wybrali udział w dwu- albo czterodniowych warsztatach DBT PE (Harned i in., 2021). Uczestnicy praktykowali DBT w różnych środowiskach klinicznych, a 78% przed warsztatami deklarowało, że czuje się "bardzo" komfortowo w stosowaniu DBT. Warsztaty skutecznie zwiększyły zaufanie do DBT PE oraz wiarę terapeutów w swoje kompetencje w realizacji tego protokołu, jednocześnie rozwiewając wątpliwości dotyczące ewentualnego pogorszenia stanu klienta. W ciągu 6 miesięcy po szkoleniu osoby, które wzięły udział w warsztatach czterodniowych, istotnie częściej stosowały DBT PE w praktyce niż uczestnicy warsztatów dwudniowych (66% vs 39%). Predyktorami wdrażania DBT PE były większe poczucie własnej skuteczności i spostrzegana wiarygodność metody leczenia po szkoleniu. Jako główny powód niestosowania DBT PE w tym okresie terapeuci wskazywali brak kwalifikujących się klientów.

Wśród terapeutów stosujących DBT PE 81% odnotowało u swoich klientów poprawę objawów PTSD, a 67% - że była to zwykle poprawa duża albo bardzo duża. Większość terapeutów stwierdziła ponadto, że współwystępujące problemy klientów nie ulegały pogorszeniu w trakcie DBT PE. Natomiast gdy obserwowano pogorszenie, miało ono najczęściej charakter tymczasowego wzrostu wewnętrznego dystresu (na przykład dysregulacji emocji, dysocjacji, depresji), a nie utraty kontroli behawioralnej. Nieliczni terapeuci zgłaszali zaobserwowany u klientów przejściowy wzrost częstości prób samobójczych (5%) lub NSSI (17%); trwałe nasilenie tych zachowań występowało rzadko (NSSI: 3%) albo wcale (próby samobójcze: 0%). Podsumowując, wyniki te sugerują, że warsztaty, zwłaszcza standardowe czterodniowe DBT PE, są skuteczną formą szkolenia w prowadzeniu DBT PE w sposób postrzegany przez terapeutów jako bezpieczny i skuteczny dla klientów. Ten model szkolenia, oparty wyłącznie na warsztatach, może być najskuteczniejszy u terapeutów zmotywowanych do nauki i wdrażania DBT PE oraz mających wysokie poczucie zaufania do własnych zdolności do prowadzenia DBT.

Drugie badanie dotyczące szkolenia terapeutów zrealizowano w ramach grantu, którego celem była ocena DBT PE w publicznych placówkach ochrony zdrowia psychicznego w Filadelfii. W projekcie przyjęto bardziej intensywny model wdrażania: czterodniowe warsztaty DBT PE, a następnie - przez 16 miesięcy - konsultacje zespołowe z ekspertem co 2 miesiące. Ekspert regularnie przeglądał również sesje DBT i DBT PE oraz udzielał informacji zwrotnych dotyczących przestrzegania planu terapeutycznego (Harned i in., 2021). W badaniu uczestniczyło 28 terapeutów, którzy nie decydowali samodzielnie o udziale w szkoleniu (zostali o to poproszeni przez kierowników swoich zespołów). Byli to głównie doradcy psychologiczni z tytułem magistra (counselors) oraz pracownicy socjalni; prowadzili oni DBT w swoich placówkach średnio od 15 miesięcy. Połowa (50%) deklarowała przed warsztatami, że czuje się "bardzo" komfortowo w stosowaniu DBT. W trakcie warsztatów odnotowano istotny wzrost zaufania do DBT PE i własnych kompetencji w realizacji protokołu, a także spadek negatywnych przekonań dotyczących terapii ekspozycyjnej. Ogółem 62% terapeutów spełniających kryteria kwalifikacji stosowało po szkoleniu DBT PE, wykazując przy tym wysoki poziom przestrzegania planu terapii (96% ocenionych sesji DBT PE uznano za zgodne z planem terapii). Wyniki te potwierdzają skuteczność wieloelementowego modelu wdrażania, który łączy szkolenie i bieżące wsparcie dla terapeutów uczących się prowadzenia DBT PE, zwłaszcza u osób mniej pewnych własnych umiejętności w zakresie DBT.

Uwagi końcowe

Opisane w tej książce zintegrowane leczenie DBT z protokołem DBT PE zrodziło się z mojej determinacji, by znaleźć skuteczny sposób terapii PTSD nawet u klientów z najwyższym poziomem ryzyka i o złożonym obrazie klinicznym. Osadzony na solidnych podstawach DBT i PE, protokół DBT PE powstawał metodą iteracyjnych prób i błędów; drogowskazami były teoretyczne założenia obu podejść oraz potrzeby naszych klientów. Liczni terapeuci i klienci, twórczynie DBT i PE oraz inni eksperci przyczynili się do udoskonalenia protokołu i nadania mu obecnej formy. Dotychczasowe badania potwierdzają wykonalność, akceptowalność, bezpieczeństwo i skuteczność tego podejścia w rozmaitych populacjach i warunkach leczenia - także wtedy, gdy jest ono prowadzone przez terapeutów DBT o zróżnicowanym wykształceniu. Po wielu latach rozwijania i badania tej terapii z radością dzielę się z wami tym podręcznikiem. Mam nadzieję, że pomoże on wam realizować skuteczne leczenie PTSD oraz zmieniać życie osób uwięzionych w cyklu cierpienia związanego z traumą, które zdaje się nie mieć końca.

Rozdział 2POPULACJA DOCELOWA

Zintegrowane leczenie DBT i DBT PE przeznaczone jest dla osób z PTSD, obarczonych zbyt wysokim ryzykiem i zbyt niestabilnych, by korzystać z metod leczenia skoncentrowanego na traumie jako interwencji pierwszego rzutu. Prototypowi odbiorcy tego leczenia cierpią na PTSD, odkąd sięgają pamięcią; od wielu lat korzystali z usług ochrony zdrowia psychicznego i nigdy nie otrzymali skutecznego leczenia PTSD. W większości przypadków natura i nasilenie problemów tych klientów powstrzymywały terapeutów od podejmowania jakichkolwiek prób leczenia skoncentrowanego na traumie. Wielu klientów słyszało wręcz, że ich problemy są zbyt złożone, by mogli poddać się leczeniu PTSD, lub że nie powinni opowiadać o swoich traumach, bo to byłoby niebezpieczne lub destabilizujące. Klienci często przez lata tkwili w tej żywcem wziętej z Paragrafu 22 sytuacji, w której trauma i zespół stresu pourazowego są przyczyną zachowań będących przeciwwskazaniem do leczenia skoncentrowanego na traumie. Jedna z moich klientek opisała ten dylemat następująco: "Nie miałam szansy opowiedzieć swojej historii i to mnie wykoleiło. Czuję się jak chomik biegający w kółko, bo nie mogłam o tym mówić". Chociaż sam cel jest jasny - dotrzeć do osób, które z jednej strony potrzebują leczenia PTSD, a z drugiej - nie są jeszcze wystarczająco stabilne, by je podjąć - to często mniej oczywiste jest, kim dokładnie są te osoby. W tym rozdziale przedstawiam ramy pozwalające określić, kto kwalifikuje się do DBT zintegrowanej z DBT PE, i opisuję cechy wspólne klientów korzystających z tego leczenia.

Stadia zaburzenia i podejścia do leczenia PTSD

Dziesiątki lat badań nie przyniosły jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, które podejście do leczenia PTSD jest najlepsze i dla kogo, a eksperci od traumy nie wypracowali w tej kwestii konsensusu. Jednym z najbardziej spornych zagadnień jest to, jak zdecydować, dla którego typu klientów odpowiednie jest samo leczenie skoncentrowane na traumie, a w jakich przypadkach należy zastosować leczenie etapowe, obejmujące fazę stabilizacji przed podjęciem leczenia skoncentrowanego na traumie. Wysiłki mające na celu rozwiązanie tej kwestii zwykle koncentrują się na identyfikowaniu konkretnych schorzeń współistniejących, które są albo i nie są przeciwwskazaniem do leczenia skoncentrowanego na traumie. Badania wykazały na przykład, że osoby z nieostrymi myślami samobójczymi, cechami osobowości z pogranicza, dysocjacją, dużą depresją i nadużywaniem substancji psychoaktywnych mogą odnieść korzyści z samej PE (van Minnen i in., 2012).

Co jednak w przypadku, gdy ktoś boryka się z tymi wszystkimi pięcioma problemami oraz pięcioma innymi o potencjalnie kryzysowym poziomie nasilenia, takimi jak przeszkadzające w pracy ataki paniki, restrykcyjne zachowania żywieniowe, znęcający się werbalnie partner, częste prowadzenie samochodu pod wpływem alkoholu i niestabilna sytuacja mieszkaniowa? A co, jeśli ta osoba uczęszcza na terapię nieregularnie i często nie angażuje się w sesję? Chociaż pojedynczo każdy z tych problemów nie musi stanowić przeciwwskazania do leczenia skoncentrowanego na traumie, to całość jest prawdopodobnie bardziej złożona. Istnieją też pewne typy problemów, które powszechnie uważa się za wymagające ustabilizowania przed rozpoczęciem leczenia skoncentrowanego na traumie, na przykład trudności stwarzające bezpośrednie zagrożenie dla samego klienta lub innych osób. Dlatego przy podejmowaniu decyzji o tym, które terapie są odpowiednie i dla kogo, trzeba wziąć pod uwagę nie tylko typy problemów, z jakimi mierzą się klienci, lecz także wywoływany przez nie ogólny poziom zaburzeń. W związku z tym jako ramę pozwalającą określić, dla jakiego typu klientów nadaje się zintegrowane leczenie DBT z DBT PE, wykorzystuję model stadiów zaburzenia DBT (Linehan, 1993, 1999).

