WPROWADZENIE
Odtąd nie będę przekupywać ludzi (...) niebem![3]
George Bernard Shaw
Jest wiele powodów do napisania tej książki. Jest też kilka, by tego nie robić. Między innymi troska o własną reputację, ponieważ wydanie książki popularnonaukowej na temat raka jest kuszeniem losu. Uważaj, ostrzegają mnie przyjaciele. Uważaj, ostrzegam sam siebie (lub ostrzega mnie mój wewnętrzny głos): nawalisz i popsujesz sobie reputację. Wzruszam ramionami: nie mam reputacji. A przynajmniej nie mam takiej, która mogłaby zostać popsuta z powodu pisania o raku. Nie powinienem był pisać tej książki, ponieważ jest wiele innych rzeczy do zrobienia. Ważnych spraw. Ważniejszych, jak mówią niektórzy moi przyjaciele. Ważniejszych, wtórują im cholerne wewnętrzne głosy. Nie powinienem był pisać tej książki, ponieważ książki - teraz to wiem, bo przekonałem się na własnej skórze - oznaczają ogromny nakład pracy i niewielkie pieniądze (po opublikowaniu pięciu nadal mam puste kieszenie). A ja, zajmując się badaniem raka z powołania, jako lekarz, nie oczekując żadnej specjalnej gratyfikacji - jak już wcześniej powiedziałem, jestem wyrobnikiem naukowym: bez dodatkowych zysków czy świadczeń - jeśli siadam do pisania, układania słów, robię to nie dla zarobku. Mam więc dwa zajęcia spoza diabelskiego młyna kapitalizmu. Nie jestem ofiarą: gdyby tak pisanie wystarczało do spłaty długów! Ale nie wystarcza. Jeśli chcemy uratować popularyzację nauki, potrzebujemy cudu na miarę Carla Sagana.Ci, którzy chodzą do świątyni, mogą się o to pomodlić. Stwórzmy bractwo zjednoczone wokół raka i zajmujących się nim pisarzy. Niech wierni modlą się do świętego Peregryna; zapalmy świeczkę świętej Agacie.
Tak więc najlepszą, najbardziej praktyczną rzeczą jest zaprzestanie marnowania czasu i skupienie się na pracy, na prawdziwej pracy, dzięki której można zapłacić raty, kupić dom, mnóstwo książek, wycieczki, samochód i komputery. Tak byłoby najlepiej, ale na to już trochę za późno... Musi więc istnieć inny powód, dla którego piszę te słowa. Jaki?
Nie powinienem pisać tej książki, ponieważ dla naukowca popularyzacja nauki jest grzechem wcale nie powszednim. Jest grzechem o rozmiarach biblijnych. Carl Sagan - sam Carl Sagan, autor Kosmosu - był za to krytykowany, zanim zmarł na raka. A jeśli krytykowany był Sagan, bóg na Olimpie popularyzacji, to co może spotkać mnie? Czego złe języki nie powiedzą o kimś, kto w tej dziedzinie dopiero raczkuje?
Nie powinienem był napisać tej książki - i to kolejny, ważniejszy powód - ponieważ może urazić pacjenta, kogoś, kto pomyśli (mylnie), że jako najemnik trywializuję jego chorobę, że wykorzystuję jego przypadek, jego ból i jego nieszczęście. Nie powinienem był napisać tej książki, ponieważ nie mam raka i mówię o tym, czego nie znam (człowiek wie tyle, ile czuje, tyle, ile wycierpi). Nikt nie jest w stanie wcielić się w skórę pacjenta. Nikt nie odczuje jego cierpienia, paradoksalnego upokorzenia, braku wiary i nadziei, strachu, że bez odpowiedzi pozostanie wołanie o miłość czy błagalne spojrzenie: mam wyschnięte wargi, zabierz basen, oczyść moje rany ("byłem chory, a nie odwiedziliście mnie"[4]). Być może ratuje mnie myśl, że chorzy są solą ziemi i że zawsze byli obecni w moim życiu.
Piszę w odosobnieniu. Ekran komputera niczym barykada odgradza mnie od bólu, który istnieje na zewnątrz. Nie dźwigam na barkach, nie czuję cienia nowotworu w klatce piersiowej, w kościach ani we krwi. Moje palce piszą w języku, którego chorzy nie znają i którego tłumaczenie, bez terapii, nic ich nie obchodzi. Nie powinienem był pisać tej książki, bo stanie się miejscem kolejnej katastrofy. "Wszystko we mnie było katastrofą[5], mówi moja pamięć podczas ataku "neruditis"[6]. Pisanie to wyzwanie, wydawanie książki to kiepski interes, kwestia sprzedaży znów wywoła u mnie napady paniki.
To jednak nie wszystko. Musiały istnieć powody, by napisać tę książkę. Jest przynajmniej jeden, który stoi dumnie w tej dolinie łez. Powód, który wskazuje na niebo. Musiałem napisać tę książkę, ponieważ knebel spadł, ponieważ lekarze, badacze i pacjenci nie powinni już milczeć. Na temat czego? Już dość. Era milczenia na temat raka dobiegła końca. Dla niektórych awangardzistów skończyła się dziesiątki lat temu; dla innych, kiedy zachorowali na raka; część nieboraków wyzwoliła się z knebla pośmiertnie; dla innych murem milczenia w związku z ich śmiercią ("zmarł po długiej chorobie" to typowy frazes) dopiero teraz wstrząsa trzęsienie ziemi nauki i prawdy. Prawdy pisanej wielką literą. Piszę tę książkę, ponieważ odrzucam puste słowa tych, którzy "nie angażują się, by się nie pobrudzić"[7]. Konieczne jest położenie kresu temu, co bezużyteczne, cofnięcia tego, co napisane. W świecie raka istnieje wiele języków, które nie mają znaczenia, które straciły swój pierwotny wpływ, które są po prostu pustosłowiem. Bardzo dobrze wyjaśnia to w swojej książce Obumarła Anne Boyer, eseistka i poetka:
Trafiam na nagłówek: "Dla osoby, która przeżyła raka piersi, najważniej-sze jest nastawienie". Szukam nagłówka "Dla chorego na ebolę najważniejsze jest nastawienie" albo "Dla cukrzyka najważniejsze jest nastawienie", albo "Dla cierpiących na kiłę wrodzoną najważniejsze jest nastawienie", albo "Przy zatruciu ołowiem najważniejsze jest nastawienie", albo "Gdy pies ugryzie cię w rękę, najważniejsze jest nastawienie", albo "Dla ofiary postrzału najważniejsze jest nastawienie", albo "Dla skacowanej nastolatki najważniejsze jest nastawienie", albo "Dla kojota potrąconego przez forda F150 najważniejsze jest nastawienie", "Z punktu widzenia grawitacji najważniejsze jest nastawienie", albo "Dla obiegu wody w przyrodzie najważniejsze jest nastawienie", albo "Przy żylakach najważniejsze jest nastawienie", albo "Dla umierającej rafy koralowej najważniejsze jest nastawienie"[8].
Zgadzam się z nią (jej nagrodzoną Pulitzerem książkę omówimy szczegółowo w innym rozdziale). Musimy porzucić eufemizmy i niedorzeczności: nastawienie nie ma w przypadku raka nic do rzeczy, podobnie jak nie ma nic wspólnego z tym, jaki będzie twój powrót do zdrowia w przypadku potrącenia przez ciężarówkę albo otrucia. Nastawienie nie uchroni koralowców przed śmiercią z powodu zmian klimatycznych. Nie chodzi o to, by mieć wspaniałe nastawienie, chodzi o poznanie prawdy (bo tylko ona nas wyzwoli) i działanie zgodnie z nią: poznanie możliwości i wybranie najlepszego leczenia zaproponowanego dla naszego przypadku w naszej sytuacji przez najlepszego lekarza w najlepszym szpitalu.
