Przedmowa do tomu II

Wstęp

 

1. Dermatologia -Anna Erkiert-Polguj, Agnieszka Żebrowska

1.1. Objawy chorób skóry

Choroby skóry rozpoznawane są na podstawie charakterystycznych wykwitów skórnych, ich umiejscowienia i rozmieszczenia na skórze, w połączeniu z dolegliwościami chorego. Ponadto w razie potrzeby wykonuje się badania dodatkowe obejmujące m.in. dermoskopię, badanie bakteriologiczne, badanie mikologiczne, badania immunologiczne, czy ocenę histopatologiczną wycinka skóry.

Podział podstawowych wykwitów skórnych przedstawiają tabele 1.1 i 1.2.

Spośród licznych chorób skóry w niniejszym rozdziale opisane zostały najczęściej występujące dermatozy bądź te, które wydają się mieć największe znaczenie w praktyce kosmetologa.

Tabela 1.2.

Wtórne wykwity skórne

Nazwa

Krótka charakterystyka

Pęknięcie

Płytki, ograniczony do naskórka linijny ubytek

Rozpadlina

Ubytek linijny sięgający do skóry właściwej

Przeczos

Ubytek naskórka powstający w wyniku drapania

Nadżerka

Powierzchowny ubytek naskórka na podłożu wcześniej istniejących zmian

Owrzodzenie

Ubytek naskórka i skóry właściwej, może sięgać tkanki podskórnej, ustępuje z pozostawieniem blizny

Łuska

Warstwa rogowa złuszczająca się w sposób niepełny

Strup

Zaschnięty na powierzchni skóry płyn surowiczy lub ropny

Blizna

Tkanka łączna włóknista wypełniająca ubytek skóry

1.2. Zakażenia bakteryjne skóry

1.2.1. Zapalenie mieszka włosowego

Zapalenie mieszka włosowego to stan zapalny ujścia mieszka włosowego, całego mieszka i jego otoczenia, wywołany zakażeniem gronkowcowym. Najczęstszą lokalizacją jest skóra twarzy i owłosiona skóra głowy. Wykwity mają postać krost otoczonych rąbkiem zapalnym.

1.2.2. Figówka

Figówka to przewlekłe zapalenie mieszków włosowych w obrębie owłosionej skóry twarzy, rzadziej skóry owłosionej głowy. Zmiany wywołane są szczególnie przewlekłym zakażeniem gronkowcowym u mężczyzn. Na skórze obserwuje się głównie zmiany krostkowe, niekiedy grudkowe czy rozmiękające guzy. Na skutek zniszczenia mieszków włosowych włosy dają się łatwo usunąć, natomiast bliznowacenie jest rzadkie po skutecznym leczeniu.

Leczenie jest trudne i długotrwałe, antybiotyki ogólnie i miejscowo stosuje się zgodnie z antybiogramem. Bardzo istotne są również: zachowywanie zasad higieny, odkażanie przyrządów do golenia i rezygnacja z maszynki elektrycznej.

1.2.3. Czyrak

Czyrak to ropne zapalenie mieszka włosowego z wytworzeniem czopa martwiczego. Najczęstszą przyczyną infekcji jest gronkowiec złocisty. Zmiana może być zlokalizowana w dowolnym miejscu na skórze, najczęściej w obrębie twarzy bądź tułowia (ryc. 1.1).

Rycina 1.1.

Czyrak, wokół widoczne podrażnienie po plastrze.

Źródło: fot. A. Erkiert-Polguj, A. Żebrowska.

Początkowo zmiana przybiera postać sinoczerwonego, bolesnego guzka. Po kilku dniach pojawia się na szczycie krosta, a część środkowa ulega martwicy i oddziela się w postaci czopa martwiczego. Gojąc się, zmiana pozostawia niewielką bliznę.

1.2.4. Ropnie mnogie pach

Ropnie mnogie pach jest jest to ropne zapalenie gruczołów potowych apokrynowych. Przyjmuje często postać głębokich, bolesnych guzów, które mogą rozmiękać i w bardziej nasilonych przypadkach dochodzi do powstania przetok i blizn. Oprócz dołów pachowych zajęte być mogą okolice pachwinowe i narządów płciowych. W wykonywanych badaniach bakteriologicznych hodowany jest najczęściej gronkowiec złocisty, ale również flora mieszana, z bakteriami Gram-ujemnymi i beztlenowymi.

1.2.5. Róża

Róża przebiega jako ostry stan zapalny skóry i tkanki podskórnej, wraz z objawami ogólnymi: gorączką, dreszczami, bólami głowy czy mięśni. Zmiany przyjmują postać ogniska rumieniowo-zapalnego o lśniącej, napiętej powierzchni, są ostro odgraniczone od otoczenia, często z wałowatymi brzegami. Przyczyną jest zakażenie paciorkowcowe. Róża najczęściej umiejscawia się na twarzy i kończynach dolnych (ryc. 1.2).

Rycina 1.2.

Róża, z odczynem pęcherzowym.

Źródło: fot. A. Erkiert-Polguj, A. Żebrowska.

1.2.6. Liszajec zakaźny

Liszajec zakaźny jest to powierzchowne zapalenie skóry, z wykwitami pęcherzowo-ropnymi, zasychającymi w miodowożółte strupy. Przyczyną jest zakażenie paciorkowcowe, gronkowcowe bądź mieszane. Choroba dotyka zazwyczaj małe dzieci, szczególnie częste miejsce występowania to twarz.

1.2.7. Niesztowica

Niesztowica jest to zakażenie skóry, w którym wykwity pęcherzowo-ropne przekształcają się w owrzodzenie pokryte strupem. Jest ono wynikiem najczęściej zakażenia mieszanego - paciorkowcowo-gronkowcowego. Sprzyjają mu zaniedbania higieniczne i mechaniczne uszkodzenia skóry, ale niesztowice mogą się też pojawić u turystów powracających z egzotycznych wakacji (ryc. 1.3).

Rycina 1.3.

Niesztowica.

Źródło: fot. A. Erkiert-Polguj, A. Żebrowska.

1.2.8. Leczenie zakażeń bakteryjnych

Zakażenia bakteryjne wymagają włączenia antybiotykoterapii, miejscowej bądź ogólnej - w zależności od nasilenia dolegliwości. W rzadkich przypadkach konieczna jest interwencja chirurgiczna, np. gdy powstaną duże czyraki czy nasilone zmiany o typie ropni mnogich pach.

Należy pamiętać, że zmiany te są zakaźne zarówno dla innych miejsc na skórze pacjenta, jak i dla osób w jego otoczeniu. Dlatego w przypadku występowania chorób skóry pochodzenia bakteryjnego należy się wstrzymać od wielu zabiegów kosmetologicznych do końca prowadzonej terapii, szczególnie tych, które mogą być związane z ryzykiem przeniesienia czy rozprzestrzenienia się infekcji miejscowej.

1.3. Zakażenia grzybicze skóry

1.3.1. Grzybica skóry gładkiej

Grzybica ciała może być powodowana różnymi dermatofitami. Częstym źródłem zakażenia, szczególnie dla dzieci, są zwierzęta domowe. Choroba w większości przypadków przebiega z nasilonym świądem. Zmiany mają charakter rumieniowo-złuszczający, z charakterystycznym nasileniem zmian grudkowo-krostkowych na obwodzie, często przyjmują kształt okrągły lub owalny (ryc. 1.4). W większości przypadków wystarcza leczenie miejscowe.

Rycina 1.4 A-C.

Grzybica skóry gładkiej.

Źródło: fot. A. Erkiert-Polguj, A. Żebrowska.

Zmiany na skórze są zakaźne dla innych osób oraz dla skóry otaczającej.

1.3.2. Grzybica stóp

Grzybicę tę powodować mogą różne dermatofity, zarówno antropofilne, jak i zoofilne. Ze względu na umiejscowienie wyróżnia się:

- odmianę międzypalcową - szczególnie predysponowane są osoby pracujące w wilgotnym środowisku lub z nasiloną potliwością stóp, najczęściej zajęte są przestrzenie między IV a V oraz III i IV palcem, zmiany przybierają postać wyprzeniową, maceracji, z reguły towarzyszy im nasilony świąd; - odmiana potnicowa, dyshydrotyczna - zajmuje podeszwę, głównie w części śródstopia, przyjmuje charakter rumieniowo-wysiękowy z obecnością pęcherzyków; - odmiana złuszczająca - przeważają ogniska złuszczające, z nadmiernym rogowaceniem, z pęknięciami, głównie na podeszwie i bocznych częściach stopy.

1.3.3. Grzybica paznokci

Grzybicą paznokci nazywamy zakażenie płytki paznokciowej wywołane przez grzyby zaliczane do dermatofitów. Często współistnieje z grzybicą stóp, znacznie częściej zajmuje paznokcie stóp niż rąk. Objawy dotyczące paznokci mogą być różnie nasilone, obejmując:

- rogowacenie podpłytkowe, - pogrubienie płytki, - wykruszanie, - zbielenie bądź przebarwienia (najczęściej żółtawe) płytki, - oddzielanie płytki od łożyska.

Pierwsze objawy pojawiają się zwykle od wolnego brzegu paznokcia.

Grzybica paznokci może być leczona lekami przeciwgrzybiczymi stosowanymi miejscowo bądź doustnie. Leczenie dobiera się w zależności od nasilenia zmian chorobowych - najskuteczniejsze jest leczenie ogólne, ale u niektórych pacjentów istnieją przeciwwskazania do włączenia tego rodzaju leków. Dużym problemem jest też nawrotowość grzybicy paznokci, szczególnie przy istnieniu czynników predysponujących (takich jak zaburzenia odporności, urazy wywoływane przez obuwie).

1.3.4. Pleśnica paznokci

Pleśnica paznokci to zakażenie płytki paznokciowej wywołane przez grzyby pleśniowe. Dotyczy głównie osób z zaburzeniami krążenia i zmianami troficznymi paznokci. Typowo zmiany umiejscawiają się na paznokciu palucha. Paznokcie stają się zgrubiałe, zniekształcone, żółtawozielonkawe.

Przebieg choroby jest wieloletni, najczęściej łagodny, nieprowadzący do całkowitego zniszczenia paznokci.

W leczeniu, oprócz ogólnego czy miejscowego leczenia przeciwgrzybiczego, wskazane jest również usuwanie mas zainfekowanego paznokcia.

1.3.5. Wyprzenia drożdżakowe

Miejscowe zakażenie grzybami drożdżopodobnymi w tzw. okolicach wyprzeniowych, czyli rejonach skóry narażonych na działanie wilgoci, ciepła czy otarć (np. okolica pod biustem, pachwiny), nazywamy wyprzeniem drożdżakowym. Zakażenie przybiera formę rumieni, często sączących się czy złuszczających, niekiedy pokrytych białawym nalotem z pęknięciami i maceracją naskórka w głębi fałdów. Na obwodzie zmian mogą być widoczne tzw. wykwity satelitarne (grudki, krosty).

W zależności od nasilenia zmian stosuje się leczenie przeciwgrzybicze miejscowe lub ogólne.

Należy pamiętać o tym, że wyprzenia mogą być źródłem zakażenia dla innych części ciała poddawanych zabiegom w gabinecie kosmetycznym.

1.3.6. Drożdżakowe zapalenie kątów ust

Drożdżakowe zapalenie kątów ust jest to przewlekły stan zapalny wywołany przez liczne gatunki grzybów drożdżopodobnych. Czynnikami sprzyjającymi zakażeniu są:

- cukrzyca, - osłabienie odporności, - niedobory witamin z grupy B, - drażnienie przez protezy, - wyciekanie śliny.

Zmiany mają charakter pęknięć, nadżerek, maceracji z odczynem zapalnym, którym najczęściej towarzyszy swędzenie czy pieczenie. Z reguły w leczeniu wystarczające są miejscowe leki przeciwgrzybicze.

1.3.7. Drożdżyca (kandydoza) wałów i płytek paznokciowych

Zakażenie wału paznokciowego i płytki paznokciowej przez drożdżaki z rodzaju Candida nazywane jest drożdżycą. Na ogół choroba dotyczy palców rąk i częściej występuje u kobiet. Zaczyna się od obrzęku, zaczerwienienia i bolesności wałów paznokciowych, najczęściej z obecnością ropnej wydzieliny przy ucisku. Z czasem płytka paznokcia staje się szorstka, szarożółta, bądź brunatna, z poprzecznymi pęknięciami.

Należy pamiętać o tym, że - szczególnie przy występowaniu ropnego wycieku - zmiany są zakaźne.

1.3.8. Łupież pstry

Łupież pstry to powierzchowne zakażenie naskórka Malassezia furfur (Pityrosporum ovale). Do czynników sprzyjających należą:

- wilgotny, ciepły klimat, - otyłość, - nadpotlliwość, - noszenie nieprzewiewnej odzieży.

Zmiany mają charakter żółtobrunatnych, lekko złuszczających się plam, z delikatnym złuszczaniem na powierzchni. Zmiany wykazują tendencję do zlewania się i typowo umiejscowione są na klatce piersiowej i plecach (ryc. 1.5). Po okresie opalania się w miejscach występowania grzybicy, ze względu na wytwarzanie przez grzyb związków hamujących melanogenezę, pojawiają się "odbarwienia" skóry otoczone opaloną skórą, co może przypominać bielactwo nabyte. Zakaźność choroby jest niewielka.

Rycina 1.5.

Nasilone zmiany w przebiegu łupieżu pstrego.

Źródło: fot. A. Erkiert-Polguj, A. Żebrowska.

W zależności od nasilenia dolegliwości włączane jest leczenie miejscowe lub ogólne.

1.4. Choroby wirusowe skóry

1.4.1. Opryszczka

Opryszczka pojawia się pod postacią drobnych pęcherzyków, często na podłożu rumieniowym, głównie na granicy błon śluzowych i skóry. Pęcherzyki mają tendencję do grupowania się. W ciągu kilku dni pojawia się w nich treść ropna i w trakcie gojenia dochodzi do powstania strupów. Zmianom z reguły towarzyszy uczucie pieczenia, swędzenia, niekiedy bolesność.

Choroba wywołana jest wirusem Herpes simplex (HSV - Herpes simplex virus). Typ 1 wirusa charakteryzuje się predylekcją do błon śluzowych jamy ustnej, twarzy, tułowia (ryc. 1.6), kończyn, typ 2 zaś wywołuje zmiany głównie w obrębie narządów płciowych. Natomiast ze względu na zachowania seksualne HSV-1 może powodować zmiany w okolicy narządów płciowych, a HSV-2 w miejscach typowych dla zakażenia HSV-1.