Model stadiów zaburzenia

W DBT poziom zaburzenia klienta definiuje się według pięciu wymiarów:

1. bezpośredniego zagrożenia - zachowań, które stwarzają wysokie ryzyko nieuchronnej śmierci;

2. niepełnosprawności - niezdolności do pełnienia istotnych ról społecznych lub towarzyskich;

3. nasilenia - częstotliwości i intensywności problemów psychologicznych i funkcjonalnych;

4. całościowości - stopnia, w jakim problemy psychologiczne i funkcjonalne są ograniczone do określonego kontekstu lub uogólnione;

5. złożoności - liczby współwystępujących problemów.

Jak przedstawiono w tabeli 2.1, istnieją cztery poziomy zaburzenia, które odpowiadają czterem stadiom leczenia, a każde stadium wiąże się z innymi celami terapeutycznymi i podejściami do PTSD.

Tabela 2.1. Stadia zaburzenia i podejścia do zajmowania się PTSD

Stadium leczenia

Poziom zaburzenia

Cele leczenia

Podejście do zajmowania się PTSD

Stadium I: utrata kontroli behawioralnej

- Zachowania stwarzające bezpośrednie zagrożenie dla życia

- Całościowa dysregulacja zachowania i emocji

- Liczne zaburzenia psychiczne

- Znaczna niepełnosprawność

- Zwiększenie zobowiązania do pozostawania przy życiu

- Uzyskanie kontroli behawioralnej

- Redukcja zachowań kolidujących z terapią

- Nabycie umiejętności behawioralnych

Nacisk kładzie się na osiągnięcie bezpieczeństwa i stabilności poprzez rozwijanie umiejętności behawioralnych. W odniesieniu do PTSD stosuje się podejście skoncentrowane na teraźniejszości, skupiające się na skutecznym radzeniu sobie z objawami PTSD. Ze względów bezpieczeństwa niedozwolone jest przetwarzanie traumy

Stadium II: cicha desperacja

- Brak bezpośredniego zagrożenia życia

- Względna kontrola zachowania

- Intensywny ból emocjonalny

- Jedno albo więcej zaburzeń psychicznych

- Znaczne i potencjalnie upośledzające problemy psychospołeczne

- Redukcja stresu pourazowego

- Zwiększenie umiejętności przeżywania emocji bez udręczenia

- Zmniejszenie izolacji i odłączenia od innych

- Zwiększenie poczucia osobistego uprawomocnienia

Stosuje się leczenie skoncentrowane na traumie. W przypadku klientów z innymi poważnymi zaburzeniami lub niedawną historią utraty kontroli behawioralnej można równolegle stosować inną metodę leczenia, by zająć się zaburzeniami współwystępującymi i zmniejszyć ryzyko nawrotu do zaburzenia na poziomie stadium I

Stadium III: problemy dnia codziennego

- Łagodne zaburzenia psychiczne lub brak zaburzeń

- Zdolność do funkcjonowania w normatywnych rolach społecznych

- Zwyczajne problemy dnia codziennego

- Redukcja pozostałych zaburzeń

- Zwiększenie samouprawomocnienia, szacunku do siebie oraz sprawności

- Rozwijanie więzi i zwiększenie zaangażowania w świat

Nacisk kładzie się na budowanie życia bez PTSD, co obejmuje zajęcie się pozostałymi przeszkodami w osiąganiu celów funkcjonalnych

Stadium IV: niekompletność

- Brak zaburzeń psychicznych

- Poczucie niekompletności

- Budowanie stabilnej zdolności do odczuwania radości

- Zwiększenie doświadczeń szczytowych

- Znalezienie duchowego spełnienia

Nie jest potrzebna interwencja w zakresie traumy

Stadium I

W stadium I klienci mają najwyższy poziom zaburzenia, który charakteryzuje się zagrażającą życiu utratą kontroli behawioralnej, wieloma zaburzeniami psychicznymi i zachowaniami wymykającymi się spod kontroli, całościową dysregulacją emocji i znaczną niepełnosprawnością. Cele leczenia w stadium I obejmują nabycie umiejętności behawioralnych potrzebnych do wyeliminowania zachowań samobójczych i samouszkadzających, uzyskania kontroli nad innymi impulsywnymi i szkodliwymi zachowaniami oraz skutecznego uczestnictwa w terapii. W przypadku klientów z zaburzeniami na poziomie stadium I niedozwolone jest leczenie skoncentrowane na traumie, ponieważ osoby te nie są w stanie w bezpieczny i skuteczny sposób przejść takiej terapii. Pracowałam kiedyś z klientką z ciężkim PTSD, która rozpoczęła leczenie ze świeżą historią wielokrotnych prób samobójczych i hospitalizacji psychiatrycznych. W ciągu kilku pierwszych tygodni terapii dwukrotnie próbowała popełnić samobójstwo, najpierw przez przedawkowanie, a potem przez usiłowanie sprowokowania policji, żeby pozbawiła ją życia. Po drugiej próbie samobójczej kobieta została zabrana do szpitala, gdzie zaatakowała pielęgniarkę, została więc oskarżona o przestępstwo i aresztowana. Po wyjściu z aresztu kilka dni później wróciła do domu tylko po to, by dowiedzieć się, że została eksmitowana, co wywołało kolejny kryzys samobójczy i hospitalizację psychiatryczną. Chociaż jej PTSD wyraźnie wymagało terapii i przyczyniło się do tego nieustającego kryzysu, to podjęcie próby leczenia skoncentrowanego na traumie u klientki z takim poziomem zaburzeń po prostu nie było możliwe (ani zalecane). Należy tutaj zastosować podejście skoncentrowane na teraźniejszości, w ramach którego klienci uczą się umiejętności skutecznego radzenia sobie z PTSD bez bezpośredniego zajmowania się tym podstawowym zaburzeniem. Ogólnie rzecz biorąc, terapię klienta z PTSD w stadium I uważa się za niezbędne przygotowanie do późniejszego leczenia skoncentrowanego na traumie.

Stadium II

Osoby z zaburzeniem na poziomie stadium II są już natomiast wystarczająco stabilne, aby podjąć terapię skoncentrowaną bezpośrednio na leczeniu PTSD. Klienci ci mogą mieć oprócz PTSD wiele innych problemów, ale nie są one na tyle poważne, by stanowiły wyraźną przeszkodę w podjęciu leczenia skoncentrowanego na traumie. Klienci mogą mieć myśli samobójcze i odczuwać impulsy do zrobienia sobie krzywdy, lecz kontrolują te zachowania i nie występuje bezpośrednie zagrożenie życia. Mimo że osoby w stadium II doświadczają intensywnego bólu emocjonalnego, to zazwyczaj są w stanie poradzić sobie z tymi emocjami bez ciągłego uciekania się do dezadaptacyjnych zachowań, by złagodzić bezpośrednie cierpienie. Jeśli pojawiają się zachowania problemowe, to są one kontrolowane w takim stopniu, że nie powodują kryzysów ani nie zakłócają rutynowego leczenia. Dla przykładu: rozpoczęłam niedawno DBT PE z klientką, która wiele razy dziennie myślała o popełnieniu samobójstwa, codziennie zażywała marihuanę i regularnie wybuchała gniewem w stosunku do personelu i mieszkańców domu przejściowego, w którym przebywała. Konsekwentnie wykorzystywała jednak umiejętności, dzięki którym radziła sobie z impulsami do popełnienia samobójstwa bez podejmowania działań w tym kierunku, ograniczała używanie substancji psychoaktywnych tak, by nie powodowało to poważnych problemów, i redukowała częstotliwość i intensywność wybuchów złości. Kobieta osiągnęła kontrolę behawioralną, mimo że nadal doświadczała skrajnego cierpienia emocjonalnego, codziennie, od samego rana, kiedy tylko otwierała oczy, zalewały ją wspomnienia traum z przeszłości. Ten stan wszechogarniającego bólu emocjonalnego w kontekście rozsądnej kontroli behawioralnej nazywa się w DBT "cichą desperacją".

W przypadku klientów w stadium II głównymi celami leczenia są: redukcja PTSD, zwiększanie zdolności do tolerowania emocji (to jest doświadczania i regulowania wielu emocji, w tym tych związanych z przeszłą traumą), zmniejszenie izolacji i odłączenia od innych ludzi oraz zwiększenie poczucia samouprawomocnienia. W przypadku klientów z historią zaburzeń na poziomie stadium I leczenie PTSD należy podjąć jak najszybciej, by zmniejszyć ryzyko nawrotu do zachowań z tego stadium. W przypadku klientów bez takiej historii podjęcie leczenia PTSD prawdopodobnie pozwoli całkowicie uchronić ich przed rozwojem dysfunkcji na poziomie stadium I.

