? Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2026
Wszystkie prawa zastrzeżone.
Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.
Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.
Ewentualne środki finansowe uzyskane w ramach współpracy wydawnictwa z reklamodawcami są przeznaczane na wsparcie edycji książki. Reklamodawcy nie mają wpływu na zawartość merytoryczną podręcznika.
Recenzja: dr n. med. Radosław Magierski; recenzja rozdz. 8. dr hab. n. med. Tomasz Czarnik, prof. uczelni
Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko
Redaktor prowadzący: Sylwia Mroczek
Redaktor merytoryczny: Joanna Małkowska
Producent: Anna Bączkowska
Projekt okładki i stron tytułowych: Zuzanna Faliszewska
Ilustracja na okładce: Zuzanna Faliszewska
eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2026 r. (Wydanie I)
Warszawa 2026
PZWL Wydawnictwo Lekarskie
ISBN 978-83-01-24846-8
DOI: https://doi.org/10.53271/2026.129
Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.ul. G. Daimlera 202-460 Warszawapwn.pl
Księgarnia wysyłkowa:tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88e-mail: wysylkowa@pzwl.pl
Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.: Michał Latusek
Informacje w sprawie współpracy reklamowej: br.pzwl@pwn.pl
O Autorach
dr hab. n. med. Karina Badura-Brzoza
specjalistka psychiatrii, adiunkt badawczo-dydaktyczny w Oddziale Klinicznym Psychiatrii Katedry Psychiatrii Wydziału Nauk Medycznych w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach. Jej zainteresowania naukowe obejmują zaburzenia afektywne i lękowe, psychospołeczne uwarunkowania zdrowia psychicznego oraz współwystępowanie zaburzeń psychicznych i somatycznych. Jest autorką i współautorką ponad 100 publikacji naukowych oraz licznych doniesień konferencyjnych prezentowanych w kraju i za granicą. Od ponad 28 lat związana z psychiatrią kliniczną, prowadząc działalność zawodową zarówno w lecznictwie szpitalnym, jak i w zakresie poradnictwa psychiatrycznego.
dr n. med. Michał Błachut
specjalista psychiatrii i seksuologii, adiunkt badawczo-dydaktyczny w Oddziale Klinicznym Psychiatrii Katedry Psychiatrii Wydziału Nauk Medycznych w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach. Od 2021 roku pełni funkcję konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie seksuologii. Jego zainteresowania naukowe i kliniczne od ponad 23 lat obejmują psychiatrię kliniczną i biologiczną, niezgodność płciową, seksuologię, zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych oraz współwystępowanie zaburzeń psychicznych i uzależnień.
lek. Anna Jędrzejewska-Jurkowska
specjalistka anestezjologii i intensywnej terapii. Od blisko 20 lat związana z lecznictwem szpitalnym. Doświadczenie zawodowe zdobywała w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii oraz anestezjologii dziecięcej. Ukończyła studia podyplomowe z zakresu medycyny ekstremalnej i medycyny podróży oraz liczne kursy specjalistyczne, m.in. ITLS, PALS i szkolenia z zastosowania ultrasonografii w stanach zagrożenia życia, anestezjologii i intensywnej terapii. W swojej praktyce klinicznej zajmuje się również kwalifikacją anestezjologiczną oraz znieczulaniem pacjentów do zabiegów elektrowstrząsowych. Zawodowo związana ze szpitalami w Tarnowskich Górach i Chorzowie.
lek. Marcin Jarosz
specjalista psychiatrii, doktorant w Katedrze Psychiatrii Wydziału Nauk Medycznych w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach. Członek Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Jego zainteresowania naukowe obejmują psychiatrię biologiczną, choroby neurodegeneracyjne oraz zastosowanie metod neuromodulacyjnych w leczeniu schorzeń ośrodkowego układu nerwowego.
lek. Magdalena Zając
specjalistka psychiatrii, starszy asystent w Oddziale Klinicznym Psychiatrii w Tarnowskich Górach. W swojej pracy zawodowej zajmuje się diagnostyką i leczeniem zaburzeń psychicznych, w tym wykonywaniem zabiegów elektrowstrząsowych. Angażuje się również w działalność dydaktyczną i naukową. Posiada doświadczenie w zakresie opiniowania sądowo-psychiatrycznego, w szczególności na potrzeby postępowań karnych. Jest autorką publikacji naukowych z zakresu psychiatrii.
lek. Patryk Główczyński
lekarz w trakcie specjalizacji z psychiatrii, doktorant Szkoły Doktorskiej oraz wykładowca Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach. Jest autorem kilkudziesięciu publikacji naukowych w polskich i zagranicznych czasopismach. Aktywnie uczestniczy w konferencjach naukowych w Polsce i za granicą, również jako prelegent, prezentując wyniki prowadzonych badań. Jest członkiem Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, w tym Sekcji Kształcenia Specjalizacyjnego PTP, oraz Japońskiego Towarzystwa Psychiatrii i Neurologii. Prowadzi współpracę naukową z ośrodkami psychiatrycznymi w Japonii, m.in. w Fukushimie i Nagakute. Jego zainteresowania naukowe obejmują szeroko rozumianą farmakologię, w tym farmakologię psychiatryczną, oraz wpływ czynników kulturowych na obraz kliniczny zaburzeń psychicznych.
