1. STAN PSYCHOFIZYCZNY KIEROWCÓW, FARMAKOTERAPIA A BEZPIECZEŃSTWO W RUCHU DROGOWYM
1.1. Zdolność bezpiecznego prowadzenia pojazdów - co to oznacza w praktyce?
Spośród istotnych i wpływających na zdolność bezpiecznego prowadzenia pojazdów najistotniejsze są wskazane już trzy elementy, czyli kierowca, pojazd i warunki drogowe. W odniesieniu do czynników psychofizycznych zależnych od kierowcy należy wymienić umiejętności radzenia sobie w złożonej sytuacji zadaniowej, jaką jest prowadzenie pojazdu w określonych uwarunkowaniach jego organizmu. Kierowca wykonuje w trakcie jazdy proste czynności obsługi urządzeń sterowniczych w kabinie samochodu, oparte na nawykach sensomotorycznych, oraz rozwiązuje określone problemy dotyczące sytuacji na drodze tak, aby rzeczywista sytuacja drogowa była jak najbardziej zbliżona do antycypowanego stanu, warunków i celu jazdy. Sprawność psychofizyczną człowieka można zdefiniować jako odpowiednie i właściwe reakcje na docierające bodźce. Jest to także zdolność bezpiecznego i efektywnego kierowania pojazdem mechanicznym.
Sprawność psychofizyczna jest kontekstowa w stosunku do funkcjonowania wszystkich narządów i układów, od których zależne są cztery podstawowe składowe reakcji. Są to:
1) dopływ informacji dzięki sprawnemu funkcjonowaniu narządów umysłu, wzroku i słuchu,
2) przetwarzanie informacji odbywające się w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN),
3) przekazywanie informacji do efektorów, realizowane poprzez nerwy ruchowe,
4) reakcje impulsów nerwowych odbywające się za pośrednictwem mięśni szkieletowych.
Postrzeganie wzrokowe ma kluczowy wpływ na bezpieczeństwo jazdy - dostarcza kierowcy podstawowych informacji o sytuacji na drodze. Szybkość wzrokowego spostrzegania, koncentracja, uwaga, pamięć, doświadczenie, zakres pola widzenia oraz funkcje układu nerwowego mogą podlegać modyfikacji (najczęściej - niekorzystnej) poprzez stosowaną farmakoterapię. Wpływa ona nie tylko na funkcję OUN, ale może także w istotny sposób modyfikować zdolność widzenia przestrzennego, która jest jednym z niezbędnych czynników do oceny odległości między pojazdem własnym a innymi. Dodatkowo ważna jest zdolność prawidłowej oceny, czy odcinek drogi oraz przestrzeń, w której będą się mijać pojazdy, są wystarczająco szerokie, aby bezpiecznie przejechały one obok siebie z określoną prędkością. Nie bez znaczenia jest umiejętność widzenia w mroku. To szczególnie istotne przy prowadzeniu pojazdów nocą na słabo oświetlonych lub nieoświetlonych drogach, na których mogą także znajdować się obiekty bez sygnalizacji ostrzegawczej. Sprawność kierowcy zależy również od czasu reakcji na napływające bodźce, w szczególności wizualne i dźwiękowe. Czas reakcji kierowcy, zwany także podstawowym czasem reakcji, to czas, jaki upływa od prezentacji bodźca do reakcji określającej odpowiedź. Parametr ten jest w praktyce niekorzystnie modyfikowany poprzez przyjmowanie licznych grup leków.
1.2. Szczególne populacje pacjentów
1.2.1. Kobiety ciężarne
Zmiany fizjologiczne w organizmie kobiety w okresie ciąży, a także zmiany trybu życia przyszłych matek mogą wpływać na styl jazdy i częstość popełniania błędów w trakcie prowadzenia pojazdów. Z badań kanadyjskich wynika, że przed zajściem w ciążę i w I trymestrze statystyka wypadków wynosiła ok. 4,5 na 1000 kobiet rocznie. Jak się okazało, w ciągu 1. miesiąca II trymestru (4. m.c.) liczba zdarzeń wzrosła do poziomu niemal 7,7 wypadków na 1000 ciężarnych. Wykazano, że ryzyko wypadku drogowego w II trymestrze ciąży wzrasta o 42%. W III trymestrze ciąży zagrożenie wróciło do poprzedniego poziomu. Istotne zmiany fizjologiczne, jak i zmiany zachodzące w układzie krążenia mogą być jedną z przyczyn większej liczby błędów na drodze popełnianych przez kobiety w II trymestrze ciąży. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentki, u których występują nasilone nudności i wymioty. Kobiety te otrzymują od lekarzy leki o działaniu przeciwwymiotnym, które poprzez wpływ na ośrodkowe przekaźnictwo histaminergiczne, cholinergiczne i dopaminergiczne mogą w istotny sposób ograniczać zdolność do bezpiecznego prowadzenia pojazdów mechanicznych (tab. 1).
