Kompleksowa rehabilitacja w kardiochirurgii - Agnieszka Piwoda, Dominika Batycka-Stachnik
«
»
Reflow text when sidebars are open.
prof. dr hab. n. med. Krzysztof Bartuś
Klinika Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii
Instytut Kardiologii
Collegium Medicum - Uniwersytet Jagielloński w Krakowie;
Oddział Kliniczny Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii
Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II
dr n. k.f. Dominika Batycka-Stachnik
I Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Zespół Rehabilitantów
Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II
dr n. med. Michał Buczyński
Klinika Kardiochirurgii i Chirurgii Ogólnej Dzieci
Warszawski Uniwersytet Medyczny
mg Justyna Curyła-Podgórska
Klinika Kardiochirurgii Dzieci
Dziecięcy Szpital Kliniczny
Warszawski Uniwersytet Medyczny
dr hab. n. med. Grzegorz Filip
Oddział Kliniczny Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii
Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II
dr n. o zdr. Joanna Foik-Potęga
Pracownia Rehabilitacji
Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu
mg Katarzyna Gubała
Pracownia Rehabilitacji
Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu
mgr piel. Agnieszka Homel
I Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II
dr n. med. Anna Jarosz
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu
dr n. med. Izabela Jaworska
Katedra i Oddział Kliniczny Kardiochirurgii, Transplantologii, Chirurgii Naczyniowej i Endowaskularnej
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu;
Oddział Medycyny Paliatywnej
Szpital św. Kamila w Tarnowskich Górach
prof. dr hab. n. med. Bogusław Kapelak
Klinika Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii
Instytut Kardiologii
Collegium Medicum - Uniwersytet Jagielloński w Krakowie;
Oddział Kliniczny Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii
Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II
mg Łukasz Lech
Pracownia Rehabilitacji
Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu
dr hab. n. med. Radosław Litwinowicz
Klinika Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii
Instytut Kardiologii
Collegium Medicum - Uniwersytet Jagielloński w Krakowie;
Oddział Kliniczny Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii
Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II
mgr piel. Wioletta Makieła
Oddział Chirurgii Naczyń z Pododdziałem Zabiegów Endowaskularnych
Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II
dr n. med. i n. o zdr. Anna Mierzyńska
Klinika Rehabilitacji CMKP
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. Adama Grucy w Otwocku;
Klinika Kardiochirurgii
Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie
dr hab. n. o zdr., mgr piel. Irena Milaniak, prof. KAAFM
Wydział Lekarski i Nauk o Zdrowiu
Krakowska Akademia im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego
mgr reh. ruch. Irena Stefania Młynarczyk
dr n. o zdr. Marcin Myszkowski
Klinika Kardiochirurgii i Chirurgii Ogólnej Dzieci
Warszawski Uniwersytet Medyczny
dr hab. n. med. Marek Ochman
Katedra i Oddział Kliniczny Kardiochirurgii, Transplantologii, Chirurgii Naczyniowej i Endowaskularnej
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu
Karolina Pawełkowska
Klinika Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii
Instytut Kardiologii
Collegium Medicum - Uniwersytet Jagielloński w Krakowie;
Oddział Kliniczny Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii
Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II
dr n. k.f. Agnieszka Piwoda
I Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Zespół Rehabilitantów
Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II;
Zakład Rehabilitacji w Chorobach Wewnętrznych
Instytut Rehabilitacji Klinicznej
Wydział Rehabilitacji Ruchowej
Akademia Wychowania Fizycznego im. Bronisława Czecha w Krakowie
prof. dr hab. n. med. Piotr Przybyłowski
Katedra i Oddział Kliniczny Kardiochirurgii, Transplantologii, Chirurgii Naczyniowej i Endowaskularnej
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu
dr hab. n. med. Robert Pudlo, prof. SUM
Zakład Psychoprofilaktyki Katedry Psychiatrii
Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
dr n. med. Katarzyna Rojewska
Centralna Pracownia Psychologii Klinicznej
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 1 w Zabrzu im. prof. Stanisława Szyszko
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach;
Oddział Kardiochirurgii, Transplantacji Serca i Mechanicznego Wspomagania Krążenia u Dzieci
Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu
mg Mariusz Stachowiak
Pracownia Rehabilitacji
Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu
mgr piel. Aleksandra Szołtysik
Oddział Transplantacyjny z Pododdziałem Mukowiscydozy, Pododdziałem Chirurgii Klatki Piersiowej i Pododdziałem Chorób Płuc
Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu
lek. Karolina Szymczak
Klinika Kardiochirurgii i Chirurgii Ogólnej Dzieci
Warszawski Uniwersytet Medyczny
mgr piel. Anna Tylińska
Oddział Transplantacyjny z Pododdziałem Mukowiscydozy, Pododdziałem Chirurgii Klatki Piersiowej i Pododdziałem Chorób Płuc
Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu
dr n. med. Grzegorz Wasilewski
Oddział Kliniczny Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii
Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II
dr hab. n. k.f. Kinga Węgrzynowska-Teodorczyk, prof. AWF
Zakład Fizjoterapii w Medycynie Zabiegowej i Onkologii
Wydział Fizjoterapii
Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu;
Zespół Fizjoterapeutów Ośrodka Chorób Serca
4 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką we Wrocławiu
d Bartosz Wysoczański
Wydział Rehabilitacji
Akademia Wychowania Fizycznego im. Józefa Piłsudskiego w Warszawie
dr med. Janusz Ziółkowski
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne
Warszawski Uniwersytet Medyczny;
Dziecięcy Szpital Kliniczny im. Józefa Polikarpa Brudzińskiego w Warszawie
Profesor Antoni Jan Dziatkowiak.
