Dawkowanie leków przeciwdrobnoustrojowych u dorosłych
Tabela 1. Zasady dawkowania leków przeciwdrobnoustrojowych u pacjentów dorosłych
Lek
Typowe dawkowaniea
Modyfikacja dawkowania w niewydolności nerekb, c
Clcr > 80 ml/min
Clcr 50-80 ml/min
Clcr 10-49 ml/min
Clcr < 10 ml/min (lub bezmocz)
Dawkowanie w hemodializie przerywanej (HD)d (patrz też: dawkowanie w CRRT)
Abakawir
300 mg 2 × dziennie lub 600 mg 1 × dziennie
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Brak danych; prawdopodobnie bez zmian
Abakawir/dolutegrawir/
lamiwudyna
600 mg abakawiru + 50 mg dolutegrawiru + 300 mg lamiwudyny - 1 tabl. 1 × dziennie
Bez zmian
Poszczególne leki wchodzące w skład preparatu złożonego należy stosować oddzielnie. Patrz: zasady dawkowania poszczególnych leków
Abakawir/lamiwudyna
600 mg abakawiru + 300 mg lamiwudyny - 1 tabl. 1 × dziennie
Bez zmian
Poszczególne leki wchodzące w skład preparatu złożonego należy stosować oddzielnie. Patrz: zasady dawkowania poszczególnych leków
Abakawir/lamiwudyna/zydowudyna
300 mg abakawiru + 150 mg lamiwudyny + 300 mg zydowudyny - 1 tabl. 2 × dziennie
Bez zmian
Poszczególne leki wchodzące w skład preparatu złożonego należy stosować oddzielnie. Patrz: zasady dawkowania poszczególnych leków
Acyklowir i.v.
Zakażenie skóry i błon śluzowych
5 mg/kg m.c. co 8 h (u pacjentów otyłych należy uwzględnić skorygowaną masę ciała)
Bez zmian
Clcr 25-49: 5 mg/kg m.c. co 12 h
Clcr 10-24: 5 mg/kg m.c. co 24 h
2,5 mg/kg m.c. co 24 h
2,5 mg/kg m.c. co 24 h; w dniu dializy podać po HD
Zapalenie mózgu o etiologii HSV lub ciężki przebieg półpaśca
10 mg/kg m.c. co 8 h (u pacjentów otyłych należy uwzględnić skorygowaną masę ciała)
Bez zmian
Clcr 25-49: 10 mg/kg m.c. co 12 h
Clcr 10-24: 10 mg/kg m.c. co 24 h
5 mg/kg m.c. co 24 h
5 mg/kg m.c. co 24 h; w dniu dializy podać po HD
Acyklowir p.o.
Opryszczka narządów płciowych
400 mg 3 × dziennie lub
800 mg 2 × dziennie, lub
200 mg 5 × dziennie
Bez zmian
Clcr 25-49: bez zmian
Clcr 10-24: 200 mg 3 × dziennie
200 mg 2 × dziennie
200 mg 2 × dziennie; w dniu dializy podać 1 dawkę po HD
VZV
800 mg 5 × dziennie
Bez zmian
Clcr 25-49: bez zmian
Clcr 10-24: 800 mg 3 × dziennie
800 mg 2 × dziennie
800 mg 2 × dziennie; w dniu dializy podać 1 dawkę po HD
Przewlekłe leczenie podtrzymujące w zakażeniach nawrotowych (lub profilaktyka HSV u pacjentów z niedoborami odporności)
400 mg 2 × dziennie (lub 400-800 mg 2 lub 3 × dziennie w zakażeniu HIV)
Bez zmian
Bez zmian
200 mg 2 × dziennie
200 mg 2 × dziennie; w dniu dializy podać 1 dawkę po HD
Albendazol
400 mg 1 lub 2 × dziennie
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Brak danych; prawdopodobnie bez zmian
Amantadyna (nie jest już zalecana w leczeniu grypy)
Wiek < 65 lat: 100 mg 2 × dziennie
Wiek ? 65 lat: 100 mg 1 × dziennie
Bez zmian
Clcr 30-49: 100 mg 1 × dziennie
Clcr 10-29: 100 mg co drugi dzień
200 mg 1 ×/tydz.
200 mg 1 ×/tydz.
Amfoterycyna B dezoksycholan
0,5-1,5 mg/kg m.c. 1 × dziennie - dawka w zależności od etiologii zakażenia:
drożdżaki: 0,5-1 mg/kg m.c. 1 × dziennie
Aspergillus i inne grzyby pleśniowe: 1-1,5 mg/kg m.c. 1 × dziennie
Nieeliminowana przez nerki, ale może zaistnieć konieczność modyfikacji dawkowania lub zamiany na inny lek przeciwgrzybiczy, w celu ograniczenia ryzyka dalszego uszkodzenia nerek
Bez zmian
Nieeliminowana przez nerki, ale może zaistnieć konieczność modyfikacji dawkowania lub zamiany na inny lek przeciwgrzybiczy, w celu ograniczenia ryzyka dalszego uszkodzenia nerek
Amfoterycyna B kompleks lipidowy
3-6 mg/kg m.c. 1 × dziennie - dawka w zależności od wskazania
Wyższe dawki mogą być wskazane w opornej na leczenie mukormykozie
(u pacjentów otyłych należy uwzględnić skorygowaną masę ciała)
Eliminacja przez nerki nieznaczna. Nie ma potrzeby modyfikacji dawkowania w uszkodzeniu nerek
Bez zmian
Eliminacja przez nerki nieznaczna. Nie ma potrzeby modyfikacji dawkowania w uszkodzeniu nerek
Amfoterycyna B liposomalna
3-6 mg/kg m.c. 1 × dziennie - dawka w zależności od wskazania
Wyższe dawki mogą być wskazane w opornej na leczenie mukormykozie
(u pacjentów otyłych należy uwzględnić skorygowaną masę ciała)
Eliminacja przez nerki nieznaczna. Nie ma potrzeby modyfikacji dawkowania w uszkodzeniu nerek
Brak danych; prawdopodobnie bez zmian
Eliminacja przez nerki nieznaczna. Nie ma potrzeby modyfikacji dawkowania w uszkodzeniu nerek
Amikacyna
15-20 mg/kg m.c. 1 × dziennie lub
7,5 mg/kg m.c. co 12 h1
Należy monitorować stężenie w surowicy
Patrz: "Aminoglikozydy - zalecenia dawkowania i monitorowania stężeń u dorosłych", tab. 12-14
Do 66% leku eliminowanego w trakcie HD; dawkę należy zmodyfikować w zależności od stężenia w surowicy
Patrz: "Aminoglikozydy - zalecenia dawkowania i monitorowania stężeń u dorosłych", tab. 12-14
Amoksycylina
250-500 mg 3 × dziennie lub
875 mg 2 × dziennie2
W zakażeniu Helicobacter pylori: 1 g 2 × dziennie
W ZUM: 500 mg 2 × dziennie
Bez zmian
Clcr 30-49: bez zmian
Clcr 10-29: 250-500 mg 2 × dziennie
NIE stosować tabl. 875 mg, gdy Clcr < 30
250-500 mg 1 × dziennie
250-500 mg 1 × dziennie; w dniu dializy podać dawkę po HD lub podać 250 mg jako dawkę uzupełniającą po HD
Amoksycylina/klawulanian
250-500 mg 3 × dziennie lub
875 mg 2 × dziennie3
Postać XR: 2 g 2 × dziennie
Bez zmian
Clcr 30-49: bez zmian
Clcr 10-29: 250-500 mg 2 × dziennie
NIE stosować tabl. 875 mg lub XR, gdy Clcr < 30
250-500 mg 1 × dziennie
NIE stosować tabl. XR
250-500 mg 1 × dziennie; w dniu dializy podać dawkę po HD lub podać 250 mg jako dawkę uzupełniającą po HD
Ampicylina i.v.
1-2 g co 4-6 h
Bez zmian
Clcr 30-49: bez zmian
Clcr 10-29: 1-2 g co 8-12 h
1-2 g co 12-24 h
1-2 g co 12-24 h; w dniu dializy podać dawkę po HD
Ampicylina/sulbaktam
1,5-3 g co 6-8 h
Bez zmian
Clcr 30-49: bez zmian
Clcr 15-29: 1,5-3 g co 12 h
Clcr 10-14: 1,5-3 g co 24 h
1,5-3 g co 24 h
1,5-3 g co 24 h; w dniu dializy podać dawkę po HD
Anidulafungina
Kandydemia lub kandydoza: 200 mg 1 ×, nast. 100 mg co 24 h
Kandydoza przełyku: 100 mg 1 ×, nast. 50 mg co 24 h
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Artemeter/lumefantryna
20 mg artemeteru + 120 mg lumefantryny (1 tabl.).
Malaria - leczenie 3-dniowe: 4 tabl., nast. powtórzyć po 8 h, nast. 2 × dziennie przez 2 dni
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Atazanawir
400 mg 1 × dziennie
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Brak danych; prawdopodobnie bez zmian
Atazanawir/kobicystat
300 mg atazanawiru + 150 mg kobicystatu (1 tabl.) dziennie
Bez zmian
Bez zmian
Niezalecany
Niezalecany
Atazanawir/rytonawir
300 mg atazanawiru + 100 mg rytonawiru dziennie
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Brak danych; prawdopodobnie bez zmian
Atowakwon zawiesina doustna
750 mg 2 × dziennie lub 1500 mg 1 × dziennie
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Brak danych; prawdopodobnie bez zmian
Atowakwon/proguanil (należy przyjmować z posiłkiem bogatotłuszczowym)
250 mg atowakwonu + 100 mg proguanilu (1 tabl.)
Profilaktyka malarii: 1 tabl. 1 × dziennie rozpocząć 1-2 dni przed podróżą w rejony endemiczne i kontynuować aż do 7 dni po powrocie
Leczenie malarii: 4 tabl. dziennie przez 3 dni
Bez zmian
Clcr 30-49: bez zmian
Clcr < 30: niezalecany
Clcr < 10: niezalecany
Niezalecany
Aztreonam
1-2 g co 6-8 h, w zależności od drobnoustroju i ciężkości zakażenia
Bez zmian
Clcr 30-49: bez zmian
Clcr 10-29: 1-2 g co 12 h
(lub 50% typowej dawki w typowych odstępach czasu)
1 g co 24 h (lub 25% typowej dawki w typowych odstępach czasu)
1 g co 24 h (lub 25% typowej dawki w typowych odstępach czasu); w dniu dializy podać dawkę po HD
Azytromycyna i.v.
Choroby zapalne miednicy lub ZDO:
500 mg co 24 h, po 1-2 dniach możliwa zamiana na formę doustną
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Azytromycyna p.o.
ZDO: 500 mg 1 × dziennie (po leczeniu azytromycyną i.v.).
Łagodne ZDO: 500 mg w dniu 1., nast. 250 mg w dniach 2.-5. (zawiesina doustna XR: 2 g jednorazowo)
Choroby zapalne miednicy: 250 mg 1 × dziennie (po leczeniu azytromycyną i.v.)
Profilaktyka MAC:
1200 mg/tydz.