1.2.2. Osoby doświadczające dolegliwości bólowych
Zgodnie z definicją ból jest nieprzyjemnym doznaniem czuciowym i emocjonalnym, zatem jego występowanie może w niekorzystny sposób modyfikować zdolność do bezpiecznego prowadzenia pojazdów. Szczególne znaczenie ma ból nieprawidłowo leczony - niewłaściwa terapia może indukować wzrost jego natężenia, a to wprost wpływa na sprawność psychofizyczną, czas reakcji czy też nieprawidłowe zachowania w ruchu drogowym, takie jak nagłe hamowanie czy nagła zmiana pasa ruchu. Zaostrzenia bólu, w tym występowanie bólu przebijającego u chorego na nowotwór mogą wpływać na zdolności psychomotoryczne. Co więcej, przyjęcie w takich przypadkach dawek leków ratunkowych może z uwagi na ich profil farmakokinetyczny w istotny sposób wpływać na nagle występujące zmiany sprawności psychofizycznej (w konsekwencji efektu z nakładania). Niekorzystny wpływ ma także ból neuropatyczny, szczególnie ten z towarzyszącą hiperpatią, co szczególnie w przypadku wielogodzinnego prowadzenia pojazdów może niekorzystnie wpływać na czas reakcji. W przypadku bolesnej neuropatii cukrzycowej występowanie bólu, jak i zaburzeń czucia może niekorzystnie modyfikować czas reakcji i jej skuteczność w odpowiedzi na zmieniające się warunki na drodze. U kierowców mężczyzn prostatodynia, z uwagi na przekrwienie, jakie występuje podczas jazdy, może wydłużać czas reakcji; co więcej, towarzyszące parcie na pęcherz moczowy może sprzyjać nasileniu zniecierpliwienia, a to w sposób pośredni i bezpośredni wpływa na niekorzystne zachowania w ruchu drogowym. Ostatnio pojawiają się także doniesienia, że występowanie bólu nocyplastycznego, z uwagi na mechanizm jego powstawania, może wydłużać czas reakcji.
1.2.3. Choroby neurologiczne
Prowadzenie pojazdu jest czynnością złożoną, wymagającą znacznej sprawności zarówno motorycznej i percepcyjnej, jak i poznawczej. Główne procesy poznawcze to sekwencja przetwarzania informacji związana przede wszystkim z odbieraniem, interpretowaniem i przechowywaniem informacji. Należą do nich: uwaga, percepcja i pamięć. Kierowca czasem na podstawie drobnych szczegółów musi przewidzieć określoną sytuację, zachowanie się innych użytkowników drogi, zaplanować własny sposób zachowania się i odpowiednio szybko oraz prawidłowo zareagować. Do tego potrzebny jest sprawny układ nerwowy. Dużą rolę odgrywa też samoświadomość kierowcy, w tym umiejętność realistycznej oceny własnego stanu psychofizycznego oraz własnych możliwości i ograniczeń.
Choroby układu nerwowego to schorzenia, które są związane z nieprawidłowym organicznym funkcjonowaniem ośrodkowego (mózgowie i rdzeń kręgowy) i obwodowego (nerwy czaszkowe i rdzeniowe, odchodzące odpowiednio z rdzenia przedłużonego i mózgu oraz z rdzenia kręgowego do wszystkich narządów ciała) układu nerwowego. Mogą mieć charakter pierwotny (wtedy choroby dotyczą OUN) i mogą to być urazy, guzy, udary mózgu, zapalenia mózgu oraz zespoły otępienne, np. choroba Parkinsona, wady rozwojowe, neuroinfekcje. Do chorób pierwotnych zalicza się również padaczkę.
