Wstęp
Najkunsztowniejsze z zajęć są te, przy których przypadek najmniejszą gra rolę
(Arystoteles, 2006, 1258b).
Idea książki Konceptualizacja w terapii poznawczo-behawioralnej zrodziła się po części z ciekawości poznawczej, po części z praktycznej potrzeby. Poszukiwanie odpowiedzi na pytanie, w jaki sposób adekwatnie przełożyć wiedzę dotyczącą psychopatologii i leczenia poszczególnych dysfunkcji psychicznych na konkretną sytuację pacjenta, wydaje się od dawna intrygujące, zarówno dla badaczy fenomenu psychoterapii, jak i terapeutów praktyków. W pytaniu tym ogniskuje się zasadnicza idea psychoterapii, a zarazem jej podstawowa trudność. Mimo iż pacjent często prezentuje znane z literatury i praktyki klinicznej symptomy, za każdym razem przecież osadza je w swojej osobistej i niepowtarzalnej historii życia, myślenia i odczuwania. Od możliwości odczytania osobistej narracji pacjenta w modelu teorii i praktyki znanym terapeucie zależy charakter pomocy, jakiej ten może udzielić.
Za każdym razem w psychoterapii pracujemy z konkretną indywidualną osobą metodami pochodzącymi z wiedzy ogólnej. I, co niezwykle doniosłe, praca ta okazuje się niejednokrotnie skuteczna. W jaki sposób jest to możliwe? W psychoterapii wszystkie drogi prowadzące do wyjaśnienia tego fenomenu sprowadzają do jednego pojęcia - konceptualizacji. Stąd potrzebę podjęcia wysiłku jej zrozumienia, a następnie szczegółowego opisania, uznaliśmy za jak najbardziej zasadną. Poszukując doprecyzowania, czym konceptualizacja jest w swojej istocie, dotarliśmy do fundamentalnego znaczenia przenikania się kontekstów odkrycia i uzasadniania oraz nomotetycznego i idiograficznego w jej konstrukcji i zawartości. Stąd prezentowane przez nas ujęcie nazwaliśmy kontekstowym podejściem do budowania konceptualizacji poznawczo-behawioralnej, a jej idea towarzyszy nam we wszystkich rozdziałach książki.
Choć pojęcie konceptualizacji znane jest adeptom terapii poznawczo-behawioralnej niemal od pierwszych warsztatów budujących ich profesjonalne kompetencje w tym obszarze, to jego eksploracja i właściwe rozumienie zajmuje dużo czasu. Być może jeszcze więcej należy go poświęcić na doskonalenie praktycznych umiejętności w konstruowaniu konceptualizacji. Naszym zdaniem, a opieramy się na literaturze przedmiotu, a także na wieloletnim doświadczeniu terapeutycznym, dydaktycznym i superwizorskim, jest to jedna z najbardziej wymagających kompetencji terapeutycznych. Wiedząc o tym, jak wiele problemów przysparza terapeutom jej wytrenowanie, postanowiliśmy pomóc w tym procesie, opracowując niniejszą pozycję jako podręcznik wiedzy o konceptualizacji i praktyczny przewodnik w jej budowaniu.
Uznajemy psychoterapię za specjalistyczną kompetencję opartą na wieloaspektowej wiedzy. Dlatego naszym zdaniem psychoterapeuta nie tylko powinien posiadać umiejętności pozwalające odpowiadać na pytanie, jak prowadzić proces terapeutyczny, lecz również wykazywać się zrozumieniem prowadzącym go do formułowania odpowiedzi na pytanie, dlaczego tak właśnie, a nie inaczej należy to robić. Podążając za tą ideą, podzieliliśmy treści zawarte w niniejszej książce na dwie zasadnicze części. Pierwsza z nich dotyczy Teorii konceptualizacji i składa się z trzech rozdziałów. Pierwszy, zatytułowany Czym jest konceptualizacja? przybliża jej definicję oraz rozumienie formułowania przypadku, historycznie i współcześnie, w czterech głównych paradygmatach psychoterapeutycznych. Mamy świadomość wzajemnego przenikania się idei poszczególnych nurtów terapeutycznych, stąd uznaliśmy za stosowne zaprezentować wiodące modele konceptualizacji, jakie w nich wypracowano. Najszerzej skupiliśmy się na przedstawieniu dotychczasowego rozumienia konceptualizacji w podejściu poznawczo-behawioralnym, począwszy od tak zwanej pierwszej fali aż po ujęcia transdiagnostyczne. Rozdział drugi części pierwszej, zatytułowany Cele budowania konceptualizacji w terapii poznawczo-behawioralnej, ma za zadanie odpowiedzieć na pytanie, po co tworzy się konceptualizację w terapii poznawczo-behawioralnej, uwzględniając specyfikę poznania oraz procesy integracji wiedzy niezbędnej do przeprowadzenia procesu terapeutycznego. Szczególnie doniosłe wydaje się w tym aspekcie dostrzeżenie roli konceptualizacji w metodycznym połączeniu tego, co wypracowano w nurcie poznawczo-behawioralnym w zakresie badań i doświadczeń klinicznych z konkretną problematyką zawartą w zgłaszanych przez pacjenta trudnościach. Stąd w rozdziale tym zostały przedstawione cztery konteksty, na których bazie tworzy się konceptualizację: idiograficzny i nomotetyczny oraz odkrycia i uzasadniania. Metodyczne ujęcie i wykorzystanie zawartej w nich wiedzy uważamy za kluczowe w budowaniu konceptualizacji. Trzeci i ostatni rozdział pierwszej części jest skupiony wokół współczesnych modeli konceptualizacji stosowanych w terapii poznawczo-behawioralnej. Kolejno zostały omówione szczegółowe, ogólne, klasyczne i aspektowe modele konceptualizacji.
Przedłożona pierwsza część książki jest bazą teoretyczną i podłożem do zrozumienia części drugiej, zatytułowanej Praktyka konceptualizacji, w której Czytelnik, krok po kroku, zapozna się z procesem formułowania przypadku. Druga część składa się z pięciu rozdziałów, a każdy z nich zawiera poszczególne etapy budowania konceptualizacji wraz z: omówieniem jego zawartości, wyjaśnieniem podstawowych dla niego pojęć i zagadnień oraz opisem procedury jego budowania ze wskazaniem najbardziej adekwatnych technik stosowanych w tym procesie. Liczne przykłady dialogów z pacjentami ułatwiają przyswajanie praktycznych kompetencji w tym obszarze.
Rozdział pierwszy części drugiej dotyczy Poznania pacjenta i jego problemu i składa się czterech podrozdziałów - Opis zgłoszonego problemu, Opis funkcjonowania pacjenta, Dane na temat pacjenta oraz Motywacja do podjęcia terapii. W każdym z nich Czytelnik znajdzie opis celów i zawartości treściowej etapu oraz prezentację stosowanych metod i narzędzi przydatnych do budowania każdego z nich. W rozdziale drugim Profil poznawczy pacjenta Czytelnik zapozna się z poszczególnymi krokami budowania profilu poznawczego, by w rozdziale trzecim odnaleźć kompleksowe i praktycznie użyteczne Rozumienie i wyjaśnianie problemów pacjenta w świetle teorii. Rozdział ten dotyczy diagnozy psychologicznej i nozologicznej, stosowanych skal pomiaru, omawia też rolę teoretycznych modeli rozumienia dysfunkcji, a zawarte w nim treści wspierają budowanie umiejętności formułowania problemu kluczowego pacjenta. Praktyczne implikacje dla terapii wynikające z poznania pacjenta to tytuł czwartego rozdziału części drugiej, w którym zostały omówione takie korelaty konceptualizacji, jak cechy osobowości, temperamentu i zasoby pacjenta. Charakterystyka pożądanej relacji terapeutycznej z pacjentem to również niezbędny element tworzenia konceptualizacji i jego opis znalazł się również w rozdziale czwartym. Drugą część książki kończy rozdział piąty, w którym został przedstawiony końcowy etap konceptualizacji Budowania planu terapii ze szczególnym uwzględnieniem listy problemów uzgodnionych do pracy oraz procedury formułowania celów terapeutycznych. Ostatnim punktem jest plan terapii, który wieńczy ten rozdział i całą konceptualizację.