Rycina 1.6.

Opryszczka.

Źródło: fot. A. Erkiert-Polguj, A. Żebrowska.

Rycina 1.7 A-C.

Półpasiec.

Źródło: fot. A. Erkiert-Polguj, A. Żebrowska.

Płyn z pęcherzyków jest zakaźny, ponadto obecność zmian świadczy o obniżeniu odporności, należy więc wstrzymać się w trakcie trwania choroby od zabiegów estetycznych.

1.4.3. Brodawki wirusowe

- Brodawki zwykłe

Brodawki zwykłe występują w postaci grudek (pojedynczych lub mnogich) o nierównej, hiperkeratotycznej powierzchni. Najczęściej umiejscawiają się na rękach (ryc. 1.8). Wywołane są miejscowym zakażeniem wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV - human papilloma virus), na ogół typu 2. Zmiany mogą być bolesne, szczególnie gdy zlokalizowane są w okolicach okołopaznokciowych bądź są urażane.

Rycina 1.8.

Brodawka wirusowa zwykła.

Źródło: fot. A. Erkiert-Polguj, A. Żebrowska.

- Brodawki stóp

Brodawki stóp mają postać zmian grudkowych o hiperkeratotycznej powierzchni, mogą być pojedyncze lub mnogie. Wywołane są zakażeniem HPV typu 1 lub 2 i należą do najbardziej zakaźnych postaci brodawek. Zakazić można się na basenie, sali gimnastycznej, w brodziku prysznicowym.

Dwa typy brodawek stóp to:

- myrmecia - głębokie, bolesne, ale na ogół nieliczne, spowodowane HPV-1 (ryc. 1.9), - brodawki mozaikowate - bardziej powierzchowne, często rozległe, zlewające się i nawracające, spowodowane HPV-2.

Rycina 1.9 A-B.

Brodawka wirusowa myrmecia.

Źródło: fot. A. Erkiert-Polguj, A. Żebrowska.

Brodawki na stopach należy różnicować z nagniotkami.

Leczenie może być stosowane przez pacjenta samodzielnie za pomocą aplikowanych miejscowo środków o działaniu keratolitycznym i antyproliferacyjnym. Brodawki mogą też być usuwane zabiegowo poprzez krioterapię, laseroterapię, elektrokoagulację czy łyżeczkowanie.

- Brodawki płaskie

Brodawki płaskie mają charakter płaskowyniosłych grudek o gładkiej powierzchni, koloru skóry bądź brązowego. Są wynikiem zakażenia wirusem HPV typu 3, rzadziej 10, 27, 28. Mogą pojawiać po zadrapaniu, przyjmując postać linijnie ułożonych skupisk grudek (objaw Koebnera). Najczęstszym umiejscowieniem są twarz i grzbiety rąk. Przebieg choroby jest różnie długi, ale w wielu przypadkach zmiany ustępują samoistnie, z poprzedzającym to o kilka tygodni charakterystycznym zaczerwienieniem i obrzękiem.

Leczenie polega na delikatnym, punktowym złuszczaniu zmian preparatami miejscowymi bądź krioterapią.

Ze względu na możliwość rozsiewu zmian chorobowych, w przypadku występowania brodawek płaskich należy się powstrzymać od zabiegów złuszczających, związanych z uszkodzeniem naskórka bądź skóry właściwej.

1.4.4. Mięczak zakaźny

Zmiany będące mięczakiem zakaźnym mają charakter twardych półprzezroczystych guzków, często z pępkowatym zagłębieniem w części środkowej. Przy ucisku wydobywa się z guzka kaszowata treść. Czynnikiem wywołującym jest wirus Molluscum contagiosum. Wykwity zazwyczaj są liczne, wielkości 2-6 mm, mogą pojawiać się w dowolnym miejscu na skórze ciała, częściej na twarzy, rękach, okolicach narządów płciowych (ryc. 1.10 i 1.11). Szczególnie predysponowane są do ich powstawania dzieci i młode osoby dorosłe.

Rycina 1.10.

Pojedyncza zmiana o typie mięczaka zakaźnego.

Źródło: fot. A. Erkiert-Polguj, A. Żebrowska.

Rycina 1.11.

Liczne zmiany o typie mięczaka zakaźnego, część widocznych zmian została rozdrapana.

Źródło: fot. A. Erkiert-Polguj, A. Żebrowska.

Zmiany są bardzo zakaźne. Leczenie polega na ich mechanicznym usuwaniu.

1.5. Łupież różowy Gilberta

Łupież różowy Gilberta jest to łagodnie przebiegająca, samoistnie ustępująca choroba skóry. Jej etiologia nie została do końca wyjaśniona, podejrzewa się infekcję związaną z wirusem Herpes simplex 7. Charakterystycznie zmiany rozpoczynają się od powstania tzw. blaszki macierzystej - pojedynczej plamy koloru bladoróżowego z niewielkim złuszczaniem, wielkości do kilku centymetrów. Po 6-10 dniach na skórze ciała, przede wszystkim tułowiu i bliższych częściach kończyn, pojawia się różna liczba podobnych plam, ale mniejszych od blaszki macierzystej. Choroba trwa 4-8 tygodni. Z reguły zmiany nie powodują również żadnych objawów podmiotowych.

W różnicowaniu tej jednostki chorobowej należy uwzględnić chorobę przenoszoną drogą płciową - kiłę.

W większości przypadków choroba nie wymaga leczenia, nawroty zdarzają się bardzo rzadko.

1.6. Liszaj płaski

Liszaj płaski jest to przewlekła, nawrotowa choroba dotycząca skóry gładkiej, ale zmiany mogą się pojawiać również na skórze owłosionej głowy, błonach śluzowych czy paznokciach. Przyczyna choroby pozostaje nieznana, bierze się pod uwagę wpływ czynników psychicznych, zakażeń, niektórych leków, a także mechanizm autoimmunologiczny.

Wykwity na skórze gładkiej mają charakter czerwonych bądź sinofioletowych błyszczących wielobocznych grudek, które mogą się układać linijnie bądź zlewać. Ustępując, często pozostawiają brunatne przebarwienie. Typowo zmiany umiejscawiają się w okolicy nadgarstków, dolnej części podudzi, ale mogą zająć dowolną lokalizację na skórze gładkiej. Zmiany na błonach śluzowych zajmują zarówno błonę śluzową jamy ustnej, jak i narządów płciowych. Z reguły przyjmują postać zbieleń bądź nadżerek. W obrębie paznokci liszaj płaski powoduje podłużne pobruzdowania, pękanie płytek, lizę płytek bądź prowadzi do ich całkowitego zaniku. Na skórze owłosionej głowy powstające grudki okołomieszkowe prowadzą do zniszczenia mieszków włosowych i trwałego wyłysienia.

Ze względu na nie do końca znaną przyczynę choroby jej leczenie jest trudne. W zależności od nasilenia dolegliwości może obejmować stosowane miejscowo lub ogólnie leki wpływające na działanie układu immunologicznego czy fototerapię.

Ze względu na trudny do przewidzenia przebieg choroby u pojedynczego pacjenta oraz ryzyko pojawienia się nowych zmian chorobowych w miejscu urazu (tzw. objaw Koebnera) wykonywanie u osób chorujących na liszaj płaski zaawansowanych zabiegów kosmetologicznych powinno być ograniczone i konsultowane dermatologicznie.

1.7. Łuszczyca

Łuszczyca jest to przewlekła, nawrotowa, zapalna choroba skóry, charakteryzująca się zwiększoną, łagodną proliferacją naskórka w połączeniu z procesem zapalnym. Zmiany łuszczycowe często nie powodują objawów podmiotowych, ale u części osób wywołują dokuczliwy świąd. Na łuszczycę choruje ok. 2% populacji, a choroba może się ujawnić w dowolnym wieku (dwa szczyty zachorowań to okres dojrzewania i wczesnej dorosłości oraz 50.-60. rok życia).

Etiopatogeneza choroby nie jest do końca poznana, ale prowadzone badania pozwalają na projektowanie nowych leków, tzw. leków biologicznych. Znaczną rolę odgrywają czynniki genetyczne, ponadto dochodzi do zaburzeń mechanizmów immunologicznych. Opisano również wiele czynników wyzwalających wysiewy zmian łuszczycowych, np. urazy (w tym również dermabrazja, tatuaż, ukłucia owadów, skaleczenia), infekcje (ostre i przewlekłe, w tym próchnica zębów czy infekcje okołozębowe) oraz stres. Wśród osób chorujących na łuszczycę obserwuje się zwiększone ryzyko powstania chorób układu sercowo-naczyniowego oraz chorób metabolicznych.

Wykwitem podstawowym jest grudka koloru czerwonobrunatnego, wyraźnie odgraniczona od otoczenia, pokryta białosrebrzystymi łuskami. Cechą charakterystyczną jest objaw Koebnera, tzn. pojawianie się grudek w miejscu urazu. Większe zmiany w łuszczycy (nawet do kilkunastu centymetrów), pokryte przylegającą łuską, nazywane są tarczkami łuszczycowymi. Typowa lokalizacja zmian to okolica kolan, łokci, skóra owłosiona głowy (która może być jedynym umiejscowieniem zmian chorobowych), ale mogą się one pojawić w dowolnym miejscu na skórze (ryc. 1.12). Ponadto mogą dotyczyć również (albo w rzadkich przypadkach wyłącznie) paznokci, przyjmując postać naparstkowatych wgłębień (tzw. objaw naparstka), białożółtawych plam pod-paznokciowych (tzw. plama olejowa), a także pobruzdowania, podpaznokciowego rogowacenia czy zgrubienia paznokci (ryc. 1.13). Łuszczyca (u ok. 25% chorych) może powodować również zmiany stawowe, wymagając leczenia reumatologicznego.

Rycina 1.12 A-B.

Łuszczyca pospolita.

Źródło: fot. A. Erkiert-Polguj, A. Żebrowska.

Rycina 1.13.

Łuszczyca paznokci.

Źródło: fot. A. Erkiert-Polguj, A. Żebrowska.

Przebieg choroby jest różny i trudny do przewidzenia, z okresami remisji i zaostrzeń. Zmiany bywają dyskretne, ale również mogą utrzymywać się w widocznych miejscach (np. na grzbietach rąk) czy zajmować rozległe powierzchnie skóry, nawet do postaci erytrodermicznej, zajmującej całą skórę.

Charakterystyczną postać łuszczycy stanowi tzw. łuszczyca krostkowa. W postaci ograniczonej do dłoni i stóp pojawiają się śródskórne, jałowe krosty na podłożu rumieniowym (ryc. 1.14). Zmiany bywają bolesne, utrudniające funkcjonowanie. W postaci uogólnionej gwałtownie dochodzi do wysiewu licznych krost na podłożu rumieniowym, z towarzyszącym złym samopoczuciem i podwyższoną temperaturą.

Rycina 1.14 A-B.

Łuszczyca krostkowa.

Źródło: fot. A. Erkiert-Polguj, A. Żebrowska.

Leczenie zależne jest od rozległości i nasilenia objawów chorobowych, podstawę stanowi terapia miejscowa, usuwająca łuskę, działająca przeciwzapalnie i antyproliferacyjnie. Ponadto wielu chorych obserwuje poprawę w okresie letnim, możliwe jest więc zastosowanie fototerapii. W opornych przypadkach konieczne jest włączenie leczenia ogólnego za pomocą: metotreksatu, cyklosporyny, retinoidów, kwasu fumarowego czy leków biologicznych. Zawsze istotne są również unikanie czynników zaostrzających i delikatna pielęgnacja skóry.

Ze względu na to, że przebieg łuszczycy (nasilenie zmian i częstotliwość wysiewów zmian) jest u każdego pacjenta inny, a ponadto ulegać może zmianom w czasie, trudno wydać jednoznaczne zalecenia co do wykonywania zabiegów z zakresu kosmetologii u pacjenta chorującego na łuszczycę. Należy jednak liczyć się z tym, że wykonywany zabieg, zwłaszcza naruszający barierę naskórkową, może doprowadzić do wysiewu zmian chorobowych. Ponadto w okresie aktywnym choroby, tzn. pojawiania się nowych zmian łuszczycowych, nie należy wykonywać zabiegów. Trzeba zwrócić uwagę również na to, że przeciwwskazaniem do zabiegów może być prowadzone leczenie, szczególnie z zastosowaniem leków ogólnoustrojowych.

1.8. Pokrzywka

Pokrzywką nazywamy zespół chorób, których objawem są bąble pokrzywkowe, charakteryzujące się silnym świądem oraz szybkim ustępowaniem poszczególnych zmian (do 24 godzin). Wyróżnia się wiele odmian pokrzywki, o różnej patogenezie i przebiegu. Wysiewom pokrzywki, szczególnie w postaci ostrej, towarzyszyć mogą zmiany o typie obrzęku błon śluzowych jamy ustnej, języka i dróg oddechowych, co może stanowić bezpośrednie zagrożenie życia.

W zależności od długości trwania wysiewów bąbli pokrzywkowych pokrzywkę dzielimy na ostrą i przewlekłą, za granicę uznaje się utrzymywanie się zmian przez 6 tygodni. Najczęstsze typy pokrzywek to:

- pokrzywka ostra alergiczna - pojawia się jako reakcja alergiczna na pokarmy, leki, użądlenia przez osy i pszczoły, - pokrzywka ostra niealergiczna - związana z reakcją nieuczuleniową na leki, ale przede wszystkim różnego rodzaju infekcje, - pokrzywka przewlekła idiopatyczna - o nieznanej przyczynie, opisywane są wieloletnie przebiegi choroby, - pokrzywka autoimmunologiczna - związana z występowaniem autoprzeciwciał zapoczątkowujących reakcje immunologiczne, - pokrzywka aspirynowa - wywoływana przez aspirynę, inne niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz dodatki pokarmowe (m.in. benzoesany, azobarwniki); charakterystyczną cechą jest szybkie cofanie się zmian po usunięciu czynników wyzwalających, - pokrzywka wywołana mechanicznie (dermografizm) - wystąpienie bąbli prowokowane jest silnym potarciem bądź uciskiem, zmiany mogą trwać kilkanaście minut bądź kilka godzin, ale sama choroba cechuje się długotrwałym, niekiedy wieloletnim przebiegiem; dużą rolę w zaostrzeniach odgrywa napięcie psychiczne czy stres; zabiegi z zakresu kosmetologii ze względu na mechanizm wykonania mogą prowokować powstawanie bąbli pokrzywkowych u osób z dermografizmem, - pokrzywka z zimna, - pokrzywka cieplna, - pokrzywka świetlna.