Trzeba jednak jasno powiedzieć, że nie wszystkie narzędzia diagnostyczne, nie wszystkie metody leczenia i nie wszyscy najlepsi specjaliści są dostępni dla każdego. I to jest część ideologii leczenia raka. Ideologii? Oczywiście! Ideologii, która faworyzuje ludzi majętnych, lepiej poinformowanych, którzy mają najlepsze kontakty. I na to zasługują. Ale mniej zamożni powinni dysponować takimi samymi możliwościami. W krajach takich jak Hiszpania (błogosławiona Hiszpania, raj publicznej opieki zdrowotnej) pacjentka z rakiem piersi może być leczona dobrze, może też być leczona źle. W kraju takim jak Stany Zjednoczone ludzie biedni i przynależący do mniejszości mają gorsze rokowania, nawet jeśli cierpią na ten sam nowotwór co bogaci. Mówmy głośno o raku. Słuchajmy mądrych głosów i je powtarzajmy. A jeśli nawet ich nie usłyszymy, mimo wszystko mówmy o raku.
To dobry powód, by napisać książkę popularnonaukową. Nie ma co do tego wątpliwości: o raku trzeba mówić. Ponieważ mówienie o nim ratuje życie. Musimy wyrażać, co o nim myślimy, z każdego punktu widzenia. W kwestii raka musimy "wznosić głos gromki jak burza". Publicznie, wszem wobec. Otwarcie. Ta książka nie jest latarnią pośród ciemności. Ciemność, która spowijała raka, jest teraz firmamentem pełnym słońc i gwiazd. I być może ci, którzy cierpią z powodu choroby nowotworowej, znajdą wzmocnienie w prawdzie na jej temat, samogłoski i spółgłoski zadziałają jak środek przeciwbólowy, semantyczny opiat, przeżyją wstrząs lub katharsis dzięki wysiłkowi zaangażowanego pisarza.
Bycie zdrowym w moim wszechświecie wywołuje poczucie winy. Czuję się winny z powodu wszystkich chorych ludzi na świecie. Walt Whitman mawiał, że zawieramy miliony, zapomniał doprecyzować, że wśród tych milionów mieści się, a jakże, również tłum chorych: nosimy w sobie chorych spoza, hen, spoza świata wersów poety i jego tellurycznego optymizmu, zapachu szampana i bardzo dobrych intencji. Ci z nas, którzy zajmują się rakiem, panie Whitman, składają się z rzeszy chorych ludzi.
Wszyscy nosimy w sobie mutacje. Każdy z nas. W naszych maleńkich komórkach. Niektóre pojawiają się już w kołysce i u części z nas przekształcą się w raka. U innych nie. A kiedy mutacje doprowadzą do raka, mogą stać się problemem na całe życie. Albo i nie. Istnieją nowotwory, które nigdy nie pokazują swojej twarzy, nie są elokwentne. Niektórzy umierają z nowotworami, które nigdy nie zwróciły na siebie uwagi. To odkrycia, niespodzianki odkryte podczas autopsji lub tajemnice pochowane w grobach.
Rodzimy się ze skłonnością do raka. I żyjemy z ryzykiem zachorowania na raka. Chorzy i zdrowi. Z rakiem od plemnika i komórki jajowej, od elastycznego niemowlęctwa i energicznej młodości po najbardziej dotknięte miażdżycą tkanki. Z rakiem niczym krople wody wmieszane w rzekę życia.
W tej książce, jeszcze przed publikacją, odnowiłem swoją przysięgę Hipokratesa. Obnażam w niej własne sumienie, przeprowadzam intelektualną analizę ciała i ducha chorych i ich bliskich, znanych mi, a także tych, których nigdy nie poznam. To publiczny manifest. Krzyk zamieniony w działanie.
Leonardo da Vinci uważał, że większość ludzi wącha książki i próbuje je zjeść. Możliwe, że ta książka nie znajdzie odbiorców, że nie wzbudzi ciekawości czytelników, że nie dotrze do szerszego grona ludzi. Jest ona jak list w butelce wrzucony do morza, by odnalazł go rozbitek. Jest w niej znacznie więcej intelektu, niżbym chciał, i o wiele mniej serca, niż powinno. Człowiek nie jest doskonały. Wystarczy, że się przejrzę w jednym z luster wiszących w hotelowym pokoju, w którym się zatrzymałem. To hotel Watergate w Waszyngtonie, niedaleko miejsca, w którym Głębokie Gardło zdradził prawdę o Nixonie. Nad brzegiem rzeki Potomak (jakże Whitmanowskiej, mojej ulubionej).
Lustra pokazują mężczyznę pochylonego nad komputerem, przeglądającego po raz ostatni wnioski o stypendia, które przyjechał ocenić. Chodzi o stypendia na badania nad rakiem. Tym razem rząd wybrał dobry hotel. Pisarz czuje się tu komfortowo, pracuje, a Potomak płynie powoli, nieśpiesznie żegnając się z pomnikiem Lincolna. Patrzę na swoje odbicie. Widzę starzejącego się naukowca; muszę się przyjrzeć, aby odkryć człowieka, który ponad trzydzieści lat temu zaczął na zlecenie władz oceniać wnioski o dotacje. Widzę go tam: pochylonego nad klawiaturą w nadziei, że podejmie decyzję najlepszą dla wszystkich chorych.
Przyjechałem tu, przestraszony, z bujną czarną brodą i wciąż siedzę zdenerwowany, zmęczony, z okazałą, niemal białą brodą - jak Whitman. Wciąż zadaję sobie te same pytania: Czy wybierzemy najlepsze projekty? Czy zrealizujemy naszą misję? Czy rak będzie miał mniejsze szanse na przetrwanie wobec tych wszystkich nowych pomysłów zebranych na stercie papierów obok komputera? Tylko to się liczy. Właściwie nie zważam na zmęczenie, które odczuwam dziś wieczorem, a którego nie czułem trzydzieści lat temu. Mój mózg jest wciąż sprawny: czy będę w stanie wybrać najlepszych kandydatów? Praca jest tak ważna, że podobnie jak wszyscy lekarze i naukowcy na świecie zmęczenie, po raz kolejny, zostawiam na inny dzień.
Ta książka, podobnie jak sam rak, jest wytworem naszych niedoskonałości. W tym przypadku moich. Jeśli z powodu braku wiary chcecie zobaczyć rany, ja je wam pokażę, choćby tylko w zwierciadle, choćby tylko odbijające się w jeziorze mojego umysłu rany innych, krwawiące od co najmniej trzydziestu lat. To nie są stygmaty: to otwarte rany, owrzodzone guzy takie jak ten, który Ramon Llullzobaczył na piersi kobiety. Rany tych, którzy pojawiają się przede mną dzisiejszego wieczoru w paradzie duchów, procesji zbolałych dusz, zmartwychwstałych, ledwo zakrytych niedorzecznymi i nieskromnymi półprzezroczystymi szpitalnymi koszulami, uśmiechniętych, pozbawionych włosów i rzęs, ze słabymi paznokciami i bez peruk, modeli nowej postmodernistycznej estetyki stworzonej przez toksyczną i brutalną medycynę.