Jednym z fenomenów i naszym zdaniem przejawem wielkiego potencjału terapii poznawczo-behawioralnej jest fakt, że opiera się ją na wysiłku wielu badaczy, autorów i praktyków. Stąd przygotowując książkę, staraliśmy się wielokrotnie odwoływać do dotychczasowego dorobku wypracowanego w nurcie poznawczo-behawioralnym w tematyce konceptualizacji, co znalazło swoje odzwierciedlenie w licznych odnośnikach bibliograficznych. Czytelnik znajdzie w tekście wiele cytatów autorów zajmujących się tym zagadnieniem, jak również bogatą literaturę przedmiotu zamieszczoną w bibliografii na końcu książki.
By nie zakłócać głównego wątku narracji, wiele treści, według nas interesujących i poszerzających zasadniczy kontekst, zawarliśmy w ramkach umieszczonych w tekście.
Jako autorzy, chcieliśmy, by książka ta stała się podręcznikiem, który z jednej strony ułatwi zrozumienie tego, czym jest konceptualizacja we współczesnej terapii poznawczo-behawioralnej, z drugiej zaś będzie pomocny w praktyce terapeutycznej. Jako "przypadki kliniczne" posłużyły nam postacie pani Marty i pana Bogdana, którzy choć nieistniejący realnie, gromadzą w swojej charakterystyce psychopatologicznej i symptomatologicznej wiele cech znanych nam z praktyki terapeutycznej. Poszczególne części konceptualizacji wypracowane na podstawie opisów tych postaci znajdzie Czytelnik w osobnych ramkach z adekwatnymi treściami w każdym z pięciu rozdziałów drugiej części książki.
To przede wszystkim dzięki kontaktowi z pacjentem i pracy w gabinecie mamy możliwość ciągłego i ustawicznego kształcenia się w procesie rozumienia człowieka. Po to również między innymi terapeuci dokonują wysiłku budowania konceptualizacji.
Z tego też powodu w pierwszej kolejności to do naszych pacjentów kierujemy podziękowania. Pracując z nimi, zadawaliśmy sobie wielokrotnie pytania o optymalny kształt konceptualizacji, a doświadczenia zdobyte podczas poszukiwań odpowiedzi na nie przekazujemy Czytelnikom w książce.
Składamy również podziękowania wszystkim tym, którzy mieli swój udział w budowaniu naszej wiedzy i kompetencji niezbędnej do powstania tej książki. Przede wszystkim naszym nauczycielom i wykładowcom. Mamy głęboką świadomość tego, że nikt nie zostaje kompetentnym psychoterapeutą wyłącznie dzięki własnej lekturze i praktyce, a wkład mentorów i mistrzów w ten proces jest niezbędny i nieoceniony.
Przede wszystkim dziękujemy naszemu Recenzentowi, Panu Profesorowi Jarosławowi Michałowskiemu, który dzięki swej wnikliwości i życzliwej krytyce przyczynił się do powstania tego podręcznika w najlepszej możliwej wersji merytorycznej.
Dziękujemy studentom psychologii, studentom kursów psychoterapii, koleżankom i kolegom po "fachu", którzy zadając pytania i dzieląc się własnymi wątpliwościami ze swojej praktyki, przyczyniali się do uwrażliwienia nas na wyjątkowo trudne momenty w budowaniu konceptualizacji. Dzięki temu mogliśmy tym aspektom poświęcić w książce szczególną uwagę, starając się je przedstawić w jak najbardziej klarowny sposób.
Ogromne słowa wdzięczności należą się całemu zespołowi redakcyjnemu Wydawnictwa Naukowego PWN. Ich często mało widoczna praca wymiernie przyczyniła się do nadania ostatecznego kształtu książce.
Bardzo dziękujemy naszym bliskim i przyjaciołom, którzy dzielili z nami momenty radości podczas pisania i cierpliwie wspierali w chwilach zwątpienia.
Dziękujemy też Tobie - drogi Czytelniku, że masz gotowość i odwagę do pogłębiania swojej wiedzy i chcesz przejść z nami przez proces nabywania kompetencji budowania konceptualizacji, tak by dogłębnie go rozumiejąc, jeszcze lepiej pomagać pacjentom.
ROZDZIAŁ 1Czym jest konceptualizacja?
Celem idealnym naszej publikacji jest poprowadzenie terapeuty poznawczo-behawioralnego przez kolejne kroki tworzenia konceptualizacji w zgodzie z aktualną wiedzą na temat nurtu poznawczo-behawioralnego. Jako zwolennicy tego podejścia jesteśmy w pełni świadomi, iż cel powinien być między innymi: realny, konkretny i osiągalny. Dokonamy zatem, zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, przybliżenia idei konceptualizacji, mając nadzieję na wyjście naprzeciw wątpliwościom i trudnościom, jakie towarzyszą przy jej budowaniu zarówno początkującym, jak i doświadczonym terapeutom. Liczymy, że prezentowane treści ułatwią Czytelnikowi własne refleksje na temat konceptualizacji i zachęcą do stałego pogłębiania wiedzy w tym obszarze.
W pierwszej kolejności uporządkujemy ustalenia terminologiczne i definicyjne oraz w syntetyczny sposób omówimy podejście do konceptualizacji w głównych nurtach terapeutycznych, psychologii klinicznej i psychiatrii, by zobaczyć przede wszystkim to, co je łączy, ale i to, co różni.
1.1. Definicje konceptualizacji w różnych systemach terapeutycznych
Konceptualizacja przypadku (case conceptualization) to jedno z najczęściej używanych pojęć w pracy psychoterapeuty, psychiatry, psychologa czy doradcy. Najczęściej zamiennie używane terminy to "sformułowanie" lub "opracowanie przypadku" (case formulation).
Hasło case formulation to jedno z najbardziej wyszukiwanych pojęć w popularnych wyszukiwarkach internetowych: Google - 137 mln, Yahoo - 42 mln, Bing - 8,5 mln; podobnie jak case conceptualization: Google - ponad 18 mln, Yahoo - 31 mln, Bing - 0,5 mln; case formulation na gruncie psychoterapii: Google - 8,8 mln, Yahoo - 22,9 mln, Bing - 3,95 mln; case conceptualization na gruncie psychoterapii: Google - 4,85 mln, Yahoo - 16,7 mln, Bing - 191 tys.
Większość autorów traktuje te określenia jako synonimy zarówno w podręcznikach diagnozy psychologicznej (por. Stemplewska-Żakowicz, 2011), jak i psychoterapii (por. Popiel i Pragłowska, 2008; 2022). Według nas pojęcie "konceptualizacji przypadku na gruncie psychoterapeutycznym" jest szersze niż hasło "opracowanie" czy "sformułowanie". Szczegółowym rozróżnieniem definicyjnym na gruncie języka polskiego zajęła się Anna Słysz (2017, s. 12), która stosowność używania wyrażenia "konceptualizacja przypadku" uzasadnia aspektem znaczeniowym, jakim jest "ujmowanie w pojęcia", czyli wyrażanie problemu pacjenta i jego przyczyn w terminologii konkretnej teorii. Według autorki pojęcia "sformułowanie" i "opracowanie" nie oddają w pełni znaczenia konceptualizacji, ponieważ sformułowanie (formulation) to wypowiedź wyrażająca jakąś myśl, opinię lub wniosek, a opracowanie sugeruje nadawanie określonej formy zbiorom elementów. Wydaje się, iż pełne rozumienie terminu "konceptualizacja" zawiera w sobie zarówno opracowanie (czyli komponenty), jak i sformułowanie (czyli jak jest, dlaczego tak jest i co z tym zrobić), stąd takie rozumienie konceptualizacji przypadku jest nam bliższe i w ten sposób będziemy go używać.