Jestem zaszczycony i jako najstarszy (91-letni) żyjący dzisiaj współuczestnik rozwoju rodzimej polskiej kardiochirurgii czuję się usatysfakcjonowany dynamicznym rozwojem partnerskiej dziedziny klinicznej - kompleksowej fizjoterapii w chirurgii serca i naczyń. Gratuluję redaktorkom, paniom Agnieszce Piwodzie i Dominice Batyckiej-Stachnik, pomysłu na zainicjowanie tego rodzaju publikacji oraz podjęcia trudu pozyskania, z licznych ośrodków kardiochirurgii, aż dwudziestu współautorów do napisania poszczególnych rozdziałów tej tak bardzo potrzebnej w Polsce książki.
Nie jest rolą autora słowa wstępnego recenzowanie publikacji, ocenią ją bowiem fachowcy i w pewnym zakresie sami chorzy, którzy będą odbiorcami opisanych w niej zasad holistycznego leczenia pozabiegowego. Jednakże warto w tym miejscu zwrócić uwagę na niezaprzeczalne walory prezentowanej Czytelnikowi pozycji, którymi jest m.in. przedstawienie rehabilitacji kardiochirurgicznej w szerszym kontekście, jako działania kompleksowego, w którym poszczególni członkowie zespołu terapeutycznego mają do odegrania ważne role w aspekcie procesu zdrowienia pacjenta. Znajduje to odzwierciedlenie w układzie rozdziałów - podziale na część lekarską (chirurgiczną i anestezjologiczną), fizjoterapeutyczną, pielęgniarską oraz psychologiczną. Ważnym tematem podjętym w niniejszej pozycji książkowej jest tzw. fizjoprofilaktyka, w której rekreacyjna aktywność fizyczna oraz satysfakcja z życia intymnego pozostają w ścisłej korelacji z subiektywnie ocenianą jakością życia pacjentów kardiochirurgicznych. Wzbogacenie opracowania problematyką terapii (chirurgii, anestezjologii, fizjoterapii i opieki psychologicznej) pacjentów pediatrycznych z wrodzonymi wadami serca oraz oceny ultrasonograficznej klatki piersiowej dla potrzeb fizjoterapii są dodatkowymi elementami wyróżniającymi publikację spośród innych na rynku wydawniczym.
Całość potwierdza fakt, że leczenie zachowawcze oraz operacyjne - niezależnie od specjalizacji - wymaga kontynuacji, by możliwie bez straty cennego czasu i środków rehabilitacją skrócić choremu powrót do dobrostanu psychofizycznego, czyli do normalności. W specjalnościach zabiegowych, w tym w kardiochirurgii i w transplantologii, jest to dzisiaj absolutną i bezdyskusyjną koniecznością, a co u początków mojej kariery zawodowej było zupełnie nieznanym i niedocenianym obszarem. Dyplom lekarza medycyny uzyskałem bowiem w 1956 roku, gdy o rehabilitacji - fizjoterapii oraz wsparciu psychologicznym w klinice nawet się nie śniło. Trzeba było aż pół wieku, by zrozumieć jej znaczenie również w kontekście leczenia wczesnego i późnego chorych poddanych zabiegom kardiochirurgicznym. Rozbudowany przeze mnie, na wzór amerykański, model pracy zespołu fizjoterapeutów zapewniający 24-godzinną opiekę nad pacjentem jest unikatowy na skalę polską do dnia dzisiejszego. Z historią jego genezy w kierowanym przeze mnie Ośrodku Czytelnik może się zapoznać w trakcie lektury mojej książki wydanej w 2010 r. Serce i skalpel. Fascynacje i wspomnienia kardiochirurga (1931-2010), w podrozdziale: "Rehabilitacja, psychologia kliniczna i kardioanestezjologia" (s. 364-366).
Serce i skalpel. Fascynacje i wspomnienia kardiochirurga (1931-2010) - wydana w 2010 r. książka autorstwa Profesora Antoniego Jana Dziatkowiaka.
Życzę zatem wszystkim zaangażowanym w opiekę nad chorym przed operacją serca i naczyń, a także po wykonaniu operacji samych sukcesów oraz ciągłego doskonalenia swoich umiejętności zawodowych i pogłębiania wiedzy, jak również samych zadowolonych chorych, którzy dzięki Państwa pracy wrócą szybko do normalnego i satysfakcjonującego życia.
prof. dr hab. Antoni Jan Dziatkowiak
Szanowni Czytelnicy,
do Państwa rąk oddajemy pozycję opisującą w sposób holistyczny możliwości postępowania terapeutycznego w grupie pacjentów poddanych zabiegom kardiochirurgicznym w różnych grupach wiekowych. Poruszana tematyka dotyczy zarówno pacjentów pediatrycznych z wrodzonymi wadami serca, jak i osób dorosłych z dysfunkcjami poszczególnych struktur układu krążenia oraz płuc.
Tematyka książki i szczegółowa analiza stosowanych terapii pozwala skorzystać z jej treści szerokiemu gronu odbiorców. Można do nich zaliczyć zarówno pracowników medycznych zawodowo związanych z pracą na oddziałach kardiochirurgicznych, jak i tych, którzy dopiero ją rozpoczynają w licznych obecnie ośrodkach w kraju. Publikacja będzie także stanowiła dobre uzupełnienie praktycznej wiedzy dla fizjoterapeutów przygotowujących się do egzaminów specjalizacyjnych, jak również może okazać się pomocna dla studentów kierunków medycznych - fizjoterapii, pielęgniarstwa, psychologii czy medycyny.
