Kompleksowa rehabilitacja pacjentów leczonych endoprotezoplastyką stawową. Staw kolanowy - Anna Hadamus, Dariusz Białoszewski, Magda Stolarczyk
«
»
Reflow text when sidebars are open.
? Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2026
Wszystkie prawa zastrzeżone.
Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.
Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.
Recenzent: dr hab. n. med. Piotr Tederko, prof. CMKP, SFEBPRM
Wydawca: Jolanta Jedlińska
Redaktor prowadzący: Beata Bednarczuk
Redaktor merytoryczny: Joanna Małkowska
Korekta: Anna Gardyniak
Producent: Marta Kubica
Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.: Michał Latusek
Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska
Wszystkie umieszczone w monografii ryciny i tabele oraz związane z nią filmy mają charakter autorski. Kody QR znajdujące się w poszczególnych rozdziałach przekierowują do filmów związanych z tematyką danego rozdziału.
eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2026 r. (Wydanie I)
Warszawa 2026
PZWL Wydawnictwo Lekarskie
ISBN 978-83-01-24686-0
DOI: https://doi.org/10.53271/2025.192
Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.
ul. G. Daimlera 2
02-460 Warszawa
pwn.pl
Księgarnia wysyłkowa:
tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88
e-mail: wysylkowa@pzwl.pl
Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl
Pozycje książkowe wchodzące w skład nowego cyklu wydawniczego PZWL tworzonego w ścisłej współpracy z Komitetem Rehabilitacji, Kultury Fizycznej i Integracji Społecznej Polskiej Akademii Nauk przedstawiają nowoczesne metody postępowania rehabilitacyjnego w wybranych, dotąd mało eksplorowanych w aspekcie rehabilitacji, obszarach określonych jednostek nozologicznych.
Opracowania przygotowane przez zaproszonych klinicystów, poza krótką częścią przypominającą najważniejsze aspekty kliniczne, koncentrują się przede wszystkim na praktycznie ujętej, kompleksowej rehabilitacji. Pojęcie to odnosi się do rehabilitacji rozumianej jako wieloskładnikowy, spersonalizowany proces terapeutyczny, którego celem jest umożliwienie optymalnego powrotu do aktywnego życia osobom, które w wyniku urazu lub choroby utraciły zdolność do pracy bądź pełnienia adekwatnych do wieku ról społecznych.
Monografie wchodzące w skład tej serii wyróżniają się kompleksowością, obszernym omówieniem zagadnień oraz dołączonymi materiałami audiowizualnymi. Stanowią bazujące na paradygmacie medycyny opartej na faktach (EBM - evidence-based medicine) praktyczne przewodniki kliniczne przeznaczone dla wszystkich specjalistów zajmujących się leczeniem pacjentów z określonymi dysfunkcjami, które w aktualnym piśmiennictwie - zarówno polskim, jak i światowym - najczęściej są omawiane jedynie w podrozdziałach obszernych publikacji tematycznych lub ujmowane w nich marginalnie.
Książki ukazujące się w ramach tej serii wydawniczej są skierowane do osób, które mają już pewną wiedzę w zakresie anatomii, fizjopatologii, patomorfologii, podstaw fizjoterapii oraz klinicznych aspektów omawianych chorób czy dysfunkcji. Nie są zatem opracowaniami zawierającymi elementarną wiedzę w wymienionych dziedzinach.
Wśród redaktorów naukowych oraz autorów poszczególnych monografii znajdują się m.in. lekarze, fizjoterapeuci, psycholodzy, terapeuci zajęciowi i dietetycy, którzy - jako członkowie zespołu terapeutycznego - mają duże doświadczenie w kompleksowym leczeniu rehabilitacyjnym pacjentów z jednostką chorobową będącą przedmiotem zainteresowania tematycznego danej pozycji książkowej.
