5Karmienie naturalne a stan zdrowia i rozwój dzieckaMaria Wilińska

Wyłączne karmienie naturalne przez pierwsze 6 miesięcy życia dziecka, a następnie kontynuacja karmienia piersią ze stopniowym wprowadzaniem lokalnych pokarmów uzupełniających, to optymalny model żywienia małego dziecka.

Według danych polskich, ok. 97% kobiet w szpitalu po porodzie podejmuje karmienie piersią. Jednocześnie dokarmianie mieszanką sztuczną dotyczy aż ponad połowy noworodków na oddziale noworodkowym. Po wypisaniu dziecka do domu udział pokarmu matki w żywieniu niemowlęcia dramatycznie się obniża. W 6. miesiącu życia już tylko ok. 38% dzieci polskich jest przystawianych do piersi, a zaledwie 4% z nich karmi się wyłącznie piersią.

U podstaw włączenia dokarmiania leży brak pewności matek co do wystarczającej ilości pokarmu. W badaniach polskich opinia ta w większości przypadków była oparta nie na analizie przyrostów masy ciała dziecka, a jedynie na wyobrażeniu matki o niedostatecznej laktacji.

Na wzrastający i dojrzewający organizm dziecka mleko kobiece wywiera nie tylko wpływ odżywczy, lecz także unikalny troficzny i immunologiczny. Matka podejmująca karmienie naturalne powinna być dokładnie poinformowana przez personel medyczny o korzyściach takiego postępowania dla dziecka.

Choroby o ostrym początku

Noworodki i niemowlęta karmione naturalnie rzadziej chorują na zakażenia i jest to tzw. efekt zależny od dawki. Karmienie piersią redukuje częstość zakażeń dróg oddechowych spowodowanych przez tzw. wirus syncytium oddechowego (Respiratory syncytial virus - RSV), zapaleń uszu, schorzeń przewodu pokarmowego, a także zapaleń płuc, niezależnie od ich etiologii.

Przeżywalność dzieci karmionych piersią jest na świecie wyższa niż karmionych sztucznie. Karmienie piersią obniża liczbę zgonów spowodowanych biegunką, zwłaszcza w obszarach świata o niskim statusie ekonomicznym.

Tabela 5.1. Wpływ karmienia piersią (KP) we wczesnym dzieciństwie na występowanie schorzeń infekcyjnych

Rodzaj schorzenia

Porównanie

OR

95% CI

Choroby infekcyjne ogółem

0-5 mies.

6-23 mies.

Nigdy vs. wyłączne KP

RR 8,66

RR 2,09

3,19-23,5

1,68-2,60

Zapalenie ucha środkowego < 2. r.ż.

Wyłącznie ? 6 mies.

0,57

0,44-0,75

Jakiekolwiek vs. nigdy

0,67

0,56-0,80

Schorzenia przewodu pokarmowego

Jakiekolwiek KP vs. brak KP

0,36

0,32-0,41

Zakażenie dolnych dróg oddechowych o etiologii RSV

Nigdy vs. jakiekolwiek

2,24

1,56-3,20

Zgony z powodu zapalenia płuc 0-5 mies.

Nigdy vs. wyłączne KP

RR 14,97

0,67-332,74

Zgony z powodu zapalenia płuc 6-23 mies.

Nigdy vs. jakiekolwiek KP

RR 1,92

0,79-4,68

Hospitalizacja z powodu zakażeń dróg oddechowych

Wyłącznie przez 4 mies. vs. nigdy

RR 0,28

0,14-0,54

Noworodki urodzone przedwcześnie

Poprawa przeżywalności noworodków urodzonych przedwcześnie karmionych mlekiem własnej matki jest szeroko udokumentowana. Istotnie obniża się częstość występowania martwiczego zapalenia jelit (necrotizing enterocolitis - NEC) oraz zakażeń szpitalnych.

Retinopatia wcześniaków i dysplazja oskrzelowo-płucna, typowe wskaźniki jakości opieki nad noworodkami urodzonymi przedwcześnie, ulegają istotnej redukcji w stopniu zależnym od długości i wyłączności karmienia piersią.

Już po pierwszym roku stosowania wyłącznego karmienia naturalnego udokumentowaliśmy w ośrodku III poziomu referencyjnego przyspieszenie osiągania pełnego żywienia enteralnego, skrócenie czasu stosowania żywienia pozajelitowego oraz zmniejszenie długości utrzymywania cewników centralnych. Zmniejszyła się liczba dni z antybiotykoterapią. Poprawie uległ wzór kolonizacji przewodu pokarmowego noworodków urodzonych przedwcześnie przy wypisie, poprzez redukcję kolonizacji tzw. patogenami alertowymi. Podobne wyniki są szeroko dokumentowane w innych obserwacjach klinicznych na całym świecie.

Dostępność do mleka z banku mleka kobiecego jest nieodłącznym elementem tego procesu.

Schorzenia przewlekłe

Dane z badań epidemiologicznych wskazują na rzadsze występowanie wielu przewlekłych schorzeń u osób karmionych w dzieciństwie piersią. Wśród tych schorzeń wymienia się cukrzycę typu I, przewlekłe choroby jelit, białaczkę typu dziecięcego, próchnicę uzębienia. Karmieni naturalnie rzadziej też demonstrują cechy alergii.

Karmienie piersią zmniejsza ryzyko otyłości, zwłaszcza u dzieci w wieku szkolnym. Zasadniczą rolę odgrywa wpływ hormonów regulujących łaknienie, jak grelina, leptyna, adiponektyna. Substancje te obecne w mleku matki redukują odkładanie się tkanki tłuszczowej i poprawiają wykorzystanie energii.

Karmienie piersią związane jest ze statystycznie wyższym ilorazem inteligencji u tak karmionych dzieci.

Tabela 5.2. Wpływ karmienia piersią na występowanie schorzeń nieinfekcyjnych

Rodzaj schorzenia nieinfekcyjnego

Porównanie

OR

95% CI

Białaczka wieku dziecięcego

KP co najmniej 6 mies.

0,81

0,73-0,89

Próchnica zębów

KP do 12. m.ż.

0,50

0,25-0,99

Astma oskrzelowa w wieku 5-18 lat

Dłuższe vs. krótsze KP

Jakiekolwiek KP vs. nigdy

0,88

0,82-0,95

0,90

0,84-0,97

Atopowe zapalenie skóry

Wyłączne przez 4 m.ż.

0,74

0,57-0,97

Choroby alergiczne < 5. r.ż.

0,79

0,63-0,98

SIDS

Jakiekolwiek KP vs. nigdy

Wyłączne KP

SOR 0,27

0,24-0,31

SOR 0,55

0,44-0,69

ROP

Ciężka

Wyłączne karmienie mlekiem ludzkim vs. karmienie sztuczne

0,10

0,04-0,29

Jakakolwiek

Jakiekolwiek KP vs. karmienie sztuczne

0,42

0,08-2,18

NEC

? 50% mleka ludzkiego 0-14 dni vs. < 50% mleka ludzkiego

0,17

0,04-0,68

Piśmiennictwo 1. American Academy of Pediatrics. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics. 2012; 3: 827-841. 2. Collado M.C. Longitudinal study of cytokine expression, lipid pro?le and neuronal growth factors in human breast milk from term and preterm deliveries. Nutrients. 2015; 7: 8577-8591, doi: 10.3390/nu7105415. 3. Amitay E.L., Keinan Boker L. Breastfeeding and childhood leukemia incidence. JAMA Pediatr. 2015; 169 (6): e151025, doi: 10.1001/jamapediatrics.2015.1025. 4. Furman L. Breastfeeding. W: C.A. Gleason, S.E. Juul (red.), Avery's Diseases of the Newborn. Elsevier, Philadelphia 2018: 991-1008. 5. Królak-Olejnik B., Błasiak I., Szczygieł A. Promotion of breastfeeding in Poland: The current situation. J Intern Med Res. 2017; 45 (6): 1976-1984. 6. Protecting, promoting and supporting breastfeeding in facilities providing maternity and newborn services, http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/259386/9789241550086-eng.pdf (data dostępu: 13.04.2022). 7. Tao J., Mao J., Yang J., Su Y. Effects of oropharyngeal administration of colostrum on the incidence of necrotizing enterocolitis, late-onset sepsis, and death in preterm infants: A meta-analysis of RCTs. Eur J Clin Nutr. 2020; 74 (8): 1122-1131, doi: 10.1038/s41430-019-0552-4. 8. Wilińska M., Florczyk B., Kościelecka M. Rola oddziału noworodkowego w popularyzacji naturalnego - doświadczenia własne. Post Neonatol. 2005; 2 (8): 46-50. 9. Wilińska M., Borszewska-Kornacka M.K., Wesołowska A. i wsp. Bank mleka kobiecego w Polsce - pierwsze doświadczenia. Stand Med Pediatria. 2013; 10: 545-554. 10. Zhou J., Chen C., Shukla V.V., John D. Human milk feeding as a protective factor for retinopathy of prematurity: A meta-analysis. Pediatrics. 2015; 136 (6): e1576-e1586, doi: https://doi.org/10.1542/peds.2015-2372.