Sam termin "konceptualizacja" pojawił się w latach 60. XX wieku, a dokładnie w 1966 r., gdy opublikowano artykuł Philipa Seitza, w którym opisał on wysiłki małej, sześcioosobowej grupy badawczej, nazywając je roboczo "problemem konsensusu badań psychoanalitycznych" (za: Eells, 1997/2007, s. 17). Badani terapeuci, analizując sny pacjentów z kilku sesji, przygotowywali konceptualizacje problemu w formie narracji zawierającej także argumenty za i przeciw swojej propozycji. Rezultaty tych badań wskazały na niski poziom zgodności między psychoterapeutami, stąd po ich opublikowaniu wielu badaczy skupiło się na poprawie rzetelności i trafności formułowania przypadków psychoterapeutycznych, a pojawienie się w końcówce lat 90. pierwszego podręcznika autorstwa Tracy D. Eells (1997/2007), pt. Handbook of Psychotherapy Case Formulation, nawiązującego wprost do pojęcia konceptualizacji, tylko wzmocniło te tendencje. Definicja, którą podaje Eells, wpisuje się w tradycję psychologii klinicznej, gdzie konceptualizacja to zestaw hipotez dotyczących wyjaśniania mechanizmów psychologicznych leżących u podłoża trudności i problemów pacjenta. Można uznać, iż pierwsze inspiracje psychoterapeutycznych formularzy konceptualizacji wywodzą się zarówno z psychologii klinicznej i psychopatologii, jak i z badań nad snami.
Konceptualizacja przypadku to jedna z umiejętności, którą w wieloletnim procesie kształcenia nabywają i poszerzają słuchacze każdego z podejść głównego nurtu psychoterapii: psychodynamicznego, systemowego, humanistyczno-egzystencjalnego i poznawczo-behawioralnego. Większość modalności, mimo różnic teoretycznych, wyznacza sobie podobne cele w budowaniu konceptualizacji, gdyż każda konceptualizacja polega na ustaleniu możliwości powiązania pomiędzy obserwowalnymi faktami a stawianymi hipotezami, dotyczącymi zarówno mechanizmów powstawania, jak i podtrzymywania danego problemu. Podobieństwa dotyczą ogólnej struktury formalnej, gdzie wspólne elementy to: (1) symptomy i problemy, (2) stresory i wydarzenia spustowe, (3) wydarzenia życiowe i czynniki predysponujące do stresu, (4) mechanizm, który łączy wszystkie kategorie ze sobą i wyjaśnia indywidualne problemy (Eells i in., 1998). Okazuje się jednak, iż nawet przy podobnej strukturze konceptualizacji niemożliwe jest stworzenie wspólnego formularza dla wszystkich podejść, gdyż to właśnie założenia teoretyczne dotyczące mechanizmów funkcjonowania człowieka, sił nim rządzących, rozwoju osobowości oraz sam język wyjaśniania decydują ostatecznie o kształcie konceptualizacji. Sformułowanie przypadku może obejmować wnioskowanie o predysponujących lub poprzedzających podatnościach opartych na wczesnych traumach z dzieciństwa, patogennej historii uczenia się, wpływach biologicznych lub genetycznych, wpływach społeczno-kulturowych, aktualnie działających uwarunkowaniach wzmocnienia lub źle przystosowanych schematach i przekonaniach na temat siebie lub innych. Charakter tej hipotezy może być bardzo różny w zależności od tego, z jakiej teorii psychoterapii i psychopatologii korzysta klinicysta (Eells, 1997/2007).
W literaturze przedmiotu można znaleźć szereg opracowań związanych z konceptualizacją na gruncie poszczególnych nurtów (McWilliams, 2012; Chrząstowski, 2014; Kenofer, 2015; Józefik, 2016; Słysz, 2017). Nasze opracowanie skupia się przede wszystkim na terapii poznawczo-behawioralnej. Tym niemniej, uznając zasadę pluralizmu podejść w psychoterapii za wartościową, a prezentowane w nich idee za wzajemnie się inspirujące, także w toku polemicznych dyskusji, przedstawimy w kolejnych podrozdziałach główne zasady budowania konceptualizacji w innych nurtach. Dostrzeganie podobieństw oraz różnic ułatwi świadome, ale i krytyczne korzystanie z istniejących doświadczeń wypracowanych na temat konceptualizacji w różnych modalnościach. To z kolei pozwoli na lepsze zrozumienie, czym jest konceptualizacja stworzona na gruncie terapii poznawczo-behawioralnej, co stanowi zasadniczy przedmiot naszej książki.
1.1.1. Podejście psychodynamiczne
Mimo że Zygmunt Freud nie używał pojęcia konceptualizacji, to niewątpliwie psychoanaliza miała znaczący wpływ na rozwój i współczesne rozumienie formułowania przypadku. Jego teoria osobowości i ujmowanie psychopatologii definiują pojęcia normalności i nienormalności zachowań człowieka. Freudowskie opisy przypadków stają się punktem odniesienia do budowania kolejnych case studies zarówno dla sympatyków psychoanalizy, jak i jej adwersarzy.
"W nocy z 17 na 18 lipca 1880 roku dwudziestojednoletnia dziewczyna z niepokojem oczekiwała na przybycie chirurga, który miał operować jej ciężko chorego ojca. Siedząc sama przy łóżku cierpiącego, z prawą ręką na oparciu krzesła, wpadła w stan nieobecności psychicznej: w tym stanie doznała halucynacji - widziała czarne węże, które wypełzały ze ścian, a jednego, który pełzł w stronę jej ojca, by go zabić. W prawej ręce straciła czucie wskutek jej położenia, a palce przekształciły się w małe węże z trupimi główkami (paznokcie) [...]. Tak więc jest to panienka obdarzona całkiem sporą inteligencją, zdolna do zdumiewająco błyskotliwych myśli, charakteryzuje się przenikliwą intuicją; dysponuje silnym intelektem, który strawiłby całkiem solidną strawę intelektualną - takiej strawy potrzebowała, choć po ukończeniu szkoły nie dane jej było jej otrzymać [...]. Chora, której życie prześwietliłem, jak rzadko udaje się to człowiekowi, nigdy nie przeżyła miłości, a w pojawiających się masowo wręcz halucynacjach wywoływanych jej chorobą nigdy nie pojawił się element życia seksualnego"
(Freud i Breuer, 2008, s. 25-27).
Od czasów Freuda klasyczna psychoanaliza ewoluowała, mając do zaoferowania całe spectrum oddziaływań i jest określana jako "psychoterapia psychodynamiczna", "psychoterapia analityczna" czy "psychoterapia skoncentrowana na przeniesieniu" (Cierpiałkowska i Czabała, 2016). Szeroko rozumiane podejście psychodynamiczne to sposób rozumienia człowieka w odwołaniu do między innymi takich pojęć, jak: determinizm, nieświadome konflikty, teoria relacji z obiektem, przywiązanie, procesy separacji czy mechanizmy obronne (Kernberg, 1984; Kohut 1984). Psychoanaliza od początku swojego istnienia starała się dostarczyć wiedzy na temat rozumienia doświadczeń osoby, która zgłasza się na psychoterapię. Podkreślenie znaczenia wydobywania nieuświadomionych treści również zawdzięczamy Freudowi, który wraz ze współpracownikami przedstawił nowatorskie spojrzenie na wywiad, zbieranie danych i ich interpretację. Człowiek przestał być rozumiany jak przypadek, który trzeba sprawnie zdiagnozować, by móc wdrożyć optymalne leczenie. Stał się dla psychoanalityków przeżywającym podmiotem, a jego życie intrapsychiczne przedmiotem analiz. Proces wywiadu jawi się tym samym jako ważne źródło informacji, które przybliża terapeutę do zrozumienia pacjenta (Eells, 1997/2007). Terapeuta ma pomóc pacjentowi zwerbalizować to, co trudno dostępne świadomości, a odkrywanie i zrozumienie ukrytych motywów działania i sił nim rządzących odbywa się w relacji (McWilliams, 2012).