Stadium III

W stadium III klienci mogą mieć jedno albo więcej zaburzeń psychicznych, ale nie są one bardzo nasilone ani nie powodują niepełnosprawności. Klient może mieć przykładowo okresową dużą depresję, która nie zakłóca znacząco jego funkcjonowania w oczekiwanych rolach społecznych. Ogólnie rzecz biorąc, klienci borykają się z tym, co w DBT nazywa się "zwyczajnymi problemami dnia codziennego", takimi jak normatywne stresory życiowe (na przykład konflikt z członkami rodziny, niezadowolenie ze szkoły lub pracy) i zwykłe poczucie nieszczęścia. Cele terapii na tym etapie koncentrują się na poprawie jakości życia poprzez rozwijanie znaczących więzi oraz podejmowanie produktywnych i opartych na wartościach aktywności. W razie potrzeby można leczyć pozostałe zaburzenia psychiczne i zająć się kwestiami związanymi z obrazem siebie. U klientów, którzy przeszli leczenie PTSD w stadium II, PTSD zwykle już na tym etapie nie występuje albo jest znacznie zredukowane, a wysiłek terapeutyczny skupia się na budowaniu życia wolnego od ograniczeń powodowanych przez unikanie i upośledzenie związane z traumą. Dla klientów, którzy doświadczyli wczesnej traumy rozwojowej, a większość dotychczasowego życia przeżyli w stadium I, może to być pierwszy raz, kiedy udało im się osiągnąć ten poziom funkcjonowania. Wówczas leczenie może obejmować także pomoc w wypracowaniu nowego sposobu życia po uwolnieniu się z ciągłego stanu kryzysu i niestabilności. W przypadku klientów, którzy przed doświadczeniem traumy (traum) i spowodowanego przez nią PTSD funkcjonowali względnie dobrze, ten etap można potraktować jako pomoc w całkowitym powrocie do funkcjonowania sprzed traumy. Dla wielu problemów ze stadium III terapia DBT może być już niepotrzebna; wystarczające mogą być inne, mniej intensywne metody leczenia (na przykład terapia poznawczo-behawioralna lub terapia par). W przypadku niektórych klientów w ogóle nie ma potrzeby dalszej terapii w stadium III, bo mogą oni już przetwarzać bieżące problemy z pomocą wspierających osób w swoim życiu.

Stadium IV

W stadium IV osoby funkcjonują na wysokim poziomie i nie mają problemów ze zdrowiem psychicznym, mogą jednak zmagać się z egzystencjalnym poczuciem niekompletności. Celem na tym etapie jest - podobnie jak w koncepcji samorealizacji - pomoc w osiągnięciu pełnego potencjału klientów poprzez zwiększanie doświadczeń szczytowych i budowanie zdolności do podtrzymywania radości i wolności. Niekiedy może to obejmować znalezienie duchowego spełnienia. W przypadku klientów z historią traumy i PTSD na tym etapie nie jest potrzebna żadna interwencja w zakresie traumy.

Powiązanie stadiów zaburzenia z kryteriami kwalifikacyjnymi do leczenia PTSD

Model stadiów zaburzenia jest w dużym stopniu zbieżny z kryteriami kwalifikacyjnymi stosowanymi powszechnie w metodach leczenia skoncentrowanego na traumie, takich jak PE (Foa i in., 2019), terapia przetwarzania poznawczego (Resick, Monson, Chard, 2017) oraz terapia odwrażliwiania i przetwarzania za pomocą ruchu gałek ocznych (EMDR; Shapiro, 2001). W szczególności w badaniach nad tymi metodami leczenia stosuje się kryteria kwalifikacyjne, które służą do identyfikacji osób gotowych do natychmiastowego rozpoczęcia terapii skoncentrowanej na traumie. W modelu stadiów zaburzenia odpowiadałoby to osobom z zaburzeniem na poziomie stadium II. A zatem w terapiach tych rutynowo wyklucza się osoby z zachowaniami odpowiadającymi zaburzeniu na poziomie stadium I, co obejmuje zachowania, które są poważnym zagrożeniem dla życia (na przykład wysokie tendencje samobójcze, niedawne zachowania samobójcze lub samouszkadzające), oraz zachowania, które prawdopodobnie będą kolidować z leczeniem PTSD (na przykład ciężkie zaburzenia dysocjacyjne, trwająca trauma, uzależnienie od substancji, aktywna psychoza; Bradley i in., 2005; Ronconi, Shiner, Watts, 2014). Ponadto w tych metodach leczenia często wymaga się, aby PTSD było główną diagnozą (to jest najpoważniejszym problemem wymagającym terapii).

W badaniach nad DBT + DBT PE stosuje się natomiast kryteria kwalifikacyjne, które mają na celu identyfikację osób potrzebujących stabilizacji przed leczeniem skoncentrowanym na traumie, czyli tych z zaburzeniami na poziomie stadium I. W moich oryginalnych badaniach skuteczności w warunkach kontrolowanych kryteria włączenia zostały dobrane tak, aby odpowiadały kryteriom wyłączenia w PE (Harned i in., 2012, 2014). W szczególności wymogiem było wysokie ryzyko samobójstwa lub niedawne zachowania samobójcze bądź znaczące zachowania samouszkadzające bez intencji samobójczej. Klienci w tych badaniach spełniali również kryteria BPD oraz wielu innych poważnych zaburzeń. W późniejszych badaniach skuteczności w warunkach rzeczywistych DBT + DBT PE zastosowano kryteria kwalifikacyjne opracowane pod kątem identyfikacji klientów, u których PTSD nie jest leczone za pomocą standardowych metod, w tym tych klientów, którzy nie byli w stanie ukończyć terapii skoncentrowanej na traumie z powodu problemów związanych z BPD (Meyers i in., 2017), oraz tych, którzy korzystają z DBT i w dalszym ciągu mają PTSD (Harned, Schmidt i in., 2021).

Dla kogo odpowiednie jest DBT + DBT PE?

Jak wspomniano wcześniej, zintegrowane leczenie DBT + DBT PE przeznaczone jest dla osób z PTSD i zaburzeniem na poziomie stadium I. Oprócz PTSD klienci nie muszą mieć żadnego konkretnego zaburzenia czy zachowania problemowego, wymagane jest jedynie, by prezentowali kombinację problemów, które łącznie wskazują na zaburzenie na poziomie stadium I. W związku z tym klienci, którzy nadają się do DBT + DBT PE, stanowią niejednorodną grupę. Łączy ich potrzeba stabilizacji i nabycia umiejętności przed rozpoczęciem leczenia skoncentrowanego na traumie, lecz konkretne problemy wymagające stabilizacji są u poszczególnych klientów różne. W tej części opisuję typowy obraz kliniczny klientów, którzy kwalifikują się do DBT + DBT PE, zwracam jednak uwagę na historię ich traum oraz najczęstsze rodzaje problemów współwystępujących (rysunek 2.1).

Rysunek 2.1. Populacja docelowa DBT + DBT PE

Zaburzenie stresowe pourazowe

Zgodnie z piątym wydaniem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5; Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne, 2013), aby kwalifikować się do otrzymania diagnozy PTSD, osoba musiała zostać bezpośrednio, naocznie albo pośrednio narażona na co najmniej jedno zdarzenie, w którym doszło do śmierci lub groźby śmierci, poważnych obrażeń lub przemocy seksualnej (kryterium A). Wyróżniono 20 objawów kryterialnych PTSD, które podzielono na cztery kategorie: objawy intruzywne (na przykład nawracające koszmary, obrazy lub myśli o traumie), objawy unikania (na przykład unikanie myśli, uczuć i sytuacji związanych z traumą), negatywne zmiany w zakresie zdolności poznawczych lub nastroju (na przykład utrwalone stany negatywnych emocji i negatywne przekonania o sobie i innych, anhedonia, poczucie wyobcowania) oraz zwiększone pobudzenie (na przykład bezsenność, nadmierna czujność, wzmożona reakcja na zaskoczenie). Klienci zazwyczaj spełniają wszystkie kryteria diagnostyczne dla PTSD, ale do leczenia mogą kwalifikować się również osoby z podprogowym PTSD lub takie, u których objawy PTSD powiązane są ze zdarzeniami spoza kryterium A, jeśli objawy te są źródłem znacznego cierpienia lub upośledzenia. Warto zauważyć, że klienci, którzy korzystają z DBT + DBT PE, często spełniają również kryteria złożonego PTSD, chociaż nie stanowi to warunku. Złożone PTSD[3] jest obecnie uwzględnione w 11. wydaniu Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (International Classification of Diseases, ICD-11; Światowa Organizacja Zdrowia, 2018), ale nie w DSM-5, i obejmuje te same kryteria diagnostyczne co PTSD oraz trzy dodatkowe klastry dotyczące dysregulacji emocji, negatywnego obrazu siebie i trudności w relacjach.

Historia traumy

Nasza metoda leczenia stosowana jest we wszelkiego rodzaju traumach, które doprowadziły do znaczących objawów PTSD, co obejmuje zarówno zdarzenia, które spełniają kryterium A rozpoznania PTSD według DSM-5, jak i te, które go nie spełniają.