6O komunikacji na oddziale neonatologicznymJolanta Warzycha

Komunikacja interpersonalna to umiejętność społeczna i ważny element pracy na oddziałach neonatologicznych. Spójny przekaz informacji dla rodziców stanowi o wiarygodności zespołu. Celem niniejszego opracowania jest przedstawienie możliwości doskonalenia porozumiewania się z rodziną małych pacjentów oraz ze współpracownikami. Skuteczność terapii w neonatologii jest bowiem funkcją dobrej współpracy lekarza z rodzicami i z poszczególnymi członkami zespołu.

Pojęcie i istota komunikacji

Pojęcie "komunikowanie" (łac. communicare) oznacza bycie w relacji. Pole znaczeniowe terminu "komunikowanie" (ang. communication) oznacza rozmowę. Pierwszy trójelementowy model struktury komunikowania stworzył Arystoteles wyróżniając: mówcę, mowę i słuchacza.

Rycina 6.1. Model komunikowania

Skuteczna komunikacja zachodzi wtedy, gdy odbiorca rozumie przekaz tak, jak zamierzał go przekazać nadawca.

Funkcje komunikowania

W odniesieniu do zawodu lekarza i komunikowania klinicznego wyróżniamy cztery funkcje:

- informacyjną (wywiad),

- edukacyjną (przekazywanie wiedzy o diagnozie i procedurach),

- mobilizacyjną (zachęcanie pacjenta lub w przypadku małych pacjentów - zachęcanie rodziców do uczestnictwa w procesie diagnostyczno-terapeutycznym),

- integracyjną (praca ponadjednostkowa, wspólne ustalanie strategii postępowania).

Podnoszenie kompetencji komunikacyjnych przez lekarzy

Lekarze codziennie spotykają się z różnymi problemami komunikacyjnymi. Pacjenci i ich rodziny oczekują rozmowy. Dla komfortu pracy lekarza ważna jest umiejętność efektywnego komunikowania się.

Tabela 6.1. Doskonalenie warsztatu komunikacyjnego (opracowanie własne)

Osoba chętnie rozmawiająca ma lepsze kontakty z otoczeniem

Rozmowa zwalnia odbiorcę z domyślania się, o co mogło chodzić nadawcy

Mówiąc, osoba informuje o sobie, czyli pozwala się poznać

Mówiąc, wyznaczamy granice

Rozmawiając, kontrolujemy przebieg interakcji

Rozmowa pozwala wiedzieć, a nie jedynie domyślać się

Mówiąc, konkretyzujemy własne myśli

Rozmowa budzi większe zaufanie pacjenta i /lub rodziny pacjenta do lekarza

Rozmawiając, uczymy się! (Lekarz edukuje rodziców pacjenta oraz uczy młodszych lekarzy i osoby związane z innymi zawodami medycznymi)

Komunikacja rodziców z zespołem neonatologów i położników

Zespoły, które potrafią ze sobą współpracować i sprostać oczekiwaniom rodziców co do udzielania informacji o zdrowiu dziecka, w pełni mogą świadczyć pomoc, ratować życie i zdrowie najmłodszych w porozumieniu z rodzicami. Praktyce lekarskiej nieodłącznie towarzyszy presja czasu - duża liczba pacjentów, mało personelu, rozbudowana dokumentacja. Lekarz spieszący się, przebiegający korytarzem nie jest łatwym celem dla rodziców dążących do uzyskania informacji o zdrowiu dziecka. Aby wypełnić lukę informacyjną, rodzice szukają wiedzy w Internecie.

Blok porodowy

- Omówienie korzyści wynikających z karmienia piersią (dla dziecka i matki).

- Przekazanie wstępnych informacji o stanie zdrowia dziecka.

- Uzasadnienie celowości podaży witaminy K.

- Informacja o planowanych procedurach podczas pobytu dziecka w szpitalu.

System rooming-in

- Edukacja w zakresie laktacji (różne metody przystawiania do piersi, pielęgnacja dziecka).

- Informacja o potencjalnych problemach, jakie mogą się pojawić podczas laktacji.

- Szczepienia ochronne dziecka.

Przygotowanie ciężarnej do porodu

Kobieta zgłaszająca się do porodu powinna podczas ciąży zostać poinformowana przez położną oraz lekarza położnika prowadzącego ciążę co do:

- Korzyści karmienia piersią tak, aby przyszła do porodu z podjętą decyzją o planowanym sposobie karmienia dziecka. Ewentualne schorzenia matki i leki powinny zostać krytycznie ocenione pod kątem przeciwwskazań do karmienia piersią (są nieliczne).

- Zasadności szczepień ochronnych w taki sposób, aby neonatolog nie miał problemów z uzyskaniem zgody na szczepienia. Zawsze należy jednoznacznie omówić stanowisko naukowe wobec szczepień, zwłaszcza jeśli rodzice odmawiają zaszczepienia dziecka.

Rozmowa z denialistami

Denializm to zaprzeczanie faktom naukowym, podważanie ich. Z denialistami rozmowę edukacyjną należy prowadzić w obecności drugiej osoby personelu, czyli, neonatologa lub pielęgniarki/położnej. Można posłużyć się sformułowaniem: "Żałujemy, że nie korzystacie państwo z możliwości zapobiegania chorobom zakaźnym. Mamy nadzieję na zmianę waszego stanowiska w przyszłości".

Ważna jest znajomość zagadnień prawnych związanych z realizacją szczepień oraz bieżące wiadomości z profesjonalnego piśmiennictwa, np. kwartalnika Medycyna Praktyczna ("Szczepienia ochronne").

Rozmowa z rodzicami opóźniającymi szczepienia

"Rozumiemy państwa obawy, że jako rodzice chcecie dziecku zapewnić maksymalne bezpieczeństwo. Nam na oddziale neonatologicznym przyświeca ten sam cel. Decyzja o szczepieniu należy do was, ale proszę pamiętać, że odstąpienie od szczepień w terminie to odrzucenie szansy ochrony dziecka zgodnie z wiedzą medyczną i prawem gwarantowanym poprzez ustawę o zapobieganiu chorobom zakaźnym".

Rozmowa z rodzicami zgadzającymi się na szczepienia

"Cieszymy się, że państwo zapewniacie swemu dziecku szczepienia już podczas hospitalizacji na oddziale neonatologicznym. Mamy nadzieję, że po wypisie będziecie realizować dalsze szczepienia zgodnie z kalendarzem".

Udzielanie informacji o wcześniakach

Udzielając informacji o noworodku urodzonym przedwcześnie, należy pamiętać, że rodzice oszołomieni wydarzeniami i zestresowani zagrożeniem życia dziecka zapamiętują zaledwie 10-30% przekazanych im treści. Jeszcze wielokrotnie te same informacje trzeba będzie powtarzać. Należy rodziców przekonać, że każde dziecko jest indywidualnością, a znalezione w internecie informacje na temat schorzeń wcześniaków nie muszą dotyczyć konkretnie ich potomka.

Konieczność powiadomienia o śmierci wcześniaka to dla personelu duże wyzwanie. Rodzice dziecka stają się wówczas pacjentami. Należy zagwarantować im opiekę, aby ograniczyć następstwa urazu psychicznego.

Bariery komunikacyjne

Bariery komunikacyjne mogą spowodować, że rodzic-rozmówca wycofa się z komunikacji, przyjmie postawę obronną, będzie bierny lub agresywny. Podobne bariery mogą powstawać wśród pracowników oddziałów neonatologicznych, sprawiając, że druga osoba nie zechce wyrażać swoich myśli, potrzeb albo czyni to w sposób nieudolny.

Tabela 6.2. Rodzaje barier komunikacyjnych

Osądzanie

Decydowanie za innych

Ucieczka od problemów

Krytykowanie

Rozkazywanie

Doradzanie

Obrażanie

Grożenie

Zmiana tematu

Orzekanie

Moralizowanie

Logiczne argumentowanie (brak empatii, tylko fakty)

Chwalenie połączone z oceną

Nadmierne lub niewłaściwe wypytywanie

Pocieszanie

Krytyka powinna być rzeczowa, sformułowana w kategoriach własnych odczuć, a nie prawdy obiektywnej, dotyczyć zachowania, a nie samej osoby.