Chlamydia trachomatis, wrzód miękki lub nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej:
1 g jednorazowo
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Boceprewir
80 mg 3 × dziennie
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Cefadroksyl
500 mg do 1 g 2 × dziennie
Bez zmian
Clcr 25-49: 500 mg 2 × dziennie
Clcr 10-24: 500 mg 1 × dziennie
500 mg 1 × dziennie lub co drugi dzień
500 mg 1 × dziennie lub co drugi dzień; w dniu dializy podać dawkę po HD
Cefaleksyna
250 mg do 1 g 4 × dziennie
Bez zmian
Clcr 30-49: bez zmian
Clcr 10-29: typowa dawka 2 lub 3 × dziennie
250-500 mg 1 lub 2 × dziennie
250-500 mg 1 × dziennie; w dniu dializy podać dawkę po HD
Cefazolina
1-2 g co 8 h
Bez zmian
Clcr 30-49: bez zmian
Clcr 10-29: 1-2 g co 12 h
1 g co 24 h
1 g co 24 h; w dniu dializy podać dawkę po HD
Alternatywnie, tylko w dniach dializy podać 2 g po HD
Cefdinir4
300 mg 2 × dziennie lub 600 mg 1 × dziennie
Bez zmian
Clcr 30-49: bez zmian
Clcr < 30: 300 mg 1 × dziennie
300 mg 1 × dziennie
300 mg co drugi dzień; w dniu dializy podać dawkę po HD
Cefdytoren4
200-400 mg 2 × dziennie
Bez zmian
Clcr 30-49: 200 mg 2 × dziennie
Clcr 10-29: 200 mg 1 × dziennie
Nieznane; rozważyć 200 mg 1 × dziennie
Nieznane; rozważyć 200 mg 1 × dziennie; w dniu dializy podać dawkę po HD
Cefepim
Większość zakażeń: 2 g co 12 h
Clcr ? 60: bez zmian
Clcr 50-59: 1-2 g co 24 h
Clcr 30-49: 1-2 g co 24 h
Clcr 10-29: 500 mg do 1 g co 24 h
250-500 mg co 24 h
250-500 mg co 24 h; w dniu dializy podać dawkę po HD
Alternatywnie, tylko w dniach dializy podać 2 g po HD
Zakażenia zagrażające życiu, rozsiane zakażenie Pseudomonas lub gorączka neutropeniczna: rozważyć 2 g co 8 h
Clcr ? 60: bez zmian
Clcr 50-59: 2 g co 12 h
Clcr 30-49: 2 g co 12 h
Clcr 10-29: 2 g co 24 h
1 g co 24 h
1 g co 24 h; w dniu dializy podać dawkę po HD
Alternatywnie, tylko w dniach dializy podać 2 g po HD
Cefiksym
400 mg co 24 h lub 200 mg 2 × dziennie
Bez zmian
Clcr 20-49: 300 mg co 24 h
Clcr < 20: 200 mg co 24 h
200 mg co 24 h
300 mg co 24 h; w dniu dializy podać dawkę po HD
Cefoksytyna4
1-2 g co 6-8 h
Bez zmian
Clcr 30-49: 1-2 g co 8-12 h
Clcr 10-29: 1-2 g co 12-24 h
1-2 g co 24-48 h
1-2 g co 24-48 h; w dniu dializy podać dawkę po HD
Cefotaksym
1-2 g co 4-12 h (zwykle 1-2 g co 8 h)
Bez zmian
1-2 g co 8-12 h
1-2 g co 24 h
1-2 g co 24 h; w dniu dializy podać dawkę po HD
Cefotetan4
1-2 g co 12 h
Bez zmian
50% typowej dawki co 12 h lub typowa dawka co 24 h
1-2 g co 48 h
50% typowej dawki co 24 h; w dniu dializy podać dawkę po HD
Cefpodoksym proksetyl (proksetyl cefpodoksymu)4
100-400 mg 2 × dziennie
Bez zmian
Clcr 30-49: bez zmian
Clcr 10-29: 100-400 mg 1 × dziennie
100-400 mg 1 × dziennie
100-400 mg 3 ×/tydz. po HD
Cefprozyl4
250-500 mg 2 × dziennie
Bez zmian
Clcr 30-49: bez zmian
Clcr 10-29: 125-250 mg 2 × dziennie
250 mg 1 × dziennie
250 mg 1 × dziennie; w dniu dializy podać dawkę po HD
Ceftarolina
600 mg co 12 h (w ciężkich zakażeniach, takich jak bakteriemia lub zapalenie wsierdzia, stosuje się 600 mg co 8 h)
Bez zmian
Clcr 30-49: 400 mg co 12 h
Clcr 15-29: 300 mg co 12 h
Clcr <15: 200 mg co 12 h
200 mg co 12 h
200 mg co 12 h; w dniu dializy podać dawkę po HD
Ceftazydym
1-2 g co 8 h
Bez zmian
Clcr 30-49: 1-2 g co 12 h
Clcr 10-29: 1-2 g co 24 h
500 mg do 1 g co 24-48 h
Dawka nasycająca 1-2 g, nast. 1 g po HD
Ceftazydym/awibaktam
2,5 g co 8 h
Bez zmian
Clcr 31-49: 1,25 g co 8 h
Clcr 16-30: 0,94 g co 12 h
Clcr 10-15: 0,94 g co 24 h
Clcr 6-9: 0,94 g co 24 h
Clcr ? 5: 0,94 g co 48 h
0,94 g co 48 h; w dniu dializy podać dawkę po HD
Ceftibuten
400 mg 1 × dziennie
Bez zmian
Clcr 30-49: 200 mg 1 × dziennie
Clcr 10-29: 100 mg 1 × dziennie
100 mg 1 × dziennie
Tylko w dniach dializy rozważyć podanie 400 mg po HD
Ceftolozan/tazobaktam
1,5 g co 8 h (w VAP stosować dawkę 3 g co 8 h)
Bez zmian
Clcr 30-49: 750 mg co 8 h
(w VAP: 1,5 g co 8 h)
Clcr 15-29: 375 mg co 8 h
(w VAP: 750 mg co 8 h)
Dawka nasycająca 750 mg, nast. 150 mg co 8 h
(w VAP: dawka nasycająca 1,5 g, nast. 300 mg co 8 h)
Dawka nasycająca 750 mg, nast. 150 mg co 8 h; w dniu dializy jedną z dawek podać po HD
(w VAP: dawka nasycająca 1,5 g, nast. 300 mg co 8 h)
Ceftriakson
W większości wskazań: 1-2 g co 24 h
W zakażeniach OUN: 2 g co 12 h
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
1-2 g co 24 h (w zakażeniach OUN 2 g co 12 h); w dniu dializy podać dawkę po HD
Cefuroksym aksetyl (aksetyl cefuroksymu)
250-500 mg 2 × dziennie
Bez zmian
Clcr > 30: bez zmian
Clcr 10-30: standardowa dawka 1 × dziennie
Standardowa dawka co drugi dzień
250 mg 1 × dziennie; w dniu dializy podać dawkę po HD
Cefuroksym i.v.
750 mg lub 1,5 g co 8 h.
W ciężkich zakażeniach: 1,5 g co 6 h
Bez zmian
Clcr 20-49: bez zmian
Clcr 10-19: 750 mg co 12 h
750 mg co 24 h
750 mg co 24 h; w dniu dializy podać dawkę po HD
Chinidyna (glukonian) i.v.
Malaria: dawka nasycająca 10 mg/kg m.c., nast. 0,02 mg/kg m.c./min przez 72 h;
lub dawka nasycająca 24 mg/kg m.c. przez 4 h, nast. 12 mg/kg m.c. przez 4 h co 8 h przez 7 dni (modyfikować w zależności od odpowiedzi klinicznej, EKG, ciśnienia krwi i stężenia w surowicy)
Bez zmian
Bez zmian
Rozważyć 75-100% dawki (modyfikować w zależności od odpowiedzi klinicznej, EKG, ciśnienia krwi i stężenia w surowicy)
Dawkowanie jak w Clcr < 10; 5-20% usuwane w trakcie HD
Chinina
Malaria: 648 mg 3 × dziennie
Bez zmian
Nie określono precyzyjnie; rozważyć: 648 mg 2 lub 3 × dziennie
Dawka nasycająca 648 mg, nast. 324 mg 2 × dziennie
Dawkowanie jak w Clcr < 10; w dniu dializy podać dawkę po HD
Chloramfenikol
50-100 mg/kg m.c. co 24 h w dawkach podzielonych co 6 h (maksymalnie: 4 g co 24 h)
Bez zmian; modyfikacja dawkowania w zależności od stężenia w surowicy
Bez zmian; modyfikacja dawkowania w zależności od stężenia w surowicy
Bez zmian; modyfikacja dawkowania w zależności od stężenia w surowicy
Podać 1 dawkę po HD; modyfikacja dawkowania w zależności od stężenia w surowicy
Chlorochina
Leczenie malarii: 600 mg zasady (1000 mg soli), nast. 300 mg zasady (500 mg soli) po 6, 24 i 48 h od podania 1. dawki
Profilaktyka malarii: 300 mg zasady (500 mg soli)/tydz.
Bez zmian
Bez zmian
50% typowej dawki
Bez istotnego wpływu; podać 50% typowej dawki
Cydofowir (musi być podawany z probenecydem i płynami)
Indukcja: 5 mg/kg m.c./tydz. przez 2 tyg.
Leczenie podtrzymujące: 5 mg/kg m.c. co 2 tyg.
Jeśli Scr wzrośnie o 0,3-0,4 mg/dl w stosunku do wartości wyjściowej - zredukować dawkę do 3 mg/kg m.c.
Jeśli Scr wzrośnie o 0,3-0,4 mg/dl w stosunku do wartości wyjściowej - zredukować dawkę do 3 mg/kg m.c.
Jeśli Scr wzrośnie ? 0,5 mg/dl w stosunku do wartości wyjściowej lub stężenie białka w moczu ? 300 mg/dl (proteinuria ? 3+) - odstawić
Jeśli Scr wzrośnie ? 0,5 mg/dl w stosunku do wartości wyjściowej lub stężenie białka w moczu ? 300 mg/dl (proteinuria ? 3+) - odstawić
Przeciwwskazany, gdy Clcr ? 55, Scr ? 1,5 mg/dl lub stężenie białka w moczu ? 100 mg/dl (proteinuria 2+)
Cyprofloksacyna i.v.
200-400 mg co 12 h.
W ciężkich zakażeniach (np. szpitalnym zapaleniu płuc): 400 mg co 8 h
Bez zmian
Clcr 30-49: bez zmian
Clcr 10-29: 200-400 mg co 24 h
200-400 mg co 24 h
Przeciwwskazany, gdy Clcr ? 55, Scr ? 1,5 mg/dl lub stężenie białka w moczu ? 100 mg/dl (proteinuria 2+)
200-400 mg co 24 h; w dniu dializy podać dawkę po HD
Cyprofloksacyna p.o.
250-750 mg 2 × dziennie (postać XR 500-1000 mg 1 × dziennie)
Bez zmian
250-500 mg 2 × dziennie (postać XR 500 mg1 × dziennie)
250-500 mg 1 × dziennie (postać XR 500 mg 1 × dziennie)
250-500 mg 1 × dziennie (postać XR 500 mg 1 × dziennie); w dniu dializy podać dawkę po HD
Dalbawancyna
Leczenie jednodawkowe:
1500 mg 1 ×.
Leczenie dwudawkowe:
1000 mg w dniu 1., nast. 500 mg w dniu 8.
Bez zmian
Clcr 30-49: bez zmian
Clcr 10-29: 1125 mg 1 ×; lub 750 mg w dniu 1. i 375 mg w dniu 8.
1125 mg 1 ×; lub 750 mg w dniu 1. i 375 mg w dniu 8.
HD bez wpływu.
1125 mg 1 ×; lub 750 mg w dniu 1. i 375 mg w dniu 8.
Dalfoprystyna/chinuprystyna
7,5 mg/kg całkowitej masy ciała co 8-12 h
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
HD prawdopodobnie bez wpływu
Dapson
50-100 mg 1 dziennie
Bez zmian
Bez zmian
Niewystarczające dane
Niewystarczające dane; HD prawdopodobnie bez wpływu
Daptomycyna
Zakażenia tkanek miękkich lub ZUM: 4 mg/kg m.c. co 24 h
Bakteriemia, IZW lub zakażenie kości i stawów: 6 mg/kg m.c. co 24 h; w ciężkich zakażeniach
czasami stosowano wyższe dawki
(u pacjentów otyłych należy uwzględnić skorygowaną masę ciała)
Bez zmian
Clcr 30-49: bez zmian
Clcr 10-29: typowa dawka co 48 h
Typowa dawka co 48 h
Typowa dawka co 48 h; w dniu dializy podać dawkę po HD
Niektóre dane sugerują stosowanie 3 ×/tydz. po HD; przy takim dawkowaniu rozważyć podanie dawki o 50% większej przed 72-godzinnym okresem bez dializ
Darunawir (stosować z rytonawirem)
Pacjenci wcześniej nieleczeni przeciwretrowirusowo:
800 mg darunawiru + 100 mg rytonawiru 1 × dziennie
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Pacjenci wcześniej leczeni przeciwretrowirusowo:
600 mg darunawiru + 100 mg rytonawiru, oba 2 × dziennie
Darunawir/kobicystat
800 mg darunawiru + 150 mg kobicystatu (1 tabl.) 1 × dziennie
Bez zmian (niezalecany w połączeniu z tenofowirem, gdy Clcr < 70 ml/min)
Bez zmian (niezalecany w połączeniu z tenofowirem, gdy Clcr < 70 ml/min)
Delawirdyna
400 mg 3 × dziennie
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Nie wiadomo; prawdopodobnie HD bez wpływu
Dikloksacylina4
125-500 mg 4 × dziennie
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Doksycyklina i.v.lub p.o.