1.2.4. Stwardnienie rozsiane
U każdego chorego na stwardnienie rozsiane (SM, sclerosis multiplex) mogą pojawić się inne objawy, które będą uzależnione od miejsca wystąpienia ognisk choroby w układzie nerwowym. Do najczęstszych symptomów SM zalicza się: zaburzenia czynności poznawczych i objawy psychiczne (np. depresja, zespół przewlekłego zmęczenia, choroba dwubiegunowa), zaburzenia widzenia (np. pogorszenie widzenia lub zanik nerwów wzrokowych), zaburzenia czynności pnia mózgu i móżdżku (zawroty głowy, chód ataktyczny, ataksja tułowia, oczopląs), zaburzenia czynności rdzenia kręgowego (utrata czucia, niedowład kończyn, spastyczność, kurcze prostowników lub zginaczy). Wszystkie one mogą wpływać na zdolność bezpiecznego prowadzenia pojazdów mechanicznych.
1.2.5. Padaczka
W ocenie zdolności prowadzenia pojazdów istotne jest oszacowanie ryzyka nawrotów po pierwszym napadzie padaczkowym. Zgodnie z danymi literaturowymi ryzyko to waha się od 27% w ciągu 3 lat do 84% w ciągu okresu obserwacji i zależne jest od czasu, jaki minął od napadu, obrazu klinicznego napadu, przyczyn napadu oraz leczenia. W przypadku prowadzenia pojazdu istotne znaczenie ma doświadczanie przez chorych na padaczkę zaburzeń poznawczych, szczególnie zaburzeń pamięci, uwagi i wydłużenia czasu reakcji. Przyczyną upośledzenia sprawności psychofizycznej mogą być również przyjmowane przez pacjenta leki przeciwpadaczkowe.
1.2.6. Choroby alergiczne
Do grupy schorzeń mogących niekorzystnie modyfikować zdolność prowadzenia pojazdów zalicza się także choroby alergiczne. Sama alergia w istotny sposób może wpływać na reakcje psychomotoryczne. Nadwrażliwość na antygeny może objawiać się dusznością, łzawieniem i pieczeniem oczu, katarem siennym, świądem i pieczeniem skóry. Działanie alergenu na przewód pokarmowy powoduje biegunki i bóle brzucha. Wskutek powyższych objawów z różnych narządów mogą wystąpić: osłabienie koncentracji, znużenie, zaburzenia widzenia, rozdrażnienie i senność, a w konsekwencji wpływać na sprawność psychofizyczną prowadzących pojazdy mechaniczne.
1.2.7. Kierowcy seniorzy
Wobec stałego wzrostu średniej długości życia i zwiększenia w populacji odsetka osób najstarszych (powyżej 80. r.ż.), charakteryzujących starzenie się populacji, wyzwaniem współczesnej gerontologii jest wydłużenie przeciętnego czasu życia wolnego od niesprawności. Ponieważ proces inwolucji dotyczy wszystkich narządów i układów, ograniczeniu ulega rezerwa czynnościowa i zdolności adaptacyjne całego organizmu. W ten sposób, nawet w najbardziej pomyślnym modelu, starzenie się jest podłożem ograniczenia sprawności mimo braku ujawnienia cech niepełnosprawności. Wynika z tego, że kierowca senior, a także jego otoczenie, mogą nie uświadamiać sobie tych zagrożeń.
Proces starzenia się w naturalny sposób wpływa na ograniczenie sprawności, nawet w sytuacji zachowania samodzielności, dlatego też w badaniach oceniających sprawność osób starszych zaawansowany wiek jest jednym z najbardziej stałych czynników różniących osoby sprawne od badanych z upośledzoną sprawnością. Czynnikiem ryzyka upośledzenia sprawności fizycznej jest także niska aktywność, która powoduje, że senior nawet na małych dystansach porusza się samochodem. Skutkiem potęgowanych brakiem aktywności zmian inwolucyjnych układu mięśniowego jest utrata możliwości wygenerowania przez mięśnie odpowiednio dużej siły potrzebnej także w trakcie prowadzenia pojazdu. Następstwem zmian wstecznych w obrębie układu nerwowego i narządów zmysłów jest spowolnienie przewodnictwa nerwowego, wydłużenie czasu reakcji, pogorszenie procesów przetwarzania i integracji bodźców, koordynacji, co razem z upośledzeniem funkcji układu mięśniowego przyczynia się do zmniejszenia sprawności psychofizycznej. Postępującemu z wiekiem zanikowi neuronów odpowiedzialnemu za zmniejszenie masy mózgu o ok. 10% między 30. a 90. r.ż. towarzyszy remodeling połączeń synaptycznych, polegający na zmniejszeniu liczby synaps w niektórych regionach mózgu ze zwiększeniem rozmiaru pozostałych, a także zmiany w zakresie neurotransmiterów. Zmniejsza się liczba receptorów cholinergicznych oraz stężenie acetylocholinesterazy i acetylotransferazy choliny, czego skutkiem jest niedobór acetylocholiny, neurotransmitera istotnego dla procesów pamięci i uczenia się. Obniża się również stężenie dopaminy, kwasu ?-aminomasłowego, dekarboksylazy kwasu glutaminowego i serotoniny, a te wszystkie zmiany w sposób synergiczny wpływają na ograniczenie zdolności bezpiecznego prowadzenia pojazdów. Pogorszenie funkcji poznawczych poprzez wpływ na sprawność intelektualną, a także fizyczną, może utrudniać życie codzienne, natomiast obecność otępienia w znacznym stopniu pogarsza zdolność funkcjonowania osób starszych lub uniemożliwia samodzielną egzystencję. Oznaką zaawansowanego wieku jest wzrastające zróżnicowanie sprawności fizjologicznej i wydajności funkcjonowania. Dochodzi do pogorszenia sprawności sensoryczno-nerwowej i mięśniowo-szkieletowej, przy czym zmiany te z czasem narastają.