Książka Kompleksowa rehabilitacja w kardiochirurgii. Wczesna fizjoterapia, pielęgnacja i opieka psychologiczna jest wynikiem współpracy specjalistów reprezentujących wiele krajowych ośrodków zajmujących się leczeniem chorych wymagających interwencji kardiochirurgicznej. Czytelnik znajdzie w niej cenne informacje, zilustrowane odpowiednimi rycinami, związane zarówno ze specyfiką poszczególnych zabiegów kardiochirurgicznych i zagadnieniami anestezjologicznymi, jak również fizjoterapią, opieką pielęgniarską i psychologiczną. Całości dopełnia omówienie problematyki edukacji seksualnej oraz rekreacji w grupie chorych poddanych operacjom w obrębie płuc, serca i jego naczyń.
Powstanie tej pozycji nie byłoby możliwe, gdyby nie niestrudzona praca, zapał i wizja naszych wielkich Poprzedników, którym tę książkę dedykujemy. To dzięki Nim osoby wymagające chirurgicznego leczenia schorzeń układu sercowo-naczyniowego poddawane były nie tylko operacji, lecz także terapii poprzez ruch, psychoterapię i czułą opiekę pielęgniarską. Obecnie nasze wysiłki skierowane są na podejmowanie działań rozwijających owe idee oraz wzbogacających je o nowe elementy diagnostyczno-terapeutyczne (np. techniki operacyjne, wykorzystanie USG do oceny fizjoterapeutycznej, nieinwazyjne wsparcie wentylacji, a także rozszerzenie oddziaływania terapeutycznego na inne dziedziny życia, istotne dla chorego po operacji kardiochirurgicznej).
Życząc naszym Czytelnikom dobrej i inspirującej lektury, pozostajemy pełne nadziei, że zawarte w publikacji informacje pozwolą na ich praktyczne wykorzystanie w pracy zawodowej, jak również na dalsze udoskonalanie postępowania terapeutycznego z korzyścią dla przyszłych pacjentów.
dr n. k.f. Agnieszka Piwoda
dr n. k.f. Dominika Batycka-Stachnik
ABP (arterial blood pressure) - bezpośredni (krwawy) pomiar ciśnienia tętniczego krwi
AC (cought assist) - technika wspomaganego wydechu
ACB (active cycle of breathing) - aktywny cykl oddechowy
AIMS (Alberta infant motor scale) - skala oceny rozwoju motorycznego dla niemowląt Alberty
APTT (activated partial thromboplastin time) - czas częściowej tromboplastyny po aktywacji
ARDS (acute respiratory distress syndrome) - zespół ostrej niewydolności oddechowej
ARNI (angiotensin receptor-neprilysin inhibitor) - inhibitor neprylizyny z blokerem receptora angiotensynowego
ASD (atrial septal defect) - ubytek przegrody międzyprzedsionkowej
autoPEEP (auto-positive end-expiratory pressure) - samoistne dodatnie ciśnienie końcowowydechowe
AVAPS (average volume-assured pressure support) - hybrydowy tryb wentylacji z zapewnieniem średniej objętości przy zastosowaniu wspomagania ciśnieniowego
BE (buffer excess or buffer base) - nadmiar/niedobór zasad
BF (breathing frequency) - częstość oddechów
BiPAP (bilevel positive airway pressure) - wentylacja dwufazowym ciśnieniem dodatnim
BP (blood pressure) - ciśnienie tętnicze krwi
CABG (coronary artery bypass grafting) - pomostowanie aortalno-wieńcowe
CAVC (common atrioventricular canal) - wspólny kanał przedsionkowo-komorowy
CHD (congenital heart disease) - wrodzona wada serca
CHD (chronic heart disease) - przewlekła choroba serca
CoA (coarctation of the aorta) - koarktacja aorty
CPAP (continuous positive airway pressure) - stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych
CPB (cardiopulmonary bypass) - krążenie pozaustrojowe
CPV (common pulmonary vein) - wspólna żyła płucna
CRP (C-reactive protein) - białko C-reaktywne
DM - dialog motywujący
ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) - pozaustrojowa oksygenacja przezbłonowa
EFIT (expiratory flow increased technique) - technika natężonego przepływu wydechowego
eGFR (estimated glomerular filtration rate) - oszacowana wielkość przesączania kłębuszkowego
EKG (electrocardiogram) - badanie elektrokardiograficzne
ELTGOL (expiration lente et totale glotte ouverte) - technika wydechu z otwartą głośnią w leżeniu na boku
ESC (European Society of Cardiology) - Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne
EST (exercise stress test) - wysiłkowy test warunków skrajnych, test wysiłkowy
ETCO2 (end tidal carbon dioxide) - końcowowydechowe stężenie dwutlenku węgla (CO2 )
FDM (fascial distortion model) - model odkształcenia powięzi
FEV1 (forced expiratory volume in one second) - natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa
FiO2 (fraction of inspired oxygen) - zawartość tlenu w mieszaninie wdechowej wyrażona w postaci ułamka dziesiętnego
FoA (foramen ovale apertum) - otwór owalny
FRC (functional residual capacity) - czynnościowa pojemność zalegająca
GDS - metoda łańcuchów mięśniowych i stawowych według Godelieve Denys-Struyf
HCO3 - stężenie wodorowęglanów
HF (heart failure) - niewydolność serca