Należy zwrócić uwagę na to, że w tych typach pokrzywki przeciwwskazane są zabiegi wykorzystujące odpowiednie czynniki fizykalne, zwłaszcza obniżoną lub podwyższoną temperaturę, gdyż większe jest wtedy ryzyko powstania obrzęku błon śluzowych.

Podstawą leczenia pokrzywki jest unikanie czynników zaostrzających oraz włączenie leków antyhistaminowych doustnie. W zależności od nasilenia objawów konieczne może być stosowanie leków w postaci iniekcji domięśniowych czy dożylnych bądź włączanie leczenia oddziałującego na układ immunologiczny.

1.9. Atopowe zapalenie skóry

Atopowe zapalenie skóry (AZS) to przewlekła, nawrotowa, zapalna choroba skóry, cechująca się silnym świądem, typowym umiejscowieniem i morfologią zmian. Często współistnieje z innymi chorobami atopowymi u chorego bądź członków jego rodziny. Patogeneza choroby jest złożona, u podstawy leży atopia - uwarunkowana genetycznie, ale na pojawianie się i nasilanie objawów zapalnych duży wpływ mają czynniki środowiskowe (klimat, zanieczyszczenie środowiska, alergeny pokarmowe, powietrznopochodne, pochodzenia zwierzęcego, bakteryjnego, grzybiczego), a także czynniki psychiczne, tj. sytuacje stresowe. U chorych obserwuje się zarówno zaburzenia zjawisk immunologicznych, jak i uszkodzenie bariery naskórkowej czy defekt filagryny, powodujące nadmierną suchość skóry.

Choroba zwykle rozpoczyna się w dzieciństwie i z wiekiem u większości chorych obserwuje się złagodzenie lub ustąpienie dolegliwości. U niemowląt i dzieci do 2. roku życia zmiany chorobowe najczęściej lokalizują się na twarzy (policzki), ale w zależności od ciężkości przebiegu mogą zajmować znaczną część skóry pacjenta. W okresie dzieciństwa (do ok. 12. roku życia) zmiany na ogół występują symetrycznie w zgięciach łokciowych, podkolanowych, na grzbietach rąk i stóp. U starszych pacjentów lokalizacja jest podobna, ponadto zmiany zajmują skórę powiek, twarzy i szyi. Mają charakter rumieniowo-wysiękowy i grudek obrzękowych. W wyniku drapania się mogą powstawać przeczosy. Obserwuje się również tendencję do lichenizacji (przerost naskórka ze wzmożonym poletkowaniem na powierzchni) w obrębie nawrotowych czy długotrwałych zmian chorobowych (ryc. 1.15).

Rycina 1.15 A-B.

Atopowe zapalenie skóry.

Źródło: fot. A. Erkiert-Polguj, A. Żebrowska.

Podstawę leczenia choroby stanowią odpowiednia pielęgnacja skóry (poprzez jej natłuszczanie i nawilżanie) oraz unikanie czynników zaostrzających. W zależności od nasilenia procesu chorobowego włączane jest leczenie miejscowe (inhibitory kalcyneuryny, gliko-kortykosteroidy), fototerapia bądź leczenie ogólne (cyklosporyna, glikokortykosteroidy). W razie wystąpienia zakażeń konieczne jest dodatkowe ich leczenie.

Ze względu na przewlekłość i nawrotowość procesu chorobowego osoby chorujące na atopowe zapalenie skóry z różnych względów mogą szukać pomocy w gabinecie kosmetologa. W przypadku osób zgłaszających się w celu wykonania zabiegów nawilżających należy szczególnie ostrożnie dobierać stosowane kosmetyki, unikając substancji zapachowych i barwników, które wykazują się istotnym potencjałem alergizującym. Podobne zasady konieczne są w przypadku osób zgłaszających się na zabiegi przeciwstarzeniowe, przy wykonywaniu których należy zwrócić uwagę zwłaszcza na rolę następczej pielęgnacji domowej z uwzględnieniem delikatnych kosmetyków. W przypadku wystąpienia wysiewu zmian chorobowych zalecane jest unikanie zabiegów. Ze względu na występującą w atopowym zapaleniu skóry suchość skóry i nadmierną wrażliwość na czynniki zewnętrzne, nie należy stosować mikrodermabrazji. Problem stanowić mogą również osoby chorujące jednocześnie na trądzik i atopowe zapalenie skóry, gdyż po typowych zabiegach dla skóry trądzikowej można się spodziewać nasilonej suchości skóry, jej podrażnienia czy wręcz sprowokowania wysiewu zmian atopowych.

1.10. Kontaktowe zapalenie skóry

Jest to najczęstsza, ale nie jedyna postać wyprysku. Ze względu na długość trwania i występujące objawy wyróżnia się postać ostrą i przewlekłą. Ze względu zaś na mechanizm powstawania wyprysk kontaktowy dzieli się na alergiczny i niealergiczny.

1.10.1. Wyprysk kontaktowy alergiczny - alergiczne kontaktowe zapalenie skóry

Wyprysk kontaktowy alergiczny - zmiany powstają w wyniku kontaktu z alergenem, z którym pacjent zetknął się wcześniej w życiu zawodowym lub prywatnym. Na przebieg reakcji immunologicznej mają wpływ stężenie alergenu, jego właściwości chemiczne, czas kontaktu ze skórą, a także wcześniejszy stan skóry. Przy ponownej ekspozycji, z reguły 24-48 godzin po kontakcie z alergenem, dochodzi do pojawienia się objawów chorobowych. Typowym miejscem występowania są ręce, głównie grzbiety rąk, ale w zależności od miejsca kontaktu z alergenem zmiany mogą się lokalizować w różnych okolicach. Wykwitem pierwotnym są grudka wysiękowa i pęcherzyk, występują rumienie, zmiany wysiękowe i nadżerki. W ogniskach przewlekłych przeważają objawy lichenizacji (ryc. 1.16 i 1.17). W przypadku ostrego wyprysku w obrębie twarzy, a szczególnie oczodołów, dominują objawy obrzękowe i zapalne. Towarzyszący zmianom w większości przypadków świąd, bywa bardzo uciążliwy. Podstawę rozpoznania stanowi wykrycie alergenu, najlepiej potwierdzonego dodatnimi testami płatkowymi.

Rycina 1.16.

Przewlekłe zmiany wypryskowe w przypadku uczulenia na akrylany.

Źródło: fot. A. Erkiert-Polguj, A. Żebrowska.

Rycina 1.17.

Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry.

Źródło: fot. A. Erkiert-Polguj, A. Żebrowska.

Należy pamiętać o tym, że do alergenów kontaktowych należą kosmetyki. Właściwości alergizujące mają zawarte w nich substancje zapachowe, a także barwniki i konserwanty. Wykonując zabiegi u osób chorujących na alergiczne kontaktowe zapalenie skóry, należy się liczyć z ryzykiem wywołania zmian przez użyte kosmetyki, nawet jeśli wcześniej były one dobrze tolerowane (jest to reakcja nabyta, konieczna jest wcześniejsza faza uczulenia).

1.10.2. Wyprysk kontaktowy niealergiczny - wyprysk z podrażnienia

Wyprysk kontaktowy niealergiczny - jest to reakcja zapalna skóry, powstająca w wyniku kontaktu z czynnikami o działaniu drażniącym. Substancje takie mają zdolność do niszczenia płaszcza wodno-lipidowego, ponadto na drodze nieimmunologicznej prowadzą do uwolnienia czynników prozapalnych. Do najczęstszych czynników drażniących zalicza się wodę, mydła, detergenty, rozpuszczalniki, a także nadmanganian potasu, fiolet goryczki, cebulę, czosnek, ananas, pelargonię. Zmiany ograniczone są do miejsc kontaktu z drażniącą substancją i mają charakter rumieni, nadżerek, pęcherzyków i strupów (ryc. 1.18-1.20).

Rycina 1.18.

Zaostrzenie w przebiegu kontaktowego zapalenia skóry.

Źródło: fot. A. Erkiert-Polguj, A. Żebrowska.

Rycina 1.19.

Ostre kontaktowe zapalenie skóry.

Źródło: fot. A. Erkiert-Polguj, A. Żebrowska.

Rycina 1.20.

Przewlekłe kontaktowe zapalenie skóry.

Źródło: fot. A. Erkiert-Polguj, A. Żebrowska.

Podstawą leczenia wyprysku kontaktowego jest unikanie czynnika drażniącego bądź alergizującego. Aby zmniejszyć dolegliwości chorobowe, stosuje się miejscowe preparaty steroidowe.

1.11. Bielactwo

Bielactwo jest wynikiem nabytej utraty melanocytów, co prowadzi do utraty barwnika w skórze i powstania odbarwień. Jej przyczyna jest nie do końca poznana, pod uwagę bierze się czynniki genetyczne (rodzinne występowanie choroby), autoimmunologiczne (m.in. współwystępowanie z innymi chorobami na tym tle), a także związek z układem nerwowym - charakterystyczny segmentowy układ zmian u niektórych osób czy pojawianie się bielactwa po silnych wstrząsach psychicznych. Zmiany mają charakter różnej wielkości ostro odgraniczonych odbarwień. Mogą występować w dowolnej okolicy, chociaż najczęściej zdarza się to w obrębie grzbietów rąk i stóp, okolicach genitalnych, twarzy i szyi. Okres trwania zmian jest wieloletni, najczęściej bez leczenia utrzymują się w ciągu całego życia.

Dotychczas nie ma skutecznego leczenia. W zależności od nasilenia zmian i szybkości ich pojawiania się stosowane są fototerapia, leczenie immunosupresyjne czy, z nowszych metod, przeszczepy melanocytów. Konieczna jest fotoprotekcja zmian, a także skóry otoczenia, ze względu na to, że zmiany stają się bardziej widoczne na tle kontrastującej, opalonej zdrowej skóry.

Ze względu na to, że naturalny przebieg bielactwa jest nie do przewidzenia i nie do końca poznane są czynniki prowokujące utratę melanocytów, wykonywanie zabiegów kosmetologicznych u dotkniętych nim osób powinno być prowadzone z dużą ostrożnością. Nie zaleca się zabiegów z wykorzystaniem światła i przerwaniem ciągłości naskórka.

1.12. Trądzik pospolity

Jednostka chorobowa została opisana w I tomie Kosmetologii, rozdz. 9 (ryc. 1.21).

Rycina 1.21 A-C.

Trądzik pospolity.

Źródło: fot. A. Erkiert-Polguj, A. Żebrowska.

Leczenie trądziku z reguły jest długotrwałe i często wymaga współpracy lekarza z kosmetologiem, szczególnie w terapiach podtrzymujących po zakończonej terapii doustnej, w celu redukcji przebarwień bądź blizn potrądzikowych, a także u pacjentów, którzy nie mogą lub nie chcą przyjmować leków doustnych. W terapiach redukujących zmiany trądzikowe, podobnie jak w przypadku występowania przebarwień czy blizn potrądzikowych oraz w terapiach podtrzymujących remisję mogą być wykorzystywane zabiegi typu peelingów chemicznych oraz te prowadzone z wykorzystaniem światła.

W zależności od nasilenia zmian trądzikowych w leczeniu wykorzystuje się preparaty zewnętrzne bądź ogólnoustrojowe. Leczenie zewnętrzne obejmuje stosowanie antybiotyków, retinoidów, kwasu azelainowego, nadtlenku benzoilu. Wykorzystywane są również preparaty recepturowe wytwarzane w aptece według recepty, w których znajdować się może rezorcyna, kwas salicylowy, siarka lub ichtiol. Leczenie ogólne wymaga kilkumiesięcznego stosowania leków doustnie. W zależności od nasilenia procesu chorobowego wykorzystuje się antybiotyki, leczenie hormonalne oparte na przyjmowaniu leków o działaniu antyandrogennym oraz retinoidy.

Spośród retinoidów stosowana jest izotretinoina - lek bardzo skuteczny w ciężkich i bardzo ciężkich postaciach trądziku, jakkolwiek leczenie może być obarczone licznymi działaniami niepożądanymi, z których najważniejsze to:

- teratogenność, - znaczna suchość błon śluzowych i skóry, - bóle głowy, - bóle kostno-stawowe, - wypadanie włosów, - zaburzenia gospodarki lipidowej i inne.

1.13. Trądzik różowaty

Trądzik różowaty został opisany w I tomie Kosmetologii, rozdz. 10.

Ze względu na przewlekły charakter choroby i liczne czynniki zaostrzające konieczne jest przestrzeganie przez pacjenta wielu ograniczeń oraz wskazane są odpowiednie zabiegi z zakresu kosmetologii i prawidłowa pielęgnacja skóry. Z powodu tendencji do pojawiania się rumienia na twarzy czy teleangiektazji należy unikać zabiegów mogących sprowokować powstawanie rozszerzonych naczyń krwionośnych.

Leczenie trądziku różowatego dobierane jest w zależności od nasilenia objawów i w mniej nasilonych stanach obejmuje miejscowe stosowanie kwasu azelainowego, iwermektyny, antybiotyków i chemioterapeutyków. W przypadku dużego nasilenia dolegliwości włączane jest leczenie ogólne: antybiotykami, izotretinoiną, hydroksychlorochiną czy dapsonem.

1.14. Łojotokowe zapalenie skóry

Łojotokowe zapalenie skóry jest to przewlekła nawrotowa choroba skóry okolic łojotokowych. Etiologia ma charakter wieloczynnikowy, wpływ na nią wywierają zarówno czynniki genetyczne, nadmierna ilość drożdżaków lipofilnych, czynniki dietetyczne (np. alkohol), jak i niektóre choroby układu nerwowego i leki w nich stosowane (np. choroba Parkinsona). Zmiany mają charakter rumieniowo-złuszczający, niekiedy z towarzyszącym świądem. Charakterystyczne miejsca występowania obejmują tzw. okolice łojotokowe: owłosioną skórę głowy (niekiedy z okolicą zauszną), czoło, brwi, fałdy nosowo-policzkowe, okolicę wąsów, brody, okolicę mostkową, międzyłopatkową, ale zmiany mogą również dotyczyć - chociaż rzadko - okolic narządów płciowych.

Leczenie musi być dobrane do nasilenia objawów chorobowych, stosowane jest leczenie przeciwzapalne miejscowo, oraz miejscowo i ogólnie preparaty przeciw-grzybicze.