Wynikiem samego procesu starzenia się jest opóźnienie czasu reakcji oraz utrata siły i elastyczności, które upośledzają zdolność starszego kierowcy do szybkiego reagowania. Ograniczenie pola widzenia i pogorszenie szybkości akomodacji przyczyniają się do pogorszenia percepcji zmieniającej się dynamicznie sytuacji na drodze. Redukcja ilości informacji, które mogą być szybko przetwarzane w pamięci operacyjnej, i pogorszenie funkcji wykonawczych skutkują coraz większymi trudnościami w reagowaniu na zmieniające się warunki otoczenia, w tym sytuację na drodze. Co więcej, zmiany te są subtelne i starsza osoba może nie być świadoma ich kumulującego się wpływu. Także poważne błędy zagrażające bezpieczeństwu były częściej popełniane przez osoby z otępieniem, a zagrożenie było tym większe, im więcej leków upośledzających sprawność psychofizyczną przyjmował pacjent. Liczba błędów zwiększa się przeciętnie o 2 co każde 5 lat życia. Z dostępnych analiz wynika, że zdrowi starsi dorośli mogą popełnić prawie 2 poważne, zagrażające bezpieczeństwu błędy w ciągu 45 minut prowadzenia pojazdu. U osób z otępieniem częstość popełniania błędów ulega podwojeniu. Do tych zmian mogą dokładać się konsekwencje zaćmy, jaskry, degeneracji plamki żółtej, które jeszcze bardziej pogarszają ostrość wzroku i ograniczają pole widzenia. Wielochorobowość, w tym zapalenie stawów, neuropatia i brak aktywności związany z przewlekłymi chorobami układu oddechowego oraz układu krążenia także zaburzają siłę i koordynację potrzebne przy kierowaniu samochodem, z kolei zaburzenia snu oraz stosowanie leków nasennych mogą upośledzać czujność. Oczywiście spożywanie alkoholu nie idzie w parze ze zdolnością do prowadzenia pojazdów, a jego niekorzystny wpływ jeszcze silniej zaznacza się w późnym okresie życia ze względu na zwiększoną wrażliwość osób w podeszłym wieku na tę substancję i upośledzoną funkcję bariery krew-mózg.
Współwystępowanie otępienia dodatkowo upośledza bezpieczne prowadzenie pojazdów - to kolejne zagrożenie związane z wieloma przewlekłymi schorzeniami i zaawansowanym wiekiem. Otępienie upośledza wgląd i zdolność oceny w sposób prowadzący do zaprzeczania i zmniejszenia zdolności doceniania zagrożenia stwarzanego dla siebie i innych osób. Charakterystyczne dla otępienia dezorientacja, apraksja i zaburzenia funkcji wykonawczych zwielokrotniają ryzyko związane z prowadzeniem samochodu, które zaczyna przewyższać zagrożenie wynikające z zaburzeń pamięci i uczenia się.
Dodatkowo ostre schorzenia, częste w późnym okresie życia, takie jak udar, zawał mięśnia sercowego, złamanie kości udowej, mogą okresowo pozbawiać daną osobę możliwości prowadzenia pojazdów. Powrót do zdrowia w stopniu wystarczającym do bezpiecznego kierowania samochodem może być w tych przypadkach opóźniony lub niemożliwy.
W tabeli 2 zebrano czynniki wpływające na zmniejszenie sprawności psychofizycznej seniorów, natomiast w tabeli 3 przedstawiono leki, które mogą w istotnym stopniu upośledzać sprawność psychofizyczną kierowców seniorów.