HLHS (hypoplastic left heart syndrome) - zespół niedorozwoju lewego serca
HLT (heart-lung transplantation) - przeszczepienie serca i płuc
HR (heart rate) - częstotliwość rytmu serca
HTx (heart transplantation) - przeszczepienie serca
IABP (intra-aortic balloon pump) - kontrapulsacja wewnątrzaortalna
ICD (implantable cardioverter-defibrillator) - wszczepialny kardiowerter-defibrylator
IET (increased expiratory technique) - technika natężonego wydechu
IMT (inspiratory muscle training) - trening mięśni wdechowych
Inhibitory PDE-5 - inhibitory fosfodiesterazy typu 5
InnV (innominate vein) - żyła ramienno-głowowa lewa (żyła bezimienna)
INR (international normalized ratio) - międzynarodowy współczynnik znormalizowany
INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support) - międzynarodowy rejestr mechanicznego wspomagania krążenia
IPAQ (international physical activity questionnaire) - międzynarodowy kwestionariusz aktywności fizycznej
IRDS (infant respiratory distress syndrome) - zespół zaburzeń oddychania noworodka
i.v. - dożylnie
kkd - kończyny dolne
kkg - kończyny górne
KLO - Krajowa Lista Oczekujących
klp - klatka piersiowa
KRK - Kompleksowa Rehabilitacja Kardiologiczna
LK - lewa komora serca
LPV (left pulmonary veins) - lewe żyły płucne
LST (lung squeeze technique) - technika wyciskania płuca
LTx (lung transplantation) - przeszczepienie płuc
LVAD (left ventricular assist device) - urządzenie wspomagające czynność lewej komory serca
LVEF (left verticular ejection fraction) - frakcja wyrzutowa lewej komory serca
MAP (mean arterial pressure) - średnie ciśnienie tętnicze
MCS (mechanical circulatory support) - mechaniczne wspomaganie krążenia
MET (metabolic equivalent of task) - równoważnik metaboliczny; 1 MET = 3,5 ml O2/kg/min
MI-E (mechanical insufflation-exsufflation) - koflator
mm - mięśnie
6MWT (6-minute walk test) - sześciominutowy test marszowy
NIBP (non-invasive blood pressure) - bezkrwawy pomiar ciśnienia tętniczego
NIV (non-invasive ventilation) - nieinwazyjna wentylacja mechaniczna
NPPV (non-invasive positive pressure ventilation) - nieinwazyjna wentylacja z dodatnim ciśnieniem oddechowym
NS - niewydolność serca
NYHA (New York Heart Association) skala - klasyfikacja niewydolności serca według NYHA
OCŻ - ośrodkowe ciśnienie żylne
OHT (orthotopic heart transplantation) - ortotopowa transplantacja serca
OIT - oddział intensywnej terapii
OUN - ośrodkowy układ nerwowy
PA (physical activity) - aktywność fizyczna
PaCO2 - ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla (CO2) we krwi tętniczej
PAD (peripheral artery disease) - choroba naczyń obwodowych
PAH (pulmonary arterial hypertension) - tętnicze nadciśnienie płucne
PaO2 - ciśnienie parcjalne tlenu (O2) we krwi tętniczej
PAP (pulmonary artery pressure) - ciśnienie w tętnicy płucnej
PCI (percutaneous coronary intervention) - przezskórna interwencja wieńcowa
PCT - prokalcytonina (biomarker pobierany z osocza krwi, pozwala na wczesne rozpoznanie infekcji)
PDA (patent ductus arteriosus) - przetrwały przewód tętniczy (Botalla)
PEEP (positive end-expiratory pressure) - dodatnie ciśnienie końcowowydechowe
PEF (peak expiratory flow) - szczytowy przepływ wydechowy
PEP (positive expiratory pressure) - technika podwyższonego ciśnienia wydechowego
pH - odczyn określający zawartość jonów wodorowych H+
PNF (proprioceptive neuromuscular facilitation) - proprioceptywne torowanie nerwowo-mięśniowe
POChP (COPD - chronic obstructive pulmonary disease) - przewlekła obturacyjna choroba płuc
POP - oddział pooperacyjny
PSET (prolonged slow expiratory technique) - technika przedłużonego powolnego wydechu
PvCO2 - ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla we krwi żylnej
PvO2 - ciśnienie parcjalne tlenu we krwi żylnej
PVOD (pulmonary veno occlusive disease) - choroba zarostowa żył płucnych
PVS (pulmonary valve stenosis) - zwężenie zastawki tętnicy płucnej
REM (rapid eye movement, dosł. szybki ruch okiem) - sen paradoksalny (faza snu, w której występują szybkie ruchy gałek ocznych)
RPM (revolutions per minute) - obroty na minutę
RPV (right pulmonary veins) - prawe żyły płucne
RR (metoda Riva-Rocciego) - oznaczenie ciśnienia tętniczego, którego pomiaru dokonano za pomocą sfigmomanometru
RTG (X-ray) radiogram
SaO2 - wysycenie tlenem hemoglobiny krwi tętniczej
s.c. - podskórnie
SEM (non-rapid eye movement - NREM) - faza snu charakteryzująca się wolnymi ruchami gałek ocznych; tzw. sen głęboki)
SGLT2 (sodium-glucose co-transporter-2) - kotransporter sodowo-glukozowy 2
SIMV (synchronized intermittent mandatory ventilation) - synchronizowana przerywana wentylacja wymuszana
SpO2 (oxygen saturation of arterial blood) - wysycenie tlenem hemoglobiny krwi tętniczej mierzone pulsoksymetrem