Zbliżyli się ostrożnie, niemal lewitując. Nigdy nie chcą przeszkadzać. Tłoczą się za mną, zaglądają mi przez ramię, gdy stukam w klawiaturę; czuję ich oddech na karku, gdy uderzam w klawisze komputera w ten mroźny zimowy poranek w Waszyngtonie. Czytają ze mną hipotezy, patrzą, jak podkreślam możliwe osiągnięcia, dobre pomysły, jak marszczę brwi, gdy czegoś nie rozumiem, podkreślam akapity, które mogą na nowo napisać historię tej okrutnej choroby. Chcemy, by wkrótce przeszła do historii, jak głosi motto mojego szpitala. Jest ich niewielki tłumek. Usta mają suche, oddech gorzki jak zapach migdałów, a ich palce dotykają mnie z lekkością, która przyprawia mnie o dreszcz dumy i życzliwości. I z nimi, tłoczącymi się za moimi plecami, będę pisał pomimo wszystkich powodów, by tego nie robić, dopóki ta Święta Kompania, która towarzyszy mi w pisaniu tej zimnej nocy, nie zdecyduje się odejść, żebym mógł się w końcu położyć i bez poczucia winy przespać kilka godzin.
Nie przychodzą po to, by pokazać mi swoją niedolę. Nie chcą mojego współczucia. Nie potrzebują go. Nie chełpią się też swoimi nieszczęściami. "Założenie, że cierpienie jest chlubą, jest błędem", powiedział Jorge Luis Borges, komentując Fragmenty apokryficznej ewangelii w wywiadzie udzielonym hiszpańskiej telewizji, i dalej: "Pochwała nieszczęścia i płaczu jest tchórzostwem, niczym więcej. To demagogia". Jeden z wersów tego wiersza brzmi: "Błogosławieni, którzy wiedzą, że cierpienie nie jest wieńcem chwały"[9]. Moi towarzysze nocy o nic mnie nie oskarżają: "Nie poddają się niezgodzie", by ponownie zacytować ewangelie Argentyńczyka. Nie byli solą ziemi przez całe swoje życie, ale bywali nią w magicznych chwilach, jakie miewamy wszyscy, chwile te dla nich nigdy się jednak nie powtórzą z powodu choroby, która przedwcześnie pozbawiła ich tchu: "Wcześnie wzbiła się śmierć w powietrze. Wcześnie obudził się świt"[10], jak mówi poeta-pasterz.
Jestem wyczerpany, ale wciąż stawiam opór. Oni kładą ciepłe, kościste dłonie na moim ramieniu, głaszczą mnie po głowie, podnoszą z krzesła i rozsuwają pościel. Leżę z legionem chorych w obcym hotelowym łóżku w mieście, które nigdy nie będzie moje. Staram się zasnąć krótkim snem sprawiedliwych. Nie jest łatwo przespać spokojnie kilka godzin, a potem wrócić do pracy (być może właśnie dlatego napisałem tę książkę: żeby móc spać spokojnie). Neonowy budzik nie chce zamknąć oczu, a ja, pragnąc się poddać, niczym Pamiętliwy Funes[11] obserwuję każdą mijającą sekundę. Ale nie zasypiam. Leżę jak w trumnie. Na łóżku, które bardzo przypomina szpitalne: zimne i obce, tymczasowe, chyba że stanie się łożem ostatnim, z którego ani oni, ani ja już nigdy nie wstaniemy. Łóżko, to samo łóżko, w którym one i oni umierali i do którego chorzy kładą się od tysiącleci - jest ze mną perska księżniczka Atossa, która cierpiała na raka piersi wieki przed De la Cruz. Niektórzy położyli się do tego łóżka przed laty, inni kilka miesięcy temu, niektórzy zrobili to wczoraj, a inni robią to dzisiaj, tego wieczoru.
I tak leżę i czuję, że chcą ogrzać moje stopy swoimi, wszyscy razem; leżą razem ich rany i moje zmęczenie. Gaszę światło, nie bardzo wiem jak, i otula nas ciemność. Wciąż trzymam w rękach dwa ostatnie wnioski o dofinansowanie, zapomniałem zostawić je na biurku. I tuż przed zamknięciem oczu wyznaję im wszystkim - teraz, gdy wiem, że mnie słuchają, w chwili, kiedy Potomak w tajemniczy sposób przestaje płynąć, ledwie słyszalnym głosem - że piszę tę książkę, ponieważ nie mam wyboru. I śmieją się w mojej pościeli. Niemym, zaraźliwym śmiechem. To śmiech zmarłych i tych, którzy, samotni, drobni, już w podeszłym wieku, nie mogą się powstrzymać, by mu nie zawtórować, choć sami nie wiedzą dlaczego.
I czuję, że przysuwają się do mnie jeszcze bliżej, obejmują mnie, tulą, czuję ich pocałunki na moich policzkach i to, że wtulają głowy w moją szyję, ich pozbawione piersi ciała na moich piersiach, okaleczone ramiona, amputowane stopy, krwawiący nos, usta, które zwymiotowały, worek stomijny, z zamkniętymi oczami widzę ich skrajną bladość. Wypuszczam z rąk oba wnioski i zaczynam zapadać w głęboki sen, ten sen, w którym będziemy razem przez tych kilka godzin do świtu, ponieważ sen - przekonałem się o tym dawno temu w innym hotelu, w towarzystwie tego samego bractwa - jest młodszym bratem śmierci. Powiedział to Hamlet i zapewne wspomina o tym parę mitologii, ale ja doświadczyłem tego na własnej skórze pod lodowatą pościelą hotelu, do którego przyjeżdżam od czasu do czasu, by jednoczyć się ze zmarłymi i oceniać wnioskujących o stypendia. Sprawiają wrażenie szczęśliwych, że widzą mnie i czują w swoim świecie. Chłopiec, który zmarł na guza mózgu, przytula się do mojej nogi, jakby była masztem statku podczas sztormu. Dziewczynka owija resztki swoich kosmyków wokół mojej ręki, chcąc zakotwiczyć się w nadziei. Tuż przed zaśnięciem śmiejemy się wszyscy, tym razem z absurdalności sytuacji, bo po siedmiu czy ośmiu godzinach analizowania kandydatów, wybierania najlepszych znów zapomnieliśmy pójść na kolację. "Nie ma sprawy", szepczą. "Nam nigdy nie dają kolacji". Sąsiad zza ściany stuka w nią, protestując. Jest nas za dużo. Przykładam palec do ust i mówię: "Ćśś". A oni wtulają się we mnie jeszcze mocniej, okrywając każdy milimetr mojej skóry posłuszną, niewzruszoną, zimną ciszą tych, którzy umarli na raka. Wiem, że jutro nie będę pamiętał naszych rozmów ani ich wymownego milczenia. Jakże łatwo byłoby napisać tę książkę, wykorzystując to, co powiedzieli i przemilczeli tej nocy!
Gdy pada diagnoza raka, świat staje w miejscu. I nic już nigdy nie jest takie samo. Chociaż, jak powiedziałem wcześniej, raka mamy od kołyski, a ściślej mówiąc, od czasów matczynego łona. Rak dla wszystkich. Rak pochodzący od plemnika i z komórki jajowej. I od słońca. Rak, który staje się częstszy wskutek globalnego ocieplenia, rak od wirusów, rak od picia i jedzenia, rak z powodu siedzącego trybu życia (nowe palenie) i od coca-coli (kiedy zacznie się mówić prawdę o napojach gazowanych?), rak przewidywalny, rak, któremu można zapobiec, rak dziedziczny, rak zakaźny (rzadki wyjątek, który potwierdza regułę), rak zwierząt (zwłaszcza żyjących z nami) i roślin (bardzo szczególny), rak wywołany przez lekarzy, rak przeszczepialny, rak dzieci i osób starszych, zakonnic i pracownic seksualnych, rak dinozaurów, rak w egipskich papirusach sprzed tysięcy lat, rak Napoleona (zdiagnozowany przez niego samego), rak w prehistorii, rak i pełen pasji Paracelsus, rak prezydentów i królów, rak w otoczce paternalizmu, rak i umowa społeczna, rak jako kropka i rak jako trzykropek, rak i Angelina Jolie, rak fabryk, rak wewnątrzmaciczny, rak budynków, rak i wojna nuklearna, rak i żałoba, rak, któremu towarzyszą zabobony i magia, rak i cuda, rak w literaturze i filmie, rak prostaty i mózgu, rak i hormony, rak złośliwy i łagodny, rak krwi, przeklęty rak: nigdy się od niego nie uwolnimy. Rak, którym przesycone jest każde zdanie tej książki.
