1. Budowa kostna okolicy twarzy - Michał Polguj

1.1. Podstawowe definicje i informacje

Twarz możemy podzielić na okolice parzyste oraz okolice nieparzyste (ryc. 1.1). Do okolic parzystych twarzy zaliczamy:

- okolicę oczodołową (orbital region), - okolicę podoczodołową (infraorbital region), - okolicę jarzmową (zygomatic region), - okolicę policzkową (buccal region), - okolicę przyuszniczą (parotid region).

Do okolic nieparzystych twarzy zaliczamy:

- okolicę nosową (nasal region), - okolicę ust (oral region), - okolicę bródkową (mental region), - okolicę czołową (frontal region). 

W trakcie rozwoju rodowego u człowieka nastąpiły duże zmiany budowy czaszki. Koncentrują się one głównie na redukcji jej części twarzowej (tzw. twarzoczaszki) oraz silnym rozwoju części mózgowej (tzw. mózgoczaszki). Zmiany te związane są z powiększeniem mózgowia i redukcją narządu żucia. Ważną cechą jest także zmniejszenie grubości ścian kostnych czaszki oraz pneumatyzacja przez wytworzenie zatok przynosowych. Zgodnie z najnowszymi doniesieniami kształt twarzy u osób dorosłych nie jest cechą statyczną. Dynamika zmiany kształtu elementów kostnych tworzących twarz w dużej mierze zależy od płci, wieku i populacji.

Poszczególne kości w obrębie okolic twarzy połączone są ze sobą głównie za pomocą szwów (sutura). Między kośćmi tworzącymi szew znajduje się tkanka łączna. Wśród szwów możemy wyróżnić:

- szew prosty, zwany też gładkim - powierzchnie dwóch kości tworzących szew mają przebieg prosty (gładki); przykłady: szew międzynosowy (internasal suture) lub szew międzyszczękowy (intermaxillary suture), - szew łuskowy - powierzchnie dwóch kości tworzących szew zachodzą skośnie na siebie; przykłady: szew łuskowo-sutkowy (squamomastoid suture) lub szew klinowo-łuskowy (sphenosquamous suture), - szew piłowaty, zwany też prawdziwym - powierzchnie dwóch kości tworzących szew mają kształt zębów piły (lub wężyka generalskiego), dochodząc do siebie, uzupełniają się; przykłady: szew strzałkowy (sagital suture) lub szew jarzmowo-szczękowy (zygomaticomaxillary suture).

Poza szwami kości w obrębie czaszki połączone są za pomocą jedynego połączenia maziowego, jakim jest staw skroniowo-żuchwowy (temporomandibular joint). Oprócz wymienionych połączeń możemy wyróżnić jeszcze wklinowania (gomphosis).

Wklinowanie definiowane jest jako połączenie korzenia zęba z zębodołem (w szczęce i żuchwie).

W stawie skroniowo-żuchwowym powierzchnie stawowe na kości skroniowej utworzone są przez przedni odcinek dołu żuchwowego oraz guzek stawowy, powierzchnia stawowa na żuchwie utworzona jest przez głowę żuchwy wchodzącą w skład wyrostka kłykciowego. Cechą charakterystyczną tego stawu jest obecność krążka stawowego, pogłębiającego powierzchnie stawowe oraz dzielącego jamę stawową na dwa oddzielne kompartmenty (przedziały). W stawie skroniowo-żuchwowym możliwe są ruchy w trzech kierunkach:

- opuszczanie i podnoszenie żuchwy, - wysuwanie i cofanie żuchwy, - ruchy boczne (żucie).

UWAGA!

Torebka stawowa stawu skroniowo-żuchwowego jest luźna, co umożliwia duży zakres ruchów, ale jednocześnie sprzyja możliwości i zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia zwichnięć w tym stawie.

1.2. Podział ogólny kości okolicy twarzy

1.3. Opis szczegółowy kości okolicy twarzy

1.3.1. Kość czołowa (frontal bone)

U osób dorosłych jest to kość pojedyncza stanowiąca górne ograniczenia kości okolicy twarzy. Kość czołowa powstaje z dwóch głównych punktów kostnienia, tzw. lewego i prawego. Punkty te zlokalizowane są w okolicach późniejszych guzów czołowych. U noworodka kość czołowa składa się z dwóch niezależnych części połączonych za pomocą szwu czołowego. Począwszy od 1,5--2. roku życia rozpoczyna się proces zrastania części prawej i lewej. Szacunkowo między 8. a 14. rokiem życia szew czołowy zanika (proces kostnienia szwu). Jednak u 8-10% populacji pozostaje on jako odrębna struktura anatomiczna - tzw. sutura metopica.

Kość czołowa składa się z czterech zasadniczych części: dwóch nieparzystych - łuski czołowej i części nosowej, oraz jednej parzystej - dwóch części oczodołowych (ryc. 1.3 i 1.4).

W obrębie łuski czołowej możemy wyróżnić dwie powierzchnie: zewnętrzną i wewnętrzną.

Powierzchnia wewnętrzna łuski czołowej ma kształt wklęsły i stanowi ograniczenie przedniego dołu czaszki. Dzięki bezpośredniej bliskości graniczy z oponami mózgowymi pokrywającymi płat czołowy mózgowia. Do dwóch najważniejszych struktur anatomicznych leżących na powierzchni wewnętrznej należą: bruzda zatoki strzałkowej górnej (znajduje się w niej naczynie żylne pod postacią zatoki strzałkowej górnej) oraz grzebień czołowy (miejsce przyczepu sierpa mózgu).

Powierzchnia zewnętrzna łuski czołowej ma w części górnej kształt wypukły, w dolnej zaś bardziej płaski. Możemy na niej wyróżnić szereg struktur. Obustronnie, bocznie w stosunku do linii pośrodkowej ciała, w połowie wysokości kości znajdują się dwie wyniosłości będące, jak wcześniej wspomniano, niezależnymi ośrodkami kostnienia - guzy czołowe. Poniżej guzów czołowych nad oczodołami możemy dostrzec łuki brwiowe. Między łukami brwiowymi, tuż powyżej kości nosowych, leży spłaszczony obszar zwany gładzizną. Oprócz wymienionych elementów w obrębie powierzchni zewnętrznej łuski kości czołowej wyróżniamy:

- wyrostek jarzmowy (łączy kość czołową z kością jarzmową), - kresę skroniową (stanowi górny brzeg przyczepu początkowego mięśnia skroniowego), - brzeg ciemieniowy (łączy kość czołową z kością ciemieniową).

Strukturą wartą omówienia oddzielnie jest brzeg nadoczodołowy.

Brzeg nadoczodołowy stanowi górny brzeg oczodołu. W jego obrębie możemy zaobserwować dwa otwory/wcięcia:

- wcięcie/otwór czołowy (frontal notch/foramen) - zwykle leży bardziej przyśrodkowo od wcięcia/otworu nadoczodołowego, najczęściej zawiera gałąź przyśrodkową nerwu nadoczodołowego, - wcięcie/otwór nadoczodołowy (supraorbital notch/foramen) - zwykle leży bardziej bocznie od wcięcia/otworu czołowego, najczęściej zawiera naczynia nadoczodołowe i gałąź boczną nerwu nadoczodołowego.

UWAGA!

Wcięcie/otwór czołowy i nadoczodołowy mogą przyjąć formę ubytku (czyli wcięcia) lub otworu w obrębie brzegu nadoczodołowego. W przypadku otworu gałęzie boczna i przyśrodkowa nerwu nadoczodołowego oraz naczynia nadoczodołowe są oddzielone mostem kostnym od brzegu górnego oczodołu.

W obrębie części oczodołowych możemy wyróżnić:

- dół gruczołu łzowego (zagłębienie w bocznej części sklepienia oczodołu, w którym leży gruczoł łzowy), - dołek bloczkowy (dół dla kolca bloczkowego), - kolec bloczkowy (miejsce przyczepu bloczka mięśnia skośnego górnego), - wcięcie sitowe (wcięcie dla kości sitowej), - brzeg klinowy (dla połączenia z kością klinową).

Ostatnią z omawianych części jest część nosowa. Leży najbliżej linii pośrodkowej, w pobliżu kolca nosowego i brzegu nosowego.

UWAGA!

Dzięki obecności w obrębie kości czołowej dwóch zatok czołowych spełnia ona definicję tzw. kości pneumatycznej. Zatoki czołowe oddzielone są od siebie przegrodą zatok czołowych. Uchodzą do przewodu nosowego środkowego.

1.3.2. Kość nosowa (nasal bone)

Ma kształt czworokątny, u góry jest węższa, a u dołu szersza. Dwie kości nosowe (lewa i prawa) oddzielone są od siebie szwem międzynosowym, tworzą nasadę oraz górną część grzbietu nosa. Posiada dwie powierzchnie: przednią i tylną. Powierzchnia przednia jest wypukła w płaszczyźnie poprzecznej oraz wklęsła w płaszczyźnie strzałkowej. W jej obrębie możemy dostrzec otwór nosowy zawierający gałąź nosową zewnętrzną nerwu sitowego przedniego. Powierzchnia tylna ma kształt wklęsły. Na jej dolnej części biegnie bruzda sitowa dla nerwu sitowego przedniego.

Kość nosowa ma cztery brzegi:

- górny (do połączenia z częścią nosową kości czołowej), - dolny (do połączenia z chrząstką boczną nosa, ogranicza od góry otwór gruszkowaty), - boczny (do połączenia z brzegiem przednim wyrostka czołowego szczęki), - przyśrodkowy (do połączenia z jednoimienną kością strony przeciwległej, a także z kolcem nosowym kości czołowej oraz z blaszką pionową kości sitowej).

UWAGA!

Kształt kości nosowych jest bardzo zmienny populacyjnie. W populacjach europejskich zwykle kości te są lepiej rozwinięte i położone bardzie skośnie, a w populacjach afrykańskich - mniejsze i położone bardziej pionowo.

1.3.3. Kość łzowa (lacrimal bone)

Jest najmniejszą kością części twarzowej czaszki. Ma kształt czworokąta. Leży w obrębie oczodołu, na jego ścianie przyśrodkowej. Ma dwie powierzchnie: boczną (oczodołową) i przyśrodkową. Powierzchnia boczna kości łzowej jest podzielona przez grzebień łzowy tylny na część przednią i tylną. Grzebień łzowy tylny przechodzi w haczyk łzowy. W obrębie części przedniej powierzchni bocznej kości łzowej możemy zauważyć biegnącą niemal pionowo bruzdę łzową przechodzącą ku dołowi w dół woreczka łzowego. W części górnej tego dołu leży woreczek łzowy, a w części dolnej znajduje się początkowa część przewodu nosowo-łzowego. Część tylna powierzchni bocznej kości łzowej tworzy część ściany przyśrodkowej oczodołu. Powierzchnia przyśrodkowa kości łzowej tworzy ścianę boczną komórek sitowych przednich.

Kość łzowa ma cztery brzegi:

- górny (do połączenia z częścią oczodołową kości czołowej), - dolny (do połączenia z częścią oczodołową szczęki oraz z wyrostkiem łzowym małżowiny nosowej dolnej), - przedni (do połączenia z wyrostkiem czołowym szczęki), - tylny (do połączenia z blaszką oczodołową kości sitowej).

1.3.4. Kość jarzmowa (zygomatic bone)

Spośród wszystkich kości okolicy twarzy kości jarzmowe mają największy wpływ na kształt twarzy. Stanowią ograniczenie części dołu skroniowego i podskroniowego. Tworzą także część ściany bocznej i dna oczodołu oraz wyniosłość policzkową.

Kość jarzmowa składa się z głównej części zwanej trzonem oraz dwóch wyrostków: wyrostka skroniowego i wyrostka czołowego.

W obrębie trzonu możemy wyróżnić trzy powierzchnie: boczną, tylną i oczodołową.

Powierzchnia boczna, zwana policzkową, zwykle jest gładka i wyczuwalna podczas badania palpacyjnego pacjenta. Stanowi miejsce przyczepu mięśnia jarzmowego mniejszego i mięśnia jarzmowego większego.

Powierzchnia tylna, zwana skroniową, ma kształt wklęsły, stanowi przednio-dolne ograniczenie dołu skroniowego oraz ograniczenie przednio-górne dołu podskroniowego.

Powierzchnia oczodołowa łączy kość jarzmową z powierzchnią oczodołową szczęki i ze skrzydłem większym kości klinowej.

Wyrostek czołowy oddziela oczodół od dołu skroniowego. Łączy kość jarzmową z wyrostkiem jarzmowym kości czołowej i ze skrzydłem większym kości klinowej.

Wyrostek skroniowy łączy się z wyrostkiem jarzmowym kości skroniowej, tworząc łuk jarzmowy.

W obrębie kości jarzmowej występują trzy otwory:

- jarzmowo-twarzowy umiejscowiony w obrębie powierzchni bocznej (policzkowej) trzonu kości jarzmowej; miejsce przejścia nerwu jarzmowo-twarzowego, - jarzmowo-skroniowy umiejscowiony w obrębie powierzchni tylnej (skroniowej) trzonu kości jarzmowej; miejsce przejścia nerwu jarzmowo-skroniowego, - jarzmowo-oczodołowy umiejscowiony w obrębie powierzchni oczodołowej trzonu kości jarzmowej; może być pojedynczy lub podwójny; miejsce przejścia nerwu jarzmowego.

Kość jarzmowa ma cztery brzegi:

- przednio-górny, zwany też oczodołowym (ogranicza wejście do oczodołu od strony bocznej), - przednio-dolny, zwany też szczękowym (do połączenia ze szczęką), - tylno-górny, zwany też skroniowym (miejsce przyczepu powięzi skroniowej; przechodzi ku tyłowi w łuk jarzmowy, a ku górze w kresę skroniową), - tylno-dolny, zwany też jarzmowym (stanowi miejsce przyczepu dla mięśnia żwacza).

UWAGA! 

Kość jarzmowa dwudzielna lub trójdzielna może występować, gdy obecny jest tzw. szew poprzeczny i/lub szew pionowy. Przy obecności szwu poprzecznego możemy wyróżnić część górną i część dolną kości jarzmowej. Częstość występowania szwu poprzecznego (jarzmowego) waha się w granicach 0,1-3%. Jest zmienna populacyjnie, np. u Europejczyków struktura ta występuje zwykle rzadko z częstością 0,1-0,6%. Znacznie częściej można ją zaobserwować w populacjach azjatyckich, gdzie częstość występowania sięga 0,8-3% (szczególnie w tzw. populacji azjatyckiej wschodniej - East Asia).

1.3.5. Szczęka (maxilla)

Szczęka tworzy sklepienie jamy ustnej, dno i ściany boczne jamy nosowej oraz dno oczodołu. Jest kością parzystą, składa się z głównej części zwanej trzonem oraz czterech wyrostków:

- jarzmowego, - zębodołowego, - podniebiennego, - czołowego.

Trzon ma kształt trójściennej piramidy, zawiera największą ze wszystkich zatok przynosowych - zatokę szczękową. W jego obrębie możemy wyróżnić cztery powierzchnie: przednią, tylną, górną i oczodołową.

Powierzchnia przednia zwana jest też policzkową; w jej obrębie leży dół nadkłowy będący miejscem przyczepu mięśnia dźwigacza kąta ust.