Redaktor serii
dr hab. n. med. Dariusz Białoszewski, em. prof. WUM
1RM - test jednego maksymalnego powtórzenia (1 repetition maximum)
ACL - więzadło krzyżowe przednie (anterior cruciate ligament)
AMA - dostęp przednio-przyśrodkowy (anteromedial approach)
ChZS - choroba zwyrodnieniowa stawów
CPM - ciągły ruch bierny (continuous passive motion)
CR - typ endoprotezy oszczędzającej więzadło krzyżowe tylne (cruciate retaining)
EBM - medycyna oparta na faktach (evidence-based medicine)
ENF - terapia elektroneurofeedback (electro neuro feedback)
ERAS - enhanced recovery after surgery
EVM - zogniskowana terapia falami wibracyjnymi (electro mechanical vibrator)
GoA - gonartroza
GoAI - gonartroza inwolucyjna/idiopatyczna
HADS - Hospital Anxiety and Depression Scale
ICD - Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób (International Classification of Diseases)
MIS - dostęp minimalnie inwazyjny / dostęp małoinwazyjny (minimally invasive surgery)
MMPA - dostęp przyśrodkowo-przyrzepkowy (mini-medial parapatellar approach)
MMVA - dostęp typu midvastus (mini-midvastus approach)
MQF - głowa mięśnia czworogłowego (quadriceps femoris muscle)
MRI - rezonans magnetyczny (magnetic resonance imaging)
MSVA - dostęp typu subvastus (mini-subvastus approach)
NLPZ - niesteroidowe leki przeciwzapalne
PCL - więzadło krzyżowe tylne (posterior cruciate ligament)
PCS - zespół trzaskającej rzepki (patellar clunc syndrome)
PIR - poizometryczna relaksacja mięśni (post-isometric relaxation)
PNF - proprioceptywne torowanie nerwowo-mięśniowe (proprioceptive neuromuscular facilitation)
QDS - dostęp oszczędzający mięsień czworogłowy (quadriceps sparing arthrotomy)
RM - rezonans magnetyczny
RTG - obrazowanie rentgenowskie
rTKA - całkowita rewizyjna endoprotezoplastyka stawu kolanowego
sEMG - elektromiografia powierzchniowa (surface alectromyography)
SFQ - kwestionariusz lęku przed zabiegiem chirurgicznym (surgical fear questionnaire)
SKL - skala Kellgrena-Lawrence'a
TENS - przezskórna elektryczna stymulacja nerwów (transcutaneous electrical nerve stimulation)
THA - całkowita aloplastyka stawu biodrowego (total hip arthroplasty)
TK - tomografia komputerowa
TKA - całkowita aloplastyka stawu kolanowego (total knee arthroplasty)
TRANSCIT - transition support, communication, information, and time
UKA - aloplastyka jednoprzedziałowa stawu kolanowego (unicompartmental knee arthroplasty)
USG - ultrasonografia
VM - mięsień obszerny przyśrodkowy (łac. m. vastus medialis)
WHO - Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organisation)
1.1.Wstęp
Artroza pierwotna stawu kolanowego (gonartroza inwolucyjna/idiopatyczna; GoAI - ICD M17) to jedna z najczęstszych postaci choroby zwyrodnieniowej stawów (ChZS - ICD M15). Choroba zwyrodnieniowa stawów jest obecnie nieuleczalną, przewlekłą, wieloczynnikową i wielomiejscową artropatią o zmiennym przebiegu i różnych umiejscowieniach. Jest chorobą, która na świecie stanowi najczęstszą przyczynę orzekania o inwalidztwie, znacznie obciążając finansowo systemy zdrowotne i rentowe wszystkich krajów rozwiniętych. W Stanach Zjednoczonych choroba zwyrodnieniowa stawów stanowi drugą - po chorobie niedokrwiennej serca - przyczynę niezdolności do pracy i jest tam powodem prawie 95% interwencji lekarskich związanych z różnymi chorobami stawów.
Gonartroza inwolucyjna/idiopatyczna, podobnie jak ChZS, dotyczy zwłaszcza osób w wieku geriatrycznym (choruje na nią już ponad 60% osób starszych niż 65 lat i 80% osób w wieku powyżej 75. roku życia). Jest to związane z naturalnym przebiegiem procesów inwolucyjnych przy stale wydłużającym się jednocześnie wskaźniku długości życia. Obecnie szacuje się, że choroba zwyrodnieniowa stawów dotyczy 2-3 milionów Polaków. Zmiany histopatologiczne w chrząstkach stawowych kolan w polskiej populacji stwierdza się u wszystkich osób po 55. roku życia, a u około 80% z nich występują zmiany w obrazie radiologicznym stawów.