200 mg, nast. 100 mg 2 × dziennie
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Dolutegrawir
Pacjenci nieleczeni wcześniej inhibitorami integrazy: 50 mg 1 × dziennie
Przy potwierdzeniu lub podejrzeniu mutacji warunkujących oporność na inhibitory integrazy: 50 mg 2 × dziennie
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Doripenem4
500 mg co 8 h
Bez zmian
Clcr 30-49: 250 mg co 8 h
Clcr 10-29: 250 mg co 12 h
Nie wiadomo
Rozważyć 250 mg co 24 h lub w ciężkich zakażeniach co 12 h
Nie wiadomo, ale ok. 50% usuwane w czasie HD
Rozważyć 250 mg co 24 h lub w ciężkich zakażeniach co 12 h; podawać po HD
Dydanozyna EC
Masa ciała > 60 kg: 400 mg 1 × dziennie
Masa ciała ? 60 kg: 250 mg 1 × dziennie
Clcr > 60: bez zmian
Clcr 50-59:
gdy masa ciała > 60 kg: 200 mg 1 × dziennie
gdy masa ciała ? 60 kg: 125 mg 1 × dziennie
Clcr 30-49:
gdy masa ciała > 60 kg: 200 mg 1 × dziennie
Gdy masa ciała ? 60 kg: 125 mg 1 × dziennie
Clcr 10-29:
gdy masa ciała > 60 kg: 125 mg 1 × dziennie
Gdy masa ciała ? 60 kg: 100 mg 1 × dziennie
Gdy masa ciała > 60 kg: 125 mg 1 × dziennie
Gdy masa ciała ? 60 kg: 75 mg 1 × dziennie
Gdy masa ciała > 60 kg: 125 mg 1 × dziennie
Gdy masa ciała ? 60 kg: 75 mg 1 × dziennie
Efawirenz
600 mg 1 × dziennie
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Nie wiadomo; prawdopodobnie HD bez wpływu
Elbaswir/grazoprewir
50 mg elbaswiru + 100 mg grazoprewiru (1 tabl.) 1 × dziennie
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Elwitegrawir/kobicystat/emtrycytabina/alafenamid tenofowiru
150 mg elwitegrawiru + 150 mg kobicystatu
+ 200 mg emtrycytabiny
+10 mg alafenamidu tenofowiru (1 tabl.)1 × dziennie
Niezalecany, gdy Clcr < 70
Niezalecany
Niezalecany
Niezalecany
Elwitegrawir/kobicystat/emtrycytabina/fumaran dizoproksylu tenofowiru
150 mg elwitegrawiru
+ 150 mg kobicystatu
+ 200 mg emtrycytabiny
300 mg fumaranu dizoproksylu tenofowiru (1 tabl.) 1 × dziennie
Niezalecany, gdy Clcr < 70
Niezalecany
Niezalecany
Niezalecany
Emtrycytabina
200 mg 1 × dziennie
200 mg 1 × dziennie
Clcr 30-49: 200 mg co 2 dni
Clcr 15-29: 200 mg co 3 dni
Clcr 10-14: 200 mg co 4 dni
200 mg co 4 dni
200 mg co 4 dni; w dniu dializy podać dawkę po HD
Emtrycytabina/rylpiwiryna/alafenamid tenofowiru
200 mg emtrycytabiny
+ 25 mg rylpiwiryny
+ 25 mg alafenamidu tenofowiru (1 tabl.) 1 × dziennie
Bez zmian
Clcr 30-49: bez zmian
Clcr < 30: niezalecany
Niezalecany
Niezalecany
Emtrycytabina/rylpiwiryna/fumaran dizoproksylu tenofowiru
200 mg emtrycytabiny + 25 mg rylpiwiryny + 300 mg fumaranu dizoproksylu tenofowiru (1 tabl.) 1 × dziennie
Bez zmian
Poszczególne leki stosować oddzielnie
Poszczególne leki stosować oddzielnie
Poszczególne leki stosować oddzielnie
Emtrycytabina/alafenamid tenofowiru
200 mg emtrycytabiny +25 mg alafenamidu tenofowiru (1 tabl.) 1 × dziennie
Bez zmian
Clcr 30-49: bez zmian
Clcr < 30: niezalecany
Niezalecany
Niezalecany
Emtrycytabina/fumaran dizoproksylu tenofowiru
200 mg emtrycytabiny + 300 mg fumaranu dizoproksylu tenofowiru (1 tabl.) 1 × dziennie
Bez zmian
Clcr 30-49: 1 tabl. co drugi dzień
Clcr 10-29: poszczególne leki stosować oddzielnie
Poszczególne leki stosować oddzielnie
Poszczególne leki stosować oddzielnie
Emtrycytabina/fumaran dizoproksylu tenofowiru/efawirenz
200 mg emtrycytabiny + 300 mg fumaranu dizoproksylu tenofowiru + 600 mg efawirenzu
(1 tabl.) 1 × dziennie
Bez zmian
Poszczególne leki stosować oddzielnie
Poszczególne leki stosować oddzielnie
Poszczególne leki stosować oddzielnie
Enfuwirtyd s.c.
90 mg 2 × dziennie
Bez zmian
Clcr 35-49: typowa dawka
Clcr 15-34: brak danych
Brak danych
Brak danych
Ertapenem
1 g co 24 h
Bez zmian
Clcr 30-49: 1 g co 24 h
Clcr 10-29: 500 mg co 24 h
500 mg co 24 h
500 mg co 24 h; w dniu dializy podać dawkę po HD
Erytromycyna i.v.
500 mg do 1 g co 6 h
Bez zmian
Bez zmian
Podawać 50-75% typowej dawki w typowych odstępach
HD bez wpływu; podawać 50-75% typowej dawki w typowych odstępach
Erytromycyna p.o. (zasada)
250-500 mg 4 × dziennie
Bez zmian
Bez zmian
Podawać 50-75% typowej dawki w typowych odstępach
HD bez wpływu; podawać 50-75% typowej dawki w typowych odstępach
Etambutol
15-25 mg/kg m.c. co 24 h (max 2,5 g co 24 h) lub
DOT 50 mg/kg m.c. p.o. 2 ×/tydz. lub
DOT 25-30 mg/kg m.c. p.o. 3 ×/tydz.
Bez zmian
15 mg/kg m.c. co 24-36 h
15 mg/kg m.c. co 48 h
Podawać tylko w dniu dializy; 15-25 mg/kg m.c. po HD
Etrawiryna
200 mg 2 × dziennie
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Famcyklowir
Herpes zoster (półpasiec)
500 mg 3 × dziennie
Bez zmian
Clcr 40-49: 500 mg 2 × dziennie
Clcr 20-39: 500 mg 1 × dziennie
Clcr < 20: 250 mg 1 × dziennie
250 mg 1 × dziennie
Podawać tylko w dniu dializy; 250 mg po HD
Nawrotowa opryszczka wargowa lub narządów płciowych - pacjenci HIV(-)
125 mg 2 × dziennie
Bez zmian
Clcr 40-49: bez zmian
Clcr 20-39: 125 mg 1 × dziennie
Clcr < 20: 125 mg 1 × dziennie
125 mg 1 × dziennie
Podawać tylko w dniu dializy; 125 mg po HD
Nawrotowa opryszczka wargowa lub narządów płciowych - pacjenci HIV(+)
500 mg 2 × dziennie
Bez zmian
Clcr 40-49: bez zmian
Clcr 20-39: 500 mg 1 × dziennie
Clcr < 20: 250 mg 1 × dziennie
250 mg 1 × dziennie
Podawać tylko w dniu dializy; 250 mg po HD
Przewlekłe leczenie podtrzymujące w nawrotowych zakażeniach narządów płciowych
250 mg 2 × dziennie
Bez zmian
Clcr 40-49: bez zmian
Clcr 20-39: 125 mg 2 × dziennie
Clcr < 20: 125 mg 1 × dziennie
125 mg 1 × dziennie
Podawać tylko w dniu dializy; 125 mg po HD
Fidaksomycyna
200 mg 2 × dziennie
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Flucytozyna
25 mg/kg m.c. co 6 h
(u pacjentów otyłych należy uwzględnić skorygowaną masę ciała)
Bez zmian; dawkę należy ustalić na podstawie stężenia leku w surowicy
25 mg/kg m.c. co 12-24 h; dawkę należy ustalić na podstawie stężenia leku w surowicy
25 mg/kg m.c. co 24-48 h; dawkę należy ustalić na podstawie stężenia leku w surowicy
25 mg/kg m.c. co 24-48 h; dawkę należy ustalić na podstawie stężenia leku w surowicy;
w dniu dializy podać po HD
Flukonazole i.v. lub p.o.
W większości zakażeń: 200-800 mg co 24 h (rozważyć podanie 1. dawki nasycającej = dwukrotności dawki podtrzymującej)
Kandydemia lub kandydoza układowa:
400-800 mg co 24 h; dla izolatów SDD stosować wyższe dawki
Zakażenie skóry, błon śluzowych lub ZUM: 100-200 mg co 24 h
Bez zmian
Dawka nasycająca, nast. 50% typowej dawki co 24 h
Dawka nasycająca, nast. 25% typowej dawki co 24 h
Podawać tylko w dniu dializy; typowa dawka po HD
Fosamprenawir
Pacjenci wcześniej nieleczeni: 1400 mg 2 × dziennie
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Fosamprenawir/rytonawir
Pacjenci wcześniej nieleczeni: 1400 mg fosamprenawiru + 100-200 mg rytonawiru 1 × dziennie.
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Pacjenci wcześniej leczeni: 700 mg fosamprenawiru + 100 mg rytonawiru 2 × dziennie
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Fosfomycyna6
Niepowikłane ZUM: 3 g jednorazowo
Bez zmian
Bez zmian
Lepiej nie stosować, ze względu na obniżone stężenie w moczu
Lepiej nie stosować, ze względu na obniżone stężenie w moczu
Powikłane ZUM (dolnego odcinka): 3 g co 2-3 dni (do 21 dni)
Bez zmian
Rozważyć 3 g co 3 dni
Lepiej nie stosować, ze względu na obniżone stężenie w moczu
Lepiej nie stosować; jeśli jest stosowana, podać dodatkową dawkę po HD
Foskarnet
Indukcja: 60 mg/kg m.c. co 8 h lub 90 mg/kg m.c. co 12 h przez 2-3 tyg.
Patrz: Chpl
Patrz: Chpl
Niezalecany
Brak danych; rozważyć 45-60 mg/kg m.c. po HD
Leczenie podtrzymujące: 90-120 mg/kg m.c. co 24 h
Patrz: Chpl
Patrz: Chpl
Niezalecany
Brak danych; rozważyć 45-60 mg/kg m.c. po HD
Gancyklowir i.v.
Indukcja: 5 mg/kg m.c. co 12 h
(u pacjentów otyłych należy uwzględnić skorygowaną masę ciała)
Clcr 70-80: bez zmian
Clcr 50-69: 2,5 mg/kg m.c. co 12 h
Clcr 25-49: 2,5 mg/kg m.c. co 24 h
Clcr 10-24: 1,25 mg/kg m.c. co 24 h
1,25 mg/kg m.c. 3 ×/tydz.