W konceptualizacji psychodynamicznej kluczową kwestią staje się poznanie historii życia pacjenta, która ujawniana i odkrywana poprzez dochodzenie do źródeł traum czy szkodliwych doświadczeń oraz poddawana interpretacji jest podstawą zmiany. Istotą konceptualizacji w nurcie psychodynamicznym jest dotarcie do procesów poznawczych, uczuć, doznań i zachowań, a w dalszej kolejności planowanie oddziaływań na te sfery. Stąd ważne, by pacjent wypowiadał wszystko, co przychodzi mu na myśl, by terapeuta pomógł mu zrozumieć, co zostało zwerbalizowane (McWilliams, 2012). Kolejnym istotnym elementem procesu jest relacyjny charakter wglądu, który polega między innymi na tym, iż wzorzec relacji interpersonalnych nabytych w przeszłości znajduje odzwierciedlenie w relacji terapeutycznej. Motywacja ludzi do poszukiwania i podtrzymywania znaczących relacji jest ściśle związana z historią życia pacjenta, a analiza relacji przeniesieniowych i przeciwprzeniesieniowych będzie również użyteczna w procesie konceptualizacji.
Podejście psychodynamiczne nie ma jednego protokołu konceptualizacji ani ogólnego schematu postępowania, choć współcześni reprezentanci tego nurtu, tacy jak Nancy McWilliams (2012) czy Richard Summers i Jacques Barber (2014), próbują dokonać powyższego, uwzględniając również rolę czynników biologicznych. Podejście tych ostatnich to model pragmatycznej psychoterapii psychodynamicznej (pragmatic psychodynamic psychotherapy), łączący elementy nurtu klasycznego z innymi podejściami. Według Summersa i Barbera (2014) konceptualizacja przypadku (głównie w formie notatek terapeuty) uwzględnia kilka elementów, jak: charakterystyka głównych wydarzeń w życiu pacjenta, zakres i jakość relacji interpersonalnych oraz czynników neurobiologicznych; charakterystyka tak zwanych czynników niedynamicznych (objawy psychopatologiczne, temperament, traumatyczne doświadczenia, choroby somatyczne); psychodynamiczne wyjaśnienie głównych konfliktów oraz opis przewidywanej reakcji na sytuację terapeutyczną (przeniesienie, przewidywany opór, prognoza odpowiedzi na interwencje terapeutyczne). Model ten utwierdza w przekonaniu, iż kluczowe dla konceptualizacji i procedur leczenia jest dogłębne poznanie historii życia pacjenta. Podobne akcenty znajdujemy w książce Opracowanie przypadku w psychoanalizie Nancy McWilliams (2012), która zaznacza główne zasady formułowania konceptualizacji, wyraźnie akcentując, że nie jest to najbardziej reprezentatywny model. Autorka koncentruje się na wielu elementach, które warto ująć w konceptualizacji. Są to: temperament i zaburzenia genetyczne czy wrodzone, nieodwracalne cechy, mechanizmy związane z dojrzewaniem, analiza mechanizmów obronnych i kluczowych stanów afektywnych, ocena identyfikacji i wątków relacyjnych, rozumienie poczucia własnej wartości oraz finalnie ocena przekonań patogennych. Uwagę w tym modelu zwraca niepomijanie, poza temperamentem, aspektów poznawczych, co jest niespecyficzne dla podejścia psychodynamicznego. Nacisk jest jednak położony na nieświadomość tychże przekonań oraz genezę ich powstania i utrzymywania (McWilliams, 2012; por. Słysz, 2017).
1.1.2. Podejście humanistyczno-egzystencjalne
Zgoła odmienne spojrzenie na konceptualizację prezentuje szkoła humanistyczna, której zwolennicy stoją na stanowisku, iż analiza przypadku, a już na pewno samo diagnozowanie, nie wnosi niczego istotnego do terapii, a może być nawet przeciwterapeutyczne. Tak przynajmniej zakładał Carl Rogers (1951, s. 222), który uważał, że sam "proces diagnostyczny jest w zasadzie zbędny w pomaganiu, jeśli nie szkodliwy". Według Rogersa formułowanie konceptualizacji stwarza niebezpieczną przestrzeń dla terapeuty, który może wprowadzić niezdrową zależność do relacji terapeutycznej, utrudniając w ten sposób wysiłki klienta zmierzające do przyjęcia odpowiedzialności za rozwiązanie własnych problemów. Wyraża on swe wątpliwości następująco: "Istnieje pewien stopień utraty osobowości, gdy jednostka nabywa przekonania, że tylko ekspert może ją dokładnie ocenić i że w związku z tym miara jej osobistej wartości leży w rękach kogoś innego" (Rogers, 1951, s. 224). Stąd w podejściu humanistycznym kluczowe dla konceptualizacji jest założenie o... braku konceptualizacji. W pracy z klientem terapeuta koncentruje się bardziej na perspektywie teraźniejszej niż na doświadczeniach przeszłych czy zaburzeniach. Istotne są zasoby i potencjalności, które klient może wykorzystać tu i teraz. W podejściu rogersowskim najistotniejsza jest bezwarunkowa akceptacja oraz wzmacnianie klienta w podejmowaniu własnych wyborów i decyzji. Refleksje Rogersa, wskazujące na ryzyko płynące z budowania i stosowania konceptualizacji w terapii, wydają się istotną częścią namysłu nad tym aspektem procesu.
Zastrzeżenia jednak nie muszą prowadzić do zupełnej rezygnacji z konceptualizacji. Można je również odczytać jako zachętę do zwrócenia zwiększonej uwagi na potencjalne trudności i zagrożenia dla procesu terapeutycznego. Wydaje się, że w odpowiedzialnej praktyce trudno jest zupełnie zrezygnować z refleksji na temat tego, co dzieje się podczas konkretnego procesu. Opisy przypadków formułowane przez Rogersa, zawierające informacje o etapach zmiany, namysł nad wyborem metodologii i celów do realizacji, a także ujmowanie tego, co dzieje się z pacjentem w języku teorii, pośrednio to potwierdzają (Słysz, 2017).
"Stwierdziłem, że kiedy przychodzi do mnie człowiek cierpiący z powodu szczególnego dla jego osoby splotu trudności, najlepsze, co mogę zrobić, to stworzyć dla niego relację, w której będzie się czuł bezpieczny i wolny. Moim celem jest zrozumienie tego, jak czuje się on we własnym świecie, zaakceptowanie go takim, jaki jest, stworzenie atmosfery wolności [...]. Zaczyna [klient - przyp. red.] odrzucać fałszywe fasady, maski czy role, w które się wcielał, stawiając czoło życiu. Początkowo odkłada na bok maski, których używania jest do pewnego stopnia świadomy. Młoda studentka opisuje w czasie wywiadu jedną z masek, których używała. Mówi o tym, że nie jest pewna, czy aby pod tą ugłaskaną, przymilną maską jest jakieś prawdziwe "ja" z własnymi przekonaniami.
Myślałam o tych standardach. Rozwinęła się u mnie jakaś skłonność... czy może... zazwyczaj... usiłuję uspokajać ludzi wokół mnie, dążę do tego, żeby wszystko toczyło się gładko. Zawsze musi być pod ręką jakiś sposób na ukojenie czy uspokojenie, rodzaj oliwy, która uspokoiłaby wzburzone fale. Na spotkaniu, przyjęciu czy czymś w tym rodzaju robię wszystko, żeby było miło i żeby się wydawało, że się dobrze bawię. Czasami łapię się na tym, że występuję przeciwko temu, co rzeczywiście myślę, kiedy widzę, że organizator przyjęcia byłby niezadowolony, gdybym zrobiła inaczej. Innymi słowy, nigdy nie byłam... to znaczy, czułam, że zawsze byłam niezdecydowana w różnych sprawach. Pewno było tak dlatego, że tak wyglądało to w domu. Po prostu nie broniłam swoich przekonań, dopóki nie stwierdziłam, że mam jakieś przekonania [...]. Grałam po prostu coś w rodzaju fałszywej roli.