Powierzchnia tylna, zwana podskroniową, stanowi miejsce przyczepu mięśni skrzydłowego bocznego i mięśni skrzydłowego przyśrodkowego. Stanowi ścianę przednią dołu skrzydłowo-podniebiennego.

Powierzchnia górna, zwana oczodołową, stanowi część dna oczodołu. W jej obrębie widoczna jest bruzda podoczodołowa stopniowo przechodząca w kanał podoczodołowy zawierający tętnicę podoczodołową, żyłę podoczodołową i nerw podoczodołowy.

Powierzchnia przyśrodkowa, zwana nosową, stanowi ścianę boczną jamy nosowej. W jej obrębie widoczne są bruzda podniebienna większa (jako składowa kanału podniebiennego większego) oraz bruzda łzowa (jako część składowa kanału nosowo-łzowego).

Wyrostek czołowy stanowi najwyżej położoną część szczęki. Oddziela kość nosową od kości łzowej. W jego obrębie widoczne są grzebień łzowy przedni (razem z kością łzową tworzy dół gruczołu łzowego) oraz grzebień sitowy.

Wyrostek jarzmowy leży między powierzchniami: przednią (policzkową), tylną (podskroniową) i górną (oczodołową). Stanowi miejsce połączenia z kością jarzmową.

Wyrostek zębodołowy stanowi najniżej położoną, przyjmującą kształt łuku część szczęki. Najniżej umiejscowiona część wyrostka zębodołowego to łuk zębodołowy, który zawiera osiem zębodołów oddzielonych od siebie przegrodami międzyzębodołowymi. Na powierzchni zewnętrznej wyrostka zębodołowego szczęki w miejscach odpowiadających zębodołom widoczne są uwypuklenia zwane łękami zębodołowymi.

UWAGA! 

Wyrostek zębodołowy wpływa na kształt twarzy. U noworodka w związku z jego brakiem, szerokość twarzy jest większa od jej wysokości. W trakcie rozwoju osobniczego i wzrostu zębów proporcje zmieniają się na korzyść wysokości twarzy. W wieku podeszłym wraz z utratą zębów wyrostek zębodołowy także zanika, co prowadzi do ponownego zwiększenia szerokości twarzy w stosunku do wysokości. Skutkuje to: obniżaniem twarzy, wpływającym na zapadanie się policzków i warg.

Wyrostek podniebienny stanowi poziomo ułożoną blaszkę kostną łączącą się z wyrostkiem podniebiennym jednoimiennej kości strony przeciwległej za pomocą szwu podniebiennego pośrodkowego. Oba wyrostki podniebienne tworzą strop jamy ustnej i dno jamy nosowej. W obrębie wyrostka podniebiennego widoczne są bruzdy podniebienne dla naczyń podniebiennych oraz nerwu podniebiennego większego. W części przedniej wyrostków podniebiennych szczęki, do tyłu od zębów siecznych, leży dół przysieczny - wejście do kanału przysiecznego kończącego się zwykle dwoma otworami przysiecznymi. Czasami dół przysieczny oddziela od wyrostków podniebiennych szew przysieczny. Powstaje wtedy niezależna kość zwana kością przysieczną. Dominuje pogląd, że kość przysieczna zrasta się ze szczęką wkrótce po urodzeniu, natomiast szew przysieczny zrasta się częściowo w okresie okołourodzeniowym, a całkowicie - znacznie później. Szacuje się, że wyraźnie zazna­czony szew przysieczny zarówno na podniebie­niu, jak i na dnie nosa posiada 20% populacji współczesnego człowieka. Dla porów­nania, szacuje się, że u neandertalczyków było to około 75% populacji.

W obrębie szczęki możemy zaobserwować następujące otwory:

- otwór podoczodołowy (infraorbital foramen) umiejscowiony w obrębie powierzchni przedniej (policzkowej) trzonu szczęki; miejsce przejścia tętnicy podoczodołowej, żyły podoczodołowej i nerwu podoczodołowego, - rozwór szczękowy (maxillary hiatus) - tworzy otwór umiejscowiony w obrębie powierzchni przyśrodkowej (nosowej) szczęki, stanowi wejście do zatoki szczękowej, - otwory zębodołowe (alveolar foramina) umiejscowione w obrębie powierzchni tylnej (podskroniowej) trzonu szczęki; miejsce przejścia gałęzi zębodołowych górnych tylnych nerwu szczękowego i naczyń zębodołowych górnych tylnych zaopatrujących górne zęby trzonowe, - zębodoły (alveoli) umiejscowione w obrębie wyrostka zębodołowego szczęki; zawierają korzenie zębów, - otwór przysieczny (incisive foramen) umiejscowione w obrębie wyrostka podniebiennego szczęki; miejsce przejścia gałęzi tętnicy i żyły podniebiennej większej oraz nerwu nosowo-podniebiennego.

UWAGA!

Dzięki obecności w obrębie szczęki zatok szczękowych kość ta spełnia definicję tzw. kości pneumatycznej. Zatoka szczękowa jest największą spośród wszystkich zatok przynosowych. Dno zatoki jest wklęsłe. Zwykle zęby przedtrzonowe i trzonowe wpuklają się częścią górną swoich zębodołów w dno zatoki. W sytuacji zaniku lub uszkodzenia tkanki kostnej pokrywającej szczyty zębodołów tych zębów korzenie mogą stykać się z błoną śluzową wyściełającą zatokę szczękową lub wnikać do jej światła, co może być wrotami do zakażenia.

1.3.6. Żuchwa (mandibula)

Żuchwa jest nieparzystą, największą i jedyną ruchomą kością okolicy twarzy. Połączona jest z kośćmi twarzoczaszki za pomocą stawu skroniowo-żuchwowego. Żuchwa jest miejscem przyczepu wszystkich mięśni żucia.

Żuchwa składa się z trzech zasadniczych części: przyśrodkowo leżącego trzonu oraz dwóch bocznie położonych gałęzi.

Trzon żuchwy ma dwie powierzchnie oraz dwa brzegi.

Na powierzchni zewnętrznej w linii pośrodkowej leży chropowata wyniosłość zwana kresą, będąca pozostałością spojenia bródkowego. Kresa ta rozdwaja się, obejmując ku dołowi guzowatość bródkową, na której znajduje się guzek bródkowy.

Na powierzchni wewnętrznej w linii pośrodkowej, w części dolnej widoczny jest kolec bródkowy. Bocznie leżą doły dwubrzuścowe (miejsce przyczepu mięśni dwubrzuścowych), powyżej których znajdują się kresy żuchwowo-gnykowe. Poniżej i do tyłu od nich, obustronnie, umiejscowiona jest bruzda żuchwowo-gnykowa biegnąca do otworu żuchwy. Na powierzchni wewnętrznej widoczne są jeszcze dołek podjęzykowy (wpuklenie dla ślinianki podjęzykowej) oraz dołek podżuchwowy (wpuklenie dla ślinianki podżuchwowej).

W części górnej zwanej częścią zębodołową leży brzeg górny. W części zębodołowej znajduje się łuk zębodołowy zawierający 16 zębodołów oddzielonych od siebie przegrodami międzyzębodołowymi. Na powierzchni zewnętrznej żuchwy w miejscach odpowiadających zębodołom, zwykle przednich zębów, widoczne są uwypuklenia zwane łękami zębodołowymi.

Brzeg dolny jest dłuższy i bardziej zaokrąglony od brzegu górnego. Brzeg dolny tworzy podstawę żuchwy.

Gałąź żuchwy ma dwa wyrostki (dziobiasty i kłykciowy) oraz dwie powierzchnie (boczną i przyśrodkową). Między wyrostkiem dziobiastym i wyrostkiem kłykciowym leży wcięcie żuchwy. W obrębie brzegu dolnego gałąź żuchwy przechodzi do przodu w trzon żuchwy, tworząc kąt żuchwy.

Wyrostek dziobiasty jest spłaszczoną wyniosłością, leżącą do przodu od wyrostka kłykciowego. Stanowi miejsce przyczepu mięśnia skroniowego.

Wyrostek kłykciowy leży ku tyłowi od wyrostka dziobiastego. Część górna wyrostka kłykciowego jest poszerzona i nazywa się głową żuchwy. Stanowi ona powierzchnię stawową dla stawu skroniowo-żuchwowego. Ku dołowi głowa żuchwy zwęża się, tworząc szyjkę żuchwy.

W dolnej części powierzchni bocznej leży guzowatość żwaczowa będąca miejscem przyczepu mięśnia żwacza.

Na powierzchni przyśrodkowej leży otwór żuchwy stanowiący wejście do kanału żuchwy. Otwór żuchwy od góry ogranicza języczek żuchwy.

W obrębie żuchwy znajdują się następujące otwory:

- otwór bródkowy (mental foramen) umiejscowiony w obrębie powierzchni zewnętrznej trzonu żuchwy, poniżej drugiego zęba przedtrzonowego, na granicy brzegu górnego i dolnego żuchwy; stanowi ujście zewnętrzne kanału żuchwy; miejsce przejścia nerwu zębodołowego dolnego i naczyń zębodołowych dolnych, - otwór żuchwy (mandibular foramen) umiejscowiony w obrębie tylno-bocznej powierzchni gałęzi żuchwy; stanowi ujście wewnętrzne kanału żuchwy; kanał żuchwy jest miejscem przejścia nerwu zębodołowego dolnego i naczyń zębodołowych dolnych; przez otwór żuchwy wychodzą na powierzchnię zewnętrzną naczynia i nerw bródkowy.

UWAGA!

Kąt żuchwy zmienia swój kształt wraz ze wzrostem organizmu. Po urodzeniu wynosi 150-160 stopni, w wieku 4 lat ma około 140 stopni, a u osób dorosłych przybiera położenie bardziej pionowe i waha się w granicach 120-130 stopni.

2. Anatomia mięśni wyrazowych głowy - Michał Polguj

2.1. Podstawowe definicje i informacje

Mięśnie wyrazowe to mięśnie, które przynajmniej jednym swoim końcem przyczepione są do powierzchni wewnętrznej skóry.

Skurcz mięśni wyrazowych powoduje napinanie i zmianę kształtu skóry, a przez to zmianę wyglądu twarzy. Rozkurcz mięśni wyrazowych jest zwykle aktem biernym - skóra pod wpływem swej sprężystości powraca do pierwotnego położenia. Stopień rozkurczu mięśni wyrazowych twarzy bezpośrednio wpływa na zmianę kształtu skóry, a przez to i wyraz twarzy. Mimika twarzy wyraża emocje oraz może być odzwierciedleniem stanu zdrowia pacjenta. Dlatego znajomość topografii i zrozumienie czynności struktur anatomicznych są niezwykle użyteczne w praktyce klinicznej.

Zgodnie z najnowszymi badaniami istnieją różnice populacyjne zmiany kształtu i ruchomości skóry. Generalnie uważa się, że Europejczycy mają zdolność większych "ruchów twarzy" niż Azjaci. Szczególnie okolice brwi, nosa zewnętrznego i szpary ust wykazują większą mimikę. Wyjątkiem jest otoczenie szpary powiek, gdzie Azjaci mają większą ruchomość, najprawdopodobniej ze względu na większe odległości między górną a dolną powieką w pozycji spoczynkowej. Zgodnie z pośmiertnymi badaniami histologicznymi średnica włókien mięśniowych mięśni wyrazowych jest znacznie mniejsza niż w mięśniach kończyn dolnych (mięsień prosty uda i mięsień smukły).

Unerwienie ruchowe mięśni wyrazowych pochodzi od VII nerwu czaszkowego (nerw twarzowy). Przy porażeniu tego nerwu skóra strony porażonej zwykle wygładza się. Stanowi to ważną wskazówkę w trakcie badania fizykalnego pacjenta. Trzeba jednak pamiętać, że celem pełnej diagnostyki konieczne jest wykonanie kompletnego badania neurologicznego.

UWAGA!

Aby zapobiec tworzeniu się blizn pourazowych w obrębie skóry twarzy, lekarz musi dokładnie zszyć ranę. Szczególne trudności i powikłania podczas szycia ran w obrębie twarzy spowodowane są obecnością przyczepów skórnych mięśni wyrazowych powodujących rozciąganie brzegów ran skóry tej okolicy ciała.

2.2. Podział ogólny mięśni głowy

2.3. Podział ogólny mięśni wyrazowych głowy

Mięśnie wyrazowe głowy obejmują następujące grupy (ryc. 2.2 i 2.3):

- mięśnie sklepienia czaszki (grupa mięśni naczasznych): - mięsień potyliczno-czołowy, - mięsień skroniowo-potyliczny, - mięśnie otoczenia szpary powiek: - mięsień okrężny oka, - mięsień marszczący brwi, - mięsień podłużny, - mięśnie otoczenia szpary ust: - mięsień obniżający wargę dolną, - mięsień bródkowy, - mięsień obniżacz kąta ust, - mięsień śmiechowy, - mięsień jarzmowy większy, - mięsień jarzmowy mniejszy, - mięsień dźwigacz wargi górnej i skrzydła nosa, - mięsień dźwigacz wargi górnej, - mięsień dźwigacz kąta ust, - mięsień policzkowy, - mięsień okrężny ust, - mięśnie otoczenia nozdrzy: - mięsień nosowy, - mięsień obniżacz przegrody, - mięśnie małżowiny usznej: - mięsień uszny przedni, - mięsień uszny górny, - mięsień uszny tylny.

2.4. Opis szczegółowy mięśni wyrazowych głowy

2.4.1. Mięśnie sklepienia czaszki (grupa mięśni naczasznych)

Mięśnie sklepienia czaszki mają część wspólną pod postacią czepca ścięgnistego zwanego rozcięgnem naczasznym.

MIĘSIEŃ NACZASZNY = MIĘSIEŃ

POTYLICZNO-CZOŁOWY + MIĘSIEŃ

SKRONIOWO-CIEMIENIOWY

CZEPIEC ŚCIĘGNISTY = ROZCIĘGNO

MIĘŚNIA POTYLICZNO-CZOŁOWEGO

+ ROZCIĘGNO MIĘŚNIA

SKRONIOWO-CIEMIENIOWEGO

UWAGA! 

Czepiec ścięgnisty jest bardzo ściśle związany ze skórą głowy, a luźno z okostną, dzięki czemu istnieje możliwość odwarstwienia od czaszki - tak powstaje skalp Indian.

- Mięsień potyliczno-czołowy (occipitofrontalis)

Składa się z dwóch brzuśców: czołowego i potylicznego. Brzusiec czołowy (frontal belly) przebiega od skóry brwi i gładzizny do brzegu przedniego czepca ścięgnistego. Czynność to unoszenie skóry czoła i tworzenie zmarszczek poziomych na czole. Bierze udział w wyrażeniu uwagi i zdumienia, a także w unoszeniu powieki górnej. Unerwiony jest przez gałęzie skroniowe nerwu twarzowego. Brzusiec potyliczny (occipital belly) przebiega od bocznych 2/3 kresy karkowej najwyższej do brzegu tylnego czepca ścięgnistego. Czynność to pociąganie czepca ścięgnistego do tyłu oraz łącznie z brzuścem czołowym unoszenie powiek górnych. Unerwiony jest przez gałąź potyliczną nerwu usznego tylnego (od nerwu twarzowego).