Traumy spełniające kryterium A

Chociaż DBT PE nadaje się do każdego rodzaju traumy z kryterium A, to pewne rodzaje traumy z większym prawdopodobieństwem powodują poważne upośledzenie charakterystyczne dla osób z zaburzeniem na poziomie stadium I, a tym samym są bardziej rozpowszechnione wśród klientów korzystających z tej metody leczenia. W szczególności wczesna trauma rozwojowa (na przykład molestowanie seksualne i fizyczne w dzieciństwie), trauma związana z napaścią (na przykład gwałt, napaść fizyczna) i traumy wielokrotne (złożone) wiążą się z większą złożonością oraz większą liczbą zachowań samobójczych u osób z PTSD (na przykład Briere i in., 2008; Cloitre i in., 2009; LeBouthillier i in., 2015). Co więcej, klienci w moich oryginalnych badaniach skuteczności zgłaszali, że doświadczyli średnio 12 różnych rodzajów traum z kryterium A, które najczęściej obejmowały przemoc ze strony partnera (74%), wykorzystywanie seksualne w dzieciństwie (73%), stalking (66%), napaść seksualną w dorosłości (62%), maltretowanie fizyczne w dzieciństwie (59%) i bycie świadkiem przemocy w rodzinie w dzieciństwie (59%). Poproszeni o wskazanie traumy głównej (wywołującej największe cierpienie), najczęściej podawali wykorzystywanie seksualne w dzieciństwie (54%), napaść seksualną w dorosłości (15%), maltretowanie fizyczne w dzieciństwie (10%) i przemoc ze strony partnera (8%). Te typowe traumy główne wraz z częstymi motywami, emocjami i przekonaniami, które pojawiają się podczas ich przetwarzania, omówiono szczegółowo w rozdziale 16.

Traumatyczne unieważnienie

Większość klientów potrzebujących leczenia DBT + DBT PE doświadczyła także poważnego i uporczywego unieważnienia. Chociaż unieważnienie zazwyczaj nie jest traumą spełniającą kryterium A, to takie doświadczenia mogą być traumatyczne, kiedy przeżywane są jako bardzo bolesne emocjonalnie i psychicznie i wywierają trwały, negatywny wpływ na obraz siebie i funkcjonowanie danej osoby. W DBT nazywa się to "traumatycznym unieważnieniem", które definiuje się jako "skrajne lub powtarzające się unieważnianie znaczących prywatnych doświadczeń jednostki, cech uznawanych za ważne aspekty jej własnej tożsamości lub jej reakcji na siebie bądź na świat" (Linehan, 2015, s. 328). Zachowania unieważniające mogą przybierać różne formy, lecz ich wspólną cechą jest atakowanie poczucia Ja i osobistego uprawomocnienia jednostki poprzez komunikowanie, że jest ona zła, niewłaściwa, nieakceptowana i niechciana. Typowe przykłady zachowań unieważniających i przekazywane przez nie negatywne komunikaty przedstawiono w tabeli 2.2, a bardziej szczegółowo omówiono w rozdziale 16. Traumatyczne unieważnienie może wystąpić w rodzinie pochodzenia oraz w innych ważnych relacjach, grupach lub kontekstach instytucjonalnych, a w przypadku osób z grup marginalizowanych, takich jak mniejszości rasowe, etniczne, seksualne i płciowe - także na poziomie społecznym lub kulturowym (zob. rozdział 17). Reakcje jednostki na te unieważniające zachowania również często bywają unieważniane, co prowadzi do jeszcze większego cierpienia.

Tabela 2.2. Traumatyczne unieważnienie

Typ zachowania unieważniającego

Przykłady

Komunikaty

Krytykowanie

Bycie obrażanym, poniżanym, wyśmiewanym lub wyzywanym.

Krytykowanie przez innych twojego zachowania, wyglądu, emocji lub zainteresowań.

Mówienie przez innych rzeczy, które mają na celu upokorzenie lub umniejszenie ciebie.

Jesteś zły.

Jesteś niewłaściwy.

Nierówne traktowanie

Bycie traktowanym jak ktoś gorszy lub odmienny.

Bycie traktowanym niesprawiedliwie w porównaniu z innymi.

Bycie dyskryminowanym ze względu na swoje cechy osobiste.

Jesteś gorszy.

Jesteś nieadekwatny.

Ignorowanie

Traktowanie ciebie, jakbyś był niewidzialny.

Niezwracanie przez innych uwagi na to, co robisz lub mówisz.

Bycie pozostawianym samemu sobie przez długi czas.

Nic nie znaczysz.

Nie jesteś ważny.

Zaniedbywanie emocjonalne

Nieotrzymywanie troskliwych lub pełnych miłości reakcji od ludzi.

Obojętność innych na twoje cierpienie.

Mówienie przez innych, że nie masz odczuwać lub wyrażać dystresu.

Nie zasługujesz na miłość.

Nie zasługujesz na troskę.

Wykluczanie

Bycie unikanym przez innych.

Bycie wypraszanym z cenionych grup społecznych lub niedopuszczanym do nich.

Bycie wykluczanym z ważnych aktywności rodzinnych, szkolnych lub zawodowych.

Nie przynależysz.

Jesteś niechciany.

Błędne interpretowanie

Błędne odczytywanie przez innych twojego zachowania w negatywny sposób.

Zakładanie przez innych, że masz złe intencje.

Wmawianie ci, że czujesz coś, czego nie czujesz.

Nie można ci ufać.

Jesteś szkodnikiem.

Kontrolowanie

Mówienie ci przez innych, jak masz się zachowywać.

Niepozwalanie ci na angażowanie się w aktywności, które lubisz lub cenisz.

Bycie traktowanym jak osoba niezdolna do podejmowania mądrych decyzji.

Jesteś niekompetentny. Jesteś nieakceptowany.

Obwinianie

Bycie obwinianym za rzeczy, które nie są twoją winą.

Bycie niesłusznie oskarżanym o problematyczne zachowanie.

Mówienie ci, że sprawiasz kłopoty innym.

Sprawiasz problemy.

Jesteś ciężarem.

Negowanie rzeczywistości

Wmawianie ci, że twoje postrzeganie podstawowych faktów jest mylne.

Zaprzeczanie przez innych, że coś powiedzieli lub zrobili, wbrew dostępnym dowodom.

Mówienie ci, że zmyślasz lub przesadzasz.

Jesteś szalony.

Nie możesz sobie ufać.

Kiedy pracowaliśmy nad DBT PE, nasi klienci bardzo często mówili nam, że ze wszystkich doświadczonych traum traumatyczne unieważnienie było jedną z najbardziej dotkliwych, jeśli nie najbardziej dotkliwą. Często zgłaszali też związane z tymi doświadczeniami objawy PTSD, takie jak intruzywne wspomnienia o unieważnieniu z przeszłości, uporczywe próby unikania myślenia o dawnych unieważniających doświadczeniach, zniekształcone negatywne przekonania na swój temat, częste negatywne emocje (na przykład poczucie winy i wstydu) i nadmierne wyczulenie na kolejne unieważnienia. Niekiedy te objawy PTSD były skutkiem pojedynczego skrajnego incydentu unieważniającego, tak jak u leczonej przeze mnie klientki, która doświadczyła ignorowania przez rodziców, wyśmiewania przez rodzeństwo i dręczenia przez rówieśników po próbie samobójczej podjętej w okresie dorastania. Częściej jednak objawy PTSD były skumulowanym efektem chronicznego, codziennego unieważniania, jak w przypadku innej klientki, której rodzice byli bardzo kontrolujący, krytyczni i zaniedbujący emocjonalnie, a biali rówieśnicy często ją wykluczali ze względu na jej latynoskie pochodzenie. Biorąc pod uwagę rozpowszechnienie tego rodzaju bardzo dotkliwych doświadczeń, szybko stało się jasne, że ograniczenie zakresu leczenia jedynie do traum z kryterium A nie tylko oznaczałoby pominięcie ważnej przyczyny objawów PTSD u wielu klientów, lecz także przyczyniałoby się do dalszego unieważniania i komunikowało im, że traumatyczne reakcje na te wydarzenia nie są prawomocne.

Te doświadczenia kliniczne zbieżne są z wynikami badań, wskazującymi, że istotne unieważnienie (często nazywane przemocą emocjonalną lub psychiczną) ze strony opiekunów i partnerów jest tak samo albo bardziej szkodliwe niż przemoc seksualna i fizyczna, jeśli chodzi o wpływ na PTSD i inne skutki w zakresie zdrowia psychicznego (na przykład Mechanic, Weaver, Resick, 2008; Spinazzola i in., 2014). Podobnie badania potwierdziły, że unieważnienie ze względu na rasę/pochodzenie etniczne, orientację seksualną i tożsamość płciową (na przykład dyskryminacja, nękanie słowne, wykluczenie) jest powiązane z objawami PTSD (na przykład Bandermann, Szymanski, 2014; Pieterse i in., 2010; Reisner i in., 2016). Stąd w leczeniu DBT PE powszechnie uwzględnia się te związane z traumatycznym unieważnieniem doświadczenia, które doprowadziły do objawów PTSD. W istocie pomijanie tych doświadczeń, często niedostatecznie rozpoznawanych i uwzględnianych w terapiach PTSD, prawdopodobnie ogranicza korzyści, jakie mogliby odnieść klienci z traumami tego rodzaju.