SvO2 (mixed venous oxygen saturation) - wysycenie tlenem hemoglobiny krwi żylnej
SV (single ventricle) - serce jednokomorowe
SVC (superior vena cava) - żyła główna górna
TAPVR (total anomalous pulmonary venous return) - całkowity nieprawidłowy spływ żył płucnych
TAVI (transcatheter aortic valve implantation) - przezcewnikowe wszczepienie zastawki aortalnej
TGA (transposition of the great arteries) - przełożenie wielkich pni tętniczych
TGMD (test of gross motor development) - test rozwoju motoryki dużej
Ti (inspiration time) - czas wdechu
TIA (transient ischaemic attack) - napad przemijającego niedokrwienia mózgu
TK (CT - computed tomography) - tomografia komputerowa
TOF (tetralogy of Fallot) - tetralogia Fallota
TOS (thoracic outlet syndrome) - zespół górnego otworu klatki piersiowej
TST (thoracic squeezing technique) - technika wyciskania klatki piersiowej
TV (tidal volume) - objętość oddechowa
USG (ultrasound) - ultrasonografia
VA (alveoral ventilation) - wentylacja pęcherzykowa
VAC (vacuum-assisted closure) - terapia podciśnieniowa leczenia ran
VAD (ventricular assist device) - urządzenie wspomagające czynność komór
VAS (visual analogue scale) - skala wzrokowo-analogowa
VC (vital capacity) - pojemność życiowa
VD - anatomiczna przestrzeń martwa
VO2AT (oxygen consumption at anaerobic threshold) - zużycie tlenu na progu anaerobowym
VO2peak - szczytowe zużycie tlenu
VO2peakAT - pochłanianie tlenu w punkcie beztlenowym
VSD (ventricular septal defect) - ubytek przegrody międzykomorowej
Vt/TV (tidal volume) - objętość oddechowa
WHO (World Health Organization) - Światowa Organizacja Zdrowia
WWS - wrodzona wada serca
Choroby układu krążenia są najczęstszą przyczyną zgonów w Polsce. Każdego roku z przyczyn sercowo-naczyniowych umiera ponad 40 tys. osób. Pocieszające jest, że w ciągu ostatnich 10 lat zaobserwowano systematyczny spadek liczby zgonów spowodowanych chorobami serca. Udało się to osiągnąć dzięki poprawie organizacji systemu opieki zdrowotnej, zwiększeniu dostępności oddziałów kardiologicznych i kardiochirurgicznych oraz znacznej poprawie opieki pooperacyjnej, w tym rehabilitacji.
Celem zabiegów kardiochirurgicznych jest wykonanie operacji na tzw. otwartym sercu, podczas której chirurg stara się naprawić jego wadę lub wyleczyć pacjenta z choroby serca, która zagraża życiu i zdrowiu operowanego. To zadanie z kilku przyczyn niezwykle trudne i skomplikowane. Przede wszystkim serce jest centralnym narządem układu krążenia, a jego cele to utrzymanie ciągłego przepływu krwi, unaczynienie wszystkich narządów oraz zapewnienie wymiany gazowej. Ponadto, ponieważ serce jest pojedynczym organem, jego praca nie może być zastąpiona przez inny narząd. Należy też pamiętać o dużej wrażliwości mięśnia sercowego na niedotlenienie, które w szybkim czasie może doprowadzić do uszkodzenia miocytów, a w konsekwencji do ich martwicy. Miocyty nie podlegają procesowi regeneracji, co pogarsza siłę skurczu serca.
Aby móc bezpiecznie wykonać operację na sercu i "wyłączyć" je z krążenia na ten czas, należy zastosować specjalną aparaturę zwaną płucosercem lub krążeniem pozaustrojowym. Zadaniem krążenia pozaustrojowego jest zastąpienie na czas zabiegu funkcji serca (czyli utrzymanie przepływu krwi w organizmie) oraz funkcji płuc (czyli zapewnienie wymiany gazowej). Dzięki temu, pomimo braku pracy serca, krew jest w sposób ciągły transportowana do każdego organu, w tym do narządu najbardziej wrażliwego na niedotlenienie - mózgu. Osoba odpowiedzialna za krążenie pozaustrojowe to technik perfuzjonista.
Wyjątkowość narządu, jakim jest serce, kompleksowość zabiegów oraz trudność ich przeprowadzenia powodują, że operacje kardiochirurgiczne należą do jednej z najbardziej ryzykownych procedur nowożytnej medycyny. Średnie ryzyko operacji i zgonu pacjenta wynosi 2-4%.
W kardiochirurgii nie istnieje żadna procedura, której ryzyko operacyjne wynosi 0% ze względu na fakt kwalifikowania do nich również pacjentów, którzy przed operacją są w znaczny sposób obciążeni innymi schorzeniami lub w ciężkim stanie.
W Europie w celu oceny ryzyka operacyjnego stosowana jest skala EuroSCORE II zaproponowana przez Europejskie Towarzystwo Kardio-Torakochirurgiczne. Warto również wspomnieć o skali STS, zaproponowanej przez Amerykańskie Towarzystwo Chirurgów Klatki Piersiowej, która oprócz ryzyka śmiertelności ocenia również ryzyko tzw. chorobowości, a więc szeroko rozumianego gorszego funkcjonowania pacjenta po operacji kardiochirurgicznej. Pozwala to spojrzeć szerzej na problemy chorego oraz spodziewaną jakość jego życia po operacji. Wydaje się więc, że zastosowanie skali STS jest bardziej przydatne dla osób na co dzień zajmujących się rehabilitacją pacjentów kardiochirurgicznych.