- Mięsień skroniowo-ciemieniowy (temporoparietalis)

Przebiega od czepca ścięgnistego do powierzchni wewnętrznej chrząstki małżowiny usznej. Czynność to ruchy ucha zewnętrznego, zwykle do góry, do tyłu, do przodu. Unerwiony jest przez gałąź potyliczną nerwu usznego tylnego (od nerwu twarzowego).

2.4.2. Mięśnie otoczenia szpary powiek

- Mięsień okrężny oka (orbicularis oculi)

Składa się z trzech części: oczodołowej, powiekowej i łzowej. Unerwiony jest przez gałęzie skroniowe i jarzmowe nerwu twarzowego. Część oczodołowa (orbital part) ma przebieg eliptyczny, większa część włókien powraca na miejsce swojego początku. Rozpoczyna się na odcinku przednim ściany przyśrodkowej oczodołu (wyrostek czołowy i grzebień łzowy przedni szczęki). Czynność to pociąganie brwi w kierunku gładzizny i ku dołowi. Pomaga także przy silnym zamykaniu szpary powiek. Część powiekowa (palpebral part) ma przebieg łukowaty odpowiednio w powiece górnej i dolnej. Rozpoczyna się odpowiednio na górnym lub dolnym brzegu więzadła powiekowego przyśrodkowego, a kończy na więzadle powiekowym bocznym. Czynność to zamykanie szpary powiek i mruganie. Część łzowa (lacrimal part) ma kształt prostokątnej blaszki. Przebiega od grzebienia łzowego tylnego kości łzowej i woreczka łzowego, przez wolny brzeg powieki górnej lub dolnej, aż do bocznego kąta oka. Czynność to rozwieranie woreczka łzowego, a przez to udział w mechanizmie odpływu łez.

- Mięsień marszczący brwi(corrugator supercilii)

Przebiega od części nosowej kości czołowej do skóry części środkowej brwi. Czynność to pociąganie brwi przyśrodkowo i do dołu oraz tworzenie pionowych zmarszczek powyżej nasady nosa. Nadaje twarzy wyraz bólu i wzburzenia (ryc. 2.4). Unerwienie pochodzi od gałęzi skroniowych nerwu twarzowego.

- Mięsień podłużny (procerus)

Przebiega pionowo, poniżej brzuśca czołowego mięśnia potyliczno-czołowego, od kości nosowych do skóry gładzizny. Czynność to tworzenie poziomej zmarszczki nasady nosa. Unerwiony jest przez gałęzie skroniowe i policzkowe nerwu twarzowego.

2.4.3. Mięśnie otoczenia szpary ust

- Mięsień obniżający wargę dolną (depressor labii inferioris)

Leży poniżej szpary ust, bocznie od mięśnia bródkowego. Przebiega od brzegu dolnego żuchwy (powyżej przyczepu mięśnia obniżacza kąta ust, do boku od guzka bródkowego) do skóry wargi dolnej. Czynność to obniżanie i pogrubianie wargi dolnej. Unerwiony jest przez gałąź brzeżną żuchwy odchodzącą od nerwu twarzowego. Nadaje twarzy wyraz pogardy.

- Mięsień bródkowy (mentalis)

Ma kształt stożka. Leży przyśrodkowo od mięśnia obniżającego wargę dolną. Przebiega od łęków zębodołowych dolnych siekaczy oraz kła, przyśrodkowo ku dołowi. Kończy się w skórze bródki. Czynność to pociąganie wargi dolnej do góry. Unerwiony jest przez gałąź brzeżną żuchwy odchodzącą od nerwu twarzowego. Nadaje twarzy wyraz nadąsany.

- Mięsień obniżacz kąta ust (depressor anguli oris)

Ma kształt płaskiego trójkąta. Przebiega powierzchownie od brzegu dolnego żuchwy do węzła mięśniowego kąta ust. Czynność to pociąganie ku dołowi kąta ust oraz spłycenie bruzdy nosowo-wargowej. Unerwiony jest przez gałąź brzeżną żuchwy i gałęzie policzkowe odchodzące od nerwu twarzowego. Nadaje twarzy wyraz smutku i cierpienia.

- Mięsień śmiechowy (risorius)

Przebiega powierzchownie, niemal poziomo, od powięzi przyuszniczej i żwaczowej do węzła mięśniowego kąta ust. Czynność to przesuwanie kąta ust bocznie. Rozciąga także szparę ust, wywołując śmiech. Unerwiony jest przez gałęzie policzkowe odchodzące od nerwu twarzowego. Mięsień ten jest osobniczo bardzo zmienny.

- Mięsień jarzmowy większy (zygomaticus major)

Jest najsilniejszy i położony najbardziej powierzchownie ze wszystkich mięśni wyrazowych twarzy. Przebiega od powierzchni policzkowej kości jarzmowej, skośnie ku dołowi i przyśrodkowo, do węzła mięśniowego kąta ust. Czynność to pociąganie kąta ust bocznie i ku górze. Nadaje esowaty kształt bruździe nosowo-wargowej. Unerwiony jest przez gałęzie policzkowe i jarzmowe odchodzące od nerwu twarzowego. Uważany za właściwy mięsień śmiechu.

- Mięsień jarzmowy mniejszy (zygomaticus minor)

Położony jest między dźwigaczem wargi górnej a mięśniem jarzmowym większym. Przebiega skośnie, przyśrodkowo i ku dołowi od powierzchni policzkowej kości jarzmowej do skóry bruzdy nosowo-wargowej. Czynność to pociąganie wargi górnej ku górze i do boku oraz pogłębianie bruzdy nosowo-wargowej. Unerwiony jest przez gałęzie policzkowe i jarzmowe odchodzące od nerwu twarzowego. Nadaje twarzy wyraz współczucia.

- Mięsień dźwigacz wargi górnej i skrzydła nosa (levator labii superioris alaeque nasi)

Występuje zwykle pod postacią dwóch pasm mięśniowych leżących bocznie od nosa. Włókna mają przebieg boczny i przyśrodkowy. Pasmo boczne przebiega bocznie, ku dołowi od wyrostka czołowego szczęki do skóry wargi górnej oraz bruzdy nosowo-wargowej. Pasmo przyśrodkowe przebiega stromo ku dołowi od wyrostka czołowego szczęki do skóry skrzydła nosa i obwodu nozdrzy. Czynność pasma bocznego to unoszenie wargi górnej. Czynność pasma przyśrodkowego to unoszenie skrzydła nosa i rozwieranie nozdrzy. Unerwiony jest przez gałęzie policzkowe odchodzące od nerwu twarzowego. Nadaje twarzy wyraz niezadowolenia.

UWAGA!

Mięsień dźwigacz wargi górnej i skrzydła nosa potocznie określany jest jako "mięsień Elvisa", ponieważ jego pobudzenie nadaje wygląd przypominający twarz Elvisa Presleya.

- Mięsień dźwigacz wargi górnej (levator labii superioris)

Położony jest bocznie od mięśnia dźwigacza wargi górnej i skrzydła nosa. Przebiega przyśrodkowo, ku dołowi od brzegu dolnego oczodołu (powyżej otworu podoczodołowego) do wargi górnej i skóry bruzdy nosowo-wargowej. Czynność to unoszenie wargi górnej. Unerwiony jest przez gałęzie policzkowe odchodzące od nerwu twarzowego. Nadaje twarzy wyraz szczęścia.

Wyróżniamy trzy części mięśnia dźwigacza wargi górnej:

- kątową (angular part) - rozpoczyna się na wyrostku czołowym szczęki, - podoczodołową (infraorbital part) - rozpoczyna się powyżej otworu podoczodołowego, - jarzmową (zygomatic part) - rozpoczyna się na kości jarzmowej do tyłu od szwu jarzmowo-szczękowego. - Mięsień dźwigacz kąta ust (levator anguli oris)

Jest to mięsień płaski kształtu odwróconego trójkąta. Przebiega ku dołowi od dołu nadkłowego do skóry węzła mięśniowego kąta ust. Czynność to unoszenie kąta ust. Unerwiony jest przez gałęzie policzkowe odchodzące od nerwu twarzowego. Nadaje twarzy wyraz szczęści.

- Mięsień policzkowy (buccinator)

Stanowi ograniczenie od zewnątrz przedsionka jamy ustnej oraz podłoże policzka. Przebiega między szczęką a żuchwą. Rozpoczyna się wzdłuż:

- wyrostka zębodołowego szczęki, - szwu skrzydłowo-żuchwowego, - grzebienia policzkowego i na powierzchni zewnętrznej części zębodołowej żuchwy.

Kończy się w węźle mięśniowym kąta ust oraz krzyżując włókna mięśnia okrężnego ust wargi górnej i dolnej. Czynność to pociąganie kąta ust ku bokom z poszerzaniem szpary ust. Dociska policzki do zębów i dziąseł. Wyciska powietrze z przedsionka jamy ustnej, gdy usta są otwarte. Unerwiony jest przez gałęzie policzkowe odchodzące od nerwu twarzowego. Potocznie zwany mięś-niem trębaczy.

UWAGA!

Podczas badania fizykalnego, przy jednostronnym porażeniu nerwu twarzowego, pacjent nie może zgasić świecy ustawionej na wprost jego ust. Mięsień policzkowy chroni błonę śluzową policzka przed urazem mechanicznym spowodowanym wślizgnięciem się powierzchni wewnętrznej (przedsionkowej) policzka między zęby.

- Mięsień okrężny ust (orbicularis oris)

Ma kształt owalny, przebiegając okrężnie, otacza szparę ust i stanowi podłoże dla warg. Oprócz pęczków o przebiegu okrężnym mięsień posiada nieliczne drobne promieniste włókna przebiegające od skóry właściwej, prostopadle do włókien o kierunku okrężnym, do tkanki podśluzowej w pobliżu czerwieni warg. Unerwiony jest przez gałęzie policzkowe odchodzące od nerwu twarzowego. Czynność to zwieranie szpary ust oraz udział w ruchach ust w trakcie jedzenia i picia.

Wyróżniamy dwie zasadnicze części mięśnia okrężnego ust:

- brzeżną (marginal part), której włókna przebiegają bardziej zewnętrznie od szpary ust i są zlokalizowane bliżej kości; przy skurczu części brzeżnej występuje zwężenie czerwieni wargowej i zwrócenie warg do wewnątrz, - wargową (labial part), której włókna przebiegają bardziej wewnętrznie od szpary ust, nadając kształt wargom; przy skurczu części wargowej występuje "ryjkowate" wywinięcie warg na zewnątrz oraz poszerzenie czerwieni wargowej.

Niektórzy autorzy wydzielają jeszcze część znajdującą się w kącie ust - tzw. wrzecionko, jako skrzyżowanie mięśni twarzy znajdujących się w kącie ust.

UWAGA!

W węźle mięśniowym kąta ust znaleźć można włókna następujących mięśni: mięśnia obniżacza kąta ust, mięśnia dźwigacza kąta ust, mięśnia śmiechowego, mięśnia policzkowego, mięśnia okrężnego ust i mięśnia jarzmowego większego.

2.4.4. Mięśnie otoczenia nozdrzy

- Mięsień nosowy (nasalis)

To mięsień kształtu trójkątnego, płaski. Leży na tylnej i bocznej stronie skrzydła nosa. Unerwiony jest przez gałęzie policzkowe odchodzące od nerwu twarzowego. Składa się z dwóch zasadniczych działających antagonistycznie części: poprzecznej i skrzydłowej. Część poprzeczna (transverse part) przebiega od powierzchni przedniej szczęki do rozcięgna grzbietowego nosa. Czynność to zwężanie nozdrzy. Część skrzydłowa (alar part) przebiega od powierzchni przedniej szczęki do skóry skrzydła nosa oraz odnogi bocznej chrząstki skrzydłowej większej. Czynność to rozszerzanie nozdrzy.

- Mięsień obniżacz przegrody (depressor septi nasi)

To mięsień kształtu trójkątnego, płaski. Przebiega od łęku zębodołowego górnego siekacza bocznego do dolnego brzegu części błoniastej przegrody nosa oraz tylnego brzegu skrzydła nosa. Czynność to zwężanie nozdrzy oraz obniżanie przegrody nosa. Unerwiony jest przez gałęzie policzkowe odchodzące od nerwu twarzowego.

UWAGA!

Mięśniami rozwierającymi nozdrza są: mięsień obniżacz przegrody nosa, część skrzydłowa mięśnia nosowego oraz mięsień dźwigacz wargi górnej i skrzydła nosa.

2.4.5. Mięśnie małżowiny usznej

Mięśnie małżowiny usznej są tzw. mięśniami zewnętrznymi ucha zewnętrznego. Spełniają definicję mięśni wyrazowych, ponieważ mają jeden przyczep u podstawy ucha zewnętrznego, a drugi na małżowinie usznej. Pełnią wspólną funkcję, odpowiadając za ruch ucha zewnętrznego. Mięśnie uszne, w przeciwieństwie do większości ssaków, u człowieka znajdują się w stanie zaniku. Są bardzo zmienne osobniczo. W grupie tej wyróżniamy trzy mięśnie:

- mięsień uszny przedni, - mięsień uszny górny, - mięsień uszny tylny. - Mięsień uszny przedni (auricularis anterior)

Leży do przodu od małżowiny usznej. Ma kształt trójkątny, płaski. Przebiega od czepca ścięgnistego i blaszki powierzchownej powięzi skroniowej do tyłu i nieznacznie ku dołowi, kończąc się na brzegu przednim małżowiny usznej. Czynność to ruch ucha zewnętrznego do góry i do przodu. Unerwiony jest przez gałęzie skroniowe odchodzące od nerwu twarzowego.

- Mięsień uszny górny (auricularis superior)

Leży powyżej małżowiny usznej. Ma kształt wachlarzowaty, płaski. Przebiega od czepca ścięgnistego ku dołowi, zbieżnie kończąc się na powierzchni przyśrodkowej chrząstki małżowiny usznej. Czynność to ruch ucha zewnętrznego do góry. Część przednia mięśnia usznego górnego jest unerwiona przez gałęzie skroniowe nerwu twarzowego, a część tylna - przez nerw uszny tylny odchodzący od nerwu twarzowego.

- Mięsień uszny tylny (auricularis posterior)

Leży za małżowiną uszną. Ma kształt podłużny. Przebiega od wyrostka sutkowego kości skroniowej i kresy karkowej górnej, ku tyłowi do skóry tylnej powierzchni małżowiny usznej. Czynność to ruch ucha zewnętrznego do tyłu. Unerwiony jest przez nerw uszny tylny odchodzący od nerwu twarzowego.

3. Unaczynienie okolicy twarzy - Michał Polguj

3.1. Podstawowe definicje i informacje

Twarz jako zbiór opisanych w rozdziale 1 okolic jest unaczyniona przez gałęzie tętnicy szyjnej zewnętrznej. Tętnica szyjna zewnętrzna (external carotid artery) powstaje w wyniku podziału tętnicy szyjnej wspólnej (common carotid artery), która w obrębie trójkąta tętnicy szyjnej, na wysokości górnego brzegu chrząstki tarczowatej krtani, dzieli się na tętnicę szyjną wewnętrzną (internal carotid artery) i wspomnianą już tętnicę szyjną zewnętrzną.

Tętnica szyjna zewnętrzna unaczynia głowę, mięśnie w części górnej szyi i niektóre mięśnie karku. Ze względu na topografię przebiegu poszczególnych gałęzi tętnicy szyjnej zewnętrznej przyjęto podział na gałęzie przednie, gałąź przyśrodkową, gałęzie tylne oraz dwie gałęzie końcowe.