1,25 mg/kg m.c. 3 ×/tydz.; w dniu dializy podać dawkę po HD
Leczenie podtrzymujące: 5 mg/kg m.c. co 24 h
(u pacjentów otyłych należy uwzględnić skorygowaną masę ciała)
Clcr 70-80: bez zmian
Clcr 50-69: 2,5 mg/kg m.c. co 24 h
Clcr 25-49: 1,25 mg/kg m.c. co 24 h
Clcr 10-24: 0,625 mg/kg m.c. co 24 h
0,625 mg/kg m.c. 3 ×/tydz.
0,625 mg/kg m.c. 3 ×/tydz.; w dniu dializy podać dawkę po HD
Gancyklowir p.o.
1 g 3 × dziennie
Clcr 70-80: bez zmian
Clcr 50-69: 1500 mg 1 × dziennie lub 500 mg 3 × dziennie
Clcr 25-49: 1 g 1 × dziennie lub 500 mg 2 × dziennie
Clcr 10-24: 500 mg 1 × dziennie
500 mg 3 ×/tydz.
500 mg 3 ×/tydz.; w dniu dializy podać dawkę po HD
Gentamycyna
3-7 mg/kg m.c. co 24 h w dawkach podzielonych lub w jednej dawce dobowej. Należy monitorować stężenie w surowicy
Patrz: "Aminoglikozydy - zalecenia dawkowania i monitorowania stężeń u dorosłych", tab. 12-14
Patrz: "Aminoglikozydy - zalecenia dawkowania i monitorowania stężeń u dorosłych", tab. 12-14
Ok. 60% leku eliminowanego w trakcie HD; dawkę należy dostosować w zależności od stężenia w surowicy
Hydroksychlorochina
Leczenie malarii: 620 mg zasady (800 mg soli), nast. 310 mg zasady (400 mg soli) po 6, 24 i 48 h po podaniu 1. dawki
Profilaktyka malarii: 310 mg zasady (400 mg soli) 1 ×/tydz.
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Brak danych
Imipenem/cylastatyna
500 mg co 6 h lub 1 g co 8 h
W ciężkich zakażeniach lub gdy drobnoustroje średnio wrażliwe - do 4 g/24 h w dawkach podzielonych
400 lub 500 mg co 6 h (max 750 mg co 8 h)
Clcr 30-49: 500 mg co 8 h lub 300 mg co 6 h (max 500 mg co 6 h)
Clcr 10-29: 200 mg co 6 h lub 500 mg co 12 h
500 mg co 12 h (lub 200 mg co 6 h)
500 mg co 12 h; w dniu dializy 1 dawkę podać po HD
Indynawir (lub indynawir/rytonawir)
800 mg co 8 h (lub 600-800 mg indynawiru + 100-200 mg rytonawiru 2 × dziennie)
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Brak danych; prawdopodobnie HD bez wpływu
Itrakonazol kapsułki lub zawiesina doustna
200 mg 1 lub 2 × dziennie
W aspergilozie rozważyć podanie dawki nasycającej 200 mg 3 × dziennie przez 3 dni
Jeśli stężenia w surowicy subterapeutyczne, wskazane mogą być wyższe dawki
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Iwermektyna
50-200 ?g/kg m.c. jednorazowo
Bez zmian
Bez zmian
Brak danych; prawdopodobnie bez wpływu
Brak danych; prawdopodobnie HD bez wpływu
Izawukonazol
372 mg co 8 h × 6 dawek; nast. 372 mg 1 × dziennie
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Izoniazyd
5 mg/kg m.c. co 24 h (max 300 mg co 24 h) lub
DOT: 15 mg/kg m.c. 2-3 ×/tydz. (max 900 mg/24 h)
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian; w dniu dializy podać dawkę po HD
Jodochinol
630-650 mg 3 × dziennie
Bez zmian
Bez zmian
Brak danych
Brak danych; prawdopodobnie HD bez wpływu
Kaspofungina
70 mg 1 ×, nast. 50 mg co 24 h (lub 70 mg co 24 h jeśli pacjent nie reaguje na leczenie lub równocześnie przyjmuje leki indukujące enzymy wątrobowe)
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Ketokonazol
200-400 mg 1 × dziennie
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Klarytromycyna
250-500 mg 2 × dziennie (postać XR 1000 mg 1 × dziennie)
Bez zmian
Clcr 30-49: bez zmian
Clcr 10-29: dawka nasycająca 500 mg, nast. 50% dawki lub dwukrotnie wydłużyć odstępy między dawkami
250 mg 1 × dziennie
250 mg 1 × dziennie; w dniu dializy podać dawkę po HD
Klindamycyna i.v.
300-900 mg co 6-8 h
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Klindamycyna p.o.
150-450 mg 4 × dziennie
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Klotrimazol
pastylki do ssania
10 mg 5 × dziennie
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Kolistyna5 i.m. lub i.v. (w postaci kolistymetatu)
(dawkowanie wg Mayo Clinic może się różnić od innych zaleceń)
Dawka nasycająca: 300 mg CBA; nast. 200 mg CBA co 12 h
Wszystkie dawki wyrażone w aktywności kolistyny (CBA)
Bez zmian
Clcr 30-49: dawka nasycająca: 300 mg CBA; nast. 150 mg CBA co 12 h
Clcr 10-29: dawka nasycająca: 300 mg CBA; nast. 150 mg CBA co 24 h
Ograniczone dane:
rozważyć: dawka nasycająca: 300 mg CBA; nast. 100 mg CBA co 24 h
Dawka nasycająca: 300 mg CBA; nast. 100 mg CBA co 24 h; w dniu dializy podać dawkę po HD
Kolistyna wziewnie (w postaci kolistymetatu)
75 lub 150 mg 2 × dziennie, stosować po podaniu leku rozszerzającego oskrzela
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Kotrimoksazol: patrz TMP/SMX
Lamiwudyna
HBV
100 mg 1 × dziennie
Bez zmian
Clcr 30-49: dawka nasycająca 100 mg, nast. 50 mg 1 × dziennie
Clcr 15-29: dawka nasycająca 100 mg, nast. 25 mg 1 × dziennie
Clcr 10-14: dawka nasycająca 35 mg, nast. 15 mg 1 × dziennie
Clcr 5-9: dawka nasycająca 35 mg, nast. 15 mg 1 × dziennie
Clcr < 5: dawka nasycająca 35 mg, nast. 10 mg 1 × dziennie
Dawka nasycająca 35 mg, nast. 10 mg 1 × dziennie
HIV
150 mg 2 × dziennie (u pacjentów z masą ciała < 50 kg: 2 mg/kg m.c.) lub 300 mg 1 × dziennie
Bez zmian
Clcr 30-49: 150 mg 1 × dziennie
Clcr 15-29: dawka nasycająca 150 mg, nast. 100 mg 1 × dziennie
Clcr 10-14: dawka nasycająca 150 mg, nast. 50 mg 1 × dziennie
Clcr 5-9: dawka nasycająca 150 mg, nast. 50 mg 1 × dziennie
Clcr < 5: dawka nasycająca 50 mg, nast. 25 mg 1 × dziennie
Dawka nasycająca 50 mg, nast. 25 mg 1 × dziennie
Lamiwudyna/zydowudyna
150 mg lamiwudyny + 300 mg zydowudyny (1 tabl.) 2 × dziennie
Bez zmian
Poszczególne leki stosować oddzielnie; patrz: dawkowanie konkretnych leków
Ledipaswir/sofosbuwir
90 mg ledipaswiru + 400 mg sofosbuwiru (1 tabl.) 1 × dziennie
Bez zmian
Clcr 20-49: bez zmian
Clcr < 20: nie określono
Nie określono
Nie określono
Lewofloksacyna i.v. lub p.o.
250-750 mg co 24 h
Szpitalne zapalenie płuc, pZSTM, 5-dniowe leczenie pozaszpitalnego zapalenia płuc lub zakażenia Mycobacterium tuberculosis: 750 mg co 24 h
Niepowikłane ZUM: 250 mg co 24 h
Większość pozostałych zakażeń: 500 mg co 24 h
Bez zmian
Clcr 20-49: Szpitalne zapalenie płuc, pZSTM, 5-dniowe leczenie pozaszpitalnego zapalenia płuc: 750 mg co 48 h
Niepowikłane ZUM: 250 mg co 24 h
Większość pozostałych zakażeń: dawka nasycająca 500 mg, nast. 250 mg co 24 h
Szpitalne zapalenie płuc, pZSTM, 5-dniowe leczenie pozaszpitalnego zapalenia płuc: dawka nasycająca 750 mg, nast. 500 mg co 48 h
Niepowikłane ZUM: 250 mg co 48 h
Większość pozostałych zakażeń: dawka nasycająca 500 mg, nast. 250 mg co 48 h
Dawka jak przy Clcr < 10
Clcr 10-19: Szpitalne zapalenie płuc, pZSTM, 5-dniowe leczenie pozaszpitalnego zapalenia płuc: dawka nasycająca 750 mg, nast. 500 mg co 48 h
Niepowikłane ZUM: 250 mg co 48 h
Większość pozostałych zakażeń: dawka nasycająca 500 mg, nast. 250 mg co 48 h
Linezolid i.v. lub p.o.
600 mg co 12 h
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian; w dniu dializy podać jedną z dawek po HD lub podać dawkę uzupełniającą 200 mg po HD
Lopinawir/rytonawir
400 mg + 100 mg (2 tabl.) 2 × dziennie
Pacjenci wcześniej nieleczeni: 4 tabl. 1 × dziennie
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Preferowane stosowanie 2 × dziennie
Marawirok
150-600 mg 2 × dziennie w zależności od dodatkowych leków (patrz: ulotka o leku)
Bez zmian
Clcr 31-49: bez zmian
Clcr <30: bez silnych inhibitorów lub induktorów CYP3A4: 300 mg 2 × dziennie
Z silnymi inhibitorami lub induktorami CYP3A4: niezalecany
Bez zmian
Nieznane
Mebendazol
Owsiki: 100 mg jednorazowo, można powtórzyć po 3 tyg.
Włosogłówka, obleńce i tęgoryjec: 100 mg 2 × dziennie przez 3 dni, można powtórzyć po 3-4 tyg.
Kapilarioza: 200 mg 2 × dziennie przez 20 dni
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
HD bez istotnego wpływu
Meflochina
Łagodna lub umiarkowanie ciężka malaria: 684 mg zasady (750 mg soli); nast. 456 mg zasady (500 mg soli) 6-12 h po podaniu 1. dawki
Profilaktyka malarii: 250 mg/tydz.
Bez zmian
Bez zmian
Brak danych
Brak danych; prawdopodobnie HD bez wpływu
Meropenem (patrz też: protokół Mayo podawania w wydłużonych wlewach)
Preferowane dawkowanie wg Mayo w zakażeniach poza OUN: 500 mg co 6 h
Bez zmian
Clcr 26-49: 500 mg co 8 h
Clcr 10-25: 500 mg co 12 h
500 mg co 24 h
500 mg co 24 h; w dniu dializy podać lub uzupełnić dawkę po HD
Dawkowanie zarejestrowane przez FDA w zakażeniach poza OUN: 1 g co 8 h
Bez zmian
Clcr 26-49: 1 g co 12 h
Clcr 10-25: 500 mg co 12 h
500 mg co 24 h
500 mg co 24 h; w dniu dializy podać lub uzupełnić dawkę po HD
W zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych: 2 g co 8 h
Bez zmian
Clcr 26-49: 2 g co 12 h
Clcr 10-25: 1 g co 12 h
1 g co 24 h
1 g co 24 h; w dniu dializy podać lub uzupełnić dawkę po HD
Metronidazol? i.v. lub p.o.
Większość wskazań:500 mg co 8 h.
Ciężkie zakażenia: rozważyć dawkę nasycającą1 g, nast. 500 mg co 6 h
Giardia: 250 mg 3 × dziennie.
