1. Przegląd lekowy
1.1. WprowadzenieEdyta Czepielewska
Przegląd lekowy to świadczenie z zakresu opieki farmaceutycznej, które może zostać udzielone pacjentowi spełniającemu określone kryteria kwalifikacji. Celem przeglądu jest wykrycie problemów lekowych w aktualnej lub planowanej farmakoterapii pacjenta oraz opracowanie działań pozwalających na rozwiązanie problemów rzeczywistych (takich, które już się ujawniły u danego pacjenta), a także zapobiegających problemom potencjalnym, które mogą się ujawnić w przyszłości.
Europejska Sieć Opieki Farmaceutycznej (Pharmaceutical Care Network Europe, PCNE) wyróżnia trzy podstawowe typy przeglądów lekowych: prosty, pośredni (z udziałem lub bez udziału pacjenta) oraz zaawansowany. Typ prowadzonego przeglądu zależy od dostępności danych pacjenta, powinien on być jednak realizowany z uwzględnieniem największego ich zakresu. Miejscami realizacji przeglądu lekowego mogą być m.in.: apteka ogólnodostępna, oddział szpitalny, zakład opieki długoterminowej, gabinet podstawowej opieki zdrowotnej, a także gabinet opieki farmaceutycznej.
Przegląd lekowy jest udokumentowanym procesem podzielonym na kolejne etapy:
- zgromadzenie danych do analizy;
- identyfikacja problemów lekowych (z wykorzystaniem klasyfikacji problemów lekowych np. PCNE), określenie ich przyczyn i opracowanie propozycji rozwiązania;
- przygotowanie raportu dla lekarza (ze szczególnym uwzględnieniem działań niezbędnych do rozwiązania wykrytych problemów lekowych, za które odpowiedzialny jest lekarz);
- przygotowanie raportu dla pacjenta wraz ze wskazaniem działań, za które odpowiedzialny jest pacjent, a także załączenie odpowiednich, dopasowanych do potrzeb pacjenta materiałów edukacyjnych.
Raport dla lekarza powinien być przekazany lekarzowi prowadzącemu najlepiej w formie elektronicznej, natomiast raport dla pacjenta należy przekazać jemu samemu lub upoważnionemu przedstawicielowi podczas kolejnej wizyty lub w formie elektronicznej.
Piśmiennictwo
1. Drozd M., Skowron A., Karolewicz B. i wsp.: Wytyczne Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego dotyczące prowadzenia świadczenia zdrowotnego - przegląd lekowy. Polskie Towarzystwo Farmaceutyczne 2023.
2. Kozłowska-Wojciechowska M., Makarewicz-Wujec M.: Opieka farmaceutyczna w codziennej praktyce. PZWL, Warszawa 2023.
3. PCNE: PCNE statement on medication review 2013 (https://www.pcne.org/upload/files/150_20160504_PCNE_MedRevtypes.pdf).
1.2. Specyfika przeglądów lekowych u pacjentów kardiologicznych Magdalena Wieczorek
Częstość występowania chorób układu sercowo-naczyniowego związanych z miażdżycą (atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD), a także sprzężona z nimi śmiertelność ulegają obniżeniu w wielu krajach europejskich. ASCVD wciąż jednak pozostają główną przyczyną zachorowalności i śmiertelności.
Podstawą leczenia schorzeń kardiologicznych jest farmakoterapia, która stosowana razem z metodami niefarmakologicznymi ma na celu zmniejszenie umieralności, zapobieganie ponownym hospitalizacjom z powodu nasilenia objawów choroby podstawowej, zmniejszenie ryzyka wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych i nagłego zgonu sercowego (sudden cardiac death, SCD) oraz poprawę stanu klinicznego, wydolności fizycznej i jakości życia pacjenta (quality of life, QOL).
Pacjent kardiologiczny często przyjmuje wiele produktów leczniczych, które mogą wchodzić w interakcje farmakokinetyczne i farmakodynamiczne, wykazywać działanie addytywne, a w przypadku niektórych połączeń lekowych zwiększać ryzyko skutków niepożądanych, nawet gdy zaordynowana polifarmakoterapia jest zgodna z aktualnymi wytycznymi i standardami postępowania. W przeglądzie lekowym pacjenta kardiologicznego możliwa jest korekta farmakoterapii, jednak równie ważne jest wskazanie aspektu samoleczenia oraz porad dotyczących stylu życia.
Mimo skutecznych metod eliminacji czynników ryzyka (gł. nikotynizmu, nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, podwyższonego stężenia lipidów czy otyłości) oraz dużej dostępności generycznych, tanich leków najważniejszym sposobem zapobiegania ASCVD pozostaje promocja zdrowego stylu życia. Niezwykle istotna jest również optymalizacja stosowania się pacjenta kardiologicznego do farmakoterapii. Odsetek pacjentów przestrzegających zaleceń lekarskich (compliance) sięga od 50% w przypadku prewencji pierwotnej ASCVD do 66% w prewencji wtórnej. Około 9% przypadków ASCVD w Europie można przypisać niewystarczającemu stosowaniu się do zaleconego leczenia. Do nieodpowiedniego przyjmowania leków przyczyniają się polipragmazja (przyjmowanie co najmniej pięciu leków równocześnie), złożoność schematów leczenia, słaba relacja pacjent-lekarz, brak akceptacji choroby, negatywna opinia pacjenta na temat konsekwencji i działań niepożądanych terapii, niskie zdolności intelektualne/poznawcze, zaburzenia psychiczne, ograniczenia fizyczne, względy finansowe oraz samotność. Co ważne, jedynie istotna redukcja ryzyka motywuje pacjentów do stosowania leków prewencyjnych, co podkreśla konieczność dbania o odpowiedni przekaz informacji na ten temat.