Ze względu na obszerność tematu dokładne omówienie wszystkich gałęzi tętnicy szyjnej zewnętrznej przekraczałoby zakres rozdziału, w związku z tym będzie on dotyczył tylko gałęzi związanych z unaczynieniem okolicy twarzy.

UWAGA! 

Celem badania diagnostycznego tętnic szyjnych wykonuje się badanie ultrasonograficzne, oceniając przepływ krwi przez te naczynia, ich średnicę, zwężenie oraz grubość ściany. Najczęstszym powodem zwężenia światła niniejszych naczyń jest obecność blaszki miażdżycowej, mogąca zmniejszyć dopływ krwi do głowy.

Trójkąt tętnicy szyjnej ograniczony jest przez:

- przedni brzeg mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, - brzusiec górny mięśnia łopatkowo-gnykowego, - brzusiec tylny mięśnia dwubrzuścowego.

3.2. Podział ogólny gałęzi tętnicy szyjnej zewnętrznej

Tętnica szyjna zewnętrzna dzieli się na:

- gałęzie przednie: - tętnica tarczowa górna, - tętnica językowa, - tętnica twarzowa, - gałąź przyśrodkową: - tętnica gardłowa wstępująca, - gałęzie tylne: - tętnica potyliczna, - tętnica uszna tylna, - gałęzie końcowe: - tętnica skroniowa powierzchowna, - tętnica szczękowa.

3.3. Szczegółowy podział naczyń tętniczych okolicy twarzy

3.3.1. Tętnica językowa (lingual artery)

Tętnica językowa odchodzi jako druga gałąź od tętnicy szyjnej zewnętrznej w obrębie trójkąta tętnicy szyjnej. W części końcowej tętnica językowa już jako tętnica głęboka języka ma charakterystyczny "wężowaty" przebieg, dzięki któremu możliwe jest jej dostosowanie do zmiany kształtu i ruchów języka. W końcowym odcinku naczynie to przebiega ku górze i do przodu do powierzchni dolnej języka między mięśniem podłużnym dolnym i mięśniem bródkowo-językowym (ryc. 3.1 i 3.2).

Gałąź nadgnykowa (suprahyoid branch) zaopatruje tkanki miękkie okolicy nadgnykowej.

Gałęzie grzbietowe języka (dorsalis lingual branches) przebiegają ku górze do nasady języka, cieśni gardzieli aż do nagłośni i migdałków podniebiennych. W obrębie nasady języka zespalają się w płaszczyźnie pośrodkowej z jednoimiennymi naczyniami tętniczymi strony przeciwległej.

Tętnica podjęzykowa (sublingual artery) odchodzi od tętnicy językowej na wysokości brzegu mięśnia gnykowo-językowego. Przebiega na dnie jamy ustnej między mięśniem żuchwowo-gnykowym a mięśniem brudkowo-gnykowym, pod ślinianką podjęzykową, wzdłuż przewodu ślinianki podżuchwowej. Zaopatruje gruczoły podjęzykowe oraz dziąsła żuchwy. W okolicy wędzidełka języka (zwykle pod nim) zespala się w płaszczyźnie pośrodkowej z jednoimiennym naczyniem tętniczym strony przeciwległej.

Tętnica głęboka języka (deep lingual artery) jest końcową gałęzią (przedłużeniem) tętnicy językowej. Ma charakterystyczny "wężowaty" przebieg, dzięki któremu możliwe jest jej dostosowanie do zmiany kształtu i ruchów języka. Zaopatruje głównie trzon i wierzchołek języka. W okolicy wędzidełka języka (zwykle nad nim) zespala się w płaszczyźnie pośrodkowej z jednoimiennym naczyniem tętniczym strony przeciwległej.

UWAGA!

Niezmiernie istotny z punktu widzenia obszarem topograficznym jest trójkąt tętnicy językowej. W jego obrębie po przecięciu mięśnia gnykowo-językowego ukazuje się tętnica językowa, którą w razie konieczności lekarz może podwiązać celem np. zatamowania krwotoku.

Trójkąt tętnicy językowej ograniczony jest przez:

- tylny brzeg mięśnia żuchwowo-gnykowego, - ścięgno pośrednie mięśnia dwubrzuścowego, - nerw podjęzykowy.

3.3.2. Tętnica twarzowa (facial artery)

Odchodzi od tętnicy szyjnej zewnętrznej nieznacznie powyżej tętnicy językowej. Biegnie dogłowowo za tylnym brzuścem mięśnia dwubrzuścowego i mięśniem rylcowo-gnykowym, następnie za kątem żuchwy. Dalej obejmuje podstawę żuchwy, ukazując się na twarzy przy brzegu przednim mięśnia żwacza. Kończy się w okolicy grzbietu nosa i kąta przyśrodkowego oka. Możemy wyróżnić dwie zasadnicze części tętnicy twarzowej: część szyjną oraz część twarzową. Granicą między nimi jest dolny brzeg żuchwy. Tętnica twarzowa zaopatruje w krew dno i ściany boczne jamy ustnej oraz cieśń gardzieli (część szyjna) oraz powierzchnię zewnętrzną twarzy (część twarzowa) (zob. ryc. 3.1 i 3.2).

UWAGA!

Tętnienie na tętnicy twarzowej wyczuwalne jest na trzonie żuchwy, w miejscu jej przejścia na twarz przy przednim brzegu żwacza, gdzie przebiega powierzchownie i jest przykryta tylko przez mięsień szeroki szyi. Uciskając to miejsce, możemy powstrzymać krwawienie z tętnicy twarzowej.

Od części szyjnej tętnicy twarzowej odchodzą:

- tętnica podniebienna wstępująca (ascending palatine artery) - zaopatruje głównie błonę śluzową i mięśnie podniebienia miękkiego i gardła; w mniejszym stopniu drobnymi gałęziami unaczynia migdałki podniebienne, - gałąź migdałkowa (tonsilar branch) - zaopatruje migdałki podniebienne, podniebienie miękkie i nasadę języka, - tętnica podbródkowa (submental artery) - odchodzi w miejscu, gdzie tętnica twarzowa krzyżuje podstawę żuchwy, następnie kieruje się do przodu, gdzie w okolicy bródkowej przy spojeniu żuchwy biegnie ku górze, dzieląc się na gałąź powierzchowną i gałąź głęboką; tętnica podbródkowa zaopatruje głównie śliniankę podżuchwową i mięsień żuchwowo-gnykowy, - gałęzie gruczołowe (glandular branches) - zaopatrują śliniankę podżuchwową.

Od części twarzowej odchodzą:

- tętnica wargowa dolna (inferior labial artery) - odchodzi od tętnicy twarzowej w okolicy kąta ust, następnie przebiega poprzecznie i przyśrodkowo w wardze dolnej, przy mięśniu okrężnym ust; w płaszczyźnie pośrodkowej zespala się z jednoimiennym naczyniem tętniczym strony przeciwległej; zaopatruje wargę dolną, - tętnica wargowa górna (superior labial artery) - odchodzi od tętnicy twarzowej na wysokości górnej linii zębodołów, następnie przebiega poprzecznie i przyśrodkowo w wardze górnej, przy mięśniu okrężnym ust; podobnie jak tętnica wargowa dolna w płaszczyźnie pośrodkowej zespala się z jednoimiennym naczyniem tętniczym strony przeciwległej; zaopatruje wargę górną, - tętnica kątowa (angular artery) stanowi gałąź końcową pnia tętnicy twarzowej; przebiega ku górze wzdłuż brzegu bocznego nosa do przyśrodkowego kąta oka; zaopatruje sąsiadujące tkanki miękkie i skórę.

3.3.3. Tętnica skroniowa powierzchowna (superficial temporal artery)

Odchodzi od tętnicy szyjnej zewnętrznej na wysokości szyjki żuchwy w miąższu ślinianki przyusznej. Następnie przebiega ku górze do przodu od małżowiny usznej, wzdłuż bocznej granicy twarzy. Tętnica skroniowa powierzchowna jest jedną z dwóch końcowych gałęzi tętnicy szyjnej zewnętrznej. W części końcowej ma charakterystyczny wężowaty kształt, przebiegając pod skórą i tkanką podskórną, dzięki czemu jest zwykle łatwa do rozpoznania (zwłaszcza u osób wychudzonych i w podeszłym wieku) (zob. ryc. 3.1 i 3.2).

UWAGA!

Tętnienie na tętnicy skroniowej powierzchownej wyczuwalne jest ku przodowi od małżowiny usznej nad stawem skroniowo-żuchwowym.

 

Gałęzie przyusznicze (parotid branches) zaopatrują śliniankę przyuszną.

Tętnica poprzeczna twarzy (transverse facial artery) zwykle leży na mięśniu żwaczu i nad przewodem ślinianki przyusznej. Przebiega poziomo, ku przodowi do okolicy policzka.

Gałęzie uszne przednie (anterior auricular branches) zwykle odchodzą w liczbie mnogiej, ku tyłowi na powierzchnię przednią małżowiny usznej. Zaopatrują małżowinę uszną, przewód słuchowy zewnętrzny i staw skroniowo-żuchwowy.

Tętnica jarzmowo-oczodołowa (zygomatico-orbital artery) przebiega ku przodowi, nad łukiem jarzmowym, zmierzając do bocznego kąta oka. Tam w obrębie mięśnia okrężnego dzieli się na liczne drobne gałęzie.

Tętnica skroniowa środkowa (middle temporal artery) przebiega ku przodowi i górze, nad łukiem skroniowym. Wnika do mięśnia skroniowego, gdzie dzieli się na szereg gałęzi.

Gałąź czołowa (frontal branch) jest jedną z dwóch końcowych gałęzi powstałych po widełkowatym podziale tętnicy skroniowej powierzchownej, biegnącą ku górze i przodowi. Zaopatruje skórę, mięśnie i okostną okolicy czołowej.

Gałąź ciemieniowa (parietal branch) jest jedną z dwóch końcowych gałęzi powstałych po widełkowatym podziale tętnicy skroniowej powierzchownej biegnącą ku górze i tyłowi. Zaopatruje skórę, mięśnie i okostną okolicy ciemieniowej.

3.3.4. Tętnica szczękowa (maxillary artery)

Odchodzi od tętnicy szyjnej zewnętrznej w dole zażuchwowym, wewnątrz ślinianki przyusznej, na wysokości szyjki żuchwy. Kieruje się ku przodowi i nieznacznie ku górze, wstępując do dołu podskroniowego. Następnie zagina się bardziej ku górze i wstępuje do dołu skrzydłowo-podniebiennego, gdzie dzieli się na liczne gałęzie końcowe (zob. ryc. 3.1 i 3.2).

Tętnica szczękowa jest, obok wcześniej opisanej tętnicy skroniowej powierzchownej, jedną z dwóch końcowych gałęzi tętnicy szyjnej zewnętrznej.

Zgodnie z podziałem topograficznym w przebiegu tętnicy szczękowej wyróżniamy trzy odcinki (części):

- część żuchwową - głównie zaopatruje żuchwę, ściany ucha i jamę czaszki, - część skrzydłową - zaopatruje mięśnie żuciowe, - część skrzydłowo-podniebienną - zaopatruje jamę nosową i jamę ustną.

Poniżej przedstawiono poszczególne naczynia tętnicze (gałęzie) odchodzące od kolejnych, wyżej wymienionych, części tętnicy szczękowej.

Część żuchwowa przebiega między szyjką żuchwy a więzadłem skrzydłowo-żuchwowym. Od tej części tętnicy szczękowej odchodzą:

- tętnica uszna głęboka (deep auricular artery) - pierwsza z gałęzi tętnicy szczękowej przebiega ku tyłowi i ku górze w kierunku stawu skroniowo-żuchwowego; zaopatruje ścianę tylną stawu skroniowo-żuchwowego, przewód słuchowy zewnętrzny oraz błonę bębenkową, - tętnica bębenkowa przednia (anterior tympanic artery) - towarzyszy strunie bębenkowej, biegnąc przez szczelinę skalisto-bębenkowową do jamy bębenkowej; zaopatruje jamę bębenkową, - tętnica oponowa środkowa (middle meningeal artery) - wnika do środkowego dołu czaszki przez otwór kolcowy, dzieląc się na gałęzie końcowe: gałąź czołową (biegnie ku przodowi) oraz gałąź ciemieniową (biegnie ku tyłowi); unaczynia oponę twardą oraz okostną, - tętnica zębodołowa dolna (inferior alveolar artery) - odchodzi od tętnicy szczękowej po przeciwnej stronie niż tętnica oponowa środkowa, następnie biegnie ku dołowi i do przodu, przyśrodkowo od gałęzi żuchwy, wstępując przez otwór żuchwy do kanału żuchwy; w jej przebiegu od tętnicy zębodołowej odchodzą następujące naczynia: - gałąź żuchwowo-gnykowa (mylohyoid branch) - odchodzi od tętnicy zębodołowej dolnej tuż przed wejściem tego naczynia do kanału żuchwy; zaopatruje mięsień żuchwowo-gnykowy, - gałęzie zębowe (dental branches) - odchodzą od tętnicy zębodołowej dolnej wzdłuż jej przebiegu w kanale żuchwy; zaopatrują zęby, okoliczną tkankę kostną oraz dziąsło, - tętnica bródkowa (mental artery) - stanowi gałąź końcową tętnicy zębodołowej dolnej po wyjściu z kanału żuchwy przez otwór bródkowy; zaopatruje okolicę bródkową.

Część skrzydłowa znajduje się w dole podskroniowym. Od tej części tętnicy szczękowej odchodzą:

- tętnica żwaczowa (masseteric artery) - odchodzi od tętnicy szczękowej w kierunku bocznym i przechodząc przez wcięcie żuchwy, kieruje się do mięśnia żwacza; zaopatruje mięsień żwacz, - tętnice skroniowe głębokie (przednia i tylna) (deep temporal arteries; anterior and posterior) - zwykle w liczbie mnogiej biegną ku górze, zaopatrując w krew mięsień skroniowy, - gałązki skrzydłowe (pterygoid branches) - przebiegają ku dołowi, zaopatrując w krew oba mięśnie skrzydłowe, - tętnica policzkowa (buccal artery) - przebiega do przodu i ku dołowi, zstępując na powierzchnię boczną mięśnia policzkowego; zaopatruje błonę śluzową jamy ustnej, dziąsła szczęki oraz okolice policzka.

Część skrzydłowo-podniebienna leży w dole skrzydłowo-podniebiennym. Od tej części tętnicy szczękowej odchodzą:

- tętnica zębodołowa górna tylna (superior posterior alveolar artery) - odchodząc od tętnicy szczękowej, przebiega ku tyłowi i dołowi na powierzchni podskroniowej szczęki; wnika przez liczne otwory zębodołowe do zatoki szczękowej oraz do górnych zębów przedtrzonowych i trzonowych (jako gałęzie zębowe); zaopatruje kość, błonę śluzową zatoki szczękowej, zębodoły, dziąsła oraz zęby przedtrzonowe i trzonowe szczęki, - tętnica podoczodołowa (infraorbital artery) - przebiega przez bruzdę i kanał podoczodołowy, a następnie wychodząc przez otwór podoczodołowy, promieniście rozgałęzia się na liczne drobne naczynia; w jej przebiegu od tętnicy podoczodołowej odchodzą następujące naczynia: - gałązki oczodołowe (orbital branches) - biegną do mięśni dolnych gałki ocznej, okostnej oczodołu i do gruczołu łzowego, - tętnice zębodołowe górne przednie (superior anterior alveolar artery) - odchodzą od tętnicy podoczodołowej w kanale podoczodołowym, przebiegając do przodu i ku dołowi; zaopatrują kość, błonę śluzową zatoki szczękowej, zębodoły, dziąsła oraz zęby pod postacią siekaczy i kłów szczęki,

UWAGA!