Bakteryjna waginoza: 500 mg 2 × dziennie × 7 dni
Rzęsistkowica: 2 g jednorazowo
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian; w dniu dializy jedną z dawek podać po HD
Mikafungina
Kandydoza przełyku: 150 mg co 24 h
Profilaktyka w HSCT:
50 mg co 24 h
Zakażenia ogólnoustrojowe: 100 mg co 24 h
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Minocyklina4, e i.v. lub p.o.
Dawka nasycająca200 mg, nast. 100 mg co 12 h
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian lub rozważyć dawkę nasycającą 200 mg, nast. 100 mg co 24 h
HD bez wpływu; bez zmian lub rozważyć dawkę nasycającą 200 mg, nast. 100 mg co 24 h
Moksyfloksacynae i.v. lub p.o.
400 mg co 24 h
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Nafcylina4
1-2 g co 4-6 h
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Nelfinawir
750 mg 3 × dziennie lub 1250 mg 2 × dziennie
Bez zmian
Bez zmian
Brak danych, prawdopodobnie bez zmian
Brak danych, prawdopodobnie bez zmian
Newirapina
200 mg 1 × dziennie przez 14 dni, nast. albo tabl. 200 mg o natychmiastowym uwalnianiu 2 × dziennie, albo tabl. 400 mg XR 1 × dziennie
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Brak danych, prawdopodobnie bez zmian
Nitazoksanid4
500 mg 2 × dziennie
Bez zmian
Bez zmian
Brak danych
Brak danych
Nitrofurantoina
50-100 mg 4 × dziennie
Bez zmian
Clcr 30-49: bez zmian
Clcr < 30: unikać stosowania
Unikać stosowania
Unikać stosowania
Nitrafurantoina monohydrat, makrokryształy
100 mg 2 × dziennie
Bez zmian
Clcr 30 (lub 40)-49: bez zmian
Clcr < 30-40: unikać stosowania
Unikać stosowania
Unikać stosowania
Norfloksacyna
ZUM / zapalenie prostaty: 400 mg 2 × dziennie
Profilaktyka SBP: 400 mg 1 × dziennie
Bez zmian
Clcr 30-49: bez zmian
Clcr 10-29: 400 mg 1 × dziennie
400 mg 1 × dziennie
400 mg 1 × dziennie
Nystatyna pastylki do ssania
200 000-400 000 j.m. 5 × dziennie
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Nystatyna zawiesina doustna
0,4-1 mln j.m. 3-5 × dziennie
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Oksacylina4 i.v.
500 mg do 2 g co 4-6 h
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Ombitaswir/parytaprewir/rytonawir/dazabuwir
Ombitaswir/parytaprewir/rytonawir: 2 tabl. dziennie; + dazabuwir 1 tabl. 2 × dziennie
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Oritawancyna4 i.v.
1200 mg jednorazowo
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Oseltamiwir
Leczenie: 75 mg 2 × dziennie przez 5 dni
Profilaktyka: 75 mg 1 × dziennie przez 10 dni
Clcr > 60: bez zmian
Clcr 50-60:
leczenie: 30 mg 2 × dziennie
Profilaktyka: 30 mg 1 × dziennie
Clcr 31-49:
Leczenie: 30 mg 2 × dziennie
Profilaktyka: 30 mg 1 × dziennie
Clcr 10-30:
leczenie: 30 mg 1 × dziennie
Profilaktyka: 30 mg co drugi dzień
Leczenie: 30 mg 1 × dziennie
Profilaktyka: 30 mg co drugi dzień
Leczenie: 30 mg po każdej sesji HD
Profilaktyka: 30 mg po co drugiej sesji HD
Paromomycyna
Pałzakowica jelitowa: 25-35 mg/kg m.c./24 h w 3 dawkach podzielonych
Cryptosporidium: 1,5-2,5 g/24 h w 3-6 dawkach podzielonych
Tasiemczyca: 4 × 1 g co 15 min
Bez zmian
Bez zmian
Brak danych; jeśli to możliwe, nie stosować
Brak danych
Penicylina G i.v.
12-24 mln j.m./24 h w dawkach podzielonych co 4 h lub we wlewie ciągłym
W ciężkich zakażeniach: dawka nasycająca 3-5 mln j.m. przed wlewem ciągłym
Bez zmian
Normalna dawka nasycająca, nast. 75% typowej dawki dobowej w dawkach podzielonych co 4 h lub we wlewie ciągłym
Normalna dawka nasycająca, nast. 25-50% typowej dawki dobowej w dawkach podzielonych co 4-6 h lub we wlewie ciągłym
Normalna dawka nasycająca, nast. 25-50% typowej dawki dobowej w dawkach podzielonych co 4-6 h lub we wlewie ciągłym; w dniu dializy jedną z dawek podać po HD
Penicylina7 V p.o.
250-500 mg 3 lub 4 × dziennie
Bez zmian
Bez zmian
250 mg 3-4 × dziennie
250 mg 3-4 × dziennie; w dniu dializy przynajmniej jedną z dawek podać po HD lub podać dawkę uzupełniającą 250 mg po HD
Pentamidyna inh.
300 mg/mies.
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Pentamidyna i.v.
3-4 mg/kg m.c./24 h
Bez zmian
Bez zmian
Prawdopodobnie bez zmian
Prawdopodobnie HD bez wpływu
Peramiwir
600 mg jednorazowo (rejestracja FDA do stosowania w jednorazowej dawce; w badaniach stosowane również dawkowanie off-label: 1 × dziennie przez 5 dni)
Bez zmian
Clcr 30-49: 200 mg jednorazowo (można także rozważyć 200 mg 1 × dziennie przez 5 dni)
Clcr 10-29: 100 mg jednorazowo (można także rozważyć 100 mg 1 × dziennie przez 5 dni)
100 mg jednorazowo (można także rozważyć 100 mg 1 ×, nast. 15 mg co 24 h)
100 mg po HD (można także rozważyć 100 mg po HD tylko w dniu dializ)
Piperacylina4
3-4 g co 4-6 h
Bez zmian
Clcr 40-49: bez zmian
Clcr 20-39: 3-4 g co 8 h
Clcr 10-19: 3-4 g co 12 h
3-4 g co 12 h
2 g co 8 h; w dniu dializy co najmniej jedną dawkę podać po HD lub podać dawkę uzupełniającą 1 g po HD
Piperacylina/tazobaktam
Większość zakażeń: 3,375 g co 6 h
Bez zmian
Clcr 40-49: bez zmian
Clcr 20-39: 2,25 g co 6 h
Clcr 10-19: 2,25 g co 8 h
2,25 g co 8 h
2,25 g co 12 h; w dniu dializy co najmniej jedną dawkę podać po HD lub podać dawkę uzupełniającą 0,75 g po HD
Szpitalne zapalenie płuc, gorączka neutropeniczna, ciężka sepsa lub wstrząs
septyczny i ogólnoustrojowe zakażenia Pseudomonas: 4,5 g co 6 h
Bez zmian
Clcr 40-49: bez zmian
Clcr 20-39: 3,375 g co 6 h
Clcr 10-19: 2,25 g co 6 h
2,25 g co 6 h
2,25 g co 8 h; w dniu dializy co najmniej jedną dawkę podać po HD lub podać dawkę uzupełniającą 0,75 g po HD
Pirymetamina
25-100 mg dziennie w zależności od wskazań
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Polimyksyna B4
Dawka nasycająca: 25 000 j.m./kg m.c. (2,5 mg/kg m.c.) i.v.
Dawka podtrzymująca: 15 000 j.m./kg m.c. (1,5 mg/kg m.c.) i.v. co 12 h
Przy dawkowaniu uwzględnić całkowitą masę ciała: sugerowana dawka maksymalna 3 mln j.m. (300 mg)/24 h
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Posakonazol tabl. o przedłużonym uwalnianiu i postać i.v.
Dawka nasycająca 300 mg 2 × dziennie w 1. dniu; nast. 300 mg 1 × dziennie
Bez zmian
Bez zmian
Clcr <50: informacja z Chpl: unikać stosowania postaci i.v., chyba że potencjalne korzyści przewyższają ryzyko związane z ewentualną kumulacją nośnika, tj. cyklodekstryny (ale konsekwencje kumulacji cyklodekstryny u ludzi wydają się minimalne); jeśli są wskazania do zastosowania, stosować typową dawkę
Bez zmian
Posakonazol zawiesina p.o.
Profilaktyka: 200 mg 3 × dziennie
Zakażenia ogólnoustrojowe: rozważyć dawkowanie początkowe 200 mg 4 × dziennie lub 400 mg 2 × dziennie, nast. zmodyfikować w zależności od stężenia w surowicy
Kandydoza ustno-gardłowa: 100 mg 2 × dziennie w 1. dniu, nast. 100 mg co 24 h
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian, ale obserwowano zmienność AUC; w celu zapewnienia skuteczności zalecane monitorowanie stężenia w surowicy
Prawdopodobnie HD bez wpływu
Prazykwantel
Różne w zależności od wskazań
Bez zmian
Bez zmian
Brak danych
Brak danych; prawdopodobnie HD bez wpływu
Prymachina
Malaria: 15 mg zasady dziennie lub 45 mg zasady tygodniowo
Bez zmian
Bez zmian
Brak danych
Brak danych
Pyrazynamid
Dawkowanie codziennie:
40-55 kg: 1000 mg 56-75 kg: 1500 mg 76-90 kg: 2000 mg (dawka max)
Dawkowanie 2 ×/tydz. (DOT):
40-55 kg: 2000 mg 56-75 kg: 3000 mg 76-90 kg: 4000 mg (dawka max)
Bez zmian
Bez zmian
12-20 mg/kg m.c./24 h
25-35 mg/kg m.c. po HD
Dawkowanie 3 ×/tydz. (DOT):
40-55 kg: 1500 mg 56-75 kg: 2500 mg 76-90 kg: 3000 mg (dawka max)
Raltegrawir
400 mg 2 × dziennie
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Rybawiryna p.o. (w zakażeniu RSV)
Masa ciała ? 75 kg: 800 mg 2 × dziennie
Masa ciała < 75 kg: 600 mg 2 × dziennie
Bez zmian
Masa ciała: ? 75 kg: 600 mg 2 × dziennie
Masa ciała < 75 kg: 400 mg 2 × dziennie
200 mg 1 × dziennie
200 mg 1 × dziennie; w dniu dializy podawać po HD
Ryfabutyna
300 mg co 24 h lub 150 mg 2 × dziennie lub DOT: 300-450 mg 2 ×/tydz.
Bez zmian
Bez zmian
Brak danych
Brak danych
Ryfaksymina
Biegunka podróżnych o etiologii Escherichia coli: 200 mg 3 × dziennie
Bez zmian
Bez zmian
Brak danych; prawdopodobnie bez wpływu
Prawdopodobnie bez zmian
Ryfampicyna
Zakażenia Mycobacterium: 600 mg co 24 h lub DOT: 600 mg 2-3 ×/tydz.