Z czasem, dzięki coraz lepszym metodom leczenia, nauczyliśmy się - pacjenci, krewni, lekarze i naukowcy - spoglądać potworowi w oczy. Wykraczamy poza stare metafory. Wyszkolony umysł ma moc elektryfikowania mgły przerażenia i przekształcania jej w światło. Nie zamykamy już oczu. Czujemy mniejsze przerażenie, lecz ten sam ból. Nikt nie może wyprzeć się bólu, intymnego i katastrofalnego, związanego z diagnozą raka. I właśnie cierpienie nas łączy. Diagnoza nie zapowiada bólu fizycznego (choć ból fizyczny nadejdzie: z powodu samego raka lub jego leczenia). Diagnoza oznacza zburzenie naszego fizycznego świata, takiego, jaki znamy. Diagnoza raka oznacza podjęcie wysiłku, który pochłania cały dzień i nie pozostawia czasu na nic innego; wysiłku wymagającego całkowitego poświęcenia. A to wiąże się z koniecznością rezygnacji ze wszystkiego innego. Czasami nawet opuszczenia rodziny, zawsze negocjowania warunków zatrudnienia, nierzadko odejścia z pracy. Chorzy muszą porzucić rutynę, nie mają wyjścia. Muszą porzucić to, w czym upatrujemy sensu życia. Diagnoza raka oznacza wtargnięcie do codzienności innego, niecodziennego życia. W niektórych przypadkach konsekwencje dla rutyny można przyrównać do tych, jakie spowodowałby wybuch bomby atomowej. Niektórzy nie potrafią sobie z tym poradzić.
Rak zaczyna się od podważenia naszej tożsamości. Ponieważ, po prostu, nie możemy dłużej być tym, kim byliśmy. Od tej pory przez pewien czas, być może aż do samej śmierci, będziemy żyć skupieni na raku. I pociągniemy za sobą innych (wielu lub niewielu, kochających lub niekochających). Nie można służyć dwóm panom: rak rządzi, rutyna znika. Spróbuj wyjaśnić to swojemu szefowi, matce, najlepszej przyjaciółce, chłopakowi (jak ilustratorka "New Yorkera", u której tuż przed ślubem zdiagnozowano raka piersi), kochankowi lub kotu. Jeśli masz raka, twój świat, niezależnie od tego, czy mieszkańcy planety zdrowych chcą to zrozumieć, czy nie, jest inny. To kraj, jak mawiała Susan Sontag, który wymaga zupełnie innego paszportu.
Czuję się dobrze w roli lekarza. Chcę przez to powiedzieć, bez cynizmu, nieodpowiedzialności czy wesołkowatości, że są w życiu gorsze rzeczy. Są też lepsze, gdzie nie trzeba robić z siebie bohatera czy pedanta. Nie żałuję ukończonych studiów - każdy niesie swój krzyż, a mój wydaje mi się lekki (i do tej pory pozwolił spłacić długi). W dzieciństwie nauczyłem się prac w ogrodzie i na polu: sadzenia i zbierania ziemniaków; zrywania orzechów laskowych i kasztanów; rozrzucania trawy, udeptywania siana w stodole. W młodości trafiały mi się gorsze prace dorywcze: rozładowywałem ciężarówki z owocami (uważałem, że to dobre na bicepsy), znosiłem rutynę księgowego, udzielałem korepetycji... Dawne dzieje. Nie ma to jak medycyna. Nie była to miłość od pierwszego wejrzenia, ale podobnie jak w przypadku niektórych aranżowanych małżeństw wyszło całkiem nieźle. Dziesiątki lat po ukończeniu studiów nadal pasjonuję się medycyną. Niemal wszystkimi jej aspektami. I tak działamy. Na stojąco, z oddaniem, dźwigając na barkach odpowiedzialność. I tak działam: po trosze naukowiec, po trosze humanista, człowiek medycyny, po części mędrzec i w równej części ignorant; oto jestem za barykadą, w okopie, który ledwo sięga mi do kolan, w samym środku światowej walki z ludzkim bólem i cierpieniem. Kiedy pracowałem na ostrym dyżurze, karetki pogotowia i wozy strażackie, jak helikoptery MASH, przywoziły nam więcej pacjentów, niż mogliśmy przyjąć. Po latach przyjęto nas w poczet członków Amerykańskiego Stowarzyszenia na rzecz Postępu Nauk - Alana Aldę, który wcielił się w bohatera M*A*S*H, i mnie.
Ta książka traktuje o raku. Nie ma znaczenia, ile już książek - i to dobrych - napisano na ten temat. O raku można napisać jeszcze wiele tomów - czy się sprzedadzą, to inna sprawa. Historia tej choroby jest długa. Kilkaset milionów lat temu cierpiało na raka pierwsze gigantyczne zwierzę. Może z powodu wirusa, złych genów, a może słońca... Setki milionów lat temu dinozaury chorowały na raka. Całkiem prawdopodobne, że jeszcze przed nimi zapadały na raka inne zwierzęta, których skamieniałości się nie zachowały, nawet te prawie mikroskopijne. Na raka, przed którym wciąż nie można uciec. Ponieważ, o ile nasze teorie są prawdziwe, jedną z głównych przyczyn raka jest pech. To znaczy defekty, które pojawiają się podczas replikacji DNA. A DNA replikuje się u zwierząt wielokomórkowych od około miliarda lub dwóch miliardów lat.
Muszę uprzedzić, że nie będę pesymistą, ale postaram się być realistą. Prawdą jest, na przykład, że dokonał się postęp, że ulepszyliśmy metody leczenia, nadal jednak nie wiemy podstawowych rzeczy o tej chorobie. Brakuje nam wiedzy, żeby wprowadzić efektywną profilaktykę lub opracować terapie, które okażą się skuteczne u stu procent pacjentów. Jeszcze do tego nie doszliśmy. Tak naprawdę, jeśli się zastanowić, mamy nawet trudności ze zdefiniowaniem, czym jest rak.
Mówiąc ogólnie, rak (nowotwór złośliwy) to duża grupa chorób, które mogą dotyczyć dowolnej części ciała. Charakterystyczną cechą raka jest szybkie tworzenie się nieprawidłowych komórek przekraczających swoje zwykłe rozmiary, które następnie mogą atakować sąsiednie części ciała i rozprzestrzeniać się na inne narządy w procesie zwanym metastazą. Obecnie przerzuty do innych organów są głównąprzyczyną śmierci z powodu raka. Jest to jedna z ostatnich granic badań i leczenia.
Większość ludzi rozumie tę koncepcję, ale gdy szuka się komórkowych i molekularnych cech nowotworów, sprawa nie jest taka prosta. Nie chcę przez to powiedzieć, że brakuje nam wielu informacji. Według amerykańskiego Narodowego Instytutu Nowotworów w komórkach nowotworowych zachodzi wiele zmian w chromosomach, takich jak duplikacje i delecje chromosomów. Niektóre komórki nowotworowe mają na przykład dwa razy więcej chromosomów niż prawidłowe, a inne - znacznie więcej. Z punktu widzenia wzrostu i proliferacji komórki nowotworowe różnią się od prawidłowych tym, że rosną w sytuacji braku sygnałów, które regulują proliferację komórek w zdrowych narządach. Prawidłowe komórki rosną tylko wtedy, gdy otrzymują takie sygnały, a przestają to robić, gdy inny zestaw sygnałów (np. kontakt z sąsiednią komórką) skłania je do zaprzestania wzrostu. Komórki nowotworowe natomiast ignorują te sygnały lub nie reagują na nie i kontynuują niekontrolowaną proliferację.