Tętnice zębodołowe górne przednie zespalają się z tętnicami zębodołowymi górnymi tylnymi, zaopatrując wszystkie zęby szczęki.

- tętnica podniebienna zstępująca (descending palatine artery) - po odejściu od tętnicy szczękowej biegnie niemal pionowo w kanale podniebiennym; w swoim przebiegu w obrębie kanału dzieli się na tętnicę podniebienną mniejszą i tętnicę podniebienną większą: - tętnice podniebienne mniejsze (lesser palatine arteries) - wychodzą na podniebienie twarde przez otwory podniebienne mniejsze, dalej przebiegają ku tyłowi na podniebienie miękkie oraz do migdałków podniebiennych, - tętnice podniebienne większe (greater palatine arteries) - wychodzą na podniebienie twarde przez otwory podniebienne większe, dalej w bruzdach kostnych przebiegają promieniście ku przodowi w obrębie podniebienia twardego; zaopatrują gruczoły, błonę śluzową oraz okostną podniebienia twardego, a także dziąsła szczęki, - tętnica kanału skrzydłowego (artery of pterygoid cannal) - kieruje się ku tyłowi, wchodząc do kanału skrzydłowego; zaopatruje górną część gardła, jamę bębenkową oraz trąbkę słuchową, - tętnica klinowo-podniebienna (sphenopalatine artery) - po odejściu od tętnicy szczękowej przebiega ku przodowi przez otwór klinowo-podniebienny do jamy nosowej; w swoim przebiegu dzieli się na dwie najważniejsze gałęzie: - tętnice nosowe tylne boczne (posterior lateral nasal arteries) - po odejściu od tętnicy klinowo-podniebiennej przebiegają ku przodowi w ścianie bocznej jamy nosowej na obu powierzchniach małżowin nosowych oraz w ścianie bocznej jamy nosowej, - tętnice nosowe tylne przegrody (posterior septal nasal arteries) - po odejściu od tętnicy klinowo-podniebiennej przebiegają ku przodowi w błonie śluzowej przegrody; dzielą się na liczne drobne gałęzie dochodzące aż do dna jamy nosowej.

3.4. Naczynia żylne okolicy twarzy

3.4.1. Podstawowe informacje i podział ogólny naczyń żylnych głowy

Naczynia żylne głowy rozpoczynają się w sieciach żylnych zlokalizowanych w obrębie sklepienia czaszki. Krew żylna z sieci żylnych sklepienia czaszki odpływa czterema dużymi naczyniami żylnymi zbiorczymi: żyłą potyliczną, żyłą skroniową powierzchowną, żyłą uszną tylną oraz żyłą twarzową. Krew z żyły twarzowej zwykle odpływa do żyły szyjnej wewnętrznej. Krew z żyły usznej tylnej i żyły potylicznej odpływa do żyły szyjnej zewnętrznej. Krew z żyły skroniowej powierzchownej uchodzi do żyły zażuchwowej uchodzącej do żyły twarzowej. Wielokrotnie, końcowy odcinek żyły twarzowej i żyła żuchwowa łączą się w jedno naczynie - żyłę głęboką twarzy uchodzącą do żyły szyjnej wewnętrznej.

Żyła szyjna zewnętrzna (external jugular vein) powstaje z połączenia dwóch korzeni: korzenia przedniego odchodzącego od żyły zażuchwowej oraz korzenia tylnego powstałego z połączenia żyły usznej tylnej i żyły potylicznej. Żyła szyjna zewnętrzna uchodzi do żyły podobojczykowej lub do tzw. kąta żylnego.

Żyła szyjna wewnętrzna (internal jugular vein) powstaje z połączenia zatoki esowatej z zatoką skalistą dolną. To główne naczynia odprowadzające krew z głowy.

Kąt żylny jest miejscem połączenia żyły podobojczykowej oraz żyły szyjnej wewnętrznej.

3.4.2. Opis szczegółowy naczyń żylnych okolicy twarzy

Żyła twarzowa (facial vein) powstaje między nasadą nosa a kątem przyśrodkowym oka jako połączenie żyły nadoczodołowej i żyły nadbloczkowej z żyłą nosowo-czołową. Przebiega skośnie wzdłuż mięśnia żwacza, zstępując do trójkąta podżuchwowego i leżąc powierzchownie w stosunku do ślinianki podżuchwowej. Żyły będące dopływami żyły twarzowej mają zwykle zastawki ujściowe (ryc. 3.3).

Do najważniejszych naczyń żylnych uchodzących do żyły twarzowej (dopływy) należą:

- żyła kątowa (angular vein) - jest początkowym odcinkiem żyły twarzowej; za pomocą żyły nosowo-czołowej łączy się z żyłami oczodołu (głównie z żyłą oczną górną - dopływem zatoki jamistej), - żyła nadbloczkowa (supratrochlear vein) - utworzona jest jako spływ sieci żylnej przedniej części sklepienia czaszki; zespala się z żyłą nadoczodołową i żyłą nosowo-czołową, tworząc żyłę twarzową, - żyła nadoczodołowa (supraorbital vein) - przebiega pod mięśniem okrężnym oka i tworzy zespolenia z żyłą skroniową powierzchowną; zespala się z żyłą nadbloczkową i żyłą nosowo-czołową, tworząc żyłę twarzową, - żyły powiekowe (palpebral veins) - występują zwykle w liczbie mnogiej jako żyła powiekowa górna i żyła powiekowa dolna; drenują krew odpowiednio z powieki górnej i dolnej, - żyły nosowe zewnętrzne (external nasal veins) - drenują krew z okolicy nosowej, głównie z bocznych powierzchni nosa zewnętrznego, - żyły wargowe (labial veins) - występują zwykle w liczbie mnogiej jako żyła wargowa górna i żyła wargowa dolna; drenują krew odpowiednio z wargi górnej i dolnej, - żyła głęboka twarzy (deep facial vein) - przebiega między mięśniem skroniowym a mięśniem policzkowym; łączy splot skrzydłowy z żyłą twarzową, - żyła podbródkowa (submental vein) - drenuje krew z ślinianki podjęzykowej i często podżuchwowej; towarzyszy tętnicy podbródkowej, - żyła podniebienna zewnętrzna (external palatine vein) - rozpoczyna się na podniebieniu miękkim, drenuje krew z części podniebienia miękkiego oraz migdałka podniebiennego, - żyła zażuchwowa (retromandibular vein) - powstaje jako połączenie żyły skroniowej powierzchownej i żyły skroniowej środkowej; przebiega ku dołowi w miąższu ślinianki przyusznej, bocznie od tętnicy szyjnej zewnętrznej, za gałęzią żuchwy; zwykle uchodzi do żyły twarzowej.

Żyła skroniowa powierzchowna (superficial temporal vein) drenuje krew z sieci żylnej okolicy czołowej, ciemieniowej i skroniowej. Przebiega ku dołowi na powięzi skroniowej do przodu od małżowiny usznej. Zwykle towarzyszy tętnicy skroniowej powierzchownej.

Żyła poprzeczna twarzy (transverse facial vein) towarzyszy tętnicy poprzecznej twarzy biegnąc poniżej łuku jarzmowego.

Żyła skroniowa środkowa (middle temporal vein) rozpoczyna się w mięśniu skroniowym i uchodzi do żyły skroniowej powierzchownej.

Żyła językowa (lingual vein) - należy w odróżnieniu od żyły twarzowej do grupy tzw. głębokich żył szyi. Obszar drenowania obejmuje język oraz okolicę podjęzykową dna jamy ustnej.

Do najważniejszych naczyń żylnych uchodzących do żyły językowej (dopływy) należą:

- żyły grzbietowe języka (dorsal lingual veins) - liczne żyły zbierające krew z grzbietowej części języka, - żyła głęboka języka (deep lingual vein) - towarzyszy tętnicy głębokiej języka.

UWAGA!

Zmienności morfologiczne zarówno powstawania (naczynia żylne), topografii, wielkości, jak i ujścia (naczynia żylne) lub odejścia (naczynia tętnicze) w obrębie okolic twarzy znacznie częściej dotyczą naczyń żylnych niż naczyń tętniczych.

4. Unerwienie okolicy twarzy - Michał Polguj

4.1. Podstawowe definicje i informacje

Pod względem topograficznym układ nerwowy dzieli się na ośrodkowy układ nerwowy i obwodowy układ nerwowy. W skład ośrodkowego układu nerwowego wchodzą mózgowie i rdzeń kręgowy, a w skład obwodowego układu nerwowego - nerwy czaszkowe oraz nerwy rdzeniowe. Spośród 12 par nerwów czaszkowych do najważniejszych unerwiających okolicę twarzy należą nerw czaszkowy V (nerw trójdzielny) oraz nerw czaszkowy VII (nerw twarzowy). Dodatkowo należy jeszcze wspomnieć o nerwach rdzeniowych będących gałęziami splotu szyjnego. Rozpatrując unerwienie okolic twarzy, musimy uwzględnić zarówno zakres, jak i jego rodzaj. Najogólniej opisując unerwienie okolic twarzy, możemy wyróżnić unerwienie czuciowe i unerwienie ruchowe.

Nerwem nazywamy wiązkę wypustek ciał komórek nerwowych (aksonów i/lub dendrytów) przebiegających w obwodowym układzie nerwowym.

Nerwy czaszkowe odchodzą od mózgu i pnia mózgu. Wyróżniamy 12 par nerwów czaszkowych oznaczanych liczbami rzymskimi, w kolejności ich wyjścia (od przodu do tyłu), jako I-XII. Nerwy czaszkowe - w zależności od tego, jakie włókna zawierają - możemy podzielić na:

- czuciowe (nerwy I, II i VIII), - ruchowe (nerwy III, IV, VI, XI i XII), - mieszane - czuciowo-ruchowe (nerwy V, VII, IX i X).

Dodatkowo możemy wyróżnić nerwy czaszkowe zawierające włókna przywspółczulne (nerwy III, VII, IX i X).

Splot szyjny powstaje z połączenia gałęzi przednich (brzusznych) nerwów rdzeniowych C1-C4. Położony jest w okolicy bocznej szyi. Daje początek zarówno nerwom o charakterze czuciowym, ruchowym, jak i mieszanym. Nerwy czuciowe docierają do odpowiednich okolic skóry przez tzw. punkt nerwowy będący przerwą w blaszce powierzchownej powięzi szyi. Punkt ten zlokalizowany jest zwykle w połowie długości brzegu tylnego mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Najsilniejszymi (i najdłuższymi) gałęziami splotu szyjnego są nerwy przeponowe.

4.2. Podział ogólny unerwienia okolic twarzy

Unerwienie okolic twarzy obejmuje:

- unerwienie czuciowe: - nerw trójdzielny, - nerw twarzowy, - nerwy rdzeniowe - trzy gałęzie splotu szyjnego, - unerwienie ruchowe: - nerw twarzowy, - nerw trójdzielny.

4.3. Opis szczegółowy unerwieniaokolic twarzy

4.3.1. Nerw trójdzielny (V - trigeminal nerve)

Nerw trójdzielny jest największym nerwem czaszkowym (ryc. 4.1 , 4.2 i 4.3). Składa się z dwóch zasadniczych części: większej utworzonej z dośrodkowych włókien czuciowych oraz mniejszej zbudowanej z odśrodkowych włókien ruchowych (ryc. 4.1). Nerw trójdzielny opuszcza mózgowie dwoma korzeniami (ruchowym i czuciowym). Następnie tworzy zwój trójdzielny (niekiedy zwany troistym), który dzieli się na trzy gałęzie: nerw oczny (V1), nerw szczękowy (V2) oraz nerw żuchwowy (V3) (ryc. 4.1). Spektrum unerwienia przez gałęzie nerwu trójdzielnego w pełni oddaje rycina 4.2.

- Nerw oczny (V1 - ophtalmic nerve)

Nerw oczny zawiera najmniej włókien ze wszystkich trzech, wymienionych powyżej, głównych gałęzi nerwu trójdzielnego (zob. ryc. 4.1 i 4.3). Nerw oczny jest nerwem czysto czuciowym. Przechodzi przez szczelinę oczodołową górną, dzieląc się na trzy główne gałęzie:

- nerw łzowy, - nerw czołowy, - nerw nosowo-rzęskowy.

Unerwia oczodół wraz z jego zawartością, skórę okolicy czołowej i grzbietu nosa, część przednio-górną jamy nosowej, zatoki przynosowe oraz część opony twardej.

Nerw łzowy (lacrimal nerve) zawiera najmniej włókien ze wszystkich trzech, wymienionych powyżej, głównych gałęzi nerwu ocznego (ryc. 4.3). Przebiega wzdłuż bocznej powierzchni sklepienia oczodołu w kierunku oczodołowej części gruczołu łzowego. Dzieli się na gałąź górną (biegnie do gruczołu łzowego) oraz gałąź dolną (do połączenia z nerwem jarzmowym - gałęzią nerwu szczękowego [V2]). Nerw łzowy zaopatruje czuciowo gruczoł łzowy, a także skórę części bocznej powieki.

Nerw czołowy (frontal nerve) posiada najwięcej włókien ze wszystkich trzech, wymienionych powyżej, głównych gałęzi nerwu ocznego (ryc. 4.3). Przebiega nad mięśniem dźwigaczem powieki górnej. Dzieli się na nerw nadbloczkowy i nerw nadoczodołowy. Nerw czołowy zaopatruje czuciowo skórę okolicy czołowej, powiekę górną oraz zatokę czołową.

Nerw nosowo-rzęskowy (nasociliary nerve) po wyjściu ze szczeliny oczodołowej górnej kieruje się przyśrodkowo wzdłuż ściany przyśrodkowej oczodołu. Na podstawie topografii jego przebiegu możemy wyróżnić dwie zasadnicze części: nosową i rzęskową. Od części rzęskowej odchodzą gałąź łącząca ze zwojem rzęskowym oraz nerwy rzęskowe długie. Od części nosowej odchodzą nerw sitowy tylny, nerw sitowy przedni oraz nerw podbloczkowy. Nerw nosowo-rzęskowy zaopatruje czuciowo gałkę oczną, przednią i górną część jamy nosowej, woreczek łzowy, skórę powierzchni bocznej nasady nosa, skórę części przyśrodkowych powieki górnej i dolnej, zatokę sitową, zatokę klinową oraz częściowo zatokę czołową.

- Nerw szczękowy (V2 - maxillary nerve)

Nerw szczękowy, podobnie jak wcześniej opisany nerw oczny, jest nerwem czysto czuciowym. Po odejściu od zwoju trójdzielnego wychodzi z czaszki przez otwór okrągły, biegnąc do dołu skrzydłowo-podniebiennego, gdzie dzieli się na trzy gałęzie końcowe (ryc. 4.3):

- nerwy skrzydłowo-podniebienne, - nerw jarzmowy, - nerw podoczodołowy.