Całościowa dysregulacja emocji

Zgodnie z teorią biospołeczną całościowa dysregulacja emocji jest zasadniczym problemem osób z zaburzeniem na poziomie stadium I i powstaje w wyniku narażenia emocjonalnie podatnej jednostki na chronicznie unieważniające środowisko. Dysregulacja emocji to niezdolność do wpływania na doświadczanie lub wyrażanie emocji w pożądany sposób, a całościowa zachodzi wtedy, gdy dotyczy szerokiego zakresu emocji i kontekstów sytuacyjnych. Życie osób z PTSD i zaburzeniem na poziomie stadium I jest zdominowane przez intensywne, bolesne doznania emocjonalne, których często nie są w stanie zrozumieć, nazwać, zmienić lub znieść. Dojmujące emocje pojawiają się w reakcji na szeroki zakres zdarzeń wyzwalających, z których wiele związanych jest z traumatycznymi przeżyciami. W obliczu intensywnych emocji osoby te mają ograniczony dostęp do adaptacyjnych strategii regulacji emocji i często podejmują zachowania, które na dłuższą metę pogarszają sytuację. W rezultacie często uważają swoje emocje za niebezpieczne, nie chcą ich w pełni doświadczać, starają się je od razu tłumić i od nich uciekać. Jednak ten ciągły wysiłek unikania emocji prowadzi tylko do tego, że z czasem emocje stają się coraz bardziej intensywne i niekontrolowane.

Poważna dysregulacja behawioralna

W ramach radzenia sobie z całościową dysregulacją emocji osoby te wypracowują sobie repertuar szybko działających, lecz w ostatecznym rozrachunku szkodliwych zachowań, które przynoszą chwilową ulgę emocjonalną kosztem długotrwałego cierpienia i chaosu życiowego. Repertuar taki obejmuje zazwyczaj zachowania zagrażające życiu oraz inne zachowania impulsywne i autodestrukcyjne.

Zachowania zagrażające życiu

Cechą charakterystyczną osób z zaburzeniami na poziomie stadium I jest obecność poważnych, wymykających się spod kontroli zachowań, które powodują istotne zagrożenie dla życia lub zdrowia. Zachowania te mogą przybierać różne formy, lecz niemalże zawsze obejmują niedawne i powtarzające się zachowania samouszkadzające (to jest zachowania samobójcze lub NSSI). Zachowania samouszkadzające mogą występować u osób z zamiarem samobójczym albo bez takiego zamiaru, lecz podejmowane są umyślnie w celu uszkodzenia ciała i powodują obrażenia. Często też istnieje bezpośrednie ryzyko samobójstwa (na przykład poważne myśli samobójcze z zamiarem i planem), a wielu klientów podejmuje zachowania kryzysowe związane z samobójstwem (na przykład przygotowania do samobójstwa, ćwiczenie scenariusza i pisanie listu pożegnalnego). Myśli i zachowania samouszkadzające są często funkcjonalnie powiązane z PTSD, ekspozycją na sygnały przypominające o traumie i innymi jej powikłaniami (na przykład dysocjacją). Na przykład wśród przejawiających tendencje samobójcze i samouszkadzające kobiet z BPD i PTSD epizody zachowań samouszkadzających występują często w stanie dysocjacji (67%), a także jako reakcja na: flashbacki lub koszmary senne (44%); myśli o wykorzystywaniu seksualnym lub gwałcie (30%); myśli o przemocy fizycznej lub napaści (15%); rozmowę z kimś o wykorzystywaniu seksualnym lub gwałcie (11%) oraz rozmowę z terapeutą o wykorzystywaniu seksualnym lub gwałcie (4%; Harned, Rizvi, Linehan, 2010).

Inne przejawy dysregulacji behawioralnej

Klienci w stadium I zazwyczaj podejmują również inne zachowania impulsywne i autodestrukcyjne (na przykład nadmierne używanie substancji psychoaktywnych, lekkomyślna jazda samochodem, ryzykowny seks, napady objadania się) oraz zachowania potencjalnie szkodliwe dla innych (na przykład agresja fizyczna, gwałtowne wybuchy złości, grożenie). Chociaż dysregulacja behawioralna może przybierać różne formy, to często ich wspólnym mianownikiem jest przynoszenie tymczasowej ulgi od intensywnych, negatywnych emocji i przekonań powiązanych z PTSD. W istocie z uwagi na wysoki stopień nakładania się PTSD i tego typu zachowań w DSM-5 dodano zachowania autodestrukcyjne i ryzykanckie do kryteriów diagnostycznych PTSD. Należy jednak zauważyć, że o zaburzeniu na poziomie stadium I mówimy wówczas, gdy zachowania te są na tyle poważne i niekontrolowane, że stanowią istotne zagrożenie dla samej jednostki lub innych ludzi lub powodują poważną niestabilność i upośledzenie.

Zachowania kolidujące z procesem terapii

Osoby z zaburzeniem na poziomie stadium I zazwyczaj przejawiają również rozmaite zachowania, które kolidują z leczeniem: mocno utrudniają, jeśli nie uniemożliwiają, prowadzenie terapii. Może to dotyczyć kwestii obecności na terapii, na przykład częstego odwoływania lub nieprzychodzenia na sesje, wcześniejszego wychodzenia z sesji, porzucania terapii, a także zachowań kolidujących z uwagą podczas sesji (na przykład dysocjowania, zasypiania, bycia pod wpływem substancji psychoaktywnych lub alkoholu). Poza tym ci klienci mogą nie współpracować w trakcie sesji terapeutycznych, przykładowo odmawiać odzywania się, przyjmować kłótliwą i wrogą postawę, kłamać, udzielać celowo wymijających odpowiedzi na pytania oraz zachowywać się w sposób nieelastyczny lub buntowniczy. Wreszcie klienci w stadium I często wykazują różne zachowania prowadzące do niestosowania się do zaleceń, takie jak odmowa angażowania się w zadania terapeutyczne, niewykonywanie zadań domowych, niedotrzymywanie zobowiązań i naruszanie porozumień dotyczących leczenia. Wszystkie te zachowania razem wzięte sprawiają, że leczenie klientów w stadium I jest szczególnie trudne, i mogą znacznie ograniczać ich zdolność do czerpania korzyści z terapii.

Liczne zaburzenia psychiczne

Chociaż większość osób z PTSD ma diagnozę dwóch albo więcej współistniejących zaburzeń (Kessler i in., 1995), to stopień i rodzaj współistniejących diagnoz u osób z zaburzeniem na poziomie stadium I sprawiają, że ich obraz kliniczny jest szczególnie złożony. Klienci w stadium I zwykle spełniają kryteria zaburzeń nastroju, lękowych, używania substancji psychoaktywnych, zaburzeń odżywiania, zaburzeń dysocjacyjnych i zaburzeń osobowości, a w wielu przypadkach zaburzenia te są dość poważne. W moich oryginalnych badaniach (Harned i in., 2012, 2014) klienci korzystający z DBT + DBT PE spełniali kryteria średnio siedmiu aktualnych zaburzeń, w tym PTSD (100%), BPD (100%), dużej depresji (86-92%), fobii społecznej (50-68%), zaburzenia panicznego (45-58%), zaburzenia lękowego uogólnionego (42-59%), unikowego zaburzenia osobowości (42-58%), zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych (25-45%), paranoicznego zaburzenia osobowości (17-21%) i zaburzeń odżywiania (14-25%). Chociaż formalnie nie było to zdiagnozowane, to 46-67% klientów znajdowało się również powyżej klinicznego punktu odcięcia dla zaburzeń dysocjacyjnych.

Wymienione zaburzenia współwystępujące często są funkcjonalnie powiązane z PTSD i przez nie nasilane. Na przykład jeden z klientów z silnym PTSD związanym z działaniami wojennymi uzależnił się od alkoholu, ponieważ alkohol pomagał mu radzić sobie z intruzywnymi objawami PTSD, rozwinął zaburzenie paniczne, próbując unikać intensywnych doznań fizycznych wywoływanych przez sygnały związane z traumą, popadł w depresję, ponieważ związane z PTSD unikanie behawioralne poważnie ograniczyło jego zdolność do podejmowania istotnych aktywności, i rozwinął bulimię, kiedy odkrył, że objadanie się i wymiotowanie pomagają mu łagodzić chroniczny stan nadmiernego pobudzenia. Co ważne, ta metoda leczenia nie jest przeznaczona dla osób z PTSD i jakąś inną konkretną diagnozą czy zestawem diagnoz, lecz z założenia ma być transdiagnostyczna i nakierowana na problemy związane z licznymi, współwystępującymi zaburzeniami. Chociaż w kilku badaniach DBT + DBT PE przyjęto BPD lub cechy BPD jako kryteria włączenia, to zrobiono tak przede wszystkim po to, by uzyskać wystarczająco złożoną próbę oraz dopasować ją do typowych populacji klinicznych uwzględnianych w badaniach DBT. Diagnoza BPD, choć powszechna wśród osób z PTSD i zaburzeniem na poziomie stadium I, nie jest niezbędna do kwalifikacji do tego leczenia.