Naturalny przebieg łojotokowego zapalenia skóry jest przewlekły i nawrotowy. Zmiany chorobowe występujące na twarzy często pojawiają się w przypadku skóry wrażliwej na różne czynniki zewnętrzne. Dlatego aby nie dopuścić do nawrotu zmian chorobowych, należy bardzo ostrożnie dobierać zabiegi kosmetologiczne, wykonywać je w okresach pełnej remisji (szczególnie u osób, które miały epizody zmian chorobowych o dużym nasileniu) oraz unikać procedur silnie ingerujących w barierę skórno-naskórkową czy mogących przerywać ciągłość skóry. Należy też ostrożnie dobierać kosmetyki, z użyciem których wykonywane są zabiegi pielęgnacyjne, ze względu na ryzyko podrażnienia skóry wrażliwej.

1.15. Rogowacenie mieszkowe

Nadmierne rogowacenie ograniczone jest w tej jednostce chorobowej do mieszków włosowych. Najczęściej występuje u osób zdrowych (dziedziczenie dominujące, nieregularne), ale również pojawia się w przypadku atopowego zapalenia skóry czy zespołu Cushinga. W ujściach mieszków włosowych obserwowane są niewielkie czopy rogowe, a wokół mieszków może się pojawiać rumień z zasinieniem. W przypadku osób, które rozdrapują czy wydrapują te zmiany, istnieje ryzyko infekcji oraz powstania przebarwień czy blizn. Najczęstsze umiejscowienie to ramiona i uda, rzadziej skóra twarzy.

Zmiany ulegają złagodzeniu przy stosowaniu miejscowych preparatów keratolitycznych, np. z kwasem salicylowym, mlekowym czy mocznikiem.

1.16. Brodawka łojotokowa

Wcześniej nazywana była brodawką starczą. Brodawka łojotokowa stanowi łagodny rozrost naskórkowy, płaskowyniosły, dobrze odgraniczony od otoczenia, o brodawkowatej, często hiperkeratotycznej powierzchni. Kolor zmian może być różnorodny od jasnobrązowych, niewiele ciemniejszych od skóry, po ciemnobrązowe, prawie czarne (ryc. 1.22-1.24). Najbardziej typowym miejscem ich występowania jest tułów, ale mogą być one obecne również na kończynach, twarzy czy skórze owłosionej głowy.

Rycina 1.22.

Brodawki łojotokowe i naczyniaki tzw. wiśniowe.

Źródło: fot. A. Erkiert-Polguj, A. Żebrowska.

Rycina 1.23.

Brodawki łojotokowe - drobne zmiany.

Źródło: fot. A. Erkiert-Polguj, A. Żebrowska.

Rycina 1.24.

Brodawki łojotokowe - zmiany liczne.

Źródło: fot. A. Erkiert-Polguj, A. Żebrowska.

Wysiew bardzo licznych brodawek łojotokowych w krótkim okresie może sygnalizować wystąpienie nowotworu narządów wewnętrznych, często raka przewodu pokarmowego.

Brodawki łojotokowe mogą być usuwane ze skóry poprzez wycięcie chirurgiczne, krioterapię, laseroterapię czy elektrokoagulację.

1.17. Włókniak miękki

Jest to łagodny nowotwór łącznotkankowy, który może pojawić się w różnym wieku. Występuje pod postacią miękkich, uszypułowanych guzków, koloru skóry lub jasnobrązowego (ryc. 1.25). Z reguły zmiany są drobne, ale niekiedy mogą osiągać wielkość kilku centymetrów. Typowymi miejscami występowania są okolica szyi, karku, pach, pachwin oraz okolica podsutkowa. U niektórych osób zmiany są bardzo liczne.

Rycina 1.25.

Włókniak miękki, u podstawy widoczne podrażnienie zmiany spowodowane urazem. Bliżej dołu pachowego w części bocznej ryciny widoczne mniejsze włókniaki miękkie.

Źródło: fot. A. Erkiert-Polguj, A. Żebrowska.

1.18. Włókniak twardy

Włókniak twardy występuje pod postacią pojedynczego guzka, będącego odczynem włóknistym, który może pojawić się w każdym wieku. Guzki są twarde, spoiste, koloru skóry bądź brązowe, przesuwalne ze skórą. Z reguły zmiany występują pojedynczo, ale niektóre osoby mają tendencję do pojawiania się kilku tego typu zmian.

1.19. Keloid - bliznowiec

Keloid jest to guz złośliwy z tkanki łącznej powstający w miejscu urazu, ale przekraczający jego granice bądź tworzący się samoistnie. W powstawaniu zmian bardzo dużą rolę odgrywają czynniki osobnicze. Zmiany tego typu znacznie częściej pojawiają się u osób z wyższym fototypem, natomiast u osób rasy kaukaskiej występują sporadycznie, najczęściej w obrębie klatki piersiowej np. w następstwie zmian trądzikowych w tej okolicy, bądź na płatkach małżowin usznych jako powikłanie kolczykowania. Guzy są twarde, włókniste, z wypustkami, a pokrywająca skóra jest gładka, często sinawa (ryc. 1.26).

Rycina 1.26.

Bliznowiec.

Źródło: fot. A. Erkiert-Polguj, A. Żebrowska.

Leczenie bliznowców należy do wyjątkowo trudnych, często łączy się różne techniki, aby uzyskać poprawę. Po leczeniu chirurgicznym istnieje duże ryzyko wznowy.

1.20. Znamiona melanocytowe

Przeciętny dorosły człowiek rasy białej ma ok. 20 znamion melanocytowych (ryc. 1.27). Wyróżnia się wiele ich postaci, najczęstsze to:

- plama soczewicowata - mała, ciemna, dobrze odgraniczona od otoczenia, płaska zmiana, może stanowić pierwszy etap na drodze rozwoju znamienia melanocytowego, - znamię Clarka - lekko wyniosłe, gładkie bądź brodawkowate znamię, - znamię Mieschera - zmiana guzkowa na szerokiej podstawie, delikatnie wybarwiona, z gładką powierzchnią, zwykle zlokalizowana na twarzy, - znamię Unny - wypukłe, brodawkowate, mocno wybarwione znamię, zwykle na tułowiu (ryc. 1.28), - znamię wrodzone - występuje rzadko, u ok. 1% noworodków; zmiany mogą mieć wielkość od kilku milimetrów, a nawet obejmować całą powierzchnię skóry, - znamię błękitne - mała, ostro odgraniczona zmiana guzkowa o szaroniebieskim kolorze wynikającym z obecności melaniny w skórze właściwej; typowo pojawia się w okresie wczesnodziecięcym, a wystąpienie podobnej zmiany u osoby dorosłej wymaga weryfikacji w kierunku czerniaka, - znamię typu halo - znamię Suttona - wokół wcześniej istniejącego znamienia pojawia się obszar odbarwienia, z reguły dość nagle, niekiedy po oparzeniu słonecznym; znamię w centrum odbarwienia może z czasem zaniknąć; u osób dorosłych obecność znamienia typu halo skłania do dokładnego zbadania znamion w celu wykluczenia czerniaka i poszukiwania ognisk bielactwa na skórze ciała.

Rycina 1.27 A-B.

Znamię barwnikowe.

Źródło: fot. A. Erkiert-Polguj, A. Żebrowska.

Rycina 1.28.

Znamię Unny.

Źródło: fot. A. Erkiert-Polguj, A. Żebrowska.

Ze względu na ryzyko transformacji nowotworowej w obrębie znamion nie należy przeprowadzać żadnych zabiegów kosmetologicznych.

1.21. Naczyniaki

Podział naczyniaków jest bardzo złożony ze względu na obraz kliniczny i histopatologiczny. Poniżej opisano najczęściej występujące postacie:

- naczyniak jamisty - wykwity guzowate pojawiające się u niemowląt najczęściej na skórze głowy i szyi, koloru czerwonego bądź sinoczerwonego, w większości ustępujące ze wzrostem dziecka, - zmiana naczyniowa płaska - zmiana koloru bladoróżowego do czerwonego, leżąca w poziomie skóry, często o jednostronnym układzie, najczęściej zlokalizowana na karku i twarzy; wraz ze wzrostem dziecka powiększa się proporcjonalnie; zmiany o układzie jednostronnym utrzymują się zwykle przez całe życie, natomiast te o lokalizacji centralnej mogą ustępować samoistnie, - naczyniak krwionośny włośniczkowy - zmiana koloru jasnoczerwonego lub niebieskiego, płasko lub lekko wyniosła, zlokalizowana na skórze bądź błonach śluzowych jamy ustnej i warg, - naczyniak gwiaździsty - drobny czerwony guzek z promieniście rozchodzącymi się naczyniami, częstszy u dzieci, - naczyniak rubinowy - starczy - okrągłe kopulaste zmiany naczyniowe, koloru czerwonego; występują bardzo często i z wiekiem ich liczba rośnie (ryc. 1.29), - ziarniniak naczyniowy - naczyniak związany z nowotworzeniem naczyń włosowatych, sprowokowany przez uraz lub zakażenie; zwykle pojedynczy guzek, koloru sinoczerwonego, o wilgotnej, łatwo krwawiącej powierzchni i często uszypułowanej podstawie; charakteryzuje się tendencją do szybkiego wzrostu.

Rycina 1.29.

Mnogie zmiany o typie naczyniaków tzw. wiśniowych.

Źródło: fot. A. Erkiert-Polguj, A. Żebrowska.

W obrębie naczyniaków nie należy przeprowadzać zabiegów z zakresu kosmetologii, głównie ze względu na ryzyko wystąpienia trudnego do zatrzymania krwawienia.

1.22. Stany przednowotworowe skóry

Stany przednowotworowe skóry są to zmiany skórne, z których po różnie długim okresie trwania mogą się rozwinąć nowotwory złośliwe. Należą do nich:

- rogowacenie słoneczne - wywołane przewlekłym działaniem promieniowania słonecznego na skórę; zmiany mają charakter ściśle przylegających do skóry nawarstwień rogowych, koloru żółtobrunatnego; po usunięciu mas rogowych powierzchnia jest lekko krwawiąca; najbardziej typowe okolice to czoło, skronie, małżowiny uszne, a u osób łysych - skóra głowy, - róg skórny - rogowy twór, stożkowaty lub nieregularny, o chropowatej powierzchni (ryc. 1.30), - skóra pergaminowa i barwnikowa - genetycznie uwarunkowane, rzadkie schorzenie, związane z wyjątkową nadwrażliwością na promieniowanie słoneczne, a rozwój nowotworów następuje już w dzieciństwie, - uszkodzenie porentgenowskie skóry - zmiany powstające u osób narażonych na działanie promieniowania X w pracy zawodowej bądź w trakcie leczenia; obecne metody radioterapii pozwalają w większości przypadków na uniknięcie lub zminimalizowanie tego powikłania; zmiany przyjmują postać nierównomiernych stwardnień z odbarwieniami i przebarwieniami, teleangiektazjami i zanikami bliznowacenia, - rogowacenie chemiczne - przyjmuje postać przypominającą rogowacenie słoneczne, ale w miejscach kontaktu z czynnikami szkodliwymi (np. arsen, smoła pogazowa), - rogowacenie białe - zmiany w obrębie błon śluzowych jamy ustnej i narządów płciowych, przyjmujące postać białych plam lub smug o gładkiej bądź nieco brodawkującej powierzchni; czynnikiem sprzyjającym powstawaniu zmian jest palenie tytoniu.

Rycina 1.30.

Róg skórny.

Źródło: fot. A. Erkiert-Polguj, A. Żebrowska.

1.23. Nowotwory skóry

1.23.1. Rak podstawnokomórkowy

Rak podstawnokomórkowy jest to najczęstszy nowotwór skóry, o niewielkiej, miejscowej złośliwości i powolnym wzroście. Przerzuty występują bardzo rzadko. Czynnikami sprzyjającymi powstawaniu raka podstawnokomórkowego są:

- promieniowanie słoneczne, - jasny fototyp, - oparzenia słoneczne w dzieciństwie.

Wyróżnia się następujące postaci kliniczne:

- guzkowa - najczęstsza, zmiana występuje w postaci guzka otoczonego perełkowatym wałem, w części centralnej z czasem tworzy się owrzodzenie (ryc. 1.31), - barwnikowa - guzek koloru sinoniebieskiego, czarnego, - wrzodziejąca - zmiana pod postacią owrzodzenia, z twardą nacieczoną podstawą i wyniosłymi brzegami, może naciekać i niszczyć okoliczne tkanki, - twardzinopodobna - porcelanowobiała zmiana, przypominająca zanikową bliznę, - torbielowata - małe przezroczyste guzki, typowo umiejscawiające się na powiekach, - powierzchowna - zmiany płaskie, dobrze odgraniczone, z lekko wyniosłym wałem; rozrastają się bardzo powoli (ryc. 1.32).

Rycina 1.31.

Rak podstawnokomórkowy - postać guzkowa.

Źródło: fot. A. Erkiert-Polguj, A. Żebrowska.

1.23.2. Rak kolczystokomórkowy

Rak kolczystokomórkowy jest to nowotwór skóry charakteryzujący się naciekającym wzrostem i ryzykiem powstawania przerzutów. Czynnikami prowokującymi są: światło słoneczne, drażnienie mechaniczne (np. blizny), palenie papierosów, a w obrębie zmian na błonach śluzowych onkogenne wirusy.

Rycina 1.32.

Rak podstawnokomórkowy - postać powierzchowna.

Źródło: fot. A. Erkiert-Polguj, A. Żebrowska.

Wyróżnia się następujące postaci kliniczne:

- wrzodziejąca - głębokie owrzodzenia, z twardymi wałowatymi brzegami, - brodawkująca - guz o nierównej brodawkującej powierzchni (ryc. 1.33).

Rycina 1.33.

Rak kolczystokomórkowy - postać brodawkująca.

Źródło: fot. A. Erkiert-Polguj, A. Żebrowska.