Chore komórki ignorują również sygnały skłaniające do samobójstwa lub śmierci, wyzwalane w prawidłowych komórkach, które nie przechodzą procesu kontroli jakości i wzrostu. Tak więc komórki nowotworowe różnią się od prawidłowych, ponieważ rosną, nie zważając na sygnały rozpoczęcia i zatrzymania namnażania (guz powstaje w wyniku nieprawidłowego wzrostu komórek) oraz dzięki zdolności do ignorowania sygnałów śmierci, które próbują wyeliminować potencjalne katastrofalne skutki niekontrolowanego rozmnażania się (komórki nowotworowe unikają śmierci za wszelką cenę). Co więcej, w przeciwieństwie do komórek prawidłowych komórki nowotworowe nie respektują bezpośredniego sąsiedztwa i dlatego guzy agresywnie atakują pobliskie obszary i ostatecznie rozprzestrzeniają się na inne obszary i narządy, z początku te sąsiednie, a ostatecznie bardziej oddalone od miejsca początkowego. Komórki nowotworowe są w stanie sygnalizować naczyniom krwionośnym, aby rosły w kierunku guza i zaopatrywały go w tlen i składniki odżywcze.
Innym ważnym czynnikiem jest to, że nowotwory potrafią się ukrywać przed układem odpornościowym, który zwykle eliminuje uszkodzone lub nieprawidłowe komórki. Limfocyty, białe krwinki, patrolują ciało i niszczą komórki, które mogłyby dać początek rakowi. Ale nowotwory, które odnoszą sukces, oszukują układ odpornościowy, pomagając komórkom rakowym pozostać przy życiu i nadal rozmnażać się bez kontroli. Na przykład niektóre komórki przekonują komórki odpornościowe do ochrony zamiast atakowania go.
Nowotwory są maszynami, które działają dzięki różnym rodzajom składników odżywczych, ponieważ wytwarzają z nich energię inaczej niż większość komórek prawidłowych. Pozwala to komórkom nowotworowym rosnąć szybciej w niesprzyjających warunkach, takich jak niski poziom tlenu lub glukozy.
Te fakty pomagają opisać komórkę nowotworową i zachowanie guzów, lecz nie przynoszą konkretnej definicji raka. A zatem mówimy, że rak jest chorobą genów, ale trudno nam precyzyjnie zdefiniować, czym jest gen - jego koncepcja zmienia się od czasu, gdy Gregor Mendel dokonał odkryć związanych z dziedziczeniem cech. A kiedy wypowiadamy stwierdzenia takie jak "rak jest chorobą genów", posługujemy się dwoma pojęciami, które podlegają jeszcze modyfikacjom. Rak jako choroba genów może odnosić się bezpośrednio do pojedynczej komórki nowotworowej, ponieważ zawiera ona mutacje DNA, a to właśnie te nieprawidłowości mają kluczowe znaczenie dla zdefiniowania jej jako chorej. Defekty genetyczne w guzie są odpowiedzialne za wiele potwornych funkcji komórek, a także za tworzenie się ich klonów, wielu klonów, które prowadzą do tego, że guz ma naturę heterogeniczną. Jednak tworzenie się masy guza wymaga czegoś więcej niż tylko nieprawidłowości genetycznej w grupie komórek: musi wystąpić obniżenie odporności wokół komórek i wewnątrz tej grupy komórek. Dopiero wtedy niewidoczne dla układu odpornościowego zmutowane komórki zdołają rozmnożyć się w dużej liczbie - guz wielkości ziarnka grochu ma miliardy komórek - i stworzyć masę nowotworową. Zrozumienie roli odporności ma kluczowe znaczenie dla zdefiniowania raka.
Tak więc od pojmowania raka jako choroby genów (co dało początek zupełnie nowej metodzie leczenia zwanej terapią genową) przeszliśmy do innej, nowej interpretacji raka, według której skuteczne utworzenie się guza wymaga, oprócz mutacji, pewnego zaburzenia immunologicznego (co spowodowało odrodzenie się innej strategii terapeutycznej: immunoterapii). Od około dziesięciu lat obserwujemy, że niektóre nowotwory - chłoniaki, białaczki i czerniaki, a także pewne rodzaje raka płuc i jelita grubego - mogą być podatne na te nowe metody leczenia.
Jak funkcjonuje nowotwór? Jak wygląda jego historia w środowisku i w organizmie? Jak wiemy, biologię w dużej mierze można wyjaśnić jedynie przez pryzmat ewolucji. Model ewolucji Karola Darwina pomaga nam również zrozumieć wewnętrzny mechanizm nowotworów. Praktyczną podstawę teorii Darwina stanowi wiedza na temat DNA i jego mutacji, które uważane są za jeden z głównych czynników napędzających rozwój nowotworów. O darwinowskim doborze naturalnym mówimy, odnosząc się do procesu, w którym najlepiej przystosowane gatunki i organizmy w określonych ramach przeżywają lepiej od innych.
Przyjrzyjmy się przykładowi ewolucji i doboru w obrębie gatunków. W mieście o czystym powietrzu białym motylom łatwiej było przetrwać niż brązowym, ponieważ swoją barwą nie zwracały na siebie uwagi ptaków, które się nimi żywiły. Jednak gdy zanieczyszczenie atmosfery wzrosło, brązowe motyle radziły sobie lepiej niż inne, ponieważ zmiana koloru nieba sprawiła, że białe motyle stały się bardziej widoczne, a więc były łatwym łupem dla ptaków. Przykład ten pokazuje, że ewolucja jest zjawiskiem przypadkowym, a różnorodność przyrody sprzyja przetrwaniu gatunków, gdy zmieniają się warunki siedliskowe. Podobna sytuacja ma miejsce w przypadku raka. Gdy komórka (a raczej grupa komórek) nabędzie mutację, musi pokonać szereg przeszkód, aby organizować się dalej w masę komórek, czyli guz. Tymi przeszkodami są na przykład środowisko, w którym się rozwija, czy też odporność organizmu na choroby. Istnieją ponadto bariery stworzone sztucznie. Po zdiagnozowaniu nowotwór staje w obliczu darwinowskiego procesu doboru wywołanego leczeniem, które w założeniu ma niszczyć niektóre grupy komórek, co prowadzi do tego, że klony odporne na terapię dominują, a nowe grupy komórek powstałe z tych klonów uodporniają się na inne metody leczenia. Elastyczność i plastyczność klonów, wynikająca z ich zmutowanego DNA, stanowią jedną z największych barier w leczeniu raka.
Dlaczego komórki mutują? Istnieją trzy podstawowe mechanizmy uruchamiające ten proces: podział komórki, kontakt z substancjami toksycznymi i dziedziczność. Mutacje, o których Darwin nie mógł wiedzieć, ponieważ biologia molekularna nie była wtedy jeszcze rozwinięta, pojawiają się w żywych organizmach stale, ponieważ replikacja DNA - czyli jego kopiowanie - nie jest doskonała, występują więc błędy. Niektóre z tych błędów skutkują tak zwanymi mutacjami. Mutacje mogą również wystąpić z tego powodu, że DNA komórek jest wrażliwe na substancje toksyczne w środowisku: słońce powoduje mutacje w komórkach skóry, a tytoń - w komórkach nabłonka płuc. Oprócz naturalnych błędów wynikających z podziału komórek i efektów toksycznych źródłem mutacji bywa także dziedziczenie - gdy otrzymujemy mutacje w DNA rodziców. Wiele komórek, które nabywają mutacje, nigdy nie będzie miało ich w liczbie wystarczającej do utworzenia guza (być może taką liczbą byłyby cztery), a wiele innych komórek popełni altruistyczne samobójstwo lub zostanie zniszczonych przez układ odpornościowy, zanim zdołają się zorganizować i zapewnić sobie środowisko sprzyjające wzrostowi. Wyłącznie komórki, które pokonają przeszkody stawiane przez biologię zdrowej tkanki, a później przez leczenie staną się przyczyną żywotnego raka. Procesem jego powstawania kierują mutacje nabywane przez komórki, umożliwiające im adaptację, elastyczność i zwiększoną różnorodność na podobieństwo darwinowskiego doboru naturalnego. Ze względu na mnożenie się klonów i ciągłe tworzenie nowych u każdego człowieka nowotwór jest inny i ma specyficzną kombinację zmian genetycznych.