Znaczna niepełnosprawność

Osoby z zaburzeniem na poziomie stadium I wykazują zazwyczaj wysoki poziom upośledzenia w wielu obszarach funkcjonowania, który utrudnia im pełnienie normatywnych ról społecznych. Ich relacje często naznaczone są konfliktami i niestabilnością, co w efekcie ogranicza krąg bliskich przyjaciół i wsparcie społeczne. Do upośledzenia funkcjonowania interpersonalnego często przyczyniają się związane z traumą wzorce odnoszenia się do innych, takie jak wysoka wrażliwość na odrzucenie, trudności z asertywnością lub precyzyjnym wyrażaniem potrzeb, unikanie bliskości emocjonalnej oraz wrogość lub agresja. Poza tym klienci w stadium I często mają trudności z angażowaniem się w produktywne aktywności, takie jak szkoła i praca. Nastolatki mogą regularnie opuszczać zajęcia szkolne, nie wykonywać zadań i przejawiać problemy z zachowaniem w szkole. Dorośli często impulsywnie rzucają pracę, są zwalniani z powodu słabych wyników, zatrudniają się w pracy poniżej kwalifikacji albo są chronicznie bezrobotni. Wielu klientów w stadium I ma też problemy ze zdrowiem fizycznym, często choruje i cierpi na schorzenia przewlekłe. Skutkiem tego wszystkiego bywa trudna sytuacja życiowa i znaczna niepełnosprawność, na którą składają się brak pieniędzy na zaspokojenie podstawowych potrzeb, niestabilna sytuacja mieszkaniowa i zależność od rodziny lub pomocy społecznej.

Dla kogo DBT + DBT PE nie jest odpowiednie?

Zintegrowane leczenie DBT + DBT PE przeznaczone jest do szerokiego stosowania u klientów z PTSD, których ogólny obraz kliniczny wskazuje na zaburzenie na poziomie stadium I. Dlatego głównym powodem, by uznać kogoś za nieodpowiedniego do tego leczenia, jest zaburzenie na poziomie stadium II - to znaczy, że dana osoba jest wystarczająco stabilna, by od razu rozpocząć leczenie skoncentrowane na traumie. Tam, gdzie tylko to możliwe, leczeniem pierwszego rzutu w PTSD powinny być terapie skoncentrowane na traumie, ponieważ przynoszą one klientom szybszą ulgę w cierpieniu związanym z traumą i wymagają znacznie mniejszego nakładu czasu i zasobów. Często mówię, że DBT + DBT PE jest "młotem pneumatycznym" w leczeniu PTSD. Jeśli do rozwiązania problemu wystarczy stuknięcie młotkiem, to jak najbardziej należy zastosować to prostsze i szybsze narzędzie.

W przypadku klientów z zaburzeniem na poziomie stadium I istnieje kilka przyczyn, dla których leczenie to może być nieodpowiednie. Najbardziej oczywistym powodem jest sytuacja, w której klient potwierdza objawy PTSD, ale nie ma żadnych urywków wspomnień z traumatycznego zdarzenia, które można by opisać w formie narracji. Przy czym wspomnienia klientów o traumie wcale nie muszą być rozbudowane lub kompletne - wiele osób korzystających z DBT PE ma bardzo fragmentaryczne wspomnienia dotyczące traumy. Jeśli jednak dana osoba uważa, że doświadczyła traumy, lecz nie pamięta żadnych konkretnych traumatycznych zdarzeń, to oznaczałoby, że zastosowanie ekspozycji wyobrażeniowej nie jest możliwe, a co za tym idzie - takie leczenie nie jest dla tej osoby odpowiednie. Po drugie, nie ma dowodów przemawiających za (albo przeciw) stosowaniu DBT + DBT PE lub standardowej PE u dzieci przed okresem dojrzewania. Dlatego zaleca się, aby klinicyści pracujący ze straumatyzowanymi dziećmi wybierali terapie PTSD o potwierdzonym klinicznie zastosowaniu dla tej grupy wiekowej.

Uwagi końcowe

Przedstawiłam w tym rozdziale oparte na modelu stadiów zaburzeń DBT ramy koncepcyjne do identyfikacji klientów, dla których odpowiednie jest zintegrowane leczenie protokołem DBT i DBT PE. Jak zaznaczyłam, jest to metoda terapii przeznaczona dla osób z zaburzeniem na poziomie stadium I, przejawiających konstelację poważnych i złożonych problemów, które sprawiają, że osoby te nie są w stanie bezpiecznie lub skutecznie podjąć leczenia skoncentrowanego na traumie. Jednocześnie zdaję sobie sprawę, że podejmowanie decyzji klinicznej w tej sprawie może być trudne, a w niektórych przypadkach może nie istnieć jednoznaczna, "właściwa" odpowiedź na pytanie, czy DBT + DBT PE jest najbardziej odpowiednią metodą leczenia dla danej osoby. Z pragmatycznego punktu widzenia najważniejsze jest to, że klienci, którzy potrzebują terapii PTSD, mogą ją otrzymać. Jeśli mają inne problemy, z których powodu leczenie skoncentrowane na traumie nie wchodzi w grę, lub jeśli klienci (lub terapeuta) po prostu nie chcą rozpoczynać takiego leczenia bez wcześniejszej fazy stabilizacji lub przygotowania, musimy znaleźć sposoby na zapewnienie im dostępu do terapii PTSD. PTSD można leczyć nawet u klientów obarczonych najwyższym ryzykiem i o złożonym obrazie klinicznym; nie musi ono powodować cierpienia przez całe życie. Jeśli zatem DBT + DBT PE stwarzają szansę podjęcia skutecznego leczenia PTSD - w ostatecznym rozrachunku to jest najważniejsze.

Rozdział 3PRZYGOTOWANIE GRUNTU POD DBT PE W FAZIE PRZEDTERAPEUTYCZNEJ

W większości psychoterapii opartych na dowodach naukowych zakłada się, że klienci są gotowi i chętni do natychmiastowego podjęcia leczenia, w związku z czym aktywna terapia rozpoczyna się już na pierwszej sesji. W DBT przyjmuje się natomiast, że klienci mogą nie mieć jasno określonych celów leczenia, że po określeniu tych celów może okazać się, iż DBT nie jest właściwym narzędziem do ich osiągnięcia; a nawet jeśli DBT będzie dobrze dopasowaną terapią, to klienci mogą nie chcieć się w nią zaangażować. W przypadku klientów z PTSD nie zakłada się też, że są zainteresowani leczeniem PTSD ani że uważają DBT PE za akceptowalną metodę takiego leczenia. Dlatego aktywne leczenie rozpoczyna się dopiero po ukończeniu fazy przedterapeutycznej (wstępnej), kiedy jest jasne, że DBT jest dobrze dopasowana do klientów i że chcą oni się w nią zaangażować. W tym rozdziale przedstawiam pokrótce standardową fazę przedterapeutyczną DBT i omawiam kilka dodatkowych zadań przedterapeutycznych, które są specyficzne dla zintegrowanego leczenia DBT i DBT PE i mają na celu przygotowanie do podjęcia ewentualnego leczenia PTSD.

Faza przedterapeutyczna DBT

DBT rozpoczyna się od fazy przedterapeutycznej, która służy ocenie celów terapeutycznych klienta, zorientowaniu go w DBT, ustaleniu, czy DBT jest odpowiednią metodą, i uzyskaniu zobowiązania do udziału w leczeniu. Często mówi się, że to są cztery pierwsze sesje. Niemniej jednak faktyczny czas trwania tej fazy różni się w zależności od postępów danego klienta w osiąganiu celów tego etapu. Kiedy klienci mają już pojęcie o DBT i motywację do leczenia, faza przedterapeutyczna może stać się procesem szybkim i prostym. Natomiast dla klientów, którzy mają ambiwalentny stosunek do leczenia lub poważne obawy związane z podejściem DBT, faza wstępna może być dłuższa i trudniejsza. Tak czy inaczej, celem jest jak najszybsze rozpoczęcie stadium I z aktywnym leczeniem u klientów, którzy zostaną uznani za kwalifikujących się do DBT.

Ocena terapeutycznych celów klienta

DBT to terapia skoncentrowana na kliencie, w której terapeuci pracują w imieniu klientów, pomagając im w osiągnięciu samodzielnie zdefiniowanych celów. Dlatego pierwsza sesja wstępna rozpoczyna się zwykle od zapytania klienta o jego cele terapeutyczne, które są następnie doprecyzowywane przez całą fazę przedterapeutyczną w ramach poznawania klienta i ustalania, czy DBT odpowiada jego potrzebom. U klientów z zaburzeniem na poziomie stadium I często konceptualizuję te cele terapeutyczne jako listę życia wartego przeżycia, czyli co musiałoby się zmienić w życiu klienta, aby chciał żyć. Potem należy przejść od celów ogólnych (na przykład "Chcę mieć lepsze relacje") do szczegółowych celów terapeutycznych, określających, co należy zwiększyć (na przykład podejmowanie aktywności społecznych) lub zmniejszyć (na przykład unikanie fizycznej i emocjonalnej bliskości), aby te cele ogólne zostały osiągnięte. Warto też ocenić ogólne wzorce zachowania, które powodują cierpienie lub upośledzenie klienta. Obejmuje to przeprowadzenie dokładnej oceny zachowań samouszkadzających oraz innych ważnych zachowań problemowych i zaburzeń. Pod koniec fazy wstępnej powinny powstać lista celów terapeutycznych zidentyfikowanych przez terapeutę i klienta jako ważne dla leczonego, by mógł on wieść życie, które uznaje za warte przeżycia, a także wstępny plan tego, co jest potrzebne do osiągnięcia tychże celów.