1.23.3. Czerniak

Czerniak jest to najbardziej złośliwy nowotwór skóry i błon śluzowych, wywodzący się z melanocytów. Może powstać w obrębie wcześniej istniejących znamion bądź na skórze uprzednio niezmienionej. Obserwuje się wzrost zachorowania na ten nowotwór skóry, czego przyczynę upatruje się w narastającej tendencji do podróżowania i opalania się. Szczególnie groźna jest ekspozycja skóry na promieniowanie słoneczne w okresie dzieciństwa, wszelkie poparzenia słoneczne oraz korzystanie ze sztucznych źródeł promieniowania (w celach leczniczych - np. fototerapia w łuszczycy, ale też estetycznych - solaria). Częściej nowotwór pojawia się u osób o jasnym fototypie skóry, jasnych włosach i jasnym kolorze oczu. Podstawowe postaci kliniczne to:

- czerniak wywodzący się ze złośliwej plamy soczewicowatej - charakteryzuje się długim okresem powolnego wzrostu, występuje głównie u starszych kobiet, w obrębie płaskiej, nieregularnej i nierówno wybarwionej zmiany pojawiają się z czasem guzki, - czerniak szerzący się powierzchownie - nierównomiernie wybarwiona płaska plama szerząca się obwodowo, - czerniak guzkowy - ciemny, szybko się powiększający guzek, z tendencją do krwawienia lub owrzodzenia, - czerniak umiejscowiony na kończynach wywodzący się ze złośliwej plamy soczewicowatej - postać wyjątkowo rzadko występująca u osób rasy białej; pojawia się na podeszwach i dłoniach, może zajmować okolice około- i podpaznokciowe; zmiany pod płytką paznokciową przyjmują postać brązowych lub czarnych plam pod paznokciem, - czerniak bezbarwnikowy - guzek skóry, niezawierający w ogóle bądź zawierający niewielkie ilości barwnika; pacjenci mogą nie łączyć występowania zmiany z obecnością nowotworu złośliwego.

We wczesnej diagnostyce czerniaka ważna jest znajomość objawów, które mogą świadczyć o rozwoju nowotworu. Szczególną uwagę należy zwracać na znamiona asymetryczne, niejednolicie wybarwione, o nierównych brzegach czy dużej średnicy (powyżej 6 mm). Niepokojące jest powiększanie się zmiany, występowanie świądu czy w ogóle jakiejkolwiek zmiany we wcześniej istniejącym znamieniu. We wczesnej diagnostyce, oprócz samoobserwacji skóry, pomocne jest poddanie się badaniu dermoskopowemu.

1.24. Zmiany skórne mogące pojawić się w przebiegu cukrzycy

Cukrzyca jest to grupa chorób metabolicznych, w których występuje hiperglikemia wynikająca z zaburzenia wydzielania i/lub działania insuliny. Przewlekła hiperglikemia prowadzi do zaburzenia czynności, niewydolności bądź wręcz uszkodzenia wielu narządów. Również na skórze dochodzi do powstania zmian w przebiegu cukrzycy.

Do najczęstszych należą:

- dermatopatia cukrzycowa - występuje u ok. 30% kobiet i 60% mężczyzn chorujących na cukrzycę; wynika z mikroangiopatii; dotyczy przedniej powierzchni podudzi, rzadziej grzbietów stóp, tylnej powierzchni podudzi, ud czy ramion; zmiany są plamisto-grudkowe koloru jasno- i ciemnobrunatnego, - obumieranie tłuszczowe cukrzycowe - najczęściej występuje na wyprostnych powierzchniach podudzi, rzadziej udach, kolanach i innych częściach ciała; mogą być to pojedyncze bądź liczne, dobrze odgraniczone rumieniowe grudki lub tarczki, które powiększając się, tworzą czerwonobrunatne bądź żółtobrunatne ogniska z zanikiem i prześwitującymi przez ścieńczały naskórek poszerzonymi naczyniami krwionośnymi; co istotne, zmiany skórne mogą poprzedzać pojawienie się cukrzycy nawet o 2 lata, - ziarniniak obrączkowaty - najczęstszą lokalizacją są grzbiety rąk i stóp, typowy obraz to skupione guzki koloru skóry lub różowoczerwonego, układające się w kształty obrączkowate, - cukrzycowy obrzęk stwardniały - zmiany występują głównie u pacjentów otyłych, z cukrzycą nieuregulowaną; są to niebolesne twarde obrzęki, niedające się uchwycić w fałd, - stwardnienie skóry rąk - występuje u ok. 30% chorych z długo trwającą cukrzycą typu 1; skóra rąk, zwłaszcza od strony dłoniowej, jest pogrubiała, woskowata, dochodzi do ograniczenia ruchomości w stawach palców rąk, - rogowacenie ciemne - w zgięciach i fałdach skórnych pojawiają się ciemnobrunatne, dobrze odgraniczone ogniska o brodawkującej aksamitnej powierzchni; tego typu zmiany mogą wystąpić również w przypadku zaburzeń endokrynologicznych, a także nowotworów narządów wewnętrznych, - stopa cukrzycowa - zmiany w obrębie stopy wynikające z zaburzeń neurologicznych i naczyniowych w przebiegu cukrzycy; nasilenie zmian może być różne: od suchej, bladej, obrzękniętej skóry stóp, po głębokie owrzodzenia, martwicę palców i infekcje, - świąd skóry uogólniony lub zlokalizowany, - upośledzenie wydzielania potu, - suchość skóry, - skłonność do infekcji, szczególnie o etiologii drożdżakowej.

Cukrzyca należy do tzw. chorób cywilizacyjnych, których częstość występowania znacznie wzrasta. Osoby chorujące na cukrzycę będą korzystać z zabiegów kosmetologicznych, natomiast dobierając zabieg, warto się zastanowić nad zwiększonym ryzykiem zakażeń, możliwym dłuższym czasem gojenia czy zwiększonym ryzykiem powikłań zwłaszcza u pacjenta z nieuregulowaną cukrzycą. Każdy pacjent z cukrzycą choruje inaczej, nie można rezygnować z zabiegów tylko ze względu na rozpoznanie cukrzycy, należy dopytać się o występujące powikłania, zmiany skórne, czas trwania choroby, stosowane leki i, uwzględniając wszystkie te czynniki, dobrać odpowiednią pielęgnację.

1.25. Zmiany skórne w przypadku wybranych schorzeń endokrynologicznych

Ze względu na częstość występowania chorób tarczycy postanowiono opisać związane z nimi zmiany skórne w tym podrozdziale.

1.25.1. Nadczynność tarczycy

Skóra u osób chorujących na nadczynność tarczycy jest ciepła, wilgotna, aksamitna, gładka, o zabarwieniu różowym. Charakterystyczna jest nadpotliwość. Mogą pojawiać się krótkotrwałe rumienie na twarzy i klatce piersiowej wraz z towarzyszącym uczuciem gorąca. Zdarzają się też wystąpienia dermografizmu, świądu skóry czy pokrzywki.

Brązowe bądź brązowoczarne przebarwienia lokalizować się mogą na powiekach i wokół oczu. Mogą pojawić się również przebarwienia na tułowiu, głównie koloru szarego. U niektórych pacjentów jednak występuje bielactwo.

Włosy u osób chorych są z reguły delikatne, jedwabiste, lśniące, ale obserwuje się też siwienie i ich wypadanie. Zmiany paznokciowe nie są częste, ale mogą przyjmować postać bielactwa paznokci, zespołu żółtych paznokci czy oddzielania dystalnej części paznokcia od łożyska.

1.25.2. Niedoczynność tarczycy

Skóra w przebiegu niedoczynności tarczycy jest obrzęknięta, woskowata, zimna, sucha, szorstka, z tendencją do zmian wypryskowych. W okolicach łokci, kolan, pięt stwierdza się nasilone rogowacenie.

Włosy są suche, łamliwe, szorstkie, wolno rosnące. U części pacjentów występuje łysienie, a nawet utrata bocznej trzeciej części rzęs. Również wolno rosną paznokcie, są kruche, mogą mieć poprzeczne i podłużne pobruzdowania, a także oddzielać się od łożyska.

1.26. Interakcje leków stosowanych w dermatologii i zabiegów medycyny estetycznej i kosmetologii

Podejmując się przeprowadzenia zabiegu o charakterze pielęgnacyjnym bądź estetycznym, zawsze należy uwzględnić przeciwwskazania, wśród których oprócz chorób narządów wewnętrznych pojawiają się przewlekłe i ostre choroby skóry. Poza samym procesem chorobowym przeciwwskazaniem do niektórych zabiegów może być stosowane u pacjenta leczenie.

Z preparatów miejscowych należy zwrócić uwagę na leki zawierające kortykosteroidy, które stosowane w nieprawidłowy sposób mogą prowadzić do zaniku naskórka i skóry, prowokować do wystąpienia nadmiernego wzrostu włosów, zmian trądzikopodobnych, rumienia czy teleangiektazji. Należy pamiętać również o tym, że miejscowe kortykosteroidy opóźniają proces gojenia ran oraz zmniejszają miejscowo odporność na czynniki zakaźne, a co za tym idzie - znacznie zwiększa się ryzyko wystąpienia powikłań infekcyjnych po różnych typach zabiegów.

Kortykosteroidy podawane ogólnie mogą być stosowane przewlekle w chorobach reumatologicznych, chorobach tkanki łącznej oraz niektórych chorobach skóry. Niekiedy nie udaje się uniknąć powikłań danego leczenia, dlatego w przypadku osób leczonych przewlekle kortykosteroidami należy zwrócić szczególną uwagę na wydłużony proces gojenia i ryzyko zakażeń. W wielu przypadkach możliwe jest wykonanie jedynie bardzo delikatnych zabiegów pielęgnacyjnych.

Ogólnie stosowane retinoidy zarówno w przebiegu trądziku pospolitego, jak i łuszczycy (czy rzadziej innych chorób) wykluczają pacjenta na czas leczenia z większości zabiegów. Nie zaleca się wykonywania zabiegów złuszczających, mikronakłuwania, większości zabiegów przeciwstarzeniowych, epilacji i depilacji woskiem, do pół roku po zakończeniu terapii, ze względu na łatwą urażalność, suchość skóry oraz wydłużony proces gojenia.

Wszystkie retinoidy stosowane miejscowo są w pewnym stopniu drażniące, dlatego nie należy w trakcie leczenia nimi stosować zabiegów złuszczających.

Leki cytostatyczne czy immunosupresyjne stosowane są nie tylko w leczeniu nowotworów, lecz także chorób z kręgu reumatoidalnego, tkanki łącznej, jelit czy skóry. Immunosupresja zwiększa ryzyko zakażeń, jak również wystąpienia nowotworu po dłuższym czasie ich stosowania.

Antybiotykoterapia z reguły stosowana jest krótkotrwale i m.in. ze względu na toczący się stan zapalny w jej trakcie nie należy wykonywać żadnych zabiegów estetyczno-pielęgnacyjnych. Natomiast w niektórych chorobach podaje się antybiotyki przewlekle i wówczas szczególną wagę należy zwrócić na fototoksyczność niektórych preparatów, wykluczających możliwość wykonania części procedur. Podobnie fototoksyczne mogą być niektóre leki stosowane w przypadku wystąpienia depresji.

Leki biologiczne są stosowane w chorobach skóry, reumatycznych, neurologicznych i przewodu pokarmowego, od stosunkowo niedawna. Brakuje zatem długotrwałych obserwacji dotyczących powikłań, w tym skórnych, a wykonawane zabiegi powinno się skonsultować z lekarzem prowadzącym. Podczas stosowania tych leków zaleca się jednak zwrócenie uwagi na większą skłonność do infekcji, dlatego ryzykowne jest podejmowanie u pacjentów je przyjmujących zabiegów charakteryzujących się zwiększonym ryzykiem infekcji przy- czy pozabiegowej.

2. Psychodermatologia -Agnieszka Bartczak

2.1. Charakterystyka dziedziny

Psychodermatologia jest dość młodą gałęzią medycyny, która łączy w sobie wiele dziedzin: dermatologię, psychiatrię, psychologię, kosmetologię. Korzenie psychodermatologii sięgają dość daleko w historię, ale dopiero lata 80. XX wieku przyniosły jej dynamiczny rozwój. Przedmiotem badań psychodermatologii jest związek między psychiką oraz stanem emocjonalnym a chorobami skóry. Na poziomie biologicznym związek ten jest niezaprzeczalny i kształtuje się już w wieku płodowym, jako że skóra i układ nerwowy tworzą się z ektodermy.

Psychodermatologia rozwinęła się dzięki obserwacjom pacjentów psychiatrycznych, u których objawy skórne wymagały interwencji dermatologa, oraz dostrzeżeniu związku między przewlekłą chorobą dermatologiczną a stanem psychicznym osoby. Relacja między psychiką a chorobami skóry jest dwukierunkowa. Po pierwsze, zaobserwowano, że przebieg oraz nasilenie skórnych zmian chorobowych wpływają na stan psychiczny pacjenta. Dzieje się tak, ponieważ choroby skóry zazwyczaj wiążą się z występowaniem wielu nieestetycznych, bolesnych zmian. Szczególnie trudne dla pacjentów są zmiany chorobowe w okolicach ciała, które trudno ukryć pod ubraniem, czyli na twarzy, dłoniach i nogach. Pojawienie się zmian skórnych na ciele wpływa na samopoczucie pacjenta, a także sposób, w jaki postrzega siebie oraz w jaki postrzegają go inni. Przyczynia się do obniżenia poczucia własnej wartości, budowania negatywnego obrazu siebie, braku akceptacji swojego wyglądu, wycofywania i izolacji społecznej. W tym kontekście to choroba skóry wpływa na stan psychiczny pacjenta.

Po drugie, stan psychiczny pacjenta może wpływać na pojawienie się choroby lub być jej przyczyną. Długotrwały stres czy traumatyczne wydarzenie mogą być czynnikiem wywołującym chorobę. W takim przypadku objawy skórne są efektem zaburzeń psychicznych, a nie ich przyczyną.

Pacjenci dermatologiczni często mają poczucie funkcjonowania w błędnym kole. Przewlekła choroba skóry negatywnie oddziałuje na ich stan psychiczny, wywołując uczucie lęku, napięcia i stres, co z kolei niekorzystnie wpływa na objawy skórne i przebieg choroby. Dostrzeżenie związków między skórą a psychiką pozwoliło zrozumieć nie tylko lekarzom, lecz także chorym, że leczenie chorób skóry powinno być wielokierunkowe.

2.2. Psychodermatozy

Psychodermatologia skupia się na chorobach, w których czynnik psychologiczny może być pierwotny bądź wtórny wobec choroby.

Ze względu na różnorodny obraz kliniczny najczęściej przyjmuje się następujący podział psychoder-matoz:

- zaburzenia psychofizjologiczne, - zaburzenia psychiczne wtórne do chorób dermatologicznych, - pierwotne zaburzenia psychiczne objawiające się problemami skórnymi.