W tym cytacie można dostrzec, w jaki sposób klientka analizuje maskę, której używała. Uznaje, że jest z niej niezadowolona i zastanawia się, jak dostać się do leżącego pod nią "ja", jeśli ono istnieje" (Rogers, 2018, s. 142-144).
"Stopniowo zacząłem dostrzegać, że powodem, dla którego poświęciłem się badaniom i tworzeniu teorii, była subiektywna, tkwiąca we mnie potrzeba dostrzegania porządku i znaczenia. Zdarzało się też, że prowadziłem badania, aby zadowolić innych, aby przekonać oponentów lub sceptyków, aby awansować zawodowo, aby zyskać prestiż i z wielu innych moralnie wątpliwych pobudek. Owe błędy w ocenie i działaniu przekonały mnie jeszcze głębiej, że jedynym zdrowym i zadowalającym powodem prowadzenia badań naukowych jest zaspokajanie tkwiącej we mnie potrzeby odnajdowania znaczenia [...]. Kolejną prawdę, której zrozumienie wiele mnie kosztowało, można zawrzeć w trzech słowach: fakty są przyjazne" (Rogers, 2018, s. 51).
Koncepcja terapii zaproponowanej przez Rogersa powstała w latach 60. ubiegłego stulecia, kiedy pojęcie konceptualizacji nabiera swojego właściwego kształtu, a dyskusja na temat jego treści, często polemiczna i niepozbawiona radykalnych podejść, dopiero się zaczyna. Podważając sensowność diagnozy, Rogers miał najprawdopodobniej na myśli diagnozę nozologiczną, a nie funkcjonalną, jaką znamy dziś. Warto również zauważyć, że współcześni przedstawiciele terapii fenomenologicznych, zaliczanych do nurtu terapii humanistycznych, w mniejszym stopniu niż Rogers odrzucają konceptualizację, choć kładą raczej nacisk na formułowanie doświadczeń klienta z chwili na chwilę niż na proponowanie globalnych wzorców zachowania (Eells, 1997/2007). Podsumowując, warto podkreślić, że psychologia humanistyczna ujmuje człowieka w sposób holistyczny, a nie redukcjonistyczny. Klient, nie pacjent, jest osobą, a nie zaburzeniem. Techniki, które powstały na gruncie nurtu humanistycznego (odgrywanie ról, technika pustego krzesła), ułatwiają wgląd i pogłębienie doświadczenia, a tym samym przyczyniają się do zindywidualizowanego procesu formułowania przypadków.
Podobne założenia stosują terapeuci egzystencjalni (stąd często mówimy o nurcie humanistyczno-egzystencjalnym), którzy również kładą nacisk na autentyczność osoby pomagającej i zajmują często stanowisko krytyczne wobec prób jakiejkolwiek systematyzacji terapii (Prochaska i Norcoss, 2006). Porządkowanie, stawianie hipotez jest niejako sprzeczne z fenomenologicznym rozumieniem niepowtarzalnego świata klienta. Nawet gdy diagnoza ma charakter relacyjny, to tworzenie skrótowych hipotez powoduje, że coś się traci z całej historii klienta (Mann, 2010; za: Słysz, 2017, s. 59). Mówiąc językiem egzystencjalistów, konceptualizacja, jeśli już, "staje się" podczas całego procesu pomagania i zdecydowanie jest skoncentrowana bardziej na osobie niż na problemie. Jednak trudno wyłonić jej ujednoliconą strukturę, ponieważ istotą człowieka jest to, co unikatowe i niepowtarzalne, ale również dynamiczne i zmienne.
Inspiracją dla psychoterapii egzystencjalnej są refleksje wypracowane na gruncie filozofii egzystencjalnej. Martin Heidegger, jeden z czołowych przedstawicieli tego nurtu, podkreślając niezwykłość bytu ludzkiego, stwierdza:
"Istota jestestwa tkwi w jego egzystencji. Dające się w tym bycie wydobyć charaktery nie stanowią zatem obecnych "własności" jakiegoś tak a tak "wyglądającego" obecnego bytu, lecz tylko możliwe dlań sposoby bycia. [...] Dlatego termin "jestestwo", którym ów byt oznaczamy, nie wyraża "co" tego bytu (jak w przypadku stołu, domu, drzewa), lecz bycie. Bycie, o które owemu bytowi w jego byciu chodzi, jest zawsze moje. Dlatego nie można ujmować ontologicznie jestestwa jako pewnego przypadku i egzemplarza jakiegoś rodzaju bytu jako obecnego" (Heidegger, 2010, s. 66-67).
Dla psychoterapeutów egzystencjalnych tego typu stanowisko jest z jednej strony zaproszeniem do afirmacji jednostkowego, niepowtarzalnego i wyjątkowego bytu ludzkiego, z drugiej zaś przestrogą przed ryzykiem redukcji jednostkowego istnienia poprzez jego zbyt abstrakcyjne ujęcia.
Jednym z bardziej rozpowszechnionych podejść w nurcie egzystencjalnym jest szkoła Gestalt. Kenofer (2015), przybliżając gestaltowski sposób ujmowania konceptualizacji, już na wstępie zaznacza, iż podstawową zasadą formułowania przypadku jest to, aby terapeuta miał pewne wskazówki co do tego, czym jest problem, jednak musi je odpowiednio wyważyć i skupić się na wybranych, najważniejszych elementach spotkania. Mackwen (1997, za: Kenofer, 2015, s. 111) nazywa ten moment "procesem chwili" (process of the moment). Jest on określany jako spotkanie terapeutyczne, w którym uczestniczą co najmniej dwie osoby z wyraźnym celem: jedna z nich występuje w roli klienta, a druga w roli terapeuty. Motywem przewodnim jest skarga lub kłopot osoby zgłaszającej się po pomoc, a jej spojrzenie na problem jest najważniejszym czynnikiem do analizy. W ten sposób skupienie się na przyczynie, dla której klient szuka terapii, staje się początkiem rozwoju konceptualizacji przypadku.
"Kiedy pracujemy z klientem nad problemem, którym chce on się zajmować i naprawdę doświadcza go jako bariery czy trudności życiowej, lecz sądzi, że problem ten jest rozwiązywalny, i klient ma zaufanie do nas i do naszego sposobu pracy, a nie ma ważnych wartości, które by wchodziły w konflikt z osiągnięciem powodzenia w terapii, to w takiej sytuacji nie powinno być żadnego oporu. Jeśli jest, to oznacza po prostu, że jeden z wymienionych powyżej warunków nie został spełniony" (Enright, 1987, s. 87-112).
Celem konceptualizacji jest pomoc w kierowaniu terapeutyczną uwagą terapeuty. Kenofer (2015) opracował kilka pytań służących konceptualizacji, podkreślając rozłączność tych pięciu aspektów: (1) Czym jest prezentowany problem? (2) Dlaczego teraz? (3) Dlaczego ten problem jest problemem dla klienta? (4) Co podtrzymuje ten problem? (5) Co musi się wydarzyć, aby rozwiązać problem? (Podobne kroki w pracy z klientem proponuje wspomniany Enright, 1987).
Pytania te sugerują, iż terapeuta, koncentrując się na "tu i teraz", stara się uchwycić kontekst i poznać doświadczenia klienta, choć geneza tych doświadczeń nie jest celem samym w sobie. Tym jest raczej przyglądanie się klientowi i jego sposobom odzwierciedlania historii w aktualnej sytuacji. Warto zaznaczyć, iż nie ma tu miejsca na wskazówki dotyczące leczenia (Słysz, 2017). W kontekście współczesnej psychoterapii Gestalt konceptualizacja przypadku jest definiowana jako proces, którego celem jest określenie, co jest problemem i w jaki sposób można się nim zająć w terapii (Kenofer, 2015). Jak podkreśla Mann (2010, s. 100), kluczowym w każdej terapii jest szacunek dla wyjątkowości jednostki oraz jakość relacji terapeutycznej, która jest zarówno czynnikiem leczącym, jak i pojemnikiem procesu zmiany.