Należy mieć nadzieję, że prowadzone od lat badania próbujące odkryć przyczynę ChZS, w tym gonartrozy (GoA), przyniosą rozwiązania pozwalające w przyszłości leczyć przyczynowo tę chorobę. Na razie leczenie artroz koncentruje się na zachowawczym i inwazyjnym postępowaniu paliatywnym oraz stosowaniu coraz nowocześniejszych typów endoprotez stawowych pozwalających, razem z mądrze poprowadzonym, spersonalizowanym procesem kompleksowej rehabilitacji, przywrócić chorym sprawność funkcjonalną i znacznie poprawić im jakość życia. Żeby osiągnąć te cele, trzeba dysponować aktualną wiedzą, której podstawą jest paradygmat medycyny opartej na faktach (EBM - evidence-based medicine) oraz doświadczeniu będącym immanentną cechą sztuki medycznej.
1.2.GonartrozaWybrane zagadnienia epidemiologiczne
W powstawaniu i przebiegu klinicznym artroz pierwotnych ważny jest nie tylko czas, ale i aspekty behawioralne dotyczące sposobu użytkowania narządu ruchu oraz uwarunkowania genetyczne (szacuje się, że 20-30% przypadków artroz może mieć podłoże dziedziczne; wiadomo też, że artrozy dużych stawów kończyn dolnych są wielokrotnie rzadsze wśród rdzennych ludów Afryki i Azji niż u osobników rasy białej). Zaawansowane artrozy tego typu występują w zdecydowanej większości u osób w wieku geriatrycznym i według danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO - World Health Organisation) dotyczą 5-8% całej populacji świata, liczącej około 8 miliardów (według danych z grudnia 2024 r.), czyli co najmniej 400 milionów ludzi. Są zatem narastającym problemem globalnym.
Chorych z artrozami pierwotnymi w systemach opieki zdrowotnej państw rozwiniętych stale przybywa, co jest związane z sukcesywnym wydłużaniem się życia ich obywateli. Przykładowo szacuje się, że w 2050 roku w Polsce będzie co najmniej 10 milionów osób po 55. roku życia i większość z nich zapewne będzie miała dolegliwości z powodu mniej lub bardziej zaawansowanej pierwotnej postaci ChZS. Kellgren i Lawrence stwierdzili w swoich badaniach trzeci lub czwarty stopień zaawansowania choroby według własnej skali u 8,4% kobiet i 3,1% u mężczyzn powyżej 55. roku życia. Najczęstsze lokalizacje artroz pozakręgosłupowych to stawy biodrowy i kolanowy. Przyjmuje się, że częstość występowania GoAI waha się w granicach od 19-27% u osób do 49. roku życia do 40% kobiet i prawie 30% mężczyzn w wieku 55-64 lat. Większa częstość występowania gonartrozy pierwotnej u kobiet może być związana z zaburzeniami hormonalnymi w okresie menopauzy i spadkiem ochronnego działania estrogenów. Dość znaczna część z tych chorych będzie wymagała aloplastyk stawowych (według danych WHO dotyczyć to może ponad 25% populacji po 65. roku życia[!]).
Trzeba podkreślić, że wskaźniki stosowania aloplastyk stawu biodrowego (THA - total hip arthroplasty) i stawu kolanowego (TKA - total knee arthroplasty) istotnie wzrosły w ciągu ostatnich 2-3 dekad, a wraz ze starzeniem się populacji i zwiększoną długością życia wskaźniki te wzrosną zapewne jeszcze bardziej. Jak ważny jest to problem dla systemów zdrowia, pokazała opublikowana w 2023 roku analiza wiarygodnych danych amerykańskich. Oszacowano w niej, że w Stanach Zjednoczonych roczna liczba aloplastyk stawu biodrowego (THA) wzrosła między rokiem 2000 a 2019 o 177%, a liczba aloplastyk stawu kolanowego (TKA) - o 156%. Przy utrzymaniu tej tendencji, w kontekście lokalnych danych demograficznych, przewiduje się, że do 2040 roku liczba THA wyniesie 719 364 (wzrost o kolejne 176%), a liczba TKA może wynieść ponad milion (wzrost o dalsze 139%). Przewiduje się dalej, że do 2060 roku liczba THA wzrośnie o kolejne 659%, a liczba TKA o 469%.