Zakażenia gronkowcowe: 600-1200 mg/24 h w 2-3 dawkach podzielonych (nie stosować w monoterapii)
Bez zmian
Bez zmian
Podawać 50-100% typowej dawki
HD bez wpływu; podawać 50-100% typowej dawki
Ryfapentyna
Gruźlica latentna (> 50 kg): 900 mg 1 ×/tydz. przez 12 tyg. (razem z izoniazydem)
Gruźlica aktywna: 600 mg 1 ×/tydz. w fazie kontynuacji leczenia (w skojarzeniu z innymi lekami)
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Rylpiwiryna
25 mg 1 × dziennie
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Rymantadyna (aktualnie niezalecana w grypie)
Wiek < 65 lat: 100 mg 2 × dziennie
Wiek ? 65 lat: 100 mg 1 × dziennie
Bez zmian
Bez zmian
100 mg 1 × dziennie
100 mg 1 × dziennie
Rytonawir
600 mg 2 × dziennie (dawki wzmacniające, booster doses 100-200 mg co 24 h są stosowane w połączeniu z innymi inhibitorami proteazy)
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Sakwinawir/rytonawir
1000 mg sakwinawiru + 100 mg rytonawiru 2 × dziennie
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Simeprewir
150 mg 1 × dziennie
Bez zmian
Clcr 30-49: bez zmian
Clcr < 30: brak danych
Brak danych
Brak danych
Sofosbuwir
400 mg 1 × dziennie
Bez zmian
Clcr 30-49: bez zmian
Brak danych
Brak danych
Stawudyna
Masa ciała < 60 kg: 30 mg 2 × dziennie
30 mg 2 × dziennie
Clcr 26-49: 15 mg 2 × dziennie
Clcr 10-25: 15 mg co 24 h
15 mg co 24 h
15 mg co 24 h; w dniu dializy podać dawkę po HD
Masa ciała ? 60 kg: 40 mg 2 × dziennie
40 mg 2 × dziennie
Clcr 26-49: 20 mg 2 × dziennie
Clcr 10-25: 20 mg co 24 h
20 mg co 24 h
20 mg co 24 h; w dniu dializy podać dawkę po HD
Streptomycyna
7,5 mg/kg m.c. co 12 h
7,5 mg/kg m.c. co 24 h; zmodyfikować dawkowanie w zależności od stężenia w surowicy
7,5 mg/kg m.c. co 24-72 h; zmodyfikować dawkowanie w zależności od stężenia w surowicy
7,5 mg/kg m.c. co 72-96 h; zmodyfikować dawkowanie w zależności od stężenia w surowicy
50-75% usuwane w czasie HD; zmodyfikować dawkowanie w zależności od stężenia w surowicy
Tedizolid?
200 mg co 24 h
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Telawancyna
10 mg/kg m.c. co 24 h
Bez zmian
Clcr 30-49: 7,5 mg/kg m.c. co 24 h
Clcr 10-29: 10 mg/kg m.c. co 48 h
Brak rekomendacji dot. dawkowania; rozważyć dalszą redukcję dawki
Brak rekomendacji dot. dawkowania; tylko ok. 6% usuwane w czasie HD
Tenofowir (fumaran dizoproksylu tenofowiru)
300 mg 1 × dziennie
Bez zmian
Clcr 30-49: 300 mg co drugi dzień
Clcr 10-29: 300 mg 2 ×/tydz.
300 mg 1 ×/tydz.
300 mg 1 ×/tydz.; w dniu dializy podawać po HD
Tetracyklina
250-500 mg 4 × dziennie
250-500 mg 2-3 × dziennie
Preferowana doksycyklina; tetracyklina:
250-500 mg 1-2 × dziennie
Preferowana doksycyklina; tetracyklina:
250-500 mg 1 × dziennie
Stosować doksycyklinę
Tobramycyna inh.
300 mg 2 × dziennie
Bez zmian
Bez zmian
Patrz: "Aminoglikozydy - zalecenia dawkowania i monitorowania stężeń u dorosłych", tab. 12-14
Bez zmian
Bez zmian
Tobramycyna i.v.
3-7 mg/kg m.c. co 24 h w dawkach podzielonych lub pojedynczej dawce dobowej1; należy monitorować stężenie w surowicy
Patrz: "Aminoglikozydy - zalecenia dawkowania i monitorowania stężeń u dorosłych", tab. 12-14
Do 60% leku eliminowanego w trakcie HD; dawkę należy zmodyfikować w zależności od stężenia w surowicy
TMP
100 mg 2 × dziennie lub 200 mg 1 × dziennie
Bez zmian
Clcr 30-49: bez zmian
Clcr 15-29: 100 mg 1 × dziennie lub 50 mg 2 × dziennie
Unikać stosowania lub rozważyć
Unikać stosowania
TMP/SMX (kotrimoksazol)?
PJP, Nocardia i ciężkie zakażenia Stenotrophomonas, i.v. lub p.o.
15 mg/kg m.c./24 h w przeliczeniu na TMP w 3 dawkach podzielonych (u pacjentów otyłych należy uwzględnić skorygowaną masę ciała)
Bez zmian
Clcr 30-49: bez zmian
Clcr 15-29: 5 mg/kg m.c. co 8 h przez 48 h, nast. 5 mg/kg m.c. co 12 h
7-10 mg/kg m.c./24 h w 1-2 dawkach podzielonych
Dawkowanie jak dla Clcr < 10; w dniu dializy podać po HD
Inne wskazania (dawkowanie i.v.)
8-10 mg/kg m.c./24 h w przeliczeniu na TMP w 2-4 dawkach podzielonych (u pacjentów otyłych należy uwzględnić skorygowaną masę ciała)
Bez zmian
Clcr 30-49: bez zmian
Clcr 15-29: rozważyć typową dawkę przez 1-2 dni, nast. 5 mg/kg m.c./24 h w 1-2 dawkach podzielonych
Clcr 10-14: 8-12 mg/kg m.c. co 48 h lub 5 mg/kg m.c./24 h w 1-2 dawkach podzielonych
Unikać stosowania lub 5 mg/kg m.c./24 h w 1-2 dawkach podzielonych
Dawkowanie jak dla Clcr < 10; w dniu dializy podać po HD
Większość wskazań (dawkowanie p.o.)
1-2 tabl. DS (TMP/SMX 800/160 mg) 2 × dziennie
Bez zmian
Clcr 30-49: bez zmian
Clcr 15-29: 1 tabl. DS 1 × dziennie lub 1 tabl. SS 2 × dziennie
Nie stosować, jeśli to możliwe; lub rozważyć 1 tabl. SS 1 × dziennie lub 1 tabl. DS co 48 h
Dawkowanie jak dla Clcr < 10; w dniu dializy podać po HD
Profilaktyka PJP (p.o.)
1 tabl. DS (TMP/SMX 800/160 mg) 1 × dziennie lub 3 × /tydz. lub 1 tabl. SS (TMP/SMX 400/80 mg) 1 × dziennie
Bez zmian
Clcr 30-49: bez zmian
Clcr 15-29: 1 tabl. SS 1 × dziennie lub 3 ×/tydz.
1 tabl. SS 1 × dziennie lub 3 ×/tydz.
1 tabl. SS 1 × dziennie lub 3 ×/tydz.; w dniu dializy podać po HD
Tygecyklina
Dawka nasycająca 100 mg, nast. 50 mg co 12 h8
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Tynidazol4
Giardia, rzęsistkowica lub nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej: 2 g jednorazowo
Entamoeba: 2 g × 3
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian; w dniu dializy podać dawkę po HD
Typranawir/rytonawir
500 mg typranawiru + 200 mg rytonawiru 2 × dziennie
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Brak danych; prawdopodobnie bez wpływu
Walacyklowir
Herpes zoster
1 g 3 × dziennie
Bez zmian
Clcr 30-49: 1 g 2 × dziennie
Clcr 10-29: 1 g 1 × dziennie
500 mg 1 × dziennie
Dawkowanie jak dla Clcr < 10; w dniu dializy podać po HD
Opryszczka narządów płciowych, I epizod
1 g 2 × dziennie
Bez zmian
Clcr 30-49: bez zmian
Clcr 10-29: 1 g 1 × dziennie
500 mg 1 × dziennie
Dawkowanie jak dla Clcr < 10; w dniu dializy podać po HD
Opryszczka narządów płciowych, nawrotowa
500 mg 2 × dziennie
Bez zmian
Clcr 30-49: bez zmian
Clcr 10-29: 500 mg 1 × dziennie
500 mg 1 × dziennie
Dawkowanie jak dla Clcr < 10; w dniu dializy podać po HD
Opryszczka narządów płciowych leczenie podtrzymujące - pacjenci HIV(-)
Rzadkie nawroty: 500 mg 1 × dziennie
Bez zmian
Clcr 30-49: 500 mg 1 × dziennie
Clcr 10-29: 500 mg co drugi dzień
500 mg co drugi dzień
Dawkowanie jak dla Clcr < 10; w dniu dializy podać po HD
Częste nawroty: 1 g 1 × dziennie
Bez zmian
Clcr 30-49: 1 g 1 × dziennie
Clcr 10-29: 500 mg 1 × dziennie
500 mg 1 × dziennie
Dawkowanie jak dla Clcr < 10; w dniu dializy podać po HD
Opryszczka narządów płciowych leczenie podtrzymujące - pacjenci HIV(+)
500 mg 2 × dziennie
Bez zmian
Clcr 30-49: bez zmian
Clcr 10-29: 500 mg 1 × dziennie
500 mg 1 × dziennie
Dawkowanie jak dla Clcr < 10; w dniu dializy podać po HD
Walgancyklowir
Leczenie indukcyjne lub wyprzedzające: 900 mg 2 × dziennie
Clcr ? 60: bez zmian
Clcr 50-59: 450 mg 2 × dziennie
Clcr 40-49: 450 mg 2 × dziennie
Clcr 25-39: 450 mg 1 × dziennie
Clcr 10-24: 450 mg co 48 h
Niezalecany
Niezalecany
Leczenie podtrzymujące lub profilaktyka CMV: 900 mg 1 × dziennie
Clcr ? 60: bez zmian
Clcr 50-59: 450 mg 1 × dziennie
Clcr 40-49: 450 mg 1 × dziennie
Clcr 25-39: 450 mg co drugi dzień
Clcr 10-24: 450 mg 2 ×/tydz.
Niezalecany
Niezalecany
Wankomycyna i.v.
15-20 mg/kg m.c. co 12 h; rozważyć dawkę nasycającą u pacjentów w stanie krytycznym; zmodyfikować dawkowanie w zależności od stężenia w surowicy
Patrz: "Wankomycyna - zalecenia dawkowania i monitorowania stężeń u dorosłych"; wskazane monitorowanie stężenia w surowicy
Patrz: część dotycząca dawkowania i monitorowania stężeń wankomycyny u dorosłych; wskazane monitorowanie stężenia w surowicy; 25-40% leku usuwane w trakcie HD wysokowydajnej; (tradycyjna HD bez istotnego wpływu)
Patrz: "Wankomycyna - zalecenia dawkowania i monitorowania stężeń u dorosłych"; wskazane monitorowanie stężenia w surowicy
Wankomycyna p.o.
Clostridioides difficile: 125 lub 500 mg 4 × dziennie (nie wchłania się z przewodu pokarmowego)
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Worykonazol i.v.
6 mg/kg m.c. co 12 h × 2 dawki, nast. 3-4 mg/kg m.c. co 12 h (zredukować do 3 mg/kg m.c., jeśli źle tolerowany)
(u pacjentów otyłych należy uwzględnić skorygowaną masę ciała)
Bez zmian
Unikać stosowania postaci i.v., chyba że potencjalne korzyści przewyższają ryzyko związane z ewentualną kumulacją nośnika, tj. cyklodekstryny (ale konsekwencje kumulacji cyklodekstryny u ludzi wydają się minimalne); jeśli korzyści przewyższają ryzyko, stosować typową dawkę i monitorować stężenia
Worykonazol p.o.
Masa ciała ? 40 kg: 200 mg 2 × dziennie (u pacjentów otyłych oraz gdy odpowiedź niezadowalająca, zwiększyć do 300 mg 2 × dziennie)
Masa ciała < 40 kg: 100 mg 2 × dziennie (gdy odpowiedź niezadowalająca, zwiększyć do 150 mg 2 × dziennie)
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Zanamiwir
10 mg 2 × dziennie
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Bez zmian
Zydowudyna
200 mg 3 × dziennie lub 300 mg 2 × dziennie
Bez zmian
Clcr 25-49: bez zmian
Clcr < 25: 100 mg 3 × dziennie
100 mg 3 × dziennie
100 mg 3 × dziennie; HD bez istotnego wpływu
a Typowe dawkowanie dotyczy najczęstszych wskazań. Dawkowanie może się różnić w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych, w nietypowych lub ciężkich zakażeniach oraz zakażeniach wywoływanych przez drobnoustroje atypowe. Pacjenci z niewydolnością wątroby mogą wymagać modyfikacji dawkowania.
b Dawki nasycające nie powinny być modyfikowane u pacjentów z niewydolnością nerek. Modyfikacji wymagają dawki podtrzymujące lub odstępy między dawkami.
c Stężenie kreatyniny w surowicy może być pozornie/zwodniczo niskie u pacjentów w podeszłym wieku, niedożywionych lub osłabionych, ze względu na mniejszą masę mięśniową, która może fałszywie zawyżać wartość wyliczonego klirensu kreatyniny.
d Dotyczy klasycznej hemodializy (nie hemodializy wysokowydajnej). Dawkowanie nie dotyczy pacjentów poddawanych ciągłej terapii nerkozastępczej.
e Stężenia w surowicy są podobne przy podawaniu doustnym i dożylnym. Jeśli to tylko możliwe, należy stosować doustnie.