2.2.1. Zaburzenia psychofizjologiczne

Do tej grupy zaburzeń zaliczamy choroby skóry, które mogą być indukowane lub których objawy będą się nasilały pod wpływem stresu i innych czynników psychologicznych. Przykładem chorób silnie związanych z samopoczuciem psychicznym są łuszczyca, trądzik czy atopowe zapalenie skóry. Zależność ta jest ściśle związana z faktem, że zmiany skórne są zazwyczaj nieestetyczne, a nierzadko trudne do ukrycia. Bez wątpienia przyczyniają się do pogorszenia wyglądu zewnętrznego osoby chorej. W konsekwencji u pacjentów występują negatywne emocje związane z postrzeganiem siebie, dochodzi do obniżenia samooceny, pojawiają się negatywne myśli i przekonania dotyczące własnego Ja. Chorzy wpadają w pewną pętlę schematycznego myślenia, gdzie negatywna myśl wywołuje negatywną emocję. To z kolei wpływa na zachowanie pacjenta w danej sytuacji, które z kolei w pewnym stopniu warunkuje zachowanie innych (tzw. samospełniająca się przepowiednia). Na końcu tego cyklu znowu pojawia się myśl, zazwyczaj negatywna, która uruchamia tę samą niekorzystną sekwencję. Pacjent wpada w błędne koło przekonań związanych ze swoją chorobą i jej wpływem na pozostałe aspekty życia.

Opisany wyżej cykl myślenia doskonale obrazuje przykład jednej z pacjentek.

Studium przypadku 1

20-letnia kobieta żywiła głębokie przekonanie, że z powodu łuszczycy, na którą zachorowała 2 lata wcześniej, koleżanki się od niej odsunęły i przestały utrzymywać z nią kontakty towarzyskie. Schemat przedstawiony na rycinie 2.1 pokazuje wpływ myśli na emocje i zachowanie pacjentki w momencie zgłoszenia się na terapię.

Rycina 2.1.

Schemat wpływu myśli na emocje i zachowanie.

Aby potwierdzić lub podważyć słuszność przekonania pacjentki o tym, że to choroba jest przyczyną "utraty" koleżanek, miała ona do wykonania jedno zadanie, polegające na tym, by na kolejne spotkanie przygotować historię swoich kontaktów z koleżankami sporządzoną na podstawie połączeń telefonicznych, SMS-ów oraz wiadomości na portalach i komunikatorach społecznych. Już na początku wizyty chora oznajmiła, że po przejrzeniu historii kontaktów pojawiła się u niej pewna refleksja: to nie koleżanki zerwały z nią kontakt, lecz to ona sama się od nich odsunęła. Okazało się, że nawet po zdiagnozowaniu choroby koleżanki kontaktowały się z nią regularnie, zapraszały na spotkania towarzyskie, wspólne wyjścia i spędzanie czasu. Pacjentka jednak coraz rzadziej korzystała z tych zaproszeń, a coraz częściej im odmawiała. W efekcie liczba zaproszeń się zmniejszyła. Trudno się temu dziwić - wszak jeśli zapraszamy kogoś na kawę dziesięć razy, a on w ośmiu przypadkach odmawia, to być może sygnalizuje w ten sposób, że nie ma ochoty się z nami tak często widywać. Co za tym idzie - my również ograniczamy częstotliwość kontaktów. I tak się właśnie stało w prezentowanym przypadku. Częste odmowy pacjentki spowodowały, że jej koleżanki zmniejszyły liczbę kontaktów. Nie choroba jednak była przyczyną takiego ich postępowania, a zachowanie pacjentki, która koniec końców postanowiła podjąć próbę odnowienia relacji, wychodząc z inicjatywą spotkania z koleżankami. Na podstawie omówionego przykładu widać doskonale skuteczność terapii poznawczo-behawioralnej, gdzie jedno zadanie wpłynęło na zmianę myśli, emocji i zachowania pacjentki.

2.2.2. Zaburzenia psychiczne wtórne do chorób dermatologicznych

Psychiczne zaburzenia wtórne do przebiegu chorób dermatologicznych są zazwyczaj efektem występowania u pacjenta choroby przewlekłej, np. trądziku czy łuszczycy. Przewlekła, nieestetyczna, dokuczliwa choroba skóry często nadmiernie obciąża nie tylko organizm osoby, lecz także jej psychikę. Po pierwsze, codzienne funkcjonowanie z chorobą wymaga od pacjenta zaangażowania, determinacji i chęci do działania. Pociąga za sobą ograniczenia, często wiąże się z koniecznością wprowadzenia zmian życiowych spowodowanych chorobą. Po drugie, pojawiające się zmiany skórne wzbudzają u pacjentów wiele negatywnych emocji, wpływają na ich samoocenę oraz kontakty z innymi. Wzbudzają poczucie wstydu, osamotnienia czy niesprawiedliwości. Połączenie tych czynników wraz z długotrwałym procesem chorobowym może się przyczynić do pojawienia się u pacjenta psychicznych zaburzeń wtórnych.

Do najczęściej występujących zaliczamy:

- depresję i zaburzenia lękowe (30-60%), - zaburzenia snu (ok. 75% chorych na łuszczycę), - zaburzenia nastroju, - obniżone poczucia własnej wartości, - fobie społeczne, - zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne. - Depresja

Obecnie depresja nazywana jest chorobą cywilizacyjną XXI wieku. Szacuje się, że na świecie cierpi na nią nawet 350 mln ludzi, w tym ok. 1,5 mln Polaków. Najczęściej na depresję zapadają osoby między 20. a 40. rokiem życia. Pojawia się ona dwukrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn, a wystąpienie epizodu depresyjnego zwiększa ryzyko ponownego zachorowania w przyszłości nawet o 50%. Biorąc pod uwagę tempo wzrostu zapadalności na depresję w populacji ogólnej, organizacje zdrowia przewidują, że już w 2020 roku depresja będzie drugą, po chorobach niedokrwiennych serca, przyczyną niepełnosprawności na świecie.

Depresja definiowana jest jako zaburzenie psychiczne, które objawia się u chorego obniżeniem nastroju, ograniczeniem aktywności, zmniejszeniem energii, poczuciem bezsensowności.

Do charakterystycznych objawów depresji należą:

- obniżenie nastroju, - uczucie smutku, poczucie bezsilności, - niechęć i niemożność wykonywania podstawowych czynności, np. wstania z łóżka, ubrania się, wyjścia z domu, - trudności w przeżywaniu pozytywnych emocji, utrata radości i satysfakcji z rzeczy, które wcześniej sprawiały przyjemność, - niestabilność emocjonalna, napady płaczu, złości, - uczucie ciągłego zmęczenia, - negatywne myśli na temat teraźniejszości i przyszłości, - myśli katastroficzne, - myśli samobójcze, - odczuwanie lęku, wewnętrzny niepokój, którego przyczyna jest trudna do określenia, - zaburzenia snu, - znaczne zmniejszenie masy ciała, utrata apetytu.

Depresja jest najczęściej występującym zaburzeniem u pacjentów dermatologicznych (30-60% przejawia symptomy), a jej pojawienie się może być efektem przewlekłej, trudnej do opanowania oraz wpływającej na wygląd zewnętrzny choroby skóry. Jednocześnie epizod depresji może prowadzić do zaostrzenia się zmian skórnych u pacjenta.

Badania pokazują, że szczególnie narażone na pojawienie się w przebiegu choroby stany depresyjne są osoby chorujące na łuszczycę, trądzik oraz łysienie plackowate. Nie bez znaczenia w kontekście wystąpienia depresji są też umiejscowienie, nasilenie oraz rozległość zmian chorobowych. Pacjenci, u których zmiany skórne lokalizują się na trudnych do ukrycia obszarach ciała, takich jak twarz czy dłonie, są bardziej narażeni na stygmatyzację społeczną, a co za tym idzie - na pojawienie się problemów psychologicznych, w tym depresji.

Ryzyko zachorowania na depresję jest większe u pacjentów z umiarkowaną lub nasiloną postacią łuszczycy. Badania, które w 1994 roku przeprowadzili Gupta i wsp., wskazały, że stopień nasilenia depresji wiąże się również z intensywnością odczuwanego przez pacjenta świądu - im wyższa ocena dokuczliwości świądu, tym większe nasilenie objawów depresyjnych.

To ostatnie koreluje również z występowaniem myśli suicydalnych u pacjentów dermatologicznych. Badania przeprowadzone na grupie ponad 400 osób z chorobami dermatologicznymi, które w znaczący sposób wpływają na wygląd chorego, a co za tym idzie - na jego samoocenę oraz stan psychiczny, wykazały, że myśli i tendencje samobójcze występują u ok. 4% pacjentów. Dowiedziono również, że istnieje zależność między stopniem nasilenia zmian skórnych i obszarem ich występowania a tendencją do pojawienia się myśli i podejmowania prób samobójczych. Choć badania potwierdzają, że im większe zmiany skórne, tym wyższe ryzyko wystąpienia depresji, należy pamiętać, że choroba ta dotyka również tych pacjentów, u których objawy skórne są, obiektywnie rzecz ujmując, niewielkie i mało widoczne.

W celu postawienia jednoznacznej diagnozy należy się posługiwać kryteriami diagnostycznymi zawartymi w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems), powszechnie stosowanej również w Polsce. Depresję diagnozujemy, gdy u pacjenta występuje określona liczba objawów podstawowych i dodatkowych oraz utrzymują się one co najmniej 2 tygodnie lub krócej, lecz są bardzo intensywne. Kryteria diagnostyczne pozwalają też określić stopień nasilenia objawów depresyjnych, co ma znaczenie przy doborze form leczenia, a także może mieć wpływ na decyzję lekarza o konieczności hospitalizacji pacjenta. W procesie leczenia lekkiej depresji zazwyczaj zalecane jest podjęcie przez pacjenta psychoterapii, bez włączania leczenia farmakologicznego, które rekomendowane jest przy diagnozie depresji umiarkowanej. W tym przypadku najskuteczniejszą metodą leczenia jest połączenie farmakoterapii z psychoterapią. W odniesieniu do ciężkiej postaci depresji leczenie farmakologiczne oraz psychoterapia mogą być niewystarczające i konieczna jest hospitalizacja pacjenta w celu ustabilizowania jego stanu psychicznego, aby mógł podjąć dalsze, skuteczne leczenie poza murami szpitala.

Depresja jest chorobą, którą można wyleczyć, dlatego nie należy bagatelizować pojawiających się objawów, aby nie dopuścić do jej rozwoju.

Każdego pacjenta, u którego widoczne są objawy depresyjne, powinniśmy poinformować o konieczności konsultacji psychologicznej lub psychiatrycznej. Zdarza się, że osoba, której sugerujemy wizytę u psychologa, a tym bardziej u psychiatry, czuje się oburzona, obraża się, reaguje złością i agresją. Wynika to ze sposobu postrzegania w polskich realiach chorób czy problemów psychologicznych, które według wielu są oznaką słabości, a w konsekwencji wizyta u psychologa staje się powodem do wstydu. Dlatego pacjenci ukrywają przed rodziną i znajomymi swoje trudności, bagatelizują je i wypierają, doprowadzając do rozwoju choroby. Tymczasem dostępne są, również w internecie, narzędzia diagnostyczne, które w zaciszu domowym, bez udziału innych osób, pozwolą wstępnie określić, czy mamy do czynienia z depresją.

Najpopularniejszym samoopisowym narzędziem jest Skala Depresji Becka. Inwentarz składa się z 21 pytań, które pozwalają określić samopoczucie pacjenta w ciągu ostatnich tygodni. Oczywiście należy pamiętać, że jest to narzędzie pomocnicze, które nie zastępuje wizyty u lekarza czy psychologa, może jednak pomóc w ocenie, czy taka wizyta jest potrzebna. Podobnie jak inne choroby, nieleczona depresja rozwija się latami, prowadząc do poważnych konsekwencji. Wczesne jej zdiagnozowanie oraz rozpoczęcie terapii i leczenia farmakologicznego z jednej strony zwiększają szansę pacjenta na skuteczność takiego postępowania, z drugiej zaś zmniejszają ryzyko nawrotu choroby.

- Zaburzenia lękowe

Zaburzenia lękowe stanowią całą gamę zaburzeń, których występowanie związane jest z odczuwaniem przez pacjenta lęku, wywołanego zewnętrznymi bądź wewnętrznymi czynnikami, znajdującymi się w środowisku jednostki.

Do tej grupy zaliczamy:

- lęk uogólniony, - zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne, - zaburzenia fobiczne, - lęki z napadami paniki.

Choć każde z tych zaburzeń dotyczy innych obszarów, to mechanizm powstawania lęku jest podobny i ujawnia się w trzech obszarach:

- psychicznym i emocjonalnym - martwienie się, strach, obawa, poczucie zagrożenia, wewnętrzny niepokój, - behawioralnym - niepokój ruchowy, drażliwość, niezdarność, - wegetatywnym - przyspieszone bicie serca, pocenie się dłoni, czerwienienie się, zimne dłonie.

Diagnoza, podobnie jak w przypadku depresji, stawiana jest na podstawie zgłaszanych przez pacjenta objawów, w odniesieniu do obowiązujących według ICD-10 kryteriów diagnostycznych, które określają rodzaj, częstotliwość oraz czas utrzymywania się objawów w odniesieniu do każdego zaburzenia z osobna.

Wśród pacjentów dermatologicznych najczęściej obserwujemy zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne. Występują one u 14-20% chorych i objawiają odczuwaną przez nich nieustanną potrzebą czy przymusem dotykania, drapania, wyciskania, pocierania występujących zmian skórnych.

Pacjenci z trądzikiem, zwłaszcza usytuowanym na twarzy, często wykazują tendencję do nieustannego dotykania twarzy, ciągłego przeglądania się w lustrze i sprawdzania, czy nie pojawiły się nowe zmiany, a także wyciskania wszelkich widocznych lub wyczuwalnych pod palcami grudek, krostek, niedoskonałości. Takie działanie przynosi im chwilową ulgę, lecz zazwyczaj bardzo pogarsza stan skóry. Ten rodzaj trądziku często nazywany jest psychogennym, gdyż z medycznego punktu widzenia zmiany trądzikowe można zmniejszyć lub całkowicie wyeliminować, jednak działania podejmowane przez chorych powodują, że krosty "roznoszą się" po całej twarzy, przyczyniając się do pogorszenia kondycji psychicznej pacjenta, który odczuwa przymus drapania.