Barierą komunikacyjną może być też pochwała, która zazwyczaj wprawia w zakłopotanie, zwłaszcza gdy jest połączona z oceną. Mówiąc matce dziecka lub pielęgniarce opiekującej się wcześniakiem "jest pani wspaniałym człowiekiem", często wywołujemy reakcję: "wcale nie!". Aby pochwała nie krępowała, warto udzielać jej w formie własnej opinii przedstawiającej osobiste odczucia, z którymi rozmówca (rodzic, współpracownik) może, ale nie musi się zgodzić. Można powiedzieć: "podoba mi się to, jak zajmuje się pani Anielką".

Do czynników negatywnie wpływających na komunikację na oddziale należą:

- brak zainteresowania (np. niedostatecznie uważne słuchanie rodziców, niedopuszczanie ich do głosu, przerywanie im itp.),

- brak "wspólnego języka" (np. lekarz używa naukowych, niepopularnych określeń),

- niewłaściwe miejsce lub/i czas rozmowy,

- przekazywanie sprzecznych komunikatów (nasze ciało nie odzwierciedla tego, co mówimy).

Tabela 6.3. Poradnik skutecznej komunikacji na oddziale neonatologicznym (opracowanie własne)

Nie oceniaj, nie uogólniaj, nie interpretuj, nie dawaj "dobrych rad"

Dbaj o prostotę i przejrzystość języka, używaj zrozumiałego języka dla rozmówcy

Unikaj "gadulstwa", stosuj zasadę: minimum słów - maksimum treści

Unikaj wszystkiego, co mogłoby rozmówcę zniechęcić lub wywołać w nim poczucie zagrożenia (np. słuchanie w milczeniu z "kamienną twarzą", unikanie kontaktu wzrokowego, zadawanie pytań zamkniętych, korzystaj z informacji zwrotnych, sprawdzaj, czy jesteś dobrze rozumiany

Dostosuj tempo mówienia i ton głosu do sposobu mówienia twojego rozmówcy

Uważnie słuchaj drugiej strony i potwierdzaj, że to robisz (możesz używać: aha, hm itp.)

Nie wyciągaj informacji "na siłę"

Umiejętność słuchania

Rodzice małych pacjentów wolą rozmawiać z tym neonatologiem, który wsłuchuje się w ich potrzeby i troski. Słuchając uważnie, pozwalamy w pełni wypowiedzieć się rozmówcy, co sprawia, że lepiej możemy go poznać.

Parafraza to podstawowa metoda aktywnego słuchania. Polega na powtórzeniu własnymi słowami najistotniejszych treści wypowiedzi rozmówcy z jednoczesnym sprawdzeniem, czy dobrze te treści zrozumieliśmy. Zdarza się, że rodzice wieloma wypowiedziami utrudniają komunikację. W takich sytuacjach, aby nie zgubić wątku rozmowy, warto poprosić o powrót do tematu oraz systematycznie stosować parafrazę. Nieśmiałym rodzicom można zadawać pytania otwarte.

Tabela 6.4. Rodzaje komunikacji z rodzicami (opracowanie własne)

Komunikacja

Werbalna

Niewerbalna

Parafrazy

Otwarte pytania do nieśmiałych

Kierowanie rozmową

Mowa ciała

Ton głosu (ciepły i pewny)

Gestykulacja

Kontakt wzrokowy

Odpowiednia odległość

Komunikacja niewerbalna

W pracy na oddziale neonatologicznym ważna jest również komunikacja niewerbalna, czyli tzw. mowa ciała.

W czasie rozmowy należy podtrzymywać kontakt wzrokowy. Wyraz twarzy powinien być zgodny z tym, co się przekazuje. Jeśli ktoś odruchowo krzywi się lub marszczy brwi, rodzic może to zinterpretować jako wyraz braku akceptacji albo zapowiedź złych informacji.

Ton naszego głosu powinien być pewny, ciepły. Kiwnięcie głową jest skutecznym zachowaniem niewerbalnym, dającym rodzicowi znać, że go słuchamy.

Gestykulacja rąk może być dobrym sposobem na wzmocnienie przekazu słownego. Zbyt intensywna rozprasza rozmówcę.

W czasie rozmowy należy zachowywać odpowiednią odległość.

Ważnym aspektem komunikacji niewerbalnej jest jej spójność. Kontakt wzrokowy, gestykulacja, ton głosu powinny być do siebie dopasowane. Brak takiego dopasowania utrudnia komunikację.

Staramy się akceptować różnorodność rodziców i pamiętać, że milczenie to również element komunikacji.

Rycina 6.2. Zasady skutecznego komunikowania się

Rycina 6.3. Komunikacja na oddziale neonatologicznym (opracowanie własne)

Piśmiennictwo 1. Andrusiewicz W., Zimna T. Zagadnienia prawne związane z realizacją szczepień. Med Prakt. 2021; 2 (38): 124-127. 2. Borszewska-Kornacka M.K., Brzozowska E., Misiewicz A. Program edukacji dla rodziców. W: Standardy opieki medycznej nad noworodkiem w Polsce, Zalecenia Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego. Media Press, Warszawa 2021: 528-533. 3. Hamlin S. Jak mówić, żeby nas słuchali. Komunikacja we współczesnym miejscu pracy. Dom Wydawniczy REBIS, Poznań 2013: 56-81. 4. Helwich E. Koordynacja opieki wielospecjalistycznej nad wcześniakiem do końca 3 roku życia. W: Standardy opieki medycznej nad noworodkiem w Polsce. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego. Media Press, Warszawa 2021: 538-542. 5. Nowina Konopka M. Komunikacja lekarz-pacjent. Teoria i praktyka. Instytut Dziennikarstwa, Mediów i Komunikacji Społecznej. Uniwersytet Jagielloński, Kraków 2016: 69-71. 6. Putussesery S., Chutijama M., Tseng P. i wsp. Effectivenes of early intervention progams for parents of preterm infants a meta-review of systematic reviews. BMC Pediatrics. 2018: 18: 223. 7. Ścibisz M. Metody zwiększania wyszczepialności. Co wiadomo z wiarygodnych badań? Med Prakt Szczepienia. 2020; 4 (36): 64-68. 8. Świetliński J. Odkrywane na nowo-ludzki wymiar (humanizacja) opieki nad noworodkiem. W: J. Świetliński i wsp. (red.), Neonatologia i opieka nad noworodkiem. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2016: 312-315. 9. Warzycha J. Mówimy jednym głosem... Nasze doświadczenia z zakresu komunikacji w Oddziale Neonatologicznym. Biuletyn Stowarzyszenia KUKP. 2020; 2: 14-16. 10. Warzycha J., Grzybowska E., Błaszczeć-Kozieł M. i wsp. O komunikacji na Oddziale Neonatologicznym, Oddziale Położnictwa i nie tylko - między teorią a praktyką. Post Neonatol. 2021; 3: 67-70.

? Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2022

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktor: Dorota Kassjanowicz

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Katarzyna Konior/bluemango.pl

Ilustracja na okładce: UVGroup/Shutterstock

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A. Michał Latusek

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2022r. (Wydanie I)

Warszawa 2022

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-22535-3

DOI: https://doi.org/10.53271/2022.050

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: br.pzwl@pwn.pl

Autorzy

dr hab. n. med. Maria Wilińska, prof. CMKPKlinika NeonatologiiCentrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

* * *

mgr Anna Balicka, neurologopedaKlinika NeonatologiiCentrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

lek. Edyta BielskaKlinika NeonatologiiCentrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Tomasz ChodkowskiGrenevo Polska Sp. z o.o.