1 Aktualnie najczęściej zaleca się stosowanie aminoglikozydów w pojedynczej dawce dobowej. Takie dawkowanie zapewnia większą skuteczność i mniejszą toksyczność (przyp. tłum.). Patrz też protokoły dawkowania aminoglikozydów w dalszej części tego rozdziału.
2 Aktualnie w większości zakażeń zaleca się dawkę 1 g 2-3 × dziennie, a w ciężkich postaciach 2 g 2 × dziennie (przyp. tłum.).
3 Aktualnie w większości zakażeń zaleca się dawkę 625 mg (500 mg + 125 mg) 3 × dziennie lub 1 g (875 mg + 125 mg) 2-3 × dziennie (przyp. tłum.).
4 W Polsce niedostępny (przyp. tłum.).
5 W Polsce dawkowanie w przeliczeniu na jednostki międzynarodowe (j.m.). Typowo: dawka nasycająca 9 mln j.m., nast. 4,5 mln j.m. co 12 h. W niewydolności nerek: Clcr < 50-30: 5,5 do 7,5 mln j.m. podzielone co 12 h; Clcr < 30-10: 4,5 do 5,5 mln j.m. podzielone co 12 h; Clcr < 10: 3,5 mln j.m. podzielone co 12 h (przyp. tłum.).
6 W Polsce dostępna jest również fosfomycyna i.v., przeznaczona głównie do leczenia zakażeń wywoływanych przez wielooporne pałeczki Gram(-). Typowe dawkowanie: 12-24 g/24 h w 2-3 dawkach podzielonych. W niewydolności nerek: nie jest jasne, czy konieczne jest zmniejszenie dawki dla pacjentów z klirensem kreatyniny w zakresie 40-80 ml/min (w takich przypadkach należy zachować ostrożność, zwłaszcza jeśli stosowane są wysokie dawki). Clcr 31-40: 70% typowej dawki (w 2-3 dawkach podzielonych); Clcr 21-30: 60% typowej dawki (w 2-3 dawkach podzielonych); Clcr 11-20: 40% typowej dawki (w 2-3 dawkach podzielonych); Clcr 10: 20% typowej dawki (w 1-2 dawkach podzielonych). Pacjenci poddawani przewlekłej przerywanej hemodializie (co 48 godzin) powinni otrzymywać 2 g fosfomycyny na koniec każdego zabiegu hemodializy (przyp. tłum.).
7 W Polsce preparat penicyliny fenoksymetylowej w postaci tabletek zawierających 1 mln j.m. lub zawiesiny doustnej zawierającej 150 000 j.m./ml. Typowe dawkowanie: dzieci do 12. r.ż. 50 000-100 000 j.m./kg m.c./24 h w 2-3 dawkach podzielonych; młodzież i dorośli: 3-4,5 mln j.m./24 h w 3 dawkach podzielonych; w razie potrzeby dawkę można zwiększyć maksymalnie do 6 mln j.m./24 h (przyp. tłum.).
Patrz też rozdziały: "Dawkowanie leków przeciwdrobnoustrojowych u otyłych dorosłych" oraz "Dawkowanie u pacjentów z resztkową czynnością nerek poddawanych ciągłej terapii nerkozastępczej".
Ostatnie uaktualnienia: meropenem/waborbaktam: przy Clcr > 80 ml/min 4 g co 8 h; przy Clcr 50-80 ml/min bez zmian; przy Clcr 30-49 ml/min 2 g co 8 h; przy Clcr 15-29 ml/min 2 g co 12 h; przy Clcr 10-14 ml/min 1 g co 12 h; przy Clcr < 10 ml/min lub bezmoczu 1 g co 12 h; w przerywanej hemodializie 1 g co 12 h, w dniu dializy podać dawkę po HD.
AUC (area under the curve) - pole pod krzywą; CBA (colistin-based activity) - aktywność kolistyny; Chpl - charakterystyka produktu leczniczego; Clcr (creatinine clearance) - klirens kreatyniny; CMV (cytomegalovirus) - wirus cytomegalii; CRRT (continuous renal replacement therapy) - ciągła terapia nerkozastępcza; DOT (directly observed therapy) - terapia bezpośrednio nadzorowana; DS (double strength) - tabletka o podwójnej mocy; EC (enteric coated) - powlekane tabletki dojelitowe; EKG - elektrokardiogram; FDA (Food and Drug Administration) - Agencja Żywności i Leków; HBV (hepatitis B virus) - wirus zapalenia wątroby typu B; HD (hemodialysis) - hemodializa; HIV (human immunodeficiency virus) - ludzki wirus niedoboru odporności; HSCT (hematopoietic stem cell transplantation) - przeszczepienie komórek krwiotwórczych; HSV (herpes simplex virus) - wirus opryszczki pospolitej; i.m. (intramuscular) - domięśniowo; inh. (inhalation) - inhalacje, wziewnie; i.v. (intravenous) - dożylnie; IZW - infekcyjne zapalenie wsierdzia; j.m. - jednostka międzynarodowa; MAC - Mycobacterium Tuberculosis complex; OUN - ośrodkowy układ nerwowy; PJP (Pneumocystis jiroveci pneumonia) - pneumocystozowe zapalenie płuc; p.o. (per os) - doustnie; pZSTM - powikłane zakażenia skóry i tkanek miękkich; SBP (spontaneous bacterial peritonitis) - samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej; s.c. (sucutaneous) - podskórnie; Scr (serum creatinine) - stężenie kreatyniny w surowicy; SDD (susceptible dose dependent) - wrażliwość zależna od dawki; SS (single strength) - tabletka o pojedynczej mocy; TMP (trimethoprim) - trimetoprim; TMP-SMX (trimethoprim-sulfametoxazole) - trimetoprim-sulfametoksazol; VAP (ventilator-associated pneumonia) - respiratorowe zapalenie płuc (zapalenie płuc związane z mechaniczną wentylacją); VZV (varicella-zoster virus) - wirus ospy wietrznej i półpaśca; XR (extended-release) - tabletki/kapsułki o wydłużonym uwalnianiu; ZDO - zakażenie dróg oddechowych; ZUM - zakażenie układu moczowego.
Dawkowanie leków przeciwdrobnoustrojowych u otyłych dorosłych
Uwagi ogólne
U pacjentów chorobliwie otyłych konwencjonalne dawkowanie wielu leków przeciwdrobnoustrojowych nie pozwala na osiągnięcie stężeń terapeutycznych. Z tego względu wskazana jest modyfikacja dawkowania, w przeciwnym razie istnieje ryzyko niepowodzenia leczenia. Niestety, dla większości leków nie ma możliwości monitorowania stężeń w surowicy, a liczba wiarygodnych badań w tej populacji pacjentów jest ograniczona. Przedstawiane rekomendacje opierają się na opublikowanych wytycznych, badaniach naukowych i opiniach ekspertów. W sytuacjach, gdy takie informacje nie były dostępne, uwzględniono dane na temat właściwości farmakokinetycznych oraz częstości i nasilenia działań toksycznych leków. Częstość powikłań u chorobliwie otyłych pacjentów otrzymujących wyższe dawki leków jest słabo poznana, ponieważ liczba opisywanych przypadków jest zbyt mała, by ją wiarygodnie oszacować. W przypadku niektórych leków stosowanie wyższych dawek wiąże się z większym ryzykiem działań toksycznych. Ze względu na potencjalne ryzyko niespodziewanych reakcji toksycznych, pacjentów należy uważnie monitorować. W umiarkowanych i ciężkich zakażeniach u pacjentów otyłych zaleca się stosowanie podanych dalej wytycznych.
Dodatkowo:
należy uważnie monitorować odpowiedź kliniczną i ewentualne objawy toksycznego działania leków; jeśli tylko jest to możliwe, należy monitorować stężenie leków w surowicy, zwłaszcza w ciężkich zakażeniach i/lub przedłużonej terapii. W przypadku zmiany leczenia z dożylnego na doustny ?-laktam wskazane może być zastosowanie wyższej lub maksymalnej dawki leku. Zalecane dawkowanie może wymagać modyfikacji, w zależności od czynności narządów. Dawkowanie dotyczy pacjentów dorosłych. W przypadku otyłych pacjentów pediatrycznych należy się skonsultować ze specjalistą chorób zakaźnych dzieci lub farmakologiem.
Obliczanie masy ciała
Wzór Devine do obliczania idealnej masy ciała (
ideal body weight, IBW)Mężczyźni: 50 kg + [0,9 × (H - 152)] kgKobiety: 45,5 kg + [0,9 × (H - 152)] kg,
gdzie H - wzrost w cm.
Skorygowana masa ciała (
adjusted body weight, ABW): najczęściej ABW = IBW + 0,4 (TBW - IBW),
gdzie TBW (total body weight) - całkowita (aktualna) masa ciała.
Tabela 2. Dawkowanie wybranych leków przeciwdrobnoustrojowych u otyłych dorosłych z BMI ? 40 kg/m2 lub masą ciała ? 120 kg i prawidłową czynnością narządówa
Lek
Sugerowane dawkowanie u pacjentów otyłychb
Uwagi
Acyklowir
Postać i.v.: typowe dawkowanie na podstawie ABW
Postać p.o.: dawka z górnego przedziału
Należy uważnie monitorować działania toksyczne
Wprawdzie producent zaleca uwzględnianie IBW (ograniczone dane z niepublikowanych streszczeń), ale my zalecamy opieranie się na ABW, ze względu na lipofilność acyklowiru i możliwość ciężkich zakażeń (np. OUN)
Amfoterycyna B liposomalna
Rozważyć typowe dawkowanie z uwzględnieniem ABW
Należy uważnie monitorować działania toksyczne oraz czynność nerek i równowagę elektrolitową
Brak danych dotyczących otyłości; sugerowano dawkowanie na podstawie IBW, ze względu na ograniczoną dystrybucję do adipocytów
My zalecamy uwzględnianie ABW, aby uniknąć niedodawkowania
Amikacyna
Dawkowanie w mg/kg m.c. z uwzględnieniem ABW
Modyfikacja dawkowania na podstawie monitorowania stężeń maksymalnych i progowych
Dodatkowe informacje patrz: "Aminoglikozydy - zalecenia dawkowania i monitorowania stężeń u dorosłych"
Ampicylina
Stosować dawki z górnego przedziału
Brak danych dotyczących otyłości
Anidulafungina
W umiarkowanych i ciężkich zakażeniach rozważyć 150 mg i.v. co 24 h (zwykłe dawkowanie może być stosowane w profilaktyce)
Dawkowanie uwzględnia dobrą tolerancję i ryzyko zbyt niskich stężeń u pacjentów chorobliwie otyłych; wyższe dawki są uzasadnione w terapii
Aztreonam
Stosować dawki z górnego przedziału w zależności od wskazań
Ograniczone dane wskazują na niższe stężenia u pacjentów chorobliwie otyłych
Azytromycyna
Stosować dawki z górnego przedziału
Brak danych dotyczących otyłości; lek gromadzi się wewnątrz komórek, więc otyłość nie powinna mieć większego wpływu na stężenia
Cefazolina
2 g i.v. co 8 h
W profilaktyce okołooperacyjnej 1 dawka:
pacjenci 80-120 kg: 2 g pacjenci > 120 kg: 3 g
U pacjentów ekstremalnie otyłych z ciężkimi zakażeniami można rozważyć wyższe dawki (np. 2 g co 6 h)
Cefepim
W umiarkowanych i ciężkich zakażeniach 2 g i.v. co 8 h
Brak danych dobrej jakości dotyczących otyłości, ale wydaje się prawdopodobne, że cefalosporyny ulegają pewnej dystrybucji do tkanki tłuszczowej
Ceftarolina
W umiarkowanych i ciężkich zakażeniach 600 mg i.v. co 8 h
Badania farmakokinetyczne wykazały, że stężenia u pacjentów z BMI > 40 kg/m2 są o 30% niższe niż u tych z BMI < 30 kg/m2, jednak nie sugerowano modyfikacji dawkowania
Nasze zalecenia opierają się na bardziej agresywnym dawkowaniu co 8 h (a nie co 12 h) ocenianym i stosowanym w cięższych zakażeniach, co wydaje się bezpieczne
Ceftriakson
W umiarkowanych i ciężkich zakażeniach rozważyć 2 g i.v. co 12 h
Brak danych dobrej jakości w otyłości, ale wydaje się prawdopodobne, że cefalosporyny ulegają pewnej dystrybucji do tkanki tłuszczowej
Cydofowir
Typowe dawkowanie z uwzględnieniem IBW lub ABW
Brak danych dotyczących otyłości; zalecane stosowanie IBW lub ABW ze względu na ryzyko nefrotoksyczności
Cyprofloksacyna
W umiarkowanych i ciężkich zakażeniach 800 mg i.v. co 12 h lub 750 mg p.o. 2 × dziennie
Gdy Clcr < 29 ml/min, sugerowano: 800 mg i.v. co 24 h lub 400 mg i.v. co 12 h, lub 750 mg p.o. 1 × dziennie, lub 500 mg p.o. 2 × dziennie
U chorobliwie otyłych pacjentów większa objętość dystrybucji i klirens
Daptomycyna
Uwzględnić ABW
Na podstawie konsensusu Mayo Division of Infectious Diseases oraz wyników badań wskazujących na wyższe stężenie leku i ryzyko działań toksycznych przy dawkowaniu uwzględniającym TBW u pacjentów chorobliwie otyłych
Doksycyklina
U większości pacjentów typowa dawka
Brak danych dotyczących otyłości. Maksymalna dawka opisywana w literaturze: 200 mg 2 × dziennie w kile OUN
Ertapenem
Rozważyć 1,5 g i.v. co 24 h
Standardowa dawka 1 g może nie zapewnić pożądanych wartości farmakokinetycznych/farmakodynamicznych, zwłaszcza gdy MIC drobnoustroju ? 0,25 mg/l
Flucytozyna
Stosować typową dawkę z uwzględnieniem ABW
Modyfikować dawkowanie na podstawie stężeń w surowicy
Bardzo ograniczone dane.