TABELA 1.1.
Kategorie ryzyka sercowo-naczyniowego
POZIOM RYZYKA
KRYTERIA
Ryzyko ekstremalne
- Stan po ostrym zespole wieńcowym (OZW) i wywiad innego incydentu naczyniowego w ciągu 2 lat
- Stan po OZW i występowanie choroby naczyń obwodowych lub choroby wielołożyskowej (miażdżycy wielopoziomowej) definiowanej jako występowanie istotnych zmian miażdżycowych w co najmniej dwóch z trzech łożysk naczyniowych
- Stan po OZW i współistniejąca wielonaczyniowa choroba wieńcowa
- Stan po OZW oraz rodzinna hipercholesterolemia (pomimo optymalnego, maksymalnego tolerowanego leczenia statynami)
Ryzyko bardzo duże
- Udokumentowana klinicznie lub w badaniach obrazowych choroba sercowo-naczyniowa
- Cukrzyca z uszkodzeniem narządowym (definiowanym jako występowanie mikroalbuminurii, retinopatii lub neuropatii) lub co najmniej trzema czynnikami ryzyka (wiek, nadciśnienie, dyslipidemia, palenie, otyłość)
- Cukrzyca typu 1 o wczesnym początku, trwająca ponad 20 lat
- Przewlekła choroba nerek z szacunkowym wskaźnikiem filtracji kłębuszkowej (estimated glomerular filtration rate, eGFR) 30 ml/min/1,73 m2
- Hipercholesterolemia rodzinna z chorobą sercowo-naczyniową lub innym dużym czynnikiem ryzyka
- Ryzyko ? 10 % według skali Pol-SCORE
Ryzyko duże
- Znacznie nasilony pojedynczy czynnik ryzyka, szczególnie TC > 8 mmol/l (> 310 mg/dl), LDL-C > 4,9 mmol/l (> 190 mg/dl) lub ciśnienie tętnicze krwi ? 180/110 mmHg
- Hipercholesterolemia rodzinna bez innych czynników ryzyka
- Cukrzyca bez uszkodzenia narządowego, trwająca ? 10 lat lub z innym dodatkowym czynnikiem ryzyka (wiek, nadciśnienie, dyslipidemia, palenie, otyłość)
- Przewlekła choroba nerek z eGFR 30-59 ml/min/1,73 m2
- Ryzyko ? 5% i < 10% według skali Pol-SCORE
Ryzyko umiarkowane
- Cukrzyca typu 1 u pacjentów < 35. r.ż., typu 2 u pacjentów < 50. r.ż. trwająca poniżej 10 lat, bez innych czynników ryzyka
- Ryzyko < 5% według skali Pol-SCORE i ? 1% według skali Pol-SCORE
Ryzyko małe
- Ryzyko < 1% według skali Pol-SCORE
Niezbędnym elementem przeglądu lekowego u pacjenta kardiologicznego są edukacja w zakresie samoopieki oraz zalecenia dotyczące stylu życia. Edukacja ma na celu zrozumienie przez pacjenta wskazań do stosowania leków, korzyści z ich przyjmowania, potrzeby długotrwałego przestrzegania zaleceń dotyczących farmakoterapii, a także dawkowania farmaceutyków i występowania działań niepożądanych.
Edukacja przeprowadzana przez farmaceutę w tym zakresie powinna obejmować:
- dostarczanie informacji (pisemnych i ustnych) na temat wskazań, korzyści z przyjmowania, dawkowania, działania i działań ubocznych leków;
- omawianie praktycznych kwestii, takich jak optymalny schemat dawkowania, postępowanie w sytuacji pominięcia dawki;
- omawianie możliwych przeszkód utrudniających przyjmowanie leków;
- poradnictwo dotyczące elementów pomocniczych, takich jak np. pojemniki na leki.
Edukacja pacjenta kardiologicznego w zakresie samoopieki oraz zalecenia dotyczące stylu życia powinny w szczególności uwzględniać takie aspekty, jak:
- Sen i oddychanie - zrozumienie znaczenia snu i odpoczynku dla zdrowia (wpływ na układ krążenia), zdolność rozpoznawania problemów ze snem oraz wiedza, jak optymalizować sen:
- poradnictwo i omówienie znaczenia dobrego snu, dostarczenie wskazówek na temat zdrowia snu (zwłaszcza w sytuacji przyjmowania diuretyków);
- rozważenie i dokładne omówienie korzyści i negatywnych skutków stosowania leków nasennych - jeśli dotyczy.