Liczba aloplastyk stawu kolanowego wykonywanych w Polsce również systematycznie rośnie. Według ogólnie dostępnego raportu Rejestru Endoprotezoplastyk z 2024 roku, obejmującego dane za 2023 rok, wykonano w Polsce około 38 tysięcy endoprotezoplastyk stawu kolanowego (dla porównania, w tym samym okresie wykonano blisko 70 tys. endoprotezoplastyk stawu biodrowego). W przypadku operacji pierwotnych prawie 86% TKA stanowiły endoprotezoplastyki całkowite, a tylko 8% aloplastyki częściowe (udział zabiegów rewizyjnych od lat utrzymuje się w takich analizach na stałym poziomie 6-7%). Wśród zastosowanych rodzajów endoprotez aż 84% stanowiły implanty cementowe. Bezcementowe i hybrydowe implanty zastosowano tylko w 17% przypadków. Dane te dowodzą, że w Polsce prawdopodobieństwo trafienia w procesie rehabilitacji przed- i pooperacyjnej na pacjenta zakwalifikowanego do aloplastyki innej niż całkowita i innej niż pełna cementowa nie jest duże.
W wyżej wymienionym rocznym raporcie podano dalej, że wśród pacjentów leczonych pierwotnymi aloplastykami stawu kolanowego było 70% kobiet, a 50% takich aloplastyk wykonano pacjentom w przedziale wiekowym 65-74 lat. Ten okres życia pokrywa się w Polsce z wiekiem emerytalnym. Biorąc pod uwagę objawy kliniczne GoA, należy zatem z dużym prawdopodobieństwem zakładać, że z powodu postępującej artrozy chorzy ci mieli znaczne dysfunkcje czynnościowe jeszcze w wieku produkcyjnym.
Uwzględniając niską od wielu lat polską dynamikę demograficzną, należy zakładać, że odsetkowy wzrost liczby wykonywanych operacji TKA może być w naszej populacji wyższy od progresji zakładanej w przytaczanym wyżej materiale dotyczącym aktywniejszej demograficznie populacji pacjentów amerykańskich. Stąd wzrasta też konieczność szerszego stosowania endoprotez częściowych u młodszych pacjentów z mniej zaawansowanymi postaciami GoA. Należy też stale doskonalić i skuteczniej upowszechniać metody kompleksowej rehabilitacji opracowanej specjalnie dla chorych z gonartrozą oraz szerzej edukować wybranych pacjentów w zakresie eliminacji lub minimalizacji znanych czynników ryzyka wystąpienia lub progresji tej choroby.
1.3.GonartrozaWybrane zagadnienia kliniczne
1.3.1.Artrozy zwyrodnieniowe - podział nozologiczny
Artrozy zwyrodnieniowe można podzielić na:
- pierwotne albo idiopatyczne
Stanowią one ponad 70% wszystkich artroz. Uważano do niedawna, że są one wynikiem naturalnych procesów inwolucyjnych. Wyniki wielu badań podstawowych wskazują jednak na rolę przewlekłego zapalenia chrząstki stawowej o nieznanej etiologii jako głównego czynnika sprawczego inicjującego kaskadę obserwowanych zmian patologicznych. Zmiany te przybierają charakter:
- subkliniczny - kiedy opisywanym w badaniach obrazowych zmianom strukturalnym nie towarzyszą objawy kliniczne, a stwierdzenie tych zmian zwykle ma charakter przypadkowy przy okazji wykonywania badań obrazowych z innych powodów zdrowotnych;
- pełnoobjawowy - kiedy zmianom stwierdzanym w badaniach dodatkowych (RTG, USG, TK, RM itd.) zaczynają towarzyszyć ból i dysfunkcja czynnościowa (dopiero wtedy należy rozpoznawać ChZS).