lek. Izabela ChoręgiewiczKlinika NeonatologiiCentrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

dr hab. n. med. Justyna Czech-Kowalska, prof. IPCZDKlinika Neonatologii, Patologii i Intensywnej Terapii NoworodkaInstytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie

dr hab. n. med. Piotr DziechciarzII Katedra PediatriiWarszawski Uniwersytet Medyczny

lek. Justyna GrzybKlinika NeonatologiiCentrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

dr hab. n. med. Andrea HorvathII Katedra PediatriiWarszawski Uniwersytet Medyczny

mgr inż. Małgorzata JackowskaWydział Nauk o Żywieniu Człowieka i KonsumpcjiSzkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w WarszawieFundacja Promocji Karmienia Piersią

lek. Katarzyna JasińskaKlinika Neonatologii i Intensywnej Terapii NoworodkaInstytut Matki i Dziecka w Warszawie

lek. Karolina KarczKatedra i Klinika NeonatologiiUniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

lek. Dominika Koczwarska-MaciejekKlinika Chorób Wewnętrznych i GerontokardiologiiCentrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

lek. Maria KostroOddział NeonatologicznySzpital PRO-MEDICA w Ełku

dr n. med. Marzena KostuchKlinika NeonatologiiCentrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Barbara Królak-OlejnikKatedra i Klinika NeonatologiiUniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

lek. Marcin KuczarowskiOddział Kliniczny Ginekologii Onkologicznej i PołożnictwaSamodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. Prof. W. OrłowskiegoCentrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Magdalena MarczyńskaKlinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Iwona MaroszyńskaKlinika Intensywnej Terapii i Wad Wrodzonych Noworodków i NiemowlątInstytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

lek. Justyna MazurOddział Neonatologii Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka Świętokrzyskie Centrum Matki i Noworodka w Kielcach

dr hab. n. med. Grzegorz Panek, prof. CMKPKlinika Ginekologii Onkologicznej i PołożnictwaCentrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

lek. Paweł PiwowarczykKlinika NeonatologiiCentrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

dr n. med. Dariusz RokickiKlinika Pediatrii, Żywienia i Chorób MetabolicznychInstytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie

lek. Patrycja SzostakowskaKlinika NeonatologiiCentrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

mgr Małgorzata TarnowskaKlinika NeonatologiiCentrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

dr n. med. Jolanta WarzychaOddział NeonatologicznyWojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Najświętszej Maryi Panny w Częstochowie

lek. Joanna ZacharzewskaKlinika NeonatologiiCentrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w WarszawieNZOZ "ALFA" Specjalistyczne Centrum Pediatryczne w Łomży

lek. Kinga ZielińskaKlinika Neonatologii i Intensywnej Terapii NoworodkaSzpital im. Księżnej Anny Mazowieckiej w WarszawieWarszawski Uniwersytet Medyczny

1Jak powstaje mleko kobieceJustyna Grzyb

Miejsce powstawania mleka kobiecego

Gruczoły piersiowe

Dziewięć płatów gruczołów piersiowych tworzonych przez pęcherzyki mleczne (zbudowane z komórek laktocytów - odpowiedzialnych za pobieranie składników z krwi kobiety, syntetyzowanie i wydzielanie składników do mleka) prowadzą do przewodów mlecznych (łączących się w sieć), a te - do przewodów wyprowadzających na szczycie brodawki piersiowej.

Początek procesu wytwarzania mleka kobiecego

Stymulacja przed porodem:

- progesteron w łożysku wpływa na rozwój pęcherzyków mlecznych,

- estrogeny odpowiadają za rozwój sieci przewodów mlecznych,

- laktogeneza I (L I) - mechanizm endokrynny (poziom hormonalny: progesteron i estrogeny).

Czas: od 16. do 22. tygodnia ciąży - mleko przedporodowe.

Rycina 1.1. Budowa gruczołu piersiowego

Mechanizmy odpowiadające za laktację

Stymulacja po porodzie - kompleks laktogenny: progesteron, insulina, insulinopodobny czynnik wzrostu (IGF-I), kortyzol, prolaktyna, estrogeny, hormon wzrostu, oksytocyna.

Prolaktyna - odruch prolaktynowy (odruch wytwarzania pokarmu):

- wydzielanie: przedni płat przysadki mózgowej,

- stymulacja: bodźce czuciowe z brodawki piersiowej - ssanie piersi,

- działanie: produkcja składników mleka przez pęcherzyki mleczne.

Oksytocyna - odruch oksytocynowy (odruch wypływu pokarmu):

- wydzielanie: tylny płat przysadki mózgowej,

- stymulacja: bodźce czuciowe z brodawki piersiowej - ssanie piersi oraz pozytywne emocje, bliskość dziecka,

- działanie: skurcz komórek mięśni gładkich otaczających pęcherzyki i przewody mleczne - wypływ pokarmu z piersi,

- hamowanie: stres, ból, negatywne emocje.

Mechanizm autokrynny:

- regularne, częste opróżnianie piersi przez dziecko powoduje stymulację piersi do wytwarzanie kolejnych porcji pokarmu,

- brak opróżniania piersi wywołuje wydzielanie czynnika hamującego laktację (feedback inhibitor of lactation - FIL), a to - zmniejszenie ilości wytwarzanego mleka.

Rycina 1.2. Odruch prolaktynowy i oksytocynowy

Podział mleka kobiecego ze względu na okres laktacji

Colostrum (siara):

- laktogeneza I (L I) - mechanizm endokrynny (poziom hormonalny),

- gęste, żółtawe,

- 1.-2. doba po porodzie,

- 2-10 ml na porcję,

- 50-100 ml na dobę,

- skład: Ig (sekrecyjna immunoglobulina A [secretory IgA - sIgA]), leukocyty, czynniki wzrostu stymulujące wzrost nabłonka przewodu pokarmowego,

- działanie: wzrost prawidłowej flory bakteryjnej przewodu pokarmowego, szybsze oddanie smółki.

Mleko przejściowe:

- laktogeneza II (L II) - spadek progesteronu + wysokie stężenie prolaktyny (poziom neurohormonalny),

- czynniki hamujące: stres (np. nagłe cięcie cesarskie), choroby matki (cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, otyłość, choroby tarczycy), czynniki ze strony dziecka (wcześniactwo, duża urodzeniowa masa ciała, choroba lub wada wrodzona dziecka), znieczulenie zewnątrzoponowe (fentanyl), zatrzymanie części łożyska po porodzie,

- nieuwarunkowane ssaniem piersi przez dziecko,

- białe,

- od końca 2. lub od 3.-4. doby po porodzie,

- produkcja zwiększona do 10 razy - "nawał mleczny",

- mniejsza ilość Ig, białka, witamin rozpuszczalnych w tłuszczach,

- wzrost stężenia laktozy, tłuszczów, witamin rozpuszczalnych w wodzie oraz kaloryczności.

Mleko dojrzałe:

- laktogeneza III (L III) - mechanizm autokrynny + odruch prolaktynowy i oksytocynowy,

- niebieskawe, wodniste, klarowne,

- 2.-6. tydzień po porodzie,

- stabilizacja laktacji - dostosowanie ilości wytwarzanego mleka do potrzeb dziecka,

- wzrost ilości wody, laktozy, tłuszczów, kaloryczności,

- mniejsza ilość białka,

- stały skład (brak wpływu diety matki, niewielka zmienność ilości witamin z grupy B, C oraz rodzajów kwasów tłuszczowych).

Mleko I fazy:

- pierwsze kilkadziesiąt sekund - kilka minut ssania,

- mniejsze stężenie tłuszczów (2%) i mniejsza kaloryczność,

- odpowiada za nawodnienie organizmu dziecka.

Mleko II fazy:

- większe stężenie tłuszczów (5-6%) i wyższa kaloryczność.

Mleko po porodzie przedwczesnym:

- większe stężenie białka, tłuszczów (fosfolipidy, cholesterol, MCT), Na, Cl, K, Fe, Mg, Ca, P, Zn, hormonów, czynników wzrostu, laktoferyny, Ig, czynników i komórek bioaktywnych,

- mniejsze stężenie laktozy.

Rycina 1.3. Mechanizmy w kolejnych okresach laktacji

Piśmiennictwo 1. Komitet Upowszechniania Karmienia Piersią, laktacja.pl, 2021. 2. Lawrence R.A., Lawrence R.M. Breastfeeding - A guide for the medical profession. Mosby, St. Louis 2011. 3. Nehring-Gugulska M., Żukowska-Rubik M., Pietkiewicz A. Karmienie piersią w teorii i praktyce. Podręcznik dla doradców i konsultantów laktacyjnych oraz położnych, pielęgniarek i lekarzy. Medycyna Praktyczna, Kraków 2017.

2Skład mleka matki na różnych etapach laktacjiPatrycja Szostakowska, Maria Wilińska

Mleko kobiece ma unikatowy skład pod względem rodzaju i zawartości białek, węglowodanów, tłuszczów oraz wielu składników mineralnych. W pokarmie kobiecym dodatkowo znajdują się liczne substancje biologicznie czynne, dzięki którym mleko kobiece cechują funkcje przeciwzapalne, immunomodulujące oraz stymulujące wzrastanie oraz różnicowanie się tkanek i narządów rozwijającego się dziecka. Zawartość poszczególnych składników zmienia się w czasie, dostosowując się do aktualnych potrzeb dziecka. Ta swoistość, zmienność i dynamika składu mleka powodują, że jest to pokarm nieodtwarzalny w jakiejkolwiek mieszance sztucznej.