Nerwy skrzydłowo-podniebienne (pterygopalatine nerves) odchodzą od nerwu szczękowego w dole skrzydłowo-podniebiennym, tworząc korzeń czuciowy tego nerwu.

Zwój skrzydłowo-podniebienny leży w jednoimiennym dole, ma trzy gałęzie doprowadzające:

- korzeń czuciowy (utworzony przez nerwy skrzydłowo-podniebienne), - korzeń przywspółczulny (utworzony przez nerw skalisty większy odchodzący od nerwu twarzowego [VII]), - korzeń współczulny (utworzony przez nerw skalisty głęboki odchodzący od splotu szyjno-tętniczego wewnętrznego).

Od zwoju skrzydłowo-podniebiennego odchodzą:

- gałęzie nosowe tylne, - nerwy podniebienne, - gałęzie oczodołowe, - gałąź gardłowa.

Nerw jarzmowy (zygomatic nerve) - po odejściu od nerwu szczękowego wchodzi przez szczelinę oczodołową dolną do oczodołu, biegnąc dalej po jego dolnej ścianie. Następnie przechodzi przez otwór jarzmowo-oczodołowy i dzieli się na gałęzie końcowe wewnątrz kości jarzmowej. Gałęziami końcowymi nerwu jarzmowego są:

- gałąź jarzmowo-skroniowa, - gałąź jarzmowo-twarzowa.

Gałąź jarzmowo-skroniowa po wyjściu przez otwór jarzmowo-skroniowy kieruje się do dołu skroniowego, unerwiając skórę przedniej części okolicy skroniowej oraz bocznej części okolicy czołowej.

Gałąź jarzmowo-twarzowa po wyjściu przez otwór jarzmowo-twarzowy kieruje się do górnej bocznej części policzka, unerwiając skórę okolicy jarzmowej.

Nerw podoczodołowy (infraorbital nerve) jest zarówno przedłużeniem nerwu językowego, jak i jego gałęzią końcową. Przebiega po dnie oczodołu w tzw. kompleksie podoczodołowym, czyli najpierw w bruździe podoczodołowej, a następnie w kanale podoczodołowym. Tam oddaje nerwy zębodołowe górne, które zwykle odchodzą w trzech grupach. Jako pierwsze odchodzą gałęzie zębodołowe górne tylne, następnie gałąź zębodołowa górna środkowa i jako ostatnie gałęzie zębodołowe górne przednie. Wszystkie gałęzie zębodołowe górne tworzą w wyrostku zębodołowym szczęki splot zębowy górny zaopatrujący za pomocą gałęzi zębowych górnych oraz gałęzi dziąsłowych górnych odpowiednio zęby szczęki i dziąsła górne. Zwykle od splotu zębowego górnego odchodzą drobne gałązki zaopatrujące częściowo błonę śluzową zatoki szczękowej. Nerw podoczodołowy, wychodząc przez otwór podoczodołowy na przednią powierzchnię szczęki tuż poniżej oczodołu, dzieli się na liczne gałęzie końcowe, tworząc tzw. gęsią stopkę mniejszą. Do gałęzi końcowych nerwu podoczodołowego należą:

- gałęzie powiekowe dolne (przebiegają ku górze, zaopatrując powiekę dolną), - gałęzie nosowe zewnętrzne (przebiegają przyśrodkowo, zaopatrując skórę powierzchni bocznej skrzydła nosa), - gałęzie nosowe wewnętrzne (przebiegają przyśrodkowo, zaopatrując przedsionek nosa), - gałęzie wargowe górne (przebiegają ku dołowi, zaopatrując skórę i błonę śluzową wargi górnej). - Nerw żuchwowy (V3 - mandibular nerve)

Nerw żuchwowy zawiera najwięcej włókien ze wszystkich trzech, wymienionych powyżej, głównych gałęzi nerwu trójdzielnego (ryc. 4.1 i 4.3). Jest nerwem mieszanym ruchowo-czuciowym. Po odejściu od zwoju trójdzielnego opuszcza środkowy dół czaszki przez otwór owalny. Tuż po wyjściu oddaje gałąź oponową. Następnie biegnie do dołu podskroniowego. Zgodnie z podziałem topograficznym gałęzie nerwu żuchwowego możemy podzielić na dwie grupy: przednią i tylną.

Gałęzie grupy przedniej mają głównie charakter ruchowy (z wyjątkiem nerwu policzkowego). Należą do nich:

- nerw żwaczowy (masseteric nerve) - po odejściu od nerwu żuchwowego kieruje się w dół do mięśnia żwacza przez wcięcie żuchwy; zaopatruje mięsień żwacz oraz staw skroniowo-żuchwowy, - nerwy skroniowe głębokie (przedni i tylny) (deep temporal nerves - anterior and posterior) - po odejściu od nerwu żuchwowego kierują się ku bokowi i tyłowi, zaopatrując mięsień skroniowy, - nerw skrzydłowy boczny (lateral pterygoid nerve) - po odejściu od nerwu żuchwowego kieruje się ku dołowi i bokowi, dochodząc do mięśnia skrzydłowego bocznego, który unerwia, - nerw skrzydłowy przyśrodkowy (medial pterygoid nerve) - po odejściu od nerwu żuchwowego kieruje się ku dołowi i przodowi, dochodząc do mięśnia skrzydłowego przyśrodkowego, który unerwia; oddaje dwie gałęzie: nerw mięśnia napinacza podniebienia miękkiego oraz nerw mięś-nia napinacza błony bębenkowej, - nerw policzkowy (buccal nerve) - po odejściu od nerwu żuchwowego kieruje się ku dołowi i przodowi, zwykle towarzysząc tętnicy policzkowej; przebiega na powierzchni bocznej mięśnia policzkowego, dochodząc do kąta szpary ust; unerwia błonę śluzową policzka i skórę okolicy policzkowej (ryc. 4.2); zespala się z gałęziami nerwu twarzowego (VII).

Gałęzie grupy tylnej mają głównie charakter czuciowy (oprócz nerwu żuchwowo-gnykowego). Należą do nich:

- nerw językowy (lingual nerve) - po odejściu od nerwu żuchwowego biegnie łukiem ku przodowi do dna jamy ustnej, między mięśniem skrzydłowym bocznym a mięśniem skrzydłowym przyśrodkowym (ryc. 4.3); przyjmuje strunę bębenkową, która prowadzi włókna smakowe i wydzielnicze od nerwu twarzowego (VII); w obrębie jamy ustnej nerw językowy oddaje następujące gałęzie: - gałęzie cieśni gardzieli (zaopatrują głównie migdałki podniebienne i część tylną dna jamy ustnej), - gałąź podjęzykową (zaopatruje śliniankę podjęzykową oraz część przednią dna jamy ustnej), - gałęzie językowe (zaopatrują błonę śluzową 2/3 przednich języka - do bruzdy granicznej).

Z nerwem językowym łączy się zwój podżuchwowy będący miejscem przełączenia włókien przedzwojowych struny bębenkowej na włókna zazwojowe biegnące do ślinianki podjęzykowej i podżuchwowej,

- nerw zębodołowy dolny (inferior alveolar nerve) - po odejściu od nerwu żuchwowego biegnie ku dołowi, wchodząc łącznie z tętnicą i żyłą zębodołową dolną przez otwór żuchwy do kanału żuchwy (ryc. 4.3); od nerwu zębodołowego dolnego odchodzą: - nerw żuchwowo-gnykowy (odchodzi od nerwu żuchwowego przed jego wejściem do kanału żuchwy; zaopatruje ruchowo mięsień żuchwowo-gnykowy oraz brzusiec przedni mięśnia dwubrzuścowego), - gałęzie zębowe dolne (tworzą splot zębowy dolny, od którego odchodzą gałęzie zębowe dolne zaopatrujące zęby żuchwy), - gałęzie dziąsłowe dolne (zaopatrują dziąsła żuchwy), - nerw bródkowy (dzieli się po wyjściu z otworu bródkowego na gałęzie bródkowe zaopatrujące czuciowo okolicę bródkową oraz gałęzie wargowe dolne zaopatrujące wargę dolną) (ryc. 4.2 i 4.3), - nerw uszno-skroniowy (auriculo-temporal nerve) - po odejściu od nerwu żuchwowego kieruje się bocznie i ku tyłowi; oddaje liczne gałęzie - do najważniejszych należą: - gałęzie stawowe (zaopatrują staw skroniowo-żuchwowy), - nerw przewodu słuchowego zewnętrznego (zaopatruje przewód słuchowy zewnętrzny oraz powierzchnię boczną błony bębenkowej), - nerwy uszne przednie (zaopatrują skórę bocznej powierzchni małżowiny usznej), - gałęzie przyusznicze (zaopatrują śliniankę przyuszną), - gałęzie skroniowe powierzchowne (zaopatrują skórę okolicy skroniowej nad łukiem jarzmowym).

Nerw uszno-skroniowy łączy się ze zwojem usznym i z nerwem twarzowym.

UWAGA!

Neuralgia nerwu trójdzielnego objawia się okresowym, ale bardzo intensywnym bólem zlokalizowanym w obszarach unerwienia gałęzi nerwu trójdzielnego. Nieco częściej występuje u kobiet. Bóle mogą trwać nawet 15 minut. Najczęściej neuralgia dotyczy nerwu szczękowego (V2), następnie żuchwowego (V3), a najrzadziej ocznego (V1).

4.3.2. Nerw twarzowy (facial nerve)

Nerw twarzowy (VII), podobnie jak nerw trójdzielny (V), jest nerwem mieszanym, jednak w odróżnieniu od trójdzielnego stosunek włókien ruchowych do czuciowych jest w nim odwrotny. Włókna ruchowe przebiegające w nerwie twarzowym zaopatrują głównie mięśniówkę szyi i twarzy. Włókna czuciowe zaopatrują przednie2/3 części błony śluzowej języka. Nerw twarzowy posiada także włókna przywspółczulne (wydzielnicze) głównie dla gruczołu łzowego, ślinianki podjęzykowej i ślinianki podżuchwowej.

Nerw twarzowy wychodzi z jamy czaszki przez przewód słuchowy wewnętrzny. Następnie, przebiegając w kości skroniowej, oddaje szereg gałęzi (kolejno):

- nerw skalisty większy, - nerw strzemiączkowy, - strunę bębenkową.

Nerw twarzowy po wyjściu na podstawie czaszki (przez otwór rylcowo-sutkowy) oddaje nerw uszny tylny (zaopatruje brzusiec potyliczny mięśnia potyliczno-czołowego i mięsień uszny tylny). Następnie przebiega ku dołowi i do przodu, dochodząc do wewnętrznej powierzchni ślinianki przyusznej (ryc. 4.4). Przechodząc przez miąższ ślinianki przyusznej, dzieli się na gałąź górną (skroniowo-twarzową) oraz gałąź dolną (szyjno-twarzową), które dzielą się na kolejne gałęzie, tworząc sieć zespoleń zwanych splotem przyuszniczym. Do gałęzi grupy górnej należą gałęzie skroniowe, gałęzie jarzmowe i gałęzie policzkowe. Do gałęzi grupy dolnej należą gałąź brzeżna żuchwy i gałąź szyjna. Ponieważ gałęzie te, odchodząc od splotu przyuszniczego. przyjmują charakterystyczny wachlarzowaty kształt rozgałęzień, zostały nazwane gęsią stopką większą (ryc. 4.4). Gałęzie splotu przyuszniczego zespalają się z gałęziami nerwu trójdzielnego, zaopatrując komplementarnie ruchowo-czuciowo dane struktury twarzy.

Ze względu na obszerność tematu dokładne omówienie wszystkich gałęzi nerwu twarzowego przekraczałoby zakres rozdziału, w związku z czym będzie on dotyczył tylko gałęzi, które unerwiają okolice twarzy.

- Gałęzie skroniowe (temporal branches)

Przebiegają ku górze nad łukiem jarzmowym w kierunku łuku brwiowego (ryc. 4.4). Unerwiają ruchowo mięsień uszny przedni, mięsień uszny górny (część przednią), mięsień okrężny oka (głównie część górną), mięsień podłużny i brzusiec czołowy mięśnia potyliczno-czołowego.

- Gałęzie jarzmowe (zygomatic branches)

Zwykle przebiegają nieznacznie ku górze, dalej wzdłuż i poniżej łuku jarzmowego w kierunku nosa zewnętrznego (ryc. 4.4). Unerwiają ruchowo mięsień okrężny oka (część boczną i dolną), mięsień jarzmowy mniejszy, mięsień jarzmowy większy.

- Gałęzie policzkowe (buccal branches)

Przebiegają na mięśniu żwaczu, poniżej przewodu ślinianki przyusznej, w kierunku kąta ust (ryc. 4.4). Unerwiają ruchowo mięsień policzkowy, mięsień dźwigacz wargi górnej i skrzydła nosa, mięsień dźwigacz wargi górnej, mięsień dźwigacz kąta ust, mięsień nosowy, mięsień obniżacz przegrody oraz mięsień śmiechowy.

- Gałąź brzeżna żuchwy (marginal mandibular branch)

Przebiega ku dołowi na mięśniu żwaczu, wzdłuż trzonu żuchwy w kierunku bródki (ryc. 4.4). Unerwia ruchowo mięsień bródkowy, mięsień obniżacz kąta ust oraz mięsień obniżający wargę dolną.

- Gałąź szyjna (cervical branch)

Przebiega stromo ku dołowi, pod kątem żuchwy, zstępując w kierunku szyi (ryc. 4.4). Zespala się z nerwem poprzecznym szyi odchodzącym ze splotu szyjnego. Gałąź szyjna unerwia ruchowo mięsień szeroki szyi.

UWAGA!

Porażenie nerwu twarzowego objawia się początkowo bólami zlokalizowanymi za małżowiną uszną. Pacjent nie może zmarszczyć czoła, zamknąć oka (objaw Bella), wyszczerzyć zębów, zagwizdać ani wydąć policzka/policzków. Może wystąpić też zaburzenie odczuwania smaku w 2/3 przednich języka (jeżeli uszkodzenie nerwu twarzowego wystąpiło powyżej odejścia struny bębenkowej). Objaw Bella - w wyniku niedowładu mięśnia okrężnego oka nie jest możliwe całkowite zamknięcie szpary powiek, dlatego widoczny jest fizjologiczny ruch gałki ocznej ku górze i na zewnątrz.

4.3.3. Nerwy rdzeniowe - gałęzie splotu szyjnego

Jak wspomniano już w części ogólnej, splot szyjny powstaje z gałęzi przednich (brzusznych) nerwów rdzeniowych C1-C4. Leży ku przodowi od wyrostków poprzecznych kręgów części górnej odcinka szyjnego kręgosłupa oraz przed grupą głęboką mięśni szyi. Spośród licznych gałęzi splotu szyjnego możemy wyróżnić:

- gałęzie skórne (nerw potyliczny mniejszy, nerw uszny wielki, nerw poprzeczny szyi oraz nerwy nadobojczykowe), - gałęzie mięśniowe podzielone na tzw. krótkie (zaopatrujące mięśnie głębokie szyi) i tzw. długie (nerwy przeponowe, pętla szyjna oraz nerwy zaopatrujące mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy oraz mięsień czworoboczny).

Pętla szyjna składa się z:

- gałęzi górnej - włókna splotu szyjnego (C1 i C2), które na znacznej długości biegną z nerwem podjęzykowym, - gałęzi dolnej - pochodzi z C2 i C3.