Orientacja w DBT

Kolejnym ważnym celem fazy przedterapeutycznej jest zorientowanie klientów w DBT, aby mogli oni podjąć świadomą decyzję o zaangażowaniu się w leczenie. Terapeuci powinni przedstawić teoretyczne podstawy DBT, tryby leczenia, zorientowanie na umiejętności, a także strukturę, zasady i wymagania. Te zadania orientacyjne można wykonywać w dowolnej kolejności podczas sesji wstępnych - często robi się to przy okazji odpowiadania na kwestie poruszane przez klienta. Kiedy klienci identyfikują cele terapeutyczne (na przykład lepszą zdolność kontrolowania złości), można przedstawić im odpowiednie moduły treningu umiejętności DBT (na przykład regulację emocji) i wzbudzić w ten sposób nadzieję, że DBT skutecznie pomoże im w osiągnięciu celów. Chodzi o to, żeby rozwiać nimb tajemniczości wokół terapii i umożliwić klientom prawidłowe zrozumienie, na czym ona polega.

Ustalanie dobrego dopasowania

Po zidentyfikowaniu celów terapeutycznych klienta i przedstawieniu założeń DBT terapeuta wspólnie z klientem decydują, czy DBT wydaje się dobrze dopasowanym rozwiązaniem. Przy ustalaniu dopasowania można wziąć pod uwagę różne czynniki, takie jak siła dowodów na skuteczność DBT w leczeniu problemów, którymi klient chce się zająć, intensywność koniecznego leczenia, zainteresowanie klienta terapią DBT oraz to, czy obie strony uważają, że mogą dobrze ze sobą współpracować. Jeśli DBT jest właściwą metodą do pracy z problemami zgłaszanymi przez klienta, chce on skorzystać z terapii DBT u danego terapeuty, a ten jest gotów ją przeprowadzić, to znaczy, że mamy zielone światło dla DBT.

Uzyskiwanie zobowiązań

Po ustaleniu, że DBT jest odpowiednio dobraną terapią, klient musi podjąć kilka zobowiązań, zanim przejdzie do aktywnego leczenia w stadium I. Po pierwsze, musi zobowiązać się do zredukowania zachowań samobójczych. Najlepiej by było, gdyby zobowiązanie to obejmowało zgodę na pozostanie przy życiu przez cały okres leczenia, często się jednak zdarza, że na początku klienci są gotowi zobowiązać się jedynie na krótszy czas (na przykład tydzień lub miesiąc). Zasadą jest, że musi zostać zawarta umowa, że klienci dążą do celu, który jest zgodny z życiem. Niemniej jednak leczenie klientów z poważnymi skłonnościami samobójczymi często rozpoczyna się raczej od słabego czy krótkoterminowego zobowiązania do pozostania przy życiu, co wystarcza do przejścia do stadium I. Po drugie, klienci muszą zobowiązać się do zaangażowania w DBT, co obejmuje uczęszczanie zarówno na terapię indywidualną, jak i grupowy trening umiejętności. Idealnie byłoby, gdyby także to zobowiązanie dotyczyło całego okresu leczenia, ale w razie potrzeby można je skrócić. Oba te zobowiązania są następnie wzmacniane (na przykład poprzez użycie techniki adwokata diabła w celu wywołania języka zmiany u klientów), usuwa się też ewentualne usterki (na przykład poprzez identyfikację i pokonanie potencjalnych przeszkód w dotrzymaniu tych zobowiązań).

Przygotowanie gruntu pod DBT PE

Jeśli terapeuta zamierza włączyć DBT PE do DBT, to oprócz opisanych wyżej standardowych zadań wstępnych będzie miał do wykonania również kilka zadań specyficznych dla tego zintegrowanego podejścia terapeutycznego.

Ocena PTSD

Dla skutecznej realizacji zintegrowanego leczenia DBT + DBT PE podstawowe znaczenie mają rutynowe badania przesiewowe w kierunku PTSD. Najlepiej przeprowadzić je od razu przy przyjęciu, za pomocą narzędzia pomiarowego takiego jak Lista zaburzeń po stresie traumatycznym (PTSD Checklist for DSM-5, PCL-5; Weathers i in., 2013; zob. dodatek D), żeby można było rozpocząć omawianie PTSD i jego leczenia w fazie wstępnej DBT. Z klientami, którzy uzyskali pozytywny wynik w badaniu przesiewowym w kierunku PTSD, należy na etapie przedterapeutycznym omówić PTSD jako potencjalny przedmiot leczenia (zob. dalej). W przypadku klientów, którzy deklarują doświadczenie znaczącej traumy i unieważnienia, lecz uzyskali wyniki poniżej progu, przydatne często jest zadanie dodatkowych pytań w celu ustalenia, czy może to być odpowiednim przedmiotem leczenia. U niektórych osób objawy mogą nasilać się lub słabnąć w zależności od ogólnego poziomu stresu, bliskości rocznic czy występowania innych bodźców przypominających o traumie, a także innych czynników, takich jak posiadanie lub nieposiadanie partnera. Bywa też, że klienci nie zgłaszają objawów PTSD, bo mają poczucie, że przeżyte przez nich traumy "się nie liczą" i nie można ich uznać za przyczynę PTSD. W takiej sytuacji warto zachęcić klientów do informowania o występujących objawach PTSD niezależnie od tego, z jakim rodzajem stresującego zdarzenia się wiążą. Ogólnie rzecz biorąc, w przypadku podprogowego PTSD, który powoduje jednak znaczące upośledzenie, lub kiedy mamy podstawy sądzić, że w pewnych kontekstach lub przy ograniczeniu unikania zaburzenie prawdopodobnie się nasili, należy je rozważyć jako potencjalny przedmiot leczenia.

Orientacja w PTSD

Klientom, którzy w badaniu przesiewowym w kierunku PTSD uzyskali wynik pozytywny albo podprogowy, warto na etapie przedterapeutycznym (lub w dowolnym momencie leczenia, kiedy stanie się jasne, że PTSD jest odpowiednim przedmiotem leczenia) poświęcić czas na zorientowanie ich w tym zaburzeniu. Można przy tym skorzystać z kilku ogólnych ulotek dla klientów (zob. dodatek A). Ulotka ogólna 1. Czym jest zaburzenie stresowe pourazowe? zawiera informacje psychoedukacyjne na temat kryteriów diagnostycznych PTSD w DSM-5 i może przydać się podczas omawiania PTSD i jego wpływu na życie klientów. Zwykle opisuję po kolei każde kryterium diagnostyczne, pytam klientów, czy uważają, że ich dotyczy, a jeśli tak, proszę o podanie przykładów na obecność danego objawu w ich życiu. Może to być niezwykle pouczające dla klientów, ponieważ często po raz pierwszy słyszą o pełnym spektrum objawów PTSD. Wielu z nich kojarzyło wcześniej PTSD jedynie z objawami wyraźnie odnoszącymi się do traumy z przeszłości, takimi jak koszmary senne, flashbacki i intruzywne wspomnienia traumy. Często nie wiedzą oni, że PTSD obejmuje również wiele problemów, które nie są tak wyraźnie powiązane z traumą, na przykład zachowania autodestrukcyjne, odrętwienie emocjonalne, poczucie oderwania od ludzi, skrajnie negatywne przekonania na swój temat, silne uczucie wstydu czy trudności z koncentracją. Informacje te często uprawomocniają doświadczenia klientów, pomagając im lepiej zrozumieć, że wiele z ich problemów jest prawdopodobnie powiązanych z PTSD i traumą z przeszłości, a nie wynika z ich osobistych wad lub słabości.

Dla terapeutów informacje uzyskane podczas wprowadzania klientów w tematykę PTSD mogą być również pomocne w ocenie, w jakim stopniu zaburzenie to powoduje upośledzenie funkcjonowania oraz które z objawów są najbardziej nasilone. Można na przykład dowiedzieć się, że klient często radzi sobie z flashbackami i intruzywnymi wspomnieniami o traumie za pomocą samouszkadzania czy unikania samodzielnego wychodzenia z domu, że odczuwa silny wstyd związany z traumą, który sprawia, że chce umrzeć, że śpi tylko 3-4 godziny w nocy, regularnie zmaga się z dysocjacją i bywa rozdrażniony w relacji z partnerem. Te informacje można potem wykorzystać, aby pomóc klientom uzyskać ogląd na rolę PTSD w podtrzymywaniu ich obecnych problemów i wypracować wspólne stanowisko co do potrzeby podjęcia leczenia w celu zmiany tych trudności i poprawy wielu obszarów życia klienta.