lek. Marcelina Miernik-Jasiurkowska
lekarz w trakcie specjalizacji z psychiatrii, związana zawodowo z Oddziałem Klinicznym Psychiatrii w Tarnowskich Górach. W pracy klinicznej zajmuje się diagnostyką i leczeniem zaburzeń psychicznych, ze szczególnym uwzględnieniem praktycznych aspektów kwalifikacji i przygotowania pacjentów do terapii elektrowstrząsowej.
lek. Agnieszka Rusin
lekarz w trakcie specjalizacji z psychiatrii, związana zawodowo z Oddziałem Klinicznym Psychiatrii w Tarnowskich Górach. Jej zainteresowania zawodowe obejmują psychiatrię kliniczną oraz psychospołeczne aspekty relacji lekarz-pacjent. Jest współautorką publikacji poświęconej współczesnym standardom i wymaganiom dotyczącym profesjonalizmu lekarskiego.
* * *
Afiliacja Autorów
Oddział Kliniczny Psychiatrii Katedry Psychiatrii
Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Przedmowa
Elektrowstrząsy (EW) to jedna z metod leczenia w psychiatrii szczególnie skuteczna w terapii ciężkich epizodów depresyjnych, stanów katatonicznych czy niektórych postaci schizofrenii. Pomimo ponad osiemdziesięcioletniej historii obecności zabiegów EW w leczeniu psychiatrycznym, stale obecne są mity i kontrowersje dotyczące ich stosowania. W dużym stopniu wynika to zarówno z praktyki wykonywania zabiegów w pierwszych latach ich wprowadzenia, jak również ze sposobu przekazywania informacji na ten temat w mediach, filmach czy literaturze. Między innymi właśnie z tych przyczyn metoda nie jest stosowana w wielu krajach - mimo jej udokumentowanej naukowo i klinicznie skuteczności w wybranych zaburzeniach psychicznych. Tym bardziej istotne wydaje się, aby lekarze mieli dostęp do rzetelnych, nowoczesnych i praktycznych opracowań opartych na dowodach naukowych i doświadczeniu klinicznym. Oddawany do rąk Czytelników podręcznik stanowi odpowiedź na tę potrzebę.
Jest to pierwsza od kilkunastu lat polska publikacja kompleksowo opisująca praktyczne aspekty elektrowstrząsów - od kwalifikacji pacjentów, poprzez dobór parametrów stymulacji, rodzaje znieczulenia, techniki rozmieszczenia elektrod, aż po monitorowanie efektów leczenia. Szczególną uwagę pragniemy zwrócić na aktualne podejście do procesu kwalifikacji pacjentów z uwzględnieniem cech choroby, które są predykatorami najlepszej odpowiedzi na opisaną formę leczenia, obecność potencjalnych przeciwwskazań i prowadzenie farmakoterapii. Wartość stanowią także autorskie zdjęcia oraz studia przypadków, które ułatwiają wdrożenie wiedzy teoretycznej do codziennej praktyki. Monografia może stanowić źródło informacji nie tylko dla lekarzy psychiatrów i anestezjologów, lecz także całego zespołu terapeutycznego zaangażowanego w prowadzenie terapii elektrowstrząsowej.
Jednocześnie pragniemy podkreślić, że ze względu na nieustanny postęp nauk medycznych oraz pojawianie się nowych danych klinicznych, Czytelnicy powinni każdorazowo krytycznie oceniać zawarte w książce informacje, uwzględniając aktualne rekomendacje oraz indywidualną sytuację kliniczną pacjenta podczas podejmowania decyzji terapeutycznych.
Mamy nadzieję, że książka przyczyni się do podniesienia jakości i bezpieczeństwa leczenia elektrowstrząsami w Polsce, a także do destygmatyzacji metody w świadomości społecznej. W szczególności zaś pomoże lekarzom zdecydować się na jej zastosowanie wśród pacjentów, gdy inne formy terapii są nieskuteczne lub nie mogą być stosowane.
Chcielibyśmy przekazać nasze podziękowania wszystkim osobom zaangażowanym w powstanie monografii.
Szczególne wyrazy wdzięczności kierujemy do Profesora Roberta Hese, który był naszym pierwszym nauczycielem w zakresie zastosowania terapii elektrowstrząsowej i wprowadził nas w świat tej metody leczenia. Dziękujemy również Profesorowi Łukaszowi Święcickiemu z Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie oraz Profesorom - Alexandrowi Sartoriusowi (Heidelberg University, Mannheim, Germany) i Pascalowi Sienaertowi (KU Leuven, Belgium) za wiedzę i doświadczenie przekazane podczas staży kliniczno-naukowych, które w istotny sposób ugruntowały nasze umiejętności.
Dziękujemy również wszystkim Współautorom monografii. Ich zaangażowanie, entuzjazm, pracowitość i dociekliwość naukowa pozwoliły stworzyć opracowanie, które - mamy nadzieję - będzie wartościowym źródłem wiedzy dla lekarzy psychiatrów i wszystkich osób zainteresowanych współczesną terapią elektrowstrząsową.