Jak powstaje mleko

W trakcie ciąży pod wpływem progesteronu łożyskowego następuje proliferacja przewodów i pęcherzyków mlecznych w gruczole piersiowym matki. W dalszych etapach ciąży laktocyty nabłonka mlecznego pęcherzyków mlecznych dojrzewają, przygotowując się do produkcji mleka. Od 16.-20. tygodnia ciąży laktocyty już produkują colostrum. Jest to tzw. laktogeneza I (L I).

Laktogenne działanie prolaktyny jest w trakcie ciąży hamowane przez estrogeny i progesteron. Po porodzie, kiedy stężenie estrogenów i progesteronu gwałtownie maleje, następuje obfita produkcja mleka. Stymuluje ją głównie prolaktyna. To proces tzw. laktogenezy II (L II). Stymulująco na produkcję mleka wpływają również glikokortykosteroidy.

Drugi etap laktogenezy jest niezależny od odciągania mleka. Może być opóźniony przez cięcie cesarskie, stres, zatrzymanie resztek łożyska po porodzie, otyłość matki lub jej cukrzycę.

Ssanie stanowi najsilniejszy bodziec stymulujący wyrzut prolaktyny. W odpowiedzi na ssanie wytwarzana jest także oksytocyna. W efekcie jej działania powodującego kurczenie się włókien mięśniowych oplatających pęcherzyk mleczny, dochodzi do wypływu mleka do przewodów mlecznych.

Aby utrzymać proces laktacji, konieczne jest stałe opróżnianie piersi. Przerwy w pobudzaniu, np. nocne, powodują inwolucję gruczołu piersiowego.

Zmienność składu pokarmu kobiecego

Początkowo gruczoł piersiowy wydziela siarę, następnie mleko przejściowe i - kolejno - mleko dojrzałe.

Siara (colostrum) to gęsty, żółtawy płyn produkowany już w okresie ciąży. Niewielkie ilości siary całkowicie pokrywają potrzeby żywieniowe noworodka w pierwszych dniach życia. Siara odgrywa równie ważną, jak karmienie, rolę biologiczną oraz stymuluje perystaltykę jelit. W porównaniu z mlekiem dojrzałym, siara ma mniejszą kaloryczność (56 vs. 69 kcal/100 g), niższe stężenie lipidów (2,6 vs. 4,1 g/dl) i węglowodanów (6,6 vs. 7,2 g/dl), ale zawartość takich składników, jak: białko, sód, chlor, sekrecyjna immunoglobulina A (sIgA) (19 vs. 1,1 g/l), laktoferyna (5,8 vs. 2,0 g/l), lizozym i oligosacharydy jest zdecydowanie wyższa.

Unikatowy skład siary wynika z faktu, że w pierwszych dniach po porodzie komórki nabłonka mlecznego pęcherzyka mlecznego są rozsunięte, dzięki czemu możliwy jest transport tych dużych kompleksów białkowych bezpośrednio z krwi matki do mleka. Siara ma również wyższy potencjał antyoksydacyjny w porównaniu z mlekiem na innym etapie dojrzewania. Dzięki aktywnym biologicznym właściwościom wymienionych substancji noworodek otrzymuje skuteczną pierwszą linię obrony przeciwko drobnoustrojom - bakteriom, wirusom, pasożytom i grzybom. Kształtuje się prawidłowa flora bakteryjna przewodu pokarmowego, tzw. mikrobiom jelitowy.

Układ odpornościowy noworodka urodzonego przedwcześnie jest niedojrzały. Przezłożyskowy transfer ochronnych przeciwciał IgG jest skrócony, zwłaszcza u wcześniaków o dojrzałości < 30. tygodnia ciąży. W odpowiedzi na te potrzeby stężenie wyżej wymieniowych składników jest w siarze matek wcześniaków wyższe niż u kobiet, które urodziły o czasie. Stężenie substancji bioaktywnych narasta w czasie, dając wcześniakowi coraz wyższą ochronę w kolejnych tygodniach życia. Analogiczny proces zachodzi w zakresie stężeń czynników troficznych.

Ochrona przeciwdrobnoustrojowa mleka matki jest aktywna podczas całego okresu laktacji. Sekrecyjna immunoglobulina A wytwarzana lokalnie w gruczole mlecznym kobiety karmiącej odzwierciedla historię kontaktów matki z drobnoustrojami w jej jelitach i układzie oddechowym. Pamięć ta zawarta jest w lokalnych limfocytach B. Komórki te transferowane do gruczołu piersiowego produkują immunoglobulinę z informacją odnośnie do skontaktowanych patogenów. Stanowią więc swoistą obronę przeciwinfekcyjną.

Pod koniec pierwszego tygodnia laktacji pojawia się mleko przejściowe, a po 2.-4. tygodniach - mleko dojrzałe. Obserwowany jest spadek stężenia białka, wzrasta stężenie węglowodanów oraz tłuszczów. Rośnie kaloryczność pokarmu.

Składniki pokarmu kobiecego

W trakcie jednego karmienia widoczna jest różnica w zawartości poszczególnych składników. Mleko I fazy zawiera więcej wody i laktozy. Mleko II fazy zawiera mniej wody, a więcej tłuszczów. Bardziej wodnisty pokarm obserwuje się w okresie lata. Zwiększona zawartość lipidów w mleku II fazy jest wykorzystywana niekiedy w karmieniu noworodków z niedostatecznymi przyrostami masy ciała - podawany jest wówczas pokarm II fazy.

Białko

Zawartość białka zmienia się w czasie, w początkowym osiąga stężenie 2-3 g/dl, w mleku dojrzałym zmniejsza się do wartości 0,7-1,8 g/dl. W mleku kobiecym przeważa białko serwatkowe (70%). Dla porównania, w mleku krowim białko to stanowi zaledwie 18%, pozostała część to białko kazeinowe (82%).

Białka serwatkowe są łatwiej trawione, stymulują szybkie opróżnianie żołądka. Ich przewaga zapewnia właściwy profil dostarczanych aminokwasów, czyli mniejsze stężenie tyrozyny, fenyloalaniny, metioniny, większe zaś stężenie tauryny. Główną proteiną mleka matki jest ?-laktoalbumina. Białka serwatkowe, które odpowiadają za ochronę przeciwko drobnoustrojom, to m.in. laktoferyna, lizozym i SlgA.

Zawartość białka w mleku matek po porodach drogami natury jest wyższa niż po cięciu cesarskim.

Lipidy

Lipidy odpowiadają za 50% kaloryczności mleka matki. Są najbardziej zmiennym składnikiem pokarmu kobiecego. Wpływ na ich skład i proporcje wywiera wiele czynników, przede wszystkim dieta matki i pora doby. Dzięki unikatowej strukturze lipidy mleka kobiecego są przyswajane lepiej niż tłuszcze zawarte w mieszankach mlekozastępczych. Dodatkowo, zawartość długołańcuchowych wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (long-chain polyunsaturated fatty acids - LCPUFA), w szczególności kwasu arachidonowego (AA) i dokozaheksaenowego (DHA) stanowiących materiał budulcowy tkanki nerwowej poprawia funkcję widzenia i zapewnia lepszy rozwój psychomotoryczny.

Błony kuleczek tłuszczowych mleka to złożone struktury składające się z trójwarstwowej błony lipidowej, w której zakotwiczone są liczne białka. Udowodniono ich kluczowy wpływ na prawidłowy rozwój układu odpornościowego, układu nerwowego oraz pozytywny wpływ na mikrobiotę jelitową. Mechanizm ich działania opiera się na zdolności zmniejszania adhezji patogenów do nabłonka jelit (efekt wabika) oraz bezpośrednich właściwościach bakteriobójczych.

Węglowodany

Głównym cukrem pokarmu kobiecego jest laktoza. Odpowiada ona za prawidłową konsystencję stolca, zapewnia lepsze wchłanianie składników mineralnych oraz odgrywa zasadniczą rolę w tworzeniu właściwego mikrobiomu jelitowego.

Wśród węglowodanów na szczególną uwagę zasługują oligosacharydy mleka kobiecego. Jest to rodzina ok. 200 zróżnicowanych pod względem budowy wolnych oligosacharydów - złożonych węglowodanów, zbudowanych z pięciu monocukrów: glukozy, galaktozy, N-acetyloglukozaminy, kwasu sialowego i fukozy. Są produkowane miejscowo, w gruczole piersiowym. W mleku kobiecym występują w znaczących ilościach, w colostrum > 20 g/l, w mleku dojrzałym - ok. 12 g/l. Oligosacharydy mleka kobiecego wykazują właściwości antyadhezyjne. Dzięki podobieństwu do receptorów enterocytów stanowią tzw. fałszywy receptor bakterii patogennych. Wywierają wpływ na układ immunologiczny na poziomie wewnątrzkomórkowym poprzez modyfikację wydzielania cytokin regulujących równowagę Th1/Th2, stymulację makrofagów oraz regulację (zarówno nasilanie, jak i hamowanie) translokacji leukocytów poza naczynia krwionośne. Działają też prebiotycznie, stwarzając korzystne warunki i stymulując wzrost bakterii z rodzaju Bifidobacterium.