1.1.3. Podejście systemowe
Najmłodszym historycznie podejściem wśród głównych nurtów psychoterapii jest podejście systemowe, które w swoim założeniu ukierunkowane jest bardziej na system rodzinny niż na indywiduum. Zgodnie z tezą Arystotelesa, że "całość jest czymś więcej niż sumą części", terapeutę systemowego interesuje funkcjonowanie całego systemu i poprawa działania każdego członka rodziny jako jednostki, ale i jako części większej całości. Sposób funkcjonowania rodziny zależy od jej organizacji i struktury, dynamiki, a także zdolności do rozwoju i utrzymania spójności. Myślenie systemowe, w opozycji do przyczynowo-skutkowego, polega na cyrkularnym rozumieniu przyczynowości. Na zasadzie sprzężenia zwrotnego elementy systemu wpływają na siebie nawzajem i podlegają ekwifinalności i ekwipotencjalności, co oznacza, że ten sam skutek może być wywoływany różnymi przyczynami, a ta sama przyczyna - prowadzić do różnych skutków (por. Józefik, 2008; Siewierska i in., 2008).
Nurt systemowy jest podejściem, które przez lata ewoluowało - od metafory cybernetyki do dialogu i narracji (Józefik, 2008), od teorii modernistycznych do postmodernistycznych (Chrząstowski i de Barbaro, 2011) i tak naprawdę składa się z wielu koncepcji, stąd ujęcie konceptualizacji w tym nurcie jako jednej formuły byłoby dużym uproszczeniem (Gulczyńska i Rotberg, 2020). Jednak różne modalności w tym nurcie łączy fakt, iż konceptualizacja w ujęciu systemowym jest swego rodzaju spoiwem między zgłaszanym przez rodzinę problemem a oddziaływaniem interwencyjnym, dzięki czemu możliwe jest dotarcie do tego, w jaki sposób problemy powstają i jak są podtrzymywane (Reiter, 2014). Przy budowaniu konceptualizacji terapeutom systemowym towarzyszy teza: "Obrazów jest tyle, ilu jest obserwatorów, którzy poprzez swoje doświadczenie je konstruują" (za: Siewierska i in., 2008, s. 19). Stąd zmienność i dynamika to cechy charakterystyczne konceptualizacji, a wyjaśnienia przyczynowe mają charakter cyrkularny i relacyjny. Stawianie i testowanie, często alternatywnych, hipotez jest celem samym w sobie, a nie odkrywaniem prawdy o rodzinie (Cierpiałkowska i Czabała, 2016). Istotna jest teraźniejszość, wieloaspektowe ujęcie problemu, z perspektywą więcej niż jednej osoby, stąd intrapsychiczne i indywidualne trudności są traktowane jako mniej istotne. Konceptualizację charakteryzuje duża zmienność, co manifestuje się w procedurze sprawdzania kolejnych hipotez podczas każdej sesji terapeutycznej w świetle aktualnych wydarzeń (Eells, 2010).
W związku z przyjmowanym stanowiskiem filozoficznym (modernizm vs. postmodernizm) różne jest także podejście terapeutów do tego, jak traktować konceptualizację (Józefik, 2016). W pierwszym przypadku (ujęcie modernistyczne) będzie ona postrzegana jako obraz (odzwierciedlenie) tego, jaka jest rodzina. Natomiast w drugim przypadku (ujęcie postmodernistyczne) zgodnie z założeniami konstruktywizmu i konstruktywizmu społecznego będzie ona traktowana jako subiektywna konstrukcja obrazu rodziny przez psychoterapeutę, różniąca się od obrazów rodziny, jakie mają jej członkowie. Co więcej, przyjmuje się, że inni terapeuci mogliby mieć odmienny obraz tej samej rodziny, w zależności od własnych życiowych doświadczeń, przeżyć i przekonań (de Barbaro, 2007). W ramach terapii postmodernistycznych (np. narracyjna lub krótkoterminowa zorientowana na rozwiązanie) znacznie ogranicza się wprowadzanie kategorii diagnostycznych, które miałyby służyć wyjaśnieniu tego, co dzieje się w rodzinie (Chrząstowski, 2014).
Konkludując, niezależnie od podejścia teoretycznego każdy nurt podejmuje temat konceptualizacji i rozumienia człowieka zgłaszającego się po pomoc. Mimo różnie rozłożonych akcentów, badacze zwracają uwagę, iż dobre interwencje terapeutyczne muszą bazować na poznaniu, wiedzy i relacji, a zrozumienie doświadczenia pacjenta i prezentowanych przez niego problemów staje się punktem wyjścia budowania adekwatnej procedury terapeutycznej.
Przyjrzyjmy się zatem, w jaki sposób podejście do konceptualizacji historycznie kształtowało się w nurcie poznawczo-behawioralnym, będącym głównym przedmiotem naszego zainteresowania.
1.1.4. Pierwsze konceptualizacje w podejściu poznawczo-behawioralnym
Aaron T. Beck, ojciec terapii poznawczo-behawioralnej, był najmłodszym z pięciorga dzieci rosyjskich emigrantów. Najstarszy z rodzeństwa, Bernard, zmarł w pierwszym roku życia, Beatrice zaś w czasie epidemii grypy w 1911 roku. Po ich śmierci matka Aarona popadła w depresję. Sam przyszły profesor psychiatrii według oczekiwań rodziny miał urodzić się dziewczynką. Niespodzianka, jaką sprawił, spowodowała, że stan jego pogrążonej od kilku lat w depresji matki zdecydowanie się poprawił. W pewnym sensie można to uznać za jego pierwszy, niezamierzony, sukces terapeutyczny (Weishaar, 2007). I choć nie od razu było wiadomo, że Beck zostanie jednym z twórców rewolucji poznawczej w psychoterapii, to jego zaangażowanie w pracę nad psychoanalizą, być może nie bez powodu, w pierwszej kolejności skoncentrowane było właśnie na pacjentach depresyjnych.
Początkowo psychodynamiczna analiza snów pacjentów depresyjnych pozwoliła Beckowi dojść do następującego wniosku: "Być może dana osoba widzi siebie we śnie jako ofiarę losu, bo tak siebie spostrzega na co dzień. [...] O wiele prostsza wydała mi się myśl, że sny zawierają po prostu czyjś sposób widzenia samego siebie. Skoro to tylko kwestia tego, w jaki sposób ktoś siebie spostrzega, odwoływanie się do motywacji snów jest zbędne. Sny mogą po prostu odzwierciedlać czyjś sposób myślenia. Jeśli od snów odejmie się element motywacji i zaspokajania pragnień, cały motywacyjny model psychoanalizy traci rację bytu"
(za: Salkovskis, 1990).
Wkrótce Beck rozpoczął poszukiwania dowodów popierających słuszność założeń terapii psychodynamicznej, gdyż - jak pisze Weishaar (2007, s. 34) - "ujęła go wtedy łatwość, z jaką psychoanalitycy znajdowali odpowiedzi na wszystkie pytania". Jego kwerenda zaowocowała ostatecznie stworzeniem propozycji nowego podejścia do terapii, gdzie istotne okazały się poziomy poznania oraz oparta na obserwacji zachowań analiza myśli i przeżyć pacjentów. Mniej więcej dekadę wcześniej Albert Ellis, zajmując się praktyką głównie seksuologiczną, dostrzegł, iż psychoanaliza nie daje takich efektów, jakie zakładała jej teoria. Podobnie jak Beck, Ellis początkowo również był uwięziony w "prokrustowym łożu", poszukując sposobów, by teoria psychoanalityczna pasowała do rzeczywistości. Jedyną możliwością było ignorowanie sposobów, w jakie ludzie opisywali swoje trudności. Ta słaba efektywność oddziaływań, w zderzeniu z jego chęcią niesienia pomocy, skłoniła go do poszukiwania innych metod pracy. Historyczny już model ABC Ellisa do dziś leży u podstaw budowania konceptualizacji, a racjonalno-emotywna terapia behawioralna (Rational Emotive Behaviour Therapy, REBT) od początku akcentowała zależności: "przekonanie - emocja", "przekonanie - zachowanie", "przekonanie - fizjologia", które z czasem staną się jedną z podstawowych osi analizy konceptualizacyjnej (Ellis, 1962; por. Popiel i Pragłowska, 2008).