W leczeniu zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych skuteczna jest terapia w nurcie poznawczo-behawioralnym, która pozwala choremu zrozumieć motywy jego działania oraz zastąpić drapanie innym bardziej adaptacyjnym sposobem radzenia sobie z napięciem.

Studium przypadku 2

28-letnia kobieta zgłosiła się na konsultację do psychologa z problemem ciągłego rozdrapywania zmian trądzikowych na twarzy. Trądzik pojawił się u pacjentki w okresie dojrzewania, wtedy też podjęła leczenie dermatologiczne, które trwa do dziś. W trakcie nauki w liceum, w sytuacjach stresowych związanych z dużym napięciem emocjonalnym, kobieta zaczęła "usuwać" zmiany skórne przez drapanie, wyciskanie, a powstałe w następstwie jej działania rany zakrywała podkładami, kremami czy pudrem. Pacjentka tłumaczyła, że okres liceum nie był dla niej sprzyjający pod względem emocjonalnym i społecznym i wiązał się z dużym stresem. Wydawać by się mogło, że po ukończeniu szkoły stresory wywołujące drapanie zniknęły, a co za tym idzie - pacjentka powinna zaprzestać wyciskania krost. Jednak przez kolejne lata nadal rozdrapywała zmiany trądzikowe, mimo uwag zwracanych przez rodziców, rodzeństwo i chłopaka. Nie była w stanie się powstrzymać, zwłaszcza w domu, gdy wracała po całym dniu pracy, szczególnie kiedy dzień był dla niej stresujący. Zgłaszając się po poradę do psychologa, kobieta miała świadomość, że problem tkwi w jej umyśle, gdyż kilka miesięcy wcześniej przeszła bardzo skuteczną terapię leczenia trądziku. Nie była jednak w stanie powstrzymać się przed wyszukiwaniem na twarzy nowych zmian oraz ich rozdrapywaniem, czym w dużej mierze zniweczyła pozytywne skutki leczenia farmakologicznego, a zmiany trądzikowe powróciły. Celem pacjentki było stopniowe zmniejszanie częstotliwości drapania twarzy, aż do całkowitego zaprzestania tych działań, i radzenie sobie z napięciem emocjonalnym oraz stresem w bardziej adaptacyjny sposób.W omawianym przypadku terapia w nurcie poznawczo-behawioralnym rozpoczęła się od psychoedukacji w zakresie umiejętności rozpoznawania stanu i poziomu napięcia u pacjentki oraz dostrzeżenia związku między napięciem a drapaniem. W kolejnej fazie chora notowała swoje stany emocjonalne, epizody drapania oraz stan emocjonalny po drapaniu. Następnym krokiem było ustalenie wspólnie z pacjentką repertuaru zachowań, innych niż drapanie twarzy, jakie będzie podejmowała w sytuacji, gdy poczuje zbliżające się napięcie. Przez kolejny miesiąc kobieta prowadziła dzienniczek, w którym zapisywała epizody napięcia, drapania oraz innych zachowań. Zapiski te były poddawane cotygodniowej analizie, a dodatkowo pacjentka określała dwie-trzy czynności rozładowujące napięcie, jakie miała się postarać wykonywać, gdy poczuje, że jego poziom jest zbyt wysoki. W repertuarze pożądanych zachowań pojawiły się np. prasowanie, sprzątanie, ugniatanie piłeczki relaksacyjnej, która zawsze miała być pod ręką. Po kilku tygodniach intensywność drapania zmian na twarzy uległa zmniejszeniu, jednak pacjentka wraz z terapeutą nadal pracowała nad kolejnymi metodami radzenia sobie ze stresem. Jednocześnie w trakcie terapii usystematyzowany został tryb snu i czuwania kobiety, która dotychczas potrafiła odbywać 4-5-godzinne drzemki popołudniowe, co skutkowało późnym kładzeniem się spać i ciągłym zmęczeniem w ciągu dnia ze względu na konieczność wczesnego wstawania do pracy. Drzemki były stopniowo skracane do maksimum godziny dziennie, dodatkowo pacjentka stopniowo wznawiała aktywność fizyczną. Po kolejnych kilku tygodniach odczuła poprawę samopoczucia i była mniej zmęczona. Zdecydowanie zmniejszyła się liczba zachowań związanych z rozdrapywaniem skóry, pacjentka umiała rozpoznać i zidentyfikować napięcie oraz w wielu przypadkach poradzić sobie z nim inaczej niż poprzez drapanie.

- Fobie społeczne

Występowanie fobii społecznych wśród pacjentów dermatologicznych jest dość powszechne, a wiąże się z wpływem nieestetycznych zmian skórnych na ich wygląd zewnętrzny. Pacjenci, u których zmiany są widoczne i trudne do ukrycia, często mają problem z funkcjonowaniem w sytuacjach społecznych, towarzyszy im bowiem wstyd związany z tym, jak wyglądają, oraz silny lęk przed byciem ocenianym przez innych, zwłaszcza że większość chorych uważa, iż dokonuje się to głównie przez pryzmat choroby. Z tej przyczyny osoby te często całkowicie wycofują się z dotychczasowego życia społecznego, zdarza się, że rezygnują z pracy, przestają spotykać się ze znajomymi, stają się samotnikami. W ten sposób chcą chronić siebie przed stygmatyzacją, szyderstwem i niezrozumieniem. Jeśli muszą funkcjonować w społeczeństwie, wielu odczuwa lęk przed zakupami, jazdą komunikacją miejską czy wyjściem do kina. Dla niejednego samo wyobrażenie sobie sytuacji, w której musi rozmawiać z nowo poznaną osobą, podać jej rękę czy powiedzieć coś o sobie, jest tak stresujące, że robią wszystko, aby takich okoliczności unikać. Boją się, że będą oceniani na podstawie wyglądu, że inni będą się bali podać im rękę albo zaczną zadawać pytania na temat choroby. Niektórzy pacjenci odczuwają tak silny lęk przed odrzuceniem i niezrozumieniem, że nie nazywają swojej choroby wprost, a eufemistycznie wysypką, alergią itd. Inni nie są w stanie nawet wypowiedzieć głośno nazwy choroby, na którą cierpią.

Studium przypadku 3

20-letnia kobieta zgłosiła się na konsultację do psychologa, ponieważ niedawno dowiedziała się, że ma chorobę skóry, a co za tym idzie - wystąpiły u niej problemy emocjonalne związane z diagnozą. Ponieważ zmiany skórne nie były widoczne w odsłoniętych miejscach na ciele kobiety, terapeuta zapytał, z jaką chorobą się boryka. Pacjentka poinformowała go, że nigdy nie wymawia na głos nazwy swojej choroby. Została więc poproszona o napisanie jej na kartce, co uczyniła, chociaż i to nie było dla niej łatwe. W toku terapii, po kilku tygodniach psychoedukacji na temat choroby, emocji oraz pojawiających się lęków, pacjentka zaczęła w obecności terapeuty nazywać swoją chorobę, lecz nadal miała trudności z nazywaniem jej w obecności innych osób.

2.2.3. Pierwotne zaburzenia psychiczne objawiające się problemami skórnymi

W tej grupie to zaburzenie psychiczne jest pierwotnym problemem, który manifestuje się objawami skórnymi. Objawy skórne, zazwyczaj wywołane przez pacjenta, są więc efektem pierwotnie występującego zaburzenia psychicznego.

- Obłęd pasożytniczy

Jest to zaburzenie psychotyczne, w którym treść urojenia pacjenta stanowi przekonanie o występującej u niego chorobie pasożytniczej. Według chorego objawia się ona występowaniem w skórze, na jej powierzchni lub pod skórą pasożytów w postaci robaków lub owadów. Brak medycznych dowodów nie wpływa na osąd urojeniowy pacjenta, niekiedy podtrzymywany przez jego otoczenie potwierdzające występowanie robaków w pościeli czy ubraniach. Ponadto urojeniom często towarzyszą wrażenia dotykowe, takie jak uczucie pełzania robaków, świąd lub parestezje.

Obłęd pasożytniczy nie zawsze przebiega z zauważalnymi zmianami skórnymi. W większości przypadków jednak pacjenci swoim działaniem polegającym na rozdrapywaniu czy wydłubywaniu robaków z własnego ciała powodują uszkodzenia skóry. Ponadto chorzy dość często próbują złapać rzekome pasożyty na dowód, że odczuwane przez nich objawy nie mają charakteru urojeniowego, a próbki dostarczają lekarzowi. Jest to tzw. objaw pudełka zapałek lub objaw próbki, gdyż próbki, które zazwyczaj stanowią elementy wydłubanego naskórka, włosów, okruchów czy kurzu, zazwyczaj dostarczane są w pudełkach bądź woreczku albo w formie zdjęć.

W leczeniu obłędu pasożytniczego stosuje się leki przeciwpsychotyczne.

- Dysmorfofobia

Dysmorfofobia to zaburzenie charakteryzujące się występowaniem u chorego przekonania o własnej nieatrakcyjności fizycznej bądź obecności wad i niedoskonałości własnego ciała. Przekonanie o widocznym defekcie przybiera formę obsesji, niekiedy urojenia. W rzeczywistości postrzegana przez chorego wada czy defekt nie występują wcale, a jeśli tak, to zazwyczaj są niewielkie i niedostrzegane przez otoczenie.

Chorzy cierpiący na dysmorfofobię nieustannie myślą o swoim wyglądzie i dostrzeżonych wadach, obsesyjnie przeglądając się w lustrze i szukając sposobów na pozbycie się niedoskonałości. Ich uwaga skupia się najczęściej na dysproporcjach twarzy, głowy, nosa, oczu, choć może dotyczyć też owłosienia, kolorytu skóry czy zmian skórnych. W zależności od przebiegu choroby pacjent koncentruje się na jednym z aspektów swojego wyglądu bądź co jakiś czas zmienia się obszar ciała, któremu bacznie się przygląda. Chorzy potrafią spędzać kilka godzin dziennie na zabiegach pielęgnacyjnych przed wyjściem z domu. Zdarza się, że z powodu choroby rezygnują z pracy, rodziny i uczestniczenia w życiu społecznym. Przekonani o własnej brzydocie zmagają się z takimi problemami, jak niskie poczucie własnej wartości, poczucie odrzucenia i osamotnienia, depresje, zaburzenia lękowe. U części (30-40%) pacjentów głęboko zakorzenione przekonanie o własnej brzydocie przybiera postać urojeń, a u ok. 80% pojawiają się myśli samobójcze.

Pacjenci z dysmorfofobią często goszczą w gabinetach kosmetycznych, medycyny estetycznej czy klinikach chirurgii plastycznej, próbując z ich pomocą pozbyć się mankamentów. Ponieważ jest to zaburzenie, jakkolwiek o charakterze urojeniowym, ideałem byłoby, aby pracownicy klinik potrafili rozpoznać dotkniętych nim pacjentów oraz w razie konieczności odmówić im wykonania kolejnego zabiegu upiększającego. W praktyce jednak doświadczenie i wiedza personelu zazwyczaj nie są wystarczające, aby rozpoznać u klienta dysmorfofobię. Zdarza się, że mimo świadomości, iż problem ma podłoże psychologiczne, placówka wykonuje u danej osoby zabiegi estetyczne i operacje plastyczne, nie chcąc stracić klientów i zysków. Ocenę etyczną takiego postępowania pozostawiam czytelnikowi.

W leczeniu dysmorfofobii stosuje się leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI (selective serotonin reuptake inhibitors - inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny) oraz psychoterapię, przy czym najskuteczniejsza jest terapia poznawczo-behawioralna.

Studium przypadku 4

Pacjentka ze zdiagnozowaną depresją, leczoną farmakologicznie od kilku lat, oraz dysmorfofobią brała udział w kilku terapiach grupowych oraz terapii indywidualnej, które nie przyniosły rezultatu. Wizyta u psychologa była kolejną próbą podjęcia terapii w związku z dysmorfofobią. Z wywiadu wynikało, że kobieta mieszka z rodzicami, z którymi relacje nie układają się najlepiej. Ma chłopaka, lecz widuje się z nim bardzo rzadko, oraz jedną koleżankę, która również ma problemy natury psychologicznej. Pacjentka pracowała dorywczo w miejscu, gdzie miała kontakt tylko z dwiema osobami. Najczęściej spędzała czas samotnie przed komputerem, a każde wyjście z domu wiązało się dla niej z dużym stresem i dyskomfortem psychicznym. Kobieta zgłaszała, że ma problemy z zaakceptowaniem swojego ciała, ponieważ nic jej się w nim nie podoba. Kiedyś lubiła swoje oczy, ale teraz już nie. Uważała, że jest za gruba, ma nieproporcjonalną twarz i za duży nos. Przed wyjściem z domu poświęcała na zrobienie makijażu 3-4 godziny, mimo to efekt nie był dla niej zadowalający i nadal uważała, że wygląda mało atrakcyjnie. Spędzała dużo czasu na portalach związanych z modą i kosmetologią, w poszukiwaniu kosmetyków oraz sposobów, które mogłyby wpłynąć pozytywnie na jej wygląd. Dodatkowo wydawała znaczne sumy pieniędzy, również pożyczonych, na kosmetyki, z których działania była niezadowolona. W związku z tym popadała w problemy finansowe, które się nawarstwiały, gdyż jak wspomniano, pracowała tylko dorywczo. Dysmorfofobia stała się także przyczyną trudności w znalezieniu pracy, gdyż pacjentka nie widziała możliwości podjęcia jej w miejscu, gdzie miałaby codzienny bezpośredni kontakt z innymi osobami. Praca zdalna w jej przypadku również się nie sprawdziła, ponieważ kobieta miała duże trudności z określeniem, co mogłaby robić w ten sposób albo czym w ogóle chciałaby się zajmować zawodowo. Po zapoznaniu się terapeuty z historią pacjentki oraz kilku spotkaniach poświęconych psychoedukacji, kobieta zrezygnowała z dalszej terapii. Jak twierdziła, konieczność odbycia podróży na terapię komunikacją miejską, a co za tym idzie - przebywania w otoczeniu innych osób, jest dla niej zbyt stresująca i obciążająca psychicznie.

- Tanoreksja

Jest to zaburzenie związane z silną potrzebą pacjenta, aby być opalonym przez cały czas, niezależnie od pory roku. W celu uzyskanie opalenizny idealnej chorzy godzinami przebywają na słońcu, często nie stosując żadnych kremów ochronnych na skórę, aby nie popsuć osiągniętych efektów. W okresie jesienno-zimowym z bardzo dużą częstotliwością, nawet 2-3 razy dziennie, korzystają z solarium, nie bacząc na negatywne konsekwencje ciągłego wystawiania ciała na promieniowanie słoneczne. Chory odczuwa przymus opalania się, nawet jeśli jego skóra nabiera nienaturalnego koloru żółci lub pomarańczy, widoczne są na niej oznaki starzenia się spowodowane nadmiernym promieniowaniem, jest wysuszona i wygląda niezdrowo.