Inne składniki bioaktywne

Immunoglobulina A wywiera działanie unieruchamiające patogeny w przewodzie pokarmowym, neutralizuje toksyny i czynniki wirulencji oraz hamuje adhezję patogenów do ściany jelita. W mleku matek z COVID wykryto przeciwciała IgG, sIgA/IgA, sIgM/IgM reagujące z SARS-CoV-2. Przeciwciała a/SARS-CoV-2 wiążą się z białkiem szczytowym S1, S2, nukleokapsydem i cząstką RBD SARS CoV 2, blokując jego połączenie z receptorem enzymu konwertującego angiotensynę-2 (ACE-2) w komórkach powierzchni dróg oddechowych. Tym samym, hamowane są fuzja i wejście SARS-CoV-2 do komórki gospodarza.

Lizozym wywiera działanie przeciwbakteryjne poprzez destrukcyjny wpływ na ścianę komórkową bakterii. Działanie lizozymu polega na rozrywaniu wiązań glikozydowych pomiędzy cząsteczkami kwasu N-acetylomuraminowego (NAM) i N-acetyloglukozaminy (NAG) patogenów, głównie bakterii G(+).

Laktoferyna w siarze obecna jest w stężeniu 7 mg/ml, a w mleku dojrzałym - 1 mg/ml. W mleku matek wcześniaków jej wysokie stężenie utrzymuje się dłużej. Wykazuje działanie przeciwbakteryjne, przeciwwirusowe i przeciwgrzybicze. Bezpośrednio wiąże się ze ścianą bakterii G(-). Silnie kationowy N-koniec zwiększa przepuszczalność ściany bakterii, co prowadzi do uszkodzenia komórki patogenu. Niszczy struktury lipopolisacharydowe ściany komórkowej bakterii. Hamuje proces adhezji drobnoustrojów do enterocytów.

Synergistycznie działa z antybiotykami, chemioterapeutykami przeciwgrzybiczymi i lizozymem. N-dodatni koniec laktoferyny wiąże się z ujemnie naładowaną ścianą drobnoustrojów, zwiększając penetrację antybiotyku do patogenu.

Zmniejsza ryzyko uogólnienia się infekcji grzybiczej w przypadku istniejącej kolonizacji. W badaniach eksperymentalnych wykazano, że laktoferyna wzmacnia przeciwwirusową obronę immunologiczną i częściowo hamuje proces zapalny wywołany przez SARS-CoV-2 w linii komórek nabłonka jelita.

MikroRNA (miRNA) - mleko kobiece zawiera ponad 2500 ludzkich cząsteczek mikroRNA obecnych w egzosomach, lipidach i komórkach. Mleko kobiece jest drugim po płynie owodniowym najbogatszym źródłem miRNA spośród wszystkich płynów ustrojowych człowieka. MikroRNA odpowiada za potranskrypcyjną regulację ekspresji ok. 30% ludzkich genów. Możliwa jest więc regulacja ekspresji genów dziecka zachodząca z udziałem matczynych cząsteczek miRNA.

Frakcja komórkowa mleka

Stanowią ją laktocyty, komórki układu odpornościowego oraz komórki macierzyste. Komórki układu odpornościowego dominują w siarze bądź w mleku matki, której dziecko (lub ona sama) przechodzi infekcję. Komórki mleka kobiecego nie ulegają degradacji w przewodzie pokarmowym dziecka, przechodzą przez błonę śluzową jelita, docierając wraz z krwią do różnych tkanek. Jednocześnie umożliwia to transport zawartych w nich cząsteczek miRNA do tkanek i krwiobiegu organizmu dziecka.

Zawarte w mleku matki komórki macierzyste przenikają niezmienione do krwi dziecka, docierają do różnych narządów, wbudowują się w nie i normalnie tam funkcjonują. Pod wpływem własnych i obecnych w mleku rozlicznych czynników wzrostu mogą zostać przekształcone m.in. w tkankę kostną i tłuszczową, komórki wątroby, trzustki i mózgu.

Składniki mineralne

Stężenie wapnia i fosforu jest niższe niż w mieszankach modyfikowanych. Biodostępność tych jonów jest w mleku matki wyższa ze względu na ich związanie z poddającymi się trawieniu białkami. Finalnie skład mineralny kości dzieci karmionych naturalnie i sztucznie jest podobny.

Stężenie żelaza (Fe) w pokarmie kobiecym jest niskie, ale podobnie jak wapń (Ca) i fosfor (P), biodostępność Fe pozostaje wysoka. To powoduje, że nie ma potrzeby suplementacji Fe u dzieci karmionych naturalnie, jeśli nie występują czynniki ryzyka niedokrwistości.

Witamina K

Zawartość witaminy K u dzieci karmionych piersią jest niska. Zgodnie z obowiązującymi standardami konieczne jest pozajelitowe podanie tej witaminy - dzieciom urodzonym z masą ciała > 2500 g należy zaaplikować 1 mg domięśniowo (i.m.), a noworodkom z masą ciała < 1500 g przy urodzeniu - dawkę 0,5 mg i.m. Jest to skuteczna profilaktyka choroby krwotocznej noworodków spowodowanej niedoborem białek układu krzepnięcia zależnych od wit. K.

Wnioski

W trakcie ciąży, w wyniku doskonalenia funkcji pęcherzyka mlecznego, powstaje mleko kobiece. Mleko kobiece jest wyjątkowym produktem gruczołu piersiowego. Wyjątkowość ta wynika z obecności składników zarówno odżywczych, jak i immunologicznie czynnych. Skład pokarmu jest zmienny w czasie aktu karmienia, pory doby i fazy laktacji. Dostosowuje się do dojrzałości dziecka. W pełni pokrywa jego zapotrzebowanie w pierwszych miesiącach życia.

Piśmiennictwo 1. Borszewska-Kornacka M.K. i wsp. Standardy opieki medycznej nad noworodkiem w Polsce (wyd. IV). Media Press, Warszawa 2021. 2. Collado M.C i wsp. Longitudinal study of cytokine expression, lipid pro?le and neuronal growth factors in human breast milk from term and preterm deliveries. Nutrients. 2015; 7 (10). 3. Demers-Mathieu V., DaPra C., Mathijssen G. i wsp. Human milk antibodies against S1 and S2 subunits from SARS-CoV-2, HCoV-OC43, and HCoV-229E in mothers with a confirmed COVID-19 PCR, Viral SYMPTOMS, and unexposed mothers. Int J Mol Sci. 2021; 22: 1749, https://doi.org/10.3390/ijms22041749 . 4. Furman L. Breastfeeding. W: C.A. Gleason, S.E. Juul (red.), Avery's Diseases of the Newborn. Elsevier, Philadelphia 2018. 5. Gidrewicz D.A., Fenton T.R. A systematic review and meta-analysis of the nutrient content of preterm and term breast milk. BMC Pediatrics. 2014; 14 (1): 1-14. 6. Hassiotou F., Beltran A., Chetwynd E. i wsp. Breastmilk is a novel source of stem cells with multilineage differentiation potential. Stem Cells. 2012; 30 (10): 2164-2174, doi: 10.1002/stem.1188. PMID: 22865647; PMCID: PMC3468727. 7. Manzoni B.L.F. Prevents invasive fungal infection in VLBW Infants: A randomized controlled trial, Pediatrics. 2012; 129: 116. 8. Salaris C., Scarpa M., Elli M. i wsp. Protective effects of lactoferrin against SARS-CoV-2 infection in vitro. Nutrients. 2021; 13 (2). 9. Simsek Y. i wsp. Mode of delivery changes oxidative and antioxidative properties of human milk: A prospective controlled clinical investigation Yavuz. J Mater Fet Neonat Med. 2015; 28 (6): 734-738. 10. Wilińska M., Kostuch M. Fizjologia laktacji i karmienia naturalnego. W: J. Świetliński (red.), Neonatolologia (t. 1). PZWL, Warszawa 2021.

3Przygotowania ciężarnej do karmienia piersiąMarcin Kuczarowski

Okres ciąży wiąże się z licznymi zmianami w organizmie kobiety, we wszystkich jego układach, obejmując także zmiany mające na celu przystosowanie go na potrzeby wykarmienia urodzonego dziecka.