Karina Badura-Brzoza, Michał Błachut
Wykaz skrótów
AACAP - Amerykańska Akademia Psychiatrii Dzieci i Młodzieży (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry)
ACNS - Amerykańskie Towarzystwo Neurofizjologii Klinicznej (American Clinical Neurophysiology Society)
ACS - ostry zespół wieńcowy (acute coronary syndrome)
AF - migotanie przedsionków (atrial fibrillation)
APA - Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (American Psychiatric Association)
APTT - czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (activated partial thromboplastin time)
ASA - skala oceny ryzyka operacyjnego Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (American Society of Anesthesiologists)
ASD - zaburzenie ze spektrum autyzmu (autism spectrum disorder)
BAP - Brytyjskie Towarzystwo Psychofarmakologii (British Association of Psychopharmacology)
BDI - Inwentarz Depresji Becka (Beck Depression Inventory)
BDNF - neurotroficzny czynnik pochodzenia mózgowego (brain-derived neurotrophic factor)
BDZ - benzodiazepina (benzodiazepine)
BF - dwuczołowe ułożenie elektrod (bifrontal electrode placement)
BFCRS - Skala Oceny Katatonii Busha-Francisa (Bush-Francis Catatonia Rating Scale)
BP - krótka szerokość impulsu (brief pulse)
BPRS - Krótka Skala Oceny Psychiatrycznej (Brief Psychiatric Rating Scale)
BT/BL - dwuskroniowe/dwustronne ułożenie elektrod (bitemporal/bilateral electrode placement)
CANMAT - Kanadyjska Sieć Leczenia Zaburzeń Nastroju i Lęku (Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments)
CDI - Inwentarz Depresji Dziecięcej (Children's Depression Inventory)
CDRS-R - Skala Oceny Depresji u Dzieci (Children's Depression Rating Scale - Revised)
CGI - Skala Ogólnego Wrażenia Klinicznego (Clinical Global Impression)
ChAD - choroba afektywna dwubiegunowa (bipolar affective disorder)
CI - przedział ufności (confidence interval)
CT/TK - tomografia komputerowa (computed tomography)
c-ECT / cECT - kontynuacja leczenia elektrowstrząsowego (continuation electroconvulsive therapy)
DBS - głęboka stymulacja mózgu (deep brain stimulation)
ECTAS - Program Akredytacji Terapii Elektrowstrząsowej (Electroconvulsive Therapy Accreditation Service)
EEG - elektroencefalografia (electroencephalography)
EF - frakcja wyrzutowa (ejection fraction)
EKG - elektrokardiografia (electrocardiography)
EMG - elektromiografia (electromyography)
EPSP - pobudzający potencjał postsynaptyczny (excitatory postsynaptic potential)
EW/ECT - terapia elektrowstrząsowa (electroconvulsive therapy)
FFP - świeżo mrożone osocze (fresh frozen plasma)
FGA - lek przeciwpsychotyczny pierwszej generacji (first-generation antipsychotic)
GABA - kwas gamma-aminomasłowy (gamma-aminobutyric acid)
GAF - Skala Całościowej Oceny Funkcjonowania (Global Assessment of Functioning)
HAM-D/HRSD/HAM-D-24 - Skala Depresji Hamiltona (Hamilton Rating Scale for Depression)
HR - akcja serca (heart rate)
ICD - wszczepialny kardiowerter-defibrylator (implantable cardioverter-defibrillator)
IL-1? - interleukina 1 beta (interleukin-1 beta)
IL-6 - interleukina 6 (interleukin-6)
IPSP - hamujący potencjał postsynaptyczny (inhibitory postsynaptic potential)
KKCz - koncentrat krwinek czerwonych (red blood cell concentrate)
KTG - kardiotokografia (cardiotocography)
LART - lewe przednie, prawe skroniowe ułożenie elektrod (left anterior - right temporal electrode placement)
LPD - lek przeciwdepresyjny
LPP - lek przeciwpsychotyczny
LUL - lewe jednostronne ułożenie elektrod (left unilateral electrode placement)
MADRS - Skala Depresji Montgomery'ego-?sberga (Montgomery-?sberg Depression Rating Scale)
MF - morfologia (morphology test)
MMECT - wielokrotne monitorowane zabiegi elektrowstrząsowe (multiple-monitored electroconvulsive therapy)
MMPI-D - Minnesocki Wielowymiarowy Inwentarz Osobowości (Minnesota Multiphasic Personality Inventory)
MMSE - Krótka Skala Oceny Stanu Psychicznego (Mini-Mental State Examination)
MoCA - Montrealska Skala Oceny Funkcji Poznawczych (Montreal Cognitive Assessment)
MRI / NMR / RM - rezonans magnetyczny (magnetic/nuclear magnetic resonance imaging)
m-ECT / mECT - podtrzymujące zabiegi elektrowstrząsowe (maintenance electroconvulsive therapy)
NICE - Narodowy Instytut Zdrowia i Doskonałości Opieki (National Institute for Health and Care Excellence)
NMDA(r) - receptor N-metylo-D-asparaginianu (N-methyl-D-aspartate receptor)
NMS - złośliwy zespół neuroleptyczny (neuroleptic malignant syndrome)
NPH - insulina izofanowa - ludzka insulina o pośrednim czasie działania (neutral protamine Hagedorn insulin)