- wtórne
Zmiany wtórne związane są z wieloma znanymi czynnikami ryzyka, takimi jak na przykład:
- wady wrodzone i rozwojowe;
- nadmierna eksploatacja narządu ruchu;
- stany pourazowe;
- stany zapalne;
- choroby systemowe.
1.3.2.Artrozy zwyrodnieniowe - wybrane zagadnienia patofizjologiczne w aspekcie praktycznym
W historii naturalnej artroz (tzn. przebiegających bez leczenia - tzw. samoleczenie) obserwuje się jako efekt końcowy stopniowo narastające ograniczanie ruchomości zajętego stawu i proporcjonalne do tego procesu zmniejszanie się dolegliwości bólowych oraz poprawę wydolności statycznej i dynamicznej narządu ruchu. W zależności od typu stawu i rodzaju artrozy, jest to krótszy lub dłuższy wieloletni proces podzielony na trzy główne fazy obserwowane również w gonartrozie:
- początkową
I i II stopień zmian radiologicznych według skali Kellgrena-Lawrence'a (SKL). W obrazie klinicznym przeważają tu zmiany czynnościowe. Jest to okres dyskomfortów, początkowej dysfunkcji i powstawania przykurczy tkanek miękkich. Okres ten jest domeną leczenia zachowawczego i inwazyjnego leczenia paliatywnego.
- utrwaloną
III i IV stopień według skali Kellgrena-Lawrence'a. Istnieje przewaga zmian strukturalnych. Występują tu nawracające zespoły bólowe, pojawiające się początkowo tylko podczas obciążenia, a z czasem również spoczynkowe. Narastają przykurcze stawu oraz dysfunkcja czynnościowa, pojawiają się okresowe objawy wysiękowego artrotycznego zapalenia stawu. Ze względu na obraz kliniczny faza ta jest częstym punktem końcowym dla leczenia zachowawczego i/lub inwazyjnego leczenia paliatywnego. W tym okresie najczęściej kwalifikuje się pacjentów z gonartrozą do aloplastyki stawowej.
- schyłkową
IV stopień według skali Kellgrena-Lawrence'a. Obserwuje się tu stopniowe zmniejszania się bólu prawie równolegle z narastającym ograniczaniem ruchomości stawu[1]. W końcowym etapie tej fazy dochodzi do kończącego chorobę zesztywnienia, czyli ankylozy. Jest ona znacznie częściej obserwowana w stawie biodrowym ze względu na jego zwartą konstrukcję anatomiczną i związaną z nią przewagą stabilizacji kostnej.
Rezultatem takiego trwającego wiele lat i obarczonego przewlekłym bólem procesu samonaprawy jest sztywny lub prawie nieruchomy staw[2]. Nieruchomy, ale zwykle niebolesny już wtedy staw pozwala choremu na odzyskanie możliwie optymalnej statyki ciała i często poprawia jego dotychczasową lokomocję. Należy jednak mocno podkreślić, że takie naturalne zejście choroby powoduje zawsze różnego stopnia inwalidztwo poprzedzone wieloletnim okresem życia z silnym bólem i obecnie jest obserwowane tylko bardzo sporadycznie u pacjentów, którzy z różnych powodów nie mogą lub nie chcą być poddani procedurom operacyjnym, albo żyją w obszarach bardzo zaniedbanych medycznie.
Współczesna ortopedia ma od dawna dla pacjentów z zaawansowanymi postaciami GoA propozycję leczenia polegającego na wszczepieniu implantu zastępującego zniszczony własny staw kolanowy. Coraz doskonalsze zróżnicowane systemy i typy wciąż bardziej "długowiecznych" endoprotez, stale rozwijana technika operacyjna (MIS - chirurgia minimalnie inwazyjna, minimally invasive surgery) oraz doskonalenie procesu rehabilitacji, opartego już często na robotyce wykorzystującej rzeczywistość rozszerzoną i wirtualną, pozwalają w znacznej części przypadków na przywrócenie pacjentom pełnej sprawności.