- Podaż płynów:
- unikanie przyjmowania dużych ilości płynów - ograniczenie ich podaży do 1,5-2 litrów dziennie można rozważyć u pacjentów z ciężką niewydolnością serca (heart failure, HF)/hiponatremią w celu zmniejszenia objawów i zastoju płynów;
- jeżeli ogranicza się ilość przyjmowanych płynów, należy zwiększyć ich podaż w okresach wysokich temperatur/dużej wilgotności otoczenia i/lub występowania nudności/wymiotów (sick day rules) w celu uniknięcia odwodnienia.
- Regularny wysiłek fizyczny i rehabilitacja wysiłkowa - ćwiczenia fizyczne w postaci usystematyzowanego treningu wysiłkowego poprawiają tolerancję wysiłku fizycznego i QOL związaną ze zdrowiem u pacjentów kardiologicznych, zwłaszcza z HF:
- zgodnie z aktualnymi wytycznymi zaleca się, by osoby dorosłe - niezależnie od wieku - dążyły do co najmniej 150-300 minut tygodniowo aerobowej aktywności fizycznej (physical activity, PA) o umiarkowanej intensywności lub 75-150 minut tygodniowo aerobowej PA o dużej intensywności lub ich równoważnej kombinacji w celu zredukowania śmiertelności niezależnie od przyczyny, śmiertelności CVD oraz chorobowości;
- zaleca się redukcję czasu spędzanego w pozycji siedzącej i podjęcie co najmniej lekkiej aktywności w ciągu dnia w celu redukcji śmiertelności niezależnie od przyczyny, śmiertelności oraz chorobowości CVD;
- zaleca się, by osoby dorosłe, które nie są w stanie wykonać 150 minut tygodniowo aerobowej PA o umiarkowanej intensywności, pozostawały na tyle aktywne, na ile pozwalają ich możliwości oraz stan zdrowia;
- program nadzorowanej rehabilitacji kardiologicznej (evidence-based cardiac rehabilitation, EBCR) opartej na wysiłku fizycznym należy rozważać u pacjentów z bardziej nasiloną chorobą, zespołem kruchości lub chorobami współistniejącymi.
- Redukcja masy ciała, jeśli występuje otyłość, oraz zdrowy sposób odżywiania:
- zdrowa dieta jest zalecana jako podstawa prewencji CVD u wszystkich osób - zaleca się, by stosować dietę śródziemnomorską lub inną podobną dietę, zastąpić tłuszcze nasycone tłuszczami nienasyconymi, zredukować spożycie soli (< 5 g/d);
- zaleca się wybór stylu odżywiania opartego na roślinach, bogatego w błonnik, np. produkty pełnoziarniste, owoce, warzywa, rośliny strączkowe oraz orzechy;
- zaleca się spożywanie ryb, optymalnie tłustych, co najmniej raz na tydzień oraz ograniczenie spożycia (przetworzonego) mięsa;
- zaleca się ograniczenie spożycia cukrów wolnych, w szczególności napojów słodzonych, do maksimum 10% spożycia energii.
- Abstynencja alkoholowa - zdolność powstrzymywania się od spożycia alkoholu lub unikania jego nadmiernego spożycia oraz ograniczanie konsumpcji alkoholu do maksymalnie 100 g/tydzień.
- Szczepienia - korzyści i możliwe przeszkody; świadomość potrzeby szczepień przeciwko grypie i pneumokokom.
- Palenie tytoniu i stosowanie substancji psychoaktywnych:
- wskazanie zdrowotnych konsekwencji palenia tytoniu i stosowania substancji psychoaktywnych;
- zaprzestanie palenia (w tym papierosów elektronicznych) i stosowania substancji psychoaktywnych;
- skierowanie do specjalisty w celu poradnictwa dotyczącego zaprzestania palenia i stosowania substancji psychoaktywnych oraz terapii zastępczej.
- Podróż, aktywności w czasie wolnym, prowadzenie pojazdów:
- zdolność planowania podróży i aktywności w czasie wolnym zgodnie z wydolnością fizyczną;
- omówienie praktycznych kwestii związanych z dalekimi podróżami, pobytami za granicą, dużą wilgotnością lub wysoką temperaturą otoczenia (odwodnienie) oraz dużą wysokością (utlenowanie);
- praktyczne poradnictwo dotyczące podróżowania z lekami/urządzeniami (pakowanie leków do bagażu podręcznego, posiadanie listy leków, informacji o nazwie urządzenia/karty urządzenia oraz ośrodku prowadzącym leczenie).
- Aktywność seksualna:
- zdolność ponownego podjęcia lub dostosowania aktywności seksualnej do wydolności fizycznej;
- zdolność rozpoznawania możliwych problemów dotyczących aktywności seksualnej oraz ich związku z HF lub jej leczeniem;
- informowanie i omówienie tego, że aktywność seksualna jest bezpieczna u stabilnych pacjentów z HF;
- poradnictwo dotyczące eliminacji czynników sprzyjających problemom dotyczącym aktywności seksualnej;
- omówienie i zapewnienie farmakoterapii dostępnej w przypadku problemów o charakterze seksualnym;
- w razie potrzeby kierowanie do specjalisty w celu poradnictwa dotyczącego aktywności seksualnej.