OCD - zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (obsessive-compulsive disorder)
OR - iloraz szans (odds ratio)
OUN - ośrodkowy układ nerwowy (central nervous system)
p - wartość p (probability value)
PANSS - Skala Zespołów Pozytywnych i Negatywnych (Positive and Negative Syndrome Scale)
PCRS - Pediatryczna Skala Oceny Katatonii (Pediatric Catatonia Rating Scale)
PD - choroba Parkinsona (Parkinson's disease)
PDs - wyładowanie okresowe (periodic discharge)
POChP - przewlekła obturacyjna choroba płuc
PSI - indeks supresji ponapadowej (postictal suppression index)
PSP - potencjał postsynaptyczny (postsynaptic potential)
PW - szerokość impulsu (pulse width)
RCT - randomizowane kontrolowane badanie kliniczne (randomized controlled trial)
RDA - rytmiczna aktywność delta (rhythmic delta activity)
RTG - rentgenogram (X-ray)
rTMS - powtarzalna przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (repetitive transcranial magnetic stimulation)
RUL - prawe jednostronne ułożenie elektrod (right unilateral electrode placement)
SD - odchylenie standardowe (standard deviation)
SMD - standardowa różnica średnich (standardized mean difference)
ST - próg drgawkowy (seizure threshold)
SW - rytm iglica-fala (spike-and-wave rhythm)
TIA - przemijający atak niedokrwienny (transient ischemic attack)
TK - tomografia komputerowa
TLPD - trójcykliczny lek przeciwdepresyjny
TNF-? - czynnik martwicy nowotworu alfa (tumor necrosis factor alpha)
UBP - ultrakrótka szerokość impulsu (ultra brief pulse)
UKG - ultrasonokardiografia (echocardiography)
VEGF - czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (vascular endothelial growth factor)
VNS - stymulacja nerwu błędnego (vagus nerve stimulation)
YMRS - Skala Manii według Younga (Young Mania Rating Scale)
1Rys historyczny terapii elektrowstrząsowejPatryk GłówczyńskiKarina Badura-Brzoza
Istnieje niewiele historycznych wzmianek dotyczących leczenia chorób psychicznych i neurologicznych za pomocą drgawek wywołanych prądem elektrycznym. Najwcześniejsze informacje na ten temat pochodzą ze starożytnego Rzymu i dotyczą zastosowania węgorzy elektrycznych do leczenia bólów głowy. Hipokrates natomiast zauważał korzystny wpływ drgawek na stan psychiczny chorych na malarię [1]. Początki nowożytnej terapii elektrowstrząsowej przypadają na lata trzydzieste XX wieku. Jej podwaliny tkwią w koncepcji antagonizmu chorobowego - indukcja jednej choroby miałaby dać możliwość wyleczenia drugiej. Hipoteza ta miała swoje potwierdzenia w praktyce - celowe zakażenie malarią redukowało objawy neurologiczne u pacjentów z objawami kiły (za to odkrycie Julius Wagner-Jauregg dostał nagrodę Nobla w 1927 r.) [2].
W 1934 roku węgierski lekarz Ladislas J. Meduna zaobserwował w badaniach sekcyjnych niższe stężenia mikrogleju w mózgach pacjentów chorujących na schizofrenię w porównaniu z pacjentami chorującymi na padaczkę. Na podstawie między innymi tych analiz badacz postawił hipotezę, że napady padaczkowe mogą być stosowane w leczeniu chorób psychicznych, mogą mieć działanie neuroprotekcyjne, a sama padaczka miała być chorobą antagonistyczną do schizofrenii. Od tego momentu lekarz ukierunkował swoje wysiłki naukowe na poszukiwanie substancji propadaczkowej (badając strychninę, tebainę czy brucynę), a następnie ustalił jej dawkę konieczną do wywołania napadu drgawkowego. Meduna w swoim eksperymencie podał domięśniowo kamforę w nośniku tłuszczowym (o zastosowaniu kamfory w leczeniu zaburzeń psychicznych pisał już Paracelsus w 1500 r.) 33-letniemu pacjentowi w katatonii, wywołując uogólnione napady toniczno-kloniczne. Mimo początkowego braku efektu klinicznego po czterech wykonanych zabiegach stan zdrowia chorego uległ poprawie, a objawy katatoniczne ustąpiły. Badacz opublikował wyniki swoich obserwacji w książce Die Konvulsionstherapie der Schizophrenie. Spośród 110 pacjentów poddanym zabiegom Meduny około połowa uzyskała remisję funkcjonalną. Badania wskazały już wtedy, że lepsze efekty zabiegów obserwowane były u pacjentów chorujących krótszy czas niż u tych z wieloletnią historią schizofrenii [3]. Zabieg opracowany przez Medunę miał jednak istotną wadę - wywołanie napadu padaczkowego było odroczone w czasie od momentu podania domięśniowego kamfory, natomiast chory od razu odczuwał uciążliwe objawy sympatykomimetyczne, tj. tachykardię, niepokój i wzrost ciśnienia tętniczego. Procedura została zmodyfikowana i do wywoływania napadów padaczkowych zaczęto stosować insulinę i metrazol [4].