Gałęzie po połączeniu tworzą pętlę szyjną leżącą powyżej ścięgna pośredniego mięśnia łopatkowo-gnykowego (gałęzie mięśniowe do mięśni podgnykowych).

Ze względu na obszerność tematu dokładne omówienie wszystkich gałęzi splotu szyjnego przekraczałoby zakres rozdziału, w związku z tym będzie on dotyczył tylko gałęzi, które związane są z unerwieniem okolicy twarzy.

- Nerw potyliczny mniejszy (lesser occipital nerve)

Po wyjściu spod mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego przebiega po jego przedniej powierzchni. Biegnąc ku górze, dzieli się na liczne gałęzie końcowe za małżowiną uszną (ryc. 4.5). Unerwia skórę okolicy skroniowej i potylicznej.

- Nerw uszny wielki (great auricular nerve)

Po wyjściu zza mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego kieruje się dogłowowo. Przebiega po jego powierzchni przedniej. Wstępując na twarz, dzieli się na wysokości kąta żuchwy na gałąź przednią i gałąź tylną (ryc. 4.5).

Gałąź przednia przebiega skośnie do przodu, przebijając śliniankę przyuszną. Unerwia skórę od powierzchni przedniej małżowiny usznej do kąta żuchwy (skórę nad dołem zażuchwowym, skórę tylno-bocznej części policzka oraz skórę obszaru ku przodowi od małżowiny usznej).

Gałąź tylna przebiega skośnie ku tyłowi od małżowiny usznej. Unerwia skórę powierzchni tylnej małżowiny usznej oraz skórę obszaru ku tyłowi od małżowiny usznej.

- Nerw poprzeczny szyi (transverse cervical nerve)

Po wyjściu spod mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego nerw poprzeczny szyi zawija się wokół niego, przebiegając po jego przedniej powierzchni do góry i przodu (ryc. 4.5). Następnie dzieli się na gałęzie górne i gałęzie dolne.

Gałęzie górne są kontynuacją nerwu poprzecznego szyi ku górze. Jedna z nich zespala się z gałęzią szyjną nerwu twarzowego (VII), tworząc tzw. pętlę szyjną powierzchowną. Gałęzie górne nerwu poprzecznego szyi zaopatrują czuciowo część górną przedniego trójkąta szyi, dochodząc aż do żuchwy.

Gałęzie dolne przebiegają skośnie ku przodowi i do dołu. Unerwiają część górną przedniego trójkąta szyi.

5. Węzły i drogi chłonne twarzy - Michał Polguj

5.1. Podstawowe definicje i informacje

Układ chłonny, zwany też układem limfatycznym, wchodzi obok układu krwionośnego (sercowo-naczyniowego) w skład układu krążenia.

Układ chłonny obejmuje:

- naczynia chłonne włosowate, - naczynia chłonne odprowadzające (zbiorcze), - wielkie pnie chłonne, - węzły chłonne.

Naczynia chłonne włosowate zbierają przesącz międzykomórkowy. Zbudowane są z bardzo licznych kapilar, tworzących bogatą sieć połączeń. Zwykle mają większą średnicę niż analogiczne naczynia włosowate krwionośne. Cechą charakterystyczną naczyń chłonnych włosowatych pod względem czynnościowym jest ich duża rozciągliwość (potrafią poszerzać się nawet trzykrotnie) oraz - uwzględniając morfologię - duża zmienność średnicy (wielkości) światła.

Naczynia chłonne odprowadzające (zbiorcze) stanowią miejsce ujścia naczyń chłonnych włosowatych (na ogół do jednego naczynia chłonnego odprowadzającego uchodzi 2-9 naczyń chłonnych włosowatych). Chłonka zwykle z jednego narządu odpływa kilkoma naczyniami chłonnymi. Naczynia chłonne odprowadzające zazwyczaj przebiegają w bezpośredniej okolicy, wzdłuż naczyń krwionośnych. Mają mniejszą średnicę niż analogiczne naczynia krwionośne, ale są bardziej liczne. Zwykle posiadają zespolenia z innymi naczyniami chłonnymi odprowadzającymi, ale ich średnica się nie zmienia. W swoim przebiegu doprowadzają i odprowadzają chłonkę z kilku grup węzłów chłonnych. Niekiedy mogą uchodzić bezpośrednio do wielkich pni chłonnych, np. do przewodu piersiowego. Zgodnie z podziałem topograficznym możemy wyróżnić:

- naczynia chłonne powierzchowne (skórne, nadpowięziowe), - naczynia chłonne głębokie (podpowięziowe).

Naczynia chłonne powierzchowne przebiegają w tkance tłuszczowej podskórnej, w stanach zapalnych mogą być widoczne, przybierając kształt czerwonych pręg. Naczynia chłonne głębokie odpowiadają żyłom głębokim, towarzysząc naczyniom tętniczym. Zarówno naczynia chłonne odprowadzające, jak i wielkie pnie chłonne zawierają liczne zastawki przeciwdziałające cofaniu się chłonki.

Największym pniem chłonnym organizmu jest przewód piersiowy. Naczynie to powstaje z połączenia pni lędźwiowych, które drenują chłonkę z obu kończyn dolnych oraz jamy brzusznej i miednicy mniejszej. Możemy w nim wyróżnić trzy zasadnicze części: brzuszną, piersiową oraz szyjną. Przewód piersiowy po przejściu przez przeponę (przez rozwór aortowy) przebiega w śródpiersiu tylnym, a następnie w śródpiersiu górnym. Następnie przechodząc na szyję, zatacza łuk w kierunku boczno-tylnym, uchodząc do lewego kąta żylnego (jest to jedno z dwóch połączeń układu chłonnego z częścią żylną układu krwionośnego). Drugim największym naczyniem chłonnym w organizmie człowieka jest przewód chłonny prawy. Naczynie to uchodzi do prawego kąta żylnego (jest to drugie z połączeń - pierwszym był przewód piersiowy - układu chłonnego z częścią żylną układu krwionośnego). Poza wymienionymi dużymi pniami chłonnymi możemy wyróżnić:

- pnie szyjne (odprowadzają w większości chłonkę z szyi i głowy), - pnie podobojczykowe (odprowadzają w większości chłonkę z kończyn górnych), - pnie śródpiersiowe (odprowadzają w większości chłonkę z klatki piersiowej).

Podsumowując, przewód piersiowy drenuje chłonkę z obu kończyn dolnych, jamy brzusznej i miednicy, lewej kończyny górnej oraz lewej połowy klatki piersiowej, szyi i głowy, a przewód chłonny prawy - z prawej kończyny górnej, prawej połowy klatki piersiowej, szyi i głowy.

Węzły chłonne stanowią formę "filtru" zbierającego i dezaktywującego patogeny. Mają kształt owalny przypominający ziarenko fasoli. Objęte są torebką. Składają się z kory (położenie obwodowe) i rdzenia (położenie bardziej centralne). W węzłach chłonnych chłonka także zostaje przesączona i wzbogacona w wytwarzane w nich limfocyty. Węzły chłonne, które jako pierwsze stanowią miejsce przepływu chłonki z określonego narządu, nazywa się węzłami chłonnymi regionalnymi.

5.2. Podział ogólny naczyń i węzłów chłonnych głowy

Naczynia chłonne głowy układają się w trzy pasma:

- pasmo twarzowe - usytuowane wzdłuż przebiegu żyły twarzowej; prowadzi chłonkę do węzłów chłonnych podżuchwowych, - pasmo zażuchwowe - usytuowane wzdłuż przebiegu żyły skroniowej powierzchownej oraz żyły zażuchwowej; prowadzi chłonkę zwykle najpierw do węzłów chłonnych przyuszniczych oraz policzkowych, a następnie do węzłów chłonnych szyjnych górnych głębokich, - pasmo potyliczne - usytuowane wzdłuż przebiegu żyły potylicznej i usznej tylnej; prowadzi chłonkę zwykle najpierw do węzłów chłonnych potylicznych i zamałżowinowych, a następnie do węzłów chłonnych szyjnych górnych głębokich i węzłów szyjnych powierzchownych.

Węzły chłonne głowy możemy podzielić na następujące grupy (ryc. 5.1):

- węzły chłonne potyliczne (occipital lymph nodes), - węzły chłonne podbródkowe (submental lymph nodes), - węzły chłonne podżuchwowe (submandibular lymph nodes), - węzły chłonne policzkowe (buccal lymph nodes), - węzły chłonne przyusznicze (parotid lymph nodes), - węzły chłonne zagardłowe (retropharyngeal lymph nodes).

5.3. Opis szczegółowy węzłów i dróg chłonnych twarzy

Zgodnie z dokonanym przeglądem piśmiennictwa możemy wyróżnić cztery główne grupy węzłów chłonnych, do których chłonka odpływa z twarzy (ryc. 5.1):

- węzły chłonne podbródkowe, - węzły chłonne podżuchwowe, - węzły chłonne policzkowe, - węzły chłonne przyusznicze.

5.3.1. Węzły chłonne podbródkowe (submental lymph nodes)

Zwykle występują w liczbie 2-8. Leżą do tyłu i do dołu od bródki, pod blaszką powierzchowną powięzi szyi oraz mięśniem szerokim szyi. Drenują chłonkę z okolicy bródkowej, przyśrodkowych części wargi dolnej, przednich zębów żuchwy oraz końca języka. Węzły chłonne podbródkowe możemy podzielić na dwie główne grupy (ryc. 5.1):

- węzły podbródkowe przednie (leżą w okolicy podbródkowej przy linii pośrodkowej), - węzły podbródkowe tylne (leżą bardziej bocznie i bliżej kości gnykowej).

Chłonka odpływa z nich zwykle do górnych węzłów szyjnych głębokich. Często chłonka najpierw odpływa do węzłów chłonnych podżuchwowych przednich.

5.3.2. Węzły chłonne podżuchwowe (submandibular lymph nodes)

Zwykle występują w liczbie 3-9. Leżą w trójkącie podżuchwowym, na torebce ślinianki podżuchwowej wzdłuż brzegu żuchwy. Drenują chłonkę z wargi górnej, bocznej części wargi dolnej, przyśrodkowej części policzka, części nosa zewnętrznego, dziąseł, zębów, języka, dna jamy ustnej oraz przyśrodkowej części kąta oczodołu.

Węzły podżuchwowe możemy podzielić na cztery główne grupy (ryc. 5.1):

- węzły podżuchwowe przednie, - węzły podżuchwowe środkowe, - węzły podżuchwowe tylne, - węzły przyżuchwowe.

Między wszystkimi czterema grupami występują liczne połączenia przez liczne naczynia zespoleniowe. Chłonka odpływa z nich zwykle do górnych węzłów szyjnych głębokich. Zgodnie z podziałem topograficznym możemy wyróżnić dwa pasma naczyniowe: powierzchowne i głębokie. Pasmo powierzchowne towarzyszy żyle twarzowej i drenuje chłonkę z węzłów chłonnych podżuchwowych środkowych oraz węzłów chłonnych podżuchwowych tylnych. Pasmo głębokie towarzyszy tętnicy twarzowej i drenuje chłonkę z węzłów chłonnych podżuchwowych przednich. Do węzłów chłonnych podżuchwowych zaliczamy (ryc. 5.1):

- węzły podżuchwowe przednie (anterior submandibular lymph nodes) - leżą do przodu od bieguna przedniego gruczołu, - węzły podżuchwowe środkowe (middle submandibular lymph nodes) - leżą do przodu od żyły twarzowej, - węzły podżuchwowe tylne (posterior submandibular lymph nodes) - leżą do tyłu od żyły twarzowej, - węzły przyżuchwowe (paramandibular lymph nodes) - leżą pod torebką lub w głębi gruczołu podżuchwowego.

UWAGA!

Powiększone pakiety węzłów chłonnych podżuchwowych są bardzo dobrze wyczuwalne podczas fizykalnego badania pacjenta. Na podstawie wyczuwalnych w trakcie badania palpacyjnego powiększonych węzłów chłonnych możemy wnioskować o toczącym się procesie zapalnym w obszarze ich drenowania. Szczególnie często może to dotyczyć zębów całej szczęki oraz zębów żuchwy z wyjątkiem przednich (drenaż do węzłów chłonnych podbródkowych).

5.3.3. Węzły chłonne policzkowe (buccal lymph nodes)

Zwykle występują w liczbie 2-3. Leżą przyśrodkowo od żuchwy na powięzi mięśnia policzkowego. Drenują chłonkę częściowo z oczodołu, jamy nosowej, górnej części gardła oraz podniebienia. Chłonka odpływa z nich zwykle do węzłów podżuchwowych tylnych lub górnych węzłów szyjnych głębokich.

5.3.4. Węzły chłonne przedmałżowinowe i przyusznicze (pre-auricle and parotid lymph nodes)

Zwykle występują w liczbie 2-7. Leżą do przodu od małżowiny usznej. Zgodnie z podziałem topograficznym możemy wyróżnić dwie grupy węzłów chłonnych przyuszniczych:

- węzły powierzchowne (leżące na śliniance przyusznej), - węzły głębokie (leżące wewnątrz gruczołu).

Drenują chłonkę z bocznej części policzka, z części nosa zewnętrznego, ze spojówek oka, ze ślinianki przyusznej, z większej części powiek (głównie bocznej) oraz z przewodu słuchowego zewnętrznego i bocznej powierzchni małżowiny usznej (jako węzły chłonne przedmałżowinowe). Chłonka odpływa z nich zwykle do górnych węzłów szyjnych głębokich.