- Monitorowanie i samoleczenie objawów:
- zdolność monitorowania i rozpoznawania zmian objawów przedmiotowych i podmiotowych oraz odpowiedniego reagowania na zmiany tych objawów;
- wiedza, jak i kiedy kontaktować się z personelem opieki zdrowotnej;
- przekazywanie zindywidualizowanych informacji w celu wsparcia samoleczenia, np. w przypadku zwiększenia się duszności lub obrzęków bądź nagłego nieoczekiwanego przyrostu masy ciała o > 2 kg w ciągu trzech dni pacjenci mogą zwiększyć dawkę diuretyku i/lub powiadomić zespół prowadzący ich leczenie.
1.2.1. Pacjent A
Pan Franciszek, 60-letni emerytowany górnik, zgłosił się do apteki z prośbą o lek przeciwbólowy i preparat witaminowy na wzmocnienie. Od kilku dni odczuwał bowiem osłabienie i bóle mięśniowe, które utożsamiał z ostatnio przebytą łagodną infekcją żołądkowo-jelitową. Skarżył się również na drobne krwawienia z dziąseł oraz z nosa. Pięć tygodni wcześniej był hospitalizowany na oddziale kardiologicznym z powodu zawału serca. Pacjent jest aktualnie objęty programem KOS-zawał - pierwsza wizyta (koordynująca) w poradni kardiologicznej odbyła się 14 dni po wypisie ze szpitala; druga wizyta ambulatoryjna ma się odbyć za tydzień. Obecnie pacjent oczekuje również na rehabilitację na oddziale dziennym rehabilitacji kardiologicznej.
Biorąc pod uwagę kryteria wyboru przeglądu lekowego, farmaceuta zdecydował o przeprowadzeniu u pana Franciszka zaawansowanego przeglądu lekowego (typ III), obejmującego analizę danych dostępnych w dokumentacji pacjenta zgromadzonej w miejscu wykonywania przeglądu (pan Franciszek jest stałym pacjentem apteki), zgromadzonych w ramach wywiadu z pacjentem, w szczególności w zakresie danych dotyczących stylu życia, stosowanych używek i nawyków żywieniowych w celu oceny ich wpływu na skuteczność i bezpieczeństwo terapii oraz danych klinicznych. Zgodnie z informacją uzyskaną od farmaceuty pacjent na umówione spotkanie dostarczył wszystkie obecnie przyjmowane preparaty oraz kartę informacyjną z oddziału kardiologicznego wraz z aktualnymi wynikami podstawowych badań diagnostycznych.
Po uzyskaniu od pacjenta pisemnej zgody na przeprowadzenie przeglądu lekowego oraz zbieranie i przetwarzanie danych w ww. zakresie przystąpiono do przeprowadzenia wywiadu. Szczegółowe dane demograficzne, medyczne i farmakoterapeutyczne przedstawiają tabele 1.2-1.5.
TABELA 1.2.
Dane demograficzne i medyczne
Wiek/waga/wzrost
62 lat/102 kg/182 cm, BMI 30,79 (I stopień otyłości)
Płeć
Mężczyzna
Status społeczny i zawodowy
- Emerytowany górnik
- Wdowiec, mieszka sam w bloku wielorodzinnym na trzecim piętrze, w weekendy regularnie odwiedzają go dorosłe dzieci
Dieta
- Normalna, bez ograniczeń do czasu ostatniej hospitalizacji
- Od wyjścia ze szpitala pacjent stara się spożywać więcej owoców i warzyw oraz dodawać do potraw mniej soli niż dotychczas
- Od dwóch tygodni pacjent pije codziennie dwie szklanki soku grejpfrutowego; sok poleciła mu sąsiadka jako bogaty w witaminy, na wzmocnienie przed planowaną rehabilitacją
Nałogi/używki
- Nikotyna - neguje; kiedyś palił regularnie 20 papierosów dziennie (32 paczkolata)
- Zaprzestał palenia po wszczepieniu kardiowertera-defibrylatora 8 lat wcześniej
- Kawa - 1-2 filiżanki dziennie
- Alkohol - 1-2 piwa dziennie; jak twierdzi: "nie potrafi sobie odmówić"
Sprawność fizyczna
Sporadyczna; wyjście na zakupy do pobliskiego marketu 2-3 × w tygodniu (spacer ok. 20 min)
Alergie/nietolerancje/
nadwrażliwość
Neguje
Choroby zdiagnozowane
- Przewlekła niewydolność serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory HFrEF*
- Utrwalone migotanie przedsionków (CHA2DS2-Vasc - 3, HASBLED - 3)
- Dyslipidemia
Dolegliwości/objawy zgłaszane przez pacjenta
- Krwawienia z dziąseł i nosa, drobne wybroczyny na skórze kończyn, zasinienia
- Bóle mięśni
- Ogólne osłabienie
Świadczenia medyczne
(hospitalizacje i inne świadczenia zdrowotne)
- Hospitalizacja na oddziale kardiologicznym (5 tygodni wcześniej)
- Dane z karty informacyjnej:
- Stan po zawale mięśnia sercowego NSTEMI*
- Stan po angioplastyce wieńcowej LAD z implantacją stentu powlekanego lekiem DES
- Stan po implantacji kardiowertera-defibrylatora (8 lat wcześniej)
- Poradnia kardiologiczna - pacjent objęty programem KOS-zawał
- Skierowanie na rehabilitację kardiologiczną
- Poradnia POZ
* Rozpoznanie niedokrwiennej HF pozycjonuje danego pacjenta w grupie bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, a przebyty incydent OZW - w grupie ryzyka ekstremalnego.