Do zastosowania prądu elektrycznego w celu wywołania napadu drgawkowego przyczyniły się, dokonane przez włoskiego lekarza Cerlettiego, obserwacje znieczuleń trzody przy użyciu elektrod w rzeźni. Opierając się na hipotezie Meduny, że napady padaczkowe mogą leczyć schizofrenię, Cerletti zapoczątkował eksperymenty medyczne na zwierzętach (świniach i psach) z zastosowaniem prądu elektrycznego. Początkowo elektrody były rozmieszczone jedna w pysku, a druga w odbycie zwierzęcia, co powodowało częste powikłania kardiologiczne i zgony sercowe. Finalnie elektrody umieszczono na czaszce, znacząco minimalizując niepożądane efekty kardiologiczne.
Pierwszy aparat do zabiegu elektrowstrząsowego został stworzony w Rzymie przez Lucio Biniego, natomiast pierwszy zabieg wykonany u człowieka miał miejsce w 1938 roku. Przeprowadził go włoski zespół kierowany przez Cerlettiego i Biniego, poddając elektrowstrząsom (EW) 39-letniego pacjenta chorującego na schizofrenię. Zastosowanym leczeniem (przeprowadzono u chorego 11 zabiegów) uzyskano remisję objawów psychotycznych (halucynacji, wypowiadanych treści urojeniowych i dezorganizacji myślenia) oraz powrót pacjenta do ról społecznych [5]. Efektywność procedury zachęciła innych badaczy w Europie i Ameryce Północnej do podejmowania prób przeprowadzenia zabiegów. Cerletti i Bini stosowali leczenie elektrowstrząsowe nie tylko u pacjentów ze schizofrenią, ale także u osób z jedno- i dwubiegunową chorobą afektywną. Badacze za swoje dokonania byli nominowani do Nagrody Nobla, ale nigdy jej nie otrzymali. W 1944 roku Liberson zmodyfikował parametry procedury (skrócił czas trwania bodźca elektrycznego), zmniejszając tym samym wpływ zabiegu na występowanie zaburzeń poznawczych oraz afazji pozabiegowej [6]. W roku 1952 po raz pierwszy zastosowano sukcynylocholinę w terapii elektrowstrząsowej (Holmberg, Thesleff), co znacząco zmniejszyło nasilenie drgawek uogólnionych [7].
Pierwsze próby znieczulenia pacjentów w trakcie zabiegów EW rozpoczęto w latach sześćdziesiątych XX wieku. Przed wprowadzeniem znieczulenia i zwiotczenia pacjenci byli narażeni na złamania kości, incydenty kardiologiczne czy urazy psychiczne [8]. Ponad dwudziestoletni okres wykonywania zabiegów bez zastosowania znieczulenia doprowadził do powstawania wielu negatywnych przekonań związanych z samą procedurą, co znalazło swoje odzwierciedlenie w komunikatach medialnych, a także w literaturze i filmie (Lot nad kukułczym gniazdem). Fakt ten oraz wprowadzenie do lecznictwa neuroleptyków czy leków przeciwdepresyjnych mogły wpłynąć na spadek popularności zabiegów EW w latach siedemdziesiątych ubiegłego wieku. Terapia elektrowstrząsowa zaczęła być wówczas postrzegana jako opresyjna metoda wykorzystywana do modyfikacji agresywnych zachowań wśród pacjentów [9]. W latach osiemdziesiątych XX wieku EW powoli odzyskiwały status procedury medycznej, a Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (APA - American Psychiatric Association) rozpoczęło pracę nad wprowadzeniem zasad wyrażania przez pacjenta świadomej zgody na przeprowadzenie zabiegów [10]. W 1985 roku National Institute of Health oraz National Institute of Mental Health uznały, że mimo licznych kontrowersji, terapia EW jest skuteczną formą leczenia wielu zaburzeń psychicznych [11]. Współcześnie terapia elektrowstrząsowa jest ogólnoświatowo uznaną metodą leczenia pozafarmakologicznego, przeprowadzaną w znieczuleniu ogólnym, która w wielu przypadkach jest skuteczna także w grupie pacjentów nieodpowiadających na różne formy farmakoterapii.
Piśmiennictwo 1. Tsoucalas G., Karamanou M., Lymperi M. i wsp.: The "torpedo" effect in medicine. Int. Marit. Health, 2014; 65 (2): 65-67. https://doi.org/10.5603/IMH.2014.0015. 2. Tsay C.J.: Julius Wagner-Jauregg and the legacy of malarial therapy for the treatment of general paresis of the insane. Yale J. Biol. Med., 2013; 86 (2): 245-254. 3. Meduna L.J.: Autobiography of L. J. Meduna. Convuls. Ther., 1985; 1: 43-57. 4. Endler N.S.: The Origins of Electroconvulsive Therapy (ECT). Convuls. Ther., 1988; 4 (1): 5-23. 5. Rudorfer M.V., Henry M.E., Sackheim H.A. i wsp.: Electroconvulsive therapy. W: Psychiatry (red. A. Tasman, J.A. Lieberman). W. B. Saunders Co., Philadelphia 1997, s. 1535-1556. 6. Liberson W.T.: Brief stimulus therapy. Am. J. Psychiatry, 1948; 105: 28-39. 7. Holmberg G., Thesleff S.: Succinyl-choline-iodide as a muscular relaxant in electroshock therapy. Am. J. Psychiatry, 1952; 108: 842-846. 8. Lava-Parmele S., Lava C., Parmele J.B.: The historical struggles of modified electroconvulsive therapy: how anesthesia came to the rescue. J. Anesth. Hist., 2021; 7 (2): 17-25. https://doi.org/10.1016/j.janh.2021.03.001. 9. Goode E.: Federal Report Praising Electroshock Stirs Uproar. The New York Times, 1999. Dostęp: 1.01.2008. 10. American Psychiatric Association, Committee on Electroconvulsive Therapy, Weiner R.D. i wsp.: The practice of electroconvulsive therapy: recommendations for treatment, training, and privileging. Wyd. 2. American Psychiatric Publishing, Washington DC 2001. 11. Blaine J.D., Clark S.M. i wsp.: Report of the NIMH-NIH Consensus Development Conference on electroconvulsive therapy - statement of the Consensus Development Panel. Psychopharmacol. Bull., 1986; 22 (2): 445-454.