Serce to narząd leżący w śródpiersiu środkowym, chroniony przed uszkodzeniem mechanicznym przez szkielet (mostek i żebra) oraz mięśnie klatki piersiowej. Układ szkieletowo-mięśniowy klatki piersiowej pełni funkcję oddechową, stabilizacyjną, a także ochronną dla serca oraz płuc. Nieprzemyślana ingerencja w klatkę piersiową może więc prowadzić do tragicznych konsekwencji. Dlatego w opiece pooperacyjnej pacjenta oraz w jego późniejszej rehabilitacji niezmiernie ważne jest zrozumienie dostępów stosowanych w kardiochirurgii. Możemy je podzielić na klasyczny (sternotomia), małoinwazyjny oraz torakoskopowy, czyli przy użyciu niewielkich portów (ryc. 1.1).
Rycina 1.1A-D.
Dostępy operacyjne stosowane w kardiochirurgii.
Sternotomia, czyli dostęp klasyczny do śródpiersia, polega na podłużnym przecięciu całego mostka. W wyniku sternotomii dochodzi do całkowitego oddzielenia od siebie ścian klatki piersiowej. Po wykonanej operacji ściany mostka są do siebie zbliżane za pomocą specjalnego metalowego szwu. Sternotomia umożliwia pełny wgląd do wszystkich struktur serca oraz zapewnia doskonałą widoczność pola operacyjnego. Może być wtedy przeprowadzona każda procedura kardiochirurgiczna. Jednakże ze względu na inwazyjność, brak stabilizacji mostka, czas potrzebny na zrośnięcie się kości mostka (trwający zazwyczaj ponad 3 miesiące) oraz częściowe upośledzenie funkcji układu oddechowego sternotomia jest coraz rzadziej stosowana przez doświadczone ośrodki kardiochirurgiczne.
Ministernotomia, jak sama nazwa wskazuje, jest mniej inwazyjną wersją sternotomii. Polega na częściowym przecięciu mostka z pozostawieniem fragmentu scalonej klatki piersiowej. Kość mostka jest przecinana na kształt odwróconej litery "J" lub "L" na wysokości IV lub V międzyżebrza. Ministernotomia powoduje jednak ograniczony dostęp chirurgiczny do górnej części śródpiersia oraz gorsze warunki operacyjne, co dla chirurga jest bardzo wymagające technicznie. Zaletę tego dostępu stanowi pozostawienie w całości części mostka, co w okresie pooperacyjnym znacznie poprawia wydolność oddechową pacjenta, skraca czas hospitalizacji oraz przyśpiesza rehabilitację. Poprzez ministernotomię najczęściej wykonuje się operacje na zastawce aortalnej oraz na aorcie wstępującej.
Minitorakotomia, w przeciwieństwie do sternotomii czy ministernotomii, nie polega na przecięciu poprzecznym kości mostka, lecz na przecięciu przestrzeni międzyżebrowych, czyli tkanek miękkich bez uszkodzenia mostka i żeber. Dostęp do serca uzyskuje się poprzez jamę opłucnową. W zależności od rodzaju zabiegu minitorakotomię można wykonać poprzez nacięcie prawej lub lewej przestrzeni międzyżebrowej. Ten dostęp nie powoduje destabilizacji klatki piersiowej, gdyż ciągłość mostka, żeber i klatki piersiowej jest zachowana w całości, co gwarantuje zmniejszenie powikłań oddechowych oraz skrócenie czasu hospitalizacji, jak również przyśpieszenie rehabilitacji. Do wad minitorakotomii należy zaliczyć nasiloną bolesność miejsca operowanego spowodowanego uszkodzeniem mięśni oraz nerwów okolicy międzyżebrowej. Można jednak uniknąć tego powikłania, stosując miejscowe znieczulenie. Poprzez minitorakotomię mogą być przeprowadzone zabiegi na zastawce aortalnej, zastawce mitralnej, zastawce trójdzielnej, aorcie wstępującej oraz niektóre rodzaje operacji w chorobie niedokrwiennej serca.
Torakoskopia polega na wykonaniu operacji kardiochirurgicznej bez otwierania powłok klatki piersiowej. Dostęp do śródpiersia uzyskuje się poprzez wykonanie trzech mikronacięć na skórze, przez które wprowadzane są porty oraz narzędzia torakoskopowe i kamera. Chirurg nie widzi bezpośrednio pola operacyjnego, jego obraz wyświetlany jest na monitorze.
Torakoskopia należy do najmłodszych technik w kardiochirurgii. Jej wykorzystanie zapewnia najmniejszy uraz mechaniczny spośród wymienionych technik, przez co powrót pacjenta do pełnej sprawności fizycznej jest najkrótszy. Torakoskopię wykorzystuje się głównie w operacjach zastawki mitralnej, zamknięcia uszka lewego przedsionka oraz ablacji.
Omawiając dostęp torakoskopowy, należy również wspomnieć o możliwości przeprowadzenia operacji z wykorzystaniem robota chirurgicznego, jak np. da Vinci Surgical System. Operacje tego typu zapewniają największą dokładność przy jak najmniejszej inwazyjności. Niestety, ze względu na bardzo wysokie koszty użycia tej techniki mogą sobie na nią pozwolić głównie ośrodki krajów zachodnich.
W Polsce każdego roku wykonywanych jest ponad 25 000 operacji kardiochirurgicznych. Ze względu na ich dużą różnorodność w niniejszym opracowaniu pokrótce omówiono jedynie najczęściej przeprowadzane procedury.