TABELA 1.3.
Wyniki badań diagnostycznych
Z KARTY INFORMACYJNEJ W DNIU WYPISU Z ODDZIAŁU
AKTUALNE WYNIKI
WBC (K/ul) [4,0-10,0]
7,4
6,9
NEU (K/ul) [1,8-8,0]
5,2
5,4
NEU% (%) [60,0-70,0]
70,1 H
69,5
LYM (K/ul) [1,0-5,0]
1,3
2,9
LYM% (%) [20,0-45,0]
17,6 L
22,5
MON (K/ul) [0,20-0,80]
0,69
0,69
MON% (%) [4,00-8,00]
9,26 H
6,71
EOS (K/ul) [0,05-0,50]
0,17
0,07
EOS% (%) [0,00-4,00]
2,27
0,53
BASO (K/ul) [0,01-0,30]
0,06
0,10
BASO% (%) [0,00-1,00]
0,82
0,77
RBC (M/uL) [4,20-5,40]
5,39
5,4
HGB (g/dl) [13,0-16,5]
15,6
16,0
HCT (%) [40,0-49,0]
48,3
48,3
MCV (fl) [82,0-92,0]
89,6
88,9
MCH (pg) [27,0-31,0]
29,0
29,0
MCHC (g/dl) [32,0-36,0]
32,4
32,6
RDW (%) [11,5-14,5]
10,9 L
10,6 L
PLT (K/ul) [150-450]
161
213
MPV (fl) [7,5-10,5]
6,8 L
7,2 L
Glukoza (mmol/l) [3,90-5,50]
8,94 H
7,92H
Na (mmol/l) [136-145]
137
136
K (mmol/l) [3,5-5,1]
4,5
5,6 H
Cl (mmol/l) [98-107]
100
99
APTT (sek) [26,0-40,0]
35,8
42,0 H
PT (sek) [10,0-15,0]
13,4
15,72 H
PTW (%) [80,0-120,0]
71,2 L
83,5
INR (INR) [0,80-1,20]
1,23 H
1,25 H
Kreatynina (umol/l) [53,0-114,9]
100,1
99,0
CK akt. (IU/L) [< 25,0]
20,0
28,0
Cholesterol (mmol/l) [3,00-4,90]
7,17 H
7,11 H
HDL (mmol/l)
0,73
0,72
LDL (mmol/l)
1,47
1,45
TG (mmol/l) [< 1,7]
5,17 H
5,11 H
TABELA 1.4.
Pomiary ciśnienia z ostatniego miesiąca (pacjent uzupełnia dzienniczek 3-4 razy w tygodniu)
I TYDZIEŃ
II TYDZIEŃ
III TYDZIEŃ
IV TYDZIEŃ
Ciśnienie
Tętno
Ciśnienie
Tętno
Ciśnienie
Tętno
Ciśnienie
Tętno
135/85
72
135/85
74
138/42
70
130/70
72
130/82
70
135/85
80
135/70
68
135/70
65
142/87
83
130/80
72
135/72
69
132/72
69
134/89
75
132/72
64
TABELA 1.5.
Dane farmakoterapeutyczne
PREPARAT
(NAZWA HANDLOWA, MOC, POSTAĆ)
DAWKOWANIE (ZLECONE/STOSOWANE) W SYSTEMIE R-P-W (CODZIENNIE CZY DORAŹNIE?)
POWÓD STOSOWANIA - WEDŁUG INFORMACJI PACJENTA
JAK DŁUGO STOSUJE?
ZLECAJĄCY (LEKARZ POZ/SPECJALISTA/INNA OSOBA UPRAWNIONA /BEZ ZLECENIA?)
UWAGI (JAK PACJENT OCENIA DZIAŁANIE LEKU/DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE?)
Acard 75 mg, tabletki dojelitowe
1 × 75 mg R
Na serce
Przewlekle, od ponad 20 lat
Lekarz POZ
Pacjent zażywa lek, odkąd pamięta, kupuje go bez recepty, nie identyfikuje z tym lekiem żadnych działań niepożądanych
Plavix 75 mg, tabletki powlekane
1 × 75 mg R
Po zawale na krzepnięcie
Nowy lek; od czasu ostatniej hospitalizacji (5 tygodni wcześniej)
Kardiolog
Pacjent został poinformowany przez kardiologa, że przyjmowanie tego leku jest niezbędne po zawale mięśnia sercowego i że jest to lek przeciwzakrzepowy
To nowy lek, więc pacjent identyfikuje z nim krwawienia z dziąseł i nosa oraz większą skłonność do występowania zasinień na skórze, ale kardiolog uprzedził go, że takie działania mogą wystąpić
Xarelto 20 mg, tabletki powlekane
1 × 1 tabl. R
Na migotanie przedsionków
Przewlekle, od ok. 10 lat
Kardiolog
Pacjent pozytywnie ocenia działanie leku, ma świadomość, że jego regularne zażywanie jest niezbędne, nie identyfikuje z tym lekiem żadnych działań niepożądanych
Beto 100 mg ZK, tabletki o przedłużonym uwalnianiu
1-0-1/2 tabl.