Początkowo swoją koncepcję Albert Ellis nazwał terapią racjonalną (RT), potem racjonalno-emotywną (RET), aż finalnie powstała racjonalno-emotywna terapia behawioralna (REBT). Ta ewolucja wydaje się świadczyć o dużej trosce Ellisa o to, by proponowanej przez siebie terapii nadać jak najbardziej adekwatną, wielowarstwową i wyczerpującą formułę (Ellis, 1962).
Ellis wyraźnie podkreślał wielokierunkowość ujmowanych w modelu ABC zależności, jak i funkcjonalność vs. dysfunkcjonalność przekonań, leżących u podstaw interpretacji siebie i świata przez pacjenta.
Początki tworzenia konceptualizacji na gruncie poznawczo-behawioralnym możemy datować na 1961 rok, kiedy Aaron Beck opublikował pierwsze prace dotyczące specyfiki myślenia u pacjentów depresyjnych. Pracując z osobami depresyjnymi, zauważył, że "osoby cierpiące na depresję nie dążą do niepowodzenia, lecz zniekształcają rzeczywistość, przyjmując negatywny obraz siebie i odmawiając sobie prawa do szczęścia" (Weishaar, 2007). Ich narracje układały się w charakterystyczną triadę poznawczą, która dotyczyła negatywnego myślenia o sobie, otaczającej rzeczywistości i przyszłości. Triada ta uruchamia się na skutek codziennych wydarzeń, a jej obecność jest widoczna w treści negatywnych myśli automatycznych. Jednocześnie u osób depresyjnych triada ta jest reprezentacją treści przekonań, które wpływają na postrzeganie siebie i świata (Beck, 1987; por. Popiel i Pragłowska, 2008; Śliwerski 2016). Poza triadą poznawczą główne filary koncepcji depresji Becka (1979) to zniekształcenia myślenia i schematy poznawcze, a pojawienie się tego zaburzenia to wynik uruchomienia wzajemnie ze sobą sprzężonych dysfunkcjonalnych przekonań, interpretacji i wspomnień, które aktywują powiązany z nimi afekt, motywację i zachowanie (Śliwerski, 2016).
W świetle istniejących teorii warto w tym miejscu uściślić rozumienie schematu poznawczego w teorii Becka. W jego rozumieniu schematy są nieelastyczne, nierealistyczne, specyficzne dla danej osoby i często irracjonalne, odpowiedzialne za powtarzalne wzorce interpretacji wydarzeń przez pacjenta (Romanowska i Dobroczynski, 2021). Beck przyjmuje, iż mają one bardziej utajony i automatyczny charakter.
Aaron Beck zdefiniował schemat poznawczy jako: strukturę poznawczą selekcjonującą, kodującą i oceniającą bodźce oddziałujące na organizm (Beck, 1964, s. 562). Dzięki doświadczeniom klinicznym gromadzonym w kolejnych dekadach oraz pojawiającym się nowym wynikom badań Beck wskazuje na ważność schematów innych niż tylko poznawcze. Analizując ich współzależność, zauważa: "Systemy splecionych ze sobą struktur (schematów) odpowiadają za łańcuch procesów, począwszy od recepcji bodźca po reakcję behawioralną. Synteza bodźców dochodzących ze środowiska i sformowanie reakcji przystosowawczej zależy właśnie od tych nachodzących na siebie systemów wyspecjalizowanych struktur. Odrębne - choć powiązane ze sobą - systemy odpowiadają za pamięć, poznanie, emocje, motywację, działanie i kontrolę. Schematy jako podstawowe jednostki procesu przetwarzania informacji są uporządkowane pod względem funkcji (a także treści). Różne ich typy pełnią różne funkcje. Na przykład schematy poznawcze zajmują się abstrahowaniem, interpretacją i przywoływaniem informacji, schematy afektywne są odpowiedzialne za generowanie emocji, motywacyjne odpowiadają za życzenia i pragnienia, schematy instrumentalne przygotowują do działania, schematy kontroli zajmują się samokontrolą oraz zahamowywaniem lub ukierunkowaniem działań" (Beck, 2005, s. 29).
Już ten pierwszy opis konceptualizacji poznawczej sugeruje, iż wiedza, którą operuje człowiek, jest tylko częściowo dostępna świadomości. Wiele z elementów schematów, w tym ich bazowa treść zawarta w przekonaniach kluczowych, pozostaje poza świadomością człowieka, wchodząc w skład wiedzy utajonej, pozostając we wspomnieniach i doświadczeniach z przeszłości, a manifestują się w zachowaniach, które dostępne są wiedzy jawnej. W literaturze metaforą często używaną do zobrazowania tego zjawiska jest tak zwany cebulograf przedstawiający w graficznej formie strukturę schematu (Popiel i Pragłowska, 2022, s. 64).
Rycina 1.1. Cebulograf i góra lodowa
Źródło: opracowanie własne na podstawie Popiel i Pragłowska (2022, s. 64) oraz Porter (2021, s. 123).
Warto zaznaczyć, iż podejście Becka do konceptualizacji jest ukierunkowane przez teorię, która służy do nadawania struktury zrozumienia problemów pacjenta i reprezentuje podejście odgórne/zstępujące (top-down). Polega ono na przechodzeniu od wniosków wyprowadzonych z teorii lub wyników badań naukowych do pojedynczego przypadku (Słysz, 2017). Proces terapeutyczny koncentruje się na odgórnych funkcjach umysłowych, takich jak uwaga i kontrola regulowana przez procesy metapoznawcze - schematy poznawcze i zawarte w nich przekonania (Bieling i Kuyken, 2003). Problem, jaki wiąże się z przyjmowaniem określonej perspektywy teoretycznej, polega na tym, że terapeuci mogą przeoczyć niektóre aspekty historii pacjenta pomijane lub marginalizowane na gruncie tej teorii. Drugie, przeciwstawne podejście (odniesiemy się do niego później) - oddolne/wstępujące (bottom-up) - sprowadza się do podjęcia próby stworzenia rzetelnej i trafnej konceptualizacji przypadku, uwzględniającej problemy prezentowane przez pacjenta a do teorii wraca się wówczas, gdy staje się ona niezbędna do pogłębienia zrozumienia jego trudności. Istotne jest formułowanie i testowanie hipotez, żeby otrzymać trafne i użyteczne praktycznie wyjaśnienie zachowań pacjenta. W ramach tej perspektywy ważne jest kryterium użyteczności oparte na procesach doświadczeniowych i interpersonalnych.
Jak już wspomniano wcześniej, Beck był w pierwszej kolejności psychiatrą i klinicystą, dlatego w sposób naturalny refleksję na temat tworzenia konceptualizacji oparł na teoretycznej wiedzy klinicznej i systemach klasyfikacji zaburzeń. Warto przy tym pamiętać, iż jego inspiracją było wielu teoretyków różnych nurtów, jak: Karen Horney, Alfred Adler, George Kelly czy Albert Bandura (Beck, 2011), a ślady tych inspiracji znajdziemy w podstawowych założeniach i pojęciach konceptualizacji poznawczo-behawioralnej (Weishaar, 2007).