Choroba niedokrwienna serca, zwana również chorobą wieńcową, jest najczęstszą przyczyną zgonów w krajach rozwiniętych. W jej przebiegu dochodzi do niedostatecznego zaopatrzenia mięśnia sercowego w tlen oraz substancje odżywcze. W tętnicach unaczyniających serce (wieńcowych) prowadzi to do rozwoju miażdżycy, która zwęża światło naczynia, utrudniając prawidłowy przepływ krwi (ryc. 1.2A). W wyniku postępu miażdżycy może dojść do zawału, czyli nieodwracalnego uszkodzenia mięśnia sercowego, powodującego pogorszenie jego siły skurczowej, zaburzenia rytmu serca czy pęknięcie mięśnia sercowego. Zawał serca jest bezpośrednim zagrożeniem życia i nieleczony może prowadzić do zgonu.
Do najczęstszych objawów choroby niedokrwiennej serca należą: uczucie bólu w klatce piersiowej, niepokój, duszność wysiłkowa, a wraz z progresją choroby: duszność spoczynkowa, obrzęki obwodowe oraz uczucie niemiarowego rytmu serca.
Główne czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej serca to: płeć męska, nikotynizm, nieodpowiednia dieta, brak aktywności fizycznej, otyłość, nadciśnienie tętnicze oraz hipercholesterolemia. Najnowsze badania pokazują, że oprócz czynników somatycznych na częstość występowania tej choroby mają wpływ również czynniki socjalne, takie jak poziom wykształcenia, miesięczny dochód, rodzaj wykonywanej pracy, stan cywilny, więź rodzinna czy poziom wsparcia socjalnego oraz zadowolenie z kontaktów społecznych.
Pierwszym krokiem podejmowanym w leczeniu choroby niedokrwiennej serca jest leczenie farmakologiczne. W przypadku zaawansowania choroby w celu uniknięcia zawału mięśnia sercowego stosuje się leczenie interwencyjne (zabiegowe). Jego zadaniem jest przywrócenie prawidłowego przepływu krwi w zablokowanym lub zwężonym naczyniu. Można tego dokonać na dwa sposoby: przeprowadzając przezskórną plastykę naczyń wieńcowych lub wykonując pomostowanie aortalno-wieńcowe.
Przezskórna plastyka naczyń wieńcowych (ang. percutaneous coronary intervention - PCI) polega na poszerzeniu zwężonego naczynia z wykorzystaniem niewielkich baloników oraz stentów, czyli małych rurek w kształcie walca o siateczkowatej strukturze. Zadaniem stentu jest poszerzenie zwężonego naczynia, zapobieganie jego dalszemu zamknięciu oraz stabilizacja blaszki naczyniowej (ryc. 1.2B). Zabiegi PCI są wykonywane na oddziałach kardiologicznych.
Pomostowanie aortalno-wieńcowe (ang. coronary artery bypass grafting - CABG) polega na wszczepieniu do serca dodatkowego naczynia (pomostu), którego cel stanowi ominięcie zwężonego odcinka tętnicy wieńcowej (ryc. 1.2C). Najczęściej wykorzystywanym pomostem naczyniowym jest tętnica piersiowa wewnętrzna. Innymi naczyniami wykorzystywanymi podczas operacji CABG są tętnica promieniowa lub żyła odpiszczelowa.
Wybór wszczepianego naczynia odgrywa kluczowe znaczenie w dalszym postępowaniu oraz rehabilitacji pacjenta:
-Tętnica piersiowa wewnętrzna fizjologicznie zaopatruje ścianę klatki piersiowej, przez co bierze bezpośredni udział w procesie gojenia rany pooperacyjnej. Brak tej tętnicy upośledza gojenie mostka oraz zwiększa ryzyko infekcji. Jednakże tętnica piersiowa wewnętrzna, ze względu na swoją budowę oraz niskie ryzyko miażdżycy, zapewnia najdłuższą żywotność wszczepianego do serca pomostu, przez co jest pomostem z wyboru podczas zabiegów CABG (ryc. 1.3A). W przypadku pacjentów młodszych oraz o niskim ryzyku nieprawidłowego gojenia się rany często wykorzystuje się więc obie tętnice piersiowe wewnętrzne.
-Tętnica promieniowa zaopatruje w krew struktury anatomiczne dłoni. Wraz z tętnicą łokciową tworzy tzw. łuk dłoniowy, dzięki czemu jej pobranie nie upośledza ukrwienia ręki. Przed pobraniem tętnicy promieniowej należy się jednak zawsze upewnić, czy łuk dłoniowy jest wydolny. Wykorzystuje się do tego tzw. test Allena. Podczas pobierania tętnicy promieniowej może dojść do uszkodzenia nerwu promieniowego, a w konsekwencji do porażenia kończyny górnej. Kolejnym powikłaniem bywa uszkodzenie mięśni przedramienia. Po pobraniu tętnicy promieniowej może dodatkowo wystąpić obrzęk kończyny górnej, który upośledza ruchomość przedramienia. Dlatego w celu minimalizacji ryzyka tętnica ta powinna być pobierana z ręki niedominującej. Tętnica promieniowa w porównaniu do żyły odpiszczelowej daje lepsze wyniki odległe i powinna być wykorzystywana w grupie młodszych pacjentów (ryc. 1.3B).
-Żyła odpiszczelowa wielka jest powierzchowną żyłą odprowadzającą krew żylną ze stopy. Zaczyna się w okolicach przyśrodkowej kostki, a następnie biegnie przez całą kończynę dolną i uchodzi do żyły udowej. Jest jednym z najczęściej wybieranych pomostów przez chirurga ze względu na łatwą dostępność oraz możliwość doboru długości pomostu. Po pobraniu żyły odpiszczelowej dominuje obrzęk kończyny dolnej (ze względu na brak dużego naczynia odprowadzającego krew, jakim jest żyła odpiszczelowa) i występują zaburzenia czucia powierzchownego w miejscu przebiegu żyły (ze względu na uszkodzone czasowo nerwy czuciowe skóry) przy zachowanej ruchomości. Przeciwwskazaniem do pobrania żyły odpiszczelowej są żylaki kończyn dolnych (ryc. 1.3C).