R-W
Na regulację rytmu serca
Przewlekle, od ponad 20 lat
Lekarz POZ
Pacjent pozytywnie ocenia działanie leku, ma świadomość, że jego regularne zażywanie jest niezbędne
Nie identyfikuje z tym lekiem żadnych działań niepożądanych
Polpril 5 mg, kapsułki twarde
1 × 1 tabl. R
Na ciśnienie
Przewlekle, od ponad 20 lat
Lekarz POZ
Pacjent pozytywnie ocenia działanie leku, ma świadomość, że jego regularne zażywanie jest niezbędne
Diuver 10 mg, tabletki
2 × 1 tabl. R-W
Na obrzęki
Przewlekle, od ponad 20 lat
Lekarz POZ
Pacjent pozytywnie ocenia działanie leku, ma świadomość, że jego regularne zażywanie jest niezbędne
Nie ma problemów ze wstawaniem w nocy do toalety; sen regularny
Atoris 80 mg, tabletki powlekane
1 × 1 tabl. W
Na cholesterol
Przewlekle, od ponad 20 lat
Lekarz POZ
Pacjent ma świadomość, że regularne zażywanie leku jest niezbędne, ale nie ocenia pozytywnie jego działania, ponieważ w badaniach laboratoryjnych nie obserwuje spadku cholesterolu
Lipanthyl 267 mg, kapsułki
1 × 1 kaps. R
Na cholesterol
Nowy lek; od czasu ostatniej hospitalizacji (5 tygodni wcześniej)
Kardiolog
Pacjent został poinformowany przez kardiologa, że przyjmowanie tego leku jest niezbędne ze względu na wysoki poziom cholesterolu i triglicerydów
Jest to nowy lek, więc pacjent identyfikował z nim objawy przedmiotowe i podmiotowe ze strony żołądka i jelit (bóle brzucha i wzdęcia); obecnie bez tych objawów
Espiro 50 mg, tabletki powlekane
1 × 1 tabl. R
Na serce
Przewlekle, od ponad 20 lat
Lekarz POZ
Pacjent pozytywnie ocenia działanie leku, ma świadomość, że jego regularne zażywanie jest niezbędne
Nie identyfikuje z tym lekiem żadnych działań niepożądanych
IPP 20 mg, tabletki dojelitowe
1 × 1 tabl. R
Osłonowo przy lekach
Przewlekle, od ok. 10 lat
Lekarz POZ
Pacjent pozytywnie ocenia działanie leku,
nie identyfikuje z tym lekiem żadnych działań niepożądanych
Kaldyum 600 mg,
kapsułki o przedłużonym uwalnianiu, twarde
1-0-1 tabl. R-W
Na kołatania serca
Przewlekle, od ponad 20 lat
Lekarz POZ
Pacjent pozytywnie ocenia działanie leku, ma świadomość, że jego regularne zażywanie jest niezbędne
Nie identyfikuje z tym lekiem żadnych działań niepożądanych
Jardiance 10 mg, tabletki powlekane
1 × 1 tabl. R
Na serce
Przewlekle, od 4 lat
Kardiolog
Pacjent pozytywnie ocenia działanie leku, ma świadomość, że jego regularne zażywanie jest niezbędne
Stwierdza, że odkąd go zażywa, częściej musi chodzić w ciągu dnia do toalety
Ketonal Active 50 mg,
kapsułki twarde
1-1-1 R-P-W
Na bóle mięśni
Od tygodnia
W ramach samoleczenia; lek bez recepty kupiła i przyniosła mu córka
Pacjent nie dostrzega istotnej poprawy po leku, nadal odczuwa osłabienie i ból mięśni nóg, dlatego przyszedł do apteki
Ponadto pacjent twierdzi, że regularnie przyjmuje leki. Ma tygodniową kasetkę z lekami z czterema przegródkami na dobę (rano, południe, wieczór, noc).
Analiza w zakresie skuteczności i bezpieczeństwa stosowanej przez pacjenta terapii obejmowała kompleksową ocenę informacji pozyskanych ze wszystkich dostępnych źródeł. Informacje o wykrytych problemach lekowych wraz z propozycją ich rozwiązania zostały przedstawione w tabeli 1.6.
TABELA 1.6.