Tabela 1.1. Główne idee inspirujące powstawanie koncepcji terapii Aarona Becka
Epiktet z Hierapolis
"Niepokoją nas nie rzeczy, lecz nasze mniemania o rzeczach"
Tradycja sokratejska
Metodologia ukierunkowanego dochodzenia do prawdy
Karen Horney
Wpływ wczesnych doświadczeń na kształt obrazu siebie i świata oraz znaczenie strategii kompensacyjnych
George Kelly
Teoria konstruktów osobistych
Karl Rogers
Idiosynkratyczna natura wzorca myślenia i odczuwania
Albert Adler
Wpływ czynników społecznych na determinację zachowań
Joseph Wolpe
Praktyczne zastosowanie teorii warunkowania - systematyczna desensytyzacja
Harry Sullivan
Koncepcja schematów interpersonalnych
Konstruktywizm
Aktywny udział podmiotu w budowaniu własnej reprezentacji poznawczej świata.
Źródło: opracowanie własne.
Od lat 50. ubiegłego stulecia nurt terapii poznawczo-behawioralnych cały czas ewoluował i znacząco się rozwijał. Rewolucja poznawcza, która doprowadziła do powstania CBT, nazywana jest również drugą falą, ponieważ w modelu behawioralnym pierwszej fali nie uwzględniano mediatora poznawczego.
Wspominając pierwszą falę terapii, mówimy o podejściu behawioralnym, której tradycyjne ujęcie wiąże się z teoriami uczenia się. Terapia behawioralna, zwłaszcza w ujęciu Josepha Wolpe'a, jest oparta na koncepcji i procesach uczenia się opisanych w behawiorystycznym modelu psychicznego funkcjonowania człowieka (paradygmat bodziec - reakcja, analiza behawioralna, warunkowanie klasyczne i instrumentalne). Każdy rodzaj zachowań człowieka jest wyuczony i powstaje w wyniku jednego z trzech podstawowych procesów uczenia się: warunkowania klasycznego, warunkowania sprawczego oraz uczenia się przez obserwację.
W warunkowaniu klasycznym początkowo obojętny bodziec w wyniku pojawienia się zależności z bodźcem bezwarunkowym, który powoduje określoną reakcję bezwarunkową, także nabiera zdolności do wywoływania reakcji. Staje się wtedy bodźcem warunkowym, a wywoływana przez niego reakcja zwana jest reakcją warunkową (Prochaska i Norcross, 2006; Bąbel i Ziółkowska, 2014). Techniki terapii behawioralnej wykorzystujące warunkowanie należą do grupy terapii określanych mianem ekspozycyjnych, gdyż w ich trakcie pacjent wystawiany jest na kontakt z bodźcem lub sytuacją lękotwórczą (Bąbel i in., 2010).
Kolejne dwa mechanizmy wykorzystywane w terapii behawioralnej to wygaszanie oraz przeciwwarunkowanie. Wygaszanie polega na zaprzestaniu pojawiania się bodźca bezwarunkowego po bodźcu warunkowym, a przeciwwarunkowanie to nic innego jak kojarzenie bodźca warunkowego z bodźcem wywołującym reakcję niezgodną z reakcją warunkową. Stąd bodziec warunkowy zaczyna wywoływać nową, niezgodną z pierwotną, reakcję warunkową (klasycznym przykładem przeciwwarunkowania jest systematyczne odwrażliwianie Wolpe'a).
Przyczyną zachowań w warunkowaniu sprawczym są ich konsekwencje środowiskowe: wzmocnienia i kary. Wzmocnienia to takie konsekwencje zachowania, które prowadzą do wzrostu prawdopodobieństwa jego wystąpienia w przyszłości, podczas gdy kary prowadzą do spadku częstotliwości zachowania w przyszłości. Wzmocnienia mogą być pozytywne, gdy zachowanie skutkuje pojawieniem się w środowisku bodźca pożądanego, lub negatywne, gdy zachowanie powoduje ustanie działania bodźca awersyjnego, czyli kary, lub zapobiega jego pojawieniu się. Podobnie kary mogą być pozytywne, jeśli zachowanie skutkuje pojawieniem się bodźca awersyjnego, oraz negatywne, jeśli w rezultacie zachowania ustaje działanie bodźca pożądanego, czyli wzmocnienia, lub bodziec pożądany nie pojawia się wcale (Prochaska i Norcross, 2006; Bąbel i Ziółkowska, 2014, s. 4).
Uczenie się przez obserwację łączy w sobie dwa procesy oparte na naśladownictwie i modelowaniu uczestniczącym. Osoba ucząca się obserwuje modela, który podejmuje interakcje z obiektem, i wskutek tej obserwacji sama zaczyna się zachowywać tak, jak model (Rachman, 1972).
Zgodnie z tym podejściem większość nieprawidłowych zachowań jest nabywana w procesie socjalizacji i rządzi się tymi samymi prawami, co zachowania prawidłowe. Kształtowanie się zachowań to pochodna oddziaływań między wzmocnieniami i reakcjami na określone sytuacje bodźcowe. Człowieka można opisać poprzez wskazanie przede wszystkim tego, co robi w konkretnej sytuacji życiowej. Jeśli jest to zachowanie nieprzystosowawcze, to celem jest zmiana tego zachowania bez konieczności docierania do jego ukrytej przyczyny.
Na podstawie powyższych procesów oraz zgodnie z pozytywistycznym modelem myślenia terapia powinna wywodzić się z teorii i ustaleń empirycznych, podlegających procedurom sprawdzania i walidacji, a stosowane techniki mają znajdować swoje uprawomocnienie w badaniach potwierdzających ich skuteczność. Behawioryści od początku postulowali praktykowanie terapii opartej na dowodach naukowych. Postulat ten znalazł stałe miejsce w nurcie poznawczo-behawioralnym niezależnie od etapu jego ewolucji i rozwoju. W założeniach terapii pierwszej fali diagnoza jest procesem ciągłym i skupia się na aktualnych sytuacjach i zachowaniach, co powoduje indywidualne podejście do problemu pacjenta i śledzenie na bieżąco jego postępów (por. Prochaska i Norcross, 2006).
Jednak kiedy zaczęto przeprowadzać eksperymenty nad procesami poznawczymi, okazało się, że mają one istotne znaczenie dla podtrzymywania i zmiany złożonych zachowań ludzkich. Druga fala obejmuje przede wszystkim dwa wpływowe i nadal aktualne i rozwijane ujęcia: racjonalną terapię emocjonalno-behawioralną Ellisa i terapię poznawczą Becka, które głoszą, że "niepożądane myśli są osłabiane bądź eliminowane za pomocą ich identyfikacji, korygowania, testowania i dyskusji" (Hayes, 2004, s. 643). Hayes (tamże, s. 658) dodaje, iż pojawiło się "empiryczne, skoncentrowane na regułach podejście [...], które jest szczególnie wrażliwe na kontekst i funkcje zjawiska psychologicznego [...] i przeformułowuje oraz syntetyzuje koncepcje wcześniejszych generacji terapii behawioralnej i poznawczej, nadając im formę pytań, zagadnień i domen, którymi poprzednio zajmowały się inne tradycje". Druga fala terapii poznawczo-behawioralnej przynosi bezcenne dla praktyki liczne protokoły terapeutyczne o przebadanej i udowodnionej skuteczności.
Mylnym byłoby założenie, że następujące po sobie propozycje ujęć terapeutycznych wynikające ze stale postępującego procesu rozwoju terapii CBT stają wobec siebie w opozycji. Metafora "fali" obrazująca zmiany zachodzące w terapii poznawczo-behawioralnej nawiązuje raczej do fal badanych w fizyce, gdzie obserwuje się płynne ich przechodzenie i korzystanie z energii fal poprzednich, a nie tych, których pojawienie się zwiastuje zniknięcie wcześniejszych.
Podobnie jak w drugiej fali terapii poznawczo-behawioralnej, która jest zasadniczym przedmiotem niniejszego opracowania, trzecia fala również proponuje formuły konceptualizacji, które charakteryzujemy w podrozdziale 1.2.