Dobra dystrybucja tkankowa.
Przy wyborze początkowej dawki uwzględnić ABW
Flukonazol
Rozważyć podwojenie dawki typowej dla danego wskazania; np. w kandydemii 800 mg/24 h zamiast 400 mg/24 h
Stosowano dawki od 6 mg/kg m.c. do 1200 mg/24 h
Foskarnet
Stosować typową dawkę z uwzględnieniem ABW
Brak danych dotyczących otyłości
Gancyklowir
Stosować typową dawkę z uwzględnieniem ABW
W ciężkich zakażeniach lub przy długotrwałym stosowaniu rozważyć monitorowanie maksymalnych i progowych stężeń w surowicy
Brak danych dotyczących otyłości
Gentamycyna
Dawkowanie w mg/kg m.c. z uwzględnieniem ABW
Modyfikacja dawkowania na podstawie monitorowania stężeń maksymalnych i progowych
Dodatkowe informacje patrz: "Aminoglikozydy - zalecenia dawkowania i monitorowania stężeń u dorosłych"
Itrakonazol
Typowe dawkowanie
Modyfikować dawkowanie na podstawie stężeń w surowicy
Brak danych dotyczących otyłości
Kaspofungina
W umiarkowanych i ciężkich zakażeniach rozważyć 70 mg i.v. co 24 h (zwykłe dawkowanie 50 mg i.v. co 24 h może być stosowane w profilaktyce)
Dawkowanie uwzględnia dobrą tolerancję i ryzyko zbyt niskich stężeń u pacjentów chorobliwie otyłych; wyższe dawki są uzasadnione w terapii
Klarytomycyna
Stosować dawki z górnego przedziału
Brak danych dotyczących otyłości; lek gromadzi się wewnątrz komórek, więc otyłość nie powinna mieć większego wpływu na stężenia
Klindamycyna
Stosować dawki z górnego przedziału
Brak danych dotyczących otyłości
Kolistyna (kolistymetat)
Dawka nasycająca 300 mg CBA, nast. 200 mg CBA co 12 h
Protokoły Mayo nie uwzględniają masy ciała
Lewofloksacyna
750 mg i.v. lub p.o./24 h
Badania sugerują, że stężenia są podobne u pacjentów chorobliwie otyłych
Linezolid
Standardowe dawkowanie
Badania sugerują, ze otyłość (do 150 kg) nie ma istotnego wpływu na farmakokinetykę
Jeśli MIC = 4 mg/l, można rozważyć 600 mg co 8 h
Meropenem
Stosować maksymalne zalecane dawki lub podawać w przedłużonym wlewie. Protokół Mayo podawania w przedłużonym wlewie: dawka nasycająca 2 g w ciągu 15 min;
dawka podtrzymująca 1-2 g
co 8 h w 3-godzinnym wlewie
Rozważyć podawanie w przedłużonym wlewie
Metronidazol
W zakażeniach przewodu pokarmowego i innych lżejszych rozważyć 500 mg do 1 g co 8 h
W cięższych zakażeniach stosować dawki do 1 g co 6 h
Brak dobrych badań dotyczących otyłości
Minocyklina
U większości pacjentów typowe dawkowanie
Brak danych dot. otyłości; maksymalna rekomendowana dawka wynosi 400 mg/24 h
Nafcylina
Typowe dawkowanie
Ograniczone dane dotyczące otyłości
Oseltamiwir
Typowe dawkowanie
Badania farmakokinetyczne sugerują, że w otyłości nie ma potrzeby modyfikacji dawkowania
Jednak u pacjentów z ciężkimi zakażeniami, w stanie krytycznym z prawidłową czynnością nerek rozważyć 150 mg 2 × dziennie
Penicylina G
Stosować dawki z górnego przedziału
Brak danych dotyczących otyłości
Piperacylina/tazobaktam
W średnio ciężkich i ciężkich zakażeniach 4,5 g co 6 h lub rozważyć podawanie w przedłużonym wlewie
W ciężkich zakażeniach lub w przypadku mniej wrażliwych drobnoustrojów można także rozważyć
Protokół Mayo podawania w przedłużonym wlewie: dawka nasycająca 4,5 g w ciągu 30 min; dawka podtrzymująca 4,5 g co 6 h w 3-godzinnym wlewie
protokół Mayo podawania antybiotyków w przedłużonych wlewach
Polimyksyna B
Rozważyć maksymalną dawkę dobową 3 mln j.m. (300 mg) w 2 dawkach podzielonych
Ograniczone dane sugerują uwzględnianie TBW
Posakonazol
Stosować typową dawkę
Modyfikacja dawkowania na podstawie monitorowania stężeń w surowicy
Brak danych dotyczących otyłości
Tobramycyna
Dawkowanie w mg/kg m.c. z uwzględnieniem ABW
Modyfikacja dawkowania na podstawie monitorowania stężeń maksymalnych i progowych
Dodatkowe informacje patrz: "Aminoglikozydy - zalecenia dawkowania i monitorowania stężeń u dorosłych"
TMP/SMX i.v.
Dawki do 15 mg/kg m.c./24 h TMP z uwzględnieniem ABW w PJP lub nokardiozie, a w innych zakażeniach 8-10 mg/kg m.c./24 h TMP z uwzględnieniem ABW w 2-4 dawkach podzielonych
Przy stosowaniu wysokich dawek lub długotrwałej terapii rozważyć monitorowanie stężeń (w Mayo opieramy dawkowanie na maksymalnych stężeniach sulfametoksazolu w surowicy)
Brak konkretnych danych, ale pewna dystrybucja do tkanki tłuszczowej jest prawdopodobna
TMP/SMX p.o.
W większości zakażeń rozważyć 2 tabl. DS (o podwójnej mocy, tj. po 960 mg) 2 × dziennie, a w PJP i nokardiozie ok. 15 mg/kg m.c./24 h TMP z uwzględnieniem ABW
Przy stosowaniu wysokich dawek lub długotrwałej terapii rozważyć monitorowanie stężeń (w Mayo opieramy dawkowanie na maksymalnych stężeniach sulfametoksazolu w surowicy)
Brak konkretnych danych
Tygecyklina
U większości pacjentów typowe dawkowanie
W ciężkich zakażeniach rozważyć zwiększenie do 100 mg co 12 h
Ograniczone dane wskazują, że modyfikacja dawkowania
u pacjentów otyłych może nie być potrzebna
Walgancyklowir
Typowe dawkowanie
W ciężkich zakażeniach lub przy długotrwałym stosowaniu rozważyć monitorowanie maksymalnych i progowych stężeń gancyklowiru w surowicy
Brak danych dotyczących otyłości
Wankomycyna
Dawki nasycające (20-25 mg/kg m.c. z uwzględnieniem ABW) zarezerwować dla pacjentów z ciężkimi zakażeniami w stanie krytycznym
Dawka podtrzymująca 15-20 mg/kg m.c. z uwzględnieniem ABW
U pacjentów otyłych zalecamy pomiar stężenia przed i 2 h po podaniu 3. dawki, aby na podstawie farmakokinetyki ustalić dalsze dawkowanie
Następnie można monitorować stężenia progowe
U pacjentów otyłych konieczne częstsze monitorowanie stężeń; zachodząca z czasem redystrybucja leku z tkanek do surowicy może prowadzić do zbyt wysokich stężeń
Codziennie należy monitorować Scr, ponieważ jego wzrost może być pierwszą oznaką nefrotoksyczności, co może wymagać ponownej oceny stężenia leku w surowicy i ewentualnej modyfikacji dawkowania
Dodatkowe informacje patrz: "Dawkowanie i monitorowanie stężeń wankomycyny"
U pacjentów o masie ciała ? 101 kg i/lub przy dawkowaniu ? 4 g/24 h istnieje większe ryzyko nefrotoksyczności; konieczne częstsze monitorowanie stężeń
Worykonazol
i.v.: uwzględnić ABW: 2 dawki 6 mg/kg m.c. co 12 h, nast. 4 mg/kg m.c. co 12 h
p.o.: leczenie zacząć od dawki 300 mg 2 × dziennie
Modyfikować dawkowanie na podstawie monitorowania stężeń
Dawkowanie i.v. z uwzględnieniem TBW skutkowało podwyższonymi stężeniami w surowicy
Dawki p.o. 200 mg 2 × dziennie wiązały się z niskimi stężeniami w surowicy
a Tabela nie zawiera informacji dotyczących dawkowania w niewydolności nerek, wątroby czy interakcji lekowych. Dawkowanie w zależności od wydolności nerek patrz tab. 1.
b Z masą ciała ? 120 kg, chyba że zaznaczono inaczej.
ABW (adjusted body weight) - skorygowana masa ciała; BMI (body mass index) - wskaźnik masy ciała; CBA (colistin-based activity) - aktywność w odniesieniu do kolistyny; DS (double strength) - tabletka o podwójnej mocy; IBW (ideal body weight) - idealna masa ciała; i.v. (intravenous) - dożylnie; IZW - infekcyjne zapalenie wsierdzia; MIC (minimal inhibitory concentration) - najniższe stężenie hamujące; OUN - ośrodkowy układ nerwowy; PJP (Pneumocystis jiroveci pneumonia) - pneumocystozowe zapalenie płuc; p.o. (per os) - doustnie; Scr (serum creatinine) - stężenie kreatyniny w surowicy; TBW (total body weight) - całkowita (aktualna) masa ciała; TMP-SMX (trimethoprim-sulfametoxazole) - trimetoprim-sulfametoksazol.