Wykryte problemy lekowe
PREPARATY
PROBLEM:
R - RZECZYWISTY
P - POTENCJALNY
ROZWIĄZANIE
UWAGI
(OSOBA ODPOWIEDZIALNA ZA ROZWIĄZANIE: FARMACEUTA/LEKARZ/PACJENT)
ODNIESIENIE DO ŹRÓDŁA
Acard
+ Plavix
+ Xarelto
Zwiększone ryzyko krwawień - R
Zgodnie z algorytmem leczenia przeciwzakrzepowego u pacjenta z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST (on-ST elevation myocardial infarction, NSTEMI) i z migotaniem przedsionków (atrial fibrillation, AF), poddanego przezskórnej interwencji wieńcowej (percutaneous coronary intervention, PCI), zastosowano potrójną terapię przeciwzakrzepową TAT:
- (N)OAC + DAPT (ASA + inhibitor receptora P2Y12) przez 7 dni
- następnie do 12 miesięcy podwójna terapia DAPT - (N)OAC + SAPT, a po 12 miesiącach (N)OAC
Jest to standardowa terapia przeciwpłytkowa u pacjentów wymagających długoterminowego doustnego leczenia przeciwkrzepliwego
Kardiolog
Wytyczne ESC 2020 dotyczące postępowania u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi bez uniesienia odcinka ST
Wytyczne ESC 2023 dotyczące postępowania w ostrych zespołach wieńcowych
Wytyczne ESC 2020 dotyczące diagnostyki i leczenia migotania przedsionków opracowane we współpracy z Europejskim Towarzystwem Kardiochirurgów i Torakochirurgów (European Association of Cardio-Thoracic Surgery, EACTS)
Acard
Przestrzeganie zaleceń - R
Pacjent mimo zalecenia w karcie informacyjnej stosowania leku Acard 1 × 75 mg przez 7 dni stosował go nadal
Odstawienie leku Acard
Pacjent - przestrzeganie zaleceń
Karta informacyjna
leczenia szpitalnego
Xarelto
Przestrzeganie zaleceń - R
Pacjent mimo zalecenia w karcie informacyjnej stosowania leku Xarelto 15 mg 1 × 1 tabl. przez 12 miesięcy, następnie 1 × 20 mg nadal stosował lek w dawce 20 mg; miał w domu jeszcze 2 opakowania leku Xarelto 20 mg, które wykupił przed hospitalizacją; nie zauważył, że lekarz zmniejszył dawkę na 15 mg
Odstawienie leku Xarelto w dawce 20 mg
Stosowanie leku w dawce 15 mg zgodnie z zaleceniem kardiologa
Pacjent - przestrzeganie zaleceń
Farmaceuta realizacja e-recepty na lek Xarelto w dawce 15 mg
Farmaceuta - edukacja pacjenta w zakresie konieczności zażywania leków przeciwzakrzepowych zgodnie z zaleceniem lekarza i ustalonym schematem dawkowania
Karta informacyjna
leczenia szpitalnego
Acard
+ Plavix
+ Xarelto
+ Lipanthyl
Zwiększone ryzyko krwawień - R
Fenofibrat nasila działanie doustnych leków przeciwzakrzepowych i może zwiększyć ryzyko krwawień
Należy zmniejszyć dawkę doustnych leków przeciwzakrzepowych o ok. 1/3 na początku leczenia fenofibratem i następnie stopniowo dostosować dawkę; jeśli jest to potrzebne, należy monitorować wskaźnik INR
Lekarz - rozważenie redukcji dawki leków przecizakrzepowych lub zastąpienia fenofibartu ezetynibem
ChPL
Wytyczne PTL/KLRWP/PTK/PTDL/PTD/PTNT dotyczące diagnostyki i leczenia zaburzeń lipidowych w Polsce
Atoris
+ Lipanthyl
Zwiększone ryzyko działania toksycznego na mięśnie
i SAMS (statin associated muscle symptoms) - R/P
Pacjent zgłasza osłabienie i bóle nóg
U pacjenta poziom kinazy kreatynowej (creatine kinase, CK) jest nieznacznie podwyższony w porównaniu z wynikami z hospitalizacji
Regularna kontrola aktywności CK - w przypadku znacznego zwiększenia aktywności CK (stężenie przekraczające 5-krotność górnej granicy normy) należy przerwać leczenie fenofibratem
Farmaceuta - edukacja pacjenta w zakresie zgłaszania niezwłoczne wszelkich niewyjaśnionych bólów mięśni, tkliwości lub osłabienia, szczególnie jeśli towarzyszy im gorączka, złe samopoczucie i/lub ciemny kolor moczu.
Pacjent - zgłaszanie niepokojących objawów.