Rycina 1.2A-C.
Schemat leczenia choroby niedokrwiennej serca: A - niedokrwienie w chorobie wieńcowej; B - przezskórna interwencja wieńcowa (PCI); C - pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG).
Rycina 1.3A-C.
Rany po operacjach: A - po sternotomii; B - po pobraniu tętnicy promieniowej; C - po pobraniu żyły odpiszczelowej.
Zastawki serca pełnią funkcję jednokierunkowych przegród, które dzięki zamykaniu się i otwieraniu regulują prawidłowy przepływ krwi. Wyróżnia się cztery zastawki: mitralną i trójdzielną (przedsionkowo-komorowe), regulujące przepływ krwi pomiędzy przedsionkami a komorami, oraz aortalną i pnia płucnego (naczyniowe), których zadaniem jest regulacja krwi pomiędzy sercem a układem krwionośnym. Zastawka aortalna reguluje przepływ pomiędzy lewą komorą a układem tętniczym (układem wysokociśnieniowym), natomiast płucna reguluje przepływ pomiędzy prawą komorą a układem krążenia płucnego (układem niskociśnieniowym). W budowie zastawek wyróżnia się zwykle trzy płatki. Wyjątek stanowi zastawka mitralna, która zbudowana jest jedynie z dwóch płatków (ryc. 1.4).
Rycina 1.4A, B.
Schemat położenia oraz budowy zastawek sercowych: A - przekrój poprzeczny przez serce; B - przekrój podłużny.
Wady zastawkowe należą do drugiej grupy najczęstszych chorób sercowo-naczyniowych podlegających interwencji kardiochirurgicznej. Ze względu na zróżnicowany obraz chorobowy tych wad ich szczegółowe omówienie przekracza ramy niniejszego podręcznika. W dużym uproszczeniu wady zastawkowe można podzielić na wady wynikające ze zwężenia zastawki (stenoza zastawki), wady wynikające z nieszczelności zastawki (niedomykalność zastawki) oraz wady kombinowane.
Do najczęstszych wad zastawkowych zalicza się wady lewej części serca, czyli stenozę aortalną oraz niedomykalność mitralną. Głównym objawem wad zastawkowych jest uczucie duszności, początkowo wysiłkowej, a następnie spoczynkowej. Dodatkowo mogą występować obrzęki (głównie zlokalizowane na kończynach dolnych), uczucie osłabienia, zawroty głowy, ból w klatce piersiowej, zaburzenie widzenia oraz uczucie niemiarowego bicia serca.
W przypadku wad zastawkowych leczenie farmakologiczne jest jedynie leczeniem objawowym. W razie pogorszenia się wady leczenie interwencyjne to leczenie z wyboru. Jeśli występuje zwężenie, chorą zastawkę się usuwa, a w jej miejsce implantowana jest proteza zastawkowa. Istnieją dwa główne typy protez: mechaniczna oraz biologiczna. Zastawka mechaniczna wykonana jest z tworzywa sztucznego (węglik pirolityczny), zapewniającego bardzo długą żywotność protezy. Wymaga ona jednak dożywotniego przyjmowania leków przeciwzakrzepowych, które mogą wywoływać zarówno powikłania krwotoczne, jak i zakrzepowo-zatorowe. Zastawka biologiczna natomiast wykonana jest z materiału biologicznego, najczęściej odzwierzęcego, i nie wymaga stosowania na stałe leków przeciwzakrzepowych. Główną wadą zastawki biologicznej jest krótsza żywotność w porównaniu do protezy mechanicznej. Do niedawna uważano, że zastawki mechaniczne powinny być wszczepiane młodszym pacjentom ze względu na niższe ryzyko reoperacji, natomiast biologiczne powinny być implantowane u osób starszych. Obecnie jednak uważa się, że ostateczna decyzja co do wyboru protezy zastawkowej należy do pacjenta po wnikliwej rozmowie z lekarzem i rozpatrzeniu wszystkich jej zalet i wad.
U pacjentów z niedomykalnością zastawki mitralnej pierwszą próbą leczenia powinna być chirurgiczna naprawa zastawki, a dopiero w przypadku jej niepowodzenia wymiana i wszczepienie protezy.
Dzięki rozwojowi techniki w ostatnich latach wady zastawkowe mogą być leczone również za pomocą technik przezskórnych (bez otwierania klatki piersiowej). Zabiegi te przewidziane są zwykle dla chorych wysokiego ryzyka lub dla pacjentów, u których istnieją przeciwwskazania do wykonania klasycznej operacji kardiochirurgicznej. Zabiegi przezskórne polegają na wprowadzeniu do serca protezy zastawkowej lub innego urządzenia poprzez dostęp naczyniowy. Wprowadzona bioproteza jest implantowana w miejscu chorej zastawki. Obecnie powszechnie stosuje się dwie główne metody: przezskórną implantację zastawki aortalnej (ang. transcatheter aortic valve implantation - TAVI) oraz przezskórną naprawę zastawki mitralnej przy użyciu specjalnej zapinki, która zbliża do siebie oba płatki (np. system MitraClip). Inne techniki leczenia przezskórnego wad zastawkowych są w trakcie badań klinicznych, w których biorą udział również autorzy niniejszego opracowania.