2Mechanizmy działania elektrowstrząsówKarina Badura-BrzozaPatryk Główczyński
2.1. Wprowadzenie
Mechanizm działania terapii elektrowstrząsowej (EW) i jej wpływ na ośrodkowy układ nerwowy (OUN) pozostaje wciąż nieodkryty. W literaturze można znaleźć kilka hipotez dotyczących modyfikującego oddziaływania zabiegów EW na OUN. Koncentrują się one głównie na zmianach w zakresie: neurofizjologii (neuroprzekaźniki, czynniki neurotroficzne), układu odpornościowego, hormonalnego, neuroplastyczności czy neurobiologii. Podstawowe pytania w zakresie złożonego działania elektrowstrząsów dotyczą problemu, czy zmiany spowodowane są bezpośrednio przepływającym prądem, czy poprzez wywołany napad drgawkowy, a może są konsekwencją obu tych zjawisk [1]. Trudności w identyfikacji mechanizmu działania EW na ośrodkowy układ nerwowy związane są nie tylko z ograniczeniami etycznymi takich badań, lecz także z trudnościami technicznymi w określaniu stężeń substancji w mózgu. Poniżej przedstawiono najbardziej popularne teorie dotyczące mechanizmów działania EW podzielone tematycznie.
2.2. Teoria GABA-ergiczna i glutamatergiczna
Kwas gamma-aminomasłowy (GABA) jest zaangażowany w regulacje transmisji synaptycznej, a system GABA-ergiczny jest jednym z ważniejszych układów wzgórza. Neurony GABA rozmieszczone są także w pniu mózgu, zwojach podstawy, podwzgórzu oraz hipokampie. Układ GABA-ergiczny powszechnie uważany jest za główny układ hamujący ośrodkowego układu nerwowego. To właśnie temu układowi (w korze przedczołowej) przypisuje się główną rolę w przerywaniu napadu padaczkowego, również w przebiegu zabiegu elektrowstrząsowego. Neuromodulacja GABA-ergiczna i patologie w jej obrębie łączone są z wieloma zaburzeniami psychicznymi, tj. ze schizofrenią, z epizodami maniakalnymi w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej, ale także - nie zawsze związaną z zaburzeniem psychicznym - katatonią. Neurofizjologiczna koncepcja mechanizmu EW bazuje na zwiększaniu i wzmacnianiu aktywności neuronów GABA-ergicznych wskutek powtarzających się napadów padaczkowych indukowanych elektrycznie. Powtarzalność zabiegów EW powoduje zwykle skrócenie czasu napadu padaczkowego oraz koreluje z poprawą stanu psychicznego [2]. Według tej teorii to właśnie ten mechanizm działania związany jest z łagodzeniem objawów katatonii, stabilizowaniem nastroju w przebiegu chorób afektywnych czy modulowaniem transmisji dopaminergicznej oraz glutamatergicznej w przebiegu schizofrenii. Koncepcja terapeutycznego efektu wzmacniania przewodnictwa GABA-ergicznego nie wyjaśnia jednak w prosty sposób efektu terapeutycznego w zaburzeniach psychicznych. Agoniści GABA (np. leki benzodiazepinowe) nie mają działania przeciwdepresyjengo. Pokazuje to złożoność procesów zachodzących w wyniku terapii EW.
Badania wskazują także na nieprawidłową modulację przekaźnictwa kwasu glutaminowego - jednego z głównych neuroprzekaźników aktywizujących w OUN, która występuje w różnych zaburzeniach psychicznych. W dostępnych doniesieniach naukowych pojawiają się hipotezy, że procedura EW może mieć potencjał zwiększania lub stabilizacji stężenia glutaminianu w korze przedczołowej, ale badania na ten temat nie są spójne [3-5].