Podczas omawiania PTSD z klientami przydatne może być również uzyskanie podstawowych informacji na temat rodzajów przeżytych traum za pomocą narzędzi samoopisowych (zob. dodatek D) lub nieformalnej oceny. Należy zauważyć, że zwykle nie zachęca się przy tym klientów do wdawania się w szczegóły dotyczące historii ich traumy, ponieważ na tym etapie leczenia może to przynieść skutki odwrotne do zamierzonych. Na razie może wystarczyć ogólne zrozumienie, jakie rodzaje traum przysparzają najwięcej cierpienia - na przykład że klient doświadczył przemocy seksualnej lub fizycznej w dzieciństwie - ale bez zbierania szczegółowych informacji na temat tego, jakie dokładnie rodzaje nadużyć miały miejsce lub kto był ich sprawcą. Jest też zupełnie normalne, jeśli klienci nie dzielą się niczym z historii swojej traumy, bo wolą tego nie robić na wczesnym etapie leczenia. Kiedy jednak klienci dzielą się tymi informacjami, należy zastosować uprawomocnienie, na przykład podkreślając, że doświadczone przez nich rodzaje traumy są bardzo powszechne i powodują PTSD u wielu osób. Klienci często nie mają wiedzy na temat rozpowszechnienia traumy i jej wpływu, dlatego już sama ta informacja może pełnić funkcję normalizującą w przypadku osób, które myślały wcześniej, że są odosobnione lub "nienormalne" w osobistych doświadczeniach.

Faza przedterapeutyczna może być też dobrym momentem na przedstawienie koncepcji traumatycznego unieważnienia klientom, w których przypadku wydaje się to uzasadnione. Często zaczynamy dowiadywać się o poważnym unieważnieniu przy okazji zapoznawania klientów z teorią biospołeczną; wtedy możemy w naturalny sposób przejść do omawiania potencjalnie traumatycznego wpływu takich doświadczeń na klientów, którzy uzyskali pozytywny wynik w badaniu przesiewowym w kierunku PTSD. Ulotka ogólna 2. Czym jest traumatyczne unieważnienie? zawiera przykłady zachowań unieważniających, które mogą być traumatyczne, a także częste negatywne przekonania na własny temat, które powstają w ich wyniku. Ulotka ogólna 3. Skutki traumatycznego unieważnienia zawiera z kolei informacje na temat typowych skutków traumatycznego unieważnienia, do których należy między innymi PTSD. Dla wielu klientów informacje te są głęboko uprawomocniające, ponieważ dają im podstawy do zrozumienia własnych doświadczeń w sposób, który zarówno uznaje, jak i normalizuje niezwykle szkodliwy wpływ, jaki może mieć poważne unieważnienie. Dlatego ta psychoedukacja na wczesnym etapie leczenia pomaga nam nie przeoczyć potencjalnie traumatycznych doświadczeń jako możliwych czynników przyczyniających się do powstania objawów PTSD.

Wyznaczenie zredukowania objawów PTSD jako celu terapeutycznego

Po zidentyfikowaniu PTSD jako problemu powodującego cierpienie i upośledzenie należy ustalić, czy klient uważa leczenie PTSD za istotny cel terapii. Z mojego doświadczenia wynika, że klienci rzadko wskazują na PTSD jako powód zgłoszenia się na terapię, za to ci, którzy to robią, zwykle mieli już PTSD zdiagnozowane w przeszłości i są świadomi, że można je leczyć. W takich przypadkach wyznaczenie redukcji PTSD jako celu leczenia jest prostym zadaniem. Na ogół jednak klienci nie są zaznajomieni z PTSD lub nie zdają sobie sprawy, że je mają. Trzeba wówczas najpierw zorientować klientów w PTSD, a dopiero potem rozważyć je jako potencjalny przedmiot leczenia. Gdy klienci zdadzą sobie sprawę, że mają PTSD, zrozumieją, że zaburzenie to prawdopodobnie przyczynia się do ich nieszczęścia, i zostaną poinformowani, że można je leczyć, w większości chętnie zgadzają się, żeby obrać redukcję objawów PTSD za cel leczenia.

Z trudniejszą sytuacją mamy do czynienia, gdy klienci wiedzą, że mają PTSD, ale nie są zainteresowani jego leczeniem. W takich przypadkach powody, dla których klienci nie chcą leczyć tego zaburzenia, często są jednocześnie czynnikami, które je podtrzymują. Klienci mogą na przykład nie uważać swoich traumatycznych doświadczeń za "wystarczająco poważne", by uznać je za traumę; z powodu silnego poczucia winy i wstydu związanego z traumą mogą myśleć, że nie zasługują na uwolnienie się od PTSD, mogą też chcieć w dalszym ciągu unikać kojarzących się z traumą sytuacji i wspomnień, ponieważ są one bolesne. Bardziej niezdecydowanych klientów często pytam: "Pomijając wszystkie inne kwestie, czy wolałbyś nie mieć PTSD niż go mieć?". Okazuje się, że wielu ambiwalentnych klientów odpowiada na to pytanie "tak", a wtedy możemy uwzględnić redukcję objawów PTSD przynajmniej jako potencjalny, jeśli nie ostateczny, cel leczenia. We wszystkich przypadkach, a zwłaszcza u klientów nieprzekonanych do leczenia PTSD, należy podkreślać, że lista celów leczenia nie jest ustalona raz na zawsze i że w miarę postępów leczenia klienci będą mogli decydować, jakie cele związane z jakością życia chcą osiągnąć. Jeśli naprawdę nie chcą uwzględnić redukcji PTSD jako potencjalnego celu leczenia, jest to w porządku i nie powinno być przedmiotem sporu na etapie wstępnym. Ogólnie rzecz biorąc, jeśli klienci wyrażają ambiwalencję co do leczenia PTSD w fazie przedterapeutycznej, jest to wskazówka, że trzeba będzie dokładniej ocenić ich obawy, a jeśli PTSD rzeczywiście będzie przeszkadzało w osiągnięciu celów klienta, należy w trakcie stadium I pracować nad rozbudzeniem motywacji do podjęcia leczenia w tym zakresie (zob. rozdział 5).

Orientacja w DBT PE

Gdy klienci są już zorientowani w PTSD i lepiej rozumieją wpływ tego zaburzenia na swoje życie, rozmowa często naturalnie schodzi na kwestię, jak można je leczyć. Omawianie tego tematu ma na celu nie tylko wyrobienie ogólnego pojęcia o tym, jak leczy się PTSD za pomocą DBT PE, lecz także wzbudzenie w klientach nadziei, że PTSD można skutecznie leczyć. Chodzi również o to, żeby nie traktować leczenia PTSD jak kwestii z gatunku "porozmawiamy o tym później", lecz uczynić z realizacji protokołu DBT PE wyraźną część planu leczenia, który omawiany jest na etapie przedterapeutycznym. W istocie w wielu przypadkach właściwe jest potraktowanie leczenia PTSD w kategoriach "zrobimy to" i zorganizowanie całego planu leczenia wokół celu, jakim jest umożliwienie jak najszybszego podjęcia terapii.

Ulotka ogólna 4. Czym jest DBT PE? zawiera podstawowy opis założeń, procedur i skuteczności DBT PE. Można poprosić klientów o przeczytanie tej ulotki przed, w trakcie lub po zapoznaniu ich z DBT PE na sesji. To wstępne omówienie wprowadzające jest zazwyczaj mniej szczegółowe niż uzasadnienie, które ostatecznie zostanie przedstawione w trakcie DBT PE. Na razie celem jest przekazanie klientom wystarczającej ilości informacji, by mieli ogólne pojęcie o tym, jak i dlaczego terapia działa (listę istotnych punktów przedstawiono w tabeli 3.1).

Ogólnie rzecz biorąc, to pierwsze podejście do omawiania DBT PE z nowym klientem najlepiej potraktować jako okazję do "miękkiej sprzedaży" leczenia. W idealnym scenariuszu rozmowa na ten temat ma wzbudzić w klientach zainteresowanie leczeniem, jednak bez wywierania presji, bo w dłuższej perspektywie mogłoby to zniechęcić ich do rozważenia DBT PE. Warto zauważyć, że przed przejściem do stadium I klienci muszą zobowiązać się do zaangażowania w DBT, ale wcale nie muszą deklarować zaangażowania się w DBT PE. I chociaż niektórzy klienci od samego początku wyraźnie deklarują chęć udziału w DBT PE, to inni podejmują tę decyzję dopiero w trakcie stadium I. Do przejścia z fazy przedterapeutycznej do stadium I nie są zatem potrzebne żadne dodatkowe zobowiązania poza tymi, które są wymagane w standardowej terapii DBT.

Tabela 3.1. Istotne punkty do omówienia w ramach orientacji w protokole DBT PE na etapie przedterapeutycznym

1. Unikanie jest głównym czynnikiem podtrzymującym PTSD i obejmuje między innymi emocje, myśli i sytuacje związane z traumą.

2. Chociaż unikanie przynosi chwilową ulgę w cierpieniu, to w dłuższej perspektywie podtrzymuje PTSD, nie pozwalając na korektywne uczenie się.

3. DBT PE działa poprzez stopniowe przybliżanie się do wspomnień i sytuacji związanych z traumą, dzięki czemu możesz nauczyć się, że są one bezpieczne i do zniesienia; w rezultacie stają się mniej stresujące.

4. W DBT PE do leczenia PTSD wykorzystuje się ekspozycję in vivo (przybliżanie się do unikanych, lecz bezpiecznych sytuacji w prawdziwym życiu) i ekspozycję wyobrażeniową (wielokrotne opowiadanie na głos historii traumy), a następnie przetwarzanie emocjonalne (omawianie i ocenianie przekonań i emocji związanych z traumą).

5. DBT PE - i ogólnie terapia ekspozycyjna - jest skuteczna w redukowaniu objawów PTSD i poprawianiu ogólnego funkcjonowania większości klientów.