Problem został dostrzeżony również przez instytucje państwowe, czego efektem było wprowadzenie w 2018 roku ustawy zakazującej korzystania z solarium przez osoby, które nie ukończyły 18. roku życia, a także wprowadzającej obowiązek informowania o ryzyku związanym z korzystaniem z solarium oraz zakaz promocji i reklamy tych usług.

- Trichotillomania

W przypadku tego zaburzenia psychicznego pacjent odczuwa uporczywą i trudną do kontrolowania potrzebę wyrywania sobie włosów, najczęściej z głowy, brwi, rzęs, przedramion czy okolic intymnych. Zazwyczaj wyrywaniu włosów towarzyszą dodatkowe związane z nim nawyki, np. głaskanie głowy, bawienie się włosami, owijanie ich sobie wokół palca. Przymusowe wyrywanie włosów jest czynnością, która rozładowuje u chorego napięcie, przynosząc chwilową ulgę i przyjemność, jednak negatywnie wpływa na jego wygląd fizyczny. Trichotillomanii może towarzyszyć zaburzenie zwane trichofagią, czyli przymusem zjadania wyrwanych włosów. Szacuje się, że współwystępuje ono u ok. 20% pacjentów ze zdiagnozowaną trichotillomanią.

U pacjentów obserwujemy trichotillomanię automatyczną, gdy wyrywają sobie włosy nieświadomie, np. podczas oglądania filmu, bądź trichotillomanię skupioną, gdy akt wyrywania sobie włosów jest poprzedzony pojawiającym się u pacjenta uczuciem napięcia lub niepokoju, które praktyka ta zmniejsza lub likwiduje. Wyrywanie włosów z głowy często prowadzi do powstawania na niej łysych placków lub utraty zauważalnej ilości włosów oraz gorszej ich kondycji.

W leczeniu trichotillomanii zazwyczaj łączy się farmakoterapię z psychoterapią, głównie w nurcie poznawczo-behawioralnym.

- Onychofagia

Onychofagia objawia się nawykowym obgryzaniem paznokci, przed którym choremu trudno się powstrzymać. Ma charakter automatyczny i pojawia się w trakcie wykonywania innych czynności lub jest celową formą działania, podczas której chory skupia się tylko na obgryzaniu paznokci. Dość często czynności tej towarzyszy uczucie przyjemności lub ulgi. Nawykowe obgryzanie paznokci jest nie tylko problemem estetycznym, ale może mieć również konsekwencje zdrowotne w postaci np. zakażeń bakteryjnych lub zmian w płytce paznokciowej. Może być również źródłem problemów psychologicznych, gdyż chorzy zazwyczaj ukrywają swoje dłonie, wstydząc się ich wyglądu, a co za tym idzie - unikają sytuacji społecznych i ograniczają swoją aktywność na tym polu.

2.3. Stres a choroby skóry

2.3.1. Radzenie sobie ze stresem

Stres jest nieodzowną częścią codziennego funkcjonowania. Reakcje stresowe organizmu powstały w trakcie ewolucji, aby chronić ludzi przed czyhającymi na nich niebezpieczeństwami. Dawniej liczba stresorów, czyli bodźców uznawanych przez nas za zagrażające, była zdecydowanie mniejsza niż obecnie. Dziś, w świecie ciągłej pogoni za dobrami materialnymi, który stawia przed nami coraz większe wymagania i zmusza nas do przekraczania granic własnego organizmu, nieustannie stykamy się z bodźcami, które odczytujemy jako zagrażające. W pracy chcemy być najlepsi, w domu powinniśmy łączyć wiele ról społecznych na tak samo wysokim poziomie, dzieciom powinniśmy zapewnić wszystko, co najlepsze, od najmłodszych lat posyłając je na dodatkowe zajęcia i stawiając wysokie wymagania względem szkoły. To wszystko przy jednoczesnym dbaniu o wygląd zewnętrzny, podyktowanym koniecznością bycia "fit". Mamy wpasować się w promowany przez media kult istot pięknych, młodych i bogatych. Coraz rzadziej pozwalamy sobie na odpoczynek, błogie lenistwo czy odpuszczamy codzienne czynności. A nawet jeśli byśmy chcieli od czasu do czasu tak postąpić, prawdopodobnie spotkałoby się to z dezaprobatą ze strony naszego otoczenia. Stresu nie sposób więc się pozbyć, ale można nauczyć się nim zarządzać.

Jedną z popularniejszych teorii stresu zaproponowali w 1986 roku Lazarus i Folkman, definiując stres jako określoną relację między osobą a otoczeniem, ocenianą przez osobę jako obciążająca lub przekraczająca jej zasoby i zagrażająca jej dobrostanowi. Według tej koncepcji źródłem stresu nie jest jednostka czy jej otoczenie, a relacja między nimi. Główną rolę w ocenie bodźca i jego interpretacji odgrywają dwa procesy: ocena poznawcza oraz radzenie sobie ze stresem.

Ocena poznawcza odbywa się dwuetapowo, decyduje o tym, jakie znaczenie nadamy określonej sytuacji. Pierwszy etap to ocena pierwotna, gdy człowiek interpretuje sytuację, w jakiej się znalazł, oceniając ją jako bezpieczną lub zagrażającą. W momencie gdy uznaje, że jest ona zagrażająca, uruchamia się proces radzenia sobie ze stresem. Na tym etapie pojawia się ocena wtórna, według której jednostka szacuje, czy dysponuje odpowiednimi zasobami w postaci wiedzy, umiejętności, kompetencji do poradzenia sobie z problemem. Proces oceny stresora powoduje, że dla każdego stresująca jest inna sytuacja, a to co wywołuje reakcję stresową u jednej osoby, nie musi jej wywoływać u innej.

Objawy stresu widoczne są w trzech obszarach:

- fizjologicznym - jako np. przyspieszone bicie serca, czerwienienie się, drżenie rąk czy głosu, - psychologicznym - w postaci rozdrażnienia, drażliwości, chwiejności emocjonalnej, lęku, przygnębienia, niepewności, - behawioralnym - związanym ze zmianami w zachowaniu, zaburzeniami snu, brakiem apetytu, apatią.

W procesie radzenia sobie ze stresem możemy przyjąć strategię:

- zorientowaną na problem, gdy nastawiamy się zadaniowo na rozwiązywanie problemu, lub - zorientowaną na emocję, gdy skupiamy się na emocjach nam towarzyszących, a głównym celem podjętych działań jest pozbycie się lub zmniejszenie negatywnych emocji.

Dotychczasowe badania prowadzone nad radzeniem sobie ze stresem pokazują, że strategia zorientowana na rozwiązanie problemu jest skuteczniejsza.

2.3.2. Dlaczego stres odgrywa tak ważną rolę w chorobach skóry?

Skóra, mózg oraz układ nerwowy w trakcie życia płodowego powstały z tego samego listka zarodkowego - ektodermy, dlatego wzajemnie na siebie wpływają, poprzez komunikację za pomocą neuroprzekaźników. Podczas reakcji stresowej wydzielają się tzw. hormony stresu, np. kortyzol, które mogą wywierać negatywny wpływ na stan skóry. Jedne wpływają na zwiększenie produkcji sebum, inne działają prozapalnie na układ odpornościowy, pogarszając stan skóry w chorobach autoimmunologicznych.

Stres wpływa na przebieg chorób dermatologicznych, gdyż z jednej strony może wywoływać lub zaostrzać zmiany skórne, z drugiej zaś zmiany skórne wywołują stres u pacjenta, co uruchamia mechanizm błędnego koła (ryc. 2.2).

Stres bywa przyczyną pojawienia się zmian skórnych u pacjenta, co potwierdzają badania przeprowadzone przez Devrimci-Ozguven i wsp. Uzyskali oni wyniki wskazujące, że u 40-80% badanych pacjentów stres psychologiczny był główną przyczyną pojawienia się zmian łuszczycowych. Z kolei Farber i wsp., którzy objęli badaniem grupę ponad 2 tys. chorych, odnotowali, że 40% uczestników uznało, iż łuszczyca pojawiła się u nich w momencie, gdy przechodzili trudny i stresujący okres w życiu, a więc wskazywali stres jako przyczynę ujawnienia się choroby. W innym badaniu, któremu poddano 5600 osób, ci sami autorzy uzyskali wyniki, zgodnie z którymi 37% chorych wskazuje stres jako przyczynę wysiewu zmian skórnych. Z kolei Nyfors i Lemholt wykazali w swoich badaniach, że stres oraz infekcje zwiększają zaostrzenie choroby u 45% badanych, a badania Fabera i wsp. wskazują, że 37% badanych wiąże zaostrzenie choroby ze stresem.

Choć, jak już wspomniano, czynniki fizjologiczne stresu wywierają duży wpływ na ludzką skórę, to nie tylko one warunkują jej stan i kondycję. Badania Harrisona i wsp. przeprowadzone na chorych na łuszczycę oraz grupie kontrolnej wykazały, że pacjenci łuszczycowi nie są narażeni na zdecydowanie więcej sytuacji stresowych niż osoby z grupy kontrolnej. Zauważono natomiast, że osoby z łuszczycą mają tendencję do oceniania pewnych wydarzeń jako bardziej stresujących niż pozostali badani, co wskazuje, że nie sam fakt wystąpienia zdarzenia stresującego, lecz jego percepcja oraz sposób radzenia sobie z nim wpływają na pojawienie się zmian skórnych. Innymi słowy, to samo wydarzenie u jednej osoby przyczyni się do wystąpienia zmian skórnych, a u innej nie, ponieważ ta pierwsza uzna je za zagrażające, przez co ujawni się reakcja stresowa, natomiast ta druga oceni je jako sytuację bezpieczną. Słuszność tej konstatacji, jak również fakt, że wpływ stresu na pojawienie się zmian łuszczycowych związany jest także z cechami osobowości chorego oraz jego predyspozycjami do radzenia sobie z sytuacjami stresowymi, potwierdzają badania Gupty i wsp. Uzyskano w nich wyniki wskazujące, że pacjenci, którzy deklarowali związek między pojawianiem się choroby a stresem, wykazywali inne cechy, które mogą utrudniać zarządzanie stresem, takie jak podatność na aprobatę społeczną, ukrywanie gniewu, złość. Ich nasilenie było mniejsze u pacjentów, którzy nie wiązali stresu z wystąpieniem zmian łuszczycowych. Zauważono również, że grupa pacjentów wiążących swoją chorobę ze stresem znacznie silniej odczuwała codzienny stres związany z chorobą niż pozostali, cechowała się też większym nasileniem zmian skórnych również w widocznych obszarach ciała (twarz, ręce, szyja, głowa). Cytowane badania pokazują, że rozpatrując stres jako przyczynę łuszczycy, należy brać pod uwagę nie tylko kwestie fizjologiczne, lecz także psychologiczne. Zarazem jednak, jak wspomniano wcześniej, choroba wywołuje stres u pacjenta, często wpływając na pogorszenie jakości jego życia.

Wśród czynników, które wywołują u nich stres, pacjenci dermatologiczni najczęściej wymieniają:

- nieestetyczne zmiany skórne, - trudności w ukryciu zmian skórnych występujących na twarzy i/lub dłoniach, - poczucie bycia nieatrakcyjnym - niejednokrotnie pacjenci uważają, że choroba ich oszpeciła, - nieskuteczność dotychczasowego leczenia, - schematyczność leczenia, co wiąże się z faktem, że w początkowej jego fazie stosowane są głównie steroidy, których efektywność jest krótkotrwała i zmiany zazwyczaj powracają; ponieważ duża część pacjentów nie ma stałego lekarza, lecz ciągle poszukuje nowych możliwości leczenia, za każdym razem rozpoczyna je od steroidów, co wzbudza w nich niechęć, złość, poczucie bezradności, stres; w efekcie wielu w ogóle rezygnuje z leczenia, co negatywnie wpływa zarówno na stan skóry, jak i kondycję psychiczną chorego, - dolegliwości bólowe i świąd, - nieprzewidywalność choroby, - nieuleczalność choroby, - przewlekły charakter choroby, - lęk przed odrzuceniem społecznym, - obawę przed stygmatyzacją, - lęk przed przekazaniem choroby dziecku, - obawę przed niepełnosprawnością.

Choroba skóry wpływa na wiele obszarów funkcjonowania pacjenta, zarówno w aspekcie somatycznym, jak i psychologicznym. W różnych chorobach, takich jak łuszczyca czy atopowe zapalenie skóry, pacjenci przeżywają ciągły stres o niskim natężeniu związany z pogorszeniem wyglądu skóry, a co za tym idzie - własnej atrakcyjności, dolegliwościami bólowymi, świądem oraz uciążliwością leczenia. W tym kontekście należy pamiętać, że stres związany z codziennym życiem z chorobą przewlekłą może mieć większy wpływ na pacjenta i jego funkcjonowanie niż stresor, który ją wywołał.

W związku z powyższym niezmiernie ważne jest, aby osoby chore miały zapewnioną nie tylko opiekę dermatologiczną, lecz także psychologiczną. Dla wielu pacjentów możliwość odbycia terapii w celu zmiany schematów myślenia i postrzegania choroby oraz nauka codziennego życia z nią są tak samo istotne i potrzebne jak skuteczne leczenie farmakologiczne objawów. Niemało chorych nie akceptuje swojej choroby, ma trudności w mówieniu o niej, poświęca wiele czasu i energii na jej ukrywanie, nieustannie poszukuje nowych możliwości wyleczenia, nawet jeśli jest to choroba nieuleczalna. Żyje więc w ciągłym stresie związanym z jej obecnością. Ponieważ, jak wykazały badania, duży związek z poziomem przeżywanego stresu ma percepcja sytuacji chorego, skuteczną formą radzenia sobie jest terapia poznawczo-behawioralna, która pomaga pacjentowi przeformułować myśl, dostrzec inną perspektywę, a jednocześnie wprowadzić nowe formy zachowania. W trakcie terapii pacjent uczy się rozpoznawać stres oraz stresujące sytuacje, omawia je i szuka nowej perspektywy, ćwiczy techniki relaksacyjne, jak również opanowuje nowe metody radzenia sobie ze stresem.