Skoro mowa o wpływie środowiska na powstawanie raka, należy zauważyć, że współczesne społeczeństwo stanowi dobry grunt dla tej choroby. Wiele produktów przemysłowych zapewniających nam wygodę i lepszą jakość życia jest rakotwórczych, czyli może powodować raka. Zmiany klimatyczne, do których w dużej mierze przyczynia się działalność przemysłowa człowieka, sprawią, że w ciągu niecałego wieku rak stanie się główną przyczyną zgonów na świecie. Przykładem społecznej predyspozycji do raka jest znaczna różnica w częstości występowania nowotworów złośliwych u dzikich zwierząt - jest ona bardzo niska - i u zwierząt domowych, która jest znacznie wyższa. Rakowi sprzyjają także manipulacje genetyczne, jakie przeprowadzamy na zwierzętach, z którymi żyjemy, na przykład u psów, stale tworząc nowe rasy. Żeby nie być gołosłownym: stworzone przez człowieka rasy psów z krótką kufą cechują się znaczną częstością występowania guzów mózgu.
Współczesny, cywilizowany człowiek - Víctor Manuel śpiewał, że nasze społeczeństwo idealnie nadaje się do zła - jest jednym z najpoważniejszych czynników rakotwórczych w całej historii ludzkości. Z bardzo nielicznymi wyjątkami - raka zaraźliwego - żadne inne zwierzę oprócz nas nie doprowadza do raka u swojego gatunku.
W sensie metaforycznym instynkt przetrwania guza dąży do spełnienia marzenia, które jest udziałem całej ludzkości: do nieśmiertelności. Nowotwory, gdy już się rozwiną, są maszynami niewiarygodnie przystosowanymi do przetrwania - nieustannie poszukują zasobów, żeby ulepszyć środowisko, w którym rosną, i wytwarzają mechanizmy obronne przeciwko zdrowym tkankom i układowi odpornościowemu, czasami umożliwiając sobie ich infiltrację, czasami rozprzestrzeniając się (jak zdobywcy mórz na kolejne wyspy) do innych narządów i zawsze, zawsze, próbują oszukać układ odpornościowy, stosując wyrafinowane techniki kamuflażu i zapewniając sobie skomplikowaną, niezawodną niewidzialność.
Rak jako choroba jest jednym z największych wrogów ludzkości. Wróg ten, podobnie jak COVID-19 podczas pandemii, korzystał ze zmowy milczenia dotykającej pacjentów - wielu z nich nie wiedziało, że ma raka, ponieważ ani lekarze, ani bliscy im o tym nie powiedzieli. W przeszłości jedynym ratunkiem była operacja, czasami uzupełniana radioterapią, która rzadko przynosiła wyleczenie. Przypomnijmy sobie przez chwilę, jak sytuacja wyglądała przed laty, biorąc za przykład raport, który próbował zdefiniować dziesięć najważniejszych zasad dotyczących pacjentów z rakiem, opublikowany w amerykańskim czasopiśmie w lipcu 1917 roku, a przedrukowany niedawno w "New England Journal of Medicine":
Dekalog walki z rakiem opracowany przez Stały Komitet ds. Kontroli Raka Towarzystwa Medycznego Stanu Massachusetts:
1. Klasyczne objawy raka są oznakami jego nieuleczalnych stadiów. Nie czekaj na klasyczne objawy.
2. Rak we wczesnym stadium nie powoduje bólu. Jego objawy nie są charakterystyczne, ale powinny wzbudzić podejrzenia. Podejrzenie to należy natychmiast potwierdzić lub wykluczyć poprzez dokładne badanie i jeśli to konieczne, operację. Poradę: "Nie przejmuj się tym guzkiem, o ile ci nie przeszkadza" przypłaciła życiem niezliczona liczba osób.
3. Nie ma wyraźnej granicy pomiędzy nowotworami łagodnymi i złośliwymi. Wiele łagodnych z początku guzów się uzłośliwia i dlatego należy je niezwłocznie usuwać. Wszystkie próbki powinny zostać zbadane mikroskopowo w celu postawienia diagnozy.
4. Stadium przedrakowe. Przewlekłe podrażnienie jest źródłem raka. Należy wyeliminować miejsce i przyczynę każdego przewlekłego podrażnienia. Wszystkie nadżerki, owrzodzenia i stwardnienia o charakterze przewlekłym muszą zostać usunięte. Istnieje ryzyko, że mogą się przekształcić w raka.
5. Rak we wczesnym stadium jest zwykle leczony radykalną operacją. Wczes-na operacja jest skuteczna. Nie należy przeprowadzać operacji mniej radykalnych w przypadkach o dobrych rokowaniach niż w przypadkach o rokowaniach niekorzystnych. Szanse na trwałe wyleczenie są proporcjonalne do rozległości pierwszej operacji. Należy wycinać obszary rozległe; fragmenty tkanki nowotworowej pozostawione w ranie niweczą cel operacji i prowadzą do miejscowej wznowy.
6. Rak w późnym stadium jest nieuleczalny, ale sytuacja nie zawsze jest beznadziejna. Radioterapia lub zabiegi paliatywne mogą ulżyć w cierpieniu, a nawet przedłużyć życie.
7. Rak piersi. Wszystkie przewlekle obecne guzki piersi powinny być niezwłocznie usuwane. Łagodne guzy mogą być usuwane bez odjęcia piersi. Wszystkie próbki należy zbadać mikroskopowo. Wskazane jest natychmiastowe badanie mikroskopowe, ponieważ w przypadku wyniku pozytywnego jest szansa na radykalną operację podczas tego samego zabiegu. Radykalna operacja wykonana dziesięć dni po badaniu prawie nigdy nie pozwala na skuteczne wyleczenie raka piersi.
8. Rak macicy. Każda nietypowa wydzielina wymaga dokładnego zbadania. Szczególnie podejrzane są obfite lub nawet skąpe wydzieliny surowicze. Należy pobrać wymaz i przeprowadzić badanie mikroskopowe. Amputuj każdą nadżerkę szyjki macicy oporną w leczeniu. Nie czekaj na pozy-tywną diagnozę.
9. Raka przewodu pokarmowego trudno wcześnie zdiagnozować i dlatego ma złe rokowania. Wszystkie uporczywe i nawracające niestrawności (zwłaszcza jeśli towarzyszą im zmiany koloru skóry i utrata masy ciała) oraz wszelkie krwawienia lub nieprzyjemne wydzieliny wymagają szybkiego i dokładnego zbadania. Nie czekaj na pozytywną diagnozę.
10. Rak skóry. Każda brodawka, pieprzyk lub znamię od urodzenia, które się powiększają, zmieniają kolor lub są narażone na podrażnienie, powinny zostać niezwłocznie usunięte. Istnieje ryzyko, że przekształcą się w raka. Nie czekaj na pozytywną diagnozę.