Piśmiennictwo

Rozdział 1. Budowa kostna okolicy twarzy

1. Belcastro A., Willing R., Jenkyn T. i wsp.: A three-dimensional analysis of zygomatic symmetry in normal, uninjured faces. J. Craniofac. Surg. 2016, 27(2): 504-508. 2. Bochenek A., Reicher M.: Anatomia człowieka. Wydawnictwo Lekarskie, PZWL, Warszawa 2008. 3. Cotofana S., Fratila A.A., Schenck T.L. i wsp.: The anatomy of the aging face: A review. Facial Plast. Surg. 2016, 32(3): 253-260. 4. Cui Y., Leclercq S.: Environment-related variation in the human mid-face. Anat. Rec. (Hoboken) 2017, 300(1): 238-250. 5. Dechow P.C., Wang Q.: Development, structure, and function of the zygomatic bones: What is new and why do we care? Anat. Rec. (Hoboken) 2016, 299(12): 1611-1615. 6. Dechow P.C., Wang Q.: Evolution of the jugal/zygomatic bones. Anat. Rec. (Hoboken) 2017, 300(1): 12-15. 7. Drake R.L., Vogl A.W., Mitchell A.W.M.: GRAY Anatomia. Podręcznik dla studentów, t. 3. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2010. 8. Genç T., Duruel O., Kutlu H.B. i wsp.: Evaluation of anatomical structures and variations in the maxilla and the mandible before dental implant treatment. Dent. Med. Probl. 2018, 55(3): 233-240. 9. Gerth D.J.: Structural and volumetric changes in the aging face. Facial Plast. Surg. 2015, 31(1): 3-9. 10. Hanihara T., Ishida H., Dodo Y.: Os zygomaticum bipartitum: Frequency distribution in major human populations. J. Anat. 1998, 192(pt. 4): 539-555. 11. Hudak R., Kachlik D., Volny O.: Memorix Anatomia. Edra Urban & Partner, Wrocław 2015. 12. Midilli R., Aladag? G., Erginöz E. i wsp.: Anatomic variations of the paranasal sinuses detected by computed tomography and the relationship between variations and sex. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2005, 14(3-4): 49-56. 13. Moore K.L., Agur A.M., Dalley A.F.: Clinical Oriented Anatomy (wyd. 8). Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, MD 2017. 14. Netter F.H.: Atlas anatomii człowieka. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2008. 15. Schlager S., Rüdell A.: Sexual dimorphism and population affinity in the human zygomatic structure-comparing surface to outline data. Anat. Rec. (Hoboken) 2017, 300(1): 226-237. 16. Sobotta J.: Atlas anatomii człowieka, t. 3: Głowa, szyja i układ nerwowy (wyd. 4). Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2012. 17. Starczewska M., Motyl S., Lipski M., Loster B.W.: Premaxilla - development and significance in humans - systematic review of literature. J. Stoma. 2014, 67(3): 381-395 18. Strom M.A., Zebrowitz L.A., Zhang S. i wsp.: Skin and bones: The contribution of skin tone and facial structure to racial prototypicality ratings. PLoS One 2012, 7(7): e41193. 19. Talbert L., Kau C.H., Christou T. i wsp.: A 3D analysis of Caucasian and African American facial morphologies in a US population. J. Orthod. 2014, 41(1): 19-29. 20. Wang Q., Dechow P.C.: Divided zygomatic bone in primates with implications of skull morphology and biomechanics. Anat. Rec. (Hoboken) 2016, 299(12): 1801--1829. 21. Walocha J. (red.): Anatomia prawidłowa człowieka. Szyja i głowa. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2013. 22. Williams S.E., Slice D.E.: Regional shape change in adult facial bone curvature with age. Am. J. Phys. Anthropol. 2010, 143(3): 437-447. 23. Woźniak W. (red.): Anatomia człowieka. Podręcznik dla studentów medycyny. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2010. 24. Zmysłowska-Polakowska E., Radwański M., Łęski M. i wsp.: The assessment of accessory mental foramen in a selected polish population: A CBCT study. BMC Med. Imaging 2017, 17(1): 17.

Rozdział 2. Anatomia mięśni wyrazowych głowy

1. Bochenek A., Reicher M.: Anatomia człowieka. Wydawnictwo Lekarskie, PZWL, Warszawa 2008. 2. Cotofana S., Fratila A.A., Schenck T.L. i wsp.: The anatomy of the aging face: A review. Facial Plast. Surg. 2016, 32(3): 253-260. 3. Drake R.L., Vogl A.W., Mitchell A.W.M.: GRAY Anatomia. Podręcznik dla studentów, t. 3. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2010. 4. Fischer U., Hess C.W., Rösler K.M.: Uncrossed cortico-muscular projections in humans are abundant to facial muscles of the upper and lower face, but may differ between sexes. J. Neurol. 2005, 252(1): 21-26. 5. Gerth D.J.: Structural and volumetric changes in the aging face. Facial Plast. Surg. 2015, 31(1): 3-9. 6. Happak W., Burggasser G., Gruber H.: Histochemical characteristics of human mimic muscles. J. Neurol. Sci. 1988, 83(1): 25-35. 7. Hudak R., Kachlik D., Volny O.: Memorix Anatomia. Edra Urban & Partner, Wrocław 2015. 8. Kim S.J., Kim S.J., Park J.S. i wsp.: Analysis of age-related changes in Asian facial skeletons using 3D vector mathematics on picture archiving and communication system computed tomography. Yonsei Med. J. 2015, 56(5): 1395-1400. 9. Moore K.L., Agur A.M., Dalley A.F.: Clinical Oriented Anatomy (wyd. 8). Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, MD 2017. 10. Netter F.H.: Atlas anatomii człowieka. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2008. 11. Rohrich R.J., Pessa J.E.: The fat compartments of the face: Anatomy and clinical implications for cosmetic surgery. Plast. Reconstr. Surg. 2007, 119(7): 2219-2231. 12. Shim K.S., Hu K.S., Kwak H.H.: An anatomical study of the insertion of the zygomaticus major muscle in humans focused on the muscle arrangement at the corner of the mouth. Plast. Reconstr. Surg. 2008, 121(2): 466-473. 13. Sobotta J.: Atlas anatomii człowieka, t. 3: Głowa, szyja i układ nerwowy (wyd. 4). Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2012. 14. Tzou C.H., Giovanoli P., Ploner M., Frey M.: Are there ethnic differences of facial movements between Europeans and Asians? Br. J. Plast. Surg. 2005, 58(2): 183-189. 15. Walocha J. (red.): Anatomia prawidłowa człowieka. Szyja i głowa. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2013. 16. Wedekind C., Stauten W., Klug N.: A normative study on human facial F waves. Muscle Nerve. 2001, 24(7): 900-904. 17. Woźniak W. (red.): Anatomia człowieka. Podręcznik dla studentów medycyny. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2010.

Rozdział 3. Unaczynienie okolicy twarzy

1. Al-Hoqail R.A., Meguid E.M.: Anatomic dissection of the arterial supply of the lips: an anatomical and analytical approach. J. Craniofac. Surg. 2008, 19(3): 785-794. 2. Anil A., Turgut H.B., Peker T., Pelin C.: Variations of the branches of the external carotid artery. Gazi Med. J. 2000, 11: 81-83. 3. Bochenek A., Reicher M.: Anatomia człowieka. Wydawnictwo Lekarskie, PZWL, Warszawa 2008. 4. Cotofana S., Fratila A.A., Schenck T.L. i wsp.: The anatomy of the aging face: A review. Facial Plast. Surg. 2016, 32(3): 253-260. 5. Drake R.L., Vogl A.W., Mitchell A.W.M.: GRAY Anatomia. Podręcznik dla studentów, t. 3. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2010. 6. Fazan V.P., da Silva J.H., Borges C.T. i wsp.: An anatomical study on the lingual-facial trunk. Surg. Radiol. Anat. 2009, 31(4): 267-270. 7. Feneis H.: Ilustrowana anatomia człowieka. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003. 8. Furukawa M., Mathes D.W., Anzai Y.: Evaluation of the facial artery on computed tomographic angiography using 64-slice multidetector computed tomography: implications for facial reconstruction in plastic surgery. Plast. Reconstr. Surg. 2013, 131(3): 526-535. 9. Hudak R., Kachlik D., Volny O.: Memorix Anatomia. Edra Urban & Partner, Wrocław 2015. 10. Kleintjes W.G.: Forehead anatomy: Arterial variations and venous link of the midline forehead flap. J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2007, 60(6): 593-606. 11. Lorchirachoonkul T., Ti L.K., Manohara S. i wsp.: Anatomical variations of the internal jugular vein: Implications for successful cannulation and risk of carotid artery puncture. Singapore Med. J. 2012, 53(5): 325-328. 12. Loukas M., Hullett J., Louis R.G. Jr. i wsp.: A detailed observation of variations of the facial artery, with emphasis on the superior labial artery. Surg. Radiol. Anat. 2006, 28(3): 316-324. 13. Masui T., Seki S., Sumida K. i wsp.: Gross anatomical classification of the courses of the human sublingual artery. Anat. Sci. Int. 2016, 91(1): 97-105. 14. Moore K.L., Agur A.M., Dalley A.F.: Clinical Oriented Anatomy (wyd. 8). Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, MD 2017. 15. Mumtaz S., Singh M.: Surgical review of the anatomical variations of the internal jugular vein: An update for head and neck surgeons. Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2019, 101(1): 2-6. 16. Nakajima H., Imanishi N., Aiso S.: Facial artery in the upper lip and nose: Anatomy and a clinical application. Plast. Reconstr. Surg. 2002, 109(3): 855-861. 17. Niranjan N.S.: An anatomical study of the facial artery. Ann. Plast. Surg. 1988, 21(1): 14-22. 18. Netter F.H.: Atlas anatomii człowieka. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2008. 19. Prakash R., Prabhu L.V., Kumar J. i wsp.: Variations of jugular veins: Phylogenic correlation and clinical implications. South Med. J. 2006, 99(10): 1146-1147. 20. Pretterklieber M.L., Skopakoff C., Mayr R.: The human maxillary artery reinvestigated: I. Topographical relations in the infratemporal fossa. Acta Anat. (Basel) 1991, 142(4): 281-287. 21. Sobotta J.: Atlas anatomii człowieka, t. 3: Głowa, szyja i układ nerwowy (wyd. 4). Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2012. 22. Thwin S.S., Soe M.M., Myint M. i wsp.: Variations of the origin and branches of the external carotid artery in a human cadaver. Singapore Med. J. 2010, 51(2): e40-e42. 23. Walocha J. (red.): Anatomia prawidłowa człowieka. Szyja i głowa. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2013. 24. Woźniak W. (red.): Anatomia człowieka. Podręcznik dla studentów medycyny. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2010. 25. Zümre O., Salbacak A., Ciçekcibaşi A.E. i wsp.: Investigation of the bifurcation level of the common carotid artery and variations of the branches of the external carotid artery in human fetuses. Ann. Anat. 2005, 187: 361-369.

Rozdział 4. Unerwienie okolicy twarzy

1. Bochenek A., Reicher M.: Anatomia człowieka. Wydawnictwo Lekarskie, PZWL, Warszawa 2008. 2. Drake R.L., Vogl A.W., Mitchell A.W.M.: GRAY Anatomia. Podręcznik dla studentów, t. 3. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2010. 3. Feneis H.: Ilustrowana anatomia człowieka. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003. 4. Fitzpatrick T.H., Downs B.W.: Anatomy, Head and Neck, Nasopalatine Nerve. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing, Treasure Island (FL) 2019. 5. Ghatak R.N., Ginglen J.G.: Anatomy, Head and Neck, Mandibular Nerve. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing, Treasure Island (FL) 2019 6. Glenesk N.L., Lopez P.P.: Anatomy, Head and Neck, Posterior Cervical Nerve Plexus. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing, Treasure Island (FL) 2019. 7. Gołąb B.: Anatomia czynnościowa obwodowego układu nerwowego. Wydawnictwo Czelej, Lublin 1998. 8. Hudak R., Kachlik D., Volny O.: Memorix Anatomia. Edra Urban & Partner, Wrocław 2015. 9. Huff T., Daly D.T.: Neuroanatomy, Cranial Nerve 5 (Trigeminal). StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing, Treasure Island (FL) 2019. 10. Leston J.M.: Functional anatomy of the trigeminal nerve. Neurochirurgie 2009, 55(2): 99-112. 11. Moore K.L., Agur A.M., Dalley A.F.: Clinical Oriented Anatomy (wyd. 8). Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, MD 2017. 12. Nemzek W.R.: The trigeminal nerve. Top Magn. Reson. Imaging 1996, 8(3): 132-154. 13. Netter F.H.: Atlas anatomii człowieka. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2008. 14. Piagkou M., Demesticha T., Skandalakis P., Johnson E.O.: Functional anatomy of the mandibular nerve: Consequences of nerve injury and entrapment. Clin. Anat. 2011, 24(2): 143-150. 15. Polo C.L., Abdelkarim A.Z., von Arx T., Lozanoff S.: The morphology of the infraorbital nerve and foramen in the presence of an accessory infraorbital foramen. J. Craniofac. Surg. 2019, 30(1): 244-253. 16. Prusiński A.: Neurologia praktyczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001. 17. Schleicher W., Feldman M., Rhodes J.: Review of facial nerve anatomy: Trauma to the temporal region. Eplasty. 2013, 13: ic54. 18. Sittitavornwong S., Babston M., Denson D. i wsp.: Clinical anatomy of the lingual nerve: A review. J. Oral Maxillofac. Surg. 2017, 75(5): 926.e1-926.e9. 19. Sobotta J.: Atlas anatomii człowieka, t. 3: Głowa, szyja i układ nerwowy (wyd. 4). Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2012. 20. Tomaszewska I.M., Zwinczewska H., Gładysz T., Walocha J.A.: Anatomy and clinical significance of the maxillary nerve: A literature review. Folia Morphol. (Warszawa) 2015, 74(2): 150-156. 21. Tong D.C.: The great auricular nerve: A case report and review of anatomy. N. Z. Dent J. 2000, 96(424): 57. 22. von Arx T., Nakashima M.J., Lozanoff S.: The face - A musculoskeletal perspective. A literature review. Swiss Dent. J. 2018, 128(9): 678-688. 23. Walocha J. (red.): Anatomia prawidłowa człowieka. Szyja i głowa. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2013. 24. Woźniak W. (red.): Anatomia człowieka. Podręcznik dla studentów medycyny. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2010.

Rozdział 5. Węzły i drogi chłonne twarzy

1. Bochenek A., Reicher M.: Anatomia człowieka. Wydawnictwo Lekarskie, PZWL, Warszawa 2008. 2. Drake R.L., Vogl A.W., Mitchell A.W.M.: GRAY Anatomia. Podręcznik dla studentów, t. 3. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2010. 3. Feneis H.: Ilustrowana anatomia człowieka. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003. 4. Grüntzig J., Hollmann F.: Lymphatic vessels of the eye - old questions - new insights. Ann. Anat. 2019, 221: 1-16. 5. Hudak R., Kachlik D., Volny O.: Memorix Anatomia. Edra Urban & Partner, Wrocław 2015. 6. Kammerer F.J., Schlude B., Kuefner M.A. i wsp.: Morphology of the distal thoracic duct and the right lymphatic duct in different head and neck pathologies: An imaging based study. Head Face Med. 2016, 12: 15. 7. Moore K.L., Agur A.M., Dalley A.F.: Clinical Oriented Anatomy (wyd. 8). Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, MD 2017. 8. Netter F.H.: Atlas anatomii człowieka. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2008. 9. Pan W.R., Suami H., Taylor G.I.: Lymphatic drainage of the superficial tissues of the head and neck: Anatomical study and clinical implications. Plast. Reconstr. Surg. 2008, 121(5): 1614-1624. 10. Sarachev E., Dimitrov Z., Tabakov S.: A method of CT-examination of the lymphatic nodes in the maxillofacial and cervical regions. Folia Med. (Plovdiv) 1986, 28(2): 48-53. 11. Saratschev E.: Study of the lymph nodes in the jaw and facial region and in the neck using computed tomography. Radiol. Diagn. (Berlin) 1988, 29(3): 417-422. 12. Shoukath S., Taylor G.I., Mendelson B.C. i wsp.: The lymphatic anatomy of the lower eyelid and conjunctiva and correlation with postoperative chemosis and edema. Plast. Reconstr. Surg. 2017, 139(3): 628e-637e. 13. Sobotta J.: Atlas anatomii człowieka, t. 3: Głowa, szyja i układ nerwowy (wyd. 4). Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2012. 14. Tart R.P., Mukherji S.K., Avino A.J. i wsp.: Facial lymph nodes: normal and abnormal CT appearance. Radiology 1993, 188(3): 695-700. 15. Walocha J. (red.): Anatomia prawidłowa człowieka. Szyja i głowa. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2013. 16. Weidman B., Warman E.: Lymph nodes of the head & neck. J. Oral Med. 1980, 35(2): 39-43 17. Woźniak W. (red.): Anatomia człowieka. Podręcznik dla studentów medycyny. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2010.