W okresie ciąży następują mammogeneza (rozwój i dojrzewanie gruczołu mlekowego) oraz laktogeneza I (różnicowanie laktocytów umożliwiające produkcję mleka). W trakcie trwania ciąży gruczoł sutkowy ulega przebudowie, dochodzi do jego powiększenia przez znaczne zwiększenie się ilości tkanki tłuszczowej otaczającej tkankę gruczołową.

Po urodzeniu łożyska, w związku ze znacznym zmniejszeniem się steżenia estrogenów i progesteronu, wobec utrzymujacych się dużych stężeń prolaktyny następuje okres nawału mlecznego, najbardziej nasilonego w drugiej i trzeciej dobie po porodzie, będącego całkowicie niezależnym od ssania piersi przez dziecko.

Zdolność do cyklicznego wydzielania mleka (laktogeneza II) ujawnia się między drugą i trzecią dobą po porodzie jako konsekwencja spadku stężenia progesterenu, odpowiedniego stężenia hormonów z tzw. kompleksu laktogennego (kortykosteroidy, estrogeny, insulina, somatotropina), przy jednoczesnym wysokim stężeniu prolaktyny.

Brak stymulacji laktacji powoduje jej zanik na skutek spadku stężenia prolaktyny. Laktogeneza II może zostać zahamowana lub opóźniona również z powodu dużego stresu okołoporodowego lub zabiegowego ukończenia porodu.

Noworodek urodzony po 34. tygodniu ciąży może już być przystawiany do piersi, przy czym wymagany jest nadzór nad stanem jego zdrowia, bezpieczeństwem karmienia, a także efektywnością ssania piersi.

W przypadku gdy dziecko nie jest w stanie samodzielnie ssać, kluczowe staje się utrzymanie laktacji. Należy rozważyć wspomaganie jej stymulowania za pomocą laktatora i żywienie enteralne. Zaleca się możliwie częste i jak najwcześniej rozpoczęte odciąganie pokarmu. W zależności od stanu klinicznego matki laktacja powinna się rozpocząć do 6 godz. od porodu (najpóźniej do 12 godz.).

Wpływ karmienia piersią

Mleko matki jest pokarmem pierwszego wyboru dla dzieci zdrowych i chorych, urodzonych o czasie i przed terminem. Ma korzystny wpływ na matkę i dziecko w aspekcie zarówno krótko-, jak i długoterminowym. Dziecku zapewnia wszystkie niezbędne substancje aktywne, przyczyniając się do jego prawidłowego rozwoju; zmniejsza umieralność dzieci spowodowaną zakażeniami układu pokarmowego i oddechowego, a także pozwala na osiągnięcie prawidłowej masy ciała.

- U matki karmienie piersią redukuje ryzyko zwiększonej utraty krwi przy porodzie, skraca czas krwawienia w połogu, pozwala na szybsze obkurczenie macicy. U kobiet karmiących zaobserwowano mniejszą częstość występowania depresji poporodowej. Na skutek wydzielania u nich endogennej oksytocyny dochodzi do rozwoju silniejszej więzi emocjonalnej pomiędzy matką a dzieckiem.

- Długotrwałe karmienie piesią stanowi spory wydatek energetyczny, co przekłada się na mniejsze ryzyko otyłości. Kobiety z wywiadem cukrzycy ciążowej karmiące piersią wykazują mniejsze o 4-12% ryzyko zachorowania na cukrzycę. U matek karmiących stwierdzono ponadto niższą częstość występowania raka sutka i jajnika. Ryzyko wystąpienia raka sutka było odwrotnie proporcjonalne do czasu karmienia.

- W okresie pomenopauzalnym kobiety karmiące piersią cechowało mniejsze ryzyko wystąpienia nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, chorób układu krążenia, hiperlipidemii, osteoporozy oraz złamania szyjki kości udowej.

- Karmienie naturalne przynosi również korzyści ekonomiczne. Sztuczne żywienie dzieci wiąże się z wydatkami na mieszanki, akcesoria do karmienia, a także pociąga za sobą koszty leczenia. W roku 2012 wydatki Narodowego Funduszu Zdrowia tylko na refundaję mieszanek mlekozastępczych wyniosły 76 mln PLN.

Różnice w składzie mleka kobiecego

Mleko matek wykazuje różnice w sładzie w zależności od czasu porodu. U kobiet rodzących < 37. tygodnia ciąży ma wyższą wartość energetyczną oraz wyższą zawartość białka, lipidów, azotu, witamin, minerałów, przeciwciał i substancji przeciwzapalnych.

Jednak nie zawsze pokarm matki może w pełni zaspokoić bardzo dużego zapotrzebowania rozwijającego się wcześniaka na składniki odżywcze, zwłaszcza jeśli masa urodzeniowa dziecka jest bardzo niska (< 1500 g). W przypadku niemowląt o masie urodzeniowej < 1500 g zalecane jest wzmacnianie podawanego mleka matki, by zapewnić im możliwie jak najlepsze wzrastanie i rozwój.

Stanowisko towarzystw naukowych wobec karmienia piesią

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO), Amerykańska Akademia Pediatrii (AAP) i Europejskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (ESPGHAN), zalecają wyłączne karmienie piersią przez sześć miesięcy, a w kolejnych miesiącach wprowadzanie posiłków uzupełniających równolegle z mlekiem kobiecym.

W 2021 roku Polskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (PTGHiŻDz) opublikowało stanowisko wobec zasad żywienia zdrowych niemowląt, stanowiące aktualizację rekomendacji z 2014 i 2016 roku, w których podtrzymało stanowisko na temat wyłącznego karmienia piersią w ciągu pierwszych sześciu miesięcy życia.

Karmienie piersią powinno być kontynuowane tak długo, jak długo będzie pożądane przez matkę i dziecko.

Przeciwwskazania do karmienia piersią

Ze strony dziecka:

- klasyczna galaktozemia (rzadka, dziedziczona autosomalnie, recesywnie, choroba genetyczna polegająca na zmniejszonej zdolności metabolizowania galaktozy; częstość występowania 1 : 60 000 urodzeń),

- wrodzony niedobór laktazy (alaktazja, bardzo rzadka choroba genetyczna; dotychczas opisano kilkadziesiąt przypadków).

Ze strony matki:

- zakażenie wirusem HIV (jedynie w krajach rozwiniętych; zgodnie z zaleceniami WHO w krajach rozwijających się karmienie jest dopuszczalne zgodnie ze specjalnymi protokołami postępowania),

- zakażenie wirusem HTLV-1 i HTLV-2,

- czynna, nieleczona gruźlica (wg AAP karmienie jest możliwe po ? 2 tygodniach leczenia, po udokumentowaniu, że matka już nie prątkuje; do tego czasu można używać jej odciągniętego mleka),

- stany uniemożliwiające karmienie lub odciąganie pokarmu (np. ciężka choroba psychiczna matki),

- leczenie matki określonymi lekami,

- ciężki stan kliniczny matki.

Akty prawne w Polsce obejmujące edukację kobiet na temat laktacji

Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 22 października 2010 roku zmieniającym rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, w pierwszych tygodniach życia dziecka położna środowiskowa powinna odbyć co najmniej cztery wizyty patronażowe. Ma ona obowiązek umówić się na pierwszą wizytę nie później niż w ciągu 48 godz. od otrzymania zgłoszenia o urodzeniu dziecka.

Wprowadzony 1 stycznia 2019 roku w formie rozporządzenia przez Ministra Zdrowia nowy standard organizacyjny opieki okołoporodowej nakłada na lekarza prowadzacego ciążę obowiązek poinformowania ciężarnej o możliwości korzystania z opieki położnej POZ w okresie pomiędzy ukończonym 21. a 26. tygodniem ciąży, w celu objęcia edukacją przedporodową oraz opieką sprawowaną nad nią i dzieckiem w miejscu, w którym będą przebywali po porodzie.

Dokument ten zakłada promocję przez położną znaczenia nieprzerwanego kontaktu noworodka z matką bezpośrednio po porodzie (tzw. kontakt "skóra do skóry"), wpisując się w aktualne zalecenia towarzystw naukowych, tak by jak najszybciej zacząć pierwsze karmienie. Określa również dostarczenie matce przez położną informacji spójnych i zgodnych z aktualną wiedzą na temat laktacji w zakresie korzyści i metod karmienia piersią.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 listopada 2019 roku nakłada na położne POZ obowiązek edukacji przedporodowej kobiet ciężarnych, a także poradnictwo laktacyjne i promowanie karmienia piersią.