Przytoczone strategie i porady są nadal aktualne pomimo upływu stu lat. Wiele się jednak zmieniło we wszystkich aspektach diagnostyki i leczenia ze względu na postęp w dziedzinie biologii komórkowej i molekularnej raka, a przyszłość z każdym dniem rysuje się w jaśniejszych barwach. W prasie niemal codziennie możemy przeczytać pozytywne wiadomości na temat walki z rakiem. Co przyniesie przyszłość? Jakie nowe technologie i metody zapobiegania, diagnozowania i niszczenia nowotworów się pojawią? Ciekawie byłoby zakończyć ten wstęp skokiem w przyszłość - nie odległą, ale obejmującą przyszły rok czy kolejne lata tej dekady.
Katapultuje nas szalone tempo postępu w dziedzinie badań biomedycznych w ostatnich dziesięcioleciach, w ostatnich latach, w ostatnich miesiącach. Rewolucję w immunologii i medycynie precyzyjnej, opartej na znacznie bardziej złożonej i dokładnej wiedzy genetycznej na temat nowotworów, wspomagają nowe technologie, takie jak nanocząsteczki, robotyka, telemedycyna i sztuczna inteligencja (AI). Obecnie pytaniem jest to, dokąd zaprowadzą nas te zmiany i czy jest możliwe, że obejmą cały świat i że żaden kraj nie pozostanie w tyle. Wyzwanie stanowi również to, by mimo zaawansowanych postępów nie zaprzestać praktykowania medycyny coraz bardziej ludzkiej, z inżynierami, naukowcami i lekarzami jeszcze bardziej zaangażowanymi w działania dla dobra pacjentów.
Według raportu amerykańskiego Narodowego Instytutu Raka rok 2022 zostanie zapamiętany jako czas wychodzenia z kryzysu związanego z pandemią COVID-19. Teraz, gdy kończy się rok 2023, znaczna część populacji Hiszpanii i Stanów Zjednoczonych jest zaszczepiona przeciwko koronawirusowi i wydaje się, że w chwili pisania tego tekstu pandemia wchodzi w fazę endemiczną. Mimo to koronawirus pozostanie zagrożeniem dla pacjentów z nowotworami - o obniżonej odporności. W przyszłości nadal mogą być konieczne szczepienia osób chorych na raka przeciwko temu typowi wirusa. W roku 2022, w którym napisałem większość rozdziałów tej książki, dokonał się ogromny postęp, jeśli chodzi o podstawowe i kliniczne badania nad nowotworami. W samych Stanach Zjednoczonych zatwierdzono dziesiątki nowych leków oraz terapii komórkowych i biologicznych do leczenia tej choroby. Postęp ten doprowadził do znacznego wzrostu liczby pacjentów, którzy przeżywają. Ostatecznym celem tych działań jest wyeliminowanie lub wyleczenie raka, a jednym z głównych celów nowych metod leczenia jest unikanie stosowania u pacjentów wyniszczających terapii lub deformujących lub okaleczających operacji.
Badania genetyczne wykorzystuje się zarówno do diagnostyki molekularnej nowotworów, która diametralnie zmieniła ich kategoryzację (wiele z nich obecnie definiuje się na podstawie mutacji, a nie wyglądu pod mikroskopem), jak i jako markery w celach prognostycznych i terapeutycznych. Podam trzy przykłady: w szpitalu, w którym pracuję, w każdym guzie mózgu rutynowo bada się 400 genów; istnieje test genetyczny do badania stolca (stolec jest wysyłany z domu do laboratorium genetycznego) w celu zdiagnozowania raka jelita grubego (test ten może ostatecznie zastąpić kolonoskopię lub też wskazać, kto powinien być badany za pomocą kolonoskopii); zestaw genów pomaga określić, czy u kobiety z rakiem piersi należy (czy też nie) zastosować protokół chemioterapii. Postępy takie nie dotyczą wyłącznie raka mózgu, jelita grubego i piersi, lecz obejmują większość nowotworów u dzieci i dorosłych.
Na rewolucję w leczeniu nowotworów, łączącą teraźniejszość z przyszłością, ogromny wpływ wywarła immunoterapia, która nieustannie się rozwija. Terapia przynosi doskonałe rezultaty w leczeniu wielu nowotworów, zarówno krwi, układu chłonnego i szpiku (białaczki, chłoniaki, szpiczaki), jak i nowotworów litych (czerniak, rak płuc). Przynosi efekty także w przypadku raka z przerzutami, który jest oporny na inne metody leczenia. Tak więc w 2022 i 2023 roku, dziesięć lat po klinicznym opracowaniu przeciwciał przeciwko immunologicznym punktom kontrolnym, immunoterapia staje się coraz bardziej skuteczna i coraz powszechniej stosowana. W niektórych przypadkach ten rodzaj terapii przynosi takie efekty, że można "wyleczyć" pacjenta bez konieczności stosowania toksycznej chemioterapii czy deformującej operacji - ta ostatnia jest niezbędna u pacjentów z rakiem jelita grubego oraz głowy i szyi. Mamy coraz więcej przykładów tych dobroczynnych efektów. Pacjenci z rakiem odbytnicy z niestabilnością mikrosatelitarną zareagowali na immunoterapię tak dobrze, że nie potrzebowali operacji. Ma to ogromne znaczenie dla jakości życia chorych.
Kolejny przełom dokonał się w obszarze badań nad naszymi bakteriami - tymi, które zamieszkują w naszych jelitach, a nawet wewnątrz nowotworów. Sekwencjonowanie DNA przyczyniło się do postępu w badaniach mikrobiomu jelitowego i innych zdrowych narządów, a także nowotworów. Co ciekawe, wiedza na temat mikrobiomu zaczyna dostarczać obecnie nieoczekiwanych wskazówek na temat tego, dlaczego niektóre nowotwory mogą być podatne na nowe metody leczenia, między innymi immunoterapię przeciwciałami przeciwko immunologicznym punktom kontrolnym (i być może komórkom CAR-T). Jennifer Wargo, wykładowczyni w placówce, w której jestem zatrudniony, przewiduje, że w ciągu najbliższych dziesięciu lat interwencje w mikrobiom staną się rutynowym elementem leczenia raka.
Eksperci spodziewają się, że w nadchodzących latach skuteczność immunoterapii wzrośnie dzięki postępom w zakresie edycji genów (przy użyciu technologii powszechnie znanej jako CRISPR), epigenetyki (czyli modyfikacji ekspresji genów), biologii strukturalnej do projektowania białek oraz najnowocześniejszej chemii leczniczej umożliwiającej celowanie w białka wytwarzane przez nowotwory, wcześniej poza zasięgiem leków.
Przeciwciała przeciwko immunologicznym punktom kontrolnym obecnie kieruje się przeciwko limfocytom T, białym krwinkom odpowiedzialnym za reakcję immunologiczną, aby w ten sposób je aktywować. Nowe przeciwciała kieruje się także przeciwko punktom kontrolnym znajdującym się w innych komórkach, takich jak komórki mieloidalne. Działanie przeciwciał przeciwko tym immunologicznym punktom kontrolnym jest w pewnym sensie podobne do działania podstawowej chemioterapii. Przeciwciała celują w komórki prawidłowe, a nie w komórki nowotworowe, dlatego też kolejnym krokiem będzie opracowanie immunoterapii precyzyjnej. Medycyna precyzyjna to pojęcie odnoszące się do leków, które można zastosować do konkretnego nowotworu. A zatem rak pacjenta byłby leczony z uwzględnieniem jego cech genetycznych, epigenetycznych lub immunologicznych.