2.3. Wpływ elektrowstrząsów na aktywność neurotransmiterów
Tryptofan jest aminokwasem będącym substratem dla serotoniny. W swojej budowie składa się on z antagonisty (kwasu kynureninowego) i agonisty (kwasu chinolinowego) receptora NMDA. W zespołach depresyjnych obserwuje się zwiększoną syntezę kwasu chinolinowego względem kwasu kynureninowego. Podczas przeprowadzania zabiegów EW dochodzi do przywrócenia równowagi między substancjami [2]. Różnice w stężeniach kwasu chinolinowego nie muszą jednak korelować z poprawą kliniczną stanu pacjenta, natomiast niskie stężenie może być związane z mniejszym nasileniem zachowań suicydalnych [6]. Wydaje się także, że procedura elektrowstrząsowa wywiera wielokierunkowy wpływ na receptory dla serotoniny. W badaniach molekularnych wykazano pozabiegowe zwiększenie pobudliwości receptorów 5-HT1A i 5HT3 oraz zwiększoną ekspresję, a jednocześnie zmniejszoną wrażliwość receptora 5-HT2A [7-9]. To właśnie w wymienionych fluktuacjach pobudliwości i ekspresji receptorów upatruje się między innymi przeciwdepresyjne działanie EW. Terapia elektrowstrząsowa wpływa również na przewodnictwo dopaminergiczne, chociaż mechanizm działania nie jest do końca jasny. Zabiegi EW wykazują istotne działanie przeciwpsychotyczne, co powinno wiązać się z ich dopaminolitycznym mechanizmem. W obserwacjach Saijo i wsp. stwierdzono obniżenie właściwości "wiązania" receptorów D2 w obrębie przedniej części zakrętu obręczy [10]. Jednocześnie w badaniach eksperymentalnych prowadzonych na naczelnych poddawanych EW wykazano zwiększenie ekspresji transportera dopaminy oraz pęcherzykowego transportera monoamin typu 2 (VMAT2) w obrębie prążkowia, co można wiązać z działaniem przeciwparkinsonowskim [11]. Za takim mechanizmem przemawiają również obserwowane zwiększenie stężenia kwasu homowanilinowego - metabolitu dopaminy - w płynie mózgowo-rdzeniowym, a także wyniki badań SPECT [12]. Ponadto w badaniach na modelach zwierzęcych stwierdzono wzrost ekspresji receptorów dopaminergicznych w obrębie jądra półleżącego w sytuacjach powtarzanych szoków elektrycznych (ECS) [13].
2.4. Wpływ pola elektrycznego na zmiany tkankowe mózgowia i barierę krew-mózg
Pomimo różnic w ułożeniu elektrod (jedno- lub dwustronne) podczas zabiegu EW właściwie całe mózgowie otrzymuje dawkę ładunku powyżej progu depolaryzacji neuronów. W badaniach rezonansu magnetycznego wykazano, że terapia elektrowstrząsowa zwiększa objętość obszarów korowych i podkorowych, zwłaszcza kory przedczołowej, płatów skroniowych, hipokampa i ciała migdałowatego. Wzrost objętości istoty szarej bywa ponadto skorelowany z siłą bodźca elektrycznego. W badaniach obserwowano wzrost objętości hipokampa, który występował po każdym zabiegu EW, przy czym zabiegi jednostronne mniej wpływały na przeciwległą półkulę OUN (choć dalej odnotowywano ich wpływ). Przyrost istoty szarej nie był jednak związany z remisją funkcjonalną, w związku z tym niekoniecznie musi być powodowany procesem neurogenezy, a może być wywołany na przykład obrzękiem tkanek. Jednocześnie nie odnotowano negatywnego wpływu na objętość istoty białej czy zwiększenia częstości incydentów krwawienia w obrębie OUN [14-16]. Naukowcy z Uniwersytetu Kalifornijskiego w San Diego odkryli ponadto, że EW mogą łagodzić objawy depresji poprzez zwiększenie aktywności aperiodycznej w mózgu. Ta aktywność, określana również jako szum neuronalny mózgu, może odgrywać kluczową rolę w skuteczności zabiegów [17, 18].
Inna teoria zakłada, że terapia elektrowstrząsowa modyfikuje przepuszczalność bariery krew-mózg. Badania na zwierzętach (4 analizy) wykazały zwiększenie przepuszczalności bariery dla małych cząsteczek, czego jednak nie potwierdziły pojedyncze badania u ludzi. Niewielka liczba eksperymentów prowadzonych w tym kierunku i trudności metodologiczne nie pozwalają na wyciąganie jednoznacznych wniosków [19].