Piśmiennictwo 1. Bręborowicz G.H. (red.). Położnictwo i ginekologia tom 1-2. PZWL Wydawnictwo Lekarskie 2020. 2. Guiding principles for complementary feeding of the breastfed child. WHO 2003, https://www.who.int/nutrition/publications/guiding_principles_compfeeding_breastfed.pdf . 3. Królak-Olejnik B. i wsp. Standard postępowania poporodowego sprzyjający karmieniu naturalnemu noworodków z małą urodzeniową masą ciała. Stand Med pediatr. 2012; 9: 405-411. 4. Lawrence R.A., Lawrence R.M. Breastfeeding. A guide for the Medical profession. Mosby, St. Louis 2005. 5. Lis J., Orczyk-Pawiłowicz M., Kątnik-Prastowska I. Białka mleka ludzkiego zaangażowane w procesy immunologiczne. Post Hig Med Dośw. 2013; 67: 529-547. 6. Płusa T. Immunomodulacyjne białka zawarte w siarze. Pol Merk Lek. 2009; XXVI: 153, 234. 7. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 października 2010 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. 2010 nr 208 poz. 1376). 8. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej (Dz. U. 2018 poz. 1756). 9. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 listopada 2019 r. w sprawie zakresu zadań lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej i położnej podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. 2019 poz. 2335). 10. Szajewska H. i wsp. Nutrition of healthy term infants. Recommendations of the polish society for paediatrics gastroenterology, hepatology and nutrition. 11. Szajewska H., Socha P., Horvath A. i wsp. Zasady żywienia zdrowych niemowląt. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci. Stand Med Pediatr. 2014; 11: 321-338. 12. Szajewska H., Socha P., Horvath A. i wsp. Karmienie piersią. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci. Stand Med Pediatr. 2016; 13: 9-14. 13. Wight N.E. Breastfeeding the borderline (Near-Term). Preterm Infant Pediatr Ann. 2003; 32: 329-336.

4Wpływ karmienia piersią na zdrowie matkiJustyna Grzyb

Karmienie piersią wpływa korzystnie na zdrowie matki. Warto podkreślić, że dotyczy to zarówno pierwszego karmienia tuż po narodzinach dziecka, jak i jego kontynuacji w kolejnych tygodniach i miesiącach życia dziecka.

Jaki wpływ na zdrowie matki mają rozpoczęcie i pierwsze próby karmienia piersią?

Oksytocyna, czyli "hormon miłości, bliskości i przywiązania", uwalniana do krwi matki w trakcie ssania piersi przez dziecko:

- stymuluje wydalenie łożyska w trzeciej fazie porodu,

- zmniejsza utratę krwi podczas czwartej fazy porodu,

- przyspiesza obkurczanie się macicy po porodzie,

- zmniejsza ryzyko wystąpienia niedokrwistości u matki po porodzie,

- zwiększa interakcje społeczne,

- zmniejsza niepokój,

- obniża stężenie kortyzolu (czyli "hormonu stresu"),

- obniża ciśnienie tętnicze krwi,

- poprawia funkcje przewodu pokarmowego.

Jakie korzyści długoterminowe dla zdrowia matki niesie ze sobą karmienie piersią?

1 Działanie antydepresyjne:

- karmienie piersią zgodne z oczekiwaniami matki zmniejsza ryzyko depresji poporodowej,

- zapewnienie specjalistycznego wsparcia w zakresie karmienia piersią może wpłynąć korzystnie na zdrowie psychiczne młodych matek.

2 Wpływ na ryzyko chorób sercowo-naczyniowych:

- karmienie piersią zmniejsza ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych w późniejszym wieku; efekt ten nasila się wraz z czasem trwania karmienia,

- karmienie piersią ? 12 miesięcy jest związane z istotnie niższym ryzykiem hospitalizacji i śmiertelności z powodu chorób sercowo-naczyniowych u kobiet w średnim i starszym wieku,

- karmienie piersią wiąże się z niższym ryzykiem wystąpienia choroby niedokrwiennej serca,

- im dłuższy okres laktacji oraz więcej dzieci karmionych piersią, tym mniejsze ryzyko nadciśnienia tętniczego u kobiet w okresie pomenopauzalnym.

3 Wpływ na ryzyko wystąpienia raka piersi, jajnika i macicy:

- karmienie piersią, a zwłaszcza dłuższe jego okresy, zmniejszają ryzyko zachorowania na raka piersi; wyłączne karmienie piersią zmniejsza ryzyko wystąpienia raka piersi w porównaniu z kobietami, które nie karmiły wyłącznie piersią,

- wraz ze wzrostem okresu karmienia piersią rośnie liniowo redukcja ryzyka raka jajnika; silniejsze działanie ochronne ma karmienie długotrwałe, ale efekt ten widoczny jest nawet przy karmieniu poniżej sześciu miesięcy,

- dłuższy średni czas karmienia piersią obniża ryzyko raka endometrium.

4 Wpływ na ryzyko cukrzycy typu II:

- wyłączne karmienie piersią w ciągu pierwszych sześciu miesięcy laktacji chroni przed cukrzycą typu II w wieku średnim.

5 Wpływ na ryzyko osteoporozy:

- kobiety, które karmiły piersią > 12 miesięcy, wykazują się w późniejszym wieku lepszą oceną wytrzymałości kości biodrowej i piszczelowej; wpływ ten jest silny i niezależny od liczby karmionych piersią dzieci, masy ciała, wzrostu, etapu menopauzy, stosowania hormonalnej terapii zastępczej oraz aktualnej aktywności fizycznej.

Piśmiennictwo 1. Heinig M.J., Dewey K.G. Health effects of breast feeding for mothers: A critical review. Nutr Res Rev. 1997; 10 (1): 35-56. 2. Horta B.L., de Lima N.P. Breastfeeding and Type 2 diabetes: Syst Rev Meta-Analys. Curr Diab Rep. 2019; 19 (1): 1. 3. Jordan S.J., Na R., Johnatty S.E. i wsp. Breastfeeding and endometrial cancer risk: An Analysis From the Epidemiology of Endometrial Cancer Consortium. Obstet Gynecol. 2017; 129 (6): 1059-1067. 4. Labbok M.H. Effects of breastfeeding on the mother. Pediatr Clin North Am. 2001; 48 (1): 143-158. 5. Li D.P., Du C., Zhang Z.M. i wsp. Breastfeeding and ovarian cancer risk: A systematic review and meta-analysis of 40 epidemiological studies. Asian Pac J Cancer Prev. 2014; 15 (12): 4829-4837. 6. Moberg K.U. i wsp. Oxytocin effects in mothers and infants during breastfeeding. Infant. 2013; 9 (6): 201-206. 7. Nguyen B., Gale J., Nassar N. i wsp. Breastfeeding and cardiovascular disease hospitalization and mortality in parous women: Evidence from a large Australian cohort study. J Am Heart Assoc. 2019; 8 (6): e011056. 8. Park S., Choi N.K. Breastfeeding and maternal hypertension. Am J Hypertens. 2018; 31 (5): 615-621. 9. Peters S.A., van der Schouw Y.T., Wood A.M. i wsp. Parity, breastfeeding and risk of coronary heart disease: A pan-European case-cohort study. Eur J Prev Cardiol. 2016; 23 (16): 1755-1765. 10. Peters S.A., Yang L., Guo Y. i wsp. Breastfeeding and the risk of maternal cardiovascular disease: A prospective study of 300 000 Chinese women. J Am Heart Assoc. 2017; 6 (6): e006081. 11. Sobhy S.I., Mohame N.A. The effect of early initiation of breast feeding on the amount of vaginal blood loss during the fourth stage of labor. J Egypt Public Health Assoc. 2004; 79 (1-2): 1-12. 12. Stuebe A.M., Grewen K., Meltzer-Brody S. Association between maternal mood and oxytocin response to breastfeeding. J Womens Health (Larchmt). 2013; 22 (4): 352-361. 13. Sung H.K., Ma S.H., Choi J.Y. i wsp. The effect of breastfeeding duration and parity on the risk of epithelial ovarian cancer: A systematic review and meta-analysis. J Prev Med Public Health. 2016; 49 (6): 349-366. 14. Unar-Munguía M., Torres-Mejía G., Colchero M.A., González de Cosío T. Breastfeeding mode and risk of breast cancer: A dose-response meta-analysis. J Hum Lact. 2017; 33 (2): 422-434. 15. Wiklund P.K., Xu L., Wang Q. i wsp. Lactation is associated with greater maternal bone size and bone strength later in life. Osteoporos Int. 2012; 23 (7): 1939-1945. 6. Zhou Y., Chen J., Li Q. i wsp. Association between breastfeeding and breast cancer risk: Evidence from a meta-analysis. Breastfeed Med. 2015; 10 (3): 175-182.