Istotną grupą powikłań polekowych, które w znacznym stopniu mogą utrudniać bezpieczne prowadzenie pojazdów, są zaburzenia ruchowe. Polekowe zaburzenia ruchowe to częste powikłanie stosowania leków wchodzących w reakcje z układami neurotransmiterów mózgu. Leki te to przede wszystkim, choć nie wyłącznie, klasyczne neuroleptyki, blokujące układ dopaminergiczny. Powikłania ruchowe mogą być następstwem zarówno stosowania, jak i nagłego odstawienia leków stymulujących układ dopaminergiczny. Polekowe powikłania ruchowe można podzielić na przebiegające ze spowolnieniem ruchowym (hipokinezą), czyli odpowiadające parkinsonizmowi, oraz przebiegające z ruchami mimowolnymi o różnym charakterze (dystonie, mioklonie, drżenia, pląsawica), czyli zespoły hiperkinetyczne. W zakresie najczęściej stwierdzanych w praktyce polekowych działań niepożądanych występują: mioklonie, dystonia polekowa, zespół niespokojnych nóg oraz tiki. W tabeli 4 zebrano leki indukujące powikłania najczęściej opisane w praktyce klinicznej.
Aby zwiększyć bezpieczeństwo ruchu drogowego, należy zalecić okresową kontrolę stanu zdrowia i sprawności psychofizycznej seniorów kierowców, z uwagi na fakt, że liczne zmiany zachodzące wraz z procesem starzenia, a także choroby współistniejące i stosowana farmakoterapia w niedoceniany obecnie sposób niekorzystnie modyfikują zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych.
1.3. Niepożądane działania leków niebędących lekami psychotropowymi a bezpieczeństwo ruchu drogowego
Zarówno większość profesjonalistów, jak i pacjentów uświadamia sobie ryzyko działań niepożądanych w odniesieniu do sprawności psychofizycznej przy stosowaniu leków wpływających na funkcje OUN, jednak niestety nie ma tej świadomości w zakresie stosowania np. antybiotyków, leków przyjmowanych w leczeniu cukrzycy czy nadciśnienia tętniczego. Dostępne statystyki wskazują, że w ponad 30% wypadków, w których możemy wskazać na leki jako źródło powikłań, przyczyną zaburzenia sprawności psychofizycznej prowadzących pojazdy są leki, które nie wykazują działania na struktury OUN, natomiast indukują objawy niepożądane przyczyniające się do wzrostu ryzyka nieprawidłowych zachowań na drodze (tab. 5). Zmiany w stanie psychofizycznym prowadzących pojazdy mają wpływ na wiele zmiennych i w konsekwencji prowadzą do zaburzenia funkcji percepcyjno-recepcyjnych ważnych dla jakości i szybkości reakcji na bodźce zewnętrzne (tab. 6).
Nie bez znaczenia są czynniki zewnętrzne i zależne od prowadzącego pojazd, które mogą wpływać na ujawnienie niepożądanych działań stosowanych przez niego leków; czynniki te zebrano w tabeli 7.
W tabelach 8 i 9 zebrano leki, które w zakresie działania terapeutycznego nie wpływają na struktury ośrodkowego układu nerwowego działania, natomiast powodują działania niepożądane wpływające w sposób bezpośredni na bezpieczeństwo ruchu drogowego.
Warto pamiętać, że do nagłych spadków stężenia glukozy w konsekwencji przyjmowania farmakoterapii może dochodzić także u pacjentów bez rozpoznanej cukrzycy.
Działaniem niepożądanym, które w istotny sposób może pogarszać zdolność bezpiecznego prowadzenia pojazdów, są bóle głowy. Leki, które jako działanie niepożądane mogą indukować bóle głowy, zebrano w tabeli 10.
Istotne z praktycznego punktu widzenia są także leki indukujące neuropatię obwodową (tab. 11). Zarówno ból, jak i zaburzenia czucia mogą w istotny sposób modyfikować czas reakcji prowadzących pojazdy mechaniczne.
Zawroty głowy są częstą przyczyną nagłej zmiany pasa jazdy, a także mogą prowadzić do zjechania na przeciwległy pas ruchu, co w istotny sposób wpływa na ryzyko spowodowania kolizji czy wypadku w ruchu drogowym. Nierzadko są indukowane przez leki, które nie działają bezpośrednio na struktury OUN (tab. 12).
TO TYLKO FRAGMENT PUBLIKACJI...