Inna, niedawno wprowadzona metoda immunoterapii wykorzystuje chimeryczne komórki odpornościowe (terapia komórkowa CAR-T), które pobiera się od pacjenta, modyfikuje w laboratorium w celu zaatakowania nowotworu, a następnie namnaża w ogromnej ilości i przetacza z powrotem pacjentowi. Komórki te są skuteczne w leczeniu nowotworów płynów ustrojowych i zaczynają przynosić rezultaty w leczeniu niektórych guzów litych, takich jak rak prostaty. Liczba nowotworów poddających się leczeniu za pomocą tej nowej technologii komórkowej w przyszłości znacznie wzrośnie. Jednym z największych problemów związanych z tymi metodami jest to, że nowotwory cechuje zdolność do dezaktywacji takich komórek, mamy jednak coraz większą wiedzę na temat tego, jakie mechanizmy uczestniczą w dezaktywacji, dlatego też problem ten w najbliższych latach zostanie rozwiązany. Jedną z metod może być połączenie zastosowania leków, które dezaktywują pewne sieci molekularne kontrolujące mechanizmy immunosupresji guza, z terapiami komórkowymi. Modyfikacja komórek CAR-T za pomocą wspomnianej wcześniej technologii CRISPR (do tej pory do ich tworzenia wykorzystywano retrowirusy - rodzaj wirusów, które pozwalają na wprowadzanie nowych genów do genomu komórki) może pozwolić na stworzenie komórek tak specyficznych wobec nowotworów, że mogłyby niszczyć nowotwory lite (i płynne) bez zatruwania organizmu.
Nowe metodologie umożliwiają obecnie badanie interakcji komórek z sąsiednimi komórkami, a informacje na temat rozmieszczenia w przestrzeni guza komórek nowotworowych i prawidłowych pomogą lepiej zrozumieć, w jaki sposób i gdzie komórki zrębu mogą atakować (lub bronić) nowotwory układu odpornościowego.
W idealnej przyszłości badacze pracujący nad szczepionkami na raka, które do tej pory nie przyniosły spektakularnych rezultatów, pokonają wszystkie przeszkody, a one same powrócą na arenę badań klinicznych. Badania nad szczepionkami przeciwnowotworowymi mogą zostać wzbogacone dzięki wprowadzeniu antygenowych szczepionek opartych na informacyjnym RNA, które okazały się niezwykle skuteczne w zapobieganiu poważnym chorobom koronawirusowym. Niektórzy specjaliści są przekonani, że nowe szczepionki będą w przyszłości stanowiły jedną ze skutecznych metod leczenia raka, inni są jednak bardziej powściągliwi ze względu na niewielkie sukcesy, jaki odnieśliśmy do tej pory w przezwyciężaniu immunosupresji nowotworów. Kolejnym rodzajem immunoterapii jest stosowanie przeciwciał w połączeniu z lekami. Terapia taka wykorzystuje jednocześnie specyficzność przeciwciał wobec komórek nowotworowych oraz zdolność leku do niszczenia komórki, do której "przykleiło się" przeciwciało. Jeśli chodzi o postępy w zakresie leków, spodziewamy się, że w najbliższej przyszłości pojawi się więcej preparatów zdolnych do aktywacji genów supresorowych nowotworów, takich jak P53 lub dezaktywacji onkogenów, takich jak RAS. Przeciwko temu genowi opracowano nową klasę leków zwalczających specyficzną mutację, która przekształca glicynę w pozycji 12 w cytozynę (G12C), a nowa terapia przynosi niezwykłe efekty w przypadku guzów z tą mutacją, jak na przykład w pewnym typie raka płuc. W odniesieniu do biomarkerów, które pozwalają w sposób nieinwazyjny określić, czy guzy reagują na leczenie, duży potencjał ma nowa technologia umożliwiająca wykrywanie krążącego DNA nowotworu (ctDNA), czyli obecnego we krwi pacjentów - za jej pomocą można się przekonać, czy guz znika wskutek leczenia, a nawet czy guz, który dobrze zareagował na terapię, odnowi się po leczeniu. A zatem badanie krążącego we krwi DNA nowotworu może znaleźć się wśród kryteriów tradycyjnie stosowanych do oceny efektów leczenia, takich jak okres bezobjawowy i długoterminowe przeżycie.
Na przykład pacjenci z czerniakiem mogą być obecnie leczeni - między innymi - preparatami ukierunkowanymi na mutację w genie zwanym BRAF, za pomocą usunięcia i ponownej infuzji limfocytów wyizolowanych z nowotworów, lub z zastosowaniem wirusa onkolitycznego lub przeciwciał przeciwko immunologicznym punktom kontrolnym. Podobnie jest z białaczkami - w ich przypadku stosuje się terapie oparte na lekach ukierunkowanych na nieprawidłowości genetyczne, przeszczepy szpiku kostnego, radioterapię i terapię komórkową CAR-T.
Czy zmieni się także sposób diagnozowania nowotworów? Obecnie w większości przypadków po wykryciu masy nowotworowej (guzka) w badaniu fizykalnym lub za pomocą dowolnego rodzaju obrazowania diagnozę raka stawia się na podstawie biopsji i zbadania pobranej tkanki pod mikroskopem. Metoda ta mogłaby się zmienić dzięki AI. Diagnoza postawiona przez komputer jest porównywalna z diagnozą postawioną przez patologa. Sztuczna inteligencja jest równie dokładna lub nawet dokładniejsza niż lekarz. Udowodniono to, wykorzystując ją do wykrywania przedrakowych polipów okrężnicy, które mogą przekształcić się w raka jelita grubego. Jeśli podczas konwencjonalnej kolonoskopii korzystano ze wsparcia sztucznej inteligencji, liczba błędów popełnianych przez patologa zmniejszała się o połowę. W Stanach Zjednoczonych narzędzie to zostało już zatwierdzone do wczesnego wykrywania raka, a także do diagnozowania niektórych nowotworów. Teraz zaczyna się prowadzić badania nad potencjałem sztucznej inteligencji w przewidywaniu powstawania przerzutów danego nowotworu. Sztuczna inteligencja osiągnęła spektakularne wyniki w przewidywaniu przerzutów do kości u pacjentek z rakiem piersi. Dalsze eksperymenty mają na celu zweryfikowanie, czy zdoła ona również zaplanować leczenie, na przykład radioterapię w przypadku raka prostaty. We wstępnych próbach komputery były w stanie wskazać odpowiedni schemat leczenia w prawie 90 procentach przypadków. Badania wykazały również, że protokoły terapii sugerowane przez komputer w ponad 70 procentach przypadków były lepsze niż zaproponowane przez onkologa.
Żyjemy w ekscytujących czasach, jeśli chodzi o badania nad rakiem, zarówno na poziomie nauk podstawowych, jak i medycznych. Ostatnie dwie dekady były niezwykle owocne, a postępy w tej dziedzinie dokonują się w zawrotnym tempie. Jeśli takie tempo się utrzyma, za dziesięć lat całkowicie opanujemy raka. Nie wyeliminujemy go, nadal będą nam towarzyszyć mutacje kumulujące się od kołyski po grób, ale w wielu przypadkach uda się nad rakiem zapanować, a diagnoza nowotworu nie będzie już oznaczać zburzenia rutyny pacjenta, całkowitej zmiany jego stylu życia lub żałoby bliskich, wciąż zbyt częstej. Miejmy nadzieję, że równolegle będą zachodziły zmiany społeczne, tak aby wszyscy pacjenci we wszystkich regionach świata mieli dostęp do tego samego rodzaju leczenia i tej samej jakości opieki medycznej oraz aby nie było różnic ze względu na rasę, ideologię czy status ekonomiczny. Sukces w walce z rakiem oznacza stworzenie bardziej sprawiedliwego i równego społeczeństwa.
W nadchodzących latach, jak mówi Anne Boyer w Obumarłej, pacjentce z rakiem znacznie łatwiej będzie zajmować się jednocześnie chorobą i sobą. Dzięki temu nieaktualne stanie się powiedzenie Voltaire'a: lekarze zapisują lekarstwa, o których niewiele wiedzą, na choroby, o których wiedzą jeszcze mniej, ludziom, o których nie wiedzą nic.