Lekarz - rozważenie zastąpienia fenofibratu ezetynibem
ChPL
Wytyczne PTL/KLRWP/PTK/PTDL/PTD/PTNT dotyczące diagnostyki i leczenia zaburzeń lipidowych w Polsce
Diuver
+ Polpril
Zwiększone ryzyko niedociśnienia i hipowolemii - P
Addytywne działanie leków, niemniej jednak algorytm terapeutyczny leczenia pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową obejmuje stosowanie ACEI/ARNI, ?-adrenolityku, MRA, dapagliflozyny/empaglifolozyny oraz diuretyku (w przypadku retencji płynów)
Regularne monitorowanie ciśnienia krwi, diurezy, elektrolitów i czynności nerek
Pacjent
ChPL
Wytyczne ESC dotyczące diagnostyki oraz leczenia ostrej i przewlekłej Niewydolności serca
Diuver
+ Beto ZK
Zwiększone ryzyko obniżenia ciśnienia krwi i spowolnienia tętna - P
Addytywne działanie leków
Regularne monitorowanie ciśnienia krwi i tętna (dzienniczek)
Pacjent
ChPL
Wytyczne ESC dotyczące diagnostyki i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca
Polpril
+ Espiro
Polpril
+ Kaldyum
Espiro
+ Kaldyum
Ketonal
+ Polpril
Zwiększone ryzyko hiperkaliemii - R/P
Addytywne działanie leków oraz regularne lub długotrwałe stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych
U pacjenta poziom potasu w ostatnich badaniach jest podwyższony w porównaniu z wynikami z hospitalizacji 5 tygodni wcześniej
Regularne monitorowanie poziomu potasu
Utrzymywanie odpowiedniej podaży płynów
Lekarz - rozważenie redukcji dawki preparatu potasu lub redukcji dawki eplerenonu
ChPL
Ketonal
+ Acard
+ Plavix
+ Xarelto
+ Lipanthyl
Zwiększone ryzyko krwawienia - R
Addytywne działanie leków
Zmiana ketoprofenu na paracetamol
Farmaceuta
ChPL
Ketonal
+ Polpril
+ Beto ZK
Ryzyko słabszego działania przeciwnadciśnieniowego - P
Hamowanie przez NLPZ prostaglandyn rozszerzających naczynia krwionośne
Regularne monitorowanie ciśnienia krwi i tętna (dzienniczek)
Zmiana ketoprofenu na paracetamol
Pacjent
Farmaceuta
ChPL
Ketonal
+ Polpril
+ Diuver
Ryzyko wystąpienia interakcji Triple Whammy i polekowego uszkodzenia nerek - P
Jednoczasowe stosowanie inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę (angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEI) lub blokerów receptorów angiotensyny (angiotensin receptor blocker, ARB) z diuretykiem oraz niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) zwiększa ryzyko ostrej niewydolności nerek (acute kidney injury, AKI) nawet o 30%
Zmiana ketoprofenu na paracetamol
Farmaceuta
CHPL
Avoiding the Ttriple Whammy in primary care: ACE inhibitor/ARB + diuretic + NSAID
IPP
Niewłaściwy czas podawania - R
Pacjent zażywa pantoprazol łącznie ze wszystkimi innymi porannymi lekami
Zmiana godziny przyjmowania leku - tabletkę należy połykać w całości, na godzinę przed posiłkiem, popijając wodą; tabletek nie należy żuć ani rozgryzać
Farmaceuta - edukacja pacjenta
Pacjent - przestrzeganie zaleceń
ChPL
Jardiance
+ Diured
Jardiance
+ Polpril
Zwiększone ryzyko odwodnienia i niedociśnienia - P
Empagliflozyna może zwiększyć moczopędne działanie diuretyków
Empagliflozyna może powodować utratę soli i wody, co może zwiększać ryzyko odwodnienia i niskiego ciśnienia krwi
Regularne monitorowanie ciśnienia krwi i tętna (dzienniczek)
W przypadku stanów, które mogą prowadzić do utraty płynów przez organizm (np. choroba przewodu pokarmowego), należy rozważyć tymczasowe wstrzymanie leczenia empagliflozyną do czasu wyrównania utraty płynów zgodnie ze strategią sick day rules
Farmaceuta - edukacja pacjenta
Pacjent - przestrzeganie zaleceń
ChPL
Sick day rules
Polpril
+ Espiro
Polpril
+ Kaldyum
Espiro
+ Kaldyum
Zwiększone ryzyko hiperkaliemii - P
Produkty bogate w potas
Ograniczyć spożycie produktów bogatych w potas, takich jak pomidory, rodzynki, figi, ziemniaki, banany, papaje, gruszki i zamienniki soli zawierające potas
Farmaceuta - edukacja pacjenta w zakresie interakcji leków z pożywieniem
Pacjent - przestrzeganie zaleceń
ChPL
Espiro
+ sok grejpfrutowy
Zwiększone ryzyko hiperkaliemii - P/R
Jednoczesne podawanie z sokiem grejpfrutowym może zwiększyć stężenie eplerenonu w osoczu
Podczas leczenia eplerenonem wskazane jest unikanie spożywania grejpfrutów, soku grejpfrutowego lub suplementów zawierających grejpfruty
Farmaceuta - edukacja pacjenta w zakresie interakcji leków z pożywieniem i suplementami diety
Pacjent - przestrzeganie zaleceń
ChPL
Drugs com
Atoris
+ sok grejpfrutowy
Zwiększone ryzyko działań niepożądanych - P/R
Jednoczesne spożywanie dużych ilości soku grejpfrutowego i przyjmowanie atorwastatyny nie jest zalecane
Podczas leczenia atorwastatyną pacjentom może być wskazane unikanie spożywania grejpfrutów, soku grejpfrutowego lub suplementów zawierających grejpfruty
Farmaceuta - edukacja pacjenta w zakresie interakcji leków z pożywieniem i suplementami diety
Pacjent - przestrzeganie zaleceń
Drugs com
Polpril
+ Diuver
+ Beto ZK
+ alkohol
Zwiększone ryzyko obniżenia ciśnienia krwi - P
Etanol działa addytywnie w obniżaniu ciśnienia krwi
Abstynencja alkoholowa
Regularne monitorowanie ciśnienia krwi i tętna (dzienniczek)
Farmaceuta - edukacja pacjenta w zakresie interakcji leków z alkoholem
Pacjent - przestrzeganie zaleceń
ChPL
Drugs com