Fragment
O Autorach
Przedmowa
Wykaz skrótów
1. Rys historyczny terapii elektrowstrząsowej - Patryk Główczyński, Karina Badura-Brzoza
2. Mechanizmy działania elektrowstrząsów - Karina Badura-Brzoza, Patryk Główczyński
2.1. Wprowadzenie
2.2. Teoria GABA-ergiczna i glutamatergiczna
2.3. Wpływ elektrowstrząsów na aktywność neurotransmiterów
2.4. Wpływ pola elektrycznego na zmiany tkankowe mózgowia i barierę krew-mózg
2.5. Mechanizmy związane z neutrofinami i neuroplastycznością
2.6. Mechanizmy związane z angiogenezą i gliogenezą
2.7. Wpływ na układ immunologiczny
2.8. Wpływ na układ hormonalny
3. Elektryczne podstawy zabiegu elektrowstrząsów - Marcin Jarosz, Karina Badura-Brzoza
3.1. Podstawy elektrodynamiki oraz charakterystyka prądu w aparatach do elektrowstrząsów
3.2. Opis aparatów do elektrowstrząsów
3.3. Podstawy elektroencefalografii
4. Wskazania do stosowania terapii elektrowstrząsowej - Marcin Jarosz, Marcelina Miernik-Jasiurkowska,
4.1. Wprowadzenie
4.2. Wskazania do leczenia elektrowstrząsami w Polsce a na świecie
4.3. Zastosowanie terapii elektrowstrząsowej w wybranych schorzeniach
5. Leczenie elektrowstrząsowe w wybranych populacjach - Marcin Jarosz, Marcelina Miernik-Jasiurkowska,
5.1. Kobiety w ciąży i w połogu
5.2. Zastosowanie elektrowstrząsów u dzieci i młodzieży
5.3. Osoby w podeszłym wieku
6. Przeciwwskazania do stosowania terapii elektrowstrząsowej - Marcin Jarosz, Marcelina Miernik-Jasiurkowska,
6.1. Wprowadzenie
6.2. Schorzenia układu sercowo-naczyniowego
6.3. Padaczka
6.4. Guzy wewnątrzczaszkowe
6.5. Guz chromochłonny
6.6. Schorzenia okulistyczne
6.7. Pacjenci z wszczepionymi urządzeniami elektronicznymi
7. Przygotowanie pacjenta do zabiegu elektrowstrząsów - Karina Badura-Brzoza, Agnieszka Rusin,
7.1. Kwalifikacja pacjenta do zabiegu elektrowstrząsów
7.2. Zgoda pacjenta na przeprowadzenie zabiegu w świetle polskich przepisów prawnych
7.3. Formularz świadomej zgody pacjenta
7.4. Ocena stanu somatycznego
7.5. Postępowanie bezpośrednio przed zabiegiem elektrowstrząsów
8. Postępowanie anestezjologiczne - Anna Jędrzejewska-Jurkowska, Michał Błachut
8.1. Wyposażenie stanowiska do znieczulenia
8.2. Cele postępowania anestezjologicznego
8.3. Kwalifikacja i zgoda na znieczulenie
8.4. Leki stosowane w trakcie elektrowstrząsów
8.5. Przebieg znieczulenia
8.6. Powikłania
8.7. Znieczulanie chorych w wybranych stanach klinicznych
9. Praktyczne aspekty wykonywania zabiegów elektrowstrząsów - Marcin Jarosz, Karina Badura-Brzoza, Michał Błachut
9.1. Miejsce wykonywania zabiegu
9.2. Zespół prowadzący zabieg
9.3. Kwalifikacja do zabiegów elektrowstrząsów i planowanie leczenia
9.4. Ułożenie elektrod
9.5. Ustalanie parametrów stymulacji
9.6. Monitorowanie parametrów życiowych i ocena skuteczności napadu
9.7. Przebieg zabiegu
9.8. Prowadzenie zabiegów w ostrej fazie leczenia
10. Działania niepożądane i powikłania terapii elektrowstrząsowej - Marcin Jarosz, Marcelina Miernik-Jasiurkowska,
10.1 Wprowadzenie
10.2. Somatyczne i inne niż poznawcze powikłania terapii elektrowstrząsowej
10.3. Zaburzenia funkcji poznawczych
11. Ocena stanu psychicznego w trakcie prowadzonej terapii elektrowstrząsowej - Marcelina Miernik-Jasiurkowska, Marcin Jarosz,
11.1. Skale stosowane do oceny stanu psychicznego w trakcie prowadzenia zabiegów elektrowstrząsów
11.2. Skale stosowane do oceny stanu psychicznego podczas prowadzenia zabiegów elektrowstrząsów u dzieci i młodzieży
12. Leczenie farmakologiczne w trakcie terapii elektrowstrząsowej - Michał Błachut, Marcin Jarosz,
12.1. Wprowadzenie
12.2. Stosowanie leków przeciwpsychotycznych
12.3. Stosowanie leków przeciwdepresyjnych
12.4. Stosowanie leków z grupy benzodiazepin
12.5. Stosowanie leków normotymicznych, przeciwpadaczkowych
12.6. Zastosowanie litu w trakcie terapii elektrowstrząsowej
13. Leczenie po zakończeniu serii zabiegów elektrowstrząsów - Karina Badura-Brzoza, Patryk Główczyński,
13.1. Schemat zakończenia serii zabiegów
13.2. Kontynuacja leczenia elektrowstrząsowego oraz leczenie podtrzymujące
14. Opisy przypadków
14.1. Opis przypadku 1 - Agnieszka Rusin, Karina Badura-Brzoza
14.2. Opis przypadku 2 - Magdalena Zając, Michał Błachut
14.3. Opis przypadku 3 - Patryk Główczyński, Karina Badura-Brzoza, Michał Błachut
14.4. Opis przypadku 4 - Agnieszka Rusin, Marcelina Miernik-Jasiurkowska, Marcin Jarosz, Karina Badura-Brzoza
15. Elektrowstrząsy - perspektywy na przyszłość - Michał Błachut, Karina Badura-Brzoza,
15.1. Wprowadzenie
15.2. Indywidualny dobór parametrów stymulacji, personalizacja leczenia elektrowstrząsami oraz pole elektryczne (E-field)
15.3. Indukcja napadów drgawkowych za pomocą pola magnetycznego jako metoda leczenia depresji
15.4. Markery skuteczności terapii elektrowstrząsowej i ryzyka wystąpienia zaburzeń poznawczych
15.5. Terapia elektrowstrząsowa w skojarzeniu z innymi metodami terapeutycznymi
Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.
